INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD

SOCIAL IESS AMBATO

INTERNADO ROTATIVO DE ENFERMERA
TEMA:
GENERALIDADES SOBRE EL TRABAJO
FAMILIAR Y COMUNITARIO
LA ENFERMERA EN EL TRABAJO FAMILIAR
Y COMUNITARIO
TUTORA:
LCDA. LORENA ESPINOSA
INTEGRANTES:
JENNY CHICAISA
MARIBEL MORALES
NATALY VILLALVA
JESSICA VILLAFUERTE
SEMESTRE:
NOVENO

AMBATO ABRIL
2015

GENERALIDADES DE LA ENFERMERIA COMUNITARIA Y ATENCIN PRIMARIA DE

SALUD

ENFERMERA COMUNITARIA
La Conferencia de la OMS-Unicef celebrada en Alma-Ata defini la Atencin Primaria de
Salud (APS) como la asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos,
cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin y a un coste que la
comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo,
con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin
INDIVIDUO, FAMILIA Y COMUNIDAD.
INDIVIDUO O PERSONA
Ser que no puede dividirse sin perder el carcter propio. Se refiere a sujeto activo o
pasivo con capacidad jurdica para los derechos y deberes tambin externos, en
oposicin al ser interior de la personalidad.
El individuo pertenece a la sociedad, en el sentido ms amplio, a travs de su familia y de
su comunidad
FAMILIA
El trmino familia proviene del latn con igual nombre. Seala al padre, madre e hijos que
viven bajo el mismo techo.
Es la estructura social bsica; se puede definir como:
la familia es un conjunto (grupo) compuesto por elementos miembros del grupo familiar
que se encuentran en una dinmica de interacciona particular y, a la vez es un subsistema
del sistema social.
Cualquier grupo de personas relacionadas unas con otras por lazos biolgicos
emocionales o legales y que conviven o no en un mismo lugar. La familia puede ser vista
como un sistema, en el cual cada persona constituye un elemento del mismo y est
afectada por sus relaciones con los restantes miembros. Juntos viven etapas cronolgicas
definidas (ciclo de vida familiar), con caractersticas particulares y modalidades que se
relacionan con la cultura donde se desarrolla.

Formacin: Desde el matrimonio hasta el nacimiento del primer hijo

Extensin: Nacimiento del primer hijo hasta la independencia del primer hijo
Contraccin: Independencia de uno de sus hijos hasta la muerte del primer
conyugue
Disolucin: Muerte del primer conyugue hasta muerte del segundo conyugue.

Criterios de clasificacin de la familia

Atendiendo a su estructura:

Tamao
Pequea (de 2 a 3 miembros).
Mediana(de 4 a 6 miembros)
Grande (de 7 y ms miembros)

Numero de generaciones
Un generacional.
Generacional.
Trigeneracional.
Multigeneracional.

Ontognesis de la familia

Familiar nuclear.- integrada por una pareja que tenga o no hijos, o por un
miembro de la pareja con su descendencia.
Incluye los hijos sin padres en el hogar, los hijos de uniones anteriores y la
adopcin y el equivalente de pareja.
familia nuclear simple o mononuclear...- integrada por una pareja sin hijos.
familia vincular.- el divorcio cambia la estructura de la familia de nuclear a
binuclear. Al menos uno de los progenitores es divorciado y conviven con hijos de
distintos
progenitores.
Familia nuclear monoparental.- integrado uno de los padres y uno de los hijos.
Familiar biparental.-integrado por el padre y la madre, con uno o ms hijos (aqu
entra la familia reconstituida: uno o los dos miembros ya tuvieron al menos un
matrimonio anterior, hayan tenido hijos o no).
Familia extensa.- familia que descienda de un mismo tronco, independientemente
del nmero de generaciones, y que est integrada por una pareja con hijo cuando
al menos uno de ellos conviven el hogar con su pareja, o equivalen de pareja, con
o sin descendencia.
- Familia integrada por padres con hijos casados sin nietos.
- Familia integrada por padres con hijos casados con nietos.
- Familia integrada por abuelos y nietos sin la presencia de los padres.
- Familia integrada por dos por dos o ms hermanos, siempre que al menos uno
tenga pareja.
Familia ampliada Cuando la familia nuclear o extensa se integran otros parientes
que no pertenecen al mismo tronco de descendencia generacional.se puede
considerada otros casos que aunque no exista vnculos consanguneos y de
parentesco entre ellos, si existen de convivencia y afinidad.

COMUNIDAD
Definicin
La palabra comunidad se deriva del latn comn o pblico. El concepto de comunidad se
puede referir a un sistema de relaciones psicosociales, un agrupamiento humano o un
espacio geogrfico.

La definicin en sentido estructural

conjunto de personas que habitan en una determinada zona regida por una
direccin poltica, econmica y social propia o centralizada, que hacen vida en
comn a travs.
Lo mismo se considera un grupo un barrio una ciudad una nacin o un grupo de
naciones en dependencia de los intereses.

Definicin con sentido funcional

Grupo de persona unidas por sus aspiraciones, necesidades e intereses
comunes

Tipos de comunidades: Se pueden dividir en tres grupos generales: emocionales,

estructurales y funcionales.

Comunidades emocionales: Se centran en torno a un sentido o sensacin de

comunidad que tienen sus miembros.
Por arraigo. Puede ser considerado como la comunidad del lugar del cual se es,
el lugar donde se tiene races por ejemplo comunidad natal.
Inters compartido: Esta fundada en un conjunto de intereses o necesidades
comunes a varias personas que se asemejan entre s por lo menos en un rea de
inters especial por ejemplo las enfermeras.

Se refiere a la colectividad en el cual un grupo comparte:

un rea geogrfica definida

una identidad y un conjunto de valores, creencias y modos de comportamientos
comunes.
cierto grado de organizacin.

La comunidad no debe considerarse solamente como un espacio geogrfico con una

poblacin determinada, con similares valores, hbitos y costumbres, sino adems un
espacio social en el cual se incorpora el concepto de satisfaccin de sus necesidades y
de poder interno de ese grupo para tomar decisiones en la solucin de problemas. En un
grupo social determinado por lmites geogrficos y/o valores e intereses comunes. Sus
miembros se conocen e influyen mutuamente.
La comunidad funciones dentro de una determinada estructura social y presenta y crea
ciertos valores, normas e instituciones sociales.

HISTORIA DE LA ENFERMERA COMUNITARIA

La enfermera posee varios mbitos tales como promover, conservar la salud, tambin
cuenta con varias funciones lo que permite que sea una ciencia compleja y muy variada,
no solo se limita a la atencin de un paciente, sino tambin a la de su familia como a una
comunidad, esto permite que la enfermera no solo sea cuidar a un paciente. Puede
educar o ejercer su funcin docente a la que a la familia o a la comunidad respecta, esto
se lo conoce como enfermera comunitaria.
La enfermera comunitaria, siempre ha formado parte de la enfermera aunque el trmino
de enfermera comunitaria no aparecera hasta los aos 70, ya que antes se usaba el
trmino de enfermera de salud pblica que dio Lilian Wald, en el ao de 1893 a la
enfermera visitadora.
Lilian wald enfermera estadounidense graduada en el hospital de New York, lider el
proceso de creacin de escuelas de salud pblica y transform la enfermera visitadora o
de distrito en una verdadera enfermera comunitaria.
En la dcada de los 70 la OPS y la OMS ven la necesidad de mejorar la salud de las
comunidades.
Definicin de enfermera comunitaria
Es as como en 1974, en un primer seminario de expertos llamado communitynursing, se
plantea un enfoque comunitario de los cuidados de enfermera, definiendo la enfermera
comunitaria como un servicio que presta cuidados de promocin, prevencin,
mantenimiento, recuperacin, rehabilitacin, y cuidados terminales fuera del hospital.

Funciones y actividades de la enfermera comunitaria

o

Funcin asistencial.

Cuidados directos e integrales al individuo, familia y comunidad, a travs de la accin del

fomento (promocin de la salud), mejora (proteccin del medio fsico y social), y
prevencin (de enfermedades) y a la restauracin (rehabilitacin) de la salud.
o

Funcin asistencial

Tiene como objetivo dar respuesta a la demanda de los usuarios y tambin de otros
miembros del equipo, por medio de pruebas funcionales y diagnsticas, curas o aplicacin
de tratamientos, contribuyendo a alcanzar el diagnostico de una enfermedad y la
resolucin del proceso patolgico.
Ejemplos:

Curaciones, inyecciones, espirmetros, test diagnsticos, etc.

Consultas de enfermera programadas de salud
Visitas domiciliarias
Trabajo con la comunidad (programa de salud escolar)

Educacin para la salud

Funcin docente

Esta funcin trata de asegurar, con el uso de tcnicas y mtodos educativos. Que se
potencie la salud de la poblacin
Colaborar con la formacin de otros profesionales: estudiantes de enfermera, de aux. De
enfermera, de otras enfermeras del equipo.
Ejemplo:

Actividad docente con la comunidad.

Actividades de formacin contina de enfermera.
Sesiones clnicas
Cursos de formaciones de pre y post grado
Charlas informativas en la comunidad

Funcin administrativa

La enfermera trata de asegurar que su trabajo responda de forma sistemtica, racional, y

ordenada a las necesidades de la comunidad, asegura el uso adecuado de los recursos.
Ejemplos.

Elaborar informes sobre actividades realizadas

Mantener actualizadas las historia de enfermera
Actividades de enfermera de planificacin, organizacin y control de actividades,
encaminadas al logro de objetivos propuestos por el equipo de salud.

Funcin investigadora

Debe ser capaz de utilizar mtodos de investigacin cientfica para desarrollar

conocimientos que contribuyan el desarrollo de la enfermera y a mejorar la calidad de
atencin de la enfermera en salud.
Ejemplo:

Realizar o colaborar en investigacin sanitaria

Realizacin de estudios comunitarios de salud sobre las necesidades y problemas
de salud de la comunidad asignada.
mbito de actuacin de la enfermera comunitaria.

En funcin de las personas en las que acta.

mbito individual
mbito familiar
mbito grupal
mbito comunitario

En funcin del lugar en el que acta.

Centros de salud
Centros socio sanitarios, guardera, acilos,
Domicilios
Centros educativos
Centros de trabajo
Lugares de ocio y recreo
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

En 1977 la asamblea mundial de la salud decidi que la principal meta social de los
gobiernos y de la OMS deba consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo,
en el ao 2000, un grado de salud que les permitiera llevar una vida social y
econmicamente productiva; meta comnmente denominada Salud para todos en el ao
2000.
En 1978, tiene lugar la Conferencia Internacional sobre atencin Primaria de salud. La
declaracin all elaborada instaba a los gobiernos a formular polticas, estrategias y planes
de accin, con objeto de iniciar y mantener la atencin primaria de salud como parte de un
sistema nacional de salud y en coordinacin con otros sectores sociales y econmicos.
La asistencia sanitaria esencial basada en mtodos, tecnologas prcticas, cientficamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias
de la comunidad mediante su plena participacin y a un coste que la comunidad y e l pas
puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de
autorresponsabilidad y autodeterminacin.
La atencin primaria de salud es el momento fundamental de la salud para todos.
Segn la declaracin de Alma Ata atencin primaria de salud
Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los
servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolver
esos problemas.
Principios de atencin primaria de salud
-

Esencial. Aborda los problemas de salud y riesgos que se producen con

frecuencia
Pertinente. Recursos adecuados, desde los humanos, tcnicos y comunitarios.
Universal. A todos y adecuada a las necesidades reales
Participativo. Los individuos y las familias adquieren responsabilidad para
cuidar su salud.

Actividades fundamentales en atencin primaria de salud

-

Educacin sanitaria. Sobre los principales problemas de salud y sobre los

mtodos de prevencin y lucha correspondiente
Provisin de alimentos y nutricin adecuada.
Salubridad del agua Abastecimiento de agua potable y saneamiento
bsico

Cuidados materno infantiles. Asistencia materno infantil con inclusin de la

planificacin familiar
Inmunizacin. Contra las principales enfermedades infecciosas.

ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS) Y LA ENFERMERIA COMUNITARIA

ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS)
La Conferencia de la OMS-Unicef celebrada en Alma-Ata defini la Atencin Primaria de
Salud (APS) como la asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos,
cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin y a un coste que la
comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo,
con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin.
La APS es parte integrante del Sistema Nacional de
Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo
principal.
La Atencin Primaria de la Salud identifica y clasifica
los problemas de salud sobre la base del anlisis
epidemiolgico de la morbi-mortalidad y da respuesta
inmediata para su solucin en el nivel de entrada o
para su referencia a niveles de mayor complejidad,
teniendo en cuenta la prctica cientfica con las
prcticas aceptadas y efectivas de atencin tradicional.
La APS, por tanto, es el primer contacto de la poblacin con el Sistema Sanitario y, a partir
de aqu, la red de servicios sanitarios se organiza en niveles que aseguran la
accesibilidad mediante estrategias clave. Esta estructura facilita un despliegue racional de
los servicios que garantiza su mantenimiento y su respuesta para aquellos problemas de
salud en los que tiene responsabilidad.
Adems permite reestructurar las derivaciones entre los servicios, reduciendo la carga
asistencial y los costes.
ATENCIN EXTRAMURAL O COMUNITARIA PROPORCIONADA PRINCIPALMENTE
POR LOS ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE SALUD.
Atencin extramural o comunitaria:
El objetivo es el cuidado de la salud a travs de medidas que se orienten a la
identificacin y control de riesgos a nivel individual, familiar y comunitario y del entorno,
implementacin de estrategias y acciones de prevencin, promocin de la salud,
educacin sanitaria, fortalecimiento de la participacin ciudadana y la coordinacin
intersectorial para actuar sobre determinantes de la salud y contribuir al desarrollo integral
a nivel local. Lo ejecutan principalmente los Equipos de Atencin Integral de primer nivel
de atencin quienes realizan:
a) Actividades de organizacin comunitaria involucrando a los actores sociales de la
zona de cobertura para trabajar sobre los problemas prioritarios de la poblacin.

b) Identificacin oportuna de riesgos y/o daos en individuos, familiar y comunidad e

implementacin de planes de atencin.
c) Actividades sistmicas de promocin de salud a nivel individual, familiar y
comunitario.
d) Atencin a poblacin priorizadas y comunidades alejadas.
e) Realizar identificacin de eventos centinela para la realizacin de medidas
epidemiolgicas oportunas.
AMBITOS DE ACTUACION DE LA ENFERMERIA COMUNITARIA

A. TRABAJO EN ENTIDADES EDUCATIVAS

Atencin en instituciones educativas, centros de cuidado infantil, de acuerdo a la
normativa del MSP.
Implementacin de estrategias y actividades de promocin de la salud planificadas
en funcin del perfil epidemiolgico y las prioridades identificadas a nivel local as
como la implementacin de las estrategias nacionales.
Campaas de promocin de la salud, pueden ser:

Campaas informativas y educativas adaptndolas a la realidad local y

dinamizado los recursos de la comunidad (fichas simblicas para la
comunidad, medios formales y alternativos de comunicacin local etc.)

Jornadas de promocin de estilos de vida saludables de acuerdo a las

necesidades
Identificadas a nivel territorial: promocin de la actividad fsica, nutricin,
derechos, buen trato.
Colonias vacacionales de promocin del buen trato en nios, nias y
adolescentes, adultos mayores. En la planificacin intervienen los grupos a
quienes va dirigida la actividad, adems se gestiona el apoyo para
materiales y logstica en instituciones pblicas, privadas; as como
organizaciones formales e informales.

Clubes de apoyo y autocuidado en personas de enfermedades crnicas.

En los cuales se debe incluir consideraciones de tipo cultural, funcional,
psicolgicas para conformacin y acceso de clubes.
Coordinacin y participacin de actividades de desarrollo comunitario y
generacin de ambientes saludables.

B. TRABAJO EN LA COMUNIDAD, CENTROS CARCELARIOS, FBRICAS.

Actividades de organizacin llevadas a cabo por brigadas de atencin en la
comunidades alejadas, de difcil acceso y que no cuentan con servicios de salud
cercanos as como, grupos de poblacin cautiva (instituciones educativas y de
cuidado infantil mediante:
Brigadas de salud integrales: el equipo de atencin integral de salid se movilizara
de acuerdo a una programacin, a poblaciones de difcil acceso, llevando insumos,
medicamentos, vacunas, equipamiento mvil entre otros.
Brigadas de atencin de especialidad: de acuerdo a las necesidades identificadas
en el territorio se realizara brigadas de atencin con especialistas.
C. TRABAJO EN DOMICILIO
Atencin domiciliaria.
Cuidados de enfermera a personas que por enfermedad, discapacidad,
emergencia o estado terminal de alguna enfermedad requieran atencin y no
puedan movilizarse a la unidad.
Identificacin oportuna de riesgos y/o daos en individuos, familias, comunidad y el
entorno en implementacin de planes de atencin.
CUIDADO DE LA SALUD FAMILIAR: ROL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA
FAMILIA
La familia est compuesta por personas (dos o ms)
emocionalmente implicadas entre si y que viven en una
estrecha proximidad geogrfica, la implicacin emocional se
demuestra a travs del afecto y del compromiso de un
propsito comn.
Sin embargo esta concepcin de la familia debe ampliarse,
ya que los cambios que van sucediendo en el mundo actual
nos obligan a ser; abiertos; y flexibles, considerando miembros de la misma, no slo a las
personas que comparten un mismo apellido o lazos de sangre, o que viven en el mismo
hogar, sino tambin a los grupos que comparten el sentimiento de; sentirse familia;

FUNCIONES DE LA FAMILIA
Entre las muchas funciones de la familia est
la de proporcionar apoyo emocional y

seguridad a sus miembros mediante el amor, aceptacin, inters y crianza,

proporcionando a sus miembros la sensacin de pertenencia y desarrolla una
sensacin de parentesco.
La familia protege tambin la salud fsica de sus miembros, proporcionndole una
adecuada nutricin y servicios de atencin sanitaria.

La familia es el principal educador de sus miembros, desempeando un papel

importante en la trasmisin de valores religiosos, culturales y sociales

La familia es un lugar de races, refugio y rejuvenecimiento.

La familia tiene funciones y estructuras diversas que difieren en los distintos pases y
culturas, estas se adaptan constantemente a las tendencias sociales y del ambiente
exterior. Sin embargo, cualesquiera que sean los cambios, el concepto de familia
sobrevive como unidad social importante en casi todas las comunidades.

En la salud de las personas el grupo social que ms influye es la familia, es una de las
instituciones sociales ms antigua y ms fuerte. Sus miembros tienen una historia
comn, comparten rasgos genticos, entorno, costumbres, creencias, actitudes
generales y estilos de vida.

Al considerar la familia como un sistema, se constatar que funciona como una

unidad, ya que a travs de las interacciones que se generan entre sus miembros y la
dependencia mutua que existe entre ellos, los factores que influyen en uno de sus
miembros afectan a todos los dems en mayor o menor grado.

En el pasado, las enfermeras prestaban cuidados a las personas en sus hogares, en

el contexto de la familia. A medida que la familia se fue reduciendo, los cuidados se
especializaron y se centraron ms en los Hospitales, se dedic menos atencin a la
familia.
LA ENFERMERA CENTRADA EN LA FAMILIA CUIDADO FAMILIAR
TIENE POR OBJETO:

Hacer a las personas ms conscientes de la

funcin que desempea la enfermera en los
cuidados y salud de la familia, inclusive como
punto principal de entrada en el Sistema de
Prestacin de cuidados de Salud.

Fomentar la prestacin y aplicacin de polticas

sociales y de salud que sean favorables a la
familia.

Atraer la atencin hacia la importancia de la familia y la funcin que corresponde a sus

miembros en la preservacin de su salud, individualmente y como unidad.

CARACTERSTICAS DE LA ENFERMERA CENTRADA EN LA FAMILIA

Se dirige a los miembros que estn sanos y a los

que estn enfermos.

Reconocer la relacin que hay entre la salud de la

persona y la salud de la familia.

La enfermera de familia toma en consideracin el

contexto general cultural y comunitario de la familia.

La enfermera de familia tiene en cuenta las

relaciones que existen entre los miembros de la
familia y reconoce que las personas y el grupo
familiar no siempre alcanzan su mejor salud al
mismo tiempo.

Reconoce que la persona de la familia que ms sntomas tiene puede cambiar con el
tiempo y que, entonces, tendr que cambiar el objetivo de las acciones de enfermera.

Trabajan conjuntamente con la familia para definir las Situaciones y los problemas de
salud que son prioritarios.

Establece como una prioridad fortalecer las interacciones con el grupo familiar.

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA CENTRADA EN LA FAMILIA

Educadora de salud: Ensear a la familia, de manera formal o informal, aspectos de
la salud y de la enfermedad y actuar como principales comunicadoras de informacin
de salud.

Motivar y facilitar la adopcin de actividades y estilos de vida saludable que

promuevan el bienestar

Brindar cuidados domiciliarios: realizar cuidados en el domicilio de los pacientes

con enfermedades graves o no.

Defensora de la familia: Trabajar para ayudar a las familias y brindar orientacin con
respecto a la seguridad y el acceso a los servicios.

Desarrollar actividades de prevencin y deteccin precoz de la enfermedad:

desarrollando acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria.

Ejecutar actividades de promocin de la salud: ayudar a la familia a

responsabilizarse de su propia salud mediante unos autocuidados.

Gestora y coordinadora: Gestionar, colaborar y servir de enlace con los miembros de

la familia, los servicios de salud, sociales y otros, para mejorar el acceso a los
cuidados.

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA CENTRADA EN LA FAMILIA

Identificar Familias con Riesgo de presentar
Problemas de Salud: planificar y ejecutar
intervenciones encaminadas a reducir los riesgos para
la salud o mejorar el estado de salud actual cuando no
se puedan reducir los riesgos.
Dispensadora y supervisora de cuidados: Brindar
cuidados directamente y supervisar los que brindan
otras personas, entre ellas los miembros de la familia y
los auxiliares de enfermera
Modificadora del entorno: Contribuir para cambiar, el entorno familiar con el fin de que
las personas discapacitadas puedan mejorar su movilidad y cuidar de s mismos.
Consultora: Servir de consultora a las familias y organismos para identificar y facilitar el
acceso a recursos.
Promotora de actividades de auto cuidado: ensear a las familias estrategias de auto
cuidado, que le permitan conservar su salud
Asesora: Desarrollar una funcin teraputica ayudando a resolver problemas e identificar
recursos.
Investigadora: Identificar los problemas que surjan en el ejercicio de la profesin y
buscar respuestas y soluciones mediante la investigacin cientfica disciplinar o
interdisciplinaria.
El estado de salud de un miembro de la familia y su reaccin frente a la enfermedad
influyen en los mecanismos fsicos y psicolgicos de soporte que actan dentro de la
familia, y reciben, a su vez, influencia de estos mecanismos.
El crecimiento y desarrollo de un nio dependen de la interaccin de ciertos factores
biolgicos determinados genticamente, y tambin del medio familiar.
Las malas condiciones de la vivienda, el hacinamiento, la alimentacin deficitaria y la falta
de instruccin afectan a los miembros de la familia, que tienen en comn ciertas formas
de comportamiento, incluso las que se refieren a la asistencia sanitaria.

RAZONES QUE JUSTIFICAN LA ATENCIN A LA FAMILIA

Considerar las necesidades y los problemas sanitarios de la familia en su conjunto y
abordar los problemas de salud individuales en el marco de un programa general de
salud de la misma.
Los cambios sociales que se producen influyen en el ncleo familiar, de la misma
forma hay que tener en cuenta el papel influyente de la misma sobre el desarrollo de
la sociedad.

Los hbitos de vida de la comunidad estn configurados por los hbitos de vida de la
familia. Pudiendo afirmar que la salud de la familia determina la salud de la
comunidad: Por lo que, promover la salud en el ncleo familiar significar promover la
salud de la comunidad.

Los cambios generados por la vida moderna han producido modificaciones en las
funciones tradicionales de la familia; con la incorporacin de la mujer al mercado de
trabajo, se han producido y se estn produciendo limitaciones en alguna de ellas como la
educacin de los hijos, el cuidado a los familiares enfermos y ancianos, esto hace que los
cuidados que ofrece la familia, en la actualidad, a discapacitados, ancianos o enfermos en
el hogar sea escasa, recayendo stos, en la mayora de los casos, sobre la mujer,
repercutiendo esta situacin en la salud de la persona que presta los cuidados y en quien
los recibe.
Por consiguiente los cambios en las funciones de la familia
y los cambios sociales generan nuevas necesidades:
Derivndose el requerimiento de prestar una atencin de
ayuda, apoyo, asesoramiento y enseanza en el ncleo
familiar, no slo a los miembros que requieran unos
cuidados directos, sino tambin a los que asumen esos
cuidados. Por lo que se hace necesario saber cmo
promover la salud de la familia

ESTRATEGIAS Y HERRAMIENTAS PARA BRINDAR LAS PRESTACIONES

INTEGRALES DE SALUD:
VISITA DOMICILIARIA
Definicin:
Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio del usuario, familia y/o
Comunidad; suele responder a una necesidad identificada por un miembro del Equipo de
Salud, que tras la valoracin del usuario, decide un plan de intervencin a seguir en el
domicilio y la periodicidad de los mismos, sobre aspectos de salud y deteccin de
problemas que rodean a la familia: biolgico, psicolgico, social y ambiental, dando opcin
al descubrimiento de factores de riesgo y a la correccin de los mismos.
Finalidad:
Con esta nueva visin que encierra en un todo, lo biolgico y psicosocial, lo sanitario y lo
social, en un escenario y con una estrategia de intervencin especficos, el hogar y la
atencin domiciliaria; el equipo de salud deber asumir el reto de una atencin integral,
individual y familiar. Deber prepararse para realizar las siguientes actividades:

Diagnosticar los riesgos para la salud.

Planificar actividades teraputicas, los cuidados y la rehabilitacin.
Realizar un enfoque psicosocial.
Estudiar los riesgos en el contexto familiar, analizando las repercusiones sobre la
familia, evaluando de forma especial las repercusiones sobre la organizacin y
funcin familiar.

 Realizar el diagnstico, decidir la intervencin y planificar el seguimiento del proceso

clnico familiar y de las visitas domiciliarias programadas.
Realizar una evaluacin dinmica, organizada y continua del estado de salud de las
personas en una comunidad determinada, y supone su registro, diagnstico,
intervencin y seguimiento con el propsito de influir en la mejora de su estado de
salud, mediante la planificacin y desarrollo de intervenciones que contribuyan a ello.
Intervenir con medidas al individuo para promover salud, evitar daos, tratando de
modificar positivamente o eliminar cualquier condicin que pueda favorecer la
enfermedad. A su vez completa la aplicacin de procedimientos y acciones
educativas o teraputicas
Seguimiento, como un proceso continuo
Especial mencin merece la deteccin, estudio y abordaje de las familias de riesgo, ya
que requerirn estrategias globales de coordinacin a nivel interprofesional e
interinstitucional y trabajar con enfoque de riesgo para establecer una adecuada
intervencin socio sanitaria, as como, para desarrollar polticas de trasformacin social,
que prevenga y detenga estos riesgos.
Es por esto, que la visita domiciliaria, que es una actividad propia de la atencin primaria,
adquiere un enfoque nuevo cuando se utilizan los conceptos y tcnicas de la atencin
familiar, y esto permite mejorar la calidad de la asistencia miembros de la familia.
La visita domiciliaria es la actividad bsica del modelo de atencin integral - MAIS. Por
medio de ella se realiza un intercambio de informacin entre la familia y el equipo de salud
del primer nivel.
En esta actividad se tiene la oportunidad de conocer la situacin familiar, el ambiente
familiar, el ambiente fsico y sus recursos. Para tal efecto se utiliza como instrumento la
Ficha Familiar, el cual debe ser llenado conforme la informacin obtenida de la familia.
Estas acciones contribuyen a mejorar el estado de salud individual, familiar
consecuentemente el de la poblacin. En este proceso se identifican los riesgos y daos a
la salud de cada persona, mediante procedimientos bsicos de observacin, exploracin
fsica e instrumental, interpretacin anlisis de los resultados. Al mismo tiempo favorece la
planificacin de las acciones y los recursos para la atencin a las necesidades del
individuo, e influye en su educacin, capacidad de autoevaluacin y cuidado de su estado
de salud o enfermedad.
APARENTEMENTE SANO: Personas que no manifiestan ninguna condicin patolgica o
de riesgo individual y no se constata.
CON RIESGO: Personas en las que se comprueba o refieren padecer de alguna
condicin anormal que representa un riesgo potencial para su salud a mediano o a largo
plazo. En este caso se refiere a hbitos txicos como el tabaquismo, el sedentarismo, el
consumo anormal de bebidas alcohlicas, el uso inadecuado de medicamentos o
sustancias psicoactivas, los riesgos sociales de adquirir enfermedades de transmisin
sexual por conducta inadecuada, el intento suicida, el riesgo preconcepciones, as como
tambin los riesgos en el medio escolar o laboral, entre otros.
CON PATOLOGAS: Todo individuo portador de una condicin patolgica, as como
trastornos orgnicos o sicolgicos que afecten su capacidad para desempearse
normalmente en su vida. En este grupo se incluye cualquier entidad nosolgica de

evolucin crnica, infecciosa o no. ntrelas enfermedades de mayor importancia

sobresalen las enfermedades no transmisibles de larga evolucin como la HTA, DM,
Cardiopata isqumica, obesidad, epilepsia, y muchas otras.
CON DEFICIENCIA, DISCAPACIDAD O SECUELA: alguna alteracin temporal o
definitiva de sus capacidades motoras, funcionales, sensoriales o psquicas. Es un
proceso dinmico influido por mltiples variables que se pueden presentar en un sujeto
como consecuencia de una enfermedad o factor externo de naturaleza diversa.
Se recomienda tener en cuenta los criterios actuales de la OMS para la clasificacin
internacional de discapacidades, que establece 3categoras: deficiencia, discapacidad y
minusvala.

La deficiencia es toda prdida o anormalidades una estructura o funcin

psicolgica, fisiolgica o anatmica. Se caracteriza por prdidas o anormalidades
que pueden ser corporales, temporales o permanentes, entre las que se incluye la:
defecto o prdida producida en un miembro, rgano, tejido otra estructura del
cuerpo, incluidos los sistemas propios de la funcin mental.
La discapacidad es toda restriccin o ausencia (debido a una deficiencia) de la
capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se
considera normal para un ser humano. Se caracteriza por exceso o insuficiencias
en el desempeo y comportamiento de una actividad rutinaria normal, los cuales
pueden ser temporales o permanentes, reversibles irreversibles y progresivos o
regresivos.

Esta clasificacin tiene los siguientes principios:

1. Profilctico: Constituye un principio cardinal, porque favorece la planificacin de
acciones de promocin de salud, de prevencin primaria, secundaria o terciaria.
2. Dinmico: Rasgo esencial que est determinado por la permanente susceptibilidad
de cambio de enfoque de atencin a los sujetos clasificados de acuerdo con la
variabilidad en su estado de salud y la necesidad de ajustes en las medidas
teraputicas y de atencin general.
3. Continuo: Por la necesidad de su aplicacin de forma ininterrumpida desde que se
evala y registra al individuo.
4. Individualizado: Porque se establece una estrategia de atencin en cada individuo
segn sus caractersticas personales y el problema de salud, riesgo o dao que
presente.
5. Integral: Es tambin un principio bsico que implica el abordaje del individuo
atendiendo a sus caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales, su interaccin
con la familia, otros individuos y su comunidad, as como en su medio laboral o
escolar.
6. Universal: Por el alcance global que implica abarcar la totalidad de la poblacin
atendida por el Equipo de Atencin Integral de Salud, desde los recin nacidos
hasta los ancianos, sin descuidar su relacin con el entorno.
7. Atencin en equipo: Se refiere a la atencin que brinda el Equipo de Atencin
Integral de
Salud: Mdico y Enfermera de Familia, TAPS, en estrecha relacin con los especialistas
del nivel secundario y terciario.
Seguimiento:

La evaluacin de los sujetos pertenecientes al grupo I, en consulta o terreno, incluye un

interrogatorio y un examen fsico minuciosos, incluso la indicacin de exmenes
complementarios (si as se considera), en busca de caractersticas de riesgo o dao. Al
mismo tiempo este encuentro debe aprovecharse para orientar o reforzar hbitos y
conductas que favorezcan un estilo de vida saludable.
Las personas con riesgo de enfermar (grupo II) deben ser evaluadas segn el tipo y la
magnitud del riesgo presente, y la confluencia o no de mltiples factores que puedan
constituir una amenaza para su salud. En modo alguno deben aplicarse esquemas de
seguimiento prestablecidos que desconozcan esta condicin.
En ese sentido se recomienda seguir una estrategia basada en el enfoque de riesgo y
partiendo de la mejor evidencia cientfica disponible. Para ello, se debe contemplar la
estratificacin del grupo, en personas con riesgo alto o bajo de acuerdo con la evaluacin
integral realizada.
Los sujetos clasificados en el grupo III, pueden estar sometidos a mayores variaciones en
las estrategias y la frecuencia de evaluacin y seguimiento, teniendo en cuenta la amplia
variedad de posibilidades o situaciones que pueden presentarse a partir de criterios de
magnitud y severidad, nmero de problemas confluentes en un mismo paciente, el tiempo
de evolucin del problema, etctera.
En los pacientes del grupo IV, ser necesario considerar tambin mltiples factores en el
momento de establecer la frecuencia de evaluaciones. Obviamente, el seguimiento no
ser el mismo en una persona que padece una limitacin motora por un trauma desde
pequeo y que no ha visto afectado su desempeo profesional ni social, que en un sujeto
con una discapacidad reciente e invalidante y que, independientemente de su edad, se
percibe una afectacin irreversible en su desempeo ante la familia y la sociedad.
Criterios para la priorizacin de la visita domiciliaria:

Criterio socioeconmico: se le confiere prioridad a los grupos familiares

clasificados dentro delos estratos de mayor pobreza y pobreza extrema
Criterio epidemiolgico: se clasifica a la familia con base a los riesgos de salud,
considerando aspectos del ciclo de vida familiar, factores endmicos y epidmicos
de las enfermedades infectocontagiosas, factores de discapacidad e invalidez,
enfermedades ocupacionales, necesidades de atencin del enfermo terminal y
seguimiento en el hogar de pacientes que no requieren hospitalizacin.
Criterio demogrfico: se considera a los distintos grupos poblacionales. Los
menores de 5 aos son los ms vulnerables, y entre este grupo, los menores de 1
ao, siendo an ms susceptibles enfermar los menores de 1 mes. Los adultos
mayores en situacin de dependencia, sola abandonados.
Criterio administrativo: est relacionado con los recursos disponibles (tcnicos,
humanos, materiales y financieros), que redunda en todo caso, con el aumento de
la cobertura segn la demanda real del servicio de salud, con base a las
necesidades y riesgos del grupo familiar.

Criterios de seleccin de las familias:

Criterio epidemiolgico: para la visita domiciliaria se considera la magnitud del

dao en cuanto a la morbilidad, mortalidad y discapacidad o invalidez; el riesgo de

exposicin del individuo; la vulnerabilidad y el grado de dependencia o capacidad

para enfrentar o resolver las necesidades de salud.
Criterio administrativo: tomo en cuenta la disponibilidad de recursos con que
cuentan las visitas domiciliarias: personal, transporte, recursos de la comunidad y
los propios del hogar, adems delos servicios de apoyo a la visita.

Segn la OMS (1981), existen algunos criterios mnimos acerca de las situaciones que
requieren de forma prioritaria atencin domiciliaria, con el objeto de proporcionar
informacin, educacin y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre stos
criterios se encuentran:

Familias con adultos mayores de 80 aos.

Personas que viven solas o sin familias.
Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.
Familias con enfermos graves o con discapacidad.
Personas con alta hospitalaria reciente.

Etapas para la vista domiciliaria:

1. Preparacin de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el da y
la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso del
tiempo, tanto de los profesionales como da la familia, y evitar situaciones
inoportunas. De ser necesario, debe consultarse la historia clnica familiar. Por otra
parte, es fundamental el equipo de trabajo (maletn de visita domiciliaria), con
todos los implementos de trabajo.
2. Presentacin en el domicilio: la presentacin a la familia es fundamental, as
cmo decir de qu institucin proviene, sobre todo cuando la visita es por primera
vez.
3. Valoracin: es muy difcil realizar una valoracin completa a los miembros y al
grupo familiar en la primera visita, pero sta se podr complementar en las visitas
sucesivas, y dan la oportunidad, adems, de afianzar las relaciones con la familia.
4. Planificacin de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres
aspectos fundamentales:

Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo
plazo, los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y
observables.
Establecer acuerdos o pactos con la familia. Identificar y movilizar los
recursos disponibles: la familia y el cuidador de la familia, el equipo de
salud, las ayudas materiales y tcnicas y los recursos comunitarios.
5. Ejecucin de cuidados: stos pueden ser los cuidados profesionales directos,
dirigidos a las personas que lo necesiten y los cuidados profesionales indirectos,
que son aquellos que repercuten en la mejora de la calidad de vida de las
personas atendidas.
6. Evaluacin de la visita: sirve para continuar o modificar la planificacin de los
cuidados, detectar las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros nuevos.
7. Registro de la visita: una vez realizada la visita, se proceder al registro de la
misma: sintomatologa, cambios observados, cuidados, medicacin prescrita y
administrada, fecha de la prxima visita, entre otros elementos en la ficha familiar.
Pasos para realizar la visita domiciliaria:

Salir a realizar la Visita Domiciliaria, previo llenado de hoja de desplazamiento

Llevar la programacin de Visitas Domiciliarias junto con las Fichas.
El rendimiento promedio de visita ser de 30 a 40 minutos
El mnimo de visitas ser de 5 diarias en el nivel urbano y 3 en el nivel rural.
Una visita domiciliaria ser considerada efectiva cuando el equipo integral de
salud realizan mnimo de tres actividades por familia. (actividades para evitar,
controlar o eliminar riesgo biolgico, sanitario y socioeconmico).

1. Queda a criterio del equipo de salud, realizar el nmero de visitas, de acuerdo a la

prioridad, actividades a desarrollar durante la visita, ubicacin geogrfica.
2. El equipo de salud realizar un informe semanal y mensual de visitas realizadas.
3. El reporte de las actividades realizadas debe hacerse preferiblemente en el hogar,
realizando anotaciones en la Ficha de Control individual al paciente que lo
amerite, de las acciones realizadas, los compromisos efectuados y las referencias
correspondientes.
4. Diariamente informar a los dems miembros del equipo de las situaciones
especiales encontradas.
5. Diariamente informar a los dems miembros del equipo de las situaciones
especiales encontradas.
6. El equipo de salud mantendr continuamente el croquis actualizado, con los
riesgos, problemas de salud y de servicios de salud, para ser rpidamente
identificados.
7. El equipo de salud mantendr una coordinacin con grupo, comits organizados,
instituciones, etc, de la comunidad.
Requisitos para una buena visita domiciliaria:
Apoyo logstico del nivel distrital y zonal
La coordinacin entre niveles asistenciales.
La movilizacin de recursos disponibles.
La relacin de ayuda y la educacin para la salud.

VISITA DOMICILIARIA
NOMBRE DE LA FAMILIA: ..
NOMBRE DEL O LA JEFE DE LA FAMILIA:

DIRECCION:..
TELEFONO:..
NOMBRE DEL BARRIO:
DETALLES DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA:
NOMBRES
PARENTESCO ESDAD
ESCOLARIDAD

PROBLEMA DE
SALUD

NOMBRE DEL PACIENTE:

DIAGNOSTICO:
.
VALORACION:

OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
PLAN DE CUIDADOS:
DIAGNOSTI OBJETIV
CO
OS

INTERVENCINES DE ENFERMERIA
.....................................
..

.....................................
..

.....................................
..

FAMILIOGRAMA:

INTERPRETACION DEL FAMILIOGRAMA

CROQUIS DE LA CASA:

EVALUACION DE LA VISITA:

NOMBRE APELLIDO Y FIRMA DEL RESPONSABLE:

FICHA FAMILIAR
Definicin:
La ficha familiar, es instrumento de archivo de la unidad, para lo cual debe destinarse el
espacio respectivo dentro del rea de estadstica. Este instrumento no remplaza a la
historia clnica individual, es un complemento.
Es un instrumento esencial del MAIS-FCI que nos permite vigilar el estado de salud de la
poblacin sus necesidades y desarrollar las mejores polticas de salud para garantizar la
prestacin de servicios sanitarios.
Objetivos fundamentales:
Medir de las condiciones de vida
Medir los determinantes sociales de salud
Direccin Nacional de Articulacin y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red
Pblica 78 Ministerio de Salud Pblica
La Ficha Familiar ser implementada por el personal de todos los establecimientos de
salud de primer nivel de atencin as como por los integrantes de equipos mviles de
salud, en directa coordinacin con los lderes o autoridades de la comunidad y
principalmente las propias familias.
La apertura de la ficha familiar y la primera consulta, permiten conocer la realidad social
de la comunidad, clasificar a la poblacin en grupos de riesgos, realizar un diagnstico de
salud a nivel local y establecer prioridades en la atencin; fortalece la estrategia del primer
nivel de atencin como puerta de entrada al sistema, permite el desarrollo de actividades
de promocin y prevencin e incrementa el acceso a los servicios de salud.
La Ficha familiar nos servir para:

Identificar las determinantes de la salud de la familia.

Realizar educacin para la salud con la familia.
Planificar visitas domiciliarias en base a sus prioridades.

Clasificar las familias segn el riesgo que presenten y priorizar su atencin.

Realizar la clasificacin individual para dar el seguimiento a miembros de la familia
con problemas de salud y riesgos identificados y categorizados.
Orientar a la familia para la proteccin y autocuidado de su salud Mejorar la
calidad y oportunidad de la atencin.
Conocer el perfil epidemiolgico de las comunidades.
Elaborar el mapa de riesgo.

Qu pasos debemos seguir para aplicar la ficha familiar?

Coordinamos e informamos al lder o autoridad comunitaria sobre lo que se va a

realizar y para qu sirve la ficha familiar.
Recibimos el material necesario.
Realizamos junto al lder o autoridad comunitaria un cronograma de visitas a
cumplir.
Informamos a la familia porque se le est visitando: que es y para qu sirve la
ficha familiar.
Registramos a cada familia en la Ficha Familiar, asignndoles su nmero de
cdigo correspondiente.
Asegurarnos de que todas las familias cuenten con su Ficha Familiar.

TARJETERO PARA CITAS

Tarjetero: de citas es el instrumento complementario de la ficha familiar, ya que permite la
programacin sistemtica y la recuperacin de los usuarios que no cumplieron con su cita.
Su estructura y tamao ser de acuerdo a la realidad local de cada unidad y de la
poblacin de responsabilidad.
Las tarjetas se utilizarn nicamente para fijar las citas a las familias en riesgo.
La programacin de las visitas domiciliarias se realiza en base a la organizacin y revisin
del tarjetero para seleccionar aquellas personas que no han asistido a su cita en la unidad
y en base a la revisin mensual de la carpetas familiares de las familias en riesgo
(codificados con colores) para cumplir con los objetivos no necesita de una programacin
especfica ya que se trata de eventos puntuales.
Si la programacin puede realizarse desde la unidad de salud en base a la informacin
disponible en el tarjetero de citas, de las carpetas familiares y de los pedidos individuales
de los usuarios, la visita domiciliaria no puede ser sistemtica a todos los domicilios de
una cuadra o un casero, sino que ser orientada segn el riesgo

BIBLIOGRAFIA, LINCOGRAFIA:

http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/salud-publica-y-atencion-primariade-salud/material-de-clase/bloque-iv/4.3_enfermeria_comunitaria.pdf
http://www.grupocto.es/web/editorial/pdf/anexo_opn/tema_20_ope_navarra.
pdf

http://es.slideshare.net/Mery_20/enfermera-comunitaria-36309449

http://es.slideshare.net/MOEMI/enfermeria-comunitaria

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252005000300007

http://es.slideshare.net/MOEMI/enfermeria-comunitaria?next_slideshow=1

http://es.slideshare.net/DiianaKareeLY/informe-de-la-practica-terminado?
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http://www.monografias.com/trabajos93/la-enfermeria-comunitaria/laenfermeria-comunitaria.shtml

http://www.grupocto.es/web/editorial/pdf/anexo_opn/tema_20_ope_navarra.
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http://cvonline.uaeh.edu.mx/Cursos/Licenciatura/Enfermeria/ProgramaNivel
acion/A22/Unidad1/lec_11_conceptualizacion_antecedentes_enfermeria.pd
f

http://donacion.organos.ua.es/enfermeria/funciones.asp

http://www.index-f.com/comunitaria/v2n2/ec0307.php