FUNDAO OSWALDO CRUZ

CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHES

Doutorado em Sade Pblica

TEREZA MACIEL LYRA

A Poltica de Sade Ambiental do Recife,

em 2001 e 2002: uma anlise a partir do
Programa de Sade Ambiental

RECIFE
2009

Tereza Maciel Lyra

A Poltica de Sade Ambiental do Recife, em 2001 e 2002:

uma anlise a partir do Programa de Sade Ambiental

Tese apresentada ao Curso de Doutorado em

Sade Pblica do Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz ,como
requisito parcial para obteno do ttulo de
Doutora em Cincias.

Orientador:
Jos Luiz do Amaral Corra de Arajo Jnior

Recife, 2009

Catalogao na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes

L992p Lyra, Tereza Maciel.

A poltica de sade ambiental do Recife em 2001 e 2002: uma
anlise a partir do Programa de Sade Ambiental / Tereza Maciel
Lyra. Recife: T. M. Lyra, 2009.
300 f.: il., tab., graf.
Tese (Doutorado em Sade Pblica) - Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, 2009.
Orientador: Jos Luiz do Amaral Corra de Arajo Jnior.
1. Polticas pblicas de sade. 2. Formulao de polticas. 3.
Planos e programas de sade. 4. Anlise de projetos. 5. Avaliao de
programas e projetos de sade. 6. Poltica ambiental. 7. Programas
governamentais. 8. Brasil. I. Arajo Jnior, Jos Luiz do Amaral
Corra de. II. Ttulo.
CDU 32:614

TEREZA MACIEL LYRA

A Poltica de Sade Ambiental do Recife, em 2001 e 2002:
uma anlise a partir do Programa de Sade Ambiental
Tese apresentada ao Curso de Doutorado em
Sade Pblica do Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz ,como
requisito parcial para obteno do ttulo de
Doutora em Cincias.

Aprovada em: 03 de Julho de 2009

BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________
Dr. Jos Luiz do Amaral Corra de Arajo Jnior
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes CpqAM/Fiocruz

___________________________________________________
Dra. Luci Praciano
Departamento de Medicina Social Centro de Cincias da Sade/UFPE

____________________________________________________
Dr. Antnio Carlos Gomes do Esprito Santo
Departamento de Medicina Social Centro de Cincias da Sade/UFPE

_____________________________________________________
Dra. Ide Dantas Gurgel
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes CpqAM/Fiocruz

_____________________________________________________
Dr. Rmulo Maciel Filho
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes CpqAM/Fiocruz

AGRADECIMENTOS

O longo caminho percorrido para concluso de uma tese de doutorado permeado de

uma multiplicidade de sentimentos. Sentimento de satisfao e prazer pelas descobertas, de
sofrimento pelas dificuldades enfrentadas e no raro de solido. Vivi todos esses sentimentos.
Em alguns momentos, intensa satisfao pelos novos conhecimentos adquiridos, de vivenciar
a experincia do Programa de Doutorado Sanduche, de compartilhar descobertas. Porm
tambm vivenciei o lado doloroso. Seja pela saudade dos que aqui ficaram durante minha
estadia em Leeds, seja pelas dificuldades que todos que j vivenciaram a experincia, bem
conhecem. Entretanto, ao longo dessa jornada, foram muitos aqueles que me apoiaram e
incentivaram. A eles, quero agradecer.

Fundao Capes, pelo financiamento da Bolsa de Doutorado Sanduche, realizada entre os

meses de janeiro e agosto de 2008, momento de grande enriquecimento pessoal;

Aos colegas do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, antigos companheiros, novos

compartilhamentos;

Aos colegas da Universidade de Pernambuco, pela liberao para realizao do PDEE, e pela
compreenso pela ausncia em alguns momentos;

Aos amigos que estiveram ao meu lado durante toda essa jornada, e muito alm dela. Temo
citar alguns nominalmente, e no fazer justia a todos, mas aqueles em quem confio e
compartilho o afeto, bem o sabem. Foram e so amigos, no sentido completo do seu
significado. Alguns amigos mais recentes, outros de longa data, porm todos tendo em
comum a sinceridade, a compreenso e a cumplicidade, to necessrias para definir a sentido
de amizade;

A meu orientador e amigo, Jos Luiz, pela orientao precisa, porm, sobretudo, por ter
confiado em minha incurso na anlise de polticas;

A todos os que fazem a Diretoria de Vigilncia em Sade, da Secretaria de Sade do Recife,

pelo convvio prazeroso e o aprendizado mtuo. Os mais de cinco anos ao lado de todos que
fazem a diretoria, foram sem dvidas, anos de troca e de afeto;

Aos ex-Secretrios de Sade do Recife, Humberto Costa, Antonio Mendes e Gustavo Couto,
pela confiana que sempre depositaram em mim, e em minha equipe. Falar dos mesmos
falar de amizade e companheirismo que no datam de agora. Compartilhamos ideais, idias e
projetos, que se estendem at os dias de hoje;

A todos os que concordaram em contribuir com o presente estudo atravs das entrevistas, meu
muito obrigada;

Aos meus irmos Francisco, Paulo e Carlos, e em particular a minha irm Marta, pelo apoio
constante, e pela amizade irrestrita;

Aos colegas de turma do Programa de Doutorado, turma 2005/09, sucesso a todos;

Ao Professor Ricky Kalliecharan, por ter me recebido em Leeds, pelas trocas sempre
interessantes, e pelo apoio que nos ofereceu, a mim e a meus filhos;

Ao Nuffield Centre, da University of Leeds, por ter me recebido durante o Programa de

Doutorado Sanduche;

A memria dos meus avs maternos, com quem convivi intensamente, e que deixaram a
melhor das saudades;

Aos meus pais, Lil e Dcio, a quem dedico esse trabalho. Pais exemplares foram tambm
profissionais exemplares. Ela, professora Emrita pela Universidade de Pernambuco, ele,
professor Emrito pela Universidade Federal de Pernambuco. Alm do exemplo profissional,
nos deram exemplo de vida de solidariedade e de profundo afeto. A eles, muito obrigada;

Aos meus filhos, Frederico, Camila e Matias, tudo que eu aqui diga ser insuficiente para
expressar o significado deles para mim. Divertidos, inteligentes, companheiros, solidrios e
amigos em todos os momentos, Fred, Cami e Mati, so tudo de bom!

LYRA, T. M : A Poltica de Sade Ambiental do Recife, em 2001 e 2002: uma anlise a

partir do Programa de Sade Ambiental. 2009. Tese (Doutorado em Cincias), Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2009.
___________________________________________________________________________

RESUMO

A descentralizao tem favorecido o surgimento de inovaes. Os municpios tm sido

lcus privilegiados para o surgimento de novas prticas, dentre essas o Programa de Sade
Ambiental (PSA). O PSA surge no mbito da Secretaria de Sade do Recife em 2001. Alm
de recuperar os princpios do SUS, fundamentam-se nos princpios da Promoo da Sade, do
Programa Marco de Ateno ao Meio Ambiente (OPAS) e da Agenda 21. Reconhecido como
inovador, e surgido como uma proposta de enfrentamento dos graves e crnicos problemas
que afetam a cidade do Recife, o PSA contm elementos relevantes para uma anlise como
poltica pblica, o que nos propusemos realizar ao longo da presente tese. O trabalho teve por
objetivo analisar o PSA desde sua colocao na agenda pblica em 2001, at a implementao
do mesmo na cidade do Recife, em 2002. Buscou-se compreender o contexto no momento da
elaborao do PSA em 2001, como se deu seu processo de elaborao, que atores
influenciaram, qual o contedo propositivo do PSA e como o mesmo dialoga com os
princpios do SUS e da Promoo da Sade. O contexto, processo, atores e contedo foram
tambm analisados no momento da implementao do PSA, em 2002. Foi realizado um
estudo qualitativo de caso, com 20 entrevistas semi-estruturadas, analisadas atravs de
condensao de significados. Foram cumpridas as exigncias ticas. As principais ferramentas
utilizadas foram as de anlise de polticas pblicas. Os resultados revelam achados sobre o
contexto, processo, atores e contedo. principais resultados referentes ao contexto foram: as
mudanas ocorridas devido a eleio do candidato do PT para a Prefeitura (2001/04); as
caractersticas scio-sanitrias do Recife; a escolha do Secretrio de Sade, poltica e
tecnicamente hbil; equipe de gestores majoritariamente sanitaristas; adeso dos tcnicos;
incremento financeiro, que se traduziu no equilbrio do tringulo de governo de Matus.
Quanto ao processo, destacou-se a captao da oportunidade por parte dos gestores para
elaborao do PSA. Os principais atores foram os gestores e tcnicos setoriais, mas,
identificou-se outros atores extra-setorias, que ressaltou a construo da viabilidade. O
contedo do PSA dialogou com os princpios do SUS e da Promoo da Sade. Em relao ao
momento da implementao, destaca-se a influencia da epidemia de dengue em 2002, que
exerceu presso tanto no ritmo como na implementao das aes do programa.

Palavras Chave: 1. Polticas pblicas de sade; 2. Formulao de polticas; 3. Planos e

programas de sade; 4. Anlise de projetos; 5. Avaliao de programas; 6. Poltica ambiental;
7. Programas governamentais; 8. Brasil.

LYRA, T. M. The Environmental Health Policy in Recife in 2001 and 2002: an analysis
from the Health Environment Program. 2009. PhD. Thesis (Doctorate in Sciences). Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2009.
___________________________________________________________________________

ABSTRACT

Decentralization has favored innovation. The municipalities have been privileged sites
to the appearance of new practices, the Health Environment Programme (Programa de Sade
Ambiental -PSA) among them. The PSA emerges in the Health Secretariat of Recife in 2001,
fundamented in the principles of Health Promotion of Attention to the Environment
Programme (Programa Marco de Ateno ao Meio Ambiente - OPAS) and Agenda 21,
besides retrieving the SUS principles. Recognized as innovating as well as a proposal to
facing the serious and chronic problems which affect the city of Recife, the PSA has relevant
elements to be analysed as a public policy, our aim throughout the present essay. The present
work aims at analysing the PSA since its placing in the public agenda in 2001 to its
implementation in the city of Recife in 2002. The context at the moment and the process of
the elaboration of the programme in 2001, the actors influencing it, its proposed content and
how the dialogue between the PSA and the principles of the SUS and Health Promotion were
the focus of our study. The context, process, actors and content were also analysed at the
moment of the PSA implementation in 2002. A qualitative case study, involving 20 semistructured interviews analysed by meaning condensation was done, following all ethical
requirements. The policy analysis tools were used. The main findings were: the context of
change with the election of the PT candidate to the City Office (2001/04); the social-sanitary
characteristics of Recife; the choice of the political and technically apt Health Secretary; a
team of major sanitary managers; the joining of technicians; financial increment, shown in the
balance of Matus government triangle. As far as the process was concerned, the capitation of
opportunity by the PSA elaborating managers stands out. The main actors were the sector
managers and technicians, but there were extra-sector actors as well, who made the
construction of viability prominent. The PSA content dialogued with the SUS and Health
Promotion principles. As refers to the moment of implementation, the influence of the dengue
epidemics in 2002 stands out, for the pressure it exerted both on the rhythm as on
implementing the programme actions themselves. The present work has achieved its proposed
objectives, the method and tools used having shown applicability.

Keywords: 1. Public health policies, 2. Formulation of policies, 3. Health plans and programs;
4. Analysis of projects, 5. Program evaluation; 6. Environmental Policy, 7. Government
programs, 8. Brazil.

LISTA DE FIGURAS DE ILUSTRAES

Figura 1 O tringulo de anlise de polticas de sade

87

Figura 2 O Recife Distritos Sanitrios, Recife, 2001

105

Quadro 1 Perfil e nmero dos entrevistados

114

Quadro 2 O significado natural das unidades e seus temas centrais

120

Quadro 3 Equipe de dirigentes da Secretaria de Sade do Recife em

141

Janeiro de 2001

Quadro 4 Abordagem dos problemas de sade ambientais do Recife,

160

antes e depois do PSA

Quadro 5 Equipe tcnica de formulao do PSA em 2001

167

Figura 3 O PSA segundo o modelo de Kingdon

179

Quadro 6 Caractersticas dos Atores envolvidos na formulao do

195

PSA em 2001

Quadro 7 Nmero e proporo de bairros segundo reas de risco e

198

Distritos Sanitrios, Recife, 2001

Quadro 8 Processo de trabalho do PACS/PSF e PSA

214

Figura 4 Estrutura de gesto do Programa de Sade Ambiental

216

Quadro 9 Caractersticas dos Atores envolvidos na implementao

258

do PSA em 2002

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS

Agente Comunitrio de Sade

ADCT

Ato das Disposies Constitucionais Transitrias

AOA

Agente Operacional de Apoio

ASA

Agente de Sade Ambiental

BNDES

Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social

Cefet

Centro Federal de Educao e Tecnologia de Pernambuco

Codecir

Comisso de Defesa Civil do Recife

CONEP

Comisso Nacional de tica em Pesquisa

CNS

Conferncia Nacional de Sade

CPqAM

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes

CVA

Centro de Vigilncia Ambiental

Dircon

Diretoria de Controle Urbano

DS

Distrito Sanitrio

DVS

Diretoria de Vigilncia Sade

EC

Emenda Constitucional

Emlurb

Empresa de Manuteno e Limpeza Urbana do Recife

Fiocruz

Fundao Oswaldo Cruz

Funasa

Fundao Nacional de Sade

IDH

ndice de Desenvolvimento Humano

MS

Ministrio da Sade

OMS

Organizao Mundial de Sade

OP

Oramento Participativo

OPAS

Organizao Pan-Americana de Sade

PACS

Programa de Agentes Comunitrios de Sade

PDEE

Programa de Doutorado no Brasil com Estgio no Exterior

PES

Planejamento Estratgico Situacional

PPA

Plano Plurianual

PPI

Programao Pactuada Integrada

PSA

Programa de Sade Ambiental

PSF

Programa de Sade da Famlia

PT

Partido dos Trabalhadores

RPA

Regio Poltico Administrativa

Sesan

Secretaria de Saneamento do Recife

SAMU

Servio de Atendimento Mvel de Urgncia

Sucan

Superintendncia de Camapanhas

SUS

Sistema nico de Sade

SVS

Secretaria de Vigilncia em Sade

TFVS

Teto Financeiro de Vigilncia em Sade

UFPE

Universidade Federal de Pernambuco

VS

Vigilncia em Sade

SUMRIO
1

INTRODUO

15

PROMOO DA SADE

21

2.1

INTRODUO

22

2.2

PROMOO DA SADE

22

2.3

OS MLTIPLOS MOMENTOS DA PROMOO DA SADE

25

2.4

DE OTTAWA A BANGKOK - AS CONFERNCIAS

28

INTERNACIONAIS SOBRE PROMOO DA

SADE

2.4.1

Alma-Ata - um marco

29

2.4.2

Carta de Ottawa - pilar fundamental da Promoo da Sade

29

2.4.3

Declarao de Adelaide - polticas saudveis

31

2.4.4

Sudsvall - ambientes favorveis sade

32

2.4.5

Rio - 92 e a Agenda 21

34

2.4.6

Jacarta - uma cidade em desenvolvimento sedia uma Conferncia

35

2.4.7

Das idias s aes: a Conferncia do Mxico

36

2.4.8

Um mundo globalizado e Bangkok - contradies, ou volta ao 37

passado?

2.5

A PROMOO DA SADE E SEUS PRINCPIOS

39

2.5.1

A Concepo ampliada de sade

40

2.5.2

A intersetorialidade como princpio e meta

41

2.5.3

Empoderar os indivduos e a comunidade

44

2.5.4

A Equidade

47

2.5.5

Integralidade

49

2.5.6

A universalidade como princpio

51

2.5.7

A descentralizao das aes

53

2.6

CONSIDERAES SOBRE PROMOO DA SADE

54

ANLISE

DE

POLTICAS

PBLICAS:

CONCEITOS

E 57

INSTRUMENTOS

3.1

INTRODUO

58

3.2

POLTICAS PBLICAS

58

3.3

ANLISE DE POLTICAS

60

3.4

O CICLO DA POLTICA

64

3.4.1

O reconhecimento de um problema

65

3.4.2

A formulao de polticas

69

3.4.3.

A tomada de deciso

70

3.4.4

Implementando a poltica

78

3.4.5

Avaliando a poltica implementada

81

3.5

ANLISE

DE

POLTICAS

PBLICAS

DE

SADE

84

FERRAMENTAS
3.5.1

Uma estrutura analtica - o tringulo de anlise de polticas de sade

87

3.6

ESCOLHENDO CAMINHOS

94

OBJETIVOS

97

4.1

OBJETIVO GERAL

98

4.2

OBJETIVOS ESPECFICOS

98

PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

99

5.1

INTRODUO

100

5.2

PESQUISA QUALITATIVA

100

5.3

ESTUDO DE CASO

102

5.4

TRIANGULAO

103

5.5

PERODO E LOCAL DO ESTUDO

104

5.5.1

A cidade do Recife

104

5.5.2

Perodo do estudo

106

5.6

A PESQUISA E O PESQUISADOR

107

5.6.1

Dilemas pessoais

108

5.7

OS

ESTGIOS

DE

UM

ESTUDO

QUALITATIVO

COM 109

ENTREVISTAS
5.7.1

A tematizao

110

5.7.2

Definio do desenho do estudo e consideraes ticas

110

5.7.3

As entrevistas

111

5.7.4

Transcrevendo as entrevistas

115

5.7.5

Analisando as entrevistas

115

5.7.6

A anlise das entrevistas

119

5.7.7

Validade, confiabilidade e generalizao

121

5.7.8

A Anlise documental

122

RESULTADOS E DISCUSSO

124

6.1

INTRODUO

125

6.2

O CONTEXTO EM 2001

125

6.2.1

O macro-contexto

126

6.2.2

O micro-contexto: a Secretaria de Sade do Recife

135

6.2.3

A conjuno de fatores: o equilbrio no tringulo de governo

150

6.3

PROCESSO DE ELABORAO DO PROGRAMA DE SADE 155

AMBIENTAL

6.3.1

Introduo

155

6.3.2

Superar o antigo, buscar o novo

155

6.3.3

O desenvolvimento do PSA

156

6.3.4

Consideraes sobre o processo de elaborao do PSA

177

6.4

OS ATORES E O PSA EM 2001

183

6.4.1

Introduo

183

6.4.2

Os atores setoriais

184

6.4.3

Os atores extra setoriais no mbito da Prefeitura do Recife

188

6.4.4

Consideraes sobre os atores em 2001

193

6.5

CONTEDO DO PROGRAMA DE SADE AMBIENTAL 2001

196

6.5.1

Introduo

196

6.5.2

Apresentando o Programa de Sade Ambiental

196

6.5.3

Ambiente - Ambiente - atualidade do termo, influncias recebidas

199

6.5.4

O PSA e os princpios do SUS

203

6.5.5

O PSA e a Promoo da Sade

219

6.5.6

Consideraes sobre o contedo do PSA em 2001

230

6.6

A IMPLEMENTAO SE INICIA O ANO 2002 E O PROGRAMA 233

DE SADE AMBIENTAL

6.6.1

Introduo

233

6.6.2

O Contexto em 2002

233

6.6.3

O processo de implementao

238

6.6.4

Entram em cena os ASA, mas, no s!

250

6.6.5

O contedo do PSA

259

6.6.6

Consideraes sobre o momento da implementao do PSA em 2002

261

CONSIDERAES FINAIS

265

7.1

INTRODUO

266

7.2

A ORIGINALIDADE DO ESTUDO

266

7.3

AS RESPOSTAS S PERGUNTAS CONDUTORAS E OBJETIVOS 267

PROPOSTOS

7.3.1

Que aspectos contextuais favoreceram o surgimento de um 267

programa nos moldes do Programa de Sade Ambiental no Recife
em 2001?

7.3.2

Como se deu o processo poltico que cercou a definio, elaborao e 269

deciso pela implementao do PSA?

7.3.3

Que atores estiveram envolvidos com o processo de definio e 270

elaborao do PSA em 2001?

7.3.4

Qual o contedo propositivo do PSA, e como o mesmo dialoga com 271

os princpios identificados como os de uma poltica promotora de
sade e com os princpios do SUS?

7.3.5

Que aspectos referentes ao contexto, processo, atores e contedos, 273

marcaram o momento da implementao do PSA, em 2002?

7.4

O MTODO, E AS FERRAMENTAS UTILIZADAS

275

7.5

LANANDO NOVAS QUESTES

278

7.6

ALGUMAS SUGESTES

279

REFERNCIAS

281

APNDICES

308

15

1
INTRODUO

16

1 INTRODUO

O Sistema nico de Sade (SUS) reconhecido como um dos maiores sistemas

pblicos de sade do mundo, e foi institudo a partir de um amplo processo de mobilizao de
um conjunto de atores, que se convencionou denominar Movimento Sanitrio. O SUS tem por
princpios a universalidade das aes, a equidade e a integralidade, princpios to imbricados
entre si, que se tornam quase unidade (CECLIO, 2006). Entre as diretrizes organizativas,
destaca-se a descentralizao das aes e servios.
Embora j no final da dcada de 80 iniciativas rumo descentralizao de aes
tenham ocorrido, foi com a instituio das Normas Operacionais Bsicas na dcada de 90, que
o processo de descentralizao da gesto vem se consolidando. A descentralizao um dos
pilares do SUS, e sua consolidao tem favorecido o surgimento de inovaes de prticas de
sade, em particular no mbito dos municpios. Porm, tais inovaes esto fortemente
relacionadas a fatores conjunturais, o que cria um aparente paradoxo. Se por um lado, novos
gestores assumindo novos desafios criam inovaes, por outro criada uma instabilidade dos
sistemas pblicos, como o SUS, que findam por ficar a merc dos humores dos governantes e
permeveis a presses polticas (PAIM; TEIXEIRA, 2007; SOLLA, 2007).
Os municpios tm sido lcus privilegiados para o surgimento de novas prticas,
muitas das quais se tornaram posteriormente polticas nacionais, a exemplo do Programa de
Sade da Famlia, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) e aspectos da
reforma psiquitrica (SOLLA, 2007). Outras propostas mantm o seu perfil local, como no
caso do Programa de Sade Ambiental (PSA) do Recife.
O PSA surge no mbito da Secretaria de Sade do Recife em 2001. Alm de recuperar
os princpios do SUS, o PSA fundamenta-se em trs grandes eixos tericos conceituais: os
princpios da Promoo da Sade, os desenvolvidos pelo Programa Marco de Ateno ao
Meio Ambiente, elaborado sob a coordenao da Organizao Pan-Americana de Sade e os
princpios abordados na Agenda 21 (AGENDA 21, 1995; ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 2000; RECIFE, 2001).
O PSA surge no Recife em um momento no qual a cidade vivenciava pela primeira
vez um governo capitaneado pelo Partido dos Trabalhadores (PT), eleito depois de um
surpreendente segundo turno, em um acirrado processo de disputa entre campos bem
delimitados. De um lado as foras mais conservadoras do Estado de Pernambuco, no qual se
inseria o ento vice-presidente da Repblica, Marco Maciel, e contava com apoio do tambm

17

ento governador, Jarbas Vasconcelos, que detentor de forte apoio popular; de outro, um
candidato do PT, ex-metalrgico, carismtico, tendo como candidato a vice um histrico
militante das lutas contra a ditadura, ligado ao Partido Comunista do Brasil (PCdoB), e que
contou com apoio dos demais partidos ditos de esquerda (BARRETO, 2002).
A campanha de 2000 foi marcada por forte apelo ideolgico, e de acusaes ao PT e
seus aliados. Para analistas daquele momento, tal acirramento favoreceu a eleio do bloco de
oposio (BARRETO, 2002; DIRCEU, 2008). A conquista da Prefeitura do Recife pelos
candidatos Joo Paulo Lima e Silva e Luciano Siqueira criou uma energia particular na
cidade, com forte apoio dos movimentos sociais organizados, da populao em geral, bem
como de intelectuais. Nesse sentido, a composio do primeiro secretariado frente da
Prefeitura do Recife espelhou por um lado a composio poltica que apoiou os candidatos,
por outro, contou com a participao de pessoas reconhecidas em suas reas. A Secretaria de
Sade do Recife no foi exceo.
Em janeiro de 2001, Humberto Costa assume a pasta da sade. Liderana reconhecida,
o ento Secretrio compe uma equipe majoritariamente de sanitaristas, tcnicos ou militantes
polticos com experincia de movimentos sociais. A equipe de Diretores, que naquele
momento assumia suas funes, vislumbrava a oportunidade de colocar em prtica reflexes,
amadurecidas ao longo de suas formaes ou militncia no Movimento pela Reforma
Sanitria. O ano de 2001 foi um ano de efervescncia, no qual foram elaborados e lanados, o
PSA, o Programa Academia da Cidade, e o SAMU, para citar os mais expressivos.
O PSA foi concebido e desenhado pela Secretaria de Sade do Recife em parceria com
a Secretaria de Planejamento, a Secretaria de Saneamento, a Empresa de Manuteno e
Limpeza Urbana, e a Comisso de Defesa Civil. Em agosto de 2001, o PSA foi apresentado
ao grupo dirigente da Prefeitura do Recife. Em 13 de dezembro de 2001 foi oficialmente
lanado, e em 15 de fevereiro de 2002 foi assinado o Decreto Municipal 19.187/2002 que o
oficializa (RECIFE, 2001, 2002a).
A ruptura com as antigas prticas, centralizadoras, verticalizadas, desarticuladas e
vinculadas estritamente ao controle de endemias, preconizadas pelo PSA, implica em
reconhecer a sade ambiental de forma ampla, incorporando tanto o monitoramento dos riscos
biolgicos como dos riscos no biolgicos, esses tradicionalmente vinculados concepo de
sade ambiental (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, 2000a).
Em 2003 o PSA foi um dos vinte finalistas do Prmio Gesto Pblica e Cidadania,
concedido pela Fundao Getulio Vargas e pela Fundao Ford, em reconhecimento a prticas

18

inovadoras, seja em nvel local, regional ou nacional (NELSON, 2005, NELSON;

BRIGAGAO; OLIVEIRA, 2004).
Em 2006 o PSA do Recife foi alvo de uma Auditoria Operacional por parte do
Tribunal de Contas de Pernambuco (TCE), que buscou avaliar o PSA em funo da sua
estrutura, aspectos gerenciais e adequao material para o alcance dos objetivos propostos
pelo programa. Embora aponte dificuldades de diversas ordens, o documento final do TCE
coloca o PSA como relevante, redutor da excluso social, por ter nos seus princpios
norteadores a universalidade, a equidade e assumir um novo conceito dos problemas de
sade relacionando-os com o meio-ambiente (TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DE
PERNAMBUCO, 2005, p. 11).
No entanto, apesar do reconhecimento de sua relevncia, e j tenha tido aspectos
especficos estudados (ALBUQUERQUE, 2005; ALBUQUERQUE; AUGUSTO, 2005;;
BEZERRA, 2008; BITOUN, 2005; FERREIRA; LIMA, 2003; SILVA; LIMA, 2005;
MARINHO; SANTOS, 2004, 2005; ROTTA; BELCHIOR, 2005) o PSA ainda no foi alvo
de um estudo mais sistematizado como seu papel de poltica pblica.
Tendo surgido como uma proposta de enfrentamento dos graves e crnicos problemas
que afetam a cidade do Recife, alm de recuperar o iderio da Promoo da Sade, o PSA
contm elementos relevantes para uma anlise como poltica pblica, o que nos propusemos
realizar ao longo da presente tese.
, no entanto, importante fazer uma ressalva. O termo Poltica talvez fosse mais
adequado para referir-se ao PSA, pois o mesmo preenche os requisitos que Mattos (2006)
atribui ao termo. Para o autor, uma poltica busca dar resposta a certos problemas de sade ou
s necessidades de grupos especficos, com enfoques tanto na promoo, na preveno como
na ateno. Porm, o mesmo ator reconhece que muitas polticas no pas tm recebido a
denominao de programa (como o Programa de Sade da Famlia, ou Programa de Ateno
Integral Sade da Mulher, dentre outros), porm na realidade se constituem polticas.
Portanto, mesmo carregando em seu nome o termo programa, consideramos que o PSA uma
poltica, ser como tal aqui tratado.

Neste sentido, colocamos as seguintes questes que nortearam o presente trabalho:

1. Que aspectos contextuais favoreceram o surgimento de um programa nos moldes do

Programa de Sade Ambiental no Recife em 2001?

19

2. Como se deu o processo poltico que cercou a definio, elaborao e deciso pela
implementao do PSA?
3.Que atores estiveram envolvidos com o processo de definio e elaborao do PSA
em 2001?
4. Qual o contedo propositivo do PSA, e como o mesmo dialoga com os princpios
identificados como os de uma poltica promotora de sade e com os princpios do
SUS?
5. Que aspectos referentes ao contexto, processo, atores e contedos, marcaram o
momento da implementao do PSA, em 2002?

Para respondermos as questes colocadas, o trabalho foi subdividido em seis captulos,

alm da presente introduo.
No segundo captulo ser apresentada reviso sobre promoo da sade, sua evoluo
ao longo dos trinta anos desde a criao do termo por Lalonde, ex-ministro canadense. No
captulo, alm da apresentao das cartas e declaraes lanadas durante as Conferncias
Internacionais de Promoo da Sade, sero aprofundados os princpios identificados como os
da promoo da sade, bem como o dilogo dos mesmos com os princpios e diretrizes do
SUS.
No terceiro captulo sero apresentadas e discutidas o que se entende por polticas
pblicas. Ferramentas e modelos de anlise de poltica sero apresentados, e opes definidas.
nesse captulo que sero explicitadas as opes de modelos explicativos para a realizao da
anlise do PSA, em 2001 e 2002.
O quarto captulo apresenta os objetivos geral e especficos do presente trabalho.
O quinto captulo explicitar os procedimentos metodolgicos adotados, justificandose cada opo. nesse captulo que os aspectos ticos que envolvem pesquisas sero
abordados.
No sexto captulo sero apresentados os resultados encontrados. um captulo longo,
sub-dividido em cinco partes. A primeira parte, focada nos aspectos contextuais em 2001 e
que influenciaram a definio da agenda, a formulao do PSA e a deciso em implement-lo.
A segunda parte, voltada para a compreenso do processo poltico, e cobre o ano de 2001.
Aspectos relativos aos atores que estiveram envolvidos com o PSA em 2001 sero abordados
na terceira parte do captulo. O contedo propositivo do PSA e seu dilogo com os princpios
da promoo da sade e do SUS o foco da quarta parte do captulo. Por fim, a ltima parte

20

dos resultados voltada para o momento da implementao do PSA, na qual sero analisados
os aspectos contextuais, processuais, dos atores e do contedo, que particularizam tal
momento.
No ltimo captulo as respostas s perguntas condutoras sero sintetizadas, de modo a
recuperar a totalidade dos achados. Nesse captulo algumas consideraes e novos problemas
sero levantados, abrindo-se assim a possibilidade de uma agenda para aprofundamento de
questes identificadas como relevantes.

21

2
PROMOO DA SADE

22

2 PROMOO DA SADE

2.1 INTRODUO

O presente captulo discute o que se entende por promoo da sade. Partindo do

histrico do conceito, desde o Relatrio Lalonde, apresenta as principais concluses das seis
Conferncias Internacionais sobre Promoo da Sade, realizadas entre os anos de 1986 e
2005, alm de enfocar aspectos da Conferncia de Alma-Ata e da Conferncia das Naes
Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio-92), por apresentarem estreito
dilogo com o que se compreende por promover sade. Por fim, os princpios preconizados
como os da Promoo da Sade, identificados como travando estreito dilogo com os
princpios e diretrizes do SUS, sero apresentados e discutidos.

2.2 PROMOO DA SADE

O PSA do Recife afirma no seu contedo propositivo ser uma poltica que busca a
promoo da sade. Assim sendo, discutir o que se entende por Promoo da Sade e que
marcos conceituais sustentam sua concepo etapa necessria e fundamental do presente
trabalho. Buscaremos, a partir de documentos, artigos, livros e teses que dialogam com o
tema, desenvolver a evoluo histrica do que atualmente se compreende por Promoo da
Sade, antecipando desde j que no , nem poderia ser, uma abordagem exaustiva de um
tema no consensual, que se fundamenta em princpios e diretrizes polissmicos.
Do ponto de vista histrico, Souza e Grundy (2004) destacam que a promoo da
sade como idia e base para elaborao de polticas sociais antecede o uso explcito da
expresso, e assim como Buss (2003), identificam que ainda em 1946, Sigerist (apud BUSS,
2003; SOUZA; GRUNDY, 2004), um historiador mdico, faz referncias a tarefas essenciais
da pratica mdica: a promoo da sade, a preveno de doenas, a recuperao dos enfermos
e a reabilitao.

23

Na atualidade o tema da Promoo da sade tem, como marco histrico o Relatrio

Lalonde, publicado em 1974 pelo ento Ministro da Sade do Canad (BUSS, 2000, 2003;
CARVALHO, 2004a, 2004b; SOUZA; GRUNDY, 2004).
No documento intitulado A New Perspective on the Health of Canadians Marc
Lalonde parte do diagnstico de que os problemas de sade no Canad no seriam resolvidos
apenas com a oferta de servios. Para Lalonde os problemas de sade tm por fundamento o
que chama de campo da sade. Tal campo sendo decomposto em quatro amplos componentes:
biologia humana; meio ambiente; estilo de vida e organizao da assistncia sade. Lalonde
afirma que os esforos para enfrentamento dos problemas de sade tm historicamente se
concentrado no eixo da organizao da assistncia, no entanto, que a origem dos problemas
atuais seria decorrente da inter-relao dos outros trs componentes, ou seja: biologia
humana, meio ambiente e estilos de vida (BUSS, 2000; CARVALHO, 2004a; SOUZA,
GRUNDY, 2004)
Segundo Carvalho (2004, 2004a), o Relatrio Lalonde preconiza adicionar anos
vida e adicionar vida aos anos. Garantindo a qualidade de vida tanto de indivduos como de
coletividades, tendo por eixo central de atuao um conjunto de aes que procura intervir
positivamente sobre condutas individuais desfavorveis a uma vida saudvel, o que se d a
partir de um modelo que inter-relaciona os quatro grupos explicativos apontados para o
fenmeno sade.
Embora reconhecendo a importncia do relatrio Lalonde, Carvalho (2004; 2004a)
considera limitao no mesmo, por partir do pressuposto de que caberia aos indivduos
assumir a responsabilidade sobre os efeitos deletrios sua sade em funo de seus hbitos
de vida. Tal explicao pode conduzir a que, grupos populacionais menos favorecidos sejam
culpabilizados por problemas de sade cuja determinao esteja fora de sua possibilidade de
opo ou deciso. A observao de Carvalho tem sido a tnica das discusses sobre promoo
da sade ao longo das Conferncias Internacionais e debates de tericos do campo.
Buss (2000, 2003) divide em dois grandes blocos as conceituaes para Promoo da
Sade. No primeiro, as aes de promoo da sade consistiriam em atividades focadas no
estilo de vida. As atividades de promoo estariam voltadas para transformao do
comportamento dos indivduos ou de suas famlias, ou no mximo no mbito da comunidade,
com tendncia a concentrarem-se nos componentes educativos, relacionados a riscos
comportamentais passiveis de mudanas, e ao menos em parte, sob controle dos indivduos.
Nessa abordagem no fariam parte do mbito da promoo da sade fatores que estivessem
fora do controle individual.

24

No segundo, no qual se reconhece o papel protagonista dos determinantes gerais sobre

as condies de sade, e para o qual, a sade produto de um amplo espectro de fatores
relacionados com a qualidade de vida, as atividades de promoo da sade estariam mais
voltadas ao coletivo e ao ambiente (fsico, social, poltico, econmico e cultural), atravs de
polticas pblicas e de condies favorveis ao desenvolvimento da sade, alm de aes de
reforo capacidade individual e das comunidades (BUSS, 2000, 2003).
Czeresnia (2003) tambm identifica duas perspectivas da promoo da sade. Uma,
que denomina de conservadora e que refora a tendncia diminuio da responsabilidade do
Estado, cabendo aos sujeitos a auto-gesto da sua sade. Outra, progressista, com foco
voltado para a melhoria da qualidade de vida das populaes, com uma dimenso maior que
meramente circunscrita ao setor sade.
O primeiro momento influenciado pelas repercusses do Relatrio Lalonde, pode ser
identificado nas orientaes de prticas de promoo da sade, observadas ao longo da dcada
de 1970, tanto no Canad, como em outros pases que adotaram prioritariamente estratgias
focadas em mudanas de estilo de vida e comportamentos individuais considerados de risco,
como tabagismo, obesidade ou comportamento sexual. Tais prticas, indiscutivelmente,
obtiveram resultados importantes, porm trazem implcita a possibilidade de transferir
vtima a culpa exclusiva pelos problemas de sade. As polticas ancoradas nessa estratgia
tm recebido crticas devido aos efeitos limitados por sua nfase unilateral, sem um enfoque
mais coletivo da determinao social do processo sade-doena (SCOLI; NASCIMENTO,
2003).
Mesmo que atualmente haja crticas ao foco do Relatrio Lalonde, o mesmo
permanece reconhecido como o grande marco das discusses que inauguraram um novo
tempo para a promoo da sade. Assim, Souza e Grundy (2004), referem que o Relatrio
Lalonde, ao levantar uma nova perspectiva para promoo da sade influenciou importantes
iniciativas lideradas pela Organizao Mundial de Sade (OMS), a exemplo da Assemblia
realizada em Alma-Ata, em 1978, e das seis Conferncias Internacionais realizadas entre os
anos de 1986 e 2005, e na Amrica Latina e Caribe, as reunies da Colmbia, em 1992 e em
Trinidad-Tobago, em 1993.
No presente tpico, apresentaremos as concluses e recomendaes das seis
Conferncias Internacionais de Promoo da Sade, o dilogo entre os mesmos, alm de
aspectos prioritrios de duas outras Conferncias, Alma-Ata e a Rio-92, pela interface
importante de suas recomendaes e o pensamento de promoo da sade. Dialogaremos
tambm com os princpios da Promoo da Sade, tais como identificados na Poltica

25

Nacional de Promoo da Sade, e com os princpios e diretrizes do SUS, por reconhecermos

nos mesmos harmonia com os princpios da promoo da sade.

2.3 OS MLTIPLOS MOMENTOS DA PROMOO DA SADE

Em 1986 realiza-se a primeira Conferencia Internacional sobre Promoo da Sade,

em Ottawa (Canad). A conferncia de Ottawa (1986) assume a idia de sade como
resultante de diferentes condicionantes. No Brasil, no mesmo ano, o relatrio da VIII
Conferncia Nacional de Sade, incorpora tal concepo, posteriormente afirmada na
Constituio Federal do Brasil de 1988. Tais documentos reconhecem a sade como direito
fundamental do homem, cabendo ao Estado garanti-la (CZERESNIA, 2003).
A Carta de Ottawa destaca que a sade uma importante dimenso da qualidade de
vida, e, portanto, as condies para obt-la esto relacionadas a mltiplos determinantes: a
paz, a educao, a moradia, a alimentao, a renda, um ecossistema estvel, justia social e
equidade (BRASIL, 2003b, p.283).
A experincia de ter sade, ou estar doente so formas de manifestao da vida,
portanto, experincias singulares e subjetivas. Czeresnia (2003) salienta o imenso desafio que
tal fato coloca para a sade pblica. Ao assumir a responsabilidade pela promoo da sade, o
setor sade coloca-se diante da contradio de se organizar em torno da doena, no levando
suficientemente em conta a distncia entre a construo mental do adoecer, como experincia
concreta de vida, e os conceitos utilizados para sua compreenso. nesse sentido que surge a
distino entre preveno e promoo da sade.
A promoo da sade deve se diferenciar da preveno. A preveno, como
classicamente conceituada por Leavel e Clark (1976) refere-se a medidas adotadas antes do
surgimento de uma doena ou agravo visando evitar o seu surgimento. A promoo da sade
diferencia-se na medida em que tem um horizonte amplo na busca por sade. Leavell e Clark
(1976) utilizam o conceito de promoo da sade dentro do seu modelo de historia natural da
doena, no entanto com um enfoque bem diferente do que vem sendo compreendido a partir
da Conferncia de Ottawa.
O modelo de histria natural da doena, que influenciou, e influencia at hoje aes de
sade, preconiza trs nveis de preveno: primria, secundria e terciria. A promoo da
sade e a proteo especfica comporiam a preveno primria, a serem desenvolvidas no

26

perodo de pr-patognese. Como promoo da sade, os autores consideram aes que no

sendo dirigidas para determinada doena, contribuem para o aumento da sade e do bem estar
geral. O foco de Leavell e Clark (1976) do que seriam aes de promoo inclui entre outras,
educao, nutrio, moradia adequada ou aconselhamento sexual. O contato com profissionais
de sade e a realizao de exames peridicos, esto tambm entre as aes de promoo da
sade. Portanto, o enfoque primordial dos dois autores, embora tenha elementos importantes,
voltado exclusivamente para os indivduos, e em alguns casos estendidos para a famlia.
A preveno teria por objetivo evitar enfermidades, e a ausncia de doenas seria um
objetivo suficiente.
O modelo de histria natural da doena conformado de acordo com o modelo
biomdico, e enfatiza a antecipao da doena atravs de aes que visem estabelecer ou reestabelecer, o equilbrio dinmico entre hospedeiro, agente patognico e ambiente
(MARCONDES, 2004). Para a promoo da sade, por outro lado, a ausncia de doena no
suficiente (BUSS, 2003; CZERESNIA, 2003). A promoo da sade envolveria mudanas
nas condies de vida, representando o fortalecimento da capacidade individual e coletiva
para lidar com os mltiplos condicionantes da sade. Ou seja, promoo uma concepo que
diz respeito ao fortalecimento da sade por meio da construo de capacidade de escolha,
(CZERESNIA, 2003, p.48).
Lefevre e Lefevre (2004; 2007), identificando a doena como fato concreto que afeta e
interfere no cotidiano das pessoas, apontam dois caminhos. O modelo hegemnico das
sociedades de consumo, que se expressa no setor sade atravs do consumo de tecnologias
mdicas, e o modelo contra-hegemnico, que identifica que a sade , e pode no ser, no
qual o modelo tecnolgico poderia coexistir com a busca das causas do adoecimento e o
enfrentamento das mesmas. A doena, nessa perspectiva, torna no apenas o corpo doente,
mais tambm a sociedade. O adoecimento deve ento ser conhecido nas suas razes.
Porm, alertam Lefevre e Lefevre (2004, 2007), em um processo dialtico de
enfrentamento do processo de adoecimento nas sociedades, seria necessrio partir no do
ponto de chegada, que o social na sade, e sim das doenas. Ou seja, para obter uma
sociedade mais justa e menos doente, no se pode desvincular a sade da doena, pois fora da
doena a sade tende, inevitavelmente a ser tudo (LEFEVRE; LEFEVRE 2007, p. 26).
O debate em torno dos sentidos do que seja sade, doena, qualidade de vida, est
longe de ser esgotado, e por ser permeado de valor, a compreenso de mundo dos atores
envolvidos fazem com que, no raro, interpretem os termos diferentemente. A sade e o
adoecer so experincias vividas, singulares e subjetivas sendo, portanto, impossvel serem

27

significados apenas pelas palavras, desvinculadas de processos subjetivos e de vivncias

prprias.
Ao delimitar os determinantes do processo de adoecimento externamente ao sistema
de tratamento, pode-se incorrer no risco de considerar sade como algo to amplo como a
prpria noo de vida (CZERESNIA, 2003, p. 46). Portanto, h que se definir claramente o
campo da sade, suas especificidades, e o momento no qual as competncias se abrem para
outros setores.
Ao enfocarem o debate necessrio entre sade e a noo de qualidade de vida,
Minayo, Hartz e Buss (2000) reforam que tal noo um campo semntico polissmico, que
de um lado est relacionado ao modo e estilo de vida, e de outro, inclui a dimenso do
desenvolvimento humano. Para os mesmos h uma relatividade cultural do entendimento do
que seja qualidade de vida, pois essa uma noo eminentemente humana, que tem sido
aproximada ao grau de satisfao encontrada em diferentes esferas da vida.
Qualidade de vida pressupe a capacidade de realizar uma sntese cultural dos
elementos que dada sociedade considera padro de conforto e bem estar. A qualidade de vida
poderia ser considerada a distncia entre expectativa individual e a realidade (quanto menor a
distncia entre esses, melhor!). Portanto, qualidade de vida, no se restringe ao binmio
sade/doena, ou muito menos, tem sua noo restrita a critrios tcnicos e cientficos. uma
discusso a ser travada, sobretudo, no campo da poltica. Portanto, uma poltica promotora de
sade parte, mais no o todo, da melhoria da qualidade de vida das populaes.
Minayo, Hartz e Buss (2000) destacam que seriam ao menos trs os fruns de
referncia para a noo de qualidade de vida: o primeiro histrico, sendo a noo de qualidade
de vida diferente para uma mesma sociedade em diferentes momentos histricos; o segundo,
cultural, no qual a noo de qualidade de vida influenciada por valores e necessidades
diversas, em diferentes sociedades; o terceiro se refere estratificao da sociedade, pois em
sociedades muito estratificadas, a noo de qualidade de vida est vinculada a padres dos
estratos sociais superiores. Aspectos esses que reforam a complexidade que cerca o tema e o
debate em seu em torno.
Portanto, o alerta que Minayo, Hartz e Buss (2000) lanam no final de seu artigo,
aponta para a necessidade de aprofundamento das discusses sobre promoo da sade e
qualidade de vida, para que os mesmos no se tornem mera retrica, e sim que signifiquem
mais do que uma idia ampla de senso comum, apenas imagem-objetivo, sem
operacionalidade ou aes concretas. Os autores identificam a promoo da sade como
estratgia prioritria para o setor sade, por incorporar um dilogo intersetorial, assim

28

assumindo a capacidade de articulao entre setores, cada um com suas singularidades, e

considerando que conquistar sade no apenas questo de sobrevivncia, , sobretudo,
qualificao da existncia.
O debate em torno do binmio sade/doena, e seus determinantes bem como da
compreenso da sade como componente da qualidade de vida, e a necessidade da adoo de
prticas de promoo da sade, vm sendo largamente ampliado nas ltimas dcadas, atravs
das Conferncias Internacionais de Promoo da Sade, artigos, livros ou debates locais. A
promoo da sade como prtica vem sendo tambm preconizada como prioridade, inclusive
no Brasil. Neste sentido, consideramos relevante apresentar os principais eventos relacionados
ao tema, suas proposies e principais desdobramentos.

2.4 DE OTTAWA A BANGKOK - AS CONFERNCIAS INTERNACIONAIS SOBRE

PROMOO DA SADE

Entre os anos de 1986 e 2005, foram seis as Conferncias Internacionais de Promoo

da Sade, realizadas em Ottawa (Canad), em 1986, Adelaide (Austrlia) em 1988, Sundsvall,
(Sucia), em 1991, Jacarta (Indonsia), em 1997, na Cidade do Mxico em 2000, e em
Bangkok, Tailndia, em 2005. Pela relevncia que representam discutiremos brevemente
cada uma delas. Por ter sido um evento marcante nas discusses acerca da sade como um
direito fundamental e sobre a necessidade de reorientao do modelo de ateno hegemnico,
apresentaremos brevemente, a Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade
(ou Alma-Ata, como ficou conhecida), realizada em 1978, e aspectos da Agenda 21,
resultante da Rio-92.
Optamos por apresentar os eventos em ordem cronolgica, pois permitir uma maior
compreenso da influncia exercida de um sobre outro, na medida em que no raro o evento
anterior pautou o foco do subseqente, ou pelo contrrio, o evento seguinte pautou o anterior,
a exemplo do que ocorreu na Conferncia de Sundavall (1991), antecedente Rio-92.

29

2.4.1 Alma-Ata - um marco

A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, realizada em AlmaAta, na extinta Unio Sovitica em 1978 considerada um grande marco, e sua Declarao
at hoje um documento importante nas discusses acerca da Sade como direito (BUSS,
2000).
Dois dos pontos mais relevantes da Conferncia de Alma-Ata foram a proposta de
ateno primria de sade e a meta de sade para todos at o ano 2000. Porm outros aspectos
menos difundidos devem ser resgatados: a reafirmao da sade como direito humano
fundamental, o reconhecimento de que as desigualdades so inaceitveis, a afirmao de que
os governos tm responsabilidade pela sade dos cidados e que a populao tem o direito de
participar das decises no campo da sade (BRASIL, 2003a, 2003; BUSS, 2000, 2003).
Os rebatimentos da Conferncia de Alma-Ata nas discusses acerca de modelos de
ateno foram marcantes. Para Carvalho (2005), Alma-Ata, ao afirmar a necessidade de
mobilizao articulada entre diferentes setores da sociedade com vistas ao alcance da
ambiciosa meta de sade para todos, contribuiu para as discusses de promoo da sade,
tendo influenciado as discusses travadas durante a Ia Conferncia Internacional sobre
Promoo da Sade, realizada em Ottawa, Canad (1986). No Brasil, o processo de discusso
que culminou com a Reforma Sanitria, e com a criao do SUS, tambm incorporou
elementos da Declarao de Alma-Ata.

2.4.2 Carta de Ottawa - pilar fundamental da Promoo da Sade

A primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade foi realizada na

cidade de Ottawa, Canad, em 1986, tendo sido promovida pela Organizao Mundial de
Sade e instituies canadenses. Participaram do evento delegados de 38 pases
industrializados. A Conferncia reconhece a forte influncia da Declarao de Alma-Ata, e
como resultado do evento, foi emitida a Carta de Ottawa dirigida execuo do objetivo
Sade, para todos no anos 2000 (BRASIL, 2003b; LEEUW; TANG; BEAGLEHOLE,
2007).

30

A Carta de Ottawa, no seu prembulo, reconhece ter sido, antes de tudo uma resposta
crescente demanda por uma concepo de Sade Pblica no mundo e que Promover sade
consiste em proporcionar aos povos os meios necessrios para melhorar sua sade e exercer um maior
controle sobre a mesma (BRASIL, 2003b, p. 282,-3).

Assim a Carta de Ottawa define promoo da sade e assume a sade como um

recurso fundamental para a vida cotidiana. A mesma reconhece que, as condies e requisitos
para sade vo alm de servios de sade de qualidade, no excluindo o papel de destaque
desses. A paz, a justia social, alimentao, moradia, renda, ecossistema estvel e a equidade,
so tambm requisitos fundamentais para sade. O documento, ao afirmar os mltiplos
determinantes da sade, aponta para a intersetorialidade como estratgia para promoo da
sade (BRASIL, 2003b; BUSS, 2000).
A promoo da sade estaria, portanto, exigindo aes coordenadas de todos, alm de
exclusivamente no setor sade: governos, setores sociais e econmicos, organizaes da
sociedade civil, entre outros, considerando os contextos locais e as possibilidades especificas
de cada pas ou regio (BUSS, 2000; SCOLI; NASCIMENTO, 2003). A materializao de
polticas pblicas saudveis dar-se-ia atravs da combinao de esforos complementares, e
no apenas atravs do mero cuidado com a ateno sade, e que vo desde legislaes
adequadas, at a implementao de aes intersetoriais coordenadas, que apontem para a
equidade das polticas.
Esse o aspecto que diferencia substancialmente Alma-Ata e Ottawa, como chama
ateno Marcondes (2004). No relatrio final da reunio em Alma-Ata a sade considerada
como completo bem-estar fsico, mental e social, enquanto na Carta de Ottawa, a sade
compreendida como processo social e historicamente determinado, no qual se prioriza a vida
com qualidade. O autor destaca a importncia do evento em Alma-Ata, em particular em
relao definio da estratgia de ateno primria sade.
So cinco os campos de interveno propostos pela Carta de Ottawa: elaborao e
implementao de polticas pblicas saudveis; criao de ambientes favorveis sade;
reforo da ao comunitria; desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais; reorientao
do sistema de sade (BRASIL, 2003b; BUSS, 2000, 2003).
A criao de ambientes favorveis significa o reconhecimento da complexidade da
sociedade e da interdependncia entre diferentes setores, e o compromisso de todos na
conservao dos mesmos. J naquele momento, a conservao dos recursos naturais, e a
proteo dos ambientes artificiais, eram pautadas como necessidades estratgicas.

31

O reforo da ao comunitria (ou empoderamento coletivo) na fixao de prioridades

e nas decises implicaria no acesso contnuo a informaes e oportunidades de aprendizagem.
O desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais favorveis sade (ou empoderamento
individual) em todas as etapas de vida aponta para a importncia de se proporcionar os meios
para que haja o desenvolvimento de aptides para o enfrentamento dos problemas de sade, e
para a identificao e opo por tudo o que propicie a sade (BRASIL, 2003b).
A reorientao dos servios de sade na direo da concepo de promoo da sade
possibilita a superao da mera responsabilidade em proporcionar servios clnicos e mdicos,
indo alm do modelo centrado na doena como fenmeno individual e na assistncia mdica
curativa, o que representa transformaes significativas tambm na organizao e
financiamento do setor sade (BRASIL, 2003b).
O documento final da Conferncia de Ottawa tem sido a grande referncia para as
discusses sobre promoo da sade no mundo, e para muitos, sua pedra fundamental
(LEEUW; TANG; BEAGLEHOLE, 2007). Leger (2007), reitera o papel da Carta de Ottawa
por sua simplicidade e objetividade dos pontos enfocados. Segundo o autor, ao definir as
cinco reas de ao, e apresentar estratgias para alcan-las, bem como ao identificar o setor
sade como mediador de aes coordenadas, a Carta de Ottawa mantm sua atualidade.
A segunda Conferncia Internacional de Promoo da Sade realiza-se dois anos
depois na Austrlia, e que tem por resultado a Declarao de Adelaide.

2.4.3 Declarao de Adelaide - polticas saudveis

A Conferncia realizada em Adelaide, Austrlia, 1988, reafirma a sade como direito

fundamental, e teve como tema central as polticas pblicas saudveis (BUSS, 2003;
CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE A PROMOO DA SADE, 1988).
A Declarao de Adelaide refere-se aos dois documentos precedentes, a Declarao de
Alma-Ata e a Carta de Ottawa, e afirma que adotar polticas pblicas saudveis significa
desenvolver:

[...] o interesse e preocupao de todas as reas das polticas pblicas em

relao sade e a equidade, e pelos compromissos com o impacto de tais
polticas sobre a sade da populao. O principal propsito de uma poltica
publica saudvel criar um ambiente favorvel para que as pessoas possam

32

viver vidas saudveis. As polticas saudveis facilitam opes saudveis de

vida para os cidados.
CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE A PROMOO DA
SADE, 1988, p. 2).

O discurso da intersetorialidade est presente na Declarao de Adelaide, expresso,

sobretudo no reconhecimento da necessidade de se forjar novas alianas entre os setores
pblicos, privados, movimentos sociais, entre outros. (BUSS, 2000, 2003).
Foram quatro reas prioritrias apontadas para promover aes imediatas para
polticas pblicas saudveis: apoio sade da mulher; alimentao e nutrio; tabagismo e
alcoolismo; criao de ambientes favorveis. Neste sentido, Buss (2003) destaca certa
timidez na definio das reas explicitadas em relao formulao inicial da Declarao
de Adelaide, bem mais abrangente ao reafirmar a sade como direito, e a justia social e a
equidade como pr-requisitos para obt-la.
Porm, Buss (2003) salienta outros aspectos importantes da reunio de Adelaide: o
propsito com a promoo de ambientes favorveis, em sentido amplo do termo; o
compromisso com a equidade, traduzido na superao das desigualdades no acesso a bens e
servios.
O eixo referente criao de ambientes favorveis expressa o apoio ao conceito de
desenvolvimento sustentvel, deixando praticamente tematizada a reunio seguinte, realizada
em Sundsvall, Sucia em 1991.

2.4.4 Sudsvall - ambientes favorveis sade

A Terceira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizou-se em

Sundavall, Sucia em 1991, e teve por tema Ambientes favorveis Sade. O tema baseouse no reconhecimento do crescente interesse pblico sobre a questo da ameaa ao meio
ambiente global. A Conferncia de Sundavall ocorreu em 1991, um ano antes da Conferncia
das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio de Janeiro, Brasil, 1992).
Portanto, a terceira Conferncia realiza-se em torno de uma temtica pautada previamente, em
Adelaide, e na perspectiva de realizao da Rio-92.
Mais uma vez no seu prembulo, a Declarao resultante do encontro internacional
reafirma os documentos precedentes. Foi um evento do qual participaram representantes de 81

33

pases, demonstrando um crescente interesse por parte das naes em discutirem e

participarem dos debates sobre promoo da sade (CONFERNCIA INTERNACIONAL
SOBRE A PROMOO DA SADE, 1991).
Esta Conferncia foi pioneira ao trazer para a rea da sade o tema ambiente, no
apenas na suas dimenses fsica e natural, mas enfatizando as dimenses social, econmica,
poltica e cultural, conclamando os povos do mundo a se engajarem na promoo de
ambientes mais favorveis sade, pois ambiente e sade so interdependentes e
inseparveis. Para a criao de ambientes promotores de sade, o principio da equidade
devendo ser norteador e o desenvolvimento sustentvel uma meta (BUSS, 2000, 2003;
CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE A PROMOO DA SADE, 1991).
A Declarao de Sundavall sublinha quatro aspectos para um ambiente favorvel e
promotor de sade: a dimenso social que alerta para a necessidade de mudanas nas
relaes sociais tradicionais quebrando o isolamento social que pode influenciar
negativamente a sade; a dimenso poltica com enfoque na participao democrtica nos
processos de deciso e descentralizao dos recursos; a dimenso econmica que requer reescalonamento dos recursos para os setores sociais (inclusive sade) e para o
desenvolvimento sustentvel e por fim, a utilizao da capacidade das mulheres em todos os
setores (BUSS, 2000; CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE A PROMOO DA
SADE, 1991).
A Conferncia de Sundsvall apontou estratgias fundamentais para ao em sade
pblica visando criao de ambientes favorveis: a realizao de aes comunitrias; a
capacitao individual e coletiva (empoderamento individual e coletivo); a construo de
alianas para obteno de sade e ambientes favorveis e a mediao de conflitos de
interesses da decorrentes.
A Declarao conclui por conclamar que a mesma fosse considerada durante a
Conferencia das Naes Unidas sobre o Meio Ambiente, que ocorreria um ano aps no Rio de
Janeiro, quando seria assinada a Agenda 21, um acordo entre os pases membros, em um
evento marcante, que se destacou por chamar ateno do mundo para os problemas
ambientais do final do sculo vinte (BRASIL, 1995).

34

2.4.5 Rio - 92 e a Agenda 21

Em 1992 realiza-se na cidade do Rio de Janeiro Brasil a Conferncia das Naes

Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, a ECO-92, ou Rio-92, como ficou
conhecida, da qual resultou uma agenda de trabalho para o sculo 21, a Agenda 21, voltada
para problemas atuais, representando um compromisso poltico no que diz respeito ao
desenvolvimento e cooperao ambiental (BRASIL, 1995).
Partindo do diagnstico dos desafios que enfrenta a humanidade, como as disparidades
entre naes, e no interior delas, a deteriorao ambiental e o seu reflexo sobre as condies
de vida do planeta, a Rio-92 voltava-se a preparar o mundo para o sculo XXI. Para tanto,
destacava o papel dos governos na sua efetivao, e a necessidade da definio de estratgias
e polticas voltadas para o desenvolvimento sustentvel.
A Agenda 21 um denso documento dividido em 40 captulos agrupados em IV
Sees: I- Dimenses Sociais e Econmicas; II- Conservao e Gesto dos Recursos para o
Desenvolvimento; III- Fortalecimento do papel dos grupos principais e IV- Meios de
Implementao (BRASIL, 1995).
Entre os tpicos que merecem destaque, est a intima relao entre desenvolvimento e
sade. Durante todo o Captulo 6, a Agenda 21 refora a relao entre sade e condies de
vida, salientando a necessidade do estabelecimento de mecanismos de controle ambiental
como parte do atendimento primrio sade, ou se empreendidos fora do mbito da sade,
que estejam a ele intimamente relacionados. Assim, os vnculos existentes entre sade e
melhorias ambientais e scio-econmicas exigem esforos intersetoriais (BRASIL, 1995, p.51)

A Agenda 21 ressalta que tais esforos abrangem diferentes esferas da vida, tais como
educao, habitao, entre outras, e sua consecuo est vinculada a capacitao das pessoas e
suas comunidades, pois impossvel haver desenvolvimento sustentvel sem que haja
populao saudvel.
Por fim, enumera as reas programticas prioritrias do desenvolvimento sustentvel
para a sade: a ateno primria da sade como estratgia prioritria de atendimento; o
controle das doenas contagiosas; a proteo de grupos vulnerveis; o enfrentamento do
desafio da sade urbana e a reduo dos riscos decorrentes dos perigos ambientais (BRASIL,
1995).

35

Como um dos frutos da Conferncia destaca-se a Declarao do Rio sobre o Meio

Ambiente e Desenvolvimento, que consta de 27 princpios, e que tem como foco central das
preocupaes os seres humanos. (DECLARAO DO RIO, 1992).
A Declarao do Rio, reconhecendo a soberania dos Estados, destaca a necessidade
dos mesmos assumirem a responsabilidade ambiental dentro do seu territrio, garantindo o
desenvolvimento sustentvel e atendendo de forma eqitativa as necessidades das geraes
atuais e futuras.
Vale salientar o significado simblico da Agenda 21 e da Declarao do Rio, e o
enorme desafio s naes, ali lanados.
Para Minayo, Hartz e Buss (2000), embora o discurso do desenvolvimento sustentvel
seja uma quase unanimidade, na realidade os conflitos de interesse esto longe de permitir sua
conquista, e o mundo caminha aparentemente para a insustentabilidade, pois o modelo
ocidental (quase) hegemnico, urbano, polarizado e predatrio, no leva em conta
necessidades de geraes futuras, em franca contradio com as recomendaes da Rio-92, ou
o discurso de promoo da sade.
A Agenda 21 ser referida nos documentos institucionais sobre o PSA como um texto
chave, e que fundamentou a concepo de vigilncia em sade ambiental, bem como os
princpios e diretrizes programticos (RECIE, 2001, 2003, 2003a, 2003b).

2.4.6 Jacarta - uma cidade em desenvolvimento sedia uma Conferncia

Em 1997 realiza-se a quarta Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade em

Jacarta (Indonsia), com o subttulo: Novos atores para uma nova era, e foi centrada nas
discusses sobre a necessidade de reforo das aes comunitrias. A Conferncia realizada
em Jacarta foi marcante por ter sido a primeira conferncia sobre promoo da sade a se
realizar em um pas em desenvolvimento (BUSS, 2000, 2003; BRASIL, 2003C).
Seu documento final considera que a promoo da sade um investimento valioso. A
sade mais uma vez reconhecida como direito humano fundamental e essencial para o
desenvolvimento social e econmico (BRASIL, 2003C, p. 288).
A Declarao de Jacarta, alm de ressaltar os vnculos entre sade e desenvolvimento
e reafirmar posies histricas da promoo da sade, refora a importncia da ao
comunitria, ou empoderamento coletivo, o que implica na necessidade de acmulo de

36

conhecimento sobre as melhores prticas, a necessidade de se facilitar o aprendizado

compartilhado e de promover a solidariedade, com nfase para a importncia do acesso
educao e informao.
Foram cinco as prioridades elencadas para o campo da promoo da sade: promover
a responsabilidade social com sade polticas pblicas saudveis e comprometimento do
setor privado; aumentar investimento na sade atravs do enfoque multissetorial; consolidar e
expandir parcerias para sade entre os diferentes setores em todos os nveis de governo e
sociedade; fortalecer a comunidade para que influam positivamente nos fatores determinantes
da sade e definir cenrios preferenciais para atuao (escolas, trabalhos, comunidades).
Para Buss (2003) a grande importncia do encontro em Jacarta refere-se s afirmaes
do documento de que aes que buscam combinar as cinco estratgias elencadas na Carta de
Ottawa so mais eficazes do que estratgias isoladas. Ao apontar diferentes lcus como
espaos para desenvolvimento de polticas promotoras de sade, a Declarao de Jacarta
oferece orientao prtica para aes concretas.
A Conferncia de Jacarta, porm, estabeleceu uma polmica considervel ao incluir o
setor privado como ator de polticas promotoras de sade, atravs da responsabilizao por
polticas saudveis (BUSS, 2003).
Embora com a polmica de incorporar o setor privado, o evento de Jacarta retoma os
fundamentos bsicos da Carta de Ottawa de forma operativa e abrangente.
A quinta conferncia ocorreria na Cidade do Mxico em 2000, s vsperas do incio
do novo milnio.

2.4.7 Das idias s aes: a Conferncia do Mxico

No ano 2000 realiza-se na cidade do Mxico a quinta Conferncia Internacional sobre

Promoo da Sade, com o subttulo de: Das idias s aes, e buscou avanar no sentido
das prioridades definidas na reunio anterior, em Jacarta.
A Declarao do Mxico um documento sinttico, no qual a conquista de melhores
nveis de sade reconhecida como fundamental para o desenvolvimento social, econmico e
a equidade, e que a promoo da sade e o desenvolvimento social so responsabilidades e
dever dos governos e da sociedade em geral (SCOLI; NASCIMENTO, 2003;
CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE A PROMOO DA SADE, 2000).

37

Os signatrios da Declarao do Mxico apontam a promoo da sade como

componente fundamental das polticas e programas pblicos na busca por equidade e melhor
sade para todos, devendo ser considerada prioridade nas polticas pblicas, tanto nos nveis
local, regional, nacional e internacional, cabendo ao setor sade a liderana que busque a
participao ativa de todos na implementao de tais aes. Para tanto necessrio incluir a
identificao de prioridades em sade, estabelecendo-se polticas e programas para
implement-los (CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE A

PROMOO DA

SADE, 2000).

2.4.8 Um mundo globalizado e Bangkok - contradies, ou volta ao passado?

A sexta Conferncia de Promoo da Sade ocorreu em Bangkok (2005), com o

subttulo de A Promoo da Sade em um Mundo Globalizado. Destaca-se pelo
reconhecimento da importncia e necessidade de se estabelecer compromissos para
enfrentamento dos fatores determinantes de sade em um mundo globalizado, mediante a
promoo da sade. Os participantes chamam ateno para as mudanas ocorridas no mundo
ao longo de quase vinte anos passados da conferncia de Ottawa (CARTA, 2005).
A Carta de Bangkok divide-se em grandes tpicos. O primeiro ratifica os
compromissos firmados nas conferncias anteriores, reconhecendo a sade como um direito
fundamental de todos e fator determinante da qualidade de vida.
O segundo discute o mundo em um contexto de transformao e aponta como pontos
crticos a crescente desigualdade entre pases e intra-pases, alm das novas formas de
consumo e de comunicao; as mudanas ambientais sofridas ao longo dos anos influenciadas
pelo acelerado processo de urbanizao, observado em todo o mundo.
No tpico Estratgias de promoo da sade em um mundo globalizado, a Carta de
Bangkok volta-se para a necessidade de advogar a sade como base dos direitos humanos,
investindo-se em polticas sustentveis, voltadas para o enfrentamento dos determinantes do
processo sade-doena.
A Carta de Bangkok reconhece a importncia de alianas entre os diferentes setores da
sociedade, sejam esses governamentais, no governamentais, pblicos ou privados, no sentido
de se impulsionarem prticas sustentveis.

38

Por fim, aponta para o Compromissos em favor da Sade para Todos, confirmando o
setor sade como liderana para o desenvolvimento de polticas saudveis e estabelecendo
quatro compromissos para a promoo da sade (CARTA, 2005):
a) Ser a promoo da sade um componente primordial da agenda de
desenvolvimento mundial;
b) A responsabilidade dos governos com a promoo da sade, no sentido do
enfrentamento dos problemas de sade e das fortes desigualdades sociais;
c) Das polticas promotoras de sade como objetivo fundamental da sociedade;
d) O compromisso dos setores empresariais com a reduo dos fortes impactos
ambientais, atravs do cumprimento de normas e acordos locais, nacionais e
internacionais de proteo ao meio-ambiente.
Os signatrios da Carta de Bangkok salientam que, se de um lado a Carta de Ottawa
suscitou inmeras reflexes, resolues e eventos de apoio ao iderio da promoo da sade,
por outro, nem sempre as medidas propostas tm sido efetivadas. Finalizam com a
conclamao aos estados membros e Organizao Mundial da Sade que concentrem
esforos na efetivao e execuo de polticas promotoras de sade.
A Carta de Bangkok no um documento consensual. Poter (2007), atravs de uma
anlise de discurso, aponta uma mudana substancial entre os discursos de promoo da sade
da Carta de Ottawa e a Carta de Bangkok. A ltima migra do discurso de justia social
adotado em Ottawa, para um discurso que qualifica de novo capitalismo, no qual as aes de
promoo da sade so centradas em adoo de leis e mecanismos econmicos. A autora
argumenta, com propriedade, que os dois documentos se distanciam, pois o primeiro assume
um discurso de democracia, e o segundo, de tecnocracia.
Laverack (2007), caminha na mesma direo de Poter (2007). Para o mesmo, a
diferena fundamental entre as Cartas de Ottawa e de Bangkok, o foco dado por cada uma
aos determinantes de sade. Para o autor a Carta de Bangkok foca no processo de capacitar as
pessoas a terem maior controle sobre sua sade e os seus determinantes, enquanto a Carta de
Ottawa tem foco preponderante nos determinantes sociais da sade. A diferena fundamental
entre os documentos concerne fundamentalmente concepo de sade que cada um assume.
A mudana de foco entre as duas cartas, certamente ter repercusses, ainda
insuficientemente sentidas e estudadas, e provavelmente, ainda pouco identificada no mbito
mais global, pela sutileza do documento de Bangkok (LAVERACK, 2007; POTER, 2007).
A stima conferncia ser realizada no Kenia, com data prevista para outubro de 2009.

39

Ao longo das conferncias e das reflexes da decorrentes, foram se configurando os

princpios da promoo da sade. Pela relevncia e reconhecimento dos mesmos, a seguir
discutiremos aqueles reconhecidos internacionalmente, e em particular pelo Ministrio da
Sade, atravs da sua Poltica Nacional de Promoo da Sade.

2.5 A PROMOO DA SADE E SEUS PRINCPIOS

So sete os princpios da promoo da sade: a concepo holstica da sade;

intersetorialidade das aes; empoderamento; participao social; equidade das aes; aes
multi-estratgicas e sustentabilidade das aes (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE,
1998; SCOLI; NASCIMENTO, 2003).
Em maro de 2006 o Ministrio da Sade publicou a Portaria de No 687, na qual
aprova a Poltica Nacional de Promoo da Sade (BRASIL, 2006b). A Poltica Nacional de
Promoo da Sade assume como diretrizes a:
a) Integralidade das aes;
b) Equidade;
c) Responsabilidade sanitria;
d) Mobilizao e participao social;
e) Informao, educao, comunicao;
f) Intersetorialidade das aes;
g) Sustentabilidade.

Podemos, pois, considerar que a proposta da Poltica Nacional dialoga com os

princpios apontados por Scoli e Nascimento (2003), aproximando-os dos princpios e
diretrizes que regem o SUS.
Aqui consideraremos informao, educao e comunicao como empoderamento
individual, e mobilizao e participao social como empoderamento coletivo, por serem os
termos mais adotados nos documentos sobre promoo da sade (CARVALHO, 2004, 2004a;
2005; SCOLI; NASCIMENTO, 2003).
Em 1986 a Organizao Mundial da Sade publicou a primeira verso do seu
Glossrio de Termos sobre Promoo da Sade, que em 1998 foi revisado. O intuito do
Glossrio de uniformizar a compreenso dos termos internacionalmente. O documento foi

40

novamente ampliado em funo das constantes discusses internacionais sobre Promoo da

Sade (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1998a; SMITH; TANG; NUTBEAM,
2006).
O documento da Organizao Mundial de Sade ser base para compreenso de
diversos termos, na medida em que so adotados internacionalmente. A seguir,
apresentaremos as concepes que prevalecem em torno dos conceitos que optamos por
aprofundar: a concepo ampliada de sade; a intersetorialidade das aes; o empoderamento;
a equidade e a integralidade, ressaltando no entanto, a polissemia e o carter valorativo que os
envolve.
A opo por restringirmos a discusso aos temas acima deve-se a compreenso de que
so os que influenciaram a conformao do PSA, e pela estreita relao dos mesmos com os
princpios e diretrizes do SUS. A concepo ampliada de sade, por ser adotada na Carta
Constitucional Brasileira como pilar bsico do SUS, bem como ser preponderante nas
discusses sobre promoo da sade, a universalidade como princpio e aspectos relacionados
ao processo de descentralizao das aes sero tambm tpicos aqui discutidos. O dilogo do
PSA com tais princpios ou diretrizes assim o exige.
importante, porm, a ressalva de Akerman, Mendes e Bgus (2004), de que o campo
da promoo da sade est repleto de valores em disputa, portanto, os princpios aqui
abordados so carregados de significados, e opes sero feitas, sempre que necessrio.

2.5.1 A Concepo ampliada de sade

A concepo ampla de sade pressupe a relao entre sade e condies de vida. Tal
concepo afirmada na Constituio brasileira, em seu Artigo 196, no qual assume a
Sade como direito universal dos cidados e que cabe ao Estado garanti-la mediante
polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos
[...] (BRASIL, 2004, p. 127).
No mbito do Sistema nico de Sade (SUS), a adoo da definio de sade como
resultante do modo de organizao da sociedade e resultante de mltiplos fatores, torna cada
vez mais necessria a integrao da poltica de sade a outras polticas sociais e econmicas
para que seja alcanada uma maior efetividade (CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004). Os
autores so categricos ao afirmar que a concepo ampliada de sade, e suas implicaes, o

41

ponto de interseco mais evidente e significativo entre a estratgia de Promoo da Sade e o

SUS.
Ao analisar a Constituio brasileira de 1988, o jurista Sebastio Tojal, identifica a
mesma como uma Constituio Dirigente. Para o jurista, ao inscrever em seu Artigo 196, a
sade como direito, o Estado passa a estar juridicamente obrigado a prover a populao de
aes e servios visando construo de uma nova ordem social (TOJAL, 2003). O
significado de tal afirmao tem sido o mote norteador das discusses em torno da
consolidao do SUS, ao longo dos seus vinte anos.
Em seu Glossrio de termos referentes promoo da sade, a OMS define os
determinantes de sade como o conjunto de mltiplos fatores que influenciam a sade,
relacionados tanto ao estilo de vida de cada um, como a fatores como renda, educao,
emprego, condies de trabalho, ambiente sustentvel, acesso aos servios e aes de sade
(ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1998a).
A Poltica Nacional de Promoo da Sade tambm enftica na sua introduo ao
reiterar a concepo ampliada de sade, e ao definir como seu objetivo geral, a promoo de
aes voltada para os condicionantes do processo sade/doena (BRASIL, 2006a).
Ao definir o objetivo geral de polticas promotoras da sade, o Ministrio da Sade
assume a concepo ampla de sade, pois promover sade significa:

[...] reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus

determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho,
habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios
essenciais (BRASIL, 2006a).

O documento da Poltica Nacional de Promoo da Sade enftico ao apontar o

dilogo entre seus princpios, os do SUS e a afirmao do direito vida e sade. Assim, h
um entrelaamento de princpios do SUS com os de uma poltica promotora de sade, em uma
recursividade organizacional, no qual um influencia e influenciado pelo outro (MORIN,
2000, 2003a).

2.5.2 A intersetorialidade como princpio e meta

No mbito das diretrizes da Poltica Nacional de Promoo da Sade, o Ministrio da

Sade destaca a necessidade de se estimular a realizao de aes intersetoriais, viabilizadas a

42

partir de parcerias que envolvam mudanas nas culturas organizacionais, visando a

horizontalizao das aes e o estabelecimento de redes de cooperao (BRASIL, 2006a).
Ao intersetorial definida pela Organizao Mundial de Sade como a colaborao
entre parceiros de diferentes setores da sociedade que forma-se para agir por um objetivo
comum, o de alcanar melhores resultados para a sade, de forma sustentvel e efetiva, o que
no seria alcanado pelo setor sade isoladamante (ORGANIZAO MUNDIAL DE
SADE, 1998a).
Compreende-se como intersetorialidade, portanto, a articulao entre diferentes
sujeitos de diferentes setores da sociedade, com saberes, poderes ou vontades diversas. Logo,
potencialmente conflitantes, voltados para o enfrentamento de problemas complexos.
Interseotrialidade representa nova prtica, e pressupe respeito s diferenas e s
particularidades dos setores envolvidos (REDE UNIDA, 2006).
A cooperao entre diferentes setores envolvidos, bem como a articulao de suas
aes, ou seja, a realizao de aes intersetoriais decorrncia de uma viso ampliada do
processo sade / doena (SCOLI; NASCIMENTO, 2003).
A adoo de polticas intersetoriais significa abordar os problemas sociais onde os
mesmos ocorrem. Assim, as cidades, entendendo-as como espaos privilegiados onde as
pessoas vivem e se reproduzem, tornam-se lcus privilegiado para adoo de prticas
intersetoriais. Adotar prticas intersetoriais significa considerar os problemas sociais a partir
de uma viso integrada, e da integrao de aes para suas solues (JUNQUEIRA, 2000;
TEIXEIRA; PAIM, 2000).
Segundo Junqueira (2000), intersetorialidade representa:

[...] uma concepo que deve informar uma nova maneira de planejar,
executar e controlar a prestao de servios, para garantir um acesso igual
dos desiguais. Isso significa alterar toda forma de articulao dos diversos
segmentos da organizao governamental e de seus interesses.
(JUNQUEIRA, 2000, p. 42)

A intersetorialidade representa a busca de uma unidade no fazer, devendo as aes

serem convergentes, complementares e conjuntas. A adoo de prticas intersetoriais est
vinculada a um processo de negociao e comunicao entre diferentes atores (GALINDO,
2004).
Aes intersetoriais no devem representar a simples soma de olhares sobre um
objeto. O maior desafio para agir intersetorialmente est em compreend-la como construo
compartilhada. Como processo no qual h interlocuo entre os diferentes saberes e prticas,

43

durante o qual, os vnculos, comprometimentos, e partilhamento de responsabilidades e poder

decisrio se tornam realidade, em prol de um objetivo unificador. Agir intersetorialmente
em ltima instncia, a busca pela melhoria das condies de sade e de vida da populao,
atravs da construo de espao de poder compartilhado, portanto potencialmente
conflituosos na medida em que envolvem necessariamente a partilha de poder e deciso
(CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004; TEIXEIRA; PAIM, 2000).
Porm, como alertam Mannheimer et al. (2007), conceitos amplos como
intersetorialidade, por sua natureza multidimensional, so conceitos que podem ter sentidos
diversos, em diferentes contextos.
Em um estudo realizado em uma cidade da Eslovquia, Mannheimer et al. (2007),
contextualizam um pas que assistiu em curto perodo de tempo, profundas mudanas,
passando de um pas autoritrio/igualitrio, para um pas liberal/democrtico, que visava
se inserir na Comunidade Europia e que apresentava discrepncia nos indicadores de sade
em relao aos demais pases da Europa Ocidental. Os autores identificaram barreiras e
dificuldades significativas para implementao de polticas intersetoriais, localizadas,
sobretudo, na falta de apoio poltico e financeiro, na escassa formao dos tcnicos para
desenvolverem aes articuladas, e na pouca colaborao entre os tcnicos das diferentes
reas, alm de falta de estruturas adequadas de suporte s aes intersetoriais. O estudo dos
referidos autores identifica a dicotomia entre o reconhecimento da importncia do
desenvolvimento de aes intersetoriais e as dificuldades concretas no seu processo de
implementao, reforando assim, o afirmado anteriormente em relao a processos que
envolvem conflitos de distribuio de poder e deciso.
Sanches et al. (2005) ao apresentarem os resultados positivos de uma experincia
piloto de interveno sobre o vetor da dengue em Havana, Cuba, fazem ressalvas importantes.
Primeiramente, criticam uma viso que consideram tecnocrtica, que restringiria a
intersetorialidade a participao de atores institucionais de vrios setores e reas. Para os
mesmos, deve-se compreender a intersetorialidade como voltada para aes participativas, nas
quais as comunidades e a sociedade tenham participao ativa. Assim sendo, as aes
intersetorias atuariam como facilitadoras do empoderamento individual e comunitrio.
O estudo envolveu os Conselhos Populares, aos quais se juntaram expertises em
controle de vetores, entre outros profissionais. Os dados analisados apontaram para o sucesso
e a eficcia das aes. Vale salientar que mesmo aps a sada dos tcnicos, os autores
mantiveram o otimismo, na medida em que passado um ano da experincia, os ndices
vetoriais permaneciam baixos na rea onde o projeto foi desenvolvido, mais uma vez,

44

reforando o carter de empoderamento que aes intersetoriais articuladas com a

comunidade podem representar (SANCHES et al., 2005).
Para Van Herten, Reijneveld e Gunning-Schepers (2001) polticas intersetoriais de
sade podem ser definidas fora do mbito estrito setorial, no intuito de buscar respostas para
problemas especficos. Os mesmos definem cinco passos que deveriam ser utilizados para o
desenvolvimento de polticas intersetoriais: 1. Anlise da viabilidade da poltica intersetorial;
2. Hierarquizao dos principais setores; 3. Sondagem dos setores a serem envolvidos na
ao; 4. Negociao para o desenvolvimento de polticas de sade intersetoriais; 5.
Implementao e avaliao da poltica definida com os demais parceiros.
Indo alm, os autores sugerem um mtodo rpido para realizao da anlise de
viabilidade da poltica, que consta de trs passos. O primeiro consta da avaliao de
disponibilidade de evidncias para a implementao da poltica. O segundo passo refere-se ao
grau de apoio que a mesma tem, e por fim, a avaliao da existncia das ferramentas
necessrias para a implementao da poltica proposta. Com tal ferramenta Van Herten,
Reijneveld e Gunning-Schepers (2001) avaliaram a viabilidade de implementao de duas
polticas intersetoriais na Holanda, concluindo pela utilidade do instrumental na identificao
de prioridades, anteriormente a definio de implementao de uma poltica, que de outro
modo, pode estar fadada ao insucesso.
A construo de prticas intersetoriais implica que algumas premissas sejam
cumpridas. Primeiramente, vontade poltica de realiz-la. Segundo, competncia e condies
tcnicas de implant-la. A construo da viabilidade poltica, expressa atravs da habilidade
de negociao, outro aspecto, crucial, a ser considerado (GALINDO, 2004).
Portanto, parece haver certo descompasso entre o discurso de aes intersetorias, e as
possibilidades concretas de implant-las. A necessidade de mudanas de processos de
trabalho, de abertura de canais de dilogos permanentes, de troca de saberes, e, sobretudo, de
partilhamento de poder, tornam a realizao de aes intersetorias um dos grandes desafios
para implementao de uma poltica promotora de sade.

2.5.3 Empoderar os indivduos e a comunidade

Um dos princpios chave da promoo da sade o empoderamento, tanto em relao

ao indivduo como em relao ao coletivo. No entanto, algumas questes prvias necessitam

45

ser discutidas. Como salienta Carvalho (2004, p.1090) empoderamento um conceito

complexo e que toma emprestado noes de distintos campos do conhecimento, e, portanto,
deve ser visto com cautela por potencialmente levar a mltiplas interpretaes.
Carvalho (2004, 2004a, 2005) opta inclusive pela no traduo do termo
empowerment, por considerar que nenhuma traduo expressa o total significado da palavra,
o que no caso expresso da presente tese no ser o caso. Adotaremos, assim como o
documento base da Poltica Nacional de Promoo da Sade, o termo empoderamento.
Carvalho (2004, 2004a ) considera que a categoria empoderamento facilita o dilogo
transdisciplinar e a incorporao de temticas como a diferena, a subjetividade e
singularidade dos sujeitos individuais ou como coletividade. O autor ressalta as duas
abordagens principais do empoderamento: um enfoque que classifica de psicolgico e um
enfoque comunitrio. Na diferenciao desses enfoques estaria presente a categoria poder e
suas mltiplas dimenses.
A dimenso psicolgica do empoderamento contribuiria no mximo para produzir uma
autonomia regulada, pois estaria voltada para criao da conscincia sanitria do individuo.
Entretanto, a partir da criao do sentimento de poder sobre sua sade, pode-se criar a iluso
da existncia efetiva de poder, o que nem sempre realidade. Tais aspectos so corroborados
por Buss (2000, 2003) e Czeresnia (2003).
Para Carvalho, a adoo exclusiva desse enfoque coloca o risco de, em tempos de crise
fiscal, e a partir de motivaes polticas o foco das aes transitarem para a esfera meramente
individual, fazendo com que [...] as pessoas, individualmente e atravs de estruturas de
mediao como as igrejas e associaes voluntrias, devem contar consigo antes de recorrer a
servios prestados por instituies estatais (CARVALHO, 2004a p. 675).
Por outro lado, a dimenso do empoderamento comunitrio preconiza um modelo
pedaggico que assume a educao como prtica de liberdade. Tal enfoque afirma que os
processos de empoderamento implicam, quase sempre, a disputa pelo controle de recursos e
pela redistribuio de poder. No processo de empoderamento comunitrio, observam-se
fatores situados em diferentes esferas da vida social: microfatores (plano individual);
mesosfera social (como por exemplo o compartilhamento de conhecimento); macro fatores
sociais (tais como a estrutura social, o Estado, a macroeconomia). Carvalho prope pensar a
categoria empoderamento comunitrio como um continuum, que vai desde o nvel individual
at o nvel macro social (CARVALHO, 2004a).
Embora essa concepo no negue os contedos do empoderamento psicolgico,
busca criar mecanismos que procurem promover a participao visando o aumento do

46

controle sobre a vida por parte dos indivduos e comunidades, desenvolvendo a capacidade
dos mesmos em intervir sobre a realidade, e assim conquistar uma melhor qualidade de vida
(CARVALHO, 2004, 2004a, 2005).
O autor chama ateno, porm, para que, em nome da abolio da tirania do
indivduo no se crie a tirania do coletivo, destacando que se o desenvolvimento crtico
dos indivduos no suficiente para a transformao da sociedade, ele absolutamente
necessrio para que ela ocorra (CARVALHO, 2004, 2004a, 2005).
Temas como o empoderamento ou promoo da sade, podem converter-se de um
lado em justificativas ideolgicas para privatizao e desregulamentao dos servios de
sade (...) ou de outro, representar um arcabouo terico que suporta a progressiva
transformao e democratizao das polticas sociais (CARVALHO, 2004a, p. 7).
No documento ministerial da Poltica Nacional de Promoo da Sade dado destaque
a necessidade de ampliao da autonomia e co-responsabilizao dos sujeitos e da
coletividade (empoderamento do indivduo e coletivo) como atributos fundamentais para o
alcance de resultados duradouros de aes promotoras de sade. Assim, o Ministrio da
Sade assume a importncia de transformar o sentimento de impotncia internalizado pelos
indivduos diante das iniqidades sociais e de poder decisrio, sobre os fatores que afetam sua
vida. (BRASIL, 2006a).
Portanto, podemos considerar que para o Ministrio da Sade do Brasil, empoderar
mais do que conscientizar (SCOLE; NACIMENTO, 2003).
A Organizao Mundial de Sade define empoderamento como a capacidade dos
indivduos e da comunidade em tornarem-se capazes que expressar suas necessidades e
desenvolverem habilidades para decidirem sobre fatores que afetam sua sade. Portanto, para
a OMS h o empoderamento individual e o comunitrio, ou coletivo. O empoderamento
individual referindo-se a capacidade individual em tomar decises sobre sua sade e sua vida,
e o empoderamento comunitrio, envolvendo indivduos agindo coletivamente para
alcanarem maior influencia e controle sobre os determinantes da sade e qualidade de suas
vidas (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1998a).

47

2.5.4 A Equidade

A instituio de polticas equnimes, voltadas para melhoria da qualidade de vida das

populaes tambm diretriz fundamental para promoo da sade, e identificada como a
busca de eliminar as diferenas desnecessrias, evitveis e injustas (BRASIL, 2006a;
SCOLE; NASCIMENTO, 2003).
As discusses sobre o termo equidade so tambm carregadas de significaes.
Historicamente, os debates em relao ao conceito de equidade tm se dado em torno dos
trabalhos de John Raws e Amartya Sen, sustentados pela teoria da justia, ou a filsofos
como Aristteles, Plato, e mesmo Marx e Engels (ORGANIZAO PAN-AMERICANA
DE SADE, 1999; PAIM, 2006; VIANA; FAUSTO; LIMA, 2003). Margareth Whitehead
tambm se destaca internacionalmente como pensadora sobre equidade e sade (PAIM, 2006;
VIANA; FAUSTO; LIMA, 2003).
Diferentes autores assumem a profunda natureza valorativa da equidade. Esta
natureza de valor levaria a no consensualidade em torno do tema, pois necessariamente
estariam a incorporados os valores individuais dos que o adotam (REQUENA, 1997;
GIRALDES, 1995). Portanto, a definio de equidade dependeria da importncia dada
mesma como princpio de justia social.
Requena (1997) ressalta que no raro a equidade ser utilizada como passaporte
tico de sustentao de discursos, sem que seja em contrapartida, adotada como prtica de
justia social, ressaltando mais uma vez, o descompasso entre a apropriao de conceitos
tericos e sua transformao em ao concreta.
Segundo Whitehead (1992, p. 431) equidade em sade tem uma dimenso moral e
tica:
[...] equidade implica que idealmente todas as pessoas de uma sociedade
devem ter igual oportunidade para desenvolver seu pleno potencial de sade
e ningum deve estar em desvantagem para atingir esse potencial, sempre
que evitvel [...].

Caberia aqui a distino entre diferena desnecessria e diversidade. A diversidade

alheia vontade humana, e at desejvel. A diferena desnecessria, por outro lado,
envolveria questes ticas e de justia social, e sobre as quais se pode intervir. Nem toda
diferena em sade necessariamente inevitvel ou inaceitvel, no sendo iniqidade as
diferenas decorrentes de variaes biolgicas naturais, idade, sexo ou mesmo

48

comportamentos pessoais danosos (desde que estes sejam assumidos diante de condies
iguais de opo) (ALMEIDA, 2000; WHITEHEAD, 1992). Seriam sim, desnecessrias e
injustas, portanto iniqidade, as diferenas determinadas por fatores diversos, quando a
liberdade de escolha est limitada (GIOVANNELA; FLEURY, 1996; WHITEHEAD, 1992).
A equidade como princpio, significa assumir a adoo de critrios de justia
distributiva na implementao de polticas, na busca da superao das iniqidades, ou na
construo de polticas saudveis. Compreender a equidade como justia distributiva,
significa que no igualdade da distribuio, e sim a justia na distribuio, o que importa
(ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, 1999).
Fassin (1996) alerta para o papel do Estado, que pode (e deve) por meio de medidas
redistributivas e de proteo social, dar respostas ao estado de iniquidade, ou seja,
impossvel pensar em equidade sem que o Estado assuma seu papel de definidor de polticas,
o que no caso estudado, significa a Secretaria de Sade do Recife assumir polticas
equnimes, e refora a responsabilidade do Estado para com a sade dos cidados,
reconhecida constitucionalmente no Brasil.
pertinente a observao de Paim (2006) ao lembrar a apropriao do termo equidade
pelos organismos internacionais, justamente em um momento de incluso na agenda
internacional, os ajustes macroeconmicos, ou seja, utilizam o tema da equidade para encobrir
as desigualdades que historicamente contriburam para produzir.
Ao preconizar prticas equnimes, o iderio da promoo da sade assume que
promover sade significa garantir acesso universal, eliminando as diferenas desnecessrias e
/ou injustas, sendo para tanto necessria a ampliao do acesso, a reorientao dos servios
sanitrios, a criao de ambientes salubres, enfim, reverter as imensas desigualdades sociais
existentes viabilizando condies de vida mais favorveis (SCOLI; NASCIMENTO, 2003).
Ou seja, importante distinguir, no plano da sade, a necessidade de polticas equnimes no
sentido de corrigir desigualdades de condies de vida, e garantia de acesso aos bens e
servios de sade (PAIM, 2006).
Para Paim (2006), a equidade aparece como princpio do SUS, junto integralidade,
como um carter complementar dos conceitos. Na realidade, nos estatutos legais do SUS, o
termo igualdade, que definido como princpio.
No entanto, como chamam ateno Carvalho e Santos (2001), a igualdade, como
principio do SUS, significa que no pode haver distino entre as pessoas, e que
exatamente o atendimento especial, desigual, que preserva o princpio da igualdade
(CARVALHO; SANTOS, 2001, p. 77). Para o os autores, diante de uma situao desigual, s

49

o tratamento especial poder promover a igualdade pretendida, o que se pode ento, entender
por equidade.
Para Ceclio (2006), a equidade, a universalidade e a integralidade das aes so
conceitos to entrelaados, que juntos traduzem o iderio SUS. A integralidade tambm uma
das principais diretrizes da Promoo da Sade, portanto, a seguir aspectos relativos ao que se
entende por integralidade, sero brevemente discutidos.

2.5.5 Integralidade

Para Ceclio (2006), a integralidade, juntamente com a equidade e universalidade da

ateno compem um trplice conceito que se tornam quase uma sntese representativa de
todo o iderio da Reforma Sanitria brasileira. Para Ceclio, no h integralidade ou equidade
possveis sem a garantia da universalidade de acesso.
Mattos (2006) aponta como grande contradio a mudana de lcus de crtica e anlise
em relao aplicabilidade dos princpios do SUS. Na dcada de oitenta, os militantes do
movimento sanitrio refletiam e formulavam o iderio do SUS em uma situao de oposio.
Hoje, vivem o conflito de muitas vezes terem que defender o SUS como gestores, e por serem
comprometidos com os seus princpios e diretrizes, sendo instados a criticar as imperfeies
do SUS. O risco de perda da crtica como prtica, nesse contexto real, pois como bem alerta
Mattos, estamos mais acostumados a criticar adversrios do que aliados, ou a ns mesmos.
Ainda chama ateno Mattos (2006), polissemia de certos termos, como integralidade, que
torna ainda mais complexa a tarefa de refletir sobre os mesmos.
Camargo Jr. (2006, p. 14), considera que integralidade uma palavra que no pode
nem ao menos ser chamada de conceito, o que, para o mesmo, sua fragilidade e sua
potencialidade. Para Mattos (2004, 2006) a integralidade uma imagem-objetivo, diferente de
uma utopia, pois se cr na sua efetivao em um horizonte de tempo. Porm, como imagemobjetivo, a compreenso do que seja integralidade tem vrios sentidos, o que pode levar
banalizao do uso do termo, desprovido de significado maior para aqueles que o usam.
Pinheiro (2006, p. 67) assim define integralidade:

50

Uma ao social resultante da permanente interao dos atores na relao

demanda e oferta, em planos distintos da ateno sade (plano individual
onde se constroem a integralidade no ato da ateno individual e o plano
sistmico onde se garante a integralidade das aes na rede de servios),
nos quais os aspectos subjetivos e objetivos sejam considerados.

A compreenso do que seja integralidade , portanto complexa, e a principal

dificuldade reside em transpor tais concepes para o plano operacional concreto
(PINHEIRO, 2006).
Para Mattos (2004, 2006) haveria ao menos trs conjuntos de sentidos para a
integralidade. Um primeiro sentido estaria relacionado com a viso do atendimento integral ao
doente individualmente, traduzido na atitude do mdico frente a seu paciente, como respostas
dos profissionais s demandas e necessidades daqueles que os procuram. Porm, destaca
Mattos, a atitude dos profissionais no pode ser considerada atributo exclusivo de um
profissional. Deve, antes de tudo, refletir mudanas no processo de trabalho de uma equipe e
que incidem sobre os indivduos, mdicos e pacientes.
O segundo sentido da integralidade se relaciona mais diretamente com a organizao
dos servios e prticas de sade. Tal sentido faz a integralidade emergir como princpio
organizativo contnuo dos servios de sade, visando apreender as necessidades de sade da
populao, garantindo e disponibilizando servios de sade em todos os nveis. Porm,
importante articular a demanda espontnea e a programada, percebendo a procura por servios
de sade de forma espontnea como modo legtimo de apreenso das necessidades de um
grupo populacional (MATTOS, 2006).
Por fim, o terceiro conjunto de sentidos da integralidade relativo configurao de
polticas especiais como respostas governamentais a problemas de sade, e que tem na
poltica nacional voltada para a aids um bom exemplo, por articular aes de preveno e
aes assistenciais de forma coordenada.
Em consonncia com Mattos (2006) e Pinheiro (2006), Ceclio (2006) tambm
considera a necessidade de se adotar a integralidade em diferentes dimenses. O que em
realidade, explicitado nas normas legais que regem o SUS.
No Artigo 198 da Constituio brasileira, e no Artigo 7 da Lei Orgnica da Sade (Lei
8.080/90), a integralidade considerada. O Artigo 7 da Lei 8.080/90 explicita:

As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou

conveniados que integram o Sistema nico de Sade SUS so
desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da
Constituio Federal, obedecendo aos seguintes princpios: [...] II

51

Integralidade da assistncia, entendida como um conjunto articulado e

contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do
sistema. [...]. (CARVALHO; SANTOS, 2001)

Carvalho e Santos (2001), ao comentarem a Lei Orgnica da Sade (LOS), consideram

que o princpio da integralidade deve ser combinado com o princpio da igualdade de
assistncia, em conformidade com Ceclio (2006). Os autores identificam na integralidade,
como enunciada nas normas legais, os planos, tanto individual como coletivo.
Para Machado et al. (2007), embora cercada de sentidos, que so de uma lado a sua
fraqueza e potencialidade, a integralidade o princpio articulador do SUS, na medida em que
se expressa tanto em relao s aes sob o indivduo, como em relao a processos mais
complexos, e ao que se compreende por polticas comprometidas com a promoo da sade.
Por fim, corroborando Mattos (2006), qualquer que seja o sentido de integralidade
adotado (e no so excludentes), o principal ponto de unio entre eles a recusa ao
reducionismo:

[...] ento integralidade talvez s se realize quando procuramos estabelecer

uma relao sujeito-sujeito, nas nossas prticas nos servios de sade, nos
debates sobre a organizao dos servios, ou nas discusses sobre as
polticas. Isso talvez envolva uma abertura para o dilogo com o outro, que
sempre resiste aos nossos projetos, do mesmo modo como resistimos aos
seus projetos. (MATTOS, 2006, p. 64)

Dois outros temas sero discutidos a seguir. A universalidade e a descentralizao. Por

comporem os princpios ou diretrizes do SUS, os mesmos foram reiterados no termo de
referncia do PSA. Os demais princpios e diretrizes do SUS j foram discutidos, em funo
do dilogo entre os mesmos e a concepo de Promoo da Sade preconizada pelo
Ministrio da Sade, e prevalente nos fruns internacionais de discusso sobre o tema.

2.5.6 A universalidade como princpio

A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas

sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros
agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para sua
promoo. (BRASIL, 2004, Art. 196, p. 127.)

52

Tal afirmao consta na carta constitucional do Brasil, reiterada na LOS que explicita
a sade como direito fundamental do ser humano, cabendo ao Estado prov-la a todos
(CARVALHO; SANTOS, 2001).
Para Carvalho e Santos (2001), ao se reconhecer a sade como direito de todos,
assume-se que sade prerrogativa indisponvel, assegurada a todos os cidados
indistintamente, o que significa que no pode haver qualquer nvel de restrio de acesso a
qualquer pessoa que procure um servio de sade da rede pblica, ou a ela conveniada.
O reconhecimento do direito universal sade resulta do longo processo de luta pela
Reforma Sanitria Brasileira (ELIAS, 2004), que pe na cena poltica do pas a noo de
direito social universal, entendido, nas palavras de Faveret Filho e Oliveira (1990, p. 139),
como um atributo de cidadania sem qualificaes, ao qual deve corresponder, como direito e
no como concesso, uma ao estatal constitutiva da oferta dos servios que lhe so
inerentes. Entretanto, os mesmos autores identificam a universalizao do sistema de sade
no Brasil como excludente, na medida em que exclui para os setores privados parcelas
significativas da populao, criando uma clientela SUS usuria, que no representa todos os
segmentos da sociedade brasileira.
A argumentao de Faveret Filho e Oliveira (1990) continua atual tantos anos depois,
e refora argumentos anteriores, do aparente paradoxo entre inteno explicitada, inclusive
em mecanismos legais, e a dificuldade concreta em efetiv-las plenamente.
A definio da garantia de acesso universal aos servios e aes de sade no Brasil
ocorre em um momento de crise do capitalismo mundial. Vale lembrar que
internacionalmente a dcada de 80 foi marcada pela onda neoliberal e crise do Estado de Bem
Estar Social. Entretanto, no s o contexto internacional era desfavorvel. O Brasil vivia uma
profunda crise econmica com significativas repercusses na sociedade (CORDEIRO, 2001).
Somam-se a isso, as profundas desigualdades sociais do pas, uma das maiores do mundo, que
constitui um desafio para aplicao plena da universalidade (MARQUES; MENDES; 2007).
Embora o embate tenha que ser permanente, seja na luta pela garantia de recursos, seja
na responsabilizao dos entes federados pela sade, o SUS tem alcanado resultados
surpreendentes tanto em relao ao acesso aos servios de sade como na melhoria das
condies de sade da populao, traduzidas em melhores indicadores de sade (MARQUES;
MENDES, 2007).
Marques e Mendes (2007), considerando o imenso significado do reconhecimento da
sade como direito de todos, observa a importncia do direito universal de acesso sade ter
sido includo no sistema de seguridade social.

53

Embora apontando o peso da herana das desigualdades e o tempo histrico particular

da instituio do SUS, as conquistas da advindas so reconhecidas, e melhoras significativas
das condies de acesso e de sade tm sido observadas (SANTOS, 2007).

2.5.7 A descentralizao das aes

O Artigo 198 da Constituio Nacional de 1988 afirma a unicidade do sistema de

sade brasileiro, organizado segundo as diretrizes da descentralizao com direo nica em
cada esfera de governo, atendimento integral e participao comunitria (BRASIL, 2004).
A Lei 8.080/90 dedica o seu Artigo stimo para definir os princpios do SUS, entre
eles, a descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo
(CARVALHO; SANTOS, 2001).
Como destacam Rezende e Trindade (2003), os princpios referem-se poltica de
sade propriamente dita, e as diretrizes s formas de organizao ou modo de gesto do
sistema. Entretanto, muitos consideram princpios e diretrizes como sinnimos. Para Rezende
e Trindade (2003) os dois termos so utilizados ora com um sentido, ora como outro, na
legislao concernente ao SUS. Na LOS, por exemplo, a descentralizao considerada
princpio, quando deveria ser uma diretriz. Os dois autores, se dirigindo a magistrados, optam
por utilizar o termo princpio ao se referir tanto ao que se convencionou definir como
princpios do SUS, como s diretrizes organizativas.
Porm, o principal aspecto a ressaltar o reconhecimento da descentralizao como
critrio norteador do SUS.
Entretanto, a compreenso sobre descentralizao e seus benefcios complexa, e
carregada de significados. Para Atkinson (2002), embora o valor da descentralizao, tanto
para gesto como para democratizao dos processos, tenha se tornado um verdadeiro
mantra para a sade pblica, necessrio ter claro o que se compreende por
descentralizao. Para a autora, se por um lado a descentralizao permite a ampliao dos
espaos decisrios e adequao das polticas s diferentes realidades locais, por outro, um
processo de descentralizao que no seja adequadamente realizado pode levar a um aumento
das desigualdades entre diferentes localidades.
No mesmo sentido caminham as observaes de Collins, Arajo e Barboza (2000),
que, ao reconhecerem as inmeras vantagens da descentralizao alertam para o risco de uma

54

conduo inadequada de um processo de descentralizao. Em nome da equidade, se no

houver uma conseqente descentralizao de recursos (financeiros e polticos), pode-se
ampliar as iniqidades entre as localidades.
Bodstein (2002) chama ateno para o fato da descentralizao significar
potencialmente um avano no sentido de ampliar espaos de dilogo e controle social,
constituindo-se um importante pr-requisito para

fortalecimento da cidadania. Porm, a

descentralizao, para a autora, deve vir acompanhada de capacidade gerencial de um lado, e

de formao daqueles envolvidos no controle social de outro.
Para Solla (2006) a descentralizao tambm no deve ser um fim em si mesma, no
sendo garantia de melhorias na gesto do SUS ou dos resultados da advindos. As concepes
de gesto e de distribuio de poder por parte dos gestores so fatores essenciais para o
sucesso da descentralizao. Solla, embora reconhecendo os enormes avanos alcanados
com a descentralizao no SUS, considera que houve um esgotamento do processo de
descentralizao por habilitao (processo cartorial) feita por adeso (vontade de gestor) e
concordncia das demais esferas governamentais, o que levou ao debate por novos
mecanismos estabelecidos a partir do pacto de gesto. Indiscutivelmente a discusso suscitada
por Solla da maior importncia e atual, porm escapa ao escopo da presente tese.

2.6 CONSIDERAES SOBRE PROMOO DA SADE

Conforme apresentamos, os princpios e diretrizes de uma poltica promotora de sade

travam um coerente debate com os princpios de diretrizes do SUS. Portanto, a definio pela
adoo de polticas saudveis representa uma importante oportunidade de resgatar o iderio
da Reforma Sanitria, em particular por definir uma concepo ampliada de sade, e as
implicaes a implcitas, em particular, a identificao da necessidade de abordagens
multidisciplinares e aes articuladas entre diferentes atores no sentido de alcanar melhorias
nas condies de vida e sade da populao (TEIXEIRA, 2004).
O relatrio final da VIII Conferncia Nacional de Sade, a Constituio de 1988 e a
legislao infraconstitucional (Leis 8.080 e 8.142) so instrumentos que reforam no Brasil, a
concepo de uma poltica promotora de sade, desde que compreendida como estratgia de
melhoria das condies de vida e sade da populao, na medida em que relaciona sade e

55

condicionantes externos ao setor sade, e reconhecem, de um lado a misso do setor sade, e

de outro, a necessidade de articulao com outros saberes e prticas (PEDROSA, 2004).
Para Lefevre e Lefevre (2004) a promoo da sade representaria uma ruptura de
paradigma, ao deslocar o objeto da ao do doente para a doena. Na ausncia de doena, no
existe o doente. , entretanto, importante salientar que tal assuno no significa um objetivo
utpico. A promoo da sade representaria no mais a interveno exclusiva sobre os corpos
doentes, como historicamente prepondera na medicina, nem to abrangente sobre a
sociedade, de modo a deslocar o foco da ao setorial. A promoo da sade deve ter por
foco a relao dos corpos doentes (ou assim identificados) e a sociedade. Assim, o objeto da
promoo da sade situa-se no campo do setor sade, pois no h como alcanar sade sem
passar pelas doenas.
Promoo da sade significa que a sade no pode ser vista como bem de consumo.
Deve sim, firmar a premissa constitucionalmente garantida, de que sade um direito de
todos (LEFEVRE; LEFEVRE, 2004). Portanto, preconizar aes promotoras de sade
significa enfrentar a realidade concreta, ou os problemas de sade, no apenas no mbito da
denuncia, mais da ao.
O exemplo do PSA se enquadraria nessa concepo. Na medida em que um projeto
setorial, que busca articular aes, porm com um escopo bem definido de aes em face de
problemas de sade de magnitude na cidade do Recife, buscando superar os desafios
colocados, reduzindo doenas, e enfrentando fatores que contribuem para manuteno dessas
no municpio.
Como campo em constituio, as discusses em torno da Promoo da Sade (e
mesmo em relao ao SUS), e, sobretudo seus princpios e diretrizes, h uma polissemia de
significados e conceitos, cujas interpretaes so influenciadas por concepes, formao e
mesmo filiao ideolgica dos envolvidos (PEDROSA, 2004).
Bem como importante destacar iniciativas locais que tm sido adotadas, a exemplo
do Projeto Municpios Saudveis no Nordeste do Brasil, desenvolvido em parceria entre a
Universidade Federal de Pernambuco e a Agncia Japonesa de Fomento (JICA), o que
demonstra a pertinncia do tema, e atualidade do mesmo (S; YUASA; VIANA, 2006).
Assim, buscamos identificar as principais discusses que cercam cada um dos
princpios aqui apresentados, tendo claro que no esgotamos os debates que circundam cada
um deles. O nosso principal objetivo ao apresentar os aspectos aqui pontuados, foi permitir a
abertura de um canal de dilogo com os entrevistados e suas concepes acerca do PSA.

56

Tendo por base os princpios apontados acima, e por consideramos que o PSA, mesmo
que no explicitando cada um desses em seus documentos bsicos, os assume como
norteadores da poltica, que definimos como objeto de trabalho a anlise do PSA como
poltica pblica promotora da sade. Para tanto necessrio e fundamental a compreenso do
que representa analisar uma poltica pblica, alm da definio clara das opes
metodolgicas a serem adotadas.
Anlise de Poltica, no tema consensual. H diferentes abordagens e concepes
propostas. Portanto, a seguir tentaremos sintetizar algumas correntes, com enfoque
direcionado para aquela que identificamos como mais abrangentes e adequadas para o estudo
proposto.

57

3
ANLISE DE POLTICAS :
CONCEITOS E INSTRUMENTOS

58

3 ANLISE DE POLTICAS PBLICAS: CONCEITOS E INSTRUMENTOS

3.1 INTRODUO

No presente captulo discutiremos conceitos essenciais para a presente tese. Ser

apresentado o que se compreende por polticas pblicas e anlise de polticas, bem como
sero apresentadas e discutidas as principais correntes analticas sobre polticas pblicas. A
poltica pblica ser discutida a partir do ciclo da poltica, argumentando-se aspectos de
interesse e limitaes de tal opo.
Ainda sero desenvolvidas discusses sobre o que poder, e suas dimenses, e como o
poder est presente em todos os momentos do processo poltico.
Por fim, apresentaremos as opes adotadas para o desenvolvimento da presente tese,
que estruturas analticas sero seguidas e a justificativa das escolhas.

3.2 POLTICAS PBLICAS

Definir poltica pblica pode aparentemente ser uma tarefa destituda de maiores
dificuldades. No entanto no esse o caso. Como bem salienta Barker (1996), mais fcil
reconhecer uma poltica do que defini-la.
Howlett e Ramesh (2003), em uma interessante reviso, identificam algumas
definies que merecem ser apresentadas e discutidas. A primeira definio, adotada por
Thomas Dye em 1972, considera que poltica pblica seria tudo o que um governo decide
fazer ou no fazer. Howlett e Ramesh (2003) tecem uma anlise sobre o conceito anterior,
alertando sobre a limitao de tal definio, pois assim sendo, exemplificam os autores, de
modo um tanto radical, porm verdadeiro, seria uma poltica pblica desde a deciso de
iniciar uma guerra nuclear, at o simples fato de adquirir ou no, grampeadores para um
servio.
Por outro lado Howlett e Ramesh (2003) consideram que o argumento de Dye traz em
si aspectos interessantes. Um dos mritos o reconhecimento de que o agente de polticas

59

pblicas o governo. Outro mrito admitir o critrio de escolha, de decidir fazer algo ou no
fazer nada.
Outro autor que buscou conceituar poltica pblica foi William Jenkins, de modo mais
amplo e preciso do que a definio de Dye, ao introduzir ao conceito a noo de processo, e
no de escolha. Para Jenkins, uma poltica pblica um conjunto inter-relacionado de
decises tomadas por atores pblicos em relao a um dado objetivo ou meta, e os meios para
alcan-los, incluindo entre esses as relaes de poder (HOWLETT; RAMESH, 2003;
VIANA; BAPTISTA, 2008). Ao admitir a inter-relao de decises, para Howlett e Ramesh
(2003) Jenkins reconhece que dificilmente um problema ser alvo de uma nica e isolada
deciso.
Uma terceira definio, a de James Anderson (appud HOWLETT; RAMESH, 2003),
embora incorpore aspectos das anteriores, amplia o conceito, gerando provavelmente, a
definio mais clara do que seja uma poltica pblica (VIANA; BAPTISTA, 2008; WALT,
2006). Para Anderson uma poltica pblica um curso de aes, desencadeadas por um ou
mais atores, relacionadas a um problema ou uma questo de interesse. Ou seja, Anderson
reconhece o link entre ao do governo e a identificao de um problema, ou efeito do
mesmo, e que necessita ser enfrentado.
Uma poltica pblica envolve decises para fazer face um dado problema, porm
inclui ainda decises subseqentes relativas a implementao das decises tomadas. , no
entanto, importante destacar que no fazer nada pode significar uma poltica. Conforme
destaca Hogwood e Gunn (1984) e Walt (2006) uma poltica pode incluir o que um governo
diz que vai fazer, o que ele realmente faz e o que o governo decide no fazer.
Para Hogwood e Gunn (1984) um dos principais aspectos a considerar o carter
processual da poltica, alm da sua dinmica, na medida em que envolve diferentes subprocessos, que se estendem por um perodo de tempo varivel, podendo mudar no correr do
mesmo, sob influncias diversas. Para Exworthy (2008) poltica um processo, tanto quanto
produto.
Souza (2006, 2007) considera que no h uma definio definitiva do que seja poltica
pblica. Para a mesma, a definio de Laswell traz importantes elementos ao afirmar que
decises e anlises de polticas pblicas implicam responder s questes: quem ganha o qu,
por qu e que diferena isso faz. A essncia mesma de uma poltica pblica o embate entre
idias e interesses, porm, o principal aspecto a considerar em relao s polticas pblicas
refere-se ao lcus onde os embates em torno das idias e interesses ocorrem, ou seja, no
mbito dos governos.

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Para Viana e Baptista (2008) o essencial da compreenso do que seja uma poltica
pblica falar do Estado em ao e de interesse pblico. falar do processo de construo de
uma ao governamental para um setor, e que para tal, envolve atores, recursos, disputas,
negociaes.
A definio do que fazer, ou no fazer, por parte de um governo, est vinculada no s
a macro fatores, como o regime de governo, ou sistema poltico, mais a outros fatores, como
questes situacionais especficas, fatores estruturais, aspectos culturais ou aspectos externos
localidade, ou pas (WALT, 2006).
Como fatores situacionais, podemos exemplificar crises agudas, como epidemias, crise
econmica, ou guerra, em caso extremo, durante os quais, so demandadas aes imediatas
por parte do governo. Como fatores estruturais que influenciam a deciso governamental,
citamos aspectos relacionados economia local, que demandem aes especificas, ou
mudanas na estrutura etria da populao, criando novas demandas, so exemplos. Aspectos
culturais so muitas vezes determinantes para que polticas venham a ser adotadas, como por
exemplo, valores religiosos, ou tnicos, que precisam ser levados em conta para adoo de
uma ao governamental. Por fim, aspectos externos, tais como crise econmica mundial, ou
presso internacional, podem ser determinantes para que um governo decida agir, ou no agir,
em relao a um problema (WALT, 2006).
As questes acima destacadas chamam ateno para o fato de que, nenhuma poltica
ocorre em um vazio. H uma gama de fatores que influenciam as decises e as iniciativas
governamentais, como pertinentemente ressaltados por Walt (2006), o que faz com que a
compreenso dos mesmos seja necessria e relevante em um processo de anlise de poltica
pblica.

3.3 ANLISE DE POLTICAS

Conforme Viana e Baptista (2008) a anlise de polticas pblicas tem por objetivo o
questionamento da ao pblica, ou nas palavras de Dye apud GRUPO DE ANLISE DE
POLTICAS DE INOVAO(2002, p. 5), anlise de poltica descobrir o que os governos
fazem, porque fazem e o que isso importa.
Entretanto, importante fazer a distino entre duas categorias de anlise: a anlise de
poltica e a anlise para a poltica. A anlise de poltica tem um carter retrospectivo, que

61

objetiva compreender o processo de definio da agenda, formulao, deciso, implementao

e avaliao. A anlise para poltica tem, por outro lado, um carter mais prescritivo (GAPIUNICAMP, 2002; PARSONS, 1999).
A anlise de poltica considerada como carter mais descritivo (e analtico) dos
processos polticos, como atividade mais acadmica e realizada por pesquisadores. Por outro
lado, a anlise para poltica assume um carter prospectivo, no sentido de apoiar a elaborao
de polticas, sendo uma atividade mais aplicada, voltada para o encontro de solues
adequadas (BUSE; MAYS; WALT, 2007; GAPI-UNICAMP, 2002).
importante destacar o Planejamento Estratgico Situacional (PES), desenvolvido por
Carlos Matus, e apresentado no seu livro intitulado Poltica, planejamento e governo
(MATUS, 1996), que tem por preocupao implcita a anlise para poltica (CASTRO;
LEFEVRE, 2004). No entanto, como bem salienta o documento do GRUPO DE ANLISE
DE POLTICAS DE INOVAO(2002), os elementos desenvolvidos por Matus podem ser
utilizados para realizao de anlises de poltica, o que ser o caso da presente tese na qual,
em diferentes momentos, ser travado um dilogo com o trabalho de Carlos Matus.
Para Matus (1996) o ator que planeja est inserido em uma dada realidade, assim
como o sujeito que analisa uma dada poltica. Assim, sujeito e objeto esto em intrnseca
relao. Para Matus, h mais de uma explicao verdadeira, determinada por quem explica e o
lcus no qual se coloca, o que tambm realidade em uma anlise de poltica. O olhar
lanado por um dado analista, provavelmente ser influenciado por aspectos relacionados
sua histria de vida e insero profissional. O mesmo objeto, observado por outro prisma,
ressaltar diferentes aspectos da realidades, sem que nenhuma seja considerada a verdade
absoluta.
O PES de Carlos Matus tambm introduz outros aspectos importantes para uma
anlise de poltica. O conceito de momento, que introduz um carter dinmico aos processos
polticos um deles. Um momento, para Matus, apenas o domnio transitrio de um sobre
outro. No h um momento absoluto, todos os momentos esto presentes, se influenciando
mutuamente, em ordem diversa (MATUS, 1996; GAPI-UNICAMP, 2002).
Outra questo importante, abordada por Matus (1996), refere-se complexidade que
envolve o ato de governar. Para o autor, governar no pode ser reduzido a uma teoria, uma
arte, mais no pura arte, pois tambm teoria. Governar exige o equilbrio dos trs vrtices do
tringulo de governo por ele elaborado. So eles: o projeto de governo; a capacidade de
governo e a governabilidade do sistema.

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O projeto de governo refere-se ao contedo propositivo de dado governo para alcanar

os objetivos desejados. O projeto de governo est relacionado tanto s circunstncias e
interesses de dado ator, bem como sua capacidade de governo.
A capacidade de governo, ou governana, diz respeito capacidade de conduo ou
direo dada ao governo por um governante e est relacionada ao conjunto de tcnicas,
mtodos, destrezas, habilidades e experincia de um dado governante e sua equipe, dados,
conforme chama ateno Matus (1996), a governabilidade do sistema e contedo propositivo
do projeto de governo. A capacidade de governo em suma, o principal foco do livro de
Matus.
A governabilidade est relacionada intrinsecamente s outras duas. No entanto, a
governabilidade relativa a dado ator, ou seja, uma mesma situao tem governabilidade
diferente para diferentes atores, sendo mais ou menos governvel em funo de diversos
fatores, como o capital poltico ou poder que o mesmo detm. A governabilidade pode se
manifestar diferentemente para um mesmo ator em funo do momento, ou do contedo
propositivo ao qual se aplica. Assim, a governabilidade a relao entre o conjunto de
variveis que um ator controla ou no controla. Quanto mais variveis o mesmo controla,
maior sua governabilidade (MATUS, 1996).
Assim, Matus identifica trs grandes relativizaes aplicadas governabilidade de um
sistema. A primeira, concernente ao ator. A segunda, relacionada ao contedo propositivo de
dada poltica. E por fim, a terceira relativizao, relacionada capacidade de governo. Atores
com elevada capacidade de governo (ou de governana, conforme Paim e Teixeira (2007) tm
maior governabilidade do que aqueles com baixa capacidade de governo (MATUS, 1996).
Para Matus, necessrio o equilbrio entre os trs vrtices do tringulo de Governo,
que interagem e se condicionam mutuamente, tendo a ao humana como elemento comum e
mediador. No tringulo de governo h distino entre as trs variveis, porm com um intenso
entrelaamento e condicionamento mtuo.
De acordo com Matus (1996) a diferenciao entre os vrtices diz respeito ao sistema
propositivo de aes, dado pelo projeto de governo, ao sistema social, expresso pela
governabilidade do sistema, e ao planejamento, ou capacidade de governo. O entrelaamento
comum, partindo da ao humana, reconhece o conjunto propositivo de aes, a possibilidade
de ao e a capacidade de gerar e controlar aes, dados pelo projeto de governo,
governabilidade e capacidade de governo.
Em paralelo, tambm importante destacar que uma anlise de poltica pode se tronar
uma anlise para poltica, na medida em que ao ser efetivada uma anlise da poltica, aes

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para a poltica podem (e em realidade, devem) ser identificadas (BUSE; MAYS; WALT,
2007). Em realidade, uma boa anlise de poltica, pode contribuir no apenas para a poltica
sob anlise. Os instrumentos e mtodos utilizados podem gerar contribuies para que futuras
polticas observem aspectos detectados, no sentido de sua superao ou incorporao.
Walt e Gilson afirmavam em 1994 ser a anlise de poltica uma disciplina bem
estabelecida nos pases industrializados, porm ainda incipiente nos pases em
desenvolvimento. Para Frey (2000) o fato da anlise de poltica ter tido seu instrumental
elaborado nos pases desenvolvidos leva a algumas dificuldades em funo das peculiaridades
locais. No Brasil, embora se assista ao crescimento do campo, ainda se observa uma
importante fragmentao organizacional e temtica (ARRETCHE, 2003; FARIA, 2003).
Para Souza (2003) so dois basicamente os problemas que condicionam o ainda pouco
acmulo do Brasil na rea. Primeiramente, a autora no identifica uma acumulao linear de
avanos conceituais, porm reconhece o crescimento de estudos setoriais, em particular
estudos de caso, com uma expanso horizontal. Uma terceira fragilidade apontada pela autora
refere-se proximidade dos analistas com os governos, no sendo raro que a realizao de
anlises parta de demandas governamentais. Para a autora, a residem a fora e a fragilidade
da rea no Brasil. Neste sentido, a autora, ao buscar identificar o estado do campo da pesquisa
em polticas pblicas no Brasil, lana o desafio do aprofundamento conceitual e de construo
de tipologias analticas.
Em uma meticulosa reviso sistemtica de literatura em anlise de polticas pblicas
de sade, realizada a partir das bases de dados PubMed e International Bibliography of the
Social Science, abrangendo o perodo entre 1994 e 2007, Gilson e Raphaely (2008),
identificaram 391 artigos publicados em lngua inglesa, tendo por objeto pases de baixa e
mdia renda. Entre esses, apenas 164 foram selecionados para estudo detalhado, por serem os
que apresentaram estudos empricos de anlise de polticas de sade. As autoras concluem por
apontar ainda a escassez de literatura especfica, porm ressaltam uma ampliao gradativa de
trabalhos na rea, ao longo dos anos. Gilson e Raphaely (2008) tambm ressaltam aspectos
cruciais a serem tomados em conta em uma anlise de poltica. Para as mesmas, aspectos
polticos, as relaes de poder e os processos envolvidos na formulao ou implementao
das mesmas, merecem maior ateno, e pesquisas em anlise de poltica devem ser alvo de
incentivo dos organismos financiadores.
Portanto, h uma concordncia entre Walt e Gilson (1994), Faria (2003), Souza (2003)
e Gilson e Raphaely (2008), e, no sentido de identificarem a necessidade de consolidao da

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rea, e o aprofundamento de conceitos e ferramentas analticas voltadas para os pases em

desenvolvimento, aspectos tambm corroborados por Arajo Jr. e Maciel Filho (2001).
Autores diversos tm, desde os trabalhos pioneiros de Lasswell, subdividido o
processo poltico em fases distintas (HOWLETT; RAMESH, 2003; VIANA; BAPTISTA,
2008). Para Lasswell, o ciclo poltico ocorreria em sete estgios: inteligncia; promoo;
prescrio; invocao; aplicao; trmino; avaliao. Mais recentemente, tem sido aceita a
diviso em cinco estgios, ressaltando-se o carter didtico de tal perspectiva. No tpico
seguinte discutiremos o ciclo da poltica, sempre reforando que o fazemos com intuito
didtico, na medida em que consideramos que o conceito de momento de Matus se aplica com
maior propriedade ao processo poltico do mundo real.

3.4 O CICLO DA POLTICA

Diferentes autores tm classicamente dividido o processo poltico em fases ou

estgios, que se denomina o ciclo da poltica. A diviso do processo poltico em fases data da
dcada de 50 com os trabalhos de Lasswell, e foram sofrendo adaptaes, entre as quais a de
Gary Brewer, em 1974, que introduz, acertadamente, a idia de que muitas polticas no tm
um ciclo claramente definido, que evoluiria do nascimento morte de modo sucessivo,
havendo em realidade um processo mais dinmico (HOWLETT; RAMESH, 2003; VIANA;
BAPTISTA, 2008).
Mais recentemente, o ciclo da poltica tem sido dividido em cinco fases (HOWLETT;
RAMESH, 2003):
1. Entrada de um problema na agenda;
2. Formulao da poltica;
3. Tomada de deciso;
4. Implementao da poltica;
5. Avaliao da poltica.

H tambm concordncia entre os autores, a exemplo de Howlett e Ramesh, (2003) ou

Viana e Baptista (2008), de que no h uma sucesso clara entre as fases, e que cada uma
envolve processos que podem se distinguir tanto em relao aos atores participantes, como

65

sofrer influncias diversas do contexto poltico, estando em profunda relao com a dinmica
dos processos polticos, que implicam negociao, barganha, conflito.
Neste sentido, o conceito de momento desenvolvido por Carlos Matus (1996), talvez
se ajuste melhor noo de que no h o fim de uma fase para que a outra se inicie, h
provavelmente, um predomnio de uma sobre a outra.
Em seguida discutiremos brevemente cada uma das fases, ou momentos, do ciclo da
poltica, ressaltando os aspectos mais importantes em relao a cada um destes, porm deve
ficar claro que apenas com finalidade didtica que cada uma considerada em separado.

3.4.1 O reconhecimento de um problema

O principal ponto relativo a tal momento diz respeito a identificar por que certos
problemas entram na agenda governamental, enquanto outros permanecem margem.
Conforme Howlett e Ramesh (2003) so diversos os fatores que definem a entrada de um
problema na agenda governamental. Demandas internacionais, presses de grupos de
interesses, ou identificao do problema como prioritrio por parte de governantes, so alguns
exemplos de fatores que influenciam uma agenda. Para os autores essa uma etapa decisiva, e
que determinar todas as demais. Ao colocar na agenda pblica um problema, outros
processos devero ser desencadeados.
No entanto, no demais ressaltar que o reconhecimento de um problema, e a
colocao do mesmo na agenda pblica, no ocorre mecanicamente, e sim influenciado por
concepes dos governantes ou por fatores contextuais diversos.
Para Matus (1996), no momento explicativo, durante o qual se explica a realidade,
no qual se busca explicar a inter-relao entre problemas, que em geral so carregados de
historicidade. So trs, segundo Matus os aspectos que selecionam um problema: o valor do
problema para o governante; condies de enfrentamento do mesmo; possibilidade e
oportunidade de enfrent-lo.
Viana (1996) e Viana e Baptista (2008) ressaltam a distino entre agenda no
governamental, agenda institucional ou governamental e agenda decisria ou poltica. A
agenda no governamental diz respeito a uma agenda para discusso, enquanto a agenda
governamental uma agenda para ao, derivada da primeira, e a agenda decisria a lista de
questes a serem decididas.

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Segundo Howlett e Ramesh (2003) h diferentes modelos explicativos para definio

da agenda, como o de Cobb, Ross e Ross, para os quais so trs os modelos definidores de
agenda, relacionados ao regime poltico. Em sociedades liberais haveria influncia de atores
externos para que um assunto faa parte da agenda. O segundo modelo, caracterstico de
sociedades autoritrias, prev a centralizao das idias e decises, e o terceiro modelo,
caracterstico de regimes com burocracias fortes e at mesmo autoritrias, refora o peso da
burocracia na definio de polticas, com pouca ou nenhuma abertura para outros atores.
Outro modelo explicativo para definio da agenda o modelo de equilbrio pontuado,
de Baungarten e Jones. O modelo do equilbrio pontuado considera que os processos polticos
so muitas vezes guiados por uma lgica de estabilidade e incrementalismo, porm em dado
momento, podem ocorrer mudanas rpidas. Para Baugarten e Jones nem todo problema se
transformar em poltica. Para que tal ocorra, preciso que haja uma imagem ou consenso
para que se efetue a ligao entre problemas e proposio de solues, aspecto que o
assemelha ao modelo de Kingdon (CAPELLA, 2007; KINDGON, 1995).
No modelo dos mltiplos fluxos, de John Kingdon so trs os fluxos que seguiriam um
curso prprio, convergindo em momentos crticos para definir uma agenda governamental: o
fluxo do problema (problems); o fluxo das solues ou alternativas (policies) e o fluxo da
poltica (politics) (CAPELLA, 2007; HOWLETT; RAMESH, 2003; KINGDON, 1995;
SABATIER, 1999; VIANA; BAPTISTA, 2008).
O fluxo do problema busca analisar como uma dada questo reconhecida como tal.
So trs os mecanismos que influenciam a identificao de um problema: a presena de
indicadores / informaes que apontem o problema; o feedback de aes governamentais e
uma situao de crise que se apresente. A existncia de indicadores por si s no determina
automaticamente a entrada de um problema na agenda. O feedback de programas ou aes j
desenvolvidas ou surgimento de conseqncias no previstas pode chamar ateno para novas
necessidades e gerar ateno a um dado problema. Uma situao de crise pode ser
determinante para que dado problema seja visto como prioritrio. Porm, fundamental
compreender, que mesmo diante da presena de indicadores, situao de crise ou avaliao de
aes j existentes, uma questo pode no entrar na agenda, pois problemas so construes
sociais, e envolvem interpretaes (KINGDON, 1995).
Sauerborn, Nitayarumphong e Gerhardus (1999) so enfticos ao afirmar que, no
mundo real dificilmente evidencias sero suficientes para a definio de prioridades na
agenda, e mesmo o mais consistente trabalho pode no ser utilizado para problematizao
governamental. Portanto, os dados s sero apropriados pelos governantes quando conhecidos

67

e utilizados por atores chave, reforando a afirmao de Kingdon, de que, isoladamente,

nenhum dos trs elementos, informao, avaliao crtica ou crise, so suficientes para
definio da agenda.
Para Matus (1996), um problema a identificao de uma discrepncia entre a
realidade constatada (ou simulada) e uma norma de referncia, e sempre relativo a um (ou
mais) ator, sendo selecionado a partir de trs critrios: o valor do problemas para ele; a
capacidade que identifica em poder enfrent-lo e a possibilidade e oportunidade em enfrentlo. Para Matus, assim como para Kingdon (1995), o valor do problema relativo.
No segundo fluxo do modelo de Kingdon, temos um conjunto de alternativas que so
identificadas e geradas para fazer face problemas especficos. Para Kingdon, algumas idias,
entre as geradas, sobrevivero, outras no se mostram viveis, e sero descartadas. As idias
podem ser geradas por diferentes atores, tais como gestores pblicos, acadmicos, grupos de
interesses ou outros. As idias que sobrevivem, no necessariamente so consensuais, porm
representam o reconhecimento da relevncia das mesmas (KINGDON, 1995; SABATIER,
1999). Conforme Capella (2007) o modelo de mltiplos fluxos destaca a centralidade das
idias, das argumentaes e interpretaes.
O terceiro fluxo composto pela dimenso poltica, e durante o qual, alianas so
construdas em processo de coalizes e barganhas. Para Kingdon, so trs os elementos
influentes durante o fluxo poltico. O clima, ou situao onde h compartilhamento de idias,
mesmo que temporrio, o primeiro deles. O segundo elemento, quando da atuao das
foras polticas organizadas, e por fim, mudanas dentro do prprio governo, sejam essas de
pessoas, de composio poltica, ou outra qualquer (KINGDON, 1995).
O modelo dos mltiplos fluxos considera que os mesmos ocorrem com certa
independncia, que convergem em alguns momentos, porm, sobretudo no momento em que
se abre uma janela de oportunidades, captadas por empreendedores polticos, que assim,
conseguem tornar atrativos dado problema, incluindo-o na agenda governamental. A janela de
oportunidades, no entanto, tem carter transitrio. Cabe ao empreendendor poltico saber
identific-la, pois, assim como se abem janelas, as mesmas fecham-se, logo, sem a
participao de atores (ou empreendedores) que captem a oportunidade, para Kingdon, a
ligao entre os trs fluxos pode no ocorrer, e boas idias podem no ser percebidas e
implementadas (CAPELLA, 2007; KINGDON, 1995; VIANA, 1996; SABATIER, 1999).
O modelo de John Kingdon (1995), parece a nosso ver, ter boa capacidade explicativa
e aplicabilidade. Por outro lado, identificamos semelhanas entre os fluxos de Kingdon e os
momentos do Planejamento Estratgico Situacional de Calos Matus (1996), reforando a

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argumentao de que o mtodo de Matus, embora elaborado para elaborao de polticas,

tem aplicabilidade na anlise retrospectiva de uma poltica.
Assim, o primeiro fluxo foca na identificao de como as questes so reconhecidas
como problemas e por que passam a compor a agenda governamental, dialoga com o
momento explicativo de Matus (1996). O momento explicativo quando problemas so
selecionados ou descartados, e a existncia do problema identificado explicada.
O segundo fluxo de Kingdon, refere-se a identificao de alternativas, (CAPELLA,
2007; KINGDON, 1995), e dialoga com o momento normativo do PES, que para Matus o
momento que aponta o desenho do deve ser. a instncia de construo do contedo
propositivo do plano (MATUS, 1989; 1996).
Por fim, consideramos que o terceiro fluxo de Kingdon (1995) tem identidades com o
terceiro momento do PES de Matus (1989, 1996), o momento estratgico, no qual se articula
o deve ser e o pode ser.
Outra identidade entre o modelo de Kingdon (1995) e Matus (1996) diz respeito a
oportunidade. Para os dois autores a oportunidade transitria. Para Matus, assim como
para Kingdon, a oportunidade tanto propcia como passageira, e devem ser aproveitadas
quando surgem, porm, as condies adequadas so em parte criadas por atores que percebem
e aproveitam a oportunidade surgida.
Carlos Matus (1996) aborda a relao temporal como varivel relevante e
estreitamente relacionada a oportunidade. O tempo, diz Matus, escasso e irreversvel para
um dado ator, e o tempo desperdiado o desperdcio com menor possibilidade de reparo.
Assim, a oportunidade est relacionada com o tempo, e deve ser aproveitada quando surge.
Porm, as condies propcias so em parte criadas pelo governante. Assim, um ator com
elevada governabilidade sob dado sistema ter maior capacidade de criar oportunidades, bem
como, em funo de elevada capacidade e projeto de governo, condies de utiliz-la
adequadamente.
O modelo dos mltiplos fluxos tem por mrito compreender o desenvolvimento da
poltica dinamicamente, e no a partir de estgios seqenciais e ordenados. um modelo
centrando na dinmica das idias, onde ocorrem disputas de idias, alternativas ou solues.
A definio de uma poltica se d a partir da conjuno entre existncia do problema, de
solues e de condies polticas (CAPELLA, 2007).
Portanto, consideramos que o modelo de mltiplos fluxos de Kingdon, e o dilogo do
mesmo com Matus, oferecem instrumentos que contribuem para sistematizar um processo
dinmico e complexo, como o processo poltico. Os modelos destacados vo alm da mera

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definio da agenda, englobando na realidade, as outras duas etapas do ciclo poltico: o da

formulao da poltica e da tomada de deciso referentes mesma. Logo, nos momentos
subseqentes, apenas chamaremos ateno para o que caracteriza as demais etapas do ciclo
poltico.

3.4.2 A formulao de polticas

A formulao de poltica como Matus (1996) descreve no seu momento normativo, a

instncia do desenho do contedo propositivo do plano de ao para enfrentamento de um
problema identificado. A formulao de polticas um momento relevante, pois significa
buscar alternativas de mudanas a situaes indesejadas, e implica a explorao de opes
para enfrentar a situao definida na agenda.
A formulao de polticas implica o reconhecimento de condies tcnicas e polticas
em face de dada questo. Porm implica o reconhecimento das limitaes e possibilidades, do
que pode ou no se feito (HOWLETT; RAMESH, 2003).
Para Howlette Ramesh, 2003, a formulao no se restringe a um conjunto delimitado
de atores, assim como Matus (1996), que reconhece e enfoca a capacidade de planejar de
adversrios ou outros atores. H tambm coincidncia entre os mesmos, ao considerarem que
formulao e refromulao podem ocorrer dinamicamente. Por fim, reconhecem que se nem
tudo pode ser feito, cabe aos formuladores, ou planejadores, identificar o que pode ser feito,
em um permanente clculo de governabilidade.
fundamental ressaltar que o processo de formulao de polticas ocorre em uma
realidade multifacetada, e sofre influncia do contexto que lhe d historicidade, em uma
relao de influncia mtua e dinmica (ARAJO, JR.; MACIEL FILHO, 2001).

a) Tipologias de poltica

So basicamente quatro as formas que caracterizam uma poltica, desenvolvidas por

Lowi e posteriormente adaptadas por Palmer e Short, conforme salientam Frey (2000), Souza
(2007) e Walt (2006):

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1. Polticas distributivas: que se caracterizam pela distribuio de vantagens, sem

que isso implique custos para outros grupos. O grau de conflito , portanto, em
geral baixo;
2. Polticas redistributivas: que so, em funo do seu carter de deslocamento de
recursos (sejam esses financeiros, polticos, tcnicos ou outro), permeadas de
conflito;
3. Polticas regulatrias: tratam-se em geral de regulamentaes legais atravs de
normas, portarias, leis ou apenas ordens. Os processos de conflito, consenso e
coalizes, podem se modificar devido a configuraes especficas das
regulamentaes;
4. Polticas constitutivas, ou estruturadoras: so polticas que determinam as
regras do jogo e a estrutura dos processos e conflitos polticos. Diz respeito
prpria esfera da poltica e suas instituies condicionantes.
Frey (2000) alerta para a distino entre poltica regulatria e estruturadora.
primeira cabendo estabelecer a regulamentao de procedimentos, a estruturadora definindo
mudanas estruturais e modelagens de novas instituies, sistema de governo ou sistema
eleitoral, por exemplo.
A terceira etapa do ciclo poltico refere-se a tomada de deciso, tpico que
discutiremos a seguir

3.4.3 A tomada de deciso

O terceiro momento do ciclo poltico refere-se tomada de deciso. A tomada de

deciso deve ser vista no como um exerccio tcnico, mas como um processo inerentemente
poltico. Deve-se distinguir entre as possveis escolhas de deciso de um governante: escolha
positiva, negativa ou no deciso, o que remete discusso sobre o poder e seu uso
(HOWLETT; RAMESH, 2003).
Discutir poder fundamental para compreenso dos processos polticos. Poder,
entretanto, no um termo, ou tema consensual. So diversas as discusses em torno do que
poder, e como o mesmo exercido. Como salienta Frey (2000), as disputas polticas, as
relaes de poder e foras polticas, deixaro sempre suas marcas nas polticas pblicas.

71

a) Poder

Lukes na reviso ampliada do seu clssico livro Poder, uma viso radical, argumenta
que o termo poder mais um termo polissmico e complexo, e que no necessariamente,
quando utilizado, refere-se a mesma coisa. Podemos falar de poder divino, poderes
institudos, poder legislativo, poder nuclear, entre outros, com conotaes diversas (LUKES,
2005). O que aqui discutiremos so as compreenses do que seja poder no mbito dos
governos e organizaes, e suas implicaes.
Para Haralambos e Holborn (1990) e o GRUPO DE ANLISE DE POLTICAS DE
INOVAO(2002), as discusses sobre poder e deciso tm por ponto de partida o debate
entre os elitistas e os pluralistas.
Para os pluralistas o poder est distribudo difusamente atravs da sociedade. Nenhum
grupo detm total poder, nenhum grupo totalmente destitudo de poder e no h o conceito
de classe ou grupos sociais, como nas vises elitistas (e marxista). Na viso pluralista o
Estado uma instituio passiva, permevel aos interesses e disputas entre grupos, no se
conformando monoliticamente, sendo neutro e mediador de conflitos (BARKER, 1996;
GAPI-UNICAMP, 2002; LUKES, 1980; 2005; VIANA; BAPTISTA, 2008; WALT, 2006).
Na viso elitista ressaltado o poder exercido por minorias privilegiadas, ou elites. A
sociedade compreendida como um ambiente no qual poucos detm poder, enquanto outros
grupos so destitudos do mesmo. Para os elitistas, os processos polticos so definidos pelas
preferncias das elites. A viso marxista, com a existncia de uma classe dominante, e que
definiria os processos polticos, considerada uma viso elitista (BARKER, 1996; BUSE;
MAYS; WALT, 2007).
Para Barker (1996) poder uma categoria chave, e nas palavras da autora, se recursos,
idias e tecnologias so importantes, o fundamental identificar o modo como tais recursos
so utilizados, o que estaria ligado diretamente distribuio de poder na sociedade.
Robert Dahl, em um clssico artigo denominado The concept of Power (O conceito
de poder), descreve poder como: A tem poder sobre B na medida em que pode levar B a fazer
algo que doutro modo B no faria, concluindo que tm poder aqueles cujas preferncias
prevalecem em situaes de conflitos (GAPI-UNICAMP, 2002, LUKES, 1980, 2005). Para
Lukes (1980, 2005) essa a viso unidimensional do poder, reconhecida como a viso
defendida pelos pluralistas, e que tem no exerccio do poder a sua questo basilar.

72

A viso defendida por Dahl foca nos aspectos observveis do exerccio do poder, e s
pode ser analisado aps o exame das decises concretas. Para Dahl fundamental identificar
quem prevalece na tomada de deciso, assim identificando quem detm mais poder em
situao de conflito real e perceptvel (BUSE; MAYS; WALT, 2007; LUKES, 1980, 2005).
A segunda viso sobre poder, ou a viso bidimensional tem por marco de referncia o
trabalho de Bachrach e Baratz, intitulado As duas faces do poder (BACHRACH; BARATZ,
1962). Para os autores, o poder teria uma segunda face, a da no deciso, ou seja, o poder
tambm exercido quando A utiliza sua energia para limitar o escopo dos processos polticos
s questes que lhes so incuas, evitando discusses atravs da no-deciso. O trabalho de
Bachrach e Baratz (1962) contribuiu para enfatizar a no tomada de deciso como prtica de
limitar o alcance da tomada de decises a questes seguras, que no envolvam conflito.
Oliveira, Magone e Pereira (2005), ao estudarem reformas no sistema de sade
portugus, identificaram o conceito de no-deciso como pertinente, permitindo capturar
aspectos que explicariam a falta de definies em questes chave da reforma do setor sade
naquele pas. Para os autores, foram basicamente trs as reas crticas onde a no deciso
influenciou o processo de reforma: a falta de definio clara das relaes pblico-privado na
ateno sade; a no criao de incentivos financeiros e escassa motivao para os recursos
humanos. O referido trabalho demonstra a importncia da no deciso nos processos polticos.
, porm importante diferenciar a no deciso da deciso negativa. A deciso negativa
explcita, e implica na deciso por no levar adiante um processo poltico, ou a
implementao de uma poltica (BARKER, 1996; HOWLETT; RAMESH, 2003).
Para Lukes (1980, 2005) h uma terceira face do poder, ou viso tridimensional, como
denominou. Na viso tridimensional, o poder pode ser observado a partir dos conflitos abertos
entre atores; a partir dos conflitos encobertos, ou seja, atravs da no-deciso, conforme
Bachrach e Baratz; atravs de conflitos latentes, quando o exerccio do poder se d pela
conformao das preferncias da populao, de modo tal que os conflitos sejam evitados.
A terceira viso do poder, para Lukes, se manifesta de modo distinto da deciso e da
no-deciso, na medida em que os assuntos nem chegam a se tornar matria de deciso,
permanecendo encobertos, portanto, o uso do poder se manifesta sutilmente. (GAPIUNICAMP, 2002; LUKES, 1980).
Assim, a viso unidimensional do poder pressupe uma viso liberal, pluralista. A
viso bidimensional, na concepo de Lukes, pressupe uma concepo reformista. E por fim,
a viso tridimensional, pressupe uma viso radical do poder (LUKES, 1980).

73

Para Lukes (2005) poder uma capacidade, e no necessariamente o exerccio de tal

capacidade, que pode ser ou nunca ser exercida. Para Lukes o poder no se manifesta apenas
em situaes de conflito. Para o mesmo, o supremo exerccio do poder levar algum a ter os
desejos que se queria que tivesse, ou seja, em ltima instncia, evitar que o conflito emirja.
Nas palavras do prprio autor:

No o supremo e mais insidioso exerccio do poder, evitar que as pessoas

tenham qualquer tipo de queixas ao moldarem-se suas percepes,
conhecimentos e preferncias, de tal modo que aceitem seu papel na
existente ordem das coisas, seja porque no possam ver ou imaginar
alternativas para ela, ou porque a vejam como natural e imutvel, ou porque
a valorizem como divinamente ordenada e benfica? Pressupor que a
ausncia de queixas equivale a um genuno consenso apenas excluir a
possibilidade de consenso falso, ou manipulado por decreto conceitual.
(LUKES, 1980, p. 19)

Para Lukes (1980, 2005), poder um conceito valor dependente, e que carreia disputas
e conflitos quando utilizado. Porm, o prprio autor reconhece as dificuldades em se analisar
o poder a partir de sua viso radical, pois na medida em que poder est relacionado a valor,
aspectos particulares de diferentes culturas podem passar despercebidos por analistas, ou os
mesmos podem interpretar como manifestao da terceira viso do poder, aspectos
culturalmente aceitos.
Atkinson (1997) ao estudar o processo de implementao da reforma de sade em
Zmbia, alerta para o uso do poder por diferentes atores, e em suas trs faces, com
repercusses diretas na implementao da poltica. A autora identifica trs grandes grupos de
atores, cada um exercendo uma das faces do poder descritos por Lukes (1980, 2005). O
Ministrio da Sade, exerce a primeira face do poder, ou seja, o exerccio direto do mesmo. A
segunda face do poder, ou a no deciso, manifesta-se atravs dos gestores locais, em relao
a aplicao de recursos prprios para a sade. Por fim, a terceira face do poder, evidencia-se a
partir do conceito de participao dos cidados, assumido no discurso e esvaziado na prtica.
No documento elaborado pelo GRUPO DE ANLISE DE POLTICAS DE
INOVAO(2002) sugerido um guia para identificar situaes de uso do poder. Uma
primeira situao impedir que as demandas cheguem ao processo poltico. Uma segunda
situao expressa pela cooptao. O uso do poder tambm expresso pelo uso rigoroso de
regras e procedimentos, ou modificaes das j existentes, tornando os processos to
complexos que sero quase inexeqveis (exemplos clssicos so as operaes padro em
momentos de crise, ou a criao de comisses que nunca decidem). Outras situaes de poder

74

so expressas atravs do uso de valores morais e culturais para evitar contestaes

indesejadas. Por fim, o poder se manifesta atravs da dissuaso de atores mais frgeis, com a
indicao sutil de que pode haver represlias e reaes.
Carlos Matus (1996) tambm identifica poder como categoria fundamental,
reconhecendo ainda seu carter nebuloso. Para o mesmo o poder um conceito de mltiplas
dimenses, e estaria relacionado ao, e que teria em ltima instncia a capacidade de fazer
ou influenciar o que os outros fazem, o que torna a concepo de Matus semelhante s
discusses travadas por Lukes (1980).
Para Matus (1996) o poder ainda uma relao social, referido a projetos de outras
foras sociais, e pode ser ainda produto de acumulao social, podendo ter efeitos quando
usado ou quando no usado, mas percebido, o que novamente o aproxima da viso
tridimensional do poder. Portanto, discutir poder , como Lukes (1980) bem afirmou, se
engajar na prpria poltica.

b) Modelos de tomada de deciso

Entre os modelos mais conhecidos de tomada de deciso esto os modelos

racionalista e o incrementalismo (BUSE; MAYS; WALT, 2007; HOWLETT; RAMESH,
2003).
O modelo racionalista sugere que o processo de deciso segue uma seqncia racional
de atividades, at encontrar a melhor alternativa possvel. So elas (BUSE; MAYS; WALT,
2007; WALT, 2006):
a) Identifica-se o problema, que pode ser confrontado com outros problemas;
b) Os objetivos, metas que guiam o governante so clareados e elencados em
funo da importncia a eles atribudas;
c) As diferentes alternativas para enfrentamento do problema so consideradas;
d) As conseqncias (custo / benefcio) de cada alternativa so investigadas e
comparadas entre si;
e) O governante toma a deciso, escolhendo a alternativa (e suas conseqncias).

A crtica fundamental ao modelo racionalista ser excessivamente idealista e que

prescreve como o processo de deciso deve ocorrer, e no descreve como o processo de

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deciso de fato ocorre. Ou seja, o modelo racional compreende o mundo de modo racional,
desconsiderando a dinmica do processo poltico, com a pretenso da prevalncia do
conhecimento sobre a realidade (BUSE; MAYS; WALT, 2007; HOWLETT; RAMESH,
2003; WALT, 2006).
O modelo incrementalista considerado um modelo mais descritivo, e considera que a
deciso adotada centrada no que possvel muito mais no que seja desejvel. O modelo
incremental tem por principal terico Lindblom, para quem em geral (porm nem sempre) o
que realizvel apenas incrementalmente diferente de polticas j existentes. Em outras
palavras os incrementalistas desconsideram mudanas significativas nos programas
governamentais (BUSE; MAYS; WALT, 2007; WALT, 2006).
Porm da concepo incrementalista que vem a viso de que decises tomadas no
passado podem limitar ou mesmo constranger a capacidade dos governos de adotarem novas
polticas, ou mesmo de reverter os rumos de polticas atuais (SOUZA, 2007).
Etzioni procurou desenvolver uma posio intermediria. O modelo denominado
mixed scan, que foi elaborado em uma tentativa de chegar a meio termo entre a viso
racionalista e a incrementalista. Etzione apresenta a proposta ao mesmo tempo como
descrio do processo poltico e como meio de guiar a poltica, e buscou, segundo o prprio
autor, recuperar elementos do racionalismo e do incrementalismo (HOWLETT; RAMESH,
2003; WALT, 2006).
Baseado na critica da dificuldade inerente ao modelo racional, e ao fato de que, a
teoria incrementalista no pode ser aplicada em todos os momentos, Etzione sugere que o
processo de deciso poltica ocorre em dois estgios. Um pr-decisonal seguido de um
processo analtico, no qual uma soluo escolhida. O primeiro momento, identificando-se
com o modelo incremental, e o segundo, seguindo um modelo mais racional. O modelo
proposto por Etzione preconiza o que o autor denomina de scan, ou varredura de
alternativas, seguida de uma anlise mais cuidadosa daquelas consideradas mais promissoras.
(HOWLETT; RAMESH, 2003).
O modelo de Etzione, segundo Walt (2006) um modelo que opera com duas lentes.
A primeira, que v o processo poltico de forma ampla, e a segunda, especfica, focando em
uma questo determinada.
Porm, como ressalta Walt (2006), todos os modelos propostos anteriormente
restringem o processo de deciso esfera organizacional, com pouca ou nenhuma ateno s
presses externas que esto presentes durante todo o processo poltico.

76

O processo de deciso poltica dificilmente ocorre em um ponto singular no tempo. A

deciso pode ser postergada por um tempo indeterminado, que contribui para indefinio de
quando uma deciso de fato tomada. Soma-se a isso o fato de que mesmo em sociedades
transparentes e democrticas, o processo decisrio em geral engloba um grupo mais restrito, e
pode ter por resultado uma deciso favorvel, a no deciso ou a deciso negativa, o que
amplia a complexidade envolvida na compreenso do processo decisrio (EXWORTHY,
2008).
Conforme ressaltam Howlett e Ramesh (2003), cada vez mais tem ficado claro para os
pensadores e analistas que o processo poltico ocorre sob mltiplas influncias, em um
ambiente complexo, onde disputas, conflitos, consensos ocorrem. Nem sempre um dado ator
reconhece quando uma deciso est sendo tomada, na medida em que, em organizaes
complexas, dificilmente um processo decisrio tomado por um nico ator. Diferentes atores,
em diferentes momentos influenciam, sugerem, adaptam, argumentam ou reescrevem uma
proposta antes da deciso final. Assim, mais recentemente, pensadores tm considerado o
pensamento complexo como corrente de interesse para a administrao pblica.

c) O pensamento complexo e poltica pblica

Em um volume especial da revista Public Management Review (janeiro de 2008), o

tema teoria da complexidade e administrao pblica foi amplamente debatido. Nesse sentido,
ressaltaremos os aspectos mais importantes destacado por Haynes (2008), Klijn (2008) e
Teisman e Klijn (2008), por considerarmos que os mesmos apontam questes de interesse
para o presente trabalho.
Para Haynes (2008), ao discutir o uso do pensamento complexo na avaliao de
polticas pblicas, enfatiza-se a viso abrangente dos processos polticos que propem a
observao do contexto que cerca a poltica e o processo decisrio
Teisman e Klijn (2008) ressaltam que a teoria da complexidade no uma nica ou
homognea perspectiva. Porm so os aspectos que compartilham que so destacados. Assim,
para os autores, o pensamento complexo considera a dinmica dos fenmenos, aceitando que
raramente um fenmeno se desenvolve linearmente. Para os adeptos do pensamento
complexo, os fenmenos, ou as polticas, ocorrem diferentemente para diferentes localidades,
ou mesmo em uma mesma localidade, em funo do tempo. Assim, tempo e lugar so

77

determinantes. O pensamento complexo valoriza o contexto no qual os fenmenos ocorrem, o

que torna os ambientes pblicos permeveis a mudanas constantes, que devem ser
observadas.
Conforme Klijn (2008), o que as diferentes nuances do pensamento complexo
compartilham a noo de que o todo maior do que a soma das partes, mas tambm
menor do que a soma das partes, ao mesmo tempo em que as partes contm o todo, e o reforo
da importncia dos processos que se inter-relacionam e influenciam mutuamente, em uma
organizao recursiva. Os autores ressaltam a importncia da dinmica decisional, e a
influncia entre processos decisrios em diferentes instncias governamentais. Para os
mesmos, os processos de deciso trafegam entre a ordem e o caos, ou entre a ordem e a
desordem, em um equilbrio instvel que pode mudar rapidamente em funo dos mais
diversos fatores.
Ao considerar a teoria da complexidade, segundo Morin (2000, 2003, 2003a), e sua
aplicabilidade nas organizaes empresariais, Soares (1999, p.21) aponta a valorizao da
criatividade e da autonomia como aspectos essenciais, pois, citando Morin, o que se deve
pretender a pilotagem das mquinas e no a maquinizao dos pilotos.
Para os tericos da complexidade h uma oposio clara viso linear de causa-efeito,
enfatizando dimenses complexas entre os fenmenos. O principio da causalidade complexa
aponta para uma viso dita hologramtica que reconhece que o todo contm as partes e as
partes contm o todo. No entanto, parte e todo tm caractersticas e propriedades que lhe so
peculiares. Diante da complexidade do mundo ordem e desordem so inseparveis, bem como
se impossvel reduzir o acaso, a incerteza ou o inacabado dos fenmenos sociais (MORIN,
2000, 2003a; MINAYO, 2005).
Dois outros princpios do pensamento complexo so fundamentais. O princpio
dialgico, que permitiria manter a dualidade no seio da unidade, e o que denomina de
recurso organizacional ou o processo atravs dos quais os produtos e os efeitos so ao
mesmo tempo causas e produtores daquilo que os produziu (MORIN, 2003, 2003a).
O autor exemplifica a recurso organizacional ao afirmar que, se de um lado os
indivduos produzem a sociedade, a sociedade tambm produz os indivduos, os tornando ao
mesmo tempo produtos e produtores. Logo, tudo o que produzido volta sobre aquilo que o
produziu. Como salienta Morin (2003a), o pensamento complexo aspira ao conhecimento
multidimensional, porm tem conscincia de que o pensamento completo impossvel.
Para Van Buuren e Gerrits (2008) o processo de deciso em realidade um processo
errtico, durante o qual no se evidencia claramente incio ou fim. Cada deciso pode ser

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considerada apenas como temporariamente estvel, em funo da necessidade permanente de

negociao, articulaes, deliberaes e surgimento de novos fatos, que envolvem o processo.
Para o autor, h uma recursividade entre fatos, que se influenciam mutuamente e
constantemente. Assim, nenhuma teoria que busque analisar o processo de deciso como
processo linear poder dar conta da complexidade envolvida na tomada de deciso, ou mesmo
em todo o processo que envolve o fazer e implementar uma poltica.
Na mesma linha caminha o pensamento de Tarride (2005, p. 40) para quem a
administrao pblica, ao lidar com pessoas e processos incertos, devendo tomar decises
para um mundo real carregado de incertezas, tem no pensamento complexo idias
norteadoras. Para o autor, o pensamento complexo deve representar um novo modo de atuar,
que no ordene, porm organize, que no manipule mas comunique, que no dirija, mas que
coordene.
Portanto, observa-se a diversidade de idias explicativas dos processos decisrios nas
polticas pblicas, e a magnitude da tarefa de tentar compreender os processos polticos, o que
leva a com freqncia, optar-se pelo uso conjunto de diferentes concepes, de forma
complementar, desde que guardada a coerncia interna do processo analtico.
A prxima etapa do ciclo poltico diz respeito implementao da poltica. Assim,
aspectos e teorias explicativas de tal etapa sero discutidos brevemente a seguir.

3.4.4 Implementando a poltica

A anlise da implementao de poltica, uma das fases do ciclo da poltica, se reveste

de importncia, pois com freqncia os resultados no corresponderem ao esperado. Um
importante aspecto destacado por Frey (2000) refere-se necessidade de compreender a
anlise da implementao alm da identificao dos materiais ou tcnicas empregadas para
tal. O mais importante compreender o como ocorreu a implementao, e que fatores
influenciaram o processo propriamente dito.
Autores como Barret (2004) e Saetren (2005) tm dado especial ateno aos estudos
sobre o processo de implementao de polticas, cujos trabalhos trazem em seus ttulos
alegaes sobre a atualidade e relevncia do tema.

79

Conforme ressaltam Hill e Hupe (2007), a implementao de uma poltica est

intimamente relacionada com uma poltica em particular, como resposta a um dado problema
identificado, particularizando os processos em funo da poltica sob anlise.
Silva e Melo (2000) argumentam que freqentemente a implementao de uma
poltica considerada como o elo perdido na anlise dos processos polticos. Porm,
durante o processo de implementao que problemas no antecipados surgem, e podem
significar obstculos significativos, ou mesmo intransponveis.
Viana e Baptista (2008) enfatizam a relevncia da anlise do processo de
implementao, pois, aparentemente, os governos tm se mostrado mais competentes para
elaborar polticas do que para efetuarem as mudanas a preconizadas.
Os estudos clssicos de anlise do processo de implementao tm duas vises
bastante dicotmicas: os modelos top-down e o bottom-up (BUSE; MAYS; WALT, 2006;
WALT, 2006; VIANA; BAPTISTA, 2008).
A viso top-down compreende as polticas pblicas como implementadas de modo
muito semelhante s posies defendidas pelos racionalistas, na medida em que consideram
que a implementao de uma poltica segue uma seqncia clara e com ntida separao entre
a formulao e implementao. A formulao, compreendida como uma etapa poltica, e a
implementao como um processo tcnico, administrativo ou no mximo, gerencial (BUSE;
MAYS; WALT, 2006; SILVA; MELO, 2000).
Os defensores da viso top-down de implementao de polticas pblicas, preconizam
basicamente alguns aspectos condicionantes do adequado processo de implementao:
definio clara e consistente dos objetivos; definio das aes necessrias para que os
objetivos sejam alcanados; processo de implementao estruturado; implementadores
comprometidos e hbeis; apoio por parte de grupos de interesses e que circunstncias externas
aos responsveis pelo processo de implementao no imponham restries que
comprometam o processo. Ou seja, um modelo que deixa pouca, ou nenhuma abertura para
a dinmica dos processos polticos, preconizando inclusive que preferencialmente haja uma
nica instncia responsvel pelo processo de implementao. A viso top-down considera que
polticas so implementadas de cima para baixo, por polticos situados no topo das
organizaes (BUSE; MAYS; WALT, 2006).
A viso bottom-up por outro lado, considera que os implementadores tm papel
preponderante durante o processo de implementao. Tal papel se expressando no apenas
como gerentes de processo, mas como atores participantes, ativos, que influenciam o
complexo processo de implementao de polticas. Em um processo de implementao

80

bottom-up os implementadores podem influenciar ao ponto de modificar ou redefinir

objetivos, em funo da proximidade com a situao concreta (BUSE; MAYS; WALT, 2006;
WALT, 2006).
O enfoque bottom-up considera que h um controle imperfeito em todo o processo
poltico, que influencia a implementao, reconhecendo a interatividade dos momentos, sendo
a implementao um prolongamento da formulao de uma poltica (GAPI-UNICAMP, 2002;
VIANA; BAPTISTA, 2008).
Para Saetren (2005), porm, o debate entre as teorias top down e bottom-up um
debate estril, que ao girar em torno da normatividade ou no do processo de implementao
dificultou avanos mais concretos na anlise dos processos de implementao.
Butler e Allen (2008) argumentam que a implementao de poltica deve ser
compreendida como um processo auto-organizativo, no qual habilidades adaptativas so
importantes em relao aos atores envolvidos. Para os mesmos, as polticas so com
freqncia re-interpretadas em nveis diversos dos quais foram elaboradas.
No mesmo sentido caminha a observao de Menicucci (2006, p. 72), para quem a
implementao de uma poltica dotada de autonomia e envolve decises, alm de ser um
processo de adaptao em funo das mudanas do contexto [...]. A autora chama ateno
para o fato do efeito retroalimentador (ou recursivo) da implementao sobre a prpria
poltica e sua formulao, de tal forma que o processo de formao de uma poltica se d a
partir da interao entre formulao, implementao e avaliao (MENICUCCI, 2006, p.
73). O processo de implementao de uma poltica pode ser consideravelmente afetado pelo
contexto no qual ocorre, bem como envolve aspectos relacionados a governabilidade dos
processos e a viabilidade poltica.
De acordo com Hogwood e Gunn (1984) no raro uma dada poltica colocada em
risco em funo de ao menos uma das trs causas seguintes: m execuo do processo de
implementao; poltica inadequada e m sorte.
Falhas no processo de implementao de uma dada poltica podem ocorrer em funo
de uma gama de questes, tais como aspectos relacionados a falta de comando, problemas
estruturais, escassez de informaes, aspectos relacionados cultura organizacional, disputas
polticas e de poder (HILL; HUPE, 2007).
Consideramos pertinente o alerta de Carlos Matus em relao ao momento tticooperacional do seu PES. Para Matus, conduzir uma poltica como conduzir bem um veculo:
Um bom condutor deve dirigir a vista para diferentes distncias frente e ainda para a mais

81

longnqua, que coincide com o seu destino e que no pode enxergar, mas, alm disso, deve
olhar para trs, olhando para frente (MATUS, 1989, p 149).
Ou seja, situado no presente, o processo de implementao um permanente clculo
estratgico, de anlise constante da viabilidade do plano formulado, e da necessidade de
adequaes ou redirecionamentos do mesmo. Os atores envolvidos no processo de
implementao devem ter o olhar no presente, direcionados para o futuro, porm tambm
retroagirem para o passado, em um dinmico processo de aprendizado. Assim como planeja
quem governa, planeja quem implementa, pois em ltima instncia, tambm governam os
atores que implementam. A implementao de uma poltica no pode ser desvinculada da
prpria poltica. Assim fazendo, nega-se a dinmica dos processos polticos bem como as
disputas polticas e de poder que envolvem o processo decisrio.
A implementao de polticas implica em um momento durante o qual decises so
tomadas, e no exclusivamente implementadas. Implementar pode significar a orientao de
novas polticas, portanto, implica em um jogo poltico, no qual atuam atores diferenciados,
fundamentais de serem reconhecidos. Para Silva e Melo (2000) a implementao de polticas
est relacionada a capacidade de governo, ou governana, que d sustentao cooperao,
coordenao e negociao.
Por fim, vale destacar que importante combinar os benefcios oferecidos pelo
desmembramento do processo poltico, analisando-se a poltica em seus diferentes estgios e
as particularidades da decorrentes, porm sempre ressaltando a profunda inter-relao entre
os mesmos, em permanente retroalimentao, adaptaes e adequaes (HILL; HUPE, 2007).
Fazer de outro modo aceitar a linearidade dos processos polticos e negar a multiplicidade
de atores e interesses envolvidos em tal processo.

3.4.5 Avaliando a poltica implementada

A fase de avaliao a ltima etapa do ciclo da poltica, e refere-se ao monitoramento

dos resultados alcanados por dada poltica. Avaliar implica atribuio de valor, ou seja, no
pode ser apenas instrumental, tcnica e neutra. H, porm, uma dificuldade inerente ao
processo de avaliao, pois nem sempre fcil se isolar da realidade fatos relevantes, ou
identificar-se as reais vinculaes entre os resultados e as aes (ARRETCHE, 2006).

82

Avaliaes podem ser de dois tipos: pesquisa avaliativa e a avaliao propriamente

dita. Porm, em se tratando de etapa do ciclo poltico, o foco de avaliao propriamente dita,
j que pesquisa avaliativa tem um foco mais acadmico (VIANA; BAPTISTA, 2008).
Worthen, Sanders e Fitzpatrick (2004) consideram avaliao como a determinao do
valor ou mrito do que est sob avaliao. Os autores reconhecem o debate que cerca a
concepo de avaliao, e os significados que podem adquirir. Para os mesmos, o ponto
central que o propsito final de uma avaliao dar respostas s perguntas avaliatrias,
porm que a avaliao pode assumir diferentes papis, ou usos, em funo da maneira como
se usam as respostas obtidas.
Segundo Parsons (1999) avaliao de poltica aprender sobre as conseqncias de
uma poltica pblica, ressaltando sua importncia para os gestores pblicos. Entretanto, o
autor destaca que avaliao no isenta de conflitos, em funo dos interesses envolvidos ou
contrariados.
Avaliar uma poltica visa alguns objetivos, como oferecer resposta sociedade acerca
do gasto pblico, orientar os investidores sobre os resultados alcanados, responder aos
gestores perguntas formuladas sobre a ao em curso, melhorar e adequar s atividades
desenvolvidas. Avaliao deve ser considerada um processo de aprendizagem, que pode
contribuir para reflexo sobre as escolhas adotadas e suas implicaes (MINAYO; ASSIS;
SOUZA, 2005).
Avaliao de polticas, em geral, envolve atores institucionais e/ou polticos, porm
no raro, outros atores so incorporados, tais como representantes da sociedade, entidades
representativas de movimentos sociais, ou outros, em funo dos interesses envolvidos na
poltica sob avaliao (HOWLETT; RAMESH, 2003).
Avaliar julgar uma interveno, ou poltica, comparando os recursos utilizados (ou
estrutura), os produtos oferecidos pela poltica (ou processo), e os resultados alcanados pela
poltica (ou avaliao dos resultados), a partir de critrios e normas bem definidos.
A avaliao de uma poltica no necessariamente posterior fase de implementao,
podendo acontecer em paralelo ao processo de formulao (ou avaliao ex ante), e envolve o
clculo do custo benefcio e custo-efetividade da poltica, tendo como propsito fornecer
informaes mais precisas aos gestores pblicos. As avaliaes de estrutura e processo focam
na implementao da poltica, e a avaliao de impacto est centrada nos resultados
alcanados, e so consideradas avaliaes ex post (VIANA ; BAPTISTA, 2008).

83

Conforme Parsons (1999) a avaliao que ocorre durante o processo de

implementao requer um processo de monitoramento permanente, que fornea aos gestores
pblicos feedback constante, permitindo ajustes e aprimoramentos.
Para Arretche (2006) o que particulariza a avaliao de poltica o fato, de que,
partindo de mtodos e tcnicas definidas, busca-se estabelecer uma relao de causalidade
entre um efeito ou resultado e uma dada poltica, efeito que no teria ocorrido na ausncia da
mesma.
Howlett e Ramesh (2003) consideram trs as grandes possibilidades resultantes de
uma avaliao de polticas. A primeira evidencia a poltica como bem sucedida e que deve ser
mantida da forma em que se apresenta. Uma segunda possibilidade, talvez a mais comum,
aponta aspectos que devem ser adequados ou modificados. Por fim, h a possibilidade de a
poltica ser considerada totalmente falha, (ou totalmente bem sucedida para os objetivos
propostos), devendo ser encerrada.
importante fazer a distino entre anlise do processo de implementao e avaliao
de uma poltica, ambos delimitados como estgios do ciclo da poltica. Como ressaltam Hill e
Hupe (2007), a avaliao de poltica pode dizer muito sobre o que aconteceu, que objetivos e
como os mesmos foram ou no alcanados, porm diz pouco sobre o porque tal ocorreu.
Por fim, fundamental fazer a distino entre avaliao de poltica e anlise de
poltica. A avaliao, como discutido acima, parte do ciclo da poltica, podendo ocorrer
durante todo o processo poltico. A anlise de poltica, por outro lado, busca o exame dos
traos constitutivos da poltica. Como bem salienta Arretche (2006), qualquer poltica pode
ser desenvolvida de diversos modos, influenciada por fatores institucionais, porm
particularmente, influenciada ou determinada, por fatores polticos. A anlise de poltica
busca apreender as diversas caractersticas de uma poltica, visando um todo coerente e
compreensvel.
Neste sentido, nos tpicos seguintes discutiremos conceitualmente anlise de poltica e
ferramentas propostas para realizao da mesma.

84

3.5 ANLISE DE POLTICAS PBLICAS DE SADE FERRAMENTAS

Conforme Collins (2005), anlise de poltica um termo genrico, que engloba um

grande nmero de ferramentas e tcnicas, tanto para estudar polticas j estabelecidas, como
para identificar como se definem as polticas, bem como suas conseqncias.
Arajo Jr. e Maciel Filho (2001) identificam dois principais tipos de anlises de
poltica. A anlise parcial, que foca em um ponto especfico da poltica, e anlise
abrangente, com amplo foco de anlise. Para os autores, as tipologias de anlises propostas
por Parsons (1999) so bons exemplos de anlises parciais. So elas, a meta anlise, a meso
anlise, a anlise de deciso e a anlise da implementao de poltica.
Para Parsons (1999), a meta anlise diz respeito atividade de analisar a anlise, e
implica compreender a idia de que anlise de poltica pblica se d atravs do uso de
metforas, na medida em que se procede a descrio de algo em termos diversos da realidade.
Como meso anlise, Parsons considera aquelas que abordam como os problemas so
formados e estruturados, como os mesmos so includos na agenda pblica, cobrindo assim
parte do ciclo poltico. A anlise de deciso centra ateno no processo decisrio, localizado
entre o momento de formao da poltica e a implementao da mesma. Por fim, a anlise de
implementao de uma poltica tem por eixo de ateno tal fase da poltica, bem como a
avaliao dos resultados alcanados. So portanto, ferramentas que limitam a anlise a parte
do processo poltico, no apreendendo a realidade de forma mais abrangente.
Para Arajo Jr. e Maciel Filho (2001), por outro lado, haveria a anlise abrangente de
polticas pblicas que busca apreender o processo poltico em sua totalidade. Dentre os
principais autores identificados pelos mesmos, encontram-se Reich (1995), autor americano
que desenvolveu um programa de computador para auxiliar a anlise de poltica; Frenk
(1995), autor que desenvolveu uma ferramenta baseada no que denominou cinco (5) P: the
problem; the principles; the purpose; the proposal; the protagonists (problema; princpios;
propsitos; propostas e protagonistas). Por fim, identificam o modelo proposto por Gill Walt e
Lucy Gilson, em 1994 como um modelo abrangente e aplicvel de analisar polticas de sade
(ARAJO JR.; MACIEL FILHO, 2001; WALT; GILSON, 1994).
Um interessante aspecto ressaltado por Viana e Baptista (2008) refere-se relao
entre as propostas de ajustes econmicos e estruturais do setor sade, lanados na dcada de
90 pelo Banco Mundial, e o surgimento de novas ferramentas de anlise de polticas de sade,

85

mais precisamente voltadas para anlise das reformas setoriais. Assim sendo, as principais
correntes analticas apresentadas tm por ponto comum o surgimento na dcada de 1990.
O modelo de Reich foi elaborado com o intuito de analisar reformas ocorridas no setor
sade em diferentes pases, em funo de presses de organismos internacionais, ou enfoques
polticos, como o neoliberalismo. Ao estudar a poltica farmacutica em trs pases (Sri
Lanka, Bangladesh e Filipinas), Reich (1995) apresenta os seis passos do seu political
mapping. So eles:

1. Anlise das conseqncias dos esforos para realizao de reformas;

2. Anlise das posies de apoio ou oposio, adotadas por diferentes atores;
3. Anlise dos objetivos dos atores envolvidos;
4. Relaes entre atores na rede de sustentao da poltica;
5. Surgimento de oportunidades;
6. Construo de estratgias de mudanas.

A aplicao do seu political mapping permitiu Reich (1995) concluir que, dadas
condies

polticas

especficas,

algumas

previsveis,

abriu-se a

possibilidade de

implementao de reformas setoriais. O principal (e para Reich, manipulvel) fator, foi o

senso de oportunidade de atores para introduzirem suas idias na arena poltica. A ferramenta
utilizada sugeriu que a ao de grupos de presso, como os mdicos, tiveram papel
preponderante, e que a capacidade de mobilizao dos mesmos, poderia e deveria ser prevista,
pois poderiam ser determinantes, caso se mobilizassem contra ou a favor das mudanas. Por
fim, o estudo dos trs casos sugeriu que governantes habilidosos e fortes politicamente,
podem viabilizar mudanas, tornando-as sustentveis.
Glassman, et al. (1999) tambm utilizaram o modelo desenvolvido por Reich (1995)
para estudarem a reforma do setor sade na Repblica Dominicana, demonstrando a
aplicabilidade do mesmo.
O modelo de political mapping, portanto, pode ser considerado um modelo
abrangente de anlise de polticas na medida em que busca analisar diferentes aspectos do
processo poltico, contribuindo para compreenso ampla do mesmo.
Julio Frenk (1995) desenvolveu sua proposta de anlise de poltica abrangente no
Mxico, com o objetivo de contribuir para o desenho de potencial reforma do setor sade
mexicano na poca. O autor identificou a abertura de janela de oportunidade em funo de

86

aspectos internacionais particulares da dcada de 90, e locais, em funo do processo eleitoral

do pas.
Segundo Frenk (1995) alguns fatores devem ser analisados para que decises sobre
mudanas possam ocorrer. Entre eles, a identificao do problema, que podem ser decorrentes
de mudanas epidemiolgicas, demogrficas, econmicas e polticas, iniqidade de acesso,
servios insuficientes ou insatisfaes relativas ao sistema de sade.
A estrutura analtica de Frenk (1995) preconiza ainda a definio dos princpios e
propsitos que devem reger o sistema de sade, fundamentados em valores tais como
equidade, universalidade, solidariedade, entre outros. Em seguida, deve-se elencar as
propostas de ao, baseados no fato de que, um sistema de sade, na viso do autor, deve ter
trs funes primrias: a prestao de servios de sade, financiamento das aes e regulao
do mercado. Por fim, Frenk recomenda a identificao dos protagonistas, ou atores envolvidos
no processo de mudanas propostos.
A proposta analtica de Frenk, embora abrangente, parece se adequar melhor a
processos analticos prospectivos.
Gagnon, Turgeon e Dallaire (2007) e Buse (2008) identificam na ferramenta
denominada de Coalizo de Defesa, desenvolvida por Sabatier e Jenkins-Smith em 1993, uma
ferramenta til e utilizvel para realizao de anlise de polticas pblicas.
Para os idealizadores do modelo, as polticas pblicas baseiam-se em cinco aspectos: o
papel das informaes tcnicas; a noo de tempo (pelo menos 10 anos passados da poltica,
para permitir uma adequada anlise); os subsistemas polticos setoriais; a variedade de atores
que permeiam a poltica, sejam esses intra ou extra-governamentais e o sistema de crenas e
valores que se referem a prioridades de percepes. O modelo de coalizo de defesa considera
que cada setor da administrao pblica, como sade, educao, ou outro, tm suas prprias
redes de articulao, interagindo regularmente entre si, e exercendo influncias na formulao
e implementao de polticas. No raro h confrontao entre coalizes diversas,
fundamentadas em diferentes sistemas de crenas e valores (GAGNON; TURGEON;
DALLAIRE, 2007).
Para Buse (2008) a proposta de anlise a partir da Coalizo de Defesa mostra-se
apropriada para anlise de poltica prospectiva. O referido autor considera que a coalizo de
defesa til para assistir uma dada coalizo, tornando-a mais articulada, bem como para
analisar que estratgias e tticas so mais efetivas para influenciar a dimenso poltica do
processo de desenvolvimento de uma poltica. Buse (2008) considera que a anlise
prospectiva, utilizando a coalizo de defesa, pode e deve ser periodicamente revista,

87

atualizando-se estratgias ou redefinindo-as. Um aspecto ressaltado por Buse (2008) e que

consideramos de interesse, refere-se ao argumento do mesmo de que, boas anlises de
polticas requerem com freqncia a utilizao de diferentes ferramentas, no sentido de tornlas mais slidas e abrangentes.

3.5.1 Uma estrutura analtica - o tringulo de anlise de polticas de sade

Gill Walt e Lucy Gilson, em 1994, lanaram artigo no qual apresentam uma proposta
de modelo analtico para reformas no setor sade de pases em desenvolvimento. As autoras
alertam para a escassez de estudos voltados aos pases em desenvolvimento, e partindo da
crtica do foco analtico apenas no contedo da poltica, preconizam um modelo de anlise
abrangente que leva em conta a anlise do contexto, do processo, dos atores e do contedo da
poltica (Figura 1).

Contexto

Atores

Contedo

Processo

Figura1. O tringulo de anlise de polticas de sade

Fonte: Walt; Gilson (1994, p. 354)

O modelo proposto por Walt e Gilson (1994) um modelo simples que permite a
anlise de relaes extremante complexas. A aparente simplicidade pode dar a impresso de
que os quatro elementos constitutivos do tringulo de poltica podem ser considerados em
separado, quando em realidade, h uma profunda inter-relao entre os mesmos. Os atores
influenciam e so influenciados pelo contexto no qual vivem e atuam. O contexto afetado
por aspectos processuais. O processo poltico afetado e determinado pelos atores

88

envolvidos, e o contedo da poltica ser reflexo do conjunto de aspectos enumerados

anteriormente (BUSE; MAYS; WALT, 2007; WALT; GILSON, 1994). Uma poltica no se
desenvolve em um vcuo. Polticas so resultantes de uma intensa e complexa inter-relao,
social, poltica e econmica, e baseado em tal constatao que o modelo foi desenvolvido.
O contexto no qual uma poltica formulada e implementada altamente poltico e
influenciado por valores, princpios e posies polticas dos governantes, assim como pela
governabilidade dos mesmos. Questes relacionadas ao financiamento so tambm aspectos
contextuais que influenciam o desenvolvimento da poltica, bem como aspectos culturais
prprios de um dado local. Assim, em uma anlise de poltica de sade, uma das questes
prioritrias a compreenso do onde a poltica se desenvolve (COLLINS, 2005).
O conjunto de fatores que influenciam o contexto que cerca uma dada poltica so
particulares, tanto em relao ao espao, como ao tempo. Ou seja, tem especificidades locais,
e so potencialmente mutveis em funo dos mais diversos fatores, que certamente, tambm
so influenciados pelos atores envolvidos.
Autores consideram que fatores situacionais, estruturais, culturais ou mesmo externos
ao setor sade so aspectos cruciais de serem compreendidos em um processo analtico.
Como fatores situacionais, podemos exemplificar eventos focais e agudos, como por exemplo,
o advento de uma epidemia, ou o reconhecimento de um problema como tal por parte dos
gestores pblicos. Fatores estruturais esto principalmente relacionados a aspectos mais
estveis da sociedade, como regime poltico, tipo de economia adotada, porm aspectos
demogrficos ou desenvolvimento tecnolgico podem ser includos entre os fatores estruturais
que influenciam o contexto no qual se desenvolve a poltica (BUSE; MAYS; WALT, 2007).
Entretanto, Collins, Green e Hunter (1999) alertam para a dificuldade em discriminar
tais categorias na realidade concreta de uma anlise de poltica. Para os mesmos, no
simples identificar claramente quando um fator estrutural, ou quando situacional. Nesse
sentido, os autores consideram de interesse, a proposio de Frenk (1994), que preconiza a
identificao de razes e foras para o desenvolvimento de dada poltica (no caso dos autores,
referindo-se a reforma do setor sade).
Seriam os seguintes os aspectos a serem observados: economia (crescimento, crises,
cortes); poltica (posse de novos governos, conflitos, mobilizao de movimentos sociais);
ideolgicos (nos estudos dos autores, focados em pleno pice do neoliberalismo, e de
mudanas no Leste Europeu, a ideologia era um aspecto crucial); epidemiolgicos (transio
epidemiolgica, epidemias, endemias, so bons exemplos) (FRENK 1994, 1995).

89

Collins, Green e Hunter (1999) consideram que so seis as categorias ou fatores que
devem ser observadas na anlise do contexto de desenvolvimento de uma poltica, e que so,
em realidade, desdobramento da categorizao acima: 1. aspectos demogrficos e
epidemiolgicos; 2. mudanas sociais e econmicas; 3. poltica econmica e financeira; 4.
regime poltico e outros aspectos relativos poltica local; 5. ideologia, polticas pblicas e
poltica setorial; 6. fatores externos. Para os autores, entretanto, o principal ponto a interrelao entre os fatores contextuais, na medida em que os mesmos se influenciam
mutuamente.
O contexto poltico no pode ser reduzido a um ponto isolado, e deslocado dos demais
aspectos a serem analisados (COLLINS; GREEN; HUNTER, 1999). Assim sendo, uma
anlise de poltica que se preconize abrangente deve incorporar no processo analtico outros
componentes, assim como proposto por Walt e Gilson (1994).
Arajo Jr. e Maciel Filho (2001) tambm ressaltam a importncia da anlise do
contexto que cerca uma poltica, considerando que a anlise do contexto, por atribuir
historicidade poltica, largamente reconhecida como categoria crucial. Os exemplos acima
corroboram tal nfase.
Para Arajo Jr. e Maciel Filho (2001) o contexto uma categoria sinttica, pois
carrega em uma nica palavra, uma gama de aspectos da realidade sob anlise. No seu
trabalho, os referidos autores categorizam o contexto em macro e micro-contexto, ambos
compreendendo aspectos polticos, econmicos e sociais. O macro-contexto focado na
sociedade como um todo, e o micro-contexto relacionado ao setor sade propriamente dito. A
categorizao dos autores visa colocar o objeto sob anlise como parte de um contexto amplo,
de toda sociedade, e em um micro contexto, setorial, com especificidades prprias.
Dentro das categorias de macro e micro contexto, Arajo Jr. e Maciel Filho (2001)
englobam os aspectos identificados por Collins, Green e Hunter (1999), porm com enfoque
mais amplo, na medida em que buscam compreender como os processos se influenciam
mutuamente, ou seja, a interdependncia de polticas setoriais de questes macro polticas,
econmicas e sociais, assim como, da preponderncia de aspectos micro setoriais para o
desenvolvimento de dada poltica.
Khan e Van Den Heuvel (2007), reconhecendo a importncia da anlise de contexto,
optaram por focar o seu estudo, realizado no Paquisto, na anlise do contexto poltico. O
contexto poltico, por refletir relaes de poder entre atores chave e entre setores, bem como
por influenciar a conformao da agenda governamental e seus desdobramentos, seria

90

suficiente e adequado para o estudo proposto, cujo objetivo central era a compreenso do
impacto do contexto no desenvolvimento das polticas de sade naquele pas.
Os achados dos autores corroboraram a importncia dos fatores polticos contextuais,
evidenciando que relaes desiguais de poder experimentadas no pas em funo de mudanas
constantes no governo, contriburam para a excessiva centralizao do sistema de sade
paquistans, bem como para a pouca participao de atores potencialmente influentes no
processo de discusso de polticas setoriais de sade.
Trabalhos como o de Arajo Jr. (2000), ao estudar os aspectos concernentes s
propostas de reforma setorial no Brasil entre os anos de 1995 e 1998, o de Glassman, et al.
(1999) ao analisar a reforma do setor sade na Repblica Dominicana, ou Tantivess e Walt
(2008) em que analisam a instituio da terapia antirretroviral na Tailndia, so enfticos em
considerar a relevncia do contexto.
Por ser multifacetada, uma anlise de contexto pode levar a falsa impresso de que
toda a poltica foi analisada, o que no corresponde realidade. Portanto, para uma anlise
abrangente de poltica, outros aspectos devem ser levados em conta, sendo esses, a anlise do
processo, dos atores envolvidos e do contedo propositivo da poltica, conforme o modelo de
Walt e Gilson (1994).
Analisar o processo poltico significa analisar o como uma poltica entrou na agenda,
foi formulada, decidida, implementada e avaliada, ou pode focar em um ou mais estgios do
ciclo da poltica. Assim, a anlise de processo busca compreender como uma poltica foi
desenvolvida.
Por j terem sido discutidos no presente captulo os principais aspectos relacionados
aos tipos de poltica, a racionalidade da mesma, e sobre poder, apenas chamamos ateno para
a relao estreita entre os tpicos anteriores e a anlise de processo.
Arajo Jr e Maciel Filho (2001) alertam que a poltica algo muito mais amplo do que
o processo que a determina. Logo, analisar o processo que envolve a poltica significa ter em
mente que as mesmas so resultantes de um processo dinmico, nem sempre com distino
clara de etapas, e permeada de conflitos. Para os autores, o mais importante em uma anlise
de processo estabelecer as relaes de poder, identificar os conceitos e tipos de poltica, bem
como buscar estabelecer a racionalidade da poltica.
O processo poltico tambm afetado por aspectos culturais, como religio, excessiva
hierarquizao social, valores outros que definam uma sociedade. Por fim, o aspectos externo
localidade na qual se desenvolve a poltica podem influenciar de modo determinante a
mesma. Um bom exemplo refere-se ao papel de organismos internacionais e a presso por

91

reformas dos sistemas de sade ocorridos na dcada de 90, colocando na agenda dos pases o
tema da reforma dos sistemas de sade (BUSE; MAYS; WALT, 2007).
Mckee et al. (2000) ao analisarem a inao face s injurias na Europa do Leste, nos
anos seguintes s mudanas assistidas naquela regio, em funo da queda do Muro de Berlim
e a transio rpida de uma sociedade socialista para uma sociedade de mercado, reconhecem
o problema como tendo pouca visibilidade, e identificam lacunas nas informaes
disponibilizadas. Sobretudo, chamam ateno para a indefinio de responsabilidades e a
competitividade entre diferentes rgos governamentais. Nas palavras dos autores, cada
ministrio guarda zelosamente suas responsabilidades, com difceis dilogos entre os mesmos.
Para que as injurias se tornassem prioridades, seria necessrio de um lado, dar
visibilidade ao problema, partindo-se dos dados disponveis, e de outro, preconizam a
definio clara dos papis dos rgos governamentais e suas responsabilidades. Assim, Mckee
et al. (2000) exemplificam como a compreenso dos processos envolvidos na definio da
agenda, e da responsabilizao da mesma, precisam ser compreendida para adequao e
proposies de solues ou estratgias de enfrentamento.
Oliveira, Magone e Pereira (2005) ao analisar o processo de no-deciso em Portugal,
mostram que, embora diante de um aparente contexto poltico favorvel no pas, e a existncia
de um aparente consenso da necessidade de reformas no setor sade entre os anos de 1987 e
2001, assistiu-se na realidade, a inrcia e no-deciso.
Utilizando-se de estruturas analticas institucionais, com foco na anlise processual, os
autores identificaram o descompasso entre o discurso de priorizao do setor sade de um
lado, e a efetiva reduo do financiamento setorial de outro. A distncia entre retrica e
efetivao de polticas setoriais, na medida em que se verifica nos documentos oficiais um
discurso de aparente consenso por mudanas, porm que permanecem como discurso, foi
outro aspecto ressaltado. Grande parte das mudanas realizadas foi incremental, no se
avanando em mudanas estruturais de fato (OLIVEIRA; MAGONE; PEREIRA, 2005).
O referido trabalho um exemplo da inter-relao entre macro-contexto, microcontexto, processo poltico e atores, pois mesmo diante de um aparente macro-contexto
favorvel, com a eleio de partidos de centro (direita e esquerda, representados pelos
Partidos Social Democrata e Socialista) durante o perodo, a entrada de Portugal na Unio
Europia canalizou recursos financeiros e polticos, restando ao setor sade, retrica e inao.
O papel de grupos de presso, tais como as empresas mdicas e farmacuticas, so dados
como exemplo de como atores se mobilizaram para pautar a agenda pblica, exercendo
presses e manifestando poder de influenciar decises, sem que os governos tenham tido

92

capacidade, habilidade ou vontade de criarem oportunidades concretas de mudanas

(OLIVEIRA; MAGONE; PEREIRA, 2005)
Para Walt e Gilson (1994) atores individuais ou grupos de interesse, internos ou
externos aos governos, so determinantes para que dado problemas seja identificado como tal,
e que decises sejam tomadas visando enfrent-lo. As autoras colocam os atores no centro do
seu tringulo de anlise, reconhecendo a importncia fundamental dos mesmos em todos os
momentos ou etapas do processo poltico.
fundamental identificar os atores, porm crucial identificar o quanto cada ator ou
grupos de atores, influenciam a poltica, que exerccio de poder praticado, e quem detm ou
no poder para influenciar, positivamente ou negativamente um processo poltico (WALT E
GILSON, 1994).
A anlise dos atores contribui para mapear a posio de cada ator em relao ao objeto
estudado, bem como entre atores. Permite identificar quem tem ou no influncia na poltica,
seja no processo de definio do problema, formulao ou implementao. As posies dos
atores podem mudar em funo do objeto e da amplitude do estudo. Assim, por exemplo, um
ministrio pode ser ele mesmo um ator, ou pode ser subdividido em diferentes atores, ou
grupos de interesses, quando a analise for dirigida para problemas mais especficos
(VARVASOVSZKY; BRUGHA, 2000).
Embora a discusso sobre poder j tenha feito parte do presente captulo, alguns
aspectos merecem ser destacados. O exerccio do poder pode ser influenciado por
caractersticas pessoais, tais como personalidade, acesso a informaes, ou atravs do uso da
autoridade, porm afetado por questes estruturais, tais como pertencer a grupos de
interesse, fatores contextuais ou locais, fazendo com que, ter poder seja um misto de
atributos pessoais e estruturais (BUSE; MAYS; WLAT, 2007).
Carlos Matus (1996) tambm destaca constantemente o papel dos atores na poltica.
Para Matus todo ator social tem algum poder para determinar a ao governamental. Portanto,
compreender como os atores influenciam o processo poltico, e que atributos possuem para
exercer influncia, parte essencial de uma anlise de poltica. No seu momento estratgico,
Matus preconiza a anlise dos vetores de fora dos atores envolvidos.
Para Matus, h a necessidade de harmonia entre os capitais poltico e intelectual de um
ator. evidente, afirma Matus (1996), que o acmulo de capital intelectual contribui para
conformar experincias mais ricas e slidas. Porm, o capital poltico permitir ao ator
exercer seu capital intelectual, e est diretamente relacionado ao poder que o ator detm.

93

Assim, capital intelectual, relacionado a capacidade de conduo, e capital poltico, ou poder,

certamente contribuir para processos de decises mais slidos e viveis.
Conforme Buse, Mays e Walt (2007), h uma distino entre os objetivos da anlise
dos atores quando prospectiva ou retrospectiva. Durante uma anlise prospectiva, visa-se
compreender aqueles que podem ser ou no aliados ao processo poltico, estabelecendo
estratgias para conquistar legitimidade e adeso. Em uma anlise retrospectiva foca-se na
compreenso de quem efetivamente teve participao no processo poltico, as influncias
exercidas, quem dificultou ou facilitou o desenvolvimento da poltica. Entretanto, em ambos,
a compreenso do papel dos atores relevante, e podem ser realizadas com instrumentais
coincidentes.
Embora diferentes estudos analisem os atores utilizando estratgias prprias, podem-se
identificar trs aspectos, comuns a todos e a serem considerados: identificar os atores
envolvidos; que recursos dispem ou dispuseram; identificar posies e interesses com
respeito poltica.
Para Brugha e Varvasovszky (2000) e Varvasovszky e Brugha (2000) crucial
compreender a posio, interesse, influncias e inter-relaes entre os atores envolvidos no
processo poltico, tanto em relao ao passado, ao presente, como prospectivamente. Os
referidos autores preconizam que os atores polticos so no apenas aqueles que
desempenham papel ativo no processo poltico. Atores passivos tambm afetam o jogo
poltico, pois permitem que grupos de interesses, ou outros, se mobilizem em funo de uma
proposta. A posio dos atores deve ser observada tanto em relao poltica sob anlise,
como entre si, identificando relaes de poder ou captar ou predizer potenciais alianas.
Tantivess e Walt (2008) ao analisar a implementao da terapia antirretroviral na
Tailndia entre os anos de 2001 e 2007, identificam o papel preponderante de atores no
governamentais, na medida em que os mesmos tinham larga experincia com pacientes HIV
positivos e seus familiares. O trabalho demonstrou alianas construda entre os atores
governamentais e a sociedade civil organizada, e alertou que redes organizadas de atores
podem ser estratgicas no s para definio da agenda, como em todas as etapas do processo
poltico. Os autores identificaram ainda a importncia do contexto externo, em funo do
apoio exercido por organismos internacionais para implementao da poltica.
Lee et al. (1998) utilizaram a ferramenta desenvolvida por Walt e Gilson (1994) para
analisarem a poltica de planejamento familiar em oito pases em desenvolvimento,
comparados par a par. O trabalho focou nos atores envolvidos e o processo de implementao
da poltica. Os autores realizaram oito estudos de caso, baseados em entrevistas com

94

informantes-chave buscando identificar o impacto alcanado pelas polticas de planejamento

familiar na queda da fecundidade, e identificar fatores que apiam ou inibem a adoo de
prticas de planejamento familiar.
Dentre os principais achados, Lee et al. (1998) ressaltam que, o como a poltica
elaborada, e quem a elabora, so to importantes quanto o que feito pela poltica. Os dados
analisados apontaram trs grandes aspectos que influenciaram o desenvolvimento das prticas
de planejamento familiar: o papel das coalizes de elites polticas, a reduo dos riscos
polticos atravs de estratgias de co-responsabilizao e conquista de adeses e
favorecimento de estabilidade institucional e financeira.
Por fim, o modelo analtico proposto por Walt e Gilson (1994) considera a anlise do
contedo de uma dada poltica. Para as mesmas, o contedo de uma poltica reflete os demais
componentes da anlise. Assim, o contexto no qual se deu o processo poltico, a conformao
processual da poltica e os atores envolvidos determinam, em ultima instncia, aspectos
preponderantes do contedo da poltica.
O contedo de uma poltica o corpo propositivo da mesma, expresso atravs dos seus
princpios, objetivos, metas, projetos, atividades. A anlise do contedo da poltica pode
ajudar a compreender as possibilidades concretas de mudanas propostas (ARAJO JR;
MACIEL FILHO, 2001).
Arajo Jr. e Maciel Filho (2001) preconizam analisar o contedo da poltica a partir da
identificao do problema, e em seguida, concentrar a anlise nas propostas definidas para
enfrent-lo. Os atores ressaltam a importncia da identificao dos recursos disponibilizados
para efetivao da poltica. Arajo Jr. e Maciel Filho (2001) chamam ateno para a escassez
de estruturas analticas para o contedo de uma poltica. Entretanto, consideramos que tal se
deva grande diversidade de polticas analisveis, com objetivos, metas e princpios prprios.

3.6 ESCOLHENDO CAMINHOS

O artigo de Walt e Gilson (1994) tem sido considerado um texto de referncia para
anlise de polticas de sade. Verifica-se um crescente nmero de trabalhos que optam por
utilizar o tringulo proposto pelas autoras, ou parte dos elementos nele contidos, em particular
em pases em desenvolvimento, conforme a prpria proposta original de elaborao da
ferramenta (GILSON et al., 2008).

95

Em sua detalhada reviso sistemtica de literatura sobre anlise de polticas, Gilson e

Raphaely (2008) observaram que a maior parte dos artigos publicados apresentava escassez
terica conceitual, bem como fragmentao metodolgica. Entre as fragilidades encontradas
pelas autoras, podemos citar alm das anteriores, ausncia de foco claramente definido e
pouca explorao dos discursos de entrevistados ou de outros atores. As autoras, entretanto,
constatam avanos, entre esses, a apropriao de ferramentas analticas como a desenvolvida
por Walt e Gilson em 1994.
Trabalho como os de Trostle, Bronfman e Languer (1999), voltado para identificao
de como pesquisas podem influenciar o processo poltico no Mxico, ou o de Munira e
Fritzen (2007) que estudaram os fatores influentes para adoo de vacinas para Hepaite B em
Taiwan e na Tailndia, o trabalho realizado por Sampaio e Arajo Jr. (2006) sobre a poltica
de aids no Brasil, ou o de Agyerpong e Adjei (2008), sobre a definio e implementao de
reformas no setor sade de Gana, so alguns exemplos do uso do tringulo de anlise de
polticas desenvolvido por Walt e Gilson (1994).
evidente que cada um dos referidos trabalhos tem peculiaridades, em funo dos
objetos ou utilizao de ferramentas complementares, casos de Sampaio de Arajo Jr. (2006)
que utilizam o ciclo da poltica, ou o estudo de Agyepong e Adjei (2008), que presta ateno
particular na anlise dos atores envolvidos e suas relaes de poder.
Cada um com suas especificidades locais, e objetos bem definidos, apontam para a
utilidade da ferramenta, a facilidade do seu uso por pesquisadores iniciantes no meandro da
anlise de poltica, ressaltando o potencial da estrutura definida pelas autoras.
Assim como os modelos analticos de Reich (1995), Frenk (1995), o modelo de Walt e
Gilson (1994) foi elaborado para anlise de reformas no setor sade. Entretanto, consideramos
que a ferramenta analtica desenvolvida por Walt e Gilson, incorporando aspectos sugeridos
por Arajo Jr. e Maciel Filho (2001) contm elementos que favorecem a anlise de outras
polticas pblicas, no apenas relativas a reformas setoriais. Portanto, o modelo de Walt e
Gilson (1994), que nortear a presente tese, acrescido sempre que necessrio, do suporte de
outras ferramentas analticas, que sero explicitadas.
Walt et al. (2008) fazem importantes consideraes, e alertas, que buscaremos superar
no presente trabalho.
Os autores alertam para o carter multidisciplinar da anlise de poltica, considerado
aqui como a associao de diferentes disciplinas, na medida em pode e deve incorporar
conhecimentos da poltica, da sociologia, antropologia, ou outra, em funo do objeto sob
estudo. Baseados nas concluses do artigo de Gilson e Raphaely (2008), Walt et al. (2008)

96

alertam para a necessidade de definies claras, em relao s ferramentas utilizadas, como

em relao a teorias que dem suporte investigao, e em relao s opes metodolgicas.
Para as autoras, diferentes ferramentas, teorias ou mtodos podem ser utilizados em uma
mesma pesquisa, e quando adequadamente definidos e explicitados, enriquecero o trabalho.
Portanto, a seguir explicitamos as opes adotadas na presente tese. Em cada captulo, no
entanto, retomaremos as opes, visando deixar mais claro para o leitor o caminho do
pensamento seguido.
O PSA ser analisado em dois momentos, que iro compor quatro das cinco etapas do
ciclo da poltica.
O primeiro perodo analisado ser o momento que vai da identificao do problema
formulao do PSA, e est contido no ano de 2001. Para anlise desse perodo ser observado
o contexto no qual surgiu a idia do programa. Utilizando aspectos da categorizao de
Arajo Jr. (2000) e Arajo Jr. e Maciel Filho (2001), o contexto ser subdividido em macro e
micro. Porm a categorizao dos referidos autores no ser utilizada na ntegra. Em funo
do objeto da presente tese se localizar em um municpio, o macro contexto se referir
Prefeitura do Recife, e o micro contexto ao setor sade. Os demais aspectos sero construdos
em funo das falas dos entrevistados.
Em seguida, ser focado como o mesmo foi elaborado e como se deu o processo
decisrio de implementar o Programa. Para tal, utilizaremos o modelo de mltiplos fluxos de
John Kingdon (1995) e o PES de Carlos Matus (1996), por identificar aspectos que dialogam
entre si. Assim, a partir das falas dos entrevistados, sero buscados elementos que tornem
compreensvel o processo poltico voltado para a poltica sob anlise, em 2001. Os atores
sero identificados em funo do momento em que foi mais evidente sua participao, ou
ausncia desta. Por fim, o contedo da poltica ser apresentado. Optamos por aprofundar no
contedo do PSA os seus princpios fundadores. Por ser uma poltica que assume recuperar os
princpios do SUS e da promoo da sade, sero os princpios norteadores de um e de outro
que conduziro a apresentao do contedo o PSA.
O segundo perodo refere-se ao incio da implementao do PSA, ocorrida em 2002, e
ser observada particularizando-se os diferenciais entre os anos de 2001 e 2002. Assim,
apenas os aspectos que especificam o ano de 2002, tanto em relao ao contexto, processo,
atores e contedo sero ressaltados, utilizando-se para tal, as mesmas ferramentas analticas.

97

4
OBJETIVOS

98

4 OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL

Analisar o PSA desde sua colocao na agenda pblica em 2001, at o incio da

implementao do mesmo na cidade do Recife, em 2002.

4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

a) Apresentar e discutir os fatores contextuais que contriburam para o surgimento do PSA no

mbito da Secretaria de Sade do Recife em 2001;
b) Analisar o processo que compreende a colocao do problema na agenda pblica, a
formulao e deciso de implementao do PSA em 2001;
c) Identificar os principais atores envolvidos com o PSA durante o ano de 2001, buscando
estabelecer suas diferentes posies, possibilidades, conflitos e ou interesses;
d) Analisar o contedo a partir da operacionalizao dos princpios adotados pelo PSA, e o
dilogo dos mesmos com os princpios do SUS e da Promoo da Sade;
e) Analisar os aspectos contextuais, o processo, os atores e os desdobramentos no contedo
do PSA durante a implementao da poltica em 2002.

99

5
PROCEDIMENTOS
MEDOLGICOS

100

5 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

[...] Caminhante, so tuas pegadas

o caminho e nada mais;
caminhante, no h caminho,
se faz caminho ao andar 1

5.1 INTRODUO

Neste captulo sero apresentados os caminhos percorridos para realizao do presente

trabalho. O mesmo foi desenvolvido a partir de marcos referenciais tericos das cincias
sociais e da sade coletiva. Trata-se de um estudo qualitativo de caso, utilizando uma
triangulao de dados. Cada uma dessas opes ser explicada e definida. Nele, sero
discutidos aspectos referentes aos estudos qualitativos de caso, a triangulao de dados, bem
como a opo adotada para anlise das entrevistas. no presente captulo que os aspectos
ticos sero abordados.

5.2 PESQUISA QUALITATIVA

A pesquisa qualitativa uma atividade situada que localiza o observador no

mundo. Consiste em um conjunto de prticas materiais e interpretativas que
do visibilidade ao mundo. Essas prticas transformam o mundo em uma
srie de representaes, incluindo as notas de campo, as entrevistas, as
conversas, as fotografias, as gravaes e os lembretes. Nesse nvel, a
pesquisa qualitativa envolve uma abordagem naturalista interpretativa para o
mundo, o que significa que seus pesquisadores estudam as coisas em seus
cenrios naturais, tentando entender, ou interpretar, os fenmenos em termos
dos significados que as pessoas a eles conferem (DENZIN; LINCOLN,
2005, p. 17).

Assim Denzin e Lincoln (2005, 2006) definem pesquisa qualitativa. Os autores

assumem ser uma conceituao genrica e introdutria da ampla discusso que cerca a
pesquisa qualitativa. Os referidos autores utilizam interessantes metforas para se referir ao
1

Extrato do poema Cantares do poeta espanhol, Antonio Machado (1875/1939).

101

pesquisador qualitativo. Entre essas, a de montagem cinematogrfica e de msico de jazz (que

tem na alma o improviso), na medida em que um pesquisador qualitativo rene e edita
fragmentos da realidade, buscando criar uma unidade para um objeto. A realidade objetiva
no pode ser totalmente apreendida, podendo ser, no entanto reconhecida por meio de
representaes.
Minayo (1992) refora que a realidade social s pode ser aproximada, sendo mais rica
do que qualquer teoria ou pensamento que se possa ter sobre a mesma, pois o pensamento
tende a dividir, a distinguir momentos e objetos. Para a autora, um estudo social deve buscar
os aspectos qualitativos do seu objeto, e tem por sujeitos de estudo, pessoas com crenas,
significados e valores.
Conforme Sofaer (1999), uma das principais vantagens da pesquisa qualitativa no
s contribuir para a descrio de um evento, como contribuir para a compreenso de como e
por que um mesmo evento, no raro, compreendido ou interpretado de forma diversa ou
mesmo conflitante, por diferentes informantes.
No existe uma pesquisa qualitativa. Existem mltiplas formas de pesquisa qualitativa,
no pertencendo a uma nica disciplina, nem constituindo um paradigma. A tradio
qualitativa , sobretudo, originria nas cincias sociais, particularmente na antropologia e
sociologia, entretanto, cada vez mais outras disciplinas vm utilizando abordagens
qualitativas em seus estudos, caso da sade pbica (DRAPER, 2004; MINAYO, 1992).
Aqui ressaltamos um aspecto relevante. No consideramos uma contraposio entre
qualitativo e quantitativo. Assumimos que tanto pesquisas quantitativas como qualitativas
significam que o pesquisador tem importantes contribuies, e que tanto pesquisadores
quantitativos como qualitativos imaginam que sabem alguma coisa a respeito de algo que
vale a pena contar para os outros (DENZIN; LINCOLN, 2005), no entanto, empregam
diferentes mtodos para demonstr-lo. Consideramos, assim como Haguette (2003), que o
problema sob investigao que dita o mtodo mais adequado, se qualitativo ou quantitativo.
Como grande parte da nossa vida profissional foi no mbito da epidemiologia, temos
cincia do quanto os mtodos quantitativos contriburam, e certamente contribuiro, para o
avano do conhecimento cientifico. Entretanto, consideramos que para o objeto que nos
propusemos estudar, e por todos os aspectos acima descritos, uma abordagem quantitativa
seria redutora da realidade, e que um estudo de abordagem qualitativa seria o mais adequado
para alcanar os objetivos delimitados.

102

5.3 ESTUDO DE CASO

O presente estudo foi um estudo de caso, na medida em que se enquadra no escopo da

definio de Yin (2005), para quem estudo de caso no um mtodo, mais uma estratgia de
pesquisa abrangente, que investiga um fenmeno contemporneo dentro de seu contexto da
vida real, enfrentando uma situao particular.
A estratgia de estudo de caso consiste em, a partir de dada situao, tomada em seu
contexto, analis-la visando identificar como se manifestou e evoluiu o fenmeno que
interessa ao pesquisador. Pode-se considerar uma das vantagens de um estudo de caso a
observao de um grande nmero de fatores que interagem, permitindo que se renda justia
complexidade e riqueza dos fenmenos sociais, logo, o caso deve ser observado como
fenmeno integrado (MUCCHIELLI, 2004). Os estudos de caso podem ser nicos ou
mltiplos (HARTLEY, 2006; YIN, 2005).
Yin (2005) apresenta cinco fundamentos lgicos para projetos de caso nico. Seriam
esses: caso decisivo; caso raro ou extremo; caso representativo ou tpico; caso revelador e
caso longitudinal.
Caso decisivo aquele que testaria uma teoria bem formulada. O caso raro ou
extremo, aquele que pela raridade, justifica sua escolha. O caso representativo ou tpico tem
por objetivo captar as circunstncias e condies comuns, e as lies aprendidas com tais
casos podem fornecer importantes informaes sobre as experincias das pessoas ou
instituies estudadas. Caso revelador representa a oportunidade de observao de um
fenmeno at ento inacessvel investigao cientfica. Por fim, o caso longitudinal, no qual
o mesmo caso nico estudado em dois ou mais pontos diferentes no tempo.
Portanto, consideramos que a presente tese foi um estudo de caso nico, representativo
e longitudinal. Representativo, ou tpico, pois consideramos que a partir da anlise do PSA do
Recife, muito se apreendeu sobre a Secretaria de Sade do Recife. Tambm consideramos um
estudo longitudinal, na medida em que foram estudados dois perodos do PSA: o perodo que
compreende a formulao do mesmo (2001), e o perodo que compreende o processo de
implementao do PSA (2002).

103

5.4 TRIANGULAO

Para efetivao do presente trabalho foi realizada uma triangulao. A triangulao

no um mtodo em si, mas uma estratgia de pesquisa ou, nas palavras de Minayo, Assis e
Souza (2005), uma dinmica de investigao e de trabalho. Por triangulao entende-se a
combinao e o cruzamento de mltiplos pontos de vista (SOFAER, 1999).
O termo triangulao tem origem no domnio da topografia, que utiliza de triangulao
com a finalidade de se situar em dado espao. A transferncia da triangulao para o domnio
das pesquisas cientficas supe que, quanto mais o pesquisador utiliza mtodos, dados, ou
pesquisadores diversos, mais rica ser a sua compreenso acerca do fenmeno estudado
(MUCCHIELLI, 2004).
A estratgia de triangulao tem por objetivo essencial a compensao dos vieses
inerentes a cada mtodo ou tcnica em particular, e ao menos duas razes podem ser
apontadas para o uso da triangulao. Primeiro, a natureza do objeto sob estudo. Parte-se do
princpio que a dinmica dos fenmenos sociais no permite que nenhum mtodo, tcnica ou
fonte de dado, d conta da riqueza do fenmeno estudado. A segunda razo refere-se a
posio do prprio pesquisador, que no desempenha aqui um papel de cientista distante do
seu objeto, mais existe como ser pensante e pleno de significaes. Nesse sentido, a
triangulao contribui para que o pesquisador objetive suas interpretaes a partir do recurso a
diferentes fontes de dados, ou mtodos ou mesmo o olhar de outros pesquisadores
(MUCCHIELLI, 2004).
Ao apresentar uma avaliao por triangulao de mtodos realizada por equipe de
pesquisadores, Minayo, Assis e Souza (2005) chamam ateno para trs aspectos
fundamentais: primeiramente, o profundo respeito que se deve ter aos diferentes campos
disciplinares; segundo, o alerta para a relativizao fragmentada de cada um desses campos, e
por fim, a crena na capacidade dialgica dos pesquisadores frente s diferentes prticas e
saberes.
Yin (2005) apresenta quatro tipos de triangulao: a triangulao de fontes de dados
(triangulao de dados); a triangulao entre avaliadores (triangulao de pesquisadores); de
perspectivas sobre o mesmo conjunto de dados (ou de teoria) e triangulao de mtodos (ou
metodolgica).
A triangulao de dados refere-se ao uso de diferentes fontes de dados, e no o uso de
mtodos distintos para produo de dados. A triangulao entre avaliadores emprega mais de

104

um observador para um mesmo objeto. A triangulao de teorias utiliza diferentes aportes

tericos para analisar o mesmo objeto. E por fim, a triangulao de mtodos, na qual
diferentes metodologias so utilizadas (FLICK, 2004).
Para a presente tese utilizamos uma triangulao de dados, na medida em que o estudo
se baseou em entrevistas semi-estruturadas e anlise documental.
Como o presente documento refere-se realizao de uma tese de doutorado, o
pesquisador foi um s, porm recebeu influncias diversas, desde a relao com o orientador,
com o grupo de pesquisa do qual integrou2, bem como do tutor do programa de doutorado
sanduche, realizado em Leeds, Inglaterra, entre os meses de janeiro e agosto de 2008. Neste
sentido, podemos considerar que houve de certa forma, uma triangulao de pesquisadores.

5.5 PERODO E LOCAL DO ESTUDO

A presente tese foi realizada na cidade do Recife, e refere-se a dois perodos do PSA: o
ano de 2001 e o ano de 2002.

5.5.1

A cidade do Recife

A cidade do Recife, fundada 1537 e localizada na foz dos Rios Capibaribe e Beberibe,
cortada por 66 canais que perfazem 114,3 km de extenso. A gua, alm das pontes, so
fortes caractersticas da cidade. Foi margem dos rios que se concentrou inicialmente a
populao pobre do Recife.
A cidade do Recife tem no Rio Capibaribe uma referncia particular. Fonte de beleza
cantada pelos poetas pernambucanos tambm fonte de conflitos e graves problemas scioambientais. O rio foi assistindo ao longo dos anos a um processo de aterramento de suas
margens para conquista de novas reas passveis de construo. Inicialmente ocupadas pelos
mocambos, as margens do Capibaribe aos poucos foram cedendo espao para a expanso
2

Parte da presente Tese foi desenvolvida dentro de um Projeto de Pesquisa de Anlise de Poltica da Ateno
Bsica no Recife, com trs eixos principais: o Programa de Sade da Famlia; as Equipes de Sade Bucal
inseridas no PSF e o Programa de Sade Ambiental, sob a Coordenao do Prof. Jos Luiz de Arajo Jnior,
entre os segundos semestres de 2005 e 2007.

105

imobiliria, sendo os aterros gradativamente incorporados ao traado urbanstico da cidade

(GOMES, 2006).
Com uma extenso territorial de 218,7 km2 o Recife faz limites com os municpios de
Olinda, Jaboato dos Guararapes e Camaragibe, com limites interurbanos indefinidos, alm
do Oceano Atlntico (GOMES, 2006).
O Recife uma cidade com paisagens diversificadas, da qual fazem parte morros,
plancies, esturios e praias. tambm fortemente marcada por grandes desigualdades sociais.
ainda totalmente urbana, sendo dividida em 94 bairros (RECIFE, 2002, 2001).
Do ponto de vista administrativo, para a Secretaria de Sade3, os 94 bairros da cidade
esto agregados em seis Distritos Sanitrios (DS), como pode se observar no mapa seguinte.
Outros aspectos referentes ao Recife sero discutidos no momento da apresentao dos
resultados.

Paulista
N

Olinda
Camaragibe

So Loureno
da Mata

Jaboato
dos Guararapes
Oceano
Atlntico

DS I
DS II
DS III
DS IV
DS V
DS VI
Hidricos
1

2 Km

Figura 2 - O Recife Distritos Sanitrios.

Fonte: Recife (2002).

Para outros rgos e Secretarias da Prefeitura do Recife, a cidade se divide em 6 Regies Poltico
Administrativas (RPA), que no necessariamente tem o mesmo recorte dos Distritos Sanitrios. Alguns rgos,
como a Empresa de Manuteno e Limpeza Urbana, utilizam o critrio de corredores para sua atuao. Essa
diferenciao de diviso da cidade, no raro dificulta uma maior articulao de trabalhos dentro da Prefeitura do
Recife.

106

5.5.2

Perodo do estudo

O perodo de estudo compreende os anos de 2001 e 2002, englobando quatro das cinco
fases do ciclo da poltica. o ano de 2001 compreendendo a definio da agenda, a formulao
e a deciso pela implementao do PSA, e o ano de 2002, ano que concentrou a
implementao do programa.
Embora tendo claro que as fases do ciclo poltico no se desenvolvem em etapas bem
definidas, optamos por subdividir o ciclo poltico do PSA em dois momentos. Um primeiro,
que compreende a entrada do problema da agenda pblica, a formulao e deciso em
implementar o programa que ocorreu ao longo do ano de 2001. E um segundo momento, o da
implementao do programa. Tal opo se deu em funo dos resultados das entrevistas, que
deixavam claro as particularidades de cada perodo aqui estudado.
No entanto, dois pontos devem ser ressaltados. Primeiramente, evidente que no
identificamos uma quebra na cronologia dos eventos. Assim, a implementao do PSA inicia
ainda em dezembro de 2001, bem como no se encerrou em 2002. A opo por tratarmos em
separado os anos de 2001 e 2002, o primeiro sendo aquele que concentrou o momento da
formulao do PSA e o segundo o que concentrou a implementao do PSA, deveu-se aos
achados durante as entrevistas e documentos analisados.
Em funo da epidemia de dengue ocorrida no municpio em 2002, que tornou aquele
um ano peculiar para o setor sade do Recife, e em particular para o PSA, que visava
enfrentar os graves problemas scio-ambientais que repercutiam sobre a sade, o contexto em
2002 teve influncia determinante na implementao do PSA, e repercute no programa at a
presente data. Tambm as entrevistas apontavam aspectos processuais e a entrada em cena de
novos atores, que tornaram 2002 um ano particular.
Segundo, temos claro que o processo de implementao do PSA no findou em 2002.
O PSA um programa em constante aprimoramento. A escolha por no estendermos a anlise
alm de 2002 foi por considerarmos que os achados referentes aos dois anos estudados,
concentraram aspectos que determinaram a configurao do programa, bem como, contm
elementos que permitem compreender a recursividade do processo poltico.

107

5.6 A PESQUISA E O PESQUISADOR

No presente trabalho, assumimos que a cincia comprometida.

Para Minayo (1992), todo estudo, por mais simples que seja, tem a norte-lo um
arcabouo terico que informa a escolha do objeto e dos passos adotados para estud-lo.
Segundo a autora, a viso de mundo do pesquisador est implicada em todo o processo de
conhecimento, desde a concepo do objeto at os resultados dos trabalhos (MINAYO,
1992, p. 21).
Demo (1995) ao discutir o tema da neutralidade cientifica estereotipa trs posies.
Uma primeira, que denomina de neutralidade ingnua, calcada no paradigma das cincias
naturais, na qual se considera a realidade regida por leis objetivas. Para o autor, tal
neutralidade seria uma postura farsante, por ingenuidade ou esperteza. O engajamento no
raro comete barbaridades, porm muito pior comet-las ingenuamente ou espertamente
(DEMO, 1995, p. 83).
Uma segunda posio o que se denomina de ativismo barato, e que estaria no
extremo oposto da primeira posio, com uma total rejeio a neutralidade, caindo muitas
vezes no fanatismo e ativismo, tornando a cincia subserviente a ideologias. Por fim, a
posio histrico-estrutural, que representa um equilbrio critico e autocrtico entre
condies objetivas e subjetivas, onde a realidade social em parte dada, em parte construda
(DEMO, 1995.
O autor salienta que um cientista que adote a posio histrico-estrutural controla a
ideologia, no atravs de um distanciamento farsante, mais pelo enfrentamento aberto, no
espao da estratgia da discutibilidade (DEMO, 1995, p. 84). Por fim, o mesmo considera
que a neutralidade nas cincias sociais desmobilizadora sendo instrumento til ao poder
vigente, e estrategicamente intil aos desiguais.
Para Flick (2004) a subjetividade do pesquisador, bem como daqueles que esto sendo
estudados so parte do processo de pesquisa. Barker (1996) considera que nenhum
pesquisador pode pretender a neutralidade, e que se deve valorizar aqueles que deixam
explcitos os valores e critrios que adotam em sua pesquisa. No mesmo sentido, caminham
Denzin e Lincol (2005; 2006) quando se referem ao pesquisador como socialmente situado,
com historicidade e contradies. Nesse sentido, os autores reforam a importncia do
pesquisador qualitativo se defrontar com a tica e a poltica na pesquisa.

108

5.6.1

Dilemas pessoais

Entre Janeiro de 2001 e Abril de 2006 estivemos a frente da Diretoria de Vigilncia

Sade da Secretaria de Sade da Cidade do Recife. Foi no mbito dessa Diretoria que surgiu a
idia, foi elaborado e implementado o PSA. Portanto, no foi sem dvidas e dilemas pessoais
que definimos o nosso objeto de tese.
A escolha do PSA deu-se em funo da pr-concepo que pessoalmente temos do
Programa. Consideramos o mesmo avanado, e abrangente no que tange aos seus princpios e
mesmo a sua operacionalizao. No entanto, no papel de Diretora, tnhamos tambm cincia
das imensas dificuldades e limitaes do mesmo, particularmente no que tange a
operacionalizao do PSA e de algumas de suas aes preconizadas, o que o tornava
instigante para uma Anlise de Poltica.
Ao decidir realizar o Doutorado, travamos conhecimento com as ferramentas de
anlise de poltica. Nesse momento, vislumbramos a oportunidade de refletir sobre o PSA,
agora com o olhar de pesquisadora, atravs do rigor necessrio para uma investigao
cientfica. Entretanto, a escolha foi permeada da inquietao: de um lado, a ex-diretora,
entusiasta do PSA, de outro a doutoranda. Foi durante nossas leituras que encontramos as
respostas e tranqilidade necessria para continuarmos nossa pesquisa tendo por objeto o
PSA. De um lado, a clareza da no neutralidade do cientista diante do seu objeto. De outro,
como afirma Merhy (2004) nos identificamos como um sujeito implicado: alm de sujeito
interessado, sendo tambm sujeito implicado, pesquisadora e pesquisada, analisadora e
analisada.
Acrescentamos ao fato, a nossa prpria historia como sanitarista e integrante do
Movimento Sanitrio, bem como militante poltica, que nos fazem implicados em qualquer
pesquisa que tenha o SUS como objeto. Implicados estamos e estaremos sempre. Ou nas
palavras de Merhy (2004, p. 37):

(...) ficou claro para mim, que a implicao de um militante, que pe sob
foco de estudo o balano da sua prpria militncia, como um dos
protagonistas de processos de reformas sociais como a vivenciada pela
construo do Sistema nico de Sade, no Brasil-, obriga-o a ter uma
postura mais ecltica com as teorias que podem ajud-lo a compreender a si,
nesse processo. E com ele passo a ter a noo de que o sujeito implicado na
construo de conhecer militante carrega, mais do que uma teoria, uma caixa
de ferramentas cheia de conceitos e esquemas explicativos, que lhe

109

podem abrir vrias possibilidades de significar e ressignificar a si mesmo

como sujeito da e em ao, que fazem ou no sentido para si.

Barker (1996) tambm enfatiza a dificuldade em identificar quem ator externo

quando se trata de pesquisas em sade pblica, pois como ressalta a autora, estamos
implicados com a mesma, mesmo como consumidores.
Para Morin (2003), uma das avenidas da complexidade a volta do observador na
sua observao. Como afirma o mesmo, o pesquisador est na sociedade, que tambm est
nele. O pesquisador ento, possudo pela cultura que possui.
Walt et al. (2008) traam um interessante contraponto entre pesquisadores internos e
externos ao objeto sob pesquisa. Para os autores, em funo de suas posies, atores internos
e externos podem perceber o mesmo objeto de modo significativamente diferente. Os
pesquisadores internos teriam maior facilidade de acesso, maior propriedade diante do tema, e
a viso privilegiada de ter ou participar do objeto sob anlise. Por outro lado, o investigador
externo, por sua externalidade, pode apresentar maior facilidade em abordar questes
delicadas, e no ser identificado como aliado de determinado grupo de interesse. Portanto, h
vantagens e desvantagens em ter vivenciado to de perto o objeto de estudo.
No entanto, ao finalizar nosso estudo, temos a tranqilidade de afirmar que a anlise
de poltica do PSA, foi sim, de enorme valia. A reflexo aqui feita, certamente afetou a
pesquisadora, trouxe sofrimento, alegria, decepes e gratificaes. Trouxe ainda a certeza, de
que estamos muito melhor preparadas para novos desafios, como sanitarista, como
pesquisadora, e como ser histrico de um mundo contraditrio.

5.7 OS ESTGIOS DE UM ESTUDO QUALITATIVO COM ENTREVISTAS

Para Kvale (1996) so sete os estgios de uma investigao por entrevistas:

tematizao; desenho do estudo; realizao das entrevistas; transcrio; anlise das
entrevistas; validade; relato dos resultados. Discutiremos brevemente os seis primeiros
estgios, e as opes aqui adotadas. O ultimo estgio, ou resultados, na realidade todo o
trabalho aqui apresentado.

110

5.7.1

A tematizao

A tematizao se refere a formulao dos propsitos do estudo. Como ressalta Kvale

(1996) as perguntas por que e o que devem ser respondidas antes da identificao do
como, ou seja, da escolha do mtodo a ser utilizado.
Nesse sentido, a tematizao realizada para presente tese encontra-se descrita na
introduo desse trabalho.

5.7.2

Definio do desenho do estudo e consideraes ticas

A definio do desenho do estudo apontou para escolha de um estudo qualitativo de

caso, apoiado na realizao de entrevistas semi-estruturadas. Nessa etapa, os aspectos ticos
envolvendo a pesquisa foram submetidos ao Comit de tica em Pesquisa do Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhes (CPqAM), tendo sido aprovado atravs do Parecer no 009/2007.
Todas as entrevistas foram realizadas aps a aprovao pelo referido Comit.
Em funo da realizao do Programa de Doutorado no Brasil com Estgio no
Exterior (PDEE), realizado entre os meses de janeiro e agosto de 2008, tivemos que submeter
nosso Projeto Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), que aprovou o mesmo
sob o Parecer NO. 902/2008.
Os parmetros ditados pela Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade foram
seguidos, tendo sido garantida a Confidencialidade dos entrevistados, em todas as etapas da
pesquisa. Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
conforme preconizado, e segundo parmetros adotados pelo Comit de tica em Pesquisa do
CPqAM.
De acordo com Kvale (1996) os aspectos ticos envolvendo estudos qualitativos no
devem ser isolados do processo de investigao. Devem sim, atravessar todos os estgios da
pesquisa, desde o momento da definio do objeto at a apresentao dos resultados do
estudo. Para Kvale (1996), o consentimento e a garantia da confidencialidade so os aspectos
mais relevantes.
Em volume dedicado ao tema, a Revista Cincia & Sade Coletiva (vol. 13 (2), 2008)
traou importante debate sob a tica e pesquisas qualitativas. Para Guerriero e Dallari (2008)

111

as resolues e normas adotadas no Brasil como orientaes para anlise dos Comits de
tica so inadequadas para estudos qualitativos, tendo sido fundamentadas em paradigmas
positivistas, voltados para estudos quantitativos. Para as mesmas, faz-se necessria a definio
de diretrizes especificas, diante do crescente uso de abordagens qualitativas por pesquisadores
em sade publica.
Consideramos o tema da maior importncia, e que a questo deve ser enfrentada e
debatida entre pesquisadores e Comits de tica. Entretanto, como o rege atualmente os
Comits so as mesmas normas aplicadas para estudos de abordagem quantitativa, nos
adequamos s mesmas, conforme descrito.

5.7.3

As entrevistas

Segundo Kvale (1996), entrevistas so as principais tcnicas em estudos qualitativos.

Para o autor, as entrevistas so formas especficas de conversao. Minayo (1992) considera
as entrevistas como forma de comunicao verbal, em sentido amplo, e como colheita de
informaes sobre um dado tema, em sentido restrito.
Entrevistas so conversas profissionais, porm, no so conversas entre iguais, na
medida em que o pesquisador define e controla a situao, introduzindo os tpicos da
pesquisa. A estrutura de uma entrevista em uma pesquisa qualitativa, pode se aproximar de
uma conversao diria, porm tratando-se de uma entrevista profissional, envolve tcnicas
especificas. Na medida em que visam descrever e compreender significados de pontos
centrais relativos a temas de interesse dos entrevistados, cabe ao entrevistador a anlise do
que foi dito durante as entrevistas (KVALE, 1996).
Uma entrevista no simplesmente um trabalho de coleta de dados. Minayo (1992) e
Haguette (2003) ressaltam a interao que se desenvolve entre os sujeitos, bem como o
processo desigual que se estabelece entre estes, na medida em que no so os entrevistados
que tomam a iniciativa, ou raramente o fazem, pois as oportunidades so poucas, mesmo
quando o entrevistador busca coloc-los vontade. A fonte de vis em uma entrevista se
localiza tanto externamente ao observador como no processo de interao desenvolvido entre
os atores entrevistado e entrevistador. Para Haguette (2003), o vis um fenmeno
universal, cabendo ao pesquisador conhec-los para buscar preveni-los, quando possvel.
Entre os aspectos que podem interferir na qualidade dos dados coletados em relao aos

112

informantes esto o temor que suas respostas possam interferir em momento posterior, a
quebra da espontaneidade e o desejo de agradar ao entrevistador.
Como fomos Diretora de Vigilncia em Sade da Prefeitura do Recife no momento da
formulao e implementao do PSA, estvamos conscientes do risco de algum desses, em
particular, a vontade de agradar por parte daqueles que participaram da Diretoria como
tcnicos ou Gerentes e a quebra da espontaneidade pelo mesmo motivo. Nesse sentido,
buscamos em cada uma das entrevistas, colocar o entrevistado vontade, a par dos objetivos
da pesquisa, e, sobretudo, destacar o momento profissional no qual nos encontrvamos, e a
importncia da contribuio franca de cada um deles. Consideramos que realizamos
entrevistas de grande interesse, e problematizadas, reconhecendo que em vrios momentos,
tanto o entrevistado como a entrevistadora, vivenciamos emoes que, no entanto, com
freqncia tornaram-se insigths importantes, levando ao aprofundamento de pontos
essenciais, sob a tica do ator entrevistado. Os resultados que apresentaremos so
testemunhos.
So vrios e distintos os formatos de entrevistas, tais como entrevistas noestruturadas; semi-estruturadas e estruturadas (DiCICCO; CRABTREE, 2006).
Entrevistas estruturadas utilizam questionrios nos quais as mesmas perguntas
fechadas so feitas a todos os entrevistados. Em geral so aplicadas a uma amostra
populacional e produzem dados quantitativos.
As entrevistas no-estruturadas e semi-estruturadas so as mais utilizadas em
pesquisas qualitativas (DiCICCO; CRABTREE, 2006). Para os autores, nenhuma entrevista
pode ser considerada totalmente no-estruturada, porm muitas realmente se aproximam de
conversas guiadas, ou conversas com finalidade. Nas entrevistas no-estruturadas informantes
chave so selecionados em funo do conhecimento e papel que desempenham em relao ao
tema pesquisado. Os roteiros servem de orientao para o pesquisador, porm nunca devem
cercear a fala dos entrevistados.
Para Minayo (1992), a entrevista no-estruturada persegue diferentes objetivos: a
descrio do caso individual, a compreenso de especificidades e a comparabilidade de
diversos casos.
Entrevistas semi-estruturadas so organizadas em torno de questes predeterminadas,
com outras questes emergindo medida que transcorre o dilogo entre entrevistador e
entrevistado (FLICK, 2004; DiCICCO; CRABTREE, 2006).
Algumas questes so relevantes em relao s entrevistas, e ao seu contexto de
aplicao. Minayo (1992) chama ateno para o fato de que cada situao de entrevista

113

nico, no havendo duas situaes iguais, nem mesmo semelhantes, pois entrevistador e
entrevistado interagem dinamicamente. Mesmo utilizando o mesmo roteiro, entrevistas
aplicadas por diferentes entrevistadores apresentaro particularidades.
A entrevista uma interao entre duas pessoas, que influenciam uma a outra,
podendo ser um momento favorvel para o entrevistado, contribuindo para sua reflexo sobre
o tema ( KVALE, 1996). Portanto, com freqncia, torna-se difcil terminar uma entrevista,
pois durante a mesma insights podem estimular o entrevistado a continuar suas reflexes, bem
como o entrevistador em continuar sua explorao por informaes relevantes.
Realizamos todas as entrevistas do presente estudo, por concordamos que cada
entrevista um momento nico e que a interao que se estabelece entre entrevistado e
entrevistador fundamental para a coleta de dados com a riqueza necessria.
No presente trabalho foram realizadas vinte (20) entrevistas semi-estruturadas, por
considerarmos que um roteiro de questes guias seria importante para alcanar os objetivos
propostos. Todas as entrevistas foram gravadas, conforme autorizao dos entrevistados.
Durante a realizao das mesmas, no raro novas questes emergiram, em funo do
perfil dos diferentes entrevistados, tendo sido cada entrevista momento de grande riqueza. Em
funo da histria profissional ou da relao do ator entrevistado com o PSA, observamos
nuances e especificidades no foco das entrevistas.
O roteiro da entrevista foi elaborado baseando-se nas perguntas condutoras e objetivos
definidos para o presente estudo (Apndice A). Buscou-se o local e momento adequado para
cada entrevistado. Ao solicitarmos sua colaborao, deixvamos claro a necessidade de
disponibilidade de pelo menos uma hora, deixando ao entrevistado a escolha da data, hora e
local apropriados e convenientes. Todos os entrevistados assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, conforme normas ticas (Apndice B).
A garantia de confidencialidade para os entrevistados tem sido destacada como
aspecto essencial, conseqentemente, a confidencialidade dos dados foi garantida a todos os
entrevistados (GREEN; THOROGOOD, 1998). Portanto, ao apresentar os resultados os
nomes dos entrevistados sero omitidos. Utilizaremos um cdigo numrico, de conhecimento
apenas nosso.

114

a) Decidindo quem entrevistar

A escolha dos entrevistados uma etapa importante, e deve ser feita previamente a
partir da identificao de informantes chaves (HARTLEY, 2006).
Foram entrevistadas vinte pessoas. A definio dos entrevistados levou em conta o
perfil que consideramos necessrio em funo dos objetivos propostos, bem como o
conhecimento dos mesmos em relao ao tema.
A definio do nmero de entrevistas depende do tipo de estudo e dos objetivos do
mesmo. Em um estudo quantitativo pode ser necessrio um nmero significativo de
entrevistados, tendo-se em vista os processos de validao dos dados. Entretanto em um
estudo qualitativo, Kvale (1996) considera um nmero em torno de 15 +/- 10 como um
nmero suficiente, tendo-se em vista o tempo necessrio para realizao das entrevistas e o
tempo necessrio para a anlise das mesmas.
Dois outros atores foram previstos para serem entrevistados, o ento Secretrio de
Planejamento e Oramento Participativo da Prefeitura do Recife, e o Coordenador do
Oramento Participativo, porm, embora contatos tenham sido tentados, as agendas dos
mesmos no favoreceram a realizao das entrevistas.
Apresentamos a seguir o perfil dos entrevistados.

Perfil dos entrevistados

Nmero

Ex Secretrios Municipais (Sade ou outro)

Diretores ou ex Diretores da Secretaria de Sade, ou equivalente hierrquico

Gestores ou ex gestores do PSA Nvel Central ou Distrito Sanitrio

ASA ou ex ASA

Gestores de outras instituies municipais parceiras

Assessores ou consultores extra Secretaria de Sade

Total

20

Quadro 1. Perfil e nmero dos entrevistados.

115

5.7.4

Transcrevendo as entrevistas

As transcries foram feitas por pessoa treinada. Optamos pela transcrio em estilo
literal. Depois de finalizada a transcrio, escutamos cada entrevista, acompanhada da leitura
da transcrio, fazendo ajustes que consideramos necessrios (sobretudo em relao a
algumas siglas referentes ao Setor Sade).
As entrevistas perfizeram um total de 15 horas e 48 minutos de gravao, e quando
transcritas, um total de 301 paginas, digitadas em folhas tamanho A4 e espao 1,5 utilizandose fonte Times New Roman tamanho 12.

5.7.5

Analisando as entrevistas

O momento da anlise das entrevistas precedido pela definio do mtodo a ser

adotado. Esse o momento de dar sentido, de interpretar o que foi dito durante as entrevistas
(ARAJO Jr., 2000).
Entretanto, como ressaltam Paill e Mucchielli (2003), a atitude face aos dados o
mais importante, ou seja: a disposio do esprito, a disponibilidade face ao outro, o respeito
aos testemunhos obtidos no ato da entrevista. Os referidos autores salientam que creditar o
que foi exprimido, ou honrar o testemunho dado um aspecto essencial do processo de
estudo qualitativo. E ainda, que compreender o que foi dito, significa perder um pouco de si
para ganhar um pouco do outro, acolher o desconhecido para se desvestir do conhecido.
A anlise qualitativa essencialmente a atividade de um esprito que questiona o
material que tem diante de si, e gera em contrapartida, temas, enunciados, categorias
(PAILL; MUCCHIELLI, 2003, p. 73). A anlise em um estudo qualitativo , portanto, um
momento privilegiado.
Como destaca Matus (1996, p. 299), o conceito de momento prprio de um
processo contnuo e encadeado sistematicamente. Nesse sentido, concordando com Arajo
Jr. (2000), o momento da anlise de uma entrevista no deve ser esttico, sim a
predominncia transitria deste momento sobre outro. um momento fundamental, pois,
embora cada entrevista tenha um significado, do conjunto delas que o pesquisador compor
seu quadro (MINAYO, 1992).

116

No existe um mtodo (ou o mtodo) mais adequado para anlise das entrevistas. A
definio de como analis-las est diretamente relacionada s opes do pesquisador. No
raro, no entanto, o pesquisador se depara com grandes dificuldades nesse momento. As
mesmas so de trs ordens: a iluso da transparncia ou a seduo por anlises espontneas,
imediatas; a seduo pelos mtodos e tcnicas; o risco da no adequao das teorias e
conceitos utilizados com os dados recolhidos das entrevistas. Analisar as entrevistas ,
portanto, um momento crucial, e tem basicamente trs grandes objetivos: a ultrapassagem da
incerteza; a identificao dos significados e a integrao das descobertas (MINAYO, 1992).
Minayo (1992) enumera trs grandes eixos de anlise de entrevistas. A anlise de
contedo, a anlise de discurso e a hermenutica-dialtica.

a) Anlise de discurso

A anlise de discurso uma tcnica que tem por quadro conceitual o trabalho com a
linguagem, e articula o materialismo histrico, a lingstica e a teoria do discurso (MINAYO,
1992; FLICK, 2004). As questes da pesquisa se concentram na definio de formas aptas a
estudar a elaborao da realidade social contida nos discursos sobre dado objeto. Os adeptos
da anlise de discurso consideram que o texto contm a totalidade, compreendendo-o como o
discurso acabado, portanto, sendo o texto a sua unidade de anlise.
A contribuio dos autores da teoria da anlise do discurso est voltada para a crtica
da linguagem. Para os mesmos, o emissor e o receptor do discurso correspondem a lugares
determinados na estrutura social, e a situao dada do locutor assim como a do destinatrio
afetam o discurso emitido, pois o sujeito produz e transmite o discurso num espao social
(Minayo, 1992, p. 216).
Para Minayo (1992) as grandes contribuies da anlise do discurso seriam as
advertncias sobre as condies de produo da linguagem. No entanto, por defender a
Hermenutica-dialtica como tcnica de anlise, a autora destaca que tal ponto forte pode
estar presente tanto na anlise do contedo como na hermenutica-dialtica.

117

b) A hermenutica-dialtica

Segundo Minayo (1992; 2003) a hermenutica-dialtica, diferentemente das anlises

de contedo e de discurso que so tecnologias de interpretao de textos, seria um caminho
do pensamento, promovendo o encontro entre as cincias sociais e a filosofia.
A hermenutica a disciplina que se ocupa da compreenso de textos, ou a busca da
compreenso de sentido (MINAYO, 2003). A compreenso hermenutica esta condicionada
pelo contexto do analista, tendo por tanto que se relacionar com a prxis: compreender
jamais apenas um comportamento subjetivo frente ao objeto dado, esse movimento
pertence ao ser daquilo que compreendido (GADAMER apud Minayo, 2003, p. 85).
A dialtica levaria o pensamento para alm das especificidades e da diferenciao dos
fenmenos. A dialtica deslocaria o pesquisador de sua postura de observador externo para
um posicionamento junto ao meio, como parte da histria (MINAYO, 1992, 2003).
Embora consideremos a hermenutica-dialtica sedutora, pelo caminho do
pensamento que prope, no presente trabalho optamos por utilizar a tcnica de anlise de
contedo, como justificaremos a seguir.

c) Anlise de contedo

De acordo com Bardin (2004), pode-se dizer que o objetivo da anlise de contedo a
superao da incerteza. A superao da incerteza sendo a busca pela validade e partilha da
compreenso do texto por outros atores, rompendo uma viso eminentemente pessoal. Seria,
nas palavras da autora, o desejo de rigor, o enriquecimento da leitura, a descoberta de
contedos e estruturas que inicialmente no tinham sido percebidos.
O objeto da anlise de contedo a fala, a palavra emitida e seus significados nem
sempre aparentes. A anlise de contedo trabalha com mensagens. Tendo claro que cada
entrevista nica, formando um todo original, ser tambm parte de um todo, composto pelo
total de entrevistas realizadas, pois estaro calcadas em um objeto focalizado (BARDIN,
2004).

118

So vrias as tcnicas de anlise de contedo. Kvale (1996) subdivide em:

Categorizao de Significados; Condensao de Significados; Interpretao de Significados e
Gerao de Significados atravs de mtodos ad hoc.
A Categorizao de Significados implica pr-codificao das entrevistas em
categorias, podendo reduzir longos textos em algumas tabelas ou figuras. As categorias
podem ser a indicao de contedo de um fenmeno (+) ou de ausncia do mesmo (-), ou
indicativas da intensidade de um fenmeno (escalas pr-definidas, de 1 a 5, por exemplo). As
categorias so em geral definidas previamente ao processo de anlise pelo pesquisador em
funo de seus objetivos, podendo ser aprimoradas ou mesmo surgirem ao longo da anlise.
Tal categorizao, em geral, representa uma tentativa de quantificao de fatos sociais
(KVALE; 1996).
Gerao de Significados atravs de mtodos ad hoc, segundo Kvale (1996) na
realidade significa o uso de diferentes aproximaes e tcnicas para gerao de significado, de
modo ecltico. Nesse caso, o pesquisador busca apreender uma viso geral da entrevista
retornando para pontos especficos que considere necessitar maiores esclarecimentos,
podendo utilizar categorizaes ao mesmo tempo que sofisticados meios de interpretao das
entrevistas.
A Condensao de Significados visa a abreviao dos significados encontrados nas
entrevistas, buscando um formato sinttico, porm sem perda de sua essncia. A Condensao
de Significados visa transformar textos longos em textos mais breves que preservem o que foi
dito, parafraseando-os.
A condensao de significados foi desenvolvida por Giorgi (apud KVALE, 1996). Na
tcnica de condensao de significados o pesquisador busca as Unidades Naturais, ou os
Ncleos de Sentido no texto transcrito. As unidades naturais so textos sintticos, extratos
das falas dos entrevistados que contm a idia central em formato condensado. Em seguida,
so identificados os pontos principais, ou Temas Centrais, contidos nas falas definidas como
unidades naturais. Por fim, sintetizam-se as descries essenciais para responder a pergunta
analisada (KVALE, 1996; MINAYO, 1992).
A Interpretao de Significados, cujos exemplos citados por Kvale (1996) so a
anlise cinematogrfica, de literatura e a interpretao psicanaltica. A Interpretao de
Significados inspirada na hermenutica, e implica um distanciamento do que foi dito, e sua
recontextualizao. Em geral implica uma expanso do texto, ao invs de uma reduo do
mesmo.

119

No presente trabalho, optamos por analisar as entrevistas a partir da Condensao de

Significados, que considerarmos adequada e coerente para o objeto proposto. Pesquisas como
a de Arajo Jr. (2000) utilizaram a condensao de significados, tendo alcanado resultados
importantes.

5.7.6

A anlise das entrevistas

As entrevistas foram analisadas seguindo as etapas abaixo enumeradas, e

exemplificado no Quadro 2:

a) Todas as entrevistas foram primeiramente lidas integralmente;

b) A partir de cada pergunta condutora, as entrevistas foram novamente lidas,
buscando-se identificar as Unidades Naturais das mesmas;
c) Cada Unidade Natural identificada foi selecionada e reescrita na coluna da
esquerda;
d) Os temas dominantes foram selecionados, e anotados na coluna da direita;
e) Uma descrio sinttica da entrevista como um todo, foi feita no final da pagina,
buscando insights interpretativos.

120

Condensao de significados Entrevistado X

Pergunta condutora 1: Que aspectos contextuais favoreceram o surgimento de um programa nos
moldes do Programa de Sade Ambiental no Recife em 2001?
Unidades Naturais (da entrevista)
Temas Centrais
1. Eu acho que um dos fatores foi a eleio 1. A conjuntura poltica favorvel criada pela
de Joo Paulo, o clima poltico que se
eleio do prefeito Joo Paulo (PT), com um
criou na cidade...
clima de mudana;
2. (...) e a partir da eleio, os Secretrios, os 2. Compromisso dos Dirigentes (Secretrios e
Diretores que assumiram no momento...
Diretores) que assumiram naquele momento;

3. (...) a partir daquele momento, se criou 3. Ousadia dos gestores, visando criar o novo;
uma vontade de ousar, de fazer algo
melhor.
4. (...) o desejo poltico daquele momento de 4. Comprometimento dos tcnicos com a gesto,
e conseqentemente, com a vontade de inovar
incio de gesto e os tcnicos que tinham
compromisso com a gesto.
(mudana);

Descries essenciais para responder a pergunta condutora 1: Momento poltico criado pela
eleio do novo prefeito, com conseqente vontade de mudar (clima de mudana). A eleio traz
consigo a montagem de uma equipe de governo forte, tanto tcnica como politicamente, o que
capilarisado naquele momento para suas equipes. Os tcnicos da prefeitura so contagiados pelo
compromisso com a gesto, o que se traduz pela vontade de mudar. Um dos aspectos salientados
pelo entrevistado o da ousadia em criar novas polticas..
Quadro 2. O significado natural das unidades e seus temas centrais
Fonte: Kvale (1996; p. 195 -196) adaptado de Giorgi (1975)

As entrevistas foram analisadas tendo por referenciais tericos a Promoo da Sade e

de polticas pblicas e seus componentes, utilizando ferramentas de Anlise de Polticas
Pblicas, como categorizada por Walt e Gilson (1994), Arajo Jr. (2000) e Arajo Jr. e Maciel
Filho (2001) (contexto, processo, atores e contedo).
O modelo do ciclo da poltica, conforme adaptao de Howlett e Ramesh (2003)
norteou a apresentao dos resultados. Assim, nos resultados referentes ao ano 2001, o foco
foi o processo de definio da agenda, formulao e deciso pela implementao do PSA,
enquanto a anlise do ano de 2002 teve por foco o incio do processo de implementao do
PSA. Por termos claro que uma poltica no ocorre em etapas bem definidas, incorporamos
elementos de Matus (1996), em particular o conceito de momento, que consideramos expressa
mais claramente como se d o processo poltico. H uma preponderncia de um momento
sobre outro, assim, a subdiviso adotada, objetivou tornar mais clara as especificidades de
cada momento estudado.

121

A teoria dos mltiplos fluxos de John Kingdon (1995) e o Planejamento Estratgico

Situacional de Carlos Matus (1996) tambm foram utilizados como estruturas analticas.
Identificamos semelhanas entre o que Kingdon define enquanto fluxo e Matus enquanto
momento.

5.7.7

Validade, confiabilidade e generalizao

Conforme Janesick (2000) h uma impropriedade em se tentar transferir a trade

validade, confiabilidade (ou reprodutividade) e generalizao em seu sentido tradicional que
no se aplicaria s pesquisas qualitativas. Para a autora, estudos qualitativos so um ato
interpretativo do incio ao fim, e enfatiza que no h um nico caminho para interpretar os
resultados. No h, ressalta a mesma, separao entre intrprete e interpretado.
Deslandes e Assis (2003), em um mesmo sentido, reforam que a noo de
confiabilidade repousa em paradigmas positivistas e sua aplicabilidade no campo das
investigaes qualitativas inadequada. A confiabilidade como reprodutividade de um estudo
qualitativo est comprometida pela prpria natureza do estudo. Um estudo qualitativo pode
tomar por base caminhos metodolgicos j percorridos por outros pesquisadores, porm os
resultados nunca sero idnticos, como j foi ressaltado anteriormente.
Para Fick (2004) a confiabilidade em pesquisas qualitativas deve ser resumida
primeiramente explanao da gnese dos dados, para de um lado permitir a verificao do
que foi dito e de outro, onde inicia a interpretao do que foi dito.
A dificuldade de aplicao de conceitos advindos dos estudos quantitativos tambm se
aplica ao critrio de validade. A questo da validade em uma pesquisa qualitativa se
transforma na questo relativa a (FLICK, 2004, p. 233):

[...] at que ponto as construes do pesquisador esto embasadas nas

construes daqueles que so por eles estudados, e at onde esse
embasamento transparente para os outros. Assim, a produo dos dados
vem a ser um ponto de partida para avaliar a validade destes, e a
apresentao dos fenmenos e das inferncias deles extradas torna-se outro
ponto de partida.

Deslandes e Assis (2003) identificam trs tipos de validades aplicadas sobretudo a

estudos quantitativos: de contedo; de constructo; concorrente. A validade de contedo

122

relativa adequao entre contedo e referencial terico utilizado. A validade de constructo

a busca de identificao se a caracterstica mesurada correlaciona-se com outra, ou com o
conhecimento disponvel sobre o tema estudado. Como validade concorrente compreende-se a
comparao de escores ou testes com outros j existentes.
Portanto, diante de uma pesquisa qualitativa a validade considerada relevante, e para
Deslandes e Assis (2003), seu ponto forte, a validade interna, desde que parta de referencial
diferente dos estudos quantitativos, e compreendida como o compartilhamento de significados
entre os pesquisados e pesquisador.
Em relao a generalizao dos estudos qualitativos os autores focam na discusso
acerca da generalizao conceitual ou analtica (DESLANDES; ASSIS, 2003; FLICK, 2004).
A generalizao de conceitos compreendida como a construo de conceitos aplicveis a
outros objetos. Compreendendo-se a pesquisa qualitativa como a interpretao da realidade
por atores dados, a mesma no se candidata a verdade, mas a uma verso cientfica da
verdade, embasada em tcnicas e teorias que devem ser claramente explicitadas. o que a
presente tese se prope.

5.7.8

A Anlise documental

De acordo com Schwandt (1997), anlise documental refere-se a diferentes

procedimentos envolvendo a anlise e interpretao de dados gerados a partir do exame de
documentos e registros relevantes para um dado estudo.
Atkinson e Coffey (1997) chamam ateno para a necessidade de ter em conta o
objetivo para o qual o documento foi produzido, bem como para quem, ou para que pblico o
mesmo foi dirigido.
May (1998) classifica as fontes documentais em trs tipos: primrios, secundrios e
tercirios. Os documentos primrios so os produzidos e escritos por aqueles que realmente
testemunharam os acontecimentos que descrevem. As fontes documentais primrias so
consideradas representaes mais acuradas da realidade observada, em funo da proximidade
do fato, tanto em termos de tempo, como de espao. Como fonte secundaria compreende-se
aquela produzida aps o evento sob estudo. Por fim, os documentos tercirios so outros
documentos utilizados para darem suporte a um estudo, tais como artigos cientficos, livros ou
outros documentos identificados.

123

Dentre os principais documentos utilizados na presente tese encontram-se as

transcries das vinte entrevistas realizadas com informantes chaves.
Editoriais e artigos provenientes de dois dos Jornais de grande circulao no Estado de
Pernambuco (Dirio de Pernambuco e Jornal do Commercio), em particular as edies
referentes ao perodo da campanha eleitoral de 2000, e o perodo que sucedeu o segundo turno
da eleio foram fontes importantes, em particular em relao a anlise contextual de
elaborao e implementao do PSA (RECIFE ELEGE 2008; RECIFE, 2002, 2002 b, 2004a,
PREFEITO..., 2002; SAMPAIO, 2000; CARVALHO, 2000a; HUMBERTO..., 2000; JOO
PAULO ANUNCIA..., 2000; 2000a).
Tambm foram analisados documentos de sites relativos ao Partido dos Trabalhadores
(PT) (particularmente da Fundao Perseu Abramo).
Documentos, tais como as diretrizes do PSA, o Plano Municipal de Sade elaborado
em 2001, e outros documentos e anlises realizadas pela equipe da Secretaria de Sade, ou
governo municipal, foram tambm objeto de anlise (RECIFE, 2001, 2002, 2002a, 2002b,
2002c, 2002d, 2002e, 2003, 2003, 2003b, 2005).
Somam-se a isso, monografias, dissertaes ou artigos j produzidos sobre o PSA, ou
temas correlatos (ALBUQUERQUE, 2005; ALBUQUERQUE; AUGUSTO,

2005;

BEZERRA, 2008; BITOUN, 2005; FERREIRA; LIMA, 2003; GALINDO, 2004; LIMA,
2005; NELSON, 2005; ROTTA; BELCHIOR, 2005; SILVA; MARINHO; SANTOS, 2003).
A busca por artigos relativos aos temas trabalhados na presente tese foram realizadas
atravs dos Bancos de dados PubMed, Mediline e Scielo, e mais raramente atravs de busca
pontual de textos citados por documentos consultados.
Os livros pesquisados foram em parte provenientes da Biblioteca da University of
Leeds, Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, e acervo pessoal adquirido em
funo do interesse temtico.

124

6
RESULTADOS E DISCUSSO

125

6 RESULTADOS E DISCUSSO

Vai passar nessa avenida um samba popular

4
Cada paraleleppedo da velha cidade essa noite vai se arrepiar

6.1 INTRODUO

Neste captulo apresentaremos e discutiremos os resultados do presente estudo. Os

resultados sero apresentados seguindo-se as quatro fases do ciclo da poltica estudado. Sero
apresentados e discutidos os principais aspectos referidos pelos entrevistados em relao ao
contexto de elaborao do PSA, ao processo que cercou a elaborao do mesmo, sobre os
principais atores envolvidos nessa etapa e relativo ao contedo do Programa. Em cada um
desses tpicos sero apresentados os achados das entrevistas e documentos analisados, que
sero discutidos a partir da literatura consultada. Por fim, um tpico especfico apresentar e
discutir os aspectos referentes ao ano de 2002, de implementao do PSA, no mbito do
qual, sero apontadas as caractersticas que marcaram o contexto, as peculiaridades do
processo, atores e contedo.

6.2 O CONTEXTO EM 2001

Utilizando a adaptao da categorizao de Arajo Jr e Maciel Filho (2001),

identificamos nas entrevistas aspectos relacionados ao macro-contexto e ao micro-contexto,
conforme definio do captulo 3.
Na esfera do macro-contexto, o primeiro achado identificou a eleio de Joo Paulo
para Prefeito do Recife em outubro de 2000 para o quadrinio 2001/04 como o fator
determinante para o surgimento do PSA, no bojo de um conjunto de propostas inovadoras em
mbito municipal. O contexto epidemiolgico e de desigualdades sociais da cidade do Recife
tambm foram tachados ressaltados como importantes para o surgimento do PSA.

Trecho da msica Vai Passar, de Chico Buarque e Francis Hime.

126

Na esfera micro-contextual os achados focam em aspectos setoriais importantes.

Assim, a escolha de Humberto Costa para ocupar o cargo de Secretrio de Sade, foi um
primeiro aspecto referenciado pelos entrevistados. Segundo, a escolha da equipe de Diretores
da Secretaria de Sade. O apoio e adeso dos tcnicos da Secretaria de Sade s novas
polticas foi o terceiro achado micro-contextual. Um quarto aspecto refere-se ao contexto
favorvel de maior disponibilidade financeira para o setor sade.
Os achados referentes aos macro e micro-contexto sero discutidos a seguir.

6.2.1 O macro-contexto

a). A Eleio para Prefeito em 2000

Em janeiro de 2001 toma posse no Recife o primeiro governo municipal do Partido

dos Trabalhadores (PT). Em um processo eleitoral radicalizado, Joo Paulo Lima e Silva foi
eleito no segundo turno, em outubro de 2000, com estreita margem contra o candidato, e
ento Prefeito do Recife, Roberto Magalhes.
Treze, entre os vinte entrevistados, citam a eleio de Joo Paulo como o principal
fator macro-contextual para o surgimento do PSA.
Entre aqueles que apontam diretamente a eleio do candidato, identificamos
basicamente trs grandes eixos: o significado da eleio propriamente dita; o clima de
mudana instaurado na cidade decorrente da eleio de Joo Paulo para Prefeito; o discurso
de inverso de prioridades assumido durante o processo eleitoral.
Na fala abaixo podemos observar a sntese dos mesmos:

[...] eu acho que, a partir de que voc tem uma nova gesto, no ? Uma
gesto assim que tinha um compromisso democrtico, vamos dizer assim,
compromisso poltico de mudanas, de mudanas sociais, etc. Ento o
momento era favorvel politicamente. A gente sabe que para implementar
qualquer coisa, voc precisa de deciso poltica. Voc tinha esse momento
favorvel, voc tinha essa deciso poltica. [...] Um momento poltico em
nvel de Prefeitura, pelo fato de est entrando em uma gesto que era uma
gesto com compromissos sociais, no ? Uma gesto do PT. Eu acho que
isso foi fundamental. (Informao verbal)5
5

Entrevistado 3

127

A vitria do PT6 no ano de 2000 era dada como improvvel e caracterizou-se por
intenso apoio e mobilizao popular.
No incio do processo eleitoral Joo Paulo alcanava menos de 5% das intenes do
voto, e na vspera do primeiro turno, a vitria de Roberto Magalhes era dada como certa.
Surpreendentemente, a eleio no Recife foi para o segundo turno por apenas 0,58 % dos
votos vlidos. Era ainda a primeira vez que o Recife vivenciava a experincia de um segundo
turno eleitoral (BARRETO, 2004).
A vitria de Joo Paulo no segundo turno, de virada, se deu por uma diferena mnima
de 0,76% dos votos vlidos, ou apenas 5.835 votos entre 767.764 votos vlidos (UM
OPERRIO..., 2000; FLEISCHER, 2002). Alm de ser a primeira vez que um candidato do
PT, um ex-operrio metalrgico, saa vitorioso em uma eleio na cidade, o candidato
Roberto Magalhes era apoiado pelo ento governador de Pernambuco, Jarbas Vasconcelos,
liderana poltica que goza de importante apoio popular. O ex-governador coordenou
pessoalmente a campanha de Roberto Magalhes, que contou ainda com toda a cpula do
PMDB, PFL (hoje DEM) e PSDB no estado, o que inclua a participao do ento vicepresidente da Repblica, Marco Maciel (BARRETO, 2004; RECIFE ELEGE..., 2008).
Nacionalmente, em termos eleitorais, o PT teve naquele ano um desempenho
importante, com um aumento de 51,2% no nmero de votos. Para os analistas da poca, o
desempenho do PT nacionalmente influenciou o desempenho local (DIRCEU, 2001).
Fleischer (2002) destaca ainda que, em 2000 foi a primeira eleio na qual se tornou
possvel a reeleio dos prefeitos eleitos. Segundo, foi a primeira eleio universalmente
realizada com urnas eletrnicas. Porm um mito que cercava a eleio de 2000 no se
confirmou: o de que haveria uma esmagadora reeleio de prefeitos. O exemplo do Recife foi
emblemtico.
Segundo Fleischer (2002) houve certo pragmatismo dos candidatos, que centraram
suas campanhas na busca de soluo para problemas cotidianos das cidades. O autor, porm,
chama ateno para a virulncia da campanha dos partidos governistas contra o perigo
vermelho, tentando ligar os candidatos do PT a desordens e violncias.
No Recife, tal virulncia se fez sentir. Durante a campanha para o segundo turno, o
guia eleitoral de Roberto Magalhes exibiu cenas de quebra-quebra, desordens pblicas e caos
urbano, sempre acompanhado da frase: A Baderna do PT. Com isso buscava incutir medo e

A chapa capitaneada por Joo Paulo Lima e Silva do PT, tinha por candidato a vice Luciano Siqueira, do
PCdoB. Compunham ainda a coligao o PCB e o PGT. No segundo turno, contou com o apoio do
PDT/PMN/PTdoB/PAN; com o PSTU e com o PHS.

128

dvida, porm como salientou o ex-deputado federal Fernando Lyra: Eles fizeram uma
campanha to reacionria que o combate ditadura ficou atual (RECIFE ELEGE..., 2008).
Tal aspecto tambm referenciado por Dirceu (2001) ao afirmar que ao fazer uma campanha
raivosa e sectria, os adversrios qualificaram a vitria do PT.
Para Sampaio (2000):

O segundo erro de Magalhes, agora no 2 turno, teria sido a excessiva

ideologizao da sua campanha, assumindo a condio de candidato da
direita, fato que empurrou a maioria dos jovens para Joo Paulo, alm de
segmentos expressivos da classe mdia que estavam deslocados da
esquerda desde a queda do Muro de Berlim. O mote da ideologizao foi
dado pela primeira-dama Jane Magalhes, ao associar o PT a Cuba, MST,
greves e todo tipo de desordem que existe hoje no Brasil.

Portanto, as falas e documentos analisados enfatizam o primeiro achado, da influencia

do processo eleitoral em 2000 para o surgimento de novas polticas.
O programa de governo que apontava mudana e compromisso com o social,
contribuiu na palavra do entrevistado 5, para que polticas inovadoras como o PSA
encontrassem ambiente propcio para surgimento (DEBATE..., 2000).
E com um governo que foi eleito de uma maneira muito forte, muito
comprometida com as mudanas da realidade. Ento, isso permitia que a
gente tivesse certa liberdade de criao. [...] ter polticas inclusivas, polticas
de diversas ordens [...] (Informao verbal)7

O compromisso com mudanas foi o segundo achado relacionado com a vitria

eleitoral de Joo Paulo, conforme fala anterior.
Sugiyama (2007) em um estudo sobre difuso de polticas no Brasil aponta que
governos de centro-esquerda, caso em que inclui o PT, em geral advogam polticas mais
voltadas para o social. Para Abers (1996) as gestes comandadas pelo PT se caracterizam por
preconizar a descentralizao do poder, participao social, e inverso de prioridades, com o
desenvolvimento de polticas voltadas parcela mais excluda da populao.
Para Cunha (2008), o grande desafio para os candidatos do PT em 2000, era deixar
claro o compromisso com projetos inovadores como, por exemplo, o oramento participativo,
o banco do povo, o programa de renda mnima, a bolsa-escola, entre outras propostas, aliados
ao desafio de inovar sempre.

Entrevistado 5

129

O entrevistado 5, na sua fala anterior, considerou que a gesto do Prefeito Joo Paulo,
ao menos no perodo referente presente anlise, seguiu o compromisso assumido de
mudanas, bem como permitiu inovaes na forma de enfrentamento dos problemas da
cidade.
Tal compromisso foi sempre assumido pelo candidato Joo Paulo em seu programa de
governo. Durante a campanha eleitoral, em 2000, a coligao vitoriosa assumiu basicamente
trs compromissos com os cidados e cidads do Recife: ser um governo de resistncia s
polticas neoliberais; governar de forma democrtica e participativa e desenvolver polticas
pblicas para construir uma cidade fisicamente organizada, economicamente sustentvel e
socialmente justa (DEBATE..., 2000; RECIFE, 2004).
No debate final entre candidatos, promovido pela Rede Globo de Televises, no dia
27 de outubro de 2000, o candidato Joo Paulo conclui pedindo ao eleitorado para: [...] fazer
uma reflexo sobre o momento histrico e poltico que o Pas atravessa, numa meno ao
crescimento das esquerdas nessas eleies, acrescentando que o pleito naquele ano
representava a esperana por transformao social (A PERFORMANCE..., 2000).
A vitoria foi comemorada de forma espontnea por uma multido, ou, pela onda
vermelha, que se aglomerou no Marco Zero da cidade (MELO, 2000; UMA VITRIA...,
2000).
Carvalho (2000) chama ateno para a imensa mobilizao popular que marcou o
segundo turno das eleies em 2000. Desde cedo as ruas do Recife amarelaram e
avermelharam, tomadas por militantes que vestiam as cores dos dois candidatos. Como a
colunista destaca, foi uma eleio para entrar na Histria. Pela disputa das urnas e pela festa
da vitria.
Eu acho que para o surgimento do PSA, um dos fatores foi a eleio de Joo
Paulo, o clima poltico que se criou naquele momento na cidade. E a partir
da eleio, os quadros, os Secretrios, as Diretorias que assumiram no
momento. [...] Ento, a partir daquele momento se criou um modo de ousar,
de fazer algo melhor. Eu acho que para o Programa uma das coisas mais
fundamentais foi o momento poltico [...] (Informao verbal)8

A fala do entrevistado 1 chama ateno para algumas questes relevantes. Alm de

ressaltar a eleio e o clima poltico que se criou na cidade, destaca a composio da equipe
de governo, expressa na escolha dos Secretrios e posteriormente das suas equipes de
Diretores. Para o entrevistado, o momento poltico, que conjugava apoio popular (clima
8

Entrevistado 1

130

poltico que se criou na cidade) e quadros comprometidos, permitiu ousadia e inovao.

Dentre as ousadias est includo o PSA.
Vale destacar a fala do entrevistado 4, que conta com uma experincia de quase trinta
anos como tcnico da Prefeitura, que afirmou:

[...] eu trabalho nessa Prefeitura j h vinte e oito anos. Eu tenho certeza de

que a mudana de paradigma [...] voc focar nas pessoas, foi um marco
decisivo para esse processo. Eu no conheci esse processo em outras gestes.
[...] E extremamente importante, ... esse, esse slogan9 de que cuidar das
pessoas importante, e necessrio. (Informao verbal)10

O entrevistado 4 identifica no lema da Prefeitura do Recife, uma atitude de incluso e

de mudana de foco de prioridades, para o entrevistado, algo novo.
Os achados apresentados acima confirmam, primeiramente, o reconhecimento do
significado da eleio, a existncia de um clima poltico que se criou na cidade em
decorrncia da mesma, e a mudana de foco de prioridades, como os fatores macrocontextuais primordiais para o surgimento de uma nova poltica, como o PSA.
Um dos entrevistados vai mais alm, e aponta o conflito entre concepes de Estado,
discusso essa que foge ao tema e foco da presente tese, porm, indiscutivelmente relevante,
pois refora o embate de idias entre os blocos polticos que se confrontaram durante a
eleio.

[...] ns estamos discutindo aqui uma nova concepo de Estado. Que

assume uma responsabilidade na organizao. Ns estamos tentando fazer
uma transio de Estado, do que a gente no quer que um Estado mnimo,
liberal, para uma outra lgica, a de um Estado de responsabilidade social.
(Informao verbal)11

No programa de governo 2005/8, o Prefeito Joo Paulo e seu vice, Luciano Siqueira
reiteram o compromisso da campanha de 2000, no qual afirmavam ser um governo de
resistncia s polticas neoliberais em nosso pas (RECIFE, 2004).
importante destacar a diferenciao entre Estado e Governo. Estado o conjunto de
instituies permanentes que possibilitam a ao de governos. J Governo o conjunto de
programas e projetos que parcela da sociedade (polticos, gestores pblicos, por exemplo)
prope para a sociedade como um todo, e que configuram a orientao poltica de
9

O Entrevistado refere-se ao lema da Prefeitura: A Grande Obra, Cuidar das Pessoas.

Entrevistada 4
11
Entrevistado 5
10

131

determinado governo que assume e desempenha as funes de Estado por um dado perodo
(HOFLING, 2001).
Neste sentido, o que o programa de governo do PT e seus aliados preconizava como
prioridade, se contrapunha a uma concepo de Estado, nas palavras do entrevistado 5, o
Estado mnimo, neoliberal, assumidamente a opo dos governos Estadual e Federal em 2001,
e que prevalecia no pas h cerca de dez anos (LUZ, 2006). A proposta para o Estado
neoliberal o encolhimento do mesmo a nveis mnimos, deixando que os setores privados,
filantrpicos ou voluntrios, assumam atividades relativas aos setores sociais. O termo
neoliberal alude ao Estado liberal clssico, do final do sculo IX e incio do sculo XX.
Como destaca Navarro et al. (2007), em pases democrticos natural se esperar que
os governos eleitos determinem a natureza das polticas pblicas. No sendo assim haveria
uma severa crise na democracia. Assim, eleita a coligao encabeada por Joo Paulo, coube
a mesma as definies de foco das polticas pblicas.
Barreto (2004) alerta para a dificuldade em ser oposio tanto ao Governo Federal
como ao Estadual, caso da Prefeitura do Recife em 2001. Assim, para o autor, a gesto 2001/4
frente Prefeitura do Recife dividiu-se em duas fases distintas. Durante a primeira fase, Joo
Paulo e o PT estiveram espremidos entre o Governo Jarbas Vasconcelos e o Governo FCHMarco Maciel (BARRETO, 2004, p.5). A segunda fase se inicia com a posse de Lula em
janeiro de 2003 na qual a Prefeitura do Recife contou com forte apoio do Governo Federal.
Para o autor, o primeiro perodo (de janeiro de 2001 a janeiro de 2003), foi marcado
por diferentes problemas: aqueles referentes caracterstica de ser oposio aos governos
Estadual e Federal; problemas devidos inexperincia e desconhecimento da mquina
pblica; problemas decorrentes da difcil convivncia com aliados.
Embora tal afirmao possa ser verdica para o governo globalmente, a percepo dos
entrevistados em relao ao setor sade caminha em sentido contrrio, e inversamente. Os
entrevistados identificaram o primeiro perodo como marcado por forte governabilidade
setorial e pelo surgimento de novas polticas. Corroborando as observaes dos entrevistados,
podemos citar o lanamento do PSA, SAMU, Academia da Cidade e expanso do PSF, todos
ocorridos durante o ano de 2001 (RECIFE, 2005).
As caractersticas scio-ambientais da cidade do Recife foram tambm destacadas
como fatores importantes para que o PSA fosse pensado, elaborado e formulado. Os dados
referentes a esse tpico sero apresentados a seguir.

132

b) O Recife uma cidade e seus problemas

Entre os aspectos macro-contextuais, outro achado relevante identificado pelos

entrevistados, ressalta as caractersticas do Recife como determinante para o surgimento do
PSA. O entrevistado 5 aponta o acmulo de problemas da cidade, ao afirmar:

[...] voc tem uma situao ecolgica, uma questo forte de vetor, de
ambiente, de situao urbana, que requer um olhar do ponto de vista
ambiental. Especificamente o Recife. Por ser uma cidade de rios, de canais,
de reas extremamente necessitadas [...] uma cidade profundamente
contraditria. Com reas imensas de desigualdades sociais, sabe?
(Informao verbal)12

Na introduo do clssico livro Homens e caranguejos, Josu de Castro (2001) diz

que o fenmeno da fome se manifestou a ele, no atravs dos livros, mais no mago da
misria recifense:

[...] no foi na Sorbonne, nem em qualquer outra universidade sbia, que

travei conhecimento com o fenmeno da fome. O fenmeno se revelou
espontaneamente a meus olhos nos mangues do Capibaribe, nos bairros
miserveis da cidade do Recife [...]. Esta que foi a minha Sorbonne: a lama
dos mangues do Recife, fervilhando de caranguejos e povoada de seres
humanos feitos de carne de caranguejo, pensando e sentindo como
caranguejos. (CASTO, 2001, p.10)

O livro de Josu de Castro escrito em 1966 guarda atualidade (CORREIA DE

ANDRADE, 2003). Embora as principais releituras da sua obra foquem no problema da fome
(BATISTA FILHO; BATISTA, 2003; COSTA, 2003; MELO FILHO, 2003), a mesma mostra
tambm sua atualidade ao apontar outros aspectos do Recife, suas particularidades e
excluses. Com salienta Melo Filho (2003, p. 515):
Com as mudanas ocorridas no espao urbano, guiadas pela lgica
capitalista, os mangues foram sendo aterrados. O homem do campo, expulso
da terra pelo latifndio, passa integrar outra paisagem, troca o mocambo pela
favela, levando sempre consigo a velha companheira: a fome.

12

Entrevistado 5

133

Trinta anos depois, com salienta Melo Filho (2003), uma das releituras de Josu de
Castro traduziu-se no Movimento Mangue, no seio do qual, um dos seus principais atores,
Chico Science, cantava a Manguetown.
As contradies da cidade do Recife, a Manguetown, portanto, persistem, embora com
caractersticas diferentes dos anos 60.
Ao analisar o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) para o Recife e outras
metrpoles brasileiras, Bitoun (2005a) reconhece o IDH como um ndice sinttico,
fundamentado na evidencia de que o desenvolvimento no corresponde necessariamente ao
crescimento econmico. Valores desiguais de IDH para diferentes territrios permitem revelar
condies desiguais entre os seus habitantes.
Segundo o autor, todas as metrpoles analisadas13 apresentaram IDH superior mdia
nacional, revelando o Brasil urbano. A cidade do Recife, entre as mesmas metrpoles, era a
10a colocada, com um IDH de 0,797 em 2000, superando apenas Fortaleza.
A fala do entrevistado 9 identifica o Recife como metrpole nordestina, as carncias
sociais e econmicas da cidade, e aspectos relativos s caractersticas do relevo municipal,
que demandam ateno especifica, no caso, a criao de um Programa voltado para os
problemas de sade decorrentes das caractersticas scio-ambientais do Recife.

Eu creio que pela prpria natureza do municpio, que o Programa foi criado
no Recife. Ento, pelas caractersticas regionais, a questo de ns vivermos
no Nordeste. Apesar do Recife no ser a maior capital do Nordeste, tem as
suas dificuldades, tem suas carncias econmicas e sociais. Ento, por conta
disso, e das caractersticas do relevo do municpio [...]. Eu creio que ai veio a
idia inovadora de criar um Programa que trabalhasse a questo ambiental.
(Informao verbal)14

As preocupaes elencadas pelo entrevistado 9 so corroboradas por diferentes

estudos.
Segundo Medeiros e Oliveira (2008), o Recife passa de uma populao de 500 mil
habitantes em 1950 para quase 1.500.000 no ano 2000. Crescimento que se deu a custas de
fortes desigualdades sociais, com concentrao de renda nas camadas superiores (BACELAR;
ARAJO, 2005).
Os dados apresentados por Medeiros e Oliveira (2008) para o ano 2000, demonstram
que, enquanto no bairro da Jaqueira o rendimento mdio mensal das pessoas responsveis
13

Porto Alegre; Curitiba; Braslia; Rio de Janeiro; So Paulo; Belo Horizonte; Goinia; Belm; Salvador; Recife
e Fortaleza.
14
Entrevistado 9

134

pelos domiclios chegava a R$ 5.195,62, no outro extremo, em Nova Descoberta era de

apenas R$ 280,60.
Uma cidade um espao de disputa de poder. Ocupar o territrio exercer e vivenciar
essa luta diuturna das mais variadas formas. No Recife, tal disputa se deu custa de uma
ocupao diferenciada do solo urbano, para o qual contribui a concentrao populacional que
exerce presso sobre o ambiente, tanto fsico-natural como construdo da cidade
(MEDEIROS; OLIVEIRA, 2008). As caractersticas fsicas do Recife, que se divide em reas
de terraos, praias, morros, mangues, alagados e reas alagveis, implicaram na ocupao
diferenciada do solo urbano. Desde o perodo colonial os terrenos enxutos foram apropriados
pelos setores mais abastados da sociedade (GOMES, 2006). No toa que Josu de Castro
identifica os mangues do Recife, e seus homens-caranguejos, como sua escola sobre a fome.
Bitoun (2000) ressalta que a populao pobre do Recife, expulsa dos alagados, em
funo de ao governamental, nas dcadas de 50 e 60 passa a ocupar as colinas e a periferia
da cidade. na dcada de 50 que surgem segundo Bitoun, as trs palavras que passam a
designar o lugar dos pobres do Recife: morros, alagados e favelas (esta ltima, oriunda do
Rio de Janeiro, substitui o termo mocambo).
Tais caractersticas tornam o Recife uma cidade complexa, necessitando de
investimentos de diversas ordens. Em 2000, ao assumir a Prefeitura do Recife, o prefeito
eleito encontra uma cidade na qual menos de 40% da populao era atendida por esgotamento
sanitrio e 3% da populao no possuam nenhum tipo de escoadouro. Os demais utilizavam
outras alternativas, como fossa sptica ou fossas rudimentares. Quanto ao abastecimento de
gua tratada, 79% dos domiclios estavam canalizados rede geral. No entanto, o Recife
convive com um grave problema de intermitncia de abastecimento de gua que se torna mais
evidente nas reas mais carentes da cidade. Quanto coleta de lixo, curiosamente, 96% dos
domiclios tinham acesso mesma (RECIFE, 2002).
No limiar do sculo XXI, o Recife tinha 11% de analfabetos entre a populao de 15
ou mais anos e nveis de desemprego em torno de 12% da populao economicamente ativa
(RECIFE, 2002).
O Prefeito e sua equipe recebiam uma cidade com diversos e graves problemas de
sade. Por suas caractersticas geogrficas de cidade cortada pelas guas, aliado aos
problemas estruturais de falta de saneamento e acesso regular gua potvel, o Recife
convivia e convive, com doenas de veiculao hdrica, como hepatite A e doenas diarricas.
A leptospirose endmica, relacionada fortemente com a ocorrncia de chuvas intensas, que

135

face aos problemas crnicos de drenagem, provocam alagamentos. No ano 2000 a letalidade
por leptospirose foi de 8,76% (RECIFE, 2002).
O Recife convivia (e convive) com importantes doenas transmitidas por vetores, em
particular a dengue e a filariose linftica. Doenas que assumem grande importncia devido s
precrias condies scio-econmicas e de infra-estrutura em que vive grande parte da
populao. A filariose, que prevalece em reas de pobreza (RECIFE, 2002a), e a dengue, cujo
vetor encontrou no ambiente urbano desordenado, condies favorveis para se multiplicar
(DONALSIO, 1999).
Tais caractersticas do Recife foram determinantes para a identificao da necessidade
de enfrentamento diferenciado para os crnicos problemas de sade, ou seja, para a definio
do PSA. A fala do entrevistado 18 sintetiza os aspectos anteriormente discutidos:

[...] uma cidade que tinha muitos problemas relativos questo de

saneamento ambiental, a questo de doenas que poderiam ser evitadas, e
que pedia que a gente tivesse uma ao de preveno nessa linha. [...] a
gente tinha alguns desafios, que eram, por exemplo, enfrentar o problema
que tinha se limitado a poucas regies do Brasil, entre elas o Recife com
maior gravidade, que era o problema da filariose. [...] tinha tambm o
problema da dengue, no ? Que j tinha em 2001 uma importncia grande
em termos nacionais. (Informao verbal)15

Ao contexto poltico e s caractersticas scio-ambientais do Recife, aspectos

referentes ao setor sade foram apontados durante as entrevistas. Em particular, a escolha de
Humberto Costa para Secretrio de Sade em 2001, a escolha da equipe de dirigentes
setoriais, a adeso dos tcnicos s propostas inovadoras e o aporte de recursos. Tais sero os
tpicos desenvolvidos a seguir.

6.2.2 O micro-contexto: a Secretaria de Sade do Recife

O momento posterior a eleio de Joo Paulo criou intenso debate entre os militantes,
os aliados e a sociedade. Assim, o primeiro Secretariado do governo Joo Paulo refletia tanto
a composio poltica que deu a vitoria ao candidato, como o apoio da sociedade (JOO
PAULO..., 2000a; HUMBERTO ..., 2000; SECRETARIADO ..., 2000).
15

Entrevistado 18

136

Entre os Secretrios, a escolha de Tnia Bacelar para ocupar a Secretaria de

Planejamento, era dada como certa, em funo do papel que desempenhou durante a
elaborao do Programa de Governo. A Secretria Tnia Bacelar identificada por
entrevistados como pessoa chave para o desenvolvimento do PSA, conforme ser abordado
posteriormente.
O nome de Humberto Costa tambm foi dado como certo para ocupar a Secretaria de
Sade. O mesmo gozava de forte legitimidade entre os profissionais de sade do Estado e de
considervel apoio social. Mdico psiquiatra e com formao em Sade Comunitria foi
deputado estadual e federal pelo PT, disputou a Prefeitura do Recife duas vezes (1988 e 1992)
e em 1998 concorreu ao Senado na chapa de Miguel Arraes (HUMBERTO..., 2000). Em 2000
foi o vereador mais votado na cidade do Recife, e no 2 turno da eleio em 2000, assumiu a
coordenao da campanha vitoriosa de Joo Paulo (A PERFORMANCE..., 2000);
HUMERTO..., 2000). Mais tarde, se tornaria o primeiro Ministro da Sade do Governo de
Luiz Incio Lula da Silva, eleito Presidente da Republica em 2002. Em 2002 e 2007,
concorreu ao governo do Estado de Pernambuco pelo PT, sem obter vitria.

a) A escolha do Secretrio de Sade

No dia 11 de novembro de 2000, menos de quinze dias aps o segundo turno da

eleio, o Prefeito eleito anunciava integrantes do primeiro escalo. Entre esses, como
esperado, Tnia Bacelar para a Secretaria de Planejamento Urbano e Humberto Costa para a
pasta da Sade (JOO PAULO..., 2000; JOO PAULO..., 2000a).
Aps a eleio, a imprensa local tambm salientava que a pasta da sade era uma rea
prioritria no Governo do PT. Conforme o Jornal do Commercio, foi da Sade que Joo
Paulo mais se valeu para criticar, em campanha, a administrao de Magalhes (JOO
PAULO..., 2000).
Durante as entrevistas realizadas no mbito dessa tese, um ponto ressaltado foi o papel
desempenhado por Humberto Costa, e de sua equipe, para o surgimento de polticas
inovadoras, no caso especifico, o PSA.
Como podemos observar na fala seguinte, um importante aspecto refere-se a
capacidade de deciso e fora poltica do Secretrio de Sade:

137

O meu primeiro contato com a idia do PSA ..., eu participava da gesto de

Humberto Costa, no ? Gesto da sade no governo Joo Paulo. E foi
durante justamente os primeiros momentos que havia uma grande energia na
gesto, no ? Uma energia de transformao. Inovadora. Eu me lembro que
entre as prioridades de Humberto estava includo o Programa de Sade
Ambiental, a expanso do PSF16, a questo do SAMU, pelo que estou
lembrando, esses trs seriam grandes prioridades de gesto. Ento foi nessa
poca, em reunies do grupo gestor e um forte empenho assim, quer dizer,
uma forte energia tanto da gesto como a gente percebia na prpria fala do
Secretrio, ... o desejo e o empenho dele na consecuo dessas, dessas
metas, no ? Que ele queria imprimir a, as marcas que ele queria imprimir
na gesto dele. Ento uma delas foi o Programa de Sade Ambiental. Eu
lembro, em 2001[...]. (Informao verbal)17

A fala do entrevistado acima ressalta aspectos importantes. De um lado, o que chamou

de energia da gesto, energia de transformao e inovadora identificada nos primeiros
momentos, logo aps a posse do Prefeito eleito e sua equipe, o que refora um dos achados
anteriormente discutido, ou seja, o marco da eleio de Joo Paulo para o surgimento de
novas polticas.
O segundo ponto refere-se ao emprenho do prprio Secretrio de Sade e de sua
equipe, e o desejo do mesmo em imprimir sua marca, atravs de novas polticas, entre elas, o
PSA. Tambm destacada a caracterstica participativa da equipe de dirigentes da Secretaria
de Sade, expressa atravs das reunies do grupo gestor. Tais aspectos foram achados
recorrentes nas entrevistas.
Tomando como referncia o tringulo de governo de Matus (1996), no qual para
governar necessria a articulao de trs variveis: o projeto de governo; a capacidade de
governo (ou governana) e a governabilidade do sistema, alguns dos achados das entrevistas
sero discutidos.
Podemos considerar que para o entrevistado 14, a gesto de Humberto Costa frente
da Secretaria de Sade do Recife, equilibrava os trs vrtices do tringulo de governo. O
Secretrio queria imprimir sua marca, ou seja, tinha um projeto prprio de governo. O mesmo
tinha capacidade de governo, na medida em que o entrevistado 14 identificava uma forte
energia da equipe, que como veremos, era forte tecnicamente. Por fim, a governabilidade do
sistema, expressa no desejo e empenho do Secretrio.
Outros entrevistados reforam alguns desses aspectos. Entre eles o entrevistado 13:

16

17

Programa de Sade da Famlia (PSF). A forma PSF, conforme referida pelo entrevistado foi mantida.
Entrevistado 14

138

[...] e da gente ter um Secretrio que era um poltico. Que tinha condio
dentro e fora da Secretaria de Sade. Eu acho que isso foi fundamental Se
no fosse com Humberto Costa, esse programa no tinha sado, na minha
concepo. [...] Ele cumpriu esse papel de ser um representante poltico, de
viso tcnica e poltica, que pensou o programa e peitou o programa,
subsidiou politicamente e defendeu no poder. Tanto que envolveu outras
secretarias. (Informao verbal)18

A fala acima refora um dos vrtices do tringulo de governo: a governabilidade do

gestor da Secretaria de Sade, porm no s, pois reconhece a capacidade de governo,
expressa pela viso tcnica do mesmo.
Como destaca Matus (1996), a governabilidade uma relao entre variveis: aquelas
que o governante controla, e as que no controla. Nesse sentido, quanto mais variveis
decisivas um ator controla, mais governabilidade tem o mesmo.
A governabilidade relativa a um ator, ou seja, um sistema no igualmente
governvel por diferentes atores. Ainda segundo Matus (1996), a governabilidade est
relacionada ao projeto de governo. Para projetos ambiciosos, a governabilidade em geral
menor, o inverso se aplicando para objetivos mais modestos. Ora, nas palavras do
entrevistado so destacados aspectos do Secretrio que apontam para objetivos ambiciosos, e
alta governabilidade.
O entrevistado 14 ressalta outros projetos da gesto, alm do PSA, como o SAMU e a
ampliao do Programa de Sade da Famlia, e o entrevistado 13, chama ateno em relao
fora poltica do Secretrio e sua ousadia como gestor.
Para Len (2003, p. 197), a governabilidade se liga intimamente a democracia, e a
dose de ambas se expressa em eficcia, legitimidade e estabilidade no exerccio do poder
poltico. Governabilidade marca aes de atores sociais governamentais, exigindo o manejo
de recursos diversos e se manifesta atravs da ao gerencial, porm, sobretudo, da ao
poltica.
A governabilidade est, segundo Matus (1996), relacionada com o capital poltico do
dirigente, ou seja, seu poder ou peso poltico.
A fala do entrevistado 13 destaca os dois aspectos: de um lado, refere-se ao Secretrio
como detentor de capital poltico, porm com a viso tcnica, o que permitiu a elaborao do
PSA, com seu contedo propositivo, na medida em que, apoiou o programa, tendo sido um
interlocutor privilegiado do mesmo no mbito da prefeitura.
18

Entrevistado 13

139

Portanto, considerando as falas acima, e a histria poltica do Secretrio Humberto

Costa, alm do projeto do mesmo, na poca da elaborao do PSA, em ser pr-candidato a
governador do Estado de Pernambuco, para o mandato 2003/5, podemos considerar que a
varivel poder, era elevada (JOO PAULO..., 2000; BARRETO, 2002).
Considerando a viso tridimensional de poder, no caso especfico citado, podemos
dizer que o exerccio de poder por parte do ento Secretrio de Sade se dava atravs do
controle da agenda poltica e de interesses reais, na medida em que um bom desempenho do
setor sade, alm de importante politicamente para a gesto global da Prefeitura, era
estratgica para o projeto poltico do PT bem como para o dele prprio (LUKES, 1980, 2005).
Para Barker (1996) em situaes diferentes as pessoas tm poder diferente. Ou seja, o
exerccio do poder relativo no s pessoa, mais a que papel a mesma desempenha no
momento. O poder de cada ator est em constante mutao, na medida em que o produto de
relaes sociais que mudam a cada instante, ou seja, o poder tambm dependente do
contexto e do momento. Para a autora, raramente uma escolha de ao determinada
exclusivamente em bases tcnicas. Recursos, idias e tecnologias so essenciais, entretanto, a
forma como as mesmas so utilizadas est relacionada distribuio de poder.
Segundo as falas dos entrevistados, o Secretrio Humberto Costa tinha poder para
decidir e implementar novas polticas. Ou seja, o poder do mesmo era relativo sua expresso
como poltico.
Para Bennis (1989) h uma diferenciao entre gerentes (managers) e lderes, sendo
vrias instituies very well managed and poorly led (ou numa traduo livre: muito bem
geridas, e pobremente lideradas). Para o autor, ao chefe cabe ser mais do que uma pessoa de
idias. O mesmo deve se proteger das rotinas. Para o mesmo, fundamental usar a
criatividade e correr riscos, o que deve ser incentivado equipe.
As falas dos entrevistados apontam no sentido da identificao de capacidade de
liderana por parte do ento Secretrio de Sade, identificando no mesmo uma pessoa com
ousadia suficiente para tomar certas decises e defend-las, referindo-se no s ao PSA como
a outras polticas implementadas durante a gesto do mesmo.
O entrevistado 18 reconhece o momento favorvel, e a forte capacidade de governo, e,
sobretudo, governabilidade que tinha o Secretrio, ao afirmar:

Eu tinha liberdade, inclusive, de aplicar esses recursos. A gente tinha muita

governabilidade, no somente sobre a equipe. No somente conhecimento da
realidade do municpio, mas principalmente essa liberdade que a gente tinha

140

de poder implementar as polticas que considerava mais importantes.

(Informao verbal)19

Para Hunter (2007) gesto em Sade Pblica concerne essencialmente a ao e

mudana efetiva em direo a um trabalho mais multissetorial. acima de tudo, ter
capacidade de construir alternativas para a implementao de polticas. Para o autor, um
gestor necessita de algumas habilidades, sobretudo de foco e liderana. Gesto em sade
pblica baseada em dois eixos: conhecimento e ao, e ambos caminham juntos.
Para alcanar mudanas, habilidades, liderana e ao poltica so necessrias. O
gestor tem que agir em um ambiente multi-profissional, multi-agente e multissetorial. Hunter
(2007) chama ateno para a necessidade de se construir alianas e redes intra e extra setor
sade, bem como para a adequao da estrutura organizacional.
Podemos considerar que o ex-Secretrio tinha habilidade, liderana e soube exercer
ao poltica, construindo alternativas e viabilizando aes. O surgimento do PSA pode ser
considerado caso emblemtico de todo um contexto favorvel, extra, mais, sobretudo, intraSecretaria de Sade, tendo encontrado na pessoa de Humberto Costa, e de sua equipe, os prrequisitos necessrios para favorecer sua elaborao e implementao.
Viera-da-Silva et al. (2007), ao analisarem cinco experincias na Bahia, identificaram
que a governabilidade dos gestores era dada tanto atravs de apoio poltico quanto pela
autonomia da Secretaria de Sade frente aos recursos setoriais. A fala do entrevistado 18
corrobora a autonomia que o Secretrio tinha em utilizar os recursos da Secretaria de Sade,
em efetivas aes.
Entretanto, nenhum ator, por maior capacidade, habilidade e liderana que tenha,
conseguiria pautar, elaborar e implementar uma poltica. Nesse sentido, as entrevistas
identificam outros elementos contextuais que contriburam para o surgimento do PSA. So
eles, os demais gestores da Secretaria e os tcnicos / funcionrios da mesma. Tambm a
disponibilidade de recursos financeiros foi apontada como fator essencial, configurando-se os
demais achados micro-contextuais.

19

Entrevistado 18

141

b) A equipe de dirigentes da Secretaria de Sade

Ao discutir o poder da burocracia face aos polticos, Walt (2006) chama ateno que
tal poder se expressa diferentemente nas diferentes localidades em funo de tradies e
culturas polticas. Em locais como o Reino Unido enquanto Ministros mudam, o corpo
gerencial se mantm, o que no raro os torna extremamente poderosos face aos governantes,
pelo domnio que possuem da mquina administrativa, porm permite tambm a continuidade
administrativa, sem grandes interferncias polticas.
No Brasil, como em diversos pases da Amrica Latina e mesmo Estados Unidos da
Amrica, diferentemente, a tradio poltica de que a cada mudana de governo os
principais gestores mudem, portanto, no so neutros, e sim em geral vinculados
ideologicamente nova gesto (WALT, 2006). Portanto, ao assumir o governo em 2001, os
Secretrios municipais formaram suas equipes. Assim foi na Secretaria de Sade. O Quadro 2
apresenta a equipe que iniciou a gesto em 2001, bem como as suas respectivas qualificaes.

Nome (ordem alfabtica)

Alfredo Pereira Costa
Ana Paula Ster

Cargo
Diretor do Distrito Sanitrio III
Diretora Geral de Planejamento

Antnio Carlos Cabral

Diretor do Distrito Sanitrio IV

Antonio da Cruz G. Mendes

Secretrio Adjunto de Sade

Ceci Alencar
Djalma Agripino de Melo
Filho
Elizabeth Cavalcanti Jales

Diretora do Distrito Sanitrio V

Assessor do Secretrio de
Sade
Diretora Geral de
Desenvolvimento de Pessoas
Assessor do Secretrio de
Sade
Diretor Geral Administrativo
Financeiro
Diretora do Distrito Sanitrio II

Gustavo de Azevedo Couto

Lus Cludio Gomes da Silva
Maria Bernadete Antunes

Formao
Mdico
Mdica. Especialista em Sade
Pblica e Planejamento
Odontlogo. Mestre em Sade
Pblica
Mdico. Mestre em Sade
Coletiva
Enfermeira
Mdico. Mestre em Sade
Coletiva
Assistente Social. Especialista
em Gesto de Recursos Humanos
Mdico, Mdico Psiquiatra
Bacharel em Direito

Mdica. Mestre em Sade

Pblica
Mozart Sales
Diretor do Distrito Sanitrio VI
Mdico
Olga Souza de Lima
Diretora do Distrito Sanitrio I
Farmacutica. Especialista em
Sade Pblica
Tereza de Jesus Campos Neta
Diretora Geral de Ateno
Enfermeira. Especialista em
Sade
Sade Pblica
Tereza Maciel Lyra
Diretora Geral de Vigilncia
Mdica. Mestre em Sade
em Sade
Coletiva
Quadro 3: Equipe de dirigentes da Secretaria de Sade do Recife em janeiro 2001
Fonte: Recife (2001)

142

A escolha da equipe dirigente da Secretaria de Sade foi apontada por diferentes

entrevistados como importante para a elaborao de novas polticas setoriais, como o PSA.

Eu acho que a maturidade. Eu acho que... existem pessoas que so assim,

intelectuais do campo da sade pblica aqui em Pernambuco, e que pela sua
reflexo, no ? Sobre como realmente implementar a promoo da sade.
[...] Eu acho que isso motivou, eu me vejo como uma pessoa que reconhece
essa militncia, que reconhece essa vontade, esse desejo de modificar, de
transformar. [...] Com base exatamente no conhecimento cientfico, na
vontade de construir, na tecnologia... Baseado em valores bastante caros para
gente. Assim, de transformao. Colocar o iderio da Reforma Sanitria na
prtica. Eu acho que foi a grande oportunidade. (Informao verbal)20

A fala do entrevistado 11 salienta primeiramente, a capacidade tcnica da equipe

dirigente da Secretaria de Sade em 2001, ao identificar formao e qualificao em sade
pblica, o que pode ser confirmado no Quadro 2. Segundo, destaca o compromisso dos
dirigentes da Secretaria de Sade com o iderio da Reforma Sanitria. Alm disso, o
entrevistado diz ter reconhecido nos dirigentes da setoriais em 2001, a militncia e vontade de
modificar e de transformar velhas prticas.
No seu estudo, Vieira-da-Silva et al. (2007) elencam critrios para avaliar cada um dos
vrtices do tringulo de governo de Matus. Entre os critrios definidos para avaliao da
capacidade de governo encontram-se a adeso dos quadros tcnicos s necessidades do SUS e
o perfil do gestor (sua liderana e formao na rea).
Na sua fala, o entrevistado 11 reconhece o vinculo dos dirigentes da Secretaria de
Sade em 2001 com o iderio da Reforma Sanitria, portanto, comprometidos com a
consolidao do SUS, fruto (em maturao) de todo um movimento de lutas que marcou a sua
criao. O perfil dos mesmos, como demonstrado no Quando 2, era de tcnicos, em sua
maioria, com formao em Sade Pblica, experincia setorial ou experincia poltica.
O compromisso dos gestores da Secretaria de Sade com o SUS aparece tambm na
fala de outros entrevistados, como os 14 e 2, que destacam o pertencimento ao Movimento
Sanitrio e conseqentemente, compromisso com a Reforma Sanitria e o SUS, bem como a
formao em sade pblica dos mesmos, como fatores determinantes para o surgimento do
PSA.
O fato de se ter na gesto uma grande massa de pessoas do Movimento
Sanitrio, que acompanhava nos ltimos anos as transformaes da Reforma
Sanitria brasileira. (Informao verbal)21
20
21

Entrevistado 11
Entrevistado 14

143

E a fala:
[...] naquele momento de virada de gesto. E essa deciso poltica, ela vem
acompanhada de uma carga... de tcnicos que tinham uma viso bem mais
ampla de sade, de territrio, e isso foi o que marcou, foi fundamental. [...]
eu acho que a deciso poltica trouxe uma carga tcnica bastante forte, no
? (Informao verbal)22

Sugiyama (2007) ao analisar teorias para difuso de polticas no Brasil tem como uma
de suas hipteses o efeito positivo de pertencimento a redes formais ou informais, tais como o
Movimento Sanitrio. A mesma identificou que pertencer ao Movimento Sanitrio contribuiu
para a reproduo dos programas estudados (entre eles, o Programa de Sade da Famlia).
Para a mesma, pertencer ao Movimento Sanitrio contribui para a disseminao de idias,
sobretudo em um pas de dimenses continentais como o Brasil. Tal achado corroborado por
Solla (2007) ao referir que muitas polticas hoje adotadas por diversos municpios, ou mesmo
j tornadas nacionais, foram inicialmente polticas locais inovadoras que foram se
multiplicando, com o PSF ou o SAMU.
Solla (2007) faz referncia ainda ao fato do movimento pela Reforma Sanitria ter
sido um movimento contra hegemnico s propostas por reformas do Estado da dcada de 80,
portanto, destaca o papel do referido movimento para que a implementao do SUS ocorresse
mesmo diante de um quadro conjuntural desfavorvel, o que indiscutivelmente contribuiu
para a politizao dos seus quadros.
Porm, indubitavelmente, no se pode dizer que o movimento pela reforma sanitria
persista com seu formato inicial, permeado de intenso debate em torno de idias e em
permanente mobilizao poltica. Porm o iderio persiste, em grande parte, no campo da
sade, e o compromisso herdado se expressa na prtica de muitos dos envolvidos
(FEUERWERKER, 2007).
Paim e Teixeira (2007) pontuam algumas questes polmicas e necessrias de serem
debatidas, relativas institucionalizao do SUS. Por um lado, os autores apontam o
surgimento de importantes experincias exitosas em municpios e estados, a exemplo de
Sugiyama (2007) e Solla (2007), em funo do compromisso dos seus governantes como o
SUS. De outro, identificam profundos prejuzos marcados pela descontinuidade
administrativa. Para os mesmos, o SUS fica profundamente vulnervel em funo das
mudanas de governo, de gestores e de partidos, na medida em que prevalecem prticas
22

Entrevistada 2

144

distributivas de cargos em funo de interesses poltico-partidrios ou outras presses

corporativas, levando ao amadorismo e improviso gerencial, caractersticas amplamente
conhecidas no Brasil.
Frei Betto aponta como uma das piores, e provavelmente, mais difundidas prticas
polticas a nomeao de cargos em funo de interesses polticos e pessoais, em detrimento
dos interesses da populao e da boa administrao. Para o mesmo, uma boa administrao
exige no apenas boas intenes. Supe preparo, capacidade, qualificao. Na ausncia de tais
atributos, no raro, abrir-se-ia um fosso entre chefia e subalternos, direo e corpo de
funcionrios, interesses corporativos e pblicos (BETTO, 2006, p. 177). O SUS no est
imune a tal prtica.
Paim e Teixeira (2007) tambm chamam ateno para a escassa qualificao dos
gestores, sobretudo em gesto, o que gera fragilidades institucionais. Portanto, os autores
consideram premente a profissionalizao dos gestores do SUS, visando reduzir a
vulnerabilidade do sistema que faz com que polticas exitosas se percam com a
descontinuidade administrativa. Os mesmos consideram necessria uma blindagem do SUS
mediante nova institucionalidade assegurando a profissionalizao da gesto e carreiras
especficas (gestor de sade da famlia, administrao hospitalar, etc.) (PAIM; TEIXEIRA,
2007, p. 1821).
Se de um lado as observaes de Paim e Teixeira (2007) so pertinentes, pois
experincias exitosas retrocederam devido a descontinuidade administrativa, por outro, se no
tivesse havido o acesso de novos atores na cena pblica, talvez muitas polticas inovadoras,
hoje difundidas nacionalmente (SOLLA, 2007), no existissem. Portanto, considero, assim
como os autores referidos, que fundamental a profissionalizao dos gestores do SUS,
porm novos atores e novas idias so importantes.
necessrio, como salientam Paim e Teixeira (2007, p. 1821), construir formatos
institucionais que reduzam a vulnerabilidade do SUS, assegurando certa proteo face s
turbulncias da vida poltico-partidria, e possibilitem, simultaneamente, a efetividade,
eficincia e eficcia da gesto. Entretanto, no se pode permitir que em nome de uma dita
eficincia administrativa, a possibilidade da entrada de novos atores em cena seja
impossiblitada, pois foi a entrada em cena de tais atores que permitiu o surgimento de grande
parte das idias inovadoras e exitosas que surgiram nas localidades relacionadas pelos autores.
Trata-se de dotar profissionais de sade pblica de capacidade de governo, dotando-os
de tcnicas, mtodos e teorias, resguardando a capacidade criativa (MATUS, 1996).

145

Por outro lado, Walt (2006) ressalta o enorme poder que os tcnicos de carreira tm no
Reino Unido, fazendo no raro, os Ministros da Sade refns do conhecimento que os
mesmos detm dos processos administrativos, o que aponta a complexidade da discusso.
Para o surgimento do PSA, por exemplo, os entrevistados identificam como um dos
fatores primordiais a composio de uma equipe dirigente da Secretaria de Sade do Recife
comprometida com o SUS e em sua maioria com formao em Sade Pblica, o que se pode
considerar como a identificao de capacidade de governo por parte da equipe gestora,
naquele momento, porm que entraram em cena, como conjunto, a partir da eleio de 2000.
A importncia do contexto para definio, elaborao e implementao do PSA so
aspectos amplamente ressaltados anteriormente, e sero reforados posteriormente ao longo
da apresentao desta tese, porm apontam para uma questo fundamental. O PSA surge
como nova idia a partir de novos atores, em um contexto de mudanas polticas importantes.
Porm, a fragilidade da gesto do SUS que leva a constantes trocas de gestores e
descontinuidade administrativa, mesmo dentro de um mesmo governo, tambm foi ponto
identificado pelos entrevistados.
Portanto, a discusso pautada por Paim e Teixeira (2007) necessria, premente e
atual, porm sem dvidas, complexa e polmica, fugindo ao objeto da presente tese.
Outro aspecto relativo ao papel dos diretores e assessores imediatos do Secretrio
merece ser referido:
[...] a gente tinha um processo, vamos dizer, de participao de todo mundo
para tomar as decises mais importantes. (Informao verbal)23

A reproduo da fala anterior aponta o reconhecimento da importncia do Ncleo

Gestor da Secretaria de Sade, que era composto pelo Secretrio de Sade, pelo Secretrio
Adjunto, pelos Diretores de Nvel Central, pelos seis Diretores dos Distritos Sanitrios e por
Assessores do Secretrio de Sade, como uma instncia privilegiada para discusso de novas
propostas, como o PSA.
No mbito da Secretaria de Sade do Recife, havia a prtica de reunies peridicas
entre os atores citados, e todas as decises eram compartilhadas. No faremos aqui a anlise
do funcionamento de tal instncia (ou das Reunies do Ncleo Gestor, como era conhecida),
nem da efetiva participao dos diferentes atores nas decises cruciais. Destacamos apenas

23

Entrevistado 18

146

que a existncia de tal instncia foi reconhecida como importante para o surgimento e
qualificao da proposta que deu inicio ao PSA.
A partir da fala acima, sugere-se que a capacidade de governo era acompanhada de
processo mais democrtico de deciso e compartilhamento.
Feuerwerker (2007) ressalta que cada trabalhador, ou outro ator, envolvido com a
consolidao do SUS, tem suas prprias idias e valores, criando uma permanente tenso e
disputas, nem sempre explicitadas. Os atores que governam tm diante de si outros atores que
disputam recursos, prioridades, aes.
Nesse sentido, embora reforando que o tema no foi objeto de anlise e
aprofundamento, muito provvel que as reunies no mbito do Ncleo Gestor fossem ao
mesmo tempo espao privilegiado de construo de pactos e de disputas de projetos dos
atores envolvidos, o que no tira sua legitimidade e importncia.

c) A adeso dos tcnicos da Secretaria de Sade do Recife

Outro achado a destacar refere-se adeso por parte dos tcnicos da Secretaria de
Sade ao clima de mudanas instaurado com a posse do novo Prefeito, do Secretario de Sade
e de sua equipe. O entrevistado 3 ressalta a valorizao dos tcnicos da Secretaria de Sade
por parte da equipe dirigente, o que provavelmente contribuiu para a adeso dos mesmos s
novas propostas: A pesar de ter mudanas na gesto, foi uma gesto que valorizou quem j
tava na casa, o corpo tcnico da casa permaneceu praticamente todo. (Informao verbal)24
Walt (2006) reconhece o papel dos tcnicos na elaborao de polticas ao afirmar que
enquanto polticos e cargos comissionados passam, os tcnicos de uma dada instituio
permanecem, garantindo a continuidade administrativa e das rotinas gerenciais. Portanto, a
manuteno e valorizao da equipe tcnica, tornado-a aliada e comprometida, foi um fator
identificado como facilitador da elaborao do PSA, como bem destacou o entrevistado 3.
Para o entrevistado 13 havia capacidade dos tcnicos, que permitiu, nas palavras do
mesmo, dar conta dessa demanda. Ou seja, reconhece nos tcnicos da Secretaria de Sade
compromisso, competncia tcnica e contribuio na concepo e operacionalizao do PSA:
[...] outra coisa importante: ter um corpo tcnico que pudesse, digamos assim, dar conta

24

Entrevistado 3

147

dessa demanda. Desse desafio, eu acho, tanto da concepo como da operacionalizao.

(Informao verbal)25.
Matus (1996, p. 61) define o vrtice capacidade de governo, do seu tringulo de
governo, como sendo a:

[...] capacidade de conduo ou direo e refere-se ao acervo de tcnicas,

mtodos, destrezas, habilidades e experincias de um ator e sua equipe de
governo, para conduzir o processo social a objetivos declarados, dados a
governabilidade do sistema e o contedo propositivo do projeto de governo.

Para Matus (1996) o domnio de tcnicas uma das variveis mais importantes, pois
expressa-se na capacidade de direo de uma equipe.
Corroborando a afirmao de Matus, Viera-as-Silva et al. (2007) definem como um
dos critrios para mensurao da capacidade de governo a adequao do quadro tcnico s
necessidades do SUS. No mesmo estudo, os autores definem ainda como critrio, agora para
mensurao da governabilidade, a adeso dos profissionais gesto.
Ora, pelas falas dos entrevistados acima transcritas, pode-se considerar que o corpo
tcnico da Secretaria de Sade, ou no caso, mais especificamente da Diretoria de Vigilncia
em Sade, lcus onde foi elaborado o PSA, tinham ampla competncia tcnica e
compromisso, ou adeso gesto, o que contribuiu para a capacidade de gesto e para a
governabilidade do setor sade em 2001.

d) Mais dinheiro para as aes de sade

Por fim, um ltimo achado em relao ao contexto, destacado durante as entrevistas,

referiu-se ao incremento de recursos para o setor sade entre os anos de 2001 e 2004.
Foram dois os focos das entrevistas. De um lado o incremento de recursos para o setor
sade por parte da Prefeitura do Recife, de outro, o repasse de recursos fundo-a-fundo para as
aes de Vigilncia em Sade por parte do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006).
A fala do entrevistado 16 aponta o primeiro aspecto, e cita o cumprimento da Emenda
Constitucional (EC) 29 como fator primordial para a efetivao do PSA: [...] a deciso de
Joo Paulo em aumentar o gasto com sade. Tinha sado uma legislao federal, e ele tinha se
25

Entrevistado 13

148

comprometido a cumprir ao longo do perodo de governo, e chegar aos 15% (Informao

verbal)26 .
Durante a campanha, o ento candidato, havia se comprometido a cumprir a EC 29, e
alocar 15% dos recursos devidos em sade at o final da gesto em 2004 (JOO PAULO
ANUNCIA, 2000).
A EC-29, determinou a vinculao e estabeleceu bases de clculo e os percentuais
mnimos de recursos oramentrios para as trs esferas de gesto do SUS, ou seja, para a
Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios. A EC-29 alterou os artigos 34, 35, 156, 160,
167 e 198 da Constituio Federal, e acrescentou ainda um artigo ao Ato das Disposies
Constitucionais Transitrias (ADCT), visando garantir recursos mnimos para o
financiamento das aes e servios de sade (BRASIL, 2008; CAMPELLI; CALVO, 2007;
MENICUCCI, 2006; SOUZA, 2004).
O cumprimento da EC-29 previa um perodo de progressividade, entre os anos de
2000 e 2004, at o alcance dos percentuais propostos27, permitindo ajustes anuais nos
oramentos das instncias gestoras, como bem destacam Campelli e Calvo (2007). Tal
progressividade previa que j no ano 2000 nenhum municpio poderia aplicar menos do que
7% da receita vinculada para sade. Entretanto, no Recife no era o que se observava. Em
2000 eram aplicados apenas 4% das receitas destinadas ao setor sade.
O compromisso assumido pelo prefeito durante sua campanha destacado pelo
entrevistado 16. Durante as entrevistas, outros entrevistados reconheceram o cumprimento da
promessa de campanha, tendo havido um incremento real de 4% para 15% do oramento para
o setor sade entre os anos de 2001 e 2004.
Soma-se a isso, no caso especfico do PSA, a introduo de transferncia fundo-afundo de recursos do Ministrio da Sade para aes de Vigilncia em Sade. Observemos a
fala seguinte:

[...] eu acho que favoreceu tambm a questo da forma de financiamento das

aes de sade, das aes bsicas de sade, de forma geral. [...] em vez dos
programas verticais, ter mudado para PPI. Voc ter como decidir para onde
vai o dinheiro. Eu acho que favoreceu na deciso de implementar um
programa ousado como o PSA. Eu acho que tambm no momento a coisa do
financiamento, a forma de financiamento tambm era um momento
favorvel. (Informao verbal)28

26

Entrevista 16
Os percentuais variam de acordo com a esfera de gesto. O percentual de 15% o previsto para a esfera
municipal.
28
Entrevistado 3
27

149

Solla (2006) chama ateno para o fato de que as aes de descentralizao da

assistncia e das aes de vigilncia em sade tm sido efetivadas em tempos e formatos
dspares. Fato tambm reconhecido pela prpria Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) ao
destacar que os servios de natureza coletiva, tais como as aes de vigilncia, preveno e
controle de doenas, permaneceram centralizados, at o final dos anos 90. Apenas em 1999,
atravs da Portaria no 1.399 GM/MS, publicada em dezembro, foram regulamentados o papel
de cada gestor na pratica de aes de epidemiologia e controle de doenas, com definio de
responsabilidades para cada instncia gestora (BRASIL, 2006).
A partir da referida Portaria, estabelece-se a realizao de uma Programao Pactuada
Integrada de Vigilncia em Sade, ou PPI-VS, e para viabilizar a realizao das aes
acordadas, se instituiu o Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS). O TFVS foi
definido com base em critrios que buscam diferenciais entre os entes federados, suas
realidades de sade e perfis epidemiolgicos. Os recursos do TFVS passam a ser transferidos
fundo-a-fundo, mensalmente, do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e
Municipais de Sade, e podem ser utilizados tanto para custeio como para investimentos
(BRASIL, 2006).
A transferncia de recursos de forma regular e fundo-a-fundo, representaram um
enorme avano para a rea de Vigilncia em Sade (VS), permitindo aos Estados e
Municpios a realizao de aes regulares e investimento na rea. Soma-se a isso, o
incremento ministerial na rea, que passa de R$ 292 milhes por ano em 1997 e 1999, para
R$ 554,6 milhes em 2000 (BRASIL, 2006).
O entrevistado 3 enfatiza tais aspectos. O mesmo reconhece a nova forma de
financiamento via PPI (leia-se fundo-a-fundo) e a liberdade para aplicao de tais recursos
como fundamentais para o surgimento do PSA. Dados da Prefeitura demonstram que cerca de
60% do custeio do PSA so provenientes de recursos do TFVS29.
Navarro et al. (2007) discutem a relao entre poltica e sade, no caso especifico, o
impacto sobre os indicadores de Mortalidade Infantil e a Esperana de Vida em pases
pertencentes Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico, entre 1950 e
1988. Os autores agruparam os diferentes pases em funo das opes polticas dos
governantes e os indicadores referidos ao longo do tempo. Como resultados a destacar,
chamam ateno que naqueles pases onde preponderaram governantes progressistas ao longo
29

Dados do Demonstrativo de Despesas com o Programa de Sade Ambiental, disponibilizado pela Secretaria de
Sade do Recife.

150

do perodo estudado, a melhoria na distribuio de renda e a reduo da Mortalidade Infantil

foram mais significativas. Tambm observaram uma forte relao entre gasto pblico com
sade e menores Taxas de Mortalidade Infantil. Os autores concluem por afirmar que a opo
poltica dos governantes importa sim, e influencia os resultados em sade.
No nosso estudo, embora de natureza diversa do estudo de Navarro er al. (2007),
tambm encontramos a partir das entrevistas que a opo poltica dos governantes com
priorizao da sade, traduzida no incremento financeiro e autonomia (ao menos em 2001),
influenciou positivamente o surgimento de novas polticas em sade, no caso, o PSA.
Ningum que j tenha participado de qualquer instncia de gesto do SUS discordar
que disponibilidade de recursos um ponto critico do setor. Portanto, ao identificarmos,
atravs das entrevistas e dos documentos analisados, o aumento de recursos para o setor sade
e para as aes de VS, atravs do cumprimento da EC-29 e do incremento de investimentos
nacionais na rea, podemos considerar que tal aspecto foi sim relevante e determinante para o
surgimento do PSA.

6.2.3 A conjuno de fatores: o equilbrio no tringulo de governo

Alguns aspectos valem ser ressaltados. De um lado, a importncia da anlise do

contexto no qual foi pensado e elaborado o PSA, de outro, o equilbrio entre os trs vrtices
do tringulo de governo de Matus (1996), e a capacidade que demonstrou Humberto Costa e
sua equipe em captar a oportunidade criada pelo clima de mudanas desencadeado pela
eleio do candidato do PT para a Prefeitura do Recife, para o mandato 2001/2004.
Como salientam Arajo Jr. e Maciel Filho (2001), polticas so formuladas em uma
realidade complexa e multifacetada, na qual uma diversidade de aspectos interage. Polticas
respondem a diferentes estmulos, no se desenvolvendo em um vcuo, e sim em um dado
contexto que contribui efetivamente para o modo que so formuladas e implementadas.
importante reconhecer que o contexto mutvel, e afetado constantemente das mais diversas
formas (WALT; GILSON, 1994; COLLINS; GREEN; HUNTER,1999). Na anlise do
perodo de 2002, ficar evidente a dinmica do contexto, e como diferentes fatores
influenciam o mesmo.
Ao analisarem o impacto do contexto na utilizao de evidencias para recomendao
de polticas, no caso para programas coletivos voltados para aes de diagnstico e controle

151

das principais formas de cnceres em Ontrio, Canad, Dobrow et al. (2006) destacam a
necessidade de se levar em conta aspectos contextuais, tais como aspectos culturais e valores
locais, para a definio das estratgias a serem adotadas.
Compreender o contexto no qual foi formulado o PSA contribuiu para dar
historicidade poltica. No entanto, importante salientar que desagregar o contexto em
macro e micro no significou negar a inter-relao entre os mesmos. Consideramos e
assumimos que os fatores contextuais devem ser compreendidos uns em relao aos outros.
No entanto, assim como o contexto determinante para a definio de uma poltica,
um mesmo contexto pode, e provavelmente ser interpretado diversamente por diferentes
atores, no sendo politicamente neutro (COLLINS; GREEN; HUNTER,1999).
Para alguns dos entrevistados, o surgimento do PSA, foi resultante de um conjunto de
fatores contextuais, que enumeram como: as caractersticas scio-ambientais da cidade do
Recife; a eleio e seus desdobramentos; pessoas com criatividade (o Secretrio e a equipe
tanto dirigente como os tcnicos). Ou seja, os fatores contextuais devem ser observados uns
em relao com os outros. Os fatores ambientais do Recife j existiam, mas s foram
considerados conjuntamente diante de um contexto poltico macro (eleio de Joo Paulo) e
micro (escolha de Humberto Costa e de sua equipe, aliada adeso da equipe tcnica e
disponibilidade financeira), dando origem a uma nova abordagem para velhos problemas.
Portanto, a conjuno de fatores, claramente expresso na frase do entrevistado 5:
Ento, juntou pessoas tecnicamente capazes e o momento conjuntural favorvel, e a
capacidade de criao que a equipe teve em termos de fazer poltica, aliados a observao do
mesmo entrevistado, de que a mesma conjuntura poderia existir e o momento no ser captado,
corrobora com Collins, Green e Hunter (1999), que reconhecem a subjetividade na qual o
contexto apresentado. Os referidos autores apontam que as mesmas caractersticas
contextuais podem significar coisas diversas para diferentes atores.
importante ainda destacar que, ao ser formulado em um dado contexto, uma poltica
ir interagir com o mesmo exercendo influncias entre si (ARAJO Jr.; MACIEL FILHO,
2001), o que estaria em consonncia com um dos princpios do pensamento complexo, o da
recursividade organizacional.
Para Morin (2003, 2003a), somos simultaneamente produtos e produtores. O que
produzido volta ao que o produziu. O princpio da organizao recursiva vai mais alm da
retroao. um circulo gerador no qual os produtos e os efeitos so eles prprios produtores
e causadores daquilo que os produz (MORIN, 2000, p. 204). Logo, depois de formulada,

152

uma poltica influncia o contexto no seio da qual foi gerada, que influenciar por sua vez a
poltica.
Trostle, Bronfman e Langer (2006), ao analisar como pesquisas influenciavam as
decises para implementao das polticas voltadas para controle da clera, aids,
planejamento familiar e imunizao, no Mxico, do especial ateno aos fatores contextuais.
Os mesmos apontam a habilidade do Ministro da Sade, por exemplo, em relao ao
programa de controle da clera, na medida em que soube captar o momento oportuno de
discusso de quebras de barreiras comerciais na Amrica do Norte para negociar com fora
aes voltadas para o programa.
Khan e Van den Heuvel (2006), ao analisarem o impacto do contexto poltico e o
processo de desenvolvimento da poltica de sade no Paquisto, destacam a importncia do
contexto poltico, corroborando Navarro et al. (2007), que poltica importa.
No nosso estudo, aspectos referentes ao contexto poltico no qual o PSA foi
formulado, foram entre os fatores contextuais, os mais ressaltados. Tais aspectos refletem
relaes de poder entre atores.
Barker (1996) chama ateno para o fato do poder estar relacionado a uma situao
particular, ou contexto. O poder que algum detm est relacionado no apenas a quem esta
pessoa, mais a que posio ocupa em dado momento. O poder produto de relaes com
outros atores e de um conjunto de atributos, tais como peso poltico, posio ocupada por
algum em dado momento, status, ou outros.
Viana e Baptista (2008) ressaltam as diferentes formas de poder, entre as quais o poder
poltico. Porm, como salientam Boudon e Bourricaud (1994), os recursos sob os quais
repousam o exerccio do poder, em geral antecedem o exerccio do mesmo. No exemplo do
ex-Secretario, por exemplo, foi fruto de uma histria poltica construda ao longo do tempo.
No presente estudo, o poder fica evidenciado tanto em relao ao prprio Prefeito
eleito, que diante da vitoria inesperada ganha forte apoio popular (CARVALHO, 2000a),
como em relao a Humberto Costa, que apontado pelos entrevistados como detentor de
poder e liderana capaz de implementar novas polticas.
Outro aspecto destacado pelos entrevistados: a oportunidade como algo captado
pelos gestores setoriais em 2001, aspecto que aprofundaremos nas discusses sobre o
processo poltico que originou o PSA. Aspecto que refora que um dado contexto nico,
tanto no tempo como no espao (BUSE; MAYS; WALT, 2007). Portanto, como salienta
Matus (1996), a mudana situacional existe no tempo, e o tempo transcorre
independentemente de nossas sensaes, tornando-o relativo aos atores sociais concretos. A

153

durao de certos processos pode ser limitada, e a oportunidade ser ou no captada e

aproveitada. As falas dos entrevistados e documentos consultados apontam a hbil utilizao
do tempo no setor sade do Recife, traduzida na boa utilizao do contexto favorvel, ao
menos em 2001.
Provavelmente o achado que sintetiza todos os demais relacionados ao contexto que
definiu pela implementao do PSA, se refira ao equilbrio do tringulo de governo de Matus.
Vieira-da-Silva et al. (2007), utilizando o tringulo de governo Matus (1996) definem
alguns critrios para cada um dos vrtices, alguns j referidos anteriormente, os demais
apresentados a seguir.
Como critrios para o projeto de governo foram definidos: a) prioridade para sade; b)
caractersticas de financiamento setorial; c) existncia de iniciativas intersetoriais.
Como critrios para anlise do vrtice capacidade de governo (ou governana) foram
definidos como caractersticas: a) perfil do gestor; b) adeso do quadro tcnico s
necessidades do SUS municipal; c) poltica de recursos humanos.
Por fim, como critrios para avaliar a governabilidade setorial, foram os seguintes os
critrios: a) existncia de base de apoio poltico; b) autonomia financeira setorial; c)
caractersticas de relacionamento entre gestores e d) adeso dos profissionais de sade
gesto (VIEIRA-da-SILVA et al., 2007).
Se tomarmos as caractersticas definidas pelos autores, identificaremos o equilbrio dos
trs vrtices do triangulo de governo, na cidade do Recife, para o setor sade, em 2001.
Em relao ao vrtice Projeto de governo verificamos na fala dos entrevistados que
havia prioridade para o setor sade por parte da Prefeitura, corroborada pelos Plano Plurianual
2002-2005 (RECIFE, 2000a) e Programa de Governo (RECIFE, 2004). A priorizao do setor
sade esteve presente no discurso do candidato durante a campanha eleitoral em 2000, fato
esse referido pela imprensa especializada, durante e logo aps o perodo eleitoral (JOO
PAULO ANUNCIA, 2000). Particularmente nos primeiros anos da gesto 2001/04, a fora
poltica do Secretrio de Sade foi fator determinante, na palavra dos entrevistados, para
efetivao da priorizao do setor sade como poltica pblica.
Tambm o item financiamento setorial identificado nas entrevistas como relevante,
cumprindo no s um dos critrios para avaliao da capacidade de governo, como um dos
critrios apontados por Vieira-da-Silva et al. (2007) para avaliao da governabilidade
setorial, na medida em que, alm de incremento de recursos para a sade, entrevistados
reconheceram a liberdade de aplicao dos mesmos.

154

Ainda em relao ao Projeto de governo, o critrio de iniciativas intersetorias tem no

PSA um dos seus exemplos, ao menos no que tange sua concepo, aspecto esse que ser
discutido no tpico referente ao contedo do PSA.
Em relao ao segundo vrtice do tringulo de governo, a Capacidade de governo,
podemos considerar que tambm os critrios apontados por Vieira-da-Silva et al. (2007)
foram cumpridos.
O perfil dos gestores da Secretaria de Sade, e do prprio Secretrio, era
preponderantemente de tcnicos com formao em sade pblica, com uma histria ligada ao
Movimento Sanitrio, ou com experincia ou expresso poltica, conforme Quadro 1.
Tambm os entrevistados apontaram a adeso dos tcnicos da Secretaria de Sade ao projeto
do novo governo e s necessidades do SUS no Recife.
Como destaca Matus (1996), a capacidade de governo se expressa na capacidade de
direo, de gerncia, de administrao e controle, fatores que esto relacionados aos aspectos
enumerados pelos entrevistados, referentes ao perfil dos gestores da Secretaria de Sade
durante o ano de 2001.
Quanto ao item poltica de recursos humanos, no foi objeto de pesquisa na presente
tese, porm item contemplado no Plano Plurianual 2002-2005 (RECIFE, 2000a).
O vrtice referente governabilidade tambm foi cumprido, sobretudo em funo do
perfil do Secretario. Porm, como Matus (1996) aponta, h relatividade da governabilidade,
seja em relao ao ator, em relao ao contedo propositivo do governo e relativo
capacidade de governo. Portanto, como enumeramos anteriormente, foram identificados
positivamente todos os trs aspectos que relativizam a governabilidade.
A autonomia financeira setorial foi identificada e apontada pelos entrevistados, e
corroborada pelos documentos consultados. Os critrios de apoio poltico e adeso dos
tcnicos aos projetos de gesto tambm foram aspectos enfatizados pelos entrevistados.
No estudo realizado por Vieira-da-Silva et al. (2007), os autores ressaltam a necessidade
de um tringulo de governo articulado para que bons resultados sejam efetivos. Assim,
podemos considerar que o equilbrio no tringulo de governo identificado no setor sade do
Recife em 2001 contribuiu para a definio das agendas setoriais e para a elaborao de novas
polticas pblicas, no bojo das quais o PSA se insere.
No tpico seguinte sero discutidos aspectos referentes ao processo poltico que
culminou com a elaborao do PSA.

155

6.3 PROCESSO DE ELABORAO DO PROGRAMA DE SADE AMBIENTAL

Pois dos sonhos dos homens que uma cidade se inventa30

6.3.1 Introduo

No presente tpico discutiremos aspectos relativos s trs primeiras fases do ciclo

poltico: a definio da agenda, a formulao do PSA, e o processo decisrio envolvido.
Embora tenhamos claro que as fases do ciclo poltica no se sucedem claramente e sim so
intrinsecamente relacionadas, buscaremos apresent-las a partir das falas dos entrevistados e
da documentao consultada, com o propsito de tornar mais clara a apresentao dos
resultados.

6.3.2 Superar o antigo, buscar o novo

Ao discutirem o momento da definio da agenda governamental, Howlett e Ramesh

(2003) lanam o questionamento de por que algumas propostas so includas na agenda, e
outras no. Para os autores, tal momento refere-se ao reconhecimento de um problema por
parte do governo, e que requer ao. A definio de um problema como prioritrio e que
merece ateno governamental uma etapa crtica, e da qual dependem as demais fases do
ciclo poltico.
So vrios os modelos existentes que visam explicar como as agendas governamentais
so formadas ou alteradas, como j tivemos a oportunidade de apresentar. Na presente tese,
utilizaremos o Modelo de Mltiplos Fluxos (Multiple Streams) de Kingdon dialogando com
os momentos do Planejamento Estratgico Situacional de Carlos Matus, por identificarmos
pontos comuns entre as duas abordagens (KINGDON, 1995; HOWLETT; RAMESH, 2003;
WALT, 2006; CAPELLA, 2007; MATUS, 1989; 1996).

30

Trecho do Poema Guia Prtico da Cidade do Recife, do Poeta Carlos Penna Filho.

156

6.3.3 O desenvolvimento do PSA

A Secretaria de Sade do Recife identificou que 4 momentos chave compuseram o

processo que culminou com a implementao do PSA RECIFE, 2003a). Foram elas:
a) Criao da viabilidade tcnica e poltica do programa, de abril a setembro de 2001;
b) Estruturao organizacional (outubro de 2001);
c) Capacitao de pessoal e incio da operacionalizao (de janeiro a junho de 2002);
d) Aprimoramento do processo de planejamento, gesto, avaliao e ajustes do PSA (de
2002 at o momento atual).
Logo, os prprios gestores do programa identificam momentos particulares na
conformao do PSA. Conforme Matus (1996, p. 297), o conceito de momento significa
instncia, ocasio, circunstncia ou conjuntura pela qual passa um processo contnuo, ou em
cadeia, que no tem comeo nem fim definidos. Ou seja, h apenas em dado instante o
predomnio de um momento sobre outro.
O primeiro momento identificado pelos gestores do PSA, denominado de criao da
viabilidade tcnica e poltica, inclui a definio da agenda, a elaborao do PSA e a deciso
da Secretaria de Sade e da Prefeitura em adot-lo. Entre abril e setembro concentrou-se a
formulao e construo de pactos para implementar o PSA. Anteriormente a abril, no
entanto, ocorreu a problematizao que pautou as questes de sade relacionadas ao meio
ambiente na agenda da Secretaria de Sade do Recife.
Durante a discusso sobre o processo poltico do PSA, abordaremos primeiramente os
estgios pr-decisrios da poltica, ou seja, a definio da agenda e a formulao da poltica.
Em seguida, discutiremos o processo decisrio de implementar o PSA na cidade do Recife em
2001. Tambm abordaremos aspectos relacionados ao terceiro fluxo, ou da poltica, embora
os aspectos mais importantes tenham sido discutidos no tpico referente ao contexto no
Recife, em 2001.
O processo de formulao de polticas pblicas um estagio privilegiado, no qual os
governos democrticos traduzem em ao os seus programas de governo (SOUZA, 2006;
2007). Assim, em 2001, ao ser eleito com uma plataforma de mudana, o governo do Recife
d incio a uma srie de discusses que tornaram fato uma gama de polticas pblicas no
mbito municipal, caso do PSA.
Brugha e Varvasovsky (2000) destacam que o desenvolvimento de uma poltica um
complexo processo, que no raro ocorre em um contexto sujeito a rpidas mudanas, na

157

medida em que h influncias tanto internas como externas, que podem acarretar mudanas
sbitas. Embora durante a definio da agenda e formulao do PSA esse no tenha sido o
caso.

a) O reconhecimento do problema

Em 2001, ao assumir um novo governo, a gesto da Secretaria de Sade define como

prioritrio um diagnstico dos principais problemas encontrados nas diversas reas e setores
da Secretaria.
Diferentes entrevistados apontaram esse momento como o da identificao da
necessidade de mudanas na forma de enfrentamento dos problemas de sade relacionados s
questes ambientais:

Eu acho que esse pessoal que tava assumindo um cargo, de uma certa forma
ele conseguiu fazer uma avaliao dos resultados que se obtinha da forma
em que se vinha trabalhando tradicionalmente. E se percebeu, talvez sem
saber muito exatamente aonde ir, mais sabendo que daquela forma no tava
tendo o impacto desejado. [...] ento do ponto de vista tcnico [...] existia o
desejo. Achava-se que no estava impactando da forma em que estavam
trabalhando. Ento precisava de um caminho novo. Era um momento
tecnicamente propcio para se chegar a uma proposta nova, por que existia
essa avaliao de que daquela forma no tava dando certo. (Informao
verbal)31

A fala do entrevistado 3, acima, sintetiza o que Kingdon define como primeiro fluxo,
ao apontar que os gestores, em 2001, apreenderam que havia insuficincia na forma de
abordagem de uma gama de problemas desafiantes para a gesto.
Para o entrevistado, os gestores em 2001, embora sem ter ainda claros os rumos a
serem tomados, conseguiram captar a necessidade de mudanas para enfrentamento das
questes scio ambientais da cidade, identificando que a forma de abordagem
tradicionalmente adotada no gerava o impacto necessrio. Assim, as questes relacionadas
aos problemas de sade relativos ao meio ambiente, chamaram ateno dos participantes do
processo decisrio. O entrevistado 3 define o momento como tecnicamente propcio para o
surgimento de uma nova proposta de atuao. Embora no explicite, pode-se identificar o

31

Entrevistado 3

158

reconhecimento do momento politicamente propcio para o surgimento de novas propostas,

aspecto esse j amplamente discutido.
Para que uma questo entre na agenda governamental, segundo Kingdon, trs
mecanismos bsicos podem estar envolvidos: a presena de indicadores que apontem um
problema; uma situao de crise e o feedback (ou avaliao) de aes governamentais
existentes (KINGDON, 1995; PARSONS, 1999; WALT, 2006;).
Exworthy (2008), ao estudar modelos conceituais para compreenso do processo de
construo de polticas voltadas para fazer face aos determinantes sociais de sade, utiliza
entre eles, o modelo de mltiplos fluxos de Kingdon. O autor identifica o volume de
pesquisas acumulado apontando os determinantes sociais da sade, a atuao de grupos de
presso, a ocorrncia de eventos significativos (crise econmica, fome) influenciando a
definio de polticas.
Os achados encontrados a partir das entrevistas no exemplo do PSA identificam
basicamente dois mecanismos influenciando a agenda: a presena de indicadores e o feedback
de aes j existentes. Naquele momento de incio de governo no havia uma situao de
crise aguda que demandasse aes imediatas voltadas para as questes ambientais, embora
possamos considerar que o setor sade em 2001 vivia uma crise crnica de governabilidade e
de recursos financeiros. Portanto, embora os entrevistados no explicitem um momento de
crise durante a abordagem do contexto que cercava a Secretaria de Sade em 2001, fica
evidente o quadro de dificuldades encontrado, e a janela de oportunidade que se abre com a
eleio de 2001 e, sobretudo, com a composio da equipe do setor sade.
Portanto, embora no referido de modo explcito, havia no Recife uma crise de gesto
e financiamento setorial, e em particular no que tange o PSA, uma crise de enfrentamento dos
problemas, estreitamente relacionada avaliao de ineficcia das abordagens usuais para
fazer face aos problemas de sade relacionados ao meio scio-ambiental do Recife. Aspecto
esse que ressalta o interrelacionamento entre os fatores que definem um problema como tal.
A avaliao crtica, ou feedback, de aes j existentes foi expressa na fala do
entrevistado 3 anteriormente transcrita, e reforada pela fala do entrevistado 14, a seguir.

[...] a necessidade de inovar, de se experimentar, e de criar programas

inovadores. [...] eu acho que do ponto de vista tcnico, a gente tinha um
certo diagnstico, no ? Da fragmentao dos programas, da ineficincia
dos programas que tentavam dar conta de questes de carter mais
ambiental. ... de um lado a questo das endemias e mesmo assim no havia
integrao. Tinha a filariose que no se integrava com a questo da dengue.

159

Outras doenas..., essa fragmentao. E baixa cobertura desses programas,

falta de integrao. A no integralidade das aes. (Informao verbal)32

A identificao da fragmentao dos programas existentes e a falta de integrao entre

os mesmos, somados baixa cobertura, foram os aspectos destacados pelo entrevistado 14, e
que apontam o olhar critico dos novos gestores sobre tais limitaes, bem como a inteno
dos mesmos de superao destas.
O processo de trabalho criticado baseava-se em prticas compartimentalizadas,
verticalizadas, fragmentadas e dissociadas entre si, tanto no que tange seus aspectos
operativos como de gesto, o que levava a uma ineficcia de aes e ao descrdito dos
programas face populao (ALBUQUERQUE, 2005).
Em documento ao Ciclo de Premiaes Gesto Pblica e Cidadania, em 2003, os
gestores do PSA assim responderam questo de como foi concebido originalmente o PSA:

A atual gesto da Secretaria de Sade desde o incio do mandato, em 2001,

est comprometida ideolgica e politicamente com os princpios e diretrizes
do Movimento Sanitrio Brasileiro [...]. Neste sentido, a Agenda 21 e o
Programa Marco de Ateno ao Ambiente da Organizao Pan-Americana
de Sade (OPAS, 2000) guiaram efetivamente a concepo do PROGRAMA
DE SADE AMBIENTAL - PSA. A ruptura com as antigas prticas,
centralizadoras, verticalizadas, desarticuladas e vinculadas estritamente ao
controle de endemias implicava reconhecer a relevncia da sade
ambiental, para alm das estreitas margens dentro das quais estava
restrita, alm de consider-la um campo de interveno essencialmente
intersetorial. O PSA foi concebido e desenhado pela Secretaria de Sade do
Recife em parceria com a Secretaria de Planejamento, Secretaria de
Saneamento e Empresa de Manuteno e Limpeza Urbana [...]. (RECIFE,
2003)

Portanto, a avaliao critica da antiga forma de abordagem e a identificao que era

necessrio mudar o foco e as estratgias de interveno so reconhecidas pelos gestores do
PSA como fundamentais para que o mesmo surgisse como proposta. Na apresentao do PSA
realizada para os integrantes do referido ciclo de premiaes, os gestores do programa
estabelecem um paralelo entre os modelos anterior e o adotado pelo PSA, em relao s
questes scio-ambientais, conforme quadro 4 (RECIFE, 2003a).

32

Entrevistado 14

160

Antiga abordagem

Nova abordagem (PSA)

Cobertura

No universal

Universal

Abordagem dos riscos

Uniformidade

Equidade

Amplitude das aes

Setorial

Intersetorial

Desenvolvimento de aes

Fragmentado

Integral

Alvo das aes

Restrito / imediato

Determinantes

Agente da ao

Mltiplos

nico

Base territorial dos agentes

Varivel

Fixa

Estrutura do Programa

Vertical

Horizontal

Gerencia do Programa

Centralizada

Descentralizada

Quadro 4: Abordagem dos problemas de sade ambiental no Recife, antes e depois do PSA
Fonte: Recife (2003a).

No quadro 4, os gestores do PSA, de forma sinttica, reconhecem a crtica ao modelo

anterior, e a inteno de ruptura com o mesmo atravs do programa.
Exworhy (2008), identifica o peso do feedback das aes para definio de novas
polticas, destacando por exemplo, o papel da opinio pblica e da mdia. Trostle, Bronfman e
Langue (1999), ao estudarem como pesquisas e pesquisadores influenciam os tomadores de
deciso no Mxico, identificam que interesses corporativos, comunicaes formais, laos
informais, se destacaram como aspectos que contriburam para que dado problema fosse
pautado na agenda pblica. Tais estudos mostram a diversidade de atores que influenciam a
anlise crtica de aes e a definio de agendas propositivas.
Em se tratando de uma poltica que surgiu no mbito da DVS, fcil supor que os
indicadores de sade tiveram peso determinante na problematizao do PSA. Assim, a
presena de indicadores de sade, tais como incidncia de dengue, prevalncia de filariose,
nmero de casos de raiva animal, alm das condies de saneamento deficitrio da cidade,
entre outros, foi, nas palavras do entrevistado 6, crucial para o surgimento do PSA (RECIFE,
2001).
Ento, a gente tinha uma carncia, um vcuo em relao ao ambiente que a
assistncia no tava conseguindo cumprir. Eu acho que isso motivou a se
pensar num programa que desse conta dessa questo ambiental que to
seria no nosso municpio. [...] a gente tinha indicadores de sade que
desencadeavam uma necessidade da gente pensar [...] uma forma mais
eficiente a mudana desses indicadores que repercutem de forma negativa na
qualidade de vida da populao. (Informao verbal)33

33

Entrevistado 6

161

O entrevistado 6 identifica a existncia de um vcuo em relao s questes

ambientais, o que configuraria a carncia de polticas pblicas efetivamente voltadas para
enfrentamento dos graves problemas apontados pelos indicadores de sade, e destaca a
necessidade de resposta por parte da Prefeitura da cidade.
No termo de referncia do PSA, a Secretaria de Sade do Recife identifica e aponta
alguns determinantes e os problemas associados, em relao s questes de sade ambiental.
Como determinantes identificam-se problemas relacionados ao saneamento bsico, a pobreza
e desemprego da populao do Recife, e a ainda elevada proporo de analfabetos na cidade,
em 2001. Como problemas de sade da decorrentes, o documento aponta dados de
mortalidade e morbidade relacionados a fatores ambientais, como mortes de crianas por
doenas infecciosas e parasitrias ou morbidade por doenas relacionadas gua (RECIFE,
2001).
Portanto, o conhecimento da realidade de sade e o uso dos indicadores de sade
foram estratgicos para que uma nova forma de agir fosse pautada no processo de definio
da agenda do inicio do governo municipal em 2001.
Para Kingdon (1995), no entanto, indicadores, embora revestidos de significados, so
insuficientes para determinar a agenda, na medida em que problemas so construes sociais,
que envolvem interpretaes. O mesmo se aplica para os demais mecanismos que influenciam
a entrada de uma questo na agenda poltica, sejam eles crise ou avaliao de polticas
pblicas j institudas.
Corroborando a afirmao de Kingdon, Sampaio e Arajo Jr. (2006) exemplificam a
hepatite C, que embora seja problema de sade reconhecido no Brasil, no tem uma poltica
de preveno na magnitude necessria, se diferenciando assim da HIV/aids, que conta no pas
com uma poltica estruturada e reconhecida por sua qualidade e amplitude, e que em muito
deve a presses da sociedade civil organizada.
A fala do entrevistado 7 caminha em tal direo;

[...] quando a gesto de Joo Paulo assumiu, a questo das endemias era
tratada muito isoladamente, e, apesar das equipes de sade saberem dos
determinantes sociais, no caso dessas endemias, havia o problema de ter um
agente para cada tipo de doena ... [...]. Ento, a iniciativa da Secretaria de
Sade de poder puxar outros atores que pudessem intervir nesse processo da
questo ambiental, da questo das endemias e fazer um link ... com as
condies fsicas de infra-estrutura. (Informao verbal)34

34

Entrevistado 7

162

O trecho anterior evidencia que havia o domnio conceitual acerca dos determinantes
sociais e condies de sade, anteriormente a 2001, porm, tal identificao no se
desdobrava em polticas pblicas efetivas, voltadas para o problema, ao menos de forma
articulada entre si.
Logo, embora existentes e necessitando de enfrentamento, s o incio de uma nova
gesto municipal tornou de fato tais questes, problemas prioritrios, criando assim condies
favorveis para a formulao de uma nova poltica. Aspecto salientado por Dobrow et al.
(2006), para os quais os mesmos problemas observados a partir de diferentes perspectivas
podem gerar polticas diferentes.
A definio de um problema uma etapa fundamental do processo poltico, e a
capacidade de evidenci-lo e inclu-lo na agenda governamental, pode ser determinante para o
sucesso ou no de um projeto / programa (CAPELLA, 2007; KINGDON, 1995).
Assim, as falas dos entrevistados e os documentos analisados apontam que a avaliao
crtica da antiga forma de enfrentamento de problemas crnicos da cidade e a existncia de
indicadores de sade consistentes foram os pontos importantes para que os problemas de
sade relacionados ao meio ambiente entrassem na agenda da gesto do setor sade no Recife,
em 2001. Porm apenas a conjuno de idias e momento poltico favorvel permitiram que
os mesmos subsidiassem o surgimento do PSA, ou seja, a oportunidade, surgida e captada
naquele momento pelos tcnicos e gestores, foi determinante.
Para Matus (1996) o valor de um problema relativo a um ator e seu projeto. Porm
dois outros aspectos definem o valor de um problema. So eles, a eficincia, eficcia e
efetividade com que se pode enfrent-lo e a possibilidade e oportunidade para tal. O problema
convida a ao, diz Matus. Logo, a partir do modelo explicativo de Matus, podemos tambm
considerar que a definio das questes de sade relacionadas ao meio ambiente tornou-se
problema por seu valor para os atores envolvidos, e pela identificao de possibilidade de
enfrent-los, bem como pela existncia de mecanismos de interveno. A oportunidade
captada pelos gestores foi tema recorrente durante as entrevistas.
Seguindo o modelo de Mltiplos Fluxos, apresentaremos a seguir o segundo fluxo, o
policy stream, que representa o momento no qual so definidas as formas de enfrentamento
dos problemas identificados.

163

b) Como enfrentar os problemas

O segundo fluxo definido por Kingdon diz respeito proposio de alternativas e

solues para enfretamento do problema identificado por parte de atores chave (KINGDON,
1995; HOWLETT; RAMESH, 2003; CAPELLA, 2007). Para tanto, partiremos dos extratos
de entrevistas e documentos que corroborem o processo de formulao do PSA, para em
seguida discutir brevemente o processo de deciso em implementar o programa.
O processo de deciso dificilmente tem lugar em um momento especfico, e o caso do
PSA um bom exemplo (EXWORTHY, 2008). No houve um momento especifico no qual
foi decidida a implementao ou no do programa. Durante todo o processo de formulao, na
medida em que houve participao de diferentes atores, o PSA foi amadurecido e as decises
foram sendo tomadas. Ao apresentarmos os extratos das entrevistas, buscaremos apresentar o
fluxo dos acontecimentos.
Conforme os prprios gestores da Secretaria de Sade, a fase de viabilidade poltica
perdurou de abril a setembro de 2001. O perodo que antecede abril foi o de identificao do
problema e a colocao do mesmo na agenda. O que para os gestores foi construo de
viabilidade pode ser aqui desdobrado na elaborao tcnica do programa e a construo dos
pactos polticos, tanto no mbito da prpria Secretaria de Sade, como da Prefeitura como um
todo, que ocorreram de modo praticamente simultneo.
Como j tivemos a oportunidade de discutir, o conhecimento das caractersticas scio
ambientais da cidade do Recife foram questes relevantes. Neste sentido, o entrevistado 5
identifica a construo prvia de um diagnstico da cidade como etapa fundamental para que
o PSA assumisse suas caractersticas:

Primeiro, foi um profundo conhecimento da cidade. Mapas de risco da

cidade. Construir o diagnstico da cidade. Eu acho que isso foi uma coisa
muito importante: conhecer a cidade [...] Eu acho que foi um elemento
fundamental, conhecer a cidade tecnicamente (...), se no, voc pode ter uma
boa poltica para isso, mais aplicada de maneira que no totalmente
otimizada. (Informao verbal)35

Contribuiram para o conhecimento de tal realidade, os indicadores de sade. Assim, a

equipe tcnica de elaborao do PSA utilizou critrios de risco para definio tanto do

35

Entrevistado 5

164

nmero de Agentes por Bairros da cidade, como para priorizao de alguns problemas, como
a filariose, por exemplo.
A definio de critrios de risco para enquadramento dos bairros da cidade foi
considerada por Nelson (2005), Albuquerque, Augusto (2005) e Martins (2005) como um dos
diferenciais do PSA. Para os mesmos, ao definir tais critrios, foram alocados os Agentes de
Sade Ambiental (ASA) de forma diferenciada, havendo uma concentrao de Agentes em
bairros com maiores riscos, buscando incorporar os princpios da universalidade e equidade
da ateno, em consonncia com o SUS e com os princpios da Promoo da Sade.
Sem desmerecer a importncia da definio de critrios de risco, Bitoun (2005) alerta
que, entre as principais contradies do PSA, encontra-se a percepo diferenciada de
territrio entre as esferas gerenciais e operacionais do programa. Por tal aspecto ter tido
repercusses sobre o processo de implementao do PSA, deixamos para aprofundar um
pouco mais o debate traado em relao a tal aspecto no momento de apresentao do incio
da implementao do PSA, em 2002.
A adoo de um nico agente, o ASA, foi, juntamente com a proposta de integrao
das aes, aspecto que contribuiu para superao da antiga forma de enfrentamento dos
problemas de sade relacionados ao ambiente:

Mas a questo, pelo meu entendimento de leitura foi exatamente poder criar
um agente com a viso do todo, no e? A questo, ... a questo do meio
ambiente, a questo da sade, a interface com os outros parceiros. Eu acho
que a histria do agente nico mesmo, no ? Ter um agente com uma viso
do, do contexto e poder caminhar com ele pra, pras solues de sade no
36
momento. (Informao verbal)

Para o ASA foi exigido nvel mdio de escolaridade, bem como a submisso a um
processo seletivo, pblico, e uma intensa capacitao, realizada em parceria com o Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhes37. Os ASA tm por atribuies aes globais sobre os riscos
identificados e so territorializados, ou seja, cada ASA tem responsabilidade por uma microrea, e devem cumprir metas dirias ou mensais de visitas, e cada ponto de visita deve ser
revisitado sessenta dias depois (ALBUQUERQUE; AUGUSTO, 2005; MARTINS, 2005;
RECIFE, 2001).
Em novembro de 2001 foram selecionados 768 Agentes de Sade Ambiental, aos
quais se juntavam 81 Agentes Operacionais de Sade e 64 Supervisores.
36

Entrevistado 12
A capacitao dos ASA se deu atravs de parceria firmada com o Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/
Fiocruz, e realizada no espao do CEFET.
37

165

Outro achado a destacar, diz respeito a identificao por parte de entrevistados, da

necessidade de um programa com carter complementar ao Programa de Sade da Famlia
(PSF) e o Programa de Agente Comunitrio de Sade (PACS). Para o entrevistado 10, esse
foi passo importante para formulao do PSA, e est como discutiremos no tpico referente
contedo do programa, relacionado concepo de integralidade das aes.
Alm disso, o entrevistado traa a relao com um contexto mais amplo, no mbito da
Secretaria de Sade. Para o mesmo, havia um caldo de cultura que favorecia o surgimento
de novas idias e abordagens.

Alm do agente, , alm do Agente Comunitrio de Sade, que agia no

domicilio, precisaria ter um novo tipo de Agente, mais ou menos uma
efetividade que o sade da famlia, o agente comunitrio, o sade da famlia
tem, t certo? No sentido de que ele fosse mais abrangente, no ? De no
cuidar s da dengue, mas, resolver as endemias e a questo ambiental. Ento,
esse foi o passo inicial, vamos dizer assim, para a formulao do PSA. [...]
nesse momento teve um grande caldo de cultura, que passa a, entre outras
polticas a serem formuladas. E o... a base de tudo era a discusso, da cidade
saudvel, que a gente iniciou naquele momento ali que tipos de poltica, no
? Que poderiam e deveriam ser realizadas para dar essa formao integral
da, da sade, da proposta da sade para prefeitura do Recife. E a, vamos
dizer assim, para arrastar a discusso da sade ambiental, era um ncleo
central ainda em discusso da cidade saudvel. , esse momento era um
grande corpo, vamos dizer assim, , que, enfim, permeava esse, que dava
consistncia a proposta. (Informao verbal)38

Naquele momento, tanto no mbito da Prefeitura como um todo, como no da

Secretaria de Sade, estavam sendo discutidos os Planos de ao para os quatro anos
seguintes, logo, havia um caldo de cultura favorvel devido ao intenso processo de
discusses e aporte de idias (RECIFE, 2002, 2002b).
Outras entrevistas reforam o carter complementar entre os PSF e o de Sade
Ambiental, e, sobretudo, a definio de papis, responsabilidades e atribuies, que se traduz
em um programa com noo ampla de intervenes. A integrao entre os programas, porm,
no tem sido percebida na prtica na intensidade desejada (FERREIRA; LIMA, 2003).
Martins (2005) reconhece o carter inovador do PSA, que teria impactos cientficotecnolgico, poltico e institucional, alm de identificar a busca pela complementaridade das
aes entre o PSF e o PSA, ambos voltados para promover a sade dos recifenses. Entretanto,
sem demrito para os programas, o pesquisador aponta limitaes operacionais. O principal
aspecto limitante estaria relacionado s formas estabelecidas de interlocuo com as famlias.

38

Entrevistado 10

166

A influncia de programas como o PACS e PSF se faz sentir, sobretudo na concepo

de ateno primria de sade, e de estruturao de um novo modelo de ateno que introduz a
noo de atendimento por rea de cobertura (VIANA; POZ, 2005).
Apesar de sua natureza de interveno voltada para questes ambientais, o PSA tem
suas aes no apenas limitadas aos domiclios, trabalhando com imveis (habitados ou no)
e com o espao pblico, a crtica de Martins (2005) merece ateno, pois problematiza um dos
aspectos deficitrios do PSA apontados na discusso sobre o contedo, que so as realizaes
de aes voltadas para o empoderamento.
No termo de referncia do PSA e no Decreto 19.187/02, que cria oficialmente o
programa, as atribuies dos ASA esto bem definidas, e incluem aes voltadas para o meio
fsico-biolgico (setores fauna, gua e solo), e meio scio-econmico (habitaes sob risco),
aspectos que aprofundaremos na anlise de contedo do programa. (RECIFE, 2001; 2002a).
O processo seletivo para ASA deixava claro a amplitude das aes a serem executadas
pelos mesmos em seu trabalho de campo.
O processo de formulao do PSA tem sido apontado at aqui como um processo
participativo e fundamentado em dados, na literatura sobre o tema e na critica a formas
anteriores de abordagem dos mesmos problemas. O entrevistado 18 considera que o processo
de formulao do PSA foi etapa crucial para que o mesmo viesse a ser uma poltica pblica.
[...] o processo de elaborao, eu acho que foi a coisa mais difcil, mais
sofisticada [...] sim, eu acho que esse processo de elaborao foi muito
importante, no ? De construir teoricamente a proposta. De testar a
aplicabilidade disso a, de convencer a equipe de que essa era uma proposta
importante [...]. (Informao verbal) 39

O papel dos tcnicos envolvidos com a formulao do PSA considerado como

crucial para o convencimento da importncia do mesmo face equipe da Secretaria de Sade,
tendo sido considerada etapa sofisticada, provavelmente reflexo da composio da equipe de
gestores da Secretaria de Sade, bem como pela composio da equipe diretamente envolvida
com a elaborao tcnica do PSA, que apresentamos no quadro 5.

39

Entrevistado 18

167

NOME
Tereza Maciel Lyra
Djalma Agripino de Melo Filho
Joo Alves do Nascimento Jr.

FORMAO
Mdica Sanitarista
Mdico Epidemiologista
Mdico Veterinrio

Ridelane da Veiga Acioli

Maria Jos B. Guimares

Denise Santos C. Oliveira

Mdica Veterinria com

Especializao em
Entomologia
Mdica Epidemiologista
Mdica Veterinria

Ana Antunes Fonseca Lima

Mdica Epidemiologista

Osmar C. da Costa Lima

Mdico Veterinrio

Jos Carlos Cazumb

Engenheiro Sanitarista

FUNO
Diretora de Vigilncia em Sade
Assessor do Secretrio de Sade
Diretor Executivo do Centro de
Vigilncia Ambiental (CVA)
Gerente da Diviso de Controle de
Vetores do CVA
Diretora Executiva de Epidemiologia
Gerente do Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica
Gerente da Diviso de Vigilncia de
Doenas de Notificao Compulsria
Gerente do Departamento de Riscos
Biolgicos do CVA
Gerente do Departamento de Riscos
No Biolgicos do CVA

Quadro 5: Equipe de formulao do PSA em 2001

Fonte: Recife (2001)

O quadro anterior mostra uma composio multiprofissional da equipe, e que todos

ocupavam funes chave no mbito da gesto, em particular, na Diretoria de Vigilncia
Sade (DVS). Embora amplo e participativo, o processo de elaborao do PSA se deu a partir
de gestores, mesmo que em diferentes nveis. No identificamos nas falas, documentos, bem
como na nossa experincia prpria, a participao do Conselho de Sade ou da comunidade
durante o processo de elaborao.
A interao da equipe, e a determinao dos mesmos durante o processo de
formulao da poltica so destacadas por um dos entrevistados que participou ativamente
desse momento: Eram muitas informaes...uma carga! Nos primeiros dias a gente saia de
meia-noite, uma hora da manh (Entrevistado 1), ou seja, dialogaram naquele momento as
idias e a determinao da equipe.
Outro entrevistado assim afirma:

Para construir o PSA a gente precisou fazer mapas de risco. E a, a gente

teve que sentar na mesma mesa, e trocar figurinhas. Daquilo que a gente
dominava, por exemplo, os casos de raiva [...] e trocar figurinhas com a
epidemiologia [...], tinha que trocar informaes com a vigilncia sanitria...
(Informao verbal)40

Nas palavras do mesmo, houve a necessidade de troca de conhecimentos, visando

enriquecer o processo de formulao do PSA. De um lado, aqueles que dominavam aspectos
especficos (animais sinantrpicos, casos de raiva animal, outras zoonoses), de outro, tcnicos
40

Entrevistado 3

168

que detinham o conhecimento epidemiolgico, porm todos envolvidos com o foco nico, de
criao do programa.
Almeida Filho (1997) traa um complexo debate epistemolgico, sobre as definies
do

que

seriam

multidisciplinaridade,

pluridisciplinaridade,

metadisciplinaridade

interdisciplinaridade, e transdisciplinaridade. Entre as diferentes conceituaes apresentadas,

encontramos paralelo entre o que os entrevistados relatam em relao ao grupo que
conjuntamente pensou e formulou o PSA, e o que Almeida Filho define como
pluridisciplinaridade.
Um trabalho pluridisciplinar pressupe a justaposio de diferentes disciplinas focadas
em uma temtica nica, durante o qual se estabelecem relaes entre esses, com objetivos
comuns e com diferentes graus de cooperao entre as disciplinas (ALMEIDA FILHO, 1997).
Assim, podemos considerar que durante a elaborao do PSA, os diferentes atores envolvidos
tiveram ao pluridisciplinar, estando momentaneamente focados na temtica de elaborao
do novo programa, com tambm cooperando entre si.
No entanto, outro membro da equipe de elaborao refere-se participao dos
tcnicos da Diretoria Executiva de Epidemiologia como insuficiente, em particular nos
momentos posteriores formulao do PSA, ou seja, pouco envolvimento no processo de
implementao da poltica. Logo, embora tenha havido uma conformao pluridisciplinar
durante a formulao do PSA, aps a concluso do mesmo, as equipes voltam a trabalhar de
forma compartimentalizada, o que traz tona a discusso entre os conflitos e interesses
especficos, e a dificuldade em mudana nos processos de trabalho historicamente institudos,
o que remetem ao grande desafio epistemolgico da transdisciplinaridade (ALMEIDA
FILHO, 1997).
Uma poltica afetada pelos participantes do seu processo de formulao e
implementao. Assim, uma composio da equipe que envolvia diferentes saberes
certamente afetou e determinou o formato proposto para o PSA, com seu contedo voltado
para aes sobre o meio ambiente, riscos biolgicos e riscos no biolgico. Tal definio s
foi possvel pela participao de veterinrios, entomologista, engenheiro sanitarista, dos
epidemiologistas e sanitaristas (WALT, 2006).
A tomada de deciso no pode ser considerada uma etapa isolada do processo poltico.
Na realidade, a tomada de deciso est diretamente relacionada com os processos prvios de
definio de agenda e formulao da poltica. Tambm no um processo tcnico, sim
inerentemente poltico (HOWLETT; RAMESH, 2003).

169

So basicamente duas vises que buscam explicar quem possui poder para tomar
deciso e exercer influncia no processo poltico, a viso pluralista e a elitista (ARAJO Jr.;
MACIEL FILHO, 2001; BARKER, 1996; PARSONS, 1999). luz desses modelos que
buscaremos explicar o processo de tomada de decises, relativos ao PSA.
O entrevistado 18 destaca elementos a serem considerados:
[...] quando os tcnicos vieram tratar desse assunto, numa viso de que era
importante que a gente trabalhasse no apenas do ponto de vista da sade
individual ou diretamente das pessoas, ainda que coletivamente, mas que a
gente pudesse trabalhar tambm as questes ambientais [...] e as
repercusses que o ambiente pode gerar sobre as pessoas. [...] Ento essa
experincia valia a pena. Principalmente para uma cidade que tem muitos
problemas relativos questo de saneamento ambiental, a questo de
doenas que poderiam ser evitadas, que a gente tivesse uma ao de
preveno nessa linha, no ? [...] Da que eu conheci a idia, eu achei uma
coisa interessante, positiva, boa, e finalmente foi desenvolvido um programa
que hoje um modelo. (Informao verbal) 41

O entrevistado 18 identifica que houve empenho e capacidade dos tcnicos de

convencimento de atores chave. O mesmo reconhece que, tendo sido convencido da
importncia do surgimento do PSA, apoiou a elaborao e conduziu o processo de negociao
no mbito da Prefeitura.
Um aspecto crucial do momento de elaborao do PSA, diz respeito s trocas
constantes, entre a equipe mais envolvida com o processo de formulao do PSA e a equipe
dirigente da Secretaria de Sade, que tinha, nesses momentos, a oportunidade de participar
ativamente, opinando, discutindo, sugerindo estratgias ou aprimoramentos, como
exemplifica a fala do entrevistado 18, a seguir transcrita:

[...] at porque, , a gente tinha o processo, vamos dizer, de participao de

todo mundo pra tomar as decises mais importantes, no ? Ento,
apresentar um programa como esse que tinha um custo financeiro, que tinha
um objetivo ambicioso, era algo que demandava, digamos, uma capacidade
de convencimento dos que tinham elaborado essa proposta. (Informao
verbal)42

Conforme a fala acima, mais uma vez a capacidade de convencimento da equipe de

formulao do programa destacada, e ampliada para o Ncleo Gestor da Secretaria de
Sade, composto alm do Secretrio e seu Adjunto, pelos Diretores de Nvel Central, dos
Distritos Sanitrios e principais assessores.
41
42

Entrevistado 18
Entrevistado 18

170

Segundo o modelo de Kingdon, durante o segundo fluxo que as alternativas so

definidas. durante o qual o consenso construdo atravs de um processo de convencimento
e difuso das idias (SOUZA, 2007). Tal parece ter sido o caso do PSA. A partir das
entrevistas, evidencia-se a ocorrncia de discusso de idias entre tcnicos e gestores, em
diferentes nveis, sob a liderana do Secretario de Sade em 2001, conforme atestam as falas
anteriores.
Era durante as reunies do Ncleo Gestor que havia a negociao de novas polticas e
de expanso de programas j existentes, o que contribuiu para um processo mais democrtico
de tomada de decises em relao ao PSA.
As falas anteriores remetem discusso travada por Barker (1996). Para a autora,
recursos, idias e tecnologias so importantes no processo poltico. Entretanto, o modo como
os mesmos so utilizados diz respeito distribuio de poder.
Em relao ao PSA, o processo de formulao envolveu um contingente significativo
de atores, e durante as entrevistas, ficou evidenciado que o processo de tomada de decises foi
sendo moldado durante toda a fase de construo da viabilidade poltica, perodo no qual,
alm de discusses constantes entre os membros do Ncleo Gestor da Secretaria de Sade, o
PSA foi apresentado ao Prefeito, aos demais Secretrios e Presidentes de Empresas
municipais.
No exemplo do PSA, a poltica parece ter sido desenvolvida com elementos
prioritrios da viso pluralista de tomada de decises, na medida em que se buscou
mecanismos de maturao da proposta entre diferentes atores, intra e mesmo extra setoriais.
Bem como, embora em ltima instncia a deciso tenha sido do Secretario e, sobretudo do
Prefeito, houve um processo de deciso pactuada prvia, durante o qual os Diretores da
Secretaria de Sade e demais Secretrios da Prefeitura opinaram e sugeriram novas idias. O
principal exemplo foi a participao da ento Secretaria Tnia Bacelar, conforme atesta a fala
abaixo:

Professora Tnia Bacelar que era Secretria de Planejamento urbano da

prefeitura do Recife, numa reunio eu acho de secretrios, veio falar desse
programa, e eu... ... ela chamou ateno sobre a importncia desse
programa, pela particularidade que ele tinha [...] o que significava esse
programa e as potencialidades para a classificao ambiental da cidade.
(Informao verbal)43

43

Entrevistado 15

171

Autores como Howlett e Ramesh (2003) distinguem processos decisrios autoritrios e

no autoritrios, alm de classificarem as escolhas em negativa, positiva ou no deciso. No
caso do PSA, o processo identificado aponta para uma tomada de deciso democrtica, e no
autoritria, bem como, claramente por uma deciso positiva em implementar o PSA no
Recife.
Finalmente, discutiremos elementos referentes ao terceiro fluxo de Kingdon, ou fluxo
da poltica, referente ao momento de negociao poltica, e no qual o contexto tem peso
determinante.

c) O fluxo da poltica

O terceiro fluxo definido por Kingdon o fluxo da poltica ou politics stream

(EXWORTHY, 2008; KINGDON, 1995; VIANA, 1996).
no fluxo da poltica que so construdas as coalizes em um processo de negociao
poltica. Para Kingdon, so trs os elementos que influenciam a agenda governamental: um
momento de compartilhamento das idias por diferentes atores; a ao de grupos polticos de
presso; e mudanas dentro do governo (CAPELLA, 2007; KINGDON, 1995).
Para o referido autor, o incio de um novo governo o momento mais propcio para
mudanas na agenda. O PSA um exemplo da influncia de uma nova gesto.
Consideramos que muitas das questes relativas ao terceiro fluxo de Kingdon, foram
discutidas na anlise do Contexto no Recife em 2001, bem como no tpico anterior. Portanto,
aqui concentraremos as discusses sobre o que o autor denomina de janela de oportunidades,
ou seja, a convergncia dos fluxos do processo poltico.
Para Kingdon, os trs fluxos seguem cursos relativamente independentes, que
convergem em momentos crtico, ou janelas de oportunidades, transitrias, e que podem ou
no ser captadas. Momento no qual, a ao dos empreendedores polticos fundamental
(KINGDON, 1995).
Para Matus (1996), a oportunidade fortuita, e seu aproveitamento tem quatro
importantes limitaes. A primeira diz respeito dificuldade em predizer o surgimento de
uma oportunidade. A segunda refere-se capacidade de reagir com a velocidade necessria
para aproveitamento da oportunidade surgida. Para Matus, a terceira dificuldade traduz-se na
subjetividade intrnseca do que seja oportunidade. Por fim, a quarta dificuldade relativa s

172

demais, na medida em que o surgimento de uma oportunidade fugaz e imprevisvel, e no

raro os governantes esto desprovidos de capacidade e agilidade para aproveit-la.
Para Kingdon, o surgimento de uma oportunidade tambm tem carter transitrio, e
surge provocada por eventos programados ou no. Para o autor, a oportunidade de acesso de
uma questo agenda governamental no dura muito tempo, e cabe aos empreendedores
polticos identific-la e aproveit-la (HOWLETT; RAMESH, 2003; KINGDON, 1995).
Do mesmo modo que mudanas governamentais podem favorecer a abertura das
janelas de oportunidades mudanas contextuais podem igualmente, fech-las (CAPELLA,
2007). As janelas de oportunidades no permanecem muito tempo abertas, e uma chance
perdida pode significar a no implementao de uma poltica inovadora, da a importncia de
gestores hbeis, que dominem o processo poltico e sejam detentores de poder.
O tempo um recurso escasso que limita as possibilidades de ao. No entanto, em
relao ao processo de formulao do PSA, as falas e documentos consultados apontam para a
capacidade dos gestores em captar a oportunidade e utilizar o tempo do incio da gesto para
construrem coalizes, dentro e fora da Secretaria de Sade, visando lanar o PSA (MATUS,
1996).
A fala do entrevistado 16 resume a compreenso de que o setor sade tinha direo e
iniciativa, e soube captar a oportunidade do incio de uma gesto que tinha um discurso de
democracia interna e externa (RECIFE, 2002b; BARRETO, 2004).

Porque eu acho que ali tinha uma concepo definida, eu acho que o grande,
a grande contribuio da Secretaria de Sade que voc via que tinha uma
concepo. No sei se era prpria do, da equipe sade do Recife ou se j era
uma concepo mais geral testada em outros lugares, no ? Mas eu acho
que naquele momento, o que eu me lembro, vocs tinham uma concepo,
tinham comeo, meio e fim, no ? E sabiam, tinham objetivos claros. Ento,
articular com o que se tem consistncia mais fcil, porque voc no vai
articular com uma coisa que est fluida. Eu acho que naquele momento, que
eu me lembre, sempre que vocs vinham para as reunies que tinha nos
fruns onde o programa estava sendo discutido, que vocs precisavam
interagir com os outros, do que eu me lembre, vocs sempre tinham, sabiam
muito bem o que era o pedao de vocs, t entendendo? Qual era a
concepo que vocs estavam defendendo, onde que ela interagia com as
outras secretarias...(Informao verbal)44

A fala anterior reconhece que houve competncia por parte dos gestores da sade em
articular a proposta do programa no mbito da prefeitura como um todo, agindo como
empreendedores polticos, com clareza de idias e propostas.
44

Entrevistado 16

173

Certamente tal observao deixa entrev um aspecto importante no que tange o setor
sade, o de que o acmulo de discusses dos sanitaristas em relao ao SUS certamente
favoreceu o processo local de maturao da proposta do PSA.
O que se apreende das falas anteriores, bem como da fonte documental, remete mais
uma vez, discusso sobre poder como categoria analtica importante.
Para Matus (1996) o poder um conceito multidimensional. Para Lukes (1980, 2005)
o poder tridimensional. Discutir a categoria poder essencial, polmico e complexo
(ERASMUS; GILSON, 2008). No entanto, aqui consideramos que a Secretaria de Sade,
atravs do seu Secretario de Sade, acumulava poder suficiente para influenciar a agenda
governamental da Prefeitura do Recife, em 2001.
Para Erasmus e Gilson (2008), em funo da dinmica da poltica pblica,
importante observar que as fontes de poder esto tambm relacionadas ao contexto, e que no
so propriedades ou posses de um dado ator. Atores podem ganhar ou perder poder em funo
de mudanas contextuais. Da a grande importncia em se identificar agilmente o surgimento
da oportunidade, pois o poder existente para tornar fato uma poltica em dado momento, pode
inexistir em um prximo momento. O poder, como afirma Matus (1996), um recurso
escasso.
Houve, a partir das falas apresentadas, a identificao da oportunidade pelos gestores
da sade, o que aliada ao poder que o Secretrio de Sade detinha na poca da definio da
agenda, formulao e deciso em implementar o PSA, permitiu que o programa fosse lanado
pela Prefeitura do Recife em 13 de dezembro de 2001 (NOVOS..., 2001).
Trs outros aspectos contriburam para o processo de construo de coalizes e pactos
voltados para implementao do PSA. O primeiro diz respeito participao de outras
Secretarias e rgos da Prefeitura do Recife. O segundo, a efetivao do PSA em Decreto
municipal. Por fim, o contexto municipal de redefinio de prioridades e adoo de novas
abordagens baseadas no territrio.
Em relao participao de outras Secretarias ou rgos da Prefeitura,
transcrevemos a fala abaixo:

Alis, o Programa ele foi montado, obviamente que a Secretaria de Sade

puxou, mais uma srie de outras Secretarias participaram. Eu me lembro
bem da participao forte da Secretaria de Saneamento, da prpria Emlurb,
da Secretaria de Servios Pblicos, da Secretaria de Planejamento...
(Informao verbal)45
45

Entrevistado 18

174

O entrevistado 18 aponta a participao ativa de outros atores durante o processo de

elaborao, embora seja claro ao definir a liderana da Secretaria de Sade. A participao de
outros atores no mbito da Prefeitura consolidou o princpio da intersetorialidade, na medida
em que foram as discusses com as demais instncias, em particular, a Secretara de
Planejamento e Emlurb, que incluram no escopo das aes dos ASA, o monitoramento de
habitaes sob risco e do destino dos resduos slidos (LYRA, 2003).
Em relao capacidade de liderana do setor sade para construo de pactos,
ressaltamos a fala do Entrevistado 16, transcrita anteriormente.
No dia 16 de Fevereiro de 2002, foi publicado o Decreto 19.187, assinado pelo
Prefeito do Recife, pelo Secretrio de Assuntos Jurdicos e pelo Secretrio de Sade:

Institui o Programa de Sade Ambiental no mbito do Recife, a ser

executado pela Secretaria de Sade, com a colaborao dos demais rgos
da municipalidade, especialmente a Emlurb, a Secretaria de Planejamento
(Codecir e Dircon) e a Secretaria de Saneamento.

A publicao do Decreto 19.187/02 tem significativo efeito simblico, pois torna o

PSA de fato uma poltica municipal. Tambm declara o reconhecimento de que as aes,
embora executadas prioritariamente pelo setor sade, deveriam contar com a participao
ativa de outras instncias municipais (RECIFE 2002a).
Finalmente, um ltimo aspecto importante em relao ao processo de formulao e
definio de implementao do PSA diz respeito definio da gesto municipal de
enfrentamento dos problemas da cidade de forma territorializada.
O entrevistado 16 assim resume:

[...] tinha o Oramento Participativo, que eu acho que tambm teve

influncia. Porque o tratamento da alocao de recursos seria regionalizado
por RPA46. Ento, o conjunto de investimento da prefeitura ia sofrer um
trabalho de regionalizao, e, portanto de descentralizao. Tinha a ver
tambm com a abordagem do Programa, que seria bastante descentralizado,
no e? [...] Eu acho que um contexto favorvel, do OP. Tinha a ampliao do
PSF, portanto um programa de ateno primaria. E tinha o Guarda-Chuva,
que era um programa emergencial, digamos assim, mas que tinha o
tratamento regionalizado e mobilizava o conjunto das pessoas da Prefeitura
que trabalhavam junto com a populao. Ento, tinha todo esse contexto, que
digamos assim, facilitou a concepo do Programa, no ? Interagia com
46

Regio Poltico Administrativa (RPA). O setor sade refere-se a Distrito Sanitrio, que tem uma diviso um
pouco diferente das RPA em relao ao nmero de bairros. A diviso diferenciada do territrio da cidade ,
dentre outros, um elemento que tem dificultado maior articulao de aes.

175

varias coisas que estavam acontecendo naquele momento. (Informao

verbal)47

A definio da Prefeitura do Recife em adotar o Oramento Participativo (OP), prtica

j utilizada por outros municpios, e que tem na cidade de Porto Alegre seu principal
expoente, identificada como parte de um contexto mais amplo da cidade do Recife, naquele
momento, em 2001 (FRANZESE; PODROTI, 2005).
Conforme Souza (2001), na administrao do Recife, anteriormente a 2001, j
existiam algumas iniciativas de participao das comunidades, porm apenas com o incio da
gesto capitaneada pelo PT na capital de Pernambuco que se adota o modelo de OP nos
moldes de Porto Alegre, calcado na participao para definio da aplicao oramentria,
conforme prioridades definidas de modo participativo.
No Plano Plurianual 2002/05, afirmada a opo por uma gesto radicalmente
democrtica apoiada na mobilizao popular. Entre os macro-objetivos propostos para tal,
encontra-se a implementao de um modelo de gesto no qual o Oramento Participativo
seja instrumento central de planejamento das polticas pblicas e de descentralizao das
aes do Governo (RECIFE, 2002b, p. 2).
No faz parte do escopo da presente tese discutir a prtica do OP no Recife, durante a
gesto iniciada em 2001. O que aqui destacamos que o surgimento do PSA se d no cerne de
inovaes gerenciais municipais, dentro e fora do setor sade, estando em harmonia com os
mesmos. Nesse sentido, a fala do entrevistado 16 sinttica e clara, apontando a coerncia
entre diferentes aes no mbito da cidade do Recife. No entanto, certamente, se nos
detivssemos na anlise das diferentes polticas citadas, iramos encontrar um descompasso
entre a teoria e a prtica das mesmas, o que verdadeiro em relao ao prprio PSA, como
iremos aprofundar no tpico referente ao ano de 2002.
Para Bitoun (2005), o PSA est em consonncia com o Plano Plurianual (PPA)
intitulado Recife, cidade saudvel (RECIFE, 2002b). Ao adotar tal denominao, a
prefeitura do Recife busca se aproximar das discusses sobre cidade saudvel. No Plano
Municipal de Sade, 2002/2005, a Secretaria de Sade reitera o objetivo de uma cidade
saudvel, e explicita:

A Secretaria de Sade com base nos seus compromissos polticos pretende

organizar seu Modelo de Ateno Sade compatvel com a construo de
uma cidade saudvel, entendendo-a como um conjunto de aes
47

Entrevistado 16

176

intersetoriais que nortearo as prioridades sociais da Prefeitura do Recife.

Portanto, uma proposta que vai alm de um modelo assistencial porque
pretende reorganizar e transformar a prtica de sade para alm da
assistncia, mas tendo como foco de sua ao prpria a reorganizao do
sistema de sade como eixo norteador, a integralidade das aes e a
responsabilidade sanitria com os seus muncipes (RECIFE, 2002).

Segundo Akerman et al. (2002), o conceito de cidade saudvel est relacionado a um

conjunto de polticas pblicas voltadas para melhoria da qualidade de vida da populao, e em
harmonia com a estruturao de polticas intersetoriais, participativas e sustentveis.
Uma poltica pblica saudvel deve pautar-se por um conjunto de abordagens
complementares, incluindo mecanismos legislativos, fiscais, e, sobretudo, aes coordenadas
entre si (BUSS, 2003). O conceito de cidade saudvel est intimamente relacionado s
discusses sobre Promoo da Sade, que tem seu marco na Carta de Ottawa (BRASIL,
2003b; TEIXIEIRA, 2004).
A definio por adjetivar o PPA do Recife com o termo saudvel, traz implcita a
idia de novos pactos de gesto, pois, como bem salienta Teixeira (2004), para
implementao de polticas pblicas saudveis, necessrio antes de tudo, vontade e deciso
poltica por parte dos dirigentes.
Portanto, o PSA como proposta de interveno encontra-se em harmonia com a
concepo de cidade preconizada para o Recife, e com os mecanismos propostos para sua
efetivao.
ainda importante lembrar, que documentos e conferncias internacionais, a exemplo
da Rio-92 e da Agenda 21, bem como as Conferncias sobre Promoo da Sade, exerceram
influncia no arcabouo terico que norteou o PSA, fazendo com que o programa
incorporasse uma temtica atual, relacionando as questes da sade e do ambiente (RECIFE,
2001).
Por fim, entrevistados que participaram do PSA em diferentes momentos expressaram
o sentimento de orgulho. A palavra foi referida por quatro entrevistados, todos participantes
ativos, seja do processo de formulao do PSA, seja da gesto direta do mesmo: [...] eu me
orgulho. Em primeiro lugar, vou ser bem sincero. Eu tenho um orgulho grande de ter
participado desse programa (Informao verbal)48 .
As falas dos entrevistados, exemplificada anteriormente, foram carregadas de emoo,
e de sentimento de terem contribudo para o surgimento de uma proposta inovadora.

48

Entrevistado 3

177

Para outros entrevistados, o PSA contribuiu para sua formao em sade pblica, o
que nos faz concluir que, partindo da viso daqueles que participaram ativamente do processo
de formulao ou gesto do PSA, o programa foi realmente algo inovador e aparentemente
merecedor dos crditos a ele atribudos, ao menos no que tange sua concepo inicial
(ALBUQUERQUE; AUGUSTO, 2005; BITOUN, 2005; BEZERRA, 2008; MARTINS,
2005; NELSON, 2005).

6.3.4 Consideraes sobre o processo de elaborao do PSA

Como apontamos anteriormente, a diviso em fluxos uma tentativa de sistematizar e

de apresentar cada etapa do ciclo poltico, e certamente, lacunas existiram e existiro. Como
afirma Morin (2003a), a totalidade a no verdade, pois no podemos escapar da incerteza, e
no podemos nunca ter o saber total.
Ao adotar o modelo dos mltiplos fluxos de Kingdon, assumimos que o fazamos
como forma didtica de apresentao dos resultados. Assim como o prprio autor do modelo,
consideramos, e tentamos demonstrar na apresentao dos dados empricos, que o processo
poltico no composto de estgios seqenciais, ordenados. O processo poltico, do qual
fazem parte a definio da agenda, a proposio de solues e a definio pela adoo de uma
delas, nem sempre se d de forma seqencial, nesse sentido, como j ressaltamos
anteriormente, identificamos semelhanas interessantes entre os fluxos de Kingdon e os
momentos de Matus (KINGDON, 1995; MATUS, 1989, 1996).
Para os dois autores o processo poltico no seqencial e estanque. Os fluxos ou
momentos ocorrem com relativa independncia, e no necessariamente em ordem seqencial,
ou seja, a poltica pblica ocorre em um mundo real dinmico, de conflitos e interesses.
Em sua critica ao planejamento tradicional, Matus fundamenta que os planejadores
tradicionais centram sua ateno na disponibilidade de recursos para executar as operaes, e
no na eficcia direcional das mesmas. Com isso Matus no nega a importncia do clculo da
viabilidade, inclusive econmica. O principal alerta do autor refere-se a compreender que os
processos polticos ocorrem em um mundo dinmico, e os objetivos estratgicos no raro tm
que ser adaptados.
durante o terceiro fluxo de Kingdon, o qual dialoga com o momento estratgico de
Carlos Matus (1989, 1996), que os clculos das viabilidades so efetuados.

178

Outro ponto de interseo entre os mltiplos fluxos de Kingdon e o PES de Matus diz
respeito oportunidade.
O sentido de oportunidade, para Matus esgotvel, havendo um lapso de tempo no
qual pode ser aproveitado, tornando o tempo um recurso escasso. A escassez do tempo ,
portanto, relativa e limitada para um dado ator. Para um governante, eleito para um mandato
de quatro anos, o tempo de realizao das aes propostas deve inserir-se nesse intervalo.
Para Matus (1996, p. 64): O conceito de oportunidade significa ao menos duas
coisas: que as condies so to propcias como passageiras, sendo necessrio aproveit-las
enquanto duram; as condies propcias so em parte criadas pelos atores sociais, com cadeias
de eventos construtores de viabilidade. Conforme destaca o autor, no raro a oportunidade s
percebida quando deixou de existir, portanto, comumente nos referimos oportunidade
como algo passado.
John Kingdon (1995) tambm considera a oportunidade como fortuita, cabendo a
gestores hbeis identific-la. Para o mesmo, janelas de oportunidades abrem-se e fecham-se
de modo um tanto imprevisvel, da a importncia estratgica de empreendedores polticos,
que agilmente captem a oportunidade e transforme-a em ao.
Matus (1996) considera raras as oportunidades aproveitadas, sendo o mais comum o
desperdcio do mais escasso dos recursos o tempo. Para o autor entre as grandes limitaes
para o aproveitamento de oportunidades esto a limitao dos governantes em predizer o
surgimento de oportunidades e a pouca capacidade em reagir s oportunidades criadas.
Para os entrevistados, em sua maioria, houve capacidade dos gestores em captar a
oportunidade criada, a partir da identificao do problema, a proposio de alternativas e a
construo de coalizes, favorecida tanto por fatores macro como micro-contextuais.
A partir do modelo adotado, identificamos que entre os meses de fevereiro de
dezembro de 2001, o PSA vivenciou parte do seu ciclo poltico, tendo sido nesse perodo que
os problemas de sade relacionados ao meio ambiente foram pautados na agenda
governamental, e que um grupo de tcnicos formulou as idias iniciais do programa. Foi o
perodo durante o qual o programa foi negociado e teve seu contedo aprimorado com a
participao do Ncleo Gestor da Secretaria de Sade e outros atores externos ao setor sade.
Por fim, ainda nesse perodo que se decide pelo lanamento do PSA (LYRA, 2003). Na
figura 3, a seguir, buscamos resumir essas etapas, baseados no modelo de Kingdon.

179

Contexto em 2001
Eleio para Prefeito
Escolha da equipe da Secretaria de Sade
Aumento de recursos par ao setor
Fluxo de problemas
Indicadores de sade
Superao da antiga
abordagem
Diagnstico de pouca
efetividade das aes

Fluxo de solues
Formulao de nova
proposta de ao
Anlise da viabilidade
tcnica e financeira
Adeso dos tcnicos

Fluxo poltico
Construo de coalizes
intra e extra Secretaria de
Sade

Oportunidade de mudana
Convergncia dos trs fluxos em
2001
Captao da oportunidade pelos
gestores do setor sade

O Produto
Surgimento do
PSA na cidade do
Recife

Figura 3: Programa de Sade Ambiental, segundo o Modelo de Kingdon

Adaptado de: Capella (2007, p. 98).

A partir das entrevistas e documentos analisados, podemos considerar que o PSA foi
uma iniciativa local inovadora, embora tenha enfrentado dificuldades no seu processo de
implementao,

como

discutiremos

posteriormente

(NELSON,

2005;

NELSON;

BRIGAGAO; OLIVEIRA, 2004).

Podemos ainda, a partir dos dados apresentados, considerar o PSA uma poltica
distributiva (ARAJO Jr.; MACIEL FILHO, 2001). Uma poltica distributiva aquela que
provm bens e servios sem que haja desvantagem para algum grupo, e no importa em
conflito ou perda para qualquer outro grupo social. Como o PSA foi definido como um
programa universal, mesmo buscando incorporar o princpio da equidade, isso no implicou
deslocamento de pessoal ou outro recurso entre setores sociais, portanto, no se identificou
conflito, ou oposio no mbito da populao do Recife.
Um dos entrevistados, faz uma importante observao. O principal aspecto
relacionado pelo entrevistado 15 diz respeito herana do processo de trabalho da extinta

180

Superintendncia de Campanhas (Sucan) e da Fundao Nacional de Sade (Funasa). Tal

aspecto ir refletir durante toda elaborao do PSA, pois mesmo buscando a superao de tal
processo de trabalho, foram as intervenes sobre as endemias na forma em que eram
desenvolvidas pelos rgos citados que serviram de matriz condutora do processo de trabalho
de campo do PSA. Tal aspecto refora a dinmica do processo poltico, e as contradies nas
quais no raro esto envolvidos.

[...] ... agora a sade tinha a tradio de tratar o ambiente numa perspectiva
bastante biologizante, que vem da tradio de muito tempo. E tinha esses,
esses ... esse programas... bom, Sucan, Funasa, essa histria toda. Da
questo ambiental e parte disso, e havia a... quer dizer, o programa do PSA
ele expressa por parte da sade como um todo, a meu ver, uma ampliao do
conceito de ambiente, no ? Tentando, portanto, modificar um pouco as
prticas da vigilncia ambiental. (Informao verbal)49

A partir da fala do entrevistado 15, poderamos ser tentados a identificar o PSA como
uma poltica desenvolvida com elementos de um processo incremental, conforme definido por
Lindblom (SOUZA, 2006; 2007). Tal se daria na medida em que o surgimento do PSA se deu
a partir da avaliao da insuficincia de outras abordagens, porm tem por base processos de
trabalho que o prprio programa critica, no caso, o trabalho de campo focado nas endemias,
conforme as instituies citadas (a antiga Sucan e a Funasa).
O incrementalismo considera que decises do passado podem constranger decises
posteriores, limitando a capacidade dos governos em adotar novas polticas (SOUZA, 2006,
2007). Logo, a existncia de abordagem dos problemas scio ambientais, enfrentados de
forma vertical e desarticulada, praticada pelas instituies citadas acima, influenciaram tanto a
crtica na qual se baseia o PSA como a estruturao do Programa e de suas atividades.
Porm, o incrementalismo insuficiente para explicar o surgimento do PSA com o
modelo proposto, j que, nas palavras do mesmo entrevistado, houve uma ampliao do
conceito de ambiente, que busca superar a abordagem das mesmas instituies nas quais
busca inspirao para aspectos operacionais.
Poderamos ento, considerar que o PSA tem elementos de uma poltica racional, no
sentido dado por seus pensadores, para os quais uma poltica estruturada de forma racional
na medida em que seus formuladores selecionam entre as alternativas colocadas, aquelas que
mais se adequariam para soluo dos problemas a serem enfrentados (BUSE; MAYS; WALT,
2007).
49

Entrevistado 15

181

No entanto, consideramos que ambos os modelos so insuficientes para explicar o

processo de formulao do PSA. O modelo racional, excessivamente idealista, e o modelo
incremental, mais realista, porm conservador. Na realidade, consideramos que a formulao
de uma poltica se d em um ambiente complexo, no qual diferentes atores e processos
interagem.
Como destacam Buse, Mays e Walt (2007) e Howlett e Ramesh (2003) modelos tm
sido desenvolvidos que buscam caminhos que se diferenciem dos modelos anteriormente
citados. Entre esses, mais recentemente, estudiosos da administrao pblica tem utilizado a
teoria da complexidade para explicar o processo de tomada de decises nas polticas pblicas
(KLIJN, 2008; TEISMAN; KLIJN, 2008).
Teisman e Klijn (2008) consideram como um dos aspectos da noo de complexidade,
aplicada a administrao e gesto pblica, a importncia dada ao contexto no qual os
processos ocorrem. Para os autores, o pensamento complexo est mais voltado para perceber
como um fenmeno se desenvolve e a sua dinmica.
Embora no exista uma nica viso sobre teoria da complexidade, todas compartilham
a idia de que no apenas a parte est no todo, mas o todo est nas partes (KLIJN; 2008), e
como afirma Morin (2003a), no podemos escapar da incerteza, e nunca poderemos ter um
saber total. Seria negar o carter multidimensional de qualquer realidade.
Para Morin (2000) a causa age sobre o efeito e o efeito age sobre a causa, ou seja, os
produtos e efeitos so tambm produtores e causadores daquilo que os produz. Portanto,
consideramos que o pensamento complexo assim expresso, contribui para compreenso do
processo de definio da agenda governamental, bem como a formulao e definio de
implementao de uma poltica, conforme o modelo de Kingdon.
Tambm consideramos que o pensamento complexo est em harmonia com a
ferramenta de anlise de polticas pblicas desenvolvida por Walt e Gilson (1994). As
referidas autoras consideram a profunda interrelao entre o contexto, o processo em que se
desenvolveu a poltica, o contedo da mesma e os atores envolvidos em todo o processo. No
modelo referido os atores influenciam e so influenciados pelo contexto, que por sua vez,
carregado de imprevisibilidade, sofrendo influencias diversas. O processo de definio,
elaborao e implementao de uma poltica tambm influenciado (e tambm influencia) os
demais elementos da poltica.
Portanto, assim como no modelo de Walt e Gilson (1994) o pensamento complexo
considera a necessidade de superar uma explicao linear dos processos para adotar um tipo
de explicao dinmica, na qual se reconhea uma espiral, indo das partes para o todo e do

182

todo para as partes para tentar compreender um fenmeno (MORIN, 2003). no entanto,
importante ter claro que, o problema da complexidade no o da completude, mas o da
incompletude do conhecimento (MORIN, 2003, p. 176).
Ao assumir que complexus o que est junto, tecido e entrecruzado para formar uma
unidade, encontramos um grande paralelo com os processos que do conta do ciclo da
poltica, que se entrecruzam para form-la, de modo contnuo e interrelacionado.
Ao tentarmos dar conta da definio da agenda, formulao e deciso de implementar
o PSA, estamos assumindo, e os estratos das entrevistas corroboram, que o processo poltico
no seguiu uma linearidade, estando relacionado ao contexto local da cidade do Recife em
2001, bem como aos atores envolvidos em cada uma das etapas discutidas.
Matus (1989) define o planejamento como a arte de governar. Planeja quem governa.
Porm, como alerta Matus, o plano no se d em um ambiente ideal. H conflitos, interesses,
recursos limitados, sejam eles humanos, econmicos, ou polticos. O ato de planejar ocorre
em um ambiente com disputas de projetos e objetivos. Como adverte Matus, no somos os
nicos a planejar. Assim procedem outros atores, inclusive, e, sobretudo, os oponentes, estes
nem sempre explicitados ou imediatamente identificados, da a necessidade do clculo
estratgico e da constante anlise das viabilidades dos projetos em jogo.
Retornando fala do entrevistado 15, a mesma exemplar de como a dinmica de um
processo influenciada e influencia outros processos, j que os atores envolvidos foram
influenciados por processos prvios e tambm influenciaram o surgimento de uma nova
abordagem, inovadora e mais abrangente, voltada para a promoo e melhoria da qualidade de
vida da populao da cidade. Tal ponto ser na discusso sobre os aspectos relativos ao incio
do processo de implementao do PSA, ocorrido a partir de dezembro de 2001, pois a
influncia do processo de trabalho dos antigos agentes de endemias torna-se nesse momento,
mais evidente.

183

6.4 OS ATORES E O PSA EM 2001

o povo na arte, a arte no povo50

6.4.1 Introduo

Seguindo o modelo de anlise de polticas desenvolvido por Walt e Gilson (1994)

buscaremos a anlise dos atores envolvidos.
Para as autoras, tal anlise fundamental. Assim, tambm no modelo dos mltiplos
fluxos de Kingdon, o papel dos atores destacado. O referido autor denomina de
empreendedores de polticas aqueles que sabem captar a oportunidade, e que na realidade
so os que interligam os fluxos. So esses atores que identificam os problemas, procuram
soluo e defendem as mesmas (BURGHA, VARVASOVSKY, 2000; CAPELLA, 2007).
Green (2000) ao analisar o processo de reforma do setor sade na Tailndia, faz um
paralelo entre as mudanas que de fato ocorreram e aquelas negligenciadas, ou no efetivadas,
apontando o papel preponderante de diferentes atores, de um lado a burocracia do estado
perdendo poder e de outro, os defensores dos interesses econmicos, comerciais e
corporativos. O autor destaca a importncia da anlise dos atores envolvidos no processo
poltico, com vistas criao de viabilidades e aberturas de janelas de oportunidades para
realizao de mudanas concretas.
A anlise dos atores envolvidos no processo poltico contribui para mapear suas
posies em relao poltica sob anlise, buscando identificar seus interesses ou como cada
um deles afeta os resultados do processo poltico (VARVASOVSKY; BRUGHA, 2000).
Arajo Jr. e Maciel Filho (2001) identificaram e utilizaram como base para a anlise
dos atores no seu estudo, o Momento Estratgico do Planejamento Estratgico Situacional, de
Carlos Matus (1996) e o software denominado Policy maker, de autoria de Reich e Cooper
(1996), (apud Arajo Jr. e Maciel Filho, 2001) e recomendam os seguintes passos a serem
seguidos:
a) Identificar dos principais atores envolvidos na poltica;
b) Identificar a posio de cada ator em relao poltica;
c) Descrever se o ator est ou no mobilizado, de acordo com a posio do mesmo;
d) Estabelecer as relaes de poder de cada ator, em relao aos demais;
e) Analisar as possibilidades de alianas e coalizes;
50

Trecho da Msica Etnia, de Chico Science.

184

f) Analisar a viabilidade da poltica.

No exemplo estudado seguiremos os tpicos acima, sugerido por Arajo Jr. e Maciel
Filho (2001).
Os atores identificados tiveram papel de destaque em todos os momentos do ciclo
poltico. Portanto, no presente captulo ressaltaremos tal achado. No captulo referente ao ano
de 2002, destacaremos apenas os novos atores que entraram em cena naquele momento, ou os
que, mesmo tendo participado dos momentos anteriores, durante um momento crucial da
implementao do PSA, apresentaram particularidades.
Ao final do tpico, apresentamos um quadro sntese dos principais atores
identificados, seu envolvimento, a forma de participao, o interesse de cada um em relao
ao PSA, a influncia e poder dos mesmos e a posio em relao poltica.

6.4.2 Os atores setoriais

No presente tpico, apresentaremos os principais achados referentes aos atores do

setor sade. Identificaremos os atores, e destacaremos sua participao.

a) A Diretoria de Vigilncia Sade e seus tcnicos

Um primeiro achado referente identificao dos atores ressaltou o papel da Diretoria

de Vigilncia Sade (DVS) e dos seus tcnicos. A fala do entrevistado 6 ressalta a DVS
como condutora do processo tcnico e poltico desde a definio da agenda at a
implementao da poltica:

Eu acho que as pessoas que pensaram no programa, e a muito na pessoa da

Diretora e da equipe da DVS, eu acho que a foi o primeiro... so as pessoas
mais responsveis, puderam contribuir de uma forma, ... mais decisiva para
implantao desse Programa [...]. (Informao verbal)51

51

Entrevistado 6

185

A DVS considerada um ator privilegiado no processo de definio da agenda, bem

como durante a formulao e a implementao do PSA. O papel da Diretoria foi destacado em
falas anteriores, que salientam a competncia dos gestores e tcnicos da DVS para
construrem alianas e viabilidade no mbito da Secretaria de Sade, e mesmo fora dela.
Podemos ento considerar que os gestores e tcnicos da diretoria foram atores chave
no processo de definio da agenda municipal, na formulao e implementao do PSA.
Para Howlett e Ramesh (2003) a estrutura administrativa, expressa pelos tcnicos que
a compem, tem um peso determinante no processo poltico, sobretudo em nvel setorial.
O papel dos tcnicos est relacionado ao conhecimento especfico que detm. Assim, a
composio do grupo tcnico de elaborao do PSA, no qual diferentes saberes
compartilharam o processo de formulao, contribuiu para que os mesmos fossem
reconhecidos como atores determinantes do processo.
A fala do entrevistado 13 um achado que corrobora tal aspecto, destacando a
competncia tcnica e o compromisso dos mesmos: [...] tinha um corpo tcnico que podia,
digamos assim, dar conta dessa demanda. Desse desafio, tanto da concepo como da
operacionalizao (informao verbal)52 .
Porm, o conhecimento tcnico no teria sido suficiente para que o PSA fosse definido
e elaborado. Foi necessria a conjuno de idias, contexto setorial e municipal favorveis.
Portanto, se os atores referidos situam-se mais na esfera tcnica, importante destacar que
foram respaldados pela poltica.
Podemos concluir que a posio dos gestores e tcnicos da DVS era de apoio e de
mobilizao em torno da idia do PSA. No momento da definio da agenda, formulao e
mesmo implementao do programa, estavam mobilizados em torno do mesmo,
desenvolvendo o trabalho em parceira, e buscando construir a viabilidade do mesmo, tanto
atravs de pactos setoriais como extra setoriais.

52

Entrevistado 13

186

e) Os demais gestores da Secretaria de Sade

importante destacar a gesto democrtica que se adotou no mbito da Secretaria de

Sade, atravs das reunies do Ncleo Gestor, que permitiu a interlocuo dos diferentes
atores intra setorialmente, prtica tambm expressa anteriormente.
Entre os atores setoriais, o Secretrio de Sade, Humberto Costa, seu Adjunto,
Antonio Mendes e o Assessor Djalma Agripino, foram identificados como atores chave no
processo poltico do PSA, porm a contribuio dos demais diretores foi tambm observada.
Os diferentes atores tm suas identidades como cidados, polticos, sanitaristas, ou
outros, influenciando seu compromisso com o processo e deciso poltica, como destaca Frey
(2000). Logo, um secretrio de sade que era um poltico, com projetos claros de candidatura
posterior, porm com conhecimento tcnico em sade pblica, contribuiu para a agilidade na
definio da agenda, negociao do Programa no mbito do governo municipal, e mesmo para
a visibilidade inicial do PSA. Para isso, contava com o apoio determinante do Secretrio
Adjunto, que assumiu a funo de coordenao tcnica da equipe.
Em relao participao destacada do ento Secretrio Adjunto, a fala do
entrevistado 5 faz a seguinte considerao: [...] e Antonio Mendes [...] como um elemento
tcnico da poltica, no ? Ele deu um conhecimento e foi uma pessoa muito importante, que
uma pessoa que tem conhecimento tcnico e poltico (Informao verbal)53 .
Ou seja, o entrevistado 5 chama ateno para a importncia estratgica de pessoas com
conhecimento tcnico, porm que pensam e agem politicamente, construindo alianas,
parcerias e estratgias. Podemos considerar que pessoas com tal perfil so elementos
estratgicos no processo de pactuao e construo da viabilidade poltica. Conjugando,
conforme Matus (1996) capital intelectual e poltico.
Dentre os atores institucionais, o papel do Assessor Djalma Agripino foi ressaltado,
conforme a fala do entrevistado 5: [...] a equipe que trabalhou a vigilncia da sade, ela teve
um papel fundamental, junto com a assessoria especifica de Djalma Agripino.
Djalma Agripino, mdico e epidemiologista, foi ator considerado chave no processo
de elaborao da proposta, tendo assumido a coordenao tcnica da equipe de elaborao do
programa. diretora da DVS coube o papel de coordenadora poltica do processo, fazendo
uma ponte mais permanente com o gabinete do Secretrio. Os dois coordenadores foram os

53

Entrevistado 5

187

principais interlocutores entre a equipe de formulao e o Ncleo Gestor da Secretaria de

Sade, na medida em que ambos tinham assento regular nas reunies.
Em democracias consolidadas, o executivo tende a decidir atravs da ausculta a outros
atores. No caso de prefeituras governadas pelo PT, o discurso adotado o de democracia
participativa nos processos decisrios (ABERS, 1996). No caso da Prefeitura do Recife, o
programa de governo definia tal como eixo prioritrio de ao (RECIFE, 2002b). Ao menos
no que tange o setor sade, essa prtica foi adotada pelo Secretrio, e reunies semanais entre
o gabinete, diretores e principais assessores tornaram-se rotina.
A participao dos demais diretores, tanto de Nvel Central como dos Distritos
Sanitrios, durante as reunies entre os gestores, foi um achado importante e explicitado por
diferentes entrevistados:

[...] eu acho que eu participei nos vrios momentos, desde a concepo. Eu

acho que participei de algumas reunies importantes para conceber, o
momento da discusso da territorializao, qual era o espao melhor para
territorializao e tal. Foi uma participao muito ativa, no ? Eu acho. E
no processo de implantao tambm. Eu acho que, ... a gente cumpriu bem
nossa tarefa, os gestores. (Informao verbal)54

O entrevistado acima assume seu papel protagonista do processo, na medida em que

teve oportunidade de debater o contedo do PSA no mbito do setor sade. Para Howlett e
Ramesh (2003), o fato dos fluxos da poltica serem influenciados por informaes faz com
que, deter conhecimento tcnico seja uma prerrogativa essencial. No caso de uma equipe de
sanitaristas, compartilhando espao decisrio, o conhecimento tcnico foi ressaltado em
diferentes momentos.
O principal aspecto a destacar em relao ao papel dos gestores setoriais e dos tcnicos
da DVS foi a harmonia entre os capitais intelectual e poltico dos mesmos (MATUS, 1996).
Para Matus tal aspecto determinante para a capacidade de gesto. Experincias conformadas
a partir de capital intelectual slido tendem a ser mais ricas. Assim, ao conjugar o saber
tcnico dos envolvidos e o capital poltico dos interlocutores diretos entre equipe de
elaborao e a de gesto, foram construdos pactos e compromissos foram compartilhados,
bem como o PSA passou a ser um programa no de uma diretoria, mas uma proposta do setor
sade para a gesto municipal.
Os principais atores identificados no mbito setorial, alm dos situados no mbito da
DVS, foram: o Secretrio de Sade, o Secretrio Adjunto, os demais Diretores, tanto de Nvel
54

Entrevistado 13

188

Central como dos Distritos Sanitrios, e o Assessor do Secretrio. Todos identificados como
em posio de apoio e mobilizados em torno da viabilidade tcnica e poltica do programa.
O processo de definio da agenda, de formulao e deciso de implementar o PSA
mostrou-se um processo bastante consensual, ao menos o que se conclui a partir das
entrevistas, bem como da nossa experincia pessoal durante todo processo descrito.
Provavelmente contribuiu para tal o fato de ser uma poltica que no envolvia
aparentes conflitos, bem como por seu carter inovador e por estar em consonncia com as
discusses travadas inclusive internacionalmente sobre a relao entre sade e ambiente e
promoo da sade.
Pode-se considerar ainda que a DVS tinha legitimidade suficiente no mbito da gesto
setorial para pautar as questes de sade relacionadas ao meio ambiente como poltica
prioritria, e sobretudo, legitimidade junto ao Secretrio de Sade, fazendo com que o mesmo
ampliasse o escopo das negociaes do programa para alm do setor sade.
A seguir apresentaremos os principais achados em relao participao de atores
extra-setoriais.

6.4.3 Os atores extra setoriais no mbito da Prefeitura do Recife

Reconhecendo o papel do executivo como instncia decisria fundamental, o

entrevistado 6 ressalta o papel do prefeito da cidade, que escutando o setor sade, identificou
a importncia do PSA como poltica municipal. No demais afirmar que a ausculta do
mesmo em relao ao PSA deveu-se forte influencia do Secretrio de Sade e da Secretria
de Planejamento no mbito da equipe de governo. Ambos tendo identificado no PSA
consonncia com os princpios gerais do governo municipal: [...] eu acho que o prprio
Prefeito da cidade, na hora que acata, que acolhe a idia da sade [...] (Informao verbal)55 .
O Prefeito da cidade, portanto, foi um ator de destaque, que embora no tendo
envolvimento direto no ciclo poltico do PSA em funo de suas atribuies, atuou de forma
indireta, demonstrando interesse no surgimento de uma nova poltica e apoiando a iniciativa.

55

Entrevistado 6

189

Mais de um entrevistado reforou o papel de outras Secretarias e rgos municipais

no processo de formulao do PSA, embora reconheam o setor sade como protagonista e
guia do processo de elaborao do PSA (RECIFE, 2001).
Portanto, entre os achados encontrados no presente estudo, est a construo de
alianas entre o setor sade e outras secretarias ou rgos municipais. Em agosto de 2001, o
Secretrio de Sade e sua equipe, ou mais especificamente a diretora da DVS e o coordenador
tcnico do programa, so chamados a apresentar a proposta do PSA aos demais secretrios e
ao prefeito da cidade. Assim, o papel do Secretrio de Sade em levar a proposta do PSA para
o centro decisrio de poder da Prefeitura, e a imediata adeso da Secretria de Planejamento,
que tinha um olhar estratgico sobre a cidade e suas necessidades, criou condies especiais
para que o PSA fosse identificado como poltica municipal prioritria.
A participao de destaque da Professora Tnia Bacelar foi um achado recorrente. A
fala do entrevistado 14 ressalta a transdisciplinaridade da ento Secretria de Planejamento,
que vem da geografia, do planejamento urbano, da economia, ou seja, com um olhar
privilegiado sobre o espao urbano da cidade do Recife. Para o mesmo, esse olhar sobre a
cidade56 permitiu que o PSA fosse percebido como poltica coerente com o PPA do Recife e
em consonncia com a almejada construo de uma cidade saudvel (RECIFE, 2002b).

[...] tinha uma Secretria quer era transdisciplinar, como Tnia Bacelar, no
? Da geografia, do planejamento urbano, da economia, etc. Ento, eu acho
que esse dilogo, eu acho que ela foi um ator importante, no e? Nessa
consolidao inicial do Projeto. (Informao verbal)57

A identificao do papel da Secretria Tnia remete s discusses sobre

intersetorialidade como proposta de ao, na medida em que partiu da mesma a correlao
entre o PSA e o PPA do Recife, e as identidades entre as aes territorializadas e o projeto de
cidade que se preconizava naquele momento.
A intersetorialidade depende essencialmente do grau de interlocuo que se estabelece
entre diferentes entes governamentais, e que perpassa um processo de deciso poltica e
tcnica (GALINDO, 2004). Portanto, a interlocuo iniciada a partir da iniciativa do setor
sade e a adeso da Secretria de Planejamento foram fundamentais para o estabelecimento
de alianas e pactos entre o setor sade e demais integrantes do governo municipal.

56

Um olhar sobre a cidade foi um programa apresentado na Rdio Olinda pelo Arcebispo Emrito do Recife e
Olinda, Dom Helder Cmara durante o ano de 1982.
57
Entrevistado 14

190

A partir dos achados anteriores, podemos considerar que tanto o Secretrio de Sade
como a Secretria de Planejamento do Recife detinham poder para influenciar o governo
municipal. O Secretrio pautando a discusso sobre o programa em uma reunio que contou
com toda a equipe de governo, sobretudo o Prefeito e seu Vice, e a Secretria identificando
correlaes entre a proposta e as concepes mais abrangentes da gesto municipal, tambm
influenciando os demais atores a compreenderem o PSA no apenas como poltica setorial,
mais como poltica municipal.
Podemos considerar um achado relevante a identificao da Secretria Tnia Bacelar
como ator privilegiado, que apoiou e se envolveu com o processo poltico do PSA, tendo
demonstrado significativo interesse e importante influncia no mbito da gesto municipal.
Vale, porm o alerta de Howlett e Ramesh (2003). Se de um lado fundamental que
aqueles que coordenam e que sustentam as rotinas dos servios tenham apoio poltico,
igualmente importante que tal apoio no se torne ingerncia. Ao menos a partir das
entrevistas, e em relao ao PSA, no foi identificada tal prtica. Talvez por ser uma poltica
com caractersticas distributivas, implicou baixo nvel de conflito, ao menos no momento de
sua formulao, bem como por carregar no seu nome um tema da atualidade, a relao da
sade com o ambiente onde se vive. Certamente contribuiu para a ausncia de conflito
expressa, a disponibilidade setorial de recursos para financiamento do programa (BRASIL,
1995; ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, 2000a; YASSI ET et al., 2002).
Dentre os atores no setoriais citados durante as entrevistas, destacaram-se, ainda a
Secretaria de Saneamento, a Empresa de Manuteno e Limpeza Urbana (Emlurb), vinculada
a Secretaria de Servios Pblicos, a Comisso de Defesa Civil (Codecir), vinculada
Secretaria de Planejamento, como j destacado pelo entrevistado 18 em fala anterior.
A Emlurb, por se responsabilizar pela coleta dos resduos slidos na cidade, e a
Codecir pela premncia das suas aes, vislumbraram no PSA aliado estratgico para
otimizao das aes, apoiando e contribuindo com o processo de formulao do PSA,
mesmo que pontualmente em relao s aes com as quais se relacionam.
Um dos entrevistados lembra como ator importante no processo de construo da
viabilidade do PSA a Secretaria de Assuntos Jurdicos. Para que o PSA fosse lanado em
2001, foi necessrio realizar uma seleo pblica, capacitar e contratar os aprovados. Para
tanto, a Secretaria de Assuntos Jurdicos precisou encontrar mecanismos legais que
garantissem as contrataes, sendo assim, ator chave na viabilizao do programa.

191

[...] e entre montar um arcabouo jurdico do que seria esse agente, a forma
de contratao deles, a mobilizao de toda prefeitura para fazer esses quase
mil contratos, e que rapidamente fizeram. Isso foi engenharia, impossvel de
ser realizada s pela sade. (Informao verbal)58

A fala do entrevistado ressalta mais uma vez o vetor de fora positivo do setor sade
no mbito do governo municipal em 2001, e o apoio da gesto proposta..
Para o Tribunal de Contas do Estado de Pernambuco (TCE), no entanto, o PSA
apresentou fragilidade ao no consolidar tais alianas atravs de acordos de cooperao bem
definidos (TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DE PERNAMBUCO, 2005). Para o
TCE a ausncia de documento legal entre o PSA e seus parceiros levaria a um
comprometimento frgil e a merc dos atores diretamente envolvidos em dado momento.
Entretanto, embora o Decreto de criao do PSA seja claro ao definir que o PSA dever ser
desenvolvido em parceria com outros rgos e secretarias municipais, parece ser um
instrumento insuficiente para garantir tais aes.
Podemos considerar que o PSA foi pactuado atravs de uma estratgia de cooperao
entre o setor sade e outros parceiros municipais (MATUS, 1996). Como no havia disputas
de interesse visveis, ao menos no momento da formulao e deciso pela implementao do
mesmo, e como a fonte de financiamento tambm se dava a partir de recursos setoriais,
independentes de disputas por recursos no mbito da Prefeitura como um todo, no foi
identificado, a partir das falas, conflito de interesses entre as Secretarias que estiveram de
alguma forma envolvidas com o processo de formulao do Programa. Os conflitos se
tornaram mais evidentes aps a implementao do PSA.

c) Outros atores externos Prefeitura do Recife

A pesar de no ter se envolvido diretamente com o processo de formulao do PSA, o

Ministrio da Sade (MS) no apresentou dificuldades para implementao do mesmo. A
Secretaria de Sade do Recife pde utilizar parte considervel do Teto Financeiro de
Vigilncia em Sade (TFVS) para financiar as aes de campo ou compra de insumos do
PSA. Cerca de 60% do valor gasto com as aes do PSA tinham a TFVS como fonte. Os
demais 40% advinham de investimento municipal. Embora a forma adotada pelo PSA
58

Entrevistado 10

192

diferisse do formato ministerial, no houve manifestao contrria implementao do

mesmo. O entrevistado 10 corrobora o achado de que, ao no criar obstculos, o Ministrio
atuou com vetor nulo de foras.
O Ministrio da Saude, na medida em que no criou nenhuma dificuldade
para que a gente adotasse um modelo diferente daquele que era adotado no
combate a dengue e das endemias no e? Acho que foi importante.
Transferindo os recursos [...] mesmo que a gente fizesse complementao
importante [...]. (Informao verbal)59

Ao reconhecer o contexto de 2001, desencadeado pela eleio do PT e aliados

Prefeitura do Recife, podemos considerar que o PT (e demais partidos da coligao) deve ser
considerado um ator que indiretamente contribuiu para o surgimento do PSA, na medida em
que um candidato do PT ganhar as eleies em 2000 influenciou a definio da agenda
governamental. Os entrevistados ressaltaram a importncia de tal eleio para a cidade, como
discutimos na apresentao do contexto que cercava a cidade em 2001.
Para Souza (2004), o PT tem sido reconhecido por incentivar polticas participativas,
portanto, por incluir em sua plataforma de campanha a democratizao dos processos, a
implementao do Oramento Participativo, a melhoria das condies de saneamento da
cidade, entre outras aes. Assim podemos considerar que o PT atuou indiretamente como
facilitador do processo de definio pelo enfrentamento das questes de sade relacionadas
aos riscos ambientais (LYNE, 2005).
Os partidos polticos nem sempre exercem influncia direta sobre a formulao de
polticas, entretanto, admissvel que atores envolvidos no processo poltico sejam
influenciados por sua filiao ou simpatia partidria. Porm a principal influncia dos partidos
polticos, localiza-se na esfera macro poltica, em funo do processo eleitoral que determina
escolhas (HOWLETT; RAMESH, 2003). O caso da cidade do Recife em 2001 um bom
exemplo. importante destacar que tanto o Secretrio de Sade como vrios membros da
equipe de Diretores, tinham assumidamente filiao partidria. Porm, no caso do PSA
podemos considerar que a fora poltica do setor sade, e capacidade tcnica dos mesmos em
argumentar a favor da nova proposta, pesaram mais do que qualquer filiao partidria.

59

Entrevistado 10

193

6.4.4 Consideraes sobre os atores em 2001

No presente tpico foram identificados os principais atores envolvidos com o processo

de definio da agenda, elaborao e deciso pela implementao do PSA. Foi um momento
no qual no se identificou vetores de fora oponentes ao PSA. Pelo contrrio, foi um
momento permeado de construo de coalizes e de viabilidade do programa. muito
provvel que a ausncia de conflito esteja relacionada ao contexto em 2001, na medida em
que havia o interesse coletivo de gerar fatos positivos para a cidade como um todo. Assim, um
programa que tinha em seu nome o ambiente como foco se coadunava com as propostas mais
gerais da gesto municipal.
Matus (1996) chama ateno para a necessidade do clculo de viabilidade de dada
poltica. Para o mesmo, os atores envolvidos devem responder a questes fundamentais, que
incluem a identificao da viabilidade poltica, econmica, institucional e organizacional.
Neste sentido, podemos considerar que os atores envolvidos com o PSA buscaram a
construo das viabilidades explicitadas. Foi identificada durante o processo de elaborao do
PSA a fonte de recurso que permitia a implementao do programa. Foi construda a
viabilidade poltica atravs dos pactos intra e extra setoriais, conquistando apoio de
secretrios de outras pastas, e particularmente do Prefeito do Recife, acerca da relevncia do
PSA.
Finalmente, em relao viabilidade institucional, durante todo o processo de
formulao do PSA foi sendo avaliada a capacidade da Diretoria de Vigilncia em Sade em
coordenar o Programa, e a competncia e capacidade dos Distritos Sanitrios em operar e
gerir o PSA, com as especificidades que cada Distrito demandasse.
Para Matus (1996), um gestor estratgico deve permanentemente fazer o clculo entre
o possvel e o desejado, entre o deve ser, a ser perseguido, e o pode ser momentneo. A
dinmica dos processos polticos fazem com que o equilbrio entre o deve ser e pode ser seja
influenciado por fatores contextuais sobre os quais, nem sempre, os governantes no tm
controle.
A viabilidade do PSA, em 2001, era elevada. O Programa contava com o apoio total
do Secretario de Sade e de sua equipe, no sendo apenas um Programa da DVS. Tambm,
em funo dos seus objetivos, angariou apoio da Secretria de Planejamento que vislumbrou
no PSA aspectos em comum com o PPA do Recife, denominado Cidade Saudvel. Outros

194

rgos municipais tambm demonstraram apoio ao desenvolvimento do programa, e o

Prefeito apoiou o lanamento do PSA, ainda em dezembro de 2001.
Ao discutir a anlise de viabilidade de um programa, Matus (1996) refere-se
identificao do poder acumulado pelos diferentes atores envolvidos, clculo esse dinmico,
pois as relaes de poder mudam. Alguns acumulam poder, outros perdem. Da a importncia
do clculo estratgico e do papel de gestores geis que identifiquem oportunidades que se
apresentam.
No caso especifico sob estudo, identificamos que o Secretrio de Sade acumulava
poder, e nas palavras de Carlos Matus: pode quem tem poder (MATUS, 1996, p. 440).
Assim, naquele ano de 2001, foram iniciados processos que deram visibilidade ao setor sade
durante o primeiro mandato de Joo Paulo, pois alm do PSA, foram lanados os Programa
Academia da Cidade, o SAMU, e iniciadas aes da poltica de sade mental, entre outros
(RECIFE, 2004a).
Indiscutivelmente, o Prefeito Joo Paulo, tambm acumulava muito poder. Primeiro
prefeito do PT no Recife, com forte carisma pessoal, o mesmo montou uma equipe que se
destacava por sua respeitabilidade e competncia, casos por exemplo, da Professora Tnia
Bacelar (Planejamento), Professora Edla Soares (Educao), Maurco Rands (Assuntos
Jurdicos), Roberto Peixe (Cultura), Antonio Miranda (Saneamento) ou Cndido Pinto
(Empresa de Informtica), entre outros, todos nomes influentes nas suas respectivas reas e
reconhecidos alm delas (ALVES, 2008; JOO PAULO E HUMBERTO..., 2001).
Portanto, no momento de sua formulao o PSA era vivel e foi implantado a partir de
dezembro de 2001(NOVOS..., 2001).
O quadro 6 sintetiza os principais achados relativos aos atores envolvidos no processo
que vai da definio da agenda deciso pela implementao do PSA, seu grau de
envolvimento, forma de participao, interesse, influncia e posio em relao ao programa.

195

Atores
Envolvimento

Caractersticas
Interesse
Influencia/
Poder
Elevado
Elevado
Elevado
Elevado
(Setorial e
Prefeitura)
Elevado
Elevado
(Setorial)

Prefeito
Secretrio de
Sade

Limitado
Elevado

Forma de
participao
Indireta
Direta

Secretrio
Adjunto

Elevado

Direta

Secretria de
Planejamento

Significativo

Direta

Elevado

Elevado
(Prefeitura)

Secretaria de
Saneamento
Secretaria de
Assuntos
Jurdicos
DVS

Limitado

Direta
pontual
Direta
pontual

Regular

Significativo
(Prefeitura)
Elevado
(Prefeitura)

Apoio poltico
Apoio poltico e
tcnico. Construo de
coalizes.
Apoio poltico e
discusses tcnicas
com a equipe
Apoio poltico.
Identificao do PSA
com o PPAdo Recife
Apoio tcnico em
reas especficas
Apoio jurdico para
contratao dos ASA

Elevado

Direta

Elevado

Assessor do
Secretario de
Sade
CVA

Elevado

Direta

Elevado

Elevado
(Setorial)
Elevado
(Setorial)

Apoio tcnico e
poltico
Apoio tcnico na
elaborao do PSA

Elevado

Direta

Elevado

Significativo
(momento da
elaborao)
Significativo
(construo de
viabilidade)
Significativo
(construo de
viabilidade e
definio de
aes)
Significativo /
elevado
(Reunies do
Ncleo Gestor)
No houve

Direta
(momento da
elaborao)
Direta
pontual

Significativo
(momento da
elaborao)
Regular a
elevado

Elevado
(Diretoria)
Elevado
(Diretoria)

Apoio tcnico na
elaborao do PSA
Apoio tcnico na
elaborao do PSA

Significativo
(Prefeitura)

Apoio tcnico em
reas especficas

Direta
pontual

Elevado

Significativo
(Prefeitura)

Apoio tcnico em
reas especficas

Direta

Elevado

Elevado
(mbito
setorial)

Apoio tcnico e
poltico

No houve

No houve

Elevado

No houve

Indireta

Indireto

Relativo

No mostrou maiores
interesses pelo PSA.
No criou dificuldades
Indiferente e indireta

Diretoria
Executiva de
Epidemiologia
Emlurb

Codecir

Diretores de
Distritos
Sanitrios
Ministrio da
Sade
PT

Especfico

Regular

Posio

Quadro 6: Caractersticas dos Atores envolvidos na formulao do PSA em 2001

Adaptado de: Varvasovszky; Brugha (2000, p. 342).

196

6.5 CONTEDO DO PROGRAMA DE SADE AMBIENTAL 2001

E traz com seu pessoal seu estandarte to original60

6.5.1 Introduo

O contedo o corpo de uma poltica, expresso a partir dos seus componentes, tais
como: objetivos, metas, projetos e atividades previstas (ARAJO JR, 2000; ARAJO JR.;
MACIEL FILHO, 2001). Portanto, no presente tpico ser apresentado a partir das entrevistas
e dos documentos analisados, o corpo do PSA, seus objetivos, sua estrutura programtica, e,
sobretudo, os seus princpios.
As entrevistas apontaram basicamente trs grandes eixos. Primeiro, os documentos
que fundamentaram o PSA, segundo, a relao do Programa com os princpios do SUS, e por
fim, a inter-relao do PSA com os princpios da Promoo da sade. Portanto, os resultados
sero aqui apresentados seguindo essa conformao, sempre a partir do dilogo das
entrevistas com os documentos e referncias consultados.

6.5.2 Apresentando o Programa de Sade Ambiental

No presente tpico apresentamos o PSA tal como consta nos documentos oficiais do
programa (RECIFE, 2001, 2002a, 2004a). Em seguida, tal contedo propositivo ser discutido
tendo por base as entrevistas realizadas e os documentos consultados, luz dos princpios do
SUS e da promoo da sade.
O PSA tem por objetivo geral:

Implantar uma poltica guiada pelos princpios da universalidade, equidade e

integralidade, que envolva o planejamento, a execuo e a avaliao de
servios e aes dirigidas ao meio ambiente com o propsito de promover e
proteger a sade da populao do Recife, a partir da identificao,
eliminao e/ou reduo das situaes ou dos fatores de risco associados
ocorrncia de doenas e agravos (RECIFE, 2001).

60

Trecho da msica: Madeira que cupim no ri, de Capiba.

197

Como objetivos especficos o programa se prope a executar aes de vigilncia

epidemiolgica, de controle, de educao em sade e de informao em sade dirigidas aos
meios (RECIFE, 2001; 2003b):
a) Fsico-biolgico setor fauna, voltado para reduzir a incidncia de vetores,
zoonoses e acidentes provocados por animais sinantrpicos e peonhentos;
b) Fsico-biolgico setor gua, voltado para reduzir a incidncia de doenas de
veiculao hdrica; monitoramento da qualidade da gua de consumo humano;
prevenir riscos relacionados destinao inadequada de guas residuais e esgoto
sanitrio;
c) Fsico-biolgico setor solo, voltado para prevenir, eliminar e/ou minimizar riscos
provenientes do acondicionamento, coleta e destinao dos resduos slidos;
d) Social moradia, para contribuir para identificao de habitaes sob risco de
desastres.

Para atender aos objetivos propostos, o PSA se estruturou em torno de critrios de

risco.

Utilizando

os

critrios

de

produtividade,

vulnerabilidade

receptividade

(SCHENEIDER et al., 1987), a equipe tcnica definiu trs estratos de risco para os bairros da
cidade do Recife. So eles: Risco Alto, Mdio e Baixo (RECIFE, 2001).
Uma rea produtiva aquela que apresenta transmisso ativa de doenas infecciosas e
parasitrias, e foi mensurada a partir dos indicadores de incidncia e prevalncia dos agravos
determinados. No caso do PSA, foram elencados como indicadores de produtividade
(RECIFE, 2001, 2003b):

Doenas de veiculao hdrica - o nmero de casos de clera entre 1998 e 2000;

Zoonoses - o nmero de casos de leptospirose, no mesmo perodo, e o nmero de

casos de raiva animal entre 1999 e abril de 2000;

Doenas transmitidas por vetores - taxa de deteco de dengue (1988-2000) e

prevalncia de filariose (1999-2000).

Por rea vulnervel entende-se aquela no produtiva, porm com grande probabilidade
de ser introduzido um caso de doena transmissvel. A vulnerabilidade foi identificada a partir
da vizinhana entre bairros produtivos.
O critrio de receptividade representa a probabilidade de uma doena produzir novos
casos aps sua introduo numa rea (RECIFE, 2001; SCHENEIDER et al., 1987). No caso
do Recife, para mensurar a receptividade de uma rea utilizou-se o Mapa de Condio de

198

Vida, elaborado por Guimares (GUIMARES, 1998).

Para definio do Indicador

Sinttico de Condio de Vida, Guimares (1998), utilizou dados do censo nacional de 1991,
referentes habitao, educao e renda.
Para incluso de um bairro como de Risco Alto foram considerados os bairros que
apresentassem ao menos um dos seguintes critrios (RECIFE, 2001):
a) Pertencentes ao estrato IV de baixa condio de vida (GUIMARAES, 1998);
b) Com ocorrncia de 2 ou mais caso de raiva animal (jan. 1999-abr. 2001);
c) Com ocorrncia de 15 casos ou mais de clera (1998-2000);
d) Com setores censitrios com alta prevalncia para filariose (10% ou mais OMS);
e) Com taxas de deteco para dengue maior que 982 casos/100.000 habitantes
(1998-2000);
f) Com nmero de casos de leptospirose igual ou maior que 9 (1998-2000).
Para incluso como bairro de Mdio Risco, foram adotados os seguintes critrios,
desde que j no tivessem sido includos por qualquer outro critrio como de Risco Alto:
g) Pertencentes ao estrato III de condies de vida (GUIMARAES, 1998);
h) Com ocorrncia de 1 caso de raiva animal (jan. 1999-abr. 2001);
i) Com ocorrncia de menos de 15 casos de clera (1998-2000);
j) Com setores censitrios com mdia prevalncia para filariose (5% - 9% OMS);
k) Com taxas de deteco para dengue entre que 493 casos / 100.000 habitantes
(1998-2000);
l) Com nmero de casos de leptospirose entre 3 e 8 (1998-2000).
Por fim, aqueles bairros que no se enquadraram nem na rea de Risco Alta nem de
Risco Mdio foram definidos como rea de Risco Baixo, conforme demonstra o quadro 7.

Distrito
Sanitrio
I
II
III
IV
V
VI
Total

reas de Risco - Bairros

Ato
Mdio
Baixo
No
%
No
%
No
%
5
45,5
3
27,3
3
27,3
5
27,8
7
38,9
6
33,3
11 37,9
5
17,2 13
44,8
4
33,3
6
50,0
2
16,7
8
50,0
7
43,7
1
6,3
5
62,5
3
37,5
38 40,4
31
32,9 25
26,6

Quadro 7: Nmero de proporo de bairros segundo reas

de Risco e Distritos Sanitrios.
Fonte: Recife (2001)

Total
No
%
11
100,0
18
100,0
29
100,0
12
100,0
16
100,0
8
100,0
94
100,0

199

Para operacionalizar o PSA, os Agentes de Sade Ambiental, ou ASA, so os

principais atores. A eles cabe a realizao das aes previstas pelo programa, em rotinas
dirias, e com metas relacionadas rea de risco na qual se insere61, porm dois outros atores
compem a esfera operacional do PSA. So eles os Agentes Operacionais de Apoio (AOA), e
os Supervisores (RECIFE, 2001).
Os AOA realizam aes para as quais os ASA no esto habilitados, seja por
necessitarem de equipes de maior porte, como por exemplo, para desratizao, seja por
necessitar de manejo de produtos perigosos, e portanto de treinamento especfico e uso de
equipamentos de proteo individual, impossveis de serem disponibilizados adequadamente
para mais de 700 ASA.
Os Supervisores tm por funo a superviso de um conjunto de ASA (em mdia cada
Supervisor deve ter sob sua responsabilidade entre 12 a 15 ASA), e so ainda o elo entre os
ASA, os AOA, os Distritos Sanitrios e as demais Secretarias ou rgos pblicos.
A partir da apresentao do programa, podemos observar que o mesmo se identifica
como poltica que recupera os princpios e diretrizes do SUS, e se preconiza promotora de
sade, prevendo para tal, a realizao de aes abrangentes e complexas. Portanto, a partir
do reconhecimento do dilogo entre os princpios do SUS e da promoo da sade e o PSA
que nortearemos as discusses seguintes sobre o contedo propositivo do programa.

6.5.3 Ambiente - atualidade do termo, influncias recebidas

No dia 13 de dezembro de 2001 foi oficialmente lanado o PSA. O lanamento foi

realizado no Stio da Trindade, no Recife, e contou com a presena do Prefeito, do Secretrio
de Sade, e dos principais membros da sua equipe (NOVOS..., 2001).
O local escolhido repleto de significado histrico para a cidade do Recife, pois
representou espao importante no perodo da invaso holandesa (VAINSENCHER, 2008).
Ao anunciar o lanamento do Programa, o Jornal do Commercio destacava: A
Secretaria de Sade do Recife lanou ontem, no Stio da Trindade, em Casa Amarela, o
Programa de Sade Ambiental. O projeto, indito no Pas, visa prevenir as agresses ao meio

61

Metas por reas de risco: Risco Alto, em mdia 13 imveis/dias, ou 520 visitas a cada 40 dias teis; Risco
Mdio, 17 imveis/dia, ou 680 visitas (40 dias teis ) e Baixo Risco em mdia 20 imveis/dia, ou 800 imveis
em 40 dias teis

200

ambiente que interferem na sade da populao da cidade, reconhecendo assim, o

pioneirismo e o ineditismo do PSA (NOVOS..., 2001).
O PSA foi elaborado entre os meses de fevereiro e agosto de 2001. Em setembro, o
Ministrio da Sade publica a Instruo Normativa No. 1, que regulamentava a Portaria do
Mistrio Sade de 15 de dezembro de 1999. Na Instruo Normativa define-se o Sistema
Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade como:

[...] o conjunto de aes e servios prestados por rgos e entidades pblicas

e privadas relativos a vigilncia ambiental em sade, visando o
conhecimento e a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores
determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade
humana, com a finalidade de recomendar a adotar medidas de preveno e
controle dos fatores de risco relacionados s doenas e outros agravos
sade, em especial: vetores; reservatrios e hospedeiros; animais
peonhentos; gua para consumo humano; ar; solo; contaminantes
ambientais; desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.
Instruo Normativa N. 1, de 12 de setembro de 2001 (FUNDAO
NACIONAL DE SADE, 2002).

Tal foi a definio de vigilncia ambiental adotada pelo PSA, que no seu documento
base reconhece que ao considerar tal conceito, a gesto municipal de sade do Recife decidiu
enfrentar os problemas de sade ambiental de forma criativa e inovadora (RECIFE, 2001,
2003a; LYRA et al., 2004).
Para Melo Filho e Lyra (2004), a escolha do nome Sade Ambiental deveu-se
basicamente aos pilares aos quais se vincula o PSA: o iderio do SUS, a Agenda 21 e
Documentos da Organizao Pan-Americana de Sade. Os autores tambm chamam ateno
para a semelhana entre a definio acima apresentada e a concepo de vigilncia
epidemiolgica encontrada na Lei 8.080, ou LOS, de 1990 (CARVALHO; SANTOS, 2001).
As aes de vigilncia epidemiolgica esto entre as competncias exclusivas do SUS,
no sendo demais afirmar que esto entre as verdadeiras aes universais do SUS
(CARVALHO; SANTOS, 2001).
A atualidade do tema ambiental foi um dos achados recorrentes das entrevistas:

[...] eu acho que o PSA... ele um programa que todo. [...] todo o discurso
sobre a questo ambiental no mundo, seja conferncias sobre meio ambiente,
seja conferncias de promoo, todas elas. Elas caminham no sentido do que
o Programa de Sade Ambiental , e faz. (informao verbal)62

62

Entrevistado 14

201

A influncia de tais Conferncias na concepo e contedo do PSA ser explorada

posteriormente. Entretanto, importante ressaltar que, para o gegrafo brasileiro, Milton
Santos:
Uma indispensvel premissa de base que no existe meio ambiente
diferente de meio. [...] O que hoje se chamam agravos ao meio ambiente, na
realidade, no so outra coisa seno agravos ao meio de vida do homem, isto
, ao meio visto em sua integralidade. (SANTOS, 2006, p. 1)

O renomado gegrafo chama ateno para o reducionismo em que podemos incorrer,

com uma viso puramente tpica de um problema complexo, na medida em que no se pode
dissociar o destino do local onde o homem habita do prprio destino humano (SANTOS,
2006). A discusso levantada por Milton Santos de grande riqueza epistmica, e foca,
sobretudo, em alguns movimentos ambientalistas que dissociam o homem das agresses
ambientais.
O programa, ao assumir no nome o termo Ambiental, reconhece a profunda interao
da populao com o meio em que vive, estando em harmonia com as definies do Artigo 196
da Constituio Nacional que identifica a sade como um direito e que considera que no s
medidas assistncias, mas tambm outras de carter scio-econmico so necessrias para sua
obteno (RECIFE, 2001; NELSON, 2005; BRASIL, 2004).
Durante o processo de elaborao do PSA, para definio das aes do programa,
foram identificados como documentos base, o Programa Marco da Ateno ao Meio
Ambiente, a Agenda 21 e a Ateno Primria Ambiental, com destaque para os dois primeiros
(ALBUQUERQUE;

AUGUSTO,

2005;

BRASIL,

1995;

ORGANIZAO

PAN-

AMERICANA DE SADE, 2000, 2000a).

A fala do entrevistado 1, a seguir, destaca a influncia do Programa Marco da Ateno
ao Meio Ambiente, da OPAS, para conformao do PSA:
Ento assim, do ponto de vista terico foi muito interessante voc ir beber da
fonte daqueles documentos que estavam proposto [...]. Naquele momento, eu
acho que um movimento base foi aquele documento, como o nome... o
Programa Marco da Ateno Ambiental da OPAS63 que fundamentou
muito. O diferencial foi o documento da OPAS. [...] Eu acho que aquilo
fundamentou muito. At porque foi a partir daqueles conceitos que se foi
incorporando, os conceitos que estavam naquele documento que a gente saiu
pensando... ... inclusive termos que a gente no usava [...] ? Ah, sim, tem a
questo do SUS, a equidade, isso ai norteando a sade h um bom tempo.
Mas o diferencial foi o documento da OPAS. (Informao verbal)64
63

Refere-se ao livro intitulado: Programa Marco de Ateno ao Meio Ambiente, da Organizao Pan-Americana
de Sade (Organizao Pan-Americana de Sade, 2002a).
64
Entrevistado 1

202

O Programa Marco foi um documento chave para o PSA, tendo contribudo para a
definio da estrutura programtica e para o foco das aes voltadas para riscos biolgicos e
no biolgicos. Alm disso, a concepo de sade ambiental adotada pelo PSA deve muito ao
documento da OPAS (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, 2002a). O
Programa Marco reconhece:

[...] a relevncia da sade ambiental, para alm das estreitas margens dentro
das quais estava restrita, cabe tambm aceitar que um campo de
interveno essencialmente intersetorial, uma vez que se encarrega de todos
os componentes do ambiente humano.
(ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 2000a)

Em diferentes momentos, e apresentaes em fruns ou congressos, essa conceituao

tem sido adotada pelo PSA (RECIFE, 2003; LYRA et al., 2004).
O reconhecimento da concepo ambiental de forma ampla teve implicaes
significativas nas definies da estrutura do PSA e para definio das aes preconizadas pelo
mesmo. Aponta uma concepo de ambiente que supera a preocupao de Augusto (2003) e
Santos (2006), na medida em que, ao identificar relao entre sade e ambiente alm das
margens estreitas tradicionais (esgoto, gua), ressalta a necessidade de enfrentamento dos
desafios de forma articulada, e no restrita setorialmente.
Para Franco Netto e Carneiro (2002) o desenvolvimento por que passou e passam as
sociedades tem fortes repercusses no meio ambiente, com conseqente impacto na sade da
populao. As caractersticas de desenvolvimento da cidade do Recife tiveram fortes
conseqncias scio-ambientais, fazendo com que o termo ambiental como adotado pelo
PSA seja pertinente e reconhea as implicaes que as agresses ao meio tm sobre a vida das
populaes.
Outro achado relativo aos documentos que influenciaram o programa refere-se
Agenda 21, que afirma que: Os vnculos existentes entre sade e melhorias ambientais e
socioeconmicas exigem esforos intersetoriais (BRASIL, 1995, p. 51), reiterando o estreito
vnculo entre sade, ambiente e condies de vida, bem como a necessidade de articular
aes.
Os documentos do PSA, em diferentes ocasies, dialogam com o contedo da Agenda
21, reafirmando o reconhecimento da vinculao entre sade e meio ambiente, e a
necessidade de articulaes intersetoriais para enfrent-los (BRASIL, 1995; RECIFE, 2001;
2003a; 2003b; LYRA et al., 2004; ALBUQUERQUE; AUGUSTO, 2005).

203

Franco Netto e Carneiro (2002) chamam ateno para o fato da vigilncia em sade
ambiental atuar no espao geogrfico que comporta materialidade. Para Bitoun (2005), o
PSA enfoca prioritariamente os aspectos fsico-territoriais do espao urbano e os riscos
sade decorrentes das caractersticas desse espao, em funo de situaes precrias scioambientais, bem como das relaes que se estabelecem entre os habitantes, o espao habitado
e os espaos pblicos.
A fala do entrevistado 1, anteriormente transcrita, destaca ainda outros aspectos
fundamentais, alm do reconhecimento de que o PSA se fundamentou em documentos que
reconheciam ambiente como um conceito amplo (ORGANIZAO PAN-AMERICANA
DE SADE, 2000a), na medida em que identifica a adeso do PSA ao princpios e diretrizes
do SUS, aspecto esse assumido nos documentos oficiais do PSA (RECIFE, 2001, 2002a;
2003b).

6.5.4 O PSA e os princpios do SUS

Em 1986 realiza-se em Braslia VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS), marco no

processo de discusso da proposta de Reforma Sanitria, amadurecida no Brasil ao longo de
anos. Seu relatrio final lanou os pilares bsicos do SUS, e suas propostas foram
incorporadas Constituio Nacional de 1988 (BRASIL, 2004; COLLINS; ARAJO;
BARBOSA, 2000; CORNWALL; SHANKLAND, 2008; ESCOREL, 1998; GERSCHMAN,
2004; MINAYO, 1986).
No mbito da Constituio Federal, os artigos referentes sade, esto includos no
Captulo da Seguridade Social, o que representou um grande avano, pois o setor sade passa
a compor o sistema mais geral de proteo social (NORONHA; LEVCOVITZ, 1994;
FLEURY; MANDELLI, 1994).
Os princpios bsicos do SUS so reconhecidamente pontos essenciais de avano, e
tentaremos compreender como os mesmos foram apreendidos pelo PSA.
O PSA assume como guia os princpios e diretrizes da universalidade, equidade,
integralidade e descentralizao (RECIFE, 2001, 2003a, 2003b).
Na Constituio de 1988, no Artigo 196 e 198, so estabelecidos os princpios e
diretrizes que regem o SUS (BRASIL, 2004).

204

Os princpios so um conjunto de proposies que fundamentam um sistema, dandolhe legitimidade, porm, como chamam ateno Rezende e Trindade (2003), para alguns
princpios e diretrizes so adotados como sinnimos. Para outros, no entanto, os princpios
dizem respeito poltica de sade em si, como as diretrizes referem-se gesto do sistema.
Para os autores, a Lei 8.080/92 valoriza as expresses princpios e diretrizes, com os termos
sendo quase sempre utilizados juntos e em sentido complementar (CARVALHO; SANTOS,
2001; REZENDE; TRINDADE, 2003).
Portanto, com esse sentido de complementaridade que o PSA utiliza a expresso
princpios e diretrizes programticas, e no raro, os entrevistados sintetizam a compreenso
dos mesmos atravs da expresso princpios, considerando implicitamente as diretrizes.
Ao serem interrogados sobre os princpios e diretrizes que regem o PSA, 17 entre os
20 entrevistados reconheceram os princpios e diretrizes do SUS como os adotados pelo PSA.
Apenas 3 entrevistados no citaram diretamente os princpios e diretrizes do PSA com sendo
os mesmos do SUS, porm os identificaram ao serem questionados.
Portanto, um achado relevante refere-se harmonia do PSA com o que preconiza o
SUS. A fala do entrevistado 3 sintetiza tal compreenso.

Eu acho que assim, eu que creio que, quando a gente quis, no ? Criar o
programa, a gente quis exatamente os princpios que regem o SUS. A gente
queria que fossem os princpios que regessem essa nova proposta de
trabalho, no ? A universalidade. Na forma anterior de se trabalhar a gente
no conseguia atingir a cidade toda, no ? A gente era a Secretaria de Sade
do Recife, mas a gente no conseguia atingir a cidade toda. Ento, a gente
queria um programa que conseguisse chegar nos ltimos recantos da cidade.
L nos Iburas da vida! Que conseguisse cobrir a cidade toda. A questo da
equidade, no ? Que assim, da forma que voc trabalhava antes, voc
trabalhava da mesma forma na cidade toda, e a cidade toda diferente!
Ento voc tinha necessidades diferentes. Ento esse era um grande princpio
que a gente queria, era a equidade. Tratar de forma diferente as realidades
diferentes. [...] Que a cidade do Recife ambientalmente, ela muito diversa...
ela tem, e, no ponto de vista scio-econmico tem uma porcentagem inserida
outra no. ... assim, a condio econmica interfere na condio ambiental,
enfim, era tratar de formas diferentes. [...] Que mais? O principio da
descentralizao, no ? Que at uma continuidade pra voc ser, para
cumprir o principio da equidade preciso que as decises sejam tomadas
antes no nvel local, no ? (Informao verbal)65

A fala transcrita por um lado aponta a consonncia entre os princpios do SUS e do

PSA, por outro, busca discriminar como o PSA buscou viabilizar cada um deles.

65

Entrevistado 3

205

A universalidade se traduz na medida em que o PSA visou estar presente em todo o

territrio municipal, buscando romper com prticas que no tinham tal perspectiva, chamando
ainda ateno, para a responsabilidade sanitria assumida pela Secretaria de Sade, em 2001.
A equidade, princpio expresso atravs da alocao diferenciada de Agentes em funo das
reas de risco, e no reconhecimento de que o Recife tem profundas desigualdades sociais, que
repercutem no modo de vida e sade da populao, e o princpio da descentralizao, em
funo da participao dos Distritos Sanitrios na gesto do Programa.
A seguir, aprofundaremos como cada um dos princpios foi percebido pelos
entrevistados.

a) A Universalidade

O princpio da universalidade o princpio da plena cidadania, que garante que todo e

qualquer cidado tem a sade como direito (BRASIL, 2004).
Para o PSA, ser universal significa estar presente em todos os bairros da cidade do
Recife (RECIFE, 2001, 2003b).
O PSA explicita a universalidade como meta. Tal aspecto j havia sido observado na
fala do entrevistado 3 anteriormente, quando o mesmo explicita a importncia da Secretaria
de Sade chegar nos Ibura da vida, que pode ser facilmente entendido como o PSA se fazer
presente nos lugares mais remotos da cidade.
O cumprimento do princpio da universalidade foi ressaltado por quase a unanimidade
dos entrevistados, tendo um deles ressaltado que o PSA, ao preconizar a ateno a todos os
muncipes, no se configuraria como poltica focalizada na populao mais pobre ou usuria
exclusiva do SUS. O PSA ao ser universal reconhece que os danos e implicaes das
agresses scio-ambientais esto presentes na cidade como um todo, embora no de modo
uniforme.
Se retomarmos a discusso sobre a cidade do Recife, e da conformao da ocupao
urbana, fica claro que os aterramentos dos mangues, para ocupao das plancies pelas classes
mdia e alta, e a ocupao desordenada dos morros da cidade, configuram diferentes
mecanismos de agresses ambientais, com repercusses significativas nas condies de vida e
sade do recifense (MEDEIROS; OLIVEIRA, 2008).

206

Como exemplo podemos citar a filariose linftica, que no se encontra presente em

todo os bairros, ou mesmo da leptospirose, mais prevalente em reas alagveis da cidade
(RECIFE, 2002d; 2002e).
Portanto, diferentes entrevistados, identificaram diferentes necessidades no territrio
da cidade, e conseqentemente, a necessidade de diferentes abordagens e mecanismos de
enfrentamento dos problemas de sade. Para os entrevistados que assim se posicionaram, o
PSA busca ser coerente com o princpio da universalidade, porm tambm com o da
equidade, na medida em que busca priorizar reas com maiores necessidades.
O cumprimento do princpio da universalidade, entretanto, no obteve o mesmo
consenso que a identificao do mesmo como princpio do programa, que assim como outros
princpios programticos, sofreram constrangimentos no momento da implementao. No
captulo referente ao ano de 2002 retomaremos tal debate.

b) A Equidade

Segundo Jaques Maritain (1952, p. 09), pensador francs que teve sua obra centrada
no estudo de So Toms de Aquino:

No ha tarefa mais ingrata do que procurar, [...] distinguir e circunscrever,

[...] noes correntes [...] carregadas de conotaes sociais, culturais e
histricas, a um tempo ambguas e frteis, conotaes essas que, no entanto,
envolvem um ncleo de significado inteligvel. Tais conceitos so incertos,
indeterminados, mutveis e flutuantes. [...] sendo que, embora todo mundo
se sinta vontade ao empregar tais conceitos, comeam a surgir dificuldades
a partir do momento em que se tenta defini-los e separ-los uns dos outros.

A concepo de equidade encontra-se entre tais noes, como j amplamente

discutido. Para o SUS, tende-se a reconhecer que no a igualdade de distribuio e sim a
justia na distribuio que qualifica o termo equidade (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE/ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1999).
O PSA assume o princpio da equidade como justia distributiva. No texto base do
PSA define-se que tal princpio ser implementado levando-se em conta as desigualdades
intra-urbanas do Recife, traduzido em um diferencial no nmero de Agentes em funo do
risco scio-ambiental de cada bairro (RECIFE, 2001).

207

A fala do entrevistado 10, abaixo transcrita, identifica a complexidade e dificuldade do

uso adequado do termo equidade, alertando para o risco da focalizao de polticas como
sinnimo de equidade. Porm na mesma fala, o entrevistado reconhece a equidade como
justia distributiva, ao considerar a necessidade de imposio de velocidade diferente diante
de situaes de desigualdade, visando obter melhorias nas condies de sade.

Assim, sinceramente o princpio da equidade um dos princpios, vamos

dizer, o principio mais complexo que existe [...]. um princpio
complicado, muito complicado, muito complexo. [...] lgico, ter prioridade,
mas eu acho que quando voc usa muito ao p da letra essa interpretao,
voc tende a nivelar por baixo. [...] eu prefiro a equidade ampla, [...] impor
mais velocidade junto aqueles que tm situaes de desigualdade, que voc
promova uma ascenso, vamos dizer assim, do ponto de vista da sade, da
promoo enfim! (Informao verbal)66

As discusses em torno de focalizao e universalizao de polticas um debate

inconcluso e polmico. Kerstenetzky (2006) argumenta que tal debate deve ser travado luz
da concepo de justia que se adota. A autora ressalta a tendncia no Brasil a se dicotomizar
uma e outra concepo como incompatveis, identificando-se a focalizao com a lgica de
mercado e a universalizao como garantia de direitos sociais.
Na sua argumentao, a autora demonstra que pode ou no haver incompatibilidade
entre a focalizao e a universalidade de polticas em funo da concepo de justia adotada.
Assim, a focalizao pode ser percebida como ao reparatria, necessria para que grupos
excludos socialmente tenham de fato acesso aos direitos universais garantidos, e formalmente
iguais, porm sempre tendo diante a concepo de justia distributiva.
Marsiglia, Silveira e Carneiro Jr. (2005) tambm argumentam a necessidade de
discriminar positivamente (ou focalizar?) polticas, diante das profundas desigualdades
brasileiras. Para os autores, necessrio promover incluso, no tratando igualmente os
desiguais.
Indiscutivelmente, o dilema entre a administrao da escassez de recursos, ou
eficincia, com o pilar bsico na lgica de mercado, e a superao da desigualdade, ou justia
social, atual, e remete discusso sobre, o que Almeida (2002, p. 35) considera o clculo
do consenso possvel, ou o dissenso suportvel em determinada sociedade em determinada
conjuntura. Ou seja, nas palavras da autora o grau de desigualdade (e de conflito) que uma
sociedade est disposta (ou consegue) suportar.
66

Entrevistado 10

208

Portanto, a preocupao do entrevistado 10 chama ateno para a necessidade de se

deixar claro que tipo de focalizao se deseja, ao alertar o risco de diferentes interpretaes do
que seja equidade e focalizao. Compreendo que para o entrevistado focar aes justifica-se
diante das desigualdades. Ao alertar para os diferentes sentidos em que o discurso da equidade
pode ser utilizado, o entrevistado deixa perceber sua concepo de justia distributiva.
Os documentos oficiais do PSA, includo o Decreto 19.187/2002, que cria
oficialmente o Programa, assumem como princpio programtico a equidade das aes. O
entrevistado 7 reconhece a equidade como princpio do PSA traduzido na distribuio dos
ASA, que levou em conta os diferentes riscos em relao aos bairros da cidade.

[...] a questo da equidade das aes. Por que a proposta do PSA ... tanto
que, a distribuio dos Agentes, ela no foi igual para todas as reas. Ele
considerou, no ? O risco. O risco epidemiolgico [..]. Ento, ele est
considerando o princpio da equidade. Que deve tratar os diferentes
diferentemente. (Informao verbal)67

O mapa de risco do PSA se refere ao ciclo de produo-reproduo de doenas

transmissveis (SCHENEIDER et al., 1987; RECIFE, 2001, 2003b; LYRA et al., 2004), e
um exemplo de como o conhecimento cientfico pode ser apropriado pelo servio, o que foi
possvel em funo do perfil dos tcnicos envolvidos no processo de elaborao do Programa
(SAUERBORN; NITAYARUMPHONG; GERHARDUS, 1999).
O princpio da equidade foi adotado pelo PSA para alocao diferenciada de ASA em
funo do risco do bairro. Assim, para definio do nmero de ASA por reas foram os
seguintes os passos adotados (RECIFE, 2001, 2003b):
1. Para que o programa fosse universal calculou-se 1 ASA percorrendo 1.000 imveis
a cada 40 dias (ou uma mdia de 25 imveis por dia);
2. Para cumprir o princpio da equidade, utilizou-se o critrio de risco definidos para
os bairros e a densidade de imveis do mesmo:
a) Bairros de alto risco e densidade elevada, o ASA deveria percorrer 520
imveis a cada 40 dias, ou em mdia 13 imveis por dia;
b) Bairros de risco alto e densidade mdia de imveis, ou de risco mdio e alta
densidade de imveis, o ASA deveria percorrer 680 imveis a cada 40 dias
(17 imveis/dia);

67

Entrevistado 7

209

c) Bairros de risco mdio e mdia densidade e de risco baixo e densidade alta,

1 ASA percorrendo 800 imveis a cada 40 dias (20 imveis/dia).

Por fim, foi feito um ajuste, levando-se em conta particularidades de certos bairros.
Por exemplo, em bairros onde a densidade era muito alta, porm o risco no era uniforme
(como o bairro de Boa Viagem), foi feito um ajuste para menos no nmero de ASA, em caso
contrrio, foi feito um ajuste para mais (o bairro da Guabiraba, que tem muito baixa
densidade, mais de dimenses considervel, por exemplo).
A fala que transcrevemos abaixo destaca a importncia do PSA ter adotado o
mapeamento do risco das reas para definio de estratgias, e particularmente, na definio
do nmero de Agentes por bairros da cidade, buscando com isso, ser equnime.

[...] eu acho que o PSA trouxe uma grande inovao em relao a construo
do mapa scio-ambiental. O trabalho em cima dos mapas de riscos
sanitrios, epidemiolgicos... mas, novamente, na teoria, tudo muito claro
[...] o que j e uma grande inovao para a sade. (Informao verbal)68

O entrevistado 17 finaliza sua fala sugerindo que identifica um distanciamento entre a

aplicabilidade terica do mapeamento de risco e a aplicabilidade prtica. Tal aspecto ser, por
sua relevncia, discutido no perodo 2002.

c) A Integralidade

A integralidade um dos princpios do SUS, e tambm um dos princpios adotados

pela Poltica Nacional de Promoo da Sade (BRASIL, 2006a).
Para Carvalho e Santos (2001, p. 72), o princpio da integralidade significa por um
lado, combinar de forma harmnica e igualitria, as aes e os servios de sade preventivos
com os assistenciais curativos, de outro perceber cada um em sua individualidade e em
funo de suas necessidades, qualquer que seja o nvel de complexidade exigido para soluo
do caso.
Como referido anteriormente, Mattos (2004, 2006) identifica trs grandes eixos do que
entende por integralidade: a integralidade que incide sobre as prticas dos profissionais de
68

Entrevistado 17

210

sade, nas quais o sujeito percebido como um todo; a integralidade relacionada forma de
organizao dos servios de sade, que emerge como princpio de organizao do processo de
trabalho; integralidade relativa s configuraes de certas polticas, ou programas especficos.
Os nossos achados, a partir dos documentos analisados (RECIFE, 2001, 2003b) e das
falas dos entrevistados, apontam que o PSA trava um dilogo com os trs princpios.
Com o primeiro princpio ao preconizar um processo de trabalho que percebe os
indivduos como um todo, e suas diferentes necessidades. Com o segundo sentido,
intimamente relacionado ao aspecto anterior, rumo a um modelo de ateno no qual o
PACS/PSF juntamente com o PSA conformariam os pilares bsicos da ateno sade do
recifense. Por fim, o terceiro sentido, e que talvez seja com o qual dialoga o PSA de forma
privilegiada, est relacionado ao desenho de polticas voltadas para dar respostas a
determinados problemas de sade (MATTOS, 2006, p. 59).
Conforme Mattus (2006), uma poltica, ou programa, que vise a integralidade em
relao sua configurao, deve incorporar tanto as possibilidades de preveno como as
assistenciais. O PSA ao definir entre as responsabilidades dos ASA aes voltadas para
preveno de doenas e agravos, tambm define intervenes sobre o meio ambiente, voltadas
para a resoluo dos problemas dentro do seu espectro de atribuies, o que no caso de um
Programa voltado para aes scio-ambientais pode ser considerado a vertente assistencial.
Melo Filho e Lyra (2004) apontam como integralidade no mbito do PSA o foco nos
determinantes, pressupondo para tal, intervenes voltadas para o meio fsico-biolgico e
social. Salientam ainda que o PSA reconhece a necessidade de realizao de aes articuladas,
tanto intra como intersetorialmente.
Nas falas dos entrevistados perceberemos majoritariamente a concordncia dos
mesmos com a concepo de integralidade definida pelo prprio programa.
O entrevistado 10 identifica que o PSA buscou harmonia entre o princpio da
integralidade e a responsabilidade sanitria, o que refora a dificuldade em dissociar conceitos
to inter-relacionados como os do SUS e da promoo da sade.
[...] os princpios fundamentais do PSA? Vamos dizer assim, um e o da
integralidade da assistncia. [...] O segundo principio era o prprio princpio,
que tambm est na integralidade, que a parte da responsabilizao
sanitria, t certo? Ento, todos esses agentes eram responsveis por um
determinado espao [...]. Dessa coisa da integralidade junto com a
responsabilizao sanitria. Eu acho, a meu ver, que so dois grandes nortes
enquanto pontos de formulao de polticas. (Informao verbal)69
69

Entrevistado 10

211

O entrevistado, ao fazer um paralelo entre integralidade e responsabilidade sanitria,

caminha na mesma direo que Mattos (2006), que afirma que, independente do foco em um
dos trs sentidos da integralidade, h uma unidade entre os mesmos, pois integralidade
implica uma recusa ao reducionismo. Responsabilidade sanitria a recusa ao reducionismo
da gesto, e significa a mesma assumi-se plenamente responsvel pela sade dos seus
cidados.
Para Campos (2007) a responsabilidade sanitria pode ser subdividida em macro e
micro. A responsabilidade macro-sanitria tornar efetiva e transparente a responsabilidade
com a sade, por parte de cada cidade ou estado. A responsabilidade micro-sanitria est
relacionada com a reorganizao dos processos de trabalho voltados para construo de
vnculos entre servio e clientela. Para efetivao da responsabilidade sanitria, necessrio
uma abordagem integral de cada caso, em seu nvel de competncia.
Ao definir a estratgia do PSA, o documento intitulado Consolidando a vigilncia
sade no Recife Programa de Sade Ambiental (RECIFE, 2003b), afirma:

No novo modelo, o domiclio e adjacncias sero apreendidos como unidade

onde convivem situaes de risco e proteo para sade humana. A
estratgia prev um nico ator, Agente de Sade Ambiental ASA, vinculado
a um territrio (responsabilidade sanitria), executando aes [...].

Portanto, o PSA define a responsabilidade micro-sanitria do Agente para com a rea

na qual est inserido conforme a definio de Campos (2007), o que foi identificado pelo
entrevistado 10.
Ainda em relao integralidade como identificao dos sujeitos como um todo,
observemos o entrevistado 4. Para o mesmo a integralidade se manifesta a partir do momento
em que o PSA assume o ambiente como foco e prioriza o ser humano como um todo, que
deve ser observado independentemente de estar ou no doente, e ao buscar a criao de uma
conscincia scio-ambiental, ao mostrar o ser humano como impactante e impactado pelo
meio ambiente no qual vive.

[...] um programa que venha a tratar o ser humano como um todo. [...]. Voc
no vive s o aspecto de tratar ele em funo dele est doente ou no est
doente, mas envolve todo o ambiente em que ele est inserido. [...] [...] ele
faz com que as pessoas comecem a pensar que voc parte do meio
ambiente. Voc parte do meio em que voc vive, voc um ser que

212

impacta e que ao mesmo tempo constri um ambiente saudvel. (Informao

verbal)70

Para Martins (2005), o PSA, ao introduzir a relao entre ambiente e sade em um

sentido amplo, busca romper com aes e polticas, que tenderiam a eleger, por exemplo, os
insetos como inimigos do homem.
O segundo sentido da integralidade conforme Mattos (2006), se expressaria no PSA
atravs da integrao de aes intra e intersetoriais.
Em seu documento base, o PSA assume a integralidade como: integrar as aes de
vigilncia ambiental desenvolvida pela Secretaria de Sade do Recife s aes desenvolvidas
por outras secretarias e empresas municipais, tornando mais efetiva interveno pblica
sobre a qualidade de vida da populao (RECIFE, 2001, 2003b).
Assim os gestores do PSA descreveram as aes dos atores do Programa ao Ciclo de
Premiaes Gesto Pblica e cidadania (RECIFE, 2003):

O ASA o agente tpico que realiza a maior parte das aes, entrando em
contato direto com os cidados. A visita de um Agente de Sade Ambiental
inclui uma parceria saudvel entre Prefeitura e populao, por isso se detm
ateno sobre a qualidade da gua e sobre a destinao das guas residuais e
esgotos sanitrios, para reduzir doenas de veiculao hdrica; sobre os
criadouros dos vetores para reduzir dengue e filariose; sobre ces e gatos,
para prevenir a raiva; sobre coleta e destinao dos resduos slidos e sobre
as condies da habitao para prevenir riscos de desmoronamento e
desabamento. Finalmente, informaes e esclarecimentos so repassados,
incluindo o convite para aderir, quando possvel, a novos modos e estilos de
vida. Havendo a necessidade da realizao de aes intersetoriais, os rgos
responsveis pela coleta de lixo, habitao, abastecimento dgua e
saneamento devero ser contactados pelo Supervisor e pelo AOA que alm
disso o responsvel pela realizao de aes de natureza mais complexa,
principalmente em pontos considerados estratgicos para vigilncia sade.
O Supervisor o elo entro o PSA e outros rgos: Secretaria de Saneamento,
Empresa de Limpeza Urbana, Programa Guarda-Chuva da Codecir.

Outro achado relativo integralidade das aes foi abordado, entre outros, pelo
entrevistado 19, ao destacar a complementaridade entre os PSF e o PSA.
[...] a sade ambiental alarga uma viso mais restrita de sade, mais ligada
medicina tradicional de atendimento, a questo da doena, muito presente
ainda nas unidades de Sade da Famlia [...]. [...] o PSF s no d. Ele fica
muito prisioneiro, quem t doente na casa, quem no t doente. Ento, a
promoo mesmo voc no v. Mas quando voc vai cuidar de discutir
coleta de lixo, manter tanques de guas fechados ou no, pneu no terreiro da
70

Entrevistado 4

213

casa, ai as pessoas comeam a despertar para outros cuidados que ampliam

efetivamente a compreenso da prtica da cidadania. (Informao verbal)71

A fala anterior chama ateno para a insuficincia do PSF para uma ateno integral.
Para o mesmo, o PSF fica centrado na famlia, deixando de observar outras questes
importantes para melhoria da qualidade de vida das pessoas. Entretanto, consideramos que se
o PSF no tivesse tal foco, no cumpriria sua misso essencial, que est implcita no seu
prprio nome: a sade da famlia.
A respeito da relao entre os dois programas, Melo Filho e Lyra (2004) reconhecem
que h quem argumente que o PACS contemplaria o elenco de aes dos PSA, porm os
mesmos consideram que os processos de trabalho so diversos. Tanto o PACS / PSF como o
PSA executam aes de vigilncia: uns voltados para a identificao de casos, e notificao
dos mesmos, outros, voltados para a vigilncia e controle de doenas relacionadas ao
ambiente. Porm, o processo de trabalho envolvido em cada um dos programas o grande
divisor de guas.
O quadro 8 sintetiza a compreenso da Secretaria de Sade do Recife acerca do carter
particular e complementar dos dois programas.
Foge ao objeto da presente tese discutir a ateno primria em sade. Porm, uma
observao de Campos (2007, p. 303) merece ser salientada, j que o PSA, junto com o
PACS/PSF, no Recife, a se inserem. Para o mesmo, as equipes de ateno primria
necessitam operar com trs funes complementares: a clnica, a de sade pblica e uma de
acolhimento (atendimento ao imprevisto e ateno demanda). Logo, a articulao
harmoniosa entre os dois programas necessria, desejvel e certamente, um dos grandes
desafios para efetividade das aes e consolidao dos princpios programticos preconizados.
Porm sobretudo, diz respeito a conformao do modelo de ateno do Recife.

71

Entrevistado 19

214

PACS / PSF

PSA

Agente

Agente Comunitrio de Sade

Agente de Sade Ambiental

Justificativa

Elevadas taxas de: mortalidade infantil e

Riscos ambientais relativos gua,

materna; de incidncia / prevalncia de

saneamento, resduos slidos, habitao,

doenas transmissveis; e de prevalncia

ar.; Persistncia / recrudescimento das

de doenas crnico-degenerativas.

doenas transmitidas por vetores, zoonoses

e de veiculao hdrica.

Objetivo

Promover e proteger a sade da famlia a

Promover e proteger a sade da populao,

partir da realizao de aes bsicas de

eliminao e /ou reduo das situaes ou

sade de acordo com seu nvel de

dos fatores de risco do meio ambiente

competncia.

associados ocorrncia de doenas e

agravos.

Objeto de

Individuo / famlia / comunidade.

Ambiente (habitao, peridomicilio, outros

imveis e espao pblico).

trabalho
Meios e

Tecnologias mdico-sanitrias,

Tecnologias urbanstico- sanitrias,

instrumentos de

educacionais, comunicativas e de

educacionais, comunicativas e de

trabalho

mobilizao comunitria;

mobilizao comunitria.

Fichas de cadastro familiar;

Ficha de visita ao imvel.

Fichas individuais.

Croqui (Mapas) de logradouros.

Mapas de pontos e mapas de risco.

Produtos do

Aes de controle de doenas e agravos;

Aes intersetoriais (gua, saneamento,

trabalho

Aes de promoo e proteo sade

resduos slidos, habitao, etc.);

(educao / comunicao)

Intervenes especficas (vigilncia e

controle de vetores, hospedeiros,
reservatrios, etc.);
Aes de promoo e proteo especficas
(educao / comunicao).

Quadro 8: Processo de trabalho PACS (PSF) e do PSA.

Fonte: Recife (2003b)

Por fim, para Mattos (2006), o termo poltica se adequaria mais a concepo de
integralidade relacionada busca por respostas a problemas especficos de sade, pois
representa uma dimenso mais abrangente face ao problema identificado, sendo esse o
terceiro sentido que atribui integralidade.
Tal alerta Taz tona o questionamento se o PSA no deveria ter se assumido como
Poltica de Sade Ambiental, pois na realidade, a forma que o PSA adotou, se aproxima de

215

tal, na medida em que incorpora elementos estruturadores de uma poltica de sade ambiental
para o Recife, compreendendo Poltica como definida por Viana e Baptista (2008).
Para as mesmas, poltica indica: a atividade ou conjunto de atividade que tm como
termo de referncia o Estado [...] sendo uma atividade mediante a qual as pessoas fazem,
preservam e corrigem as regras sob as quais vivem, sendo inseparveis tanto do conflito como
da cooperao [...] (VIANA; BAPTISTA, 2008, p. 67).
O PSA, ao assumir os princpios do SUS e a bandeira da Promoo da Sade como
princpios e diretrizes, buscando incorporar na sua execuo outros atores que no os
exclusivos do setor sade, buscou estruturar uma abordagem ampla das questes relacionadas
sade e ao ambiente, se conformado como poltica.
Entretanto, o termo Programa tem sido utilizado, no mbito do setor sade como um
conjunto de aes organizadas com vistas ao enfrentamento de um problema pblico
(MATTOS, 2006), o que finalmente, no torna inadequado o nome Programa de Sade
Ambiental.

d) A Descentralizao Os Distritos Sanitrios em cena

Entre os princpios e diretrizes do PSA, encontra-se a descentralizao efetiva, tanto o

planejamento como da superviso e execuo das aes programticas para os seis DS,
garantindo, uma coordenao geral, realizada pelo nvel central, que articulasse as aes no
espao municipal. Caberia DVS as funes de Coordenao geral, planejamento, apoio
tcnico e avaliao das aes. Tais funes a serem executadas pelo CVA, com apoio da
Diretoria Executiva de Epidemiologia, ao nvel distrital, cabendo a gerncia direta do
Programa. A operacionalizao ocorreria no territrio municipal, executada pelos ASA, AOA
e Supervisores do PSA. A figura 4 demonstra a proposta de gesto do PSA.

SECRETARIA DE SADE DO RECIFE

DRB DRNB

Diretoria
Executiva
de
Epidemiologia

DS
I

DS
II

DS
III

DS
IV

DS
V

DS
VI

9
AOA

12
AOA

15
AOA

12
AOA

12
AOA

21
AOA

6
Superv.

11
Superv.

12
Superv.

9
Superv.

9
Superv.

17
Superv.

70
ASA

120
ASA

148
ASA

113
ASA

108
ASA

209
ASA

NVEL

DVE

DISTRITAL

CVA

NVEL CENTRAL

DIRETORIA DE EPIDEMIOLOGIA E VIGILNCIA

SADE

NVEL LOCAL

OPERAO

GERNCIA

COORDENAO GERAL:
(PLANEJAMENTO, APOIO
TCNICO, AVALIAO)

216

Figura 4: Estrutura de gesto do PSA

Fonte: Recife (2001)

A fala do entrevistado 11 reconhece a inteno do PSA em descentralizar

responsabilidade e aes para os DS: E o outro principio adotado, assim, importante, no ?
[...] que , isso, a gesto descentralizada desse programa que ela , nesse programa se busca
uma descentralizao via distritos sanitrios, via distritos (Informao verbal)72 .
A descentralizao, embora uma das diretrizes do SUS, no tem sido uniforme ou
isenta de conflitos, pois como alertam Collins, Arajo e Barbosa (2000), embora com
inmeras vantagens, um processo de descentralizao mal conduzido pode ter efeitos
negativos na ateno sade. Para os mesmos, haveria um paradoxo na descentralizao das
aes de sade, pois mesmo quanto justificada com base no princpio da equidade, pode levar
a processos inquos, caso a descentralizao no observe as diferenas e busque equacionlas.
A essncia da descentralizao ampliar o espao de deciso tornando os nveis locais
sujeitos ativos das suas prprias decises. Porm, caractersticas locais certamente
influenciaro diferentes desempenhos (ATKINSON, 2002).
72

Entrevistado 11

217

Bodstein (2002) chama ateno para a diversidade de cenrios locais, que levam a
diferentes impactos e diferentes capacidades de gesto de polticas de sade. Portanto, as
caractersticas e contextos estaduais e municipais favorecem ou no o sucesso das aes.
A descentralizao no pode ser um fim em si mesmo. necessrio que venha
acompanhada de condies scio-polticas de implementao (ELIAS, 2005). Caso contrrio,
torna-se retrica, no adquirindo concretude.
A descentralizao foi identificada por entrevistados como um dos princpios
programticos. Para o entrevistado 3, est relacionada ao princpio da equidade, pois s o
olhar do gestor na ponta permitiria identificar as particularidades locais, e assim, a definio
de aes mais especficas.

O principio da descentralizao, no ? Que at uma continuidade pra voc

... cumprir o principio da equidade. preciso que as decises sejam
tomadas antes a nvel local, no ? [...] E essa questo de voc descentralizar
essa deciso pra l, no ? Tanto que o programa foi criado j
descentralizado. Isso, eu acho que esses era um dos grandes eixos que se
queria. (Informao verbal)73

A observao do entrevistado 3 aponta a inter-relao entre os princpios e diretrizes

entre si, o que temos salientado ao longo das discusses.
A fala sugere que a descentralizao deve ser acompanhada de poder para decidir e
ajustar polticas, quando necessrio. A cidade apresenta particularidades territoriais, e a
proximidade dos distritos com as diferentes realidades favoreceria o ajuste do PSA em funo
de tais especificidades. Para o entrevistado, a equidade s pode ser efetiva se as
peculiaridades locais, no caso, distritais, forem observadas e equacionadas.
Em uma cidade marcada por profundas desigualdades, como o Recife (BITOUN,
2000, 2005), o olhar a partir de territrios menores, como os DS, contribuiria para definir ou
redefinir aes, fazendo com que aes diferentes entre os distritos contribussem para a
correo das desigualdades anteriores (ALMEIDA, 2002).
A fala do entrevistado refora o que para Atkinson (2002) a essncia mesma da
descentralizao: o crescimento dos espaos decisrios pelos, e para os nveis locais, que
estariam mais habilitados a compreender as peculiaridades locais, tornando assim mais
efetivas as aes de sade.
Os documentos oficiais do PSA assumem a inteno de marcar o programa com uma
gesto democrtica, dada a partir da inter-relao harmoniosa entre os diferentes espaos de
73

Entrevistado 3

218

gesto municipal. A matriz organizativa da gesto do PSA (Figura 4) define os distritos

sanitrios como espao de gerncia do PSA (RECIFE, 2001, 2003b).
Para um dos entrevistados a descentralizao identificada como uma bandeira mais
ampla da Prefeitura. No deixa de ser interessante chamar ateno para o fato da nica fala
em tal direo partir de um ator externo ao setor sade, e que demonstra uma percepo mais
macro e de influncias recprocas entre diferentes programas e iniciativas municipais.

Depois tinha o Oramento Participativo, eu acho que ele tambm teve

influncia porque o tratamento da alocao de recursos seria regionalizado
por RPA. Ento, o conjunto de investimento da Prefeitura ia sofrer um
trabalho de regionalizao e, portanto, de descentralizao. Tinha a ver
tambm com uma das abordagens do programa que seria bastante
descentralizado, no ? Eu acho que um contexto favorvel do OP, da
ampliao do PSF, portanto, um programa de ateno primria, no ? Tinha
o Guarda-Chuva que era um programa emergencial, mas que tinha o
tratamento regionalizado e mobilizava o conjunto das pessoas da Prefeitura
que trabalhavam junto com a populao [...]. Ento, tinha todo esse contexto,
que digamos assim, facilitou a concepo do programa, no foi? Interagia
com vrias coisas que estavam acontecendo naquele momento. (Informao
verbal)74

Era de se esperar que os gestores e sanitaristas entrevistados, em funo das discusses

acumuladas ao longo dos anos em relao ao SUS, identificassem a descentralizao setorial
como diretriz programtica, porm, a fala anterior sugere uma nova viso de gesto pblica
para a cidade como um todo.
No entanto, apenas trs, entre os vinte entrevistados identificaram a descentralizao
como uma importante diretriz do PSA, o que remete seguinte questo: embora assumido
pelo setor sade como uma das suas diretrizes, a descentralizao de fato, significando
descentralizao de poder de deciso e iniciativas para os DS, no ainda um processo em
maturao?
Anteriormente apresentamos e discutimos a viso dos entrevistados e documentos,
sobre a relao do PSA com os princpios de diretrizes do SUS. Porm, como o PSA em seus
documentos oficiais assume-se como uma poltica promotora de sade, aspecto reconhecido
por autores como Albuquerque (2005), Albuquerque e Augusto (2005), Lyra (2003), Santos
(2004), consideramos importante explorar tal relao.

74

Entrevistado 16

219

6.5.5 O PSA e a Promoo da Sade

Ao definir seus objetivos, o PSA afirma o propsito de promover e proteger a sade

da populao do Recife (RECIFE, 2001, p. 15). Na carta resposta ao Ciclo de Premiao,
Gesto Pblica e Cidadania, a Secretaria de Sade foi mais explicita, afirmando que O
modelo de ateno sade adotado pela Secretaria de Sade do Recife (gesto 2001-2004)
que visa construo de um RECIFE SAUDVEL desenvolve um elenco de projetos e
programas que se unem pelo iderio da promoo da sade propagado pelo movimento das
Cidades Saudveis.
No nosso objetivo na presente tese analisar a gesto da Secretaria de Sade do
Recife, nem se a mesma enfim foi guiada pelos princpios definidos, de forma global durante
o perodo estudado, nem to pouco aprofundar a identificao das polticas municipais, com o
iderio da promoo da sade e do movimento Cidades Saudveis. Porm o nome que o PPA
da cidade recebeu em 2002 foi Recife, cidade saudvel (RECIFE, 2002a).
No referido documento, a gesto municipal do Recife afirma a busca da construo de
uma cidade saudvel atravs da valorizao da tica e busca da transparncia; da construo
do sentido de equipe (solidariedade) e da orientao pelo senso de urgncia da populao. E
ainda, define como orientaes estratgicas seis grandes opes:

1. Gesto pblica radicalmente democrtica apoiada na mobilizao popular;

2. Valorizao do meio ambiente, dos espaos pblicos, da habitabilidade e da
acessibilidade para todos;
3. Promoo da cidadania e luta contra a excluso e as desigualdades;
4. Ampliao de oportunidades atravs da educao;
5.

Defesa da vida na promoo da sade pblica e do saneamento bsico;

6. Apoio criatividade e s iniciativas da sociedade para o desenvolvimento da

economia, da cultura, do lazer e dos esportes.

Cada uma das opes estratgicas teve definidos os seus responsveis no mbito da
gesto municipal. A opo estratgica 5 coube s Secretarias de Sade e Saneamento, porm
indubitavelmente as demais estratgias tambm se coadunam com aes de sade.

220

Logo, o PSA est em harmonia com as opes governamentais da cidade do Recife,

gesto 2001/04, e foi construdo paralelamente s discusses que permearam a elaborao do
Plano Plurianual.
Promoo da Sade, como j aboradado, um conceito polissmico, com diferentes
interpretaes e vises conflitando em busca de afirmao. Portanto, para orientar a discusso,
adotaremos as diretrizes mais gerais da Poltica Nacional de Promoo da Sade, a saber: a
concepo ampliada de sade; a integralidade; a equidade; o empoderamento (tanto do
individuo como da comunidade); a intersetorialdiade das aes (BRASIL, 2006a).
Como ao tratarmos do dilogo do PSA com os princpios do SUS, princpios como a
universalidade, equidade e integralidade foram apresentados, assim, a seguir discutiremos
aspectos referentes concepo ampliada de sade, empoderamento e intersetorialidade.

a) A concepo de sade e o PSA

Assim como a Constituio Federal de 1988, a Poltica Nacional de Promoo da

Sade reconhece a concepo ampliada de sade, e a necessidade de implementao de
polticas pblicas que busquem alcanar melhorias reais das condies de vida e sade da
populao brasileira (BRASIL, 2006a).
Ao serem interrogados sobre o PSA do Recife e de sua relao com a concepo
ampliada de sade, 16 entre os 20 entrevistados apontam tal consonncia. Os 4 entrevistados
que no referenciam diretamente o reconhecimento da concepo ampliada de sade por parte
do PSA, o fazem indiretamente, ao identificar a relao entre ambiente e condies de vida.
Observemos a fala seguinte:

No incio o que eu fiquei sabendo que a gente ia trabalhar a dengue. Mas a

quando teve a capacitao e os mdulos foram surgindo, a a gente foi
vendo, que foi surgindo, que era a dengue, era a raiva, era o Culex, no ? A
filariose, que da todos os, todos os fatores que atingem o meio ambiente,
no ? O ambiente como um todo. A que aconteceu realmente o programa,
que por sinal eu achei, assim, um programa rico porque a gente vai trabalhar
a rea como um todo. Voc vai trabalhar aquele domicilio dentro daquele
territrio, tudo que acontece ali eu vou ter que trabalhar dentro daquele... de
todo domicilio, do territrio. (Informao verbal)75

75

Entrevistado 20

221

Para o entrevistado no ficou claro os objetivos do Programa, ao menos at o incio da

capacitao, quando ento houve a compreenso de que o ambiente seria abordado como um
todo, com responsabilidade territorial de cada ASA.
A fala sugere que o PSA no conseguiu em seu edital de seleo, ou na apresentao
inicial do Programa, no primeiro dia de aula da capacitao, deixar claros seus princpios e
diretrizes. No entanto, ao longo da capacitao, foi tornando-se clara para o entrevistado a
concepo ampliada de sade, pois passa a compreender que intervenes articuladas sobre o
ambiente teriam repercusses sobre a sade da populao.
Era de certa forma esperado que os entrevistados gestores, ou aqueles que tm
formao em Sade Pblica, terica ou forjada na prtica diria, reconhecessem os princpios
do SUS e da Promoo da Sade no mbito do PSA. Tal fato foi observado, e entre os 16
entrevistados que reforam a compreenso ampla de sade por parte do programa, esto
includos todos os sanitaristas entrevistados.
Para um dos entrevistados:

[...] aquela coisa de voc trabalhar a concepo ampla de sade. At a

viso de meio-ambiente do PSA j era diferenciada. No s aquela coisa
do meio-ambiente fsico, mas tambm considerando os condicionantes
socioeconmicos, culturais, etc. (Informao verbal)76

A compreenso ampla de sade, no Brasil tem por marco a VIII CNS, e

internacionalmente, a Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, atravs
da Carta de Ottawa, ambas em 1986 (BRASIL, 2003b; MINAYO 1986;.
O relatrio final da VIII CNS explicita:
Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de
alimentao, habitao, educao, renda, meio-ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a
servios de sade.

A carta de Ottawa define, por sua vez, como pr-requisitos para a sade: paz,
educao, moradia, alimentao, renda, um ecossistema estvel, justia e equidade (BRASIL,
2003b).
Tais documentos influenciaram a Constituio de 1988 e a Lei 8.080/92. Ambos os
estatutos legais reconhecem a vinculao da sade com outros bens sociais. A Lei 8.080/92
clara no seu Artigo segundo, no qual alm de reconhecer a sade como direito fundamental do
76

Entrevistado 3

222

ser humano, considera-se que a sade tem como fatores determinantes entre outros
(CARVALHO; SANTOS, 2001): [...] a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o
meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer, e o acesso aos bens e
servios essenciais [...].
Portanto, embora o PSA no explicite a concepo ampliada em seus documentos, ao
reconhecer os problemas vivenciados pela cidade do Recife, tanto de sade como estruturais,
tais como acesso a gua com regularidade, esgotamento sanitrio, condies de
vulnerabilidade habitacional, e assumir a necessidade de intervenes articuladas intra e
intersetorialmente, reconhece o vnculo existente entre condies de vida e sade da
populao, e que para obteno de sade cabe no s ao setor sade intervir, necessria a
articulao de polticas pblicas (RECIFE, 2003b).
O Plano Municipal de Sade, 2002/2005 define a opo pela construo de um modelo
de sade voltado para construo de uma cidade saudvel, reconhecendo a necessidade de
aes articuladas atravs de quatro programas prioritrios: consolidao e aperfeioamento do
modelo de gesto da poltica municipal de sade, do modelo administrativo da secretaria de
sade, do modelo de assistncia sade e de vigilncia em sade (RECIFE, 2002).
No documento intitulado Cuidando da Sade no Recife (RECIFE, 2005, p.4) o ento
Prefeito do Recife afirma:
Visando a construo de uma cidade saudvel, desenvolvemos aes de
saneamento bsico, investimos em aes educativas na sade ambiental e
implantamos a limpeza urbana. Procuramos encarar a sade da populao
como uma questo mais ampla, exigindo a ao integrada de varias
secretarias, em parceria com os governos estadual e federal, as entidades de
sade e populao de modo geral.

Tal fala do prefeito do Recife refora a compreenso de que para obteno de sade
so necessrias aes articuladas em parceria com outros setores do governo e sociedade.
Obviamente, fugindo ao escopo da presente tese, no nos ateremos anlise da efetivao de
tal afirmativa na gesto municipal como um todo. Entretanto, devemos reconhecer que ao
menos no que tange ao discurso, a concepo ampliada de sade assumida e reiterada tanto
pela gesto do PSA como pela Secretaria de Sade e pela Prefeitura do Recife como um todo
(RECIFE, 2002; 2002b; 2003b; 2005)
Tambm foi interessante observar que todos os 7 entrevistados de outras instituies
ou assessores, reconheceram a concepo ampliada de sade como relacionada aos princpios
do PSA.

223

Vale lembrar, que a concepo ampliada de sade no consensual. Como vimos

anteriormente, entre as Cartas de Ottawa e a de Bangkok (primeira e sexta Conferncia
Internacional para Promoo da Sade) observou-se um retrocesso em relao a esse tpico.
Como chamam ateno Laverack (2007) e Porter (2007), h uma sutil distino entre a
compreenso do que seja sade nos dois documentos. Havendo, segundo Poter (2007), uma
passagem de um discurso centrado na justia, em Ottawa, para um discurso centrado na
responsabilidade individual, em Bangkok, que relega a um plano secundrio os determinantes
sobre o processo de adoecimento das populaes. Tal distino relevante, pois concordando
com Laverack (2007), a compreenso do que seja Promoo da Sade est relacionada
concepo de sade que se assume.
Traverso-Ypez (2007) ao analisar o discurso da Poltica Nacional de Promoo da
Sade (BRASIL, 2006a) observa que, embora assumindo uma ampla concepo de sade, ao
focar as aes prioritrias para o binio 2006/07, o documento restringiu as aes, focando as
mesmas em mudanas de atitudes individuais. Reconhecendo a importncia das mesmas, a
autora fundamenta sua critica no fato das aes preconizadas no serem situadas no seu
contexto scio-cultural.
As observaes acima s reforam a dificuldade em conceituar sade e mais ainda, em
como operacionalizar polticas que ampliem o escopo de suas atuaes voltadas para o
enfrentamento dos condicionantes identificados, questo, alis recorrente quando nos
referimos a conceitos polissmicos, carregados de historicidade e valores. O PSA no parece
ser exceo.

b) Empoderamento e PSA

Conforme Carvalho (2004) empoderamento um conceito complexo e que toma

emprestado noes de distintos campos do conhecimento, devendo ser visto com cautela por
potencialmente levar a mltiplas interpretaes.
Assim como Carvalho (2004; 2004a; 2005), consideramos que necessrio buscar
identificar o que est por trs da categoria empoderamento.
No Documento da Poltica Nacional de Promoo da Sade, o empoderamento
subdividido em individual e coletivo, termos que assumiremos, fazendo um paralelo com os
conceitos de Carvalho (2004; 2005).

224

Durante as entrevistas, ao serem questionados sobre se o PSA assume ou no o

empoderamento como princpio e prtica houve diferentes observaes e percepes. Em
funo dos olhares e locais no quais se colocavam os entrevistados, obtivemos respostas
dspares. Os achados mostraram ainda, que para os entrevistados no h uma clara
diferenciao do que seja empoderar o indivduo ou a comunidade. Sempre que necessrio,
lanaremos luz sobre tais aspectos.
Os gestores e consultores que convivem com as discusses tericas foram mais
crticos em relao ao empoderamento como princpio organizador do PSA. J os ASA, que
tm uma vivncia cotidiana com a populao atravs do Programa, manifestaram o
sentimento de prtica. Para os atores de outras instituies, a viso diferiu em funo da
proximidade dos mesmos com o cotidiano do programa.
A fala abaixo transcrita expressa uma sntese das observaes dos gestores
entrevistados (exceto um), que consideram que o PSA foi frgil quanto relao com a
populao, desde sua concepo. O entrevistado reconhece que o PSA aponta a necessidade
de realizao de aes de educao em sade, porm considera que no houve uma estratgia
clara que definisse o empoderamento como princpio fundamental do Programa. Para o
mesmo, embora conste do termo de referncia do PSA aes de educao em sade como
estratgia bsica, tal fato no foi prioridade.

Essa relao do programa com a sociedade, eu acho que isso faltou no

arcabouo terico mesmo do programa. Uma outra questo que era para ser
fundamental, que era a questo da educao em sade [...] t l colocado,
mas efetivamente isso no ocorreu, e a no s dentro do programa, isso foi
problema da gesto como um todo. [...]. [...] Ento essa nfase da educao
do ponto de vista conceitual, eu acho que no foi dada a ateno que deveria
ter...(Informao verbal)77

No documento de apresentao do Programa, bem como no Decreto 19.187/2002 de

criao oficial do PSA, encontra-se descrita a realizao de aes de educao em sade
(RECIFE, 2001; 2002a). O Decreto, em seu Artigo 3, afirma como um dos objetivos
especficos do PSA a realizao de aes de vigilncia epidemiolgica, de controle, de
educao e informao em sade, dirigidos ao meio fsico-biolgico e social.
No entanto, para o entrevistado, tanto a educao em sade como a relao do PSA
com a comunidade no foram executadas a contento. Podemos considerar que ao se referir
educao em sade o entrevistado refere-se ao empoderamento do indivduo em relao sua
77

Entrevistado 1

225

sade, e a falta de uma sistemtica de relao com a sociedade, como empoderamento

coletivo.
O entrevistado se refere a pouca clareza sobre como se daria a relao do PSA com a
comunidade. No termo de referencia do PSA (RECIFE, 2001) prev-se como ao a ser
executada pelo PSA, a convocao da comunidade para reunies para esclarecimentos
diversos. No entanto, no fica explicitada a necessidade de espaos mais permanentes de
interlocuo entre PSA e populao.
No mesmo sentido caminha a interveno de um dos entrevistados de outra instituio:
Em relao ao empoderamento, a talvez seja um dos pontos que eu considere mais falhos,
mais falhos mesmo, tanto na teoria, quanto na prtica (Informao verbal)

78

. Ou seja,

considera que o PSA foi frgil tanto teoricamente como na ao prtica, no que diz respeito ao
empoderamento dos indivduos e da coletividade, concordando com a fala do entrevistado
gestor anteriormente apresentada.
Um interessante ponto de vista parte do Tribunal de Contas do Estado de Pernambuco
(TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DE PERNAMABUCO, 2005, p. 14). Para o TCE:

A estrutura de recursos materiais e humanos colocados disposio do

Programa para a prtica das aes educativas no atende s necessidades dos
agentes ambientais, isto leva realizao de aes desprovidas de
planejamento alm de desmotivar os agentes ambientais quanto a novas
prticas, prejudicando o alcance dos objetivos propostos no Programa.
Dentre as dificuldades encontradas pelos supervisores e agentes ambientais
pesquisados para a realizao das aes educativas destacam-se a
insuficincia de materiais educativos para o esclarecimento e convencimento
da comunidade e a ausncia de apoio da Secretaria de Educao do
Municpio do Recife para auxiliar na preparao dessas aes.

O texto da Auditoria Operacional do TCE da maior importncia, pois durante a

Auditoria realizada em 2004, foram realizadas entrevistas de campo com usurios, portanto, a
fala do mesmo transmite no s o que foi captado atravs da analise dos documentos e
entrevistas com gestores do programa. Traduz tambm a impresso coletada junto a parcela
dos beneficirios diretos do PSA, os habitantes do Recife. (TRIBUNAL DE CONTAS DO
ESTADO DE PERNAMABUCO, 2005). A Auditoria do TCE pode ser ainda considerada
uma avaliao criteriosa do PSA, pois utilizou uma metodologia abrangente, que supera a
mera auditoria contbil, em uma interessante iniciativa do TCE de Pernambuco.

78

Entrevistado 11

226

Um dos entrevistados, porm, tem uma viso diversa. Vale destacar que o mesmo teve
ao prxima ponta, em um dos DS. Para o mesmo, o PSA, atravs dos ASA, executa aes
voltadas para educao continuada, que se manifesta atravs da orientao aos habitantes da
cidade, no dia-a-dia do Programa.
No podemos deixar de chamar ateno para o fato de outros atores, tambm
vinculados a operacionalizao das aes, terem viso divergente, o que aponta a falta de
unanimidade em relao ao tpico, provavelmente por empoderamento estar carregado de
significados e interpretaes.
Para um dos ASA entrevistados, o empoderamento se manifesta na sua prtica diria.
Para o mesmo, a populao reconhece o Supervisor e o Agente de sua rea. O ASA aponta a
relevncia em participar de instncias de discusso, a exemplo do Conselho Distrital de
Sade, sendo esse um canal legtimo de interlocuo com a comunidade. Porm tal afirmao
no pode ser tomada como a percepo de toda a categoria em relao a seu processo de
trabalho.
No entanto, podemos considerar que a proximidade com a ponta, com o cotidiano das
aes, transparece no maior otimismo em relao a questes relativas relao entre o
programa e a populao. Esse enfoque diferenciado parece merecer maior ateno, tanto dos
gestores como dos consultores que estudam e analisam o programa.
Silva, Marinho e Santos (2003) ao discutirem a satisfao dos ASA em relao ao seu
processo de trabalho, em 2003, identificaram um desencantamento por parte da maioria dos
ASA entrevistados. Para os mesmos, a verticalidade das aes tem sido um entrave a
processos mais criativos. As autoras levantam a hiptese de que, muitos dos ASA os so em
funo da necessidade de emprego, e no por questes vocacionais. Observaes merecedoras
de aprofundamento.
Portanto, podemos considerar que para a maioria dos entrevistados, aes voltadas
para o empoderamento so ainda frgeis desde a elaborao terica do PSA. Mesmo que nos
seus documentos base o Programa defina aes de educao em sade, na fala da maioria dos
entrevistados, essa tem sido uma debilidade do programa, faltando recursos materiais, e
provavelmente maior treinamento dos ASA para realizao de aes direcionadas para o
empoderamento da comunidade. Porm, faltando, sobretudo, definio clara de mecanismos
de interlocuo entre o PSA, ou indivduos e as comunidades.
Fazemos nosso os alertas de Carvalho (2004), para quem a politizao da sade e o
empodermento no significam que apenas aes polticas amplas sejam vlidas, significa sim,

227

colocar os problemas de sade e suas solues, contextualizados social, econmica e

politicamente.
Parece, a partir das entrevistas, que os gestores do PSA e da Secretaria de Sade do
Recife no tornaram clara a opo por empoderar o indivduo ou a coletividade, no
explicitando o que compreendem por tal, bem como as estratgias a serem perseguidas para
esse fim, tendo apenas enunciado a necessidade de aes de educao em sade de forma
insuficiente.
O ultimo princpio ou diretriz da promoo da sade explorado atravs das entrevistas
foi a realizao de aes intersetoriais, o que discutiremos a seguir.

c) A intersetorialidade das aes e o PSA

Ao descrever as aes tpicas do PSA, a Secretaria de Sade do Recife esclarece que

em relao ao meio fsico-biolgico, setores solo e habitao, so previstas as realizaes de
aes intersetoriais, particularmente com a Emlurb e a Codecir (RECIFE, 2001; 2003a). Com
a primeira, a relao se estabelece em funo dos resduos slidos. Com a segunda, para
reduzir riscos de desastres, como deslizamentos ou desmoronamentos. O Decreto de criao
do PSA (RECIFE, 2002a), tambm explicito ao definir que o PSA ser executado pela
Secretaria de Sade com a colaborao de outras Secretarias e rgos municipais.
Portanto, quando questionados, a maioria dos entrevistados identificou a
intersetorialidade como princpio do Programa. Os entrevistados foram, porm mais reticentes
em relao a real efetivao de tais aes.
Observemos a fala seguinte:

[...] as questes relacionadas com o meio ambiente? Boa parte das

resolues dos problemas saem do setor sade [...] at detectar o risco, a
sade vai bem [...] na hora de corrigir, de mostrar os caminhos, isso foge um
pouco questo da sade, e essa concepo foi feita desde o incio, do ponto
de vista terico, na concepo do programa deu conta desse aspecto. J na
prtica, isso vai demorar um pouco a surgir. (Informao verbal)79

Para entrevistado 1, o setor sade mostra-se plenamente apto para identificao dos
problemas, no entanto, enfrenta limitaes para soluo de diferentes agravos resultantes do
79

Entrevistado 1

228

que denomina questes relacionadas ao meio-ambiente, sem porm aprofundar mais

precisamente que questes seriam essas. Neste sentido, podemos considerar que para o
entrevistado, a intersetorialidade est relacionada concepo ampliada de sade.
Na sua fala, o entrevistado 1 tambm reconhece que o termo de referncia do PSA
(RECIFE, 2001) prev, ao menos teoricamente a necessidade de realizao de aes
articuladas com outros setores. Vale, porm, chamar ateno para o final da fala acima,
quando se percebe a reticncia em relao real efetivao de tais aes.
Westphal e Mendes (2000) consideram que ao assumir uma concepo ampliada de
sade, propostas que visem promoo da sade tm entre seus pressupostos a realizao de
aes intersetoriais. As autoras estabelecem relao entre saber interdisciplinar e aes
intersetoriais. A interdisciplinaridade fortemente apoiada no conceito de sade como
qualidade de vida, e a prtica interdisciplinar requerendo postura intersetorial.
Para Teixeira e Paim (2000) a abordagem integral dos problemas de sade parece
adequar-se a um processo de trabalho intersetorial e interdisciplinar, permitindo melhor
identificao da contribuio que cada setor pode ofertar na busca da soluo de problemas a
serem enfrentados.
A fala do entrevistado 7, a seguir, caminha em tal direo, sendo mais explcita que a
fala do entrevistado 1 anteriormente transcrita.

Esse entendimento de que no s o setor sade que dar conta de resolver o

processo de adoecimento [...] eu acho que esse, a... intersetorialidade, na
viso do Programa, o eixo chave do Programa. Para funcionamento e o
sucesso do mesmo. [...] Eu acho que a questo intersetorial tem uma perna
muito forte com a questo da participao social. Fora do setor sade, fora o
poder pblico. A sociedade civil poder participar de fato, se sentir
responsvel pela qualidade de vida, pelo ambiente que mora. (Informao
verbal)80

Para o entrevistado o PSA tem o entendimento que a conquista de melhorias nas

condies de sade est alm de meras questes setoriais, reconhecendo as prticas
intersetoriais como centrais no arcabouo terico do PSA. Para o mesmo, alm de
fundamentais, a intersetorialidade seria um dos eixos chave do Programa. Alm disso, sua real
efetivao estaria vinculada ao empoderamento coletivo (participao social). O entrevistado
claro ao incluir a populao dentro do princpio da intersetorialidade, ampliando o escopo da
compreenso da intersetorialidade apenas vinculada a setores formais da administrao

80

Entrevistado 7

229

pblica, e est em harmonia com a argumentao de Sanches et al. (2005), que consideram
necessria a ampliao de uma viso tecnocrata de intersetorialidade, para uma viso que
insira a comunidade em todas as fases do processo poltico.
Ao discutirem uma perspectiva Matusiana de PES para realizao de aes
intersetoriais, Teixeira e Paim (2000) chamam ateno para que, a depender da direo
impressa ao processo de planejamento e definio das aes, pode-se ou no contribuir para
empoderar a populao. Porm, como os autores deixam claro, so as opes assumidas e a
direo poltica adotada que enfim definiro o incremento real da participao da populao,
havendo o risco de intersetorialidade e empoderamento se tornar meras retricas, pois so
categorias que implicam espaos de poder compartilhados, de articulao de interesses,
saberes e prticas das diferentes organizaes envolvidas.
A reticncia de alguns entrevistados parece reconhecer a dificuldade em transpor o
campo das idias para prticas efetivas de ao.
A fala do entrevistado 14 levanta consideraes importantes:
Ela no passa s por dentro da sade porque se no voc se contradiz em
dizer aqui tem a promoo. a atitude do gestor, dos dilogos, das pontes
estratgicas. Nesse sentido que eu acho que faz a promoo. [...] E ento
esse tipo de intersetorialidade, eu acho que tm que ser mantidas as
identidades e as pontes construdas de maneira estratgica, altamente
estratgica nesse ponto. No querendo abarcar, no querendo transformar em
estruturas super... que muitas vezes no inconsciente, se quer uma estrutura
pra dar conta disso. Mas se eles cumprirem l o que esto fazendo, sem
dvida vai dar impacto. (Informao verbal)81

A fala acima identifica que a conquista de melhores condies de sade no

exclusiva do setor sade. No sendo assim, haveria uma contradio, j que para promover
sade, aes intersetorias so premissas. Porm, o entrevistado enfatiza a necessidade de
manuteno das identidades. De um lado, as pontes construdas, de outro, cada setor com suas
especificidades. Observaes em consonncia com Westphal e Mendes (2000) para as quais a
intersetorialidade no significa a anulao da singularidade do fazer setorial.
O entrevistado 14 tambm ressalta o risco de, em nome da intersetorialidade, se criar
estruturas novas. A contradio reside fundamentalmente no fato de que, em se criando uma
nova estrutura, a intersetorialidade no mais existe. Existe sim um novo setor encarregado de
novas atribuies. Para o mesmo, se cada um cumprir bem a sua parte, provavelmente o

81

Entrevistado 14

230

impacto se far sentir, o que parece ser coerente com as concepes de promoo da sade,
interdisciplinaridade e intersetorialidade de aes.
O alerta do entrevistado 14 fundamental de ser considerado, pois o desafio reside
em, mantendo-se as identidades, potencializ-las atravs de articulao de saberes e prticas.
A realizao de aes intersetoriais foi reconhecida pela maioria dos entrevistados
como algo previsto e preconizado pelo PSA. No entanto, ao discutirem a real
operacionalizao das aes intersetoriais, algumas ressalvas foram feitas. Estando tal aspecto
sobretudo relacionado implementao e operacionalizao da poltica, ser discutido no
tpico relativo ao perodo 2002.

6.5.6 Consideraes sobre o contedo do PSA em 2001

O contedo de uma poltica o corpo da mesma. onde so expressos seus objetivos,

atividades ou princpios (ARAJO Jr.; MACIEL FILHO, 2001; ARAJO Jr., 2000). No
presente trabalho, optamos por explorar com maior profundidade os princpios ou diretrizes
do PSA, por considerarmos que foi atravs desses que se expressaram os objetivos do
Programa.
Ao optarmos por explorar os princpios e diretrizes do PSA consideramos que o
mesmo, ao se apoiar nos princpios e diretrizes do SUS e da Promoo da Sade, definem que
estratgias devem ser utilizadas (RECIFE, 2001).
A partir das entrevistas e documentos analisados, os achados apontam que o contedo
do PSA no momento de sua formulao (ano de 2001), tem identidade com os princpios do
SUS e da Promoo da Sade. Entretanto, os achados tambm mostraram que a compreenso
sobre cada um dos princpios enumerados no so consensuais.
Consideramos que cada um dos princpios, tanto do SUS como da Promoo da
Sade, so imagem-objetivos, portanto, polissmicos e carregados de historicidade
(MATTOS; 2006). Entretanto, mesmo tendo claro o risco da banalizao de tais expresses, a
tal ponto, como destaca o mesmo autor, que muito daqueles que as defendem o fazem sem
saber exatamente o que defendem, no foi nossa inteno o aprofundamento da historicidade
dos conceitos, e da discusso conceitual que cerca cada um. Se assim fosse, o objeto da
presente tese seria outro.

231

Partimos da percepo dos entrevistados, dialogando com o arcabouo conceitual do

PSA, enriquecido por documentos e artigos correlacionados, para buscar compreender os
princpios e diretrizes que regem o PSA.
Tanto os entrevistados como os documentos oficiais do Programa corroboraram a
relao do PSA com os princpios e diretrizes do SUS e da Promoo da Sade.
O PSA foi formalizado atravs do Decreto 19.187 de fevereiro de 2002 (RECIFE,
2002a), tornado assim o PSA uma efetiva poltica municipal. O Decreto de criao oficial do
Programa afirma a execuo do mesmo por parte da Secretaria de Sade em parceria com
outros rgos e Secretarias municipais.
Neste sentido, o Recife mostrou pioneirismo, j que s em 2007 o MS lanou o
documento intitulado Subsdios pra construo da Poltica de Sade Ambiental
(CONSELHO NACIONAL DE SADE , 2007), com o qual o PSA est em consonncia,
embora devamos reconhecer ter havido iniciativas normativas nacionais anteriores
(FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2002).
O pioneirismo do PSA foi reconhecido em 2003, quando foi uma das 20 experincias
finalistas do Ciclo de Premiaes Gesto Pblica e Cidadania, do ano de 2003. O Programa
Gesto Pblica e Cidadania, que todos os anos realiza um ciclo de premiao envolvendo
inovaes desenvolvidas por Estados e Municpios, concedido pela Fundao Getlio
Vargas e Fundao Ford, com apoio do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e
Social (BNDES) (BITOUN, 2005; NELSON; BRIGAGAO; OLIVEIRA, 2004; NELSON,
2005).
A atualidade dos objetivos do PSA, e a consonncia dos seus princpios com os do
SUS e com os da Promoo da Sade, so indiscutveis. Entretanto, so tambm indiscutveis
as enormes dificuldades para real efetivao dos mesmos. Assim, o desafio cotidiano, e a
discusso sobre o processo de implementao do Programa, em 2002, destacar aspectos
relativos dificuldade para traduzir em realidade os preceitos contidos nos documentos
fundadores do PSA.
Para Morin (2003a) todo conhecimento se opera por seleo de dados significativos e
rejeio dos no significativos. provvel que isso tenha feito com que alguns dos princpios
e diretrizes do PSA tenham sido amplamente reconhecidos pelos entrevistados, enquanto
outros foram superficialmente abordados.
Como exemplo, temos de um lado a descentralizao das aes, e de outro a
concepo ampla de sade. A descentralizao, que para ser efetiva vincula-se a distribuio
de poder, foi pouco referenciada pelos entrevistados. A concepo ampla de sade foi

232

expressa pela quase totalidade dos entrevistados, talvez por estar na esfera dos princpios
gerais, seja mais fcil de ser identificada como condutora de uma poltica. Isso desde que no
sejam aprofundados os passos seguidos para efetivao de tal concepo, onde provavelmente
as contradies entre inteno e ao surgem.
Por outro lado, as dificuldades expressas pelos entrevistados em torno da
intersetorialidade das aes e do empoderamento como princpios programtico, chamam
ateno para o que Santos (2007) denomina assistenciocentrismo, pois parece ter sido mais
fcil operacionalizar aes bem definidas e estruturadas, do que agir no sentido de
transformao de prticas. Assim para os gestores e ASA mais fcil investir no eixo de
interveno do PSA do que agir intersetorialmente ou empoderar a populao, contribuindo
para torn-la de fato protagonista do processo de melhoria da qualidade de suas vidas.
Promover sade deve ser muito mais uma atitude de gesto do que a criao de setores
ou reas responsveis, o que na realidade se traduz no grande desafio, pois significa uma
mudana de atitudes e prticas muitas vezes enraizadas. Os achados apresentados, e os
achados que apresentaremos referentes ao processo de implementao do PSA, s reforam o
argumento.
As limitaes identificadas a partir das entrevistas no devem desmerecer o programa.
Pelo contrrio, a elaborao de um programa que se baseia em princpios to caros a todos os
que pensam e trabalham no mbito do SUS uma iniciativa com mritos significativos.
Porm, parece lanar o desafio, ainda perseguido, que o de no nos apropriarmos de
princpios gerais sem buscar permanentemente mecanismos para torn-los realidade.
Parece, a partir dos dados coletados, que o PSA, ao menos no que tange seus
princpios e diretrizes no momento de sua formulao, tinha claro os desafios, e que ao
preconizar claramente a necessidade de realizao de aes intersetorias, e ter tido, durante
seu processo de elaborao, discusses (embora, como vimos, limitadas) com outros setores
da Prefeitura do Recife, no se propunha a ser totalidade, e sim trabalhar em harmonia e
articulao com outros setores da administrao pblica na busca por melhores condies de
sade para os recifenses.

233

6.6 A IMPLEMENTAO SE INICIA O ANO 2002 E O PROGRAMA DE SADE

AMBIENTAL

6.6.1 Introduo

No presente tpico discutiremos a etapa que da incio a implementao do PSA, e

refere-se ao ano de 2002, tendo claro que o processo de implementao do PSA no se limitou
aquele ano.
Ressaltamos mais uma vez que compreendemos o processo poltico no atravs de
fases ou etapas precisas e bem definidas. A utilizao do ciclo da poltica como guia teve por
finalidade deixar mais claro, tanto a cronologia dos eventos, como ressaltar os fatos de maior
relevncia em cada um deles. A opo por tratar o incio do processo de implementao
separadamente dos demais tpicos deveu-se a identificao de particularidades durante tal
momento.
Utilizaremos os quatro elementos constitutivos da ferramenta analtica proposta por
Walt e Gilson (1994), discutidos dentro de um nico tpico. Os aspectos aqui destacados
sero referentes aos aspectos do contexto que influenciaram a implementao do PSA, como
se deu o processo de implementao, que novos atores entraram em cena, e por fim, que
impacto os aspectos anteriores exerceram sobre o contedo do Programa.

6.6.2 O Contexto em 2002

Tinha uma pedra no meio do caminho82

Em janeiro de 2002 dado incio ao processo de implementao do PSA no Recife.

O momento da implementao de uma poltica um momento particular. um
momento dotado de significativa autonomia, e implica decises especficas, pois com
freqncia so necessrias adaptaes em funo de mudanas de contexto. Assim, um

82

Do Poema No meio do Caminho. Carlos Drummond de Andrade

234

processo de implementao pode exigir redefinio de prioridades em funo do momento no

qual ocorre (Menicucci, 2006).
O exemplo do PSA um bom exemplo da particularidade do momento da
implementao e da influncia do contexto sobre a poltica, e suas prioridades. O processo de
implementao do PSA ocorre em um momento no qual Recife vivencia sua maior e mais
grave epidemia de dengue.
A dengue uma doena infecciosa, reemergente, transmitida pelo vetor Aedes aegypti.
O vetor transmissor da dengue encontrou nas sociedades urbanizadas uma possibilidade quase
infinita de criadouros (DONALSIO, 1999; NAVARRO, et al., 2002). A transmisso da
doena est relacionada a um conjunto de fatores, como a densidade vetorial, sobretudo de
fmeas adultas, e suas possibilidades de sobrevivncia e reproduo. Logo, caractersticas
climticas e scio-ambientais so fatores preponderantes (DONALSIO, 1999).
O Recife, com suas imensas contradies e problemas scio-ambientais, tem sido
palco ideal para surtos ou epidemias de dengue. Entre os anos de 1995 e 2001 a cidade do
Recife apresentou um total de 43.293 casos da forma clssica da dengue. No entanto, apenas
em 2002, foram 35.597 os casos confirmados, com 208 sob a forma hemorrgica e um total de
14 bitos. Os dados apresentados so um breve exemplo do que significou para a cidade a
epidemia em 2002 (MONTENEGRO et al., 2006; RECIFE, 2002b).
Em 2002 foi introduzido o terceiro sorotipo do vrus da doena, tendo sido o DEN-3 o
principal responsvel pela magnitude da epidemia (MONTENEGRO, et al. 2006).
O aumento do nmero de casos, ainda em janeiro de 2002, repercutiu diretamente no
processo de trabalho previsto para os ASA, e criou marcas profundas no programa. Diferentes
entrevistados apontam o significado da epidemia de dengue para o programa: [...] e a voc
tem que entender o, eu acho que o momento histrico, voc tem uma epidemia no inicio da
implementao do programa! (Informao verbal)83.
A fala do entrevistado 1, curta e precisa. O mesmo refere-se a epidemia de dengue
como fato histrico, que marcou a implementao do programa.
O entrevistado 17, a seguir, expressa a importncia da epidemia de 2002 e os reflexos
da mesma sobre o PSA:

A eu cito um fator, o fator, talvez! Quando o programa comeou em 2002,

com a epidemia de dengue. [...] Ento, e como eu falei pela prpria, ,
epidemia que vem em 2002, e a gente ficou centrado basicamente em reduzir
o risco de dengue na cidade. Aquilo de certa forma travou um pouco as
83

Entrevistado 1

235

idias, a vontade, o desafio que existiu [...]. Eu acho que at tudo no PSA,
aquilo tudo um divisor de guas. Eu acho que como um trauma, como
quando voc leva uma queda e ai voc t na fisioterapia, eu acho que o PSA
t na fisioterapia porque no conseguiu se reerguer diante daquela, daquela
epidemia. [...] E talvez se no tivesse epidemia, o programa tivesse
engrenado com essa ideologia mesmo que ele vinha trazendo, eu acho que a
base era muito forte. [...] Por muito tempo a prpria coisa dos materiais
prejudicou, mas a a coisa da dengue, pra mim, como se fosse um acidente,
no ? Uma batida de carro que a pessoa se machucou e teve que fazer umas
certas fisioterapias. (Informao verbal)84

A fala acima enfoca questes cruciais, que repercutiram fortemente e que repercutiam
at 2007, ano de realizao das entrevistas. Para o mesmo, a epidemia de 2002 deve ser vista
como um acidente grave, no percurso de algo que se propunha inovador e amplo, levando a
uma focalizao das aes no sentido de conter a epidemia. Ao expressar a epidemia de 2002
como um divisor de guas, o entrevistado refora a gravidade da mesma, e lana a dvida de
se, na sua ausncia, o PSA teria conseguido cumprir com o total das aes previstas ainda em
2002.
Segundo matria veiculada no Dirio de Pernambuco, no dia 24 de maro de 2002,
houve o adoecimento de 843 pessoas em um s dia, embora a prpria Secretaria de Sade,
atravs da DVS, reconhecesse a possibilidade de subnotificao (EPIDEMIA..., 2002). Logo
compreensvel que diante de um quadro de tal magnitude os ASA tivessem suas aes
concentradas e focalizadas para o controle da doena.
Para Bloch (2002) em face de epidemias cabe aos gestores pblicos assegurar a
populao, atravs da informao e transparncia das aes, implementar medidas geis de
controle vetorial, e garantir a ateno ao doente. Nesse sentido, a Secretaria de Sade do
Recife identificou cinco eixos prioritrios de ao: melhoria da notificao/vigilncia
epidemiolgica; ateno ao doente; intensificao das aes de controle vetorial; mobilizao
da sociedade/educao; divulgao de informaes/transparncia. Grande parte de tais aes,
a serem desempenhadas pelos ASA (RECIFE, 2002c; LYRA, 2005).
Porm, o fato dos ASA terem apenas iniciados suas aes, criou de certa forma um
paradoxo. Por um lado, os ASA que tinham formao diferenciada, de nvel mdio, inseridos
em um processo de capacitao intenso, porm por outro, os mesmos tinham ainda pouca
experincia prtica, e sobretudo, pouco conhecimento das peculiaridades territoriais do
Recife.

84

Entrevistado 17

236

O processo de implementao de uma poltica pblica momento crucial. o

momento durante o qual so implementadas aes para que os projetos, atividades, metas e
objetivos propostos sejam cumpridos. Logo, uma implementao em um momento de crise
certamente interferiu fortemente no desenvolvimento da poltica. Durante um processo de
implementao, decises tm que ser tomadas, e no s implementadas (SILVA; MELO,
2000). Logo, diante de uma crise, gerada pela exploso epidmica, a Secretaria de Sade teve
que tomar a deciso de canalizar os esforos no sentido de minimizar os danos da mesma.
Conforme Silva e Melo (2000), a implementao, no raro, cria polticas, e parece
ter sido esse o caso do PSA, em funo da epidemia de dengue. O enorme esforo
desenvolvido pela Secretaria de Sade do Recife em face de mesma, criou uma imagem do
PSA diretamente vinculada doena. O peso da epidemia de dengue no PSA foi to intenso,
que um dos entrevistados considerou que foi a dengue o motivo para o surgimento do
programa:
[...] eu acho que foi o carro chefe, a dengue! [...] que tava acontecendo casos
e acho que eles queriam, assim, trabalhar ... o vetor, a foram surgindo
outras coisas. , outros tipos de, de... que a gente poderia trabalhar na rea e
foi se alastrando pelas reas de cobertura ambiental. Mas no comeo foi a
dengue, no foi? (Informao verbal)85

A fala do entrevistado 20 emblemtica da viso que ficou vinculada ao PSA,

sobretudo por parte da populao, porm incorporada tambm por profissionais que atuam no
prprio programa.
Um programa que foi elaborado a partir de princpios amplos, incorporando
conceitualmente a vigilncia sobre riscos tanto biolgicos como os no biolgicos, via-se
naquele momento diante do desfio de conter o avano da epidemia, e diminuir rapidamente os
ndices de infestao do vetor e, conseqentemente, o nmero de adoecimentos na cidade,
fazendo com que a implementao do PSA naquele momento tenha redefinido prioridades
(LYRA, 2005).
importante destacar os desafios que cercam o processo de implementao de uma
poltica, e o hiato que muitas vezes separa a formulao de tal momento, levando a no raro,
uma distncia entre o discurso poltico institucional, expresso pelo contedo da poltica, e o
que de fato operacionalizado (PEDROSA, 2004). A crise deflagrada com a epidemia de
dengue um bom exemplo do hiato entre formulao e implementao, em funo da
imprevisibilidade da dinmica social.
85

Entrevistado 20

237

A fala abaixo tem por principal ponto a percepo do entrevistado 12 sobre a viso da
populao em relao ao agente, o que foi identificado tambm pelo TCE, durante sua
auditoria (TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DE PERNAMABUCO, 2005).
Porm, mais grave a ressalva que faz o entrevistado sobre a auto-referncia do ASA
em relao ao seu prprio trabalho. Para o entrevistado, os mesmos, ao menos em sua
maioria, no criam vnculos suficientes para descolar a imagem de agente da dengue para uma
viso de agente amplo, com mltiplas responsabilidades e atribuio.

A gente perdeu por questes diversas, seja o incio conturbado do programa,

no ? De voc ter que enfrentar uma problemtica de sade muito sria,
mas pontual, no ? Quando voc vem com uma proposta de um agente
completo, e esse agente passa ter a viso de um nico problema... Ento, ...
[...] , no caso, a dengue, no ? Ento ainda hoje algumas comunidades
conhecem o ASA como agente da dengue. Porque ele mesmo no se coloca
diferente, sabe? Se ele j me conhece desse jeito, ento, que deixe. a
questo do conhecimento do prprio trabalho. (Informao verbal)86

Matus (1989, 1996), em seu momento ttico-operacional descreve as funes

administrativas de direo, coordenao de controle e avaliao. A dinmica do momento
ttico-operacional se d atravs da avaliao constante da conjuntura e de atuao diante da
mesma. Porm, alerta Matus, necessrio buscar evitar que restries do presente alterem a
direcionalidade do plano inicial.
No exemplo do PSA, diante de um evento grave, que exigia aes imediatas e geis,
os gestores da Secretaria de Sade parecem ter conseguido agir oportunamente, e os ASA
foram fundamentais para o sucesso das aes (LYRA, 2005). Porm a vinculao do PSA
com as aes de controle da doena, parece ter interferido na prpria imagem do ASA em
relao s suas atribuies e sobretudo seu papel de agente ambiental. Ao menos o que se
percebe das falas anteriores.
Portanto, o principal achado referente ao contexto de implementao do PSA, diz
respeito forte influencia que teve a epidemia de dengue sobre o programa, seus atores, e,
sobretudo, sua imagem, tanto externa, criando identidade do ASA como agente da dengue,
como internamente, na auto imagem dos ASA em relao ao seu trabalho (ALBUQUERQUE;
AUGUSTO, 2005; BEZERRA, 2008; TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DE
PERNAMABUCO, 2005).

86

Entrevistado 12

238

6.6.3 O processo de implementao

que ha distncia entre inteno e gesto 87

O processo de implementao do PSA foi constrangido em funo de uma

conjuntura especial, a maior epidemia de dengue at ento vivida pela cidade. Porm outros
aspectos relacionados implementao devem ser destacados. A seguir discutiremos os
principais achados relativos ao processo de implementao do PSA em 2002.
Um primeiro achado refere-se ao lanamento do programa em um s momento, em
todo o territrio da cidade.
Para o entrevistado 2 a implementao em um s momento, e em toda a cidade, foi
uma deciso acertada, pois caso contrrio, as dificuldades operacionais do programa teriam
retardado a implementao nas demais reas:

Eu acho que o PSA tinha que se implementado na cidade como um todo, no

? Eu fico muito preocupada em comear com um piloto e nunca sair dele.
Eu acho que tinha que ser assim mesmo. (Informao verbal)88

O entrevistado 1 vai alm. Para o mesmo:

O fato dele ser levado cidade como um todo. Se no ele no sairia nem de
uma quadra, no ? Porque dada a complexidade do programa, se ele fosse
feito em piloto, eu acho que nem o piloto voc ia conseguir implementar,
como at hoje a gente no consegue implementar tudo o que foi pensado
teoricamente ali. Foram avanos que nunca saram do papel, tem coisas que
avanaram e retrocederam, t? [...] A forma e o momento poltico. Se no
fosse aquele momento, depois de dois anos j era outro, no ? [...] O fato de
voc ter o inicio de gesto todo o desejo de mudana, aspiraes maiores,
dependendo do grupo de gestores que tava ali. Ento eu avalio que foi
positivo nesse aspecto de no ter sido piloto. E s ... daquela coisa que voc
s se d conta disso algum tempo depois... (Informao verbal)89

Conforme a fala anterior, se a implementao ocorresse em etapas, provavelmente at

pelo menos no momento da entrevista, ainda no teria ocorrido a implementao de todo o
PSA. O destaque da fala se localiza na relao entre o contexto e a implementao, pois,
segundo o entrevistado, se no houvesse a ousadia do incio da gesto, provavelmente o
contexto local posterior a 2002 no favoreceria a expanso do programa. Assim, o PSA ficaria
87

Trecho da msica Fado Tropical. Chico Buarque e Rui Guerra

Entrevistado 2
89
Entrevistado 1
88

239

provavelmente restrito a rea piloto. Portanto, para o mesmo, soube-se captar a oportunidade
surgida em funo de uma conjuno de fatores, e lanar o PSA em todo o territrio da
cidade.
Ao preconizar entre seus princpios a universalidade das aes, os gestores do PSA
assumem um compromisso com a capilaridade do programa, que deveria cobrir todo o
territrio municipal (BEZERRA, 2008). Portanto, a implementao do PSA em todo o
territrio do Recife, em um s momento, era desafiadora, porm necessria para o
cumprimento do preceito da universalidade das aes.
Porm, se implementar o PSA em um s momento significou desafios substanciais
gesto, a chegada dos Agentes no territrio no se deu sem dificuldades e conflitos. Portanto,
um segundo achado foi relativo ao perfil dos agentes selecionados, todos com no mnimo
nvel mdio de escolaridade.
Como destacou Martins (2005), grande parte dos ASA selecionados em 2001 tinham
nvel superior de formao, para cujo fato levanta-se a hiptese do desemprego elevado.
Porm, Nelson (2005) e Lima (2005) alertam para a grande rotatividade dos ASA,
provavelmente em funo da prpria escolaridade dos mesmos, pois novas oportunidades de
vnculos so mais fceis para profissionais melhor qualificados.
O entrevistado 9 reconhece tal aspecto:

[...] mas, ressalto, que uma fragilidade a rotatividade do ASA, no ?

Porque ele cria uma confiana, e mais na frente ele vai sair [...]. Isso pode
comprometer, no ? Porque voc perde aquele vnculo, aquele elo de
confiana entre o beneficirio e o programa. (Informao verbal)90

A elevada rotatividade uma fragilidade do Programa, e tem representado

dificuldades para o alcance da cobertura universal do PSA, fazendo com que de modo mais ou
menos constante, existam reas no cobertas pelo programa. Porm, uma das principais
fragilidades geradas com a rotatividade dos ASA a quebra de vnculo com a populao.
A alocao de cada ASA em um territrio definido deveria cumprir dois grandes
objetivos. A vinculao do ASA populao da localidade, e a responsabilidade sanitria do
mesmo em relao ao seu territrio de ao. Assim, a rotatividade constante dos mesmos
acarreta uma quebra de vnculos, tanto por parte da populao, que deixa de reconhecer o seu
ASA, como por parte do PSA, j que o agente no tem tempo hbil para criar vnculos com o
territrio (LYRA, 2003).
90

Entrevistado 9

240

Porm, Bezerra (2008) problematiza outro aspecto diretamente relacionado ao

anteriormente discutido. O autor identifica a existncia de ASA que se apropriam do territrio
sobre o qual so responsveis, agindo como agentes pblicos. Porm, h aqueles que no se
inserem em seus territrios, ou no sendo bem aceitos pelas comunidades ou no sendo
identificados como agentes pblicos com mltiplas atribuies, ou ainda mais grave, no
identificando a si prprio enquanto tal.
Logo, a complexidade envolvida no processo de responsabilizao sanitria dos ASA
para com seus espaos de atuao, no se limita permanecia dos mesmos no mbito do PSA.
Vincula-se tambm a caractersticas peculiares dos prprios ASA, dos gestores envolvidos, e
mesmo da capacitao dos Agentes para desempenharem adequadamente suas funes.
Bezerra (2008) relata ter encontrado uma instigante capacidade de anlise sobre os
seus territrios, em alguns ASA, porm tambm identificou um fosso entre os agentes,
localizados na base estruturadora do PSA, e os gestores do mesmo. Por outro lado, Silva,
Marinho e Santos (2003) identificaram em 2003 um grau de adeso insatisfatrio dos ASA
em relao s suas aes, e consideram que seriam dois basicamente os aspectos que
dificultariam a maior integrao dos ASA ao programa. De um lado, os mesmos no se
identificariam como protagonistas das aes, agindo em grande parte a partir de demandas
superiores, ou de rotinas bem estabelecidas. De outro, h uma aparente insero no programa,
no por identidade vocacional, mas por necessidade de emprego, o que fragiliza o PSA.
H ainda outro aspecto crucial, problematizado por Bitoun (2005) e Bezerra (2008), e
diz respeito prpria concepo de territrio adotada pelo PSA, tendo sido o terceiro achado
referente ao processo de implementao do programa.
Partindo do que territrio para a geografia, Bezerra (2008) argumenta que a adoo
de instrumentos diversos, tais como o Mapa de Condies de Vida (Guimares, 1998) e dados
epidemiolgicos distribudos espacialmente, representou um avano importante, permitindo a
concepo do mapa de risco que norteou o PSA. Porm, a limitao apresentou-se no
momento da operacionalizao do instrumento. O autor pode identificar, em espaos
contguos, realidades dspares. Entre as reas dos agentes A e do agente B, exemplifica, h
uma rea de prevalente violncia, que limita e constrange as aes de B, mesmo que na
definio de risco os dois territrios estejam localizados no mesmo padro definido pelo PSA.
A entrevista 15 refere-se aos aspectos apontados pelos gegrafos. O entrevistado
identifica a distncia entre a concepo de territrio definido pelo arcabouo conceitual do
PSA e o que acontece na operacionalizao do programa.

241

Primeiro, o lado bastante acertado por parte dos responsveis de elaborar um

programa territorializado. Havia mesmo a concepo e o manejo a partir
dessa concepo do programa, a concepo do territrio e o manejo do
programa inserindo no territrio, que era a viso que tinha presidido a sua
organizao. Bom, eu acho que isso foi muito acertado e era uma coisa
muito interessante, no ? Segundo, ... se pode observar que havia um
certo, uma certa distncia entre o lado operacional na ponta quase inevitvel.
O lado operacional na ponta, o cotidiano do agente enfrentando desafios,
significou antes desgaste fsico e a estrutura gerencial que recebia
informaes que de certa forma tinham que tomar decises mais estratgicas.
E a havia uma certa, eu diria que havia uma distncia entre essa dimenso
estratgica e a dimenso operacional. (Informao verbal)91

Tendo identificado tal contradio, e considerando necessria a participao de atores

dotados de saber especifico, a DVS entrou em contato com o Observatrio de Polticas
Pblicas e Prticas Scio-Ambientais, do Departamento de Geografia da UFPE, com o intuito
de adequar o territrio dos ASA s realidades concretas encontradas pelos mesmos em seu
cotidiano de ao (ALBUQUERQUE, 2005).
Bitoun (2005), ao relatar as necessidades identificadas, tanto pelos gestores como
pelos consultores, reconhece que as principais contradies localizavam-se na percepo
diferenciada do territrio entre a esfera gerencial e os agentes encarregados da
operacionalizao, os ASA. Para os gestores, o territrio desmaterializado, mediado por um
conjunto de informaes agregadas, que contribuem para definio de aes e medidas de
controle. Para os ASA, porm, a territorialidade material, e a relao com o territrio e suas
caractersticas (imveis, cursos dgua, acmulo de lixo) se d em uma escala de 1 para 1, ou
nas palavras de Bitoun, percebida atravs de uma materialidade direta e cotidiana.
Diante de tal constatao, reconheceu-se a necessidade de redefinio dos territrios
dos agentes, agora no s tendo em considerao os dados epidemiolgicos de condies de
vida, mas ainda as configuraes fsico-territoriais, ou seja, no s o nmero de imveis, mas
os declives ou aclives, canais e canaletas, ou outras barreiras naturais de acesso (BITOUN,
2005; OBSERVATRIO PERNAMBUCANO DE POLTICAS PBLICAS E PRTICAS
SCIO-AMBIENTAIS, 2003).
No seu estudo, Bezerra (2008) aprofunda tais questes, finalizando com a proposta da
concepo de mapas operacionais para o PSA, que permita a apropriao pelos gestores da
materialidade dos territrios dos ASA, no sentido de contribuir para a equidade das aes.
Alm do uso de bases cartogrfica do territrio, o autor recomenda a incorporao de
variveis antes no consideradas, como reas violentas ou reas alagadas e alagveis, porm
91

Entrevistado 15

242

lanando o alerta para a necessria adequao permanente dos territrios dos Agentes de
Sade Ambiental, e dos indicadores propostos para definio dos mesmos, em face da
dinmica prpria de uma metrpole urbana, contraditria como o Recife.
Consideramos que tal adequao pode em grande parte ser realizada a partir dos
prprios ASA, que ao estabelecerem uma relao de materialidade 1 para 1, acompanham as
mudanas do territrio.
O extrato da entrevista 6, a seguir, corrobora as recomendaes de Bezerra, e alerta
para a necessidade de observar o territrio da cidade em sua dinmica particular, e as
repercusses que a no observncia de tal aspecto vem acarretando no PSA ao longo do
tempo.
Uma cidade, como o Recife, no esttica, e sua dinmica de crescimento influencia
diretamente o desenvolvimento de programas que tem o territrio como base operacional.
Para Bitoun (2005, p. 284), o PSA tem tudo a ganhar ao construir uma relao permanente
com o territrio, estabelecendo uma pratica scio-ambiental inserida na promoo da sade
e, em termos mais gerais, na qualificao do espao urbano.

Ento, por exemplo, hoje ns temos a dificuldade que a gesto do nmero

de imveis, no ? Crescendo o tempo todo. Ento quais so as estratgias
que o programa pode t tendo pra d conta disso. A gente precisa t
amadurecendo com o programa, no parar, no ? Criou, planejou, criou as
estratgias do programa e parou ali. E acho que assim, precisa-se ter essa
viso mais ampla desse programa tambm vai ter que se t modernizando,
vai ter que t sendo discutido o tempo todo pra dar, pra t dando conta das
dificuldades, das necessidades que vo aparecendo e que no, nem sempre
conseguem ser pontuadas, nem sempre conseguem ser planejadas. Ento eu
acho que esse programa, ele, ele precisa dar conta disso, ele ainda no tem
dado conta disso. (Informao verbal)92

A fala do entrevistado 6 expressa a necessidade de ajustes e aprimoramento constante

das polticas pblicas, no caso o PSA. O aspecto mais importante da fala acima o
reconhecimento de que uma poltica no se encerra ao ser implementada. Pelo contrrio, um
processo de recurso organizativa (MORIN, 2003). Uma poltica ao se desenvolver cria novas
demandas e necessidades. O processo recursivo constante, exigindo acomodaes de aes,
estratgias, ou mesmo redefinio de princpios organizativos, fato reconhecido por
pensadores da implementao de polticas pblicas, e no nosso estudo, comprovado seja pela
ocorrncia da epidemia de dengue, seja pela identificao dos constrangimentos territoriais
percebidos apenas durante a implementao (HILL; HUPE, 2007; WALT, 2006).
92

Entrevistado 6

243

Devemos destacar o fato dos gestores do PSA buscarem perseguir tal objetivo, e
atravs da parceria com a UFPE estarem em processo de implementao de um Sistema de
Informaes georeferenciadas, utilizando tecnologias de ponta, tanto cartogrficas (GPS),
como o uso de Palmtops para gerarem as informaes93.
Porm, alm da dificuldades marcadas pela materialidade do territrio, com seus
constrangimentos (BITOUN, 2005; BEZERRA, 2008), identificou-se a partir das falas dos
entrevistados, e corroborada por alguns estudiosos do tema (ALBUQUERQUE, 2005;
ALBUQUERQUE; AUGUSTO, 2005), que houve uma cronologia de implementao
inicialmente focada nos riscos biolgicos, em detrimento do monitoramento dos riscos no
biolgicos, a includas as aes intersetoriais.
A cronologia de implementao de aes, centrada inicialmente nas aes voltadas
para os riscos biolgicos, foi outro achado importante em relao ao ano de 2002.
Em relao ao tema assim se colocou o entrevistado 1:

E um outro aspecto , o que j tinha uma prtica, e a j puxando pra

organizao, da gente pensar um grande departamento que voc tinha dentro,
dentro do programa, os departamentos de riscos biolgicos e riscos no
biolgicos, um conceito que a gente incorporou do documento da OPAS [...]
mas o biolgico, o que era que tradicionalmente, o CVA j fazia. Essas
mudanas, essas fundamentaes eu acho que foram mais fcies de serem
implantadas porque voc j tinha um histrico. Voc rompia com a praxe,
voc tinha algo de novo, mas voc j tinha um histrico, uma tradio, no
? [...] No departamento de no biolgico, eu acho que esse foi uma grande
dificuldade, no ? [...] Ento isso foi muito difcil no primeiro ano pra mim,
pra equipe, no ? Que tava colocado naquela rbita, que eu no sentia
dentro da diretoria ... espao pra comear a realizar o que a gente tinha,
tinha pensado. Ento foram 6 meses, 1 ano de angstia que agente viveu no
? [...] Tinha teoria, mas a prtica demorou, no ? Pra voc ter idia, a gente
comeou a operacionalizar o no biolgico um ano depois de implantado o
programa. Foi quando voc comea a ter aes prticas do risco no
biolgico, e que muitas vezes no chegavam nesse primeiro, nesse ano, essas
aes aqui no chegavam no ASA, elas ainda tavam no nvel gerencial que
no era o ASA. S em 2003, veja, 2001, 2003, quase 3 anos depois de
elaborado o programa ... (Informao verbal)94

A fala do entrevistado sintetiza todas as demais que abordaram o tema. De um lado,

refora o avano conceitual do PSA em incorporar aes voltadas para enfrentamento dos
riscos no biolgicos, porm enftico quanto ao retardo no processo de implementao
dessas aes.

93

Informaes obtidas junto aos gestores do Programa, em 2009.

94

Entrevistado 1

244

Walt (2006) discute por que polticas definidas por organismos internacionais muitas
vezes falham durante o processo de implementao. Para a autora, os referidos organismos
no levam suficientemente em conta as particularidades locais, assumindo, erroneamente, que
o processo de implementao ocorre em conseqncia direta da formulao de uma poltica.
No caso do PSA, embora o termo de referncia do Programa, ou o prprio Decreto de
criao do mesmo, sejam enfticos ao definir entre o escopo das aes preconizadas pelo PSA
aes voltadas para enfrentamento dos riscos no biolgicos, na realidade, houve pouca
definio estratgica no momento da implementao do programa, traduzida em uma
priorizao das aes voltadas para fazer face aos riscos biolgicos (RECIE, 2001, 2002a,
2003a).
Entretanto, outros aspectos merecem ser considerados, no caso do PSA, como a
ecloso da epidemia de dengue. Por outro lado, a epidemia de dengue, e as demandas criadas
devido mesma, no explicam completamente o retardo na implementao das aes voltadas
para os riscos no biolgicos. Certamente aspectos relativos cultura organizacional tiveram
peso significativo no retardo da implementao das aes voltadas para os riscos no
biolgicos, que representavam naquele momento o contato com o novo, o inexplorado.
Como argumentam Viana e Baptista (2008), se durante o momento da formulao de
uma poltica h oportunidades para grandes consensos, no momento da implementao que
a poltica se expressa em toda sua completude e potencialidades. o momento no qual
emergem novos atores que apiam ou se opem, estabelecendo novos pactos. Entre os novos
atores presentes, destacam-se os tcnicos diretamente relacionados operacionalizao das
aes previstas.
Durante o perodo de formulao do programa no identificamos oposio, ao menos
no explicitada. No entanto, durante a implementao do PSA, a entrada em cena de forma
mais efetiva dos ASA, AOA, Supervisores, dos tcnicos dos setores de vigilncia ambiental,
tanto no nvel central da Secretaria de Sade como nos Distritos Sanitrios, pode ter
contribudo para que as aes voltadas para monitoramento sobre os riscos no biolgicos
tenha sido retardada.
O entrevistado 3 sintetiza abaixo a dificuldade que os prprios formuladores do PSA
sentiram diante da poltica conformada. Por um lado, reconhece o PSA como proposta
inovadora e importante, de outro, manifesta a sua perplexidade diante do mesmo, traduzida no
medo da mudana e da capilarizao da gerncia do PSA para os DS. Ao mesmo tempo em
que tinha conscincia de que estava diante de algo inovador, temia, de modo mais ou menos
explcito, a perda de poder de mando e deciso, e sobretudo em adotar novos processos de

245

trabalho, horizontalizado, descentralizado e articulado, exigncia clara das diretrizes

programticas. Portanto, as contradies dos prprios atores envolvidos diante da magnitude
do programa outro achado importante a ser considerado, relativo ao ano de 2002.

Ento a nova proposta, a necessidade de uma coisa nova, eu acho que

existia. Pode parecer contraditrio t dizendo isso, mas existia uma certa
resistncia a trabalhar de outra forma, vamos dizer assim. De romper com
certos paradigmas. Apesar de saber que deveramos mudar alguma coisa,
mas eu acho que foi um dificultador. Voc mudar a cabea de quem j estava
l a muito tempo, de que, mudar a forma de trabalhar, sair daquelas
estruturas de caixinhas de nvel central, tirar gente de Nvel Central e mandar
para os Distrito uma... eu acho que, foi um choque de certa forma. [...] , ,
pronto! Eu posso falar de mim mesmo, at melhor que eu fale de meus
sentimentos, que mais fcil. Assim, de uma certa forma, apesar de eu est
na elaborao da proposta, assim, at sem querer voc tambm tem uma
certa resistncia s vezes, no ? O programa j nasceu descentralizado, s
vezes voc via, voc dava autonomia, era proposta nossa de dar autonomia
aos Distritos pra tomar decises e tal, no ? Em alguns momentos at eu
mesmo desistia, que eu dizia, ah, meu Deus do cu, voc vai acabar
perdendo o controle porque os Distritos so autnomos demais, era
resistncia de minha parte, porque era o que a gente queria. (Informao
verbal)95

O exemplo do processo de implementao das aes voltadas para os riscos no

biolgicos, ou da gesto descentralizada, conforme a fala acima, pode ser considerado um
interessante exemplo bottom-up de implementao. Identificou-se, a partir das entrevistas, a
influncia exercida pelos agentes implementadores, que retardou a implementao das aes
talvez mais inovadoras do PSA, o monitoramento dos riscos no biolgicos, e que
representava o grande avano no sentido de uma compreenso ampliada do que seja
Vigilncia Ambiental em Sade (BUSE; MAYS; WALT, 2007; HILL; HUPE, 2007;
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, 2002a).
Alm disso, ao assumir suas prprias dificuldades em mudar processos de trabalho j
existentes, o entrevistado lana luz sobre uma questo crucial.
Teixeira e Paim (2000) ressaltam as dificuldades de se enfrentar mudanas nos
processos de trabalho, e particularmente, na redistribuio de poder implcita nas prticas que,
ao se preconizarem promotoras de sade, incorporam em seu arcabouo terico metodolgico
o preceito da descentralizao, da intersetorialidade e de aes abrangentes, visando impactos
nas condies de vida da populao.

95

Entrevistado 3

246

No caso do PSA, a lgica horizontalizada da gesto, a definio de articulaes

intersetoriais como estratgias prioritrias, e a necessria mudana de processos de trabalho,
foram aspectos que dificultaram, e tm retardado o PSA passar plenamente do campo das
idias para o campo da ao, conforme a fala anterior enfatiza.
Bitoun (2005) considera uma grande contradio do PSA, identificada a partir da sua
participao como consultor do mesmo, a construo da intersetorialidade. Embora tenha
identificado articulaes entre atores na ponta, o pesquisador destaca a ausncia de um
planejamento mais sistemtico e efetivo das aes intersetoriais.
As contradies relacionadas implementao das aes intersetorias se configuram
em mais um achado que particulariza o processo de implementao do PSA.
Para Bitoun (2005) os agentes da ponta constroem relaes horizontais mais
facilmente. Porm, no mbito da cultura organizacional e das praticas administrativas, as
relaes que se estabelecem so prevalentemente verticalizadas, com predomnio de interesses
corporativos, dificultando as aes solidrias dos agentes localizados na ponta.
Implementar prticas intersetoriais implica deciso poltica de faz-lo, pois requer
mudanas de atitudes diante dos problemas. Como alertam Westphal e Mendes (2000), em
torno de problemas possvel a agregao, em torno de setores, nem sempre.
As dificuldades que cercaram a implementao de prticas intersetoriais foram
reconhecidas por entrevistados situados em diversos pontos de observao, se de gestor ou
ator na ponta. As diferentes falas foram carregadas de nuances, sutis ou nem tanto.
Vejamos a fala abaixo:

Eu me lembro que dentro da prefeitura a gente trabalhou, , polticas, foram

formados grupos de trabalho, tal, mas, saa ali da reunio, t certo? O que
acontece que todos so divididos. Setores particulares, cada um vai ter sua
forma de como, como atuar a, t certo? O outro tipo de integrao uma
integrao l na ponta onde esto acontecendo as coisas, , o ambiente,
vamos dizer assim. E a, outro tipo de esforo que s vezes bem
sucedido. A intersetorialidade no algo muito, muito fcil de alcanar. A
esto em jogo os interesses. Voc tem cultura, voc tem, , enfim, , tm
formas de gesto diferente, t certo? Alis, acontece [...] Em momentos de
risco, [...] morros em tempo de inverno, precipitao pluviomtrica, houve
mobilizao. A so esquecidas as diferenas e que na prtica se deu a
articulao [...]. Ento, um processo constante, no ? Eu acho a gente, as
instituies, ainda no esto preparadas ainda pra uma ao intersetorial de,
de mais concretude. (Informao verbal)96

96

Entrevistado 10

247

A fala do entrevistado 10 pontua questes relevantes. Primeiramente, aponta a

distncia entre discurso institucional e a efetivao das aes intersetoriais. Segundo, ressalta
os diferentes ritmos e prticas institucionais, que dificultam articulaes intersetoriais. Porm,
em momentos de crise, casos das intensas chuvas com risco de mortes decorrentes de
desabamentos ou desmoronamentos, as instituies conseguem se agregar em torno de um
objetivo comum. Por fim, e talvez o ponto mais interessante da fala acima, que, na ponta a
articulao entre atores na concretude do dia-a-dia mais efetiva, corroborando as
observaes de Bitoun (2005).
A intersetorialidade necessita de algumas condies prvias, como vontade dos
envolvidos, competncia para implementar as aes preconizadas, porm, sobretudo, vontade
e habilidade poltica (GALINDO, 2004).
No caso especifico da Prefeitura do Recife, ou mais precisamente, do PSA, havia
vontade expressa de realizar aes articuladas entre diferentes rgos e Secretarias
Municipais. A vontade poltica era expressa tanto em nvel municipal como no mbito do
setor sade (RECIFE, 2002; 2002b). Entretanto, a partir da fala do entrevistado, a
intersetorialidade se materializou em momentos de crise ou agudizao de problemas
crnicos, caso das fortes chuvas que periodicamente acometem a cidade.
O desafio da intersetorialidade est relacionado a mudanas de culturas institucionais,
particularmente nas esferas gestoras. A diretriz da intersetorialidade tem sido insuficiente para
transitar da teoria prtica. Bitoun (2005), ao identificar que na ponta, na esfera operacional
das aes, a intersetorialidade se materializa, o que reforado pelo Observatrio de Polticas
no Relatrio Final da sua consultoria, identifica os nveis gestores como ponto de
estrangulamento (OBSERVATRIO PERNAMBUCANO DE POLTICAS PBLICAS E
PRTICAS SCIO-AMBIENTAIS, 2003).
No mesmo sentido caminhou a fala do entrevistado 10, para quem, na materialidade
do cotidiano, as aes intersetoriais parecem se desenvolver, o entrave estando localizado nas
esferas decisrias.
A intersetorialidade est fortemente relacionada distribuio de poder. S atravs da
horizontalizao das aes, e definio de co-reponsabilidaes, a intersetorialidade passar do
plano terico, assumido nos documentos municipais, para realidade concreta (RECIFE, 2001;
2002a, 2002b, 2003, 2003b, 2004a).
Agir intersetorialmente implica uma complexa rede de relacionamento, e no deve
anular as singularidades do fazer setorial (JUNQUEIRA, 2000). O que caracteriza a ao
intersetorial a possibilidade de sntese, de ao horizontalizada, estando, porm,

248

intensamente interdependente de deciso poltica, mudanas de processos de trabalho, e,

redistribuio de poder (WESTPHAL; MENDES, 2000).
Como os processos de trabalho executados na ponta do programa, ou por parte de
outros atores institucionais menos revestido de disputas de poder, e provavelmente pela
premncia sentida pelos agentes no territrio, o desenvolvimento de aes articuladas entre si
foram mais efetivas.
Talvez a descrio mais completa da articulao na ponta tenha sido dada pelo
entrevistado 8.

O entrevistado descreve como a Defesa civil e o PSA interagem,

potencializando suas respectivas aes:

Ento, o ASA, ele uma pessoa que conhece o territrio, ... isso na minha
opinio algo muito importante, tem algumas pessoas que no acham. No
adianta voc trazer pra o territrio uma pessoa que no conhece, no sabe a
poltica nem a dinmica do territrio, isso uma coisa muito importante. ...
a outra questo que dentro das aes de vistoria, ento, quem vai fazer
vistoria num ponto de risco? o tcnico da defesa civil capaz de ver o risco,
ento, um agente de defesa civil treinado pra isso [...] ento na composio
dessa equipe ele necessariamente pode, assim, necessariamente ele pode
encontrar fazer a vistoria, mas se o ASA for capacitado, treinado pra fazer,
ele pode [...] e o ASA pode aproveitar a presena na equipe que t fazendo
essa varredura, pra que ele tomasse a atitude de Agente de Sade mesmo,
verificasse do imvel que estava vistoriado se existia alguma correlao, por
exemplo, com relao a dengue e que essa famlia precisasse, ... ser
orientada, t? (Informao verbal)97

A fala do entrevistado 8 retoma alguns aspectos interessantes. Por um lado, a

cooperao que se estabeleceu a partir de situaes de crise, a partir de operaes bem
definidas. Por outro, a possibilidade de potencializar as aes, pois, ao contribuir com a
defesa civil, o ASA no prescinde de suas atribuies especficas.
Por fim, o entrevistado retoma a discusso pontuada por Btioun (2005) e Bezerra
(2008) sobre a apropriao e materialidade do territrio pelo Agente, no seu cotidiano. A
Codecir soube utilizar a apropriao do territrio por parte dos ASA, contribuindo para o
controle de riscos, evitando danos severos e mortes nos morros do Recife. Tal potencialidade
do PSA ainda tem sido pouco explorada pela gesto municipal.
O exemplo acima torna pertinente o alerta expresso pelo entrevistado 14. Para o
mesmo, o setor sade tem que compreender-se como mais um ator dentro do processo

97

Entrevistado 8

249

poltico, e no como o condutor de todas as aes, talvez entre todos, o maior dos riscos que
incorrem as instituies ao preconizarem aes intersetoriais.

Porque o pecado da intersetorialidade que muitas vezes a gente quer fazer

uma super secretaria, no nosso inconsciente fazer uma super secretaria com
a gente gerenciando e dando as ordens pra os outros. [...] Voc d ordem,
utilizar o outro como objeto? Voc no pode utilizar o outro meramente
como um objeto, de dar tarefa disso. Ento isso difcil. Ento o outro se
sentir um mero objeto. E a sade muitas vezes faz [...] eu acho que tm que
ser mantidas as identidades e as pontes construdas de maneira estratgica,
altamente estratgica nesse ponto. (Informao verbal)98

Teixeira e Paim (2000) encontram no PES de Carlos Matus (1996) o potencial eixo
condutor das aes intersetoriais. A articulao de aes a partir de problemas ou operaes
pode contribuir para a construo de pactos, diante dos quais, cada ator se coloca a partir de
seu prprio olhar, identificando sua contribuio diante do problema a ser enfrentado. O
exemplo da operao denominada de Guarda-Chuva, descrita pelo entrevistado 8
anteriormente, um exemplo bem sucedido de articulao de diferentes saberes e prticas,
rumo a uma ao conjunta.
A discusso sobre a intersetorialidade, e a busca por construo de alternativas, se
intensifica a partir de 2003, com a criao dos fruns de aes integradas, tentativa de
estruturar as aes por prioridades e atribuies. A experincia dos fruns merece ateno
especial, sobretudo, necessrio se compreender porque uma idia que se estruturou a partir
dos princpios preconizados pela gesto municipal no conseguiu apoio poltico suficiente
para ter continuidade.
Como nossa anlise foi centrada nos dois primeiros anos do PSA, aqui no foram
aprofundados o desenvolvimento das aes intersetoriais. Porm, alguns extratos de
entrevistas deixam claros os conflitos de interesses que surgiram para que tal prtica fosse de
fato efetiva.

98

Entrevistado 14

250

6.6.4 Entram em cena os ASA, mas, no s!

A ponte o abrao do brao do mar com a mo da mar99

Durante o processo de implementao do PSA diversos atores tiveram papel de

destaque. No presente tpico ressaltaremos exclusivamente aqueles que s entraram em cena
em 2002.
Com a implementao do PSA, entram em cena um total de 768 Agentes de Sade
Ambiental, alm dos Agentes Operacionais de Apoio e dos Supervisores. Outros atores
relevantes durante o ano 2002 foram os relacionados ao processo de capacitao dos ASA,
consultores e parceiros de outras instituies para realizao de aes intersetoriais.
Aos ASA cabem as aes cotidianas de visitas, monitoramento e interveno sobre
situaes de risco identificadas. Os Agentes de Sade Ambiental devem realizar aes de
vigilncia, controle, informao e educao em sade, relacionados aos agravos sob
monitoramento do programa. Cada ASA tem uma micro rea sobre sua responsabilidade, e
um nmero mdio de visitas a serem realizadas durante cada ciclo de 40 dias teis (RECIFE,
2001; 2003b).
Aos AOA cabem aes especficas, que requerem procedimentos operacionais no
convencionais, a serem executados a partir da identificao de problemas de maior magnitude
por parte dos ASA, em seus respectivos territrios. So as seguintes, as atribuies dos AOA:
executar aes de desratizao nas reas indicadas a partir de critrios tcnicos; executar
aes de desinsetizao e combate a animais sinantrpicos e peonhentos; tratar e eliminar
focos estratgicos de vetores de endemias; realizar bloqueio vacinal de casos de raiva, quando
indicado; apoiar os ASA e as equipes distritais em campanhas informativas e de divulgao.
Por fim, integram a equipe de campo do PSA, os Supervisores. Cabe aos mesmos a
realizao de aes de planejamento e gesto do trabalho dos agentes sob suas
responsabilidades, bem como a articulao das aes dos AOA, quando necessrias, e a
informao sobre necessidades de aes a serem executadas por outros rgos ou instituies
(ALBUQUERQUE; AUGUSTO, 2005).
Um primeiro achado a salientar, foi a identificao durante as entrevistas, da
importncia dos ASA como atores fundamentais, com vetor de fora positivo, para a execuo
do PSA. Os AOA no foram ressaltados na mesma intensidade, porm foi reconhecido o
papel dos mesmos, e em geral, os mesmos foram considerados como inseridos no PSA.
99

Trecho da msica Aponte. Lenine.

251

Entre os 20 entrevistados, 18 deram destaque aos ASA diretamente. Os outros 2 se

referiram aos mesmos de modo indireto, porm sempre chamando ateno para o papel dos
agentes de ponta. Porm, o mesmo no se observou em relao aos Supervisores, que foram
em grande parte, considerados ponto crtico do programa.
Em relao ao papel despenhado pelos ASA, vejamos o extrato da entrevista 13:

Eu acho que os prprios ASA foram muito interessantes, eu acho que eles
foram elementos fundamentais, o perfil deles, entendeu? Eles contriburam
muito para o programa acontecer. Se eles no fossem como eles eram, a
gente no tinha conseguido. Foram fundamentais, os ASA! (Informao
verbal)100

A exigncia para seleo dos ASA foi de nvel mdio de formao, porm, observouse que um nmero expressivo de agentes selecionados tinham formao superior, o que criou
um paradoxo. De um lado, agentes altamente qualificados, e comprometidos. De outro,
rotatividade elevada, que gerou problemas no desprezveis, com j observado.
Outra caracterstica dos ASA ressaltada como primordial, foi a alocao dos mesmos
por reas definidas. A cada ASA cabe sua micro-rea, com suas caractersticas de risco.
Martins (2005) considera que a criao de elos estratgicos entre o setor sade e populao
uma das principais caractersticas do PSA, facilitada pela construo de laos entre os agentes
e os habitantes de sua rea.
No entanto, se os ASA foram referidos por praticamente todos os entrevistados, o
mesmo no se deu em relao ao papel dos ex-Agentes da Fundao Nacional de Sade
(Funasa) lotados no municpio, e que foram definidos como Supervisores dos ASA.
Duas colocaes se destacaram entre as entrevistas. A fala do entrevistado 2 considera
ter sido um erro estratgico a escolha dos antigos agentes da Funasa para ocupar
preponderantemente funes de superviso do PSA.
A interveno do entrevistado 12 vai mais alm. Para o mesmo, os antigos Agentes da
Funasa, alm de no internalizarem as propostas programticas, se opunham diretamente s
novas diretrizes. Em outras palavras, atuaram como vetor de oposio implementao do
PSA no Recife, ao menos at o momento das entrevistas.

[...] Se escolheu supervisores, ... aqueles que a gente tinha considerado que
tinha a maior experincia. Mas experincia de que? De trabalhar com o
pessoal da Funasa fazendo dengue. Inclusive, alguns supervisores vieram da
Funasa. Ento talvez a definio do supervisor tivesse sido na etapa anterior,
100

Entrevistado 13

252

treinamento antes, no ? Escolher realmente aqueles que tinham maior,

capacidade, mas foi o contrrio. (Informao verbal)101

Ou:

Tem uma questo do PSA que era uma nova proposta e ns tnhamos
pessoas que no tinham internalizado isso, no ? Que eram os supervisores
antigos. As pessoas da Funasa e tal... eles no tinham internalizado. Ento o
PSA tinha novas pessoas, pessoas que acreditaram naquela proposta, mas
eles naquele momento eles eram, , o limite entre a realizao do sonho e a
frustrao, no ? E eles eram os supervisores. Eles eram as pessoas que
diziam o tempo todo pra gente que a coisa no ia dar certo, que os gestores
no sabiam de nada, que os gestores no queriam nada [...] Pra mim, sempre
foi um problema pro PSA, no ? (Informao verbal)102

As intervenes acima pontuam a importncia de anlise do vetor de fora exercido

pelos diferentes atores. No caso dos Agentes da Funasa, pode-se inferir que os mesmos,
exercendo um poder delegado, na medida em que foram definidos para ocupar funes de
superviso do programa, dificultaram a implementao de aes previstas no arcabouo
terico do PSA, e que iam de encontro a rotinas bem estabelecidas.
Tantivess e Walt (2008) ao discutirem o papel dos atores pblicos e no pblicos, na
definio da implementao da terapia antiretroviral na Tailndia, consideram que
deficincias no processo de implementao de polticas podem dever-se a oposio de atores
que no tiveram participao durante o processo de formulao da poltica, porm que passam
a ser considerados durante a implementao.
A descontinuidade entre formulao e implementao influenciada pelo perfil dos
atores envolvidos. Freqentemente a formulao de polticas envolve profissionais
tecnicamente competentes, e que dominam conceitualmente os preceitos da poltica a ser
formulada. Porm, novos atores entram em cena durante a implementao. Tal dicotomia
pode acarretar fraturas importantes no processo poltico.
Assim, alertam Sampaio e Arajo Jr. (2006) desejvel que sejam estabelecidos
pactos entre os atores, e em diversos momentos.
A partir dos extratos das entrevistas acima, percebe-se que houve fragilidade por parte
da Secretaria de Sade em construir pactos com os ex-Agentes da Funasa. Partiu-se,
aparentemente, de uma premissa falsa. Considerou-se que por terem formao e, sobretudo,
salrio diferenciado, os ex-Agentes da Funasa pudessem desempenhar funes dspares
101
102

Entrevistado 2
Entrevistado 12

253

daquelas exercidas durante anos de exerccio profissional, sem que esforos prvios de
capacitao, e em particular, que um processo prvio de pactuao, fossem realizados.
O extrato da entrevista 2, acima, enftico ao colocar que a definio dos supervisores
equivocadamente se deu em etapa prvia entrada em campo dos ASA, e considera que tal
definio, por ser estratgica para o bom andamento do programa, deveria ter sido posterior, a
partir de critrios tcnicos e identificao de compromissos durante a capacitao.
Houve uma escolha prvia de que a funo de superviso seria exercida pelos exagentes da Funasa lotados no municpio, sem se avaliar detalhadamente os riscos que tal
atitude acarretaria, e, sobretudo, no se pensou na necessidade de um processo de capacitao
prvia de tais agentes. Apenas no final de 2003, incio de 2004 foi iniciada uma experincia
de capacitao dos supervisores, a partir de um convnio entre a UFPE e a Secretaria de
Sade do Recife, que previa:

Um Curso de Formao Continuada, dirigido aos Supervisores do Programa

de Sade Ambiental PSA- desenvolvendo cinco mdulos a seguir: 1. A
sade no Brasil e no Recife, 2. Desenvolvimento local: suas abordagens,
desafios e limitaes, 3. A legislao ambiental e o PSA, 4. Os territrios de
planejamento no Recife na perspectiva da vigilncia em sade e 5.
Instrumentos e tcnicas de trabalho na perspectiva da intersetorialidade em
vigilncia ambiental. O Curso ter outras atividades correlatas associadas
construo de Planos de Gesto [...]
Clusula primeira (RECIFE, 2004c)

Para os ex-Agentes da Funasa a ruptura com o processo de trabalho caracterizado pela

verticalidade das aes e do isolamento das mesmas rumo a um processo de trabalho que se
propunha diferente, horizontalizado, com foco nos riscos e executados em um territrio
definido, no resultava de um processo de amadurecimento da superao das antigas prticas.
Derivavam de imposies dos formuladores e gestores do Programa, sem que mecanismos de
interlocuo prvios tenham sido adotados na intensidade necessria.
Devemos destacar que a definio pela utilizao dos agentes da Funasa no PSA
deveu-se a dois pontos: disponibilidade de recursos insuficientes para financiar todos os ASA,
AOA e Supervisores e a municipalizao dos mesmos, fazendo com que o Recife dispusesse
de um contingente de recursos humanos com remunerao diferenciada, e em teoria, com
maior capacitao do que os que entravam em campo naquele momento. Porm, parece ter
sido um equvoco, e que pode ter retardado a implementao de muitas aes previstas pelo
programa.

254

Mudanas institucionais, aqui includa a cultura das mesmas, so resultantes de

enormes esforos, como j reconhecido por entrevistados e discutido anteriormente
(HOWLETT; RAMESH, 2003). Porm, um dos pontos mais delicados em relao oposio
dos ex-Agentes da Funasa, refere-se ao saber especfico que os mesmos detinham.
Podemos considerar que os ex-Agentes souberam exercer poder e presso no corpo
gestor do PSA, em funo do domnio do conhecimento dos processos de trabalho, com os
quais, paradoxalmente se queria romper. Consideramos que em funo do momento de crise
causado pela ecloso da epidemia de dengue no Recife tal expresso de poder se acentuou
face ao temor de perda total de controle sobre a mesma.
Para o entrevistado 15 houve na realidade um paradoxo criado pela gesto do PSA,
expressa pela incorporao dos ex-agentes da Funasa, e, sobretudo, pela incorporao de parte
do processo de trabalho dos mesmos, com os quais se queria romper, seja atravs do uso de
quadras para definio de micro-territrios, seja pela adoo de ciclos de visitas
fundamentados no Programa Nacional de Controle da Dengue103, seja pela utilizao de
instrumentos tambm utilizados pelos mesmos (a exemplo dos croquis). Assim, o novo cria-se
a partir de incorporao de prticas antigas, e no pela ruptura radical com as mesmas.

Era muito claro, por exemplo, Distrito Sanitrio 1, o peso dos agentes mais,
... a herana Funasa, ... tinha uma outra prtica, uma prtica muito mais
fiscalizadora, no ? ... na linha das campanhas de sade, etc, etc... Eu diria
que a dificuldade, as dificuldades para que esses princpios fossem realmente
incorporados na prtica do cotidiano, eu diria duas coisas. Primeiro essa
herana, eu acho que se deve analisar o PSA no como se fosse um
programa que no tivesse relao anterior [...] (Informao verbal)104

A fala do entrevistado e as consideraes anteriores no desmerecem o carter

inovador do PSA, amplamente reconhecido (ALBUQUERQUE; AUGUSTO, 2005;
BEZERRA, 2008; BITOUN, 2005; MARTINS, 2005; NELSON; BRIGAGAO; OLIVEIRA,
2004; NELSON, 2005; ROTTA; BELCHIOR, 2005). Apenas alertam para a complexidade
que envolve o processo poltico em todos os seus momentos ou etapas, e a necessidade de se
pensar o processo de implementao como momento estratgico para o sucesso ou no de
uma poltica.
A implementao do PSA traz cena outros atores importantes. Os principais achados
identificam a participao do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes (CPqAM) e do
103

A meta que serviu de base para o clculo da universalidade da cobertura do PSA partiu do nmero de visitas
previstos pelo Programa Nacional de Controle da Dengue (25 visitas/dia).
104
Entrevistado 15

255

Observatrio de Polticas Pblicas e Prticas Scio-Ambientais do Departamento de

Geografia da UFPE. A primeira instituio tendo elaborado e executado o treinamento do
primeiro conjunto de ASA, selecionados em 2001, a segunda, tendo prestado consultoria ao
programa visando adequao do conceito de territrio adotado, a partir do final de 2002.

Um ator que eu gostaria de destacar nesse processo foi a integrao do PSA

com a academia, t certo? No sentido de capacitar os ASA no conjunto. [...]
com uma carga horria pesada, com o contedo pesado. A gente queria
formar muita gente, queria no, quer formar um agente de qualidade. Ento,
pra diferenciar, a exigncia de ser de nvel mdio, de ter uma formao
tcnica, e a, assim, a academia, no caso, em particular, o Aggeu Magalhes
na capacitao desses agentes de sade ambiental foi, eu diria assim,
fundamental. Eu diria em ltima instancia que no existiria esse agente nos
moldes que a gente desenhou sem essa parceria com o Aggeu Magalhes.
(Informao verbal)105

O processo de capacitao dos mais de 700 agentes selecionados foi, na expresso de

um dos entrevistados, uma operao de guerra106. O curso elaborado por profissionais do
CPqAM e executado em parceria com o Centro Federal de Educao e Tecnologia de
Pernambuco (CEFET-PE) teve uma carga horria de 125 horas/aula. Durante o curso foram
mobilizados cerca de 100 professores para um total de 20 turmas de alunos que funcionavam
simultaneamente. A proposta de capacitao previa a cobertura de todos os eixos definidos no
PSA, e adotava modelo de criao de competncias. Porm, problemas logsticos impediram
que o curso se desenvolvesse na sua plenitude, pois estava previsto um nmero mais
expressivo de aulas prticas e acompanhamento dos alunos (ALBUQUERQUE, 2005).
Quanto consultoria demandada ao Observatrio de Polticas, assim observa o
entrevistado 13: [...] a participao da Universidade, no ? Eu acho que teve a ajuda de Jan
Bitoun. Foi interessante do ponto de vista da concepo de espao, eu acho que ele deu uma
grande ajuda (Informao verbal)107.
Assim, o entrevistado reconhece a importncia de agregar saber especfico ao
programa como algo relevante. O gegrafo Jan Bitoun (2005, p. 280) assim se refere
experincia:

105
106

Entrevistado 10

O entrevistado 11 refere-se ao processo de capacitao dos ASA como uma operao de guerra, em funo
tanto do nmero de agentes envolvidos, como em funo da complexidade da formao exigida.
107
Entrevistado 13

256

Durante o desenvolvimento do Programa, a DVS, responsvel pela sua

implementao, recorreu a um grupo de gegrafos da UFPE, reunidos no
Observatrio Pernambucano de Polticas Pblicas, vinculado ao Mestrado de
Geografia, para tratar dos aspectos territoriais que se constituam em
desafios na prpria operao dessa nova modalidade de ao [...]. Os
trabalhos que tornaram concreta essa interao operacional foram realizados
em 2002, com o Programa de Sade Ambiental em pelo funcionamento, o
que permitiu ter uma viso mais clara dos desafios postos.

A fala do gegrafo aponta a presteza dos gestores do PSA em identificar as

fragilidades do conceito de territrio adotado pelo programa, definido a partir de critrios de
risco epidemiolgico e social, porm sem levar em conta os constrangimentos concretos
colocados para os ASA. Podemos afirmar, sem medo de errar, que as trocas entre saberes, de
um lado a sade, de outro a geografia, foram momentos instigantes, e por vezes inquietantes
para ambos.
Porm, o aspecto mais relevante diz respeito interlocuo do programa com as
instituies formadoras, traando um paralelo com a discusso traada por Gurgel (2005)
sobre a necessidade de dilogos entre as instituies prestadoras de servios de sade e a
academia. A autora faz uma reflexo da necessidade dos envolvidos buscarem canais de
dilogos, nem sempre fceis de serem estabelecidos, tanto em funo dos objetos de atuao
de cada parte, como em funo dos tempos relativos para cada um. Assim, ao demandar s
instituies de ensino e pesquisa, apoio tanto para a capacitao do programa como para o
aprimoramento do mesmo, a Secretaria de Sade do Recife mostrou sensibilidade,
encontrando em contrapartida, intenso envolvimento e comprometimento por parte dos
profissionais das duas instituies citadas.
Por preconizar aes intersetoriais, o PSA manteve interlocuo com diferentes atores
extra Secretaria de Sade, entre os quais, os mais referidos foram: a Codecir; a Emlurb e a
Sesan. Os referidos parceiros j foram apresentados em tpico anterior, porm com foco na
sua participao no momento da formulao e criao da viabilidade do programa. Aqui, ser
destacado o papel dos mesmos durante a implementao propriamente dita. Cada um dos
rgos ou Secretarias citados foi reconhecido como parceiro importante no desenvolvimento
do trabalho de campo do PSA, porm a relevncia dada a um ou outro, foi influenciada pelo
olhar do entrevistado e o local do qual fala.
Entrevistados mais prximos da operacionalizao do programa tenderam a perceber
as aes operacionais realizadas por um ou outro setor referido, enquanto aqueles mais
prximos das esferas de gesto tenderam a perceber aqueles rgos ou Secretaria com o qual,
em algum momento interlocutou como gestor.

257

Assim, para um grupo de entrevistados, a Emlurb foi o rgo municipal que mais
percebeu o PSA como programa de governo, e no restrito ao setor sade. Vale ressaltar que
aps a instituio do PSA, a Emlurb passou a s executar aes de limpeza em grande escala
aps comunicar Sade para que aes de desratizao fossem efetuadas108. Como a
articulao de aes entre parceiros se dava a partir de esferas gestoras, natural que aqueles
envolvidos com o processo de negociao se identifiquem mutuamente.
J os atores envolvidos com aes operativas, tenderam a identificar a Sesan,
sobretudo na experincia de Mangueira e Mustardinha, quando o trabalho desenvolvido na
ponta do sistema se destacou (GALINDO, 2004).
Porm, a Codecir foi quase unanimidade. provvel que pelo sentimento de urgncia
que cerca as aes de defesa civil. Para o entrevistado 16 foi fcil construir afinidades entre
sade e defesa civil: A Codecir tem um trabalho de preveno de acidentes, de riscos
ambientais. Por ali se construiu afinidade, no ? Que no fundo voc tava tratando de riscos
ambientais que afetavam as pessoas.
Por fim, um ator decisivo durante a implementao do PSA foram os DS. Por ter
surgido como proposta de ser gerido descentralizadamente, o processo de implementao do
programa exigia elevado grau de envolvimento dos gestores e tcnicos distritais. Entretanto,
embora peas chave e estratgicas para o sucesso do programa, problemas graves foram
identificados, conforme expressa o entrevistado abaixo: Ento foi difcil no incio. Primeiro
tem uma equipe no Distrito. Voc encontrou uma mesma equipe. [...] tinha dificuldade.
Faltava estrutura, faltava pessoal... (Informao verbal)109.
Embora considerado estratgico para o sucesso do programa, e parte essencial do
processo gerencial do mesmo, no houve previamente um redimensionamento de pessoal ou
estrutura fsica dos DS, dotando-os de condies adequadas para cumprirem o papel definido,
criando, aparentemente, estrangulamentos operacionais.
Portanto, podemos dizer que o processo de implementao do PSA colocou em cena
novos atores, tanto individuais como corporativos ou institucionais, que exerceram diferentes
nveis de presso, seja positiva, como os ASA, ou negativa, como os ex-Agentes da Funasa.
O quadro 9 sintetiza os principais atores identificados durante o momento da
implementao do programa, seu grau de envolvimento, a forma de participao, a influncia
de cada um e a posio em relao ao PSA.

108

Atitude necessria para evitar a domicializao dos ratos, que aps a limpeza, no encontrando no ambiente,
alimentos para sobrevivncia, vo busc-los nas residncias prximas (Informao verbal doa tcnicos da DVS).
109
Entrevistado 2

258

Atores
Envolvimento

Caractersticas
Interesse
Influencia/
Poder
Elevado
Poder tcnico
elevado
Varivel,
Poder tcnico
tendendo a
significativo
elevado
Baixo
Poder
significativo

ASA

Elevado

Forma de
participao
Direta

AOA

Elevando

Direta

Supervisores exAgentes da
Funasa
Outros
Supervisores
Centro de
Pesquisas Aggeu
Magalhes
Observatrio de
Polticas UFPE

Elevado

Direta

Elevado

Direta

Elevado

Poder

Elevado

Elevado

Pontual na
capacitao

Apoio tcnico

Elevado

Moderado a
elevado em
funo da
situao
apresentada
Moderado a
elevado em
funo da
situao
apresentada
Moderado a
elevado em
funo da
situao
apresentada
Elevado

Pontual no
processo de
consultoria
Significativo

Apoio tcnico

Codecir

Direta em
momento
especfico
Direta em
momento
especfico
Direta em
aes
especficas

Direta em
aes
especficas

Moderado a
elevado

Significativo

Parcerias em
processos
especficos

Direta em
aes e
territrios
especficos

Moderado a
elevado

Parcerias em
processos
especficos

Direta

Elevado

Apoio

Emlurb

Sesan

Distritos
Sanitrios

Elevado

Moderado a
elevado

Decisivo para o
implementar as
aes de
camplo
Quadro 9: Caractersticas dos Atores envolvidos na implementao do PSA em 2002
Adaptado de: Varvasovszky,; Brugha, (2000, p. 342).

Posio
Apoio em sua
maioria
Apoio em sua
maioria
Oposio ou
ausncia de apoio
em sua maioria
Apoio elevado

Parceria no
monitoramento
das habitaes
sob risco

259

6.6.5 O contedo do PSA

que apesar de termos feito tudo, tudo que fizemos, ns ainda somos os
mesmos...110

Durante as entrevistas e nos documentos consultados no se verificou mudanas de

contedo do PSA, ao menos no que tange os aspectos formais. O documento tcnico do PSA
divulgado em 2003, aps uma srie de oficinas de Planejamento Estratgico da DVS111,
reitera seus princpios programticos (RECIFE, 2003b). No entanto, o momento no qual se
deu a implementao do PSA, certamente influenciou o contedo operacional do Programa.
A implementao do PSA em um contexto adverso, a entrada em cena de novos
atores, alguns aliados e comprometidos com a consolidao do Programa, como os ASA ou os
gestores dos DS, outros, opositores, mais ou menos velados, como os antigos Agentes da
Funasa, corroboram a dificuldade de passar do campo das idias, conceitos, metas e objetivos,
para efetiva implementao das mesmas (GAGNON; TURGEON; DALLAIRE, 2007).
Muitos dos aspectos relacionados aos princpios do PSA foram abordados na
discusso sobre o processo de implementao. Em realidade, h uma estreita dependncia
entre um e outro, assim, torna-se desnecessrio retornar aos mesmos pontos. Entretanto,
destacaremos os pontos que foram enfatizados pelos entrevistados durante o estudo.
Diferentes aspectos influenciaram para um descompasso entre a inteno expressa nos
documentos oficiais do PSA (RECIFE, 2001, 2003a, 2003b) e a realidade concreta,
materializada no dia-a-dia. Podemos citar como exemplo a cumprimento do princpio da
universalidade, no concretizado na prtica, em parte devido dinmica da prpria cidade, em
parte em funo do prprio dimensionamento do PSA, e a explicitao do nmero de ASA a
ser contratado, constante do Decreto que criou o programa. Vejamos a fala seguinte:

porque, assim... no Recife tem uma dinmica populacional muito

grande. A gente tem invaso o tempo inteiro. Assim, uma
dificuldade foi o dimensionamento. Dimensionar... foi dimensionado
inicialmente, mais pouco tempo depois se percebeu que no era
suficiente. Eu acho que at hoje se tenta, no ? [...] e a no momento
em que voc dimensiona numa rea, a outra t descoberta. Voc no
tinha aquela rea, e de repente chegam ali duzentas famlias. Ento
uma rea que tinha 800 pessoas, passa a ter mais de 1.000.
(Informao verbal)112
110

Trecho da msica Como nossos pais. Belhior.

Entre o final de 2002 e durante o ano de 2003, a DVS fez uma srie de oficinas de Planejamento, com
objetivo de reestruturas suas aes, rumo construo de um modelo de Vigilncia em Sade.
112
Entrevistado 2
111

260

A fala do entrevistado 2 remete tanto ao cumprimento do princpio da universalidade,

como de certa forma s discusses sobre equidade das aes.
Em diferentes momentos da presente tese foi salientado o crescimento desordenado do
Recife (BACELAR; ARAJO, 2005; GOMES, 2006; MEDEIROS; OLIVEIRA, 2008). Tal
desordem urbana fez-se sentir a partir do momento no qual o PSA implementado. Naquele
momento, ficou evidente que tais aspectos no foram suficientemente identificados ou
adequadamente mensurados pelos formuladores do PSA, que parecem ter subestimado que o
Recife na realidade um conjunto de cidades sobrepostas.
A universalidade continua a ser princpio a ser perseguido, porm na prtica a mesma
constrangida seja pela mobilidade dos ASA, seja pelas questes alertadas pelo entrevistado
2 ou como j abordado quando da discusso do processo de implementao, acerca dos
constrangimentos territoriais.
Outros princpios preconizados pelo programa, a exemplo da intersetorialidade, j
tiveram suas dificuldades ressaltadas. Porm, um aspecto merece ainda ser referido, na
medida em que foi abordado por mais de um entrevistado, e refere-se integralidade expressa
a partir da articulao entre os PSF e o PSA.

[...] h dificuldades de articulao. At porque [...] h conflito de

competncias. Tm as pessoas que to atuando na mesma rea [...]. Esto na
mesma rea, mas eu t na rea pra visitar algumas residncias do Programa
de Sade da Famlia, e eu estou na praa pra visitar a rea mesmo. Ento h,
h, assim, dificuldade de voc encontrar, pontes, que podem ser construdas,
assim, no dialogo [...] (Informao verbal)113

Para Martins (2005) h ainda escasso dilogo entre os dois programas, embora
identifique articulaes pontuais, e os entrevistados gestores tenham ressaltado a necessria
articulao entre os dois programas como estratgia de ateno primria sade, na realidade
percebeu-se uma lacuna a ser superada.
Martins (2005) considera que o PSA e o PSF, atravs dos seus agentes conformam-se
em elos de ligao entre o poder pblico e os habitantes, porm identificou uma ainda difcil
articulao entre os dois programas, o que foi reconhecido pelos prprios entrevistados.
Em seus documentos, os gestores justificam a existncia dos dois programas (LYRA,
2003; RECIFE, 2003a), porm parecem no conseguir articul-los de fato como desejado.

113

Entrevistado 19

261

Viana e Poz (2005) ao analisarem o PSF consideram que o mesmo surge no Brasil em
um momento de vazio programtico e de propostas para assistncia bsica. Fazendo um
paralelo, podemos considerar que o PSA surge no Recife em um momento de vazio
programtico para enfrentar os graves problemas scio-ambientais, portanto, no havendo
sobreposio de atribuies e aes entre os dois programas. Falta, no entanto, consolidar
mecanismos de articulao entre os mesmos, embora esforos estejam sendo feitos, conforme
a fala seguinte:

E hoje a gente tem feito um movimento muito grande de juno, de

integrao do programa com o PSF, temos feito um movimento, um esforo
muito grande pra movimentar de fato esse trabalho que muito grande, essa
unio, essa integrao do PSA com o PSF. Ento temos de fato estimulado
muito o desenvolvimento de aes conjuntas. (Informao verbal)114

Assim fazendo, o Recife passa a ser um municpio privilegiado, pois conjuga em seu
territrio um programa cujo foco a famlia e outro cujo foco o ambiente, conformando
assim a reconstruo da unidade do espao onde as pessoas vivem, rumo construo da
integralidade.
Porm para construo da integralidade de fato, no s h necessidade de articulao
entre os PSA e PSF. O prprio PSA necessita de consolidar a integralidade programtica, no
s executando a totalidade das aes voltadas para os riscos biolgicos e no biolgicos como
previsto, e que consideramos o foco assistencial do programa. Necessita, sobretudo, ampliar o
escopo das aes, e construir estratgias voltadas para o empoderamento individual e coletivo.
Esse ser de fato o grande salto no modelo de ateno da cidade do Recife, e
certamente, muito dos problemas que hoje demandam esforos e recursos considerveis, sero
superados. O tempo, e as disputas de poder, diro se foi possvel!

6.6.6 Consideraes sobre o momento da implementao do PSA em 2002

Os textos consultados sobre processo de implementao enfatizam as dificuldades

inerentes a tal momento. Entre a formulao e os resultados de uma poltica, se encontra o
processo de implementao, e no raro, os eventos advindos em tal momento, determinam a
114

Entrevistado 6

262

prpria poltica, em um processo recursivo constante (HOWLETT; RAMESH, 2003; BUSE;

MAYS; WALT, 2007).
Mais importante do que definir o processo de implementao como top-down ou
bottom-up (caso no qual o PSA pode ser includo), compreender o papel dos diferentes
atores durante o processo de implementao, e o exerccio dos poderes discricionrios dos
mesmos.
Para Hill e Hupe (2007) haver sempre um top no sentido analtico de que em algum
momento a poltica foi formulada e decises foram tomadas por atores especficos, porm o
local em que o top se situa varivel, podendo, e no raro, estando localizado no bottom.
Ou seja, para os autores, mesmo nos processos mais democrticos de implementao de uma
poltica, haver sempre um comando envolvido, mesmo que diludo. No caso do PSA,
podemos considerar que o top esteve localizado no grupo que formulou o PSA.
Saetren (2005) considera que o debate entre as teorias top down e botton-up
estril, pois ao girar em torno da normatividade ou no do processo de implementao
dificultou avanos mais concretos na anlise da implementao de polticas. Crtico do
debate, o autor baseia-se no fato da indissociabilidade das etapas do ciclo poltico, o que
dificultava focar exclusivamente em uma das mesmas. Haveria apenas o predomnio de uma
sobre outra, assim como Matus identifica os momentos do PES (MATUS, 1996).
Porm, em realidade, com freqncia atores no considerados no processo de
formulao vm a desempenhar um papel preponderante durante a implementao de uma
poltica (BUSE; MAYS; WALT, 2007). No caso do PSA, os ex-Agentes da Funasa no foram
considerados como potenciais opositores implementao das aes previstas no PSA, at
terem entrado em campo, exercendo uma funo chave, a de supervisores. No toa que
para alguns entrevistados o PSA permanecia refm dos supervisores, ao menos at o momento
da realizao das entrevistas, em 2007.
Para Menicucci (2006, p. 73) o sucesso da implementao de uma poltica
diretamente proporcional capacidade de obteno de convergncias entre os agentes
implementadores em torno dos objetivos da poltica. Porm ainda mais importante o apoio
poltico daqueles afetados por ela. Assim, no caso do PSA, a populao do Recife quem em
ltima instncia ir definir a sustentabilidade do programa, aspecto que no foi analisado na
presente tese.
A auditoria operacional realizada pelo TCE, em 2005, identificava problemas pontuais
em relao ao PSA. Entre esses, o fato da grande parte da populao no perceber os ASA
como agentes pblicos com mltiplas responsabilidades, havendo uma tendncia a

263

identificao como agente focal da dengue (TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DE

PERNAMABUCO, 2005). O dado do TCE sugestivo do reflexo da epidemia de dengue no
momento de implementao do PSA que dificultou a realizao de campanhas esclarecedoras
sobre o programa, j que todos os esforos de comunicao da Secretaria de Sade foram
direcionados para o problema emergencial, alm de todos os problemas acarretados pela
premncia causada pela epidemia, como j amplamente discutido.
No entanto, no se pode atribuir exclusivamente epidemia de dengue os problemas
operacionais do PSA. A necessidade de mudana de perspectiva por parte dos agentes
pblicos foi tambm identificada.
Menicucci (2006), ao discutir o processo de implementao da Reforma Sanitria no
Brasil, ressalta que o SUS produto de um longo perodo de amadurecimento de idias, mas
tambm produto do legado institucional anterior. Tal fato pesa tanto na forma de estruturar a
ateno sade como nos atores envolvidos, que nas palavras da autora, se encontram
mergulhados nas contradies entre a postura ideolgica igualitria e a defesa de seus
interesses corporativos (MENICUCCI, 2006, p. 76).
A autora ressalta que o processo de implementao do SUS deu-se em um contexto
complexo de ajustes macro-econmicos, que certamente refletiu no mesmo, fazendo com que
o SUS tenha sofrido constrangimentos, tanto de ordem econmica como em alguns
momentos, escasso suporte poltico. Assim, o SUS vem se re-configurando, e buscando criar
mecanismos de legitimao e consolidao. A prpria contradio dos atores envolvidos no
seu processo de implementao, de um lado defensores e pensadores do SUS, de outro, em
grande parte, usurios dos seguros privados de sade, emblemtica da complexidade que
envolve um processo de implementao de polticas.
O PSA, portanto, seguindo uma linha semelhante e guardadas as devidas propores,
tambm foi conformado com base na herana anterior, de programas verticalizados e
centralizados, sem interlocuo e dilogos entre si. As dificuldades de romper com estruturas
enraizadas da mquina pblica, os recursos humanos remanescentes da Fundao Nacional de
Sade, com sua prtica histrica fiscalizadora e sem interlocuo com a sociedade,
influenciou, dificultou e constrangeu o curso das aes, travando o avano mais acelerado da
implementao das novas aes previstas.
Porm, assim como no SUS, que embora sofrendo contrangimentos e dificuldades
permanece embasado em princpios e diretrizes caras a todos que esto envolvidos em sua
consolidao, e em qualquer nvel, o PSA permanece como proposta inovadora e interessante
de enfrentamento de males histricos, reconhecida como tal por diferentes autores e em

264

diferentes momentos (ALBUQUERQUE; AUGUSTO, 2005; BEZERRA, 2008 ; BITOUN

2005; LIMA, 2005; MARTINS, 2005; NELSON, 2005; TRIBUNAL DE CONTAS DO
ESTADO DE PERNAMABUCO, 2005).
Para Santos (2007) os gestores do SUS encontram-se diante do desafio de superar
iniciativas, que em nome dos princpios do SUS representem apenas esforos incrementais.
Santos (2007) considera que atualmente nos nveis micro de gesto e de processos de
trabalho, onde se acumulam maiores possibilidades de xitos visveis, corroborado por Viana,
Lima e Oliveira, 2002. Os referidos autores consideram que o sucesso de polticas setoriais,
em dado espao geogrfico, deve mais a aspectos contextuais locais do que a modelos
institucionais prvios.
O PSA pode ser considerado um bom exemplo de poltica surgida no mbito
municipal, diante de um processo de consolidao da responsabilidade sanitria dos gestores
setoriais para com a sade da populao. Entretanto, no podemos deixar de compreender e
inserir o PSA em um mbito maior, da luta pela consolidao do SUS, e dos avanos e
conquistas j alcanadas ao longo do tempo.

265

7
CONSIDERAES FINAIS

266

7 CONSIDERAES FINAIS

7.1 INTRODUO

No presente captulo ser feita uma sntese dos resultados encontrados. Ressaltando a
originalidade do tema, partiremos do objetivo do trabalho e das perguntas que o conduziram,
destacando em que momento da tese foram respondidas, descaremos os principais achados
relativos a cada uma. Discutiremos brevemente a adequao e capacidade analtica do mtodo
de ferramentas e teorias utilizadas, alguns pontos relevantes para aprofundamentos futuros
sero lanados, bem como algumas sugestes sero feitas.

7.2 A ORIGINALIDADE DO ESTUDO

Em 2001 a Secretaria de Sade do Recife lanou o PSA. O PSA, em seu termo de

referncia assume o compromisso com os princpios do SUS, e preconiza a promoo da
sade. Desde o seu lanamento, o PSA tem despertado interesse, e sido reconhecida enquanto
poltica inovadora. Em 2003 foi um dos programas finalistas do Premio Gesto Pblica e
Cidadania (NELSON, 2005), e dois trabalhos a ele relacionado foram agraciados com
premiaes na 4 EXPOEPI115 (LYRA, et al., 2005; GUIMARES, et al., 2005). um
programa que tem sido objeto de diferentes dissertaes (ALBUQUERQUE, 2005;
BEZERRA, 2008; LIMA, 2005; SANTOS, 2004), monografias (FERREIRA; LIMA; 2003;
SILVA; MARINHO; SANTOS; 2003), estudos (ALBUQUERQUE; AUGUSTO, 2005;
BITOUN, 2005; MARTINS, 2005; NELSON, 2005; NELSON; BRIGAGAO; OLIVEIRA,
2004; ROTTA; BELCHIOR, 2005), ou avaliao (TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO
DE PERNAMABUCO, 2005).
Entretanto, o PSA at ento no havia sido alvo de uma anlise de poltica, que
buscasse compreender aspectos do contexto que favoreceram o surgimento e implementao
do programa, ou como se desenvolveu o processo poltico que culminou com a formulao e
115

EXPOEPI Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia e Controle de Doenas,

realizado pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade.

267

implementao do mesmo, identificar os atores chave envolvidos tanto no processo de

formulao do PSA como de implementao do programa, bem como compreender o dilogo
entre o contedo propositivo do PSA e a operacionalizao dos mesmos.
Nesse sentido, o presente trabalho reveste-se de originalidade. A partir de mtodo e
tcnicas bem definidas, realizou uma anlise de poltica do PSA, alcanando resultados que
apresentam interesse tanto para os gestores do programa, de modo mais direto, como permite
aos gestores pblicos uma reflexo em torno dos achados principais, sobretudo, acerca da
dinmica do processo poltico e a influncia do contexto no desenvolvimento de polticas
pblicas. Do ponto de vista terico, o estudo permitiu validar as ferramentas utilizadas, na
medida em que obteve resultados revestidos de interesse.

7.3 AS RESPOSTAS S PERGUNTAS CONDUTORAS E OBJETIVOS PROPOSTOS

A presente tese teve por objetivo analisar o PSA desde sua colocao na agenda
pblica em 2001, at a implementao do mesmo na cidade do Recife, em 2002. Para tanto,
cinco perguntas conduziram o mesmo. A seguir apresentaremos cada pergunta e os principais
pontos que as responderam.

7.3.1 Que aspectos contextuais favoreceram o surgimento de um programa nos moldes

do Programa de Sade Ambiental no Recife em 2001?

Os achados referentes primeira pergunta foram respondidos no tpico 6.2 do captulo

de resultados. Para anlise do contexto em 2001, a principal referncia foi Carlos Matus
(1996), particularmente, seu tringulo de governo. Os achados referem-se tanto a aspectos
macro contextuais como micro contextuais, sintetizados a seguir.
A eleio de Joo Paulo para prefeito do Recife, mandato 2001/04, foi junto com as
caractersticas scio-ambientais do Recife os achados referentes ao macro-contexto.
O candidato do PT foi eleito tendo por base uma plataforma de mudanas e inverso
de prioridades, em um segundo turno inesperado e radicalizado. Ao ser eleito, o candidato

268

conquistou forte adeso social. A eleio de Joo Paulo foi o aspecto macro-contextual mais
ressaltado durante as entrevistas.
Ao ser eleito, o Prefeito encontra uma cidade marcada por fortes problemas scioambientais, como prevalncia elevada de doenas como dengue, filariose, leptospriose, que
juntamente com as desigualdades sociais da cidade, representavam um desafio a ser
enfrentado.
Ao assumir o governo, o Prefeito compe uma equipe que contava em sua maioria
com apoio dos aliados e populao.
Assim foi no caso da sade, que teve a pasta ocupada por um profissional que
acumulava respaldo tcnico e poltico, tanto no mbito setorial, como externamente ao
mesmo, portanto, com forte governabilidade. As compor uma equipe hegemonicamente de
profissionais com formao em sade pblica, somados ao apoio conquistado pelo PT e
aliados, o Secretrio e sua equipe conseguiram forte adeso dos tcnicos da Secretaria de
Sade.
Nesse sentido, o setor sade conquista capacidade de governo. Tambm a equipe
define projeto de governo, o que somado s caractersticas do Secretrio e sua equipe, e o
incremento de recursos setoriais, tanto por parte do governo municipal, que cumpre o
preconizado pela EC-29, como por aumento de recursos para as aes de Vigilncia em
Sade, por parte do MS, conforma-se em forte governabilidade.
Portanto, pode-se considerar que em relao ao contexto que favoreceu o surgimento
do PSA, o principal ponto a destacar foi o equilbrio no tringulo de governo de Carlos Matus
(1996), na medida em que, somado governabilidade, o setor sade detinha capacidade de
governo e tinha projeto para o setor sade do Recife.
O tringulo de governo proposto por Carlos Matus (1996) mostrou-se um instrumento
analtico interessante, evidenciando a importncia de considerar aspectos como projeto de
governo, a construo da capacidade de governo, atravs do domnio de tcnicas e
habilidades, e em particular, a importncia de ter governabilidade sobre um sistema, aspecto
esse substancialmente relacionado a ter poder. Os achados chamam, porm ateno para a
fragilidade da excessiva relao da governabilidade com a deteno de poder, pois, como o
mesmo Matus (1996), e os estudos de Lukes (1980; 2005) reforam, o poder uma categoria
relativa a um dado ator, tanto no tempo como no espao. Intervenes posteriores
identificaram que aps a sada de Humberto Costa da pasta da sade, o setor perdeu parte da
capacidade privilegiada de interlocuo que tinha.

269

7.3.2 Como se deu o processo poltico que cercou a definio, elaborao e deciso pela
implementao do PSA?

A segunda pergunta foi respondida ao longo do tpico 6.3 da presente tese. Os

principais marcos referenciais foram o modelo dos mltiplos fluxos de John Kingdon (1995) e
o PES de Carlos Matus (1996), e teve por principais achados os aspectos a seguir discutidos.
Com o incio da nova gesto, problemas que, embora j existentes, e que no
encontravam condies de serem pautados na agenda pblica, o foram. Os principais pontos
que influenciaram diretamente a idia do PSA foram: a existncia de indicadores de sade que
evidenciavam problemas; a avaliao crtica sobre a forma atravs da qual at ento se
enfrentavam os problemas identificados epidemiologicamente; situao de crise crnica no
setor sade (embora no diretamente apontado pelos entrevistados).
Assim, embora anteriormente ao incio da gesto j se identificasse a necessidade de
superao da forma de abordagem de problemas de sade que afligiam (e afligem) o Recife, o
que era respaldado pelos dados epidemiolgicos, foi apenas no momento em que a Secretaria
de Sade contava com um Secretrio forte e hbil politicamente, e com uma equipe
tecnicamente capaz, e que souberam captar oportunidades, que as condies tornaram-se
propcias para formulao de novas propostas.
Aps a colocao da agenda das questes de sade relacionadas ao meio ambiente,
deu-se incio ao processo de formulao do PSA.
O processo de formulao do PSA foi participativo e multissetorial, contanto com a
participao de profissionais com diversos saberes especficos. Ficou patente o sentido
adquirido pela possibilidade de articulao de saberes, em particular com a incluso de
critrios de risco para definio de alocao dos ASA e de priorizao de suas atividades.
A formulao do PSA envolveu diretamente tcnicos da Diretoria de Vigilncia
Sade, porm foi amadurecido junto equipe dirigente da Secretaria de Sade, atravs das
reunies do Ncleo Gestor, bem como foi apresentado no mbito da Prefeitura como um todo,
no intudo de adquirir aliados s propostas programticas.
O processo de legitimao das propostas do PSA foi conduzido pelo Secretario de
Sade, que como j ressaltado, detinha poder e legitimidade, intra e extra setorialmente. Para
tanto tiveram papel de destaque a sensibilidade de outros gestores, em particular da Secretria
de Planejamento da Prefeitura do Recife, e o contexto municipal de implementao de novas
formas de gesto, a exemplo do Oramento Participativo. Tal processo levou a deciso de

270

implementar o PSA, assumida no s pelo setor sade, como pela Prefeitura como um todo,
inclusive atravs de Decreto municipal.
Provavelmente o aspecto mais importante do processo que engloba a definio da
agenda, a formulao e a deciso pela implementao do PSA est vinculado ao conceito de
oportunidade, trabalhado por Matus (1996) e Kingdon (1995) de modo semelhante. Para
ambos, a oportunidade fortuita, e pode ser perdida se no houver habilidade e sensibilidade,
de ser captada. A categoria poder aqui preponderante, pois se pode considerar que
dificilmente o mais sensvel governante utilizar a oportunidade adequadamente se no tiver o
recurso de poder.
Durante o processo poltico que permeou o programa, foram determinantes que
problemas de sade e reconhecimento de superao de velhas abordagens fossem
identificados, porm foi a janela de oportunidade surgida com a eleio de 2001 e seus
desdobramentos, captada tanto pelos tcnicos como fundamentalmente pelos gestores, que
permitiu o surgimento do PSA.
O PSA pode ser identificado como poltica distributiva, e com baixo grau de conflito,
ao menos durante o processo de formulao e definio pela implementao, em funo dos
seus princpios de universalidade, equidade e integralidade.
O processo de formulao do PSA pode em um primeiro momento sugerir um
processo incremental, na medida em que se fundamentou em aspectos j desenvolvidos pelos
programas de cuja critica partia sua concepo. Porm, consideramos que o pensamento
complexo explica com maior propriedade o processo de formulao do PSA, na medida em
que reconhece a recursividade de um processo sobre outro, e a no linearidade dos processos.

7.3.3 Que atores estiveram envolvidos com o processo de definio e elaborao do PSA
em 2001?

A terceira pergunta foi respondida no tpico 6.4 dos resultados, que revelou como
principais achados:

a) O Secretrio de Sade, ator de elevado envolvimento, apoio e poder poltico;

b) O Prefeito da cidade, ator de envolvimento direto limitado, porm de elevada
capacidade de influir nas decises;

271

c) O Secretrio Adjunto, com elevada capacidade tcnica e envolvimento direto no

processo de aprimoramento e negociao do programa;
d) Diretoria de Vigilncia Sade (aqui includos o Centro de Vigilncia Ambiental, a
Diretoria Executiva de Epidemiologia e diretora), com elevado grau de envolvimento
tcnico e discusso com os parceiros do setor sade. No mbito da DVS identificou-se
que houve um envolvimento mais amplo da Diretoria Executiva de Epidemiologia
durante o processo de elaborao, que no se reproduziu na mesma intensidade em
momento posterior;
e) Demais Diretores da Secretaria de Sade, com participao significativa durante o
processo de formulao do PSA, em particular no processo de negociao;
f) Outras Secretarias, em particular as Secretarias de Planejamento (Codecir),
Saneamento, Emlurb, com um papel de destaque para a Secretria de Planejamento
durante o processo de construo da viabilidade poltica;
g) Outros atores com vetor de fora menos significativo, como o prprio PT e nulo como
o Ministrio da Sade.

Durante o ano de 2001 no se identificou grandes conflitos entre os atores envolvidos.

No mbito da Secretaria de Sade parece ter havido um grau importante de consenso quanto a
necessidade de novas abordagens para fazer face aos problemas de sade relacionados ao
meio ambiente.
Atores como o Ministrio da Sade, se no apoiaram diretamente, no criaram
dificuldades para o lanamento do PSA

7.3.4 Qual o contedo propositivo do PSA, e como o mesmo dialoga com os princpios
identificados como os de uma poltica promotora de sade e com os princpios do SUS?

Em relao ao contedo propositivo do PSA, o mesmo foi analisado tendo por

referncia os princpios do SUS e os da Promoo da Sade, tendo sido identificada a interrelao entre os mesmos. A resposta a quarta pergunta foi respondida ao longo do tpico 6.5
do captulo de resultados. Foram os seguintes os princpios discutidos:

272

a) Universalidade: Identificada pelos entrevistados como princpio adotado pelo PSA,

que preconiza estar presente em todo o territrio da cidade.

b) Equidade: Para os entrevistados esse princpio foi evidenciado atravs do uso de

Mapas de Risco tanto para definio do nmero de Agentes, como para definio de
algumas aes prioritrias.

c) Integralidade: Reconhecida tanto pela definio de aes de cunho coletivo, como pela
definio de intervenes, quando necessrio. A articulao com o PSF foi citada
como existente, necessria, porm insuficiente.

d) Descentralizao: O PSA foi elaborado para ser coordenado pelo nvel central e ser
gerido e executado a partir dos DS, em harmonia com a diretriz do SUS.

e) Concepo ampliada de sade: Foi reconhecido pelos entrevistados que o PSA dialoga
com a concepo de sade contida na Constituio do Brasil, e a adotada pela Carta de
Ottawa, e pelos principais documentos sobre Promoo da Sade, e que se expressa a
partir da identificao da relao entre sade e ambiente assumida pelo programa.

f) Empoderamento: Em relao a esse princpio, tanto em seu aspecto voltado para o

indivduo como para o coletivo, foram identificadas fragilidades, sendo o princpio
cujo cumprimento parece mais distante. Mesmo em relao ao reconhecimento por
parte dos documentos do PSA, apontaram-se fragilidades, na medida em que em
nenhum momento se expressa o empoderamento, limitando-se a preconizao de
aes educativas, sem definio de estratgias mais claras.

g) Intersetorialidade:

Princpio identificado tanto pela pesquisa documental, como

durante as entrevistas. Porm houve significativa reticncia em relao s prticas

intersetoriais.

O PSA foi identificado como programa pioneiro e que dialoga com os princpios do
SUS e da Promoo da Sade, embora no haja uniformidade em relao a cada um dos
mesmos. Assim, princpios como o da universalidade e equidade das aes foram mais

273

facilmente reconhecidos no mbito do programa do que o empoderamento, ou a realizao de

fato da intersetorialidade.

7.3.5 Que aspectos referentes ao contexto, processo, atores e contedos, marcaram o

momento da implementao do PSA, em 2002?

A resposta a ltima pergunta foi discutida no tpico 6.6 da presente tese, durante o
qual foram destacados os aspectos que diferenciaram o ano de 2002, tanto em relao ao
contexto, como ao processo, atores e contedo do PSA.
O ano de 2001 finda com o lanamento oficial do PSA, no dia 13 de dezembro no
Sitio da Trindade. Porm foi a partir de janeiro de 2002 que o processo de implementao do
PSA de fato teve incio.
O processo de implementao do PSA, ocorrido em 2002, foi abalado pela maior
epidemia de dengue j vivenciada at ento, pela cidade do Recife. A necessidade premente
de focar aes para reduo do nmero de adoecimentos e complicaes decorrentes da
epidemia, marcaram o PSA, em particular a imagem do ASA, que passa a ser identificado, e o
mais grave, se identificar, como agente prioritariamente da dengue.
A implementao do PSA se deu em um nico momento, em toda a cidade, precedido
de capacitao coordenado pelo CPqAM.
Entretanto, embora lanado em todo o territrio, o mesmo no aconteceu com as aes
previstas. Assim, as aes com foco nos riscos biolgicos, ou por serem j parte da tradio,
ou por fora da premncia da epidemia, foram incorporadas mais rapidamente ao processo de
trabalho do ASA. O mesmo no ocorrendo em relao ao enfrentamento dos fatores de risco
no biolgico, esse provavelmente o aspecto mais inovador do PSA, por ampliar a concepo
de ambiente e a relao do mesmo com a sade.
Podemos considerar que o PSA convive com o desafio do assitenciocentrismo
(SANTOS, 2007, p. 31), sendo seduzido pelas aes de interveno concretas, como a
colocao de larvicidas, raticidas, ou outra, do que pelas aes cotidianas que resultem no
empoderamento de fato dos indivduos e de suas comunidades. Tal fato somado s
dificuldades em superao dos histricos institucionais, bem como das dificuldades dos
prprios tcnicos, que de um lado eram entusiastas do PSA de outro temiam as mudanas no
processo de trabalho, e, sobretudo, da redistribuio de poder entre os atores envolvidos,

274

contribuiu para que as intervenes sobre os riscos no biolgicos fossem implementadas em

momento posterior s intervenes focadas nos riscos biolgicos.
O processo de implementao do PSA foi ainda marcado pelo confronto com a
realidade da cidade. Para os gegrafos do Observatrio de Polticas, da UFPE, houve um
choque entre a materialidade do territrio para os ASA, e o previsto pelo programa, que se
apresentava aos gestores, aspecto percebido pelos gestores, que buscaram na geografia o
apoio para superao dos problemas identificados.
Indiscutivelmente o fato de se apoiar em indicadores de risco scio-epidemiolgicos,
representou um avano, e tem sido destacado como um ponto forte do PSA, porm, a
realidade do dia-a-dia mostrou as especificidades dos locais, no previstas pelos indicadores
epidemiolgicos ou de Condies de Vida adotados como guias. Aclives, declives, alagados,
ou violncia, se apresentaram aos ASA, fazendo com que, reas que no termo de referncia do
PSA eram identificadas como pertencentes ao mesmo grau de risco, na realidade,
apresentassem dificuldades distintas para os Agentes envolvidos, com implicaes graves no
processo de trabalho dos mesmos.
Entre os avanos reconhecidos como relevantes, a previso de aes intersetoriais se
destacou. Porm, tambm nesse contedo, o PSA enfrentou e enfrenta dificuldades.
Atravs das falas percebe-se que, na ponta, no dia-a-dia, os agentes e as demais
instituies conseguem manter um nvel de articulao. A dificuldade pareceu se sentir nos
nveis hierrquicos superiores, nos quais as disputas de poder se manifestaram. Porm, a
premncia ou operaes bem definidas favoreceram a execuo de aes intersetoriais. Em
momentos de fortes chuvas, por exemplo, os ASA e os agentes da Codecir realizaram aes
em harmonia, evitando riscos e mortes, mostrando que a articulao a partir de problemas
concretos so mais fceis de ser executadas.
Ficou claro a partir das entrevistas que a intersetorialidade crucial de ser debatida no
mbito da Secretaria de Sade, e, sobretudo no mbito da Prefeitura como um todo, pois a
contradio se expressa entre a afirmao nos documentos oficiais da necessidade de agir
intersetorialmente rumo construo de uma cidade saudvel, e as dificuldades que se
apresentam para efetivao das mesmas, quando esto envolvidas as disputas de visibilidade e
de poder entre os potenciais parceiros.
Em 2002 novos atores entram em cena. Primordialmente os ASA, que por sua
formao e qualificao, em grande parte agiram como aliados do processo de implementao
do programa. Outros, como os ex-agentes da Funasa, e que assumiram preponderantemente o
papel de Supervisores do programa, no acompanharam o iderio do PSA, tornado-se

275

reconhecidamente, a partir de diversas falas, elementos dificultadores do processo de

implementao das aes programticas.
O peso do processo de trabalho da Funasa foi identificado por entrevistados, que
pontuam a contradio entre o novo e as influncias daquilo que o prprio PSA criticava para
que fosse pautado como poltica pblica, mostrando mais uma vez, como os processos
polticos so complexos, e como recursivamente, um evento retorna e influencia outros
momentos, sucessivamente.
A partir das falas dos entrevistados, o PSA parece manter uma coerncia com os
princpios do SUS e da promoo da sade, embora o avano parea se situar com mais fora
no campo das idias do que na operacionalidade dos mesmos. Alguns dos princpios
claramente expressos e adotados com maior consistncia, como a universalidade das aes,
outros com importantes fragilidades, caso do empoderamento.
Embora no assumindo nenhuma mudana no contedo propositivo do PSA durante o
processo de implementao, a efetivao de tal contedo no acompanhou a concretude do
dia-a-dia. Tal fato, longe de desmerecer o PSA, colocou na agenda as contradies entre o
campo terico conceitual e o plano concreto do mundo real, no qual as polticas so
implementadas.
Porm, os problemas enfrentados durante a implementao do PSA, e mesmo depois
de 2002, no tem impedido que o programa persista como poltica pblica. O PSA, mesmo
no tendo implementado todas as aes como previstas, ainda em 2002, parece continuar
perseguindo as mesmas, e buscando alternativas, em um contnuo de avanos e recuos.

7.4 O MTODO, E AS FERRAMENTAS UTILIZADAS

Podemos considerar que o mtodo qualitativo, utilizando entrevistas semi-estruturadas

se mostrou adequado para responder as questes colocadas e assim, alcanar os objetivos
propostos, como bem demonstrados anteriormente.
Procuramos ao longo do presente trabalho estar atenta s observaes de Gison e
Raphaely (2008) e Wal, et al. (2008), que identificam de um lado ainda escassa literatura em
anlise de polticas nos pases em desenvolvimento, de outro alertam para a limitada clareza
de definies em relao s ferramentas utilizadas. Para as mesmas, diferentes ferramentas

276

podem ser utilizadas, desde que adequadamente explicitadas e coerentemente utilizadas,

enriquecendo o trabalho. Essa foi a opo assumida durante o presente trabalho.
Optamos por utilizar como guia o ciclo da poltica, conforme Howellet e Ramesh
(2003), mesmo tendo claro que uma poltica no se desenvolve em etapas bem definidas e sim
em momentos que predominam em dado instante. O principal objetivo de assumirmos o ciclo
da poltica como guia foi no sentido de explicitar as diferenas entre os momentos
vivenciados pelo PSA em 2001 e 2002. Nesse sentido, a adoo das fases do ciclo poltico
definio da agenda, formulao e deciso foram discutidas no ano de 2001, enquanto a fase
de incio da implementao, foi apresentada no tpico referente ao ano de 2002.
Entre os modelos de anlise de polticas com os quais tivemos contato, optamos pelo
modelo desenvolvido por Walt e Gilson em 1994. A partir de um tringulo que representa em
cada um dos seus vrtices o contexto, o processo e contedo de uma poltica, e tendo no
centro os atores como elementos que interligam os demais, as autoras propem uma
ferramenta aparentemente simples, porm com elevada capacidade explicativa. Para as
autoras, o fundamental compreender que embora analisado em separado, cada elemento do
tringulo de anlise deve ser percebido em relao entre si.
Foram vrios os trabalhos que utilizaram a ferramenta analtica de Walt e Gilson
(1994), a exemplo do trabalho de Arajo Jr. (2000), ou Arajo Jr. e Maciel Filho (2001), ou
os de Trostle, Bronfman e Languer (1999, Munira e Fritzen (2007), Sampaio e Arajo Jr.
(2006) e Agyerpong e Adjei (2008). Com especificidades e objetos prprios, os referidos
autores encontraram resultados que corroboraram o potencial da ferramenta por ns
escolhidas.
Para anlise do processo de formulao do PSA, utilizamos o modelo de mltiplos
fluxos, desenvolvido por John Kingdon (1995). Identificamos dilogo entre o modelo de
Kingdon e o PES de Carlos Matus (1996), particularmente entre o fluxo do problema e o
momento explicativo, entre o fluxo das solues e o momento normativo e entre o fluxo da
poltica e as discusses sobre construo de viabilidade de Matus.
Em relao ao modelo do PES de Matus (1996), temos a destacar que embora seja um
modelo primordialmente de anlise para a poltica, em um sentido prospectivo, mostrou-se de
grande capacidade explicativa para o trabalho de anlise de poltica aqui realizado,
retrospectivamente. Entre os principais aspectos a destacar, sobressaem-se o conceito de
momento, o tringulo de governo e as discusses em torno de poder e oportunidade.

277

Em diferentes momentos, recorremos ao pensamento complexo, conforme Edgar

Morin (2000; 2003; 2003a), por considerar que contm elementos explicativos para a
dinmica dos processos polticos.
O pensamento complexo parece caminhar em paralelo com a crtica a tcnicas de
anlise de polticas que tendam a reduzi a realidade, sem buscar apreend-la na sua
magnitude, o que consolida a opo por utilizarmos como modelo de Anlise de Poltica a
ferramenta proposta por Walt e Gilson (1994) acrescido de elementos da categorizao de
Arajo Jr. (2000) e Arajo Jr. e Maciel Filho (2001).
Podemos ainda considerar que o PES de Carlos Matus (1996), o modelo de mltiplos
fluxos (KINGDON, 1995) e a ferramenta de anlise de poltica desenvolvida por Walt e
Gilson (1994) dialogam com o pensamento complexo, como definido por Edgar Morin (2000;
2003; 2003a). Para Morin, assim como para ou demais autores utilizados no presente trabalho,
necessrio fazer intervir a historicidade dos fatos.
Para os pensadores apresentados, no se pode isolar as partes do todo, bem como o
todo de suas partes. Para Morin, o todo maior do que a soma das partes, e as partes contm o
todo. Assim tambm consideram Walt e Gilson (1994), ao alertar que a subdiviso entre
contexto, processo, atores e contedo, meramente explicativa, no sendo possvel separ-los
integralmente, nem to pouco reduzir o todo soma das partes.
Walt e Gilson (1994) estabelecem uma relao permanente entre os trs vrtices do
triangulo de anlise de polticas. Para as mesmas, o contexto o processo, o contedo e os
atores esto em constante interao, numa espiral de influencias recprocas e constante. Para
Matus (1996), o mesmo se d em relao aos momentos, que no se sucedem. Um predomina
momentaneamente sobre outro, exercendo influencias recprocas e constantes.
Para Klijn (2008), o modelo dos mltiplos fluxos de Kingdon inclui elementos do
pensamento complexo aplicado administrao pblica, ao admitir a co-evoluo de cada
fluxo bem como ao considerar a imprevisibilidade dos processos, j que janelas de
oportunidades podem se abrir ou fechar em momentos especficos, nem sempre previsveis.
Um dos princpios do pensamento complexo a recurso organizacional. Para Morin,
os indivduos produzem a sociedade, que os produz. H uma recursividade dos fatos, no
sentido de um processo continuo, no qual os produtos e efeitos se tornam necessrios a sua
prpria produo. Ao considerar o tringulo de governo, Matus (1996) aponta a necessidade
do equilbrio entre os trs vrtices. No entanto, o mesmo reconhece e aponta que, cada
varivel sendo distinta, tambm se entrelaam e se condicionam mutuamente, ou nas palavras
de Morin, em uma recursividade organizacional.

278

Anlise de poltica neutra um mito, na medida em que os valores do analista se

fazem presente. Matus, ao afirmar que eu planejo, tu planejas, reconhece o valor das idias,
e a disputa entre as mesmas. Tal se d tambm no campo da anlise para poltica, no sendo
demais afirmar que tambm significa reconhecer as idias e concepes daqueles que
analisam a poltica. As nossas foram expressas ao longo de toda a tese.

7.5 LANANDO NOVAS QUESTES

Durante o processo de elaborao da presente tese, novas questes surgiram, e podem

se tornar objeto de estudos posteriores. A seguir enunciaremos as que consideramos de maior
interesse, justificando o motivo do mesmo.
Um aspecto que merece ateno a implementao de aes intersetorias, em
particular a partir do ano de 2003, quando se cria o j esvaziado frum de aes integradas. A
principal questo reside em compreender por que uma iniciativa que aparentemente est em
perfeita harmonia com os documentos oficiais da Prefeitura do Recife, gesto 2001/04
(RECIFE, 2002b; 2004) no se consolidou como poltica municipal. A questo traz tona a
discusso sobre as trs faces do poder, segundo Lukes (1980, 2005), e permitir analisar o uso
de cada uma das mesmas por diferentes atores, diante do desafio de prticas intersetoriais.
Outro aspecto que merece ser mais bem analisado refere-se ao empoderamento como
princpio programtico. O porqu da indefinio de aes voltadas para o empoderamento,
tambm aspecto em harmonia conceitual com os princpios governamentais, questo a ser
melhor investigada.
A sustentabilidade do PSA enquanto poltica pblica tambm merece ateno.
importante analisar se o programa um programa sustentvel em longo prazo, ou se est
excessivamente vinculado ao iderio de um grupo poltico. Porm, tambm essencial
identificar se dentro do mesmo campo poltico o programa mantm integro seu iderio, ou
est na realidade dependente da interao entre contexto favorvel e atores chave.
Entrevistas com tal foco, tanto realizada no universo operacional, como entre os
principais gestores da Prefeitura no perodo, seria a estratgia de investigao adequada para
responder as perguntas anteriores.
Por fim, consideramos que, ao identificarmos dilogos entre o pensamento complexo e
as ferramentas de anlise de polticas, tal ponto merecedor de aprofundamento.

279

7.6 ALGUMAS SUGESTES

O PSA um programa que apresenta a seu favor inmeros aspectos, a maior parte j
citada em algum momento da presente tese. Destacamos, entre esses, ser uma poltica que se
preconiza promotora de sade, recuperar como seus os princpios do SUS e ter no nome o
termo Ambiental, seja pela atualidade do tema, seja pelas conseqncias da decorrentes,
como assumir a estreita relao entre ambiente e sade.
O PSA um programa que vem apresentando resultados concretos em relao a
diferentes problemas, como por exemplo, o controle da raiva animal no Recife, fruto da
densidade de atores, da descentralizao das aes e da definio de estratgias claras de
enfrentamento do problema (TRANSMISSO..., 2009). No entanto, o PSA necessita de
aprimoramentos, o que no o desmerece.
Consideramos que a presente tese, ao analisar o programa durante as 4 primeiras fases
do ciclo poltico, levantou questes que merecem ateno dos gestores.
Dentre elas, consideramos a necessidade de maior divulgao do PSA, fazendo com
que o mesmo seja reconhecido pela populao como um programa com mltiplas atribuies,
no focado exclusivamente nas aes de controle da dengue.
Por outro lado, fundamental desenvolver nos atores operacionais de campo do
programa o sentimento de pertencimento ao PSA. necessrio que os mesmos se percebam
enquanto agentes pblicos, com mltiplas atribuies, competncias e habilidades. Para tanto
o mais importante implementar um programa de capacitao permanente dos ASA, AOA e
Supervisores, bem como desenvolver mecanismos sensveis de acompanhamento dos
trabalhos desenvolvidos.
Embora avanos considerveis em relao apropriao do territrio venham sendo
feitas

116

, com aprimoramentos resultantes da consultoria dos gegrafos, consideramos que

necessrio que os ASA incorporem o seu papel de agente territorializado e com

responsabilidade sanitria, aspecto que deve ser a linha mestra do processo de capacitao
permanente dos mesmos.
Outro aspecto que merece ateno dos gestores refere-se realizao de aes
intersetoriais. Os achados da presente tese evidenciaram problemas para uma efetivao mais

116

Em maro de 2009 fui convidada pelos gestores do PSA para participar da apresentao da proposta de
implementao do novo Sistema de Informaes do PSA, georeferenciado e utilizando de Palmtops para gerao
dos dados.

280

constante da intersetorialidade, porm tambm identificou que a partir de problemas bem

definidos, h maior facilidade de interao entre as diferentes instituies municipais, como
no caso das aes conjuntas com a Defesa Civil, diante de fortes chuvas. Nesse sentido,
consideramos que as aes intersetoriais podem ser potencializadas a partir de problemas, e
em torno dos mesmos, serem definidas atribuies, responsabilidades e prioridades.
Tambm consideramos necessrio um aprimoramento do modelo de gesto do
programa, o que na verdade deve transcender o mesmo, dotando-se os DS de maior
autonomia gerencial, no intuito de aprimorar as aes para enfrentar as especificidades locais.
Outro aspecto que merece ser mais bem explorado pelos gestores do PSA o potencial
que tem o programa, em funo da sua capilaridade, em se apropriar das mudanas ocorridas
no espao urbano, sejam essas o surgimento de novos espaos habitados, sejam mudanas
ocorridas nos estratos de risco das diferentes reas. Assim, a capilaridade do PSA permitiria
que a materialidade do territrio dos ASA seja traduzida em aprimoramento eficiente das
aes pblicas, de forma gil e permanente.
Outro aspecto prioritrio a ser considerado a consolidao da articulao entre o
PSA e PSF, para que juntos conformem de fato a base de um modelo de ateno diferenciado
para a cidade do Recife.
Por fim, consideramos que, assim com a maior parte das polticas pblicas, o PSA tem
vivido momentos de avanos e de recuos, evidenciando o desafio que dotar o SUS de
polticas criativas, que, entretanto, no sejam vulnerveis a mudanas de contexto ou a
humores de governantes.

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308

APNDICES

309

APNDICE A
ROTEIRO DAS ENTREVISTAS

1. Em que momento e como voc tomou conhecimento do PSA?

2. Para voc o que motivou o surgimento do PSA em Recife no ano de 2001?

3. Voc poderia aprofundar esta questo em funo dos fatores que favoreceram o
surgimento do PSA, tanto em relao Secretaria de Sade como em relao
Prefeitura do Recife?
a. Do ponto de vista tcnico, o que motivou o surgimento de um programa nos
moldes do PSA?
4. Voc poderia falar sobre os princpios que norteiam o PSA?
5. A Poltica Nacional de Promoo da Sade aponta como princpios fundamentais da
Promoo da Sade:
a.
b.
c.
d.
e.

A concepo ampliada da sade;

A realizao de aes intersetoriais;
Integralidade das aes
Empoderamento do individuo e coletivo;
A equidade das aes;

6. Para voc o PSA se relaciona com esses princpios? Quais?

7. Como se busca a operacionalizao dos mesmos?
a. Quais as facilidades ou dificuldades encontradas para operacionalizao de
cada um desses princpios?
b. H algum princpio em particular que voc queira destacar, tanto quanto ao
sucesso ou insucesso na implantao / operacionalizao?
8. Voc poderia analisar sua participao no PSA?
9. Voc poderia me falar dos atores que participam ou participaram do PSA, e que voc
considere relevante?

10. Que aspectos, dificuldades ou facilidades, voc gostaria de destacar a cerca do PSA?
11. H algo que no foi perguntado que voc gostaria de acrescentar?

12. Voc gostaria de sugerir algum que possa contribuir com o presente estudo?

310

APNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARESCIDO
O (A) senhor (a) est sendo convidado (a) para participar como entrevistado na pesquisa:
Programa de Sade Ambiental do Recife: Uma Anlise de Poltica, desenvolvida por mim, Tereza
Maciel Lyra117, no Programa de Doutorado em Sade Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhes/ Fiocruz, com previso para concluso em maro de 2009.
O objetivo principal do estudo compreender o processo de formulao e de implementao
do Programa de Sade Ambiental (PSA) do Recife entre 2001 e 2006, com enfoque nos princpios da
Promoo da Sade.
A entrevista durar em torno de 60 minutos, no remunerada, e ser, sob sua permisso,
gravada. Todas as informaes obtidas sero confidenciais, no sendo divulgadas para ningum, e
utilizadas apenas para os objetivos da presente pesquisa. Os dados de identificao sero retirados e
apenas um cdigo ser utilizado. Embora a entrevista no represente nenhum benefcio para o senhor
(a), poder contribuir para o aprimoramento do PSA do Recife.
Voc pode a qualquer momento, se recusar a responder alguma pergunta, ou retirar o seu
consentimento para realizao da entrevista, sem que haja constrangimento para nenhuma das partes.
Este termo dever ser assinado em duas vias, com cpia para o (a) senhor (a), e outra para a
pesquisadora.
Atenciosamente,

Tereza Maciel Lyra

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios de minha participao na referida

pesquisa, e declaro a minha concordncia em participar.

Recife,

de

Nome do entrevistado (a)

Assinatura

117

Pesquisadora do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes e Professora Assistente do Departamento de

Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco.
e.mail para contato: terezalyra@cpqam.Fiocruz.br; fone: 2101 2672