RespiratorySupportinPretermInfantsatBirth

COMMITTEEONFETUSANDNEWBORN
Pediatrics2014;133;171;originallypublishedonlineDecember30,2013;DOI:
10.1542/peds.20133442

Theonlineversionofthisarticle,alongwithupdatedinformationandservices,is
locatedontheWorldWideWebat:
http://pediatrics.aappublications.org/content/133/1/171.full.html

PEDIATRICSistheofficialjournaloftheAmericanAcademyofPediatrics.Amonthlypublication,
ithasbeenpublishedcontinuouslysince1948.PEDIATRICSisowned,published,andtrademarked
bytheAmericanAcademyofPediatrics,141NorthwestPointBoulevard,ElkGroveVillage,Illinois,
60007.Copyright2014bytheAmericanAcademyofPediatrics.Allrightsreserved.PrintISSN:
00314005.OnlineISSN:10984275.

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FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

Organizational Principles to Guide and Define the Child
Health Care System and/or Improve the Health of all Children

POLICY STATEMENT

Respiratory Support in Preterm Infants at Birth

doi:10.1542/peds.2013-3442

COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN

KEY WORDS
respiratory distress syndrome, preterm infant, neonate,
surfactant, continuous positive airway pressure,
bronchopulmonary dysplasia
ABBREVIATIONS
BPDbronchopulmonary dysplasia
CIconfidence interval
CPAPcontinuous positive airway pressure
INSUREintubation, surfactant, and extubation
RDSrespiratory distress syndrome
RRrelative risk
This document is copyrighted and is property of the American
Academy of Pediatrics and its Board of Directors. All authors
have filed conflict of interest statements with the American
Academy of Pediatrics. Any conflicts have been resolved
through a process approved by the Board of Directors. The
American Academy of Pediatrics has neither solicited nor
accepted any commercial involvement in the development of
the content of this publication.

The recommendations in this statement do not

indicate an exclusive course of treatment or serve as a
standard of medical care. Variations, taking into
account individual circumstances, may be appropriate.
All policy statements from the American Academy of
Pediatrics automatically expire 5 years after publication
unless reaffirmed, revised, or retired at or before that time.

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PEDIATRICS (ISSN Numbers: Print, 0031-4005; Online, 1098-4275).

Copyright 2014 by the American Academy of Pediatrics

abstract
Current practice guidelines recommend administration of surfactant at
or soon after birth in preterm infants with respiratory distress syndrome. However, recent multicenter randomized controlled trials indicate that early use of continuous positive airway pressure with
subsequent selective surfactant administration in extremely preterm
infants results in lower rates of bronchopulmonary dysplasia/death
when compared with treatment with prophylactic or early surfactant
therapy. Continuous positive airway pressure started at or soon after
birth with subsequent selective surfactant administration may be considered as an alternative to routine intubation with prophylactic or
early surfactant administration in preterm infants. Pediatrics
2014;133:171174

BACKGROUND
Current practice guidelines in neonatology recommend administration of surfactant at or soon after birth in preterm infants with
respiratory distress syndrome (RDS).1 However, recent
multicenter randomized controlled trials indicate that nasal
continuous positive airway pressure (CPAP) may be an effective
alternative to pro-phylactic or early surfactant administration. 28
Respiratory support is being achieved more frequently with CPAP
and other less invasive approaches, such as the technique of
intubation, surfactant, and extu-bation (INSURE).9
Experimental evidence documents that mechanical ventilation, particularly in the presence of surfactant deficiency, results in lung injury.
Early randomized clinical trials demonstrated that surfactant administration in infants with established RDS decreased mortality,
bronchopulmonary dysplasia (BPD), and pneumothorax.10
Subsequent trials indicated that early selective administration of
surfactant results in fewer pneumothoraces, less pulmonary interstitial
em-physema, less BPD, and lower mortality compared with delayed
se-lective surfactant therapy.11 Trials of prophylactic administration of
surfactant demonstrated decreased air leaks and mortality compared
with selective surfactant therapy.12 However, infants enrolled in these
trials did not consistently receive early CPAP, an alternative therapy
for the maintenance of functional residual capacity. Furthermore,
control infants were intubated and mechanically ventilated without
exogenous surfactant.

PEDIATRICS Volume 133, Number 1, January 2014

171

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The INSURE strategy also resulted in
appear to provide further
fewer air leaks and shorter duration of
benefits compared with CPAP.15
ventilation when compared with later
selective surfactant administration with
continued ventilation. However, oxygen
RANDOMIZED CONTROLLED
need and survival at 36 weeks
TRIALS OF NASAL CPAP
postmenstrual age or longer-term
STARTING AT BIRTH
outcomes were not assessed in these
trials.13 It is also worth noting that the
INSURE studies did not con-sistently
Recently published large, multicenter
use early CPAP in the control group. In
randomized controlled trials of profact, a recent large trial not included in
phylactic or early CPAP have enrolled
this meta-analysis did not show a
very immature infants, a group that, in
benefit of the INSURE strategy when
previous trials, benefited from sur7
compared with early CPAP. The
factant treatment. The COIN (CPAP or
INSURE strategy may be more efficaINtubation) Trial of the Australasian
cious if an infant can be rapidly
Trial Network compared the effectiveextubated. Studies in baboons have
ness of nasal CPAP (8 cm of water
demonstrated an increase in the sepressure) to intubation and mechaniverity of pulmonary injury when
cal ventilation in preterm infants who
extubation to CPAP is delayed, thus
were breathing spontaneously at 5
reducing the benefits of surfactant
14
minutes after birth.4 There was a trend
administration. Decisions on extufor a lower rate of death or BPD in
bation may have to be individualized,
infants who received CPAP and used
because some critically ill infants may
fewer corticosteroids post-natally. The
not benefit from rapid extubation.
mean duration of ventila-tion was
Further research is needed to test the
shorter in the CPAP group (3 days in
potential benefits of the INSURE strategy on important long-term outcomes.
the CPAP group and 4 days in the
However, rapid extubation after surventilator group). However, the CPAP
factant administration may not be
group had a higher rate of
achievable or desirable in the most
pneumothorax than the ventilator
immature infants, and decisions to
group (9% vs 3%; P < .001). Although
extubate should be individualized.
surfactant therapy was not required
CPAP can be delivered by several
noninvasive techniques such as nasal
prongs, nasopharyngeal tube, or mask
by using a water-bubbling system
(bubble CPAP) or a ventilator. Although
physician preference for bubble or
ventilator CPAP is common, physiologic
and clinical studies have been inconclusive. It is feasible to provide
noninvasive nasal CPAP starting in the
delivery room, even in extremely preterm infants (2427 weeks gestation),
but the most immature infants had the
highest risk of failure.6 Non-invasive
modes of ventilation, such as nasal
intermittent ventilation, do not

172

for intubated infants, three-quarters of

the intubation cohort received
surfactant. Similarly, 46% of infants in
the CPAP group required ventilator
support, and 50% received surfactant.
Therefore, the comparison was between early CPAP (with 50% of infants
ultimately receiving surfactant) and
intubation and ventilation, mostly but
not always with surfactant administration.
The largest CPAP trial (N = 1310), the
Surfactant Positive Pressure and
Pulse Oximetry Randomized Trial
(SUPPORT) conducted by the Eunice
Kennedy Shriver National Institutes of
Health and Human Development Neonatal Research Network investigators,
was designed to evaluate nasal CPAP
started immediately after birth by

FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

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using a limited-ventilation strategy

compared with prophylactic surfactant
therapy and ventilator support started
within 60 minutes after birth by using a
limited ventilation strategy in infants
born at 24 to 27 weeks gestation.5 This
trial used prospectively defined criteria
for intubation and extubation. The rate
of death or BPD in the CPAP group was
48% compared with 51% in the
surfactant group (relative risk [RR]:
0.91; 95% confidence interval [CI]:
0.831.01; P = .07). Among infants born
at 24 and 25 weeks gestation, the death
rate was lower in the CPAP group than
in the surfactant group (20% vs 29%;
RR: 0.68; 95% CI: 0.5 0.92; P = .01).
Two-thirds of the infants in the CPAP
group ultimately received surfactant. In
addition, duration of mechanical
ventilation was shorter (25 vs 28 days),
and use of postnatal corticosteroid
therapy was reduced in the CPAP group
(7% vs 13%). The rate of air leaks did
not differ between the groups, and there
were no adverse effects of the CPAP
strategy despite a reduction in the use
of surfactant. This trial demonstrated
that nasal CPAP started immediately
after birth is an effective and safe
alternative to prophylactic or early
surfactant ad-ministration and may be
superior. A follow-up study at 18 to 22
months corrected age showed that
death or neurodevelopmental
impairment oc-curred in 28% of the
infants in the CPAP group compared
with 30% of those in the
surfactant/ventilation group (RR: 0.93;
95% CI: 0.781.10; P = .38).16 CPAP
and the limited-ventilation strategy,
rather than in-tubation and surfactant,
resulted in less respiratory morbidity by
18 to 22 months corrected age.17
The Vermont Oxford Network Delivery
Room Management Trial randomly
assigned infants born at 26 to 29 weeks
gestation to 1 of 3 treatment groups:
prophylactic surfactant and

FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

continued
ventilation,
prophylactic
sur-factant
and
extubation to
CPAP, or
CPAP
(without
surfactant).7
There were
no statistically
significant
differences
be-tween the
3 groups, but
when compared with
the
prophylactic
surfactant
group, the RR
of BPD or
death was
0.83 (95% CI:
0.641.09) for
the CPAP
group and
0.78 (95% CI:
0.591.03) for
the IN-SURE
group.
Other trials
have
compared
early CPAP
with
prophylactic
or early
surfactant
administration
. The
CURPAP2
and
Colombian
Network3
trials did not
demonstrate
a difference
in the rate of
BPD between
the 2
treatment
strategies.
Moreover, in
the Columbian Network
trial,3 infants
randomly
assigned to
prophylactic
CPAP had a
higher risk of
pneumothora
x (9%) than
infants
randomly
assigned to
INSURE

(2%).
Infants in
the South
American
Neocosur
Network trial
were
randomly
assigned to
early CPAP
(with rescue
using an
INSURE
strategy) or
oxygen
hood (with
res-cue
using
mechanical
ventilation).8
The early
CPAP
strategy
(and selective of
INSURE, if
needed)
reduced the
need for
mechanical
ventilation
and
surfactant.
Standard
but diverse
CPAP
systems
have been
used in
these and
other large
randomized
controlled
trials
reviewed,
including
bubble
CPAP and
ventilator
CPAP. A
detailed
description
of the
practical
aspects of
using CPAP
systems are
beyond the
scope of this
statement
but are
available in
the
published
literature.18,1
9

Preterm
infants are
frequently
born
precipitously
in hospitals
without the

capability of
CPAP. CPAP
can be
provided with
a bag and
mask or other
compa-rable
devices in
these
circumstances.
However,
special
expertise is
necessary
because
CPAP may not
be easy to use
without
specific
training. Safe
transport
before delivery
may be
preferable
depending on
clinical
circumstances.
PEDIATRICS
Volume 133,
Number 1,
January 2014

Thus, care
should be
individualiz
ed on the
basis of the
capabilities
of health
workers in
addition to
the
patients
condition.
A metaanalysis of
prophylactic
sur-factant
versus
prophylactic
stabiliza-tion
with CPAP
and
subsequent
selective
surfactant
administration
in preterm
infants
showed that
prophylactic
administration of
surfactant
compared
with
stabilization
with CPAP
and selec-tive
surfactant

administration
was associated with
a higher risk
of death or
BPD (RR:
1.12; 95% CI:
1.021.24; P
<

.05).11 The
previously
reported
benefits of
prophylacti
c surfactant
could no
longer be
demonstrat
ed.
It is notable
that infants
as immature
as 24
weeks
gestational
age were
enrolled in
many of the
trials. In a
subgroup
analysis in
the
SUPPORT
trial, the
most
immature
infants (born
at 24 and 25
weeks
gestation)
benefited
the most
from the
CPAP
strategy.
Many
extremely
preterm
infants can
be managed
with CPAP
only; early
application
of nasal
CPAP
(without
surfactant
administrati
on) was
successful
in 50% of
infants
weighing
750 g at
birth in 1
retro-

spective
review.20
Surfactant
administrati
on can be
ex-pensive,
particularly
in lowresource
settings.
Additionally,
intubation
and
mechanical
ventilation
may not be
possible or
desirable in
institutions
with limited
resources.
CPAP
provides an
alternative
for early
respiratory
support in
resourcelimited
settings.
Emerging
evidence
indicates
that early
CPAP is an
effective
strategy for
re-spiratory
support in
extremely
pre-term
infants,
including
very
immature
infants.
CPAP
appears to
be at least
as safe and
effective as
early
surfactant
therapy with
mechanical
ventilation.9

CONCLU
SIONS
Based on
a metaanalysis of
prophylactic
surfactant
versus
CPAP

as well as
on other
trials of
more
selective
early use of
surfactant
versus
CPAP not
included in
the metaanalysis, the
early use of
CPAP with
subsequent
selective
surfactant
administrati
on in extremely
preterm
infants
results in
lower rates
of
BPD/death
when
compared
with
treatment
with
prophylactic
or early
surfactant
therapy
(Level of
Evidence:
1).
Preterm
infants
treated with
early CPAP
alone are not
at increased
risk of
adverse
outcomes if
treatment with
surfactant is
delayed or
not given
(Level of
Evidence: 1).

Early
initiation of
CPAP may
lead to a
reduction in
duration of
mechanical
ventilation
and
postnatal
corticostero
id therapy
(Level of

Evidence:
1).
Infants with
RDS may
vary markedly in the
severity of
the respiratory
disease,
maturity,
and
presence of
other
complication
s, and thus
it is
necessary
to
individualize
patient care.
Care for
these
infants is
pro-vided in
a variety of
care
settings,
and thus the
capabilities

of the
health care
team need
to be
considered.

RECOM
MENDAT
ION
Using CPAP
immediately
after birth
with
subsequent
selective
surfac-tant
administrati
on may be
con-sidered
as an
alternative
to routine
intubation
with prophylactic or
early
surfactant
administration in

preterm
infants (Level
of Evidence:
1, Strong
Recommen-

dation).21 If
it is likely
that respiratory
support with
a ventilator
will be
needed,
early
administration of
surfactant
followed by
rapid
extubation is
preferable to
prolonged
ventilation
(Level of
Evidence: 1,
Strong
Recommen
da-tion).21
173

Downloadedfrompediatrics.aappublications.orgat
HealthInternetworkonApril12,2014
MD,
LEAD
FAAP
AUTH
James

ORS

Walde
mar A.
Carlo,
MD,
FAAP
Richard
A.
Polin,
MD,
FAAP
COMMI
TTEE
ON
FETUS
AND

NEWB
ORN,
2012
2013
Lu-Ann
Papile,
MD,
FAAP,
Chairpers
on

Richard
A.
Polin,

Waldema
r A. Carlo,
MD,
FAAP
Rosemari
e Tan,
MD,
FAAP

REFER
ENCES
Praveen
Kumar,
MD,
FAAP
William
Benitz,
MD,
FAAP
Eric
Eichenwa
ld, MD,
FAAP

Cummings,
MD, FAAP
Jill Baley,
MD, FAAP

LIAISONS
Tonse N. K.
Raju, MD,
FAAP
National
Institutes of
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CAPT Wanda
Denise Barfield,
MD, FAAP
Centers for
Disease
Control and
Prevention

Erin Keels,
MSN
National
Association of
Neonatal
Nurses
Anne Jefferies,
MD Canadian
Pediatric Society

Kasper S.

Wang,
MD,
FAAP
AAP
Section
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prematuros al nacer
COMIT DE feto y el neonato
Pediatra 2014; 133; 171; originalmente
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de diciembre
2013; DOI: 10.1542 /
peds.2013-3442
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Internetwork Salud el 12 de abril 2014

De la Academia Americana de Pediatra

Principios de organizacin para guiar y De fi ne Nio
Sistema de Cuidado de la Salud y / o mejorar la salud de todos los nios

DECLARACIN DE POLTICA

Soporte respiratorio en bebs

prematuros al nacer
COMIT DE feto y el neonato
PALABRAS CLAVE
El sndrome de dificultad respiratoria, recin nacido prematuro, recin nacido,
surfactante, la presin positiva continua en la va area, la displasia broncopulmonar
ABREVIATURAS
BPD - displasia broncopulmonar
CI - intervalo de confianza
CPAP - Presin positiva continua en las vas respiratorias
ASEGURAR - intubacin, surfactante y extubacin
RDS - sndrome de dificultad respiratoria
RR - riesgo relativo
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Academia Americana de Pediatra. Los conflictos se han resuelto a travs de un proceso aprobado por el
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participacin comercial en el desarrollo de los contenidos de esta publicacin.

Las recomendaciones de esta declaracin no indican un curso exclusivo de tratamiento o

sirven como un estndar de atencin mdica. Las variaciones, teniendo en cuenta las
circunstancias individuales, pueden ser apropiadas.
Todas las declaraciones de poltica de la American Academy of Pediatrics expiran automticamente 5 aos
despus de la publicacin a menos que sean confirmadas, revisadas o retiradas antes o en ese momento.

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abstracto
Guas de prctica actuales recomiendan la administracin de surfactante durante o
poco despus del nacimiento en recin nacidos prematuros con dificultad
respiratoria syn-Drome. Sin embargo, la reciente multicntrico ensayos controlados
aleatorios indi-cado de que el uso temprano de presin positiva continua con la
posterior

administracin

extremadamente

de

prematuros

surfactante
resulta

en

selectivo

en

menores

tasas

recin
de

nacidos
displasia

broncopulmonar / muerte en comparacin con el tratamiento con la terapia de

surfactante profilctico o temprano. Presin positiva continua en la va area
comenz durante o poco despus del nacimiento con la posterior administracin de
surfactante selectivo puede ser convicto considerarse como una alternativa a la
intubacin de rutina con la administracin profilctica o temprana de surfactante
en los recin nacidos prematuros. Pediatra 2014; 133: 171-174

DE FONDO
Guas de prctica actuales en neonatologa recomiendan adminis-tracin de
surfactante durante o poco despus del nacimiento en recin nacidos prematuros
con

sndrome

de

dificultad

respiratoria

(SDR).

Sin

embargo,

la

reciente

multicntrico ensayos controlados aleatorios indican que la presin positiva

continua nasal (CPAP) puede ser una alternativa eficaz a favor de la profilctica o la
administracin de surfactante temprano. se est logrando

2-8

apoyo respiratorio

con mayor frecuencia con CPAP y otros mtodos menos invasivos, como la tcnica
de intubacin, surfactante y extu-bacin (ASEGURE).

Documentos evidencia experimental de que la ventilacin mecnica, sbre todo en

presencia

de

deficiencia

de

surfactante,

los

resultados

en

la

lesin

pulmonar. Temprano ensayos clnicos aleatorios demostraron que el surfactante

ad-ministracin en lactantes con SDR establecido disminuy la mortalidad,
displasia broncopulmonar (DBP) y neumotrax.

10

ensayos posteriores indicaron

que la administracin selectiva temprana de surfactante da lugar a un menor

nmero de neumotrax y menos pulmonar intersticial em-physema, menos BPD, y
una menor mortalidad en comparacin con el tratamiento con surfactante selectiva retardada.

11

Los juicios de la administracin profilctica de surfactante

demostraron redujo las fugas de aire y la mortalidad en comparacin con el

tratamiento con agente tensioactivo selectivo.

12

Sin embargo, los recin nacidos

incluidos en estos ensayos no recibieron consistentemente CPAP precoz, una

alternativa terapia para el mantenimiento de la capacidad residual funcional. Por
otra parte, los nios de control fueron intubados y ventilados mecnicamente sin
surfactante exgeno.
PEDIATRA Volumen 133, Nmero 1, enero 2014
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171

La estrategia ASEGURAR tambin dio lugar a un menor nmero de fugas de aire y una menor
duracin de la ventilacin en comparacin con la administracin de surfactante selectivo
posterior con ventilacin continua. Sin embargo, la necesidad de oxgeno y la supervivencia
en la edad post-menstrual 36 semanas o resultados a largo plazo no fueron evaluados en
estos ensayos.

13

Tambin vale la pena sealar que los estudios Aseguro no con-

consistentemente utilizan CPAP precoz en el grupo control. De hecho, un gran ensayo

reciente no incluidos en este metanlisis no mostr un beneficio de la estrategia ASEGURAR
en comparacin con CPAP precoz.

El ASEGURAR estrategia puede ser ms effica cious si un

beb puede ser extubado rpidamente. Los estudios realizados en babuinos han demostrado
un aumento en la se-verdad de la lesin pulmonar cuando la extubacin a la CPAP se retrasa,
lo que reduce los beneficios de la administracin de surfactante.

14

Las decisiones sobre

extu-bacin puede tener que ser individualizado, porque algunos nios crticamente enfermos
no podrn beneficiarse de extubacin rpida. Se necesita ms investigacin para probar los
beneficios potenciales de la ASEGURAR strat-gia en importantes resultados a largo plazo. Sin
embargo, la extubacin rpida despus de la administracin-sur tensioactivo puede no ser
realizable o deseable en los lactantes ms inmaduros, y las decisiones de la extubacin debe
ser individualizado.
CPAP puede ser entregado por varias tcnicas no invasivas tales como cnulas nasales, tubo
nasofarngeo, o mscara mediante el uso de un sistema de agua burbujeante (burbuja CPAP)
o un ventilador. Aunque la preferencia del mdico de la burbuja o ventilador CPAP es comn,
fisiolgica y los estudios clnicos han sido en definitiva. Es factible proporcionar CPAP nasal no
invasivo que comienza en la sala de partos, incluso en extremadamente prematuros
(gestacin 24-27 semanas), pero los bebs ms inmaduros tenido el mayor riesgo de
fracaso.

modos no invasivos de ventilacin, tales como la ventilacin nasal intermitente, no

hacer

parecen proporcionar beneficios adicionales en comparacin con CPAP.

15

Ensayos controlados aleatorios de CPAP nasal desde el nacimiento

Ensayos controlados publicados recientemente grande, multicntrico y aleatorizado
de CPAP pro-profilctico o temprano se han inscrito nios muy inmaduros, un grupo
que, en los ensayos anteriores, se benefici de tratamiento-sur surfactante. El
COIN (CPAP o intubacin) Juicio de la Sala de Primera Red Australasian compar la
eficacia-dad de la CPAP nasal (8 cm de presin de agua) a la intubacin y la
ventilacin mechani-cal en los bebs prematuros que respiraban espontneamente
a los 5 minutos despus del nacimiento.

No era una tendencia a una menor tasa

de muerte o DBP en los neonatos que recibieron CPAP y utilizan menos

corticosteroides despus del nacimiento. La duracin media de la ventilacin fue
menor en el grupo de CPAP (3 das en el grupo de CPAP y 4 das en el grupo
ventilador). Sin embargo, el grupo CPAP tena una mayor tasa de neumotrax que
el grupo ventilador (9% vs 3%; P <0.001). Aunque la terapia con surfactante no era
necesario para los lactantes intubados, tres cuartas partes de la cohorte intubacin
recibieron surfactante. Del mismo modo, el 46% de los recin nacidos en el grupo
de CPAP requiere la asistencia respiratoria, y el 50% recibi surfactante. Por lo
tanto, la comparacin era BE-tween CPAP temprano (con 50% de los lactantes que

reciben en ltima instancia tensioactivo) y la intubacin y ventilacin, en su

mayora, pero no siempre con surfactante adminis-tracin.
El ensayo ms grande CPAP (N = 1.310), el tensioactivo de presin positiva y
oximetra de pulso Randomized Trial (APOYO) llevada a cabo por los Eunice
Kennedy Shriver Instituto Nacional de Salud y los investigadores Desarrollo Neonatal Red de Investigacin Humana, fue diseado para evaluar la CPAP nasal
comenz inmediatamente despus del nacimiento por
utilizando una estrategia limitada de ventilacin en comparacin con la terapia profilctica de
surfactante y asistencia respiratoria comenz en los 60 minutos despus del nacimiento
mediante el uso de una estrategia de ventilacin limitada en recin nacidos a gestacin 24 a
27 semanas.

Este ensayo utiliza criterios definidos de forma prospectiva para la intubacin

y la extubacin. La tasa de muerte o DBP en el grupo de CPAP fue del 48% frente al 51% en
el grupo de surfactante (riesgo relativo [RR]: 0,91; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,83 a
1,01; P = 0,07). Entre los bebs nacidos a las 24 de gestacin y 25 semanas, la tasa de
mortalidad fue menor en el grupo de CPAP que en el grupo de surfactante (20% vs 29%; RR:
0,68; IC del 95%: 0,5- 0,92; P = 0,01). Dos tercios de los nios en el grupo CPAP finalmente
recibieron surfactante. Adems, la duracin de la ventilacin mecnica fue ms corto (25
frente a 28 das), y el uso de la terapia con corticosteroides postnatales se redujo en el grupo
de CPAP (7% vs 13%). La tasa de fugas de aire no fue diferente entre los grupos, y no hubo
efectos adversos de la estrategia de CPAP a pesar de una reduccin en el uso de
surfactante. Este ensayo demostr que la CPAP nasal comenz inmediatamente despus del
nacimiento es una alternativa efectiva y segura a tensioactivo ad-ministracin profilctica o
temprana y puede ser superior. Un estudio de seguimiento a la edad corregida de 18 a 22
meses mostr que pada-oc muerte o deterioro del desarrollo neurolgico en el 28% de los
nios en el grupo de CPAP en comparacin con el 30% de los del grupo de surfactante /
ventilacin (RR: 0,93; 95 % CI: 0,78 a 1,10; P = 0,38)

16

CPAP y la estrategia limitada de

ventilacin, en lugar de en-intubacin y surfactante, result en una menor morbilidad

respiratoria por edad corregida de 18 a 22 meses de

17..

La prueba de Gestin Sala de partos Vermont Oxford Network asign aleatoriamente los nios
nacidos a las 26 a 29 semanas 'a 1 de 3 grupos de tratamiento: surfactante profilctico y
172

De la

Academia
Americana de
Pediatra

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De la Academia
Americana de
Pediatra

ventilacin continua, profilctico sur-surfactante y extubacin a la CPAP o CPAP (sin

surfactante).

No se encontraron diferencias estadsticamente significativas ser-entre los 3

grupos, pero cuando com-paracin con el grupo de surfactante profilctico, el RR de DBP o

muerte era (IC del 95%: 0,64 a 1,09) 0,83 para el grupo de CPAP y (IC del 95%: 0,59 a 1,03)
0,78 para el grupo IN-SURE.
Otros ensayos han comparado CPAP temprano con la administracin de surfactante
profilctico o temprano. La red CURPAP

colombiano ensayos no demuestran una

diferencia en la tasa de DBP entre las 2 estrategias de tratamiento. Por otra parte, en el juicio
Colum-bian Red,

nios asignados al azar a CPAP profilctico tenan un mayor riesgo de

neumotrax (9%) que los nios asignados al azar para asegurar (2%). Los recin nacidos en
el juicio Sudamericana NEOCOSUR Red fueron asignados aleatoriamente a CPAP precoz (con
rescate utilizando un ASEGURAR estrategia) o campana de oxgeno (con res-cue usando
ventilacin mecnica).

La estrategia CPAP precoz (y selec-cin de asegurar, si es

necesario ) redujo la necesidad de ventilacin mecnica y surfactante.

Norma, sino diversos sistemas de CPAP se han utilizado en estos y otros grandes ensayos
aleatorios controlados revisados, incluyendo CPAP de burbuja y CPAP ventilador. Una
descripcin detallada de los aspectos prcticos de la utilizacin de los sistemas de CPAP estn
ms all del alcance de esta declaracin, pero estn disponibles en la literatura
publicada.

18,19

Los recin nacidos prematuros nacen con frecuencia precipitadamente en los hospitales sin la
capacidad de CPAP. CPAP puede estar provista de una bolsa y la mscara o en otros
dispositivos compa-rable en estas circunstancias. Sin embargo, la experiencia especial es
necesario porque CPAP puede no ser fcil de usar y sin formacin especfica. Seguridad en el
transporte antes de la entrega puede ser preferible dependiendo de las circunstancias
clnicas.
PEDIATRA Volumen 133, Nmero 1, enero 2014

Por lo tanto, la atencin debe ser individualizado en funcin de las

capacidades de los trabajadores de la salud, adems de la condicin del
paciente.
Un meta-anlisis de sur-tensioactivo stabiliza-cin profilctico con CPAP y la posterior
administracin de surfactante selectivo en recin nacidos prematuros frente profilctico
demostr que profilctica ad-ministracin de surfactante en comparacin con la estabilizacin
con CPAP y la administracin de surfactante-selec tivo fue tan-ciado con una mayor riesgo de
muerte o DBP (RR: 1,12; IC del 95%: 1.2 a 1.24; p <

0,05). 11 Los beneficios reportados previamente de surfactante profilctico

ya no se pudo demostrar.
Es notable que los bebs como inmadura como la edad gestacional 24 semanas se
inscribieron en muchos de los ensayos. En un anlisis de subgrupos en el estudio
SUPPORT, los recin nacidos ms inmaduros (nacidos en gestacin 24 y 25
semanas) fueron los ms beneficiados de la estrategia de CPAP. Muchos bebs
extremadamente

prematuros

pueden

ser manejados

con

slo CPAP;pronta

aplicacin de CPAP nasal (sin administracin de surfactante) tuvo xito en el 50%

de los bebs que pesan 750 g al nacer en esta crtica 1 retro-prospectivo.

20

La administracin de surfactante puede ser ex pensativo, sobre todo en entornos de bajos

recursos. Adems, la intubacin y la ventilacin mecnica no puede ser posible o deseable en
las instituciones con recursos limitados.CPAP ofrece una alternativa de asistencia respiratoria
temprana en entornos con recursos limitados. Nuevas pruebas indican que CPAP precoz es
una estrategia efectiva para la re-inspiratorio apoyo en extremadamente prematuros, entre
ellos nios muy inmaduros. CPAP parece ser al menos tan seguro y eficaz como tratamiento
temprano con surfactante con ventilacin mecnica.

CONCLUSIONES
Sobre la base de un meta-anlisis de surfactante pro-profilctico frente CPAP
as como en otros ensayos de uso temprano ms selectivo de surfactante en
comparacin con CPAP no incluidos en el meta-anlisis, el uso temprano de CPAP
con la posterior administracin de surfactante selectivo en la ex-madamente
bebs prematuros resulta en menores tasas de DBP / muerte en comparacin
con tratamiento con terapia de surfactante profilctico o precoz (Nivel de
evidencia: 1).
Los recin nacidos prematuros tratados con CPAP precoz solo no estn en mayor riesgo de
resultados adversos si el tratamiento con surfactante se retrasa o no determinado (nivel de
evidencia: 1).

El inicio temprano de CPAP puede conducir a una reduccin de la duracin

de la me-mecnico de ventilacin y la terapia con corticosteroides
postnatales (Nivel de evidencia: 1).
Los bebs con RDS pueden variar mark-damente en la severidad de la enfermedadrespira toria, la madurez y la presencia de otras complicaciones, y por lo tanto es
necesario individualizar la atencin al paciente. El cuidado de estos nios es proESTIPULADO en una variedad de entornos de atencin, y por lo tanto las
capacidades del equipo de atencin de la salud necesitan ser-Ered consid.

RECOMENDACIN

El uso de CPAP inmediatamente despus del parto con la administracin-surfac tant selectiva
posterior puede ser convicto considerarse como una alternativa a la intubacin de rutina
con-profilctica lctico o principios de surfactante admin-tracin en recin nacidos
prematuros (Nivel de evidencia: 1, Fuerte Recomendacin

dacin).

21

Si es probable apoyo que respi-labora- con un ventilador

ser necesario, ADMINISTRA-cin temprana de surfactante seguida de la

extubacin rpida es preferible a la ventilacin prolongada (Nivel de evidencia:
1, Fuerte Recomenda-cin).

21
173

Descargado de pediatrics.aappublications.org en
Internetwork Salud el 12 de abril 2014

AUTORES PRINCIPALES
Waldemar A. Carlo, MD, FAAP
Richard A. Polin, MD, FAAP
COMIT DE FETO Y

RECIN NACIDO, 2012-2013

Lu-Ann Papile, MD, FAAP, Presidente

Richard A. Polin, MD, FAAP

Waldemar A. Carlo, MD, FAAP
Rosemarie Tan, MD, FAAP

Referencias
Praveen Kumar, MD, FAAP
William Benitz, MD, FAAP
Eric Eichenwald, MD, FAAP
James Cummings, MD, FAAP
Jill Baley, MD, FAAP

COORDINADORES
Tonse NK Raju, MD, FAAP - Institutos Nacionales de Salud
CAPT Wanda Denise Barfield, MD, FAAP - Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades

Erin Quillas, MSN - Asociacin Nacional de Enfermeras Neonatales

Anne Jefferies, MD - Sociedad Canadiense de Pediatra

Kasper S. Wang, MD, FAAP - Seccin AAP en Ciruga

George Macones, MD - Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos

PERSONAL
Jim Couto, MA
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Soporte respiratorio en bebs

prematuros al nacer
COMIT DE feto y el neonato
Pediatra 2014; 133; 171; originalmente
publicado en lnea 30
de diciembre
2013; DOI: 10.1542 /
peds.2013-3442
Informacin actualizada y incluyendo figuras de
alta resolucin, se puede encontrar en:
Los
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1/171.full.ht

ml
Referencias Este artculo cita 18 artculos, 7 de los
cuales se puede acceder gratis
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Neonatologa
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