Professional Documents
Culture Documents
Cuerpos Vertebrales
-
Arco Posterior
-
Sometidos a tensin.
Las zonas ms mviles del raquis (charnelas o bisagras) son C5-C6, T12-L1 y L5-S1 (cervical, toracolumbar y
lumbosacra) que son las ms mviles y tambin son las que se lesionan ms frecuentemente. Pueden dejar
secuelas neurolgicas, inestabilidad mecnica o dolor.
INESTABILIDAD CLNICA
El concepto de inestabilidad (por White y Panjabi) es muy importante ... Prdida de la capacidad de la
columna vertebral de mantener en condiciones fisiolgicas las relaciones anatmicas entre las vertebras, de
manera que no se produzca lesin ni ulterior irritacin en la mdula ni en las races, ni modificaciones
estructurales que produzcan dolor o deformidad incapacitante. As, en esta definicin se nos habla por un lado
de que la columna ha de mantener su alineacin y su movimiento, y por otro de la preservacin de la integridad
de las estructuras neuronales a las que protege; es la prdida de las funciones generales (proteccin,
amortiguacin de cargas), la que produce lesiones de elementos neurales, dolor o deformidad.
Otro concepto importante para el examen es el concepto de las tres columnas (Denis). Se trata de un concepto
biomecnico que implica la divisin de la columna vertebral en 3 partes:
-
Anterior: formada por el ligamento vertebral comn anterior, la mitad anterior del disco y el cuerpo
Media: mitad posterior de disco y cuerpo, ligamento vertebral comn posterior. Esta columna media
incluye lo que llamamos muro posterior; si lo vemos desde atrs, el muro posterior es la zona de la
vertebra inmediatamente por detrs del canal medular; es la barrera que separa las estructuras seas del
canal medular
INESTABILIDAD CLNICA
Clasificacin
1.
LESIONES ESTABLES: Fractura por compresin del cuerpo con afectacin leve o moderada de la
columna anterior y sin afectacin de la intermedia. Es tpica por flexin. No hay ni dao ni riesgo de que
este se produzca a nivel neurolgico. Son las tpicas lesiones del anciano, en traumatismos pequeos, por
osteoporosis.
INESTABILIDAD ANATMICA
Clasificacin
sea
Ligamentaria
Mixta
MECANISMOS DE LESIN
-
Compresin Axial: estallido vertebral (por ejemplo por cada de peso sobre la cabeza).
Extensin. Es un mecanismo menos frecuente, en las deceleraciones por ejemplo (cuando no haba
reposacabezas)
Compresin Lateral, son mecanismos combinados.
Flexin
Compresin axial
Flexin rotacin
Luxacin occipito-atloidea
Luxacin atlo-axoidea
Lesin de los cavadores o Mineros, a los que se poda caer algo en la espalda: Arrancamiento de
las espinosas (C6-C7) por movimiento violento.
Luxaciones.
Puras.
Unilateral.
Bilateral.
Luxacin-Fractura.
Fracturas del cuerpo: por Compresin, estallido, extensin cuando se da por extensin se arranca una
parte de la porcin anterior del cuerpo por traccin del ligamento anterior del cuerpo; puede arrancarse
pequeos trozos del cuerpo anterior de las vrtebras.
2. Raquis toracolumbar.
-
Fracturas mayores.
Por Compresin-Flexin.
Fractura-Luxacin.
Por Flexin-Compresin.
o Acuamiento anterior: la mayora de ellas son estables, y lo vamos a ver mucho en la
prctica ya que es tpico de la osteoporosis, que van perdiendo altura progresivamente. Si
existe una compresin anterior <50% altura cuerpo de la vrtebra respecto a la superior e
inferior: columnas media y posterior estarn intactas, de forma que son lesiones estables.
Pero si > 50% hay que pensar en posible lesin inestable de la columna media y posterior. Es
importante conocer el dato del 50% para discernir entre lesin inestable y estable.
o Acuamiento lateral.
Por Flexin-Distraccin: puede lesionar hueso, ligamentos o ambos (falla la columna posterior por
tensin, luego la media por tensin y la anterior por compresin).
Fractura-Luxacin.
CRONICA
prdida de altura
deformidad (giba).
abdomen prominente.
Estabilidad.
Reducir la deformidad.
Se trata de un catter percutneo que mete un baln, el cual se hincha con suero elevando la vrtebra;
posteriormente se extrae el lquido y se rellena con cemento. Permite sobre todo un alivio sintomtico del dolor.
* En la presentacin, diapositivas 28, 29, 30 y 31, hay una imagen con movimiento para que se entienda mejor.
Politraumatizados.
Lesiones viscerales.
Polifracturados.
Motor.
Sensitivo.
Reflejos: osteotendinosos, anormales..
Exploraciones complementarias.
VALORACIN DEL ESTADO NEUROLGICO; para saber dnde se ha producido la lesin neurolgica son
necesarias una serie de referencias:
M. Superior.
-
C5 flexin codo.
C6 extensin mueca.
C7 extensin dedos.
C8 flexin dedos.
T1 abduccin dedos.
M. Inferior.
-
0 ausencia contraccin.
5 normal.
Sensitivo
Referencia:
T4-Mamilas.
T10-Ombligo.
Funcin Refleja.
Bicipital C5.
Radial C6.
Tricipital C7.
Rotuliano L4.
Aquleo S1.
Cremastrico T12.
Bulbocavernoso S2 a S4.
Anal S2 a S4.
Reflejos patolgicos Reflejo plantar anormal (Babinski) y respuesta clnica que indican que
existe una lesin de la neurona motora superior.
La contraccin voluntaria del esfinter anal (reflejo corto) indica la posibilidad de una recuperacin
an parcial.
La reaparicin del reflejo bulbocavernoso en presencia de una lesin completa, tras la fase de
shock medular indica la irreversibilidad del cuadro. Este concepto es importante.
efecto de estenosis y presin mantenida de los elementos vertebrales desplazados, que van a
someter a la mdula a una compresin persistente
No vamos a poder hacer nada sobre el cizallamiento, pero s sobre los otros dos puntos tanto desde un punto de
vista farmacolgico como quirrgico.
Shock medular Supresin postraumtica inmediata y transitoria de la funcin medular de carcter
fisiolgico (y no estructural) que afecta tanto a la transmisin por los haces largos, como a la funcin refleja
de los segmentos distales a la lesin. Tras 24-48h comienzan a reaparecer los reflejos cortos (aunque haya
lesin medular). La reaparicin del reflejo bulbocavernoso al cabo de 24 horas seala el final de esta fase. En
este momento puede establecerse la funcin residual. Lesin completa y reflejo bulbocavernoso a las 48
horas indica irreversibilidad lesional.
Sensibilidad perianal.
Tono rectal.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
-
Radiologa simple.
TA C .
Relaciones entre articulares (las apfisis articulares son difciles de ver en cervical con la radiografa
simple, pero no as con la TC).
RMN.
Indicaciones. (Importante!)
Lateral
Debe incluir hasta T1: si no lo incluye, hacer en ocasiones proyeccin nadador o un TAC para que
no pasen desapercibidas fracturas de C6 y C7.
A nivel C2 <2mm.
Alineacin C1-C2.
Distancia odontoides-arco anterior <3.5 mm. Cuando esto se supera hay lesin sea o
ligamentaria a ese nivel.
Rx dinmicas (cuando ha pasado tumefaccin, no en fase aguda sino cuando el paciente presenta dolor u
otros sntomas unas semanas despus).
Proyeccin AP:
Proyeccin Transoral.
Desplazamiento masas laterales atlas (si >7mm en conjunto significa rotura transverso)
(Repasar los mm en la fractura de Jefferson).
Fx odontoides.
Proyecciones oblicuas: Pedculos y carillas articulares (Obsoletas para Rx ahora se usa TAC).
TA C
o Subluxaciones rotatorias C1-C2.
o Fracturas de anillo C1.
o Fracturas de apfisis articulares y lminas.
o Invasin del canal.
Tomografas: Odontoides.
Proyeccin anteroposterior.
Facetas vacas.
Proyeccin Lateral.
Fracturas y luxaciones.
TA C
o Invasin canal.
o Arco posterior.
RMN
o Disco.
o Ligamento.
o Lesin medular y radicular.
TRATAMIENTO.
Objetivos.
1.
-
Descomprimir.
Estabilizar.
DESCOMPRESIN.
Reduccin segmentos desplazados.
Manipulacin indirecta.
Traccin.
2. ESTABILIZACIN.
-
Estabilizacin externa.
Columna cervical.
o Collarines tipo Philadelphia, bloquea un poco ms las rotaciones que un collarn normal.
Si hay que inmovilizar de verdad la columna vertebral pasamos a usar los SOMIs.
Columna torcica.
o Corss de extensin tipo Jewett, que tienen un apoyo en esternn, pubis y a nivel de la
espalda forzando que el paciente vaya en hiperextensin
o Ortesis tipo TLSO o toracolumbosacra.
Estabilizacin Interna.
Artrodesis.
Estabilizacin externa.
Obtener reducciones anatmicas o con deformidades residuales no incluidas entre las inestabilidades
mecnicas (cifsis menor de 15).
Indicacin quirrgica urgente (Importante!); a un lesionado medular le tenemos que operar de urgencia en dos
ocasiones:
-
Fractura-luxacin no reducible con lesin neurolgica parcial (podra recuperarse pero hay algo que lo
comprime).
En estos dos casos hay que intervenir aunque el paciente est hemodinmicamente inestable; en los dems
conviene esperar a que el paciente se estabilice y se recupere hemodinmicamente, porque sino muchos mueren
en el quirfano.