Artigo de Reviso / Review Articie

Reao inflamatria periapical: repercusses sistmicas?

Apical periodontitis: systemic repercussions ?
Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva1, Alexandra Mussolino de Queiroz2, Kranya Victria Daz-Serrano2, La Assed Bezerra da Silva3
Izabel Yoko Ito 4
Cirurgio-dentista da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Professora Doutora da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
3
Professora Titular da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
4
Professora Titular da Disciplina de Microbiologia da Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

DESCRITORES

RESUMO

Leso periapical; Alt eraes sist micas;

Protena C-reativa.

A correlao entre as reaes inflamatrias periapicais e a sade or gnica ainda um assunt o polmico no meio mdico e odontolgico. Diversos estudos tm aventado a possibilidade de as reaes
inflamatrias na r egio periapical ocasionar em alt eraes car diovasculares, doenas r espiratrias,
diabetes, osteoporose, uvete, abscesso intracraniano, bacteriospermia e subf ertilidade, fascite ne crosante, mediastinite e endocardite bacteriana pela disseminao por difuso, planos anatmicos,
bactrias via corrente sangunea, molculas advindas de micr organismos e mediadores da resposta
imune ou inflamatria. Entretanto, uma vez que esses estudos se baseiam em r elatos de casos, pesquisas futuras se fazem necessrias para estabelecer os reais mecanismos de disseminao e em que
intensidade os microrganismos presentes no biofilme apical, a resposta imuno-inflamatria periapical e as interaes antgeno anticorpo so capazes de levar a reaes sistmicas.

Keywords:

Abstract

apical periodontitis, systemic disturbances

The relationship between apical periodontitis and general health is a controversial subject in medical and
dental field. Several papers have suggested that chronic periapical inflammation may lead to cardiovascular events, respiratory diseases, diabetes, osteoporosis, uveitis, intracranial abscess, mediastinitis, and
bacterial endocarditis. These alter ations can occur due to dissemination thr oughout anatomic planes ,
blood stream bacterial spread, or due to host response against products and by-products from microorganisms. However these pieces of evidence are based on case reports and determination of the mechanisms
by which bacteria present in the apical biofilm can reach other parts of the body and elicit systemic disturbances should shed light on this theory.

Endereo para correspondncia

Dr. Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva
Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Avenida do Caf, s/n - Monte Alegre
Ribeiro Preto - SP
CEP 14040-904
Telefone: (16) 3602-0278
e-mail: franciscogarcia@forp.usp.br

INTRODUO

A possibilidade de as doenas bucais int erferirem na

sade geral no um assunto recente, uma vez que esta relao foi inicialmente relatada pelos assrios, no sculo VII a.C.
Entretanto, pouc o se fala va sobr e esta c orrelao, at que ,
no sculo X VIII, Benjamin Rush obser vou que pacient es com
artrite poderiam ser curados aps a r emoo de seus dent es
infectados.1
Posteriormente, um pesquisador chamado M iller, em
1890, relacionou a presena de microrganismos s patologias
da polpa dental . A par tir da, os pr ofissionais da r ea mdica
passaram a mostrar grande interesse sobre os efeitos das alteraes pulpares na sade geral e, em 1900, Willian Hunter pro-

ps a teoria de que os microrganismos presentes na cavidade

bucal poderiam se disseminar por t odo organismo, levando a
alteraes sistmicas, como a ar trite e a lc era gstrica. Esse
perodo, compreendido entre o final do sculo XIX e incio do
sculo XX, foi denominado Era da Infeco Focal.2
Segundo Newman, 3 a inf eco f ocal pode se disseminar a partir da cavidade bucal de focos abertos e fechados. Os
focos aber tos incluem leses de crie , bolsas periodontais e
alvolos ps-extrao. Os focos fechados compreendem as infeces pulpares e leses periapicais.
Com r elao aos f ocos f echados, as leses periapicais
resultam de uma r eao inflamatria de longa durao , em
resposta irritao microbiana advinda do canal radicular em
Odontol. Cln.-Cient., Recife, 9 (4) 299-302, out./dez., 2010
www.cro-pe.org.br

299

Reao Inflamatoria periapical: repercusses sistmicas?

Silva FWGP, et.al

dentes portadores de necrose pulpar.4 Dependendo da intensidade e durao do evento iniciador, a leso inflamatria pulpar e periapical podem se desen volver de maneira crnica ou
aguda.5 Embora a resposta imune local tenha como objetivo a
preveno contra a invaso microbiana, por outro lado, resulta
em dano t ecidual.6 Div ersos fat ores t m sido r elacionados
inflamao periapical e estimulao da reabsoro ssea, dentre eles, destacam-se os c omponentes bacterianos, principalmente o LPS, os mediador es de def esa do hospedeir o, como
citocinas (IL -1, IL -1, TNF-, TNF- e IL -6), derivados do cido
aracdnico (pr ostaglandinas e leuc otrienos) e os c omplexos
antgeno-anticorpo.5,7
Entretanto, essas reaes inflamatrias no esto r estritas regio periapical, uma vez que os microrganismos e seus
subprodutos e os mediadores da inflamao produzidos localmente podem se disseminar via corrente sangunea, atingindo
diversos t ecidos do or ganismo5. Algumas alt eraes sist micas t m sido r elacionadas pr esena de leses periapicais ,
como uv ete, absc esso intracraniano , infar to c erebral, bac teriospermia e subfertilidade, fascite necrosante, mediastinite e
endocardite bacteriana2.
O objetivo deste trabalho o de descrever alteraes
sistmicas que tm sido relacionadas reao inflamatria periapical e seus provveis mecanismos de disseminao.

REVISO DA LITERATURA

300

A disseminao dos micr organismos e seus pr odutos

pode ocorrer pela penetrao dir eta em tecidos mais profundos, atravs dos planos fasciais, ossos, vasos sanguneos, linfticos, ner vos ou pela super fcie de glndulas salivar es. A disseminao das reaes inflamatrias bucais pode se dar pela
difuso de microrganismos bucais ou a par tir da produo de
mediadores pelo hospedeir o que podem iniciar ou mant er
eventos inflamatrios em tecidos distantes.8
Rams e Slots9 propuseram quatro mecanismos de disseminao da inf eco bucal: 1) a disseminao c omo resultado
de uma bac teriemia transit ria, c omo na Endocar dite I nfecciosa, quando as bactrias se disseminam por via sangunea e
infectam o endocrdio; 2) a circulao de toxinas no sangue; 3)
circulao de c omplexos antgeno -anticorpos; (4) disseminao da infeco bucal atravs dos planos anatmicos.
Dessa forma, a infeco de origem bucal pode ating ir a
regio da cabea e pesc oo, sist ema car diovascular, sist ema
respiratrio, sist ema gastr ointestinal e levar oc orrncia de
parto pr ematuro de bebs c om baix o peso . Alguns estudos
recentes tm indicado existir associao entre doenas bucais,
principalmente doenas periodontais e o aumento na incidncia de div ersas alt eraes sist micas, c omo a at erosclerose e
doenas car diovasculares, doenas r espiratrias, diabet es e
osteoporose10.
A lit eratura, c om r elao pr esena de inf eces pe riapicais e manif estaes sist micas ex tremamente escassa, existindo apenas r elatos de casos c om r elao possv el
disseminao de infeces bucais. Alguns estudos tm sido
realizados com o objetivo de estabelecer uma relao entre a
presena de leses periapicais e alt eraes sistmicas, porm
esta r elao ainda no est bem estabelecida, uma v ez que
outras variveis da sade bucal podem ex ercer influncia na
sade geral da populao em estudo11.
Investigando uma associao entr e isquemia c erebral
aguda e cr nica e inf eces r ecorrentes em um estudo do
tipo caso -controle, um g rupo de pesquisador es da Univ ersidade de Heidelber g ( Alemanha) sugeriu que os indivduos
do grupo caso apr esentavam leses periapicais mais sev eras,
quando c omparados ao c ontrole12. S onoda et al .13 r elataram
um caso de uma mulher japonesa, de 45 anos de idade , que
Odontol. Cln.-Cient., Recife, 9 (4) 299-302, out./dez., 2010
www.cro-pe.org.br

apresentava urticria crnica no respondendo terapia anti-histamnica, mas que apresentou remisso dos sintomas aps
o tratament o endod ntico de dent es por tadores de leses
periapicais.
Mrton et al.14 avaliaram 36 pacientes adultos com leses
periapicais visveis radiograficamente, com aproximadamente
3mm de dimetro com relao concentrao plasmtica de
mediadores inflamatrios a ntes e a ps t ratamento d e c anal
radicular e apicectomia. Foram efetuadas dosagens da pr otena C-reativa (CRP) e outras pr otenas de fase aguda. Os aut ores observaram que a c oncentrao plasmtica de protenas
de fase aguda diminur am sig nificativamente 3 meses aps
o tratament o. Os valor es de CRP antes do tratament o (6,6
4,2 mg/L) foram semelhantes aos valores de CRP encontrados
em pacientes com doena periodontal e c onsiderados altos o
suficiente como um fat or de risc o para infar to do miocr dio,
conforme definido pela American Heart Association.15
Difuso das infeces bucais por planos anatmicos
As infeces bucais, incluindo leses periapicais, podem
se disseminar por continuidade para tecidos e rgos adjacentes16. O ex sudato purulent o pode penetrar na muc osa bucal
e pele , r esultando em f ormao de fstula. S e a dr enagem
ocorrer em direo aos seios maxilares, o paciente pode apresentar um quadro de sinusite. A progresso da infeco pode
se t ornar mais generalizada en volvendo os seios paranasais ,
ossos da cabea, olhos , espao farngeo e mediastino . Dessa
maneira, podem se desen volver al teraes sev eras, at mesmo doenas que podem levar mor te, como abscesso orofacial, celulite, angina de Ludwig, mediastinite, trombose do seio
cavernoso e osteomielite aguda. Essas alteraes requerem interveno cirrgica imediata e antibioticoterapia.16,17
A alt erao mais c omum a ang ina de L udwig, uma
celulite difusa grave, que afeta os espaos submandibular, sublingual e submentoniano, bilateralmente, produzindo tumefao17. Acontece em funo de inf eces periapicais, principalmente do segundo e terceiro molares inferiores (70-80%).18
Como agentes causadores, tm sido relatados microrganismos
anaerbios semelhantes queles presentes nas leses periapicais. uma infeco potencialmente grave, uma vez que pode
conduzir a um estado de septic emia, ocasionar a obstruo
das vias areas superiores e edema de glote17.
Difuso de microrganismos bucais via corrente sangunea
A bac teriemia uma c onsequncia bem c onhecida de
procedimentos dentais in vasivos, estando r elacionada durao, extenso e agressividade da interveno bem como ao
nmero de microrganismos presentes na regio em que o procedimento realizado19.
Bactrias isoladas do sangue de pacient es aps tratamento endodntico em dentes com leso periapical tm sido
relacionadas como originrias do canal radicular20,21. Debelian
et al.20 observaram a presena de bacteriemia em 31 a 54% dos
pacientes submetidos a tratament o e ndodntico. O s m icrorganismos isolados no sangue desses indivduos apresentavam
caractersticas fenotpicas e genotpicas, idnticas aos micr organismos presentes no canal radicular . Savarrio et al.21 avaliaram a ocorrncia de bacteriemia aps tratamento de canais
radiculares em 30 pacientes. Foram coletadas amostras de microrganismos dos canais radiculares e amostras de sangue nos
perodos pr, trans e ps-instrumentao dos canais . Atravs
da t cnica de cultura micr obiana, f oi det ectada bac teriemia
em 30% dos pacientes que no apresentavam microrganismos
na corrente sangunea no pr-operatrio, e, em 23% dos casos,
as mesmas espcies de micr organismos foram detectadas no
canal radicular e na corrente sangunea.
O exemplo clssico desse tipo de infeco focal repre-

Reao Inflamatoria periapical: repercusses sistmicas?

Silva FWGP, et.al

sentado pela endocardite bacteriana, uma doena inf ecciosa,

provocada pela instalao de bactrias patognicas no endocrdio, determinando leses nas valvas cardacas19.
Entretanto, impor tante saber que a c olonizao do
endocrdio e destruio t ecidual so complicaes que ocorrem em um g rupo de pacient es de risc o. Para pacientes com
histria prvia de endocardite, aqueles com vlvulas cardacas
protticas e em c ertas malf ormaes car dacas c ongnitas e
adquiridas, o tratament o c om antibioticoterapia pr eventiva
antes da interveno necessrio22.
Espcies bac terianas Gram-negativas , incl uindo a P orphyromonas gingivalis, so enc ontradas no biofilme periapical, podem atingir a circulao e infectar os tecidos cardiovasculares. Essas bac trias possuem uma pr otena de super fcie
denominada PAAP (P rotena A ssociada A gregao Plaque tria), que est en volvida na induo da ag regao plaque tria, levando f ormao de trombos, aterosclerose, derrame
cerebral, isquemia e infarto do miocrdio1. Demonstraes recentes da habilidade de Porphyromonas gingivalis em invadir
clulas endoteliais levam a uma nova possvel conexo entre a
formao de leses aterosclerticas e infeces bacterianas. O
DNA de bac trias envolvidas em alt eraes endodnticas f oi
repetidamente encontrado em leses aterosclerticas23.
Difuso de molculas advindas de microrganismos
Dentre estas molculas, o LPS liberado da parede celular
de bactrias gram-negativas provavelmente o mais pot ente
e mais estudado dos c omponentes e est en volvido em r eaes inflamatrias sistmicas. O LPS presente no biofilme-placa dentria e no canal radicular pode penetrar na gengiva e na
regio periapical em alta c oncentrao, sendo capaz de induzir produo de citocinas, como interferon, IL-1, IL-6, IL-8 e
TNF-.5,8 O LPS pode ativar neutr filos e moncit os/macrfagos, o sistema complemento por uma via alternativa, a cascata
quinase e o sistema hemosttico. Os estados inflamatrio e coagulante induzidos pelo LPS bem como a disfuno endotelial
podem contribuir para formao de placas aterosclerticas24.
A disseminao de antgenos a par tir do canal radicular
e da regio periapical capaz de induzir reaes imunes sistemicamente. A febre tambm pode ser elicitada pelo LPS da reao inflamatria crnica, que age como pirgeno, induzindo
liberao de protenas (pirgenos endgenos) de moncitos
e macrfagos. O LPS tambm estimula a liberao de lipdeos,
principalmente a PGE2, a tr omboxana A2 e o fat or de ativao plaquetria, que so mediador es que atuam no sist ema
nervoso c entral, pr omovendo uma elevao na t emperatura
corporal5.
Difuso de mediadores da resposta imune ou inflamatria
As leses inflamatrias bucais ocasionadas por micr organismos esto r elacionadas expr esso, produo e liberao de mediador es que amplificam as c onsequncias das interaes celulares, podendo levar a r eaes inflamatrias em
tecidos distantes. A deteco bioqumica de marcadores de inflamao crnica de baixa intensidade tem sido repetidamente relacionada a pacientes com doenas cardiovasculares25,26.
As citocinas produzidas na regio periapical em resposta
presena de microrganismos levam ao recrutamento de neutrfilos, macrfagos e linfcitos T. O TNF-, IL-1 e IL-6 permitem
a maior ligao de lipopr otenas de baixa densidade (LDL) ao
endotlio e aos msculos lisos, elevando a expresso de genes
para o receptor LDL, induzindo disfuno endotelial8,27.
Ocorre ainda um aumento na taxa das protenas de fase
aguda e em alguns fat ores de c oagulao, como o fibrinognio, que favorece os eventos aterotrombticos8. O aumento
da protena C-reativa, como um marcador da inflamao, tem
sido usado para pr edizer o risc o de problemas cardiovascula-

res em indivduos hipoteticamente saudveis25,26. A CRP agregada pode participar da acumulao de placas de LDL. A CRP
complexada capaz de ativar o caminho clssic o do sist ema
complemento e atuar como um pr-inflamatrio, induzindo
produo de mediadores que tm claramente sido relacionados a eventos trombticos28.
Certas citocinas produzidas localmente como resposta
ag resso podem ser carr egadas para stios mais distant es.
Essas pr otenas induz em a uma r esposta de fase aguda que
consiste em f ebre, elevao da taxa de sedimentao de eritrcitos e aumento na quantidade de protenas produzidas
pelos hepat citos5. A pr oduo de IL -1 e IL -6, localment e,
como uma f onte de cit ocinas capaz de induzir r esposta de
fase aguda e ativao sist mica de g ranulcitos f oi r elatada
na polpa humana e em leses periapicais 29. C oncentraes
plasmticas aumentadas de pr otenas de fase aguda f oram
observadas em pacient es com granuloma periapical, e est es
valores f oram s ignificativamente r eduzidos aps a apic ectomia e curetagem da leso5,14.
Entretanto, o c onhecimento s obre a p atofisiologia das
infeces focais ainda limitado. Os resultados de poucos estudos disponveis somente sugerem que os micr organismos
e as citocinas produzidas por componentes celulares da leso
periapical podem estar en volvidos na pat ogenia de inflamaes a distncia, afetando, assim, a sade geral do indivduo.

CONCLUSO

Existem algumas evidncias de que as reaes

inflamatrias periapicais podem levar a alteraes sistmicas.
Porm ainda no possvel afirmar que a leso periapical,
como fator isolado, seja capaz de ocasionar distrbios em
outras regies do organismo.

REFERNCIAS

1. Slavkin HC. Does the mouth put the heart at risk? Journal of
the American Dental Association. 1999; 130: 109-13.
2. Murray CA, Saunders WP. Root canal tr eatment and gene ral health: a review of the literature. International Endodontic
Journal. 2000; 33: 1-18.
3. Newman HN. F ocal inf ection. Journal of Dental Resear ch.
1996; 75: 1912-22.
4. Fouad AF. Diabetes mellitus as a modulating fac tor of endodontic inf ections. Journal of Dental Education. 2003; 67:
459-67.
5. Mrton IJ, Kiss C. P rotective and destruc tive immune r eactions in apical periodontitis . Oral M icrobiology and I mmunology. 2000; 15: 139-50.
6. Abou-Rass M, Bogen G. Microorganisms in closed periapical
lesions. International Endodontic Journal. 1998; 31: 39-47.
7. Stashenko P. The role of immune c ytokines in the pathoge nesis of periapical lesions. Endodontics and Dental Traumatology. 1990; 6: 89-96.
8. Mrton IJ. How does the periapical inflammatory process
compromise general health? Endodontic Topics. 2004; 8: 3-14.
9. Rams TE, Slots J. Systemic manifestations of oral inf ections.
St. Louis: Mosby Year Book; 1992.
10. Scannapieco FA. An updat e on periodontal medicine: associations bet ween periodontal disease and ather osclerosis,
lung disease and adv erse pr egnancy out come. Real Clinics .
2003; 14: 303-16.
11. Mattila K, Valle MS, Nieminen MS, Valtonen VV, Hietaniemi
KL. Dental inf ections and c oronary ather osclerosis. A therosclerosis. 1993; 103: 205-11.
12. Grau AJ, Buggle F, Ziegler C, Schwarz W, Meuser J, Tasman
AJ, Buhler A, Med C, Benesch C, Becher H, Hacke W. Association between acute cerebrovascular ischemia and chronic and
Odontol. Cln.-Cient., Recife, 9 (4) 299-302, out./dez., 2010
www.cro-pe.org.br

301

Reao Inflamatoria periapical: repercusses sistmicas?

Silva FWGP, et.al

302

recurrent infection. Stroke. 1997; 28: 1724-9.

13. Sonoda T, Anan T, Ono K, Yanagisawa S. Chronic urticaria
associated with dental infection. British Journal of Dermatology. 2001; 145: 516-8.
14. Mrton I, Kiss C, Balla G, Szab T, Karmazsin L. Acute phase
proteins in patients with chr onic periapical granuloma before
and after surgical treatment. Oral M icrobiology and I mmunology. 1988; 3: 95-6.
15. Pearson TA, Mensah GA, Alexander R W, Anderson JL, C annon RO 3rd, Criqui M, Fadl YY, Fortmann SP, Hong Y, Myers GL,
Rifai N, Smith SC Jr, Taubert K, Tracy RP, Vinicor F. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical
and public health prac tice: a stat ement from healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention
and the American Hear t A ssociation. Cir culation. 2003; 107:
499-511.
16. Papa ED. Diseminacin de la infeccin odontognica: revisin de la lit eratura. Acta Odontolgica Venezolana. 2000; 38:
1-13.
17. Jimnez Y, Bagn JV, Murillo J, Poveda R. Infecciones odontognicas. Complicaciones. Manifestaciones sistmicas. Medicina Oral Patologa Oral y Cirurga Bucal. 2004; 9: 139-47.
18. Dugan MJ , Lazow SK , Beger JR. Thoracic empyema resulting from direct ex tension of L udwigs ang ina: a case r eport.
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1998; 56: 968-71.
19. Almeida AS, P ereira AAC, Hanemann JA C. Endocardite infecciosa: reviso da literatura e relevncia para a prtica odontolgica. Revista Mineira de Odontologia. 2004; 1: 20-7.
20. Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L. Anaerobic bacteremia
and fungemia in patients undergoing endodontic therapy: an
overview. Annals of Periodontology. 1998; 3: 281-7.
21. Savarrio L, M ackenzie D, Riggio M, Saunders WP, Bagga J .
Detection of bacteraemias during non-surgical root canal treatment. Journal of Dentistry. 2005; 33: 293-303.
22. Dajani AS, Taubert K A, Wilson W, Bolger AF, Ba yer A, F errieri P, Gewitz MH, Shulman ST , Nouri S, Newbur ger JW, Hutto C, P allasch TJ, Gage TW, Levison ME, P eter G, Z uccaro G Jr .
Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the
American Hear t A ssociation. Journal of the American Dental
Association. 1998; 128: 1142-51.
23. Deshpande RG, Khan MB, Genco CA. Invasion of aortic and
heart endothelial cells by Porphyromonas gingivalis. Infection
and Immunity. 1998; 66: 5337-43.
24. Mariotti A. A primer on inflammation. Compendium. 2004;
25: 7-15.
25. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens
CH. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently health men. The New England Journal of M edicine. 1997; 336: 973-9.
26. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reative protein and other markers f or inflammation in the pr ediction of
cardiovascular disease in women. The New England Journal of
Medicine. 2000; 342: 836-43.
27. Kiss C, Benk I, Ko vcs P. Leukemic cells and the c ytokine
patchwork. Pediatric Blood & Cancer. 2004; 42: 113-21.
28. Szalai A J, Agrawal A, Gr eenhough TJ, Volanakis JE. C-r eactive protein: structural biology, gene expression, and host de fense function. Immunology Research. 1997; 16: 127-36.
29. R adics T, Kiss C, Tar I, Mrton IJ. Interleukin-6 and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in apical periodontitis: correlation with clinical and histologic findings of the
involved teeth. Oral M icrobiology and Immunology. 2003; 18:
9-13.

Recebido para publicao: 26/01/10

Aceito para publicao: 13/04/10
Odontol. Cln.-Cient., Recife, 9 (4) 299-302, out./dez., 2010
www.cro-pe.org.br