INSTITUTO NACIONAL DE CNCER

Rastreamento do Cncer de Prstata

Novembro de 2013

O rastreamento do cncer de prstata, como qualquer interveno em sade, pode

trazer benefcios e malefcios/riscos que devem ser analisados e comparados antes da
incorporao na prtica clnica e como programa de sade pblica. O benefcio esperado
a reduo na mortalidade pelo cncer de prstata. Os possveis malefcios incluem
resultados falso-positivos, infeces e sangramentos resultantes de bipsias, ansiedade
associada ao sobrediangstico (overdiagnosis) de cncer e danos resultantes do
sobretratamento (overtreatment) de cnceres que nunca iriam evoluir clinicamente.
Entre 2008 e 2013 diversas instituies de sade atualizaram suas diretrizes sobre o
rastreamento do cncer de prstata. Este texto atualiza documento produzido pelo INCA
em 2008 - quando foram apresentadas as evidncias acumuladas, poca, sobre o
rastreamento deste cncer - e apresenta consideraes para compreenso do contexto atual
do debate sobre o assunto.
As evidncias
A U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) dos EUA, em sua reviso de 2012
das recomendaes de 2008, fez recomendao contrria realizao rotineira do PSA para
o rastreamento do cncer de prstata (recomendao grau D). Segundo a reviso, essa
prtica deve ser desencorajada, pois h moderada ou alta certeza de que os danos
associados ao rastreamento do cncer de prstata superam seus possveis benefcios, os
quais seriam no mximo muito pequenos. Esta recomendao direcionada populao
masculina dos EUA, independentemente da faixa etria (MOYER, 2012).
A Cochrane Collaboration atualizou sua reviso sistemtica em 2013, que avalia o
rastreamento do cncer de prstata acompanhado ou no de toque retal. A concluso dos
revisores foi que o rastreamento no diminui significativamente a mortalidade global ou por
cncer de prstata, em uma meta-anlise de cinco ensaios clnicos randomizados.
Malefcios associados ao rastreamento e a exames de confirmao diagnstica so
frequentes e moderados em intensidade. Sobrediagnstico e sobretratamento so comuns e
associados a danos relacionados aos tratamentos disponveis (ILIC, 2013). Os
pesquisadores concluram que todos os homens antes de decidirem ou no pelo
rastreamento devem conhecer os danos associados ao mesmo. E que homens com
expectativa de vida menor do que 10-15 anos devem ser informados de que improvvel a
existncia de qualquer benefcio do rastreamento para eles.
Em 2010, o National Health Service (NHS) do Reino Unido publicou documento
sobre rastreamento do cncer de prstata. O objetivo orientar mdicos generalistas a
informar sobre benefcios, limitaes e implicaes em realizar a dosagem de PSA em
indivduos assintomticos. A concluso do documento que um programa de rastreamento
do cncer de prstata no deve ser implementado no Reino Unido. Em vez disso, um
programa de gesto do risco de cncer de prstata foi introduzido para quando houver a

solicitao de realizao do PSA por usurios do NHS. Neste caso, o profissional deve
apresentar informaes de qualidade sobre os benefcios e malefcios de se realizar este
teste, e o usurio pode tomar uma deciso orientada pela realizao ou no do exame
(BURFORD, 2010).
Os resultados dos dois grandes estudos randomizados internacionais que investigam
o impacto do rastreamento do cncer de prstata na mortalidade, o European Study of
Screening for Prostate Cancer (ERSPC) e o Prostate, Lung, Colorectal and Ovary (PLCO)
foram publicados em 2009. Em 2012, dois artigos atualizaram os resultados para um
seguimento mais ampliado de anos (SCHREDER, 2012 e ANDRIOLE, 2012). Os
resultados do ERSPC apontam que aps o seguimento de 11 anos o rastreamento reduziu a
mortalidade especfica por cncer de prstata em 21% (reduo do risco relativo), mas no
reduziu a mortalidade geral. Apesar dos resultados, este estudo apresenta inmeros vieses
que foram analisados nas revises sistemticas recentes (CARTER, 2013 e MOYER,
2012). Os resultados do PLCO apontam que, aps 13 anos de seguimento, no h
evidncias de reduo da mortalidade nos homens que participam de programas de
rastreamento organizado em comparao com indivduos do grupo controle. Por outro lado,
existem evidncias de malefcios, como resultados falso-positivos, sobrediagnstico e
sobretratamento, em particular nos homens mais velhos.
A International Network of Agencies for Health Technology Assessment
(INAHTA) e o Health Technology Assessment Programme do National Institute for Health
Research do Reino Unido no publicaram atualizao das suas revises feitas no final da
dcada de 1990 (SCHERSTEN, 1999 e SELLEY, 1997).
A ltima recomendao da Canadian Task Force on Preventive Health Care
(CTFPHC) data de 1994. A CTFPHC programou a publicao da atualizao das diretrizes
para o rastreamento do cncer de prstata para o final de 2013. A proposta do grupo de
trabalho aproveitar a reviso da USPSTF de 2012 e acrescentar dados de 2011 e 2012
(CTFPHC, 2013).
Algumas organizaes, como a American Cancer Society (ACS), a American
Urological Association (AUA), a European Association of Urology (EAU), o National
Cancer Institute (NCI) dos EUA, o American College of Physician (ACP), a American
Academy of Family Physician (AAFP), publicaram recentemente diretrizes sobre o
rastreamento do cncer de prstata. Estas diretrizes podem ser consultadas nas pginas da
internet destas organizaes1. Elas so emblemticas para esta discusso, pois apresentam
os pontos de vista dos especialistas (ACS, EAU e AUA), dos generalistas (ACP e AAFP) e
de uma instituio governamental de referncia para o controle do cncer (NCI-EUA).
Atualmente, a ACS recomenda que a discusso sobre rastreamento seja oferecida a
homens com risco padro a partir dos 50 anos e expectativa de vida maior que 10 anos e a
homens de alto e muito alto risco a partir de 45 e 40 anos, respectivamente. Aps a

ACS (http://www.cancer.org/); AUA (http://www.auanet.org/); EAU (http://www.uroweb.org/); (NCI

(http://www.cancer.gov/); ACP (http://www.acponline.org/); AAFP (http://www.aafp.org/home.html).

apresentao dos benefcios e riscos, cada indivduo deve fazer sua escolha. A ACS no
recomenda rastreamento sem o consentimento informado do paciente (ACS, 2013).
A AUA, historicamente, tem sido favorvel ao rastreamento. Recentemente, a AUA
publicou atualizao de suas diretrizes para o rastreamento do cncer de prstata
(CARTER, 2013). O painel de especialistas recomenda que no se realize rastreamento em
homens com menos de 40 anos; que no se realize rastreamento em homens entre 40-54
anos com risco padro; que em homens entre 55-69 anos a deciso de rastrear ou no seja
feita aps discusso dos benefcios e malefcios; que para reduzir a morbidade do
rastreamento, quando realizado, seja feito em intervalos de dois ou mais anos; e que
homens com mais de 70 anos ou com expectativa de vida menor que 10-15 anos no sejam
submetidos ao rastreamento.
Em 2011, a EAU publicou nova diretriz clnica, afirmando que ainda no existem
evidncias para realizao de rastreamento disseminado do cncer de prstata e que o
rastreamento oportunstico deve ser oferecido para homens bem informados, em uma
deciso compartilhada que envolva o balano entre as possveis vantagens e desvantagens
do exame para o indivduo em questo. A EAU no recomenda a oferta de rastreamento
para homens com mais de 75 anos. Essas recomendaes so mantidas na publicao
atualizada em 2013 (EAU, 2013).
O NCI afirma que as evidncias so insuficientes para determinar se o rastreamento
com PSA e toque retal reduzem a mortalidade por cncer de prstata. Entretanto, as
referncias do documento so anteriores publicao dos resultados dos ensaios
randomizados, em 2009, e sua atualizao, em 2012.
A ACP publicou em maio de 2013 o sumrio das recomendaes para o
rastreamento do cncer de prstata (QASEEM, 2013). A ACP recomenda que os mdicos
informem aos homens entre 50-69 anos sobre os limitados potenciais benefcios e dos
substanciais malefcios do rastreamento do cncer de prstata. A discusso com o paciente
deve envolver o risco de cncer, o balano entre benefcios e riscos, o estado geral do
paciente, sua expectativa de vida e suas preferncias. O rastreamento no deve ser
oferecido para homens que no expressaram claramente sua preferncia em fazer o
rastreamento. Tambm recomenda que no se oferea o rastreamento para homens de risco
padro com menos de 50 anos e mais de 69 anos ou com expectativa de vida menor que 1015 anos em mdia.
A AAFP recomenda no oferecer o rastreamento com PSA ou toque retal
rotineiramente, pois existem evidncias convincentes de que o rastreamento com PSA
acarreta o sobrediagnstico. Muitos tumores descobertos pelo rastreamento populacional
no causaro mal ao paciente, enquanto os riscos so grandes e significativos (AAFP,
2013).
Anlise do contexto
O cncer de prstata o cncer mais frequente e uma das principais causas de morte
por cncer na populao masculina no mundo e no Brasil (GLOBOCAN, 2008). Um

mtodo ou uma estratgia para reduzir estas mortes tem sido procurado ao longo das
ltimas dcadas. Desde os anos 1990, muitos acreditaram que o rastreamento de homens
assintomticos com PSA seria este mtodo. Entretanto, como qualquer interveno mdica,
apresenta malefcios e, por este motivo, deve-se fazer um balano entre os possveis
benefcios e os reais malefcios.
Existe um senso comum de que a melhor maneira de se lidar com o cncer
descobri-lo precocemente e trat-lo agressivamente. Como consequncia dessa crena,
existe pouca (ou nenhuma) informao sobre os malefcios que o rastreamento ou uma
interveno mdica pode causar. Isto fica evidente quando observamos campanhas de
rastreamento do cncer de prstata convocando a populao masculina a realizar o PSA
e/ou toque retal, muitas delas promovidas por hospitais, sociedades mdicas e outras
organizaes, nas quais no so mencionados os potenciais malefcios do rastreamento.
Duas das possveis causas deste comportamento coletivo merecem destaque para
que se analise o contexto atual no mundo e no Brasil em relao ao rastreamento do cncer
em geral, e de prstata em particular.
A primeira diz respeito s "expectativas irreais" em relao s intervenes
mdicas, sejam elas exames ou tratamentos. Se pacientes e profissionais de sade
acreditarem que determinado procedimento somente possui benefcios, muito provvel
que o uso deste procedimento seja disseminado na populao. Inmeros estudos apontam
que pacientes, profissionais de sade e a sociedade em geral possuem expectativas irreais
sobre a efetividade de exames e procedimentos mdicos. Existe uma tendncia "natural" de
superestimar os benefcios e subestimar os malefcios, principalmente em relao a doenas
como o cncer. Mdicos e profissionais de sade no esto isentos dessas crenas irreais.
Uma soluo relativamente simples apresentar aos pacientes e profissionais de
sade dados confiveis e ferramentas de tomada de deciso baseados em evidncias.
Grande progresso vem acontecendo nos pases desenvolvidos em relao a mtodos de
tomada de decises, entretanto, na vida real, as escolhas so feitas com base em crenas,
valores, vulnerabilidade, confiana, rotinas, experincias, mensagens da mdia, conselhos,
testemunhos e informao por fontes confiveis (ou no). Iniciativas para estabelecer um
ambiente propcio para a apresentao mais realista dos benefcos, riscos e da validade dos
estudos cientficos so frequentemente confundidos com insensibilidade ao sofrimento
alheio, discriminao, pretexto para cortar custos, racionalizao do cuidado e ameaa
autonomia profissional.
A segunda questo diz respeito s "perspectivas de anlise", ou o confronto entre
a perspectiva do generalista/sanitarista em relao do especialista. Em geral, o
generalista/sanitarista o profissional de sade que atende uma clientela mais ampla,
analisa a prevalncia da doena na populao, coloca em perspectiva ampliada diferentes
agravos sade, analisa as intervenes sob o ponto de vista dos benefcios e malefcios e a
qualidade dos estudos de efetividade de uma interveno. Os especialistas em geral mantm
contato com pacientes em graus mais avanados da doena, so menos sensveis s anlises
dos possveis malefcios de uma interveno ou imperfeio dos estudos de efetividade.

Sem emitir qualquer juzo de valor, percebe-se por estes argumentos que os
generalistas e especialistas possuem modos diferentes de abordar um objeto ou problema.
Da que no causa estranheza que mesmo utilizando as mesmas bases de dados, os mesmos
estudos cientficos e aplicando, eventualmente, os mesmos mtodos de anlise, assumam
posies diferentes.
A boa notcia que os especialistas vm utilizando cada vez mais e com maior
frequncia os mtodos e as ferramentas utilizadas historicamente pelos generalistas. Em
relao ao rastreamento do cncer de prstata, isto ficou claro na mudana das
recomendaes da AUA nos ltimos anos. Na ltima diretriz (CARTER, 2013) o mtodo
utilizado pelos especialistas foi comissionar um grupo independente de analistas para
conduzir uma reviso sistemtica e meta-anlise de artigos publicados na literatura
cientfica sobre o assunto. Completamente diferente das estratgias anteriores de utilizar um
painel de especialistas, utilizando o mtodo de consenso (GREENE, 2009).
O mesmo aconteceu com as diretrizes da ACS que, frequentemente recomendava o
rastreamento quando diretrizes mais conservadoras no recomendavam, passou a ser mais
conservadora em suas recomendaes. Certamente a iniciativa da ACS de seguir as
recomendaes do Institute of Medicine (IOM) para desenvolvimento de diretrizes
confiveis na prtica clnica influenciou na mudana das recomendaes (BRAWLEY,
2012 e HOFFMAN, 2013).
Parece que pelas vrias iniciativas em diferentes pases (em especial os
desenvolvidos) em promover escolhas baseadas em evidncias e expectativas realistas em
relao s intervenes mdicas, est ocorrendo uma mudana na atitude da sociedade em
relao sobreutilizao dos servios e produtos mdicos, ao excessivo e inadequado uso
de alguns exames e cobertura deste tema na imprensa. A promoo de amplos debates
com a sociedade sobre as questes apresentadas pode minimizar o desconforto que alguns
setores ainda tm em relao s diferentes recomendaes de rastreamento do cncer, em
particular do cncer de prstata. Enquanto houver "expectativas irreais" e diferentes
"perspectivas de anlise" existiro divergncias. Isto no ruim, desde que sejam criados
espaos para debate e exposio dos diferentes pontos de vista.
Concluso
Por existirem evidncias cientficas de boa qualidade de que o rastreamento do
cncer de prstata produz mais dano do que benefcio, o Instituto Nacional de Cncer
mantm a recomendao de que no se organizem programas de rastreamento para o cncer
da prstata e que homens que demandam espontaneamente a realizao de exames de
rastreamento sejam informados por seus mdicos sobre os riscos e benefcios associados a
esta prtica.
O INCA continuar acompanhando o debate cientfico e promovendo a divulgao
de anlises de publicaes relevantes sobre o tema e conclamando o debate com a
sociedade civil sobre possveis divergncias de recomendaes. Alm disso, o INCA apoia
a iniciativa de aprimorar as estratgias de comunicao sobre os benefcios e malefcios do

rastreamento do cncer de prstata (e de outros cnceres) e da deciso informada e

compartilhada em situaes individuais.
Fora do contexto do rastreamento do cncer de prstata, os exames de PSA e toque
retal tm outros papis. O toque retal utilizado na investigao diagnstica de diversas
condies, at mesmo do prprio cncer de prstata e no estadiamento do tumor. O PSA
utilizado na avaliao diagnstica de homens com sinais e sintomas sugestivos de cncer de
prstata, na avaliao de recorrncia bioqumica aps tratamento e no monitoramento de
homens com diagnstico prvio de cncer de prstata.
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