Emergncias Cirrgicas

Antibiticos em Cirurgia

Alunos:
Aline Costa Menezes; Allan Dantas Borges; Cloud Kennedy de S; Giselle Taciane
Santos de Souza; Luiz Antnio Batista Carneiro; Rodrigo Vras Queiroz de Almeida

Salvador,
Setembro de 2013

Contedo
RESUMO INFECO NA CIRURGIA ............................................................................................. 1
INTRODUO QUIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANA ................................................................. 5
INFECES CIRRGICAS ESPECFICAS. ..................................................................................... 14
ANTIBIOTICOPROFILAXIA ........................................................................................................ 18
ANTIBIOTICOTERAPIA ............................................................................................................. 24

RESUMO INFECO NA CIRURGIA

A infeco definida como a aquisio de microorganismo pelo hospedeiro.
considerada tambm como uma resposta a leses provocadas por microorganismos
causando alteraes inflamatrias locais juntamente com manifestaes sistmicas. A
infeco depende do desequilbrio da trade bactria-meio ambiente-hospedeiro.
A partir do primeiro contato, o microorganismo pode ser erradicado pelos
mecanismos de proteo do hospedeiro, pode ocorrer uma relao de comensalismo,
em que o microorganismo se beneficia sem prejudicar o hospedeiro, pode ainda
ocorrer beneficio mutuo, na qual caracterizada pela flora habitual do hospedeiro. No
entanto, microorganismos comensais podem causar prejuzos, isto , doenas. A
infeco por microorganismos no habituais pode levar a colonizao causando
malefcios.
A infeco pode ocorrer entre zero a trinta dias aps a cirurgia, em
procedimentos envolvendo prtese pode ocorrer em um perodo maior do que um ano.
Ela tambm responsvel em ate 80% da mortalidade do doente cirrgico.
Como consequncia das infeces durante as cirurgias temos : aumento do
tempo de internao, utilizao de antibiticos, emprego de exames complementares,
maior custo com o paciente, maior risco de resistncia microbiana alm da maior
permanncia em UTI
As barreiras fsicas como a integridade da pele e das mucosas so um grande
mecanismo de proteo contra as infeces, alm delas, podemos citar outras como
secrees mucosas, sucos digestivos, a prpria flora endgena e a reao inflamatria
que no caso seria uma consequncia da resposta imunolgica do paciente.
As causas e fatores de risco da infeco podem ser divididos em fatores
bacterianos, sendo eles: durao do procedimento, tipo de ferida, se o paciente esta
em UTI, antibioticoterapia precedente, raspagem pr-operatria alm do numero
bacteriano, toxinas e resistncia. Em relao a ferida local, a infeco ira depender se
houve uma boa tcnica cirrgica, uma manipulao adequada dos tecidos, se houve
uma garantia do suprimento vascular satisfatrio, controle do sangramento, assim
como a preveno de hematomas e seromas, Debridamento completo de tecidos
necrosados e a remoo de corpo estranho devem ser feitos. J em relao ao
paciente, os fatores de risco que favoreceram a infeco sero a idade do paciente, as
suas comorbidades, obesidade, uso de esteroides, se o paciente mal nutrido, se tem
uma m oxigenao, temperatura e o controle da glicemia, todos esses fatores
influenciaram no risco da infeco.
Como forma de preveno da infeco cirrgica, o uso apropriado de
antibiticos, a remoo adequada de pelos, a manuteno da glicose peri-operatoria
para pacientes que forem fazer grandes cirurgias e o estabelecimento de uma
temperatura adequada so algumas das formas de se prevenir uma infeco. Uma
estratgia de acao a ser tomada para evitar a infeco fazer uma profilaxia
antimicrobiana, juntamente com uma vigilncia epidemiolgica, alm dos cuidados
necessrios como a tricotomia, antissepsia das mos do cirurgio e pele do paciente
assim como a esterilizao dos materiais a serem usados.
A infeco esta associada quebra de barreira dos mecanismos de defesa do
organismo. Quanto maior for a leso da barreira fsica, maior ser a vulnerabilidade a
ao patognica das bactrias. A infeco tambm esta associada a alteraes da
2

flora endgena do paciente. Qualquer alterao da flora endgena permitira uma

proliferao da flora exgena, acontecendo dessa forma a infeco, portanto, deve-se
haver sempre um equilbrio entre a flora endgena e exgena.
Uma forma de classificar a infeco quanto o local, pode ser uma infeco
comunitria, que esta relacionada a infeces fora do ambiente hospitalar ou uma
infeco Nosocomial, que esta relacionada a infeces adquiridas durante o
tratamento hospitalar. As principais infeces hospitalares so infeces urinarias,
respiratrias, as das prprias feridas cirrgicas e septicemia, j as principais infeces
cirrgicas so relacionadas ao prprio ambiente cirrgico, urinarias e respiratrias.
A preveno das infeces extremamente importante para o a recuperao e
bem-estar do paciente havendo algumas divises dessas prevenes, sendo elas:
Recomendaes no pr-operatrio preparo do paciente e hospitalizao preoperatoria curta, lavagem das mos e antebrao da equipe cirrgica, controle do
pessoal contaminado ou infectado no ambiente cirrgico, profilaxia antimicrobiana e
cuidados de antissepsia e tcnicas adequadas na instalao de cateter venoso central.
Recomendaes no intra-operatorio- ventilao adequada na sala de cirurgia,
limpeza e desinfeco das superfcies na sala cirrgica, roupas e vestimentas
cirrgicas apropriadas, assepsia e tcnica cirrgica apropriada e durao do ato
operatrio.
Recomendaes no pos-cirurgico- proteo e curativos das feridas cirrgicas
alm da vigilncia epidemiolgica.
As cirurgias podem ser classificadas quanto s infeces, sendo elas
classificadas em cirurgias limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e
infectadas. Nas cirurgias limpas, no h leso do aparelho gastrointestinal, urinrio ou
respiratrio, as feridas no so traumticas, no h processo inflamatrio e deve-se
cumprir o os princpios de antissepsia. J nas cirurgias potencialmente contaminadas,
ocorre perfurao do trato gastrointestinal, urinrio ou respiratrio, no entanto, no h
uma contaminao significativa. As cirurgias contaminadas, so as cirurgias
contaminadas por secrees do trato gastrointestinal, urinrio ou respiratrio, as
feridas so traumticas com uma durao menor do que seis horas. Ocorre processo
inflamatrio sem a presena de pus e a antissepsia deve ser mantida. J nas cirurcias
infectadas o processo inflamatrio tem a presena de pus, ocorre perfurao de
vsceras, as feridas traumticas tem durao maior do que seis horas de evoluo, e
os antibiticos apresentam uma excelente opo profiltica e teraputica contra os
microorganismos infectantes.
A infeco do paciente nos processos cirrgicos pode levar a septicemia, a uns
SIRS e ate mesmo a uma sepse. muito importante saber identificar e diferencias
todos esses processos evolutivos da infeco. A septicemia Pode ocorrer no psoperatrio por algumas causas de infeces cirrgicas. Ela caracteriza-se por mais de
dois picos febris em um perodo de vinte e quatro horas, hipotenso e Oliguria. A
sndrome da resposta inflamatria (SIRS) e a infeco passam por graus sucessivos
de acordo com a gravidade. Caracteriza-se por Temperatura > 38C ou <36C,
Frequncia cardaca > 90 bpm, Frequncia respiratria > 20 ipm, Glbulos brancos >
12000 ou <4000.
A sepse se caracteriza quando h SIRS associada a uma infeco confirmada
atravs de uma cultura positiva. Enquanto o choque sptico caracterizado como
sepse associado a anormalidade da hipoperfusao e a hipotenso apesar de uma
tentativa de reposio do volume sanguneo.
3

As bactrias, vrus e fungos so possveis patgenos capazes de causar uma

infeco cirrgica. Devemos nos preocupar mais com as bactrias que so as que
causam maiores complicaes.
As bactrias so classificadas em relao as infeces cirrgicas em aerbias
ou anaerbias, Gram positivo ou negativo, e em cocos ou bacilos. As bactrias Gram
Positivo mais importantes, que devem tomar a ateno dos cirurgies so os
estafilococos e estreptococos. O S.aureus so os patgenos mais comuns associados
a infeces em feridas e incises no sujeitas a contaminao endgena. J as
bactrias Gram Negativas tem grande variedade associadas a infeces cirrgicas.
Geralmente so bacilos, e a maior parte pertence a famlia Enterobacteriae e dos
gneros Escherichia, Proteus e Klebsiella. So todos anaerbios facultativos.
Os fungos no so frequentes patgenos causadores de infeces nas cirurgias
profundas, no entanto a Cndida Cndida o patgeno relativamente mais frequente
em infeces cirrgicas nos ltimos anos.
Os vrus no causam infeces que requeiram operao para resoluo,
geralmente ocorre a infeco viral em pacientes com imunossupresso e em pacientes
transplantados, como no caso Do Citomegalovirus. A maioria das infeces virais
esto relacionadas as transfuses sanguneas como no caso do HIV, VHB e VHC.
Referencias:
Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17 Edio
Clinica Cirurgica/ HCMUSP editors Joaquim Jose Gama, Marcel Cerqueira Cesar
Machado, Samir Rasslan- Barueri ,2008.
http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_7Infecao_em_cirurgia.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-69912001000100005&script=sci_arttext

INTRODUO QUIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANA

De uma forma geral o termo quimioterapia usado para o uso de frmacos que
so seletivamente txicos para microorganismos invasores e para os tumores. Porm,
neste espao ser utilizado para designar os frmacos que promovem destruio ou
inibio do crescimento de agentes infecciosos, particularmente bactrias, uma vez
que estas compreendem os agentes que causam a maioria das doenas infecciosas e
de interesse alargado no mbito da cirurgia.
Cabe perceber que um amplo conhecimento dos aspectos farmacolgicos da
quimioterapia antibacteriana se torna mais importante que o conhecimento
aprofundado de antibiticos de ltima gerao, uma vez que a observao dos
critrios para uso adequado de antimicrobianos, seja na preveno, seja no tratamento
de infeces instaladas, fundamental para o sucesso na administrao dessas
drogas.
Desde o incio do sculo XX que pensa e utiliza substncias sintticas para o
combate a microorganismos. Embora haja muitas formas de classificaes dos
fmacos com este propsito, com o propsito didtico adotaremos aqui uma forma
simplificada para o aprendizado dos principais grupos para uma posterior discusso de
sua aplicabilidade profilaxia e terapia antibacteriana na cirurgia.
Tendo em vista o local e/ou mecanismo de ao a quimioterapia
antimicrobiana, podemos subdividir os frmacos em trs grandes grupos: 1) aqueles
que agem sobre a parede celular, 2) os que Tm como alvo os ribossomos, e 3) os
que atuam de alguma forma sobre o ncleo e/ou suas funes.

A) FRMACOS QUE ATUAM SOBRE A PAREDE CELULAR

Os Beta-lactmicos destacadamente so os frmacos que inibem a sntese da
parede bacteriana. Estes podem ser classificados em: penicilinas, cefalosporinas,
carbapinns e monoBactmicos.
O mnemnico utilizado para favorecer o aprendizado :

P
E
C
A
M

PEnicilinas
Cefalosporinas
CArbapenns
Monobactmicos

De forma geral todos os Beta-lactmicos interferem na sntese da parede

celular bacteriana. Ao conectarem-se com as protenas ligadoras de penicilina na
bactria, acabam por inibir a enzima de transpeptidao que faz ligao cruzada das
cadeias de peptdeo conectadas ao esqueleto de peptideoglicana.
As penicilinas se subdividem em naturais (benzilpenicilina ou penicilina G,
fenoximetilpenicilina ou penicilina V), semissintticas (resistentes Beta-lactamase:
meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina; de amplo espectro:
5

ampicilina, amoxicilina, pivampicilina; de espectro ampliado: carbenicilina, ticarcilina,

azilocilina).
As penicilinas so administradas via oral, exceto a penicilina G que apresenta
absoroo nula pelo trato digestrio. Assim, a penicilina G deve ser administrada pela
via intramuscular e as semissintticas pela via intravenosa. Todas elas alcanam
articulaes. Cavidades pleural e pericrdica, bile, saliva e leite materno. Tm a
capacidade de atravessar a placenta e, exceto na meningite, no alcanam o lquido
cefalorraquidiano.
H uma amplo espectro de indicaes das penicilinas. Nas infeces sseas e
articulares sugere-se flucloxaciclina, cutneas e de tecidos mole: penicilina G ou
flucloxaciclina, do trato urinrio a amoxicilina, picadas de animais infectadas a
amoxicilina associada ao cido clavulnico, por P. aruginosa a piperacilina, nas
polimicrobianas plevicas a associao de ampicilina com gentamicina e metronidazol.
Os efeitos adversos destacados so o efeito pr-convulsivante da penicilina G
intratecal, reaes de hipersensibilidade, choque anafiltico agudo, distrbios
gastrintestinais e a supra-infeco.
As cefalosporinas so administradas via oral ou parenteral a depender do
agente. Assim como as penicilinas, possuem ampla distribuio e algumas at podem
atravessar a barreira hematoenceflica (cefoperazona, cefotaxima, furoxima,
ceftriaxona).
Na septicemia so sugeridas a cefuroxima ou cefotaxima e para infeces do
trato respiratrio ou meningite so usadas a ceftriaxona ou cefotaxima. Para o trato
biliar a cefoperazona ou ceftriaxona, no trato urinrio a cefalexina ou cefaclor.
Como reaes adversas as cefalosporinas apresentam reaes de
hipersensibilidade, intolerncia ao lcool, certa nefrotoxicidade (cefradina) e diarria
(cefalosporinas orais e cefoperazona).
Os carbapenns atuam sobre bactrias aerbias e anaerbias, sendo de Gram
positivo ou negativo. Sua via de administrao parenteral. Seus uso clnico residem
sobre o tratamento emprico das infeces polimicrobianas intra-abdominais,
ginecolgicas e obstrtricas, infeces graves por germes multirresistentes
(hospitalares), septicemias e endocardites. As reaes adversas seguem os outros
Beta-lactmicos, destacando as nuseas e vmitos. Pode ocorrer neurotixicidade em
concentraes plasmticas elevadas.
O principal monobactmico o aztreonam. Seu espectro de ao engloba os
bastonetes aerogios Gram negativos (Pseudmonas aeruginosas, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae). A via de administrao intramuscular ou
intravenosa. No possuem reao cruzada com as penicilinas e as reaes adversas
so como os outros Beta-lactmicos.

B) FRMACOS QUE ATUAM SOBRE OS RIBOSSOMOS

Vrios antibiticos atuam sobre os ribossomos de forma a comprometer a

sntese protica bacteriana. O mnemnico utilizado :

C
L
I
M
A

Cloranfenicol
Lincosamidas
Linezolidas
Macroldeos

T
E

Tetraciclinas

A
M
O

Atuam na
subunidade 50S

Atuam na
subunidade 30S
Aminoglicosdeos

O cloranfenicol inibe a transpeptidao (adio de novo AA cadeia

polipeptdica) na subunidade 50S do ribossomo e considerado bacteriosttico. Atua
sobre Gram positivo e negativo e riqutsias, e em certo sentido reservado
infeces graves. A absoro rpida e completa por via oral, mas pode ser
administrado por via intravenosa. Os efeitos adversos so a depresso idiossincrsica
da medula ssea, sndrome cinzenta do recm nascido, raes de hipersensibilidade,
distrbios gastrintestinais e alterao da flora intestinal.
As lincosamidas inibem o alongamento da cadeia polipeptdica por ligao
subunidade 50S do ribossomo. A depender da concentrao alcanada e tambm do
agente infeccioso considerado bactericida ou bacteriosttico. Seu espectro incluem
os cocos Gram positivos e bactrias anaerbias. Podem ser administrados por via oral
ou parenteral. Possuem ampla distribuio pelos lquidos corporais e tecido sseo,
mas no so capazes de atravessar a barreira hematoenceflica. Seu uso clnico inclui
os bacteriides, as infeces sseas e articulares por estafilococos. A colite
pseudomembranosa e os distrbios gastrintestinais so os efeitos adversos principais.
As linezolidas bloqueiam a sntese protica ligando-se subunidade 50S do
ribossomo, interferindo na ligao do tRNA. A depender do agente infectante
bacteriosttico ou bactericida. Atuam sobre Gram positivos resistentes a outros
antibiticos, sendo seu uso clnico importante nas septicemias, pneumonias, infeces
de pele e tecidos moles. Uso praticamente limitado as infeces graves na falha de
outros antibiticos. So administradas por via oral ou infuso intravenosa e seus
efeitos adversos so a trombocitopenia, diarreia, nuseas, tontura e exantema.
Os macroldeos inibem a translocao do stio A para o stio P na subunidade
50S. A depender da concentrao alcanada e tambm do agente infeccioso
considerado bactericida ou bacteriosttico. eficaz contra Gram positivos e negativos,
destacando-se a N. gonorrhoeae, o H. influenzae, Legionella e Toxoplasma gondii.
Constituem uma opo na sensibilidade s penicilinas. So administrados por via oral,
sendo que a eritromicina pode ser por via intra venosa. No atravessam a barreira
hematoenceflica. Os distrbios gastrintestinais, suprainfeco, hipersensibilidade,
possibilidade de ictercia colesttica, dor e tromboflebite so os pricipais efeitos
indesejveis.
As tetraciclinas competem com o tRNA pelo stio A na subunidade 50S do
ribossomo. So captadas por transporte ativo e so consideradas bacteriostticas.
Atuam sobre Gram positivo e negativo e at mesmo sobre alguns protozorios
7

(ameba). uma escolha til na apresentao de alergias a outras opes de

antibiticos e tambm por pacientes renais. So administradas por via oral ou
parenteral, sendo necessrio atentar que a presena de alimento diminui sua absoro
e com leite formam complexos no absorvveis. Dentre os efeitos adversos destacamse os distrbios gastrintestinais, deficincia de vitaminas do complexo B, Suprainfeco, depsito em dentes e ssos em crescimento, distrbios medulares sseos
nos tratamentos prolongados, hepatotoxicidade e fotossensibilidade.
Os aminoglicosdeos bloqueiam a fase inicial da sntese protica. So
bactericidas de ao sobre Gram positivo e negativo, mas de baixa ao sobre
anaerbios. A amicacina o aminoglicosdeo de maior espectro. A resistncia que
algumas bactrias possuem pode ser contornada por sua associao vancomicina
ou com a penicilina. Seu uso clnico se sobressai sobre as infeces entricas por
Gram negativo e na sepse. Alm disso, so indicados associados ao Beta-lactmicos
nas infeces polimicrobianas abdominais e plvicas. Podem ser administrados por via
intra muscular ou intra venosa, sendo nula sua absoro pelo trato gastrintestinal. A
totoxicidade, nefrotoxicidade e a possibilidade paralisia muscular constituem os efeitos
indesejveis.

C) FRMACOS QUE ATUAM SOBRE O NCLEO

O mnemnico sugerido :

Q
U
I
N
O
L
O
N
A
S

Quinolonas

Inibem a DNA-Girase

Nitronidazis

Inibem a sntese nuclear

Lipopeptdeos

Alteram permeabilidade
da membrana
Inibem a sntese da
parede

Glucopeptdeos
Sulfonamidas

Inibem sntese de c.
Flico

Trimetropim
QUINOLONAS:
- Mecanismo de Ao: Inativam as topoimerases bacterianas II ( DNA-girase) e IV.
- Classificao:

Quinolonas de 1 gerao: Espectro limitado contra bactrias gram-negativas.

Representantes: cido Nalidxico, cido pipemdico.
Quinolonas de 2 gerao Com o acrscimo de um tomo de flor na posio 6
do anel quinolnico, surgiram as fluorquinolonas, com aumento do espectro, para
os bacilos gram-negativos e boa atividade contra alguns cocos gram-positivos,

porm, pouca ou nenhuma ao sobre Streptococcus spp., Enterococus spp. e

anaerbios. Representantes: Ciprofloxacino, ofloxacino e norfloxacino.
Quinolonas de 3 gerao - As novas quinolonas tm espectro de ao contra a
maioria dos bacilos gram-negativos (entretanto, nenhuma mais potente contra P.
aeruginosa que a ciprofloxacina), mais atividade contra bactrias gram-positivas,
anaerbios e bactrias atpicas. Representantes: Levofloxacino, Moxifloxacino,
Gemifloxacino.

- Distribuio:
Bem absorvidas pelo trato gastrointestinal superior. O volume de distribuio
geralmente alto. As concentraes na prstata, fezes, bile, pulmo, neutrfilos e
macrfagos excedem as concentraes sricas. J as concentraes na saliva, ossos,
e lquido crebro espinhal so menores que as plasmticas.
- Indicaes:

Infeces do trato genito-urinrio

Gastroenterites
Infeces do trato respiratrio
Osteomielites
Infeces de pele e de tecido celular subcutneo
Infeces por micobactrias: M. tuberculosis, M. fortuitum, M. kansasii

- Efeitos Colaterais:

anorexia, nuseas, vmitos e desconforto abdominal.

cefalia, tontura, insnia e alteraes do humor. OBS: As convulses esto
associadas ao uso concomitante de quinolonas e teofilinas ou anti-inflamatrios
no hormonais.
alergias e reaes cutneas.
elevao dos nveis de transaminases.

NITRONIDAZIS:
- Mecanismo de Ao: Inibem a sntese de cidos nuclicos.
- Principal representante: metronidazol, introduzido em 1959 para o tratamento da
tricomonase vaginal.
- Espectro de ao: bactericida potente, com excelente atividade contra bactrias
anaerbicas estritas (cocos gram-positivos, bacilos gram-negativos, bacilos grampositivos) e certos protozorios como amebase, tricomonase e giardase.
- Propriedades Farmacolgicas:

Disponvel nas formas oral, tpica e intravenosa, quase totalmente

absorvido no tubo digestivo.Distribui-se amplamente, atingindo nveis

teraputicos em diversos fluidos orgnicos como secreo vaginal, lquidos
seminais, saliva, bile e lquor.
Atravessa a placenta atingindo no feto as mesmas concentraes que na me,
devendo ser evitado na gravidez.
excretado no leite materno.
Tem a caracterstica de penetrar e agir no contedo de colees como
empiema, abscesso heptico e ouvido mdio.

O ajuste de dose na insuficincia renal s feito se houver insuficincia heptica

concomitante, pois os metablitos tm baixa toxicidade
- Indicaes clnicas :

Usado para tratar grande variedade de infeces por anaerbios, como

abscesso cerebral, pulmonar, bacteremia, infeces de partes moles,
osteomielite, infeces orais e dentrias, sinusite crnica, infeces intraabdominais.
a terapia inicial no tratamento da colite pseudomembranosa (por via oral),
indicado no tratamento do ttano, sendo considerado por alguns como
antimicrobiano de primeira escolha.
Pode ser associado claritromicina ou amoxicilina no tratamento do H.
pylori e eficaz no tratamento da vaginose bacteriana (Gardnerella vaginalis).

- Efeitos colaterais

cefalia, nuseas, secura e gosto metlico na boca.

a reao tipo dissulfiram caracteriza-se por desconforto abdominal, rubor,
vmitos e cefalia e ocorre quando o paciente ingere bebidas alcolicas
durante o tratamento com metronidazol;

contra-indicada no primeiro trimestre da gestao (risco C), mas pode ser

usada quando houver necessidade real nos trimestres restantes e durante a
amamentao.
LIPOPEPTDEOS:
- Principal representante: daptomicina
- Mecanismo de ao: alteram a permeabilidade da membrana A daptomicina
liga-se membrana celular bacteriana levando rpida despolarizao do potencial
de membrana, o que determina a inibio da sntese de protenas, DNA e RNA, alm
do extravasamento de contedo citoplasmtico e morte bacteriana.
- Propriedades farmacolgicas: administrado unicamente por via intravenosa,
alcana pico srico mximo em cerca de 30 minutos. Tem baixo volume de
distribuio.
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A dose recomendada de 4,0 mg/kg em dose nica, diluda em soro fisiolgico, para
ser administrada em infuso de 30 minutos.
- Indicaes:

A principal indicao clnica deste antimicrobiano o conjunto das infeces

causadas por estafilococos resistentes oxacilina e os enterococos.
Mostra-se potente, tambm, contra bactrias resistentes vancomicina e
linezolida.
Apesar de apresentar excelente atividade in vitro contra pneumococo, a
daptomicina inativada pelo surfactante pulmonar, no podendo dessa
maneira ser utilizada no tratamento de pneumonia.

- Efeitos Colaterais:
Mialgia, artralgia e fraqueza muscular distal. Laboratorialmente, exige monitorizao
semanal de creatinofosfoquinase.
GLUCOPEPTDEOS:
Principal
representante:
Vancomicina
Sua utilizao em maior escala iniciou-se nos anos 80, com o surgimento de infeces
por estafilococos resistentes oxacilina e reduo da toxicidade por purificao das
preparaes disponveis.
- Mecanismo de ao: Apresentam um mltiplo mecanismo de ao, inibindo a
sntese do peptideoglicano, alm de alterar a permeabilidade da membrana
citoplasmtica e interferir na sntese de RNA citoplasmtico. Desta forma, inibem a
sntese da parede celular bacteriana.
- Espectro:
Bactericida (exceto contra estreptococos).

bactrias Gram-positivas (inclusive estafilococos resistentes meticilina)

enterococos resistentes

- Cintica: no absorvida pelo trato GI e seu uso oral visa efeitos locais. Por via IV,
tem boa distribuio na maioria dos tecidos.
- Indicaes:

colite pseudomembranosa. OBS: por conta da resistncia bacteriana

crescente, no tratamento da colite pseudomembranosa, causada pelo C.
difficile, a vancomicina s deve ser utilizada aps falha de tratamento com o
metronidazol.

infeces estafiloccicas multi-resistentes ou em pacientes alrgicos s

penicilina e cefalosporinas
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endocardites

- Efeitos colaterais e txicos:

febre e erupes cutneas

flebite

ototoxicidade e nefrotoxicidade

reaes de hipersensibilidade ocasionais.

SULFONAMIDAS:
Sulfadiazina e sulfametoxazol so as de maior importncia clnica.
- Mecanismo de ao: As sulfonamidas tm efeito bacteriosttico e inibem o
metabolismo do cido flico, por mecanismo competitivo. As clulas humanas
conseguem aproveitar o folato exgeno para o metabolismo, enquanto as bactrias
dependem da produo endgena.
O sulfametoxazol comumente empregado em associao com o trimetoprim, uma
diamino-pirimidina, associao mais conhecida como cotrimoxazol. O efeito das duas
drogas sinrgico, pois atuam em passos diferentes da sntese do cido tetrahidroflico (folnico), necessria para a sntese dos cidos nuclicos.
- Propriedades farmacolgicas: O cotrimoxazol disponvel nas apresentaes
oral e intravenosa e a sulfadiazina na forma oral ou tpica. Ambos so absorvidos no
tubo digestivo. Atingem altos nveis sricos. Distribuem-se amplamente nos tecidos,
atingindo nveis teraputicos nos lquidos cefalorraquidiano, sinovial, pleural e
peritoneal, com concentrao de cerca de 80% da plasmtica. Atravessam a barreira
placentria.
- Indicaes clnicas:
Cotrimoxazol:

infeces do trato urinrio

otite mdia, sinusite e exacerbao aguda de bronquite crnica como
alternativa para pacientes alrgicos aos -lactmicos.
a primeira escolha para o tratamento e profilaxia da pneumonia por P.
carinii nos pacientes portadores de alguma imunodepresso.
Estudos realizados sugerem que sua eficcia de 70 a 90% no tratamento da
pracoccidioidomicose.
Tambm pode ser utilizado no tratamento da diarria por Isospora
belli, Ciclospora spp. e na doena invasiva por cepas sensveis
de Salmonella spp..

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Sulfadiazina:
A sulfadiazina a droga de escolha no tratamento da toxoplasmose, associado a
pirimetamina, e como alternativa na malria por P. falciparum sensvel ou resistente
cloroquina.
A forma tpica da droga a sulfadiazina prata, indicada comumente na preveno de
infeces em pacientes queimados.
- Efeitos colaterais:
As manifestaes mais comuns so sintomas digestivos e farmacodermias como
erupo morbiliforme e prurido cutneo. Outras reaes incluem febre, cefalia,
tremores, nefrotoxicidade, flebite, vasculite, hipercalemia, doena do soro e anafilaxia.

REFERNCIAS
Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Farmacologia. 7 ed. Elsevier:
Rio de Janeiro, 2011.
http://www.webartigos.com/artigos/antibioticoterapia-novos-antibioticos-utilizados-naterapeutica-das-bacterias-gram-positivos/15646/#ixzz3BKg8ORS1
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web
/modulo1/conceitos.htm
CAMOZZATO, Andreza Casanova; CAMPOS, Valdevino. Quinolonas: gnese e
propriedades teraputicas da terceira gerao.

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INFECES CIRRGICAS ESPECFICAS.

Infeces cirrgicas so aquelas que ocorrem como resultado de um procedimento
cirrgico, ou aquelas que requerem interveno cirrgica como parte do seu
tratamento. So caracterizadas por uma ruptura de mecanismos de defesa
mecnicos/anatmicos (barreiras).
Existem algumas generalizaes que podem nos guiar na diferenciao das infeces
cirrgicas das clnicas. Nas infeces clnicas, as defesas gerais do hospedeiro esto
usualmente intactas. Podemos citar algumas excees: pacientes submetidos a
tratamentos sistmico de neoplasia usam de medicaes imussupressoras em
pacientes transplantados, e em pacientes infectados pelo vrus HIV. J as infeces
cirrgicas, por outro lado, resulta do dano barreira epitelial. Podem existir outros
defeitos que no os mecnicos, ou seja, defeitos globais, como deficincia nutricional
e/ou efeitos sistmicos do trauma.
Ainda no intuito de diferenciarmos as infeces clnicas das cirrgicas, observamos os
microrganismos presentes em cada uma. Os patgenos encontrados nas infeces
clnicas so geralmente nicos e aerbios, so provenientes de fontes exgenas e
somente em alguns poucos casos, podem estar presentes em hospedeiros
assintomticos. De um modo geral, estes patgenos possuem fatores de virulncia
capazes de promover rompimento das barreiras epiteliais intactas resultando em
invaso e conseqente infeco. Por outro lado, os microrganismos que causam
infeces cirrgicas so mistos, envolvendo aerbios e anaerbios e so na maioria
das vezes, provenientes da flora do prprio hospedeiro.
Para que possamos tratar uma infeco cirrgica, devemos atender o princpio bsico
que consiste em controle da fonte. Existem diversas formas para que a fonte da
infeco seja controlada, dentre tantas as mais utilizadas em nossas prticas so:
drenagem de abscesso, resseco ou desbridamento de feridas, derivao intestinal,
desobstruo, e fechamento de uma perfurao. vlido ressaltar que apenas o uso
de antibiticos sem resoluo mecnica da infeco resultar em um tratamento
satisfatrio.
INFECES NO NECROTIZANTES DE PARTES MOLES.
Neste tipo de acometimento, de extrema importncia a anlise criteriosa para
reconhecimento de tecido desvitalizado, pus, ou at mesmo ambos em infeces
cirrgicas.
Como j havamos comentado anteriormente, no h possibilidade de um tratamento
satisfatrio sem que haja antes uma resoluo do foco, ou controle da fonte. O
exemplo mais bvio de infeco cirrgica a formao de abscesso subcutneo, que
se caracteriza por formao de um centro necrtico com compostos de tecidos locais,
leuccitos mortos, componentes do sangue e bactrias. A poro central circundada
por uma zona vascularizada de tecido inflamatrio. de extrema importncia que
saibamos diferenciar um abscesso de um processo inflamatrio que acomete as parte
moles chamada de celulite. A principal diferena. A principal diferena que na
14

celulite observa-se suprimento de sangue e tecidos intactos, caracterizados por

resposta inflamatria aguda.
Existe situaes em que podemos confundir abscesso de uma celulite, que seria
quando poro necrtica central localizada profundamente, abaixo das camadas
superficiais , e no pode ser detectado pelo exame fsico.
Abscessos superficiais no tronco, na cabea e no pescoo so comumente causados
por S. aureus, frequentemente associado com estreptococos. Abscessos nas axilas
tm geralmente um maior componente gram-negativo. Abscessos abaixo da cintura,
especialmente no perneo, abrigam uma flora mista de gram-negativos, aerbios e
anaerbios.
Feridas com mais de 06 h, com contaminao significativa, com presena de tecido
necrtico e/ou isqumico no devem ser fechadas.
INFECES NECROTIZANTES DE PARTES MOLES.
So menos comuns que os abscessos subcutneos e a celulite, mas so condies
muito mais srias. A infeco tipicamente acomete o tecido subcutneo profundo,
fscia superficial ou profunda, msculo.
As infeces so caracterizadas pela ausncia de limites precisos ou palpveis. A falta
de limites claros contribui para a gravidade da infeo e para retardo do diagnstico.
So caracterizados por uma camada de tecido necrtico que no envolvida por
reao inflamatria. Alem disso a pele sobre o local de infeco tem aparncia
relativamente normal.
So conhecidas diversas maneiras para classificao desta leso. Para classificarmos
usamos como referncia a localizao, a profundidade e a microbiologia.
Com o avanar da doena, habitualmente observamos sinais evidentes de
comprometimento sistmico e fisiolgico sptica. Localmente observa-se um aumento
da tenso e presena de dor das parte moles, alm de equimoses ou bolhas na pele.
A presena de gs detectado no exame clnico (crepitaes) ou pela radiografia, um
achado grave, pois sugere a presena de bactrias que esto realizando
foradamente metabolismo anaerbio. Sabemos que os tecidos humanos no so
viveis caso seja submetido a um metabolismo anaerbio implicando em morte do
tecido e posteriormente em infeco cirrgica.
O diagnstico de infeco necrotizante pode ser difcil em pacientes obesos,
portadores de infeces crnicas ou aqueles que apresentem estgio inicial da
doena. Para que seja possvel este diagnstico, podemos lanar mo de alguns
exames complementares: bipsia de congelamento, tomografia computadorizada (TC)
ou ressonncia nuclear magntica.
Sempre que houver dvida, uma inciso sobre o local acometido com posterior
explorao mandatria. Classicamente podemos encontrar: exsudato turvo, tecidos
opacos, vasos trombosados e ausncia de limites definidos, permitindo disseco
digital sem maiores resistncias.
15

De um modo geral, as infeces necrotizantes so polimicrobianas, comumente

acometidas por estafilococos e estreptococos combinados com anaerbios.
Maior ateno devemos dar s infeces causadas por Clostridium, que geralmente
causa necrose muscular e est associada a piora no prognstico. Alm do Clostridium,
o Streptococcus pyogenes beta hemoltico pode causar isoladamente infeco
necrotizante.
O tratamento sempre inclui o desbridamento, uso de antibitico de amplo espectro,
suporte sistmico e monitorizao.
INFEES INTRA-ABDOMINAIS E RETROPERITONEAIS
A maioria das infeces intra-abdominais requer interveno cirrgica para sua
resoluo. Neste contexto, intervenes incluem basicamente as drenagens
percutneas de abscessos intra-abdominais.
Excees especficas indicao de intervenes cirrgicas incluem, pielonefrite,
salpingite, abscessos amebianos no fgado, enterite, peritonite bacteriana espontnea,
diverticulite e alguns casos de colangite.
Caso no ocorra o fechamento do diagnstico, o uso de antibitico, alm de retardar o
diagnstico ir atrasar o tratamento cirrgico definitivo.
Mesmo aps tantos avanos em relao aos antimicrobianos, o que se observa um
aumento da taxa de mortalidade.
A resposta sistmica infeco intra-abdominal ou retroperitoneal acompanhada
pelo seqestro de lquidos.febre, taquicardia e hipotenso so comuns e uma
resposta hipermetablica e catablica. Se no for institudo um tratamento eficaz
prontamente, que consiste em operao corretiva e antibiticoterapia, pode-se
desenvolver uma disfuno de mltiplos rgos. Vale ressaltar, que mesmo sendo
institudo um tratamento inicialmente, este pode ser alterado a depender da clnica do
paciente, podendo portanto ser trocado o antibitico ou ser indicada uma reoperao.
O resultado melhorado por diagnstico e tratamento precoces. O risco de morte e
complicaes aumenta com a idade, doenas graves preexistantestentes.
Quando uma infeco intra-abdominal diagnosticada, o tratamento inicial consiste
em suporte cardiorrespiratrio, antibioticoterapia e interveno cirrgica. O ideal seria
o reconhecimento do patgeno e da respectiva sensibilidade do mesmo, porm,
devido a demora para obteo de resultados, a infeco tratada empiricamente
cobrindo uma gama de patgenos, principalmente os aerbios e os anaerbios.
O objetivo da interveno cirrgica em casos de infeco intra-abdominal o controle
do foco infeccioso, corrigindo problemas anatmicos que causam o processo
infeccioso.
INFECES RELACIONADAS A DISPOSITVOS PROTTICOS.
A complicao mais comum causada por infeco no sitio da implantao das
prteses vasculares, uma vez que a presena da prtese prejudica as defesas locais
16

dos hospedeiros, especialmente dos leuccitos polimorfonucleares, facilitando a

aderncia de certas bactrias nestas superfcies estranhas, colonizando-as. O
patgeno mais comumente encontrado nestas situaes o staphylococcus
epidermidis.
Remoo do dispositivo infectado, sob uso de antibitico e a recolocao de um novo
dispositivo prottico no infectado, seguido de tratamento antibitico a conduta ideal
para resoluo do processo infeccioso.
INFECO NO CIRRGICA EM PACIENTES CIRRGICOS.
Pacientes no ps-operatrio ocorrem maior risco de adquirir uma variedade de
infeces hospitalares no cirrgicas. O diagnstico relativamente fcil em pacientes
que esto respirando espontaneamente. Naqueles que esto entubados e em
ventilao mecnica, o diagnstico deve ser feito atravs de anlise de raio X e
leucograma, associado febre.
Como parte da pesquisa da febre em pacientes cirrgicos, deve ser considerados o
uso de cateteres venosos centrais. A infeco no stio de insero do cateter
definida pela presena ou no de sinais flogsticos. O tratamento consiste na
substituio do cateter associada ao uso de antibiticos. A melhor maneira de se evitar
esse tipo de infeco a no insero desnecessria de cateteres e a remoo
daqueles inseridos o mais rpido possvel.

REFERNCIA:
Sabston, Tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend [et al.] ; [traduo Dbora
Rodrigues Fonseca... et al.] 18a Edio Rio de janeiro : Elsevier, 2010.

17

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Para evitar uma infeco faz-se necessrio lanar mo das medidas gerais, da
profilaxia ou da antibiticoterapia. Podemos ter a infeco da ferida cirrgica ou a
infeco do stio cirrgico que incluem as infeces ps-operatrias presente nem
qualquer nvel:
-incisional superficial (pele e tecido subcutneo que apresenta os principais
micro-organismos: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis);
- incisional profunda (fscia e tecido muscular);
- relacionado a rgo/ espao (localizao anatmica do procedimento principais
micro-organismos: Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter spp., Proteus spp.e anaerbios).
Essas infeces podem ocorrer a qualquer momento que seria de 0 a 30 dias
aps a operao ( ps operatrio imediato e tardio) ou at um ano no caso de
procedimentos que colocaram corpo estranho como telas ou enxertos vasculares.
A microbiologia relacionada flora bacteriana presente na rea anatmica
exposta. As infees podem ocorrer ou por micro-organismos endgenos (prpria
flora: do stio cirrgico ou de outro local do corpo que seriam as infeces a distancia)
ou exgenos( levados pela equipe cirrgica ou do ambiente em torno do stio como os
equipamentos e da sala de operao por isso a importncia lavagem de mos e da
paramentao da equipe cirrgica).
Para ocorrer infeco temos fatores de risco, podendo ser compilado dentre um
ou mais dos trs determinantes principais: fatores bacterianos, fatores relacionados ao
local da ferida e fatores relacionados ao paciente; a interao entre esses fatores
que determina o risco para infeces como complicao operatria. Para que a
infeco ocorra as cepas dos micro-organismos precisam ser ingeridas, inaladas ou
inoculadas em nmero relativamente alto: 10 5 por ml de lquido biolgicofrequentemente causa infeco , ou seja os mecanismos de defesa normais ,
portanto, so de grande importncia na preveno da infeco no seu inicio, mas a
infeco da ferida inevitvel, se a inoculao bacteriana for suficientemente alta .
Esse nmero importante, pois toda cirurgia, inclusive a limpa, tem um pequeno
nmero de bactrias presentes ao final da cirurgia.
Alm do nmero devem ter caractersticas que favoream a sua patogenicidade/
virulncia, ou seja, capacidade em ganhar acesso e colonizar a porta de entrada e o
rgo alvo, competir com a flora endgena, invadir e causar destruio tecidual e
produo de toxinas. Por outro lado, o hospedeiro se defende por meio da barreira
fsica da pele e pelas mucosas; pelas secrees pelo seu fluxo pH e anticorpos; pela
flora endgena; pela imunidade especfica e inespecfica. A infeco por microorganismo causa doena quando a virulncia do mesmo suplanta momentaneamente
ou definitivamente os mecanismos de defesa do hospedeiro.

Lembrar que alteraes na funo imunolgica do paciente como diabetes,

desnutrio, trauma, choque, neoplasias, terapia imunossupressoras, alcoolismo,
idade avanada, prematuridade, queimaduras, obesidade aumentam o risco de
infeco. E quanto mais amplo o espectro e quanto maior o tempo de uso de
antibiticos maior a alterao da microflora endgena, a colonizao por flora
multirresistente e a probabilidade de infeco.

18

O tipo de ferida um importante fator de risco para infeco do stio cirrgico.

Temos os tipos de ferida de acordo com o grau de contaminao:
-Limpas: cirurgias eletivas, feridas no infectadas, stios cirrgicos onde no
encontrada inflamao, no h abordagem de vsceras ocas (tratos respiratrio,
genitourinrio, digestivo ou orofaringe), primariamente fechadas, drenagem fechada
(se necessria), no h quebra de tcnica, trauma no penetrante. Exemplos:
mamoplastia, herniorrafia inguinal, prteses de quadril. Risco de infeco inferior a 3
%.
-Potencialmente Contaminadas: h abordagem dos tratos digestivo, respiratrio,
geniturinrio ou orofaringe. Situaes controladas e sem contaminao no usual.
Cirurgia geniturinria: quando no h cultura de urina positiva colhida no properatrio. Em cirurgia do trato biliar: no h infeco de vias biliares. Nas cirurgias de
apndice, vagina e orofaringe quando no h evidncia de infeco. Exemplos:
colecistectomia eletiva, histerectomia por via vaginal ou abdominal. Risco de infeco
de 4% a 10 %.
-Contaminadas: feridas traumticas recentes, abertas. Contaminao grosseira
durante cirurgia de trato digestivo, manipulao de via biliar ou geniturinria na
presena de bile ou urina infectadas. Quando encontrada inflamao aguda no
purulenta. Exemplos: colecistectomia por colecistite aguda, fratura exposta (< 8 horas).
Risco de infeco 10 % a 20 %.
-Infectadas: feridas traumticas antigas com tecido desvitalizado, corpos
estranhos ou contaminao fecal. Vsceras perfuradas ou secreo purulenta
encontradas durante a cirurgia. Exemplos: laparotomia exploradora por perfurao de
clon, drenagem de abcessos. Risco de infeco 20 % a 40 %
Preveno:
As duas pedras fundamentais para a preveno so: a assepsia e antissepsia; e
a antibioticoprofilaxia. Uma terceira pedra vem sendo defendida que a preveno de
infeces pelo prprio paciente.
Medidas gerais de preveno geralmente so muito eficientes para diminuir os
riscos de infeco no ps-operatrio. Nas cirurgias eletivas, o paciente deve estar na
sua melhor condio clnica possvel, com eventuais doenas crnicas como
hipertenso arterial, diabetes, anemia dentre outras alm de infeco distncia do
stio cirrgico controladas. O paciente deve ser internado na vspera ou no dia da
cirurgia a fim de evitar a colonizao por flora microbiana hospitalar. Em cirurgias
eletivas pode ser til o preparo mecnico do clon, do esfago ou do estmago nas
intervenes deste rgo. Minutos antes de ir para o centro cirrgico deve-se tomar o
banho antissptico e ser submetido a tricotomia com maquina eltrica evitando-se
lminas, que deve ser realizada de maneira econmica, apenas no local da inciso
cirrgica , com muito cuidado a fim de evitar microleses causadas pela lmina. Nas
cirurgias de urgncia e emergncia no h tempo para todo esse preparo. Quanto
19

melhor a hemodinmica e aporte de oxignio para o paciente, melhor o prognstico,

tambm em termos de infeco. Ento, deve-se investir o pouco tempo de preparo
desses pacientes para repor a volemia e promover a ventilao adequada antes do
incio da cirurgia.
So importantes medidas intraoperatrias como:
-Esterilizao dos instrumentos que sero utilizados;
-Assepsia e antissepsia do paciente e da equipe cirrgica;
-Paramentao da equipe cirrgica;
-Menor inciso cirrgica;
-Menor tempo cirrgico;
-Menor espao morto;
-Manipulao apropriada dos tecidos e suprimento vascular adequado;
-Controle de sangramentos para evitar seroma e hematoma;
-Evitar o sistema de drenagem aberta ( por exemplo Penrose);
-Em feridas muito contaminadas ou quando os corpos estranhos ou tecidos
devitalizados no podem ser removidas na sua totalidade, o fechamento primrio
retardado minimiza as infeces tecido subcutneo e pele so deixados abertos e
cobertos frouxamente com gaze aps o fechamento da fscia;
-Curativo adequado que isole a ferida do meio externo por 48 a 72 horas, porm
o uso de curativo aps esse perodo aumento o risco de infeces por alterar o
microambiente sob o curativo.
-Quanto mais estvel o paciente permanecer no intraoperatrio, com presso
sangunea, temperatura e oxigenao adequada menor probabilidade de infeco no
ps operatrio.

Uso profiltico dos antibiticos

Quando se deseja prevenir infeco por um agente conhecido ou fortemente
suspeito, em um paciente que se encontre em risco de contra-Ia. Pode ser feito em
dose nica, ter curta durao (menos de 24h) ou se estender por at 24h-48h.
A partir de 1940, os antibiticos foram introduzidos na pratica medica, e uma das
principais indicaes foi a preveno das infeces ps-operatrias. Sua utilizao
indiscriminada levou ao aparecimento de cepas resistentes, efeitos indesejveis alm
de onerar os custos do tratamento mdico. Assim, nos ltimos anos, investiu-se na
padronizao e na racionalizao do uso de antibiticos e atualmente a maioria dos
cirurgies adota a seguinte recomendao: antibitico profiltico para preveno de
infeco do stio cirrgico em cirurgias limpas quando a infeco do stio no ps20

operatrio aumenta a morbidade como nas neurocirurgias, cirurgias cardacas,

ortopdicas e vasculares ou quando se coloca uma prtese intravascular ou
ortopdica; e em cirurgia potencialmente contaminas.
Na escolha dos antibiticos deve-se entrar em considerao:
-Espectro: escolher um antibitico que se relacione com a flora bacteriana a ser
encontrada e que v ao encontro com o perfil de sensibilidade bacteriolgica
identificado no hospital.
-Toxicidade: esse fator deve ser considerado no momento da escolha da
medicao para profilaxia.
-Risco de alterar a flora bacteriana: a principal condio que favorece a
resistncia bacteriana.
-Farmacocintica: dados como concentrao inibitria mnima, meia-vida,
metabolizao, vias de excreo e dose inicial deve ser levada em considerao.
-Durao: a antibioticoprofilaxia deve ser feita em dose nica ou enquanto durar
o procedimento.
-Custo: esse fator no deve ser primordial a ditar a escolha do antibitico,
contudo, na opo entre esquemas com eficcia similar, o custo deve ser considerado.
Lembrar que a antibioticoprofilaxia no substitui uma boa tcnica cirrgica.
Keighley, postulou que o antibitico profiltico deve ser prescrito em trs
ocasies:
1) quando o risco de contaminao bacteriana alto (cirurgias nos tratos
gastrintestinal, geniturinrio e respiratrio, entre outras);
2) quando a contaminao no frequente mas os riscos de infeco so altos
(amputao por enfermidade vascular, utilizao de prteses e vlvulas, enxertos);
3) quando a contaminao no frequente mas o hospedeiro est
imunocomprometido (transplantes, quimio e radioterapia).
Basicamente se indica uma cefalosporina de primeira gerao (cefazolina) para
praticamente todos os procedimentos com exceo das intervenes no leo terminal,
clon e reto que se usa uma cefalosporina de segunda para aumentar o espectro para
gram negativos e anaerbios. Em caso de alergia a cefalosporina usa-se a
vancomicina, porm seu uso deve sem minimizado o mximo possvel a fim de evitar a
ocorrncia de enterococos resistentes a ela. Em cirurgia geral, as drogas mais
utilizadas na profilaxia so as cefalosporinas de 1a gerao, como a cefalotina e a
cefazolina, que tem sua principal indicao nas cirurgias limpas com fatores de risco,
como as herniorrafias com utilizao de telas, nas cirurgias das vias biliares e do
fgado, do estmago e duodeno. Nas cirurgias esofagianas, a droga de escolha
amoxicilina/ clavulanato, assim como nas cirurgias do leo, clon e reto. Nas cirurgias
esofagianas, uma alternativa a associao de gentamicina e clindamicina, e nas de
clon e reto, gentamicina e metronidazol ou ampicilina/sulbactan ou cefoxitina. Esta
ltima, entretanto, deve ser evitada pela possibilidade de induo de resistncia.
A antibioticoprofilaxia deve-se iniciar na induo anestsica ( cerca de 1h horas
antes das inciso) via venosa e os nveis sricos devem ser mantidos altos durante o
ato cirrgico repetindo-se a dose do medicamento de acordo com a sua meia vida,
21

indica-se que o antibitico seja retirado dentro das 24 h subsequentes a interveno,

porm nunca indicado passar de 12 horas em uma operao planejada. Uma
exceo a essas recomendaes a cesariana, em que a primeira dose de antibitico
deve ser adiada at que o cordo umbilical seja clampeado para evitar a transferncia
placentria para o feto. Ao trmino da cirurgia a administrao medicamentosa deve
ser interrompida, uma vez que sua eficcia na preveno da infeco do stio cirrgico
durante o ato operatrio, quando eventualmente as bactrias ganham acesso
circulao sangunea e ao stio cirrgico.
A presena de antibiticos em nveis elevados durante todo o procedimento
fundamental para o bom xito da profilaxia, o que implica, no s a administrao da
droga imediatamente antes da cirurgia, mas tambm na elevao de sua dose inicial,
que deve ser maior, em funo do peso do paciente. Doses subseqentes, j em
concentraes habituais, devem seguir o intervalo correspondente a duas vezes a
meia-vida da droga e devem ser administradas somente durante o ato operatrio.
Drogas com meia-vida mais longa tem preferncia, pois aumentam o intervalo de
administrao, e com isso podem, em muitos casos, ser administradas como dose
nica.
Nas cirurgias por vdeo: Se o princpio da antibioticoprofilaxia a preveno da
infeco do stio cirrgico, certamente nesta modalidade cirrgica, em que a ferida
mnima, a preparao da pele preencheria qualquer necessidade de profilaxia.
Nos casos de trauma, ainda uma assunto polmico, porm evidncias
mostram que uma profilaxia de curta durao (menos de 24h) parece ser adequada
mesmo para traumas extensivos e permanncia no hospital. No geral segue os
mesmos princpios gerais do uso profiltico, porm com algumas variaes que
seriam: a profilaxia deve ser feita no momento que a cirurgia foi indicada j que, em
muitos casos, por essa ocasio, a contaminao da cavidade j ter ocorrido. Diminuise, assim, o intervalo de tempo entre a contaminao e o incio da profilaxia, e
aumenta-se a eficcia da preveno. Outra variao se relaciona ao intervalo entre as
doses. Muitos desses pacientes so operados em vigncia de choque e de
necessidade de grandes infuses de lquidos, o que contribui para a reduo da
concentrao do antibitico nos tecidos. Nesses casos recomenda- se que a segunda
dose seja administrada uma hora depois, com doses subseqentes seguindo esses
padres, caso permanea a instabilidade hemodinmica.
Quanto mais prolongada a antibioticoprofilaxia, maior a seleo bacteriana
resistente, mais efeitos colaterais como gastointestinais e cutneos e maiores os
custos. Trabalhos mostram que o prolongamento da profilaxia mesmo em cirurgias
contaminadas no diminui mais a incidncia de infeco do stio cirrgico.
fundamental tambm ter em mente que o uso profiltico de antibiticos no
tem indicao na preveno de outras infeces ps-operatrias, como infeces
urinrias e respiratrias, que tm fatores de risco prprios e no so influenciadas
pelos antibiticos.
Lembrar que a escolha do antibitico de acordo com a microflora do ambiente
e disponibilidade no servio.

22

Referncias:
Mattox KL, Townsend CM.; Beauchamp RD. Sabiston - Tratado de Cirurgia - 18
Edio, Elsevier, So Paulo, 2010.
Rasslan S, Machado MCC, Rodrigues JJG- Clnica Cirrgica. So Paulo: Manole,
2008.
Keighleym, R. B. Prevention of wound sepsis in gastrointestinal surgery. BrJSurg,v.
64, p. 315-21, 1977
Serrano-Heranz, R. Quimioprofilaxis en ciruga. Rev Esp Quimioterap , V. 19 n.4, p
323-331, 2006
Neto, G. P. B. Atualizao em antibiticos em cirurgia geral. Rev AMRIGS, V 48 n2, p
142-145, 2004
Ferraz EM, Ferraz AAB, Antibioticoprofilaxia em cirurgia. Rio de Janeiro: Diagraphic,
2002

23

ANTIBIOTICOTERAPIA
MICRORGANISMOS: A maior parte das infeces que ocorrem em stios cirrgicos
so causadas por bactrias endgenas. Bactrias especficas so encontradas em
regies especficas, que ficam expostas durante a cirurgia e podem ser fonte de
infeco. Ter conhecimento a respeito das classificaes bacterianas auxilia no incio
da terapia, visto que o resultado de culturas podem levar em mdia 72h para sair,
alm de conhecer a microflora de cada regio (auxilia na profilaxia, terapia emprica e
suspeio de origem de uma fonte de infeco).
Gram Positivos => Os coccos gram positivos de importncia para a cirurgia so os
Stafilococcus e Streptococcus.
=> Os S. aureus o principal estafilococco (coagulase positivo)
relacionado com feridas cirrigcas. Assume-se que os coccos
coagulase positivo so resistentes a penicilina e necessitam de
tratamento com antibiticos resistentes a penicilinase
Obs: O uso extensivo de -lactmicos resistentes a penicilinase no passado favoreceu
o surgimento de cepas resistentes de S. aureus, chamados de MSRA (methicilinresistant), que no possuem, necessariamente, patogenicidade superior aos outros e
devem ser tratados preferencialmente com Vancomicina.
=> Os estafilococcus coagulase negativos so menos nocivos que os
positivos, mas podem estar associados com infeces severas em
casos de trauma, cirurgia de grande porte, doenas metablicas
ou pacientes com dispositivos vasculares invasivos. A maioria
resistente a meticilina
Obs: Os estafilococcus coagulase-negativos so os MOs mais facilmente encontrados
em bacteremias nosocomiais e esto muito associados com infeces de dispositivos
intravasculares. O controle feito com Vancomicina, Daptomicina ou Linezolida
=> Dentre os estreptococcus destacam-se os e -hemolticos
(encontrados na pele e membranas mucosas), como o S. viridans
e S pyogenes, respectivamente, que podem ser tratados com
penicilina
=> Os enterococcus fazem parte da microbiota intra-abdominal, se
associados a bacteremia tm mal prognstico. Podem estar
associados a infeces do TGU e vias biliares
Obs: Enterococcus so relativamente resistentes a antibioticoterapia. No h um
antibiotico especfico para controle e a melhor combinao Gentamicina com
Ampicilina ou Vancomicina.
Gram negativos => Existe uma grande variedade de bastonetes gram-negativos
associados a infeco cirrgica, a maioria Enterobacteriaceae,
dividem-se em:
Gram-negativos fceis (Escherichia, Proteus e Klebsiella)
Gram-negativos difceis (Enterobacter, Morganella e Serratia)
Obs: Essas bactrias so gram-negativas aerbicas facultativas

24

Obs: Os gram-negativos fceis podem ser encontrados facilmente em qualquer

infeco cirrgica e so susceptveis a uma extensa variedade de antibiticos,
especialmente Cefalosporinas de segunda gerao.
Obs: Os gram-negativos difceis so mais comuns em infeces hospitalares e
apresentam maior resistncia a antibiticos. A terapia envolve uma Cefalosporina de
terceira gerao, uma penicilina de amplo espectro e um monobactama,
carbapenema, quinolona ou aminoglicosdeo
Aerbicos => Os gram-negativos aerbicos encontrados em feridas cirrgicas
geralmente incluem Pseudomonas e Acinetobacter. So comumente
encontrados em pacientes com pneumonia ou infeces da cavidade
peritoneal e infeces severas dos tecidos moles.
=> So geralmente antibitico-resistentes, logo, o tratamento deve ser feito
com
antibiticos
especficos:
Ciprofloxacino
(fluorquinolona),
Ceftazidime (cefalosporina de 3 gerao), Cefepime (cefalosporina de
4 gerao), Aztreonam (monobactama), Meropenem (carbapenema).
Obs: Acinetobacter resistente ao Aztreonam. Muitas cepas aerbicas apresentam
resistncia mesmo aos antibiticos mais efetivos, neste caso, os pacientes devem ser
tratados de forma emprica at que os testes de susceptibilidade estejam disponveis.
Como essas bactrias podem desenvolver resistncia durante o tratamento, o
tratamento com duas drogas deixa o paciente com pelo menos uma droga ativa se a
resistncia ocorrer.
Anaerbicos => So os principais microrganismos encontrados no TGI, incluindo a
boca. Elas crescem somente em ambientes com baixo potencial de
oxido-reduo (incompatvel com tecido vivo, sendo assim, s se
multiplicam em tecidos mortos)
Obs: Geralmente indica um defeito de integridade do TGI ou a presena de tecidos
necrticos (como em abscessos), sendo assim, necessitam de uma interveno para
controle de fonte.
=> O MO isolado mais comum o Bateroides fragilis (resistente a
penicilina).
=> Os antibiticos mais efetivos so o Metronidazol (Nitroimidazlico),
Clindamicina (lincosamida), Cloranfenicol (bateriosttico), Imipenem
e combinaes de penicilina com inibidores de -lactamase
(Ticarcilina/Clavulonato; Ampicilina/Sulbactam; Piperacilina/Tazobac)
=> O Clostridium outro gnero importante, principalmente nas
infeces de tecidos moles. So gram-positivos e causadores de
infeces necrotizantes.
Fungos => No so os principais responsveis por infeces cirrgicas primrias com
frequncia
=> Os fungos do gnero Candida so oportunistas e esto relacionados a
pacitentes com infeces severas onde o tratamento antibtico de amplo
espectro suprimiu a flora natural.

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Obs: A presena de Candida em ferias abertas geralmente relacionada com

contaminao e no infeco. O tratamento necessrio quando h contaminao por
Candida em abscessos abdominais ou na urina e esputo
=> O tratamento feito com Fluconazol, se cepas resistentes, utilizar
Anfotericina ou Voriconazol
Vrus => Geralmente associados com pacientes imunossuprimidos em pacientes em
espera para transplantes (risco especial para CMV)
=> Cuidado com vrus carreados no sangue (HIV, HCV, HBV), se transfuso.
PRINCPIOS GERAIS: Independente do antibitico escolhido para administrao, o
objetivo da terapia atingir nveis que excedam a concentrao mnima para inibir
patgenos presentes no local de infeco. Infeces mais simples podem ser
manejadas com uso de antibiticos em casa, j em cirurgias mais severas, os nveis
de antibiticos so menos previsveis devido resposta sistmica infeco do corpo.
Obs: Todo paciente deve ser visto diariamente para avaliar a resposta ao tratamento
Interrupo => Para a maioria das cirurgias, no h durao especfica ideal para
antibioticoterapia
=> Os antibiticos atuam auxiliando os mecanismos de defesa locais at
que as respostas do indivduo sejam suficientes para conter a infeco
Obs: Com a revascularizao do tecido lesado possvel reaver uma resposta ideal
no local, sendo assim, feridas em locais mais difceis tendem a precisar de uma
profilaxia mais longa.
=> O uso deve ser continuado at que o paciente tenha melhoras clnicas
bvias ou quando o paciente apresenta temperatura normal por >48h.
O leucograma deve estar normal com o fim da terapia antibitica.
=> Tratamento emprico:
Garantir a cobertura dos possveis MO envolvidos (iniciar com
amplo espectro, podendo reduzir depois)
Obs: Cautela com medicamentos que cubram as anaerbicas, pois elas tm papel
fundamental no TGI
Escolher um AB que atinja o local da infeco (e.g.frmaco de alta
concentrao renal, se ITU)
Considerar a toxicidade, principalmente em pacientes crticos
Dosar agressivamente os antibiticos
Superinfeco => Nova infeco desenvolvida durante o tratamento antibitico da
infeco de base.
=> O tratamento exerce presso seletiva na flora do paciente e nas
bactrias exgenas da ferida, aquelas que resistem podem se
tornar patognicas na superinfeco.
=> Preveno pode ser alcanada com a limitao de dose e durao
da antibioticoterapia
Obs: Duas superinfeces comuns so a colite por C. difficile e as pneumonias
(principalmente associada a infeces abdominais)

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Resistncia => um problema considervel, particularmente em UTIs, levando a

aumento da morbimortalidade e maiores custos
=> Resistncia intrnseca: Quando um MO j possui resistncia a certo
medicamento (e.g.Gram negativas tm resistncia a vancomicina)
=> Resistncia adquirida: Pode ser obtida como resultado de mudanas
no material gentico da prpria bactria ou por transferncia
Concentrao intracelular reduzida (por influxo reduzido ou efluxo
aumentado)
Neutralizao por enzimas inativadoras (e.g -lactamase)
Alterao do alvo de atuao do antibitico
Eliminao completa do alvo por outras bactrias que se tornaram
imunes ao antibitico
Obs: As informaes de atividades suplementares das bactrias alcanada por meio
de plasmdios que podem ser transmitidos por conjugao para outras bactrias
Terapia => Terapia Emprica: Quando o risco de infeco alto (e.g. apendicite rota),
ou nos casos de contaminao significante (e.g. extravasamento de
contedo do clon). Limitada a um curto perodo de uso (3~5 dias), e deve
ser interrompida se os dados microbiolgicos forem negativos (cultura).
Deve cobrir o maior espectro de patgenos, o os padres de resistncia
de patgenos locais
Deve cobrir o S. aureus que a causa mais comum de ISC
Obs: Tambm chamada de terapia cega ou terapia de primeira linha
Obs: A antibioticoprofilaxia muitas vezes se funde com incio de terapia emprica
quando o risco de infeco aumenta devido a achados intra-operatrios
=> Com o resultado dos exames microbiolgicos (cultura/antibiograma),
possvel definir um agente microbiano mais especfico para cada caso.
=> O emprego da antibioticoterapia no paciente cirrgico varia de acordo com
o tipo de infeco monomicrobiana ou polimicrobiana
O resultado da cultura menos importante nas polimicrobianas, visto
que difcil identificar todos os MO presentes. No caso de
apendicectomia ou resseco de clon, a antibioticoterapia deve durar
3~5 dias
Obs: As infeces monobacterianas geralmente so nosocomiais
=> Nem toda infeco de stio cirrgico necessita de antibioticoterapia,
algumas respondem a drenagem de pus e antisepsia tpica
=> O controle de fonte a primeira modalidade teraputica para as infeces
polimicrobianas
=> Controle de fonte: Toda potencial fonte de contaminao deve ser limpa
antes/durante o procedimento cirrgico
Debridamento de tecidos infectados e desvitalizados
Drenagem de material purulento
Remoo de corpos estranhos
Obs: Os antimicrobianos, mesmo tendo importncia crtica, so secundrios em
relao ao tratamento de fontes de infeco cirrgica
=> Durao: A terapia para infeces monomicrobianas seguem o padro:
7~10 dias para ITU
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 14~21 dias para pneumonia e bacteremia

Obs: Em situaes como osteomielite, endocardite ou infeco de prtese (quando for
perigoso remov-la), consiste no uso de AB ou combinao de ABs por cerca de 6~12
semanas
Obs: A administrao pode ser endovenosa por at 2 semanas, e depois a
administrao passa a ser oral (se o paciente estiver respondendo)
=> Em casos de infeces polimicrobianas
3~5 dias para apendicite perfurada ou gangrenosa
5~7 dias para soilage peritoneal devido a perfurao de vsceras com
contaminao moderada
7~14 dias para soilage peritoneal extenso ou em imunossuprimidos
Obs: O melhor prognstico est associado mais ao controle de fonte do que ao tempo
de durao da antibioticoterapia
=> A dosagem do medicamento a concentrao inibitria mnima para
matar um inculo de 105CFU/mL isolado do stio cirrgico
=> A descontinuao da antibioticoterapia pode ser realizada quando no
houver leucocitose, polimorfonucleares no esfregao perifrico e febre. No
caso de persistncia dessas caractersticas, buscar fonte de infeco para
controle
Obs: A antibioticoterapia no deve se estender por perodos prolongados, pois nunca
foi demonstrado que a administrao prolongada tem mais vantagens do que a
administrao por curtos perodos, sem contar nos efeitos adversos e possibilidade de
interferir na microbiota normal e
=> Hipsersensibilidade: A alergia medicamentosa deve ser considerada
sempre que houver necessidade de prescrio. A alergia a penicilina
consideravelmente comum (0,7~10%) e a incidncia de reao cruzada
com outros -lactmicos varia de muito alta nas carbapenemas 5~7% para
cefalosporinas e muito pequena nos monobactmicos
Intra-abdominais => Nas infeces intra-abdominais, o tratamento consiste de
suporte cardiorrespiratrio, terapia antibitico e interveno
cirrgica.
=> A maioria das infeces so polimicrobianas (anaerbicas e
aerbicas), o que impede tratamento especfico inicialmente.
Deve-se iniciar a terapia emprica para o maior espectro
=> As peritonites so classificadas de acordo com a etiologia
=> Primria: Ocorre por disseminao hematognica de um local
distante ou inoculao direta. So geralmente monomicrobianas
e no necessitam de interveno cirrgica. Geralmente
associadas a pacientes que retm lquido asctico e nos
pacientes submetidos a dilise peritoneal.
O diagnstico realizado com a presena de sinais clnicos,
ausncia de pneumoperitnio nos exames de imagem e
>100WBC/mL e bactrias via gram no lquido asctico
O tratamento requer cerca de 14~21 dias e a remoo de
dispositivos (de dilise)

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Obs: As bactrias mais comuns so: E. coli, K.peumoniae, pneumococcos,

streptococcus, enterococcus ou C. albicans.
=> Secundria: Ocorre aps subsequente contaminao da
cavidade peritoneal devido a perfurao ou inflamao e
infeco severa de algum rgo intra-abdominal (e.g apendicite)
O diagnstico geralmente depende da laparotomia
exploratria. necessrio controlar o foco.
O regime de antibiticos deve alcanar anaerbicas e
aerbicas.
=> Terciria: Ocorre por vazamento de anastomoses, geralmente
em pacientes imunodeprimidos. Geralmente polimicrobiana
Obs: Em pacientes que desenvolveram abscessos intra abdominais, necessrio a
drenagem que pode ser feita por via SC ou aberta (se muitos abscessos ou abscessos
em regio prxima a estruturas vitais). Nesses casos a antibioticoterapia deve durar de
3~7 dias com regime para anaerbias e aerbias.
=> As infeces mais severas necessitam de interveno cirrgica
para resoluo (drenagem percutnea)
=> A administrao de antibiticos antes de um diagnstico pode
comprometer outros achados e atrasar o diagnstico preciso
Pele e tecidos moles => Podem ser classificadas de acordo com a necessidade ou
no de interveno cirrgica
Infeces superficiais (celulite, erisipela e linfangite) so
tratadas somente com antibiticos (drogas contra grampositivos)
Infeces severas (gangrena, fascite necrotizante)
necessitam de interveno cirrgica imediata ( exposio
e visualizao direta do tecido potencialmente infectado e
resseco agressiva), associada a antibioticoterapia.
Obs: A falha no controle das infeces severas de tecidos moles est associada a
altas taxas de mortalidade (80~100%), e mesmo com rpido reconhecimento e
tratamento as taxas de mortalidade alcanam 30~50%
=> Acomete principalmente as extremidades, perneo, tronco, e
torso
=> Sinais como pequenos orifcios de entrada com material
semipurulento (cinza e turbido) ou alteraes da cor da pele
indicam infeco
=> A antibioticoterapia inicial consiste no uso de agentes
direcionados para gram-positivos e negativos aerbicos e
anaerbicos (Vancomicina e Carbapenema), associada a
penicilina aquosa em altas doses (16~20k U/d)
rgo-especficas => Os abscessos hepticos esto associados a diverticulite, e
manipulao das vias biliares (mais comum).
Os principais MO aerbicos so: E. coli; K. pneumoniae,
enterococcus e Pseudomonas spp.

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 Os principais MO anaerbicos so: Bacteroides spp,

streptococcus e Fusobacterium.
Os abscessos pequenos (<1cm) podem ser tratados com
4~6 semanas de antibioticoterapia enquanto os maiores
devem ser drenados
=> Infeces pancreticas (abscessos ou necrose) podem ser
tratadas com carbapenemas e fluorquinolonas que atinjam
altos nveis pancreticos, ou cirurgicamente (remoo do foco
inflamatrio)
Pele e tecidos moles => Habitualmente a escolha dos antibiticos nestes casos, so
aqueles que devem cobrir bastonetes gram-negativos, cocos
gram-positivos e anaerbios.
=>Existe disponvel varias drogas e suas respectivas
combinaes. Esquema triplo Penicilina + clindamicina +
quinolona
=>Quadruplo esquema triplo + vancomicina

Referncias:
TOWNSEND, Courtney; BEAUCHAMP, Mary. Tratado de Cirurgia Sabiston.
18edio. Editora Saunders Elsevier, 2009. 2360 pginas 2 volumes.
BRUNICARD. F. Charles; ANDERSEN, K. Dana; POLLOCK, E. Raphael. Princpos
de Cirurgia - Schwartz. 8edio. Editora McGraw Hill, 2007. 1950 pginas.
BRAVO, P. Guilherme. Atualizao em antibiticos em cirurgia geral. Revista
AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 142-145, abr.-jun. 2004

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