PRIORIZACIÓN GERENCIA - Ods

PRIORIZACIN D
GES
OBJETIVO:
Articular los procesos para el posicionamiento del grupo de

Direccionamiento estratgico para proveer el apoyo logstico reque
de los servicios de salud
GRUPO DE ESTANDARES:
DIRECCIONAMIENTO
PRIORIZACI
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo
CRITERIOyAFECTADO
Existe ESTNDAR
un proceso / peridico
sistemtico para
definir y replantear el direccionamiento estratgico
de la organizacin, el cual debe incluir entre otros
los siguientes criterios:
Criterios:
DIRECCIONAMIENTO
ESTANDAR
La junta DE
directiva,
el equipo directivo y las
personas claves de la organizacin participan en la
Estndar
definicin, 75.laCdigo:
revisin(DIR1)
y la actualizacin del
direccionamiento estratgico.
Aspectos ticos y normativos.
Los cambios del entorno.
La seguridad del paciente y los colaboradores.
El enfoque y la gestin de riesgo.
La humanizacin durante la atencin del usuario y
su familia.
La planeacin, el desarrollo y la gestin de la
tecnologa en salud.
Anlisis de los aspectos de la comunidad (valores,
creencias, costumbres, barreras econmicas,
geogrficas, sociales, culturales) que orienten la
prestacin de los servicios.
La sinergia y la coordinacin entre los diferentes
prestadores para la atencin de los usuarios.
Responsabilidad social con el usuario, los
colaboradores, la comunidad y el medio ambiente.
La misin define claramente el propsito de la
organizacin y sus relaciones con la comunidad
que sirve.
La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo
de sus servicios.
La voz del cliente interno y su responsabilidad
frente a sus colaboradores.
Las necesidades del usuario y su familia.
La
organizacin identifica
construye
a
partir
La organizacin
e interacta
con del
las
direccionamiento
estratgico
su
plan
estratgico.
principales organizaciones dentro y fuera del sector
Su
est estandarizada,
igual
su
paraformulacin
la cooperacin
en el desarrolloal de
un que
medio
divulgacin,
seguimiento
y
evaluacin.
ambiente saludable.
Criterios:
Ejercicios sistemticos de referenciacin
comparativa
Los objetivos
el plan
estratgico
y contenidos
competitivaenque
fortalezcan
el
son
priorizados,
ejecutados
y
evaluados.
mejoramiento.
La organizacin garantiza la formulacin
participativa del plan estratgico, a partir del cual se
formulan los planes operativos, en coherencia con
el marco estratgico de la organizacin.
Los planes estratgicos y operativos son
aprobados en la instancia que corresponda.
Se han asignado y aprobado recursos financieros,
Fortalecer el proceso de medicin del despliegue

de la plataforma estrategica a traves de los medios
de comunicacin establecidos por la Organizacin.
Fortalecer el sistema de difusin, seguimiento y

monitoreo de los resultados del plan estratgico.
Criterios:
Los objetivos contenidos en el plan estratgico
son priorizados, ejecutados y evaluados.
La organizacin garantiza la formulacin
participativa del plan estratgico, a partir del cual se
formulan los planes operativos, en coherencia con
Fortalecer el sistema de difusin, seguimiento y
el marco estratgico de la organizacin.
Los planes estratgicos y operativos son
aprobados en la instancia que corresponda.
Se han asignado y aprobado recursos financieros,
fsicos y talento humano al plan estratgico para su
implementacin.
Existe un sistema de difusin, seguimiento y
La junta directiva evala el cumplimiento del plan
estratgico.
Desplegar, implementar y evaluar el total de los

programas
Implementar el programa de Humanizacion en

100% en sus lineas de intervencin involucrando a
todos los colaboradores de la Institucin
independientemente del tipo de vinculacin
La poltica de atencin humanizada y el respeto

hacia el paciente, su privacidad y dignidad es
promovida, desplegada y evaluada por la alta
direccin en todos los colaboradores de la
organizacin, independientemente del tipo de
vinculacin. Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Implementar el programa de Humanizacion en

100% en sus lineas de intervencin involucrando a
todos los colaboradores de la Institucin
independientemente del tipo de vinculacin
Implementar el programa de prestacion de servicio

a nivel de toda la organizacin
El personal est familiarizado con la poltica de

prevencin de enfermedades y promocin de la
salud y se incluye en los procesos de induccin del
personal nuevo.
Se asegura un plan para la evaluacin de la
poltica, incluidas las directrices para la recoleccin
y el anlisis de datos sobre la prevencin de las
enfermedades y la promocin de la salud y se
verifica su cumplimiento.
Se asegura la competencia necesaria del
personal asistencial y de apoyo que tiene a su
cargo la implementacin de la poltica para llevar a
cabo la prevencin de enfermedades y la
promocin de la salud.
Se asegura la presencia de estructuras e
instalaciones, incluidos los recursos, espacio,
equipo, etc., a fin de aplicar la prevencin de las
enfermedades y las actividades de promocin de la
salud.
Asegura la competencia necesaria del personal

asistencial y de apoyo que tiene a su cargo la
implementacin de la poltica para llevar a cabo la
prevencin de enfermedades y la promocin de la
salud.
Documentar un Modelo financiero acorde al modelo

de atencin y al plan estratgico de la institucin.
Generar nuevos proyectos de inversin, que

fortalezcan los servicios.
Existe un proceso para establecer los parmetros a

partir de los cuales el plan estratgico y los planes
operativos son ejecutados. El proceso garantiza la
viabilidad financiera de la organizacin a travs de
la confirmacin de la disponibilidad de recursos
para soportar los actuales y futuros servicios y
programas de la organizacin.
Generar nuevos proyectos de inversin, que

fortalezcan los servicios.
Existe un proceso para evaluar integralmente la

gestin clnica y el modelo de prestacin de la
organizacin, que con base en procesos de
evaluacin de la calidad en la organizacin, le hace
seguimiento a:
Criterios:
Resultado de los indicadores del sistema de
informacin para la calidad.
Evaluacin de la gestin clnica incluyendo los
Fortalecer el desplegar la metodologia de
resultados clnicos ajustados.
evaluacin de la gestion clnica a todos los
Evaluacin de los atributos de la calidad y su
colaboradores.
mejoramiento
Evaluacin de la revisin de utilizacin de los
servicios: Sobreutilizacin y subutilizacin
El enfoque y los resultados de la Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad en la organizacin.
Evaluacin de gestin de riesgo.
Se toman correctivos frente a las desviaciones
encontradas.
Desplegar el programa del talento humano y

trasformacion cultural el cual debe incluir los
procesos de orientacin al personal.
Existen procesos y procedimientos de asesora y

educacin continuada a la junta directiva.
Criterios:
Todos los integrantes de la junta directiva reciben
a su ingreso orientacin de la organizacin y sus
funciones y de los procesos de direccionamiento en
salud, as como sobre cmo realizar reuniones
exitosas. Esta orientacin est soportada con
educacin continuada en el tiempo.
Evaluar el Plan de capacitacin y asesoria ao
La educacin continuada debe estar en el 2014
contexto de la filosofa, las polticas y los procesos
inherentes a la atencin de los clientes y sus
familias.
Est definido cundo y cmo los directores de las
unidades funcionales asesoran a la junta.
Se toman correctivos frente a las desviaciones
encontradas.
Desarrollar el sistema de informacin que articule

las dos sedes.
cumplir con los dems estndares y secciones

descritos en este manual.
La planeacin y el gerenciamiento del estndar, si
bien deben ser centralizados en cabeza de una red,
no implica que las instituciones que la conforman
no hagan parte de la planeacin, la monitorizacin
y la mejora de dichos procesos, de acuerdo con las
directrices emanadas de la gerencia de la red.
El estndar debe ser cumplido sin importar si las
instalaciones fsicas de los diferentes prestadores
son propiedad o no de la organizacin que gerencia
la red.
La gestin de las oportunidades de mejora

consideradas en el proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de
estndares, se desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento
continuo.
La implementacin de oportunidades de mejora
priorizadas y la remocin de barreras de
mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems
colaboradores de la organizacin.
La articulacin de oportunidades de mejora que
tengan relacin entre los diferentes procesos y
grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento,
la verificacin del cierre de ciclo y el mantenimiento
y el aseguramiento de la calidad.
La comunicacin de los resultados.
Desplegar el programa de docencia - servicio sus

lineas de intervencin y acciones 2014
Articular el proceso de retroalimentacin de

resultados con el programa de comunicaciones
La gestin de las oportunidades de mejora

consideradas en el proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de
estndares, se desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento
continuo.
La implementacin de oportunidades de mejora
priorizadas y la remocin de barreras de
mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems
colaboradores de la organizacin.
La articulacin de oportunidades de mejora que
tengan relacin entre los diferentes procesos y
grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento,
la verificacin del cierre de ciclo y el mantenimiento
y el aseguramiento de la calidad.
La comunicacin de los resultados.
Desplegar el programa de mejoramiento continuo
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
GERENTE
PUNTAJE
1
2
3
4
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN

ACREDITACIN
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
miento del grupo de estndares de Gestin de Gerencia y

apoyo logstico requerido para la prestacin adecuada y segura
Cdigo: GMC-FO-160-032
Versin: 2
Plan de mejoramiento del mes de

Fecha
de
elabora
cin:
18/3/14
Total
Volumen
Costo
PRIORIZACIN *
125
PERSONA RESPONSABLE
ACCIONES DE MEJORAMIENTO EJECUCIN DE LA ACCIN Respon
DE MEJORAMIENTO
sable
del
seguimi
ento
Desplegar la plataforma estregica

a todos los colaboradores de la
entidad incluyendo los turnos
nocturnos.
Planeacin: Isabel Victoria

Pineda
Calidad: Maria Eugenia
Rodriguez Nuez
Medir la adherencia de
conocimiento e interiorizacion de
la plataforma estrategia en los
colaboradores del Hospital.

Pineda
Rodriguez Nuez

Pineda
Restroalimentar los resultados de Rodriguez Nuez
la medicion de adherencia de la
plataforma estrategica en los
servcios y areas del Hospital
Desplegar el plan estrategico de

la entidad a todos los niveles de
la organizacin.
125

Pineda
SEGUIMIENTO 1
Fecha Junio 2014
125
Medir la adherencia del

conocimiento al plan estrategico
de la Entidad.
Medir el cumplimiento del plan
estrategico y los POAS de la
Entidad y retroalimentar los
resultados en los diferentes
comites.
125

Pineda

Pineda
Desplegar los programas que

operativizan las politicas
institucionales y sus lineas de
intrevencin a nivel de todo el
Hospital.
Isabel Victoria Pineda, Luis

Gerardo Cano, Sonia
Esmeralda Snchez, Andrea
Pardo, Mara Eugenia
Rodrguez
Medir la adherencia de
conocimiento de los
colaboradores frente a los
programas por areas y servicios
Isabel Victoria Pineda, Mara

Eugenia Rodrguez
Retroalimentacion de los
resultados de la medicion de la
adherencia por servicios y areas.

Eugenia Rodrguez
Sonia Esmeralda Sanchez

Monitorear las acciones a realizar
en cada linea de intervencin del
programa de humanizacion con
los lideres de cada area
125
125
Realizar seguimiento a los

indicadores del programa de
humanizacion y retraolimentar los
resultados

Eugenia Rodrguez
Evaluar el cumplimiento de las
acciones de cada linea de
intervencin y sus indicadores
del programa de humanizacin.

programa de prestacion de
Luis Gerardo Cano
servicio con los lideres de cada
area
125

prestacin de servcio y
retraolimentar los resultados
Luis Gerardo Cano

del programa de prestacion nde
servicio

Eugenia Rodrguez
Desplegar los programas de PYD

a nivel de toda la organizacin
indicando los enlaces
Luis Gerardo Cano
admnistrativos para acceder a
estos
125
125
Medir la Adherencia de
conocimeintos de los programas
de PYD a nivel de toda la
organizacin y los enlaces
admnistrativos para acceder a
estos
Luis Gerardo Cano
Validar ante calidad el Modelo

financiero acorde al modelo de
atencin y al plan estratgico de
la institucin.
Mauricio Sopo
Desplegar el Modelo financiero

acorde al modelo de atencin y al
Mauricio Sopo
plan estratgico de la institucin a
nivel de toda la organizacin.
Costear cada uno de los

progaramas que operativizan las
politicas instotucionales.

Gerardo Cano, Sonia
Pardo, Mara Eugenia
Rodrguez , Mauricio Sopo
Realizar estudios de entorno y

demanda para establecer nuevos
proyectos de Inversin.
125

Gerardo Cano, Sonia
Pardo, Mara Eugenia
125
Establecer los proyectos y realizar Gerardo Cano, Sonia
su viavializacin
Pardo, Mara Eugenia
Realizar seguimiento a la
ejecucin de los proyectos
vaivilizados.
Isabel Victoria Pineda,
Luis Gerardo Cano

Aplicar la metodologias de
evaluacion de la gestin clnica en
forma sistematica.
Luis Gerardo Cano

5
125
Retroalimentar a los servicios con

los resultados de la evaluacin de
la Gestion Clnica
Luis Gerardo Cano

Mara Eugenia Rodrguez ,
Realizar planes de mejora con las
desviaciones encontradas de los
resultados de la Gestin Clnica

programa de talento humano con
los lideres de cada area
5
125

talento humano y retraolimentar
los resultados

Eugenia Rodrguez
del programa de tralento humano
125
Establecer el plan de
capacitaciones a realizar en el
ao a la junta directiva.
Ajustar el proceso de realizacion

de junta directiva en donde se
definido cundo y cmo los
directores de las unidades
funcionales asesoran a la junta.
Medir el cumplimiento del plan de

capacitaciones de la junta
directiva realizando la
retroalimentacion respectiva.
Documentar el sistema de
informacion estableciendo los
enlaces entre las sedes y los
controles.
Isabel Victoria Pineda.
Desplegar el documento de
Sistema de Informacin con los
controles y enlaces entre las
sedes a todos los colaboradores
de la Entidad.
125
Medir la adherencia al
conocimiento sobre el documento
de Sistema de Informacin con
los controles y enlaces entre las Eugenia Rodrguez
sedes a todos los colaboradores
de la Entidad.

en cada linea de intervencin del Luis Gerardo Cano
programa de docencia - servcio
con los lideres de cada area
125

docencia - servfcio y
retraolimentar los resultados
del programa de docencia de
servicio
125
Ajustar el programa de
comunicaciones con la forma y
espacios para la
reatroalimentacion de resultados
de planes de mejora
Desplegar el programa de
comunicaciones con los ajustes
realizados
Luis Gerardo Cano

Eugenia Rodrguez

Mara Eugenia Rodrguez
programa de mejorameinto con
los lideres de cada sistema SIG
125

Mejoramiento y retraolimentar los Mara Eugenia Rodrguez
resultados en el comit de
Calidad

del programa de mejoramiento.
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
IENTO
ACION *
RIESGO
familiares y entorno
es
familiares.
miliares
INDICAD
Porcentaje de cumplimeinto
del plan de Desarrollo
Dra Viviana Meneses Romero / Gerente
NU
Cumplimiento de las lneas

de
intervencin
del ESTADO
Programa de humanizacin
Maria Eugenia Rodriguez Nuez.
Dra Viviana Meneses Romero
Satisfaccin
Colaborador.
del
COMPL
ETO
EN
DESARR
OLLO
ATRASA
NO
DO
INICIAD
O
COMPL
EN
ETO
No invertirCOSTO
en la solucin, DESARR
OLLO
generara bajos costos para la ATRASA
NO
No
invertir en en
la solucin
Institucin
el INICIAD
DO
genera
altos costos en el
funcionamiento.
O
funcionamiento
la
No
invertir en la de
solucin
Institucin.
genera
altos costos en la
imagen de la Institucin
o entorno.
Versin: 2
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre - Cierre Enero de 2015
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable del
seguimiento
Estado
Observaciones
Estado
Completo
La plataforma estrategica
de la Entidad fue
desplegada por el area de
planeacin y Calidad
mediante Charlas en los
servicios.
Completo
Completo
La medicion de la
adherencia se realiza por
encuesta a traves de la
intarnet.
Completo
Completo
Completo
El depliegue del plan

estratgico se realiz a
traves de charlas, intranet
y capacitaciones con
lideres de servicios.
Desarrollo
Se ha realizado en las
capacitaciones no se
cuenta con dato.
Completo
Desarrollo
Se esta reacolectando la
informacin.
Completo
Completo
Se ha desplegado en las
reuniones internas de las
areas.
Desarrollo
Completo
Completo
Se encuentra en
realizacion del custionario
se aplicara la tercera
senan de Julio.
Completo
Desarrollo
Se establecio el programa
de Humanizacion
Completo
Desarrollo
Se establecio el programa
de Humanizacion
Desarrollo
Desarrollo
Desarrollo
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones, no se han
presentado los
indicadores.
Desarrollo
completo
Desarrollo
completo
Desarrollo
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones las cuales se
encuntran en un 66,7%,
no se han presentado los
indicadores.
Completo
Desarrollo
Se encuantra en
programacion
Completo
Desarrollo
Se estan planteando la
eralizacion de medicion
de adherencia en el mes
de diciembre de 2014
Desarrollo
atrasado
atrasado
Desarrollo
Se esta trabajando en el
costeo, de los programas
de las 13 politicas
Institucionales.
Completo
Se ha realizado estudios
de entorno y demanda
para cada uno de los
proyectos de inversin
presentados a la SDS
Desarrollo
Completo
Se realiza gestin
permanente a los
proyectos ante SDS.
Completo
Se realiza por parte de

planeacion el seguimeinto
de los proyectos y se
tiene matriz de
seguimiento que se
publica en la intranet
Desarrollo
Completo
Desarrollo
Completo
Desarrollo
Completo
Desarrollo
Completo
Desarrollo
Completo
Completo
Se han realizado
seguimientos por parte de
Calidad a cada linea de
intrevencion del programa
de talento humano
dejando constancia en las
actas.
Desarrollo
Completo
Desarrollo
Completo
Desarrollo
Completo
Desarrollo
Desarrollo
completo
completo
Desarrollo
Se cuenta con el
seguimiento de las
encuantran en un 100% ,
no se han presentado los
indicadores.
Completo
Se encuentra Ajustado el
programa de
comunicaciones y
validado por comit de
comunicaciones.
Desarrollo
Se socializo en el comit
de comunicaciones.
Completo
Completo
Desarrollo
Completo
Se realiza seguimiento
con cada una de los
colideres de los Sistemas
y por cada linea de
intervencion del programa
de mejoramiento y se
dejan actas.
Completo
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones, no se han
presentado los
indicadores en el comit. .
con cada una de los
colideres de los Sistemas
y se dejan actas.
Completo
Completo
55%
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
PRIMER
SEGUIMIENTO
SEGUNDO SEGUIMIENTO
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
% CUMPLIMIENTO
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
TERCER
SEGUIMIENTO
#DIV/0!
Seguridad
Continuidad
Completo
UIMIENTO 2:
Octubre 2014
Coordinaci
n
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Observaciones
Completo
La plataforma
estrategica de la se
deplega en las
inducciones y
reinducciones
programadas por la
Institucion.
Completo
La plataforma estrategica de
la se deplega en als
inducciones y reinducciones
programadas por la
Institucion.
La medicion de la
adherencia se realiza
por encuesta a traves
de la intarnet.
Completo
La medicion de la adherencia
a corte diciembre de 2014 se
encontro en 81,76%
Completo
Se realiza atraves de la
intranet, la socializacion de los
resultados de la adherencia y
en los informes enviados a la
Gerente. Hay soportes.
Completo
El depliegue del plan

estratgico se realiz a traves
de charlas, intranet y
capacitaciones con lideres de
servicios.
Se realiza atraves de
la intranet, la
socializacion de los
resultados de la
adherencia y en los
informes enviados a la
Gerente.
A corte Octubre de
2014 la adhrencia se
encuentra en el 81%.
Completo
A corte Octubre de 2014 la

adhrencia se encuentra en el
81%.
Se cuenta con los

resultados del
desarrollo de los POA
de cada proceso - s
areas.
Completo
Se cuenta con los resultados

del desarrollo de los POA de
cada proceso - s areas.
Se ha desplegado en
las reuniones internas
de las areas.
Completo
Se ha desplegado en las
reuniones internas de las
areas.
Completo
Con corte a Diciembbre de

2014 la medicion de
adherencia en el hospital se
encontro en el 83,52%
Completo
Se monto los resultados de de

las medicion de adherencia en
la intranet, se entrego informe
a Gerencia de la entidad, la
cual se comenta en comit
directivo.
Completo
El doctor Almario con sus

equipo realiza el seguimeinto
e informa en las reuniones de
la subgerencia administrativa
lo vienes e cada mes
Se soporta en actas
Se monto la evaluacion
en la intranet y se
socializo la ruta para
acceder a ella por
correo electronico a
todos los
colaboradores del
Hospital.
Se monto los
resultados de de las
medicion de
adherencia en la
intranet, se entrego
informe a Gerencia de
la entidad, la cual se
comenta en comit
directivo.
El doctor Almario con

sus equipo realiza el
seguimeinto e informa
en las reuniones de la
subgerencia
administrativa lo vienes
e cada mes.
Se soporta en actas
Se vienen realizando
actividades el indicador
lo realizan en el mes
de diciembre de 2014.
Completo
Se verifica y el indicador de
cumplimiento se se encontro
en el 90% y el de satifacion
del cliente interno en 80%
Completo
El indicador de cumplimieto
de las lineas de
intervencion se encuentran
en el 90%, y el de
satifaccion se encontro en
el 80%
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones, no se han
presentado los
indicadores.
Se realiza seguimeinto
al programa de
prestacion de servcio
con los lideres en
reuniones de la
Subgerencia Cientifica.
Soporte de actas
Se eraliza seguimeinto
a los indicares en als
reuniones del
Subgerencia
Cientifica . Se ceunta
con soportes de acta.
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones y de los
indicadores soporte
actas
completo
Se realiza seguimeinto al
servcio con los lideres en
reuniones de la Subgerencia
Cientifica. Soporte de actas
completo
Se eraliza seguimeinto a los

indicares en als reuniones del
Subgerencia Cientifica . Se
ceunta con soportes de acta.
Completo
Se cuenta con el seguimiento
de las acciones y de los
indicadores soporte actas
Se presento por parte

del referente de PyD
los programas en
comites de comites
ante todos los lideres
en el mes de Julio
Se estan planteando la
eralizacion de
medicion de
adherencia en el mes
de diciembre de 2014
Completo
Completo
Completo
Se esta trabajando en
el costeo, de los
programas de las 13
politicas
Institucionales.
Se persento por parte del

refrente de PyD los
programas en comites de
comites ante todos los lideres
en el mes de Julio y se
eralizo socializacion a los
especialistas y profesionales
de enfremeria.
Se aplico encuesta de
adherencia de los programas
de PyP a los medicos,
enfermeras y auxilaires del
hospital. Resultado del 86,6%
Soporte Jefe Javier.
Se valido el modelo
Financiero
atrasado
Se estan realizando mesas de

trabajo con el equipo
financiero en compaa del
area de calidad
Completo
Se costeo cada uno de los los

programas, se cuenta con
informe.
Completo
Se ha realizado estudios de
entorno y demanda para cada
uno de los proyectos de
inversin presentados a la
SDS, Se tiene nuvos como
son redes tecnicas de la fray y
servicios complementarios de
la fray
Completo
Se realiza gestin permanente

a los proyectos ante SDS.
Completo
Se realiza por parte de

planeacion el seguimeinto de
los proyectos y se tiene
matriz de seguimiento que se
publica en la intranet
Completo
Se establecieron en los poas

la medicion de la gestion
clinica por servcios
Completo
En erunion con los lideres de

los servcicio se analizan los
indicadoresm eventos
ocurridos por servcio
Completo
Se establecen en los comites

tareas especificas en caso de
desviaciones en los
indicadores de gestion.
Se eraliza en reunion
intrena y se socializa
en las reuniones de la
subgerencia
administrativa los
viernes, se soportan en
actas.
Completo
Se eraliza en reunion intrena y

se socializa en las reuniones
de la subgerencia
administrativa los viernes, se
soportan en actas.
Se tiene los resultados

de los indicadores del
programa. Oficina
Talento Humano
Completo
Se tiene los resultados de los

indicadores del programa.
Oficina Talento Humano
Completo
Se han realizado
seguimientos por parte de
Calidad a cada linea de
intrevencion del programa de
talento humano dejando
constancia en las actas.
Se establecieron en los
poas la medicion de la
gestion clinica por
servcios
En erunion con los

lideres de los servcicio
se analizan los
indicadoresm eventos
ocurridos por servcio
Se establecen en los
comites tareas
especificas en caso de
desviaciones en los
indicadores de gestion.
Se cuenta con el plan

de acpacitacion a la
junta diectiva despues
de realizar encuesta
para identificar
necesidades y
expectativas.
Completo
Se cuenta con el plan de

acpacitacion a la junta diectiva
despues de realizar encuesta
para identificar necesidades y
expectativas.
Se encuentra con el
documento ajustado y
publicado en la
intranet.
Completo
Se encuentra con el
documento ajustado y
publicado en la intranet.
Completo
Completo
Se documento politicas de
tecnologia de informacion y
comunicaciones GFT-DO230_002 y el documento
contingencia de tecnologias
de informacion y
comunicaciones GFT -DO230-001 y el PETC a cara del
sistema de informacion.
Completo
Se deplegaron los
documentos politicas de
tecnologia de informacion y
comunicaciones GFT-DO230_002 y el documento
contingencia de tecnologias
de informacion y
comunicaciones GFT -DO230-001 y el PETIC en la
intranet.
Completo
al programa de
prestacion de servcio
con los lideres en
reuniones de la
Subgerencia Cientifica.
Soporte
deseguimeinto
actas
Se eraliza
a los indicares en als
reuniones del
Subgerencia
Cientifica . Se ceunta
con soportes de acta.
Se cuenta con el
seguimiento de las
encuantran el 100% y
sus indicadores
Se midio lam adherencia entre

clos colaboradores los
soportes se encuentran en la
oficina de planeacion.
completo
Se realiza seguimeinto al
servcio con los lideres en
reuniones de la Subgerencia
Cientifica. Soporte de actas
completo
Se eraliza seguimeinto a los

indicares en als reuniones del
Subgerencia Cientifica . Se
ceunta con soportes de acta.
Completo
Completo
Completo
Se cuenta con el seguimiento

de las acciones de cada linea
de intrevencion y sus
indicadores
Se encuentra Ajustado el
programa de comunicaciones
y validado por comit de
comunicaciones.
El programa de informacion y
comunicaciones se encuentra
publicado en la intranet al
igual que el documento GGDO-130_001 del 23 de
septiembre de 2014. manual
de comunicaciones que
contiene los espacios de
retraolimentacion.
con cada una de los
colideres de los
Sistemas y por cada
linea de intervencion
del programa de
mejoramiento y se
dejan acta,
cumplimiento del
100%.
a las acciones
plantedas en el
programa y a sus
indicadores que
superaron la meta.
con cada una de los
colideres de los
Sistemas y se dejan
actas.
Completo
Completo
Completo
Se realiza seguimiento con

cada una de los colideres de
los Sistemas y por cada linea
de intervencion del programa
de mejoramiento y se dejan
acta, cumplimiento total del
programa a corte diciembre
del 96,4%
Se realiza seguimeinto a las

acciones plantedas en el
programa y a sus indicadores
que superaron la meta.
El cumplimiento del programa
a corte diciembre de 2014 se
encontro en 96,4%, los
indicadores superaron la meta
establecida.
97.6744186047
Estado
Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable
Completo
Enfoque
Desarrollo
Implementaci AceptabilidadCirugia
Atrasado
Resultado
No iniciado
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Competencia Consulta Externa
Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Efectividad
Gestion Cientifica
Hospitalizacin
Gestin de la mejora contnua
Gestin del talento humano
95.35
GERENCIA
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN

CALIDAD
Documentar una guia

administrativa
de
5
proteccin y control de los
recursos institucionales
Fecha de elaboracin: 18/3/2014

Completo
MES 7: Octubre
Establecer los criterios de

ingreso,
costos,
capacidad instalada y el
5
fortalecimiento
de
la
investigacin, incluyendo
los criterios del estndar
MES 9:
Diciembre
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Julio 2014
Responsable del
seguimiento
Estado
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Estado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Estado
Observaciones
Completo
Se encuentra el documento
GTH-IN-004 Prevenir y
controlar el comportamiento
agresivo de los colaboradores.
Sonia Esmeralda
Sanchez
Desarrollo
ATRASADO
Completo
Se encuentra el documento
GTH-IN-004 Prevenir y
agresivo de los colaboradores.
Desplegado a traves de la
Intranet
Sonia Esmeralda
Sanchez
Desarrollo
ATRASADO
Completo
Realizaron medicion de
adherencia a traves de
encuesta. Soportes en Talento
Humano
Mauricio Sopo
Desarrollo
ATRASADO
Completo
SE encuentra validado en
calidad.
Mauricio Sopo
Desarrollo
Desarrollo
ATRASADO
No presentaron soporte
Evaluar la metodologia para la

definicin y gestin de recursos
financieros dando alcance a los
criterios del estandar
Mauricio Sopo
Desarrollo
Desarrollo
ATRASADO
No presentaron soporte
Realizar la guia dministrativa de

proteccin y control de los
recursos institucionales
Sonia Esmeralda
Sanchez
ATRASADO
Sonia Esmeralda
Sanchez
ATRASADO
Socializar y desplegar la guia

dministrativa de proteccin y
125 control de los recursos
institucionales
125 Ejecutar el cronograma de

capacitacion de paltaforma
estrategica, SIG, trasversales de
Calidad y aspectos trazadores de
la prestacion del servicio
Desarrollo
Desarrollo
Manifiestan que se
encuntra en
desarrollo
ATRASADO
Sonia Esmeralda
Sanchez
Desarrollo
Se esta realizando
la encuesta
Completo
Se eralizo un instructivo guia

adminsitrativa de proteccion y
control de los recursos
Institucionales GGD-IN-003
Completo
Se publico en la intranet en
diciembre de 2014
Completo
Se realizra en el ao 2015
Completo
Se cuenta con cronograma

de capacitaciones del SIG,
se realizan tambien a
peticin de los lideres de
servicios y/o areas.
Completo
Se cuenta con cronograma de

capacitaciones del SIG, se
realizan tambien a peticin de
los lideres de servicios y/o
areas.
Completo
se encuentran soportes de
asistencia a capacitacion del
SIG por colaboradores
Completo
se encuentran soportes de
asistencia a capacitacion del
SIG por colaboradores
Completo
Se realiza la evaluacion de
prestacion de servcios por
terceros a traves de
peroductos y servicios no
conformes.
Evaluar la prestacion del servicio

de los terceros y medicion de
adherencias a los procedimientos.
La
organizacin
planea,
desarrolla
y evala la
relacin
docencia-servicio,
prcticas formativas y la
investigacin.
Criterios:
Considera requisitos y
normatividad
vigente,
especialmente la relacionada
con acreditacin educativa.
Identificacin de recursos
para la prctica formativa.
Desarrollo
de
investigaciones acorde con
su complejidad y vocacin
institucional que generen
conocimiento.
Actividades especficas
para el seguimiento de la
relacin docencia-servicio y
al personal en prcticas
formativas.
Balance y costo-beneficio
de la relacin docenciaservicio y de la investigacin.
Balance y adecuacin de la
infraestructura
para
la
prestacin de servicios y el
desarrollo de actividades de
personal
en
prctica
formativa.
MES 8: Noviembre
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
MES 6:
Septiembre
Sem
3
MES 5: Agosto
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
2
MES 4: Julio
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
MES 3: Junio
Sem
4
MES 2: Mayo
Sem
3
MES 1: Abril
Sem
2
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
Desarrollo
Establecer cronograma de
capacitacion de paltaforma
estrategica, SIG, trasversales de
Calidad y aspectos trazadores de
la prestacion del servicio
Se
gur
ida
Co
d
ntin
Co
uid
ord
ad
ina
Sonia Esmeralda
Sanchez
Medir la Adherencia de
conocimiento de la guia
dministrativa de proteccin y
control de los recursos
institucionales
Establecer el proceso de
educacin continuada a
los terceros para que 5
vayan a la par con los
procesos de calidad
Versin: 2
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre - Cierre en Enero de 2015
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Volu
men
5
Total
Riesg
o
Costo
Fortalecer la aplicacin del ciclo de gestin de la mejora continua a traves, del

OBJETIVO:
acompaamiento y seguimiento al desarrollo de
metodologas y estrategias,
Existe
un
mecanismo buscando la satisfaccin de los diferentes tipos de clientes.
implementado y evaluado en
GRUPO
ESTANDARES:
el
mbitoDE
organizacional
para GERENCIA
prevenir y controlar el
comportamiento agresivo y
abusivo de los trabajadores y
de los pacientes, sus familias
PRIORIZACIN *
o sus responsables, dirigido
ESTNDAR
/ CRITERIO
OPORTUNIDAD DE
hacia
otros clientes,
familias,
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
MEJORA
visitantesAFECTADO
y colaboradores. El
proceso contempla:
Criterios:
97.
Cdigo:
Estndar
Una poltica
clara
emanada
(GER.10)
de
la alta gerencia que
defina
las
normas
de
Establecer un documento que
comportamiento frente a los
contenga como prevenir y
clientes y los compaeros de
trabajo.
agresivo y abusivo de los
Una poltica clara de
trabajadores y de los pacientes,
proteccin
de
los
sus familias o sus responsables
colaboradores
frente
a
normas de comportamiento,
comportamientos agresivos y
proteccin de los colaboradores,
abusivos de los clientes.
mecanismo explcito para reportar
Un mecanismo para
a las autoridades competentes ,
evaluar
los
casos
y
estrategia para educar y
establecer las acciones a
mecanismo de seguimiento de
que haya lugar
estos casos y una estrategia para
Un mecanismo para asistir
manejar las reincidencias.
a aquellos que han sido, o
Formular la Subpolitica de
son, vctimas de abuso o
prevencin
de
comportamientos agresivos
comportamiento abusivo y
dentro su estancia en la
agresivo como parte del
institucin. Esto incluye a
5 5
5 125
programa
de
todos los colaboradores de
humanizacin ligada al
la organizacin, personal en
comit de convivencia
prctica formativa, docentes
Desplegar el documento que
laboral
e investigadores.
Un mecanismo explcito
para
reportar
a
las
agresivo
autoridades competentes los
comportamientos agresivos y
abusos.
Los clientes internos y el
paciente y su familia o
Medir la Adherencia al
responsable, conocen el
conocimiento el documento que
mecanismo para reportar
cuando
son
agredidos
durante su estancia en la
agresivo
organizacin.
La organizacin cuenta con
una estrategia para educar a
los colaboradores y clientes
Documentar la metodologia para
que presentaron conductas
la definicin y gestin de recursos
de abuso o comportamientos
financieros dando alcance a los
agresivos
hacia
otras
personas. Esto incluye a
personal
en
prcticas
formativas,
docentes
e
investigadores.
Desplegar la metodologia para la
La organizacin cuenta con Desplegar la metodologia
definicin y gestin de recursos
un
mecanismo
de para la definicin y
de
recursos 5 5
5 125 financieros dando alcance a los
seguimiento de estos casos gestin
y una
estrategia
para financieros dando alcance
a los criterios del estandar
manejar las reincidencias.
Identificar los criterios de ingreso,

costos, capacidad instalada y el
Luis Gerardo Cano
fortalecimiento de la investigacin
y docencia.
Desarrollo
Documentar los criterios de

ingreso, costos, capacidad
Luis Gerardo Cano
instalada y el fortalecimiento de la
125 investigacin y docencia.
Establecer las actividades

especficas para el seguimiento de
Luis Gerardo Cano
la relacin docencia-servicio y al
personal en prcticas formativas.
Pgina 46
Completo
Desarrollo
Se encuentra
establecido para
Docencia y no para
Investigacion
Completo
Desarrollo
Desarrollo
Se encuentra
establecido para
Docencia y no para
Investigacion
Completo
Desarrollo
Completo
Se encuentran
actas de
seguimiento en la
oficina de Docencia
de servcio y
realizacion comit
conforme al
decreto 2376 de
2010
Completo
Se realiza la evaluacion de
prestacion de servcios por
terceros a traves de
peroductos y servicios no
conformes.
para Idime fueron 14, para
Nutrir 171, y para Gastro 3,
estableciendo planes de
mejora.
Se realizo docuemnto con el
area de costos de la entidad
se encuentra colgado en la
intranet.
Se realizando los criterios

establecidos en documento.
Se encuentran actas de
seguimiento en la oficina de
Docencia de servcio y
realizacion comit conforme al
decreto 2376 de 2010
ci
n
La
organizacin
planea,
desarrolla
y evala la
relacin
docencia-servicio,
prcticas formativas y la
investigacin.
Criterios:
Considera requisitos y
normatividad
vigente,
especialmente la relacionada
con acreditacin educativa.
Identificacin de recursos
para la prctica formativa.
Desarrollo
de
investigaciones acorde con
su complejidad y vocacin
institucional que generen
conocimiento.
Actividades especficas
para el seguimiento de la
relacin docencia-servicio y
al personal en prcticas
formativas.
Balance y costo-beneficio
de la relacin docenciaservicio y de la investigacin.
Balance y adecuacin de la
infraestructura
para
la
prestacin de servicios y el
desarrollo de actividades de
personal
en
prctica
formativa.
GERENCIA
Socializar y desplegar los criterios

de ingreso, costos, capacidad
Luis Gerardo Cano
instalada y el fortalecimiento de la
investigacin
.Desplegar los criterios de

ingreso,
costos,
5
fortalecimiento
de
la
investigacin, incluyendo
los criterios del estndar
Desarrollo
Aplicar los los criterios de ingreso,

Luis Gerardo Cano
125 costos, capacidad instalada y el
Evaluar la aplizacion adecuada de

los los criterios de ingreso, costos,
Luis Gerardo Cano
Desarrollo
Planeacin: Isabel
Ajustar el programa de
Victoria Pineda
comunicaciones de manera que
contenga la manera y espacios de
retrolimentacion de informacin
Articular el proceso de
retroalimentacin
de
resultados
con
el 5
programa
de
comunicaciones
La
gestin
de
las
oportunidades de mejora
consideradas en el proceso
organizacional
de
mejoramiento continuo, que
apliquen
al
grupo
de
estndares, se desarrolla
teniendo en cuenta:
Socializar y desplegar el programa

de comunicaciones de manera
Planeacin: Isabel
que contenga la manera y
Victoria Pineda
125 espacios de retrolimentacion de
informacin
Monitorear el cierre de ciclo, el

mantenimiento y la
retroalimentacin
Evaluar el programa de
5
mejoramiento continuo
Socializar los resultados de las

125 evaluaciones a las acciones de
cada linea de intervencin en
forma semaforizada y sistematica
Establecer ajuste a las acciones

de cada linea de intervencion del
programa segn los resultados de
las evaluaciones.
Completo
Se realiza
seguimiento de
cada una de las
lineas de
intrevencion en
reunion del SIG
con las cabezas de
acda uno de los
subsistemas en
forma forma
semaforizda
Completo
Se evalua en comit los

estudios de investigacion para
la aprobacion teniendo
encuenta los crioterios.
Soporte comit de
investigacion
Se ajusto el programa de
comunicaciones y validado
por comit de
comunicaciones.
El programa de informacion y
comunicaciones se encuentra
publicado en la intranet al
igual que el documento GGDO-130_001 del 23 de
septiembre de 2014. manual
de comunicaciones que
contiene los espacios de
retraolimentacion.
Completo
Sr realiza cierre de ciclo en el

mes de enero, se presentan
resultados en el mes de
febrero, se cuentasn con actas
de seguimientos de
progaramas y planes.
Completo
Se realiza seguimiento de
cada una de las lineas de
intrevencion en reunion del
SIG con las cabezas de acda
uno de los subsistemas en
forma forma semaforizda
Completo
Completo
Se realiza en el comit y se
entregan informes.
Completo
Se realiza en el
comit y se
entregan informes.
Completo
Se realiza en el comit y se
entregan informes.
Completo
Se ajustan y se establecen
terminos.
Completo
Se ajustan y se
establecen
terminos.
Completo
Se ajustan y se establecen
terminos.
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
del
Cumplimiento
de
capacitacion a terceros.
Porcentaje de
cumplimeinto del Plan
Estrategico.
90%
100
Satisfaccin
Colaborador.
70
Medici
Medici
n
SEGUIMIEN SEGUIMNEIN SEGUIMIEN
n
espera
TO 1
TO 2
TO 3
inicial
da
Se aplican los los criterios de

ingreso, costos, capacidad
instalada y el fortalecimiento
de la investigacin Soportes
comit de investigacion.
Se realiza seguimiento de
cada una de las lineas de
intrevencion en reunion del
SIG con las cabezas de
acda uno de los
subsistemas en forma forma
semaforizda
Cumplimiento de las
lneas de intervencin
del Programa Docencia
del Servicio
GERENTE
Completo
El programa de
informacion y
comunicaciones se
encuentra
publicado en la
intranet al igual que
el documento GGDO-130_001 del 23
de septiembre de
2014. manual de
comunicaciones
que contiene los
espacios de
retraolimentacion.
Evaluar la realizacion de las

intervencion en forma
semaforizada y sistematica
Completo
Completo
Se socializo en el comit de
comunicaciones.
Desarrollo
Se encuentra colgado en la
intranet, se desplego en el
comit de Docencia e
investigacion.
Completo
Se ajusto el programa de
comunicaciones y validado
por comit de
comunicaciones.
Completo
Completo
93.3
97
91.666667
NUMERO ACTIVIDADES
80%
ESTADO
PRIMER
SEGUIMIENTO
SEGUNDO SEGUIMIENTO
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
TERCER
SEGUIMIENTO
80%
90%
66%
COMPLETO
90%
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
Pgina 47
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
% CUMPLIMIENTO
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#DIV/0!
GERENCIA
Atr
ibu
to
de
Cal
ida
Est Dim d Proceso Responsable
Co
mpl
eto
De EnfoAcceApoyo Diagnostico y Terapeutico
sar
roll
o Impl AcepCirugia
Atr
asa
Consulta Externa
do ResuComp
No
inic
iad
o
ContEnfermeria
CoorGestion al Usuario y su Familia
Urgencias
Hospitalizacin
SeguGestion de Control Institucional
Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico
Rehabilitacin
Rehabilitacin
No
inic
iad
o
ContEnfermeria
EfecGestion Cientifica
Pgina 48
GERENCIA
Efic Gestion Comercial
OporGestion de Compras
Pert Gestion de la Sostenibilidad Financiera
No
inic
iad
o
ContEnfermeria
EfecGestion Cientifica
Rehabilitacin
Pgina 49
MEJORAMIENTO
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO
Pgina 50
Incluye la asignacin de los recursos humanos, los equipos de

autoevaluacin, los equipos de mejoramiento, los recursos fsicos y
financieros y los elementos necesarios para su implementacin.
Cuenta con responsables del mejoramiento continuo de los procesos
organizacionales, quienes tienen las competencias necesarias para guiar el
desarrollo de las acciones de mejora.
MEJORAMIENTO
Debe hacer explcito el impacto de las acciones
de mejora sobre el usuario y
su familia.
Define los mecanismos de comunicacin del proceso y los resultados del
mejoramiento.
Determina los indicadores organizacionales que van a ser mejorados a partir
de la implementacin de oportunidades de mejora en los procesos
organizacionales, considerando aspectos como seguridad, continuidad,
coordinacin, competencia, efectividad, eficiencia, accesibilidad y
oportunidad, entre otros.
La organizacin implementa las oportunidades de mejoramiento continuo

identificadas en el proceso de planeacin, las cuales:
Criterios:
Son priorizadas empleando una metodologa estandarizada que considere,
por lo menos, las de mayor impacto en cuanto a enfoque al usuario y
orientacin al riesgo.
Cuentan con el soporte, los recursos y los elementos necesarios para su
implementacin.
Se operativizan en acciones de mejora, las cuales se realizan completas y
en el tiempo asignado en un cronograma de trabajo.
Identifican las potenciales barreras para implementar las acciones de
mejora, con el fin de tomar los correctivos necesarios.
Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos de mejoramiento con las
competencias necesarias para su desarrollo.
Pgina 51
Existe un proceso de monitorizacin permanente de la calidad y el

mejoramiento continuo de laorganizacin.
Criterios:
Cuenta con un mtodo formal y permanenteMEJORAMIENTO
de evaluacin, recoleccin de
informacin, procesamiento y anlisis de resultados, que incluye el enfoque
de riesgo.
Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad,
identificando las causas raz de los problemas y desarrollando los mtodos de
solucin de problemas.
Realiza seguimiento a los resultados de los indicadores que correspondan a
las oportunidades de mejoramiento.
Hace seguimiento peridico a la implementacin de las oportunidades de
mejora, incluyendo las relacionadas con terceros.
Retroalimenta a la organizacin, a los involucrados en los procesos de
mejora y a los rganos de direccin para el anlisis y la toma de decisiones.
Genera resultados que son insumo para el ajuste del proceso organizacional
de mejoramiento continuo.
Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados

en el tiempo en la transformacin cultural, teniendo en cuenta procesos que
lleven al aprendizaje organizacional y la internalizacin de los conocimientos,
estrategias y buenas prcticas desarrolladas.

Pgina 52
MEJORAMIENTO
GERENTE
Pgina 53
MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJO

ACREDITACIN
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRAD

CALIDAD
Fortalecer la aplicacin de la metodologa de formulacin, seguimiento planes de Mejora y cierre de ciclos en el SUA.
MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN *
Costo
Volume
n
Total
Ejecutar el plan de mejora y hacer seguimiento

de resultados en torno a las caractersticas de
calidad.
Riesgo
OPORTUNIDAD DE MEJORA
125
Pgina 54
MEJORAMIENTO
Garantizar la efectividad de cierre de ciclos y la

participacin activa de los equipos de
autoevaluacin y mejoramiento en el diseo,
ejecucin y seguimiento a los planes de
mejora
125
5
5
5
Pgina 55
125
Fortalecer los tres niveles de control y

medicin de planes de mejora estableciendo
su impacto.
medicin de planes de mejora estableciendo

su impacto.
MEJORAMIENTO
Realizar analisis de la transformacion cultural
125
125

Pgina 56
MEJORAMIENTO
Pgina 57
MEJORAMIENTO
Cdigo:
ACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN
GMC-FOACREDITACIN
160-032
CALIDAD
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de D

Cierre Enero de 2015
seguimiento planes de Mejora y cierre de ciclos en el SUA.
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Versin: 2
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Julio 2014
Estado
Consolidar planes de mejora por grupos de

estandares, alimentados por planes
generados de Productos y Servcios no
Mara Eugenia
conformes, acciones correctivas y de mejora y Rodrguez
oportunidades de mejora establecidas por
entes externos.
Completo
Socializar y desplegar los planes de mejora a

nivel de toda la organizacin.
Completo
Mara Eugenia
Rodrguez
Pgina 58
MEJORAMIENTO
Realizar seguimiento y acompaamiento al

cumplimiento de las acciones establecidas
Mara Eugenia
para cumplir con las oportunidades de mejora Rodrguez
en forma semaforizada.
Completo
Establecer la metodologia y los espacios de

trabajo de los equipos de autoevaluacion y
mejoramiento para el desarrollo de los planes
de mejora.
Completo
Planeacin: Isabel
Victoria Pineda
Calidad
Mara Eugenia
Rodrguez
Isabel Victoria
Realizar presentacion de avances en comites
Pineda, Luis Gerardo
directivos espacios de Calidad por parte de los
Cano, Sonia
lideres de cada equipo de Autoevaluacion y
Esmeralda Snchez,
Mejoramiento.
Andrea Pardo, Mara
Eugenia Rodrguez
Realizar cierre de ciclo por cada uno de los

lideres de los equipos de Autoevaluacion y
Mejoramiento incluyendo las experiencias
exitosas de trabajo.
Completo
Isabel Victoria
Cano, Sonia
Esmeralda Snchez,
Andrea Pardo, Mara
Eugenia Rodrguez
Socializar y desplegar mtodo formal y

permanente de evaluacin, recoleccin de
Planeacin: Isabel
informacin, procesamiento y anlisis de
resultados, que incluye el enfoque de riesgo a Victoria Pineda
Calidad
los responsables de los seguimientos.
Mara Eugenia
Rodrguez
Pgina 59
Completo
MEJORAMIENTO
Analizar los indicadores establecidos en los

planes de Mejora con los lideres de los
equipos de Autoevaluacion y Mejoramiento
Isabel Victoria
Cano, Sonia
Esmeralda Snchez,
Andrea Pardo, Mara
Eugenia Rodrguez
Retroalimentar a la organizacinde los

resultados del seguimeinto a las acciones
establecidas en los planes.
Mara Eugenia
Rodrguez
Realizar la identificacion de los rasgos

culturales de los colaboradores del hospital
estableciendo una linea base.
Sonia Esmeralda
Sanchez
Completo
Realizar acciones encaminadas a fortalecer

los rasgos positivos de la cultura del hospital
Sonia Esmeralda
Sanchez
Completo
Retroalimentar a la organizacinde los

resultados del seguimeinto y del aprendizaje
organizaciones en la trasformacion cultural. .
Sonia Esmeralda
Sanchez
ATRASADO
100%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO

Cumplimiento de
las lneas de
intervencin del
Programa de
Calidad Mejora
Continua.
Pgina 60
PRIMER
SEGUIMIENT
O
NUMERO ACTIVIDADES
Cumplimiento de
las lneas de
intervencin del
MEJORAMIENTO
Programa de
Calidad Mejora
Continua.
#NAME?

#NAME?
#NAME?
#NAME?
% CUMPLIMIENTO
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
Pgina 61
MEJORAMIENTO
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre de 2014

Cierre Enero de 2015
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Julio 2014
Observaciones
Se cuentan con planes de
mejora generados de
autoevealuaciones,
productos y servcicios no
conformes, generados por
auditorias extrenas, la
cuales se encuentran con
seguimiento semaforizadio.
que se les realiza
seguimiento semaforizado.
Los planes de mejora se

establecen con los lideres
de los procesos y se
cuelgan en la intranet.
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable
del
seguimiento
Estado
Completo
Completo
Pgina 62
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Se cuentan con
planes de mejora
generados de
autoevealuaciones,
productos y
servcicios no
conformes,
generados por
auditorias extrenas, la
cuales se encuentran
con seguimiento
semaforizadio. que se
les realiza
seguimiento
semaforizado.
Los planes de mejora

se establecen con los
lideres de los
procesos y se
cuelgan en la
intranet.
Responsable del
seguimiento
MEJORAMIENTO
para los planes SUA se
tiene establecido el ltimo
martes de cada mes, con
los de programas el
segundo martes de cada
mes
Se estableci mesas de
trabajo los terceros martes
de cada mes con los
colideres, y los primeros
miercoles de cada mes los
lideres exponen en comit
los avances y las
dificultades.
Cada lider realiza

presentacion de avances
de planes SUA y
Programas.
Completo
Se realiza
seguimiento para los
planes SUA se tiene
establecido el ltimo
martes de cada mes,
con los de programas
el segundo martes de
cada mes
Completo
Se estableci mesas
de trabajo los
terceros martes de
cada mes con los
colideres, y los
primeros miercoles
de cada mes los
lideres exponen en
comit los avances y
las dificultades.
Completo
Cada lider realiza

presentacion de
avances de planes
SUA y Programas.
Se realiz capacitacion y
asesoramiento a los
servcios y areas en el
manejo de planes de
mejora y sus controles.
Pgina 63
MEJORAMIENTO
Completo
Se eraliza el
seguimineto con los
lideres de los grupos
de estandares. {
Completo
Se realiza la
retroalimentacion en
cada una de los
seguimiento, y a
traves de los informes
presentados a la
Gerencia
La universidad Nacional a
traves de un estudio
validado de diagnostico del
clima organizacional mido
4 categorias liderazgo,
motivacion y reciprocidad
dejando recomendaciones.
Establecieromn acciones
encaminadas a trabajo en
equipo, autocontrol, talleres
de valores, mejora de
canales de comunicacin,
capacitaciones
91.667
NUMERO ACTIVIDADES
SEGUNDO SEGUIMIENTO
TERCER
SEGUIMIENTO
Pgina 64
MEJORAMIENTO
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% CUMPLIMIENTO
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Pgina 65
MEJORAMIENTO
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinacin
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Estado
Estado
Observaciones
Completo
Completo
Completo
Se cuentan con
planes de mejora
generados de
autoevealuaciones
, productos y
servcicios no
conformes,
generados por
auditorias
extrenas, la cuales
se encuentran con
seguimiento
semaforizadio. que
se les realiza
seguimiento
semaforizado.
Los planes de
mejora se
establecen con los
lideres de los
procesos y se
cuelgan en la
intranet.
Pgina 66
MEJORAMIENTO
Completo
Se realiza
seguimiento para
los planes SUA se
tiene establecido
el ltimo martes de
cada mes, con los
de programas el
segundo martes
de cada mes
Completo
Se estableci
mesas de trabajo
los terceros martes
de cada mes con
los colideres, y los
primeros miercoles
de cada mes los
lideres exponen en
comit los avances
y las dificultades.
Completo
Cada lider realiza

presentacion de
avances de planes
SUA y Programas.
Completo
Completo
Se eralizo cierre
de ciclo de los
grupos de
estandares del
SUIA. Esta
pendiente la
realizacion una
vez inicie la
Autoevalucion de
las experiencias.
Se realiz
capacitacion y
asesoramiento a
los servcios y
areas en el manejo
de planes de
mejora y sus
controles.
Pgina 67
MEJORAMIENTO
Completo
Completo
Completo
Completo
Se eraliza el
seguimineto con
los lideres de los
grupos de
estandares. {
Se realiza la
retroalimentacion
en cada una de los
seguimiento, y a
traves de los
informes
presentados a la
La
universidad
Gerencia
Nacional a traves
de un estudio
validado de
diagnostico del
clima
organizacional
mido 4 categorias
liderazgo,
motivacion y
Establecieromn
reciprocidad
acciones
dejando
encaminadas a
recomendaciones.
trabajo en equipo,
autocontrol,
talleres de valores,
mejora de canales
de comunicacin,
capacitaciones
soportes en talento
humano.
ATRASADO
70
Pgina 68
MEJORAMIENTO
Pgina 69
MEJORAMIENTO
Atributo de
Dimensiones Calidad
Enfoque
Proceso Responsable
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Seguridad
Gestion de Control Institucional
Pgina 70
MEJORAMIENTO
Rehabilitacin
Hospitalizacin
Gestin del talento humano
Pgina 71
MEJORAMIENTO
Pgina 72
MEJORAMIENTO
Pgina 73

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Luis Gerardo Cano

Validar ante calidad el Modelo

Desplegar el Modelo financiero

Costear cada uno de los

Isabel Victoria Pineda, Luis

Realizar estudios de entorno y

Isabel Victoria Pineda, Luis

Isabel Victoria Pineda,

Luis Gerardo Cano