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I.
II.
III.
IV.
Obstruccin bronquial
Las sibilancias recurrentes constituyen la causa
ms frecuente de consultas en el servicio de
urgencia infantil y establecimientos de atencin
primaria.
A los cuatro aos de edad el 50% de los nios
ha presentado por lo menos un cuadro
bronquial obstructivo.
El 52% lo presenta en los primeros dos aos de
vida.
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Agente etiolgico
VRS (el ms frecuente).
Adems Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus.
Excepcionalmente Mycoplasma.
Cuadro clnico
Anamnesis
Tos de intensidad variable.
Fiebre?
Polipnea.
En los casos ms severos
<3 meses
apnea.
Cuadro clnico
Examen fsico
La signologa depende del grado de obstruccin:
Taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin,
espiracin prolongada, sibilancias.
La evaluacin
Puntaje de Gravedad
Episodio Agudo SBO
Puntaje
0
Frecuencia respiratoria
Sibilancias
Cianosis
Retraccin
< 6 meses
> 6 meses
40
30
NO
NO
NO
31 45
Fin de espiracin
con fonendoscopio
Perioral al llorar
(+)
46 60
Perioral en
reposo
(++)
41 55
56 70
> 70
> 60
Generalizada en
Audibles a distancia
reposo
(+++)
Tratamiento
Medidas generales
Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa
suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15
mg/kg/dosis, mximo cada 6 horas).
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Medicamentos
Beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis
medida con aerocmara.
La frecuencia de administracin depende de la
gravedad de la obstruccin bronquial:
Tcnica inhalatoria.
Aerocmara
Posicin del paciente
Medicamentos
Corticoides
2 hr segn algoritmo: Prednisona oral 12 mg/kg en
dosis nica o corticoide parenteral (hidrocortisona,
metilprednisolona o betametasona).
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Tratamiento
Percusin / Clapping.
Tratamiento
Laboratorio?
!
Diagnstico diferencial
Neumona
Insuficiencia cardaca:
Complicaciones
Neumona
Atelectasia
Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo
Insuficiencia respiratoria
!
Criterios de derivacin
Segn diagrama de hospitalizacin abreviada.
Bronquiolitis
Factores de riesgo
Nivel socioeconmico bajo.
Ms sintomticos a menor edad.
Sexo: hombres > mujeres.
Asistencia a Sala Cuna.
Tabaquismo en embarazo y postnatal.
Calefaccin.
Prematurez.
Enfermedades respiratorias crnicas: fibrosis
qustica, displasia broncopulmonar.
Fisiopatologa
Cavidad nasal
Obstruccin nasal
Edema y secreciones
Bronquiolos
Inflamacin
Los pacientes que presentan una bronquiolitis son
aquellos que desarrollan una respuesta Th2
exagerada a la infeccin viral por VRS.
Una mayor reaccin inflamatoria (quemokinas)
determina una mayor severidad de la bronquiolitis.
Bronquiolitis
Cuadro clnico
Tos.
Taquipnea.
Retraccin subcostal, intercostal.
Fiebre de cuanta variable.
Compromiso del estado general.
Frecuencia respiratoria aumentada.
Retraccin de partes blandas.
Taquicardia.
Cianosis.
Sibilancias.
Crepitaciones.
Bronquiolitis
Bronquiolitis
Exmenes
Radiografa de trax
Hemograma
PCR
Estudio viral: ANF
Gases arteriales
Tratamiento
Oxigenoterapia (SaO2 93%)
Hipoxemia (SaO2 < 90%)
Bigotera 2 L /m?
Halo
Mascarilla
Hidratacin adecuada
Va oral o endovenosa
Broncodilatadores
Salbutamol
Inhalador 200 g (2 puff)
Nebulizacin 0,5% = 0,03 ml/kg:
Volumen 4 ml
Suero fisiolgico
Oxgeno 6 8 L/min
10 minutos
0,03-0,1 ml/kg
0,3 ml en lactantes < de 6 meses
Bronquiolitis
Tratamiento
Clasificacin
SBOR
Leve
Menos de 1 episodio mensual.
Sntomas de intensidad leve o moderada.
Sin alteracin de la calidad de vida del nio.
!
Moderado
Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms.
Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir
hospitalizacin.
Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto,
risa, esfuerzo.
!
Severo
Sibilancias permanentes.
Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con
el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos.
Consultas frecuentes en SU, antecedente de hospitalizaciones.
Hiperinsuflacin torcica.
Tratamiento farmacolgico
SBOR
Leve
Moderado
Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencin primaria.
Tratamiento sintomtico:
Salbutamol IDM ms aerocmara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 6 horas durante
todo el perodo sintomtico.
De mantencin (antiinflamatorio):
!
Severo
Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario.
Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin.
Tratamiento de mantencin:
Diagnstico diferencial
SBO secundario (7-10% del total):
Fibrosis qustica
Secuelas de neumona grave por adenovirus
Displasia broncopulmonar
Malformaciones cardiopulmonares
Cuerpo extrao en va area
Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral
Estenosis post intubacin
Algunas inmunodeficiencias
Disquinesia ciliar
El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que un agente causal
!
SBOR
IV. Asma
Es la enfermedad crnica ms comn en la niez y es la
principal causa de ausentismo escolar.
Aumenta prevalencia en pases desarrollados.
Chile: prevalencia 15 a 18% en escolares (ISAAC)
!
Subdiagnosticada:
Dificil f(x) pulmonar.
Dificil confirmacin Dg. en <2 aos el diagnstico
!
!
!
!
Definicin
Es una enfermedad crnica que presenta:
Inflamacin de la va area
Mastocitos, eosinfilos y linfocitos.
Asma
Diagnstico
Asma
Historia clnica:
Estos sntomas, sin ser especficos de asma, suelen presentarse en forma episdica,
espontnea o tras la exposicin a factores desencadenantes (infecciones virales,
alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire fro, entre
otros).
Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentundose en la noche o
al despertar.
El alivio de los sntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnstico, aunque la
falta de respuesta no lo excluye.
El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia
personal de dermatitis atpica y/o rinitis alrgica apoyan el diagnstico.
Examen fsico:
En los periodos estables habitualmente es normal.
Durante los periodos con prdida de control y en las exacerbaciones,
puede existir:
Diagnstico
Espirometra:
Para evaluar obstruccin al flujo areo.
Se realiza a partir de los 6 aos.
Para cada parmetro de funcin pulmonar, se considera normal un valor sobre el
percentil 5 del valor predicho.
Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una relacin VEF1/CVF disminuida,
VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal.
Espirometra
La repuesta broncodilatadora se evala aplicando 400 ug (4 puffs) de
salbutamol en IDM repitiendo la espirometra 15 minutos despus.
Un aumento en VEF1 > 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye
una respuesta broncodilatadora positiva y apoya el diagnstico de asma.
El cambio con broncodilatador del FEF 25-75%, tiene menor poder diagnstico
y se considera cambio significativo desde 30% sin modificacin de la CVF.
Los valores de referencia para los parmetros espiromtricos son los de
Knudson (1983) y Gutirrez (1996).
La severidad de la obstruccin bronquial se clasifica de acuerdo al VEF1:
Tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad, por lo que es til
para excluir asma en nios con dificultad respiratoria relacionada con
el ejercicio y confirmar asma en nios con examen positivo.
Se considera significativa una cada del PEF igual o superior a un 15%
respecto del valor basal, tras el ejercicio (carrera libre de 6 minutos de
duracin).
Diagnstico
Eosinfilos en expectoracin
Valores sobre 10% de eosinfilos son significativos.
Radiografa de trax
Indicada en nios con enfermedad severa o seales clnicas
sugerentes de otros diagnsticos capaces de producir sntomas y
signos similares (cuerpo extrao de va area, malformaciones
pulmonares, tumores) y complicaciones del asma (atelectasia,
neumona, neumotrax).
Asma
Tratamiento
1.
Asma
Educacin y autocuidado
Sobre nivel de control del asma, tcnica inhalatoria, auto-evaluacin,
reconocimiento precoz por parte de los padres de una descompensacin y la
importancia de la adherencia al tratamiento.
El uso de un plan de accin escrito ha demostrado mejorar la adherencia al
tratamiento con su favorable impacto.
2.
3.Farmacoterapia
Tratamiento
Farmacoterapia
Farmacoterapia
Si el asma persiste sin control despus de 2-3 meses
Paso 3:
Combinar corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada ms 2-agonista de accin prolongada (LABA) en un aerosol
combinado con ambos medicamentos.
Alternativa: aumento de dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada.
Otra alternativa: antileucotrienos asociado a corticoesteroides inhalados. Importante: siempre debe ser usado con
corticoesteroides.
Paso 4:
Paso 5:
Si a pesar del tratamiento persisten los sntomas con exacerbaciones frecuentes y limitacin de la actividad
fsica:
Adicin de un esteroide oral a otro medicamento controlador pero est asociado con efectos colaterales serios.
Excepcionalmente, en nios mayores de 6 aos con niveles altos de IgE, reversibilidad funcional demostrada y frecuentes
hospitalizaciones, la adicin de Omalizumab (anticuerpo monoclonal humanizado anti IGE) en asociacin con la terapia
controladora completa puede lograr el control del asma alrgica.
Asma
Asma
Asma
Clasificacin de severidad
Exacerbacin
EA leve
Evento que requiri broncodilatadores para el control de sntomas por al menos 3 das seguidos, pero no
signific deterioro de la funcin pulmonar, ni ausentismo escolar ni requiri visita mdica.
Se puede confundir con el deterioro del control de la enfermedad.
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EA moderada
Evento que requiri un cambio en el tratamiento de mantencin.
Elementos: deterioro de sntomas, deterioro de funcin pulmonar, ausentismo escolar, aumento del uso de
broncodilatador, consulta en SU o visita mdica no programada.
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EA severa
Evento que requiri tratamiento inmediato para detener la progresin de la dificultad respiratoria.
En general estos pacientes han necesitado corticoesteroides sistmicos, visitas a SU y hospitalizaciones.
Tratamiento
Exacerbacin
Oxgeno
En cualquier EA moderada o severa si no se cuenta con oximetra de pulso.
Por medio de cnula nasal, mscara con sistema Venturi o mscara sin recirculacin de acuerdo a la
necesidad y tolerancia de cada paciente para mantener SaO2 > 93% de modo de disminuir el trabajo
respiratorio.
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Corticoesteroides sistmicos
Tratamiento antiinflamatorio de eleccin en la EA.
La recomendacin es su administracin en forma precoz (dentro de la primera hora) para reducir el
riesgo de hospitalizacin.
La administracin por va oral es tan efectiva como por va endovenosa por lo que se recomienda la
primera.
Gracias