LIBERAÇÃO ENDOSCÓPICA DO TÚNEL DO CARPO PELA TÉCNICA DE AGEE COM INSTRUMENTAL MODIFICADO
Liberação endoscópica do túnel do carpo pela
técnica de Agee com instrumental modificado*
MAURI CORTEZ1, LUIZ EGIDIO COSTI1, GIOVANI SERRANO MACHADO1,
FREDERICO GUSTAVO DA LUZ RIBEIRO2, PAULO FERNANDO SOBRAL DA SILVA2
RESUMO
Os autores apresentam o release endoscópico do túnel
do carpo, realizado com a técnica de Agee com instru-
mental modificado. A simplificação do instrumental tor-
nou possível a realização da técnica por um único portal,
com menor custo. Foram realizadas 72 cirurgias em 62
pacientes portadores de síndrome do túnel do carpo, no
período de fevereiro de 1995 a junho de 1996. As compli-
cações pós-operatórias encontradas foram semelhantes às
descritas por Agee, com seu instrumental.
SUMMARY
Endoscopic release of carpal tunnel using Agee technique
with modified instruments
The authors present the endoscopic release of the carpal
tunnel, performed according to the Agee method with modi-
fied instruments. The development of simple instruments has
made it possible for the performance of this method through
a single portal, with lower cost. 72 operations were performed
in 62 patients with carpal tunnel syndrome from February
1995 to June 1996. The postoperative complications found
are similar to those described by Agee, using his instruments.
INTRODUÇÃO
A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia periférica
compressiva mais freqüentemente encontrada no membro
superior(25). O aumento da pressão intracarpal e a compres-
* Trab. realiz. no GOT – Grupo de Ortopedia e Traumatologia Ltda., Hos-
pital Memorial São José, Recife, PE.
1. Médico Ortopedista do Serviço.
2. Residente do 3º ano do Serviço.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 – Janeiro, 1997
são direta do nervo mediano são responsáveis pelo desenvol-
vimento agudo ou crônico desta síndrome(7,15,20,26).
Existe maior prevalência em pacientes do sexo femini-
no(4,20). O diagnóstico é predominantemente clínico, porém
exames complementares podem nos auxiliar(9,12,17,25).
Na sua fase inicial, o tratamento pode ser conservador com
o uso de splints, antiinflamatórios não hormonais, injeções
de corticóides dentro do túnel, vitamina B6 e modificações
da atividade profissional(13,14,22). Quando houver falhas no tra-
tamento conservador ou quando o paciente apresentar sinais
avançados, como hipotrofia da região tenar, dor permanente
e alterações da sensibilidade, o tratamento cirúrgico se im-
põe(18).
O primeiro relato de tratamento cirúrgico do túnel do car-
po foi feito por Marie e Foix, em 1913(28). Na década de 50,
esta cirurgia foi popularizada por Phalen(23). O método aber-
to era o preferido pela maioria dos autores, pela possibilida-
de de visibilização das eventuais variações anatômicas ao
nível do túnel(26).
Em função das complicações pós-operatórias, houve ten-
dência à diminuição da agressão cirúrgica no tratamento da
síndrome, aparecendo técnicas cirúrgicas menos traumáti-
cas(2,4,11,16,24,25,27,28). Em 1989, Chow descreveu uma nova téc-
nica para tratamento da síndrome do túnel do carpo que con-
sistia no release sob visão endoscópica através de dois por-
tais, técnica esta que é minimamente agressiva e com índi-
ces baixos de complicações(3,5,6,10,23). Recentemente, Agee
descreveu a técnica endoscópica por um único portal com
instrumental cirúrgico próprio(1,21).
Devido ao alto custo do instrumental de Agee, desenvol-
vemos uma modificação da técnica, que permite realizar a
mesma cirurgia, dispensando esse instrumental sofisticado.
Nosso objetivo neste trabalho é fazer uma revisão de ca-
sos de liberação endoscópica do túnel do carpo operados pela
técnica de Agee, com instrumental modificado.
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M. CORTEZ, L.E. COSTI, G.S. MACHADO, F.G.L. RIBEIRO & P.F.S. SILVA
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram operadas, em nosso serviço, no período de feverei-
ro de 1995 a junho de 1996, 72 mãos em 62 pacientes (dez
casos bilaterais). Dos 62 pacientes, 55 (88,7%) eram do sexo
feminino e sete (11,2%), do masculino. A idade variou entre
17 e 86 anos, com a média de 50 anos. Em nossa casuística
foram operadas 34 mãos do lado direito e 38 do lado es-
querdo.
Nas 72 cirurgias do túnel do carpo, realizamos simulta-
neamente três cirurgias para tenossinovite estenosante de De
Quervain, quatro liberações para dedo em gatilho, uma res-
secção de cisto de bainha do tendão flexor radial do carpo,
uma sesamoidite do polegar, uma instabilidade trapézio-me-
tacarpiana e uma osteotomia distal da ulna (Darrach).
No pré-operatório, todos os pacientes foram avaliados cli-
nicamente pelos testes de Phalen e Tinel. Em nosso serviço
não é rotina a realização da eletroneuromiografia, porém 16
pacientes (25,8%) já nos procuraram com este exame reali-
zado.
No pós-operatório, usamos tala gessada tipo luva por uma
média de 9,2 dias. Nos pacientes em que houve associação
de cirurgia na mesma mão, o tempo de imobilização foi mais
prolongado, podendo chegar até 30 dias.
Instrumental
O instrumental utilizado (fig. 1) é uma modificação do
desenvolvido na Califórnia, por John M. Agee. Consiste em
endocarts da Wolff como cabo de bisturi cilíndrico com pon-
ta inclinada a 45º e lâmina de bisturi nº 15. Utilizamos mate-
rial de videoartroscopia com ótica de 30º e saída da fonte no
mesmo sentido da angulação da lente.
Técnica cirúrgica
Com o paciente em decúbito dorsal, sob anestesia local e
sedação, fazemos o esvaziamento e garroteamento do mem-
bro superior, com torniquete pneumático em aproximadamen-
te 250mmHg, ao nível do braço.
Após preparo do campo cirúrgico, o punho é mantido em
extensão de 30º. Uma incisão cutânea transversal é feita a
cerca de 2,0mm proximal à prega de flexão do punho entre a
borda lateral do tendão flexor ulnar do carpo e a borda me-
dial do tendão do palmar longo (fig. 2).
Deslocando a sinóvia proximalmente ao ligamento anular
do carpo, introduz-se a cânula com trocarte rente a este e a
borda lateral do ganchoso até a intersecção imaginária da
linha do eixo longitudinal do dedo anular com a linha da
borda medial do polegar em abdução de 90º (fig. 2).
76
Fig. 1 –
Instrumental de
Agee modificado:
1) cabo de bisturi
cilíndrico com
inclinação de 45º e
lâmina nº 15; 2)
“probe”; 3)
cânula; 4)
trocarte.
Retira-se o trocarte e coloca-se a ótica, visibilizando o teto
do ligamento anular do carpo. Retiramos a ótica e introduzi-
mos a lâmina do bisturi com o fio de corte voltado anterior-
mente e, em seguida, reintroduzimos a ótica, visibilizando a
lâmina e o ligamento, seccionando-o de proximal para distal
(fig. 3). Suturamos a pele com náilon 5.0 e imobilizamos o
punho com tala gessada tipo luva.
RESULTADOS
A avaliação pós-operatória baseou-se exclusivamente no
exame clínico.
Das 72 mãos submetidas a liberação endoscópica do túnel
do carpo, oito pacientes (oito mãos – 11,1%) apresentavam
dor no pilar palmar, começando no 15º dia de pós-operató-
rio, todos obtendo resolução favorável num prazo máximo
de 60 dias; dois pacientes (duas mãos – 2,1%) apresentavam
hipersensibilidade na cicatriz cirúrgica; um paciente (uma
mão – 1,3%) apresentou parestesia no dedo anular, com re-
gressão do quadro por volta do 15º dia de pós-operatório, e
um paciente (uma mão – 1,3%) apresentou infecção superfi-
cial na ferida operatória, com involução do quadro através
de curativos, sem uso de antibióticos.
O retorno às atividades diárias com menos de dez dias e o
retorno ao trabalho com menos de 15 dias ocorreu em 41
pacientes (66,1%) do total de 62 pacientes operados.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 – Janeiro, 1997
LIBERAÇÃO ENDOSCÓPICA DO TÚNEL DO CARPO PELA TÉCNICA DE AGEE COM INSTRUMENTAL MODIFICADO

Fig. 2 – 1) Portal
de entrada entre o
tendão do palmar
longo e o tendão
do flexor ulnar do
carpo; 2) borda
lateral do
ganchoso; 3)
intersecção da
linha do eixo
longitudinal do
dedo anular com a Fig. 3 – Visibilização transoperatória
linha da borda
medial do polegar
em abdução de
90º; 4) arco
palmar superficial; transitório, tanto nos pacientes com dor no pilar palmar quanto
5) ligamento
anular do carpo.
nos que tiveram parestesia do dedo anular e infecção super-
ficial na ferida operatória. Como complicações permanen-
tes, relatamos dois casos (2,1%) de hipersensibilidade ao ní-
DISCUSSÃO vel da cicatriz cirúrgica.
Preferimos o release endoscópico com anestesia local por
A literatura considera que a liberação endoscópica do tú-
considerarmos que esta técnica anestésica representa menor
nel do carpo traz melhores resultados que a liberação aberta
risco ao paciente e, também, não observamos alterações à
clássica, por ter menor número de complicações e permitir visibilização endoscópica no ato cirúrgico. Dagrenat et al.(8)
retorno precoce ao trabalho(1,2,4,11,17,24,25,27). Brown et al.(4) re-
descreveram que em mais de 1.500 pacientes submetidos a
lataram em seus estudos uma média de retorno ao trabalho
cirurgia endoscópica do túnel do carpo, sob anestesia local,
de 14 dias no método endoscópico e de 28 dias no método ocorreu apenas uma punção acidental do nervo mediano, sen-
aberto clássico.
do esta a complicação potencial desta técnica anestésica, não
Michael G. Brown et al.(3) observaram o tempo de retorno
tendo sido encontrada em nossa casuística.
ao trabalho, em pacientes submetidos a liberação endoscópi-
Palmer & Hanrahan(19), 1995, relatam em seu trabalho 400
ca do túnel do carpo, de 16 dias na técnica de um portal e de
a 500 mil casos cirúrgicos da síndrome do túnel do carpo por
17 dias na técnica de dois portais. Houve um índice de com-
ano nos EUA, com os custos em torno de dois bilhões de
plicações de 6% na técnica de um portal e de 5% na técnica
dólares/ano, havendo tendência para baixa destes custos com
de dois portais. Chow(6), em 1993, referiu que 38% dos paci-
a cirurgia endoscópica. Brown et al.(4) relatam que a cirurgia
entes estudados retornaram às suas atividades normais com
endoscópica é cerca de 500 dólares mais cara, porém estes
uma semana, 59% com duas semanas, 73% com três sema-
custos são contrabalançados pelo retorno precoce da função
nas e 84% com quatro semanas.
e ao trabalho. Achamos que a cirurgia endoscópica pelo mé-
David et al.(21), em 169 mãos operadas pela técnica de Agee,
todo de Agee é uma boa técnica para liberação do túnel do
relataram uma transecção parcial do arco palmar superficial,
carpo, porém os custos do instrumental tornam-na inviável
uma contusão do nervo digital, uma neuropraxia do ulnar e
em alguns serviços.
um hematoma. Agee et al.(1) encontraram, em sua casuística
de 122 pacientes, um release incompleto e duas neuropra-
CONCLUSÃO
xias transitórias do ulnar.
Analisando as complicações encontradas em nossa casuís- Concluímos em nossos estudos que é possível fazer a libe-
tica, observamos que estas, em sua maioria, foram de caráter ração endoscópica do túnel do carpo pela técnica de Agee
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 – Janeiro, 1997 77
M. CORTEZ, L.E. COSTI, G.S. MACHADO, F.G.L. RIBEIRO & P.F.S. SILVA
com um novo instrumental, relativamente simples e de bai-
xo custo. Tal instrumental, que faz o corte do ligamento no
sentido de proximal para distal, torna menor o risco de lesão
acidental de nervos e do arco palmar. Por outro lado, os índi-
ces de complicações e o retorno às atividades diárias e ao
trabalho são compatíveis com os da literatura.
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