No.

Diagnosa Keperawatan

1.

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas
Batasan Karakteristik :
Tidak ada batuk
Suara nafas tambahan
Perubahan frekuensi nafas
Perubahan irama nafas
Sianosis
Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
Penurunan bunyi nafas
Dispneu
Sputum dalam jumlah yang berlebihan
Batuk yang tidak efektif
Orthopneu
Gelisah
Mata terbuka lebar
Faktor yang berhubungan dengan:
Lingkungan : perokok pasif, mengisap aspa,
merokok
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Fisiologis: Jalan napas alergik, asma, penyakit paru
obstruktif kronik, hiperplasi dinding bronchial,
infeksi, disfungsi neuromuskular

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.. klien menunjukkan keefektifan jalan nafas
dengan
Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten

(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu
mengidentifikasikan
dan
mencegah faktor yang penyebab.

Intervensi
NIC:
Airway Suction
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Managemen
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2

2.

Ketidakefektifan Pola Nafas

Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi
Batasan karakteristik :
Perubahan kedalaman pernafasan
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik
Penurunan ventilasi semenit
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Penurunan kapasitas vital
Peningkatan diameter anterior-posterior
Pernafasan cuping hidung
Menggunakan otot pernafasan tambahan
Bradipneu
Takipneu
Dispneu
Orthopnea
Faktor yang berhubungan :
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi, Hipoventilasi sindrom
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Kelelahan otot pernafasan
Nyeri
Disfungsi Neuromuskuler
Obesitas
Injuri tulang belakang
Dyspnea
Nafas pendek
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran udara / menit
Menggunakan otot pernafasan tambahan
Orthopnea
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Penurunan kapasitas vital

NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
..klien menunjukkan keefektifan pola
nafas, dengan
Kriteria hasil:

Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten

(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3.

Ketidakefektifan
Perfusi
jaringan
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang
dapat mengganggu kesehatan.
Batasan karakteristik :
Renal
Perubahan tekanan darah di luar batas parameter
Hematuria
Oliguri/anuria
Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
Secara usus hipoaktif atau tidak ada
Nausea
Distensi abdomen
Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)
Peripheral
Edema
Tanda Homan positif
Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial berkurang
Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas atau paralis
Perubahan status mental
Perubahan pada respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan

NOC :
Circulation status
Tissue Perfusion : cerebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
..klien menunjukkan keefektifan perfusi
jaringan dengan
Kriteria Hasil :
a.
mendemonstr
asikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
b.
mendemonstr
asikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
c.
menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan
gerakan involunter

NIC
:
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
perifer)
1.
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2.
Monitor adanya paretese
3.
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lsi atau laserasi
4.
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5.
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6.
Monitor kemampuan BAB
7.
Kolaborasi pemberian analgetik
8.
Monitor adanya tromboplebitis
9.
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
1.
Berikan informasi kepada keluarga
2.
Set alarm
3.
Monitor tekanan perfusi serebral
4.
Catat respon pasien terhadap stimuli
5.
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
6.
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
7.
Monitor intake dan output cairan
8.
Restrain pasien jika perlu
9.
Monitor suhu dan angka WBC
10.
Kolaborasi pemberian antibiotik
11.
Posisikan pasien pada posisi semifowler
12.
Minimalkan stimuli dari lingkungan

Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi respirasi di luar batas
parameter
Penggunaan otot pernafasan tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
Abnormal gas darah arteri
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :

Hipertensi

Diabetes melitus

Hipovolemia / Hipervolemia

Aliran arteri / vena terganggu / terputus

Hipoventilasi

Kerusakan transport oksigen melalui alveolar

dan atau membran kapiler

Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran

darah

Keracunan enzim

Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb

Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit

(mis: DM, Hiperlipidemia)

Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

(mis: merokok. Gaya hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam, imobilitas)

Merokok

Gaya hidup monoton

4.

Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi
dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
pH darah arteri abnormal

NOC:
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

 pernafasan abnormal (mis: kecepatan, irama,

kedalaman)
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
samnolen
Iritabilitas
Hipoksia
kebingungan
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
sakit kepala saat bangun
Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar

selama. Gangguan pertukaran klien teratasi

dengan
Kriteria hasil:

Mendemonstrasikan
peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.

Memelihara kebersihan paru paru dan

bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

AGD dalam batas normal

Status neurologis dalam batas normal

buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Respiratory Monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
AcidBase Managemen
1. Monitro IV line
2. Pertahankanjalan nafas paten
3. Monitor AGD, tingkat elektrolit
4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
6. Monitor pola respirasi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Monitor status neurologi
9. Tingkatkan oral hygiene

5.

Nyeri Akut
Definisi :
pengalaman
emosional
Sensori
yang
tidak
menyenangkan dan yang muncul akibat kerusakan
jaringan secara aktual atau potensial atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi < 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Perubahan dalam selera makan dan minum
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernafasan
Laporan isyarat
diaforesis
Tingkah laku distraksi, (mis: jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang)
Mengekspresikan perilaku (mis: gelisah, merengek,
menangis)
Masker wajah (mis: mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata berpencar,atau tetap
pada satu fokus meringis)
Sikap melindungi area nyeri
Fokus menyempit (mis: ggn persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Indikasi nyeri dapat diamati
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan:

NOC :
Pain Level,
Pain control
Comfort level
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama..... nyeri pada klien berkurang atau hilang
dengan
Kriteria Hasil :

Mampu
mengontrol
nyeri
(tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NIC :
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya

 Agen cidera (biologi, kimia, fisik, psikologis)

nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
6.

6.

Resiko infeksi
Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang
organisme patogenetik
Faktor-faktor resiko :
Penyakit kronis (diabetes melitus, obesitas)
Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari
pemajanan patogen
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
(gangguan, peritalsis, kerusakan integritas kulit,
perubahan sekseri pH, penurunan kerja siliaris,
pecah ketuban dini, pecah ketuban lama, merokok,
stasis cairan tubuh, trauma jaringan)
Ketidakadekuatan pertahanan sekunder (penurunan
hemoglobin,
imunosepresi,
supresi
respon
inflamasi)
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan
terhadap
patogen
lingkungan
meningkat (wabah)
Prosedur Infasif
Malnutrisi

NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama..... masalah resiko infeksi teratasi dengan
Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Mendeskripsikan
proses
penularan
penyakit,
factor
yang
mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
7.

Intoleransi aktivitas
Definisi : ketidakcukupan energi secara fisiologis atau
psikologis pada seseorang untuk bertahan aau
menyelesaikan aktivitas sehri-hari yang harus atau
ingin dilakukan
Batasan karakteristik:
Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
Respon frekuensi jantung abnormal terhadap
aktivitas
Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia /
iskemia
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
Menyatakan merasa letih
Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan
oksigen
Immobilisasi
Gaya hidup yang dipertahankan (monoton)

NOC :
Self Care : ADL
Toleransi aktivitas
Konservasi energi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
. klien bertoleransi terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Mampu berpindah dengan atau tanpa

bantuan alat

Level kelemahan

Energy psikomotor

Status kardiopulmonary adekuat

Sirkulasi status baik

Status respirasi : pertukaran gas dan

ventilasi adekuat

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

NIC :
Activity Therapy
1.
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
2.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3.
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
4.
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
5.
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6.
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7.
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
8.
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9.
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10.
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11.
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
1.
Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2.
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
3.
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

4.
5.

8.

Hambatan Mobilitas Fisik

Definisi : keterbatasan pergerakan fisik tubuh atau satu
atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarah
Batasan karakteristik:
Pengurangan reaksi waktu
Keterbatasan kemampuan untuk gerak kasar
Kesulitan berpidah
Keterbatasan kemampuan untuk gerak biasa
Keterbatasan tentang gerak
Keterbatasan rentang gerak
Dyspenea
Berpindah-adanya tremor
Perubahan langkah
Postur yang tidak stabil
Hambatan berpindah
Pergerakan yang lambat
Tidak terkoordinasinya gerakan
Faktor-faktor yang berhubungan:
Intoleransi aktifitas
metabolisme sel
Kekakuan pada sendi
Kecemasan
Kurang dukungan ingkungan (mis: fisik / sosial )
Presentase bantuan layanan pada lansia
Hamabatan kognitif
Kardiovaskular
Kontraktur
Penurunan integritas tulang
Kepercayaan kebudayaan
Malnutrisi
Penurunan kondisi
Medikasi
Penurunan kesabaran

NOC :
Join movement : Active
Mobility level
Self care: ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....
masalah hambatan mobilitas fisik teratasi dengan
Kriteria Hasil:

Klien meningkat dalam aktifitas fisik

Mengerti dari tujuan peningkatan

mobilitas

Memperbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah

Memperagakan penggunaan alat bantu

untuk mobilisasi (walker)

Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
6.
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
7.
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
NIC
:
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

9.

10.

Hambatan muskuloskeletal
Depresi
Hambatan neuromuskular
Penurunan kontrol otot
Nyeri
Penurunan kekuatan otot
Pergerakan
aktifitas fisik
Inisiatif berpindah
Ketidaknyamanan
Gaya hidup
Gangguan sensorik

Defisit perawatan diri

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan
ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
Kelemahan fisik
kerusakan kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)

NOC :
Tissue Integrity
Membranes

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama ..... masalah defisit perawatan diri teratasi
dengan
Kriteria Hasil :
a.
Klien terbebas dari bau badan
b.
Menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
c.
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Skin

and

Mucous

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama ..... masalah kerusakan integritas kulit

NIC
:
Self Care assistane : ADLs
1.
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
2.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
3.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
4.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
5.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
6.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari
NIC :
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

11.

Faktor yang berhubungan :

Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

teratasi dengan
Kriteria Hasil :
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
e. Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alam

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. pasien dengan sabun dan air hangat

Resiko Cidera
Definsi : berisiko mengalami cidera sebagai akibat
kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber
adaftif dan sumber defensif individu.
Faktor resiko :
Eksternal

Mode transpor atau cara perpindahan

Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan

(contoh : agen nosokomial)

Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan

faktor psikomotor

Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan

masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)

Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam

NOC :
Risk Kontrol
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama .... masalah resiko injury teratasi dengan
Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan cara/metode

untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko

dari lingkungan/perilaku personal

Mampu memodifikasi gaya hidup untuk

mencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang

ada

Mampu mengenali perubahan status

NIC
:
Environmental
Management
safety
(Manajemen
Lingkungan)
1.
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2.
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
3.
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
4.
Memasang side rail tempat tidur
5.
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6.
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
7.
Membatasi pengunjung
8.
Memberikan penerangan yang cukup
9.
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

masyarakat, mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik,
celupan (zat warna kain))
Internal

Psikolgik (orientasi afektif)

Mal nutrisi

Bentuk
darah
abnormal,
contoh
:
leukositosis/leukopenia,
perubahan
faktor
pembekuan,
trombositopeni,
sickle
cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak
berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak

berfungsinya sensoris)

Disfugsi gabungan

Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan

Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)

Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,

berhubungan dengan mobilitas)

kesehatan

12.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan
otot
yang
digunakan
untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
Miskonsepsi

NOC:
Nutritional status: Adequacy of nutrient
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient intake
Weight Control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama.masalah nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi
Kriteria hasil :
a. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan
b. BBI sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda- tanda malnutrisi
e. Menunjukkan penigkatan fungsi pengecapan
dari menelan
f. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

10.
11.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
12.
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

NIC :
Nutrition Managemen
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

 Kehilangan BB dengan makanan cukup

Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor yang berhubungan :
Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
Ketidakmampuan untuk menelan makanan
Faktor psikologis

Resiko
Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat,
atau
cairan
kedalam
tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :

peningkatan tekanan dalam lambung

selang makanan

situasi yang menghambat

elevasi tubuh bagian atas

penurunan tingkat kesadaran

adanya tracheostomy atau selang endotracheal

keperluan pengobatan

adanya kawat pada rahang

peningkatan residu lambung

menurunnya fungsi sfingter esofagus

gangguan menelan

NGT

Nutrition Monitoring:
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
..resiko aspirasi tidak teratasi dengan
Kriteria Hasil :
a.
Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan normal
b.
Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan
oral hygiene
c.
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan tidak ada suara nafas
abnorma

NIC:
Aspiration precaution
1.
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
2.
Monitor status paru
3.
Pelihara jalan nafas
4.
Lakukan suction jika diperlukan
5.
Cek nasogastrik sebelum makan
6.
Hindari makan kalau residu masih banyak
7.
Potong makanan kecil kecil
8.
Haluskan obat sebelumpemberian
9.
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Operasi/trauma wajah, mulut, leher

Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung

Kelebihan
Volume
Cairan
Dalam
Tubuh
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :

Berat badan meningkat pada waktu yang

singkat

Asupan berlebihan dibanding output

Tekanan darah berubah, tekanan arteri

pulmonalis berubah, peningkatan CVP

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak

nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

Hb dan hematokrit menurun, perubahan

elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

Suara jantung SIII

Reflek hepatojugular positif

Oliguria, azotemia

Perubahan status mental, kegelisahan,

kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :

Penurunan fungsi ginjal

Mekanisme pengaturan melemah

Asupan cairan berlebihan

Asupan natrium berlebihan

NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.. masalah kelebihan volume cairan dalam
tubuh teratasi
Kriteria Hasil:
a.
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
b.
Bunyi
nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
c.
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
d.
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan vital
sign dalam batas normal
e.
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
f.
Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC
:
Fluid management
1.
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2.
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3.
Pasang urin kateter jika diperlukan
4.
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
5.
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
6.
Monitor vital sign
7.
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
8.
Kaji lokasi dan luas edema
9.
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
10.
Monitor status nutrisi
11.
Berikan diuretik sesuai interuksi
12.
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
13.
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
1.
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
2.
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
3.
Monitor berat badan
4.
Monitor serum dan elektrolit urine
5.
Monitor serum dan osmilalitas urine
6.
Monitor BP, HR, dan RR
7.
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
8.
Monitor parameter hemodinamik infasif

9.
10.

Catat secara akutar intake dan output

Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
11.
Monitor tanda dan gejala dari odema
12.
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
Kekurangan Volume Cairan Dalam Tubuh
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

Kelemahan

Haus

Penurunan turgor kulit/lidah

Membran mukosa/kulit kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat

Temperatur tubuh meningkat

Hematokrit meninggi

Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:

Kehilangan volume cairan secara aktif

Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:

Fluid balance

Hydration

Nutritional Status : Food and Fluid

Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.. masalah kekurangan volume cairan dalam
tubuh teratasi dengan
Kriteria Hasil :
a.
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT
normal
b.
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
c.
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC
:
Fluid management
1.
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2.
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3.
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
4.
Monitor vital sign
5.
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
6.
Kolaborasikan pemberian cairan IV
7.
Monitor status nutrisi
8.
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
9.
Dorong masukan oral
10.
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
11.
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
12.
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
13.
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
14.
Atur kemungkinan tranfusi
15.
Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
1.
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan
2.
Pelihara IV line
3.
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4.
Monitor tanda vital
5.
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
6.
Monitor berat badan
7.
Dorong pasien untuk menambah intake oral
8.
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume cairan
9.
Monitor adanya tanda gagal ginjal

Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

serangan atau konvulsi (kejang)

kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi

saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

penyakit/ trauma

peningkatan metabolisme

aktivitas yang berlebih

pengaruh medikasi/anastesi

ketidakmampuan/penurunan
kemampuan
untuk berkeringat

terpapar dilingkungan panas

dehidrasi

pakaian yang tidak tepat

NOC :

Thermoregulation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.. masalam hipertermi teratasi dengan
Kriteria Hasil :
a.
Suhu tubuh dalam rentang normal
b.
Nadi dan RR dalam rentang normal
c.
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC
:
Fever treatment
1.
Monitor suhu sesering mungkin
2.
Monitor IWL
3.
Monitor warna dan suhu kulit
4.
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
5.
Monitor penurunan tingkat kesadaran
6.
Monitor WBC, Hb, dan Hct
7.
Monitor intake dan output
8.
Berikan anti piretik
9.
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
10.
Selimuti pasien
11.
Lakukan tapid sponge
12.
Berikan cairan intravena
13.
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14.
Tingkatkan sirkulasi udara
15.
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
1.
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2.
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3.
Monitor TD, nadi, dan RR
4.
Monitor warna dan suhu kulit
5.
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6.
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7.
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8.
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9.
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10.
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
11.
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12.
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

1.
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2.
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3.
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4.
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5.
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6.
Monitor kualitas dari nadi
7.
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8.
Monitor suara paru
9.
Monitor pola pernapasan abnormal
10.
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11.
Monitor sianosis perifer
12.
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13.
dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Hipotermi

NOC :

Thermoregulation

Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
a.
Suhu tubuh dalam rentang normal
b.
Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC
:
Temperature regulation
1.
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2.
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3.
Monitor TD, nadi, dan RR
4.
Monitor warna dan suhu kulit
5.
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6.
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7.
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8.
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9.
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10.
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
11.
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12.
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
1.
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2.
Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Ansietas
Definisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran
yang samar disertai respon autonom (sumber seringkali
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).
Perasaan takut yang desebabkan oleh antisipasi
terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memberi kemampuan individu
untuk
bertindak
menghadapi
ancaman.
Batasan Karakteristik:
Perilaku:
Penurunan produktivitas
Gerakan yang ireleven
Gelisah
Melihat sepintas
Insomnia
Kontak mata yang buruk
Affektif
Fisiologis
Simpatik
Parasimpatik
Kognitif
Faktor yang berhubungan:
Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan,
kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status

NOC :

Anxiety control

Anxiety Level

Coping
Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC
:
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
1.
Gunakan pendekatan yang menenangkan
2.
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
3.
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
4.
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5.
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
6.
Dorong keluarga untuk menemani anak
7.
Lakukan back / neck rub
8.
Dengarkan dengan penuh perhatian
9.
Identifikasi tingkat kecemasan
10.
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
11.
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12.
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
13.
Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

peran)
Pemajanan toksin
Terkait keluarga
Herediter
Infeksi / kontaminan interpersonal
Penularan penyakit interpersonal
Kirisis situasional, krisis maturasi
Stress, ancaman kematian
Penyalahgunaan zat
Ancaman pada(status ekonomi, lingkungan,
kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status
peran, konsep diri)
Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting
hidup
Konflik tidak disadari mengenai nilai yang
esensial/penting
Kebutuhan yang tidak dipenuhi

Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d

peningkatan
afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status

NIC
:
Cardiac Care
1.
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
durasi)
2.
Catat adanya disritmia jantung
3.
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
4.
Monitor status kardiovaskuler
5.
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
6.
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
perfusi
7.
Monitor balance cairan
8.
Monitor adanya perubahan tekanan darah
9.
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10.
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
11.
Monitor toleransi aktivitas pasien
12.
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
13.
Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
1.
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2.
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3.
Pasang urin kateter jika diperlukan
4.
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
5.
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
6.
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
7.
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
8.
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
9.
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
10.
Kaji lokasi dan luas edema
11.
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
12.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
13.
Monitor status nutrisi
14.
Berikan cairan
15.
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
16.
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
17.
Dorong masukan oral
18.
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
19.
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
20.
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
21.
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
22.
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
23.
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
24.
Atur kemungkinan tranfusi
25.
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
1.
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
2.
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,

kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta
rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi
pemberian
obat
yang
dapat
meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

1.
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2.
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3.
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4.
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5.
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6.
Monitor kualitas dari nadi
7.
Monitor adanya pulsus paradoksus
8.
Monitor adanya pulsus alterans
9.
Monitor jumlah dan irama jantung
10.
Monitor bunyi jantung
11.
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
12.
Monitor suara paru
13.
Monitor pola pernapasan abnormal
14.
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
15.
Monitor sianosis perifer

16.

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
17.
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign