1

1 INTRODUO

A lcera de estase a manifestao clnica mais grave da insuficincia

venosa crnica, e a mais freqente das lceras em membros inferiores
representando em torno de 70% de todas as lceras1.
De acordo com Maffei (1995)2 a lcera venosa uma das complicaes
tardias, consideradas graves da insuficincia venosa crnica acometendo
1,5% da populao adulta.
Segundo Dale (1983)3 5,6% das pessoas de 65 anos ou mais tiveram
uma lcera de membro inferior aberta ou cicatrizada, sendo que 2,4% da
populao adulta acima de 15 anos tambm j tiveram lcera. Dados
europeus afirmam que 1,5% dos adultos sofrero lcera de estase em algum
ponto de suas vidas.
Apesar dos grandes avanos dos conhecimentos mdicos e da
evoluo da teraputica clnica, esta patologia tem sido negligenciada em
sua importncia, seja pelo doente, pelos mdicos no especialistas, pelos
seguros mdicos privados e at pelos mdicos que trabalham na percia da
previdncia social4 .
Clinicamente, o tratamento de lceras

indolentes envolve muitos

gastos, aumenta o tempo de permanncia do paciente no hospital,

diminuindo assim a disponibilidade de leitos e profissionais especializados,
alm de acarretar dor e limitaes funcionais. Assim, de interesse
individual e comunitrio que o tratamento desses pacientes seja otimizado5.

Num enfoque recente, Hume (1996)6 lembrou que por muitos anos os
cuidados das lceras de estase venosa foram deixados a cargo de pessoas
no familiarizadas com este problema de to grande importncia. O
tratamento era somente com sintomticos, de custos enormes e sem
resultados convincentes. A experincia foi demonstrando que mesmo com
um tratamento adequado, o tempo mdio de cicatrizao girava em torno de
seis meses e o ndice de recidiva alcanava cifras de 100% aps 36 meses.
Atualmente nos Estados Unidos da Amrica, o custo mdio por
paciente/ms de tratamento de uma lcera de estase gira em torno de 925
dlares, o que representa um total de 90 milhes de dlares por ms dos
cofres do povo americano. Estes nmeros financeiros no levam em conta o
tempo de afastamento do trabalho nem a dor do paciente.

1.1 Justificativa

As ulceraes de pele constituem complicaes geralmente tardias

decorrentes de alteraes trficas da pele e do tecido subcutneo. Essas
alteraes so agravadas pela diminuio do trabalho de bombeamento
sangneo muscular, especialmente dos msculos da regio da panturrilha,
causada pela dificuldade de deambulao que o paciente apresenta. A
capacidade funcional do paciente fica progressivamente prejudicada pela
dor, limitao na amplitude dos movimentos e pela diminuio da atividade
muscular, comprometendo as atividades de vida diria.

As lceras de hipertenso venosa crnica constituem um srio

problema epidemiolgico brasileiro, em especial, devido ineficcia dos
tratamentos que objetivam a cicatrizao tecidual e as conseqncias
diretas e indiretas disto, a comear pelo afastamento do mercado de
trabalho e culminando muita vezes em total excluso social e bito.
Dentre os recursos fisioteraputicos, a orientao adequada desses
pacientes associada a estimulao eltrica com corrente de alta voltagem
apresenta-se como uma opo para acelerar o processo de cicatrizao,
alm de minimizar a dor causada pela doena.

1.2 Objetivo Geral

Avaliar a os efeitos da fisioterapia, atravs de orientaes e aplicao

de estimulao eltrica com corrente de alta voltagem, em pacientes
portadores de lcera hipertensiva venosa crnica.

1.3 Objetivos Especficos

Verificar a existncia de efeitos adversos com o uso da eletroestimulao.

Quantificar a rea e a velocidade de cicatrizao.
Quantificar a mudana de intensidade da dor referida pelos pacientes.
Avaliar

possibilidade

de

futuramente

realizar

estudo

controlado,

randomizado com a mesma teraputica para portadores dessa enfermidade

por meio da aceitao da terapia por parte do paciente.

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Venoso

As veias das extremidades inferiores compem trs sistemas: o

profundo, o superficial e o das veias perfurantes-comunicantes7, 8.
O sistema profundo compreende as veias tibiais anteriores, tibiais
posteriores e fibulares, as quais se unem na veia popltea. Na continuidade
da veia popltea est a veia femoral superficial, desde o canal dos adutores
at a regio inguinal, onde se une com a veia femoral profunda e segue
como veia femoral comum, a qual, ao ultrapassar o ligamento inguinal,
passa a ser denominada veia

ilaca. Este sistema responsvel por

aproximadamente 85% do retorno venoso do membro inferior7, 8.

O sistema venoso superficial, responsvel pelo restante do retorno
venoso, composto pelas veias safena interna (ou magna), safena externa
(ou parva) e vasos da pele e do subcutneo. A veia safena interna comea
no nvel do tornozelo, em sua face medial, e segue ao longo de todo o
membro inferior, sempre medialmente at a regio inguinal, chegando no
nvel da veia femoral comum. Ao longo do seu trajeto, recebe ramos
venosos que cursam no tecido celular subcutneo da perna e da coxa, o
ramo anastomtico proveniente da veia safena externa, as veias pudendas
externas superficiais e as veias subcutneas abdominais. A veia safena
externa estende-se desde o nvel do malolo externo,

tomando direo

ascendente, lateral ao tendo de Aquiles, longitudinalmente entre os

msculos gmeos at o cavo poplteo, onde desemboca na veia popltea,

recebendo tambm vrias tributrias subcutneas da regio posterior e
lateral da perna 7, 8.
Tanto o sistema venoso superficial quanto o profundo possui vlvulas
bicspides que fazem com que o fluxo sangneo ocorra na direo do
corao7, 8.
As veias perfurantes-comunicantes ligam o sistema superficial ao
profundo e so assim chamadas porque perfuram a fscia superficial. O
sentido normal de circulao venosa nas veias perfurantes-comunicantes
do sistema superficial para o profundo, tambm regulado por vlvulas.
Dispe-se radialmente em torno da perna, com preponderncia da face
medial7, 8.
O retorno sangneo venoso ocorre por ao de vrios mecanismos,
como a prpria ao da musculatura da panturrilha, a qual comprime as
veias subfasciais, impulsionando o volume de sangue no sentido do corao,
num mecanismo em tudo semelhante sstole ventricular. A este
mecanismo muscular adiciona-se a ao dos movimentos respiratrios do
diafragma, aumentando e diminuindo periodicamente a presso intraabdominal, e a pulsao arterial sobre as veias contguas7, 8.
Nos msculos em atividade ocorre um aumento do fluxo sangneo por
vasodilatao promovida por fibras simpticas, aumentando em muito o
nmero de capilares abertos. Com isso o fluxo sangneo passa de
6ml/100g de msculo para cerca de 80ml/100g de msculo 9, 10.

Outros elementos de ao local como potssio, cido lctico,

adenosina, modificaes do pH, diminuio da presso parcial de O2 ,
aumento da presso parcial de CO2 e aumento da temperatura local,
mantm a abertura dos capilares e das arterolas, resultando em fluxo de
sangue aumentado para a musculatura em atividade3, 10, 11, 12.

2.2 Fisiopatologia

A insuficincia valvular das veias perfurantes comunicantes o

principal fator de desenvolvimento das lceras na hipertenso venosa
crnica13. A inverso do fluxo sangneo nas veias de membros inferiores foi
vista pela primeira vez por Rima em 1825, apud Bueno Netto (1974)14, que
reconheceu o refluxo da corrente sangnea na veia safena interna. John
Gay, em 1867, apud Busetti (1994)15, descreveu as veias perfurantes e
introduziu o termo lcera venosa; em 1873,

Giacomini revelou que o

refluxo tambm se d pelas veias perfurantes-comunicantes e em 1910,

John Homans apud Busetti (1994)15 escreveu a respeito da lcera varicosa
do membro inferior, a doena do homem pobre, trabalhador e estabeleceu
a relao entre lcera e trombose venosa profunda. A tentativa de resoluo
da trombose faz com a veia comprometida reste desde totalmente ocluda
at totalmente recanalizada, porm, mesmo nestes casos, as vlvulas
venosas so destrudas neste processo, desenvolvendo-se a insuficincia
valvular. Esta determinante da insuficincia venosa crnica e conseqente

lcera de perna. Homans (1917)16 reconheceu a presena, abaixo do leito

da lcera, da perfurante grande, dilatada e insuficiente.
A recanalizao das veias trombosadas restaura a perviedade, mas h
perda da competncia das vlvulas no local, o que eleva tambm a presso
venosa nos segmentos mais distais. Este aumento da presso transmite-se
s veias perfurantes, as quais sofrem uma dilatao e, conseqentemente,
perdem a competncia valvular, ocasionando refluxo sangneo. A
hipertenso venosa transmitida s vnulas e a microcirculao da pele e
do tecido celular subcutneo, sofrendo ainda um agravamento em funo de
dois mecanismos intrnsecos: perda do reflexo veno-capilar e alterao da
musculatura da panturrilha 17, 18, 19, 20.
Estas alteraes de fluxo sangneo causam extravasamento de fluidos
e acmulo pericapilar de depsito de fibrina, alterando o equilbrio entre os
compartimentos extra e intravascular. Os capilares encontram-se dilatados,
alongados, tortuosos e com as paredes afiladas, o endotlio apresenta
superfcie irregular e h um alargamento dos espaos interendoteliais. O
extravasamento aumentado decorrente destas alteraes gera alargamento
dos espaos pericapilares e edema na camada intersticial, correspondendo
ao achado clnico de edema18, 19, 20.
A

hiperpigmentao

encontrada

nesses

pacientes

decorre

do

extravasamento de eritrcitos e a conseqente destruio dessas clulas no

local, uma vez que a hemoglobina degradada em hemosiderina 20.
Atualmente aceita-se que a lcera seja provocada por leso capilar.
Esta leso ocorre pela adeso de leuccitos s clulas endoteliais capilares

provocando liberao de radicais livres, catablitos e substncias vasoativas. H ento empilhamento das hemceas e microtromboses nos
capilares20.
A este processo segue-se a formao de tecidos de granulao,
proliferao de capilares e fibroblastos e, finalmente cicatrizao de ferida
por formao de tecido cicatricial. Clinicamente este processo se caracteriza
por dermatosclerose, atrofia e na forma mais grave, a lcera, quando os
mecanismos compensatrios no so suficientemente capazes de reparar a
leso20.
A falha no bombeamento promovida pela musculatura da panturrilha
considerada um dos principais fatores agravantes dos pacientes com lcera
venosa crnica. Estudos anteriores tm mostrado que os pacientes com
lcera venosa apresentam mudanas histopatolgicas de degenerao nos
msculos da panturrilha. Limitao do movimento devido a anquilose
articular um fator significativo. Outros estudos mostraram que as lceras
venosas levam a um prejuzo na funo dos msculos da panturrilha. Esses
estudos coletivamente sugeriram que a disfuno msculo-esqueltica das
pernas est associada com o pobre funcionamento dos msculos da
panturrilha 21.
Segundo estudo realizado por Nicolaides (1995) 22, nos pacientes com
varizes primrias de membros inferiores e aquelas vtimas da sndrome pstrombtica, parados, em posio ortosttica, os valores normais de presso
em uma veia no dorso do p de 90 100mmHg, similares do paciente
sem nenhuma doena venosa. Durante o exerccio, em presena de vlvulas

ntegras, a ao dos msculos da panturrilha faz com que o sangue seja

impulsionado para o corao, ocorrendo uma queda de presso de 90 100
mmHg para 30 mmHg. No entanto, quando as vlvulas esto insuficientes, o
sangue impelido em todas as direes, e durante o relaxamento muscular,
as vlvulas insuficientes permitem o refluxo venoso, estabelecendo e
perpetuando um estado de hipertenso, no permitindo que a presso
venosa caia abaixo de 60 mmHg 23,

24

. Puech-Leo et al. (1965) j haviam

descrito resultados semelhantes em nosso meio25.

Nas lceras varicosas, normalmente h uma grande quantidade de
exudato e contaminao por bactrias. Quase todo o oxignio desaparece,
seja o curativo permevel ou no, provavelmente como resultado do
oxignio utilizado pelas bactrias e clulas inflamatrias. Isso impede que o
oxignio chegue na superfcie da ferida. A taxa de utilizao do oxignio
to alta que mesmo o curativo de maior permeabilidade ao O2 no seria
capaz de transmitir gs suficiente para penetrar na epiderme. Portanto, seria
mais importante selecionar um curativo que favorecesse ou inibisse uma
flora bacteriana em particular. A epiderme cresce mais rapidamente com o
aumento da PO2 sob oxigenao. O oxignio tem uma funo crtica na
cicatrizao tecidual. Feridas com boa perfuso, no infectadas, cicatrizam
em uma seqncia ordenada e previsvel26.
Uma conseqncia natural e imediata leso a hipxia. A hipxia
resulta da trombose intravascular que bloqueia o fluxo externo dos vasos e
cessam o sangramento. A circulao que antes era adequada para suprir as
necessidades torna-se insuficiente quando a demanda no sistema

10

circulatrio aumentada com a cicatrizao. Assim, a ferida torna-se uma

consumidora de energia, causando o acmulo de lactato, a acidose local, e
hipxia tecidual27,

28, 29

tecidos lesados27,

30

. No so raras medies de 30 mmHg de O2 em

. Embora esta hipxia tecidual sirva como um estmulo

para a reparao, ela tambm pe o tecido em risco de infeco, pois

dificulta a funo dos neutrfilos, linfcitos, macrfagos e fibroblastos.
Leses sistmicas e ambientais associadas com a vascularizao pobre
aumentam o risco de infeco. Essas condies podem interferir nas
defesas e na deposio de colgeno. Os macrfagos em ambientes
hipxicos e de alta concentrao de lactato tambm produzem um fator
angiognico que estimula a angiognese em tecidos adjacentes e mais bem
oxigenados31, 32, 33, 34.
Os leuccitos fagocticos so a mais importante linha de defesa contra
a infeco. Entretanto, o efeito da leucocitose diretamente proporcional ao
grau de oxignio disponvel. A morte oxidativa mais efetiva e eficiente.

63

As clulas tambm aumentam suas taxas de respirao na presena do

oxignio. O oxignio equivalente a um antibitico e oxigena os leuccitos,
que so crticos na luta contra a infeco35, 36, 37.
Uma questo importante no contexto da problemtica dos casos de
ulceraes a recidiva. Mayer et al. (1994) relatam que 30% das lceras
cicatrizadas reaparecem no primeiro ano e esta taxa sobe para 78% aps 2
anos quando no tratadas adequadamente 38.

11

2.3 Etiologia

A etiologia da hipertenso venosa crnica pode ser congnita, primria

e secundria. A congnita decorrncia de malformaes vasculares. A
primria dita quando no observada uma causa bvia de disfuno
valvular, no caso as varizes primrias. A insuficincia venosa secundria
aquela resultante da recanalizao aps a trombose venosa profunda.

21

Uma causa importante de insuficincia venosa crnica a trombose venosa

iliofemoral. Cerca de 85% de doentes com este problema desenvolvem
lcera venosa no perodo subseqente de dez anos39.
Leses venosas podem ocorrer nos trs sistemas dos membros
inferiores e so caracterizadas por insuficincia valvular, obstruo venosa
ou a associao das duas. Nas ltimas dcadas revelou-se que o refluxo
que ocorre nas veias superficiais, safenas e tributrias, e nas veias
perfurantes, o refluxo que associa-se s lceras venosas mais
freqentemente, em detrimento do refluxo sangneo decorrente das
obstrues do sistema venoso profundo40, 41, 42.
A lcera de estase ou lcera flebosttica a mais freqente das
lceras em membros inferiores, representando 70% de todas as lceras

43

E, segundo MaffeI (1995) 2, uma das complicaes tardias da insuficincia

venosa crnica, considerada a mais grave, acometendo 1,5% da populao
adulta.
Os fatores desencadeantes, tais como ortostatismo, gestaes
repetidas, transtornos endcrinos, uso de anticoncepcionais orais ou outros

12

hormnios progestgenos

ou

estrgenos,

podero

estar

presentes

simultnea ou isoladamente. Outras condies, como sedentarismo e

obesidade, so tambm relevantes39, 43.

2.4 Quadro Clnico

O quadro clnico da hipertenso venosa crnica varivel, porm com

o decorrer do tempo, toda sndrome varicosa resultante da hipertenso local,
devido a alteraes do equilbrio hemodinmico, traz, alm da dilatao dos
vasos superficiais, problemas cosmticos, irritao cutnea conseqente s
alteraes metablicas de oxigenao e nutrio inadequada dos tecidos,
podendo levar a graves leses tissulares, predominantemente nas pernas. A
fadiga e a sensao de peso precedem a fase de dor. J o prurido, as
parestesias e as cibras costumam segui-la. No rara a concomitncia de
todas as queixas. Os sinais clnicos se iniciam com o edema, que pode ser
postural ou vespertino, e induz a uma desvitalizao do tecido tendendo a
evoluir para edema permanente ou de difcil regresso. A hipercromia
cutnea ou dermatite ocre s aparece com a cronicidade da hipertenso
venosa e, em geral, do edema. A evoluo para o eczema varicoso e a
lcera de perna depende de fatores aleatrios que propiciam a soluo de
continuidade da pele e a contaminao por fungos e bactrias; essa lcera
tambm pode ser desencadeada por trauma de pequena importncia43.
A insuficincia valvular venosa dos membros inferiores responsvel
por aproximadamente 90% dos casos de surgimento de lceras. Em

13

aproximadamente 4 a 5% dos casos, a obstruo arterial crnica coexiste

com a doena venosa e em cerca de 4 a 5% o estado isqumico o
responsvel pela formao da lcera. O restante, 1 a 2% dos casos, so
atribudos a diversos fatores, dentre eles as fstulas arteriovenosas, infeco
bacteriana, infeco mictica, tumores e enfermidades hematolgicas40, 41, 42.

2.4.1 Dor

Dor um termo abstrato que se refere ao que identificado pelas

pessoas. A Associao Internacional para o Estudo da Dor (International
Association for the Study of Pain) prope a seguinte definio: Dor uma
experincia sensorial e emocional desagradvel associada com um dano
tissular real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano44,

45, 46

. Todas

as sensaes so moduladas pelo sistema nervoso central antes que

atinjam o nvel consciente.
Quando se reduz a presso mecnica exercida sobre as terminaes
nervosas ou quando se diminui o grau de espasmo ou edema muscular,
eliminam-se os eventos mecnicos e qumicos que estimulam a transmisso
da dor. As correntes eltricas podem ser utilizadas para reduzir a dor por sua
influncia tanto na transmisso como na percepo da dor. A estimulao
eltrica pode mascarar a dor ou encorajar o corpo a liberar substncias que
controlam a dor, os opiceos endgenos45, 46.
Em funo do aumento de volume nas pores mais distais dos
membros inferiores pelo acmulo de lquidos e substncias, a dor um

14

achado clnico que acompanha o paciente portador de hipertenso venosa

crnica desde os primeiros momentos do desenvolvimento da doena. Na
composio dessa dor esto presentes tanto mecanismos mecnicos como
qumicos, uma vez que a estase e o edema decorrente geram uma
estimulao mecnica de distensionamento importante na regio, e o
acmulo de catablitos serve de estmulo irritante para os tecidos
circundantes.
A soluo da continuidade da pele na forma de lceras de estase
diminuem por um momento a presso mecnica interna da regio, porm
acrescentam outros estmulos mecnicos e nociceptivos dor j existente,
de modo que a dor nos pacientes portadores de lcera de estase um
achado importante, responsvel em grande parte no somente pela
inatividade como tambm pelo estado geral do paciente.
Correntes de curta durao e de alta freqncia de pulso, liberadas no
stio de gerao sensorial, fecham o porto para a transmisso da dor. A
estimulao de alta intensidade, baixa freqncia de pulso e de longa
durao estimulam a liberao de opiceos naturais do corpo, -endorfinas
produzidas pela glndula hipfise e encefalinas produzidas pela medula
espinhal45, 46.
Nas fases iniciais do controle da dor, os tratamentos eletroteraputicos
estimulam o corno dorsal da medula espinhal. A ativao dos neurnios
pode fazer com que o corno dorsal transmita menos informao nociva para
os nveis supra-espinhais46.

15

A estimulao com corrente de alta voltagem pode ser empregada

como um tratamento para o controle da dor, por meio de estimulao
sensorial (porto de controle) ou motora (liberao de opiceos). No nvel
sensorial, o mecanismo de porto de controle para a modulao da dor pode
ser ativado com a aplicao de correntes de 60 100pps, com durao de
fase menor que 100s. E embora a durao da fase no ative facilmente as
fibras A, essas fibras podem ser estimuladas pela intensidade elevada de
sada (voltagem), promovendo a liberao de opiceos. Neste caso a taxa
de pulso de 2 4pps45.

2.5 Prevalncia

A ulcera crnica de perna tem sido um problema de sade atravs da

Histria, sendo a terapia de bandagem mencionada j no Velho Testamento
(Isaas 1:6).
Em 1915, John Homans 47 publicou o primeiro trabalho sobre o
tratamento de lceras em membros inferiores.
As lceras de origem venosa apresentam uma incidncia elevada em
relao s demais doenas vasculares perifricas de carter incapacitante
que acometem os membros inferiores. Em torno de 30% dos que necessitam
de ajuda previdenciria apresentam esta enfermidade. Uma das suas
caractersticas est no fato de incidir, na maioria das vezes, em plena
atividade laborativa, o que vem a tornar esta condio uma das mais

16

problemticas, quer no mbito pessoal, familiar ou mesmo em termos

sociais48, 49.
As lceras constituem srio problema mdico e scio-econmico, tanto
em pases desenvolvidos quanto nos subdesenvolvidos, levando os
indivduos portadores desta enfermidade a perambular durante anos a
procura de tratamento curativo. No Brasil estima-se que 3,6% da populao
tenha lcera, o que qualifica esta doena como um problema de sade
pblica grave 50, 51.
De acordo com o Departamento de Sade dos Estados Unidos e
revises similares, a prevalncia das doenas venosas atinge de 10 a 35%
e, segundo alguns outros dados mdicos, esta prevalncia no menor de
60%52.
A prevalncia das lceras de membros inferiores nos diferentes pases
se encontra entre as mais elevadas em relao a outras enfermidades.
Linton (1953)9 calculou que o nmero de casos de lceras ps-trombticas
nos Estados Unidos estava entre 300.000 a 400.000. Outros autores
estimaram a incidncia em torno de 1.750.000 casos em 140 milhes de
habitantes, isto , 1,25% da populao. Na Alemanha h aproximadamente
meio milho de casos de lceras venosas. Na Sucia existem cerca de
3.000 homens e 15.000 mulheres com lceras nas pernas, representando
1,3% da populao. Em Portugal, no ano de 1991, a mdia de dias de
incapacidade para o trabalho por paciente portador de doena venosa
crnica foi 38,7 51, 52, 53, 54, 55.

17

Portanto cerca de 1% 2% da populao dos pases desenvolvidos

apresenta lcera ativa ou cicatrizada. As lceras ocorrem principalmente nos
indivduos de classe social mais baixa, em idade de trabalho e
aproximadamente 20% esto limitados ou impossibilitados de trabalhar a
recidiva peridica durante anos caracterstica da doena7.

2.6 Classificao e Diagnstico

A classificao CEAP adotada pelo American Venous Forum e pelo

Joint Council of the Society for Vascular Surgery and the North American
International Society for Cardiovascular Surgery leva em considerao o
quadro clnico, etiologia, a anatomia (qual sistema venoso comprometido) e
a fisiopatologia nos pacientes portadores de hipertenso venosa crnica.
Esta classificao permite, atravs de um sistema de pontuao, classificar
a gravidade clnica e a incapacidade para o trabalho e comparar os
resultados de trabalhos clnicos feitos nas diversas regies do mundo

40, 43

(Anexo A).
Segundo a classificao CEAP so enquadrados nas classes C5 e C6
os pacientes portadores de lcera, cicatrizada ou ativa 43.
A pletismografia a ar permite detectar as alteraes do volume de
sangue nas extremidades inferiores que ocorrem com as mudanas
posturais e com o exerccio. Tem valor importante para a insuficincia
venosa crnica, pois mede a hemodinmica venosa, mostrando o tempo de
enchimento venoso, frao de ejeo aps contrao da musculatura da

18

panturrilha e frao de volume residual. A frao de volume residual

corresponde linearmente presso venosa ambulatria, sendo esta de valor
prognstico para lcera. Membros com presses menores que 30 mmHg
tm 0% de probabilidade de ulcerar, enquanto que quando esta presso
atinge valores em torno de 90 mmHg, a probabilidade de ulcerar de 100%.
A pletismografia a ar permite construir grfico que d o prognstico do
membro do paciente com insuficincia venosa crnica. Quanto maior o
tempo de enchimento venoso e menor a frao de ejeo, maior a
possibilidade de desenvolver lcera22, 56, 57, 58.

2.6.1 Diagnstico da Dor

Historicamente, as tentativas de mensurar a dor clnica foram confusas,

em funo do carter particular e subjetivo da dor59 . A maneira pelo qual
uma pessoa expressa dor est relacionada a fatores como personalidade,
experincias passadas, idade, sexo, necessidades comportamentais, etnia e
herana cultural. Diversos mtodos foram desenvolvidos para permitir a
avaliao da dor clnica. Desde o final da dcada de 70, os clnicos tm
ficado mais atentos validade, confiabilidade e objetividade das tcnicas de
avaliao da dor60 .
As escalas de dor foram desenvolvidas numa tentativa de quantificar
mais especificamente a dor que o paciente est sentindo ou sentiu no
passado. A estimativa da dor exige que o paciente enumere a intensidade de
sua dor numa escala de 0 a 100. Zero indica sem dor, enquanto que 100

19

representa uma dor to severa que voc cometeria suicdio se tivesse que
suport-la por mais de um ou dois minutos61. Com a escala de classificao
verbal (VRS), o paciente seleciona, entre cinco ou mais palavras, aquela que
melhor descreve a dor (por exemplo, nenhuma, leve, moderada, severa,
insuportvel). A escala visual analgica (VAS) utiliza uma linha de 100mm,
com expresses verbais como sem dor esquerda e a pior dor que possa
existir direita. A dor indicada pelo paciente quando este coloca uma
marca num local da linha, e a distncia compreendida entre o incio da reta e
a marcao efetuada pelo paciente constitui seu escore. Quanto maior o
escore, maior a intensidade da dor. A escala de mensurao grfica (GRS)
combina caractersticas da VRS e da VAS por meio de palavras descritivas
(por exemplo, leve, moderada, severa) colocadas ao longo da linha
analgica, alm das expresses limtrofes como as descritas anteriormente.
Apesar das escalas poderem ser rapidamente utilizadas, os pacientes que
possuam problemas com pensamento abstrato podem ter dificuldades com
algumas delas62 . Essas escalas tambm foram criticadas por avaliarem
apenas a intensidade da dor, pela falta de sensibilidade em algumas
situaes e por serem utilizadas com anlises matemticas inadequadas63.

2.7 Tratamento

As lceras venosas crnicas tendem a ser leses de longa durao e

freqentemente resistem a muitas modalidades de tratamento 64.

20

Segundo Frank & Szeto (1983)65, os fatores responsveis pela

cicatrizao deficiente incluem:

Incapacidade de formao de um cogulo sangneo, ou de promover

uma reao inflamatria adequada;

Incapacidade de produo de novas clulas ou de componentes da

cicatriz, em quantidade e/ou qualidade adequadas;

Incapacidade de organizao da cicatriz num conjunto funcional e/ou

cosmtico apropriado.

2.7.1 Histrico

Desde a Antigidade, o tratamento de feridas passou por muitas fases.

No sculo XX, at a dcada de 60, houve um avano lento na pesquisa e
desenvolvimento de produtos para o cuidado com o ferimento. partir dos
anos 70, o objetivo e a funo dos curativos comearam a se destacar,
porm para muitos pacientes a resposta de reparo da perda tecidual no
eficiente a ponto de promover a cicatrizao49.
Durante muito tempo preconizou-se o repouso absoluto no leito como
parte do tratamento de vrias doenas, inclusive aquelas do sistema
circulatrio. Posteriormente verificou-se que o repouso prolongado no leito
pudesse ser a causa mais importante da trombose ps-operatria das veias
profundas dos membros inferiores e, como conseqncia, sentiu-se a
necessidade de uma reviso radical daquela conduta anterior. A atividade
fsica e a marcha precoce passaram a ser recomendadas66.

21

Mandelli (1994)48 dividiu o tratamento das lceras em trs fases: a

primeira consiste da limpeza e desinfeco, a segunda da cicatrizao da
lcera e a terceira da correo dos fatores que levam a insuficincia venosa
crnica.
Atualmente o tratamento das lceras pode ser clnico ou cirrgico. O
tratamento clnico compe-se de fisioterapia, antibioticoterapia e curativos67.
O tratamento cirrgico dirigido principalmente retirada das veias
componentes do sistema superficial insuficientes e ligadura de perfurantescomunicantes insuficientes. Foi idealizado com o intuito de diminuir as taxas
de recidiva. Outras tcnicas como a valvuloplastia ou interposio de
segmentos venosos ou pontes venosas dirigidas restaurao do sistema
venoso profundo so aplicadas nos casos cuja etiologia seja secundria.
Demonstrou-se que a taxa de recidiva de uma lcera venosa era
aproximadamente nove vezes mais elevada nos pacientes que no haviam
sofrido uma interveno cirrgica, apesar de o tratamento cirrgico tambm
se acompanhar de taxa de recidiva significativa 6 .

2.7.2 Fisioterapia

A fisioterapia deve ser indicada sempre. O trabalho de drenagem

venosa e cinesioterapia melhora a amplitude de movimento da articulao
tbio-trsica e a funo dos msculos da panturrilha, diminuindo a rigidez
articular e as hipotrofias musculares que surgem com o agravamento da
insuficincia venosa crnica48. A atividade fsica regular passou a ser

22

utilizada como recurso teraputico no acompanhamento clnico e a

caminhada tem sido a forma de atividade fsica mais indicada66.
A conteno elstica com meias ou faixas uma combinao perfeita
de simplicidade e eficcia para o auxlio no tratamento de lceras abertas
no infectadas, ajudando na cicatrizao ou, nos casos de lceras
cicatrizadas, prevenindo a recidiva e dando alvio sintomtico68, 69.
Bota de Unna e carvo ativado tm sido usado ao longo dos anos,
porm sua aplicao, talvez por necessitar de contribuio maior do paciente
e seus familiares, por ser realizada em seu prprio domiclio, tambm se
acompanha de recidiva 38.
Diante da dificuldade da reparao dessas lceras, de significativo
valor a investigao de novas alternativas teraputicas a fim de se obter um
melhor xito clnico, j que o tratamento padro, com exceo de uma ou
outra tcnica, sofreu pouca alterao nos ltimos vinte anos70 . Com essa
finalidade, vrios

recursos fisioteraputicos vem sendo estudados

com

considervel sucesso no tratamento de lceras agudas e crnicas tais como

o ultra-som, laser de baixa intensidade, luz ultravioleta, termoterapia
superficial, campos eletromagnticos pulsados e estimulao eltrica71.
H evidncias na literatura de que essas modalidades de terapia
possam estimular diretamente o crescimento de um novo tecido, aumentar a
tenso na cicatriz, melhorar a circulao e a oxigenao local, reduzir o
edema e inibir a proliferao bacteriana 71 .
O termo laser um acrnimo para Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation (Amplificao da Luz pela Emisso Estimulada da

23

Radiao) e ultimamente vem sendo estudadas as possveis aplicaes

clnicas das interaes atrmicas da luz do laser com os tecidos. Alguns
trabalhos indicam o potencial da irradiao por laser de intensidade
relativamente baixa aplicada diretamente aos tecidos para a modulao de
certos processos biolgicos em particular a fotobioestimulao de
processo de cicatrizao72.
O tratamento de vrios tipos de lceras crnicas foi a primeira
aplicao do laser de baixa intensidade experimentada em humanos durante
o final da dcada de 60 e incio dos anos 70, quando foram utilizadas fontes
de He-Ne (Hlio-Nenio). Nas dcadas seguintes, a laserterapia foi avaliada
no tratamento de vrios tipos de feridas e leses ulceradas, com resultados
em geral positivos, especialmente quando a modalidade foi aplicada nos
casos mais crnicos e intratveis, porm no tendo efeito direto sobre a
diminuio da rigidez articular de tornozelo presente nos portadores de
lcera de hipertenso venosa27.
A terapia por aplicao de luz ultravioleta j foi utilizada como um dos
tratamentos mais comuns para lceras de pele. H comprovaes que essa
terapia mata bactrias mveis e pode aumentar a margem de vascularizao
da ferida. H relatos de que o ultravioleta acelera a cicatrizao de feridas,
mas outros estudos constataram que alternativas como curativos oclusivos
eram mais eficazes27.
Ultra-som o som que ocorre entre 17.000 e 20.000Hz, que o limite
da audio humana. O tratamento de feridas com ultra-som est baseado na
prerrogativa de que, tanto por seu efeito trmico, causando elevao do

24

fluxo sangneo, do metabolismo e da atividade enzimtica, como por seu

efeito no-trmico, como possveis alteraes da permeabilidade da parede
celular, ele seja capaz de acelerar a cicatrizao. Um estudo encontrou que
o ultra-som pulsado de baixa intensidade foi ineficaz no tratamento de
pacientes com lceras de decbito 30.
Estudos com lceras de estase em membros inferiores mostraram
tanto resultados positivos como negativos com o uso do ultra-som. Enquanto
alguns autores argumentam que a presena de inflamao e edema sejam
indicaes para o uso de ultra-som nos casos de lceras de estase, outros
acreditam que o aquecimento e as alteraes na permeabilidade de
membrana associadas com o ultra-som so contra-indicaes30, 73.

2.7.2.1 Eletroterapia

O corpo tem mecanismos intrnsecos para a cicatrizao de feridas que

esto baseados na interao e no equilbrio de processos endgenos e
exgenos. Boa circulao, limpeza, exerccio, hidratao, nutrio e
oxigenao facilitam a cicatrizao normal74. Alm disso, h evidncias de
que correntes eltricas, tanto endgenas quanto exgenas, podem ter uma
participao eficiente e mesmo eficaz na promoo da cicatrizao.
As correntes eltricas endgenas so aquelas geradas pelo prprio
organismo e esto presentes no tecido mole normal e saudvel. Um
ferimento pode mudar a direo e a intensidade do campo eltrico
endgeno. A pele humana eletricamente negativa na sua superfcie e as

25

clulas mais profundas positivas. Com a carga negativa da pele e a carga

positiva da ferida, cria-se o que conhece como bateria da pele. Como as
cargas de polaridade diferente se atraem, as clulas da epiderme sero
atradas para os tecidos da lcera. Este processo de atrao de clulas
sadias para o interior da cavidade da lcera continua at que a ferida
complete totalmente as fases de cicatrizao75.
Um ambiente mido na ferida requerido para que o sistema
bioeltrico do corpo funcione em condio ideal; se a ferida for seca, a
possibilidade de uma boa conduo da corrente extremamente diminuda,
contribuindo para retardamento da cicatrizao 75.
As correntes eltricas exgenas so classificadas em correntes diretas,
correntes alternadas e correntes em pulso. O termo direta descreve o fluxo
de eltrons sem interrupo e em uma direo. O termo alternada
descreve o fluxo ininterrupto de eltrons, porm ocorrendo em duas
direes. O termo em pulso indica que o fluxo de eltrons periodicamente
interrompido e pode ser unidirecional (monofsicas) ou bidirecional
(bifsicas)45, 76.
A voltagem (V) a diferena de potencial entre dois plos e mede a
tendncia de ocorrer fluxo de corrente. As correntes podem ser de alta e
baixa voltagem45.
A freqncia (Hz) definida como o nmero de ciclos emitidos por
segundo77.
O desenvolvimento histrico e a evoluo dos estimuladores eltricos
clnicos foram caracterizados por um padro cclico, alternado entre perodos

26

de grande popularidade e de total desprezo. O ltimo foco de interesse

esteve relacionado ao uso da estimulao eltrica para modular a dor.
partir de meados da dcada de 80, esse aumento na popularidade se
expandiu para outros problemas fsicos. Entre esses, esto o edema de
membros, reaes inflamatrias, leses e feridas de cicatrizao lenta,
atonia muscular e dficit de controle motor associado a leses ortopdicas e
neurolgicas, problemas circulatrios, disfunes do movimento articular,
problemas posturais e incontinncia associada fraqueza dos msculos
plvicos37, 44, 78, 79, 80, 81.
Normalmente os estimuladores eltricos so reconhecidos por meio
dos nomes dos seus inventores ou pelos nomes, na maioria das vezes
imprprios, criados pelas companhias comerciais. Alguns exemplos so:
corrente galvnica, fardica, diadinmica, alta voltagem, baixa voltagem,
baixa freqncia, mdia freqncia, TENS e NMES. Isto faz com que haja
uma confuso no que diz respeito aos efeitos fisiolgicos e aos benefcios
clnicos das correntes. Todos eles so estimuladores eltricos transcutneos
(TES) e a maioria tambm estimulador eltrico nervoso transcutneo
(TENS), por serem aplicados atravs da pele com o objetivo fisiolgico de
estimular nervos perifricos44.
Nos ltimos anos, foi criado um novo grupo de TES, que apesar de
conduzirem a corrente atravs de eletrodos de superfcie, na maioria dos
casos no excitam os nervos perifricos. Ento, na terminologia genrica,
eles no so TENS, mas so classificados como TES subliminares ou noperceptveis44.

27

De acordo com a freqncia, podemos classificar os aparelhos de

estimulao eltrica utilizados em estudos com humanos como de baixa,
mdia e alta freqncia. Os aparelhos de baixa freqncia so aqueles cuja
freqncia no ultrapassa 1000 Hz, sendo que a maior parte deles situa-se
abaixo da faixa de 100 Hz44, 45. Os aparelhos de mdia freqncia situam-se
entre 1000 e 100.000 Hz e so utilizados em virtude de seus efeitos de
aquecimento, como na diatermia45 Os aparelhos de alta freqncia situam-se
acima de 100.000 Hz.
Os principais efeitos fisiolgicos da estimulao com corrente contnua
so as mudanas eletroqumicas que ocorrem em nveis celulares e
teciduais. A mudana do pH da pele sob o eletrodo causa uma vasodilatao
reflexa, aumentando indiretamente o fluxo sangneo arterial para a pele.
Como o fluxo desta corrente baixo, seu efeito direto est limitado aos
tecidos superficiais. O uso desta corrente para o alvio da dor no indicado
por ser uma estimulao desagradvel e potencialmente lesiva 44.
A corrente fardica possui um pulso bifsico e assimtrico. uma
corrente mais confortvel pois a durao de seu pulso (1ms) mais curto
que a corrente contnua. Possui uma freqncia de 30 100 Hz. 44, 77.
Um estimulador de alta voltagem, tambm conhecido como corrente
pulsada de alta voltagem high voltage pulsed current (HVPC) , em
portugus estimulador de voltagem alta (EVA) possui picos gmeos e
tambm so consideradas uma unidade TENS de corrente pulsada
monofsica, com durao de pulso muito pequena (de 5 a 20s) e uma
amplitude de corrente de pico muito alta (de 2 a 2,5 A). O motivo da alta

28

voltagem que quando a durao da fase muito pequena, a corrente de

pico precisa ser muito alta para excitar os nervos perifricos e, para gerar tal
corrente de pico, a voltagem deve tambm ser alta.

Os intervalos

interpulsos so muito longos e constituem, no mnimo, 99% de cada

segundo; desse modo, a corrente de intensidade muito baixa, atingindo no
mximo 1,2 a 1,5 mA. A carga mxima da fase tambm fica limitada a um
mximo de 12 a 14 C 44.
A combinao de uma durao de pulso muito curta com uma corrente
de pico muito alta permite uma estimulao relativamente confortvel. Alm
disso, essa combinao um meio eficaz de se estimular as fibras
sensoriais, motoras e condutoras da dor 44.
Estes estimuladores EVA afetam diretamente o nvel celular. Os efeitos
indiretos ocorrem em nveis teciduais, segmentares e sistmicos. Uma vez
que esse estimuladores possuem polaridade (onda monofsica), eles podem
ser efetivos para conter e absorver edemas agudos, para acelerar a
reparao de tecidos drmicos e subdrmicos e para o controle da dor 46.
As correntes diadinmicas so correntes alternadas mono ou bifsicas,
com freqncia de 50 100Hz. Estas correntes possuem duas formas
bsicas, a corrente monofsica fixa (MF) que apresenta freqncia de 50 Hz
e cada pulso tem durao de 10 ms com intervalos de igual durao e a
corrente bifsica fixa (BF) que se caracteriza por freqncia de 100 Hz e
cada pulso de 10 ms de durao, no havendo intervalo entre eles. Quando
essas duas formas de corrente MF e BF so aplicadas alternadamente
por 1s cada uma, a corrente resultante chamada CP (curtos perodos). Se

29

duas correntes MF so aplicadas de modo que uma srie de pulsos ocupe

os intervalos de pulso da outra o resultado chamado de LP (longos
perodos). A corrente de ritmo sincopado (RS) caracteriza-se pela corrente
monofsica com trens de pulso de 1s, intercalada com perodos de repouso
com mesma durao 44, 46,

77, 82

A corrente interferencial uma corrente alternada que possui duas

correntes de mdia freqncia 82.
A corrente russa consiste em uma corrente de mdia freqncia
homogeneamente alternada de 2500Hz, aplicada a uma srie de disparos
separados. Ocorrem assim 50 perodos de 20 ms de durao que consistem
em um disparo de 10ms e um intervalo de 10ms 44, 82.
O uso da estimulao eltrica, como meio de promoo da cicatrizao
das feridas, no uma abordagem nova. Relatos publicados no sculo XVII
registram o uso de aplicaes de lminas de ouro s leses cutneas
associadas varola 64.
Os tecidos vivos possuem eletropotenciais de corrente direta que
regulam o processo de cicatrizao. Aps a leso do tecido gerada uma
corrente que dispara o reparo biolgico. Se a cicatrizao de uma ferida
mediada por sinais eltricos, ento pode-se esperar que a exposio de
feridas estimulao eltrica altere o processo de reparo 64.
Pesquisas em humanos feitas nos ltimos 25 anos tm relatado que a
estimulao eltrica leva a melhora da cicatrizao de feridas. lceras
drmicas isqumicas tm sido tratadas de modo similar por vrios
pesquisadores ao longo dos anos com bons resultados. Vrios estudos

30

compararam grupos tratados com controles e o mais recente foi multicntrico

e duplo cego. Em todos os casos a velocidade de cicatrizao foi
aproximadamente duas vezes maior nos pacientes tratados com estimulao
eltrica 46.
Alguns clnicos acreditam que existe um nmero insuficiente de
trabalhos controlados, tanto de reviso clnica quanto de cincia bsica, que
confirmem a efetividade e a adequao das correntes eltricas exgenas
usadas para acelerar o processo de cicatrizao, enquanto outros clnicos
acreditam que as pesquisas so inconclusivas e que alguns tipos de
correntes podem potencialmente lesar o tecido comprometido. Os
descrentes

ignoram,

pois

os

experimentos

anteriores

clinicamente

controlados foram realizados com animais como as salamandras e anfbios,

assim como ratos, porcos e ces, cujos tamanho, pele ou propriedades
regenerativas limitam uma extrapolao plena para humanos. Por exemplo,
uma ferida que representa 25% da superfcie corporal de um rato pode
cicatrizar espontaneamente por completo em trinta dias, enquanto uma leso
profunda da pele representando 25% do corpo humano jamais cicatrizar de
forma espontnea 44, 83 .
Segundo Lianza (1995)84 alguns trabalhos tm demonstrado eficcia na
acelerao da cicatrizao de lceras de decbito ao promover contraes
da musculatura circundante. Outra utilizao na preveno de tromboses
venosas

profundas

dos

membros

inferiores

musculares que facilitam o retorno venoso.

ao

evocar

contraes

31

A estimulao eltrica tem o mesmo efeito que a contrao muscular

normal voluntria em relao ao aumento temporrio no metabolismo
muscular. H conseqncias associadas de aumento na liberao de dixido
de carbono, cido ltico e outros produtos metablicos, bem como o do fluxo
sangneo. No s o fluxo sangneo intramuscular aumenta, mas como
conseqncia da contrao e relaxamento muscular regular o fluxo nas
veias aumentado pela ao de bombeamento do msculo. Esse efeito
usado terapeuticamente para ajudar a controlar o edema nos membros
atravs do aumento da velocidade do fluxo de sangue nas veias e do fluxo
nos canais linfticos85.
Apenas alguns estudos enfocaram especificamente a medio do
oxignio com a estimulao eltrica. O gradiente de tenso lateral na borda
da ferida cria um plo positivo no centro da ferida e pode atrair o oxignio.
Gagnier et al (1988)86 trataram as feridas de pacientes paraplgicos usando
trs formas de ondas (monofsica, bifsica e corrente alternada). A tenso
de oxignio transcutnea medida por 1,5 hora mostrou um aumento
significativo no oxignio aps 30 minutos de estimulao com a corrente
monofsica e bifsica, mas no com a corrente alternada. Entretanto, ao
final de 30 minutos, o oxignio tambm havia aumentado nas feridas
tratadas com corrente alternada 44, 86.
Efeitos bactericidas tm sido atribudos eletroestimulao, em
especial ao emprego da corrente pulstil de alta tenso75. Estudos com
aplicao de corrente direta in vitro e in vivo evidenciaram, no ctodo, a
inibio do crescimento bacteriano para os organismos comumente

32

existentes em feridas crnicas. Porm devido a inconsistncia nesses

achados e ausncia de alteraes qumicas observveis sob os eletrodos
da corrente pulstil de alta voltagem, no h certeza se os efeitos
bactericidas so resultado da polaridade ou de algum outro mecanismo,
como o aumento do oxignio44.
Burr et al. (1938)87 demonstraram mudanas de potencial na leso, por
toda a extenso da cicatriz, em animais de laboratrio; em seguida (1940)
estes autores mediram eletropotenciais de superfcie sobre os locais de
cicatrizao de incises em pacientes submetidos cirurgia abdominal. Foi
observado que os potenciais eltricos sobre as feridas eram, em princpio,
positivos, mas tornavam-se negativos at que se completasse a cicatrizao.
O potencial negativo da ferida foi associado fase proliferativa de
cicatrizao.
Barnes (1945)83 mediu os potenciais de feridas em humanos, na
tentativa de estudar a velocidade de cicatrizao. Foram medidas as
diferenas de potenciais entre as pontas dos dedos homlogos no lesados
(esquerdos e direitos); em seguida, foram provocadas leses nas pontas dos
dedos com uma lixa (suficientes para provocar sangramento) nos dedos da
mo esquerda (exceto polegar). Imediatamente em seguida leso, foram
obtidas medidas dos potenciais e, subseqentemente, todos os dias, at o
trmino do processo de cicatrizao. Foi demonstrado que o potencial
positivo desaparece, to logo a ferida tenha fechado.
Baker et al. (1986)88 estudaram 20 pacientes diabticos e um grupo
controle com idade similar com corrente monofsica. Os nveis de oxignio

33

transcutneo foram medidos por 30 minutos durante e aps a estimulao.

O

aumento

do

oxignio

transcutneo

ocorreu

aps

30

minutos,

independente da contrao ter sido facilitada ou no.

Dodgens et al. (1987)89 estudaram outro grupo de pacientes diabticos
tratados com corrente monofsica e com corrente bifsica. O oxignio
transcutneo aumentou de 4,9 para 5,8 mmHg.
Pode-se esperar, dentro de limites razoveis, que a interferncia
eltrica com correntes externamente aplicadas por vrias formas diferentes
interaja de alguma forma com estes eventos eltricos de ocorrncia natural
aparentemente associados cicatrizao da pele 64.
Demonstrou-se que estmulos eltricos exgenos incrementam a
cicatrizao de feridas tanto em seres humanos como em modelos de
animais 90, 91, 92.
Dayton (1989)93 relata que os possveis efeitos da eletroestimulao
nas feridas so: reduo do nmero de bactrias (em decorrncia de
alteraes locais no pH, liberao de ons bactericidas pelo eletrodo, ou
estimulao de macrfagos), aumento da velocidade de cicatrizao da
ferida, aumento da resistncia da ferida, melhor qualidade da cicatriz, e
alvio da dor.
Segundo Gentzkow & Miller (1991)94 a cascata de eventos durante e
aps o processo inflamatrio/proliferativo da cicatrizao pode sofrer
interrupo nos casos de feridas crnicas. A estimulao eltrica destas
feridas produz efeitos que podem reiniciar ou dar incio a fase de
cicatrizao.

34

Uma reviso de vrias pesquisas sobre os efeitos da estimulao

eltrica da pele concluiu que alterar a polaridade durante o curso do
tratamento traz melhores resultados do que manter a mesma polaridade at
o final95.
Muitos tratamentos bem sucedidos utilizaram estimulao eltrica meia
hora por dia, diariamente ou cinco vezes por semana. O uso do eletrodo
negativo nos primeiros dias apoiado por um estudo feito em coelhos que
descobriu que o plo positivo atrasava a cicatrizao nos primeiros quatro
dias, mas aumentava a cicatrizao nos dias 5-796.
Myers (1991)97 , ao analisar cinco estudos que utilizaram estimulao
pulsada de alta voltagem para tratar feridas crnicas, encontrou uma
diferena altamente significativa entre os grupos experimental e controle e
concluiu que esse tratamento efetivo.
A corrente contnua direta de microamperagem e baixa voltagem
(micro-correntes) foi utilizada em trs estudos clnicos. Wolcott et al.
(1969)96, Gault & Gatens (1976)97 e Carley & Wainapel (1985)98 trataram
lceras isqumicas e indolentes98, 99, 100.
Nos trs estudos, foi aplicada uma polaridade positiva (nodo) aps um
perodo de trs dias ou mais usando o ctodo. A polaridade foi revertida
todos os dias ou a cada trs dias, caso a cicatrizao no progredisse. Os
primeiros dois estudos usaram uma amplitude de 200 a 800 A, e o ltimo,
300 a 700 A. A durao do tratamento foi de duas horas, 2 ou 3 vezes ao
dia, ou 42 horas semanais para os dois primeiros estudos, e 20 horas
semanais para o terceiro estudo. Foram tratados, ao todo, 163 pacientes, e

35

29 serviram como controles. Na maioria dos casos, o paciente serviu como

seu prprio controle. O tempo mdio de cicatrizao relatado para os trs
estudos foi de 9.6, 4.7 e 5 semanas, respectivamente

98, 99, 100

. A diferena

entre os tempos de cicatrizao no clara. possvel que houvesse uma

diferena entre as reas das feridas nos trs estudos e que no estudo de
Wolcott & Wheeler as feridas fossem mais extensas do que nos demais.
Trs estudos clnicos controlados com estimulao eltrica com
corrente de alta voltagem foram relatados por Kloth & Feedar (1988)101,
Griffin et al. (1991)102 e Unger et al. (1991)103. No estudo de Kloth & Feedar
(1988)101, um

grupo de 16 pacientes com lceras de decbito que no

haviam respondido a tratamentos anteriores foram alocados aleatoriamente

a um grupo de tratamento (n = 9) ou de controle (n = 7). A eletroestimulao
com corrente de alta voltagem foi administrada em sesses de 45 minutos
por dia durante 5 dias por semana. Todos os pacientes do grupo de
tratamento obtiveram cicatrizao completa de suas lceras, numa mdia de
7,3 semanas, com velocidade de cicatrizao de 44,8% por semana. Os
pacientes do grupo controle tiveram aumento mdio no tamanho da ferida de
quase 29%. Um subgrupo de pacientes que pertenciam ao grupo controle
passaram a ser submetidos a eletroestimulao. Os trs pacientes foram
beneficiados por uma cicatrizao completa de suas lceras ao longo de 8,3
semanas, com uma velocidade mdia de cicatrizao de 38% por semana.
Griffin et al. (1991)102 avaliaram os efeitos do EVA na cicatrizao das
lceras de decbito num grupo de pacientes com leso da medula espinhal.
Dezessete pacientes foram separados aleatoriamente no grupo de

36

tratamento e controle. Os tratamentos com eletroestimulao foram

realizados durante uma hora por dia durante 20 dias consecutivos e, durante
este perodo, foram efetuadas vrias avaliaes das feridas. A reduo das
lceras no grupo de tratamento foi de 80% do tamanho, em comparao
com uma diminuio de 52% para o grupo controle. Entretanto, neste estudo
as lceras no foram tratadas at a cicatrizao.
Unger et al. (1991)103 realizaram um estudo controlado com nove
sujeitos no grupo de tratamento e oito no grupo controle em que a mdia do
tamanho da ferida era de 460 mm2 e de 118,5 mm2 , respectivamente. O
tempo mdio de cicatrizao foi de 7,3 semanas para o grupo tratado, com
88,9% das feridas cicatrizadas. No mesmo estudo, Unger relatou um outro
experimento no controlado usando a estimulao eltrica de alta voltagem
para 223 feridas. O tempo mdio de cicatrizao nesse experimento foi de
10,9 semanas.
Em todos os estudos citados anteriormente, a freqncia de
tratamento foi de 5 a 7 vezes semanais, durante 45 a 60 minutos. Todos os
protocolos de tratamento comearam com a polaridade negativa. Aps a
ferida estar livre de infeco, a polaridade foi mudada para positiva, com
exceo do estudo de Griffin et al. (1991)102, onde a polaridade foi mantida
negativa pelo perodo de quatro semanas do estudo.
Alon et al. (1986)104 usaram a polaridade positiva e estimularam as
feridas trs vezes por semana durante uma hora; 12 das 15 lceras tratadas
(80%) cicatrizaram. Um paciente veio a bito, duas lceras no cicatrizaram,
uma no respondeu e uma diminuiu significativamente em seu tamanho,

37

mas no cicatrizou em 21,6 semanas. Akers & Gabrielson (1984)105

publicaram um estudo que comparava (1) estimulao eltrica com corrente
de alta voltagem com aplicao direta em lcera de decbito, duas vezes ao
dia, (2) aplicao de estimulao eltrica com corrente de alta voltagem
utilizando o turbilho como um eletrodo grande, tambm duas vezes ao dia,
e (3) apenas o turbilho, uma vez ao dia. Infelizmente, boa

parte da

informao crtica que se faz necessria para a replicao deste estudo foi
omitida no artigo publicado. No foi constitudo um grupo de controle, e o
estado inicial dos pacientes nos trs grupos no foi comparvel. A corrente
utilizada foi de alta voltagem, porm os parmetros teraputicos no foram
publicados. Os resultados no atingiram significado estatstico, mas a
aplicao direta do eletrodo ativo no stio da ferida obteve o melhor
resultado, seguido pela estimulao usando o turbilho como eletrodo. O
turbilho isolado foi o menos efetivo.
A corrente mais comumente usada a monofsica pulstil de alta
tenso. O tratamento deve ser geralmente de 30 minutos duas vezes ao dia,
ou 60 minutos uma vez ao dia, podendo variar de trs a sete vezes por
semana, conforme a ferida. Aproximadamente em 2 semanas de tratamento,
algum resultado j pode ser notado nos tecidos da ferida ou nas margens da
mesma75.
O eletrodo positivo colocado na ferida atrai neutrfilos e macrfagos
para o debridamento autoltico e estimula o crescimento de novos capilares
ao passo que o eletrodo negativo atrai fibroblastos para a regio, os quais
contribuem para a formao de tecido de granulao75.

38

Efeitos no sistema vascular vm sendo relatados em funo da

estimulao eltrica, uma vez que a contrao muscular rtmica e o
relaxamento de nervos motores devido estimulao eltrica pulsada de
alta voltagem produzem uma ao de bombeamento, aumentando o fluxo
sangneo no msculo e tecidos vizinhos, como j foi considerado. Esse
efeito pode ajudar na reduo do edema tissular46.
Sussman (1998)106 utiliza um protocolo de cicatrizao de feridas com
a corrente pulsada de alta voltagem baseado no processo de diagnstico
completo. O protocolo diferente em todas as fases da cicatrizao de
feridas. No protocolo ele utiliza a corrente monofsica e a tcnica monopolar.
A corrente monofsica consiste em pulsos de apenas uma fase e fluxo de
corrente unidirecional. A tcnica monopolar consiste na aplicao de um
eletrodo ativo colocado na ferida e um eletrodo dispersivo preso a uma parte
distante, sendo este ltimo maior107.
Sussman (1998)106 determina que na fase de edema, deva-se utilizar a
polaridade negativa na ferida, com uma freqncia de pulsos de 30 50
pulsos por segundo, com uma amplitude e onda de 150V ou menor
dependendo da tolerncia do paciente e uma durao de 60 minutos. Na
fase de inflamao determina que utilize-se o eletrodo negativo com uma
freqncia de pulsos de 30 pulsos por segundo, com uma amplitude e onda
de 100 150V e uma durao de 60 minutos. Na fase de proliferao devese alternar o eletrodo negativo e positivo a cada 3 dias com uma freqncia
de pulsos de 100 128 pulsos por segundo, com uma amplitude e onda de
100 e uma durao de 60 minutos. Na fase de epitelizao determina alterar

39

a polaridade diariamente com uma freqncia de pulsos 60 64 pulsos por

segundo, com uma amplitude e onda de 100 150V e uma durao de 60
minutos. Na fase de remodelamento sugere alterar a polaridade diariamente
com uma freqncia de pulsos 60 64 pulsos por segundo, com uma
amplitude e onda de 100 150V e uma durao de 60 minutos106.
Embora seja apoiada por algumas boas evidncias experimentais e
pesquisa clnica, a aplicao teraputica de correntes eltricas para a
cicatrizao

no

parece

ser

amplamente

utilizada.

Isso

parece

surpreendente em vista dos benefcios econmicos e sociais decorrentes de

uma reduo, ainda que pequena, no tempo de cicatrizao de um nmero
enorme de feridas abertas que precisam ser tratadas a cada ano. Talvez
incertezas quanto s dosagens ideais e falta de um mecanismo
convincente para explicar porque a cicatrizao deva ser estimulada pela
aplicao de cargas eltricas tenham inibido o avano dessas terapias 46.
Observando as revises literrias, verifica-se que os pacientes
portadores de insuficincia venosa crnica com

lcera

de estase so

carentes de um tratamento completo que inclua, alm da preocupao com

a cicatrizao da ferida, a preveno da sua recidiva.
Verificando-se atravs de diversos estudos que a estimulao eltrica
em decorrncia de alteraes locais de pH e estimulao de fagcitos, leva
a uma reduo das bactrias, alm de aumentar o fluxo sangneo local e
promover a mobilidade articular, temos como objetivo nesta pesquisa avaliar
a exeqibilidade e os resultados da fisioterapia atravs de orientaes e

40

estimulao eltrica com corrente de alta voltagem na cicatrizao e na dor

de pacientes portadores de lcera de hipertenso venosa crnica.

41

3 MTODOS

3.1 Sujeitos

Participaram desse estudo 13 pacientes portadores de 20 lceras de

hipertenso venosa crnica na regio do tornozelo. Os pacientes foram
tratados durante um perodo mximo de 17 meses, sendo interrompido os
casos onde houve cicatrizao da lcera ou impossibilidade em continuar o
tratamento por motivos pessoais.
Para a incluso dos pacientes neste estudo, foram selecionados
aqueles com idade entre 40 a 85 anos, caracterizados como possuindo
feridas de grau 6 da classificao de CEAP e com hipertenso venosa
crnica de etiologia primria ou secundria.
Os critrios de excluso foram: desenvolvimento de erisipela durante o
perodo de seguimento, trauma que implicasse em imobilizao ou cirurgia
ortopdica de membros inferiores, uso de marcapasso, trombose venosa
profunda, doena reumtica, neoplasia ou neuropatia grave durante o estudo
e no aderncia ao tratamento proposto.
Para a caracterizao desta casustica, todos foram avaliados por um
mesmo protocolo, considerando-se os dados demogrficos, avaliao pr e
ps procedimento e reavaliao mensal (Anexo B).

42

3.2 Situao

Foi realizado estudo clnico, prospectivo, descritivo.

O trabalho foi desenvolvido no perodo de outubro de 2002 maro de
2004 no ambulatrio da Clnica Cirrgica (Cirurgia Vascular) do Hospital
Universitrio da Universidade de So Paulo.
Todos os pacientes receberam orientaes sobre sua doena e os
cuidados indispensveis que deviam ser realizados em casa (Anexo C).

3.3 Material

Utilizou-se os seguintes recursos:

Material para curativo (soluo salina normal 0,9%, luvas estreis,

gazes estreis, micropore);

Protocolo de Avaliao (Anexo II);

Escala de Avaliao Analgica da Dor (Anexo IV);

2 Divs;

2 Aparelhos de Estimulao Eltrica com Corrente de Alta Voltagem

(com dois pulsos gmeos monofsicos, com amplitude de 0 350V,

freqncia de pulsos de 2 100 Hz, durao
intervalo entre eles de 100 s);

Eletrodos Auto-Adesivos;

Eletrodos de carbono;

Cmara Fotogrfica.

do pulso de 20 s com

43

3.4 Procedimentos

Todos os sujeitos foram submetidos ao mesmo protocolo de avaliao

(Anexo II), que incluiu os seguintes parmetros:
Dados Pessoais:

Nome; Endereo; Telefone; Idade; Sexo; Ocupao;

Estado Civil.
Queixa Principal
Histria Pregressa e da Molstia Atual: Antecedentes Familiares; Doenas
Associadas; Antecedentes Familiares; Tratamento Submetido; Orientaes
que Realiza; Medicamentos de Uso Regular e Eventual; Rigidez Articular;
Anquilose; Estado Atual da lcera.
Histria da dor: Tempo de Dor; Tipo de Dor; Perodo em que mais intensa;
Fatores de Melhora ou Piora.
Escala Analgica Visual da Dor (VAS): A escala visual analgica da dor era
realizada antes e aps todas as terapias.
Avaliao morfomtrica do reparo da lcera: A rea da lcera foi fotografada
no 1 dia de avaliao e uma vez por ms at o fechamento da ferida. Foram
calculados os permetros e as reas das lceras atravs do Sigma Scan
Image Measurement Software do Jandel Scientific Software.
Sinais Vitais: Presso Arterial; Freqncia Cardaca e Freqncia
Respiratria

44

3.5 Grupo Experimental

Os sujeitos participantes do grupo experimental foram avaliados por

um angiologista no incio e ao final do estudo.
O preparo do paciente iniciava-se com o posicionamento do mesmo em
decbito dorsal. Em seguida, a enfermagem procedia remoo do curativo
e limpeza da ferida, removendo qualquer substncia presente no local que
pudesse interferir na conduo da corrente eltrica. Quando necessrio, um
mdico do corpo de residentes do hospital efetuava o debridamento do
tecido necrtico. A ferida era ento preenchida com gazes embebidas em
soluo salina normal. O eletrodo ativo era colocado na ferida acima da gaze
mida e fixado. O eletrodo dispersivo era colocado a aproximadamente
25cm da ferida.
Os parmetros do aparelho eram regulados de acordo com a fase em
que a ferida se encontrava, segundo o protocolo de Sussman (1998)106, e
esto descritos na Tabela 1.
Os pacientes foram submetidos a trs terapias semanais com
estimulao eltrica com corrente de alta voltagem, sendo intercaladas dia
sim, dia no.

45

Tabela 1 - Parmetros do aparelho para eletroestimulao segundo

protocolo de Sussman (1998)106
Fases d

Edema

Inflamao

Proliferao

Epitelizao

Remodelamento

alternar

alternar

Parmetros

alternar
negativo/

Polaridade

negativo

negativo

positivo a

diariamente diariamente

cada 3 dias

Freqncia

30-50

30

100-128

60-64

60-64

150 (1)

100-150

100-150

100-150

100-150

60 min

60 min

60 min

60 min

60 min

(pps)
Amplitude
(V)
Durao
(min)
(1)

dependendo da tolerncia do paciente

3.6 Procedimentos Estatsticos

Foi realizada uma anlise exploratria dos dados com a construo de

uma tabela das observaes, grficos de disperses e de perfis das reas
das feridas, considerando as medidas da rea das feridas ao longo do
perodo de tratamento.
As variveis utilizadas para a anlise estatstica foram idade, sexo,
peso (em Kg), rea da ferida (em cm2), perodo de durao da ferida aberta,

46

escore obtido pela escala analgica da dor e presena de doenas

associadas, como hipertenso arterial e/ou diabetes.
Uma vez que as reas das feridas variavam al longo do tempo, optouse por utilizar um modelo que agraciasse essa variao com seu devido
valor, sem contudo ignorar as correlaes existentes entre as medidas de
um mesmo paciente, o que poderia levar a uma superestimao dos
coeficientes do modelo utilizado. Em funo dessas consideraes foi
utilizado na anlise inferencial um modelo de efeito misto hierrquico, capaz
de poder explicar essas variaes alm de permitir incorporar uma estrutura
de correlao entre as observaes de cada paciente 105.
Esse modelo hierrquico contm dois nveis: o nvel 1 formado pelas
ocasies das medidas (meses) das reas das feridas e o nvel 2 formado
pelos pacientes (Figura 1). A varivel resposta a medida da rea da ferida
(cm2) a partir da segunda ocasio. O tamanho inicial (cm2) e o tempo da
ferida (anos) so considerados como covariveis. As estimativas dos
parmetros do modelo so obtidas pelo mtodo de mxima verossimilhana
restrita.
No modelo, as observaes de cada nvel foram vistas como tendo um
efeito aleatrio, ou seja, foram consideradas observaes de variveis
aleatrias.
Figura 1 Ilustrao da estrutura dos dados para um modelo
hierrquico em dois nveis.
nvel 2
Paciente 1

T1

T2

Paciente 2

Tn1

T1

T2

...

Tn2

Paciente 13

T1

nvel 1

T2

Tn13

47

Definida a estrutura de modelagem, retas de regresso foram utilizadas

para explicar a variabilidade das medidas de cada paciente. Os modelos
para o nvel 1 foram desenvolvidos separadamente para cada um dos 13
pacientes, contidos no nvel 2, levando-se em considerao para cada reta
ajustada possveis variaes aleatrias dos interceptos e inclinaes. O
modelo escolhido para a anlise inferencial foi o seguinte:
Yij = 0j + 1jTempoij+ 2Tamanho_inicialj + 3 Tempo_feridaj + ij,
com:
0j = 00 + 0j ; 1j = 10 + 1j; i =1, 2, ..., nj e j = 1, 2, ..., 13.
onde:

Yij : rea (cm2 ) da ferida na i-sima ocasio de medida para o j-simo

paciente;

Tempoij: a i-sima ocasio observada para o j-simo paciente;

Tamanho_inicialj : o tamanho inicial da ferida do j-simo paciente;

Tempo_feridaj : o tempo de existncia da ferida do j-simo paciente;

2: a taxa de variao (cm2) na rea da ferida, quando o tamanho

inicial da ferida aumenta 1 (cm2);

3: a taxa de variao (cm2 ) na rea da ferida, quando aumenta 1 ano

no tempo da ferida;

0j: o intercepto do j-simo paciente;

1j: a variao causada na rea da ferida, por acrsimo de 0j aps um

ms de observao para o j-simo paciente.

00 : o valor esperado dos interceptos das curvas dos pacientes;

48

0j : a variao causada em 0j, por acrscimo de 00 pelo j-simo

paciente;

10 : o valor esperado das inclinaes das curvas dos pacientes;

1j : a variao causada em 1j, por acrscimo de 10 pelo j-simo

paciente;

00 : a varincia populacional dos interceptos;

11 : a varincia populacional das inclinaes;

01: a covarincia entre 1j e 1j;

ij: o erro aleatrio associado ao i-simo tempo agrupado para o j-simo

paciente;
As suposies do modelo so:
ij ~ N (0, 2 ) e ij; 0j ~ N (0, 00) e 0j; 1j ~ N (0, 11) e 1j, independentes;
Cov ( 0j , 1j ) = 01 e 0j e 1j independentes dos ij.
Com o intuito de avaliar a resposta dor, foi construda uma tabela
observando as freqncias das mudanas de escala da dor, avaliada no
incio e ao final de cada seo.

3.7 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Quanto aos termos de consentimento livre e esclarecido, foram

fornecidos aos pacientes pela equipe que participou do trabalho todos os
dados necessrios quanto doena e a importncia da realizao da
pesquisa e de sua permanncia no grupo de estudo, mantendo todos os
registros do protocolo do paciente confidenciais, guardados sob sigilo e

49

preservando sua privacidade, alm de mostrar-se a disposio para

eventuais esclarecimentos durante o andamento da pesquisa, alm do
esclarecimento sobre a liberdade de retirar seu consentimento e deixar de
participar da pesquisa, sem que houvesse prejuzo de seu tratamento ou da
sua assistncia no Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo. O
Termo de consentimento Livre e Esclarecido utilizado no estudo e aprovado
pela CAPPESQ encontra-se no Anexo D.

50

4 RESULTADOS

4.1 Perfil da Casustica

Os dados referentes aos pacientes participantes no estudo so

apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 Valores das observaes para as variveis idade, peso,

sexo, tempo da ferida e doena associadas.

no paciente

idade (anos)

sexo

peso (Kg)

Tempo da
ferida (anos)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

70
70
78
73
63
44
83
77
72
63
78
71
66

F
M
F
M
M
M
M
F
F
F
M
F
F

72
74
69
65
68
78
80
61,5
81
81
74
89
92

40
0,5
1
0,2
9
1,5
4
20 dias
1
23
30
12
2,4

Doenas associadas
hipertenso arterial /
diabetes
no
sim
sim
no
sim
sim
sim
sim
sim
sim
no
no
sim

A anlise da Tabela 2 permitiu que fosse traado o seguinte perfil para

o paciente com hipertenso venosa crnica que participou desse estudo: dos
13 pacientes, sete so do sexo feminino e seis so do sexo masculino, com
idade variando entre 44 e 83 anos, mediana de 71 anos, geralmente
portadores de doenas associadas como hipertenso arterial sistmica e

51

diabetes (9 de 13 pacientes), com um tempo de ferida variando entre 20 dias

e 40 anos, sendo que em 5 dos pacientes as feridas tinham at 1 ano, em 4
pacientes as feridas tinham at 10 anos e em 4 pacientes as feridas tinham
mais de 12 anos.

4.2 Anlise do Tratamento

Observando o Grfico 1, verificou-se que ao longo do tempo as feridas

no apresentam um comportamento semelhante.
Grfico 1 - Perfis das reas das feridas e suas respectivas retas de
regresso.
25

ii
mii
viii
mviii
iv
miv

10

20

vi
mvi
6

iii

15

miii
4

i
mi

10

ix

mix
5

-2

x
45

vii
70

mx

mvii

v
39

xiii

mv

60

33

50

27

40

21

30

15

mxiii

20
0

10

15

2
xi

110

mxi
xii
mxii

85

60

35
0

12

15

18

52

Mesmo considerando o fato de as feridas no apresentarem um

comportamento semelhante, com exceo dos pacientes 3, 8 e 9, os demais
apresentam um diminuio no tamanho da rea, quando observada a
medio de cada ferida no incio e ao final do tratamento. Podemos verificar
esse comportamento no Grfico 2, onde foram plotadas as medidas das
reas iniciais e finais de cada ferida e traada uma reta de 45 . Os pontos
que esto abaixo da reta indicam que a ferida teve sua rea diminuda.

Grfico 2 Disperso das medidas das reas das feridas no incio e

aps o tratamento.
rea final

PACIENTE
100
13

90

12

80

11
10

70

60
8

50

7
6

40

30
4

20

10

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

rea inicial

Constatamos ento que dos 13 pacientes estudados nove tiveram suas

feridas cicatrizadas ou reduzidas de tamanho e quatro tiveram suas feridas
aumentadas em tamanho ao longo do perodo de tratamento.

53

Observou-se porm que a varincia estimada para as inclinaes das

retas de cada paciente foi prxima de zero (0.03), indicando que as retas
estimadas para cada paciente eram paralelas. Esse resultado tornou o
modelo deficiente uma vez que a variao da rea da ferida dos pacientes
no apresentou esse perfil. Quando plotadas as estimativas da inclinao
versus o intercepto do paciente 11, notou-se que ele apresentou um ponto
distante dos demais (Grfico 3), indicando ser o principal causador da
deficincia no ajuste do modelo, prejudicando as estimativas das varincias.
Excluindo o paciente 11 e ajustando novamente o modelo obteve-se os
resultados apresentados no Grfico 4. O critrio de AIC um valor que
indica a qualidade do ajuste do modelo, segundo o algoritmo de Pinheiro e
Bates (1996)108. O critrio de AIC para o modelo empregado foi de 664,0 e,
aps o ajustes que seguiram excluso do paciente 11, foi de 442,01.

Grfico 3 - Grfico de disperso das estimativas da inclinao versus

intercepto de cada paciente atravs do modelo inferencial.

Paciente 11
0.4

inclinao

tempo

0.2

0.0

-0.2
-10

10
(Intercepto)

20

54

Grfico 4 - Regresso ajustada para cada paciente, considerando seus

respectivos parmetros estimados, com a excluso do paciente 11.
2

10

12

14

10

12

13

10

12

14

100

50

-50

-100

100

AREA

50

-50

-100

100

50

-50

-100
2

10

12

14

10

12

14

tempo

Para um nvel de significncia de 5% encontrou-se que o efeito fixo

associado ao tamanho inicial da ferida foi significativo (valor p = 0,000).
Ao todo, foram realizadas 940 sesses de eletroterapia. As avaliaes
da dor de acordo com a VAS foram somadas e colocadas na Tabela 3.
Observamos que dentre todos os atendimentos no houve nenhum episdio
de agravamento ou manuteno do nvel de dor, mas sempre uma reduo,
ainda que discreta. Alm disso, notamos que das 353 sesses em que os
pacientes relataram algum nvel de dor no incio, 94,3% foram concludas
sem dor presente. Este resultado indica que o tratamento contribui para a

55

diminuio da dor dos pacientes. O elevado percentual de sesses que

iniciaram e finalizaram com escore 0 na VAS 97,9% - indica que o
tratamento trouxe uma reduo dor do paciente que no se restringiu ao
dia do tratamento, mas se prorrogou para as prximas sesses.

Tabela 3 Escores dados pelos pacientes para a dor no incio e ao final

de cada sesso.
DOR INICIAL

DOR FINAL

10

587

162

124

29

10

A observao das fotografias das feridas indicou ainda mudanas nas

caractersticas das feridas, que no incio encontravam-se com aspectos
sugestivos de infeco e, com o avano do tratamento, apresentavam-se
com caractersticas de tecido de proliferao.
O uso da estimulao eltrica com corrente de alta voltagem no
promoveu qualquer efeito sistmico ou adverso nos indivduos tratados.

56

5 DISCUSSO

Apesar da alta incidncia populacional de lceras em pacientes

portadores de insuficincia venosa crnica descrita no incio desse estudo,
no se encontrou um nmero de trabalhos na literatura cientfica que
espelhasse tal fato, mostrando que as observaes de Hume (1996)6 se
estendem aos dias de hoje.
A literatura cientfica analisada prov bons indicativos de que a
estimulao eltrica exerce uma influncia positiva na promoo da
cicatrizao de feridas. Uma vez que os potenciais eltricos observados em
feridas, independentemente do mecanismo que os tenham gerado, se
mostram intimamente associados com o processo de cicatrizao, parece
coerente acreditar que uma interveno eltrica externa possa, de alguma
maneira, influenciar um processo que esteja ocorrendo corretamente ou,
mais oportunamente, possa influenciar um processo que no esteja
ocorrendo de maneira adequada.
neste ponto que comeam os questionamentos ainda no
completamente satisfeitos pelo conhecimento vigente. Uma vez que os
parmetros, agentes causadores e agentes moduladores desses potenciais
eltricos gerados no local da ferida ainda no foram completamente
elucidados, torna-se difcil determinar a melhor maneira de intervir para
promover uma alterao adequada e de valor teraputico.
Diversos estudos investigaram o aumento da concentrao de oxignio
local, efeito que pode estar ligado promoo da cicatrizao, bem como

57

eliminao ou inibio do crescimento bacteriano local. Ainda que em todos

os artigos avaliados para essa pesquisa encontre-se evidncias positivas em
relao ao aumento do oxignio no local, ainda so necessrios mais
estudos para que o papel do oxignio no processo de cicatrizao seja
melhor compreendido, em especial, a real dimenso de seu papel como
agente de promoo da cicatrizao e como achado paralelo, conseqncia
de outros processos de maior relevncia.
A capacidade da estimulao eltrica influenciar positivamente essa
maior concentrao de oxignio tambm requer mais estudos, dado que
concentraes diferentes de oxignio podem apresentar diferentes efeitos.
No encontrou-se um trabalho que correlacionasse quantitativamente
diferentes tipos de estimulao eltrica e concentraes de oxignio local e
transcutneo.
Vrios estudos tambm demonstraram um fenmeno de inverso da
polaridade dos potenciais eltricos endgenos encontrados em feridas ao
longo do perodo de cicatrizao. Os potenciais eltricos so negativos no
incio, mudando para positivos ao longo do processo, e desaparecendo
quando da cicatrizao. Burr et al (1938)87 correlacionou a ocorrncia de
potenciais negativos com a fase de proliferao; entretanto, tal correlao
no foi discutida pelos demais autores estudados. A importncia de se iniciar
um tratamento de eletroterapia para recuperao de feridas com potenciais
negativos tornou-se procedimento corrente junto a diversos autores, como
Wolcott et al. (1969)96 , Gault & Gatens (1976)97, Carley & Wainapel (1985)98
e Sussman (1998)106. Ainda assim, Reich & Tarjan (1990)95 encontraram que

58

uma contnua alternncia entre positivo e negativo tem melhor efeito sobre a
velocidade de cicatrizao do que a manuteno de uma mesma polaridade
at o final do tratamento.
Tambm no encontrou-se um consenso sobre a freqncia ideal de
aplicaes na literatura analisada. A maior parte dos trabalhos optou por
uma freqncia alta, de cinco a sete sesses por semana, com aplicaes
uma ou duas vezes por dia. Ainda que as freqncias utilizadas nesses
estudos sejam similares entre si, no encontrou-se uma justificativa que
tornasse proibitiva uma freqncia diferente. Tambm no encontrou-se
trabalhos que comparassem freqncias de aplicao diferentes com
respeito aos resultados obtidos, fossem eles qualitativos, analgsicos ou
quantitativos, em termos de tempo de cicatrizao.
Uma vez que os efeitos fisiolgicos da interveno eletroteraputica
no foram claramente elucidados at o momento, tambm no foi possvel
determinar-se as melhores caractersticas eltricas dessa estimulao.
Diferentes trabalhos empregando correntes de baixa e alta voltagem
obtiveram resultados promissores.
Um dos problemas observados durante a reviso da literatura referente
estimulao eltrica para a cicatrizao das feridas a existncia de vrias
abordagens possveis, grandes variaes em relao rea das feridas
tratadas e a ausncia de experimentos controlados com um nmero
significativo de indivduos amostrados. Os mecanismos pelos quais a
estimulao

eltrica

alcana

seus

resultados

esto

ainda

pouco

esclarecidos, e embora claramente existam ligaes que podem ser

59

estabelecidas entre os efeitos hipotticos do tratamento e o resultado da

interveno, ainda permanece tnue a base terica para o tratamento em
discusso. Apesar disto, a tendncia geral dos artigos gerados pela
pesquisa clnica favorece uma dominncia de efeitos benficos, e apenas
uma minoria dos experimentos cita efeitos nulos ou negativos 64 .
A escolha da utilizao da estimulao eltrica de alta voltagem neste
trabalho deveu-se, portanto, antes melhor aceitao por parte do paciente
quanto sensao lgica produzida por esse tipo de corrente, a qual
normalmente muito baixa ou mesmo nula, do que existncia de uma
evidncia clara na literatura cientfica quanto preponderncia desse tipo de
estimulao em relao aos demais.
Talvez uma das maiores diferenas do protocolo empregado nesse
trabalho e os demais encontrados na literatura cientfica seja a freqncia de
atendimentos. Optou-se por uma freqncia de trs atendimentos semanais
em funo da dificuldade dos pacientes em se deslocarem para o ambiente
de tratamento, dificuldade que se baseava em questes financeiras, pois,
para muitos deles, seria por demais oneroso e mesmo proibitivo deslocar-se
de casa ao local de atendimento e deste novamente para casa mais que trs
vezes por semana, em questes fsicas, decorrentes dos prejuzos fsicos
gerados pela hipertenso venosa crnica e pelas doenas associadas,
presentes na maior parte dos pacientes do estudo (como os prejuzos sobre
a marcha, por exemplo), e questes emocionais, pois no raro o desnimo
desses pacientes, aps anos de convivncia com a doena, tornava-os

60

incrdulos quanto aos benefcios do que denominavam mais um

tratamento.
Alm do nmero de intervenes semanais, o tempo de ferida tambm
foi de um fator que provavelmente exerceu influncia sobre a discrepncia
entre os resultados obtidos nesse estudo e os resultados observados nos
artigos previamente analisados. Os pacientes encaminhados para a
pesquisa, em sua maioria, contabilizavam desde poucos dias a muitos anos
de convivncia com feridas decorrentes da hipertenso venosa crnica.
Enquanto em cinco dos pacientes as feridas tinham at 1 ano, em quatro
pacientes as feridas tinham mais de 12 anos. Na maior parte dos artigos
analisados no foi encontrada uma exposio clara do tempo de ferida dos
pacientes que compunham suas amostras, nem tampouco a variabilidade de
tempo de ferida existente entre eles, ou seja, a mdia e o desvio padro da
amostra quanto varivel. Deste modo, torna-se difcil buscar uma
comparao que permita analisar se houve uma eficcia maior, menor ou de
mesmo valor neste estudo e em outros da literatura.
Ademais, os pacientes encaminhados para a pesquisa traziam consigo
um histrico muitas vezes significativamente volumoso de insucessos no que
diz respeito ao tratamento de feridas. Em muitos deles, em especial nos que
tinham mais tempo de ferida, diversos tratamentos medicamentosos,
fisioteraputicos e mesmo cirrgicos j haviam sido empregados para a
remisso das feridas sem sucesso. Soma-se a idade avanada da maior
parte dos participantes do estudo, cujo indivduo mais velho completara
83anos ao longo do estudo.

61

A conjuno desses quatro fatores menor nmero de aplicaes,

maior tempo de ferida, maior resistncia a tratamentos promotores de
cicatrizao e idade avanada da amostra certamente exerceram um forte
efeito sobre os resultados desse trabalho.
O protocolo inicial do estudo previa um atendimento de trs meses no
mnimo e de dez meses no mximo, baseado no perodo mdio de
cicatrizao apresentado por Kloth & Feedar (1988)101, Griffin et al. (1991)102
e Unger et al. (1991)103 em seus trabalhos. Entretanto, ao final desse
perodo, muitos pacientes apresentavam melhoras quanto rea e
qualidade do tecido da ferida, sem que, no entanto, houvesse se completado
a cicatrizao, de modo que, por motivos ticos, optou-se por prosseguir os
atendimentos at a cicatrizao, analisando caso a caso. Por esta razo, um
menor nmero de pacientes puderam participar do experimento, e, se tal
escolha trouxe prejuzos para a construo metodolgica e mesmo
observacional do estudo, no trouxe menos benefcios para aqueles que
puderam experimentar uma regresso e, em alguns casos, uma completa
remisso, de suas feridas.
Os achados do estudo mostraram que, na maior parte dos pacientes
que participaram do estudo, a eletroterapia se mostrou como ferramenta
eficaz para a reduo e mesmo para a cicatrizao completa de feridas
decorrentes de hipertenso venosa crnica, na forma de lceras de estase.
Uma das conseqncias primrias da regresso das feridas foi o
aumento do nvel de atividade fsica. Esse aumento da atividade fsica se
configurou, na maior parte dos casos, num retorno s atividades laborais

62

exercidas previamente ao agravamento da hipertenso venosa crnica e ao

desenvolvimento incapacitante de feridas. Duas conseqncias diretas
desse efeito foram a melhoria do bem-estar e o comprometimento do
repouso necessrio para os cuidados da patologia.
Como melhora do bem-estar identificou-se o aumento da auto-estima,
a melhoria do estado deprimido, substitudo por um estado de mais alegria e
satisfao, e a melhoria da insero familiar. Voltar a contribuir
financeiramente, ainda que anteriormente houvesse a contribuio da
aposentadoria, ou voltar a desenvolver trabalhos no lar, foram benefcios de
valor inestimvel para muitos.
Contudo, o aumento da atividade laboral deu-se s custas do repouso
recomendado para a patologia. Essa diminuio do repouso pode ter
contribudo para a reduo do ritmo de melhora ou mesmo para o
reagravamento das feridas.
Esses acontecimentos foram de grande valia para trazer luz a
verdade de que de extrema importncia considerar as condies scioeconmico-culturais dos portadores de hipertenso venosa crnica com
lceras de estase quando do momento da orientao a ser dada a eles a
respeito da fisiologia e das caractersticas impares de sua patologia, bem
como dos cuidados necessrios para a manuteno do quadro.
Trs pacientes no apresentaram uma diminuio das reas das
feridas ao longo do tratamento, mas sim um aumento. Os trs eram do sexo
feminino, com idades de 72, 77 e 78 anos, com patologias associadas
hipertenso venosa crnica e tempo de ferida inferior a um ano. Dentre

63

essas caractersticas, destaca-se na amostra o tempo de ferida, uma vez

que outros pacientes do sexo feminino, da mesma faixa etria ou com
patologias associadas apresentaram melhora significativa. Dos quatro
pacientes com tempo de ferida prximo a um ano, somente um apresentou
diminuio da rea da ferida. Esse paciente apresentava caractersticas
semelhantes s das pacientes que no apresentaram melhora, excetuando o
sexo.
No entanto, no possvel afirmar exatamente quais mecanismos ou
caractersticas das pacientes contriburam para o resultado negativo
alcanado junto a elas. Pode-se dizer que h um indcio de que a corrente
de alta voltagem, utilizada de acordo com o protocolo deste estudo, no seja
adequada para o tratamento de feridas resistentes aos procedimentos
clssicos de promoo da cicatrizao que tenham cerca de um ano.
necessrio que sejam realizados estudos com maior controle das variveis
envolvidas para uma melhor elucidao dos fenmenos envolvidos.
Dentre essas variveis, a presena de diabetes associada ao quadro
de hipertenso venosa crnica destaca-se como possvel vis da pesquisa,
pois parmetros como glicemia, variao glicmica normal e incidental, uso
de insulina injetvel e qualidade do controle da glicemia e triglicrides por
parte do paciente no foram acompanhados nesse estudo.
A utilizao da eletroterapia para a promoo da cicatrizao de
feridas decorrentes de hipertenso venosa crnica tambm mostrou-se de
grande valor para a reduo do nvel de dor dos pacientes. A reduo da dor
comumente no considerada como um dos objetivos mais nobres a se

64

buscar junto a esses pacientes; no entanto, de acordo como o relato dos

mesmos, constituiu-se num dos principais fatores de adeso ao tratamento.
Mesmo pacientes que, em princpio ou em algum momento do tratamento,
viram suas lceras pararem de diminuir ou ainda aumentar de tamanho,
permaneceram no programa motivados em grande parte pela diminuio da
dor que sentiam. A reduo da dor mostrou-se de longa durao, uma vez
que seus efeitos perduravam at as prximas sesses, e cumulativas, de
modo que muitos pacientes chegaram a ver sua dor eliminada. A reduo e,
principalmente, a eliminao da dor, mostrou-se fator importante na melhoria
do estado emocional e psicossocial desses pacientes.
Embora a VAS tenha se mostrado como ferramenta de valor para o
acompanhamento do nvel de dor ao longo do tempo em que o estudo foi
conduzido, a elaborao de um questionrio que objetive caracterizar de um
modo mais apurado essa dor, com relao forma, durao, localizao e
reao frente a diferentes estmulos, como frio e calor ou outros, poder
aumentar nosso conhecimento sobre as etapas do processo de analgesia
promovido pela eletroterapia aplicada cicatrizao de lceras de estase.

65

6 CONCLUSO

Conclui-se que a utilizao de correntes de alta voltagem em feridas

resistentes a tratamentos clssicos de promoo da cicatrizao de lceras
de estase, de acordo com o protocolo empregado nesse estudo, mostra-se
como tratamento de considervel eficcia, sem que tenha sido observado
nenhum efeito adverso do uso da eletroterapia ao longo de todo o estudo.
A eletroestimulao tambm mostrou-se de grande valor para a
promoo da diminuio da dor, trazendo grandes benefcio para a
qualidade de vida desses pacientes.
O estudo tambm evidenciou a necessidade de se elaborar o
reingresso desse paciente s atividades laborais, conforme ele experimenta
uma melhora significativa de seu quadro ulceroso e lgico, de forma a no
comprometer o controle da patologia.
Os resultados obtidos tornam vivel a realizao de um estudo
controlado.

66

ANEXO A
Classificao das Doenas Venosas Crnicas
Consenso de classificao das doenas venosas crnicas, segundo NICOLAIDES,
HAWAI, 1994).
CLNICO
Classe 0
Sem sinais de doena venosa visvel ou palpvel
Classe 1
Telangectasias ou veias reticulares
Classe 2
Veias varicosas
Classe 3
Edema
Classe 4
Alteraes cutneas (hiperpigmentao; eczema; dermatofibrose)
Classe 5
Classe 4 + lcera curada
Classe 6
Classe 4 + lcera ativa
ETIOLGICO
Congnita
EC
Primria
EP causa indeterminada
Secundria
ES ps-trombtica; ps-traumtica e outras
ANATMICO
Segmento
Veias Superficiais (As)
1
Telangectasias / Veias reticulares
2
Safena interna acima do joelho
3
Safena interna abaixo do joelho
4
Safena externa
5
No safenas
Segmento
Veias Profundas (Ap)
6
Veia cava inferior
7
Veia ilaca comum
8
Veia ilaca interna
9
Veia ilaca externa
10
Plvis-gonadal, ligamento largo, etc
11
Veia femoral comum
12
Veia femoral profunda
13
Veia femoral superficial
14
Veia femoral popltea
15
Crural-tibial anterior, tibial posterior, peroneira
16
Muscular gastrocnmio, sleo
Segmento
Veias Perfurantes(A perf)
17
Coxa
18
Perna
FISIOPATOLGICO
Refluxo
FR
Obstruo
FO
Ref. + Obst.
FR, FO

67

ANEXO B
Protocolo de Avaliao de lceras Venosas
__ /__ /__
1. DADOS PESSOAIS

Nome: ___________________________________________________________

Registro: ___________

Endereo:

______________________________________________________

Telefone:

______________________________________________________

Responsvel: ______________________________________________________

Profisso: ________________________________________________________

Ocupao Atual:

Est afastado: N ( )

Idade: _______ anos

Sexo:

F ( )M ( )

_________________________________________________
S( )

2. ANAMNESE
Queixa Principal
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Histria Mdica Pregressa

Antecedentes Familiares: ____________________________________________

_________________________________________________________________

Doenas Associadas:
Diabetes ( )

Hipertenso ( )

Alergias ( )

Outras ( )

_________________________________________________________________

Cirurgias:

N( )

S ( ) _____________________________

_________________________________________________________________

Medicaes:
_________________________________________________________

68

_________________________________________________________________

Hbitos / Vcios: __________________________________________________

Antecedentes:
- Neurolgicos: ___________________________________________________
- Cardiovasculares: TVP:
-

Pulmonares:

N( )

S ( ) ___/___/___

_________________________________________________

- Ortopdicos: Fraturas:

N( )

Cirurgias Ortop.: N ( )

S ( ) ___/___/___

S ( ) ___/___/___

- Dermatolgicos: _________________________________________________
- rgos abdominais: ______________________________________________
Histria da Molstia Atual

Histria Pregressa de lcera:

Membro j atingido:

Regio: Lateral ( )

Instalao:________________________________________________________

Cicatrizao: N ( )

Anquilose Articular:

Rigidez Articular: Presente ( )

lcera Atual:

Recidiva:

Tempo: __________________________________________________________

MM:

Regio: Lateral ( )

Classificao:
Clnica:
Etiolgica:

S( )

MID ( )

Medial ( )

S( )

MID+MIE ( )

Anterior ( )

Ausente ( )
Ausente ( )

N( )

MID ( )

MIE ( )
Medial ( )

MID + MIE ( )
Anterior ( )

Grau 5 ( )

Grau 6 ( )

Primria ( )

Secundria ( )

Fisiopatologia :

Posterior ( )

______________________________

Presente ( )

Anatmica: Superficial ( )

MIE ( )

Posterior ( )

Perfurantes ( ) Profunda ( )

Refluxo ( )

Obstruo ( )

Ref. + Obst ( )

Tratamentos administrados: _______________________________________

_________________________________________________________________

69

_________________________________________________________________

Sintomas associados: ______________________________________________

Diagnstico:_________________________________________________
3. EXAME FSICO
Geral

Obs.:_____________________________________________________________
____________________________________________________________

P.A. _______mmHg

F.C.: ____ bpm

Peso: ______ Kg

Especfico

Sensibilidade:

MID:
MIE:

Malolo L

P( )
P( )

( )

A( )
A( )

( )

Perimetria MMII:
Pr
__/__/__
MID MIE

1 Semana Ps 2 Semanas Ps 3 Semanas Ps 4 Semanas Ps

__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
MID
MIE
MID
MIE
MID
MIE
MID
MIE

15 cm
20 cm
25 cm

Malolo L

15 cm
20 cm
25 cm

5 Semanas Ps 6 Semanas Ps 7 Semanas Ps 8 Semanas Ps 9 Semanas Ps

__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
MID MIE
MID
MIE
MID
MIE
MID
MIE
MID
MIE

70

Malolo L

10 Semanas
Ps
__/__/__
MID MIE

11 Semana
Ps
__/__/__
MID
MIE

12 Semanas
Ps
__/__/__
MID
MIE

13 Semanas
Ps
__/__/__
MID
MIE

14 Semanas
Ps
__/__/__
MID
MIE

15 cm
20 cm
25 cm

Perimetria lcera:
Pr
__/__/__
MID
MIE

1 Semana Ps 2 Semanas Ps 3 Semanas Ps 4 Semanas Ps

__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
MID
MIE
MID
MIE
MID
MIE
MID
MIE

Largura
Altura

5 Semanas Ps 6 Semanas Ps 7 Semanas Ps 8 Semanas Ps 9 Semanas Ps

__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
MID
MIE
MID
MIE
MID
MIE
MID
MIE
MID
MIE
Largura
Altura

10 Semanas
Ps
__/__/__
MID
MIE
Largura
Altura

11 Semanas
Ps
__/__/__
MID
MIE

12 Semanas
Ps
__/__/__
MID
MIE

13 Semanas
Ps
__/__/__
MID
MIE

14 Semanas
Ps
__/__/__
MID
MIE

71

Grau de Mobilidade Articular:

Pr
1 Semana Ps
2 Semanas Ps
3 Semanas Ps
4 Semanas Ps
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
Torn .D Torn. E Torn .D Torn. E Torn. D Torn. E Torn. D Torn. E Torn. D Torn. E
Dorsif.
Pantif.

Pr
5 Semanas Ps
6 Semanas Ps
7 Semanas Ps
8 Semanas Ps
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
Torn .D Torn. E Torn .D Torn. E Torn. D Torn. E Torn. D Torn. E Torn. D Torn. E
Dorsif.
Pantif.

4. EXAMES COMPLEMENTARES

Pletismografia a ar:
Pr
__/__/__

3 Meses Ps
__/__/__

Volume Venoso (ml )

Frao de Ejeo (%)
ndice de Enchto Venoso (ml/s)
Frao Residual (%)

Escala Analgica da dor:

OBS.: indicar na escala a intensidade da dor que voc est sentindo agora:
S/ Dor |_____________________________________
1

__ Dor
9

10

Insuportvel

72

ANEXO C

Orientaes para Educao do Paciente sobre sua Doena e Cuidados

Indispensveis

Orientaes gerais sobre a doena

Cuidados gerais

A importncia do repouso e da higiene

Caminhadas

73

ANEXO D
Termo de Consentimento Ps Informao

1. Dados da identificao do sujeito da pesquisa ou responsvel legal

Nome do paciente:

Documento de identidade:

Sexo:

Data de nascimento:

Endereo:

M( )

F( )
/ /
n:

Bairro:

Cidade:

CEP:

Telefone: (

Responsvel Legal:

Nome:

Natureza:

Documento de Identidade:

Sexo: M ( )

Data de nascimento:

Endereo:

F( )
/ /
n:

Bairro:
CEP:

Cidade:
Telefone: (

2. Dados sobre a pesquisa cientfica

Ttulo do protocolo de pesquisa:

Os Efeitos da Estimulao Eltrica com Corrente de Alta Voltagem nos Portadores

de lcera de Hipertenso Venosa Crnica

74

Objetivos da pesquisa:

Avaliar a exeqibilidade e os resultados imediatos da fisioterapia atravs de

orientaes e estimulao eltrica com corrente de alta voltagem, em pacientes
portadores de lcera hipertensiva venosa crnica.
Quantificar a rea e a velocidade de cicatrizao.
Quantificar a mudana de intensidade da dor referida pelos pacientes.

Pesquisador:

Eliane Jernimo Pires

Cargo: Fisioterapeuta

CREFITO: 29069-F

Orientador:

Eduardo Toledo de Aguiar

Cargo: Professor Doutor (MS-3)

CRMSP: 18159

Unidade HU: Ambulatrio da Clnica Cirrgica (Cirurgia Vascular)

Durao da Pesquisa:

Tempo de pesquisa com o paciente: trs meses

Tempo total da pesquisa: dezessete meses

3. Registro das explicaes do pesquisador ao paciente ou seu representante

legal sobre a pesquisa

Um grande nmero de pessoas na populao apresenta lcera varicosa. O

objetivo da pesquisa aplicar uma tcnica ambulatorial de corrente eltrica para
o tratamento destas lceras e verificar o resultado.

Inicialmente o paciente ser orientado em relao aos cuidados com a ferida.

No tratamento proposto o paciente permanecer deitado em div, durante toda a

sesso que durar sessenta minutos, e ir consistir na colocao de eletrodos de
estimulao eltrica, sendo um na ferida e outro na perna a aproximadamente
vinte e cinco centmetros de distncia da ferida.

75

A resposta do paciente em relao dor ser avaliada em cada sesso atravs da

escala da dor.

Em relao ao tamanho da ferida, esta ser fotografada mensalmente.

O grande benefcio desta tcnica tentarmos diminuir a dor e o tempo de

cicatrizao da ferida, sem uma tcnica invasiva.

O paciente dever contar com todos os recursos da Clnica Cirrgica (Cirurgia

Vascular) para o atendimento de intercorrncias e para curativos necessrios at a
cicatrizao completa da lcera e durante todo o tempo da pesquisa.

4. Esclarecimento dados pelo pesquisador sobre garantias do sujeito da

pesquisa

A equipe estar a disposio do paciente para, a qualquer tempo, dar explicaes

sobre os procedimentos, riscos e benefcios relacionados pesquisa, assim como
para resolver dvidas existentes.

O paciente tem toda liberdade de retirar seu consentimento e deixar de participar

da pesquisa, sem que haja prejuzo de seu tratamento ou da sua assistncia no
Hospital Universitrio - USP.

Todos os registros do protocolo do paciente sero considerados confidenciais,

guardados sob sigilo, preservando sua privacidade.

Estaro a disposio do paciente os recursos do Hospital Universitrio - USP

para assisti-lo.

vivel

indenizao

do

paciente

comprovadamente da pesquisa.

5. Nomes e endereos para contato

Dr. Eduardo Toledo de Aguiar
Hospital Universitrio
Clnica Cirrgica (Cirurgia Vascular) 6 andar
Telefone: (011) 3812-7711
Secretria: D. Tnia ou D. Akie

por

dano

eventual

decorrente

76

Eliane Jernimo Pires

Hospital Universitrio
Clnica Cirrgica (Cirurgia Vascular) 6 andar
Telefone: (011) 3812-7711
Secretria: D. Tnia ou Akie

Em caso de urgncia:
Vir ao Pronto-Socorro do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo e
procurar pelo Mdico Cirurgio que tomar as primeiras providncias e avisar a
equipe de pesquisadores.

6. Consentimento ps-esclarecido
Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido
o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de
Pesquisa.

So Paulo,

de

de 200 .

_______________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ou seu responsvel legal

_______________________________________________
Assinatura do pesquisador (carimbo)

77

8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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78

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12 Santomauro AC, Shinzoto GT. Condicionamento cardiorrespiratrio e
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13 Wittens, CHA, Pierik, RGJM, Van Urk, H. The surgical treatment of
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79

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