Eleccin del tratamiento en la insuficiencia cardaca crnica asociada a

disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo

Enfermedad

IECA

ARAII

DIURETICO
S

Disfuncin
ventricular

Indicad
os

No
indicados

IC
sintomtica
(NYHA II)

Indicad
os

Empeoramie
nto
de la IC
(NYHA III-IV)

Indicad
os

Si hay
intoleranc
ia
a los IECA
Indicados
con o
sin un
IECA
Indicados
con o
sin un
IECA

IC terminal
(NYHA IV)

Indicad
os

Indicados si
hay
retencin
hidrosalina
Indicados,
combinar
diurticos

Indicados Indicados,
con o
combinar
sin un
diurticos
IECA

Antagonist
bloqueant as
es
de la
aldosteron
a
Postinfarto Infarto de
de
miocardio
miocardio reciente

Digoxina

Indicados

Con
fibrilacin
auricular

Infarto de
miocardio
reciente

Indicados Indicados
(bajo
control
del
cardilogo
)

Indicados Indicados
(bajo
control
del
cardilogo
)

En el 40% de los pacientes con insuficiencia cardaca, la funcin sistlica es

normal (fraccin de eyeccin igual o mayor del 45-50%), pero presentan un
fallo selectivo de la funcin diastlica, es decir, de la distensibilidad ventricular,
que se asocia a un aumento de la [Ca2+] y durante la distole. La insuficiencia
cardaca diastlica es ms frecuente en ancianos, en mujeres y en pacientes
con hipertensin arterial, hipertrofia cardaca, diabetes y fibrilacin auricular.
El tratamiento de la insuficiencia cardaca con fraccin de yeccin conservada
implica, en primer lugar, identificar y corregir los factores precipitantes. En
particular, mantener el ritmo sinusal (las taquiarritmias acortan la distole y

Con
fibrilacin
auricular

En ritmo
sinusal
cuando
han
presenta
do
una IC
ms
grave
Indicada
Indicada

disminuyen l tiempo de llenado ventricular) siempre que sea posible, prevenir

y/o revertir la hipertrofia y la fibrosis cardacas y tratar la hipertensin arterial,
la cardiopata isqumica o la diabetes. Aunque no disponemos de evidencia de
que estos pacientes se beneficien de ningn tratamiento especfico, ste
podra realizarse utilizando:
a) Antagonistas del SRAA. Los IECA, los ARA-II o los antagonistas de la
aldosterona mejoran la distensibilidad ventricular por sus efectos
antihipertensivos y su capacidad para reducir la hipertrofia y la fibrosis
cardaca. En el Estudio PEP-CHF (Perindopril in Elderly People with Chronic
Heart Failure) se demostr que el perindopril mejoraba los sntomas, la
tolerancia al ejercicio y las hospitalizaciones por insuficiencia cardaca y el
estudio CHARM-Preservado que el candesartn reduca las hospitalizaciones
por insuficiencia cardaca, as como la incidencia de diabetes de reciente
comienzo, infarto de miocardio e ictus no fatales, aunque no modificaba la
mortalidad.
b) Bloqueantes -adrenrgicos, verapamilo y diltiazem. Estos frmacos
mejoran la relajacin ventricular ya que reducen la [Ca2+], la presin de
llenado ventricular y la frecuencia cardaca (aumentan el tiempo de llenado
diastlico
ventricular)
y
presentan
propiedades
antihipertensoras,
antianginosas y antiarrtmicas. Estos frmacos son tiles en pacientes
hipertensos, con angina de pecho, miocardiopata hipertrfica o taquiarritmias
supraventriculares.
c) Frmacos que reducen la presin telediastlica ventricular. Diurticos y
nitratos deben administrarse con precaucin para evitar una reduccin
excesiva de la precarga, ya que el ventrculo en estos pacientes es ms rgido y
requiere una presin de llenado superior a la normal para generar un volumen
de eyeccin determinado. Clsicamente, los inotrpicos positivos estn
contraindicados debido a que aumentan la [Ca2+]i, si bien se puede
administrar
digoxina si hay fibrilacin auricular.
NUEVOS FARMACOS
CARDIACA

EN

EL

TRATAMIENTO

DE

LA

INSUFICIENCIA

A pesar de la reduccin de la morbimortalidad producida por los IECA, ARA-II,

bloqueantes -adrenrgicos o antagonistas de la aldosterona, el 50% de los
pacientes con insuficiencia cardaca ha fallecido al cabo de 5 aos. Esto indica
que son necesarias nuevas estrategias teraputicas para reducir o retrasar la
evolucin de la insuficiencia cardaca que, en el momento actual, parecen
centrarse en el desarrollo de nuevos inhibidores de la activacin neurohumoral.
Algunos de los frmacos en desarrollo en el momento actual se resumen en la
tabla 36-1.

1. Antagonistas de los receptores de la vasopresina. La vasopresina es

un nonapptido sintetizado en el hipotlamo, que se almacena en la hipfisis
posterior, desde donde se libera en respuesta a diversos estmulos (p. ej.,
aumento de la osmolaridad plasmtica, hipotensin, angiotensina II,
noradrenalina) y participa en el control de la osmolaridad plasmtica y de la
natremia. La vasopresina acta sobre dos tipos de receptores: V1 (subtipos V1A
y V1B) y V2. La estimulacin de los receptores V1A produce vasoconstriccin
sistmica y coronaria, agregacin plaquetaria y en el miocardio aumenta la
[Ca2+]i y la sntesis de protenas, facilitando la aparicin de hipertrofia
cardaca. La estimulacin de los receptores V1B en la hipfisis anterior
aumenta la liberacin de hormona adrenocorticotropa (ACTH). La estimulacin
de los receptores V2 localizados en la superficie luminal de las clulas del
tbulo colector induce la expresin de acuaporinas (tipo 2) y aumenta la
reabsorcin de H2O a este nivel, produciendo un efecto antidiurtico e
hiponatremia por dilucin (v. cap. 50). En la insuficiencia cardaca aumentan
las concentraciones plasmticas de vasopresina, lo que podra contribuir a su
progresin, ya que la estimulacin de los receptores V1A aumentara la
poscarga y la hipertrofia cardaca y la de los receptores V2 la volemia, la
precarga y el estrs de la pared ventricular. En pacientes con insuficiencia
cardaca e hiponatremia los antagonistas de los receptores V2 (tolvaptn y
lixivaptn) o de los receptores receptores V1A y V2 (conivaptn) aumentan el
flujo sanguneo renal, la velocidad de filtracin glomerular y la diuresis con
mnima prdida de Na+ y disminuyen la presin capilar pulmonar, la volemia,
el peso corporal y los edemas, a la vez que normalizan la natremia. Sin
embargo, no modifican la mortalidad. Durante el tratamiento aparecen mareos,
hipotensin, estreimiento y sed. Estos frmacos podran ser de utilidad en
pacientes con insuficiencia cardaca, edemas e hiponatremia hipervolmica
que, con frecuencia, presentan resistencia a las tiazidas y diurticos de asa.
2. Antagonistas selectivos de los receptores A1 de la adenosina. La
estimulacin de los receptores A1 produce vasoconstriccin de la arteriola
aferente del glomrulo, disminuye el flujo sanguneo renal y aumenta la
reabsorcin de Na+ en los tbulos proximales y distales. En pacientes con
insuficiencia cardaca, aclaramiento de creatinina reducido (20-80 mL/min) y
sobrecarga de volumen tratados con diurticos tiazdicos o de asa, los
antagonistas de los receptores A1 (KW-3902, BG9719) producen una
vasodilatacin selectiva de la arteriola aferente y aumentan el volumen y la
excrecin urinaria de Na+. Sin embargo, se desconocen los efectos de estos
frmacos sobre la activacin neurohumoral y la mortalidad.
3. Ularitida. Es un derivado sinttico de la urodilatina, un pptido natriurtico
auricular de 32 aminocidos, producido por las clulas del tbulo distal renal y
que no es inactivado por la endopeptidasa neutra. Se une a los receptores tipo
A en la porcin medular del tbulo colector, donde aumenta las
concentraciones de GMPc y produce efectos

natriurticos; tambin produce efectos vasodilatadores. En estudios

preliminares, la infusin intravenosa de ularitida (30 ng/kg/min) produce una
mejora clnica y hemodinmica en pacientes con insuficiencia cardaca, pero
sus efectos son transitorios y se acompaan de una marcada reduccin de la
presin arterial.
4. Inhibidores de la renina. El aliskirn es un inhibidor de la renina activo
por va oral, con semivida prolongada (24 h), aprobado para el tratamiento de
la hipertensin arterial. Muy recientemente, en el estudio ALOFT (Aliskiren
Observation of Heart Failure Treatment) se ha demostrado que en pacientes
con insuficiencia cardaca, case II-IV, hipertensos y con concentraciones
plasmticas de BNP superiores a 100 pg/mL, la adicin de aliskirn al
tratamiento estndar reduca la activacin neurohumoral y era bien tolerado.
5. Control de la anemia. Aparece anemia en un 10-20% de los pacientes con
insuficiencia cardaca y se asocia a un mayor deterioro de la funcin
hemodinmica y renal, menor tolerancia al ejercicio y peor pronstico. En
pacientes con insuficiencia cardaca y anemia, la administracin subcutnea de
eritropoyetinas humanas recombinantes (epopoyetina , epopoyetina ) o de
darbopoetina aumenta las concentraciones de hemoglobina, la tolerancia al
ejercicio y el volumen minuto, mejora la clase funcional, la sintomatologa y la
funcin renal y reduce el uso de diurticos y las hospitalizaciones. Sin embargo,
se desconocen su efecto sobre la mortalidad y su seguridad a largo plazo.
6. Inhibidores de la HMG coenzima A reductasa. En pacientes con
cardiopata isqumica, las estatinas (v. cap. 55) reducen las hospitalizaciones
por insuficiencia cardaca y la mortalidad cardiovascular, siendo estos efectos
independientes de los valores basales de colesterol. En la actualidad, las
estatinas se han convertido en un tratamiento adjunto al estndar en los
pacientes con insuficiencia cardaca, en particular en aquellos con cardiopata
isqumica, hipertensin arterial o dislipemias.
7. Sildenafilo. Este inhibidor de la fosfodiesterasa III ha sido aprobado para el
tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar primaria, situacin que en
muchos pacientes se acompaa de una depresin del ventrculo derecho (v.
cap. 39). En pacientes con insuficiencia cardaca y cardiopata isqumica
asociada aumenta la tolerancia al ejercicio y la fraccin de eyeccin, aunque se
desconocen sus efectos sobre la morbimortalidad.
8. Nuevos inotrpicos positivos. Incluimos dos grupos de frmacos (tabla
36-1): a) activadores de la miosina cardaca, que actan aumentandola
actividad de la miosina ATPasa y la afinidad de esta protena por la actina;
estos frmacos no modifican la [Ca2+]i y su efecto inotrpico positivo no
disminuye en presencia de -bloqueantes;

b) istaroxima (PST-2744), inhibe la ATPasa dependiente de Na+-K+ del

sarcolema y estimula la ATPasa dependiente de Ca2+ del retculo
sarcoplsmico (SERCA2a), por lo que muestra propiedades inotrpicas y
lusitrpicas positivas, respectivamente. En pacientes con insuficiencia cardaca
produce una mejora clnica y hemodinmica, pero no modifica la presin
arterial o la frecuencia cardaca y no produce efectos arritmognicos. Produce
estreimiento, cefaleas, nuseas y dolor en el punto de inyeccin. Aunque no
se dispone de estudios de morbimortalidad, la istaroxima representa un nuevo
abordaje de la insuficiencia cardaca sistlica y/o diastlica.
9. Moduladores metablicos. El corazn es un rgano aerbico en el que la
sntesis de trifosfato de adenosina (ATP) depende del aporte continuo de O2
por el flujo sanguneo coronario. Para sintetizar ATP el corazn utiliza como
sustratos los cidos grasos (70-80%) y, en menor grado, glucosa (25-30%). Sin
embargo, la -oxidacin de los cidos grasos requiere un mayor consumo de
O2 por molcula de ATP sintetizada que cuando el ATP se genera a travs de la
va glicoltica. En situaciones de isquemia disminuye el aporte de O2 y la oxidacin de los cidos grasos produce catabolitos que inhiben la piruvato
deshidrogeneasa, la enzima limitante de la oxidacin de la glucosa; esto
conduce a una acumulacin de cido lctico y protones en las clulas
isqumicas, a la vez que disminuye la contractilidad cardaca y aumenta la
incidencia de arritmias. En estas circunstancias, la supresin de la -oxidacin
de los cidos grasos activa la piruvato deshidrogenasa y desplaza el
metabolismo cardaco hacia la glucosa, que requiere menos O2 por molcula
de ATP producida. Esto es lo que hacen un grupo de frmacos (v. cap. 40) a los
que se engloba como moduladores metablicos y que representan un nuevo
abordaje del tratamiento de la insuficiencia cardaca asociada a cardiopata
isqumica.

clase

Frmaco

Rango de dosis/da(mg/da)

Frecuencia diaria

Diurticos
tiazdicos
anlogos

Clorotiazida

125-500

1-2

Clortalidona

12,5-25

Hidroclorotiazida

12,5-50

Indapamida

1,25-2,5

Metolazona

2,5-5

Politiazida

1-4

0,5-2

Furosemida

20-80

Torasemida

2,5-10

Diurticos
Amilorida
ahorradores de
Triamtereno
potasio

5-10

1-2

50-100

1-2

Antagonistas de Eplerenona
aldosterona
Espironolactona

50-100

25-100

Diurticos
asa

de Bumetanida