Terapia conductual de parejas

para toxicmanos:
A dnde vamos desde aqu?

Keith Klostermann 1, Michelle L. Kelley 1, Theresa Mignone 2, Lori Pusateri 1

and Kristi Wills 3
1
2

Department of Psychology, Old Dominion University, Norfolk, Virginia, USA;

VA Western New York Healthcare System at Buffalo, Buffalo, New York, USA;
3
Northpointe Council, Inc., Niagara Falls, New York, USA

Resumen
La terapia conductual de parejas (BCT) es un tratamiento familiar basado en la evidencia para el consumo de drogas. Los resultados de numerosas investigaciones durante los ltimos 30 aos indican que la participacin en este
tratamiento de pacientes casados o parejas de hecho consumidores de drogas, en comparacin con intervenciones
ms tradicionales basadas en el individuo, producen mayor reduccin en el consumo de drogas, mayores niveles de
satisfaccin de la relacin, mayor reduccin de la violencia en la pareja y unos resultados de costes ms favorables.
Esta revisin examina la justificacin del uso de BCT, la literatura emprica que apoya su uso, los mtodos que se
utilizan como parte de esta intervencin, y la direccin de futuras investigaciones.

Palabras clave:
terapia conductual de parejas,
terapia de pareja, tratamiento
por consumo de drogas

Introduccin

En la actualidad, el papel fundamental de la familia en el desarrollo y el mantenimiento de consumo de

drogas1 es ampliamente reconocido tanto por investigadores como por mdicos. Como resultado, un nmero
creciente de proveedores de servicios estn trabajando
con miembros de la familia no consumidores de drogas
para apoyar los intentos de abstinencia del toxicmano.
Durante las ltimas tres dcadas, mltiples estudios clnicos han demostrado la eficacia de estrategias de trataRET, Revista de Toxicomanas. N. 71 - 2014

miento basadas en la familia para el tratamiento de drogadictos. Como un ejemplo, en su revisin metaanaltica de ensayos clnicos aleatorios, Stanton y Shadish
(1997) demostraron que, en comparacin con intervenciones basadas en el individuo que se centran exclusivamente en los pacientes consumidores de drogas, los
tratamientos que involucran a la familia consiguen
niveles ms altos de abstinencia.
De hecho, entre las diversas intervenciones psicosociales disponibles actualmente para tratar el alcoholismo y la drogadiccin, se podra argumentar
razonablemente que los tratamientos que involucran a
las parejas son los ms ampliamente eficaces. No slo
hay apoyo emprico sustancial para el uso de tratamientos basados en la pareja en trminos de mejora de las
variables primarias estudiadas, como el consumo de
drogas y la adaptacin de la relacin, sino tambin en
otras reas que son claramente importantes para la

salud pblica, incluida la violencia en la pareja (IPV) y

la relacin coste - efectividad.
La terapia conductual de parejas (BCT) es un tratamiento de aprendizaje, empricamente apoyado y con
manual, que se basa en la teora social que postula que
las parejas en dificultades se involucran ms en los
patrones de interaccin caracterizados por un refuerzo
positivo mutuo de relacin que beneficie los comportamientos, que no en los basado en el castigo (Byrne,
Carr, y Clark, 2004, Jacobson & Margolin, 1979).
Aunque en un principio se desarroll como un modelo
de terapia marital para su uso en psicoterapia general,
en las ltimas tres dcadas, la BCT tambin ha demostrado ser un efectivo tratamiento concomitante para el
alcoholismo y el abuso de drogas (por ejemplo,
Emmelkamp y Vedel , 2006).
En esta revisin, vamos a: (1) proporcionar una
justificacin conceptual del por qu la terapia de pareja
para los pacientes que consumen drogas puede ser de
especial inters, en comparacin con enfoques ms tradicionales basados en el individuo; (2) describir las
consideraciones tericas y prcticas cuando se aplique
la terapia de pareja a pacientes, (3) describir recientes
variantes del modelo BCT estndar y discutir la evidencia preliminar que apoya su eficacia con pacientes toxicmanos; y (4) identificar las futuras direcciones de
investigacin de la BCT .

BCT para consumidores de drogas:

justificacin

Fundamento terico para el uso de la Terapia

de Parejas para tratar trastornos por consumo
de drogas.

La interconexin entre consumo de drogas y relacin angustiosa parece estar marcada por lo que puede
describirse mejor como causalidad recproca. El
alcoholismo y el consumo de drogas por un miembro
de la pareja parece contribuir a menudo a los problemas de relacin que se observan en estas parejas (por
ejemplo, altos niveles de insatisfaccin con la relacin, inestabilidad, conflictos, insatisfaccin sexual,

trastornos psicolgicos, violencia ). Al mismo tiempo,

la disfuncin de la relacin se vincula fuertemente al
consumo de drogas y parece ser un importante factor
contribuyente para la recada entre los alcohlicos y
drogadictos despus del tratamiento (por ejemplo,
Epstein y McCrady, 1998; Lemke, Brennan, y Schutte,
2007; Maisto, OFarrell, McKay, Connors, y
Pelcovitz, 1988). Por lo tanto, el consumo de drogas y
los problemas de relacin parecen reforzarse mutuamente, creando de este modo un ciclo poco saludable
y disfuncional, a partir del cual las parejas tienen a
menudo dificultades para desengancharse .
La BCT tiene dos objetivos principales que evolucionaron a partir del reconocimiento de la interrelacin entre el consumo de drogas y la interaccin de la
familia: (1) eliminar los problemas que producen alcoholismo y consumo de drogas y aprovechar el apoyo
de la relacin para apoyar positivamente los esfuerzos
del paciente para cambiar y (2) alterar los patrones de
interaccin de la pareja y la familia para promover un
entorno familiar ms propicio a la abstinencia estable
a largo plazo. Por lo tanto, el objetivo de la BCT es
crear un crculo virtuoso (es decir, reclutar al miembro no consumidor de drogas para el apoyo a la pareja en la recuperacin del paciente) entre la
recuperacin del consumo drogas y la del funcionamiento de la relacin, mediante el uso de intervenciones diseadas para abordar los dos conjuntos de
problemas al mismo tiempo y reforzar las conductas
positivas.
Elementos principales del tratamiento BCT

En las primeras etapas del tratamiento, los terapeutas que realizan BCT se concentran en cambiar el
enfoque de los sentimientos y las interacciones negativas acerca del consumo de alcohol o drogas pasado
o futuro, hacia intercambios de conductas positivas
entre los miembros de la pareja. En sesiones posteriores, se pone el nfasis en el entrenamiento de las habilidades de comunicacin, las estrategias de resolucin
de problemas, la negociacin de acuerdos de cambio
de comportamiento, y en estrategias de recuperacin
continua.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 71 - 2014

Mtodos BCT utilizadas para abordar

el consumo de drogas
Como implica el trmino BCT, el terapeuta trata al
paciente consumidor de drogas con su pareja y trabaja
para incrementar el apoyo a la abstinencia desde dentro
del sistema de pareja. El terapeuta, con una amplia contribucin de los miembros de la pareja, desarrolla e
implica a la pareja en un contrato de recuperacin
(que tambin se conoce como un contrato de sobriedad). Como parte del contrato, la pareja est de acuerdo en participar diariamente en una breve, discusin
de confianza de la sobriedad, en que el compaero que
consume drogas afirma explcitamente su intencin de
no beber o no consumir drogas ese da. A su vez, la
pareja del paciente expresa verbalmente su apoyo positivo a los esfuerzos del paciente para permanecer sobrio
y registra el cumplimiento de esta actividad en un
calendario diario proporcionado por el terapeuta. Como
condicin para el contrato de recuperacin, la pareja
acuerda no discutir el consumo pasado de alcohol o
drogas o temores de futuro consumo de drogas cuando
vuelvan a casa (es decir, entre las sesiones de terapia de
pareja programadas) durante el curso del tratamiento
para parejas. Por lo tanto, el enfoque de tratamiento est
en el presente y en el futuro, en lugar de sacar a relucir
cuestiones y problemas del pasado. En pocas palabras ,
la pareja no puede cambiar el pasado, pero con la BCT
tiene una oportunidad para un presente y futuro diferentes. Se le pide a la pareja que reserve tales discusiones
para las sesiones de terapia de pareja, que entonces pueden ser monitorizadas y, si es necesario, mediadas por
el terapeuta. Muchos contratos incluyen tambin disposiciones especficas para la asistencia regular de la
pareja a reuniones de autoayuda (por ejemplo,
Alcohlicos Annimos, Al-Anon) .
Al comienzo de una sesin de BCT tpica, el
terapeuta revisa el calendario para comprobar el
cumplimiento general de los diferentes componentes
del contrato. El calendario ofrece un registro continuo de los progresos, los cuales son revisados por el
terapeuta y los pacientes en cada sesin y proporciona un registro visual (y temporal) de los problemas
con la adherencia a las tareas de prctica en el hogar,
de modo que pueden ser abordados por el terapeuta y
RET, Revista de Toxicomanas. N. 71 - 2014

la pareja. Para las parejas que tienen dificultades en

el mantenimiento del calendario, el terapeuta trabaja
con la pareja para identificar barreras potenciales, as
como las estrategias que se pueden implementar para
superar cualquier obstculo. En un esfuerzo para
garantizar que las actividades entre sesiones se llevan a cabo correctamente, en cada sesin, el terapeuta le pide a la pareja que realice las tareas asignadas
y proporciona retroalimentacin correctiva cuando
es necesario.
Mtodos BCT utilizados para mejorar
el funcionamiento de la relacin

A travs del uso de asignaciones de comportamiento estndar basadas en la pareja, la BCT tambin
busca aumentar los sentimientos positivos, las actividades compartidas y la comunicacin constructiva;
estos factores de la relacin son vistos como conducentes a la sobriedad. Atrapa a tu pareja haciendo algo
bueno (Turner, 1972) ha hecho que cada miembro de
la pareja perciba y reconozca cada da un comportamiento agradable llevado a cabo por el otro miembro.
En la tarea de Cuidado Diario (Caring Day, por ejemplo, Liberman, Wheeler, DeVisser, Kuehnel, y
Kuehnel, 1980), se le pide a cada miembro de la pareja que sorprenda al otro miembro con un da de cosas
especiales que muestren el cuidado de su pareja. La
planificacin y la participacin en Actividades
Gratificantes Compartidas mutuamente acordadas
(por ejemplo, OFarrell & Cutter, 1984) es importante porque los aos de consumo de alcohol y drogas
pueden haber dado lugar al cese de actividades agradables conjuntas compartidas. Como resultado, cada
actividad debe implicar a ambos miembros, ya sea
como pareja o con sus hijos u otros adultos, y se puede
realizar en casa o fuera de casa. La enseanza de
Habilidades de Comunicacin (por ejemplo, Gottman,
Notarius, Gonso, y Markman, 1976), tales como la
parfrasis, la empata y la validacin, puede ayudar a
que el paciente que consume drogas y su pareja aborden mejor factores de estrs en su relacin y en sus
vidas a medida que surjan, lo que tambin se considera como una reduccin del riesgo de recadas.

Prevencin y planificacin recadas

basado en parejas
La prevencin de recadas (RP) se produce durante las etapas finales de la BCT. En esta fase, la pareja
crea un plan escrito (es decir, el Plan de Recuperacin
Continua) destinado a fomentar la abstinencia estable
(por ejemplo, la continuacin de la discusin diaria de
confianza de sobriedad, asistir a reuniones de apoyo y
autoayuda) y listar planes de contingencia por si se produce una recada (por ejemplo, nuevo contacto con el
terapeuta, retorno a las reuniones de auto ayuda, contactar un patrocinador) despus del tratamiento. Un elemento clave en la creacin del Plan de Recuperacin
Continua para muchos parejas es la negociacin de la
duracin del post tratamiento de las actividades acordadas, lo cual es a menudo un problema para muchas
parejas. Como un ejemplo, el miembro que consume
drogas puede querer una vida que no implique los ejercicios estructurados que son parte de la BCT, mientras
que el no consumidor de drogas suele ser aprensivo y
receloso acerca de los progresos realizados en el tratamiento (es decir, mejora en la relacin, abstinencia) y
por lo tanto aboga por la participacin continua en ciertas actividades (por ejemplo, asistencia a reuniones de
autoayuda, discusiones diarias de confianza de sobriedad). En esta situacin los miembros de la pareja desarrollarn un acuerdo mutuo, para una reduccin
gradual a largo plazo de la frecuencia de la actividad
hasta que se elimina (por ejemplo durante el primer
mes, la Discusin de Confianza de Sobriedad diaria con
seguimiento de la toma de la medicacin, como se hizo
durante el tratamiento activo; para el segundo mes, la
Discusin de Confianza de Sobriedad se realiza tres
veces por semana con seguimiento de la toma de la
medicacin; para el tercer mes, la Discusin de
Confianza de Sobriedad se realiza una vez por semana
con seguimiento de la toma de la medicacin y as sucesivamente). Si surgen problemas con cualquiera de las
transiciones planificadas, se anima a la pareja a ponerse en contacto con su consejero de BCT.
Estructura de la sesin y la duracin
del tratamiento

Las sesiones BCT suelen ser entre moderada y

altamente estructuradas. En pocas palabras, cada sesin

BCT consta de tres objetivos: (1) el examen de los problemas de relacin, cualquier consumo de drogas, y la
prctica en casa , (2 ) la introduccin de nuevo material,
y (3) asignar la prctica en casa. La tpica sesin de
BCT comienza con una actualizacin de cualquier consumo de alcohol o drogas que se haya producido desde
la ltima sesin. Se revisa la cumplimentacin del contrato de recuperacin y cualquier barrera para el cumplimiento se aborda y se trata. A continuacin la sesin
se dirige a la revisin de todas las tareas domstica
desde la sesin anterior. La relacin u otras dificultades
que pueden haber surgido durante la ltima semana son
luego tratados durante la sesin, con la resolucin de
problemas como objetivo. Seguidamente, se introduce
nuevo material (por ejemplo, la instruccin y el ensayo
de habilidades para practicar en casa durante la semana)
y se practica frente al terapeuta para asegurar que la
actividad se lleva a cabo correctamente. Al final de
cada sesin, a la pareja se le asigna tareas domsticas
especficas para completar antes de la siguiente sesin
programada.
En respuesta al deseo de conocer mejor las diversas necesidades de los pacientes y sus parejas, el modelo de BCT estndar ha evolucionado hacia varios
enfoques en el mbito general de los tratamiento de psicoterapia. Estas variaciones incluyen la terapia cognitivo-conductual mejorada (ECBT), la terapia de pareja
autorregulada (SRCT) y la terapia de pareja conductual
integrativa (IBCT; Kelly & Iwamasa, 2005). Cada uno
de estos enfoques se basa en el marco de la BCT, pero
posee caractersticas que los distinguen del modelo
estndar, as como distinguen a los unos de los otros.
Por ejemplo, en la ECBT, se cree que la disfuncin de
pareja es el resultado de factores intrapersonales (es
decir, cogniciones y emociones) y de factores ambientales, por lo que el tratamiento se centra en estas dos
reas (Chapman y Dehle, 2002; Epstein y Baucom,
2002). El objetivo de SRCT es ayudar a cada miembro
de la pareja a identificar formas de alterar su propio
pensamiento y comportamiento con la esperanza de
aumentar la satisfaccin de la relacin (Halford, 1998).
A las parejas en IBCT se les ensean estrategias contextuales y de conducta para aumentar la aceptacin del
RET, Revista de Toxicomanas. N. 71 - 2014

uno al otro (Christensen, Jacobson, y Babcock, 1995).

Si bien el nfasis en cada uno de estas diversas variantes es diferente, algo en comn entre las tres es la
importancia de la responsabilidad individual en el control y el cambio, en lugar de cambiar las interacciones
de la pareja (Kelly y Iwamasa, 2005).

Resultados de la investigacin
sobre BCT

Resultados primarios: Efectos sobre el consumo

de drogas y el ajuste de la relacin

La terapia de pareja para el tratamiento de abuso de

alcohol y consumo de drogas ha recibido extenso escrutinio emprico, con la mayor parte de la investigacin
centrada en la BCT. OFarrell et al. (1985) asignaron
al azar alcohlicos varones y sus parejas femeninas a
asesoramiento sobre alcoholismo (por ejemplo, la facilitacin de 12 pasos, estmulo a disulfiram), asesoramiento sobre alcoholismo junto con terapia de grupo de
parejas interaccionales o asesoramiento sobre alcoholismo junto con BCT. Si bien los participantes en la
condicin de BCT reportaron beneficios de relaciones
durante los dos aos de seguimiento, los hombres en
todas las condiciones mejoraron significativamente
como indican los nmeros de das de abstinencia.
McCrady et al. (1986) examinaron el impacto de la participacin del cnyuge en las intervenciones conductuales para el alcoholismo. Ms especficamente, este
estudio compar la intervencin mnima del cnyuge
(MSI), la intervencin del cnyuge centrada en el alcohol (AFSI), o la BCT en una muestra de 37 pacientes
que abusaban del alcohol y sus parejas. Los resultados
revelaron que la BCT fue superior a AFSI y MSI en la
reduccin del consumo de alcohol y el aumento de la
satisfaccin de la relacin en el post tratamiento y
durante los 18 meses de seguimiento del estudio. En
una muestra de bebedores problemticos, Walitzer y
Derman (2004) compararon la terapia cognitivo-conductual individual (CBT), la AFSI y la BCT. Aunque
los participantes en las condiciones BCT y AFSI superaron a los asignados a la condicin CBT en trminos
de resultados de bebida en el post tratamiento y el
seguimiento, la BCT no produjo una significativamenRET, Revista de Toxicomanas. N. 71 - 2014

te mejor satisfaccin de la relacin que la AFSI. Ms

recientemente, Vedel, Emmelkamp y Schippers (2008)
reclutaron 64 pacientes con trastorno por alcohol (hombres y mujeres) y sus parejas en BCT o TCC. Si bien los
resultados sobre la bebida fueron similares en el post
tratamiento para los pacientes en cada condicin, los
participantes en la condicin BCT reportaron mayor
satisfaccin de la relacin. Es importante destacar que
las mejoras en los objetivos especficos de la BCT (es
decir, comunicacin positiva, actividades compartidas
y negociacin de acuerdos) se han correlacionado positivamente con la satisfaccin marital en las parejas que
participan en la BCT.
En conjunto, las investigaciones han demostrado
que los resultados de BCT producen igual o mayor probabilidad de abstinencia del paciente. Por otra parte, con
pocas excepciones (vase Walitzer y Derman, 2004), se
ha demostrado que la BCT produce resultados superiores en trminos de funcionamiento de la relacin.
BCT con pacientes femeninos consumidores
de drogas

Los conflictos de pareja y el estrs en las relaciones pueden tener vnculos particularmente fuertes con
el consumo problemtico y la recada de las mujeres.
Por ejemplo, Green, Pugh, McCrady y Epstein (2008)
encontraron que el 47 % de las mujeres que abusan del
alcohol en tratamiento por abuso de drogas indicaron
las situaciones maritales (por ejemplo, una discusin
con su pareja) como razones para beber. Del mismo
modo, Lemke et al. (2007) encontraron que los problemas familiares y la angustia emocional se relacionaban
con la recada de mujeres alcohlicas. Por otra parte, en
un estudio de 102 mujeres y sus parejas, Graff et al.
(2009) encontraron que las mujeres reportaban asistir a
ms sesiones de tratamiento y participaban ms en el
tratamiento si tenan relaciones maritales ms satisfactorias, tenan menos nios en casa, reportaban menos
sntomas de dependencia del alcohol, eran diagnosticadas de problemas de alcohol a una edad ms avanzada,
y tenan parejas que consentan y alentaban su conducta de beber. Dado que los factores de la relacin parecen jugar un papel crtico en el mantenimiento y la

exacerbacin del consumo de drogas para mujeres,

parece probable que las intervenciones como la BCT,
que estn especficamente diseadas para abordar conjuntamente tanto la relacin como los aspectos relacionados con el consumo de drogas, tengan un particular
beneficio especialmente para las mujeres que consumen
drogas.
En un estudio reciente realizado por McCrady
Epstein, Cook, Jensen, y Hildebrandt (2009), la BCT
para los trastornos por consumo de alcohol (terapia
conductual de pareja para el alcohol [ABCT]) fue ms
efectiva que la terapia individual para los trastornos por
consumo de alcohol (terapia conductual individual para
el alcohol [ABIT]) en relacin al porcentaje de das de
abstinencia (PDA) y el porcentaje de das de consumo
excesivo de alcohol (PHD). Adems, las mujeres con
un funcionamiento basal de la relacin ms pobre mostraron una mayor mejora en PDA durante el tratamiento con ABCT que con ABIT. Las mujeres con mejor
funcionamiento basal de la relacin mostraron mayor
mejora durante y despus del tratamiento en PDH, en
comparacin con los que participaron en ABIT. ABCT
tambin mostr un mayor beneficio para las mujeres
que tenan trastornos del Eje I y Eje II asociados
(McCrady et al. 2009).
BCT para parejas de gais y lesbianas

Los estudios reportan consistentemente mayor

consumo de drogas y alcohol entre mujeres lesbianas,
gais, bisexuales y transexuales (LGBT) (Cochran y
Mays, 2009; McCabe, Hughes, Bostwick, Oeste, y
Boyd, 2009). Por ejemplo, McCabe et al. (2009) encontraron que, en comparacin con las heterosexuales, las
mujeres LGBT tenan mayores probabilidades de consumo de drogas y la dependencia. Estos resultados,
basados en una muestra nacional, son consistentes con
los hallazgos basados en muestras de California
(Cochran y Mays, 2007) y Nueva York (Meyer,
Schwartz, y Frost, 2008). Por otra parte, otros factores
que pueden necesitar ser considerados para minoras
sexuales son el estrs de la minora sexual, apoyo / aislamiento social y comunitario, la homofobia internalizada, y la ocultacin. Ms especficamente, puede ser el

caso de que muchos parejas LGBT no obtengan tratamiento porque no sienten una homofobia internalizada
alta, teman una discriminacin adicional, puedan ser
incapaces de obtener un seguro a travs de sus parejas,
y as sucesivamente. Desafortunadamente, se carece de
exmenes sistemticos de individuos LGBT tratados
con BCT. Claramente, esta es un rea importante para
la investigacin futura.
IPV

Los resultados de mltiples estudios sugieren que

aproximadamente dos tercios de los hombres casados o
que cohabitan y que inician tratamiento para el alcoholismo, o sus parejas, reportan al menos un episodio de
agresin fsica macho a hembra en el ao previo a la
entrada en el programa. Las estimaciones de agresin
fsica entre los hombres que entran en programas de tratamiento de consumo de drogas son cuatro veces superiores a las estimaciones de prevalencia de IPV en
encuestas nacionales representativas (por ejemplo,
O'Farrell & Murphy, 1995). Mignone, Klostermann, y
Chen (2009) encontraron que la probabilidad de agresin fsica macho hembra era casi ocho veces mayor en
los das de consumo de alcohol que en los das de abstinencia en hombres casados o cohabitando despus de
completar el tratamiento por alcoholismo. Un estudio
preliminar revel que la BCT se ha asociado con un
60% de reduccin de la prevalencia y la frecuencia de
la IPV entre hombres alcohlicos y consumidores de
drogas y sus parejas femeninas no consumidoras,
durante el ao despus del tratamiento en comparacin
con los niveles basales referencia (OFarrell et al.,
2004).
Resultados de costes

OFarrell, Choquette, Cutter, Floyd, et al.

(1996) presentaron resultados de costos comparando
tratamientos con manual de igual intensidad: (1)
BCT junto con asesoramiento individual; (2) terapia
interaccional de parejas junto con asesoramiento
individual, y (3) slo asesoramiento individual. El
anlisis costo-beneficio de la BCT junto con asesoraRET, Revista de Toxicomanas. N. 71 - 2014

miento individual para alcoholismo revel que: (1)

los costes medios por caso de tratamientos hospitalarios y las estancias en la crcel relacionadas con el
consumo de alcohol, se reducan alrededor de 7.800
$ en el ao anterior a cerca de 1.100 $ en los dos aos
despus de la BCT, con un costo ahorro promedio de
unos 6.700 dlares por caso; y (2) una relacin costebeneficio de 8,64 dlares de ahorro por cada dlar
gastado para implementar la BCT. Ninguno de los
resultados positivos de costo-beneficio observado
para la BCT se encontr para los sujetos asignados a
la terapia interaccional de parejas, conjuntamente
con la condicin de asesoramiento individual por
alcoholismo, en el que los costes de uso del post tratamiento incrementaron.
OFarrell, Choquette, Cutter, Brown, et al.
(1996) presentaron resultados de costes para un
segundo estudio en el que se comparaba la BCT con
manual con sesiones aadidas de RP para parejas,
con BCT con manual sola. Se midieron los costos de
administracin del tratamiento y la utilizacin de los
servicios jurdicos y de salud 12 meses antes de la
BCT y 12 meses despus de la BCT. Los resultados
de los anlisis costo-beneficio revelaron que tanto la
BCT estndar como la forma ms larga y ms costosa de BCT con sesiones adicionales de RP, mostraban una disminucin en la utilizacin de servicios de
salud y en costos legales despus del tratamiento con
un ahorro promedio por caso de 5.053 $ para la BCT
sola y de 3.365 $ para la BCT ms RP. Las relaciones costo-beneficio por cada dlar gastado eran de
5,97 $ para la BCT sola y de 1,89$ para la BCT ms
RP en ahorros de costos por cada dlar gastado. A
pesar del hecho de que la adicin de RP a BCT llev
a menos consumo de alcohol y una mejor ajuste de la
relacin, no se tradujo en un mayor ahorro de costes
(por ejemplo, disminucin de la utilizacin de los
servicios de salud y legales) o en una relacin ms
favorable costo-beneficio que la BCT sola. De
hecho, la adicin de RP a BCT casi duplic el costo
de implementar el protocolo BCT estndar. Por otra
parte, los resultados de los anlisis de costo-efectividad indicaron que la BCT sola era ms rentable que
la BCT ms RP en la produccin de abstinencia; sin
RET, Revista de Toxicomanas. N. 71 - 2014

embargo, los dos tratamientos fueron igualmente

coste-efectivos cuando se consideraron los resultados del ajuste marital. Dado que la BCT solamente
fue clnicamente menos eficaz comparada con la
BCT ms RP en trminos de das de abstinencia, fue
el menor costo de BCT sola lo que produjo su mayor
coste-efectividad en relacin con la abstinencia.

Directrices para el futuro

La eficacia de la BCT para los pacientes consumidores de drogas y sus parejas ya no se cuestiona. De
hecho, la Divisin 50 de la American Psychological
Association (Empirically Supported Treatments for
Substance Use Disorders Committee) revis recientemente la evidencia de los resultados de la BCT para la
dependencia del alcohol, y concluy que este tratamiento cumple con los criterios para el tratamiento
bien establecido, que es el nivel de apoyo emprico
ms alto reconocido por la Divisin 50. Como resultado de ello, estn surgiendo nuevas preguntas que marcan la agenda de la investigacin. Adems de
proporcionar una descripcin general del modelo, esta
revisin discuti varias direcciones actuales de la
investigacin BCT. Sin embargo, todava hay brechas
en el programa general de investigacin de la BCT y
debe ser abordado en futuros estudios. Desde nuestro
punto de vista, las investigaciones en las siguientes
cinco reas parecen las ms urgentes: (1) la difusin
de la BCT a programas de tratamiento basados en la
comunidad; (2) la exploracin de los efectos de la
BCT en las parejas de consumidores de drogas duales
(es decir, parejas en las que ambos miembros tienen
problemas relacionados con el consumo de drogas y /
o alcohol), (3) la investigacin de los efectos de la
BCT en las parejas de las minoras sexuales, (4) el
examen de la componentes activos subyacentes a los
efectos de la BCT, y (5) el estudio de la BCT como un
enfoque de atencin escalonada; ms estudio de la
adicin de otros componentes de la intervencin a la
BCT estndar fue dirigida especficamente a mejorar
importantes resultados secundarios, sobre todo las disminuciones de la IPV y las mejoras en el ajuste psicosocial de los nios.

Diseminacin
Aunque la BCT tiene un fuerte apoyo de la investigacin en cuanto a su eficacia, an no es ampliamente utilizada en los tratamientos de alcoholismo y
consumo de drogas basados en la comunidad.
McGovern, Fox, Xie y Drake (2004) examinaron a proveedores de tratamientos basados en la comunidad (es
decir, directores [n = 21] y mdicos [n = 89]), las experiencias, creencias, y su disposicin a poner en prctica
diversas prcticas basadas en la evidencia. Los resultados fueron mixtos; los proveedores reportaron ms disposicin a adoptar la facilitacin de 12 pasos, la CBT,
la entrevista motivacional, y la RP, mientras que estaban menos dispuestos a aplicar el manejo de contingencias, la BCT y los tratamientos farmacolgicos.
McGovern y sus colegas llegaron a la conclusin de
que para que los tratamientos sean diseminados con
xito, los investigadores deben demostrar claramente la
importancia del tratamiento para los mdicos y el personal, incluso si el apoyo emprico ya est establecido.
Otros factores a tener en cuenta son el grado de dificultad en la ejecucin, cmo de cerca (o no) se alinea el
tratamiento con la orientacin terica preferida por el
terapeuta o con la estrategia de asesoramiento de la
agencia, el coste de proporcionar el tratamiento, y si el
tratamiento llena o no un rea percibida como de necesidad por el clnico. Cada una de estas reas puede servir como barrera potencial a una buena difusin del
tratamiento.
La BCT para parejas de consumo dual de drogas

Histricamente, las parejas en las cuales ambos

miembros tienen un diagnstico de trastorno por alcohol o por otro trastorno de consumo de drogas han
sido normalmente excluidas de los ensayos clnicos de
BCT. Una de las principales pilares de la BCT es que
hay apoyo dentro de la pareja y los sistemas familiares para la abstinencia, en particular de la pareja no
consumidora. Sin embargo, un reto en el tratamiento
de las parejas de consumo dual es que ambos miembros no pueden servir de apoyo para la abstinencia. En
particular, en comparacin con los hombres, las mujeres son ms propensas a tener parejas, amigos y miem-

10

bros de la familia que consumen y abusan de las drogas (Bendtsen, Dahlstrom, y Lejman, 2002; Hser,
Evans, y Huang, 2005) y a menudo reportan el consumo o la descontinuacin del consumo de drogas por el
bien de su pareja (Sun, 2007). Por otra parte, tener una
pareja que abusa del alcohol u otras drogas est fuertemente asociado con tasas ms altas de recada para
las mujeres que para los hombres (Grella, Scott, Foss,
Joshi, y Hser, 2003). Aunque el tratamiento de las
parejas de consumo dual presenta un serio desafo
para los hombres y las mujeres, los consumidores de
drogas de sexo femenino pueden ser especialmente
propensos a afrontar dificultades al buscar tratamiento y en el mantenimiento de la abstinencia de una
pareja consumidora de drogas, debido a las normas
sociales y de gnero.
Si bien actualmente hay escasez de investigacin
sobre estos tipos de parejas, nuestra experiencia clnica
y anecdtica con miembros de estas parejas sugiere que
tienen resultados bastante pobres. Ms especficamente, el xito de un miembro de la pareja en la eliminacin
de su consumo de drogas parece cambiar la dinmica
entre la pareja, que a menudo resulta en la disolucin de
la relacin. En la mayora de los casos, sin embargo, el
miembro de la pareja en bsqueda de tratamiento fracasa en dejar de beber o consumir drogas y la relacin
sobrevive. Si bien la BCT puede ser ineficaz con estas
parejas, teniendo en cuenta estos desafos, ello no ha
sido suficientemente investigado, especialmente con
parejas consumidoras de drogas (a diferencia del consumo de alcohol) para determinar su eficacia.
Salvo separacin o disolucin de la pareja (que,
en nuestra experiencia es infrecuente), se necesitan
tratamientos concomitantes para abordar las cuestiones de la familia y el consumo de drogas.
Actualmente, los enfoques de manejo de contingencias (es decir, proporcionar incentivos para la asistencia y la abstinencia para ambos miembros de la pareja)
estn siendo utilizados con cierto xito en estas parejas. Aunque los resultados iniciales son alentadores,
este esfuerzo de investigacin est en su infancia y se
precisan ms datos antes de que se puedan extraer
conclusiones definitivas.
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Identificacin de los componentes activos

de tratamiento
A pesar de los esfuerzos de los investigadores de la
BCT para desarrollar tratamientos exitosos, para realizar ensayos clnicos rigurosos, y para explicar detalladamente en los manuales de tratamiento en qu consiste
el tratamiento, pocos ensayos han investigado realmente los componentes activos de estos tratamientos
(Longabaugh, 2007). Aunque la BCT parece funcionar,
se ha llevado a cabo muy poca investigacin para determinar cul de los componentes de tratamiento produce
la mayor variacin del cambio. Como han sealado
Collins, Murphy, Nair y Strecher (2005), las intervenciones conductuales pueden ser consideradas como un
agregado de un conjunto de componentes; algunos pueden estar teniendo el efecto deseado, otros pueden no
estar teniendo ningn efecto, y otros pueden ser en realidad contraproducentes y servir para reducir el efecto
global de la intervencin. Perfeccionar la intervencin
BCT estndar para incluir slo los componentes de tratamiento activos y eliminar los componentes inactivos
y contraproducentes se traducir en una intervencin
clnicamente ms eficaz, coste-efectiva y ptima. Por lo
tanto, los futuros investigadores de BCT deben considerar el uso de diseos experimentales de investigacin
para desmantelar los efectos de los tres componentes
principales de la BCT (es decir, mejora de la relacin,
la recuperacin continua y la recuperacin del contrato), que puede llevarse a cabo a travs del uso de diseos factoriales.
BCT como un enfoque de atencin escalonada

A pesar de la demostrada eficacia de la BCT, hay

grandes diferencias personales en la respuesta del
paciente al tratamiento. Como seala McKay (2009),
incluso para los tratamientos ms eficaces, hay un cierto nmero de personas que no responder al tratamiento;
sin embargo, en un esfuerzo por controlar rigurosamente la intervencin, los pacientes que no responden al tratamiento reciben la misma cantidad de tratamiento de
manual como los que responden bien. La investigacin
sobre las intervenciones estandarizadas para tratar los
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trastornos por consumo de drogas est empezando a

alejarse de una perspectiva de talla nica para todos
y avanza hacia intervenciones adaptativas. Las intervenciones adaptativas, si bien estandarizadas, incluyen
diferentes dosis de tratamiento a emplear estratgicamente con los pacientes a travs del tiempo. Dada la
heterogeneidad en las caractersticas del paciente y la
respuesta al tratamiento, se necesitan nuevos estudios
para desarrollar intervenciones BCT a medida sobre la
base de algoritmos de tratamiento que dicten modificaciones del tratamiento provocadas por la respuesta inicial del paciente y los cambios en la gravedad de los
sntomas. Por lo tanto, una versin flexible de la BCT
puede ser difundida con mayor facilidad a los proveedores de la comunidad y puede ser ms aceptable para
los pacientes que reciben tratamiento.
Adiciones a la BCT Estndar dirigidas a
mejorar los resultados secundarios

La investigacin preliminar est actualmente en

curso para examinar los efectos de la adicin de intervenciones circunscriptas (habilidades parentales, capacitacin y estrategias de reduccin de la violencia de
pareja) al paquete de la intervencin BCT estndar. Sin
embargo, se necesitan investigaciones clnicas ms
amplias para determinar si la adicin de estos componentes mejorar los efectos de la BCT estndar en estos
resultados secundarios.

Conclusin

La terapia de pareja, como una intervencin para el

alcoholismo y el consumo de drogas, ha dado pasos
importantes en las ltimas dcadas. Lo que depararn
los prximos 30 aos de investigacin BCT no est
claro; muchas de las futuras direcciones para la investigacin de BCT descritos en esta revisin slo se identificaron durante los ltimos aos, a medida que se
reportaban las conclusiones de nuevos estudios o de
estudios en curso e iluminaron nuevos caminos que
explorar. Por lo tanto, sobre la base de los hallazgos de
las investigaciones actuales de BCT y los resultados de

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los estudios en otras disciplinas, as como el cambio de

las prioridades de salud pblica, la direccin de la BCT
puede y muy probablemente cambiar de lo esbozado
aqu. Sin embargo, los objetivos generales de esta lnea
programtica de la investigacin se mantendrn sin
cambios, como lo han hecho durante el ltimo cuarto de
siglo. En primer lugar, a partir de una perspectiva de la
investigacin, los investigadores de BCT continuarn
modificando, mejorando, y volviendo a evaluar la intervencin para hacer an ms eficaz una intervencin que
ya lo es. En segundo lugar, desde un punto de vista clnico, un objetivo fundamental sigue siendo la transferencia de esta bien establecida tecnologa de
tratamiento a los proveedores de tratamiento para el
consumidor de drogas, de manera que la BCT estar
ms disponible para las parejas consumidoras de drogas
y abusadoras de alcohol que son susceptibles de beneficiarse de su participacin en el programa.

La Bibliografa se la pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com.

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