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  • Odontología Estética. Marco Antonio Bottino

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    Alfredo Portocarrero
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    Presenta información de las principales prácticas del odontólogo en su actividad diaria y estudia los avances en las especializaciones en Odontología Estética, Prótesis Dental, Endodoncia, Periodoncia, Implantología y disfunción de la Articulación Temporomandibular.

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    Odontología estética. Marco Antonio Bottino

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    NUEVASTENDENCIAS ODONTOLOGIA ESTETICA a fol Serr Z vere ; Marco Antonio Bottino a Sumario Nuevas Visiones ON CENtistica...........cccccccccessssssssssccscsrccccssccssscsssssescssescosscsssscsece I La evolucion del tratamiento restaurador Adair Luiz Stefanello Busato Pedro Antonio Gonzdlez Hernandez Sandra Cassel Seewald SiSt@MIAS AANESIVOS sisccecissececsrsoccsvernsneccssscocanasenvassnvenrsersersnecceserensseernenexanssecersse 17 Aplicacién clinica y conceptos actuales Oswaldo Scopin de Andrade Sidney Kina Ronaldo Hirata ClareaMicnto déiital sssccsssscsissscsccscscasssvesceeaseessceessssscessseereeeweweevvesesscersawenseees 33 Iluminando la sonrisa Carlos Roberto Fortuna Cristiane Juchem Fernanda Jacobs Montini Lesiones Cervicales NO CALiOSAS ......ccccccccsccscscssccccssssscsccccsescscscssececsccscccescecesees 61 Edson Medeiros de Araujo Junior Gilberto Muller Arcari DONTISTICA! .......ccrccsessccccrccsscescoes Gasdaa sue sugalisusessaassesasusasesaeussesansseussessseeueress ececeesess OD Resinas compuestas Ewerton Nocchi Concei¢do Andréa Brito Conceicdo Alexandre Masotti Tratamiento de dientes con fracturas iNCOMpletAS ..........cccsessercssecssrssssreees IO Maria Salete Machado Candido Sizenando de Toledo Porto Neto Patricia dos Santos Jardim Dificultades y soluciones en el tratamiento restaurador estético ........... 115 Ricardo Prates Macedo Pedro Antonio Gonzdles Hernandez Adair Luiz Stefanello Busato Leandro Azambuja Reichert 10 " 12 13 4 15 Un camino para la “excelencia” esté Fabiano de Olivera Araujo Luie Narciso Boratieri Restauraciones con resinas compuestas. Como armonizar la sonrisa Carlos Franeci Marcelo Witze! Edméa Lodovie Cléualo Sato Femando de Carvalho Oliveira Jonior Maria Luiza de Moraes Oliveira Ferando de Carvalho Oliveira Como restaurar con estética, cal Marcelo C. Chain Walter F. Scaleo Luis Antonio Felipe n. Como lograr el éxito clinico con resinas compuestas en dientes posteriores Luiz Antonio Gaiesk Pires Jodo Felipe Mota Pacheco Ewerton Nocchi Conceigao Restauraciones extensas de re: posteriores como alternativa José Monde Adison Yoshio Furuse ‘Ana Raquel Benetti compuesta en dientes las inlays y ONlaYS sree Caracterizacién oclusal de restauraciones directas con/de resina compuesta en dientes posteriore: Narciso Garone Netto Guilherme Martinelli Gorone Bruna Vitorazo Federici Restauraciones en resina compuesta y porcelana. Narciso Garone Netto Guilherme Martel Garone ‘na Carolina Pedreira de Freitas Lesiones cervicales no cariosas EDSON MEDEIROS DE ARAUJO JUNIOR GILBERTO MULLER ARCARI demas de la caries dental y traumatismo, otros procesos también pueden cau- sar la pérdida irreversible de los tejidos duros dentales'. Con la disminuicion de la incidencia y el predominio de la caries constatada en las Ultimas décadas, el aumento de la sobrevida dental contribuyé con el surgimiento, cada vez mas frecuente, de las lesiones cervicales no cariosas en el cotidiano de los cirujanos dentistas. Y esa pérdida irreversible de estructura dental a partir de la superficie externa es descrita en la literatura como erosién, abrasién y abfraccién. De esa forma, se constata que por el hecho que los dientes de nuestros pacientes perma- necem por mas tiempo en la cavidad oral, estan sujetos a la acci6n por un tiempo mas prolongado de otros agentes deletereos. Los procedimientos de higiene oral ejecutados de forma errénea y excesiva a las fuerzas oclusales parafuncionales (bruxismo), cada vez mas frecuentes en el estilo de vida contemporaneo, son agen- tes mecanicos que pueden causar la formacion de lesiones cervicales no cariosas. Agentes quimicos como el consumo excesivo de zumos citricos, refrescos, bebidas isotonicas, bebidas alcohdlicas, alimentos dietéticos, entre otros, tan comunes en los actuales habitos alimenticios, ademas de los problemas gastricos, reflujos gas- troesofagicos y bulimia, frecuentemente asociados a los desdérdenes psicosomati- cos, también contribuyen al aumento de la acidez y disminucién prolongada de la capacidad tampon del pH bucal??, lo que también puede causar una pérdida de tejido irreversible de la estructura dental. En condiciones normales, la dentina se encuentra recubierta por el esmalte en la region correspondiente a la corona dental y por el cemento en la porcién radi- cular de los dientes. La pérdida de tejido dental puede originar el surgimiento de lesiones, que consecuentemente pueden causar sensibilidad dolorosa a agentes térmicos y quimicos, problemas estéticos y estagnacion alimenticia*. Para que las lesiones no cariosoas (principalmente las cervicales) sean preve- nidas, o cuando eso no es posible, para que sean prontamente identificadas y adecuadamente tratadas, es indispensable reconocer sus factores etioldgicos'. Actualmente existe un consenso en la literatura de que la etiologia de esas lesiones es multifactorial, siendo que, en la gran mayoria de las veces, los factores etioldgi- cos actuan simultaneamente. ei tS 2 2 8 Es = = A pesar de eso, por motivo didéctico, dividi remos las lesiones cervicales no cariosas en tres grandes grupo: 1. Lesiones de abrasién. 2. Lesiones de erosién. 3. Lesiones de abfraccién. » LESIONES DE ABRASION La abrasion se define como un desgaste pato- logico del tejido dental duro a través de procesos mecénicos anormales que envuelven objetos raros introducidos repetidamente en la cavidad bucal y que entran en contacto con los dientes*. Es el desgaste patolégico, normalmente hacia la ralz y sin accién bacteriana de las estructuras dentales, provocadas por algiin proceso mecénico anormal’ En la literatura hay varios relatos de las causas, de abrasion, donde se destacan algunos procedi- mientos de higiene oral, como el cepillado dental traumatico, uso de hilo dental, palillo y cepillos interdentales, ademas de algunos habitos como el de fumar pipa, abrir ganchillos de pelo, sujetar clavos, chinchetas y alfileres con los dientes, entre otros’#*2, A pesar de varias causas relacionadas a la abrasion, el cepillado dental traumatico es el mas comtin para la progresién de lesiones de clase V". La frecuencia y la técnica de cepillado ejercen una influencia mayor que la abrasién del dentifrico y dureza de las cerdas de los cepillos de diente”, La técnica horizontal es mas perju dicial a las superficies radiculares y mucho mas propensa a producir abrasién que cualquier otra técnica de cepillado™. Actualmente los dentifri- cos disponibles presentan mayor accién deter- gente y menor cantidad de agentes abrasivos en su composicién”, y de esta forma, presentan una insuficiente capacidad abrasiva para afectar el esmalte dental. Aun asi pueden causar un acentuado desgaste en el cemento y dentina, una vez que otros factores, tales como la técni- a de cepillado, la rigidez y arredondeado de la extremidad de las cerdas del cepillo dental, a frecuencia, el tiempo y la fuerza aplicada durante el cepillado, largura y flexibilidad del cabo del cepillo, el pH y la cantidad de dentifrico utilizado son fundamentales para la presencia y severidad de esas lesiones*, Seguin Stanley et al,, la abrasion es mas fre- cuente en el sexo masculino y en personas entre 50 y 59 afios”, y ocurre principalmente en las tres primeras éreas cepilladas por el paciente, en general en el cuadrante derecho, en el érea de premolares y molares del arco superiors. Caracterist ‘as Clinicas Clinicamente las lesiones cervicales abrasivas se presentan en forma deV"o de una fosa en la unién cemento-esmalte de dientes con alguna recesion gingival, El angulo formado en la profundidad de la lesion, asi como en la superficie de esmalte, es bastante acentuado y la dentina expuesta se presenta bastante pulida'’, Seguin Grippo", ese aspecto de la lesion se presenta cuando la abrasion esta asociada al estrés oclusal, mientras que, cuando es asociada a agentes erosivos, el desgaste serd arredondeado y superficial, alcanzando varios elementos dentales en el mismo arco. Medidas importantes Una vez diagnosticadas las lesiones cervicales de abrasién, independientemente del grado de severidad y del tipo de tratamiento a realizarse, algunas recomendaciones a los pacientes deben ser prescritas con el objetivo de controlar el (los) agente(s) etiolégico(s) para impedir la progresién de la lesion y propiciar una mayor durabilidad al tratamiento. De esa forma, el paciente debe ser orientado a evitar la utilizacion de cepillos denta- les con cerdas duras, evitar cepillados horizonta- les, vigorosos, prolongados y con alta frecuencia. Un cepillado realizado de forma correcta propicia la formacién de dentina esclerosada o del tipo terciaria'®, mientras que un cepillado traumatico impide la obliteraci6n de los tubulos dentales en la superficie de la lesion, proporcionando sensi- bilidad dental”, De esta forma, caso el paciente presente alguna molestia dolorosa y comprometi- miento estético, el profesional debe optar por rea- un recubrimiento de la lesién con un material restaurador 0, caso contrario, debe utilizar algun producto desensibilizante para proporcionar una mayor comodidad al paciente. FIGS. 1 Y 2. Vision vestibular de la regidn de premolares y primer molar superior derecho con destaque del trauma y de la recesion gingival provocados por el uso inadecuado del hilo dental. Observe que, aunque en una etapa inicial, ya se puede observar la pérdida de estructura dental en la region cervical del segundo premolar y primer molar, lo que caracteriza una lesion cervical por abrasion. FIGS. 3 Y 4. Pérdida de estructura dental provocada por excavacidn horizontal traumatica. Observe la presencia de recesiOn gingival, desgaste arredondeado y superficial alcanzando varios dientes del mismo arco, ademas de la pérdida de brillo del esmalte, lo que caracteriza una lesion cervical por abrasién asociada a agentes erosivos. FIG. 5. Aspecto clinico de lesiones cervicales no cariosas en los premolares superiores izquierdos. 63 a i A g FIG. 6, Detallefromal en mayor apronimacién de a lest cervical del primer premolar con exposiciin de dentina de aspectobrilante » LESIONES DE EROSION La erosin es un proceso destructivo progresi- vo, sin accién bacteriana, que provoca la pérdida de estructura dental por procesos quimicos®'*, En general, este proceso pasa desapercibido por el profesional, hasta que esa pérdida se torne perceptible clinicamente 0 cause sensibilidad dental 0 comprometimiento estético", Por eso, es importante el reconocimiento precoz de las lesio- nes erosivas y la identificacion de pacientes con riesgo de desarrollarlas”. Inicialmente las lesiones se presentan por la pérdida de brillo del esmalte. Continuando a progresar, las areas con erosion se tornan lisas y pulidas, con bordes bien definidos. Dientes con lesiones avanzadas suelen presentar sensibilidad debido a la exposicién de dentina. Como la dentina expuesta es menos resistente que el esmalte, a partir de esta etapa la progresion de la lesion es répida"™”. La saliva es un factor que modula el avance de las lesiones, una vez que suele neutralizar el acido; no obstante, la acidez puede ser demasiadamente alta en ciertas areas y la saliva incapaz de neutralizarla®. En fumadores, FIG 7. Visa lateral de lesin en fora de "Ven ls unin cementoesmalte acompariada de recesén gingival caracteeando uns lesion cervical abrasin, asociada a trauma acs la cantidad y la cualidad de saliva secretada es reducida”. El uso de tranquilizantes, antihistamit os, antiheméticos, antiparkinsonianos y la aplica- cién de radioterapia en la regidn de la cabeza y del cuello también reducen significativamente el flujo salival y la capacidad tampén, aumentando asi la predisposicion a las lesiones erosivas. De acuerdo con su etiologia, las lesiones de erosidn se clasifican en extrinsecas e intrinsecas, aja que los dcidos que producen el desgaste de la estructura dental pueden ser exdgenos o en- dégenos. Erosion extrinseca Entre los factores exégenos, los dcidos prove- nientes de la dieta son las principales causas de erosion dental extrinseca. Los dcidos erosivos mas frecuentemente consumidos son los de las frutas, principalmente el dcido citrico, que tiene gran afinidad por el calcio de la estructura dental’. Los individuos que habitualmente consumen frutas citricas (limén, naranja, entre otros) pueden exhi- bir lesiones erosivas en las superficies vestibulares de los dientes anteriores si la fruta es succionada, y en las caras palatinas si son masticadas”. De forma similar pueden ser afectadas las caras ves- tibulares de los dientes anteriores de personas que ingieren regularmente grandes cantidades de zumos concentrados y bebidas gaseosas acidas, ‘cuyo consumo viene aumentando en los tltimos afios?’*"°, Estas lesiones también pueden ser observadas en las personas que frecuentemente consumen comidas con alto contenido de vinagre (4cido acético)"* como, por ejemplo, salsas de en- saladas, pepinos en conservas, entre otros. Las lesiones erosivas también pueden ser pro- venientes de dcidos aerotransportados 0 aguas cloradas de entornos industriales, como plantas de baterias y piscinas’*”, El consumo excesivo de vitamina C, dcido ascérbico, dcido clorhidrico, Acido acetilsalicilico y otros medicamentos con bajo pH también puede causar erosién dental extrinseca!®" Erosion intrinseca La erosion intrinseca es causada por la accion cronica del acido endégeno en el caso del acido gastrico, que entra en contacto con las estructuras dentales durante el vomito causado, la regurgita- cién 0 el reflyjo’. Por tener un pH alrededor de 1a 1,5, el dcido gastrico (Acido clorhidrico) causa disolucion de las estructuras mineralizadas de los dientes, una vez que el pH critico del esmalte es de 5; La erosién intrinseca puede ser de origen so- matica 0 psicosomética. Mas del 50% de las mu- jeres embarazadas presentan episodios de reflujo gastroesofagicos®. Las causas de origen somatic incluyen también el alcoholismo, disfuncién gas- trica, tlceras duodenales y pépticas y el reflujo gastroesofagico, que es una de las causas mas importantes’®"”:"“, Algunos alimentos a base de proteinas (carne), como también algunos medica- mentos como la histamina y antidcidos, aumentan la presion del esfinter esofagico inferior. Por otro lado, algunos alimentos como las grasas, choco- lates, alcohol y menta, ademas de medicamentos como opidceos, sedantes y prostaglandinas dis- minuyen la presién del esfinter, siendo posible aumentar el reflujo gastroesofagico™. Las causas de origen psicosomatico incluyen el vomito nervioso, anorexia nerviosa y bulimia ner- viosa. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son disfunciones de la alimentacién, mas frecuen- tes en el sexo femenino, relacionadas a aspectos psicolégicos complejos donde la regurgitacién o ‘vémito son autoinducidos!””, La anorexia nerviosa viene recibiendo mayor atencién por parte de los profesionales en funcién del aumento de su frecuencia y de las dificultades asociadas a su tratamiento. Esta patologia puede set definida como una busqueda implacable por delgadez y por un método mérbido de no en- gordar, llevando al paciente a varios grados de adelgazamiento”. El inicio de la anorexia ocurre frecuentemente en la adolescencia, entre los 13 y los 17 afios, El cuadro suele tener como factor desencadenante alguin tipo de estrés®, De a po- cos, la persona pasa a vivir exclusivamente en funcién del régimen, de la comida, del peso y de la forma corporal”. La bulimia nerviosa es un estado patolégico de voracidad que lleva a la ingestién de una cantidad exagerada de alimentos”, seguida por la frecuente regurgitacién forzada y vomitos pro- vocados”’. En la mayoria de las veces, ocurre en funcién de estados emocionales o situaciones de estrés. El comportamiento bulimico tiene elevado predominio en mujeres jovenes y adultas. La bu- limia nerviosa es el diagnéstico mas comun en la evolucién de la anorexia nerviosa®. No obstante, por lo menos el 20% de las pacientes bulimicas no tiene antecedente de esta patologia™. Algunas pacientes mastican la comida y la escupen antes incluso de deglutirla, pero el vmito causado es el método elegido por la mayoria de los casos (90% al 95% de los casos)". En promedio, el 50% de los pacientes vomitan una vez al dia, el 25% vomitan una vez a la semana o més, y el 25% vomitan me- nos que una vez a la semana”. Una vez que las enfermedades causadas por el reflujo gastroesofagico alcanzan un gran numero de personas por tener manifestaciones clinicas orales y por el hecho de las personas consultar con mayor frecuencia y regularidad 2 dentistas que a médicos, el odontélogo tiene la obligacién de estar bien informado para detectar las sefiales clinicas orales de la enfermedad y encaminar el paciente a un tratamiento médico. El tratamiento odontolégico de las lesiones erosivas tendré un pronéstico favorable sélo con la asociacién del tratamiento médico. El aspecto clinico de la erosién intrinseca soma- tica 0 psicosomética corresponde a la trayectoria a g Fy E EB = a Ey L del dcido gastrico regurgitado sobre el dorso de la lengua a lo largo de las superficies palatinas de los dientes superiores y oclusales de los dientes inferiores!. De esta forma, seran afectadas las su- Perficies palatinas y oclusales de todos los dientes superiores, ademas de las superficies vestibular y oclusal de los premolares y molares inferiores. Las superficies vestibulares de los dientes superiores no entran en contacto con el dcido y también son protegidas por el efecto neutralizante de la saliva secretada por la pardtida. Las superficies lingua- les de los dientes inferiores son cubiertas por la lengua, ademas de ser protegidas por la saliva proveniente de las glandulas submandibular y sublingual’. Otra caracteristica de esas lesiones es la sensibi- lidad dental al frio, calor y a sustancias Acidas, ade- mas de que las restauraciones de amalgama perma- nnecen intactas y se proyectan sobre las superficies dentales dando un aspecto de islas de metal. La severidad y la progresién de esas lesiones no depende s6lo de la frecuencia y duracién del \v6mito o regurgitacién, sino también de los habi- tos de higiene oral de los pacientes después de la exposicion de sus dientes al acido gastrico, de la construccién dental (grado de mineralizacién, — FIGS, 8 9, Aspect frontal de los incsvos centres super aire se puede observar la pércia de bilo del esmale, y de un dagnésico pecoz de eresién Observe que despues del seca i, adem de anamness, es une maniora necesara para la eakzaciin contenido de fluoruros) y de la cantidad y cuali- dad de saliva secretada”*”"*, Ademés, otros facto- res mecanicos siempre estarin asociados, como por ejemplo, el cepillado, la atricién de los dien- tes, la masticaci6n de los alimentos y lengua”. De acuerdo con Baratieri y colaboradores', el diagndstico del (de los) factor(es) etiolégico(s) de las lesiones erosivas es fundamental para alcan- zarse el éxito en el tratamiento y en la prevencion de la progresién de las lesiones, y eso implica en la ejecucién de una anamnesis detallada que debe ser dirigida a: Habitos alimenticios. Disturbios gastricos. Uso de drogas, radioterapias o ambos. Disfuncién de las glandulas salivares. Habitos de higiene oral Exposicién profesional y ambientes acidos. Oy RwNe Las lesiones erosivas pueden ser activas o inactivas y deben ser diagnosticadas precozmen- te, cuando todavia estan confinadas sélo en el esmalte; para eso, es necesario secar los dientes con un chorro de aire y verificar si hay pérdida de brillo del esmaite, fe los dentes con un charra de Para prevenir o minimizar el progreso de ero- sion dental, Imfeld® instituy6 algunas medidas (cuadros 1 a 3). Actualmente la literatura es casi undnime al afirmar que tanto la erosidn como la abrasion cer- vical todavia son insuficientes para justificar mu- chas de las lesiones presentes en la regidn cervi- cal, como por ejemplo, las lesiones subgingivales y las que acometen solo un elemento dental ais- ladamente. Por eso, muchos investigadores argu- mentan que esfuerzos oclusales también pueden estar involucrados en la etiologia de esas lesiones, pues el simple hecho de masticar genera vectores de fuerza altamente complejos en los dientes, que pueden resultar en fuerzas axiales y no axiales*°, y que cargas excéntricas aplicadas a la superficie de los dientes generan esfuerzos que se concen- tran en la regidn cervical*', exigiendo resistencia a la estructura dental en la regién. Se sabe, hace algun tiempo, que tanto el esmalte como la den- tina poseen alta resistencia a la compresidn®; no obstante, bajo carga de traccién la dentina es mas resistente que el esmalte’”, pues este puede sufrir ruptura de sus crestas de hidroxhiapatita y con- tribuir para el desarrollo de lesiones cervicales®. En una oclusion no ideal, fuerzas laterales signi- ficativas son generadas. Estas, por su vez, causan flexion dental, desencadenando el surgimiento de fuerzas de traccidn y compresion. Basdndose en estos datos, surgid un nuevo concepto, la abfrac- cidn, que también puede estar involucrada en la etiologia de las lesiones cervicales. Cuadro 1. Medidas preventivas ejecutadas por el dentista o higienista dental (independientemente de la etiologia de la erosion) a) Informar y orientar el paciente sobre la causa de la erosién. Se ce f Aconsejar el paciente respecto a los productos y técnicas apropiadas para la higiene oral. Remocion profesional de colorantes para compensar el uso de crema dental con baja abrasividad. Aplicacion de un barniz de fluor sobre lesiones erosivas incipientes 4 veces por aho o mas veces, si la lesion esta progresando. Monitoreo de progreso de las lesiones cada 4 meses. Para eso pueden ser utilizados modelos de yeso, fotografias 0 ambos. Sustitucién de restauraciones oclusales cuando son perdidas por causa de la erosién del esmalte adyacente, como medio de prevenir el alargamiento de un Unico diente, o la pérdida de la dimension vertical, cuando varios dientes estan involucrados. Cuadro 2. Medidas preventivas individuales ejecutadas por el paciente (independientemente de la etiologia de la erosidén) a oS = Uso de cepillo dental con bajo poder de abrasidn. oa Utilizar técnica de cepillado vertical. > 8 2 Uso de crema dental con baja abrasividad con fluor y bicarbonato. No ejecutar el cepillado dental inmediatamente después de una agresion por acido. Hacer enjuagues con una solucién de fluor no acidulado, con baja concentracién (F de 0,025% a 0,05%) dos o mas veces al dia. Aplicar un gel de fluor altamente concentrado (F > 1%), pH neutro, dos veces a la semana. g) Mascar chicle sin azucar y, de preferencia productos con bicarbonato u otras sustancias como tampon o goma con urea, utilizadas alternadamente con goma de fluor para estimular el flujo salivar después de una agresion por acido. Cuadro 3. Consejos a los pacientes que presentan erosién dental a) Disminuir la frecuencia del consumo de bebidas y alimentos acidos. So; ) Restringir los alimentos acidos a las principales comidas. => @ OQ 6 Aplicar las medidas preventivas citadas en los Cuadros 1 y 2. ) Concluir la comida con un alimento neutro, por ejemplo, queso al revés de alimentos acidos, como por ejemplo ensalada de frutas. ) Beber bebidas dcidas rapidamente o con una parrita, no sorber o chupar. ) Enjuagar los dientes con agua después del consumo de bebidas o alimentos acidos. » ABFRACCION La abfraccion (palabra de origen latino en que ab significa hacia fuera y fraccidn quiere decir “ruptura”), denominada por Grippo'’ en 1991, es una lesion en forma de cufa que ocurre en la region cervical de un diente a causa de la flexion producida por fuerzas oclusales excéntricas. Esa flexion dental causa la concentracién de fuerzas de tension en la regidn del fulcro cervical, cau- sando la ruptura de las ligas quimicas de las es- tructuras cristalinas del esmalte, de la dentina y del cemento, de forma que pequenas moléculas son capaces de penetrar en esas microrrajaduras, impidiendo su reestructuracion. Por lo tanto, las microgrietas del esmalte, cau- sadas por lesiones por abfraccidn pueden estar relacionadas al trauma oclusal, una vez que las resultantes de las fuerzas oclusales se concen- tran en la region cervical**. Con el tiempo, las microfracturas se propagan perpendicularmente a lo largo eje de los dientes bajo presién, hasta que el esmalte y la dentina se “rompan’”, resultan- do en la formacion de lesiones en forma de cunha con bordes afilados'. La parafuncién oclusal puede generar un au- mento de la carga oclusal sobre los dientes de 12 Ib/mm? hasta 75 Ib/mm? “. La salud periodontal también esta relaciona- da con la abfracci6n, periodontos mas estables presentan mayor riesgo'®. Individuos con perio- dontitis son menos propensos a la abfracci6n, pues el aumento de la movilidad dental proba- blemente aumenta la capacidad de absorcién de las fuerzas oclusales por parte del periodonto"®. La magnitud y direccion de las fuerzas que ge- neran el estrés, junto a la regién del fulcro son responsables por la localizacién y forma de la lesidn*°. Clinicamente las lesiones por abfraccidn se presentan en forma de cufha con angulos agudos y nitidos (tanto en el vértice de la lesi6n como en el borde cavo-superficial) y con una dimension ocluso-cervical relativamente pequena. Un factor muy importante en relacidn con su morfologia es la alteraci6n del contorno del limite amelo- dentinario debido a la fractura del esmalte. Otro factor importante en el diagnostico es la localiza- cidn subgingival de toda o parte de la lesidn, con el margen cervical en dentina bien afilada. La presencia de facetas de evidente desgaste, que demuestren interferencias oclusales en los dien- tes portadores de las lesiones es el elemento de diagndéstico mas importante’. En la mayoria de las veces, las lesiones por abfraccién se presen- tan aisladas, teniendo una mayor incidencia en los premolares, seguidos de los primeros molares y caninos del maxilar, hecho resultante del trabe- culado 6seo de esa regidn ser mas delgado que en otras'*. Ocasionalmente esa lesién aparece en diente portador de corona total. EI tratamiento de las lesiones por abfraccién depende de la eliminacién del factor etioldgico, o sea, el ajuste oclusal previamente a la ejecu- cidn de la restauraci6n es fundamental para el éxito del tratamiento. 69 FIGS. 16 Y 17. Lesién cervical por abfraccion en el primer premolar derecho. Observe la faceta de desgaste en la cuspide palatina demostrando trauma oclusal. — So Pa oy o Wy “ = o = o Cath ee 2 BS, @ 4 = i Pa ie a a fo Be SS oe 2 Za FIG. 18. Visidn vestibular de incisivo superior izquierdo con lesion cervical por abfraccién. Observe que la lesidn se localiza en un Unico diente debido al trauma oclusal provocado por la extrusion. FIGS. 19 Y 20. Aspecto frontal y de perfil de la lesion en mayor aumento. Destaque para los escalones en la superficie de la dentina exouesta, probablemente de una posible asociacién con agentes abrasivos (cepillado horizontal). 70 » TRATAMIENTO DE LAS LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS La durabilidad del tratamiento de las lesiones cervicales no cariosas sera ineficaz a largo plazo si los etiolégicos no son identificados y controlados. Ese quiz sea el principal motivo por el cual el fracaso en el tratamiento de esas lesiones es tan frecuente en el cotidiano del cirujano dentista. De esa forma, el tratamiento sélo deberd ser iniciado después de un correcto diagnéstico, y para eso es necesario un examen clinico riguroso y una anamnesis minuciosa. En algunos casos, como por ejemplo en las, lesiones cervicales por erosién intrinseca, es nece- sario el diagnéstico y el tratamiento médico para que, a partir de entonces, sea realizado el trata- miento restaurador, caso este sea necesario. Una vez realizado un correcto diagnéstico, el tratamiento debe iniciarse por la eliminacién o control del(de los) factor(es) etiolagico(s). El profesional necesita estar conciente de que la etiologia de las lesiones cervicales no cariosas es multifactorial y que, en la mayoria de las veces, esos factores acttian simulténeamente, lo que di- ficulta todavia mas el diagnéstico. La erosion y la proteccién salivar tienen roles preponderantes en la patogénesis de las lesiones y es preciso consi- derar siempre en primer lugar la accién exdgena y endégena de los dcidos*. Mucho més que el bruxismo, la falta de saliva necesita ser siempre investigada, pues la pérdida de su capacidad tam- p6n estimula la erosién dentat*. En las lesiones abrasivas, ademas de la técnica y de la frecuencia de cepillado, otros factores tienen papel importan- te en el surgimiento de esas lesiones. La erosién, por ejemplo, disminuye la resistencia al desgaste de las estructuras dentales, favoreciendo la acci6n mecénica del cepillo. Por otro lado, los factores mecénicos (parafuncién oclusal, cepillado, accién abrasiva de la lengua), frecuentemente potencian la accién destructiva de las sustancias dcidas. De la misma forma, en las lesiones por abfraccién, la abrasion también puede ser un factor secundario, significante en el proceso de las lesiones, facilitan- do la destruccién de la estructura dental dafada por la presién de tensién. De esta forma, es imprescindible la identifica- cién de varios factores que facilitan el surgimiento de las lesiones para que los mismos puedan ser controlados. Dando continuidad al tratamiento, la molestia del paciente (sensibilidad dolorosa de las lesiones), cuando esté presente, debera ser el préximo sinto- ma a combatitse. Con relacién a la sensibilidad, las lesiones cervicales no cariosas por abrasion presen- tan mayores manifestaciones de hipersensibilidad dental cervical, seguida de las lesiones por abfrac- cin y, en menor proporcién, de lesiones erosivas"* En los casos de sensibilidad dolorosa en que no hay preocupacién estética se debe tratar s6lo la hipersensibilidad dental, que consiste en la obliteracién de los tubulos dentales. Para eso, existe en el mercado una gama de productos capaces de eliminarla, donde podemos citar la aplicacién de compuestos fluoretados que, de modo general, necesitan varias aplicaciones para que se tenga un efecto significativo. Otros mé- todos utilizados y eficaces son la aplicacién de fluoruros por iontoforesis 0 electroforesis, den- tifricos desensibilizantes y aplicacién de oxalato de potasio por el cirujano dentista’*. La aplica- cién de Idser de baja potencia también puede ser utilizada, pues promueve un efecto inmediato y relativamente duradero. Cuando en el tratamiento de las lesiones cervi- cales no cariosas no esta incluido un procedimien- to restaurador, es imprescindible el acompania- miento profesional de la progresion de la lesion, y para eso, es necesario la realizacién de impre- siones periédicos para la obtencién de modelos de yeso que posibiliten evaluar si la lesion esté controlada (paralizada) o en actividad. Fotografias también pueden ser utilizadas con esa finalidad. EI profesional necesita estar conciente de que una vez expuesta la dentina, cemento 0 ambos, la predisposicién para el desarrollo 0 progresion de la lesién es mayor, por que esos tejidos son me- nos resistentes que el esmalte ante agentes abra- sivos, acidos, caries y pigmentacién, entre otros, y quiza, incluso si no hay comprometimiento estético, sea interesante hacer un recubrimiento restaurador de esas superficies, solo por motivo de proteccién. Continuando con el tratamiento, la préxima medida a ejecutarse, cuando es necesaria, es la restauracidn de las lesiones y esta debe realizarse cuando": 1. La lesién esté en actividad y no se obtenga éxito en su interrupcién. 2. La integridad y resistencia de la estructura dental esté comprometida. 3 es 8 é 3. Haya riesgo de comprometimiento pulpar. 4, Haya comprometimiento estético. 5. La dentina esté hipersensible y esta sensibili- dad no desaparezca con los tratamientos no restauradores. 6. La localizacién de la lesién comprometa el disefio de una prétesis parcial removible. 7. Sea frecuente la acumulacién de alimentos. 8, La lesion esté promoviendo algun tipo de irritacién en los tejidos blandos. Haya la presencia de una lesién cariosa El tratamiento restaurador, ademas de permitir una mejoria en el mantenimiento de la higiene oral del paciente, reduce la sensibilidad térmica, evita envolvimiento pulpar, impide la abrasion en el cepillado dental, la erosion por acidos, propicia una mayor comodidad para la lengua y mejillas y, principalmente, mejora la estética, refuerza el diente y disminuye la velocidad del proceso de desgaste“. A pesar de las diversas ventajas, algunos incon- venientes pueden surgir después del tratamiento restaurador como: el surgimiento de sensibilidad persistente en lesiones anteriormente no sensi- bles, el surgimiento de caries secundarias, prin- cipalmente en el margen cervical sin esmalte, dificultades en el control de la placa bacteriana por el paciente cuando el perfil anatémico de la restauraci6n no es satisfactorio, ademas de exce- 0s de material restaurador en el surco gingival. Un factor importante en el tratamiento res- taurador es la decisién por el tipo de material a utilzarse y, de esa forma, las lesiones cervicales no cariosas deben ser restauradas mediante una técnica adhesiva, pudiéndose utilizar los siguien- tes materiales: 1. Resina compuesta (tradicionales o del tipo flow). lonémero de vidrio. Compémero. Asociacion de mas de un material Porcelana 0 cerémero. En la elecci6n del material mas adecuado para el procedimiento restaurador, se debe considerar el potencial estético del material (capacidad de reproducir y mantener el color y la textura su- perficial a largo plazo), la resistencia al desgaste ¥, Principalmente, el médulo de elasticidad. El médulo de elasticidad de! material restaurador es importante debido al hecho de las presiones masticatorias transferirse y concentrarse en el fulcto cervical, principaimente en los dientes con interferencia oclusal. Una vez establecida una le- sidn cervical a través de la pérdida de estructura dental, obviamente que el diémetro cervical del diente disminuye y, de esta forma, es de esperar tuna mayor flexién dental en la regién del fulcro, lo que resulta en una mayor fuerza de tension y compresién cervical. En ese sentido, es recomen- dable la utilizacién de una resina compuesta con bajo médulo de elasticidad para permitir que el material acompaie la deformacién dental duran- te las fuerzas oclusales, pues asi, gran parte de la energia transferida seré absorbida por la restau- raci6n, en vez de ser transferida para la interfase diente/restauraci6n. El alto médulo de elasticidad del material restaurador evita la deformacin simulténea a la flexién dental, resultando en el desplazamiento de la restauracién. Se debe considerar la forma de la lesién, una vez que las lesiones en forma de "V” presentan tuna mayor retencién de las restauraciones que las lesiones en forma de “U" **#, El tratamiento restaurador de una lesién cer- vical no cariosa debe ser precedido de la identifi- cacién y eliminacién/control de sus factores etio- légicos. Pero, una vez realizada la restauracién, el tratamiento de la lesién no puede ser considerado concluido, pues es fundamental el acompafa- miento profesional, visto que la restauracién por si sola es capaz de prevenir la progresion de la lesién, Por lo tanto, el continuo monitoreo pro- fesional, en el sentido de controlar los factores etiolégicos, es fundamental para la durabilidad del tratamiento. Tratamiento restaurador (tactica operatoria) Profilaxis de los dientes Podra ser realizada a través del uso de una pas- ta abrasiva 0 chorto de bicarbonato de sodio. El traumatismo del margen gingival debe ser evita- do al maximo para prevenir una posible sangrado, que por su vez dificulta el aislamiento adecuado del campo operatorio, principalmente cuando no se utiliza el dique de goma. Seleccién de la resina compuesta y del color Varios trabajos encontrados en la literatu- ra°4°° recomiendan la utilizacidn de una resina compuesta de bajo mddulo de elasticidad para el procedimiento restaurador de esas lesiones, con el argumento de que una resina de microparticula posee la capacidad de acompanar la deformacién dental durante las fuerzas masticatorias, de forma que no sea expulsada de la cavidad. No obstante, con el surgimiento de nuevos sistemas adhesivos a través de la técnica del acon- dicionamiento acido total, Browning, Brackett y Gilpatrik*', en 2002, constataron, a través de un estudio de evaluacién clinica de 2 afios, que no hay diferencia estadisticamente significante a nivel de retencidn entre restauraciones realizadas con resina cCompuesta de microparticula y con resina microhibrica en lesiones cervicales no cariosas. De acuerdo con nuestra experiencia, el material elegido para restaurar esas lesiones debe presen- tar un bajo médulo de elasticidad, segun ya fue mencionado anteriormente, y una buena lisura de superficie debido a la proximidad con el tejido gingival. Por lo tanto, una resina compuesta de mi- croparticula es una buena alternativa a utilizarse en la mayoria de las lesiones cervicales no cariosas. Con relacién a la seleccién del color, en la mayoria de las veces un Unico color de resina es suficiente para la obtencidn de un resultado esté- tico. En general, los colores mas saturados son los mas indicados, pero, en algunos casos, podra ser necesario reproducir el policromatismo del diente a través de la utilizacidn de mas de un color. En los dientes con recesion gingival amplia, podra ser utilizada una resina compuesta de color rosa en el tercio gingival para disfrazar el tamaho exagerado de la corona clinica. Otra alternativa para tornar esos dientes “aparentemente” meno- res es el uso de un color bien saturado en la re- gion cervical y otro menos saturado en el margen oclusal. Anestesia y aislamiento del campo operatorio En la mayoria de las intervenciones, la aneste- sia es desnecesaria, no obstante, en algunos casos las lesiones se presentan con mucha sensibilidad, lo que torna este procedimiento fundamental para la ejecucion de la restauracion. Para el aislamiento del campo operatorio, el uso del dique de goma estabilizado con un clamp retractor 212 es una excelente opcidn, pues per- mite un adecuado acceso a la lesion. Para utiliza- cidn de ese clamp, es necesario estabilizarlo con godiva de baja fusién para evitar un movimiento indebido del clamp, poniendo en riesgo todo el procedimiento restaurador. El aislamiento relativo también puede ser utilizado en estos casos, ademas de los rollos de algod6n y succionador de alta potencia, es reco- mendable el uso de hilos retractores dentro del surco gingival para cohibir el fluido gingival hacia el margen cervical de la lesion. Este procedimien- to es recomendado en casos de lesiones cervi- cales asociadas a recesiones gingivales extensas, principalmente en los molares, que, debido a la anatomia determinada por sus raices, no permite el uso de clamps retractores. Preparacion cavitaria Con el perfeccionamiento de los sistemas adhesivos disponibles actualmente, y debido a la forma retentiva de muchas lesiones cervicales no cariosas, en la mayoria de las veces esas lesiones pueden ser restauradas sin la ejecucién de cana- letas retentivas o bisel. La realizacién de la prepa- racion cavitaria, ademas de sacrificar la estructura dental de forma irreversible ampliando la cavidad preexistente, torna la anestesia necesaria y crea, a través de la ejecuci6n de una canaleta retenti- va, la posibilidad de hacer que la restauracién se mantenga en posicién incluso si hay una falla adhesiva, pudiendo, de esa forma, ocurrir infiltra- cidn marginal y caries secundaria. Acondicionamiento acido del esmalte/ dentina e hibridacién Para ese procedimiento, es fundamental que la superficie a restaurarse esté adecuadamente limpia, caso contrario, una nueva limpieza de la cavidad (lesi6n) debera realizarse. Un gel de acido fosférico al 37% debera ser aplicado sobre toda la lesién y sobre el esmalte alrededor de 2 a 3 mm alla del margen por un tiempo de 15 a 30s. Inicialmente el acido debe ser aplicado sobre el esmalte para des- pués ser aplicado sobre la dentina. En la secuencia, el gel y los productos de acondicionamiento acido deberan ser lavados con un spray aire/agua por el doble del tiempo de su aplicacion. 73 74 Después del lavado, una bolita de algoddén compatible con el tamano de la lesion y leve- mente humedecida en agua debera ser puesta sobre la superficie dental para, enseguida, secar el esmalte con un chorro de aire. De esa forma, el esmalte debe presentar un aspecto blanco-opaco, mientras que la superficie dental va a presentarse humeda, no obstante, no debe haber presencia de algun charco de agua visible. La aplicacidn del sistema adhesivo seleccio- nado debera realizarse a través de un pincel o esponja desechables, segun las instrucciones del fabricante. Después de la aplicacién del sistema adhesivo, la polimerizacién debera realizarse a través de una puntera del fotopolimerizador, de acuerdo tam- bién con el tiempo preconizado por el fabricante. Es importante destacar que durante los pro- cedimientos adhesivos vamos a depararnos con varios tipos de dentina, dependiendo de la pro- fundidad y de las condiciones clinicas en que las lesiones se presentan. En un estudio de laboratorio de microtraccion en 2002, Lopes et al.** constataron que la fuerza de unidn del sistema adhesivo con la dentina esclerosada en lesiones cervicales no cariosas au- mento significativamente extendiéndose el tiem- po de acondicionamiento acido de 15s a 30s. En 2001, Van Meerbeek et al.°* sugirieron que el acondicionamiento acido de la dentina hipermi- neralizada por un periodo mayor torna el sustrato mas receptivo a la adhesion. Clinicamente, cuando una lesién cervical no cariosa a restaurarse no presenta sensibilidad, qui- zas sea interesante prolongar el tiempo de acon- dicionamiento acido de la dentina para 30s, por otro lado, cuando la lesién presenta sensibilidad, el tiempo de acondicionamiento debe ser de 15s. Insercién y polimerizacién de la resina compuesta Por el hecho de la fuerza de unidn de los sis- temas adhesivos con el sustrato dental ser mayor en el esmalte que en la dentina, y por las lesiones cervicales no cariosas presentar un margen cervical en dentina y un margen oclusal/incisal en esmalte, el operador debe evitar al maximo que el composito contacte simultaneamente con esos dos margenes durante la polimerizacion. Ese cuidado es importan- te para evitar el desplazamiento de la restauracién del margen cervical, ya que la resina compuesta durante la polimerizacién suele contraer, en senti- do del margen, en esmalte (uniédn mas fuerte). En ese sentido, es importante minimizar al maximo el estrés de polimerizacion de la resina compuesta, y para eso otros cuidados también son importantes y deben ser respetados por el operador: 1. Utilizar una técnica incremental (pequehos incrementos) en la insercidn de la resina com- puesta. 2. Colocacién del primer incremento de resina en la region cervical, de modo que no toque el margen en esmalte. 3. Utilizar una técnica de polimerizacién que retarde el punto gel de la resina, permitiendo mayor salida y, consecuentemente, menor estrés de polimerizacion. Para eso se puede utilizar, por ejemplo, la polimerizacién de cada incremento por 5s y una polimerizacion complementaria final de 60s después del acabado/pulimento de la restauracién, o tam- bién la polimerizaci6n de cada incremento a través de la estructura dental por 60s con una polimerizacion final por mas de 60s, con la puntera de luz posicionada en el mismo sentido de la restauracion. 4. Utilizar resina compuesta con bajo mdédulo de elasticidad, lo que esta directamente re- lacionado con el estrés de polimerizacion del material. La insercién de la resina a la cavidad debe hacerse a través de espatulas apropiadas que permiten que el material sea distribuido adecua- damente. Para definir la forma y el contorno final pueden ser utilizados pinceles con tamaho com- patible a la restauracidn. De esa forma, el operador puede trabajar ade- cuadamente, minimizando el exceso de material restaurador. Después de la insercién y polime- rizacion del ultimo incremento, caso no hayan grandes excesos perceptibles, la restauracién debera ser cubierta con un gel transparente an- tioxidante, para enseguida ser polimerizada por mas 20s. De esa manera, el contacto de la capa superficial de la resina con el oxigeno es evitado, permitiendo su polimerizacion “total”. Ademas de crear un aspecto vitrificado en la superficie de la restauracion, este procedimiento posibilita que el acabado y el pulimento se tornen desnecesarios o sean transferidos para otra sesidn después de la expansion higroscopia de la resina compuesta. La remocidn del gel antioxidante después de la polimerizacion complementaria debera ser hecha con spray aire/agua. Acabado y pulimento Cuanto mayor es el cuidado del operador en la etapa de insercion y polimerizacion de la resina compuesta, menor sera la cantidad de exceso del material restaurador. Consecuentemente menor también sera la necesidad de la etapa de acabado y pulimento, pudiendo muchas veces ser incluso desnecesaria después de la utilizacidn del gel antioxidante. Aun cuando el acabado y pulimento son nece- sarios, deberan ejecutarse, de preferencia, en una sesion subsiguiente al procedimiento restaurador, con el objetivo de permitir que la resina polime- rice totalmente y sufra expansién higroscdépica, mejorando asi el sellado marginal. Esa estrategia, a pesar de no ser obligatoria, es todavia mas im- portante en las lesiones que no presentan margen cervical en esmalte. La secuencia de acabado debe ser iniciada a través de la remocidn de los posibles excesos del agente adhesivo, material restaurador, 0 ambos, en los margenes de la restauracion, principalmente en la regién adyacente al tejido gingival. Para esa finalidad, se debe utilizar una lamina de bisturi n.° 12, y esta ademas de nueva debe ser utilizada en sentido de la restauracion para el diente. Caso los excesos sean muy groseros, el acabado podra ser iniciado a través de puntas diamantadas afiladas de granulacion fina, y con el cuidado de no tocar en la estructura dental. Muchas veces el acabado y puli- mento de esas restauraciones podran ser realizados solo en baja rotacidn a través de discos abrasivos, como por ejemplo los discos secuenciales SOF-LEX (3M). De preferencia, el operador debe utilizar los discos de menor didmetro. Los discos con mayor granulometria ni siempre son necesarios, pero los de menor granulometria son imprescindibles y deben ser utilizados hasta que surja un brillo super- ficial dando un aspecto vitreo a la restauracion. El acabado y pulimento podran ser ejecutadas bajo aislamiento relativo y con el auxilio de un retractor gingival, como por ejemplo, el de n.° 260 de Maillefer, que ademas de proteger el tejido gingival facilita la visibilidad el acceso al margen gingival de la restauracion. FIG. 21. Aspecto frontal de las lesiones cervicales por abrasion con asociacién de trauma oclusal en los premolares inferiores izquierdos. 8 a e = FIGS. 22.824 Vsidn mis cetcana de as lestones por vestibular ylateralmente, Observe los ‘excalones' de desgaste ena supercle de la dentna expuest, as FIGS. 25 ¥ 26. Después del ailamiento del campo aperatoro con cique de goma yauxo de clamp retractor 212, se puede, en na vista vestibular y de perfil, observar mejor a forma, extensén y profundidad dela lesion, Observe laretraccién gingival y la exposcién del margen gingival promavida por el camp tetractr. 76 FIG. 29. Se aplica un gel de acido fosfdrico al 37,5% sobre la lesidn durante 15 segundos y aproximadamente a 2 mm del margen del esmnalte. i & FIG. 31. Aplicacién de un adhesivo de tipo monocomponente a través de un pincel desechable. FIG. 30. Después del lavado con spray de aire/agua, proteccion de la dentina con una bolita de algodén humedecida y secado del esmalte con chorro de aire, se puede observar el esmalte con un aspecto blanco opaco y la dentina sutilmente humedecida. FIG. 32. Con una puntera de luz halogena posicionada a vestibular y el mas proximo posible de la estructura dental, el sistema adhesivo se polimeriza. La necesidad de aplicacién de chorros de aire sobre la capa de adhesivo y el tiempo de exposicion a la luz del fotopolimerizador varia de acuerdo con el fabricante. Ty a é “ A # - Es 33 3 FIGS. 33 ¥ 34, Por la técrica incremental, pequehas porciones de resina compuesta de micropaticuls son levados la cavidad con tuna espatula especial Después de ls polimerzacion de cada incremento por 5 segundos, se aplica una fina capa de resnatranslicida utilzindose un pincel para mejor defn la adepracion y la forma de a restaracin, 2 FIG. 35. Después dela polimerizaciénfnal dela estauracén FIG, 36 En una vison subsiguiente se realza el acaba y o! se ules una punta dlamantada para remover pulimenta de as restauraciones a través de discos dela secuenci

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