FROM PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Praktikan

: Anita anggraini

Tempat Praktik

: MELATI

Tanggal Pengkajian

: 17maret 2015

A. Identitas Pasien
Nama

: An R

TTL

: Surabaya , 10 FEBRUARI 2010

Usia

: 5 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Pekerjaan

: -

Alamat

: jendral s parman 3 a waru sidoarjo

Suku/Bangsa

: Indonesia

Status

Agama

: islam

Diagnosa medik

: GEA

No.Register

: 182662

Tgl Masuk

: 16 maret 2015

Tgl.Pengkajian

: 17 maret 2015

Nama P.Jawab

: Ny.W

Alamat

: jendral s parman 3 a waru sidoarjo

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

IBU pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS anaknya diare 6 x sehari sejak hari
minggu konsistensi cair tidak berlendir ataupun berdarah.
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS anaknya diare 6 x sehari
sejak hari minggu konsistensi cair tidak berlendir ataupun berdarah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu px mengatakan anaknya mencret 6 x sehari dengan konsistensin cair
mulai hari minggu kemudian pada hari senin ibu px membawa ke RSI
jemur sari di ruang UGD pasien diperiksa oleh dokter anak R disarankan
untuk di rawat di rumah sakit dan di bawa ke ruang melati untuk rawat
inap
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu px mengatakan bahwa bahwa anaknya tidak mempunyai riwayat
penmyakit kronis seperti jantung, kanker, hipertensi, dan lain lain
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular
misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUN
(genogram)

5. Riwayat Pengobatan/Alergi
Makanan

: Tidak Ada

Minuman

: Tidak Ada

D. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi Pemeliharaan Kesehatan
ibu Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ada sakit
selalu membeli obat dan periksa ke dokter.
2. Pola Aktivitas Latihan
Ibu Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan jalan dan
berolahraga saat pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak
bias tidur biasanya pasien menonton tv.
3. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Ibu Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan
pasien saat sakit di rumah sakit pasien makan porsi sehari
4. Pola Eliminasi
Ibu Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada
keluhan atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK
4x sehari BAB pasien 5 kali sehari
5. Pola Tidur Istirahat
Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.30 dan bangun tidur jam 05.00
saat sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun
6. Pola Kognitif Perceptual
Ibu Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang orang
sekelilingnya
7. Pola Toleransi Koping Stress
Ibu px mengatakan jika ia sakit akan segera bilang kepada orang tuanya
8. Pola Persepsi/Konsep Diri
px mengatakan jika ingin sembuh dan cepat pulang
9. Pola Seksual Reproduktif
Pasien berjenis kelamin perempuan
10. Pola Hubungan dan Peran
Pasien sudah saling mengenal satu sama lain dan dapat berhubungan baik
dengan orang di sekelilingnya

11. Pola Nilai dan Keyakinan :

Pasien beragama islam berserta kelurgannya dan ibu pasien selalu
menyempatkan waktu untuk sholat 5 waktu dan berdoa untuk
kesembuhannya.

E. Pengkajian Fisik
1.

Keadaan Umum

: Lemah

2.

Tanda- tanda vital

TD : 110/60 mmhg
N

: 98x/menit

: 36C

RR : 22x/menit
3. Kepala

: Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi

Mata

: Simetris, konjungtiva berwarna merah mudah

Hidung

: Simetris, terdapat suptum hidung

Telinga

: Simetris, Tidak ada Serumen

Mulut

: Mukosa bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak

Membengkak, terdapat stomatitis

4.

Leher : Simetris, tidak ada benjolan, atau pembesaran kelenjar

tiroid

5.

a. Thorax

bentuk

simetris,

pembengkakan
Pa

: Tidak ada nyeri tekan

Pe

: paru paru sonor

: tidak ada suara nafas tambahan

tidak

ada

b. Jantung

6.

7.

Abdomen

Ekstremitas Atas

:-

Pa

:-

Pe

:-

: suara jantung s1/s2 reguler tunggal

: Bentuk simetris, kembung

Pa

: nyeri tekan -

Pe

: kembung

: Bising usus normal 15x/menit

: Simetris,

Pa

: denyutan nadi brachialis dan

radialis teraba jelas

8.

Ekstremitas Bawah

: Simetris, ada luka di bagian

kaki
Pa

:-

Data penunjang
1. Inj tridex 350 cc/3 jam + 700 cc/24 jam
2. Inj ceftri 2 x 250 mg
3. Inj rantidin 2x amp
4. Inj ondon ekstra 1/3 per ost
5. Protexion 1dd1
6. Praxion 3 dd 0,8
7. Vomidan 3dd 0,4

ANALISA DATA
no

Data

masalah

Ds : ibu px mengatakan anaknya bab cair Gangguan pola

6 kali sehari
Do: k/u : lemas
N: 98 x/menit

eliminasi
berhubungan dengan
diare

S: 36
RR:22
Td : 110/60
Mukosa bibir kering

Ds

: ibu px mengatakan bahwa anaknya Ganggguan nutrisi

mual dan muntah

Do : k/u : lemas
S : 36
N :98
RR : 222
Td : 110/60
Muntah +
Bb sebelum 25 kg
Bb saat sakit 21 kg

kurang dari tubuh

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No.
1

Tanggal/jam
2 april 2015

Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola eliminasi

Prioritas Diagnosis
1

berhubungan dengan diare

2 april 2015

Ganggguan nutrisi kurang

dari tubuh

PERENCANAAN
No.

Diagnosis

Tujuan dan

Intervensi

Rasional

keperawatan
Gangguan

kriteria hasil
Setelah

keperawatan
1. jalin bina

1. agar pasien dan

pola eliminasi

dilakukan

hubungan

keluarga pasien

berhubungan

tindakan

saling

mempercayai

dengan diare

keperwatan

percaya

perawat

dengan kriteria
hasil
k/u : baik

2. kompres

2.

air hangat

untuk
menurunkan

obs ttv

suhu tubuh

S : 36,5 37,5
N : 98x/mnt
RR : 22

3. observasi

3. untuk

ttv

mengetahui

TD :110/60

keadaan pasien

Mukosa bibir
lembab
4. anjurkan

4.

agar

banyak

ibu lebih

minum

mengenal
dengan hidup

5. kolaborasi

sehat

dengan tim
medis lain
- berikan obat
antipiretik
- berikan cairan
infus

5. agar
mendapatkan
obat terapi
selanjutnya

2.

Nyeri

akut Setelah

berhubungan

1. observasi ttv

1. untuk

dilakukan

mengetahui

dengan nyeri tindakan

keadaan

perut

pasien

keperawatan
diharapkan
nyeri
berkurang/

2. kaji tingkat nyeri

2.

durasi lokasi

mengetahui
tingkat nyeri

hilang

pasien

dengan
kriteria hasil

3. anjurkan pasien

3.

untuk

k/u : baik

untuk melakukan

mengurangi

observasi ttv

relaksasi distraksi

rasa

S : 37

seperti tarik nafas

pasien

N : 80

dalam dalam

nyri

TD : 120/70
RR: 20

4. kompres air hangat

4.

untuk

- skala nyeri

menurunkan

ringan (0-

tingkat nyeri

3)
- wajah

5. kolaborasi engan

tidak

tim medis lain

menghilangk

menyering

- berikan obat

an nyeri

ai

analgesik

5.

untuk

IMPLEMENTASI
Tgl/Jam
1 april 201504-26 10.00

Implementasi
1. menjalin hubungan

Respon
1. pasien

saling percaya
2. kompres air hangat

Paraf
Anita

kooperatif
2.

pasien
mau
menerima
dengan baik

3. observasi ttv
3.

untuk
mengetahui
keaddan

4. anjurkan banyak minum

pasien
4. pasien
mengerti dan
menjalankan
anjuran
perawat

5. kolaborsi dengan tim

medis
-

pemberian obat

5. pasien
kooperatif

antipiretik
-

berikan cairan infus

2 aplil 2015
1. observasi ttv

1. px dapat
berkerjsama
dengan baik

Anita

2. kaji tingkat nyeri, durasi,

2.

lokasi

px dapat
berkerjsama
dengan baik

3. anjurkan px melakukan

3.

pasien

teknik distraksi dan

mengikuti

relaksasi seperti tarik

anjuran

nafas dalam dalam

perawat

4. kompres air hangat

4. pasien mau
menerima
dengan baik

5. kolaborasi dengan tim

medis lainnya

5. pasien
kooperatif

EVALUASI
No
1

Tgl/Jam
1 april 2015

Evaluasi
S : px mengatakan suhu tubuh px sudah mulai

Paraf

menurun
Anita

O:
k/u ; baik
S: 37
N : 80
TD : 120/ 90
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2

24 maret 2015

.
S : px mengatakan anaknya sudah tidak
mengeluh nyeri di perut
Anita

O:
k/u : baik
S : 37
N : 80
TD : 120/80
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Nama Praktikan

: Anita anggraini

Tempat Praktik

: Melati

Tanggal Pengkajian

: 23 maret 2015

A. Identitas Pasien
Nama

: AnA

TTL

: 22 januari 2009

Usia

: 6 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

:-

Alamat

: Medayu selatan X V/0-30 surabaya

Suku/Bangsa

: Indonesia

Status

: Belum menikah

Agama

: Kristen

Diagnosa medik

: ISK

No.Register

: 183133

Tgl Masuk

: 22 maret 2015

Tgl.Pengkajian

: 23 maret 2015

Nama P.Jawab

: Ny.L

Alamat

: Medayu selatan X V/0-30 surabaya

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluh nyeri pada
daerah perut sebelah uluh hati seperti di tusuk-tusuk kurang dari 3 menit rasa
nyeri hilang timbul.

C. Riwayat Kesehatan
1.

Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluh nyeri pada
daerah perut sebelah uluh hati seperti di tusuk-tusuk kurang dari 3 menit rasa
nyeri hilang timbul

2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu px mengatakan anaknya sakit perut sejak 4 hari px menanggis karena
perutnya masih terasa nyeri seperti di tusuk- tusuk saat dibuat aktivitas miring
kanan miring kiri skala nyeri 6. Pada hari minggu 22 maret 2015 di bawa ke
RSI JEMUR SARI surabaya di ruang IGD setelah diperiksa oleh dokter anak
A disarankan untuk dirawat di ruang MELATI 202 .

3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu px mengatakan bahwa anaknya tidak mempunyai penyakit kronis seperti
jantung , hipertensi , DM , dan px sebelumnya belum pernah MRS

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular
misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUNG DLL

(genogram)

5.

Riwayat Pengobatan/Alergi
Makanan : Tidak Ada
Minuman : Tidak Ada

D. Pola Fungsi Kesehatan

1.

Pola Persepsi Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ad sakit selalu
membeli obat dan periksa ke dokter.

2.

Pola Aktivitas Latihan

Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan jalan dan berolahraga saat
pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur biasanya
pasien menonton tv.

3.

Pola Nutrisi dan Metabolisme

Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan pasien
saat sakit di rumah sakit makan hanya porsi

4.

Pola Eliminasi
Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada keluhan
atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK kurang lebih
3x/sehari BAB kurang lebih 1x/ sehari konsistensi lembek warna hitam.

5.

Pola Tidur Istirahat

Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.00 dan bangun tidur jam 05.30 saat
sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun

6.

Pola Kognitif Perceptual

Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang orang
sekelilingnya

7.

Pola Toleransi Koping Stress

Ibu px mengatakan jika anaknya sakit ia akan segera bilang kepada orang
tuanya

8.

Pola Persepsi/Konsep Diri

Ibu px mengatakan jika anaknya ingi sembuh dan cepat pulang

9.

Pola Seksual Reproduktif

Pasien berjenis kelamin laki-laki.

10.

Pola Hubungan dan Peran

Pasien sudah mengenal orang orang disekelilingnya .dan dapat berhubungan
dengan baik

11.

Pola Nilai dan Keyakinan :

Pasien beragama Kristen berserta kelurgannya dan keluargannya selalu
menyempatkan waktu pada hari minggu untuk ke greja dan ibu pasien
mengajak anaknya berdoa agar diberi kesembuhan

E. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum

: Lemah

2. Tanda- tanda vital :

N

: 98x/menit

: 38,4 C

RR : 24x/menit
3. Kepala

: Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi

Mata

: Simetris, konjungtiva berwarna merah mudah

Hidung

: Simetris, terdapat suptum hidung

Telinga

: Simetris, Tidak ada Serumen

Mulut

: Mukosa bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak

Membengkak, tidak ada stomatitis

4. Leher

: Simetris, tidak ada benjolan, atau pembesaran kelenjar

tiroid

5.

a. Thorax

: bentuk simetris, tidak ada pembengkakan

Pa

: Tidak ada nyeri tekan

Pe

: paru paru sonor

b. Jantung

6. Abdomen

7. Ekstremitas Atas

: tidak ada suara nafas tambahan

:-

Pa

:-

Pe

:-

: suara jantung s1/s2 reguler tunggal

: Bentuk simetris, kembung

Pa

: nyeri tekan -

Pe

: kembung

: Bising usus normal 15x/menit

: Simetris,

Pa

: denyutan nadi brachialis dan

radialis teraba jelas

8. Ekstremitas Bawah :

: Simetris, ada luka di bagian

kaki

Pa

:-

Data Penunjang
Tanggal

: 24 03 2015

Nama

: aldo destyni mangapul saragih

Alamat

: medayu selatan x v / 0-30 surabaya

Nama Pemeriksaan
Fungsi ginjal

Hasil

Nilai normal

BUN

11,5 mg/dl

10 20 mg/dl

CREATININ

0,42mg/dl

0,7 1,2 mg/dl

GLUKOSA DARAH
BS ACAK

<145 mg /dl

Metode
Jaffe
compersated

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

URINE
URINE LENGKAP
WARNA

KUNING

KUNING

KEJERNIHAN

AGAK KERUH

JERNIH

GLUKOSA

NEGATIF

NEGATIF

BILIRUBIN

NEGATIF

NEGATIF

KETONA

POSITIF (+) 4

NEGATIF

SPECIFIC GRAVITY

1.020

1005 1030

BLOOD

POSITIF (+) 1

NEGATIF

PH

6,0

5 8,5

PROTEIN

POSITIF (+) 1

NEGATIF

UROBILINOGEN

3,2 UMOL / 1

32 16 UMOL/1

LEKOSIT

POSITIF (+) 1

NEGATIF

NITRIT

NEGATIF

NEGATIF

ERITROSIT

BANYAK LP

0 -1 LP

LEKOSIT

2,5 LP

0 1 LP

EPITHAL

5 7 LP

0 1 LP

KRISTAL

NEGATIF

NEGATIF

BAKTERI/JAMUR/PARASIT

NEGATIF

NEGATIF

CAST

NEGATIF

NEGATIF

URINE LENGKSP
SEDIMEN

Program Terapi :
1. tridex 27 b 500 cc/4jam dilanjutkan 1000 cc/24 jam
2. inj ceftriaxone 1* 19 dlm PZ 100cc

Metode

3. ranitidine 2*15 mg
4. syrup sucralfat 3*1 ct
ANALISA DATA
no
1

Data
masalah
Ds : ibu px mengatakan anaknya mengeluh Gangguan
nyeri pada daerah perutsejak 4 hari px nyaman

rasa
dan

nyeri

menanggis karena perutnya masih terasa akut

nyeri seperti di tusuk tusuk saat di buat
aktivitas miring kanan dan miring kiri skala
nyeri 6
Do: k/u : lemas
Wajah tegang
Px tidur sambil memegan perut
N: 98 x/menit
S: 37
RR:22
2

Td : 110/70
Ds ibu px mengatakan anaknya panas

Peningkatan

Do : k/u : lemas

tubuh

suhu

S : 38,4
N : 98
RR : 22
Td : 110/70
Perabaan panas
3

Mukosa bibir kering

Ds : ibu px mengatakan jika anaknya tidak Nutrisi kurang dari
mau makan
Do :
Porsi makan habis porsi
Mulut kotor

kebutuhan tubuh

Bb sebelum 25 kg
Bb saat sakit 19,5 kg

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No.

Tanggal/jam

Diagnosa

Prioritas Diagnosis

23 maret 2015

Keperawatan
Gangguan rasa

nyaman nyeri akut

berhubungan dengan
nyeri perut dibagian
ulu hati

23 maret 2015

Peningkatan suhu

tubuh b/d proses

infeksi
3

23 maret 2015

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d

intake yang adekuat

PERENCANAAN
No.

Diagnosis

Tujuan dan

Intervensi

keperawatan

kriteria hasil

keperawatan

Rasional

Peningkatan

Setelah

1. jalin bina

1. agar pasien dan

suhu tubuh

dilakukan

hubungan

keluarga pasien

b/d proses

tindakan

saling

mempercayai

infeksi

keperwatan

percaya

perawat

selama 3 x 24
jam diharapkan
suhu tubuh

2. kompres air

2.

hangat

untuk
menurunkan

pasin menurun

suhu tubuh

dengan kriteria
hasil
k/u : baik

3. observasi

3. untuk

ttv

mengetahui

obs ttv

keadaan pasien

S : 36,5 37,5
N : 90-100
x/mnt

4. anjurkan

4.

agar

RR : 24- 38

banyak

ibu lebih

TD :110/80

minum

mengenal dengan

Mukosa bibir
lembab
Akral hangat

hidup sehat
5. kolaborasi
dengan tim

5. agar

medis lain

mendapatkan

- berikan obat

obat terapi

antipiretik

selanjutnya

- berikan
cairan infus

2. Nyeri

akut Setelah

berhubungan dilakukan
dengan nyeri tindakan
perut bagian keperawatan

1. observasi ttv
2. kaji

tingkat

1. untuk
nyeri

durasi lokasi
3. anjurkan

mengetahui

keadaan pasien
pasien

2. mengetahui

ulu hati

diharapkan nyeri

untuk

berkurang/

relaksasi

hilang

seperti

dengan

kriteria hasil

melakukan

tingkat

distraksi

pasien

tarik

nafas

dalam dalam

3. untuk
mengurangi

k/u : baik

4. kompres air hangat

rasa

observasi ttv

5. kolaborasi engan tim

pasien

S : 38

medis lain

N : 98

nyri

4. untuk

- berikan obat analgesik

TD : 110/70

menurunkan
tingkat nyeri

RR: 22
-

nyeri

5. untuk
skala

menghilangkan

nyeri

nyeri

ringan
(0-3)
-

wajah
tidak
menyerin
gai

3. Nutrsi

Setelah

1. BHSP

kurang dari dilakukan

2. anjurkan

kebutuhan

tindakan

tubuh

keperawatan
kriteria

hasil
-

pasien

untuk

makan sedikit tapi sering

selama 3x24 jam

dengan

1. agar pasien

berat

3. anjurkan

pasien

sebelum

makan minum air hangat

dan keluarga
mempercayai
perawat
2. agar berat

4. observasi ttv

badan kembali

5. kolaborasi dengan tim medis

seperti semula

(ahli gizi) berikan diet lunak

3. untuk

badan

memperkuat

meningk

pertahankan

at

tubuh pasien

nafsu
makan

4. untuk
mengetahui

meningk

keadaan pasien

at
-

5. untuk

oral

mempercepat

hygine

kesembuhan

baik

pasien.

IMPLEMENTASI
Tgl/Jam

Implementasi

Respon

Paraf

23 maret 2015
10.00

1. menjalin hubungan
saling percaya
2. kompres air hangat

1. pasien
kooperatif
2. pasien

3. observasi ttv

mau

4. anjurkan banyak

menerima

minum
5. kolaborsi dengan tim
medis
-

dengan
baik
3. untuk

pemberian obat

mengetah

antipiretik

ui

berikan cairan infus

keaddan
pasien
4. pasien
mengerti
dan
menjalank
an anjuran
perawat
5. pasien
kooperatif

24 maret 2015
14.00

1. observasi ttv
2. kaji tingkat nyeri,
durasi, lokasi
3. anjurkan px
melakukan teknik
distraksi dan relaksasi

1. px dapat
berkerjsa
ma
dengan
baik
2. px dapat

seperti tarik nafas

berkerjsa

dalam dalam

ma

4. kompres air hangat

dengan

5. kolaborasi dengan
tim medis lainnya

baik
3. pasien
mengikuti
anjuran
perawat
4. pasien
mau
menerima
dengan
baik
5. pasien
kooperatif

25 maret 2015
1. menjalin hubungan

1. respon

saling percaya

pasien dan

dengan pasien

keluarga

2. menganjurkan px
untuk makan sedikit
tapi sering
3. menganjurkan px

kooperatif
2. respon
pasien
mengerti

untuk minum air

dan

hangat sebelum

menerima

makan

anjuran

4. observasi ttv

mau

perawat

td : 90/60

3. pasien

s : 39,3

menerima

n : 90

dengan

rr : 20

baik
4. respon
pasien
kooperatif

5. pasien
kooperatif

EVALUASI
No
1

Tgl/Jam
23 maret 2015

Evaluasi
S : ibu px mengatakan suhu tubuh px sudah
mulai menurun
O:
k/u ; baik
s : 37
n : 89
td : 110/ 70
rr : 22
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

24 maret 2015

.
S : ibu px mengatakan anaknya sudah tidak
mengeluh nyeri di perut
O:
k/u : baik

Paraf

s : 36,7
n : 89
td : 110/70
rr : 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
3

25 maret 2015

.
S : ibu px mengatakan nafsu makan anaknya
mulai meningakat
O:
k/u : baik
s : 38,8
n : 98
rr :20
td :100/60
A : masalah teatasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

FROM PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Praktikan

: Anita anggraini

Tempat Praktik

: Azzarah II

Tanggal Pengkajian

: 31maret 2015

F. Identitas Pasien
Nama

: TN W

TTL

: Surabaya 24 juli 1974

Usia

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

: karyawan swasta

Alamat

: rungkut menanggal 1 / 39 surabaya

Suku/Bangsa

: Indonesia

Status

: menikah

Agama

: islam

Diagnosa medik

: BATU BULI + ISK

No.Register

: 183133

Tgl Masuk

: 30 maret 2015

Tgl.Pengkajian

: 31 maret 2015

Nama P.Jawab

: Ny.C

Alamat

: rungkut menanggal 1 / 39 surabaya

G. Alasan Masuk Rumah Sakit

pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat buang air kecil
dan pasien sering meras ingin buang air keci
H. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat
buang air kecil dan pasien sering meras ingin buang air kecil
2. Riwayat Penyakit Sekarang
px mengatakan susah buang air kecil sejak 2 hari yang lalunkemudian
pada hari selasa 31 maret 2015 px dibawa ke rumah sakit islam jemur sari
di ruang UGD pasien di periksa oleh dokter px disarankan untuk dirawat
di ruang azzarah
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ipx mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakt yang sama seperti

ini
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular
misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUN
(genogram)

5. Riwayat Pengobatan/Alergi
Makanan

: Tidak Ada

Minuman

: Tidak Ada

I. Pola Fungsi Kesehatan

12. Pola Persepsi Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ad sakit selalu
membeli obat dan periksa ke dokter.
13. Pola Aktivitas Latihan
Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan jalan dan berolahraga
saat pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur
biasanya pasien menonton tv.
14. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan

pasien saat sakit di rumah sakit pasien makan teratur

15. Pola Eliminasi

Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada keluhan
atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien

BAK

menggunakan kateter BAB pasien belum BAB sama sekali

16. Pola Tidur Istirahat
Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.30 dan bangun tidur jam 05.00
saat sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun
17. Pola Kognitif Perceptual
Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang orang
sekelilingnya
18. Pola Toleransi Koping Stress
px mengatakan jika ia sakit akan segera bilang kepada istrinya
19. Pola Persepsi/Konsep Diri
px mengatakan jika ingin sembuh dan cepat pulang
20. Pola Seksual Reproduktif
Pasien berjenis kelamin laki-laki.
21. Pola Hubungan dan Peran
Pasien adalah kepala keluarga ia seorang ayah dan menjadi imam dalam
keluargannya.
22. Pola Nilai dan Keyakinan :
Pasien beragama islam berserta kelurgannya

dan pasien selalu

menyempatkan waktu untuk sholat 5 waktu dan berdoa untuk

kesembuhannya.

J. Pengkajian Fisik
1.

Keadaan Umum

: Lemah

2.

Tanda- tanda vital

TD : 130/90 mmhg
N

: 80x/menit

: 39C

RR : 18x/menit
3.

Kepala

: Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi

Mata

: Simetris, konjungtiva berwarna merah mudah

Hidung

: Simetris, terdapat suptum hidung

Telinga

: Simetris, Tidak ada Serumen

Mulut

: Mukosa bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak

Membengkak, terdapat stomatitis

4.

Leher : Simetris, tidak ada benjolan, atau pembesaran kelenjar

tiroid

5.

a. Thorax

bentuk

simetris,

tidak

pembengkakan

b. Jantung

6.

Abdomen

Pa

: Tidak ada nyeri tekan

Pe

: paru paru sonor

: tidak ada suara nafas tambahan

:-

Pa

:-

Pe

:-

: suara jantung s1/s2 reguler tunggal

: Bentuk simetris, kembung

Pa

: nyeri tekan -

Pe

: kembung

ada

7.

Ekstremitas Atas

: Bising usus normal 15x/menit

Pa

: denyutan nadi brachialis dan

: Simetris,

radialis teraba jelas

8.

Ekstremitas Bawah

: Simetris, ada luka di bagian

kaki
Pa

:-

Data Penunjang
Tanggal

: 24 03 2015

Nama

: aldo destyni mangapul saragih

Alamat

: medayu selatan x v / 0-30 surabaya

Nama Pemeriksaan
GLUKOSA DARAH
BSN

Hasil
87mg/dl

IMMUNO SEROLOGI
HBS AG RAPID

DL

Nilai normal
70 - 115 mg/dl

Metode
GLUKOSA
OXIDOSA

NEGATIF
NEGATIF

Pemeriksaan
Hasil
CELLDYN RUBY TERLAMPIR

Nilai Normal
TERLAMPIR

TERLAMIR
PPT

12,2 DETIK

11,9 14,9 DETIK

KPPT

30,8 DETIK

26,9 37,6 DETIK

URINE

Metode

URINE LENGKAP
WARNA

KUNING

KUNING

KEJERNIHAN

JERNIH

JERNIH

GLUKOSA

NEGATIF

NEGATIF

BILIRUBIN

NEGATIF

NEGATIF

KETONA

NEGATIF

NEGATIF

SPECIFIC GRAVITY

1025

1005 1030

BLOOD

POSITIF (+) 1

NEGATIF

PH

5,0

5 8,5

PROTEIN

POSITIF (+) 1

NEGATIF

UROBILINOGEN

3,2 UMOL / 1

32 16 UMOL/1

LEKOSIT

POSITIF ( +3)

NEGATIF -

NITRIT

NEGATIF

NEGATIF -

ERITROSIT

1- 3 LP

0 -1 LP

LEKOSIT

BANYAK LP

0 1 LP

EPITHAL

2-4 LP

0 1 LP

KRISTAL

NEGATIF

NEGATIF

BAKTERI/JAMUR/PARASIT

NEGATIF

NEGATIF

CAST

NEGATIF

NEGATIF

SGOT

40 U/L

<35 U/L

SGPT

106 U /L

<31 U/L

BUN

13 MG/DL

10-20 MG/DL

CREATIN

1,14 MG/DL

0,7 1,2 MG/DL

URIC ACID

9,0 MG/DL

3,0 7,0 MG / DL

URINE LENGKSP
SEDIMEN

FUNGSI HATI

FUNGSI GINJAL

Program Terapi :
1.

ceftriaxone

2.

ondan

3.

ranitidine

4.

keterolax

5.

tramadol

6.

kalnex

ANALISA DATA
no

Data

masalah

Ds : px mengatakan bahwa ia mengeluh Gangguan rasa

nyeri pada bagin perut byeri hilang nyaman dan nyeri
timbul tiap 2 menit sekali

akut

Do: k/u : lemas

Wajah tegang
Px tidur sambil memegan perut
N: 80 x/menit
S: 37
RR:20
Td : 120/80
2

Ds px mengatakan badannya panas

Peningkatan suhu

Do : k/u : lemas

tubuh

S : 38,5
N : 82
RR : 20
Td : 120/90
Perabaan panas
Mukosa bibir kering

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No.

Tanggal/jam

Diagnosa Keperawatan

Prioritas Diagnosis

2 april 2015

Gangguan rasa nyaman

nyeri akut berhubungan

dengan nyeri perut

2 april 2015

Peningkatan suhu tubuh b/d

proses infeksi

PERENCANAAN
No.

Diagnosis

Tujuan dan

Intervensi

Rasional

keperawatan
Peningkatan

kriteria hasil
Setelah

keperawatan
6. jalin bina

1. agar pasien dan

suhu tubuh

dilakukan

hubungan

keluarga pasien

b/d proses

tindakan

saling

mempercayai

infeksi

keperwatan

percaya

perawat

selama 3 x 24
jam diharapkan
suhu tubuh

7. kompres

2.

air hangat

untuk
menurunkan

pasin menurun

suhu tubuh

dengan kriteria
hasil

8. observasi

k/u : baik

3. untuk

ttv

mengetahui

obs ttv

keadaan pasien

S : 36,5 37,5
N : 80x/mnt
RR : 20

9. anjurkan

4.

agar

TD :120/80

banyak

ibu lebih

Mukosa bibir

minum

mengenal

lembab
Akral hangat

dengan hidup
10. kolaborasi

sehat

dengan tim
medis lain
- berikan obat
antipiretik
- berikan cairan

5. agar
mendapatkan
obat terapi
selanjutnya

infus

2.

Nyeri

akut Setelah

berhubungan

dilakukan

dengan nyeri tindakan

1. observasi ttv

6. untuk
mengetahui
keadaan

perut

keperawatan

pasien

diharapkan
nyeri

2. kaji tingkat nyeri

berkurang/

7.

durasi lokasi

mengetahui
tingkat nyeri

hilang

pasien

dengan
kriteria hasil

3. anjurkan pasien

8.

untuk

k/u : baik

untuk melakukan

mengurangi

observasi ttv

relaksasi distraksi

rasa

S : 37

seperti tarik nafas

pasien

N : 80

dalam dalam

nyri

TD : 120/70
RR: 20

4. kompres air hangat

9.

untuk

- skala nyeri

menurunkan

ringan (0-

tingkat nyeri

3)
- wajah

5. kolaborasi engan

tidak

tim medis lain

menghilangk

menyering

- berikan obat

an nyeri

ai

10. untuk

analgesik

IMPLEMENTASI
Tgl/Jam

Implementasi

Respon

Paraf

1 april 201504-26 10.00

6. menjalin hubungan

6. pasien

saling percaya
7. kompres air hangat

Anita

kooperatif
7.

pasien
mau
menerima
dengan baik

8. observasi ttv
8.

untuk
mengetahui
keaddan

9. anjurkan banyak minum

pasien
9. pasien
mengerti dan
menjalankan
anjuran
perawat

10. kolaborsi dengan tim

medis
-

10. pasien

pemberian obat

kooperatif

antipiretik
-

berikan cairan infus

2 aplil 2015
6. observasi ttv

6. px dapat
berkerjsama
dengan baik

7. kaji tingkat nyeri, durasi,

lokasi

7.

px dapat
berkerjsama
dengan baik

Anita

8. anjurkan px melakukan

8.

pasien

teknik distraksi dan

mengikuti

relaksasi seperti tarik

anjuran

nafas dalam dalam

perawat

9. kompres air hangat

9. pasien mau
menerima
dengan baik

10. kolaborasi dengan tim

10. pasien

medis lainnya

kooperatif

EVALUASI
No

Tgl/Jam

Evaluasi

Paraf

1 april 2015

S : px mengatakan suhu tubuh px sudah mulai

menurun
Anita

O:
k/u ; baik
S: 37
N : 80
TD : 120/ 90
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2

24 maret 2015

.
S : px mengatakan anaknya sudah tidak
mengeluh nyeri di perut
Anita

O:
k/u : baik
S : 37
N : 80
TD : 120/80
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Nama Praktikan

: Anita anggraini

Tempat Praktik

: azzarah 2

Tanggal Pengkajian

: april 2015

F. Identitas Pasien
Nama

: AnA

TTL

: 22 januari 2009

Usia

: 6 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

:-

Alamat

: Medayu selatan X V/0-30 surabaya

Suku/Bangsa

: Indonesia

Status

: Belum menikah

Agama

: Kristen

Diagnosa medik

: ISK

No.Register

: 183133

Tgl Masuk

: 22 maret 2015

Tgl.Pengkajian

: 23 maret 2015

Nama P.Jawab

: Ny.L

Alamat

: Medayu selatan X V/0-30 surabaya

G. Alasan Masuk Rumah Sakit

Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluh nyeri pada
daerah perut sebelah uluh hati seperti di tusuk-tusuk kurang dari 3 menit rasa
nyeri hilang timbul.

H. Riwayat Kesehatan
1.

Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluh nyeri pada

daerah perut sebelah uluh hati seperti di tusuk-tusuk kurang dari 3 menit rasa
nyeri hilang timbul
2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu px mengatakan anaknya sakit perut sejak 4 hari px menanggis karena
perutnya masih terasa nyeri seperti di tusuk- tusuk saat dibuat aktivitas miring
kanan miring kiri skala nyeri 6. Pada hari minggu 22 maret 2015 di bawa ke
RSI JEMUR SARI surabaya di ruang IGD setelah diperiksa oleh dokter anak
A disarankan untuk dirawat di ruang MELATI 202 .

3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu px mengatakan bahwa anaknya tidak mempunyai penyakit kronis seperti
jantung , hipertensi , DM , dan px sebelumnya belum pernah MRS

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular
misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUNG DLL

(genogram)

5.

Riwayat Pengobatan/Alergi
Makanan : Tidak Ada
Minuman : Tidak Ada

I. Pola Fungsi Kesehatan

1.

Pola Persepsi Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ad sakit selalu
membeli obat dan periksa ke dokter.

2.

Pola Aktivitas Latihan

Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan jalan dan berolahraga saat
pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur biasanya
pasien menonton tv.

3.

Pola Nutrisi dan Metabolisme

Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan pasien
saat sakit di rumah sakit makan hanya porsi

4.

Pola Eliminasi
Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada keluhan
atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK kurang lebih
3x/sehari BAB kurang lebih 1x/ sehari konsistensi lembek warna hitam.

5.

Pola Tidur Istirahat

Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.00 dan bangun tidur jam 05.30 saat
sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun

6.

Pola Kognitif Perceptual

Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang orang
sekelilingnya

7.

Pola Toleransi Koping Stress

Ibu px mengatakan jika anaknya sakit ia akan segera bilang kepada orang
tuanya

8.

Pola Persepsi/Konsep Diri

Ibu px mengatakan jika anaknya ingi sembuh dan cepat pulang

9.

Pola Seksual Reproduktif

Pasien berjenis kelamin laki-laki.

10.

Pola Hubungan dan Peran

Pasien sudah mengenal orang orang disekelilingnya .dan dapat berhubungan

dengan baik
11.

Pola Nilai dan Keyakinan :

Pasien beragama Kristen berserta kelurgannya dan keluargannya selalu
menyempatkan waktu pada hari minggu untuk ke greja dan ibu pasien
mengajak anaknya berdoa agar diberi kesembuhan

J. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum

: Lemah

2. Tanda- tanda vital :

N

: 98x/menit

: 38,4 C

RR : 24x/menit
3. Kepala

: Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi

Mata

: Simetris, konjungtiva berwarna merah mudah

Hidung

: Simetris, terdapat suptum hidung

Telinga

: Simetris, Tidak ada Serumen

Mulut

: Mukosa bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak

Membengkak, tidak ada stomatitis

4. Leher

: Simetris, tidak ada benjolan, atau pembesaran kelenjar

tiroid

5.

a. Thorax

b. Jantung

: bentuk simetris, tidak ada pembengkakan

Pa

: Tidak ada nyeri tekan

Pe

: paru paru sonor

: tidak ada suara nafas tambahan

:-

Pa

:-

6. Abdomen

7. Ekstremitas Atas

Pe

:-

: suara jantung s1/s2 reguler tunggal

: Bentuk simetris, kembung

Pa

: nyeri tekan -

Pe

: kembung

: Bising usus normal 15x/menit

: Simetris,

Pa

: denyutan nadi brachialis dan

radialis teraba jelas

8. Ekstremitas Bawah :

: Simetris, ada luka di bagian

kaki

Pa

Data Penunjang
Tanggal

: 24 03 2015

:-

Nama

: aldo destyni mangapul saragih

Alamat

: medayu selatan x v / 0-30 surabaya

Nama Pemeriksaan
Fungsi ginjal

Hasil

Nilai normal

BUN

11,5 mg/dl

10 20 mg/dl

CREATININ

0,42mg/dl

0,7 1,2 mg/dl

Metode
Jaffe
compersated

GLUKOSA DARAH
BS ACAK

Pemeriksaan
URINE
URINE LENGKAP

<145 mg /dl

Hasil

Nilai Normal

Metode

WARNA

KUNING

KUNING

KEJERNIHAN

AGAK KERUH

JERNIH

GLUKOSA

NEGATIF

NEGATIF

BILIRUBIN

NEGATIF

NEGATIF

KETONA

POSITIF (+) 4

NEGATIF

SPECIFIC GRAVITY

1.020

1005 1030

BLOOD

POSITIF (+) 1

NEGATIF

PH

6,0

5 8,5

PROTEIN

POSITIF (+) 1

NEGATIF

UROBILINOGEN

3,2 UMOL / 1

32 16 UMOL/1

LEKOSIT

POSITIF (+) 1

NEGATIF

NITRIT

NEGATIF

NEGATIF

ERITROSIT

BANYAK LP

0 -1 LP

LEKOSIT

2,5 LP

0 1 LP

EPITHAL

5 7 LP

0 1 LP

KRISTAL

NEGATIF

NEGATIF

BAKTERI/JAMUR/PARASIT

NEGATIF

NEGATIF

CAST

NEGATIF

NEGATIF

URINE LENGKSP
SEDIMEN

Program Terapi :
5. tridex 27 b 500 cc/4jam dilanjutkan 1000 cc/24 jam
6. inj ceftriaxone 1* 19 dlm PZ 100cc
7. ranitidine 2*15 mg
8. syrup sucralfat 3*1 ct
ANALISA DATA

no
1

Data
masalah
Ds : ibu px mengatakan anaknya mengeluh Gangguan
nyeri pada daerah perutsejak 4 hari px nyaman

rasa
dan

nyeri

menanggis karena perutnya masih terasa akut

nyeri seperti di tusuk tusuk saat di buat
aktivitas miring kanan dan miring kiri skala
nyeri 6
Do: k/u : lemas
Wajah tegang
Px tidur sambil memegan perut
N: 98 x/menit
S: 37
RR:22
2

Td : 110/70
Ds ibu px mengatakan anaknya panas

Peningkatan

Do : k/u : lemas

tubuh

suhu

S : 38,4
N : 98
RR : 22
Td : 110/70
Perabaan panas
3

Mukosa bibir kering

Ds : ibu px mengatakan jika anaknya tidak Nutrisi kurang dari
mau makan
Do :
Porsi makan habis porsi
Mulut kotor
Bb sebelum 25 kg
Bb saat sakit 19,5 kg

kebutuhan tubuh

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No.
1

Tanggal/jam

Diagnosa

Prioritas Diagnosis

23 maret 2015

Keperawatan
Gangguan rasa

nyaman nyeri akut

berhubungan dengan
nyeri perut dibagian
ulu hati
2

23 maret 2015

Peningkatan suhu
tubuh b/d proses
infeksi

23 maret 2015

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d

intake yang adekuat

PERENCANAAN
No.

Diagnosis

Tujuan dan

Intervensi

keperawatan

kriteria hasil

keperawatan

Rasional

Peningkatan

Setelah

6. jalin bina

1. agar pasien dan

suhu tubuh

dilakukan

hubungan

keluarga pasien

b/d proses

tindakan

saling

mempercayai

infeksi

keperwatan

percaya

perawat

selama 3 x 24
jam diharapkan
suhu tubuh

7. kompres air

2.

hangat

untuk
menurunkan

pasin menurun

suhu tubuh

dengan kriteria
hasil
k/u : baik

8. observasi

3. untuk

ttv

mengetahui

obs ttv

keadaan pasien

S : 36,5 37,5
N : 90-100
x/mnt

9. anjurkan

4.

agar

RR : 24- 38

banyak

ibu lebih

TD :110/80

minum

mengenal dengan

Mukosa bibir
lembab
Akral hangat

hidup sehat
10. kolaborasi
dengan tim

5. agar

medis lain

mendapatkan

- berikan obat

obat terapi

antipiretik

selanjutnya

- berikan
cairan infus

2. Nyeri

akut Setelah

berhubungan dilakukan
dengan nyeri tindakan
perut bagian keperawatan

1. observasi ttv
2. kaji

tingkat

6. untuk
nyeri

durasi lokasi
3. anjurkan

mengetahui

keadaan pasien
pasien

7. mengetahui

ulu hati

diharapkan nyeri

untuk

berkurang/

relaksasi

hilang

seperti

dengan

kriteria hasil

melakukan

tingkat

distraksi

pasien

tarik

nafas

dalam dalam

8. untuk
mengurangi

k/u : baik

4. kompres air hangat

rasa

observasi ttv

5. kolaborasi engan tim

pasien

S : 38

medis lain

N : 98

nyri

9. untuk

- berikan obat analgesik

TD : 110/70

menurunkan
tingkat nyeri

RR: 22
-

nyeri

10. untuk
skala

menghilangkan

nyeri

nyeri

ringan
(0-3)
-

wajah
tidak
menyerin
gai

3. Nutrsi

Setelah

6. BHSP

kurang dari dilakukan

7. anjurkan

kebutuhan

tindakan

tubuh

keperawatan
kriteria

hasil
-

pasien

untuk

makan sedikit tapi sering

selama 3x24 jam

dengan

6. agar pasien

berat

8. anjurkan

pasien

sebelum

makan minum air hangat

dan keluarga
mempercayai
perawat
7. agar berat

9. observasi ttv

badan kembali

10. kolaborasi dengan tim medis

seperti semula

(ahli gizi) berikan diet lunak

8. untuk

badan

memperkuat

meningk

pertahankan

at

tubuh pasien

nafsu
makan

9. untuk
mengetahui

meningk

keadaan pasien

at
-

10. untuk

oral

mempercepat

hygine

kesembuhan

baik

pasien.

IMPLEMENTASI
Tgl/Jam
23 maret 2015

Implementasi

Respon

10.00

6. menjalin hubungan

6. pasien

saling percaya
7. kompres air hangat

kooperatif
7. pasien

8. observasi ttv

mau

9. anjurkan banyak

menerima

minum
10. kolaborsi dengan tim
medis
-

dengan
baik
8. untuk

pemberian obat

mengetah

antipiretik

ui

berikan cairan infus

keaddan
pasien

Paraf

9. pasien
mengerti
dan
menjalank
an anjuran
perawat
10. pasien
kooperatif
24 maret 2015
14.00

6. observasi ttv
7. kaji tingkat nyeri,
durasi, lokasi
8. anjurkan px
melakukan teknik
distraksi dan relaksasi

6. px dapat
berkerjsa
ma
dengan
baik
7. px dapat

seperti tarik nafas

berkerjsa

dalam dalam

ma

9. kompres air hangat

dengan

10. kolaborasi dengan

baik

tim medis lainnya

8. pasien
mengikuti
anjuran
perawat
9. pasien
mau
menerima
dengan
baik
10. pasien
kooperatif

25 maret 2015
5. menjalin hubungan

6. respon

saling percaya

pasien dan

dengan pasien

keluarga

6. menganjurkan px
untuk makan sedikit
tapi sering

kooperatif
7. respon
pasien

7. menganjurkan px

mengerti

untuk minum air

dan

hangat sebelum

menerima

makan

anjuran

8. observasi ttv

mau

perawat

td : 90/60

8. pasien

s : 39,3

menerima

n : 90

dengan

rr : 20

baik
9. respon
pasien
kooperatif
10. pasien
kooperatif

EVALUASI
No

Tgl/Jam

Evaluasi

Paraf

23 maret 2015

S : ibu px mengatakan suhu tubuh px sudah

mulai menurun
O:
k/u ; baik
s : 37
n : 89
td : 110/ 70
rr : 22
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

24 maret 2015

.
S : ibu px mengatakan anaknya sudah tidak
mengeluh nyeri di perut
O:
k/u : baik
s : 36,7
n : 89
td : 110/70
rr : 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

25 maret 2015

.
S : ibu px mengatakan nafsu makan anaknya
mulai meningakat
O:
k/u : baik
s : 38,8
n : 98
rr :20
td :100/60
A : masalah teatasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Nama Praktikan

: Anita anggraini

Tempat Praktik

: Azzarah II

Tanggal Pengkajian

: 31maret 2015

K. Identitas Pasien
Nama

: TN W

TTL

: Surabaya 24 juli 1974

Usia

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

: karyawan swasta

Alamat

: rungkut menanggal 1 / 39 surabaya

Suku/Bangsa

: Indonesia

Status

: menikah

Agama

: islam

Diagnosa medik

: BATU BULI + ISK

No.Register

: 183133

Tgl Masuk

: 30 maret 2015

Tgl.Pengkajian

: 31 maret 2015

Nama P.Jawab

: Ny.C

Alamat

: rungkut menanggal 1 / 39 surabaya

L. Alasan Masuk Rumah Sakit

pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat buang air kecil
dan pasien sering meras ingin buang air kecil

M. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat
buang air kecil dan pasien sering meras ingin buang air kecil
2. Riwayat Penyakit Sekarang
px mengatakan susah buang air kecil sejak 2 hari yang lalunkemudian
pada hari selasa 31 maret 2015 px dibawa ke rumah sakit islam jemur sari
di ruang UGD pasien di periksa oleh dokter px disarankan untuk dirawat
di ruang azzarah
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ipx mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakt yang sama seperti
ini
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular
misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUNG DLL

(genogram)

5. Riwayat Pengobatan/Alergi
Makanan

: Tidak Ada

Minuman

: Tidak Ada

N. Pola Fungsi Kesehatan

23. Pola Persepsi Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ad sakit selalu
membeli obat dan periksa ke dokter.
24. Pola Aktivitas Latihan
Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan jalan dan berolahraga
saat pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur
biasanya pasien menonton tv.
25. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan
pasien saat sakit di rumah sakit pasien makan teratur

26. Pola Eliminasi

Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada keluhan
atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien

BAK

menggunakan kateter BAB pasien belum BAB sama sekali

27. Pola Tidur Istirahat
Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.30 dan bangun tidur jam 05.00
saat sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun
28. Pola Kognitif Perceptual
Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang orang
sekelilingnya
29. Pola Toleransi Koping Stress
px mengatakan jika ia sakit akan segera bilang kepada istrinya
30. Pola Persepsi/Konsep Diri
px mengatakan jika ingin sembuh dan cepat pulang
31. Pola Seksual Reproduktif
Pasien berjenis kelamin laki-laki.

32. Pola Hubungan dan Peran

Pasien adalah kepala keluarga ia seorang ayah dan menjadi imam dalam
keluargannya.
33. Pola Nilai dan Keyakinan :
Pasien beragama islam berserta kelurgannya

dan pasien selalu

menyempatkan waktu untuk sholat 5 waktu dan berdoa untuk

kesembuhannya.

O. Pengkajian Fisik
1.

Keadaan Umum

: Lemah

2.

Tanda- tanda vital

TD : 130/90 mmhg
N

: 80x/menit

: 39C

RR : 18x/menit
3.

Kepala

: Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi

Mata

: Simetris, konjungtiva berwarna merah mudah

Hidung

: Simetris, terdapat suptum hidung

Telinga

: Simetris, Tidak ada Serumen

Mulut

: Mukosa bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak

Membengkak, terdapat stomatitis

4.

Leher : Simetris, tidak ada benjolan, atau pembesaran kelenjar

tiroid

5.

a. Thorax

bentuk

simetris,

tidak

pembengkakan

b. Jantung

6.

7.

Abdomen

Pa

: Tidak ada nyeri tekan

Pe

: paru paru sonor

: tidak ada suara nafas tambahan

:-

Pa

:-

Pe

:-

: suara jantung s1/s2 reguler tunggal

Ekstremitas Atas

: Bentuk simetris, kembung

Pa

: nyeri tekan -

Pe

: kembung

: Bising usus normal 15x/menit

Pa

: denyutan nadi brachialis dan

: Simetris,

radialis teraba jelas

8.

Ekstremitas Bawah

I
kaki

Pa

:-

: Simetris, ada luka di bagian

ada

Data Penunjang
Tanggal

: 24 03 2015

Nama

: aldo destyni mangapul saragih

Alamat

: medayu selatan x v / 0-30 surabaya

Nama Pemeriksaan
GLUKOSA DARAH
BSN

Hasil
87mg/dl

IMMUNO SEROLOGI
HBS AG RAPID

Nilai normal
70 - 115 mg/dl
NEGATIF

NEGATIF

Metode
GLUKOSA
OXIDOSA

Pemeriksaan
Hasil
DL CELLDYN RUBY TERLAMPIR

Nilai Normal
TERLAMPIR

TERLAMIR
PPT

12,2 DETIK

11,9 14,9 DETIK

KPPT

30,8 DETIK

26,9 37,6 DETIK

WARNA

KUNING

KUNING

KEJERNIHAN

JERNIH

JERNIH

GLUKOSA

NEGATIF

NEGATIF

BILIRUBIN

NEGATIF

NEGATIF

KETONA

NEGATIF

NEGATIF

SPECIFIC GRAVITY

1025

1005 1030

BLOOD

POSITIF (+) 1

NEGATIF

PH

5,0

5 8,5

PROTEIN

POSITIF (+) 1

NEGATIF

URINE
URINE LENGKAP

Metode

UROBILINOGEN

3,2 UMOL / 1

32 16 UMOL/1

LEKOSIT

POSITIF ( +3)

NEGATIF -

NITRIT

NEGATIF

NEGATIF -

ERITROSIT

1- 3 LP

0 -1 LP

LEKOSIT

BANYAK LP

0 1 LP

EPITHAL

2-4 LP

0 1 LP

KRISTAL

NEGATIF

NEGATIF

BAKTERI/JAMUR/PARASIT

NEGATIF

NEGATIF

CAST

NEGATIF

NEGATIF

SGOT

40 U/L

<35 U/L

SGPT

106 U /L

<31 U/L

BUN

13 MG/DL

10-20 MG/DL

CREATIN

1,14 MG/DL

0,7 1,2 MG/DL

URIC ACID

9,0 MG/DL

3,0 7,0 MG / DL

URINE LENGKSP
SEDIMEN

FUNGSI HATI

FUNGSI GINJAL

Program Terapi :
7.

ceftriaxone

8.

ondan

9.

ranitidine

10.

keterolax

11.

tramadol

12.

kalnex

ANALISA DATA
no

Data

masalah

Ds : px mengatakan bahwa ia mengeluh Gangguan rasa

nyeri pada bagin perut byeri hilang nyaman dan nyeri
timbul tiap 2 menit sekali

akut

Do: k/u : lemas

Wajah tegang
Px tidur sambil memegan perut
N: 80 x/menit
S: 37
RR:20
Td : 120/80
2

Ds px mengatakan badannya panas

Peningkatan suhu

Do : k/u : lemas

tubuh

S : 38,5

N : 82
RR : 20
Td : 120/90
Perabaan panas
Mukosa bibir kering

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No.
1

Tanggal/jam
2 april 2015

Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman

Prioritas Diagnosis
2

nyeri akut berhubungan

dengan nyeri perut

2 april 2015

Peningkatan suhu tubuh b/d

proses infeksi

PERENCANAAN
No.

Diagnosis

Tujuan dan

Intervensi

keperawatan

kriteria hasil

keperawatan

Rasional

Peningkatan

Setelah

11. jalin bina

1. agar pasien dan

suhu tubuh

dilakukan

hubungan

keluarga pasien

b/d proses

tindakan

saling

mempercayai

infeksi

keperwatan

percaya

perawat

selama 3 x 24
jam diharapkan
suhu tubuh

12. kompres

2.

air hangat

untuk
menurunkan

pasin menurun

suhu tubuh

dengan kriteria
hasil

13. observasi

k/u : baik

3. untuk

ttv

mengetahui

obs ttv

keadaan pasien

S : 36,5 37,5
N : 80x/mnt
RR : 20

14. anjurkan

4.

agar

TD :120/80

banyak

ibu lebih

Mukosa bibir

minum

mengenal

lembab
Akral hangat

dengan hidup
15. kolaborasi

sehat

dengan tim
medis lain
- berikan obat
antipiretik
- berikan cairan

5. agar
mendapatkan
obat terapi
selanjutnya

infus

2.

Nyeri

akut Setelah

berhubungan

dilakukan

1. observasi ttv

11. untuk
mengetahui

dengan nyeri tindakan

keadaan

perut

pasien

keperawatan

diharapkan
nyeri

2. kaji tingkat nyeri

berkurang/

durasi lokasi

12. mengetahui
tingkat nyeri

hilang

pasien

dengan
kriteria hasil

3. anjurkan pasien

13. untuk

k/u : baik

untuk melakukan

mengurangi

observasi ttv

relaksasi distraksi

rasa

S : 37

seperti tarik nafas

pasien

N : 80

dalam dalam

nyri

TD : 120/70
RR: 20

4. kompres air hangat

14. untuk

- skala nyeri

menurunkan

ringan (0-

tingkat nyeri

3)
- wajah

5. kolaborasi engan

tidak

tim medis lain

menghilangk

menyering

- berikan obat

an nyeri

ai

15. untuk

analgesik

IMPLEMENTASI
Tgl/Jam
1 april 201504-26 10.00

Implementasi
11. menjalin hubungan
saling percaya

Respon
11. pasien
kooperatif

Paraf
Anita

12. kompres air hangat

12.

pasien
mau
menerima
dengan baik

13. observasi ttv

13.

untuk
mengetahui
keaddan

14. anjurkan banyak minum

pasien
14. pasien
mengerti dan
menjalankan
anjuran
perawat

15. kolaborsi dengan tim

medis
-

15. pasien

pemberian obat

kooperatif

antipiretik
-

berikan cairan infus

2 aplil 2015
11. observasi ttv

11. px dapat
berkerjsama
dengan baik

12. kaji tingkat nyeri, durasi,

12.

lokasi

px dapat
berkerjsama
dengan baik

13. anjurkan px melakukan

13.

pasien

teknik distraksi dan

mengikuti

relaksasi seperti tarik

anjuran

Anita

nafas dalam dalam

perawat

14. kompres air hangat

14. pasien mau

menerima
dengan baik

15. kolaborasi dengan tim

15. pasien

medis lainnya

kooperatif

EVALUASI
No

Tgl/Jam

Evaluasi

Paraf

1 april 2015

S : px mengatakan suhu tubuh px sudah mulai

menurun
Anita

O:
k/u ; baik
S: 37
N : 80
TD : 120/ 90
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2

24 maret 2015

.
S : px mengatakan anaknya sudah tidak
mengeluh nyeri di perut
Anita

O:
k/u : baik
S : 37
N : 80
TD : 120/80
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.