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r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):312316

Revista Colombiana de Anestesiologa

Colombian Journal of Anesthesiology
www.revcolanest.com.co

Reporte de caso

Una causa inusual de acidosis metablica severa:

ayuno prequirrgico
Carlos Eduardo Laverde-Sabogal a, , Ana Ruth Valencia Crdenas b,c
y Carlos Augusto Vega Sandoval d
a

Anestesilogo intensivista, Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital Universitario San Ignacio,

Ponticia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia
b Anestesiloga, Hospital Universitario Mayor, Mderi, Bogot, Colombia
c Clnica de la Polica, Bogot, Colombia
d Estudiante pregrado de Medicina, Universidad del Rosario, Bogot, Colombia

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

Objetivos: Presentacin de un caso clnico y revisin no sistemtica de la literatura sobre

Recibido el 21 de octubre de 2013

acidosis metablica severa por ayuno prequirrgico, su incidencia, etiologa y siopatologa.

Aceptado el 10 de abril de 2014

Materiales y mtodos: Con autorizacin del Comit de tica de nuestra institucin, se presenta

On-line el 30 de julio de 2014

el caso de un paciente con acidosis metablica severa inducida por ayuno durante una
colecistectoma laparoscpica, su manejo y desenlace. La bsqueda bibliogrca se realiz

Palabras clave:

en PubMed, Scielo y Bireme.

Ayuno

Resultados: La acidosis metablica secundaria a ayuno es subdiagnosticada y est relacio-

Cetoacidosis

nada con la bsqueda de una fuente alterna de energa en ausencia de glucosa y glucgeno.

Acidosis metablica

Los cidos grasos libres constituyen esta alternativa, generando cuerpos cetnicos que, al

Anin gap

acumularse, desencadenan una cetoacidosis. Este el primer caso en nuestra institucin en

un paciente no diabtico. No encontramos reportes a nivel nacional. Existen en la literatura
mdica mundial casos asociados a ayuno secundarios a vmito durante el tercer trimestre de embarazo, trastornos psiquitricos, dietas estrictas, disfuncin de banda gstrica
y abuso de alcohol.
Conclusiones: El anestesilogo debe contemplar esta posibilidad en pacientes con acidosis
metablica inducida por ayuno con valores de lactato normal y clnica de deterioro hemodinmico, que estn en los extremos de la vida, no diabticos ni con antecedentes de abuso de
alcohol. El clculo de anin gap es una herramienta sencilla de aproximacin diagnstica.
Su incidencia aumenta durante el embarazo.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia: Cra 23 n. 118-31 apto. 302, Bogot, Colombia.

Correos electrnicos: celaverde@husi.org.co, kakayy@gmail.com (C.E. Laverde-Sabogal).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.04.002
0120-3347/ 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

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A rare cause of severe metabolic acidosis: Presurgical fasting

a b s t r a c t
Keywords:

Objectives: To discuss a clinical case and a non-systematic literature review on severe meta-

Fasting

bolic acidosis due to pre-surgical fasting, its incidence, etiology, and pathophysiology.

Ketoacidosis

Materials and methods: Discussion of a case of a patient with fasting-induced severe metabolic

Metabolic acidosis

acidosis during a laparoscopic cholecystectomy, its management and outcomes. The Ethics

Anion gap

Committee of our institution approved the case discussion. The literature search included
Pub Med, Scielo and Bireme.
Results: Fasting-induced metabolic acidosis is underdiagnosed and is related to the search for
an alternate energy source in the absence of glucose and glycogen. Free fatty acids are these
alternate source and generate ketone bodies that accumulate and lead to the development
of acidosis. This is the rst case of a non-diabetic patient at our institution. We found no
other reports at the national level. There are some cases in the world literature associated
with fasting from vomiting during the third trimester of pregnancy, psychiatric disorders,
strict dieting, gastric band dysfunction and alcohol abuse
Conclusions: The anesthesiologist must be aware of this possibility in patients with fasting
induced metabolic acidosis with normal lactate values and hemodynamic impairment that
are either too young or too old, non-diabetic and with no history of alcohol abuse. The
anion gap calculation tool is a simple diagnostic approach. The incidence of the condition
increases during pregnancy.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
El diagnstico de acidosis metablica por ayuno en el paciente
quirrgico es un reto para el anestesilogo. La cetosis euglicmica tiene 2 causas, la primera es la disminucin en
la cantidad circulante de glucosa por ayuno originada por
vmito, dieta extrema y embarazo. La segunda, por exceso de
hidrogeniones debido a intoxicaciones con salicilatos, metanol y sepsis entre otras1,2 .
La disminucin de los niveles de glucosa y los depsitos
de glucgeno por falta de ingesta conlleva una disminucin
en la secrecin de insulina, generando un aumento de la
lipolisis. Estos cidos grasos son oxidados a nivel heptico,
formando cuerpos cetnicos B: hidroxibutirato, acetoacetato
y acetona. Posteriormente, en los tejidos son trasformados
por intermedio de la succionil CoA mitocondrial en acetil CoA,
permitiendo el ingreso al ciclo de Krebs, garantizando as una
fuente alternativa de energa3 . Un gramo de betahidroxibutirato genera 4,69 caloras frente a la glucosa con 3,72 caloras.
La acumulacin del primero genera acidosis metablica47 .
En la prctica clnica, el ayuno raras veces se sospecha
como causa de acidosis metablica y menos an en pacientes
asintomticos, no embarazados, ni diabticos y sin consumo

de alcohol8 . Adicionalmente, el ayuno prequirrgico en ninos

y los niveles plasmticos de glucosa menores de 144 mg/dl se
asocian con disminucin del vaciamiento gstrico9 .

Reporte de caso
Con autorizacin del Comit de tica, este es el primer caso

sexo masculino,
de la institucin. Un paciente de 71 anos,

origen tnico mestizo y ocupacin agricultor. Con 48 h de

dolor abdominal tipo clico en mesogastrio e hipocondrio
derecho, asociado a vmito en mltiples oportunidades, y
sin ebre. Se documenta una colecistitis colelitiasis y se programa para colecistectoma laparoscpica ms colangiografa.
Antecedentes personales: dislipidemia en tratamiento con
lovastatina. Se inicia manejo antihipertensivo oral por cifras
de tensin arterial no controladas. Su electrocardiograma y
paraclnicos son normales. En las ltimas 48 h, sin nuevos episodios emticos. Se realiza intubacin de secuencia rpida con
midazolam 2 mg, fentanil 150 mcg, propofol 70 mg, rocuronio
50 mg, sin complicaciones. A continuacin, presenta hipotensin refractaria a manejo con cristaloides y vasopresores. Los
gases arteriales y venosos perioperatorios y postoperatorios
evidencian una acidosis metablica severa sin hipoperfusin
tisular. Se traslada a UCI con soporte ventilatorio invasivo y
vasopresor (tablas 1 y 2).
En UCI, la curva de enzimas cardiacas es negativa. Qumica
sangunea y coagulacin normales. Gasto urinario normal.
Como hallazgos positivos: valor elevado de anin gap con DIF
bajo y lactato normal. Parcial de orina con cetonas positivas
(3 cruces). Se sospecha acidosis metablica por ayuno, se
maneja con dextrosa al 10% por 12 h con posterior normalizacin de su estado cido base. Despus de 24 h, el paciente
es retirado de su soporte ventilatorio y vasopresor (tablas 2 y 3).

Revisin de la literatura
La utilizacin del anin gap, la diferencia de iones fuertes
(DIFa) y la medicin de lactato son herramientas sencillas para
la aproximacin diagnstica de la acidosis metablica10 .

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Tabla 1 Signos vitales perioperatorios y soporte vasopresor

Parmetros

Ingreso

Peso (kg)
Talla (cm)
FC
FR
SatO2
TA (mmHg)
TAM (mmHg)
Glasgow
Noradrenalina (mcg/kg/min)
Etilefrina (mg)
Presin venosa central (mmHg)
Tiempo quirrgico

Perioperatorio

55
140
88
16
91 (21% FiO2 )
134/75
85
15/15
0
0

UCI

110
10
97 (FiO2 50%)
70/40-121/65
70-90
0,05-0,1
2
10-12

57
90
10
97
110/75
70-90
0,05-0,1
10-12

2 h 30 min

Fuente: Informacin tomada de la historia clnica.

Tabla 2 Gasometra arteria, venosa y soporte vasopresor del paciente en ciruga y UCI
Tiempo

Perioperatorio
Postoperatorio inmediato
6h
12 h
24 h

PH

7,22
7,06
7,17
7,24
7,33

PCO2

HCO3

25,4
33
32,2
32,5
33,2

9,8
9
7,9
14,5
17,2

PO2

BE

Lactato

PAFI

174,6
326
131
91,1
74,2

16,7
15,3
19,4
11,0
7,3

1,1
1,3
1,1
0,9

337
326
337
355
356

SVO2

71,3
71,5
77,5
75,9

Noradrenalina
mcg /k/min
0,1
0,05
0,05
0,05
Suspendido

Fuente: Informacin tomada de la historia clnica.

La DIFa hace relacin a la diferencia de la suma de todos

los aniones y todos los cationes fuertes, es decir aquellos
iones que se disocian completamente en agua, representando
un alto poder electroqumico sobre la disociacin del agua y,
por consiguiente, sobre la concentracin de hidrogeniones.
En humanos sanos, el valor de DIFa plasmtica es de 40 a
42 meq/lt11 .
El anin gap est determinado por la diferencia que existe
entre las concentraciones de cationes (iones de carga positiva) y aniones (iones de carga negativa) en la sangre, plasma
u orina1,12 . Se estima usando la siguiente frmula:
Anin gap : (Na + K) (Cl + HCO3) o Na (Cl + HCO3).
Regularmente la concentracin de cationes excede en proporcin a la de aniones a nivel corporal, por lo que el valor del
anin gap se encuentra normalmente entre 8 y 16 mEq/L8 . Las
utilidades del anin gap son las siguientes: 1) Aproximacin al
origen de la acidosis metablica. 2) Determinacin de fuentes
adicionales bsica o cida que contribuyan al empeoramiento
de la acidosis de origen mixto. 3) En caso de ser bajo, la acidosis
secundaria a alteraciones de aniones (albmina, hidroxibutirato) o cationes (K, Ca, Mg y Li) no medidos de rutina1,13,14 .

4) Evaluacin de riesgo de mortalidad en pacientes crticamente enfermos15 .

En 1970 Feling y Linch describieron la mayor incidencia
en el tercer trimestre del embarazo. Durante este ltimo trimestre de gestacin se incrementa la produccin de glucagn,
cortisol y lactgeno por parte de la placenta, las cuales aumentan la resistencia perifrica a la insulina y generan una mayor
produccin de cuerpos cetnicos como fuente bioqumica
de energa. El vmito es un factor estresor que aumenta la
produccin endgena no placentaria de glucagn y cortisol,
conduciendo a una agudizacin de la acidosis4,10 . Con relacin a este ltimo punto encontramos 8 reportes de casos,
en los cuales los elementos comunes son: la aparicin de
vmito con un tiempo de evolucin menor a las 24 h, en 2
casos infeccin, un caso de diabetes gestacional y acidosis
metablica de moderada a severa. Todos estos casos fueron
manejados con infusin de dextrosa al 10%, insulina cristalina
en infusin, control del foco infeccioso, monitorizacin fetal,
cesrea en algunos casos y seguimiento gasomtrico estricto
en UCI10,1420 .
En adultos voluntarios no embarazados sometidos a ayuno,
se encontr que el aporte calrico depende de glucosa en un

Tabla 3 Electrolitos, DIFa, anin gap del paciente

Tiempo

NA

CL

DIFa

Anin gap

Inmediato
6h
12 h
24 h

139
136
139
139

3,9
4,3
3,6
3,6

109
104
103
104

33,9
36,3
39,6
38,6

22,9
28,4
22,4
20,9

Fuente: Informacin tomada de la historia clnica.

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10%, de la oxidacin de cuerpos cetnicos en un 32% y de los

cidos grasos libres en un 50%, con una produccin mxima
de cetonas hacia el tercer da de ayuno. Durante el embarazo
su presentacin es ms temprana debido al mayor consumo
calrico con la subsiguiente produccin de cetonas, asociada
a la resistencia siolgica a la insulina como se describi
anteriormente15 .
La cetoacidosis en pacientes diabticos se presenta de
novo, por un tratamiento inadecuado (euglucmica) o asociada a infeccin. Por otra parte est asociada a alcoholismo,
dietas muy severas (frugitarismo, dieta de Atkins), ejercicio
extremo o desnutricin, situaciones en las cuales la ingesta
est muy comprometida21,22 . Igualmente, en los pacientes
obesos con banda gstrica disfuncionante con subsiguientes cuadros emticos crnicos, llegando a requerir correccin
quirrgica23,24 .
David et al. describen el caso de una paciente joven no
embarazada que presenta vmito de 3 das de evolucin, generndole una cetoacidosis severa, la cual es manejada con
dextrosa al 10% por 12 h con posterior resolucin24,25 . Igualmente, Toth y Greenbaum reportan el caso de un menor de
en un estado posreanimacin con edema cerebral con
un ano
sospecha de lesin cerebral hipxica, el cual recibe lquidos
intravenosos sin dextrosa ni ningn soporte nutricional por 5
das por el aparente efecto deletreo cerebral de la hiperglucemia. Se diagnostica una severa acidosis metablica con anin
gap elevado y cetonas positivas. Manejado con dextrosa26 . No
encontramos ningn caso especco de ayuno prequirrgico.

Discusin
Presentamos el caso clnico de un paciente adulto mayor,
quien presenta acidosis metablica severa posterior a ayuno
mayor a 80 h sin aporte de glucosa o soporte nutricional. El
diagnstico de acidosis metablica por ayuno se realiz por
descarte con ayuda del valor de anin gap elevado con cetonas en orina y la rpida respuesta teraputica. Nuestro caso
es inusual porque se trata de una persona mayor, sin historia
de diabetes ni consumo de alcohol. La polipnea fue el nico
factor de su cetosis severa.
Encontramos que el tiempo desarrollo de la cetosis por
ayuno es de 3 das en adultos voluntarios sanos pero en menos

de 24 h en ninos
y ancianos por la deplecin en los depsitos
de glucgeno, lo que se corresponde con el tiempo de ayuno de
nuestro paciente. Se presenta con grado moderado de severidad con un bicarbonato entre 17 a 22 mEq/L (17-a 22 mmol/L),
explicado por la disminucin la sntesis de catecolaminas y
cortisol para prevenir de alguna manera la produccin excesiva de cetonas. En nuestro paciente la severidad de la acidosis
estara explicada por la suma factores.
El costo metablico del ayuno es subestimado especialmente en el paciente asintomtico; la cetosis con respuesta
compensadora y su efecto siolgico invita a pensar en un
cambio de actitud2,3 .

Conclusiones
El anestesilogo debe contemplar esta posibilidad en pacientes con acidosis metablica inducida por ayuno con valores de

315

lactato normal y clnica de deterioro hemodinmico, que estn

en los extremos de la vida, no diabticos ni con antecedentes
de abuso de alcohol. El clculo de anin gap es una sencilla herramienta de aproximacin diagnstica. Su incidencia
aumenta durante el embarazo.

Financiacin
Ninguna.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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