You are on page 1of 14

Asuhan Keperawatan dengan Post Laparatomy

Asuhan Keperawatan dengan Post Laparatomy


A. Konsep Dasar
1. Pengertian Peritonitis, Laparatomy
a. Peritonitis adalah inflamasi peritoneum, lapisan membran serosa rongga abdomen dan
meliputi visera (Brunner & Suddarth, 2002 : 1103).
b. Peritonitis adalah peradangan peritoneum, suatu membran yang melapisi rongga abdomen
(Corwin, 2000 : 529).
c. Peritonitis adalah peradangan / inflamasi membran peritoneal, yaitu kantong dua lapis semi
permeabel yang berisi kira-kira 1500 ml cairan yang menutupi organ di dalam rongga abdomen
(Monica Ester, 2002 : 81).
Pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa peritonitis merupakan suatu peradangan inflamasi
pada peritoneum, yaitu suatu membran yang melapisi rongga abdomen. Salah satu tindakan yang
dilakukan pada peritonitis ialah dengan pembedahan yaitu laparatomy.
a. Laparatomy yaitu pembedahan perut, membuka selaput perut dengan operasi (Ramali Ahmad,
2000 : 194).
b. Laparatomy yaitu insisi pembedahan melalui pinggang (kurang begitu tepat), tapi lebih umum
pembedahan perut (Harjono. M, 1996 : 991).
Pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa post laparatomy adalah periode / waktu setelah
dilakukan tindakan pembedahan di daerah perut.
2. Anatomi dan Fisiologi Peritoneum
a. Anatomi Peritoneum
Peritoneum terdiri dari 2 bagian yaitu peritoneum parietal yang melapisi dinding rongga
abdomen dan peritoneum viseral yang meliputi semua organ yang berada dalam rongga
abdomen.
Ruang yang terdapat diantara dua lapisan ini disebut ruang peritonial atau kantong peritoneum.
Pada laki-laki berupa kantong tertutup dan pada perempuan merupakan saluran telur yang
terbuka masuk ke dalam rongga peritoneum, di dalam peritoneum banyak terdapat lipatan atau
kantong.
Lipatan besar (omentum mayor) banyak terdapat lemak yang terdapat di sebelah depan lambung.
Lipatan kecil (omentum minor) meliputi hati, kulvatura minor dan lambung berjalan ke atas
dinding abdomen dan membentuk mesenterium usus halus. Lapisan peritoneum lebih jelasnya
dapat dilihat pada gambar 2.1 :
Gambar 2.1. Anatomi Peritoneum
b. Fisiologi Peritoneum
Fungsi Peritoneum terdiri dari :
1) Menutupi sebagian dari organ abdomen dan pelvis.
2) Membentuk pembatas yang halus sehingga organ yang ada dalam rongga peritoneum tidak

saling bergesekan.
3) Menjaga kedudukan dan mempertahankan hubungan organ terhadap dinding posterior
abdomen.
4) Tempat kelenjar limfe dan pembuluh darah yang membantu melindungi terhadap infeksi.
5) Membawa pembuluh darah, limfatik dan saraf ke organ.
3. Etiologi
Etiologi dari peritonitis terdiri dari 2 tipe (Luckman and Sorensens,1996:1637) diantaranya :
a. Peritonitis Primer
Peritonotis primer biasanya disebabkan oleh penyebaran infeksi dari darah dan kelenjar getah
bening, peritonitis tipe ini sangat jarang ditemukan, insidennya + 1 % dari semua penyebab
peritonitis.
b. Peritonitis Sekunder
Peritonitis skunder biasanya terjadi akibat infeksi bakteri, organisme berasal dari penyakit
saluran gastrointestinal atau pada wanita dari organ reproduksi internal. Selain itu juga dapat
terjadi dari sumber eksternal seperti cedera atau trauma (Misal : luka tembak / tusuk).
Bakteri yang biasanya menyebabkan peritonitis ialah E. Coli, Klebsiella, Proteus dan
Pseudomonas. Inflamasi dan Ileus Paralitik adalah efek langsung dari infeksi. Penyebab umum
lain dari peritonitis adalah apendisitis, ulkus periforasi, divertikulitis dan perforasi usus.
4. Patofisiologi
Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi dari organ abdomen ke dalam rongga abdomen
biasanya sebagai akibat dari inflamasi, infeksi, iskemia, trauma atau perforasi usus (Brunner &
Suddarth, 2002 : 1103).
Reaksi awal peritonium terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa.
Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk diantara perlekatan fibrinosa yang menempel menjadi
satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi (Price, 2001 : 402).
Peritonitis menimbulkan beberapa efek sistemik, perubahan sirkulasi, perpindahan cairan dan
masalah pernafasan dapat menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit kritis. Sistem
sirkulasi mengalami stres besar dari beberapa sumber. Respon inflamasi mengirimkan darah
ekstra ke area usus yang terinflamasi. Cairan dan udara ditahan dalam lumen ini, meningkatkan
tekanan dan meningkatkan sekresi cairan ke dalam usus, proses inflamasi meningkatkan
kebutuhan O2 pada waktu kemampuan klien untuk ventilasi telah berkurang. Klien mengalami
kesulitan ventilasi karena nyeri abdomen dan peningkatan tekanan abdomen, yang meninggikan
diafragma (Ester, 2002 : 81).
5. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada peritonitis ialah inflamasi tidak lokal dan seluruh rongga abdomen
menjadi terkena pada sepsis umum. Sepsis adalah penyebab umum dari kematian pada
peritonitis. Syok dapat diakibatkan dari septikemia atau hipovolemik. Proses inflamasi dapat
menyebabkan obstruksi usus, yang terutama berhubungan dengan terjadinya perlekatan usus
(Brunner & Suddarth, 2002 : 1104).
Menurut Corwin (2000 : 528) komplikasi yang terjadi pada peritonitis ialah sepsis dan kegagalan
multiorgan.
Dua komplikasi pasca operatif paling umum adalah eviserasi luka dan pembentukan abses. Luka

yang tiba-tiba mengeluarkan drainase serosanguinosa


menunjukan adanya dehisens luka (Brunner & Suddarth, 2002 : 1104).
6. Manajemen Medik secara Umum
Penatalaksanaan yang diberikan pada kasus peritonitis adalah (Brunner & Suddarth, 2002 : 1104)
:
a. Penggantian cairan, koloid dan elektrolit merupakan fokus utama penanganan peritonitis.
b. Analgesik diberikan untuk mengatasi nyeri. Antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk
mual dan muntah. Intubasi usus dan pengisapan membantu dalam menghilangkan distensi
abdomen dan dalam meningkatkan fungsi usus. Cairan dalam rongga abdomen dapat
menyebabkan distres pernafasan. Terapi oksigen dengan kanula nasal / masker akan
meningkatkan oksigenasi secara adekuat.
c. Terapi antibiotik masif biasanya dimulai di awal pengobatan peritonitis. Dosis besar dari
antibiotik spektrum luas diberikan secara intravena sampai organisme penyebab infeksi diketahui
dan memperbaiki penyebab infeksi tersebut.
d. Tindakan bedah mencakup mengangkat materi terinfeksi dan memperbaiki penyebab.
Tindakan pembedahan diarahkan pada eksisi (apendiks) reseksi dengan atau tanpa anastomosis
(usus), memperbaiki (perforasi) dan drainase (abses) pada sepsis yang luas, perlu dibuat diversi
vekal. Tindakan bedah yang biasanya dilakukan pada klien peritonitis ialah laparatomy.
7. Dampak Peritonitis terhadap Sistem Tubuh
a. Sistem Pernafasan
Pernafasan dangkal dan takipnea sering ditemukan pada klien dengan peritonitis (Doengoes,
2000 : 514).
Cairan dalam rongga abdomen dapat menyebabkan tekanan yang membatasi ekspansi paru dan
menyebabkan distress pernafasan (Brunner & Suddarth, 2002 : 1104).
b. Sistem Kardiovaskuler
Takikardi, berkeringat, pucat dan hipotensi ditemukan sebagai indikasi terjadinya syok (tanda
syok) (Doengoes, 2000 : 514).
Syok hipovolemik terjadi karena sejumlah besar cairan dan menurunkan cairan dalam ruang
vaskuler (Brunner & Suddarth, 2002 : 1104).
Kebocoran isi dari organ abdomen ke dalam rongga abdomen biasanya sebagai akibat dari
inflamasi, infeksi, iskemia, trauma / perforasi tumor, dapat menyebabkan edema jaringan dan
dalam waktu singkat terjadi eksudasi cairan (Brunner & Suddarth, 2002 : 1103).
c. Sistem Gastrointestinal
Respon segera dari saluran usus adalah hipermotilitas, diikuti oleh ileus paralitik, disertai
akumulasi udara dan cairan dalam usus. Selain itu proses inflamasi dapat menyebabkan obstruksi
usus, yang terutama berhubungan dengan terjadinya perlekatan usus (Brunner & Suddarth,
2002 : 1103).
d. Sistem Perkemihan
Perpindahan sejumlah besar cairan dan elektrolit dari lumen usus ke rongga peritoneal dan
menurunkan cairan dalam ruang vaskuler menyebabkan penurunan haluaran urine dan warna
urine menjadi pekat / gelap.
e. Sistem Muskuloskeletal
Kelemahan dan kesulitan ambulasi terjadi akibat nyeri berat di abdomen yang menyebabkan
kekakuan pada otot.

f. Sistem Neurologi
Nyeri dirasakan pada awalnya menyebar dan sangat terasa, menjadi cenderung konstan,
terlokalisasi, lebih terasa didekat sisi inflamasi dan biasanya diperberat oleh gerakan. Nyeri
dirasakan lebih apabila ditekan (Brunner & Suddarth, 2002 : 1103).
B. Proses Keperawatan
Proses Keperawatan adalah metode sistematik dimana secara langsung perawat bersama klien
menentukan masalah keperawatan sehingga membutuhkan Asuhan Keperawatan, membuat
perencanaan dan implementasi serta mengevaluasi hasil Asuhan Keperawatan (Gaffar, 1999 :
54).
Proses keperawatan menurut Yura dan Walsh (1967) yang dikutip oleh Gaffar dalam buku
Asuhan Keperawatan Profesional terdiri dari 5 tahap yaitu :
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah awal dari proses keperawatan secara
keseluruhan. Pada tahap ini semua data atau informasi tentang klien yang dibutuhkan
dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa keperawatan (Gaffar, 1999 : 57).
Tahap pengkajian keperawatan pada klien dengan post laparatomi sama seperti pada kasus
keperawatan lainnya yaitu terdiri dari dua tahap :
a. Pengumpulan Data
1) Identitas klien dan penanggung jawab
a) Identitas klien
Identitas klien terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
diagnosa medis, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian.
b) Penanggung jawab
Identitas penanggung jawab terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
hubungan dengan klien dan alamat.
2) Riwayat Kesehatan Klien.
a) Alasan Masuk Perawatan
Menggambarkan tentang hal-hal yang menjadikan pasien dibawa ke Rumah Sakit dan dirawat.
b) Keluhan Utama
Keluhan utama ini diambil dari data subjektif atau objektif yang paling menonjol yang dialami
oleh klien. Keluhan utama pada klien peritonitis ialah nyeri di daerah abdomen, mual, muntah,
demam (Brunner & Suddarth, 2002 : 1104).
c) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang adalah pengembangan dari keluhan utama dan data yang menyertai
menggunakan pendekatan PQRST (Priharjo, 1996 : 10).
P (Paliatif) : Faktor pencetus / penyebab yang dapat memperingan dan memperberat keluhan
klien.
Q (Qualitas) : Menggambarkan seperti apa keluhan dirasakan.
R (Region) : Mengetahui lokasi dari keluhan yang dirasakan, apakah keluhan itu menyebar atau
mempengaruhi area lain.
S (Severity) : Merupakan skala / intensitas keluhan.
T (Time) : Waktu dimana keluhan itu dirasakan.
d) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pada kesehatan masa lalu ini dikaji tentang faktor resiko penyebab masalah kesehatan sekarang

serta jenis penyakit dan kesehatan masa lalu. Pada klien post operasi akibat peritonitis, perlu
dikaji mengenai riwayat penyakit saluran pencernaan (seperti Typhoid, Apendicitis, dll) dan
riwayat pembedahan sebelumnya.
e) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada riwayat kesehatan keluarga ini dikaji tentang penyakit yang menular atau penyakit menurun
yang ada dalam keluarga.
3) Pola Aktivitas Harian
Pengkajian pada pola aktivitas ini adalah membandingkan antara kebiasaan selama di rumah
sakit sebelum sakit dan selama sakit di rumah sakit meliputi :
a) Pola Nutrisi
Dikaji mengenai makanan pokok, frekuensi makan, pantangan makanan, alergi terhadap
makanan dan nafsu makan. Biasanya pada klien post operasi akibat peritonitis terdapat mual,
muntah dan anoreksia.
b) Pola Eliminasi
Pada pola eliminasi yang harus dikaji meliputi frekuensi buang air besar, konsistensinya dan
keluhan selama buang air besar. Frekuensi buang air kecil, warna, jumlah urine tiap buang air
kecil. Pada klien dengan post operasi biasanya dijumpai penurunan jumlah urine akibat intake
cairan yang tidak adekuat akibat pembedahan.
c) Pola Istirahat dan Tidur
Pada pola istirahat tidur yang harus dikaji adalah lama tidur dalam sehari, kebiasaan pada waktu
tidur. Pada klien post operasi bisa ditemukan gangguan pola tidur karena nyeri.
d) Pola Personal Hygiene
Pola personal hygiene yang harus dikaji adalah kemampuan klien perawatan diri seperti mandi,
gosok gigi, keramas, gunting kuku, dll. Pada klien dengan post operasi biasanya klien tidak dapat
melakukan personal hygiene secara mandiri karena keterbatasan gerak akibat pembedahan dan
nyeri.
e) Pola Aktivitas
Pada pola aktivitas meliputi kebiasaan aktivitas sehari-hari. Pada klien dengan post operasi
biasanya ditemukan keterbatasan gerak akibat nyeri.
4) Pemeriksaan Fisik
a) Penampilan Umum
Penampilan umum klien setelah dilakukan pembedahan biasanya tampak lemah, gelisah,
meringis (Doengoes, 2000 : 514).
b) Pemeriksaan Fisik Persistem
(1) Sistem Pernafasan
Kepatenan jalan nafas, kedalaman, frekuensi dan karakter pernafasan, sifat dan bunyi nafas
merupakan hal yang harus dikaji pada klien dengan post operasi (Brunner & Suddarth, 2002 :
468).
Pernafasan cepat dan pendek sering terjadi mungkin akibat nyeri. Pernafasan yang bising karena
obstruksi oleh lidah dan auskultasi dada didapatkan bunyi krekels (Brunner & Suddarth, 2002 :
468).
(2) Sistem Kardiovaskuler
Pada klien post operasi biasanya ditemukan tanda-tanda syok seperti takikardi, berkeringat,
pucat, hipotensi dan penurunan
suhu tubuh.

(3) Sistem Gastrointestinal


Ditemukan distensi abdomen, kembung (penumpukan gas), mukosa bibir kering, penurunan
peristaltik usus juga biasanya ditemukan muntah dan konstipasi akibat pembedahan.
(4) Sistem Perkemihan
Terjadi penurunan haluaran urine dan warna urine menjadi pekat / gelap, terdapat distensi
kandung kemih dan retensi urine.
(5) Sistem Muskuloskeletal
Kelemahan dan kesulitan ambulasi terjadi akibat nyeri di abdomen dan efek dari pembedahan
atau anastesi sehingga menyebabkan kekakuan otot.
(6) Sistem Neurologi
Nyeri dirasakan bervariasi, tingkat dan keparahan nyeri post operasi tergantung pada anggapan
fisiologi dan psikologi
individu serta toleransi yang ditimbulkan oleh nyeri.
(7) Sistem Integumen
Ditemukan luka akibat pembedahan di area abdomen. Karakteristik luka tergantung pada
lamanya waktu setelah pembedahan.
5) Aspek Psikologis
a) Status Emosional
Kemungkinan ditemukan emosi klien jadi gelisah dan labil, karena proses penyakit yang tidak
diketahui / tidak pernah diderita sebelumnya dan akibat pembedahan.
b) Konsep Diri
Menurut Keliat (2001 : 9) terdapat lima komponen dalam konsep diri, yaitu :
(1) Body Image / Gambaran Diri
Mencakup persepsi dengan perasaan terhadap tubuhnya,
bagi tubuh yansg disukai dan tidak disukai.
(2) Harga Diri
Penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisa seberapa jauh memenuhi ideal
diri. Aspek utama adalah dicintai dan menerima penghargaan dari orang lain.
(3) Ideal Diri
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran dan harapan terhadap penyakitnya.
(4) Peran
Peran yang diemban dalam keluarga atau kelompok masyarakat dan kemampuan klien dalam
melaksanakan tugas /
peran tersebut.
(5) Identitas
Status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan posisinya.
c) Stressor
Stressor adalah setiap faktor yang menimbulkan stress atau mengganggu keseimbangan (Keliat, :
2001). Seseorang yang mempunyai stresor akan mempersulit dalam proses suatu penyembuhan
penyakit.
d) Mekanisme Koping
Mekanisme koping ini merupakan suatu cara bagaimana seseorang untuk mengurangi atau
menghilangkan stress yang dihadapi (Keliat : 2001).
e) Harapan dan Pemahaman Klien tentang Kondisi Kesehatan yang dihadapi.
Hal ini perlu dikaji agar tim kesehatan dapat memberikan bantuan dengan efisien.
6) Aspek Sosial dan Budaya

Pengkajian ini menyangkut pada pola komunikasi dan interaksi


interpersonal, gaya hidup faktor sosiokultural serta support sistem yang ada pada klien.
7) Aspek Spiritual
Aspek ini menyangkut tentang kepercayaan dan keyakinan terhadap Tuhan dan cara untuk
menjalankan ibadah.
8) Data Penunjang
Data penunjang ini terdiri dari farmakotherapi / obat-obatan yang diberikan kepada klien, serta
prosedur diagnostik yang dilakukan kepada klien seperti pemeriksaan laboratorium serta
pemeriksaan Rontgen.
b. Analisa Data
Analisa data merupakan kegiatan tahap akhir dari pengkajian (Hidayat,
2004 : 104). Proses analisa adalah menghubungkan data yang diperoleh dengan konsep, teori,
prinsip Asuhan Keperawatan yang relevan dengan kondisi klien (Gaffar, 1999 : 62).
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan
spesifik pasien secara respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. (Doengoes, 2000 : 8).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien post operasi akibat peritonitis menurut
Doengoes (2000 : 516) adalah sebagai berikut :
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan neuromuskular, ketidakseimbangan perseptual /
kognitif, peningkatan eskpansi paru, energi, obstruksi trakeobronkial.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan
secara oral, hilangnya cairan tubuh secara tidak normal seperti melalui kateter, selang, jalur
normal seperti muntah.
c. Nyeri (akut) berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan integritas otot.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, disfungsi
usus, abnormalitas metabolik, peningkatan kebutuhan metabolik dan pembedahan.
e. Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi, efek-efek yang
ditimbulkan oleh medikasi, akumulasi drein, perubahan status metabolis.
f. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran vena, arteri, hipervolemik.
g. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang terpajan / mengingat, salah interprestasi informasi, tidak mengenal sumber
informasi.
3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi
keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi,
menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien (Gaffar, 1999 : 63).
Rencana keperawatan pada klien post operasi berdasarkan diagnosa keperawatan menurut
Doengoes (2000 : 515) adalah :
a. Diagnosa Keperawatan :
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan neuromuskular, ketidakseimbangan perseptual /
kognitif, peningkatan ekspansi paru, energi, obstruksi trakeobronkial.
Tujuan :
Pola nafas efektif.

Kriteria Evaluasi :
Menetapkan pola nafas yang normal / efektif dan bebas dari sianosis atau tanda-tanda hipoksia
lainnya.
Intervensi dan Rasional
Tindakan / Intervensi
Rasional
Pertahankan jalan udara pasien dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang, aliran udara
faringeal oral.
Auskultasi suara nafas. Dengarkan adanya kumur-kumur, mengi, crow dan atau keheningan
setelah ekstubasi.
Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan, perluasan rongga dada, retraksi atau pernafasan
cuping hidung,
Mencegah obstruksi jalan nafas.
Kurangnya suara nafas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus atau lidah dan dapat
dibenahi dengan mengubah posisi ataupun penghisapan.
Dilakukan untuk memastikan efektivitas pernafasan sehingga upaya memperbaiki-nya dapat
segera dilakukan.
warna kulit dan aliran udara.
Pantau tanda-tanda vital secara terus menerus.
Lakukan latihan gerak sesegera mungkin pada pasien yang reaktif dan lanjutkan pada periode
pasca operasi.
Kolaborasi : Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan.
Meningkatnya pernafasan, takikardia dan atau bradikardi menunjukkan kemungkin-an terjadinya
hipoksia.
Ventilasi dalam yang aktif membuka alveolus, mengeluarkan sekresi, mening-katkan
pengangkutan oksigen, membuang gas anestesi, batuk membantu pengeluaran sekresi dari sistem
pernafasan.
Dilakukan untuk meningkatkan atau memaksimalkan pengambilan oksigen.
b. Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan
secara oral, hilangnya cairan tubuh secara tidak normal seperti melalui kateter, selang, jalur
normal seperti muntah.
Tujuan :

Kekurangan volume cairan tidak terjadi.


Kriteria Evaluasi :
Mendemonstrasikan keseimbangan cairan yang adekuat, sebagaimana ditunjukan dengan
adanya tanda-tanda vital yang stabil, palpasi denyut nadi dengan kualitas yang baik, turgor kulit
normal, membran mukosa lembab dan pengeluaran urine individu yang sesuai.
Intervensi dan Rasional
Tindakan / Intervensi
Rasional
Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran (termasuk pengeluaran cairan gastrointestinal).
Kaji pengeluaran urinarius, terutama untuk tipe prosedur operasi yang dilakukan.
Pantau tanda-tanda vital.
Membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan dan pilihan-pilihan yang mempengaruhi
intervensi.
Mengindikasikan malfungsi ataupun obstruksi sistem urinarius.
Hipotensi, takikardi, peningkatan pernafasan mengindikasikan kekurangan cairan, misal :
dehidrasi / hipovolemik.
Periksa alat drein pada interval reguler. Kaji luka untuk terjadinya pembengkakan.
Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer.
Kolaborasi : Berikan cairan parenteral, produksi drah dan atau plasma ekspander sesuai petunjuk.
Tingkatkan kecepatan IV jika diperlukan.
Berikan kembali pemasukan oral secara berangsur-angsur sesuai petunjuk.
Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hipovolemia / hemoragi. Pembengkakan
lokal mungkin mengindi-kasikan formasi hematoma / perdarahan.
Kulit yang dingin / lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan
dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan.
Gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan. Catat waktu penggan-tian volume
sirkulasi yang potensial bagi penurunan komplikasi.
Pemasukan oral bergantung kepada pengembalian fungsi gastriointestinal.
c. Diagnosa Keperawatan :
Nyeri (akut) berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan intregitas otot.

Tujuan :
Nyeri teratasi.
Kriteria Evaluasi :
Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol / dihilangkan.
Tampak santai, dapat beristirahat / tidur dan ikut serta dalam aktivitas sesuai kemampuan.
Intervensi dan Rasional
Tindakan / Intervensi
Rasional
Evaluasi rasa sakit secara reguler, mencatat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0 5)
Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi dan peningkatan pernafasan, bahkan jika
pasien menyangkal adanya rasa sakit.
Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan.
Sediakan informasi mengenai kebutuhan / efektivitas intervensi.
Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.
Pahami penyebab ketidaknyamanan.
Lakukan reposisi sesuai petunjuk, misalnya semi-fowler, miring.
Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi,
visualisasi.
Kolaborasi : Berikan obat sesuai petunjuk : Analgesik IV.
Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi.
Lepaskan tegangan emosional dan otot, tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat
meningkatkan kemampuan koping.
Analgesik IV akan dengan segera mencapaui pusat rasa sakit, menimbulkan penghilangan yang
lebih efektif dengan obat dosis kecil.
d. Diagnosa Keperawatan :
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, disfungsi
usus, abnormalitas metabolik, peningkatan kebutuhan metabolik dan pembedahan.
Tujuan :
Perubahan nutrisi teratasi.
Kriteria Evaluasi :
Mempertahankan berat badan dan keseimbangan nitrogen positif.
Intervensi dan Rasional

Tindakan / Intervensi
Rasional
Auskultasi bising usus, catat bunyi tak ada / hiperaktif
Inflamasi / iritasi usus dapat menyertai hiperaktivitas usus
Timbang berat badan dengan teratur
Kaji abdomen dengan sering untuk kembali ke bunyi yang lembut, penampilan bising usus
normal dan kelancaran flatus
Kolaborasi : Tambahkan diet sesuai toleransi, contoh cairan jernih sampai lembut
Kehilangan / peningkatan dini menunjukan perubahan hidrasi tetapi kehilangan lanjut diduga ada
defisit nutrisi
Menunjukan kembalinya fungsi usus ke normal dan kemampuan untuk memulai masukan
peroral
Kemajuan diet yang hati-hati saat masukan nutrisi dimulai lagi menurunkan risiko iritasi gaster
e. Diagnosa Keperawatan :
Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi, efek-efek yang
ditimbulkan oleh medikasi, akumulasi drein, perubahan status metabolis.
Tujuan :
Integritas kulit kembali normal.
Kriteria Evaluasi :
Mencapai penyembuhan luka.
Mendemonstrasikan tingkah laku / teknik untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk
mencegah komplikasi.
Intervensi dan Rasional
Tindakan / Intervensi
Rasional
Beri penguatan pada balutan awal / penggantian sesuai indikasi. Gunakan teknik aseptik yang
ketat.
Periksa luka secara teratur, catat karekteristik dan integritas kulit.
Kaji jumlah dan karakteristik cairan luka.
Pertahankan ketepatan saluran pengeluaran cairan pada drain / insisi yang mengalami
pengeluaran cairan yang berbau.
Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi, ekskoriasi.

Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka / berkembangnya komplikasi


secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius.
Menurunnya cairan menandakan adanya evolusi dari proses penyembuhan.
Fasilitas letak kantong dekat luka, menurunkan resiko terjadinya infeksi dan kecelakaan secara
kimiawi pada jaringan /
Tekan areal atau insisi abdominal dan dada dengan menggunakan bantal selama batuk atau
bergerak.
Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh daerah luka.
kulit.
Menetralisasi tekanan pada luka, meminimalkan resiko terjadinya ruptur / dehisens.
Mencegah kontaminasi luka.
f. Diagnosa Keperawatan :
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran vena, arteri, hipervolemik.
Tujuan :
Perfusi jaringan teratasi.
Kriteria Evaluasi :
Mendemonstrasikan adanya perfusi jaringan yang adekuat dengan tanda-tanda vital yang stabil,
adanya denyut nadi perifer yang kuat, kulit hangat / kering, kesadaran normal dan pengeluaran
urinarius individu sesuai.
Intervensi dan Rasional
Tindakan / Intervensi
Rasional
Bantu latihan rentang gerak, meliputi latihan aktif kaki dan lutut.
Bantu dengan ambulasi awal.
Pantau tanda-tanda vital, palpasi denyut nadi perifer, catat suhu / warna kulit dan pengisian
kapiler. Evaluasi waktu dan pengeluaran cairan urine.
Kolaborasi : Beri cairan IV / produk-produk darah sesuai kebutuhan.
Menstimulasi sirkulasi perifer, membantu mencegah terjadinya vena statis sehingga menurunkan
resiko pembentukan trombus.
Meningkatkan sirkulasi dan mengambalikan fugsi normal organ.
Merupakan indikator dari volume sirkulasi dan fungsi organ / perfusi jaringan yang adekuat.

Mempertahankan volume sirkulasi, mendukung terjadinya perfusi jaringan.


g. Diagnosa Keperawatan :
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
kurang terpajan / mengingat, salah interprestasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.
Tujuan :
Pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan terpenuhi.
Kriteria Evaluasi :
Menyatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan.
Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala
dengan faktor penyebab.
Melakukan dengan benar, prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan tindakan.
Intervensi dan Rasional
Tindakan / Intervensi
Rasional
Kaji ulang proses penyakit dasar dan harapan untuk sembuh
Diskusikan program pengobatan, jadwal dan kemungkinan efek samping
Anjurkan melakukan aktivitas biasanya secara bertahap sesuai toleransi dan sediakan waktu
untuk istirahat adekuat
Kaji ulang pembatasan aktivitas contoh hindari mengangkat berat, konstipasi
Memberikan dasar pengetahuan pada pasien yang memungkinkan membuat pilihan berdasarkan
informasi
Antibiotik dapat dilanjutkan setelah pulang, tergantung pada lamanya dirawat
Mencegah kelemahan, mening-katkan perasaan sehat
Menghindari peningkatan tekan-an intraabdomen yang tidak perlu dan tegangan otot
4. Implementasi
Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan
sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal dan
intelektual. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat,
keamanan fisik dan psikologi dilindungi.
Ada 3 fase pada implementasi keperawatan yaitu fase persiapan meliputi pengetahuan tentang
rencana, persiapan klien dengan lingkungan. Kedua fase operasional merupakan puncak
implementasi dengan berorientasi pada tujuan. Ketiga fase terminasi merupakan terminasi
perawat dengan klien setelah implementasi dilakukan (Gaffar, 1999 : 66).

5. Evaluasi
Fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap Asuhan Keperawatan. Hal-hal yang
dievaluasi adalah keakuratan, kelengkapan dan kualitas data. Teratasi atau tidaknya masalah
klien serta pencapaian tujuan serta ketepatan pada praktek (Gaffar, 1999 : 67).
Menurut Brunner & Suddarth (2002 : 468) mengemukakan bahwa hasil yang diharapkan dari
masing-masing diagnosa adalah :
a. Fungsi pernafasan optimal dan pola nafas efektif.
b. Volume cairan terpenuhi.
c. Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi.
d. Intake nutrisi adekuat.
e. Integritas kulit dan jaringan kembali normal.
f. Perfusi jaringan teratasi.
g. Klien memahami tentang proses penyakitnya.

You might also like