CERRO DE2013

PASCO, PER

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la

Coulehan y Block
Seguridad Alimentaria
La entrevista mdica es un arte que se aprende mejor
practicando las habilidades especficas.

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES

FACULTAD DECARRIN
MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL
DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA: ANTROPOLOGIA

DOCTOR: ROBERTO RAMOS MENESES

ALUMNA: SARA CARHUAMACA OR

TEMA: LA TEORIA ANTROPOLOGICA

DESDE LOSA AOS SESENTA

La entrevista mdica es un arte que se aprende mejor

practicando las habilidades especficas.

Coulehan y Block

Este trabajo lo dedico:

En primer lugar a Dios, porque da
tras da me da la vida.
En segundo lugar a mis padres,
porque gracias a ellos estoy
cumpliendo con mis metas.

La entrevista mdica es un arte que se aprende mejor

practicando las habilidades especficas.

Coulehan y Block

INDICE
I.

INTRODUCCION.4

II.

MARCO TEORICO

1. Definicin 5
2. Proceso de entrevista6
3. Habilidades del mdico..9
4. Interrogar al paciente....10
5. Tipos de pacientes....11
6. Respuestas del mdico.13
7. Entrevista medica teraputica.14
8. Entrevista semiestructurada.22
9. Diferentes entrevistas28
III.

CONCLUSION.33

IV.

BIBLIOGRAFIA34

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practicando las habilidades especficas.

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I.

INTRODUCCION

La entrevista mdica es la herramienta fundamental para obtener una anamnesis

verdadera y para establecer una relacin mdico-paciente slida, perdurable y
productiva. La habilidad para conducirla puede ser aprendida, perfeccionada y
cultivada mediante el estudio, la prctica y la auto-observacin.
Para realizar una entrevista mdica efectiva se requieren habilidades, tales como
la capacidad de comunicarse adecuadamente y tener buenas relaciones humanas.
No solamente son necesarios los conocimientos cientficos, sino que el profesional
mdico debe estar impregnado de comprensin humana, madurez y sabidura
para determinar en cada momento que camino es el ms beneficioso para un
paciente concreto. Teniendo en cuenta que el paciente es un ser integral y
dinmico.
Por lo tanto, la enfermedad no debe tomarse solamente como un trastorno
biolgico, sino como una percepcin psicolgica y social del individuo, se debe
pretender buscar un equilibrio entre los dos aspectos.
Adems, la entrevista mdica es un acto nico en el que se dan dos fases de
forma casi inseparable: una fase interpersonal, en la que dos o ms individuos
entran en relacin y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se
produce un acto de tipo tcnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del
clnico. Conjugar ambas de manera eficaz es un arte, un arte que puede ser
perfectamente adiestrable.

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II.

MARCO TEORICO

1.- DEFINICION
1.1.- Dra. Mara Esther Salgueiro Meneses
La entrevista mdica es el lugar o escenario principal donde se desarrolla un
proceso de comunicacin entre el mdico y el paciente logrando un flujo
comunicativo multidireccional.
1.2.- Ricardo Gonzlez Menndez
La entrevista puede definirse como el encuentro, con objetivos profesionales, del
facultativo con el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y
metodolgico, donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial en el
mbito de la salud.
1.3.- Alejandro Acevedo Ibez
En opinin de Acevedo (1988) La entrevista es un intercambio verbal, que nos
ayuda a reunir datos durante un encuentro, de carcter privado y cordial, donde
una persona se dirige a otra y cuenta su historia, da su versin de los hechos y
responde a preguntas relacionadas con un problema especfico
1.4.- George Engel
Este modelo fue desarrollado por George Engel (mdico internista) para
comprender y facilitar elmanejo de los problemas de sus pacientes, intentando
sortear las limitaciones que el paradigma clsicole impona. En este modelo, los
factores psicosociales y los biolgicos aparecen en el mismo nivel y tienen un rol
fundamental, no solo en el mantenimiento de la salud sino en la aparicin de
laenfermedad.
La enfermedad, al manifestarse, atraviesa todas las reas de la vida de una
persona.
Las reas que se relacionan estn jerrquicamente organizadas como un sistema.
Cada nivel del sistema incluye al anterior, pero no constituye la mera sumatoria de
las partes sino que tiene propiedades nuevas y diferentes. Un cambio en un nivel
produce cambios en los otros y viceversa. La interaccin entrelos diferentes
niveles implica una retroalimentacin continua y recproca. Es decir, para
comprender laenfermedad, el mdico no solo debe hacer diagnsticos en el nivel
de los rganos y los sistemas, sino tambin en el tipo de personalidad del
paciente, la estructura de su familia, la cultura de la comunidad en laque vive, etc.
La enfermedad atraviesa todos los niveles y puede ser evaluada en cada uno de

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ellos, lo quepermite la planificacin e implementacin de un tratamiento ms

integral.
Por ello, el modelo biopsicosocial cuestiona la presuncin de que la salud o la
enfermedad dependen no solamente de factores biolgicos y jerarquiza la
importancia de los factores psicosociales,dando relevancia al contexto en el que el
paciente y su familia se hallan inmersos.
2.- PROCESO DE ENTREVISTA
Para que la entrevista mdica se lleve a cabo de una manera adecuada hay que
tener en cuenta varios elementos: el mdico o entrevistador, el paciente o
entrevistado, la comunicacin y relacin que se establece entre ellos, el abordaje
del otro como un ser integral y, por ltimo, algunos procesos psicolgicos, como la
transferencia y la contratransferencia.
Elementos del proceso de la entrevista:
a) Comunicador es la persona que indica y dirige la entrevista (entrevistador)
pregunta, da reglas.
b) Comunicante la persona o grupo interrogado (entrevistado) est en funcin
del entrevistador.
c) Mensaje o comunicado es todo el conjunto de informaciones verbales y no
verbales.
d) Campo de comunicacin ambiente donde se realiza la entrevista.
Barreras en el proceso de la entrevista:
1. - Factores sociales
2. - Factores culturales
El mdico siempre debe tener en cuenta el contexto cultural, la educacin y las
creencias del paciente con el fin de lograr una comunicacin ms precisa y
acertada, de tal forma tanto el mdico como el paciente sepan de que se est
hablando sobre todo cuando se refieren al diagnstico y el tratamiento.
La comunicacin implica que as como el mdico aprende a manejar las
caractersticas del paciente, a respetarlas (cultura, creencia y valores) a pesar de
que vayan en contra de la cultura propia.
Por ello, la entrevista se va elaborando paso a paso entre ambos participantes, y
el clnico debe estar atento ante la informacin o mensaje de cualquier tipo que le

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est dando su paciente, y encaminarla de acuerdo con esto, sin dejar de lado su
papel de conductor de la situacin.
Al mensaje enviado durante el proceso de la comunicacin se le pueden dar dos
significados: el impuesto, dado por el emisor, y el captado, entendido por el
receptor. Este concepto es importante si se tiene en cuenta que distintas personas
pueden interpretar de forma particular una la misma frase, lo cual da lugar a
confusiones y malos entendidos.
Por esto, es necesario asegurarse de que la otra persona est entendiendo lo que
se quiere decir. De igual manera, las afirmaciones o declaraciones del paciente no
tienen un solo significado, sino que nicamente son aproximaciones de lo que est
queriendo decir. De ah que el entrevistador deba formularle preguntas
continuamente que le permitan asegurarse de que sabe y comprende lo que se le
est diciendo, o incluso para ayudar al paciente a darse cuenta de que puede
estarse autoengaando desde hace mucho tiempo.
Este mensaje es enviado no slo a travs de las palabras, ya que la comunicacin
en la entrevista no es exclusivamente verbal, sino que el mdico, adems, debe
estar atento a todos los componentes no verbalesde la comunicacin. Entonces, la
informacin se clasifica de dos maneras:
Informacin verbal
En la informacin verbal el mdico tiene en cuenta el contenido del discurso, el
estilo del lenguaje, la jerga y la fluidez con la cual se comunica el paciente.
Algunos autores tambin la llaman datos introspectivos, que comprenden lo que
informa el paciente acerca de sus sentimientos, pensamientos y experiencias.
Mensaje no verbal
Tambin llamado datos inspectivos (resultado de la observacin o inspeccin), el
mensaje no verbal comprende la conducta del paciente y del entrevistador. En el
primero es en gran parte inconsciente y abarca las respuestas emocionales, clave
para la compresin de la entrevista.
Es imprescindible una observacin atenta y detallada que evale las expresiones
emocionales y la manera cmo reacciona ante determinados temas.
De igual forma, el mdico es constantemente valorado de acuerdo con su actitud,
por lo que debe estar consciente del tipo de mensajes que est enviando con su
gesticulacin y comportamiento en general.
En esta comunicacin no verbal se pueden incluir los siguientes componentes:
Apariencia. La primera impresin es muy valorada en las relaciones
interpersonales, pero en la entrevista mdica alcanza un significado muy valioso,
que determina en gran parte la disposicin con la que el paciente la inicia; por lo
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tanto, es indispensable tener una presentacin personal que le indique al

entrevistado que ser tratado por un profesional; as mismo, la apariencia del
paciente nos puede mostrar mucho, por ejemplo, si se ve decado, si est limpio,
si est bien vestido segn su origen socioeconmico, edad, etc.
Voz.El tono de voz da una informacin poderosa del estadode nimo del
paciente. As, un temblor en el tonopude indicar inseguridad o miedo, un tono
monocordey bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo,una
solicitud de permiso puede convertirse, segnel tono en el que se diga, en una
exigencia.
Reacciones neurovegetativas.Las reacciones neurovegetativas (sudoracin,
rubefaccin, palidez, etc.) pueden ser informantes del estadoemocional del sujeto.
La aparicin de tales reaccionesen determinados momentos de la entrevista
puedeorientar al clnico sobre los sentimientos del paciente.
Contacto fsico. En este componente cobra importancia el espacio personal que
maneja el paciente. ste corresponde a un rea virtual que cada individuo delimita
y que depende de la cultura, del sexo y de la edad; por ello slo se puede invadir
en determinadas situaciones. Durante la entrevista, el terapeuta debe ubicarse a
una distancia prudente de la persona, de tal forma que sta no se sienta ni
sofocada ni evitada. El contacto fsico en la prctica mdica est permitido en dos
situaciones:
(i)

Aquellas relacionadas con un diagnstico o un tratamiento donde se

palpa e inspeccionade acuerdo con la patologa (examen fsico)

(ii)

Cuandose utiliza en la entrevista para significar apoyo o empata;

porejemplo, el saludo de mano oel toque en el hombro como signo de
comprensin. Esto debe manejarse con cuidado, porque para algunos
pacientes puede significar una invasinde su espacio, un acto agresivoo
incluso interpretarse como ungesto ertico.

Postura. Tanto en el mdico como en el paciente es un buen indicador del grado

de estrs disposicin hacia la entrevista, actitud defensiva, estado emocional, etc.
Expresin facial.Es especialmente importante que el clnico preste atencina las
variaciones en la expresin que se producendurante la consulta y a las posibles
incongruencias entreel contenido del discurso verbal y la expresin facial.
Gestos.Complementan el lenguaje verbal y, en ocasiones, comunican por s
solos, por ejemplo, fruncir el ceo como gesto de contrariedad.
Contacto visual. Es uno de los componentes con mayor significado en este tipo
de comunicacin. Del paciente es importante tener en cuenta cundo se inicia,
qu tanto se mantiene y por qu se interrumpe. Por ejemplo, si evita el contacto

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visual al hablar de su madre o al preguntarle sobre algn tema en especial que le

pueda generar algn tipo de angustia.
Adems de las dos clases de informacin que se reciben, en el proceso de
entender al paciente se cuenta con la intuicin, y aunque no se puede dejar que
limite al dimensionarla exageradamente, tampoco se debe desdear por
completo. As mismo, en el paciente existen ciertos elementos intuitivos que le
permiten elaborar una idea sobre la posible personalidad del mdico, lo que puede
determinar su aceptacin o rechazo.
El mdico puede ser un experto en la materia y, sin embargo, no ser aceptado;
pero el profesional puede facilitar un ambiente que le permita a la persona hacerse
una idea positiva sobre l, y para esto debe basar la relacin en el respeto, lo cual
se logra cuando no critica ni cuestiona las opciones vitales de sus pacientes y no
se vuelve un juez ni da lecciones de moral.
Es importante, adems, que est atento a todo lo que el paciente tiene para
contar, trasmitindole la impresin de que desea comprenderlo y conocerlo como
persona. En la entrevista no existen datos puramente objetivos ni subjetivos, por lo
que es la inferencia lo que realmente se utiliza.
3.- HABILIDADES DEL MEDICO
3.1.- OBSERVAR
Al realizar una observacin cuidadosa de un paciente se puede obtener mucha
informacin sin necesidad que exista comunicacin verbal.
3.2.- ESCUCHAR ACTIVAMENTE
El mdico debe escuchar y motiva al paciente de una forma abierta y acrtica,
tratar de estar relajado pero atento, ser asertivo para no inhibir la expresin del
paciente y su deseo de relatar problemas de naturaleza sensible, mientras menos
diga el mdico durante la entrevista ms dir el paciente.
Habilidades especficas para escuchar:
Silencio. Es difcil aprender, particularmente si el mdico esta inseguro o
incomodo Puede existir un impulso para interrumpir o ayudar al paciente.
Un cierto periodo de silencio contemplativo permitir que la persona se
reorganice y pueda expresar mejor sus pensamientos. Ya que apresurarle
puede romper un nexo que se ha venido estableciendo y cuya
recuperacin en algunos momentos es difcil.
Empata. El entrevistador percibe adecuadamente lo que el entrevistado
quiere manifestar. El mdico tiene que ser capaz de generar empata
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durante la entrevista y en el desarrollo de la relacin mdico paciente. Para

generar esta empata el mdico debe garantizar calidad de la
comunicacin afectiva y su armona con la comunicacin eminentemente
informativa. Simultneamente tener la capacidad de participar de los
sentimientos del paciente y colocarse en lugar del mismo como va para
comprender los procesos afectivos que se producen en ste en el marco
de la atencin mdica.
El grado en el que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento de
comprensin mutua o rapport es un indicador de importancia de la
entrevista mdica. Para llegar a este estado de comprensin existe la
necesidad de empata, cuanto l siente sin perder su propia identidad.
Aceptabilidad. El mdico debe mostrar aceptacin a su paciente
admitindolo tal como es sin reprocharle sus conductas y planteamientos y
mostrarle el respeto que merece como ser humano.
Parafrasear. Se entiende como la repeticin en las propias palabras del
mdico de lo expuesto por el paciente. Este breve replanteo de lo que el
paciente ha expuesto les da a ambos la posibilidad de corregir errores o
malinterpretaciones.
4.- INTERROGAR AL PACIENTE
4.1.- INTERROGAR
De acuerdo al interrogatorio que realice el mdico obtendr diferente tipo de
respuesta.
Existen dos clases de preguntas que son: las de final abierto y las de final cerrado.
Preguntas abiertas. Las preguntas abiertas posibilitan respuestas no
limitadas. Este tipo de preguntas, llamadas por algunos autores como no
sugestivas, facilita que el paciente ample el tema con libertad. Son muy
tiles en el inicio de la entrevista; sin embargo, no se deben usar durante
toda la entrevista, porque lleva a que el paciente desve el curso de la
entrevista. Por ejemplo: cunteme ms al respecto
Preguntas cerradas. Las preguntas cerradas limitan las respuestas, puesto
que hay pocas alternativas para responder. Con esta frmula se dirige la
respuesta a conseguir la informacin que se necesita y considera relevante,
para orientar mejor el diagnstico. Son tiles, ya que evitan las
divagaciones, pero quitan espontaneidad al discurso del paciente. Por
ejemplo: Descrbame su dolor de cabeza o Ha tomado sus medicamentos
dos veces al da

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Ahora, en relacin con las preguntas en general, es conveniente tener en cuenta

que se debe preguntar con sutileza y tratando de profundizar lo ms posible, que
no se debe dar la respuesta en la pregunta, que no se debe influenciar al paciente
para que d la respuesta buscada y que no es recomendable hacer varias
preguntas en una; ya que el paciente no slo debe buscar cada uno de las
respuestas, sino adems combinarlas y ubicarlas temporalmente, por lo que se
pierde precisin.
Por ejemplos de estas preguntas son:
Cunteme, sobre qu quiere hablar? (No hay efecto sugestivo)
Duerme bien o tiene dificultades? (Se da la alternativa)
Le duele la cabeza? (Sugestiva pasiva)
Ha tenido dificultades con la ereccin, verdad? (Sugestiva activa)
Alguna vez se sinti triste, desganado, irritable, durante ms de dos semanas?
(Varias en una)
4.2.- COMUNICACIN
Gran parte del proceso comunicativo en la entrevista mdica se basa en el
intercambio verbal. El mdico tiene en cuenta el contenido de discurso la validez
del estilo del lenguaje y la fluidez con la cual se expresa el paciente. Adems
entiende lo que informa el paciente de sus pensamientos, sentimientos y
experiencias.
Los mensajes no verbales tambin comprenden las conductas tanto del paciente y
del entrevistador, ya que es importante para validar o contradecir los mensajes
verbales y su influencia como smbolos comunicativos.
Las expresiones verbales y no verbales que surgen en el escenario del encuentro
humano y tcnico entre en mdico y su paciente lo ponen en el camino correcto de
un diagnstico preciso y por consiguiente de un tratamiento efectivo.
4.3.- CONFIDENCIALIDAD
El paciente tiene que estar seguro de que toda informacin brindada por l ser
mantenida en estricto secreto. El mdico debe situarse en el contexto sociocultural del paciente, utilizando el lenguaje adecuado, tratando de captar las
expectativas que ste tiene respecto a la solicitud de atencin mdica.
5.- TIPOS DE PACIENTES
Otros obstculos para el desarrollo de la entrevista los constituyen cierto tipo de
pacientes, como los mencionados a continuacin:

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5.1.- PACIENTE TEMEROSO

Si se tienen en cuenta los elementos de la comunicacin descritos (emisor,
receptor y mensaje), es fcil entender cun difcil se vuelve la comunicacin
cuando uno de los participantes no desea o no puede cooperar. Los mecanismos
de defensa del paciente pueden mantenerlo en una situacin en la cual se hace
imposible que suministre informacin de manera verbal. En tal caso es preciso que
el clnico acuda a sus habilidades de observacin, para estar atento a la mmica, a
los gestos, a la postura, al movimiento, a la conducta en general y a todos los
aspectos que puedan indicar la reaccin emocional del paciente.
Cuando no hay una falla orgnica que impida la comunicacin, puede intentarse
estimular una respuesta por parte del paciente formulando preguntas
acompaadas de las respuestas correctas con base en informacin brindada por
la familia. Tras varias respuestas correctas, se incurre voluntariamente en un error,
lo cual puede ser suciente para que el paciente corrija la equivocacin cometida
por el entrevistador y empiece a interactuar aumentando su produccin ideo
verbal, de tal manera que pueda desarrollarse de manera adecuada la entrevista.
5.2.- PACIENTE AGRESIVO
Es difcil manejar una situacin en la cual el paciente dirige comentarios agresivos
al entrevistador. Es importante, ante todo, que el mdico reconozca la rabia del
paciente, hacindole saber que lo entiende y pidindole, si es posible, que diga
ms sobre la causa de su disgusto.
No se pueden tomar como personales las agresiones del paciente, y es necesario
evitar a toda costa contestarle con enojo o agresividad, bien sea que el enojo est
motivado por una actitud similar por parte del paciente o por nuestra
contratransferencia en el transcurso de la entrevista.
Si el paciente se encuentra agitado, si se empieza a mover de un lado para otro o
a hacer gestos que denoten un comportamiento violento, es aconsejable no
aumentar el tono de voz, ni hacer movimientos bruscos que puedan signicarle
una amenaza al paciente, como tratar de tocarlo.
Cuando la entrevista se est dirigiendo hacia una situacin de estas
caractersticas, es aconsejable interrumpirla suavemente, ofreciendo reanudarla
despus, e incluso buscando ayuda con los auxiliares de enfermera u otro
personal de salud que colabore en su contencin.
5.3.- PACIENTE SEDUCTOR
Sin excepcin, nunca se debe establecer una relacin con el paciente ms all de
la teraputica. Es preciso ser cordial y amable, pero siendo respetuoso y
estableciendo una posicin como terapeuta, ya que el paciente puede

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malinterpretar y se presentara una situacin algo incmoda. Si el paciente

empieza a hacer preguntas sobre la vida del terapeuta, es necesario aclararle que
el motivo de la entrevista es ayudarlo a resolver sus problemas y que, por lo tanto,
no es momento para hablar de la vida personal del entrevistador.
Es vital no subvalorar la importancia de la informacin que los familiares del
paciente puedan suministrar, sobre todo en aquellos casos en que el paciente est
imposibilitado fsica o mentalmente para ofrecer datos certeros. No slo en estas
situaciones se puede recurrir a la familia, sino en cualquier circunstancia, ya que
ellos pueden brindarle al mdico informacin valiosa que el paciente haya podido
omitir; as mismo, es necesario conocer la red de apoyo con la que cuenta el
entrevistado, para darse una visin aproximada de su entorno y de su modo de
vida.
A pesar de esto, hay que ser cuidadosos en la forma de acercarse a los familiares,
evitando que el paciente se sienta amenazado o que piense que no se confa en
l. En ambos casos podra afectarse seriamente la relacin mdico-paciente.
5.4.- PACIENTE MANIPULADOR O DEMANDANTE
El sujeto manipulador se presenta como egocntrico, creativo, flexible, impaciente,
halagador y chantajista. En este caso en particular el entrevistador necesita mucha
astucia, ya que este individuo sabe que todos los seres humanos somos dbiles
ante los halagos. El sujeto manipulador tiene una meta fija y preestablecida: poder
manejar la entrevista y al entrevistador de acuerdo a sus intereses.
Para llevar a cabo la entrevista, la tcnica que se debe utilizar es controlar las
propias necesidades de ser adulado y no apartarse de las metas trazadas en el
plan de entrevista.
5.5.- PACIENTE EMBUSTERO
Estos sujetos tienden a exagerar los detalles de sus vidas con elementos que
parecen claramente producto de una fantasa, se muestran perezosos y
mentirosos. Estas actitudes se ven frecuentemente en entrevistas laborales,
principalmente las relacionadas a ventas y relaciones pblicas; con frecuencia,
detrs de esta actitud hay escondidos sentimientos de inferioridad, por lo que se
debe ser cauteloso al emitir juicios en este tipo de personas.
La tcnica ms adecuada para manejar al sujeto embustero es la de
confrontacin; gracias a ella el entrevistador puede verificar la informacin que
est recibiendo. Esta tcnica deber aplicarse en cuanto el entrevistado sospeche
el engao.
6.- RESPUESTAS DEL MEDICO

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1. - RESPUESTA DE CONFRONTACIN
Es aquella en la que el paciente resulta agredido humillado. Habitualmente genera
defensas en el paciente y crea un ciclo de hostilidad entre ambos participantes de
la entrevista.
2. - RESPUESTA EVALUATIVA
Se produce cuando se juzgan los sentimientos de los pacientes dejando implcito
como debera sentir o actuar.
3. -RESPUESTA INQUISITIVA
Se aprecia cuando el mdico se encuentra en mejores condiciones de dar solucin
al problema del paciente
4. - RESPUESTA EMPTICA
En ella el mdico trata de hacerle saber al paciente que ha comprendido y ha
entendido el contenido de su mensaje, sus sentimientos y preocupaciones.

7.- ENTREVISTA MEDICA TERAPEUTICA

Se considera tradicionalmente que la entrevista con el enfermo tiene dos misiones
principales: la obtencin de las diferentes manifestaciones de la enfermedad
mediante el relato del paciente, a fin de llegar a un diagnstico tentativo a travs
de la interpretacin de los sntomas y elaborar as la historia y clnica, por un lado,
y la de iniciar y mantener la relacin entre el mdico y su enfermo, por el otro.
Debemos tener en cuenta que cuando una persona enferma consulta a un mdico,
varios procesos psicolgicos entran en accin. Con frecuencia, el primer
encuentro entre ambos determina el tipo de relacin que se establecer. Entre
otros efectos, las enfermedades crnicas alteran la relacin del enfermo consigo
mismo y con sus familiares y amistades. La prdida de sensacin de bienestar y
las molestias que acompaan a estas afecciones producen una reaccin de pena
que se agrega a las anteriores.
El deseo de comprender qu est ocurriendo con las emociones del paciente,
independientemente de sus conocimientos de psicopatologa, puede hacer que el
mdico ayude ms de lo que l mismo cree. Lo fundamental es disponer de
tiempo y no dar consejo ni apoyo inmediato antes de conocer el cuadro clnico.
Si el mdico dispone de un tiempo extra para escuchar al paciente, ste le estar
agradecido al quedar satisfecha su necesidad de comunicacin y contacto.
Aunque la mayora de la gente que solicita consejo inmediato para sus dificultades
quiere ver confirmadas sus decisiones, no siempre acertadas, la actitud pasiva del
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mdico de escuchar y tratar de comprender es de gran importancia. Brindar

tiempo es una forma de prestar atencin y dar afecto. El tiempo es una de las
herramientas mdicas ms importantes y esto no debe ser ignorado por ms
ocupado que est el mdico.
Por ello, Qu caractersticas debera tener una entrevista mdica para que pueda
ser considerada teraputica?, entonces conviene describir al encuentro entre el
mdico y el enfermo como un proceso en el que pueden distinguirse varias etapas.
7.1.- PRIMERA ETAPA
Comprende el inicio de la anamnesis durante la cual el mdico se presenta
estrechandola mano al enfermo, dirigindose a l oella por su apellido, precedido,
segn corresponda,por Sr o Sra. La actitud del mdico est caracterizada por una
serena cordialidad y debe ser digna, afabley de buenas maneras. Despus de
asegurar la comodidad del paciente indicndole, si es necesario,dnde debe
sentarse, le formula una pregunta de ordengeneral, como por ejemplo: cul es su
molestia?o qu lo trae por ac?
Esta primera etapa es importante, ya que la actitudinicial del mdico decide el
curso ulterior de la entrevista. Esta actitud, debe incluir la calidez, la atencin y el
respeto.
Estas cualidades son esencialmente no verbales yse manifiestan con actitudes
ms que con palabras.
La calidez o proximidad afectiva es la capacidad decrear un clima de afabilidad en
el trato con el paciente.
El respeto se manifiesta en el modo de saludary presentarse al paciente,
ponindose de pie,nombrndolo por su apellido y evitando el tuteo.
El respeto tambin significa que el problema delenfermo le atae al mdico y que
ste se preocupapor l. Tambin el mdico demuestra su atencin alpaciente y a
su relato manteniendo contacto visualcon l y permaneciendo silencioso.
Los desaciertos ms comunes en la primera etapa de la entrevista son:
-

No levantarse para saludar al paciente.

No estrecharle la mano.
No presentarse adecuadamente.
Dirigirse al paciente sin nombrarlo, tutearlo,segn su edad, tratarlo de
"abuelo" o "hijo".
No mantener contacto visual.
No prestarle atencin, dialogando con la enfermera o atendiendo el telfono
Interrumpirlo al poco tiempo de iniciado el relatode sus molestias
respondiendo a la pregunta deorden general formulada por el mdico.

A este respecto,conviene consignar que el 70 por ciento de losmdicos

interrumpen a sus pacientes dentro de los20 segundos de iniciada la entrevista

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para formularlepreguntas, lo que los lleva a creer que su tarea enla anamnesis es
responder preguntas.
Como lo afirmMichael Balint hace ya muchos aos, el mdicoque hace preguntas
obtiene respuestas, pero nadasms. En el mismo sentido, el literato y mdico
irlandsOliver Goldsmith (1728-1774) expres en el sigloXVIII: Ask me no
questions and I will tell you no fibs("No me hagas preguntas y no te dir
falsedades").
7.2.- SEGUNDA ETAPA
La segunda etapa de la entrevista comienza conel relato espontneo del enfermo
sobre sus molestias.
Aqu el facultativo deber estar atento a las sealesno verbales, como expresiones
faciales, gestos,posturas, seales autonmicas como transpiracin facial o
midriasis, respiracin suspirosa o aceleraday movimientos de los globos oculares
en zig-zag. Losmensajes no verbales tienen importancia porqueson indicadores
ms verdicos y fidedignos de lossentimientos reales del enfermo.
Se debe tener encuenta que cada persona, dentro de s misma, mantieneuna
sensacin de bienestar, de sentirse aceptadopor s mismo y por otras personas, y
de mantenerun cierto nivel de comportamiento. Sus intentos paramantener esa
sensacin de bienestar estn enoposicin a la divulgacin de informacin que
expresay expone sus fracasos, sus debilidades y su incapacidadpara desarrollar
tareas que de l se esperan.
Estos sentimientos pueden interferir con la necesidad de relatar sus sntomas al
clnico. ste debe comprender y reconfortar usando un enfoque no-crtico para
vencer y penetrar esta resistencia natural a confesar cualquier minusvala. Las
expresiones de nimo, comprensin y aceptacin por parte del mdico facilitan el
relato espontneo como ninguna otra cosa es capaz de hacerlo.
Durante la anamnesis, que bien podra definirse como "los primeros cinco
minutos", aunque pueden ser algo ms o menos, es esencial que se mantenga
contacto visual, permaneciendo silencioso y atento. La experiencia ensea que
cuanto menos diga el mdico, ms dir el enfermo. Se debe resistir el impulso
universal a interrumpir al enfermo con preguntas aclaratorias, ya que as se pierde
el relato espontneo, el que adems de brindar una perspectiva del padecimiento,
facilita, mediante una anamnesis asociativa, confidencias sobre aspectos ntimos
vinculados a la enfermedad que son muy difciles de obtener como respuestas a
preguntas directas.
En este sentido, es oportuno recordar el apotegma: Sin haber escuchado no
respondas ni interrumpasen el medio del discurso (Eclesistico, 11:7).
Durante esta segunda etapa la actitud silenciosa y atenta, y el contacto visual por
parte del mdico transmiten al paciente su disposicin para escucharlo.

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Por ello, aqu la funcin primordial del galeno es ayudar a la narracin, para lo cual
puede utilizar tres elementos:

La facilitacin:es un mensaje verbal o no verbalque incita al paciente a

seguir hablando y a decirms sin guiarlo ni especificar el tpico a
considerar.
Estos mensajes pueden ser verbales: "contine", "megustara or ms", "y
entonces", como tambin paraverbales("uh uh") o gestuales, como el
movimientode la cabeza con signo afirmativo.

La empata: es una actitud que reconoce los sentimientosdel paciente y

demuestra aceptacin portenerlos y expresarlos. Al ponerse
transitoriamenteen el lugar del paciente el mdico le transmite
lacomprensin que experimenta por sus molestias. Expresauna sintona y
solidaridad emocional sin prejuzgarni compartir tica o ideolgicamente los
contenidosmencionados.
En la empata hay un compromisoemocional con neutralidad. De lo que
sedesprende que la apreciacin emocional de los sentimientosdel paciente
no significa afectado por ellos. En otras palabras, en la empata existe
uncompromiso emocional y un despegamiento objetivo.
En ella se cumplen los siguientes pasos:
a) Identificacin con el enfermo
b) Incorporacin de su mensaje
c) Reverberacin: el observador se divide enun yo que siente como el
enfermo y en un yo queanaliza lo que est sucediendo.
d) Despegamiento:retorno a uno mismo como mdico. Nadie
puedecompartir totalmente las experiencias de otra persona,pero el
esfuerzo para conseguirlo acerca muchouna persona a otra. Puede ser ms
importante
parael
enfermo
que
el
mdico
haya
intentado
comprenderlo,antes que el xito mismo.

El apoyo:es una respuesta del mdico que demuestrainters y

preocupacin por el bienestar delenfermo, intentando restablecer la
autoestima y laconfianza en s mismo, casi siempre afectadas en
lospadecimientos crnicos. Para ser eficaz el apoyo nodebe ser difuso, sino
especfico y concreto, y siempreestar basado sobre hechos reales.
Tampoco debe serprematuro, sino comprensivo. Las expresiones "todova a
andar bien", "qudese tranquilo" o "eso no tieneimportancia" pueden ser
tranquilizadoras perono son comprensivas.

Los errores ms comunes en la segunda etapa de la entrevista son:

-

En primer lugar, interrumpiral paciente para formularle preguntas

oaclaraciones que seguramente l mismo informaren el relato si se le
permite hacerlo.
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practicando las habilidades especficas.

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Desestimar la importancia de los sntomas cuandostos no encajan en el

esquema mental del clnico.Expresiones como "eso es muy comn" o "a
quin nole duele la cabeza alguna vez" deben evitarse a todacosta. El
apoyo verbal prematuro es una actitud enraizadaen nuestra profesin,
considerando que eldeber del mdico es tranquilizar o por lo menos
noalarmar al paciente.

Cuando en la entrevistael enfermo requiere consejo u orientacin enun

tpico determinado, se debe, antes de responder,preguntar al paciente el
motivo de su consulta. Enocasiones, los enfermos "lanzan" una pregunta
queparece intrascendente, pero que oculta una seriapreocupacin.

7.3.- TERCERA ETAPA

Durante la tercera etapa de la entrevista se debe focalizar en tpicos
determinados. Despus de los cinco minutos de relato espontneo, que bien
podra denominarse con el neologismo "escuchatorio", el mdico tiene una idea
general del padecimiento y del sntoma principal. Recin ahora se elabora y
formula preguntas destinadas a obtener informacin sobre aspectos relevantes de
la enfermedad.
Es til tener en cuenta los siguientes principios generales para la elaboracin de
las preguntas:
a) Las preguntas deben ser hechas utilizando un lenguaje sencillo y
comprensible. De preferencia, deben usarse las mismas palabras que
emple el enfermo en su narracin, de lo contrario, el mdico se expone a
ser corregido con expresionescomo: "no dije dolor, Dr, dije molestia."
b) El enfermo no debe tener ninguna dificultad para entender lo que se
pregunta. De ah que debaevitarse el empleo de trminos tcnicos que
enfermoseguramente no conoce o malinterpreta comodisnea, disfagia
diplopa, o que tengan implicanciasdiagnsticas como "carcinoma"
pronsticascomo "grave" o "serio".

le
el
o
o

c) Las preguntas deben ser cortas, simples y fcilesde comprender, y

enunciarse de manera de induciral enfermo a hablar libremente.
d) Cada pregunta debe referirse a un solo tpico y suformulacin no debe de
ninguna manera influirsobre la respuesta del paciente.
e) Las preguntas pueden ser elaboradas de distintamanera, distinguindose
aquellas con posibilidadesde respuesta abierta, tambin llamadas
preguntasindirectas, de aquellas con respuestas msacotadas o cerradas,
conocidas como preguntasdirectas.

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f) Las preguntas indirectas o con respuesta abiertano se pueden contestar

con un "s" o con un "no"y se utilizan para establecer el grado de
comprensindel paciente, sus actitudes y temores frente ala enfermedad,
facilitando su participacin y aumentandosu motivacin y su rapport.
Tambinayudan a estructurar y guiar los pensamientosdel paciente.
g) Las preguntas directas o con respuesta acotadademandan hechos
especficos y limitan la narracindel enfermo.
h) En la tercera etapa de la entrevista siempre debecomenzarse con
preguntas indirectas y utilizarprogresivamente preguntas directas con
respuestasms "cerradas" o acotadas slo si se necesitauna informacin
adicional ms especfica.
i) Como ejemplo de una formulacin progresiva depreguntas indirectas a
directas, puede citarse laanamnesis de un caso de cefalea: "qu me
puededecir de su dolor de cabeza?", "cmo describirael dolor?", "dnde
est localizado el dolor?", "eldolor aparece slo de un lado de la cabeza?"
Preguntassobre el ambiente hogareo: "cmo andanlas cosas por su
casa?", "quin vive con Ud. en su casa?", "cuntas personas viven con
Ud.?","es casado?"
j) Existe una tcnica de preguntas fructfera queconsiste en un
encadenamiento de preguntas indirectasy respuestas empticas. Esto
significa responder a una manifestacin del enfermo con unarespuesta
emptica, seguida inmediatamente deuna pregunta indirecta.
Por ejemplo:
Paciente:"Tengo varios problemas, pero no puedo dejar depreocuparme por
los dolores de cabeza."
Mdico:"Parece que el dolor de cabeza es lo que ms le molesta (respuesta
emptica). Qu ms me puedecontar acerca de eso?".
k) Las preguntas indirectas no llevan signo de interrogacin,inducen a hablar
libremente y puedenser usadas como expresiones de inters en el
problema.Deben utilizarse todo lo posible porque indicanel inters del
mdico por el paciente. Tambintienen un tono menos acusador que las
preguntasdirectas. Las preguntas indirectas sontambin excelentes para
una confrontacin noamenazante ante discrepancias en el relato
delpaciente.
Por ejemplo: "Pareciera que este dolor lemolesta ms de lo que Ud. lo
admite", "me parecique Ud. dijo antes que se fatigaba", "me pregunto por
quUd. no se mostr preocupado por la biopsia".

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l)

Las preguntas indirectas deben usarse para introducirun tpico, ya que le

dan al paciente unamayor libertad para elegir una respuesta. Las
preguntasdirectas deben reservarse para obtener losltimos datos de un
tpico determinado.

Los errores que suelen cometerse en la tercera etapa de la entrevista son:

-

La tcnica paraformular las preguntas:

Preguntas con respuesta sugerida.

Por ejemplo: "Le calmel dolor al ponerse la tableta debajo de la
lengua?","se levanta varias veces a orinar por la noche?","al comer se le
pasa el dolor?".
Preguntas contono acusador ponen el paciente a la defensiva
ycomprometen el rapport.
Por ejemplo: "Por qu no tom el antibitico?","est seguro que tom sus
medicamentos"?,"por qu decidi quedar embarazada?", "por qu no me
llam por telfono?".
Preguntas quepueden ser atemorizantes.
Por ejemplo: "hay antecedentes decncer en su familia?", "no sabe que
ese medicamento puede producir dao heptico?"
Preguntas mltiples, estas asumen relaciones que no
necesariamente o bien consideran que no hay otras alternativas.
Por ejemplo: "cmo durmi anoche?, mejor el dolor?"

existen

Preguntas directas,que lo confunden y limitan su capacidad

comprensinpara responder.
Por ejemplo: "tuvo fiebre,dolores articulares o escalofros?".

de

Preguntas sucesivas, sindarle tiempo y oportunidad para contestar las

anteriores.
Preguntas sobre reas sensibles, por ello se debe avisar al pacienteel tema
que se va a tocar y pedirle permiso parahacerlo.
7.4.- CUARTA ETAPA
Durante la cuarta etapa el mdico se encarga de obtener una informacin
especfica que no ha sido referida hasta ese momento. Con este fin recurre a
preguntas directas, tambin llamadas con respuesta acotada. Estas preguntas
pueden ser respondidas por s o por no, o por una frase corta. Limitan las

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posibilidades de expresin del paciente y tienden a ser acusadoras, sobre todo si

van precedidas por un por qu?
Las preguntas tipo "lista" o "men" dan al paciente un nmero de alternativas, con
adjetivos o frases descriptivas para ser usadas. En algunas clnicases comn
entregarle al enfermo una lista de sntomasy enfermedades antes de ser
entrevistado por el mdico. Esta prctica, si bien facilita la tarea de recoger los
datos pasados y presentes del padecimiento, tiene el inconveniente de dar la
impresin al paciente que su tarea es responder preguntas.
Para formular las preguntas directas se debe recordar a los cinco servidores que
mencion el escritor ingls Rudyard
Kipling (1865-1936) cuando se le pregunt el mtodo que segua al escribir sus
novelas. Sus cinco nombres estn precedidos por la letra W: Why? (Por qu?),
Where? (Dnde?), When? (Cundo?), Who? (Quin?) y What? (Qu?).
7.5.- QUINTA ETAPA
La quinta etapa comprende la finalizacin y el cierre de la entrevista. El mdico
debe enviar seales al paciente que la entrevista est llegando a su conclusin
natural. La duracin de una entrevista es variable y depende del tiempo disponible
y de la actitud del mdico clnico.
En Gran Bretaa la duracin promedio es de siete minutos, mientras que en otros
pases suele alcanzar los quince minutos. Los mdicos se quejan de la falta de
tiempo, de las decisiones institucionales y del excesivo nmero de pacientes. Sin
duda, el factor tiempo es importante, pero tambin importa la calidad del vnculo y
la habilidad del mdico. Lo que suele faltar no es slo tiempo, sino tambin
contacto emocional.
Una de las maneras de indicarle al paciente que la entrevista est terminando es
preguntarle si le quedan preguntas por hacer. Si el paciente no atiende o no
entiende las seales del mdico, ste debe decirle que el encuentro debe terminar.
El comentario final siempre debe estar a cargo del mdico. Debe comprender un
resumen general de la situacin, lo que demuestra al paciente que se ha
comprendido su problema, un eventual pedido de exmenes complementarios
justificando sus razones y una indicacin escrita sobre la teraputica a seguir
(diettica, farmacolgica, kinsica o quirrgica). Una indicacin concreta del da y
la hora del prximo encuentro fortalece la confianza y la capacidad de espera del
enfermo.
Los errores que suelen observarse durante la quinta etapa son:
-

Terminar la entrevista bruscamente,sin avisarle antes al paciente, por

ejemplo, ponindosede pie o abriendo la puerta del consultorio.

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Observar repetidamente el reloj o preguntarle a laenfermera cul es el

prximo paciente.

Omitir unaexplicacin final resumida o la indicacin de unaprxima visita.

Para algunos mdicos, uno de los aspectos msdifciles de manejar durante la

entrevista mdica son los cambios emocionales. Sin embargo, las emociones son
un elemento integral de los intercambios humanos, y por supuesto, tambin de las
enfermedades.
Los trastornos emocionales, por lo tanto, no deberan ser un impedimento para
comprender la enfermedad, sino que forman parte de ella, y para que la entrevista
tenga un contenido teraputico deben ser reconocidos, comprendidos y
clarificados.
Los pacientes responden a sus enfermedades, al tratamiento mdico y al mdico
mismo con emociones como la ansiedad, la depresin, el resentimiento o el enojo.
Los pacientes tambin tratan de resolver los conflictos suscitados por la
enfermedad recurriendo a mecanismos de defensa, tales como la negacin, que
es uno de los comunes, y tambin la represin, la racionalizacin y la proyeccin.
Si bien las reacciones a las emocionesdel enfermo no siempre son fciles de
elaborar y expresar, si dichas emociones no son tenidas en cuenta o son
incorrectamente interpretadas, se corre el riego que fracase la entrevista.
El desafo que enfrenta el mdico a este respecto es encontrar un balance
apropiado entre la toma de distancia, por un lado, y el verse envuelto en las
emociones del paciente, por el otro.
8.- ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
Este modelo de entrevista semiestructurada fue desarrollado por Borrell i Carri.
sta se caracteriza por basarse en un modelo intermedio entre la entrevista libre y
la entrevista totalmente cerrada y dirigida por el profesional.
La entrevista semiestructurada, se divide en una fase exploratoria en la que se
intenta comprender cul es el problema del paciente, utilizando tcnicas que
permitan el vaciado de informacin, y otra fase resolutiva con tcnicas para
informar y negociar con el paciente de la forma ms adecuada, para financiar con
el cierre de la entrevista.
Esta busca proporcionar un abanico de habilidades que permitan una recogida
eficaz de la informacin que da el paciente, a la vez que se motiva al enfermo a
seguir las actividades saludables que se le proponen, consiguiendo que se sienta
comprendido en todo momento. No pretende cambiar la personalidad del
profesional, sino ampliar su registro de respuestas efectivas.
8.1.- FASE EXPLORATORIA
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La fase exploratoria se compone de las siguientes partes:

1. Saludo cordial: que el paciente se sienta acogido y que no molesta.
2. Delimitar el motivo de consulta.
Clarificar los motivos demandados porel paciente con una pregunta abierta
deltipo: "qu le trae por aqu?. No hay queolvidar las consultas por
muchos motivosdiferentes en atencin primaria, hasta el30% de los
consultantes pueden aadirdemandas al final de la entrevista "ya queestoy
aqu.... Por ello, es muy importanteprevenir las demandas sobreaadidas
conpreguntas del tipo: alguna otra cosams?. En caso de muchas
demandas hayque establecer prioridades en su abordaje.
3. Obtener los datos necesarios paraestablecer la naturaleza del problema,
suscreencias y las expectativas del paciente. (Apoyo narrativo).
Explorar la idea que tiene el paciente sobre la naturaleza de la
enfermedad. Sera el equivalente del "a qu lo atribuye?" de las clsicas
preguntas hipocrticas. Preguntas como "qu cree usted que puede ser
debido?" o "hay algo a lo que le est dando vueltas en la cabeza, sobre lo
que le puede estar ocasionando todos estos sntomas?", pueden ser tiles.
Explorar los sentimientos que le produce(especialmente los miedos).
Puedenutilizarse apreciaciones del tipo "le veopreocupado", o preguntas
abiertas del tipo"hay algo que le preocupe de todo este problema?", o "le
preocupa?". Este es unode los aspectos ms relevantes dentro delas
vivencias del paciente sobre su enfermedad y, probablemente, una de las
principalesrazones para acudir a la consulta.
Habitualmente las personas van al mdicoms que por el dolor del pecho
por eltemor a si ese dolor puede ser algo decorazn. Con frecuencia esta
preocupacines expresada por el paciente mediantecomunicacin no
verbal,
verbalizndoseslo
cuando
se
crea
un
clima
comunicacionaladecuado y la relacin mdico-pacientees buena, con una
confianza alta en elprofesional.
4. Incorporar a la exploracin el contextofamiliar, social y laboral, sobre todoen
determinadas situaciones complejas ocuando intuimos problemas
psicosociales.
El objeto de facilitar la verbalizacindel paciente es til utilizar tcnicas
deapoyo narrativo:
Baja reactividad: el entrevistador permiteun lapso de tiempo entre la
intervencindel paciente y la suya. A mayor reactividadse producen ms

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interrupcionesdel profesional de salud y la suma total deminutos hablados

por ste o por el pacientees claramente favorable al entrevistador.
Dejar unos segundos (uno o dos)entre la intervencin del paciente y del
mdico, evitando interrupciones, es condicin imprescindible para favorecer
la librenarracin del paciente.
Silencio funcional:es la ausencia de comunicacinverbal que tiene por
efecto proporcionarun tiempo de meditacin alpaciente, ayudar a su
concentracin, oactuar como catalizador de determinadasreacciones
emocionales en el curso de laentrevista.
Facilitacin: se trata de una conductadel entrevistador, verbal o no
verbal, conla cual intenta ayudar al paciente a proseguiro iniciar su relato,
sin indicar ni sugerirlos contenidos del mismo. Para ellopuede hacer
cabeceos que indiquen "contine,le escuch con atencin", o sonidosde
similar significado. Otras veces lo indicarms explcitamente: contine se
loruego, y qu ms, etc.
Empata:es la conducta verbal o no verbalque expresa solidaridad
emocional sin prejuzgartica o ideolgicamente. Contacto,una sonrisa,
"comprendo cmo se siente".
Frases por repeticin: consisten enrepetir una palabra o frase acabada
de pronunciarpor el paciente a fin de orientar laatencin del mismo hacia
aquel aspecto.As que me deca que despus de aquelladiscusin es
cuando tuvo ese dolor decabeza tan fuerte que le preocupa.
Sealamiento (confrontacin en trminoanglosajn): pone de manifiesto
emocioneso conductas. Ello puede hacersemediante una observacin del
estado denimo del paciente: "parece como si estuvieraenfadado conmigo."
o una conductareciente: "desde hace un mes observo...".
Los errores ms habituales en la parte exploratoria son:
-

No saludar cordialmente, recibimiento impersonal.

Iniciar con el tpico, cmo estusted?, sin clarificar suficientemente
elmotivo de consulta.
Centrar la entrevista en uno de losmotivos perifricos demandados o en
unaqueja que no constituya parte de la demanda.
Dar por sobreentendido el motivo dela consulta. vena por lo de la tensin
verdad?; la respuesta podra ser no peroya que me dice, si me la toma ...
Preguntar demasiado sin aprovecharla propia elaboracin realizada por
elpaciente.
No dejar hablar al paciente. Interrupcionesy direccionamiento excesivo
porparte del profesional (alto control).

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Conducir de tal manera la entrevistaque obtengamos la informacin que

desebamosobtener, pero no la ms adecuadani la ms relevante para la
atencin al paciente.
Entremezclar la exploracin de losproblemas del paciente con
recomendacioneso instrucciones propias del final dela entrevista.

8.2.- FASE RESOLUTIVA

La segunda parte de la entrevista semiestructurada est constituida por la fase
resolutiva que a su vez est compuesta de dos etapas: la informativa y la
negociadora que se entremezclan, pero que por claridad se explican separadas.
8.2.1.- ETAPA INFORMATIVA
Despus de la fase exploratoria, cuando ya se hizo la idea del problema, es
cuando se debe informar al paciente. En esta fase hay una mayor intervencin del
profesional y se basa fundamentalmente en tcnicas de dar informacin al
paciente de la forma ms adecuada.
Objetivos de la informacin
-

Responder a las expectativas delpaciente que desea ser informado sobre

susalud.
Mejorar la comprensin del pacienterespecto a su enfermedad.
Mejorar la adhesin al tratamiento.
Facilitar cambios.

En definitiva, al informar se pretende que el paciente pueda elegir en su derecho a

la salud. De todos es conocido que la buena informacin no garantiza cambios
sino que slo los facilita.
Los errores ms frecuentes de la fase informativa son:
-

Uso de una voz montona e inaudible.

Unidireccionalidad, imposibilitandoque el paciente pregunte o interrumpa.
Demasiados conceptos por unidad detiempo.
Uso de un lenguaje excesivamente tcnico.
Mezclar diferentes problemas sin daruna explicacin concreta para cada
uno deellos.
Interrupciones al paciente cuando va apreguntar o hablar.

Sugerencias para mejorar

El paso inicial es saber lo que vamos a informar: si se refiere a un diagnstico, un
problema de salud, un plan de actuacin o un tratamiento.

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Inicialmente se anuncia la informacin que le vamos a dar: primero le voy a hablar

de cul es su problema y luego del tratamiento.
Despus se enuncia el/los problemas detectados. Debe ser uno de los primeros
pasos en la fase resolutiva de la entrevista ya que, si hay discrepancias entre el
profesional y el paciente, en relacin con el nmero y tipo de problemas, permite
discutirlo desde el primer momento.
Para conseguir este objetivo se explica racionalmente los conceptos y se utiliza
ejemplos de fcil comprensin la tensin alta hace que el corazn, que es como
una bomba, tenga que trabajar ms.
Siempre es muy importante comprobar la asimilacin, es decir, asegurarnos que el
paciente nos ha entendido. Para ello, y sobre todo si se trata de personas
mayores, es aconsejable dar las instrucciones por escrito.
Es fundamental entender que la informacin es bidireccional, no un monlogo.
Debe partir de lo que el paciente sabe sobre su problema, de lo que le preocupa y
de sus opiniones al respecto.
8.2.2.- ETAPA NEGOCIADORA
Es cuando un paciente duda de nuestras orientaciones, queramos o no queramos,
estamos frente a una negociacin. Esta incluye la fase de dilogo, para
intercambiar opiniones y reconvertir ideas, y la fase deacuerdo para alcanzar
acuerdos finales.
Fase de dilogo
1.

Enunciacin de problemas:es la opinin del sanitario,emitida de forma

abierta, sobre el/los problema/s de salud por el que se le ha consultado.
Por ejemplo: Usted tiene dos problemas:un resfriado comn y una artrosis
avanzada,que le afecta sobre todo a las rodillas.

2. Cesin real o intencional: se acepta una peticin o sugerenciadel

paciente para aplicarla demanera inmediata, (cesin real) o a nivelde
intenciones futuras (cesin intencional).
Por ejemplo: Me parece bien hacer unaradiografa como sugiere (cesin
real);vamos a esperar unos das a ver cmo vacon el tratamiento y, si no
mejora, no sepreocupe que ya le har la radiografa(cesin intencional).
3. Reconversin de ideas: es cuando discutimos las creenciasdel paciente
mostrando
sus
incoherencias,indicando
sus
contradicciones
o
contraponindolasa la otra informacin.

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Por ejemplo: Tomar pastillas no es unproblema, lo que s es un problema

es notener la tensin controlada.
4. Reconduccin por objetivos: es evitar discusiones perifricasy centrar de
nuevo la entrevista en loesencial.
Por ejemplo: Si uno protesta por entrartarde a la consulta no discutir por
ello,sino en cuanto se pueda preguntar por elmotivo por el que acude a la
consulta queal fin y al cabo es a lo que viene.
Fase de acuerdo
1. Doble pacto: se ofrece a ceder en unpunto a cambio de otra cesin por
partedel paciente. Muy til con pacientes somatizadores.
Por ejemplo: Yo considerar su punto devista y le har los anlisis, pero
usteddebera considerar tambin la posibilidadde que, si estn bien, puede
que exista unaspecto emocional en sus sntomas.
2. Parntesis: es posponer la resolucin dela demanda, ya sea evitando la
emisin deun diagnstico o terapia, o posponiendootra medida solicitada
por el paciente.
Por ejemplo: An no le conozco bastantepara opinar. De momento no le
doy estamedicina hasta que haya estudiado ms suproblema, etc.
3. Transferencia de responsabilidad: se deriva la peticin delpaciente a
otros profesionales o instituciones.
Por ejemplo: Para este problema lomejor es que lo consulte con la
trabajadorasocial.
4. Disco rayado: es cuando el entrevistador repite suposicin entendiendo
que es el punto finalde la negociacin, sin cambios en la tonalidad de voz ni
otras indicaciones que den laimpresin de que puede reabrirse el proceso.
Por ejemplo: Lo siento, pero esta recetano te la puedo hacer y lo vuelve a
repetir.
5. Propuesta de nueva relacin:indica una condicin necesariapara
proseguir con el contrato teraputico.
Por ejemplo: Sin su confianza no puedoseguir siendo su mdico de
cabecera.
Objetivos de la negociacin

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Es reconocer el derecho que tiene elpaciente a participar y opinar sobre

suproceso asistencial.Desarrollar una respuesta evaluativao exploracin
de las creencias del paciente,aunque estas opiniones se digan demanera
agresiva o recelosa. Es necesariauna escucha que intente encontrar los
aspectos positivos, hallando las ideas osugerencias aprovechables del
paciente.
Ser capaces de desarrollar tcnicas denegociacin y persuasin, incluso en
situacionesen que creamos poco justificadas las opiniones del paciente, es
decir, respetar las ltimas decisiones delpaciente.
Tcnicas utilizadas en la negociacin
Sea cual fuere el objeto de la negociacin,el significado de los sntomas o la
conducta teraputica, se puede distinguir tres momentos en el proceso:
Acordar la informacin y el problemaa discutir.
Intercambiar opiniones y reconvertirideas.
Acuerdos finales.
Las tcnicas las podemos dividir entcnicas usadas en la fase de dilogo y
enla fase de acuerdo. Algunas de ellas seranutilizables en la fase
informativa.
8.3.- CIERRE DE LA ENTREVISTA
Aunque no reconocida como una fase especfica dentro de la entrevista
semiestructurada, existe un momento clave que es el final de la entrevista y que
tambin lo podemos llamar red de seguridad o toma de precauciones.
El entrevistador advierte alpaciente de una posible evolucin desfavorable y le
invita a una nueva consulta si se produjera tal situacin. Por ejemplo: Si notara
que estas molestias aumentan, no dude en volver a visitarme.
Sobre todo en atencin primaria nos encontramos con una gran incertidumbre al
no tener al alcance muchas pruebas complementarias. Esto hace que el cierre de
la entrevista adquiera una importancia especial ya que introduce pequeas
estrategias que hay que incluir en nuestros hbitos de trabajo para dejar el menor
hueco posible a un error diagnstico.
Informamos al paciente del diagnstico ms probable y de lo que debo esperar
que ocurra, en tono asertivo, y dando a entender que controlamos la situacin.
Aclaramos cundo debe volver, orientando los sntomas y el tiempo que debe
transcurrir para notar mejora. Dejaremos la puerta abierta para volver diciendo

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frases del tipo: Vuelva siempre que las cosas no vayan como deberan ir o que
vayan a peor.
9.- DIFERENTES ENTREVISTAS
9.1.- ENTREVISTA PEDIATRICA
La entrevista clnica es considerada por algunos como un medio para obtener
datos significativos, negando las emociones y los sentimientos que encierra toda
relacin humana. Sin negar el papel instrumental de la entrevista clnica, se
entrevista, en efecto, para conseguir algo, aunque este algo sea a veces
simplemente una comunicacin. La entrevista en s misma puede y debe ser
objeto de aprendizaje para mejorar el perfil.
Los objetivos de la entrevista clnica en la atencin peditrica son:
-

Conocer el motivo por el que el paciente y su familia acuden a consultarnos.

Prescribir un tratamiento o recomendar una pauta de conducta.

Establecer una relacin asistencial satisfactoria con los padres y el nio.

Los pediatras tienen una manera de entrevistar; el aprendizaje y entrenamiento de

las tcnicas de comunicacin permiten ensayar nuevas formas de actuar en la
relacin asistencial, respetando siempre el estilo de cada profesional.

9.1.1.- La comunicacin y el desarrollo del nio

La capacidad de comunicacin de los nios y su comprensin de la salud y la
enfermedad cambian con la edad. Tradicionalmente, no tenan nada que decir en
la consulta: los nios estn ms guapos callados. Es necesario prestar ms
atencin a su papel en la relacin asistencial y considerarlos participantes capaces
y cooperadores, con sus propias necesidades cognitivas y emocionales, teniendo
en cuenta su maduracin, el tipo de proceso y la relacin entre padres e hijo. La
competencia comunicativa influye en la participacin de los nios en la
conversacin mdica, pero pueden sentirse ms o menos animados a participar
dependiendo de las prcticas discursivas utilizadas por el pediatra y la familia.
Algunos estudios muestran el valor en la promocin de la salud de la participacin
activa de los nios. Sin embargo, los pediatras tienen a obtener la anamnesis de
los nios, pero lo excluyen de la informacin diagnstica y teraputica.
La barrera lingstica, cada vez ms frecuente en nuestro medio, convierte a los
nios en intrpretes improvisados entre su familia y el pediatra. Tambin hay
dificultades en la comunicacin con nios y adolescentes que tienen una
enfermedad que puede afectar la vida.
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La posicin social de nios y jvenes con respecto a los adultos, y el papel

directivo y protector de los padres, pueden marginarles y dificultar una relacin
clnica satisfactoria entre ellos y sus mdicos.

9.2.- ENTREVISTA EN ADOLESCENTES

La entrevista clnica al adolescente requiere inters, tiempo y experiencia
profesional.
Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de
aquellas de los nios o de los adultos, y no son siempre del agrado de los
profesionales.
Para lograr una atencin efectiva y una buena relacin es fundamental que al
profesional le guste y desee tratar con adolescentes, pues stos tienen una
sensibilidad exquisita para identificar la aceptacin o el rechazo.
Se debe tener conciencia desde qu paradigma se entrevista al adolescente, ya
que si se considera al adolescente como un problema, la relacin de atencin es
vertical, con el profesional como experto poseedor del conocimiento, y el
adolescente como sujeto pasivo de intervencin.
En cambio, si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores
estratgicos de su propio desarrollo personal y colectivo, se favorece el
empoderamiento para la salud del adolescente y una intervencin ms horizontal e
integral, aun sin dejar de ser asimtrica (el adolescente busca y necesita tcnicos
con autoridad y no colegas).
.
9.2.1.- Dos herramientas tiles para entrevistar adolescentes
En la entrevista clnica al adolescente, lo primero es aceptar al joven
incondicionalmente (con el fin de lograr una relacin emptica) y asegurarle la
confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida
o la de los dems), actividad criminal o maltrato. Se trata de crear un vnculo
teraputico de interaccin recproca. La entrevista motivacional y el consejo
sociosanitario participativo son dos herramientas de intervencin tiles para este
propsito.
La entrevista motivacional
La entrevista motivacional tiene en cuenta los siguientes principios:
Expresar empata. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente, sin
rechazos ni estigmatizaciones, para lo cual se le debe escuchar
reflexivamente, asegurndole al adolescente que su ambivalencia (en
torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que
se le ayudar a resolver sus dudas.
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practicando las habilidades especficas.

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Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El deseo es el

mayor motor de cambio y de desarrollo personal. Trabajar con adolescentes
es ser cultivadores de deseos.
Desarrollar las discrepancias. Es til propiciar que el adolescente se d
cuenta de sus contradicciones, mostrndole la discrepancia entre sus
conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir
en su vida (sus deseos y proyectos vitales).
Evitar las discusiones-argumentaciones. Los adolescentes esperan que
les echemos la charla. Son contraproducentes.
No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnsticos. El proceso
posterior de evaluacin determinar si hay o no un trastorno, el grado de
ste y daos asociados que el adolescente presenta. Se debe intentar
lograr con el adolescente un compromiso de colaboracin inicial para
explorar los problemas (ver) y pasar as a las etapas de evaluacin (juzgar)
e intervencin (actuar).
Rodar con la resistencia. Las percepciones del adolescente pueden
cambiarse, para lo cual ms que imponer estrictamente una visin al
adolescente, se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una
nueva perspectiva que hasta el momento no haba considerado. A veces
rodar con la resistencia puesta por el adolescente, es decir, reconocer y
reflejarle sus propias objeciones a la intervencin, lo moviliza a criticarlas y
buscar soluciones al respecto.
Apoyar la autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento
motivador, siendo importante que el adolescente se haga responsable de
realizar lo necesario para lograr el cambio. Se debe inyectar esperanza
dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto,
pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir.
El consejo sociosanitario participativo
El consejo sociosanitario participativo es la concrecin individual del modelo
participativo de Educacin para la Salud Grupal, cuya metodologa tiene 4 fases:
ver-juzgar- actuar-evaluar.
-

En la primera fase (ver u observacin), se explora su visin particular de

realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir
los problemas de una manera ms global y objetiva.

En la segunda fase (juzgar), se construyeun juicio diagnstico de los

hechosobservados mediante una reflexin crtica,para tratar de comprender

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y explicaresa realidad, lo que conlleva el autoconocimientode las creencias

y actitudes desalud.
-

En la tercera fase (actuar) se trata deponer en marcha una accin para

mejorarla realidad observada.

La cuarta fase es evaluar: el mejor indicadores el resultado conseguido

(modificacinde hbitos), ya sea en trminos deeficacia, efectividad o
eficiencia.
La finalidad del consejo sociosanitarioparticipativo es lograr adolescentes
operativos,capaces de tomar decisiones propias.
Las pautas a seguir son:
Ayudar al adolescente a determinarclaramente su problema.
Ayudarle a descubrir las causas y condicionantesdel problema.
Alentarle a examinar posibles soluciones.
Ayudarle a que elija la ms adecuada.
Las condiciones para que el consejo sociosanitariosea eficaz son:
Buena relacin profesional-adolescente.
Dejarle hablar libremente (con las interrupcionesmnimas necesarias).
Atender a lo que dice el adolescente.
Desarrollar empata (comprensin yaceptacin) con l.
Darle la informacin adecuada a suscircunstancias.
No tratar de persuadirle, sino de ayudarlea decidir por s mismo.
En el contexto del consejo sociosanitario participativo, se busca que el
adolescentesea l mismo el que identifique sus conductasde riesgo y el que
se autoexplorela sintomatologa biopsicosocial asociadaa esas conductas:
rendimiento escolar y/olaboral, conflictos familiares y/o sociales,problemas
emocionales y/o psicopatolgico,consumosdescontrolados, dificultadpara
realizar y/o mantener actividades, aumentode accidentes por descuidos,
etc. Sebusca ayudar al adolescente a evaluar lasconductas y/o factores de
riesgo y a la vezentregarle herramientas de trabajo en conjuntorealistas,
que no creen falsas expectativas,de autoimagen y autoeficacia.

9.3.- ENTREVISTA EN INMIGRANTES

La entrevista clnica es un espacio donde se cruzan elementos de relacin
humana con otros puramente tcnicos. La atencin sanitaria y sus resultados
dependen de como el profesional y el consultante se comuniquen. Por ello, es
conveniente hacer hincapi en la comunicacin no verbalcomo forma de solventar

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los problemas idiomticos y que exista una voluntad de comunicacinentre las

partes.
Existen algunas caractersticas diferenciales que pueden influir en la consulta
diaria y en la salud de la poblacin inmigrante y que deberemos tener en cuenta:
-

El idioma puede originar problemas de comunicacin, hacer que la

asistencia sea complicaday que no se resuelvan las patologas. Por otro
lado, puede crear angustia en el profesional.

Las diferencias culturales son importantes, ya que el concepto de salud y

enfermedad es diferenteen las distintas culturas. Presentan enfermedades
similares a la poblacinautctona, pero formuladas segn sus
caractersticas culturales.

Es importante tener presentes las enfermedades que consideran como

"enfermedades nuestras"y que para ellos no son enfermedades por ser
habituales en su medio.

Existe el peligro de banalizar las quejas psquicas y "achacarlo" todo al

desarraigo.

Algunas caractersticas comunes en la poblacin inmigrante son

precariedad laboral y movilidad geogrfica, con frecuentes cambios de
domicilio. Esta temporalidad puede afectar negativamenteen la atencin
prestada en las consultas a demanda de 10s centros de salud.

La comunicacin posee unos elementos bsicos. Es un proceso desde un emisor

a un receptor a travs de unos canales y con la presencia de ruidos o
interferencias.

III.

CONCLUSION

Destacar que la entrevista clnica es una situacin interpersonal en la que el

entrevistador logra una conexin emocional con los pacientes mediante un
acogimiento adecuado (cordialidad) y una relacin emptica (transmitiendo
comprensin hacia las emociones del paciente).
Esto favorece la exploracin de la enfermedad, disease, (alteracin real,
morfolgica en el organismo, por ejemplo: infarto de miocardio) y del impacto que

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esa enfermedad tiene en el sujeto, illness, es decir la vivencia que tiene de esa
enfermedad (por ejemplo: con el infarto ya no puedo hacer nada).
Posteriormente se entra en una compleja situacin relacional que implica un
intercambio de informacin, una negociacin ante las discrepancias y unos
acuerdos finales que hacen que de su adecuada resolucin el encuentro haya sido
realmente teraputico o no.
Se debe ser extremadamente cuidadoso con el cierre de la entrevista para
asegurarnos que la comprensin ha sido correcta y que quede claro qu hacer en
caso de que las cosas no vayan como debieran.

IV.

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