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SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE RUBEOLA CONGENITA


I. IDENTIFICACION DEL PRODUCTO
Nmero de caso ________ Jurisdiccin Sanitaria/Delegacin ________
Nombre ______________________________________________________________ Edad ______ Sexo
____
Domicilio
completo
____________________________________________________
Telfono
______________
Localidad _______________________________ Municipio ____________________________
Estado
_______
II. DATOS DE LA NOTIFICACION-ESTUDIO
Fecha
Responsable
Institucin
Primer contacto con Serv. Salud
____/____/______
____________________
______________
Notificacin a la Jurisd. o Deleg. ____/____/______
____________________
______________
Notificacin a la Coord. Estatal
____/____/______
____________________
______________
Notificacin a la DGE
____/____/______
____________________
______________
Estudio por Unidad o Juris/Deleg. ____/____/______
____________________
______________
III. UNIDAD TRATANTE DE LA MADRE
Nombre _______________________________________________ Institucin ___________________
Domicilio ______________________________________________ Telfono _____________________
Diagnstico ____________________________________________ No. de expediente ______________
IV. ANTECEDENTES Y CUADRO CLINICO DE LA MADRE
Edad al momento del parto _________
Ocupacin __________________________________
Durante el embarazo present un cuadro de EFE? (SI)
(NO)
Si tuvo un cuadro de EFE:
Exantema maculopapular (SI)
(NO) Fecha de inicio ___/___/_____
Duracin _______das
Fiebre
(SI)
(NO) Fecha de inicio ___/___/_____
Duracin _______das
Tos
(SI)
(NO)
Coriza
(SI)
(NO)
Conjuntivitis
(SI)
(NO)
Artralgias
(SI)
(NO)
Linfadenopatas
(SI)
(NO)
Tuvo contacto con un caso de EFE o haba un brote en su localidad? (SI)
(NO)
Semanas de gestacin al momento del contacto o del cuadro de EFE ____________
Se hizo diagnstico de rubola al momento de la enfermedad?
(SI)
(NO)
Diagnstico clnico
(SI) (NO) Diagnstico por laboratorio (SI)
(NO)
Estuvo o tiene control prenatal? (SI) (NO)
No. de visitas ____________
Vacunacin antirrubola: Dosis ________
Fecha de ltima dosis ___/___/___
V. ESTUDIOS DE LABORATORIO DE LA MADRE

Tipo
Toma
Envo
Muestra _________________
___/___/____ ___/___/____
Muestra _________________
___/___/____ ___/___/____
Muestra _________________
___/___/____ ___/___/____
Tcnica empleada ________________ Resultado __________

Llegada
___/___/____
___/___/____
___/___/____

Resultado
___/___/____
___/___/____
___/___/____

VI. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PERIODO PERINATAL


Aborto
Retardo en el crecimiento intrauterino
Parto pretrmino
Muerte intrauterina
Muerte precoz o hebdomadal
Muerte neonatal

(SI)
(SI)
(SI)
(SI)
(SI)
(SI)

(NO)
(NO)
(NO)
(NO)
(NO)
(NO)

VII. UNIDAD TRATANTE DEL PRODUCTO


Nombre _______________________________________________ Institucin ___________________
Domicilio ______________________________________________ Telfono ____________________
Diagnstico ____________________________________________ No. de expediente _____________
VIII. ANTECEDENTES Y CUADRO CLINICO DEL PRODUCTO
Semanas de gestacin al nacimiento ________
Peso al nacimiento ______________ Fecha de nacimiento ___/___/_____
Malformaciones aparentes al nacimiento: (SI)
(NO)
Detectadas posteriormente
(SI)
(NO)
Edad a la que se le detect______________
Seguimiento
(SI)
(NO)
Por cunto tiempo ____________________
Vive el nio?
(SI)
(NO)
Fecha de defuncin ___/___/___
Causa de la defuncin __________________________________________________________________
Diagnstico anatomopatolgico __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fecha de diagnstico de Rubola Congnita ___/___/_____
IX. ESTUDIOS DE LABORATORIO DEL PRODUCTO
Tipo
Toma
Envo
Llegada
Muestra _______________ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
Muestra _______________ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
Muestra _______________ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
Tcnica empleada ________________ Resultado __________
Malformaciones
Oculares
Cataratas
Retinopata pigmentaria
Microftalmia
Glaucoma
Estrabismo

al nacimiento

Resultado
___/___/___
___/___/___
___/___/___

posnatales se desconoce

* Anotar fecha de deteccin*

_______
_______
_______
_______
_______

_______
_______
_______
_______
_______

_______
_______
_______
_______
_______

Auditivas
Sordera por afeccin del nervio auditivo _______
Sordera central
_______
Lesin del odo medio
_______

_______
_______
_______

_______
_______
_______

Neurolgicas
Defectos motores
Retraso mental
Meningoencefalitis
Microcefalia
Alteraciones del comportamiento
Alteraciones centrales del lenguaje
Autismo

________
________
________
________
________
________
________

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________

Cardiovasculares
Persistencia del conducto arterioso
Hipoplasia arterio-pulmonar
Estenosis supravalvular
Estenosis artica
Comunicacin auriculoventricular
Tetraloga de Fallot
Miocarditis y necrosis del miocardio
Proliferacin fibromuscular de la ntima

________
________
________
________
________
________
________
________
________

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________

Pulmonares
Neumonitis intersticial

________

_________

_________

Gastrointestinales
Hepatitis
Ictericia obstructiva

________
________

_________
_________

_________
_________

Ortopdicas
Radiolucencias seas

________

_________

_________

Hematopoyticas
Prpura trombocitopnica
Hematopoyesis extramedular

________
________

_________
_________

_________
_________

Reticuloendoteliales
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfadenopata

________
________
________

_________
_________
_________

_________
_________
_________

Otra alteracin congnita de tipo no clasificable. Describa _______________________


______________________________________________________________________
X. CLASIFICACION FINAL
Rubola congnita
Infeccin Intrauterina sin dao al neonato
Caso compatible
Caso descartado

(
(
(
(

)
)
)
)

Fecha ___/___/____
Fecha ___/___/____
Fecha ___/___/____
Fecha ___/___/____

Observaciones ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Elabor el estudio __________________________________ Institucin _______________
Telfono __________________________ Fax ___________________________________

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