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Tipo
Toma
Envo
Muestra _________________
___/___/____ ___/___/____
Muestra _________________
___/___/____ ___/___/____
Muestra _________________
___/___/____ ___/___/____
Tcnica empleada ________________ Resultado __________
Llegada
___/___/____
___/___/____
___/___/____
Resultado
___/___/____
___/___/____
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(SI)
(SI)
(SI)
(SI)
(SI)
(SI)
(NO)
(NO)
(NO)
(NO)
(NO)
(NO)
al nacimiento
Resultado
___/___/___
___/___/___
___/___/___
posnatales se desconoce
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Auditivas
Sordera por afeccin del nervio auditivo _______
Sordera central
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Lesin del odo medio
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Neurolgicas
Defectos motores
Retraso mental
Meningoencefalitis
Microcefalia
Alteraciones del comportamiento
Alteraciones centrales del lenguaje
Autismo
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Cardiovasculares
Persistencia del conducto arterioso
Hipoplasia arterio-pulmonar
Estenosis supravalvular
Estenosis artica
Comunicacin auriculoventricular
Tetraloga de Fallot
Miocarditis y necrosis del miocardio
Proliferacin fibromuscular de la ntima
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Pulmonares
Neumonitis intersticial
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Gastrointestinales
Hepatitis
Ictericia obstructiva
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Ortopdicas
Radiolucencias seas
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Hematopoyticas
Prpura trombocitopnica
Hematopoyesis extramedular
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Reticuloendoteliales
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfadenopata
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Fecha ___/___/____
Fecha ___/___/____
Fecha ___/___/____
Fecha ___/___/____
Observaciones ______________________________________________________________
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Elabor el estudio __________________________________ Institucin _______________
Telfono __________________________ Fax ___________________________________