CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO

I. Conceito
A observao da atividade fetal cardaca e a mais indicada e o mais accessvel
modalidade de avaliar o bem-estar fetal. Mudanas de atividade fetal podem surgir em
condies de hipoxia fetal e acidose. Infelizmente, conseqncias desastrosas fetais
foram relatados em presena de uma atividade cardaca fetal normal. No obstante, para
aumentar a acuracia a atividade fetal e somente um parmetro que deve ser usado, junto
com outros, para avaliar o estado do feto durante a gravidez.
II. Indicao
Os indicaes para monitorizao fetal interna incluem:
o Idade avanada da me
o Cesrea em antecedentes,
o diabetes mellitus
o doena cardaca ou hipertensiva importante,
o izoimunizao moderada ou severa
o complicaes medicais da gravidez,
o gestao mltipla,
o hipertenso induzida de gravidez,
o anemia moderada ou severa,
o pielonefrite,
o sangramentos inexplicveis,
o hidramnio,
o crescimento intrauterino atrasado ou compromisso
o prematuridade,
o liquido amnitico com mecnio,
o gestao prolongada,

o padres anormais da atividade cardaca obtidos com outros meios de

investigao paraclinica,
o trabalho disfuncional,
o sangramento uterino,
o primeiro ou segundo estdio do parto prolongado.
III. Alteraes Basais: FCF Basal e Oscilaes
o FCF Basal (Freqncia cardaca fetal basal)
A freqncia cardaca do feto na gestao precoce e mais alta que ao termo, quando
pode ser 120-160/minuto. Podem surgir deceleraoes ate 20/minuto e isso acontece
varias vezes durante a gravidez. A atividade basal (linha basal) do FCF e a freqncia
media partindo da variabilidade batimento com batimento e as mudanas peridicas.
o Oscilaes
TAQUICARDIA
Pode ser chamado de taquicardia um ritmo com o FCF > 160 bpm, por pelo menos de
10 minutos. Pode ser classificado como:
o Moderado se a FCF for entre 160-180 bpm
o severo se a FCF for mais de 180 bpm
Taquicardia fetal pode ser o resultado da:
o febre maternal
o hipertireoidismo maternal
o infeco fetal
o disritmia fetal
o estresse fetal (sofrimento)
BRADICARDIA
A bradicardia esta definida como FCF de menos 120 bpm. Ela pode ser classificada
como:
Moderada (100-119 bpm) que, normalmente esta associada com sofrimento fetal agudo
Severa (menos de 100 bpm), geralmente encontrada quando o feto esta em estado
terminal
ou
existe
bloqueio
cardaco.
Existe uma variao batimento com batimento no feto perto de maturidade sendo
ela o intervalo de tempo em qual a freqncia esta variando lentamente. A
monitorizao eletrnica fetal (MEF) registra flutuaes pequenas e rpidas com uma
amplitude de 5-15 bpm. Esta variao esta relativa ao variabilidade BCB (batimento
com batimento) ou variabilidade de curto prazo. E uma coisa normal no feto maturo,
mas pode faltar nos fetos prematuros (mesmo normais), feto dormindo, ou fetos
medicados (alphaprodina, atropina, barbitricos, anestsicos de conduo, diazepam,
anestesia geral, meperidina, morfina, fenotiazina, sulfato de magnsio em doses altas)
A variabilidade peridica em ausncia dos fatores inibidores j mencionados indicam
uma oxigenao tima. Se uma variao da freqncia cardaca aparece 5 minutos antes
do parto, provavelmente que o Apgar vai ser muito bom. Se a variabilidade esta muito
baixa e no pode ser explicada pelos fatores inibidores externos, mudanas de posio,
administrar oxignio pela mascara e manter uma presso estvel pode ser uma opo

boa. Se, mesmo assim, a variabilidade dos batimentos no melhora, vamos ter que
recolher provas de sangue do escalpo fetal ou fazer testes para avaliar o bem estar fetal.

FREQUENCIA CARDACA
BASAL

120160 bpm

Normal

161-180 bpm

Moderata

>180 bpm

Severa

100-119

Moderada

<100 bpm

Severa

VARIABILIDADE CURTO
PRAZO

5-15 bpm

Bom

VARIABILIDADE DE
LONGO PRAZO

Presente

Bom

ACELERAOES

Mais de 15 bpm em 15
minutos

Excelente

Precoces 10-40 bpm

Compresso da extremidade
cefalica

Tardias 50-60 bpm

Hipoxia ou acidose

Variabiles 10-60 bpm

Compresso de cordo

TAQUICARDIA:

BRADICARDIA

DECELERAOES

COMBINAES VARIAS

INQUIETANTES !!!

IV. Alteraes Transitrias: Aceleraes e DIPS ou Desaceleraes

As alteraes transitrias so deviaes em relao com o ritmo basal, sendo respostas
ao movimentos fetais, contraes uterinas ou estimulao fetal. As alteraes
transitrias podem ser de dois tipos: aceleraes e deceleraes.

1. ACELERAES:
Para falar em acelerao a freqncia cardaca tem que aumentar pelo menos 15 bpm e
isso tem que ser por mais de 15 segundos.
Normalmente uma acelerao lembra mais de um modelo constante quando est visto
no MEF e aceito que e um indicador de bem-estar fetal. As aceleraes podem ser
induzidas tambm no feto
normal usando estmulos
acsticos, estimulando o
escalpo fetal

2. DECELERATIONS
(DIPS)
As
deceleraes
so
diminudas peridicas em
freqncia cardaca (em
relao com o ritmo
basal)
normalmente
relacionadas
com
as
contraes uterinas. No
MEF
antes-parto
as
deceleraes
espontneas so as mais
perigosas e devem ser
avaliadas como tal. Se
examinarmos
as
contraes uterinas junto
com
as
deceleraes
vamos
observar
que,
sendo elas precoces ou
tardias, as deceleraes
se espelham nas contraes uterinas.
A) DECELERAES PRECOCES (DIPS TIPO I) o comeo da acelerao
esta em sintonia perfeita com o comeo da contrao, o mais baixo ponto
da freqncia esta em sintonia com o pico da contrao uterina, enfim, o refluzo da

contrao uterina esta no mesmo ponto aonde a freqncia cardaca fetal chega ao nvel
inicial. Infelizmente, no e nada de bom com estes deceleraoes. Elas costumam ser
induzidas pela compresso do craniofetal geralmente isto acontece quando as
membranas so rotas. Geralmente so benignas e no necessitam um tratamento
especial, mas, no caso que esto prolongadas, acompanhadas de manchas grossas de
mecnio a problema pode ser seria. Vamos pedir me mudar de posio em decbito
lateral (a melhor posio) e excluir a compresso do cordo (exame vaginal estril). Em
alguns casos, administrando atropina me poderemos eliminar a causa (por exemplo,
uma estimulao vagal).

B) DECELERAES TARDIAS (DIPS TIPO II)

So bem parecidas com aquelas precoces, com a diferena que o padro acontece com
um atraso em relao com a contrao uterina. E um sinal de insuficincia
uteroplacentria, sendo conseqncia da hipoxia e de distrbios metablicos. Por isso, e
o mais ameaador padro cardaco fetal, Em casos menos graves a freqncia do
corao fetal pode ultrapassar transitoriamente a freqncia basal depois a decelerao
acabar. No caso dos fetos severamente afetados a freqncia cardaca demora muito ate
voltar ao nvel basal e no apresenta aceleraes transitrias. Em outros casos o feto
pode ter mesmo taquicardia como nvel basal da freqncia basal. As mudanas de
freqncia so muito subtis durante as contraes e, as vezes a freqncia cardaca esta
em limites normais. Por isso, uma interpretao extremamente competente tem que ser
feita.
Pro exemplo, no caso de gestao prolongada as deceleraes so muito menos
evidentes que nos estgios precoces da gravidez. O tratamento e somente baseado em
mudanas de posio da me, administrar oxignio pela mascara e cuidar da hipotenso
materna expandindo quanto mais possvel a plasma. Caso que no melhora a situao,
talvez
interromper
a
gravidez seja a nica
soluo.
C) AS DECELERAOES
TRANSITRIAS (DIPS
III) no tm uniformidade e
podem comear,
praticamente em qualquer
momento em relao com a
contrao uterina. Tambm
elas podem no ser
repetitivas neste caso,
provavelmente que se trata
de uma compresso de
cordo. Se suspeitarmos
isso, vamos fazer um toque
vaginal, para ver se existe
algum sinal de compresso
de cordo. Se nada for
encontrado, uma amostra de
sangue do escalpo fetal vai
mostrar qual o grau de danos
do feto. Se a posio for
distocica ou no tem acesso
direto ao escalpo fetal, a
interrupo da gravidez tem
que ser feita sem atraso.
As deceleraoes variveis so classificadas como graves se durar mais de 60 segundos
ou se for com menos de 90 bpm.
IV. Significado Clnico dos Padres da FCF. Vantagens e desvantagens.
METODOS DE MONITORIZAO FETAL
A frequencia cardiac do feto pode ser obtida utilizando um estetoscpio manual,
ultrasonografia Doppler, visualizao direta pelo ultrasom, electrocardiografia direta.

Dentre todas a nica que no pode ser utilizada a longo prazo (por exemplo durante o
trabalho de parto e a visualizao ultrasonica direta.
1. UTILIZANDO O ESTETO:
Indicao: monitorar os fetos das pacientes de baixo risco.
Pode ser estabelecido um ritmo normal, escutando com estetoscpio
entre as contraes, depois escutar 30 segundos depois uma contrao.
Isto pode ser feito nos primeiros 30 minutos no primeiro estdio do
trabalho. No segundo estdio tem que ser feito de 15 em 15 minutos e
depois que a grvida chega no quarto de parto de 10 em 10. No se
indica em gestaes de alto risco.
2. MONITORIZAO ELETRONICA FETAL
Usam eletrodos placados interno ou externo que registram a freqncia
cardaca fetal (FCF) e e associada com a seqncia das contraes
criando uma gravao permanente dos dados.
3. Monitorizao fetal externa
Na maioria dos casos usa um transdutor Doppler que se aplica direto no abdome
da me. Porem o desvantagem desse mtodo e a impreciso de registrar as
variabilidades BCB. Tambm, o que pode parecer variabilidade normal ou
aumentado pode ser um artefato, pelas interferncias.
4. O tocotransdutor grava as mudanas de presso transmitidas pelo tero ao
parede abdominal. Esse tipo de gravao no oferece dados quantitativos sobre a
intensidade das contraes, mas pode avaliar a durao e a freqncia. Fora
disso, os sinais podem ser distorcidos se a cinta escorrega ou a paciente se
movimenta. A obesidade devido ao espessura do parede abdominal tambm
diminui a qualidade da gravao da freqncia cardaca fetal. Por isso, o
transdutor abdominal deve ser reajustado para obter uma gravao. O nico
vantagem mais consistente e que, sendo no invasivo, o mtodo e, praticamente,
privado de complicaes clinicas.
5. Monitorizao fetal interna A
monitorizao interna da frequencia
cardiaca do feto esta, praticamente,
privada de artefatos causados pelas
movimentaes
da
paciente.
Infelizmente, no vamos poder usar
esse mtodo ate que 1) as membranas
no so rotas e 2) a dilatao do colo
e de pel menos 1 cm. Para avaliar a
freqncia cardaca do feto usa-se a
onda R fetal.
6. Quando um cateter intrauterino esta
introduzido junto com o cateter de
presso a acurracia da monitorizao intrauterina aumenta demais. Apesar de
registrar as modificaes durante as contraes poderemos saber qual o tnus de
repouso do tero da grvida. Essa informao pode ser muito importante quando
ser necessria a infuso de ocitocina para estimular a contrao, ou nos casos

em qual a placenta descola prematuro. Existem algumas complicaes raras da

monitorizao fetal interna. Em 1% dos casos as infeces podem surgir. Uma
infeco do escalpe fetal e raramente encontrada. Perfuraes de tero ou
sangramento placentar causado pela introduo do cateter de presso podem
acontecer. Infeco amnitica pode resultar quando usa cateter inadequado ou
quando a monitorizao e prolongada. (> 6 horas). A qualidade das gravaes
pode ser diminuda pelo: calibrao imprpria, bolhas de ar no trajeto do
transdutor, perdas de presso ou nos do cateter, perdas de valvas ou falta de
estancamento das vlvulas de presso. Algumas problemas podem interferir com
a sensibilidade do eletrodo, se ele chegar a ser placado no crvice uterino vai
registrar o ritmo cardaco
materno (que e bem diferente
daquele do feto)
Tambm, retenes do equipamento
ou partes do equipamento podem
acontecer, acidentalmente.
INDICAES da monitorizao
fetal interna:
o Idade materna
avanada
o Cesrea em
antecedentes
o Diabetes mellitus
o Doena cardaca ou hipertensiva
o Isoimunizao moderada ou severa
o Complicaes medicais da gravidez
o Hipertenso induzida pelo gravidez
o Gestao mltipla
o Anemia severa ou moderada
o

Pielonefrite

o Sangramento uterino
o Hidramnio
o Crescimento intrauterino retardado
o Trabalho de parto prematuro
o Gestao prolongada

INTERPRETAO DOS RESULTADOS:

FETO ATIVO: linha de base entre 120 - 160 bpm

o Variabilidade 10 a 25 bpm
o Duas ou mais aceleraes aps movimentos fetais espontneos ou aps
contraes de Braxton-Hicks.

FETO REATIVO: linha de base entre 120 - 160 bpm

o Variabilidade 10 a 25 bpm
o Resposta reativa com acelerao da FCF de 15 bpm por 3 minutos e
movimentao fetal aps estmulo vibro - acstico.

FETO NO-REATIVO: linha de base entre 120 - 160 bpm

A variabilidade geralmente est comprimida ou lisa e no responde a estmulo.

Recomenda-se:
o Orientar a gestante sobre o exame (indicaes, tcnica, inocuidade, etc).
o Iniciar somente aps a 28 semana.
o A validade do exame de 7 dias. Portanto, repetir, no mximo, dentro
desse perodo.
o Realizar o exame com a mulher:
em posio semi-sentada (semi-Fowler)
aps perodo de repouso
alimentada
sem ter fumado ou tomado medicao at uma hora antes do exame.
Se necessrios estmulos, iniciar sempre pelo estimulo mecnico
CONCLUSOES:
1.

A observao da atividade fetal cardaca e a mais

indicada e a mais accessvel modalidade de avaliar o bem-estar fetal. Nenhuma
das outras mtodos no apresenta um grau melhor de acuracia em avaliar se o feto
esta ou no em perigo iminente.

2.

A variabilidade peridica da freqncia em ausncia

dos fatores inibidores indicam uma oxigenao tima do feto, e, provavelmente, um
parto privado de eventos indesejveis. No entanto, no deve ser esquecido que
forma descritos vrios casos de fetos com atividade cardaca perfeitamente normal
e que nasceram com graves problemas perinatais.

3.

No qualquer mudana de freqncia cardaca do feto esta

considerada um evento taquicardico. Para falar em acelerao a freqncia cardaca

tem que aumentar pelo menos 15 bpm e isso tem que ser por mais de 15 segundos
alem disso tem que determinar qual que e o ritmo cardaco basal do feto.
4.

As nicas mudanas de padro de freqncia no feto que

no precisam de um tratamento efetivo so as DIP-s tipo I (deceleraes precoces).
Porem, se elas so presentes um tempo prolongado ou quando aparece mecnio no
liquido amnitico, a problema muda, podem ser consideradas como um sinal de
sofrimento fetal

5.

As deceleraes tipo II (tardias) so caractersticas e

assinala uma insuficincia placentria, alias, sofrimento fetal.

6.

A atitude na frente de um padro cardiotocografico

anormal no tem que incluir nem pnico, nem medidas intempestivas. As vezes,
somente a mudana de posio da grvida, administrao de atropina em
quantidades pequenas, restabelecer a presso arterial pode melhora a problema. O
mdico vai ter que eliminar a possibilidade de compresso de cordo, fazendo o
toque vaginal.

7.

A validade do exame cardiotocografico e de 7 dias no

entanto, o mdico tem que repetir os exames quantos vezes vai ser necessrio.