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Epidemiologa y prevalencia
La International Continence Society define a la incontinencia urinaria como cualquier
prdida involuntaria de orina. En la literatura, la prevalencia de la incontinencia
urinaria en las mujeres es variable, pero se ha informado que alcanza el 55%. Este
nmero puede ser una subestimacin, porque se calcula que la mitad de las mujeres
puede dejar de informar a su mdico su incontinencia urinaria. Esto puede deberse a
un sentimiento de vergenza, a la falta de conocimiento sobre las opciones
teraputicas o a la creencia de que la incontinencia urinaria es una parte inevitable del
proceso de envejecimiento.
En 2010, la Internattiona Urogynecological Association y la International Continence
Society definieron conjuntamente que la incontinencia urinaria es la perdida
involuntaria de orina por el esfuerzo, el ejercicio fsico o, el estornudo o la tos.
Dependiendo de la edad, la prevalencia de la incontinencia de esfuerzo vara del 29%
al 57%, con una media de 49%.La prevalencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo
diaria es del 10% en la comunidad, sobre todo en las mujeres de mediana edad. Un
tercio de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo informa que pierde orina
semanalmente.
La incontinencia urinaria de urgencia se define como la prdida involuntaria de
orina asociada a la urgencia. La incontinencia de urgencia es parte de un complejo de
sntomas mayor, denominado sndrome de vejiga hiperactiva, definido como la
urgencia urinaria que por lo general va acompaada de polaquiuria y nicturia, con o
sin incontinencia urinaria de urgencia, en ausencia de infeccin del tracto urinario o de
otras enfermedades manifiestas.
El National Overactive Bladder Evaluatioin (NOBLE), es un estudio que se llev a
cabo mediante telefnicas a ms de 5.000 adultos, con un seguimiento anidado y
hall una prevalencia del sndrome de vejiga hiperactiva en el,9% de las mujeres y el
16%% de los hombres.
Las personas con el sndrome de vejiga hiperactiva seca (sin prdidas) tienen
polaquiuria y urgencia sin prdida de orina, mientras que las personas con el
sndrome de vejiga hiperactivahmeda (con prdidas) experimentan el sndrome de
vejiga hiperactiva con incontinencia urinaria de urgencia.
La prevalencia general de la incontinencia urinaria de urgencia se estima en 7,33%.
Las mujeres son ms propensas a experimentar incontinencia urinaria de urgencia
(sndrome de vejiga hiperactiva hmeda) que los hombres (9,5'% vs. 2,6%
respectivamente). La prevalencia de la incontinencia urinaria mixta (de esfuerzo y de
urgencia) oscila entre el 14% y el 61%.
Carga socioeconmica
La carga de la incontinencia urinaria es elevada, tanto en trminos humanos como
financieros. La incontinencia urinaria tiene un impacto negativo en la calidad de vida
relacionada con la salud y favorece la depresin, las cadas y las internaciones en
residencias geritricas (el riesgo ajustado de estas internaciones por incontinencia
urinaria es 2 para las mujeres y 3,2 para los hombres).
Por otra parte, los costos par a las mujeres > 65 aos duplica al que generan las
mujeres ms jvenes. Aunque los costos de atencin incluyen la atencin mdica y el
tratamiento, lo que ms encarece la atencin es el precio de los apsitos,
almohadillas, paales y ropa de cama.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo establecidos varan segn el tipo de incontinencia urinaria.
Embarazo y parto
El embarazo y el parto son factores de riesgo establecidos para la incontinencia
urinaria de esfuerzo. Aunque los partos vaginal y por cesrea aumentan el riesgo de
incontinencia urinaria de esfuerzo, el riesgo es mayor con el parto vaginal.
En un estudio de ms de 15.000 mujeres, la prevalencia de incontinencia urinaria
entre las nulparas fue 10,1% versus 15% en las mujeres que tuvieron parto por
cesrea y 21% en las mujeres que tuvieron un parto vaginal. Esto puede deberse a la
combinacin de una lesin de los msculos y tejido conectivo del piso de la pelvis,
como as el dao de los nervios como resultado del embarazo y el parto.
Histerectoma
Evaluacin
Debido a la falta de informes brindados por las pacientes y a la elevada incidencia de
incontinencia y molestias urinarias, se podra argumentar que el mdico de atencin
primaria debera tratar de detectar los sntomas de la incontinencia urinaria en todas
las mujeres que acuden a su consultorio.
Sin embargo, las organizaciones profesionales como la US Preventive Services Task
Force (USPSTF) de la American Urological Association (AUA) no ofrecen
El ndice de calidad de vida de las mujeres en relacin con la prdida urinaria por
esfuerzo, la capacidad de vaciamiento vesical, la anatoma, la proteccin, la inhibicin,
la calidad de vida, la movilidad y el estado mental.
El ndice de la gravedad de la incontinencia.
El cuestionario King`s Health
Una revisin sistemtica de los sntomas y la calidad de vida del comit de la
International Consultation on Incontinence confirma n el uso de estos cuestionarios,
con una recomendacin de clase 1A.
Diario de la vejiga
Para cuantificar los sntomas urinarios y registrar el nmero y tipo de episodios de
incontinencia urinaria puede ser til llevar un diario de la vejiga, recomendado por
la US Preventive Association y la Society of Urodinamics Female Pelvic Medicine and
Urogenital Reconstruction. Un diario de la vejiga tambin permite registrar los
momentos de la miccin y los volmenes exactos eliminados (mediante un brocal
graduado colocado en el bao).
Las guas de NICE tambin recomiendan el uso del diario de la vejiga para la
evaluacin inicial de las mujeres con incontinencia urinaria o el sndrome de vejiga
hiperactiva.
Para cubrir las variaciones relacionadas con las actividades diarias se debe hacer un
registro durante al menos 3 das, aunque puede ser ms prctico un diario de dos
das. Sin embargo, estos diarios no siempre son necesarios cuando la gravedad y el
tipo de incontinencia urinaria son fcilmente reconocibles por el interrogatorio.
Examen fsico
Mediante el examen de la pelvis se puede identificar el prolapso de los rganos
plvicos y tambin determinar la capacidad de la mujer para iniciar la contraccin
voluntaria de los msculos plvicos (ejercicio de "Kegel"). Antes de iniciar el
entrenamiento de los msculos de la pelvis se debe confirmar que la mujer puede
contraer dichos msculos durante el examen del piso plvico (comprobar si la
paciente puede apretar sus msculos vaginales contra el dedo del examinador).
En la mayora casos, una prueba de esfuerzo haciendo toser a la paciente con la
vejiga confortablemente llena identifica la presencia de incontinencia urinaria de
esfuerzo. Esta prueba se hace en posicin supina o en la posicin de litotoma.
Inicialmente, la p prueba para la prdida por esfuerzo es positivadefinida como la
prdida involuntaria por la uretra, sincrnica con el esfuerzo o el ejercicio fsico, la tos
o el estornudo.
Si la prueba es negativa en posicin supina se puede repetir en posicin de pie. Sin
embargo, esta prueba es limitada porque la prueba es negativa en el 34% de las
mujeres con incontinencia de esfuerzo genuina en el momento de la evaluacin.
Tambin es importante comprobar si hay edema de las extremidades (pues si hay
poliuria y nocturia la causa puede ser otra) y el estado cognitivo general que requerir
un examen neurolgico. Es necesario analizar la orina para detectar hematuria,
glucosa, protenas, leucocitos y niritos, y descartar la infeccin como causa aguda de
la incontinencia.
Cuando est indicado se solicitar un urocultivo.
El flujo urinario (determinado por la velocidad del flujo, comnmente realizado por el
urlogo o el urogineclogo, es til solamente en las mujeres con disfuncin miccional.
La medicin del volumen residual despus de la miccin, utilizando la ecografa o la
cateterizacin permite evaluar la capacidad de la paciente para vaciar la vejiga y debe
ser realizada en las mujeres que presentan trastornos para el vaciado vesical o
infecciones recurrentes del tracto urinario.
Cistometra
En general, los pacientes con incontinencia de esfuerzo o de urgencia no
complicada no necesitan una cistometra antes de comenzar el tratamiento
conservador, incluyendo el farmacolgico, a menos que tengan microhematuria u
otros factores complicantes, como una ciruga previa para la incontinencia o
infecciones recurrentes del tracto urinario.
Un estudio multicntrico aleatorizado de no inferioridad de 630 mujeres no mostr
beneficios de la realizacin de estudios urodinmicos antes de la ciruga con eslinga
con el solo fin de evaluar la incontinencia de esfuerzo simple. El tratamiento dio
buenos resultados en el 76,9% de las pacientes del grupo sometido a estudios
urodinmicos versus el 77,2% de los pacientes cuya evaluacin fue realizada en el
consultorio, con un margen de no inferioridad del 11%. El xito teraputico fue definido
como la reduccin del 70% del puntaje de molestia urogenital en el inventario
correspondiente, con respuestas para la impresin de la mejora como mucho mejor
o muchsimo mejor a los 12 meses. Sin embargo, se excluyeron a las mujeres con
antecedentes de ciruga anti incontinencia, ciruga planificada para el prolapso de
rgano plvico e incontinencia predominantemente de urgencia y enfermedad
neurolgica, lo cual limita la generalizacin de los resultados a las pacientes con
necesidades ms complejas.
Otro ensayo multicntrico aleatorizado y controlado de no inferioridad de diagnstico
Manejo inicial
Inicialmente, en la mayora de los pacientes, la incontinencia urinaria leve puede
manejarse en el mbito de la atencin primaria con buenos resultados. La derivacin
al especialista suele indicarse cuando las medidas conservadoras no mejoran los
sntomas. Los especialistas que intervienen son los urlogos y los gineclogos con
experiencia en incontinencia urinaria.
Se pueden aconsejar modificaciones del estilo de vida como la disminucin de la
ingesta de lquidos, cafena y bebidas carbonatadas. Mediante los medios de
comunicacin y en los establecimientos mdicos se puede ensear a las mujeres la
necesidad y conveniente de beber 8 vasos de agua diarios. Muchas mujeres no
comprenden que la recomendacin de 6-8 vasos de agua diarios (240 ml cada uno)
Un estudio aleatorizado y controlado con placebo hall que las pacientes tratadas con
mirabegron tuvieron menos de 1,1 episodios de prdida urinaria por da comparado
con el placebo, y 1,5 y 1,6 por el uso de 50 y 100 mg diarios del frmaco, partiendo de
2 episodios diarios. Los efectos adversos fueron infrecuentes (boca seca y
constipacin) en el 2% de los pacientes. Comparado con el placebo, otro estudio
mostr que el mirabegron produce un aumento insignificante de la presin arterial
(<1mm H).
Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y del sndrome de vejiga
hiperactiva refractarios a los frmacos
Si la paciente no responde al tratamiento adecuado de dos agentes anticollinrgicos
administrados durante 4 semanas cada uno existen opciones quirrgicas
mnimamente invasivvas. Las pacientes deben saber que el sndrome de vejiga
hiperactiva y la incontinencia urinaria de urgencia, especialmente si es grave, son
afecciones crnicas que pueden ser mejoradas pero posiblemente no curarlas. Hay
mayor probabilidad de obtener buenos resultados si la paciente colabora activamente
en el manejo de sus sntomas.
Toxina onabotulnica A
La toxina onabotulnica A puede aplicarse en el consultorio mediante una inyeccin
intravesical bajo anestesia local. La misma fue aprobada en 2011 por la FDA para
adultos con sndrome de vejiga hiperactiva y tambin por 14 pases de la Unin
Europea.
Un estudio multicntrico aleatorizado y controlado a doble ciego comprob que eta
toxina mejora significativamente la calidad de vida relacionada con la salud y la
gravedad de los sntomas del sndrome. Un estudio de 548 pacientes elegidos al azar
para recibir 100 unidades de toxina oxabotulnica A o placebo hall que a las 12
semanas hubo un descenso de 3 episodios diarios de incontinencia urinaria de
urgencia. Este estudio comprob que esta toxina es un tratamiento efectivo para los
pacientes que no responden al tratamiento conservador, como el de los
anticolinrgicos.
Una revisin sistemtica de 23 artculos, incluyendo estudios aleatorizados y
controlados, concluy que los pacientes tratados con la inyeccin intravesical de la
toxina tuvieron 3,9 menos episodios diarios de incontinencia urinaria, comparado con
el placebo.
Otro ensayo aleatorizado y controlado de 275 pacientes con hiperactividad
neurognica del detrusor por lesin de la mdula espinal y esclerosis mltiple mostr
que este tratamiento reduce la incontinencia urinaria y mejora los parmetros
urodinmicos y la calidad de vida. Antes del tratamiento, las pacientes deben ser
adecuadamente asesoradas sobre los riesgos de las inyecciones de la toxina
Este resultado dur solo 3 meses, a partir de los cuales el efecto fue disminuyendo a
lo largo de 12 meses, en ambos grupos. La terapia combinada no aument la
efectividad de ninguna de las otras dos intervenciones. A los 3 meses, las mujeres con
pesario informaron que los sntomas estaban mucho mejor o muchsimo mejor pero
esos datos no fueron estadsticamente significativos. Por lo tanto, la gua NICE no
recomienda su uso y en EE. UU no hay guas especficas para este tratamiento.
Opciones mnimamente invasivas y quirrgicas
Para las mujeres que no obtuvieron resultados con los ejercicios de Kegel y que
desean someterse a la ciruga, la American Urological Association recomienda 5
procedimientosagentes aumentadores de volumen inyectables, suspensiones
laparoscpicas, colposuspensin laparoscpica de Burch, eslingas pubovaginales,
suspensin retropbica abierta y eslingas mediouretrales. Estas ltimas son las ms
utilizadas debido a su eficacia a largo plazo y la tcnica mnimamente invasiva.
Agentes aumentadores de volumen inyectables
Estos agentes son materiales inyectables que se colocan en el cuello de la vejiga para
mejorar la continencia. Existen varios, entre ellos las partculas de silicona, las perlas
de carbono, la hidroxiapatita de calcio, el copolmero de etileno y el alcohol vinlico,
implantes drmicos porcinos y, un hidrogel compuesto de agua y poliacrilamida
reticulada.
Para lograr un resultado duradero se requieren 2-3 inyecciones. Hay pocos datos
comparativos entre los diferentes agentes. Un estudio aleatorizado prospectivo de 45
mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo que compar las eslingas
pubovaginales con las partculas de silicona transuretrales hall que el 81% de las
mujeres del primer grupo cur objetivamente la incontinencia y solo el 9% de las
tratadas con el agente aumentador de volumen. Aunque menos efectivos que la
ciruga, estos agentes son una opcin razonable para las mujeres con comorbilidades
mltiples que no son candidatas para el tratamiento quirrgico y que desean aliviar los
sntomas en un corto plazo.
Los agentes aumentadores de volumen pueden tambin ayudar a alcanzar una
continencia completa a las mujeres que ya han sido operadas (con eslinga) y que
todava tienen cierta incontinencia residual. Se pueden indicar en las mujeres que no
mejoraron la incontinencia urinaria de esfuerzo con el manejo conservador. Sin
embargo, las pacientes deben saber que puede ser necesario repetir las inyecciones,
que su eficacia disminuye con el tiempo y que las eslingas son ms eficaces.
Colposuspensin de Burch y eslingas fasciales
Durante aos, la colposuspensin de Burch y las eslingas autlogas fasciales fueron
el estndar de oro del tratamiento quirrgico para la incontinencia urinaria de
Malla intravaginal
Las mallas para la correccin quirrgica de la incontinencia de esfuerzo y las eslingas
mediouretrales sintticas son seguras y efectivas. En 2008, la FDA alert sobre el
tratamiento con malla vaginal para la correccin quirrgica de los prolapsos de
rganos pivicos y la incontinencia.
Despus de que los efectos adversos reportados a la FDA excedieron los 3.874, en
2010 la FDA estableci que la mayora de las complicaciones relacionadas con las
mallas tienen relacin con al procedimiento de colocacin vaginal para el tratamiento
de los prolapsos y que los datos fueron insuficientes como para oponerse al uso de
las mallas para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo.
En 2014, la American Urological Society y la SUFU emitieron un comunicado conjunto
que expresa enfticamente su apoyo a las mallas de polipropileno para la ciruga con
eslinga mediouretral, por ser un procedimiento seguro y efectivo, y un tratamiento
mundialmente estandarizado para las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo.
Un estudio sobre los efectos adversos del procedimiento con eslinga que dur 3 aos
mostr que solo el 4% de las mujeres experiment complicaciones relacionadas con
la malla y la mayora de ellas no requiri ninguna intervencin quirrgica.
De cara al futuro
Como los sistemas de salud buscan el mayor valor al menor costo, el tratamiento de
la incontinencia urinaria es un rea en la que los costos pueden ser reducidos
minimizando las pruebas diagnsticas. La calidad de los indicadores de atencin es
un modo de medir la atencin brindada a las mujeres con incontinencia urinaria y
pueden utilizarse como un algoritmo para la investigacin y el tratamiento de la
incontinencia urinaria en cualquier especialidad. Este mtodo es til parar las reas en
las que el nivel de evidencia es limitado
La aplicacin de estos algoritmos puede mejorar la atencin de la incontinencia a nivel
del mdico generalista, mientras que los algoritmos aplicados en la atencin
especializada pueden ayudar a reducir los costos y, a veces, las pruebas
innecesarias.
Se requiere ms investigacin sobre la fisiologa del sndrome de vejiga hiperactiva.
Por otra parte, la prevencin de los sntomas del tracto urinario inferior es un rea muy
interesante para la investigacin, ya que tiene el potencial de disminuir la carga de la
incontinencia urinaria.
Estn en ejecucin diversos estudios sobre biomarcadores urinarios y el papel del
factor de crecimiento de los nervios urinarios, la prostaglandina E2, el ATP y otros
biomarcadores potenciales para el sndrome de vejiga hiperactiva, para identificar a
los pacientes en riesgo y pronosticar su respuesta al tratamiento.
Conclusin
La incontinencia urinaria afecta a un gran nmero de mujeres y da como resultado
una carga socioeconmica sustancial. Los procedimientos mnimamente invasivos
pueden fcilmente ser iniciados por los prestadores de atencin primaria, haciendo la
derivacin al especialista cuando el tratamiento conservador no fue eficaz.
Para la incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia hay muchas opciones
mnimamente invasivas y tratamientos eficaces. A pesar de la elevada tasa de
complicaciones relacionadas con la malla por va vaginal utilizada para el tratamiento
del prolapso, las eslingas de malla mediouretrales para la incontinencia urinaria de
esfuerzo tienen una tasa de complicaciones aceptablemente baja con un eficacia
duradera.
Los tratamientos ms nuevos para el sndrome de vejiga hiperactiva e incontinencia
urinaria de urgencia incluyen el mirabegron y la inyeccin de toxina onabotulnica A
intravesical, y han cambiado el panorama del tratamiento, proporcionando una amplia
gama de opciones teraputicas para las pacientes con sndrome de vejiga hiperactiva
refractaria a los anticolinrgicos tradicionales.