NEFROPATA DIABTICA

Dr. Juan Carlos Cabrera

Hospital Angel C. Padilla.Tucumn.Argentina
Universidad Nacional de Tucumn
2014

Definicin
LA NEFROPATA DIABTICA SE CARACTERIZA POR
ALBUMINURIA PERSISTENTE (>0,5g/24hs.) Y CRECIENTE,
DECLINACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR, CON
ALTA FRECUENCIA DE HTA Y AUMENTO DE LA
MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR
H.H.Parving Kidney Int. 2001

Magnitud del problema

DE ACUERDO A LA O.M.S. ENTRE 2000 Y 2030 EL
AUMENTO EN AMERICA LATINA DE PACIENTES
DIABTICOS IR DE 13,3 M A 30 M (INCREMENTO DE
125%)
EN EL MUNDO, LA N.D. ES LA PRIMERA CAUSA DE
INGRESO A DIALISIS

EN TUCUMN DIABETES E HTA SON LA CAUSA DE LOS

2/3 DE LOS INGRESOS A DILISIS (59% EN ARGENTINA).
REGISTRO ARGENTINO DE DILISIS CRNICA. 2011

Diabetes e hipertensin son las causas principales

de la enfermedad renal crnica terminal (ERCT)
N de pacientes en EE.UU. (en miles)1

Causas de ERCT
Diabetes

Hipertensin

Glomerulonefritis
Rin poliqustico

1980

1984

1988

1992

1996

2000

2004

2008

Ao

Pacientes con incidentes de ERT ; tasas ajustadas por edad, gnero y raza

En los pacientes con diabetes e hipertensin, el riesgo de desarrollar ERT es 5 a 6 veces

mayor que en los sujetos que presentan slo hipertensin arterial 2

1. USRDS 2009 Annual Data Report. NIH/NIDDKD, Bethesda, MD, 2009

2. Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000;36:64661

FISIOPATOLOGA

 Factores genticos
Factores metablicos
Factores hemodinmicos
y morfolgicos

Cambios hemodinmicos ante HTA

y DBT
VC

VC

Autorregulacin Normal

Autorregulacin Anormal

Vasoconstriccin preglomerular
con proteccin efectiva

Hipertensin Intraglomerular
con dao glomerular
(falla gentica, bioqumica?)

Marcadores de N.D. en DBT tipo1

BATLLE.Kidney Int:63:2319-30.2003

Historia familiar
Los hermanos diabticos de pacientes
tipo 1 con nefropata tienen 4 veces
ms probabilidades de desarrollarla.
BORCH.Kidney Int 41:719-22.1992

Un anlisis de EUA en familias con DBT

tipo2 evidenci una mixtura de genes
(con efectos mayores y menores) como
responsables del incremento de la EUA.
FOGARTY D.G.Diabetes 49:1057-63.2000

Aumento del contratransporte (CT)

Na+/Li+ y Na+/H+ en DBT tipo1
El CT Na+/Li+ que es un representante funcional en plasma del
CT Na+/H+ esta aumentado en los eritrocitos de DBT tipo1
con nefropata
Carrs NEngJMed 322:500-505. 1990

La actividad de CT Na+/H+(NHE1) est relacionada con el

crecimiento celular.
TAKAWAKI.Cardiol.27:729-42.1995

El CT Na+/H+ (NHE1) esta aumentado en DBT Tipo1con

nefropata en relacin a los sin nefropata.
LURBE KidneyInt.50:1684-93.1996

El incremento del CT Na+/H+ esta determinado por la cada de un

inhibidor del mismo (P16) y resulta favorecedor de crecimiento y
proliferacin celular por alcalinizacin del Ph de la clula
(imprescindible para iniciar la divisin celular)
ZENG.KidneyInt:63:2094-99.2003

Marcadores Genticos
Del polimorfismo gentico I/D (Insercin
/Deleccin) de la ECA, el genotipo D/D
confiere riesgo aumentado para el
desarrollo de nefropata en diabetes
tipo1.
Hadjadj y col.J.Am.Soc.Nephrol.12:541-9.2001

El alelo D de la ECA est relacionado

con mayor produccin de la misma, por
tanto con hipertensin intraglomerular,
fundamental en ND.
Fujisawa y col.Diabetologa:41;47-53.1998

 Factores genticos
Factores metablicos
Factores hemodinmicos
y morfolgicos

Porqu los altos niveles de

glucosa en sangre, son
txicos para el rin ?

GLUCOSA E.C.
TRANSPORTE
NO INSULNICO
TRANSMEMBRANA

GLUT-1

Medio Extracelular
Clula
Mesangial

CAPTACIN DE GLUCOSA POR

EXCESO E.C. DE OFERTA

Clula
Endotelial

TASA DE METABOLISMO I.C.DE GLUCOSA

DE SNTESIS DE
PROTENAS DE MATRIZ

DE MATRIZ EXTRACELULAR
HIPERTROFIA
FIBROSIS
Heilig y col.(1995)-J.Clin.Invest.,96:1802-1814

METABOLISMO I.C. DE LA GLUCOSA. RESUMEN

FACTORES METABLICOS

[ ] GLUCOSA

1. Incremento de la glucolisis en
direccin a la va del
1
diacilglicerol con activacin de la
PKC.
2. Incremento de la va del poliol,
2 tambin en igual direccin.
3. Activacin de la va de las
3 hexosaminas
4. Aumento de la glicacin no
4 enzimtica de protenas (AGEs)
5. Excesiva produccin de radicales
5 libres de oxgeno (ROS)

METABOLISMO I.C. DE LA GLUCOSA. RESUMEN

1
Via
DAG

Iglesias-de la Cruz y col.(2003).Ciencia al Da Internacional.Vol 5 N1.ISSN-3849

METABOLISMO I.C. DE LA GLUCOSA. RESUMEN

2
Via
Poliol

Iglesias-de la Cruz y col.(2003).Ciencia al Da Internacional.Vol 5 N1.ISSN-3849

METABOLISMO I.C. DE LA GLUCOSA. RESUMEN

3
Via
HSM

Iglesias-de la Cruz y col.(2003).Ciencia al Da Internacional.Vol 5 N1.ISSN-3849

GLICACIN
NO
ENZIMTICA
4
DE PROTENAS

EXCESO DE ESPECIES REACTIVAS DE OXIGENO (ROS)

HG

HG y ROS
O2

MEMBRANA CELULAR

GLUT-1

NADPH Oxidasa

DAG
POL
HSM

AGEs

COFACTOR
Tetrahidrobiopterina

NADP+

NADPH

O2FACTORES DE CRECIMIENTO
Vas de Sealizacin
(TGF,PDGF,FGF)
Intracelular
MOL.PROINFLAMATORIAS
PKC
(MCP1,TNF)
MAPK
EPK
ONOO
MOL. DE ADHESIN
(peroxinitrito)
NFk
(VCAM-1,Integrinas)
REMODELADORES DE MATRIZ EC
(TGF, MMP2)

ANTIOX.(SOD- H2O2)

+
NOS
(ox.nit.sintetasa)

L-Arg

ON

5 EXCESO DE ESPECIES REACTIVAS DE OXIGENO (ROS)

Ag II

Ag II, HG y ROS

HG

O2
MEMBRANA CELULAR
Ag II

GLUT-1

AT 1

CICLOXIGENASA

NADPH Oxidasa

DAG
POL
HSM

AGEs

COFACTOR
Tetrahidrobiopterina

NADP+

NADPH

O2FACTORES DE CRECIMIENTO
Vas de Sealizacin
(TGF,PDGF,FGF)
Intracelular
MOL.PROINFLAMATORIAS
PKC
(MCP1,TNF)
MAPK
EPK
ONOO
MOL. DE ADHESIN
(peroxinitrito)
NFk
(VCAM-1,Integrinas)
REMODELADORES DE MATRIZ EC
(TGF, MMP2)

ANTIOX.(SOD- H2O2)

+
NOS
(ox.nit.sintetasa)

L-Arg

ON

 Factores genticos
Factores metablicos
Factores hemodinmicos
y morfolgicos

Hiperglucemia-Predisposicin Gentica-

Ag II - Hiperfiltracion - Aumento P.I.G

Stress de roce vascular

Hiperglucemia-Predisposicin Gentica-

Ag II - Hiperfiltracion - Aumento P.I.G

Stress de roce vascular
Lib. Fact. de crecimiento
(TGF, PDGF,FGF)
Mol.pro-inf.(MCP1,TNF)
Mol. de adhes. (integrinas,VCAM)
Infiltracin cl. MN

Hiperglucemia-Predisposicin Gentica-

Cap

Ag II - Hiperfiltracion - Aumento P.I.G

Stress de roce vascular
Lib. Fact. de crecimiento
(TGF, PDGF,FGF)
Mol.pro-inf.(MCP1,TNF)
Mol. de adhes. (integrinas,VCAM)
Infiltracin cl. MN

MESANGIO

Hiperglucemia-Predisposicin Gentica-

Cap

Ag II - Hiperfiltracion - Aumento P.I.G

Stress de roce vascular
Lib. Fact. de crecimiento
(TGF, PDGF,FGF)
Mol.pro-inf.(MCP1,TNF)
Mol. de adhes. (integrinas,VCAM)
Infiltracin cl. MN

MESANGIO

Hiperglucemia-Predisposicin Gentica-

Ag II - Hiperfiltracion - Aumento P.I.G

Stress de roce vascular
Lib. Fact. de crecimiento
(TGF, PDGF,FGF)
Mol.pro-inf.(MCP1,TNF)

Aumento de tamao poros

Dismin.cargas (-) Dismin. nefrina

Mol. de adhes. (integrinas,VCAM)

Aumento de proteinuria

Infiltracin cl. MN

Proliferacin mesangial

Hiperglucemia-Predisposicin Gentica-

Ag II - Hiperfiltracion - Aumento P.I.G

Stress de roce vascular
Lib. Fact. de crecimiento
(TGF, PDGF,FGF)
Mol.pro-inf.(MCP1,TNF)

Aumento de tamao poros

Dismin. cargas (-) Dismin. nefrina

Mol. de adhes. (integrinas,VCAM)

Aumento de proteinuria

Infiltracin cl. MN

Proliferacin mesangial

Hiperglucemia-Predisposicin Gentica-

Ag II - Hiperfiltracion - Aumento P.I.G

Stress de roce vascular
Lib. Fact. de crecimiento
(TGF, PDGF,FGF)
Mol.pro-inf.(MCP1,TNF)

Aumento de tamao poros

Dismin. cargas (-) Dismin. nefrina

Mol. de adhes. (integrinas,VCAM)

Aumento de proteinuria

Infiltracin cl. MN

Proliferacin mesangial

Hiperglucemia-Predisposicin Gentica-

Ag II - Hiperfiltracion - Aumento P.I.G

Stress de roce vascular
Lib. Fact. de crecimiento
(TGF, PDGF,FGF)
Mol.pro-inf.(MCP1,TNF)

Aumento de tamao poros

Dismin cargas (-) Dismin. nefrina

Mol. de adhes. (integrinas,VCAM)

Aumento de proteinuria

Infiltracin cl. MN

Proliferacin mesangial

Aumento Reabs.MM por T.C.P.

FC,Mpinf,Madh,InfMN
Inflamacin intersticial

Hiperglucemia-Predisposicin Gentica-

Ag II - Hiperfiltracion - Aumento P.I.G

Stress de roce vascular
Lib. Fact. de crecimiento
(TGF, PDGF,FGF)
Mol.pro-inf.(MCP1,TNF)

Aumento de tamao poros

Dismin. cargas (-) Dismin. nefrina

Mol. de adhes. (integrinas,VCAM)

Aumento de proteinuria

Infiltracin cl. MN

Proliferacin mesangial

Nefroesclerosis
Aumento Reabs.MM por T.C.P.
FC,Mpinf,Madh,InfMN
Apoptosis-Muerte celular

Inflamacin intersticial

Factores que condicionan la

evolucin
Hipertensin
arterial
Ingesta proteica
excesiva
Enfermedad de base

PRESENTACIN
CLNICA

HISTORIA NATURAL:DIABETES TIPO 1

N.D.CLINICA

N.D. INCIPIENTE

FasePRECLNICA
F.G.ml/min

H.T.A.

150

IRT

Orina mg/24hs
Macroprot.
5000

120
100

3000

60

500
Microalb.
300

10
0

30
-3

0
Diagn.
de enf.

5
Microalb

10
AOS

20
Macroprot

26
uremia

30

HISTORIA NATURAL:DIABETES TIPO 2

N.D.CLINICA

N.D. INCIPIENTE

FasePRECLNICA
F.G.ml/min

IRT

Orina mg/24hs

150

Macroprot.
5000

120

H.T.A.

100

3000

500
Microalb.
300

60

10
0

30
-3

0
Diagn.
de enf.

10
AOS

Microalb

Macroprot

uremia

20

Fase
PreClnica

Fisiopatologa, Evolucin Clnica, Seguimiento, Mortalidad

DBT

3%
ANUAL
1,4%
ANUAL

4,6%
ANUAL
19,2%
ANUAL

Los pacientes con hipertensin y diabetes tienen un

riesgo elevado de mortalidad CV: estudio MRFIT
Tasa de muerte CV por 10,000 personas /aos

PAC. DIABTICOS
PAC. NO DIABTICOS

Presin arterial sistlica (PAS)

PA = presin arterial;
MRFIT = Estudio de Intervencin con Mltiples Factores de Riesgo(mmHg)

Stamler et al. Diabetes Care 1993;16:434444

DIAGNSTICO

 AOS DE DIAGNSTICO
DE DIABETES?
ECOGRAFA RENAL?
FILTRADO GLOMERULAR?
PROTEINURIA?

Ecuaciones para la estimacin del

Filtrado Glomerular
COCKCROFT Y GAULT
MDRD
CKD-EPI

ESTUDIO DE LA FUNCIN GLOMERULAR

Proteinuria

Microalbuminuria: Algorritmo Diagnstico

DIABETES
TIPO2

DIAGNSTICO

DESCARTAR
PROTEINURIA

POSITIVA

NEFROPATA
CLNICA

CREATININA-FILTRADO
ORINA COMPLETA

MICROALBUMINURIA
NEGATIVA

NEGATIVA

DIABETES
TIPO1

5TO AO

POSITIVA

ANUAL

NEFROPATA
INCIPIENTE

REPETIR 2 VECES
EN 3 MESES

2 POSITIVAS

TRATAMIENTO

pncreas

RESUMEN FISIOPATOLOGA
Hiperfiltracin

Hiperglucemia

GLUT-1

HTA

Proteinuria

Ag II
Vas metablicas
alternativas

O2-

Disminucin de masa
renal funcionante
Fibrosis

TRATAMIENTO
Hiperglucemia

Hiperfiltracin

HTA

Proteinuria

Control Metablico

Control de HTA

Bloqueo del SRAA

Control Metablico

Estudio Kumamoto (nefropata)

Progresin Nefropata

16
12
8
4
0
5

HbA1c (%)

11

80

120

160

200 140

Glucemia Ayunas

180

220

260

300

Glucemia Postprandial

DIABETES CARE 23(SUPPL.2): B21-B29,2000

La Disminucin de la HbA1c Reduce las

Complicaciones en la DM
DCCT

Kumamoto

UKPDS

HgA1c

9.1% a 7.3%

9.4% a 7.1%

7.9% a 7.0%

Retinopata

- 63%

- 69%

-17% a 21%

Nefropata

- 54%

- 70%

- 24% a 33%

Neuropata

- 60%

Mejora
significativa

-----

Enfermedad
Macrovascular

- 41%

-----

- 16%

DCCT. NEJM 1993;329:977 Ohkubo Y. Diab. Res. Clin. Pract. 1995;28:103

UKPDS Lancet. 1998;352:837

Medicamentos orales

Inyectables

Los tratamientos para la diabetes tipo 2 se ven

limitados cuando la funcin renal disminuye
Reduccin de la dosis

Insulina
Liraglutida
Exenatida
Linagliptina
Sitagliptina

Reduccin de la dosis

Vildagliptina
Saxagliptin
Metformina
Acarbosa
Repaglinida
Glimepirida
Gliclazida
Pioglitazona

Reduccin de la dosis

Reduccin de la dosis
Reduccin de la dosis
Reduccin de la dosis
>60

30 60
<30
Disminucin de la TFG

Hemodilisis

Adaptado de: Schernthaner G, et al. Nephrol Dial Transplant.2011;26(2):4547 (in press) and respective EMEA SmPCs

Bloqueo del SRAA

EJE RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

ANGIOTENSINGENO
30 pptidos

E.C.A.

RENINA

ANGIOTENSINA I
10 pptidos

AT2

PRO-RENINA

VASODILATACION
NATRIURESIS
INHIBICIN DE R.O.S
ANTI-INFLAMACION
INHIBICION DE F. DE C.
ANTIPROLIFERACIN
ANTI-HIPERTROFIA
ANTIFIBROSIS

ANGIOTENSINA II
8 pptidos

ALDOSTERONA

AT1
VASOCONSTRICCION
RETENCION DE Na+
GENERACION DE R.O.S.
INFLAMACION
LIBERACION DE F. DE C.
PROLIFERACIN
HIPERTROFIA
SINTESIS DE COLAGENO

EJE RENINA ANGIOTENSINA

Angiotensingeno
1-30
30

Renina

Ang I
ECA 1-10
Ang II
1-8

Bradiquinina y Kalidina

Productos inactivos

AT2
VASODILATACION/NATRIURESIS
INHIBICIN DE R.O.S/ANTI-INFLAMACION
INHIBICION DE F. DE C./ANTIPROLIFERACIN
ANTI-HIPERTROFIA/ANTIFIBROSIS

AT1
VASOCONSTRICCION/RETENCION DE Na+
GENERACION DE R.O.S./INFLAMACION
LIBERACION DE F. DE C./PROLIFERACIN
HIPERTROFIA/SINTESIS DE COLAGENO

EJE RENINA ANGIOTENSINA

Angiotensingeno
1-30
30

Renina

Ang I
ECA 1-10

IECA

Ang II
1-8

Bradiquinina y Kalidina

Productos inactivos

AT2
VASODILATACION/NATRIURESIS
INHIBICIN DE R.O.S/ANTI-INFLAMACION
INHIBICION DE F. DE C./ANTIPROLIFERACIN
ANTI-HIPERTROFIA/ANTIFIBROSIS

ARA II

AT1

VASOCONSTRICCION/RETENCION DE Na+
GENERACION DE R.O.S./INFLAMACION
LIBERACION DE F. DE C./PROLIFERACIN
HIPERTROFIA/SINTESIS DE COLAGENO

EJE RENINA ANGIOTENSINA

Angiotensingeno
1-30
30

Renina

Ang I
ECA 1-10
Ang II
1-8

AT2
VASODILATACION/NATRIURESIS
INHIBICIN DE R.O.S/ANTI-INFLAMACION
INHIBICION DE F. DE C./ANTIPROLIFERACIN
ANTI-HIPERTROFIA/ANTIFIBROSIS

AT1
VASOCONSTRICCION/RETENCION DE Na+
GENERACION DE R.O.S./INFLAMACION
LIBERACION DE F. DE C./PROLIFERACIN
HIPERTROFIA/SINTESIS DE COLAGENO

European Heart Journal

(2011) 32, 27392747

EJE RENINA ANGIOTENSINA ACTUAL

Angiotensingeno
1-30
30

ECA2

Ang 1-9
Nef

ECA

Renina

Ang I
ECA 1-10

Ang 1-7
ECA2

Ang II
1-8

Catepsina G
Tonina/Tripsina/AcTP

Quimasa
Catepsina G

A.P.dasa

Ang III
2-8
D.A.P.dasa

Ang IV
3-8

Mas

AT2

VASODILATACION/NATRIURESIS
INHIBICIN DE R.O.S/ANTI-INFLAMACION
INHIBICION DE F. DE C./ANTIPROLIFERACIN
ANTI-HIPERTROFIA/ANTIFIBROSIS

AT1

AT4

VASOCONSTRICCION/RETENCION DE Na+
GENERACION DE R.O.S./INFLAMACION
LIBERACION DE F. DE C./PROLIFERACIN
HIPERTROFIA/SINTESIS DE COLAGENO

European Heart Journal

(2011) 32, 27392747

EJE RENINA ANGIOTENSINA ACTUAL

Lautner R Q et al. Circulation

Research. 2013;112:1104-1111

Angiotensingeno
1-30

Santos R A Hypertension.
2014;63:1138-1147

Ang 1-12

30

ECA2

Ang 1-9
Nef

ECA

Renina

Ang I
ECA 1-10

Ang 1-7
ECA2

Ala
1-7

Ang A
1-8

Ang II
1-8

Catepsina G
Tonina/Tripsina/AcTP

Quimasa
Catepsina G

A.P.dasa

PrR

Ang III
2-8
D.A.P.dasa

ECA2

MrgD
VASODI
LATACION

Mas

AT2

VASODILATACION/NATRIURESIS
INHIBICIN DE R.O.S/ANTI-INFLAMACION
INHIBICION DE F. DE C./ANTIPROLIFERACIN
ANTI-HIPERTROFIA/ANTIFIBROSIS

FIBROSIS
PROLIFERACIN
HIPERTROFIA

Ang IV
3-8

AT1

AT4

VASOCONSTRICCION/RETENCION DE Na+
GENERACION DE R.O.S./INFLAMACION
LIBERACION DE F. DE C./PROLIFERACIN
HIPERTROFIA/SINTESIS DE COLAGENO

European Heart Journal

(2011) 32, 27392747

EJE RENINA ANGIOTENSINA ACTUAL

Lautner R Q et al. Circulation

Research. 2013;112:1104-1111

Angiotensingeno
1-30

Santos R A Hypertension.
2014;63:1138-1147

Ang 1-12

30

ECA2

Ang 1-9
Nef

ECA

Ang 1-7

Renina

Ang I
ECA 1-10

IECA
ECA2

Ala
1-7

Uso de I.E.C.A. + A.R.A. 2

Ang A
1-8

Ang II
1-8

Catepsina G
Tonina/Tripsina/AcTP

Quimasa
Catepsina G

A.P.dasa

PrR

Ang III
2-8
D.A.P.dasa

ECA2

MrgD
VASODI
LATACION

Mas

AT2

VASODILATACION/NATRIURESIS
INHIBICIN DE R.O.S/ANTI-INFLAMACION
INHIBICION DE F. DE C./ANTIPROLIFERACIN
ANTI-HIPERTROFIA/ANTIFIBROSIS

FIBROSIS
PROLIFERACIN
HIPERTROFIA

Ang IV
3-8

ARA II

AT1

AT4

VASOCONSTRICCION/RETENCION DE Na+
GENERACION DE R.O.S./INFLAMACION
LIBERACION DE F. DE C./PROLIFERACIN
HIPERTROFIA/SINTESIS DE COLAGENO

Bloqueo del SRA

I.E.C.A.: ENALAPRIL, RAMIPRIL
A.R.A. II: LOSARTN, TELMISARTN

Hiperkalemia
Tos
Cada de F.G.

IECAs
Ramipril
Lewis demuestra nefroproteccin en pacientes con DBT 1
Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462

Trandolapril
BENEDICT (BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial)
Mejora la MA y retrasa el curso de la nefropata diabtica
incipiente en DBT2
Ruggenenti y col.N.Engl.J.of Med.2004;351,1941-51

Perindopril + Indapamida
ADVANCE Mejora la MA, la proteinuria y retrasa el curso de la
nefropata diabtica en DBT 2
Patel et al (ADVANCE Collaborative Group). Lancet. 2007;370:829-40

ARA II
Programa PRIME
(PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation)

Irbesartan
IRMA (IRbesartan patients with diabetes and MicroAlbuminuria)
DBT 2 con MA disminuye la EUA independiente del control de TA
Parving y col.N.Engl.J.of Med.2001.345;(12):870-78

IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial) DBT 2 con nefropata

establecida disminuye la proteinuria y frena la progresin de la
Lewis y col.N.Engl.J.of Med.2001.345;(12):851-60
ERC
Losartan
RENAAL(Reduction of Endpoints in NIDDM with Angiotensin IIAntagonist Losartan)
DBT 2 con nefropata establecida disminuyela proteinuria y frena
Brenner B et al.N Engl J Med 2001;345:861-869
la progresin de la ERC
Olmesartan
ROADMAP(Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention)
DBT2retrasa o previene la MA
Haller et al.N Engl J Med. 2011; 364:907-17.

IECA + ARA II
ONTARGET
The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial

1. La terapia de combinacin no reduce ms la

morbi-mortalidad cardiovascular principal que la
monoterapia con ramipril
2. Presenta mayor incidencia de eventos
adversos:
- Relacionadas con hipotensin, incluyendo
sncope
- Disfuncion renal
N Engl J Med 2008;358:15.1547-1559

Razones para suspensin permanente de la

combinacin IECA-ARAII (ONTARGET)
Ram
N=8576
Hipotensin
Sncope
Tos
Diarrea
Angioedema
Deterioro
renal

149
15
360
12
25
60

Ram +
Tel
N=8502
406
29
392
39
18
94

Cualquier
Suspensin

2099

2495

Ram + Tel vs. Ram

RR
P
2.75
1.95
1.10
3.28
0.73
1.58

<0.0001
0.032
0.1885
0.0001
0.30
0.0050

1.20

<0.0001

Control de HTA

Bloqueantes Clcicos
Bloqueantes clcicos dihidropiridnicos:
AMLODIPINA. NIFEDIPINA OROS

Edemas M.I.
Vasod. A.Af.

Diurticos (uso restringido en DBT salvo

HTA. SNefrtico etc.)
D. de Asa: FUROSEMIDA
D. tcd: HIDROCLOROTIAZIDA (doble
bloqueo tubular)
D. tc: ESPIRONOLACTONA (triple
bloqueo tubular)

RECOMENDACIONES DE LA A.D.A.2014
Se debe optimizar el control de glucemia y de PA
para reducir el riesgo o enlentecer la progresin de
la nefropata.
En pacientes con PA normal y albuminuria < 30
mg/24 h, no se recomienda el uso de IECA ni ARA
II para la prevencin de la nefropata diabtica.

Cul sera el Camino

a seguir?

J.N.C. VIII
<140/90 mm Hg

MUCHAS GRACIAS!