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1. Antecedentes Generales
N de trabajadores
3. Saneamiento Bsico
A. Servicios higinicos en buen estado.
SI
NO
NC
SI
NO
NC
C. N de servicios higinicos.
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
G. N de casilleros.
SI
NO
NC
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NO
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NO
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NO
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NC
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NC
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NC
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NC
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NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
5. Salud Ocupacional
5.1. CONDICIONES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
A. Almacenamiento de productos qumicos peligrosos, excepto inflamables
A.1 Existe bodega exclusiva y sealizada para ellos.
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NO
NC
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NO
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NO
NC
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NC
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NC
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NC
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NO
NC
SI
NO
NC
Productos almacenados
Volumen (Lt)
Entre 500 kg
y 2,5
Toneladas
Mayor a 2,5
Toneladas
SI
NO
NC
SI
NO
NC
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NO
NC
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NO
NC
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NC
NO
NC
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NC
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NC
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NC
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NC
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NC
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NC
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NC
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NC
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NO
NC
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NC
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NO
NC
NC
SI
NO
NC
Natural
Forzada
Otro
(Especificar)
SI
NO
NC
SI
NO
NC
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NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
E. Control de incendio
Los trabajadores
Nmero de
Existe evaluacin
Existen
Indicar el tipo
EXPOSICIN DE LOS
TRABAJADORES
estn expuestos
(si/no)
trabajadores
expuestos
ambiental (si/no)
evaluaciones
mdicas de los
trabajadores
segn el riesgo
(si/no)
de evaluacin
biolgica
realizada
Vibraciones
Polvo
Calor
Solventes
Humos
Ruido
Otro Indicar
A.1 La empresa provee a trabajadores de equipos de
SI
proteccin personal requeridos certificados indicar el origen de
la certificacin_________________
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
Fecha
//
N _____
C Fuentes fijas
C.1 Cuenta con calderas.
SI
NO
NC
SI
NO
NC
Caldera
N de fuente
formulario N2
(*)
N registro
sesma
Certificado de
Pruebas
reglamentarias
Si
Inactiva
Activa
Equipo Control
Ao
Instalacin
Fuente
No
Calefaccin
Calefaccin
Industrial
Industrial
(*) Formulario N2 de la Declaracin de Emisiones
N de Registro:
Nombre Proceso
N de fuente
SI
N Solicitud de
Registro
Inactiva
Activa
NO
Equipo Control
D. Mediciones de las
NC
Ao
Instalacin
Fuente
Fuentes
Tipo
Epa-5
Epa-3
COV (*)
NV
NV V
SI
CO (*)
Nox (*)
NO SI NO SI
NO
O2 (*)
SI
CO2 (*)
NO SI
SO2 (*)
NO SI
NO
(*) NV = No Vigente
(*) V = Vigente
SI
NO
NC
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
B. Industrial.
SI
NO
NC
SI
NO
NC
Tipo de recipiente y
cantidad
Piso
impermeabilizado
Intemperie
Inflamable
Corrosivo
Txicos
Otros
Aspectos legales
SI
NO
NC
SI
NO
NC
Consolidado Consolidado
N1
N2
Disposicin de residuos
Nombre
* Relleno Sanitario
* Planta de Tratamiento
* Donacin o Venta a Terceros
* Disposicin dentro de la Planta
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
Alcantarillado
Agua
superficial
Infiltracin
Pblico
en terreno
Discontinua
Espordica
SI
NO
NC
NO
NC
NO
NC