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LITIASIS RENAL

Juan Antonio Lpez Garca

Jefe clnico del Servicio de Urologa.
Complejo Hospitalario Donostia. Guipzcoa.
Universidad del Pas Vasco

Introduccin
La litiasis renal debe ser considerada como una enfermedad de
gran trascendencia, sobre todo por su repercusin clnica, que
genera numerosas consultas mdicas, ingresos hospitalarios y
una gran carga en el quehacer urolgico diario y en las consultas de atencin primaria. Se trata, por tanto, de una enfermedad con un claro impacto social y sanitario.
Con una prevalencia (nmero de personas que padecen la
enfermedad en un periodo determinado) cercana al 10% y
una incidencia (nuevos casos en un periodo) de hasta el 1%
anual en pases industrializados, en los ltimos veinte aos ha
experimentado un claro incremento. Se la ha relacionado con
un nivel socioeconmico alto, debido al aumento de dietas
hiperproteicas (protenas animales), que conlleva una elevacin
en la eliminacin de calcio, cido rico y cido oxlico en la orina. Tambin se han sealado como factores de riesgo el ndice
de masa corporal, la diabetes y la hipercolesterolemia.
Otra caracterstica de la litiasis renal es su elevada proporcin
de recidivas, que incrementan la prevalencia de la enfermedad,
con recurrencias cercanas al 50% a los cinco aos y de hasta
un 70% en periodos ms largos. Estas cifras ponen de manifiesto el papel fundamental que desempea la bsqueda de
factores etiolgicos para poder prevenir la recurrencia litisica.
Esta atractiva posibilidad, la de poder llegar a corregir el factor
causal de la enfermedad, contrasta con la realidad clnica, en
que la mayora de las veces el tratamiento se centra en resolver
la litiasis abandonando la bsqueda de los factores que determinan su formacin (tratamiento etiolgico).
La litiasis renal ha llegado a ser considerada una enfermedad
crnica que evoluciona en fases segn los periodos de actividad clnica. Todos los estudios recientes confirman esta clara
progresin de la enfermedad en los ltimos treinta aos, siendo coincidentes con quiz los mayores avances tecnolgicos
para la destruccin de los clculos, sea por ondas de choque o
mediante procedimientos endoscpicos.

Litognesis
En la formacin de un clculo, o litognesis, influyen multitud
de factores. Los fenmenos que lo desencadenan no difieren de
otros procesos de cristalizacin que se dan en otras situaciones
del da a da (depsitos de sulfato de calcio en los sedimentos
marinos, depsitos de cloruro de sodio en las salinas o en la cristalizacin industrial productos farmacuticos, abonos, etc.),
evidenciando las diferencias de concentracin entre soluto y
disolvente. El fenmeno de la cristalizacin es un proceso de

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Litiasis renal
formacin lento, a diferencia de la
precipitacin, en que la formacin
de cristales es muy rpida.
La litognesis es un fenmeno
complejo por el que se forma o crea
un clculo como consecuencia de
innumerables factores (figura 1). Para empezar, se necesita una sobresaturacin de una sustancia determinada en la orina: calcio, cido
rico, oxalato clcico, cistina... La
elevada concentracin de esta sustancia dar lugar a fenmenos de
nucleacin y crecimiento cristalino.
Tambin el pH urinario es un factor
fundamental que afecta a la solubilidad de algunas sustancias, favoreciendo la precipitacin (cido rico
en pH cido) y aumentando su solubilidad con la alcalinizacin; es
determinante en la cristalizacin de
fosfatos, cido rico y cistina, pero
tiene escasa influencia en la litiasis
oxaloclcica. Otro factor esencial es
la deficiencia de inhibidores de la
cristalizacin, sustancias que impiden o dificultan el crecimiento durante el fenmeno de la cristalizacin. Los ms conocidos son el
pirofosfato, el magnesio, los glucosaminoglucanos, la glucoprotena de
Tamm-Horsfall y el fitato. nicamente
el citrato potsico est comercializado, y el fitato puede administrarse de
forma oral con la alimentacin (pan
integral, maz, guisantes secos, frutas, cereales no refinados, legumbres
y frutos secos).
Por otro lado, existen factores
favorecedores o promotores de la
cristalizacin, como algunos componentes orgnicos (macromolculas, matriz, detritus celulares,
etc.), la presencia de cuerpos extraos (catteres, hilos de sutura no
reabsorbibles...), la estasis urinaria
(hidronefrosis, uropata obstructiva, malformaciones, derivaciones
urinarias, etc.) y la infeccin urinaria por grmenes urolticos que
originarn la formacin de clculos de estruvita o fosfato amnico

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Figura 1. Factores que intervienen en la litognesis

magnsico. La alteracin del equilibrio entre factores favorecedores e

inhibidores puede ser el elemento
determinante para la formacin de
un cculo1,2.
A la hora de establecer los posibles factores metablicos, es necesario realizar una evaluacin del
metabolismo mineral del paciente
litisico, destacando la existencia de
sobresaturacin de sustancias cristalizables (calcio, oxalato, cido rico
o bajo volumen de orina) o el dficit
de inhibidores (citrato, magnesio,
pirofosfatos...).
En la actualidad existen programas informticos que, tras procesar
los datos, permiten conocer el riesgo
litgeno (EMUSYS3, EQUIL4).

Anlisis del clculo

Con frecuencia sucede que algunos
enfermos que padecen episodios
repetidos de litiasis tienen en su
poder los clculos expulsados, sin
que nadie se haya preocupado de
solicitar el correspondiente anlisis
del clculo.
El clculo es, como sealan Grases et al.5, el cuerpo del delito, y
de l se pueden extraer multitud de
datos que pueden ser definitivos a
la hora de buscar el factor o los factores causantes de la enfermedad.
La introduccin de nuevas terapias,
como la litotricia extracorprea, dificulta la realizacin de los estudios, al
pulverizar los clculos. No obstante,

debemos realizar el correspondiente

anlisis.
La mayora de los estudios qumicos no logran con este procedimiento la precisin necesaria para distinguir los diferentes componentes o
clculos de origen medicamentoso.
El estudio ideal implicara la visin
con lupa binocular (microscopio
estereoscpico) y corte fino, ayudndose de microscopia de polarizacin
y espectrofotometra infrarroja (que
permite un anlisis rpido y preciso),
sin que sea necesaria una gran cantidad de clculo.
Como ejemplo de la importancia
que reviste el correcto anlisis de
un clculo, podemos sealar que un
clculo de oxalato clcico dihidratado se asocia con hipercalciuria y
es sugestivo de un trastorno metablico anormal como el hiperparatiroidismo.
En la tabla 1 se sealan los distintos tipos de clculos y su correlacin
con los posibles factores etiolgicos.

Diagnstico
La anamnesis y la exploracin fsica son esenciales para establecer
el diagnstico, que se confirma
mediante estudios radiolgicos. De
una forma sencilla, la radiografa
simple de abdomen puede visualizar
imgenes radioopacas en el trayecto
renoureteral. Los clculos de mayor
radioopacidad son los de fosfato

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Tabla 1. Correlacin entre tipos de clculos y factores etiolgicos

Tipo de clculo

Etiologa

Oxalato clcico
(70-80%)

Hipercalciuria-hiperoxaluria, hiperuricosuria,
hipocitraturia, hipomagnesuria, volumen urinario bajo

Fosfocarbonato
(5-10%)

Hiperparatiroidismo primario, ATR (acidosis tubular renal),

tratamiento sdico alcalinizante

Estruvita (5-10%)

Infecciones urinarias + grmenes urolticos

Cistina (1-5%)

Cistinuria

cido rico
(5-10%)

Ditesis gotosa, hiperuricosuria, sndrome diarreico

crnico, deshidratacin, pH urinario bajo

clcico (apatita), seguidos por los

de oxalato clcico, fosfato amnico
magnsico y cistina (de baja densidad radiolgica); los de cido rico
son radiotransparentes, por lo que
no se visualizan en la radiografa de
abdomen.
La ecografa es una exploracin
til porque es sencilla, econmica
e inocua, y permite el diagnstico
del clculo en rin y pelvis renal y
en el urter distal; en cambio, no
visualiza el urter en prcticamente
todo su trayecto. De forma indirecta, proporciona datos sobre el grado
de repercusin (dilatacin del sistema excretor) y la eyaculacin del jet
ureteral a nivel del meato ureteral
para descartar el cuadro obstructivo. Es el procedimiento de eleccin
durante el embarazo. La utilizacin
del Doppler en color mejora la sensibilidad diagnstica.
La urografa intravenosa, aunque
ha sido durante muchos aos la
exploracin diagnstica determinante, con imgenes que localizaban el
clculo e informaban sobre el grado
de repercusin funcional por dicho
obstculo, hoy se ha sustituido por
la tomografa axial cumputarizada
(TAC) helicoidal sin contraste, considerada el mtodo de referencia para
el diagnstico de la litiasis renoureteral. Su especificidad se acerca
al 100%, desplazando al resto de

estudios radiolgicos. Confirma el

diagnstico de todo tipo de clculos
y puede, mediante el coeficiente de
atenuacin, sospechar la naturaleza
del clculo. Este dato le aade un
valor teraputico para poder predecir
la respuesta al tratamiento mediante
litotricia extracorprea por ondas de
choque (figura 2)6.

Clnica
La clnica est determinada por la
localizacin del clculo. El episodio
ms caracterstico desde el punto
de vista clnico es el clico nefrtico, que es la expresin del cuadro
obstructivo ureteral o pilico, con la
consiguiente dilatacin del sistema
excretor. Se caracteriza por dolor
intenso en la zona lumbar con irradiacin siguiendo el trayecto ureteral, y se acompaa de molestias
miccionales y cuadro vegetativo
(nuseas, vmitos). Ms del 70%
de los clculos renoureterales se
descubren tras un clico nefrtico.
Sin embargo, no siempre es as,
ya que tambin es posible que
sean asintomticos, con molestias
lumbares ocasionales, hematuria
(generalmente relacionada con la
movilizacin o el ejercicio fsico),
infecciones urinarias de repeticin o
cuadros spticos y de forma silente
hasta la destruccin parenquimatosa por pionefrosis.

Figura 2. TAC helicoidal sin

contraste en paciente con clico
nefrtico izquierdo. La reconstruccin
con imagen coronal permite
visualizar la litiasis en urter proximal
y su repercusin con dilatacin de la
va excretora, y otra pequea litiasis
en cliz inferior del mismo rin

Tratamiento
Sin lugar a dudas, los grandes avances
surgidos durante los ltimos aos en
el tratamiento de la litiasis renoureteral, con tecnologa verdaderamente
revolucionaria, como son la litotricia
extracorprea por ondas de choque
(SWL) y las tcnicas endoscpicas (la
nefrolitotoma percutnea [NLP] y
la ureterorrenoscopia [URS]), han desplazado a la ciruga, que hoy es una
tcnica prcticamente inusual para la
extraccin de clculos renoureterales.
Sin embargo, con estos avances, que
han hecho que podamos extraer el
clculo, no corregimos ninguna de
las causas que lo originaron (tratamiento etiolgico)7,8.
Podramos diferenciar entre el tratamiento inmediato, provocado por
el clculo (clico nefrtico, hematuria,
infeccin urinaria) y que busca la
resolucin de dicho clculo y, por otro
lado, el tratamiento etiolgico (causa
que determin el mismo), que busca
la prevencin de las recidivas.
Aunque resulta difcil establecer,
desde el punto de vista epidemiolgico, el nmero de clculos que son
expulsados espontneamente, cabe
afirmar que cerca del 70-80% de

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Litiasis renal
ellos se expulsan de forma espontnea con o sin tratamiento sintomtico. El resto precisar un tratamiento
urolgico, en la mayora de los casos
mediante litotricia extracorprea
(SWL 71%) o mediante endoscopia
(URS 24% o NLP 4,8%).
El tratamiento debe perseguir tres
objetivos: 1) resolver la litiasis existente, 2) evitar sus complicaciones, y
3) prevenir las recidivas (tratamiento
etiolgico).
Como sealamos al hablar de la
clnica, el cuadro doloroso caracterstico de la obstruccin de la va
excretora es el clico nefrtico. Es un
sndrome de dolor intenso, de aparicin brusca, intermitente, que se
acompaa de agitacin, nuseas,
vmitos y, ocasionalmente, molestias miccionales. Dependiendo de la
localizacin de la obstruccin (calicial, pilica, urter lumbar, iliaco o
pelviano), el dolor se referir a nivel
lumbar con irradiacin a mesogastrio
(cuando se sita a nivel pieloureteral)
o ir localizndose ms en fosa lumbar e hipogastrio en localizacin ms
baja, acompandose de polaquiuria y tenesmo vesical, cuando estn
en trayecto yuxtavesical, simulando
la sintomatologa de la cistitis.
El objetivo teraputico inmediato
es calmar el dolor y facilitar la expulsin del clculo.

Tratamiento
farmacolgico
del clico
Se basa en la administracin de analgsicos, opiceos, antiinflamatorios
o espasmolticos. En estudios recientes se ha demostrado la eficacia del
diclofenaco frente a los espasmolticos. Resulta eficaz en ms del 9095% de los pacientes, y en las guas
clnicas se considera el frmaco de
eleccin teraputica en pacientes
con clico nefrtico. Se recomienda
administrar 75 mg i.m. como primera lnea, seguido de 50 mg cada 8 o
12 horas durante 5-7 das.

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La expulsin de un clculo est

relacionada con su tamao y su
localizacin, siendo muy elevada en
clculos menores de 5 mm en urter
pelviano. En estudios aleatorizados
se ha demostrado la eficacia de los
alfabloqueadores (tamsulosina) y
los bloqueadores del calcio (nifedipino) para la expulsin de clculos,
habindose comprobado una disminucin del tiempo de expulsin y un
menor uso de analgsicos9.

Litotricia extracorprea
(LEOC)
Cuando se presupone que el clculo no es expulsable y se requiere un
tratamiento activo para eliminarlo, la
litotricia extracorprea constituye el
tratamiento de primera eleccin en
el enfermo litisico, debido a que es
una tcnica mnimamente invasiva,
con un excelente nivel de aceptacin
por parte de los pacientes.
El objetivo de la LEOC es la fragmentacin del clculo mediante una
energa generada y aplicada externamente; los fragmentos sern expulsados a travs de la va urinaria10.
Existen diferentes sistemas de
generacin de ondas de choque.
Inicialmente, el generador electrohidrulico de primera generacin
HM3 logr los mejores resultados
de fragmentacin, que no han sido
superados por los equipos de nuevas
generaciones, electromagnticos o
piezoelctricos. La primera generacin se considera como el referente
de la litotricia, no habiendo logrado
los equipos actuales alcanzar esos
resultados; no obstante, la simplificacin de stos ha permitido el
tratamiento de forma ambulatoria,
sin anestesia, aunque se produce un
mayor nmero de repeticiones.

Endoscopia
Nefrolitotoma percutnea
(NLP)
La NLP es una tcnica que permite
la extraccin de clculos que no son

susceptibles de ser tratados mediante ondas de choque. El abordaje

percutneo con una dilatacin progresiva, tras la puncin de la papila, con un catter de baln permite
introducirse en las cavidades renales
y fragmentar el clculo mediante
energa mecnica (neumtica, balstica [litoclast], stone breaker, etc.),
ultrasnica o lser; posteriormente
se extraen los fragmentos mecnicamente con pinzas. El empleo de esta
tcnica, desarrollada en la dcada de
los ochenta, experiment una cada
brusca con la aparicin y desarrollo
de la litotricia extracorprea. En el
momento actual ha iniciado un claro
ascenso, incrementndose las indicaciones de los casos que previsiblemente no eran una buena indicacin
para la LEOC.
Hoy estamos en condiciones de
redefinir las indicaciones de la ciruga percutnea en aquellos casos en
que, por su tamao (>2 cm), dureza
(cistina, brushita) o por la morfologa de la va excretora (ectopia renal,
rin en herradura, cliz inferior
con infundbulo estrecho y largo),
podemos presuponer un elevado
porcentaje de residuales o un excesivo nmero de repeticiones. El alto
poder de resolucin de esta tcnica
y su baja morbilidad hacen que cada
vez sean ms sus indicaciones.
A pesar de tener una curva de
aprendizaje lenta, la implantacin
de esta tcnica es cada vez mayor,
permitiendo unas cifras de libres de
clculos muy elevadas.
En nios o cuando sean cavidades pequeas (litiasis en divertculo
calicial), se puede acceder con un
nefroscopio de menor tamao (miniperc), lo que disminuye la morbilidad
de la tcnica.
A pesar de ser considerada la ms
invasiva de las modernas opciones
teraputicas para la litiasis, es la tcnica de eleccin en clculos voluminosos o en los fracasos de la litotricia
extracorprea (LEOC).

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Ureterorrenoscopia (URS)

Tratamiento etiolgico

La ureterorrenoscopia permite,
mediante un instrumento rgido o
flexible, acceder al urter a travs
de orificios naturales (uretra, vejiga)
y avanzar por l hasta localizar el
clculo. El extraordinario desarrollo
experimentado por la URS desde su
descripcin inicial por Prez-Castro
en 1979 hasta el momento actual,
con instrumentos ms finos y flexibles, ha hecho que sus indicaciones
estn en continuo cambio debido
a su alto poder de resolucin. Los
avances en tcnicas de energa intracorprea, mecnica y fundamentalmente el lser con fibras muy finas
y flexibles permiten acceder a cavidades renales en clculos de difcil
acceso o tras el fracaso con ondas
de choque.
Las indicaciones se centran en los
clculos ureterales mayores de 10
mm en todo el trayecto ureteral, y
de 5-10 mm en el urter iliaco, dada
la difcil visualizacin por la interposicin sea. En mujeres en edad
frtil, debido al efecto nocivo de las
ondas de choque en el ovario, constituyen una indicacin de URS todos
los clculos iliopelvianos.
A pesar de la controversia permanente en el tratamiento de la litiasis ureteral, la URS supone hoy una
opcin teraputica en gran cantidad
de clculos ureterales y, en ocasiones, en litiasis residual renal11.
Merece una reflexin la desproporcin existente entre los avances en
las tcnicas para fragmentar (LEOC)
y extraer el clculo, con instrumentos flexibles y diferentes fuentes de
energa intracorprea, y el escaso
impacto que tienen en la prevencin y el tratamiento de las causas
que produjeron ese clculo. Resulta
verdaderamente desalentador comprobar los escasos cambios experimentados en este sentido durante
los ltimos treinta aos frente a los
grandes avances tecnolgicos.

Una vez realizado el tratamiento

del clculo, queda por saber cmo
podemos evitar la recidiva litisica,
es decir, determinar o estudiar cul
fue la causa que origin el clculo.
Quiz la primera pregunta que
debemos formularnos es a quin
va dirigido el estudio; la respuesta
es a todos los pacientes que han
sufrido un episodio litisico. Sabemos que hay factores de riesgo, y
nuestro objetivo debe ser identificarlos para evitar la recidiva (tablas
2 y 3).
El primer dato fundamental es el
anlisis del clculo ya que permite diferenciar dos grandes grupos,
litiasis clcica (oxalato, fosfato) y litiasis no clcica (acido rico, cistina y
fosfato amnico magnsico), cuyos
mecanismos fisiopatognicos son
bien conocidos y cuyo manejo teraputico est claramente definido.
Por el contrario, existe una mayor
dificultad para encontrar el posible origen de la litiasis clcica; no
obstante, es preciso buscarlo, pues
con medidas higinico-dietticas
o frmacos podemos modificar la
evolucin o historia natural de esa
alteracin metablica. Sabemos
que en pacientes con litiasis clcica
somos capaces de evitar la recidiva
con medidas higinico-dietticas
en un 60% de los casos (the stone
clinic effect), aunque no podemos
distinguir cules van a responder y
cules no12.
Inicialmente, debemos realizar un
estudio metablico en los pacientes que consideramos de alto riesgo
litgeno; en pacientes con historia
de recidiva litisica es imperativo llevar a cabo un estudio que ayude a
diagnosticar las posibles causas de
su formacin. El estudio se iniciar
una vez resuelto el episodio litisico,
en ausencia de litiasis y por lo menos
dos meses despus del tratamiento
realizado, sin que exista cuadro obstructivo ni dolor clico.

La historia clnica proporciona

datos muy orientativos y factores
predisponentes de tipo familiar,
medioambiental (edad, sexo, recurrencia), diettico (consumo de lquidos, protenas, sal, bollera industrial)
o farmacolgico (suplementos de
calcio, vitamina D o C, acetazolamida, alcalinos, corticoesteroides,
hormonas tiroideas).
Mediante el estudio metablico se
pretende averiguar cul es la causa
que determin el origen del clculo. Como ya sealamos al principio,
no todos los clculos son iguales, y
en algunos slo con el anlisis del
clculo ya es posible establecer su
etiologa; es el caso del cido rico
(hiperuricosuria), la cistina (enfermedades hereditarias) y el fosfato
amnico magnsico (infeccioso).

Litiasis no clcica
cido rico
Este clculo se da en pacientes con
hiperuricosuria con o sin hiperuricemia y con pH urinario cido (pH 5).
Se sabe que necesita este pH para
precipitar y que la alcalinizacin
facilita su solubilidad, por lo que
las determinaciones de cara al tratamiento seran: 1) dieta pobre en
purinas, aguas alcalinas o aguas
bicarbonatadas, alcalinizar la orina
(citrato potsico, bicarbonato), y
2) alopurinol si hay hiperuricemia.
Se trata del nico clculo susceptible de quimilisis con altas dosis de
alcalinizacin, siempre en ausencia
de obstruccin.
En estos pacientes es necesario un
control riguroso de la infeccin y de
la hipertensin, por los alcalinizantes
sdicos.
El diagnstico de sospecha se establece ante un paciente con litiasis
radiotransparente (en la radiografa
de abdomen no se visualiza clculo),
hiperuricosuria, normouricemia o
hiperuricemia, pH cido y cristales de
cido rico en el sedimento; expulsin de barro de coloracin terrosa

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Litiasis renal
Tabla 2. Factores de riesgo
Pacientes jvenes
Historia familiar de litiasis
Toma de medicacin
asociada con la formacin
de clculos
Enfermedad sistmica litgena
Rin nico funcionante

Tabla 3. Factores
de riesgo litgeno
Litiasis clcica
Hipercalciuria
Hipercalciuria absortiva (I-II-III)
Hipercalciuria renal
Hipercalciuria resortiva
(hiperparatiroidismo)

Clculos de brushita, oxalato

clcico dihidratado

Hiperoxaluria

Clculos voluminosos
(coraliformes o grandes masas)

Hiperoxaluria entrica

Hiperoxaluria primaria

Hiperuricosuria
(crecimiento heterogneo)
o teja; coeficiente de atenuacin en
TAC helicoidal prximo a 500 UH.

Dficit de inhibidores
de cristalizacin

Cistina

Acidosis tubular renal distal

Es un clculo de coloracin amarillenta, como cera, muy duro, que

precipita en pH cido. Es una enfermedad hereditaria (cistinuria) autosmica recesiva frecuente que afecta
al transporte de aminocidos en el
tbulo renal e intestino, de cistina y
aminocidos bsicos (lisina, arginina,
ornitina).
La cistina, la ornitina, la lisina y
la arginina se eliminan por encima
de 150 mg en orina en 24 horas,
pudiendo llegar en homocigticos
a eliminarse con 600-1.500 mg de
cistina en orina. Se caracteriza por
una elevada tasa de recidiva y un
delicado manejo teraputico debido
a su extraordinaria dureza, con mala
respuesta a la LEOC. Su formacin
se debe a una elevada concentracin de cistina en orina y a su escasa
solubilidad, sobre todo a pH urinario
bajo. Los pacientes heterocigticos
son portadores de la enfermedad13.
En cuanto al diagnstico de sospecha, cabe sealar que estos clculos
son de baja densidad radiolgica en
la radiografa simple de abdomen,
con un coeficiente de atenuacin de
600 UH (TAC helicoidal), sedimento

Litiasis no clcica

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Litiasis de cido rico

Litiasis infecciosa (estruvita)
Litiasis cistnica
Litiasis raras (medicamentosas)

urinario con cristales hexagonales y

pH cido.
El tratamiento busca aumentar
la solubilidad de la cistina en orina,
mediante alcalinizacin (alcanzar
pH urinario cercano a 7), ayudndonos de una ingestin abundante
de lquidos (2-3 litros/da) y de una
dieta hiposdica con restriccin de
protenas que contengan metionina
(carnes rojas, aves, huevos, casena,
soja y cacahuetes).
Los frmacos empleados son el
citrato de potasio (60-90 mEq/da) y
el bicarbonato (12 g/24 h; hay problemas de tolerancia a esta dosis).
La acetazolamida es un complemento de los anteriores frmacos
para disminuir los efectos secundarios cuando la accin alcalinizante
es de 250 mg (al acostarse). Los

anticistinricos que se utilizan son

la D-penicilamina (1-3 g/da), con
efectos secundarios; la alfa-mercaptopropionilglicina (10-30 mg/
kg/da; 300 mg a 150 mg/da), con
una mejor tolerancia, y la N-acetil
cistena (0,7 g/6 h).
Debe lograrse una excrecin de
cistina menor de 200 mg en 24
horas.

Litiasis infecciosa
Es bien conocida la existencia de
litiasis favorecida por infeccin urinaria, que ayuda a que se formen
clculos de fosfato amnico magnsico o estruvita. Generalmente bacterias productoras de ureasa desdoblan la urea en anhdrido carbnico
y amoniaco. Este fenmeno produce
la liberacin de dos hidrxidos, por
lo que la orina se alcaliniza. La existencia de pH alcalino favorece la precipitacin y cristalizacin de fosfato
amnico magnsico, ocasionando
un crecimiento rpido del clculo,
que en ocasiones forma grandes
moldes de las cavidades renales (litiasis coraliforme) (figura 3). Por tanto,
la presencia de grmenes ureolticos
(Proteus mirabilis 83%, Pseudomonas aeruginosa 7%, Klebsiella spp.
4%, Staphylococcus spp. 5%) debe
hacernos sospechar una litiasis de
esta naturaleza.
En la actualidad, la litiasis infecciosa es claramente menor que hace
veinte aos, debido fundamentalmente a un mejor control de las
infecciones urinarias en la mujer.
La dificultad del tratamiento de
estos clculos con las tcnicas actuales radica en que la litiasis residual
favorece la nucleacin y precipitacin
del clculo, originando un nuevo
clculo que, a su vez, perpeta la
infeccin urinaria.
El tratamiento persigue erradicar
el clculo en su totalidad, evitando la
litiasis residual, y conseguir un riguroso control de la infeccin urinaria.
En ocasiones se necesitar asociar

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cido acetohidroxmico, que acta

bloqueando la ureasa y cuya accin
acidificante potencia la accin de
los antibiticos. La dosis es de 750
mg/24 h, aunque su uso es restringido debido a su toxicidad.

Litiasis oxaloclcica
Hipercalciuria
Como ya sealamos, la hipercalciuria supone alrededor del 70% de los
clculos. Por otro lado, encontrar el
mecanismo etiolgico es ms complejo que en la litiasis no clcica.
Tras el estudio metablico mineral,
se puede diagnosticar hipercalciuria (Ca en orina >300 mg en 24 h)
absortiva (I-II-III), hipercalciuria renal,
hipercalciuria resortiva (hiperparatiroidismo), hiperoxaluria (absortiva,
entrica), hiperuricosuria, hipocitraturia, hipomagnesuria y alteraciones
del pH urinario (cido <5,5, alcalino
>7, acidosis tubular renal).
La hipercalciuria absortiva, que
representa el 50-60% de las hipercalciurias, entraa una excesiva
absorcin intestinal de calcio. Las
hay de tres tipos: la de tipo I (con
dieta pobre en calcio) puede ser
tratada, en sus formas severas, con
fosfato de celulosa (1-5 g tres veces
al da) y, en las formas moderadas o
leves, con tiazidas (50-100 mg/da)
y citrato potsico (60-120 mEq/da).
La hipercalciuria tipo II se pone de
manifiesto tras la sobrecarga de calcio ( es conocida como glotonera
de calcio, excesivo aporte en la
dieta). El tratamiento se basa en
la restriccin de calcio en la dieta.
La de tipo III cursa con hipofosfatemia, hiperfosfaturia y reabsorcin
tubular de fosfatos baja (prdida
renal de fosfatos). Mejora con la
administracin oral de ortofosfato
sdico o potsico (2 g tres veces al
da, en tres tomas).
La hipercalciuria excretora o renal
(5-10% de las hipercalciurias) se
caracteriza por la imposibilidad de
reabsorber calcio a nivel del tbulo,

con la consiguiente fuga de calcio

en la orina. El tratamiento se basa en
la administracin de tiazidas (hidroclorotiazida 50-100 mg/da), siendo
aconsejable asociar citrato potsico,
ya que provocan hipocitraturia.
La hipercalciuria resortiva (4-6%
de las hipercalciurias), supone una
excesiva reabsorcin sea y cursa
con aumento de excrecin de calcio
en orina e hipercalcemia. El ejemplo
ms caracterstico de hipercalciuria
resortiva sera el hiperparatiroidismo
primario; el diagnstico de adenoma
paratiroideo y su correccin quirrgica curan la enfermedad.
En general, con excepcin del hiperparatiroidismo primario, el resto
de las hipercalciurias son susceptibles de tratamiento con tiazidas. Sus
efectos son los siguientes: aumentan
la diuresis y la reabsorcin tubular de
calcio; inhiben la reabsorcin tubular
de sodio con aumento de la excrecin de K y deplecin del volumen
extracelular; incrementan la excrecin urinaria de pirofosfatos (inhibidor de la cristalizacin); disminuyen
la absorcin intestinal de calcio, y, de
forma temporal, reducen la excrecin de oxalato.
Debido a la hipocitraturia que
provocan, es recomendable administrarlas junto con citrato potsico.
Asimismo, pueden ocasionar hiperuricemia, hiperglucemia y, al estimular la reabsorcin tubular de calcio,
hipercalcemia.

Hiperoxaluria
La eliminacin se sita por encima de
los 35-40 mg/da. Podemos distinguir entre hiperoxaluria endgena,
primaria, congnita y enfermedad
hereditaria autosmica recesiva; se
manifiesta en la infancia con litiasis
mltiple y nefrocalcinosis.
La hiperoxaluria absortiva se produce por un excesivo aporte oral o
bien es secundaria a una hiperabsorcin intestinal, generalmente debida
a trastornos de malabsorcin de ci-

Figura 3. Litiasis coraliforme de

naturaleza infecciosa (estruvita
o fosfato amnico magnsico)

dos grasos (iletis terminal, enfermedad de Crohn, resecciones intestinales, bypass intestinal, pancreatitis,
enfermedades hepatobiliares), que
suelen cursar con diarreas crnicas.
La absorcin de oxalato se produce
en el colon, siendo en sujetos sanos
muy escasa, dependiente en gran
medida del calcio endoluminal que
se une al oxalato formando complejos inabsorbibles. El 50% del oxalato
ingerido es destruido por la accin
de dos bacterias (Oxalobacter formigenes y Pseudomonas oxaliticus).
Todas las enfermedades intestinales
que cursen con diarreas provocan
una esteatorrea, debido a que los
cidos grasos se combinan con el
calcio formando jabones que se eliminan con las heces. El oxalato libre,
al no fijarse al calcio, aumenta su
absorcin, favorecido por un mayor
trnsito y una mayor permeabilidad
de la mucosa intestinal, inducido por
las sales biliares. De igual forma, las
bacterias degradadoras de oxalato
(O. formigenes y P. oxaliticus) son
inhibidas por las sales biliares, lo que
facilita la absorcin del oxalato.
El tratamiento persigue la restriccin
de alimentos ricos en oxalato, sobre
todo si existe un excesivo aporte oral

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Litiasis renal
(espinacas, remolacha, cola, t, caf,
cerveza, perejil, chocolate, nueces,
fresas). Hay que respetar el aporte de
calcio, por su efecto quelante con el
oxalato libre en el intestino14.
En la hiperoxaluria endgena la
dieta es poco eficaz y se precisa
la administracin de succinamida
(dosis 3 g tres veces al da), que tiene un efecto inhibitorio sobre la cristalizacin del oxalato. Este frmaco
potencia la accin de la vitamina B6
(o piridoxina), por lo que se aconseja
su administracin conjunta. La dosis
de 100-400 mg/da de piridoxina
aumenta la actividad de la enzima
glioxalatocarboligasa, disminuyendo
los niveles de oxalato.
El citrato potsico (60-120 mEq/
da) permite corregir la hipopotasemia, la acidosis y la hipocitraturia.
En ocasiones, el rgimen diettico con restriccin de oxalato, la
administracin de citrato potsico y
el suplemento de calcio pueden ser
suficientes para corregir la oxaluria,
la acidosis metablica y la hipocitraturia, restaurndose el balance normal del calcio.

Hipocitraturia
Se define como una excrecin menor
de 320 mg/da, y puede aparecer sola
o asociada a otras alteraciones metablicas. El aporte de citrato potsico
incrementa el pH urinario, inhibe la
cristalizacin y reduce la calciuria. En
un estudio aleatorizado, logra reducir
la recurrencia litisica en un 75% en
pacientes litisicos con hipocitraturia.
Asimismo, se emplea en todas las
alteraciones del cido rico (ditesis
gotosa, litiasis oxaloclcica con hiperuricosuria). La dosis de inicio es de
10 mEq 3 veces al da o 20 mEq 2
veces al da. En la hiperoxaluria pueden necesitarse dosis ms elevadas,
de 120 mEq/da15.

Hiperuricosuria
En algunas ocasiones se observa una
eliminacin excesiva de cido rico

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(>700 mg/24 h) que ha dado origen, por nucleacin heterognea, a

la formacin de clculos de oxalato.
En estos casos es aconsejable tratar
con alopurinol (300 mg/da) y citrato
potsico (30-60 mEq/da).

te, creemos imprescindible abordar

y profundizar en las posibles causas
que determinaron la litiasis para evitar la recidiva.

Bibliografa
1.

Litiasis medicamentosa
La litiasis medicamentosa oscila entre
el 0,8 y el 2,5%. Es difcil de diagnosticar, dado que la mayora de estos
clculos son radiotransparentes; la
TAC helicoidal sin contraste puede
detectarlos.
Entre los frmacos implicados
pueden citarse los siguientes: alopurinol, aciclovir, amoxicilina, cefalexina, diatrizoato (precipitados cristalinos), efedrina, fenazopiridina,
flumequina, guaifenesina (expectorante), glefanina (analgsico),
indinavir (precipita poco a pH cido), nitrofurantona, oxitetraciclina,
penicilina G, quinolonas, teofilina,
triamtereno (clculo verde color
mostaza), silicatos y sulfadiazina. Los
ms frecuentemente encontrados
son el indinavir (53%), la vitamina D,
los suplementos de calcio 40%
(osteoporosis), los inhibidores de la
anhidrasa carbnica (23%), el triamtereno (18%), las sulfonamidas (12%)
y el slice (10%).
La aparicin de un clculo de origen medicamentoso se relaciona en
general con dosis elevadas y tratamientos prolongados.
El tratamiento se basa normalmente en la suspensin del frmaco
y en la hiperhidratacin.

Conclusiones
La litiasis renal es una enfermedad
de gran prevalencia y con un gran
impacto sociosanitario, dado que
afecta a una poblacin que se halla
en una edad de gran actividad. En
los ltimos aos se han producido
extraordinarios avances en la resolucin de los clculos, con tcnicas
de litofragmentacin extracorprea
y abordaje endoscpico. No obstan-

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Park S, Pearle MS. Pathophysiology

and management of calcium stones.
Urol Clin North Am. 2007; 34(3):
323-334.
Tiselius HG, Ackermann D, Alken P,
Buck C, Conort P, Gallucci M, et al.
Working Party on Lithiasis. European
Association of Urology. Guidelines
on urolithiasis. Eur Urol. 2001; 40(4):
362-371.
Arrabal Martn M, Castillo Gmez,
Guerrero Durn JA. Etiopatogenia
de la litiasis urinaria. Diagnstico y
tratamiento informatizado. Actualizaciones temticas en urologa. Laboratorio Madaus.
Marshall RW, Robertson WG. Nomograms for the estimation of the saturation of urine with calcium oxalate,
calcium phosphate, magnesium
ammonium phosphate, uric acid, sodium acid urate, ammonium acid urate
and cystine. Clin Chim Acta. 1976;
72(2): 253-260.
Grases FF, Conte VA, Costa BA. Anlisis y estudio de los clculos renales.
En: Litiasis urinaria. Grupo Masson,
edit. Garsi, 1999; 98.
Worster A, Preyra I, Weaver B,
Haines T. The accuracy of noncontrast helical computed tomography
versus intravenous pyelography in
the diagnosis of suspected acute
urolithiasis: a meta-analysis. Ann
Emerg Med. 2002; 40(3): 280-286.
Lancina Martn JA. Evaluacin metablico-mineral del paciente con litiasis
urinaria. En: Litiasis urinaria. Grupo
Masson, edit. Garsi, 1999; 71.
Pak CY, Poindexter JR, Adams-Huet B,
Pearle MS. Predictive value of kidney
stone composition in the detection of
metabolic abnormalities. Am J Med.
2003; 115(1): 26-32.
Porpiglia F, Ghignone G, Fiori C, Fontana D, Scarpa RM. Nifedipine versus

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14/9/09 17:08:33

20 mEq de Acalka, 3 veces al da, reducen

la formacin de litiasis en un 97,8%.

Acalka a largo plazo minimiza

la formacin de nuevas litiasis.

Acalka ha demostrado
una tolerancia similar al placebo
sobre la mucosa gastrointestinal3.

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Litiasis renal

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11.

12.

13.

14.

10

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tamsulosin for the management of

lower ureteral stones. J Urol. 2004;
172(2): 568-571.
Argyropoulos AN, Tolley DA. Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st
century. Eur Urol. 2007; 52(2): 344352.
Gettman MT, Segura JW. Management of ureteric stones: issues and
controversies. BJU Int. 2005; 95 Supl
2: 85-93.
Curhan GC, Willet WC, Rimn EB,
Stampfer MJ. A prospective study of
dietary calcium and other nutrients
and the risk of symptomatic kidney
stones. N Engl J Med. 1993; 328(12):
833-838.
Ibarz NJM. Tratamiento mdico de la
litiasis renal recidivante. En: Litiasis
urinaria. Grupo Masson, edit. Garsi,
1999; 108.
Barcel P, Wuhl O, Servitge E, Rousaud
A, Pak CY. Randomized double-blind
study of potassium citrate in idiopathic
hypocitraturic calcium nephrolithiasis.
J Urol. 1993; 150(6): 1.761-1.764.

Documentos 7DM

14/9/09 17:08:37