ARTIGO DE REVISO

Revista Baiana
de Sade Pblica

SNDROME MET
ABLICA NA INFNCIA E ADOLESCNCIA.
METABLICA
UM FFA
ATOR MAIOR DE RISCO CARDIOV
ASCULAR
CARDIOVASCULAR
Isabel C.B.Guimares a
Armnio C.Guimaresb

Resumo
A Sndrome Metablica (SM), transtorno complexo representado por um conjunto de
fatores de risco de doena cardiovascular aterosclertica com elevada incidncia e prevalncia no
adulto, tem incio na infncia e a sua evoluo clnica no adulto modulada por fatores hereditrios
e ambientais. O objetivo deste artigo rever os principais aspectos etiopatognicos, epidemiolgicos,
clnicos, teraputicos e preventivos da sndrome metablica, com enfoque na infncia e
adolescncia. Os dados foram coletados no Medline, perodo de 1988 a 2005 seleo de estudos
antomopatolgicos, epidemiolgicos, clnicos e de diretrizes, e permitiram a seguinte sntese: o
conhecimento da sndrome metablica na populao peditrica est em evoluo; o sobrepeso/
obesidade na infncia e adolescncia o principal fator de risco predisponente para o
desenvolvimento de doenas cardiovasculares na vida adulta, por facilitar o aparecimento de
hiperinsulinemia, dislipidemia e hipertenso arterial; a identificao precoce e a implementao de
medidas para o controle do sobrepeso/obesidade deve representar a principal forma de atuao do
pediatra. Concluiu-se que a interveno precoce sobre o estilo de vida de crianas e adolescentes
fundamental para prevenir complicaes metablicas e cardiovasculares na vida adulta.
Palavras-chave: Sndrome metablica. Dislipidemia. Resistncia insulina. Sobrepeso/obesidade.
Criana. Adolescente.

METABOLIC SYNDROME IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: A MAJOR

CARDIOVASCULAR RISK FACTOR
Abstract
The metabolic syndrome can be defined as a complex clinical condition represented
by a number of cardiovascular risk factors, with high incidence and prevalence in adulthood. More

Cardiologista Peditrica pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Mestre em
Medicina e Sade pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Doutoranda do Curso de Ps-graduao em Medicina e Sade
da Faculdade Medicina (FAMED), UFBA.
Professor Titular de Cardiologia da FAMED, UFBA.
Endereo para correspondncia: Isabel Cristina Britto Guimares. Rua do Ebano, Edf. Colina do bano, 251, apto. 501,
Caminho das rvores Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 41810.430.
E-mail: isabelguima@terra.com.br .

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recently, it has been shown to start in childhood and adolescence. The main objetive of this paper
is to review the main aspects of the pathogenesis, epidemiology, diagnosis, treatment and
prevention of the metabolic syndrome in children and adolescents. Data were collected from
Medline review between 1988 and 2005 a selection of articles on pathology, epidemiology,
clinic and guidelines and point to the following results: the knowledge on metabolic syndrome
is evolving; overweight/obesity in infancy and childhood is the main predisposing risk factor to the
development of cardiovascular disease in adulthood, being associated with the development of
hyperinsulinemia, dyslipidemia and hypertension. Early diagnosis and intervention regarding life
style modifications by the pediatrician are imperative. Early prevention and/or control of
overweight/obesity in children and adolescents should be the main target to be pursued in order to
reduce the incidence and prevalence of cardiovascular risk factors in adulthood.
Keywords: Overweight/obesity. Children. Adolescents. Insulin resistance. Hyperlipidaemia.
Metabolic syndrome.

INTRODUO
A Sndrome Metablica (SM), inicialmente descrita em adultos, inclui obesidade
central, hipertenso arterial, dislipidemia e intolerncia glicose ou diabetes melito tipo 2.
Constitui-se em fator de risco de doena cardiovascular aterosclertica1, com elevada incidncia e
prevalncia no adulto2. A presena da SM aumenta a mortalidade geral em 1,5 vezes e a
mortalidade cardiovascular em 2,5vezes3.
No existe ainda consenso na sua definio. Enquanto a Organizao Mundial de
Sade (OMS)4 preconiza, como ponto principal, na sua caracterizao, a resistncia insulina ou a
presena de distrbio do metabolismo da glicose, o mesmo no exigido pelos critrios do

National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII)5.

Em paralelo, estudos da histria natural da aterosclerose evidenciaram que a mesma se
inicia na infncia, tendo a sua evoluo clnica no adulto, modulada por fatores hereditrios e
ambientais 6. Dentre estes ltimos, destaca-se o estilo de vida caracterizado por alimentao
inadequada e sedentarismo, ambos responsveis pela epidemia de sobrepeso/obesidade que ocorre na
infncia e adolescncia e principais fatores predisponentes da SM, a qual tende a agregar fatores
causais maiores de aterosclerose, como hipertenso, dislipidemia e intolerncia glicose ou diabetes
melito tipo 27. Assim sendo, o combate ao sobrepeso/obesidade nessas faixas etrias passa a ser
mandatrio para a preveno da doena aterosclertica, principalmente prematura no adulto.
Diante da magnitude do problema, o objetivo desta reviso abordar os principais
aspectos etiopatognicos, epidemiolgicos, clnicos, teraputicos e preventivos da SM, na infncia
e adolescncia.

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METODOLOGIA
Utilizando os bancos de dados MEDLINE e LILACS-BIREME, foram selecionados
artigos publicados nos ltimos oito anos, abordando a resistncia insulina e a obesidade na
populao peditrica. Os seguintes termos de pesquisa (palavras-chaves e delimitadores) foram
utilizados em vrias combinaes: 1) overweight/obesity; 2) children; 3) adolescents; 4) insulin

resistance; 5) hyperlipidemia; 6) metabolic syndrome.

A pesquisa bibliogrfica incluiu artigos originais, artigos de reviso, editoriais e
diretrizes escritos nas lnguas inglesa e portuguesa, sendo selecionados 55 artigos.

ETIOLOGIA E FISIOP
ATOLOGIA
FISIOPA
RESISTNCIA INSULINA
A SM tem relao com fatores hereditrios e adquiridos, alguns no totalmente
esclarecidos, tendo como elo comum o desenvolvimento de resistncia insulina. A
hiperinsulinemia conseqente seria, ento, responsvel pela elevao da presso arterial,
intolerncia glicose e pela dislipidemia que caracterizam a sndrome. Por sua vez, tudo indica
que a resistncia insulina tem como principal fator predisponente a presena de obesidade
central, na qual a gordura visceral mais sensvel aos efeitos lipolticos das catecolaminas do que
aos efeitos antilipolticos da insulina, comparativamente gordura subcutnea8.
Os adipcitos desses pacientes, alm do nmero excessivo, proporcional ao grau de
adiposidade, so capazes de manter elevada a atividade da lpase hormnio sensvel (LHS), mesmo
na presena da ao antagnica da hiperinsulinemia. Nessas circunstncias, o excesso de tecido
adiposo e a atividade da LHS concorrem para um aumento considervel de cidos graxos livres,
acarretando menor sensibilidade dos tecidos perifricos ao da insulina, principalmente na
musculatura esqueltica, com conseqente desenvolvimento de hiperinsulinemia compensatria a
fim de manter a homeostase da glicemia. Esse excesso de cidos graxos que chega ao fgado via
circulao porta, reduz tambm a ao inibitria da insulina na gliconeognese heptica, com
aumento da produo de glicose. Esta, associada reduo simultnea na utilizao perifrica de
glicose, poder, aps um determinado perodo, no ser mais compensada pela hiperinsulinemia,
resultando em hiperglicemia, caracterizando, de acordo com a sua intensidade, os estgios de
intolerncia glicose ou diabetes tipo 2, respectivamente. Esta associao entre nvel elevado de
insulina srica e acmulo central de gordura (obesidade central), tambm tem sido descrita em
crianas e adolescentes9.
Na puberdade, a distribuio da gordura corporal entre os sexos diferente. Nos
meninos, ocorre um acmulo de gordura das extremidades para o tronco; nas meninas, d-se o

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inverso. Esta diferena decorre de modificaes hormonais relacionadas aos nveis de estrgeno e
testosterona, respectivamente. Contudo, para Moreno10, o excesso de gordura em adolescentes
preferencialmente central e independe do gnero.

HIPERTENSO ARTERIAL
A elevao da presso arterial na SM teria relao com a resistncia insulina. Ela
resultaria da estimulao pela hiperinsulinemia do sistema nervoso simptico, com aumento da
reabsoro tubular de sdio e gua e antagonismo ao vasodilatadora do xido ntrico11 . No
estudo Bogalusa, por exemplo, demonstrou-se uma correlao positiva entre presso arterial e nvel
de insulina srica de jejum, mesmo aps ajuste para o ndice de massa corporal, j aos 5 anos de
idade12. Outrossim, estudo de Grunfeld, Balzareti, Romo, Gimenez, Gutman13 observou, em
adolescentes filhos de pais hipertensos, nveis elevados de insulina srica aps uma carga de
glicose endovenosa, sugerindo que a resistncia insulina precede o aumento da presso arterial
em indivduos com hereditariedade de hipertenso. Embora a prevalncia de hipertenso arterial
seja baixa na populao peditrica, os seus precursores esto presentes muitos anos antes da sua
manifestao clnica. Aproximadamente 20 a 30% das crianas obesas tm presso arterial mais
elevada do que crianas eutrficas e um risco 2,4 vezes maior de desenvolverem hipertenso
quando adultos14. Estudos epidemiolgicos e genticos confirmam o efeito tracking dos nveis
pressricos, sugerindo que as razes da hipertenso primria tm a sua origem nas duas primeiras
dcadas de vida15,16.

DISLIPIDEMIA
A dislipidemia da SM caracteriza-se por hipertrigliceridemia, HDL-C diminudo e
valores do LDL-C entre a normalidade e leve a moderada elevao. A hipertrigliceridemia tem
relao com a excessiva oferta de cidos graxos livres ao fgado e conseqente superproduo de
lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL), as quais so ricas em triglicrides. A diminuio
da concentrao do HDL-C decorre do aumento da atividade da CETP (protena de transferncia de
steres de colesterol), intensificando, no plasma, a troca de steres de colesterol das HDL pelas
triglicrides das VLDL, reduzindo assim o contedo de colesterol das partculas de HDL e,
conseqentemente, a concentrao plasmtica do HDL-C. Quanto ao valor do LDL-C, modulado
tambm pela ao da CEPT, com aumento da troca de steres de colesterol pelas triglicrides das
VLDL, o que diminui o contedo de colesterol das LDL e, portanto, a concentrao plasmtica do
LDL-C. Por sua vez, a ao das lpases heptica e lipoprotica sobre as partculas das LDL,
hidrolisando as triglicrides, as transforma em partculas pequenas e mais densas de colesterol,
ricas em apoprotena B (partculas do tipo B).

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Diante do exposto, entendemos porque este tipo de dislipidemia chamado de

aterognica. Na cascata do metabolismo endgeno das lipoprotenas, a ao das lpases, tambm

sobre as VLDL, cria remanescentes mais enriquecidos em steres de colesterol e, portanto, mais
aterognicos. As partculas de LDL tipo B, pelo seu menor tamanho e maior densidade, atravessam
mais facilmente a barreira endotelial e so mais facilmente oxidveis, o que as tornam tambm
mais aterognicas. Por ltimo, a reduo do desempenho das HDL no metabolismo reverso do
colesterol diminui o retorno ao fgado de steres do colesterol que, sendo cedidos em maior
quantidade s VLDL, aumentam a aterogenicidade do plasma.

INFLAMAO
As clulas gordurosas concentradas na regio abdominal estimulam um estado
inflamatrio crnico pela secreo de uma variedade de molculas biologicamente ativas,
conhecidas como adipocitocinas: resistina, leptina e adiponectina17,18,19. Esse processo inflamatrio
pode ser identificado por nveis elevados de interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa
(TNF-a) e protena C reativa (PCR). Alm disso, encontram-se aumentadas as concentraes de
fibrinognio e do inibidor do ativador do plasminognio tecidual (PAI 1)20,21, caracterizando a
tendncia prtrombtica desse processo. Essas molculas so determinantes da evoluo do
processo de aterognese, atualmente aceito como um processo inflamatrio crnico. Neste
particular, importante conhecer que a presena desses indicadores j pode ser detectada em
crianas e adolescentes com sobrepeso/obesidade. Assim, Ford, Galuska, Gillespie, Wiil, Giles e
Dietz22 , avaliando 5305 crianas e adolescentes entre 6 e 18 anos, no NHANES III, observaram
nveis elevados de PCR em 24,2% dos meninos e 31,9% das meninas com IMC acima do
percentil 95.

EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia e incidncia da SM acompanham a de sobrepeso/obesidade em todas
as idades. Nos EUA, h um aumento na prevalncia de sobrepeso em 21,5% das crianas negras,
21,8% nas de origem hispnica e 12,3% entre as brancas23. No Brasil, estudos em cidades diversas
encontraram sobrepeso/obesidade em 20% de crianas e adolescentes24.
A relao etiopatognica entre sobrepeso/obesidade e SM tem sido estabelecida pela
determinao da resistncia insulina. A prevalncia de resistncia insulina maior em crianas
e adolescentes obesos, situando-se entre 25% a 49%25 em casos de obesidade grave, com o grau da
resistncia apresentando variao linear com o grau de adiposidade26,27. Contudo, em amostras
incluindo sobrepeso, as cifras de resistncia insulina ficam entre 3,6% a 4,5%28 . No Brasil,

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faltam estudos semelhantes. Considerando que em populaes selecionadas de escolares a

prevalncia de sobrepeso/obesidade pode chegar a 38,7%, com 17% de obesos29, provvel que
encontremos percentuais elevados de resistncia insulina nesse tipo de amostra. Estudos nesse
sentido esto em andamento.
Quanto ao gnero, os estudos apontam desde maior prevalncia masculina (6,1%

versus 2,1% em mulheres) at ausncia de diferena30,31. Em relao etnia, a distribuio depende

muito da populao amostrada e dos diferentes estratos sociais. Em amostras da populao
americana, tendem a predominar brancos (4,5%) e hispnicos (5,6%) em relao aos negros
(2,0%)30 ou no h diferena25. No estudo que reuniu crianas de escola particular e pblica, em
Salvador, a presena de sobrepeso/obesidade e de hipercolesterolemia associou-se
significativamente cor branca e ao fato de pertencer escola particular29. Vale salientar que
77,5% dos alunos da escola particular tinham cor branca contra 13,4% dos alunos da escola
pblica, caracterizando tambm a influncia do estrato social.

DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL

As definies da OMS e do ATP III para adultos diferem4,5. Como j mencionamos,
a definio da OMS requer o diagnstico de resistncia insulina, hiperglicemia ou diabetes
melito4. J a definio do ATP III inclui apenas 3 dos 5 componentes clnicos e laboratoriais
comuns a ambas e de fcil obteno: PA>140/90mmHg, aumento da circunferncia abdominal
(>102cm para os homens e >88cm para as mulheres)5, HDL-C baixo (<40mg/dl para os homens e
<50mg/dl para as mulheres), hipertrigliceridemia (>150mg/dl) e glicemia de jejum >110mg/dl,
atualmente modificada para >100mg/dl32 . Pela sua praticidade, a primeira diretriz brasileira no
assunto adota os critrios do ATP III 33, o que deve incluir, naturalmente, a recente modificao32.
Ainda no existe unanimidade para o diagnstico da SM em crianas e adolescentes.
Alguns autores tm sugerido o uso da definio do ATP III modificado 34 enquanto outros
preconizam a presena de resistncia insulina como critrio bsico35,25. Todavia, quaisquer que
sejam os critrios adotados, existem dados clnicos que permitem inferir a presena de resistncia
insulina na criana e no adolescente com sobrepeso/obesidade, os quais esto tambm
relacionados ao risco do desenvolvimento de diabetes melito tipo 2. So eles: histria familiar de
diabetes melito tipo 2; presena de hipertenso; sobrepeso/obesidade central; dislipidemia;
acantose nigricans; e ovrio policstico. Na presena de qualquer destes indicadores clnicos estaria
indicada a comprovao laboratorial da existncia de resistncia insulina36.
O mtodo padro ouro para a investigao de resistncia insulina o clamp
euglicmico-hiperinsulinmico35. Contudo representa tcnica complexa, dispendiosa e invasiva,

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inadequada para estudos epidemiolgicos. Por isto, o teste oral de tolerncia glicose (TOTG)
vem sendo utilizado. Todavia, como tende a ser normal nos estgios iniciais da sndrome da
resistncia insulina (SRI), foram desenvolvidas outras tcnicas que mostram excelente correlao
com a tcnica do clamp37,38. O homeostatic model assessment (HOMA) o mais utilizado39,
medindo a sensibilidade insulina por meio da frmula: glicemia (mmol) x insulina (mU/ml) de
jejum/22,5, com ponto de corte para o seu diagnstico >3,16 em crianas e adolescentes, superior
ao dos adultos, >2,540,41.
O sobrepeso/obesidade constitui tambm, na criana e no adolescente, o principal
componente da SM, o qual avaliado pelo o ndice de massa corporal (IMC) (peso em Kg/ altura
ao quadrado2) normatizado para a idade (2 a 20 anos) e o gnero pelas tabelas de crescimento
do National Center for Health Statistics (CDC growth charts) 42: sobrepeso, IMC > percentil 85
e < percentil 95, e obesidade, IMC> percentil 95. Alguns pesquisadores tm utilizado o escore Z
do IMC (escore z > 2,0) como maneira de corrigir diferenas quanto distribuio da gordura
corporal25. Mais recentemente, a utilizao da circunferncia abdominal vem sendo preconizada
como mtodo mais simples e prtico, que expressa melhor a concentrao abdominal de gordura,
fentipo da SM43. Esta deve ser medida no ponto mdio entre o rebordo costal inferior e a crista
ilaca, tomando como ponto de corte para a anormalidade valores acima do percentil 90, de
acordo com idade e gnero44. Ferranti, Gauvreau, Ludwig, Neufeld, Newburger e Rifai34, contudo,
consideram como marcador de risco cardiovascular futuro valores acima do percentil 75, para
idade e gnero.
Crianas com histria familiar de doena cardiovascular prematura, dislipidemia,
hipertenso e diabetes e com sobrepeso/obesidade devem ser avaliadas para hipertenso e
dislipidemia45,46. O National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) recomenda que
toda criana a partir dos 3 anos de idade deva ter a presso arterial aferida. Para firmar o
diagnstico de pr-hipertenso ou de hipertenso so necessrias trs aferies em ocasies
distintas47. Os componentes da sndrome metablica com os seus respectivos nveis de risco esto
descritos no Quadro 1
1.

IMPORTNCIA COMO FATOR DE RISCO CARDIOVASCULAR

A presena de SM na idade peditrica, em decorrncia dos mltiplos fatores de risco
cardiovascular que a compem, est associada a um maior risco de aterosclerose com incio na
infncia e adolescncia e manifestaes prematuras no adulto45,48,49,50,51,52. Dentre esses fatores de
risco, aquele com maior valor preditivo o sobrepeso/obesidade46,48.

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*Todos os percentuais so especficos para idade e gnero 42,47.

IMC= ndice de massa corporal; PAS= presso arterial sistlica;
PAD= presso arterial diastlica.

Quadro 1. Componentes da sndrome metablica com os seus respectivos nveis de risco.

Tratamento
O tratamento da SM dirigido para os seus componentes metablicos bsicos,
tendo como alvo principal o controle do sobrepeso/obesidade, maior responsvel pela expresso da
resistncia insulina com as suas conseqncias sobre o metabolismo glicdico, lipdico e o valor
da presso arterial. Neste particular, a recomendao da Academia Americana de Pediatria que a
manuteno ou perda de peso da criana depender da idade, do peso e da presena de
complicaes secundrias. Assim, para crianas menores de 7 anos, com IMC > percentil 95, o
peso deve ser mantido a no ser que haja hipertenso, dislipidemia ou intolerncia glicose.
Nesse caso, reduzir o IMC abaixo do percentil 85. Crianas com 7 anos ou mais, com IMC acima
do percentil 85 devem perder peso45,53.
Dieta e exerccio dirio regular devem ser escolhidos como terapia para reduzir o
peso. O apoio familiar fundamental para que as mudanas nos hbitos alimentares ocorram. A

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dieta deve incluir o ajuste do VET (valor energtico total) para a reduo do peso com manuteno
do crescimento. A distribuio dos macro e micronutrientes a recomendada pela American Heart

Association: gordura total < 30% do VET, com <10% de gordura saturada e relao de gorduras
mono para poliinsaturadas de 2/1, 55% a 60% de carboidratos, variando inversamente ao valor do
IMC e evitando carboidratos simples, 10% a 15% de protenas, <300mg de colesterol e < 2,4g de
sdio por dia, incluindo no clculo o sdio natural dos alimentos45,46. A estruturao da dieta deve
garantir a palatabilidade e a riqueza diversificada em frutas e vegetais.
A prtica regular de atividade fsica aerbica (caminhada, corrida, natao, ciclismo)
e de atividades ldicas deve ser estimulada, ocupando cerca de 60 minutos por dia e, no mnimo,
5 dias por semana. importante tambm reduzir o tempo gasto com assistncia televiso e
prtica de videogames. O aumento da atividade fsica est associado a menores nveis e maior
sensibilidade insulina54 e a menores nveis de presso arterial55.
Nos casos das crianas e adolescentes que mantenham a presso arterial acima do
percentil 95 aps a adoo das medidas no farmacolgicas, durante 6 meses, o tratamento
farmacolgico com um inibidor da enzima conversora da angiotensina deve ser iniciado47.
Quanto dislipidemia, alm da dieta e do exerccio, o tratamento farmacolgico
recomendado para crianas maiores de 10 anos com LDL-C >190mg/dl ou >160mg/dl se
associado a 2 ou mais outros fatores de risco cardiovascular46. Nesses casos, as estatinas so a
primeira escolha. No caso de HDL-C baixo e TG elevados a principal abordagem se baseia na
perda de peso (dieta e exerccio) j que os fibratos no so utilizados nesta faixa etria e a niacina,
nica medicao liberada para o uso, pouco tolerada.
As resinas no so indicadas por elevarem as TG e diminuir o HDL-C. O ezetimibe
poder ser uma alternativa para uma estatina, mas so necessrias evidncias que no traz prejuzo
absoro de macro e micronutrientes, necessrios para um desenvolvimento saudvel.
Por tudo isto, fica patente a necessidade de se investir intensamente nas mudanas
no estilo de vida como arma principal no controle da dislipidemia desses pacientes45,46.
Crianas e adolescentes com SM sero melhor orientadas e tratadas por especialista
com experincia no manejo dos seus diversos componentes, principalmente na eventualidade do
emprego de aes farmacolgicas.

CONCLUSO
O conhecimento sobre SM na populao peditrica est em evoluo, necessitando
de critrios diagnsticos mais bem definidos. A AHA alerta os pediatras para a freqncia
crescente de fatores de risco cardiovascular na faixa peditrica ligados ao sobrepeso/obesidade, os
quais necessitam de interveno precoce.

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 evidente que o ponto chave da questo a preveno do sobrepeso/obesidade,

fruto de um estilo de vida que privilegia o binmio alimentao inadequada e inatividade fsica.
Esta no , portanto, uma tarefa apenas para o mdico. Ela deve incluir a sociedade civil
organizada tendo como ncleos de atuao direta a famlia e a escola. No mbito maior, de um
lado est o estado que pode criar, pelo seu poder normativo e executivo, condies para a
educao e execuo de hbitos saudveis por parte do estudante e dos seus familiares e para a
produo e comercializao de alimentos dentro dos padres hoje exigidos para a preveno das
doenas crnico-degenerativas, com destaque para as doenas cardiovasculares, diabetes e vrios
tipos de cncer. Do outro lado, esto os setores produtivo e de comercializao de alimentos que
precisam se conscientizar do seu importante papel para a sade pblica e no particular da
preveno dessas doenas. Nesse contexto tambm se incluem os meios de comunicao, pea
fundamental para a veiculao das estratgias necessrias para o combate ao mal.

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