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Resumo O artigo um relato analtico da trajetria de 20 anos da categoria racionalidade mdica, que emergiu no Campo da Sade Coletiva,
rea das Cincias Sociais e Humanas em Sade,
no incio da dcada de 1990, com o objetivo de
estudar sistemas mdicos complexos e teraputicas tradicionais, complementares e alternativas.
Com base em reviso crtica da literatura, apresentam-se aspectos do contexto cultural, polticoinstitucional e social de seu surgimento, como
tambm suas principais contribuies e desdobramentos nos planos terico e das polticas e prticas sociais em sade. Utiliza-se o conceito de epistemologia do sul de Boaventura de Sousa Santos,
para a reflexo sobre a contribuio da categoria
racionalidade mdica crtica da racionalidade
cientfica ps-moderna e construo de uma nova
epistemologia em sade.
Palavras-chave Medicina tradicional, Terapias
complementares, Cultura, Epistemologia, Racionalidades mdicas
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Introduo
Este artigo um relato analtico da trajetria de
20 anos da categoria de anlise racionalidade
mdica (RM), que emergiu no Campo da Sade
Coletiva, rea das Cincias Sociais e Humanas
em Sade, no incio da dcada de 1990. O texto
apresenta alguns antecedentes, as principais contribuies e os desdobramentos desta categoria
inicialmente definida no Instituto de Medicina
Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ), com o objetivo de estudar sistemas mdicos complexos e teraputicas tradicionais e complementares. Com base no conceito
de epistemologia do sul de Boaventura de Sousa
Santos2, trazemos uma reflexo sobre a contribuio da categoria RM crtica da racionalidade cientfica ps-moderna e construo de uma
nova epistemologia em sade.
Antecedentes e contexto de criao
O contexto que antecedeu a formulao da
categoria RM foi marcado pelo fortalecimento
do discurso em favor da preservao e valorizao da natureza. No mbito internacional, os
movimentos de contracultura de tendncia antitecnolgica, nos EUA e Europa, ao final dos anos
60, resistiam desvalorizao do mundo natural
em prol de outro, construdo pela cincia e a tcnica, e fortaleciam noes e conceitos ligados
ecologia. No caso especfico da relao sademedicina, tais movimentos deram espao a uma
proposta ativa de promoo da sade (ao invs
do combater doenas, caracterstico da medicina
cientfica), e a um conjunto de sistemas teraputicos e prticas de medicao e cuidados tendentes ao naturismo. O naturismo significava, nesse
caso, no apenas a rejeio da medicina especializada e tecnificada, por invasiva e iatrognica,
portanto antinatural, mas tambm a afirmao
da fora curativa da natureza e da eficcia das
teraputicas dela provenientes3.
A crtica farmacologia qumica como base
da teraputica mdica, formulada ao longo dos
anos 70 por autores como Dupuy e Karsenty4,
Illich5, Foucault6 e Clavreul7, complementavam
o discurso naturista em sade. Entre outros aspectos, estes autores destacaram a iatrogenia
mdica e farmacutica; a medicalizao social
como instncia de dominao poltica e controle
dos cidados; o deslocamento da sade como
participao e possibilidade de atuao na ordem social suportabilidade de uma ordem imposta pela lgica de produo e mercado; a in-
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terdio da ideia de bem-estar e prazer pela normalidade medicalizada; o reducionismo biologicista da medicina e suas consequncias, como a
limitao do sofrimento humano a dimenses
estanques, tecnologicamente especializadas8.
Na esfera institucional, a Conferncia das
Naes Unidas sobre o Meio Ambiente Humano, realizada em Estocolmo em 1972, foi um
marco na defesa do ambiente humano para as
atuais e futuras geraes. A resistncia degradao da natureza passou a considerar crescentemente o meio ambiente em seu sentido amplo
natural, social e biolgico , em defesa da qualidade de vida e da sade. Vinte anos depois, a
Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento, realizada no Rio de
Janeiro (Eco 92), consagrou o conceito de desenvolvimento sustentvel, considerando seus aspectos econmico, social e ambiental, e props a
Agenda 21, um instrumento para repensar o planejamento em mbito global, nacional e local,
tendo como meta um novo paradigma econmico e civilizatrio que valorize a preservao e o
fomento dos ecossistemas do planeta, da vida e
da sade.
No campo especfico da sade, a Conferncia
Internacional de Alma-Ata, realizada na antiga
Unio Sovitica (URSS) em 1978, afirmou os cuidados primrios como elemento chave para se
chegar a um nvel aceitvel de sade. Ao defender
a realizao de medidas sanitrias e sociais, preconizou a legitimao de prticas tradicionais, alternativas ou complementares. O ento diretorgeral da Organizao Mundial de Sade declarou
nesta conferncia a insuficincia da medicina tecnolgica e especialista para a resoluo de problemas de sade de dois teros da humanidade.
Em 1986, a I Conferncia Internacional sobre
Promoo da Sade realizada em Ottawa, Canad, veio a afirmar que no apenas os fatores biolgicos, mas tambm os polticos, econmicos,
sociais, culturais, de meio ambiente e de conduta
podem intervir a favor ou contra a sade. Entre
outros aspectos, a Carta de Ottawa defendeu que
os servios de sade adotem uma postura abrangente, que perceba e respeite as peculiaridades
culturais, e incentivem a participao e a colaborao de outros setores, outras disciplinas e,
mais importante, da prpria comunidade.
No Brasil, foi criado o Sistema Nacional de
Meio Ambiente em 1981, onde se defendeu a utilizao racional dos recursos ambientais em condies propcias sade e qualidade de vida. Em
1986, o relatrio final da VIII Conferncia Nacional de Sade props a introduo de prticas
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chegam a se realizar de forma acabada, por terem a capacidade de serem modificadas historicamente pela ao dos agentes sociais. Trata-se
de cinco dimenses bsicas, estruturadas em termos tericos, prticos e simblicos, conforme se
segue:
1) Morfologia humana (na biomedicina, anatomia), que define a estrutura e a forma de organizao do corpo;
2) Dinmica vital humana (na biomedicina,
fisiologia), que define o movimento da vitalidade, seu equilbrio ou desequilbrio no corpo, suas
origens ou causas;
3) Doutrina mdica que define, em cada sistema, o que o processo sade-doena, o que a
doena ou adoecimento, em suas origens ou causas, o que passvel de tratar ou curar (na biomedicina, o que pertence ou no clnica);
4) Sistema de diagnose, pelo qual se determina
se h ou no um processo mrbido, sua natureza, fase e evoluo provvel, origem ou causa,
5) Sistema teraputico, pelo qual se determinam as formas de interveno adequadas a cada
processo mrbido (ou doena) identificado pela
diagnose.
De acordo com o estudo, pode ser denominada racionalidade mdica apenas um sistema
mdico complexo estruturado segundo estas cinco dimenses, sistematizadas em maior ou menor grau. Ao final da primeira fase da pesquisa,
constatou-se a presena de uma sexta dimenso,
que embasa terica e simbolicamente as outras
cinco, denominada cosmologia. Seu carter elaborado e sistemtico qualifica as razes filosficas das racionalidades mdicas. A viso cosmolgica da biomedicina est sustentada na fsica
clssica newtoniana e na metfora cartesiana do
corpo como mquina direcionada pela mente.
Nas medicinas ayurvdica e tradicional chinesa,
a cosmologia est enraizada em filosofias religiosas, como o conhecimento vdico na ndia e o
taosmo chins.
A presena desta sexta dimenso permitiu a
constatao de limites na racionalidade dos sistemas, uma vez que a cosmologia, prpria da
cultura em que se insere, enraizada em um universo simblico de sentidos que incluem imagens, metforas, representaes e mesmo concepes que so parte de um imaginrio social
irredutvel ao plano de proposies tericas e
empricas demonstrveis pelo mtodo cientfico10. No obstante, as racionalidades mdicas tm
em comum o fato de se constiturem em saberes/
prticas doutos, cujas concepes e proposies
se pretendem demonstrveis empiricamente, seja
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por meio de tecnologias cientificamente avanadas, seja por demonstrao emprica tradicional. Trata-se tambm de sistemas institucionalizados, seja na cultura ocidental, seja em sua cultura de origem (China e ndia, nos casos estudados), s vezes nas duas, e ensinados em instituies acadmicas legitimadas, embora inseridos
no sistema global capitalista, onde prevalece a
hierarquizao dos saberes, juntamente com a
de sistemas econmicos e polticos.
As seis dimenses apontadas se constituem
condio necessria e suficiente para estarmos
em presena de uma racionalidade mdica, sendo base de comparao entre as diversas pesquisadas (Quadro 1).
importante destacar que no se pretendeu
comparar sistemas culturais diferentes, mas distintos sistemas mdicos implicados numa mesma cultura, a atual, definida como ps-moderna, ao mesmo tempo unificada, fragmentria e
sincrtica. No houve tambm uma tomada de
posio quanto ao valor tico ou epistemolgico
dos sistemas mdicos definidos como racionalidade mdica. Ao considerar apenas sistemas
mdicos complexos estruturados segundo as seis
dimenses, o estudo excluiu em sua primeira fase
o que se denomina prticas teraputicas integrativas e complementares.
A primeira fase do estudo, de carter terico
conceitual, destacou tambm a presena de dois
paradigmas em sade: o biomdico (ou da normalidade-patologia) e o vitalista (ou da vitalidade-energia). O paradigma biomdico enfatiza concepes materialistas, mecanicistas, centradas na
doena e no controle do corpo biolgico e social,
compatveis com a viso de controle sobre a na-
Cosmologia
Medicina Ocidental
Contempornea
Traos
fundamentais
Traos
bsicos
Aspectos
principais
Aspectos
principais
Formas principais de
interveno
Medicina
Homeoptica
Traos
fundamentais
Traos
bsicos
Aspectos
principais
Aspectos
principais
Formas principais de
interveno
Medicina
Tradicional Chinesa
Traos
fundamentais
Traos
bsicos
Aspectos
principais
Aspectos
principais
Formas principais de
interveno
Medicina
Ayurvdica
Traos
fundamentais
Traos
bsicos
Aspectos
principais
Aspectos
principais
Formas principais de
interveno
Sistema
Sistema teraputico
diagnstico
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Compartilhamento de representaes
e paradigmas entre profissionais
e usurios dos servios de sade
A segunda fase do projeto RM teve incio em
1994 e foi desenvolvida junto a profissionais e
usurios de servios de sade da rede pblica do
municpio do Rio de Janeiro, atravs de entrevista e observao direta. Analisou representaes e
sentidos atribudos doena, sade, tratamento, cura, corpo, relao corpo-mente, entre outras, em mdicos ou terapeutas e pacientes de
trs racionalidades mdicas (biomedicina, homeopatia e medicina tradicional chinesa), bem como
verificou se estas representaes eram partilhadas por profissionais e clientelas, ou no. A medicina ayurvdica no pode ser acompanhada
porque no havia servios pblicos desta racionalidade mdica no Rio de Janeiro.
A hiptese nuclear do projeto era que a clientela e os profissionais de um determinado sistema mdico tendem a partilhar paradigma e representaes de sua racionalidade, e que este partilhar cultural tende a facilitar as relaes mdico-paciente, ou terapeuta-paciente, facilitando
assim o processo teraputico.
Observou-se que o compartilhamento de representaes e paradigmas era claro quando se
tratava da homeopatia identidade de representaes corpo-mente como totalidade indissocivel, de equilbrio como sinnimo de sade, de
energia como fonte de vitalidade, e de cura como
um processo subjetivo de harmonizao 14,15.
Quando se tratava da biomedicina, o compartilhamento era parcial, com identificao em relao representao do corpo como mquina
composta de peas ou partes articuladas, do adoecimento como incapacidade de trabalhar ou
mover-se, e de cura como retorno normalidade
sintomtica e vida ativa16. A valorizao de aspectos subjetivos relacionados ao processo de adoecimento, entretanto, embora frequente em representaes da clientela, no encontravam eco correspondente nos profissionais da biomedicina.
Na medicina tradicional chinesa (MTC), o
compartilhamento de representaes se mostrou
menos presente, provavelmente devido ao lugar
de auxiliar teraputico que esse sistema ocupava
em relao biomedicina. As representaes dos
terapeutas, os que eram formados na viso holista da MTC, diferiam das de sua clientela, que tendia a ver na acupuntura um procedimento quase
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ca e reverencia valores de vigor, beleza e juventude como sinnimos de vitalidade, portanto sade. frequentemente orientado por concepes
centrais do individualismo atual o uso do corpo como forma de obteno de status social, o
consumismo como valor de prestgio e diferenciao social e o sucesso como valor fim para a
vida; desta perspectiva expressa o triunfo de valores do capitalismo entre jovens da classe mdia
das grandes metrpoles, seus principais praticantes22. Mas medida que se avana na faixa
etria, observa-se uma maior diversificao de
prticas, que contemplam, alm das mencionadas acima, o alongamento, a ioga, o pilates, o tai
chi chuan, a dana de salo, entre outras, frequentemente adotadas por aconselhamento mdico, seja por causa de doenas crnicas (hipertenso, diabetes, artrites, osteoporose, obesidade etc.), seja por problemas emocionais (estresse, depresso, baixa autoestima, isolamento social etc.). Na faixa etria dos 40 anos em diante,
os praticantes esto buscando cada vez mais conservar ou recuperar a sade, o que inclui os valores de conservao da juventude e beleza e tambm a busca de bem-estar.
possvel afirmar, a partir das entrevistas e
observaes realizadas na terceira fase do projeto, que h uma diversidade de sentidos, significados e valores associados multiplicidade de prticas e praticantes atuais em sade. Alguns esto
nitidamente associados cultura capitalista hegemnica e seus valores, como o culto individualista beleza corprea, ao consumo de bens materiais como forma de diferenciao, competio
como norma de vida e meio de alcanar o sucesso, considerado como um valor fim. Outros, mais
relacionados a maneiras de estar consigo mesmo
e com outros, se no solidrias, ao menos cordiais e amigveis. Assim sendo, no apenas valores
fisiculturistas ou relativos ao paradigma doenasade esto presentes nestas prticas, mas tambm ligados ao bem estar pessoal, modificao
de estados emocionais, maior disposio para o
trabalho e a convivncia familiar e social, e recuperao da alegria de viver13,22.
Em sntese, as concepes presentes nas prticas de sade contemporneas partilham o modelo preventivista (prevenir, amenizar ou ao menos deter o desenvolvimento de enfermidades
crnicas), o modelo promocionista (manter a
sade, no adoecer), o modelo esttico (beleza,
vigor, juventude) e o modelo vitalista (expanso
da vitalidade, equilbrio, harmonia das dimenses da vida), podendo haver dominncia de um
ou mais modelos de acordo com especificidades
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Dcada 80
Dcada 90
2000-2011
1
5
6
10
15
57
12
6
100
37
107
182
25
19
370
48
122
244
37
25
476
10
26
51
8
5
100
Fontes: 1. Arquivos do grupo Racionalidades Mdicas e Prticas em Sade. 2. Informaes contidas na Plataforma LATTES do
CNPq a partir do diretrio do grupo de pesquisa Racionalidades em sade: sistemas mdicos e prticas e complementares
integrativas.
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rar suficientemente o sistema coerente e integrado do qual se origina e faz parte a acupuntura,
ou seja, um sistema mdico que traz a noo de
continuidade entre os diferentes planos da existncia (psicobiolgicos, sociais e espirituais) na
produo da sade, da doena e da cura, e no
qual a pessoa entendia como integralidade viva,
em sua relao com o meio natural e social. Alm
do peso da formao biomdica, caractersticas
sociais, econmicas e culturais da demanda e dos
profissionais tm contribudo para uma recriao da prtica da acupuntura no meio mdico32,33.
Neste contexto, a proposio da categoria RM,
baseada na hiptese de existncia de diferentes
racionalidades mdicas e sua coexistncia efetiva
na cultura atual, passou a informar o debate no
apenas nos centros acadmicos de pesquisa, mas
tambm nas instituies de sade, seja entre os
profissionais, seja na produo de normas e, mais
tarde, legislao especfica sobre a acupuntura e
outras prticas teraputicas que partilham o paradigma vitalista.
A categoria RM passou a ser utilizada com
uma perspectiva poltica, na afirmao da legitimidade de diferentes sistemas mdicos complexos e na defesa de sua integrao nos servios
pblicos como prtica multiprofissional, de forma integrativa e complementar. A Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares,
editada em 2006, adotou a expresso sistemas
mdicos complexos, associando-a aos estudos
do projeto RM atravs da referncia direta a algumas de suas publicaes.
Atravs da PNPIC, o Ministrio da Sade
passou a preconizar o desenvolvimento da MTCAcupuntura em carter multiprofissional, para
as categorias profissionais presentes no SUS e
em consonncia com o nvel de ateno. A PNPIC preconiza tambm a implementao de mais
dois sistemas mdicos complexos no SUS: a homeopatia e a medicina antroposfica. Entre as
prticas teraputicas, so contempladas as plantas medicinais e a fitoterapia, o termalismo social-crenoterapia, como tambm um conjunto
de prticas dentro da abordagem teraputica especfica da MTC: lian gong, chi gong, tui-na, taichi-chuan, plantas medicinais, orientao alimentar e meditao.
Contribuio a uma nova epistemologia
em medicina e sade
Sistemas mdicos tradicionais e modernos
esto alinhados em uma interao, s vezes conflituosa, s vezes de maneira pacfica e mais ou
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Colaboradores
Referncias
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