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La Malaria

INTRODUCCION

La malaria (mal aire), paludismo (palus = laguna), fiebre

intermitente, fiebre de los pantanos, fiebre palustre, es una enfremedad
infecciosa, endemica en el Per producida por protozoarios del gnero
Plasmodium (registrado para el Per slo las especies: P.Vivac con el 99%
de las insidencias, P.Faciparum con el 0.2% de las inudencias P. Malarie
con el 0.8% de las insidencias y transmitidas por el mosquito del gnero
Anopheles.

En el pas se han descrito de Anofelinos, pero de stas: 3 son

consideradas vectores principales: A. pseudopunctipennis de distribucin
casi universal puesto que slo no se le ha encontrado en Selva Baja; A.
benerrochi predominante en Selva Baja; A. darlingi en el rea fronteriza con
brasil; y otras 3 son consideradas vectores secundarios: A. albimanus en
Costa Norte, A. rangeli en la Selva Alta y A. oswaldoi en la Selva Baja Sur.

El hombre es el nico reservorio importante de la malaria humana

aunque los monos de especies superiores pueden albergar el P. malariae.

En la naturalezalos monos se infectan con muchas especies de malaria
includos el P. Knowlesi, P. cynomolgi, P. brasilianum, P. inui, P. Schwetzi y
P. simiun, todos los cuales pueden infectar al hombre, pero la transmicin
habitual no es comn.

Por tratarse de una enfermedad endmica para el Per, la presente

recopilacin geogrfica bibliogrfica pretende dar cuenta de la importancia
y magnitud de dicha enfermedad que repercute a todos los estratos de la
poblacin y que entorpece y dificulta el desarrollo socio - econmico del
Per.

As mismo, pretende dejar sentados algunos lineamientos,

atingencias y conclusiones acerca de este mal en el Per.

ANTECEDENTES

- Los conocimientos con est enfermedad adquirieron

significacin, desde que la "Corteza de la
Espaa por Ivan Vego en

especial

Quina" fue llevada del Per a

1963.

- Torti descubri en el ao 1712, las formas pernicrosas

del paludismo.

- ADOVARDS,entre los aos 1808 y 1823, hizo referencia

esplnico, agregando que generalmente se

al vinfarto

observa en los enfermos

paldicos.

- Entre 1885 Golgi descubre las distintas fases

evolutivas del

Plasmodium.

- La "reproduccin sexual" de los parsitos en los

"dificilmente esclarecida" por Manson,

anfelos fue

Ross, Robert, KOCH.

- GRASSI y FELETTI, con el auxilio de los mtodos de

tincin GIEMSA, describen

coloracin o de

pomenorizadamente " Plasnodum

uway".
- Impaludacin o Malarcoterapia iniciada por Wagner Von

Jauregg en los

albores del presente siglo XX.

- El 06 de Noviembre de 1903, durante el gobierno de

Candamo, se crea en el MInisterio de Fomento,
saludridad Pblica.

Manuel

Direcciones de

- En el mundo recin se modifican las caractersticas de

alrededor de 1950 y en el Per
xito que todos conocemos,
distritos

la lucha

contemporneamente, con el
a partir del Plan Poloto de Mala y de Asia

del departamento de Lima y el de lares y la convencin.

- Los programas pilotos antes sealads de Asia, Mala ,

convencin, asi como, la erradicacin
en 1958, fueron

Caete, lares y

de la malaria iniciada en definitiva

asesoradas por la Organizacin Panamericana de la

Salud. A travs de la oficina Sanitaria Panamericana.

CON RESPECTO A LA PREVENCION Y TRATAMIENTO

- HERDOFO (484 - 425 a.c.) ....... Observ en Egipto

altas torres o se protega con

gente que vivia en

mosquiteras.

- En el siglo XIII Marco Polo ..... Observ en la India

camas

encortinadas.

- Mas tarde se penso que los mosquitos ofrecian

contra las picaduras sino tambin
(El mal del aire

proteccin no slo

contra las exhalaciones miasmticas

o malaria). que a la sazn se considera la causa del

paludismo.

- Nadie sabe durante cuanto tiempo los indicos del Per

propiedades de la cinchona o "arbol de
fecha en que un jefe

conociern las

la fiere" antes del ao 1500,

indio ofreci su corteza al misionero jesuita Juan

Lpez).

En 1786 un medico recomendo al Rey Carlos II de Espa que la

cinchona se vendiera a poco medio a todos los poblados del continente
americano.

- El palvoismo constituyo un serio obs taculo para la

Africa

- 1897 Roos y otros descubren su mostito venta.

- 1880 Lavercan P. malarie).

Grassi y Felitti..... P. vivax)

wech ............... P. falciparum.

colonicacin de

CICLO BIOLOGICO

El paludismo se transmite principalmente por la picadura de la

hembra del mosquito anopheles infectada por parsitos paldicos. Solo la
hembra pica al hombre y se alimenta con su sangre. El macho solo se
alimenta de jugos vegetales y no desempean ningun papel en la

transmisin de la enfermedad.

La hembra que necesita sangre como fuente de proteinas para el

desarrollo y maduracin de los huevos; ha desarrollado sus rganos
bucales de forma que pueda perforar la piel y los vasos sanguineos para
chuparla.
Despus de la maduracin de los huevos, las hembras se dirigen
desde el,lugar de su alimentacin a los estanques en que efectan la
puesta de los huevos. La complejidad de los procesos que tienen lugar
desde que chupan sangre, hasta que efectan la puaeta de los huevos,
constituye el ciclo gonotrfico de la hembra.

Todo el ciclo de desarrollo del mosquito, desde la fecundacin, el

desorrollo del huevo, de la larva y la linfa hasta la aparicin del mosquito
alado, se fectua en el transcurso de 2 a 4 semanas.

El ciclo vital del plasmodium comienza con un cigote en el estmago

del mosquito hembra el cigote es el resultado de la fertilizacin; as, el ciclo
en el mosquito es la fase sexual. El cigote es activo y se mueve
atravezando el estmago y la pared del intestino medio. El parsito en este
caso es un "vermculo viajero" y se llama ooquineto. Bajo el epitelio del
intestino, el ooquineto se vuelve redondeado, forma un quiste que se
denomina oocisto.

El ncleo del oocisto se divide repetidamente para formar muchos

ncleos, cada uno de los cuales, con el citoplasma que lo rodea, se
transforma en una clula separada, alargada, y un esporozoito. En
consecuencia el oocisto se agranda mucho y finalmente estalla, liberando
la masa de esporozoitos en la acvidad del cuerpo. El desarrollo de estos
esporozoitos se conoce con el nombre de esporogonia.

Los esporozoitos invaden al mosquito y muchos de ellos llegan a las

glandulas salivales y as estan en posicin favorable para penetrar en el
husped siguiente cuando el mosquito pica al hombre.

Cuando entran esporozoitos en la corriente sanguinea del hombre

por la picadura del mosquito comienzan una serie de ciclos que afectan
diferentes clulas y tejidos. La sangre no es infecciosa durante las primeras
etapas iniciales de la infeccin. Los esporozoitos marcan el final del ciclo
sexual.

Estos rapidamente penetran en diversas clulas de los tejidos, tales

como las del parnquima del higado y los macrfagos fijos. Dentro de estas
clulas, el parsito es al principio conocido con el nombre de criptozoito por
que no se encontraba en los frontis de sangre y as estaba oculto a la vista.

Su cuerpo aumenta de tamao y su ncleo se divide varias veces.

La segmentacin del ncleo es la base para el otro trmino, el esquisonte,
que se refiere a la forma asexual con divisin mltiple del ncleo pero sin
segmentacin de la clula parsita.
La divisin de los ncleos del esquizonte es la esquizongonia.
Finalmente, la clula parsita se divide en tantas unidades como ncleos
tiene y la clula husped se rompe liberando los nuevos parsitos. Estos
nuevos parsitos son metacriptozoitos (llamados tambin merozoitos), los
cuales penetran en otras clulas de los tejidos y repiten el ciclo
equizognico. Esta repeticin al partecer no ocurre en el ciclo del
Plasmodium falciparum. Hasta estos momentos los parsitos no han
ebtrado en los eritrozitos; as han estado en la fase exoeritroctica.

Los metacriptozoitos llegan a la corriente sangunea y penetran en

los eritrocitos y comienza la fase eritrocitica del ciclo vital. En los hematies
de la sangre, en los frontis tpicamente teidos, el plasmdium muestra un
ncleo teido de rojo y un citoplasma de forma anular teido de azul. Este
aspecto da origen al nombre anillo de sello para el parsito en este periodo
la configuracin anular est alterada cuando la clula protozoaria comienza
a crecer dentro del eritrozito. En este periodo el plasmodio puede ser activo
y se denomina un trofozoito. Estos parsitos intracelulares engloban
porciones del citoplasma del husped.

De nuevo tiene lugar la esquizogonia. El esquizonte est

caracterizado por ncleos en divisin o segmentacin, y as algunas veces
se denomina un segmento. El plasmodio se segmenta en merozoitos que
son comparables a los metacriptozoitos formados anteriormente en el
ciclo vital.

Los merozoitos salen de los hemates de cada uno de ellos puede

penetrar a otro eritrocito, o incluso el parnquima del hgado, y repetir el
proceso de la esquizogonia. Es interesante observar que las fases fuera
de los eritrocitos tienen un ndice metablico mucho ms alto que ocurre en
el interior de otras clulas del husped.

Finalmente algunos de los merozsoitos en los hemates se

transforman en formas sexuales que comienzan con cuerpos slidos
pequeos y se desarrollan hasta formar elementos masculinos
microgametocitos o femeninos macrogametocitos. Cuando un mosquito
pica al hombre en esta fase ciclo vital los micro y macro gametocitos
penetran en el estmago de insecto y all maduran transformndose en
microgametos y macrogamentos. Los microgametos son: proliferaciones
con flagelos de los microgametocitos. Se desprenden y se comportan
como los espermatozoides en los animales superiores. Tiene lugar ahor la
fertilizacin y el cigote, as transformado completa el ciclo vital.

FISIOLOGIA Y BIOQUIMICA

Los importantes estudios realizados recientemente sobre la

quimioterapia y la inmunologa del paludismo han puesto de manifiesto la
necesidad de conocer con ms detalle la fisiologa y bioqumica del
parsito.

Un conocimiento ms preciso de la respiracin, la nutricin y el

crecimiento y la reproduccin de los plasmodios facilitara
considerablemente la bsqueda nuevos medicamento santipaldicos, as
como el estudio de los antgenos y los anticuerpos formados en el curso de
las infecciones eritrocticas y comprensin del mecanismo de las secuelas
patolgicas de estaenfermedad. La siguiente resea muestra la diversidad
de los estudios en curso sobre materia. Sin embargo, como en estos
estudios se han utilizado numerosas especies de parsitos, importa
proceder con suma cautela al extrapolar sus concluciones, incluso las de
tipo general, a las cuatro especies que infectan al hombre.

Los mecanismos respiratorios de los parsitos del paludismo distan

de estar claros. Las investigaciones bioqumicas y los estudios
ultraestructura indican que las mitocondrias, incluso quiz las de as[ecto
atpicoque se hallan en ciertas fases del parsito, poseen sistemas
enzimticosdotados de importantes funciones respiratorias. Detodas
formas, an no se sabe hasta qu punto el parsito es autosuficiente o
depende de la clula husped en lo que respecta a ciertos sistemas
enzimticos importantes.

En cuanto los hemates humanos, es posible que las variaciones de

la concentracin de trifosfato de adenosina (ATF), sustancia que tiene una

intervencin importante en la utilizacin de la glucosa por el parsito,

afecta directamente al desarrollo de los trofozoitos de P. falciparum. Incluso
se ha pensado que la baja concentracin de ATF (asociacin posiblemente
a la -talasemia) puede ser uno de los factores genticos selectivos que
determinan la relativa resistencia de ciertos grupos raciales al paludismo
por falciparum.

La hiptesis segn la cual una deficiencia hereditaria de glucosa - 6

- fosfatodeshidrogenasa (G6FD) eritroctica puede constituir una proteccin
contra los posibles efectos letales del paludismo por falciparum ha revivado
el inters por el metabolismo de los parsitos.

Recientes estudios han permitido demostrar que esa enzima, as

como la va del pentosa-fosfato en la que realiza la primera etapa,
intervienen en el metabolismo parsito/hemate.

El hecho de que el parsito del paludismo utilica la va mencionada

aclara en parte las relaciones metablicas entre el parsito y el hemate
husped y explica los efectos parasiticidas de ciertos medicamentos.

Adems, como dicha va constituye una posible variante del

metabolismo de los hidratos de carbono, los parsitos encuentran en ella
una posibilidad suplementaria de proseguir normalmente su metabolismo

an en presencia de concentraciones habitualmente letales de frmacos

antipaldicos.

La dificultad de extrpolar los resultados experimentales de una

especie a otra se pone de manifiesto cuando se examinan las
consecuencias de orivar al parsito de ciertos elementos nutritivos como el
cido p-aminobenzoico. Est perfectamente demostrado que las
infecciones P.berghei y otros parsitos de los roedores se pueden suprimir
suministrando al ratn husped un dieta lctea carenet de este cido; sin
embargo, nada prueba que una dieta esclusivamente lctea y carente de
cido p.aminobenzoico redusca apreciablemente la susceptibilidad de los
nios recin nacidos a la infeccin por los parsitos del paludismo humano.
As pues, habr que investigar si la carencia de cido p.aminobenzoico
tiene los mismo efectos sobre los parsitos del paludismo de distintos
mamferos huspedes.

De un aforma u otra, el parsito intraritroctico ingiere el contenidode

la clelua husped, el cual puede consistir sobre todo en
hemoglobina,cuando se trata de hamates maduros, o en rganulos de
hemates y precursores de la hemoglobina en el caso de los reticulocitos y
de los eritroblastos. No se sabe en qu medida las distintas hemoglobinas
son aceptables para las diferentes especies de parcitos; as por ejemplo,
se ignora si, como se ha puesto, la hemoglobina de los hemates

falciformes es inaceptable para el P. falciparum y si, en caso que se a as,

ello se debe a factores qumicos o factores meramente fsicos.

Durante el crecimiento del parsito se forman productos derivados

de su digestin. Algunos de stos son a veces completamente inocuos,
pero otros pueden ser antignicos (y provocar en el husped la formacin
de anticuerpos especficos) e incluso ser claramente nocivos.

Ultimamente despierta un inters mayor el estudio de las ustancias

que reducen la actividad respiratoria de las mitocondrias asladas del
hgado del ratn. Estas sustancias se pueden hallar en el suero de sujetos
y de animales infectados por diferentes especies de plasmodios.

En los estudios realizados sobre esta matera se ha puesto de

manifiesto que el factor inhibidor est constituido por tres elementos, dos
de los cuales seran iones de calcio y de fosfato, y el tercero un cido
orgnico formado en gran parte por cido lctico.

Sin embargo, an no se ha podido determinar la naturaleza exacta

de este factor que interfiere en la fosforacin oxidativa, como tampoco se
han evaluado plenamente los efectos fisiopatolgicos de estas sustancias
txicas.

Esta revisin, pese a no ser completa, pone de manifiesto la urgente

necesidad de proseguir y profundizar las investigaciones sobre los diversos
aspectos de la fisiologa y la bioqumica de los parsitos.

ESTRUCTURA

La aplicacin del microscopio elctrnico al estudio de los parsitos

del paludismo ha revolucionado nuestros conocimientos sobre la
estructuray la fisiologa de estos organismos.

La estructura de las diferentes especies apenas difiere en lneas

generales, salvo en ciertos detalles importaciones relativos a las fases
eritrocticas y que corresponden sobre todo a la captacin y la digestin de
la sangre por el parsito. A no se ha aclarado la importancia relativa de la
pinocitosis y de la captacin a travs del citoplasma pero, en cambio, se
conoce bien el proceso subsiguiente de digestin de la hemoglobina, con
o sin ayuda de las mitocondrias. La formacin y la distribucin del pigmento
dependen de estos procesos; sin embargo, el metabolismo puede alterarse
en las cepas de parsitos resistentes a los medicamentos. En las
siguientes secciones se resumen los actuales conocimientos sobre la
ultraestructura del parsito en las distintas fases de su ciclo biolgico.

GAMETOCITOS

En la sangre del husped vertebrado, el gametocito no presenta

ms rasgos caractersticos que la presencia de una membrana con tres
capas y de un nuclolo denso en el interior del ncleo. Se han observado
citostomas en los gametocitos de los parsitos aviares y de P. coatneyi.

Los macrogametocitos de esta ltima especie presentan numerosos

grnulos de Palade(ribosomas) y toxom\nemas (estructuras alargadas
situadas en la parte anterior y que probablemente producen enzimas), que
en general no se observan en los microgametocitos.

MICROGAMETOS Y EXFLAGELACION

En el microgametocito activado, el ncleo se divide tres veces y

aparecen centrolos en el citoplasma. "Cada centriolo emigra hacia la
proximidad de un ncleo y se transforma en un cuerpo basal: aparecen
entonces 9 + 2 fibrillas que, por la violencia del proceso, rechazan el ncleo
y la membrana dando lugar a la formacin de los microgametos flagelares,
que quedan durante algunos minutos unidos a la estructura matriz".

De todas formas, a estamos lejos de conocer la naturaleza y las

funciones de todos esos elementos

OOQUINETOS

El oonoquineto posee caractersticas pecualiares que ni pueden

observarse en las fases ulteriores del desarrollo del parsito o que
desaparecen rpaidamente en la fase inmediatamente siguiente (ooquiste
uninucleado). El critaloide aparece como un objeto preminente de casi 2
de dimetro, generalmente nico y con partculas en su interior semejantes
a virus, posiblemente de carter protenico de un dimetro de unas 35 m.

Recientes trabajos han permitido aclarar la naturaleza de las

estructuras especiales situadas en la extremidad anterior del ooquineto. El
aparato polar est formado por una estrecha protuberancia retrctil, que
termina en unos anillos de los cuales parten las fibrillas subpeliculares.

Entre estas ltimas y la pelcula propiamente dicha hay espacio que

parece deberse a un desgarro del plasmalema (membrana superficial)
engrosado. A una micra aproximadamente por detrs de la extremidad
anterior, la pelcula presenta unos ocho pliegues gruesos que
probablemente se abren cuando la extremidad anterior este completamente

despegada. En unos de los bordes del ncleo se observa un haz de

microtbulos paralelos que recuerdan algo a las fibras fusiformes del
ooquiste.

En el ooquineto se han observado microtbulos subpeliculares a los

que probablemente se deben su escasa movilidad, pero an no se han
visto ni citostomas ni organculos pares bien determinados o estructuras
secretoras semejantes, que son probablemente necesarias para que el
ooquineto pueda penetrar a la clula epitelial del intestino del mosquito.

OOQUISTE

En preparaciones de P. berghei yoelii en Anopheles stephensi se ha

observado recientemente las transformaciones del ooquineto en ooquiste.
El parasito est rodeado en su exterior por una membrana basal y por otra
membrana ms fina que la envuelve totalmente, mientras que la pared
propiamente dicha del ooquiste est constituida por la pelcula del
ooquineto. Una caracterstica notable del ooquiste de 48-50 horaas son los
restos de una protuberancia anterior, con su anillo polar y los microtbulos
anexos; esta parte da la im presin de haberse desprendido en su propia
sustancia del ooquiste.

Ofrecen especial inters unas estrucutras que, cortadas

transversalmente, parecen centriolos y estn contituidas por un tbulo

centrtal nico rodeado de nueve tbulos perifricos. Debe advertirse que
este es el nico momento del ciclo biolgico del parasito en que tiene lugar
una divisin meitica del ncleo. Adems, al mismo tiempo se han
observado unas fibras fusiformes a lo largo del borde lateral del ncleo.

Enlos ltimos momentos del desarrollo de los ooquistes del P.

berghei se puede observar la morfognesis de los orgnulos caractersticos
de los esporozoitos en los brotes del esporoblasto. Es evidente que los
esporoblastos mltiples se originan en vacuolas y endiduras del citoplasma
perifrico.

ESPOROZOITOS

Hasta ahora han resultado notablemente similares los esporozoitos

de todas las especies estudiadas con microscopio electrnico. El
esporozoito posee una gruesa membrana externa cuya extremidad anterior
se transforma en una cpsula apical provista de anillos polares y de un
conoide. Hacia esta extremidad se dirigen los microtbulos subpeliculares,
los orgnulos, pares y los bastoncitos tortuosos (toxemas).

La disposicin de los microtbulos es caractertica: todos, salvo uno,

estn distribuidos a intervalos regulares a lo largo de las dos terceras

partes de la circunferencia, aproximadamente, mientras que la nica fibrilla
se mantiene en el centro del tercio restante.

Es posible que cada especie tenga un nmero caracterstico de

microtbulos. A la altura del ncleo, siempre en el mismo punto, la
membrana superficial esta interrumpida por una profunda depresin
circular cerrada en su base por una fina membrana; se trata del citostoma,
que antes se denominaba micropilo.

En el esporozoito, este orgnulo puede ser no funcional y casi

siempre es nico. Adems se pueden observar en los esporozoitos un
ncleo rodeado de su membrana nclear, mitocondrias y endiplasmas con
ribosomas y con otros corpsculos densos de funcin desconocida.

ESQUIZONTES EXOERITROCITICOS Y MEROZOITOS

Por ahora slo en los parsitos de los roedores se ha absorvado la

ultraestructura de la face tisular del paludismo de los mamferos.
Recientemente se ha estudiado la esturctura de los esquizontes
exoeritrocitos y de los merozoitos de P. berhei yoelii, habiendose descrito

las caractersticas que ha continuacin se exponen.

Al cabo de 50 horas de crecimiento los merozoitos empiezan a

brotar en la superficie de los seudocitmeros (islotes que ocupan la mayor
parte del citoplasma y que aparecen tachonados de ncleos), que
constituyen la caracterstica distintiva de esta face del ciclo biolgico del
parsito.

La parte distal del brote est constituida por la pelicula engrosada,

que luego se diferencia para formar la cpsula apical y el conoide.
Inmediatemente por debajo del prote se encuentra el par de orgnulos bien
visibles. El ncleo es el ltimo elemento que entra en el brote.

En el momento de la separacin, el merozoito aparece como un

objeto encogido, en forma de botella cuya extremidad se estrecha para
formar la cpsula apical a la que llegan los orgnelos pares.

Adem de los ribosomas, muy prximos entre s, el citoplasma

contiene un curioso corpsculo con membranas concntricas que
probablemente es de naturaleza motocondrica. Slo en muy raras
ocasiones se ha encontrado un citostoma.

Los tisulares de parsitos aviares han dado resultaados

relativamente buenos y se dispone de descripciones satisfactorias de las

formaseritrocoticas de P. fallax. La ultraestructura de los merozoitos
consiste en un pice de tres anillos con un conoide, orgnulos pares y
otros corpsculos densos, una mitocondria que envuelve a un corpsculo
slido, microtbulos subpeliculares y una pelicula de doble capa
interrumpida por un citostoma no funcional.

Muchos de estos orgnulos desaparecen durante el crecimiento,

para reaparecer despus en algunos lugares durante el esquizogonia.
Merece sealarse el descubrimiento de un conjunto de fibras fusiformes
dispuestas en forma de abanico y situadas cerca del poro del ncleo.

El merozoito est recubierto de un fina membrana esterior cuya

textura laberntica es ms gruesa que de la membrana interior.Debajo se
encuentra los microtbulos, dispuestos transversalmente y a intervalos
regulares; empiezan en el anillo polar exterior y terminan en la extremidad
posterior del merozoito.

FASES ASEXUALES ERITROCITICAS

Al entrar en el hemate, el parsito del paludismo se encuentra en la

ltima fase del desarrollo; muchos de sus orgnulos caractersticos han

desaparecido, al tiempo que aparecen otros, en respuesta probablemente a

la necesidad del parsito de encontrar nuevos sistemas de nutricin.

Entre las especies del paludismo aviar y las del paludismo de los
mamiferos se han observado algunas diferencias, que probablemente
dependen de la presencia o la ausencia del ncleo en el hemate del
husped.

Se ha demostrado que la fagotropia (pinocitosis) es el proceso por

el que el parsito capta el citoplasma de los hemties y digiere despus su
hemeglobina. Los detalles de este proceso varian en las distintas especies
y el pigmento se deposita de distinta manera. La actividad de las
mitocondrias pueden depender de orgnulos tpicos, como en los parsitos
del paludismo aviar, o de estructura de doble membrana concntrica, como
en la mayor parte de las especies que infectan a los mamiferos.

Los alimentos pueden ingerirse a travs de l citoplasma, que en

esta fasedel ciclo biolgico llega a ser plenamente funcional; se ha
observado la ingestin por el citoplasma de la clula husped a travs de
un citostoma considerablemente agrandado con produccin de una gran
vacuola alimentaria (que podra ser la vacuola de la fase anular que se ve
con el microscopio ptico).

El citoplasma parece ms patente en los parsitos del paludismo

aviar que en las especies que infectan a los mamiferos.

En el curso de la esquizogona, los merozoitos brotan del cuerpo

residualmente como en el caso de los esquizontes exoeritrocitos o del
mismo modo en que los esporozoitos salen del esporoblasto; se diferencia
la estructura y en el mismo orden. El microscopio elctrnico ha revelado, al
menos parcialmente, la naturaleza de las curiosas granulaciones del
hematie producidas por determinadas especies de parsitos.

Ultraesturalmente, las manchas de Maurer en las infeciones por P.

falciparum y las lesiones del hematie provocadas por P. coatneyi parecen
resistir en estrechas hendiduras de longitud variable y recubiertas por dos
membranas.

Se ha pensado que esas estructuras proceden de la pelicula,

hiptesis que parece corroborada por la intensa fluorescencia de las
manchas en la prueba de los anticuerpos fluorescentes.

El mismo origen se ha atribuido a las inclusiones observadas en los

eritrocitos que contienen gametocitos inmaduros de P. falciparum.

CULTIVO

La necesidad de utilizar huspedes experimentales ha obligado a

restringir muchos estudios sobre la bioqumica y fisiologa de los parasitos
paludsticos a los parasitos de las aves, de los roedores y de los monos;
as pues son muy pocas las investigaciones que se han podido hacer sobre
los parasitos del paludismo humano.

Urge obtener mtodos eficaces para el cultivo de los parasitos del

paludismo fuera de sus huspedes naturales; sim embargo, este objetivo
es difcil y los progresos son lentos a causa de la complejidad del ciclo
biolgico del parasito, que exige el paso sucesivo por diversas clulas en
condiciones distintas.

Para el cultivo in vitro se han propuesto dos tcnicas:

1.- Un cultivo de maduracin de corta duracin, en el que no se

esperaba obtener generaciones sucesivas de parsitos.

Los cultivos de este tipo pueden proporcionar fases de desarrollo

que no podran obtenerse fcilmente de otra manera, por ejemplo las dos
formas eritrocticas asexuales tardas de P. falsiparum que normalmente
slo existen en los rganos internos del husped humano.

Los cultivos de maduracin facilirtan los estudios bioqumicos,

inmunolgicos y quimioterpicos de ciertas formas de desarrollo, pero no
pueden reemplazar al husped.

2.- Cultivos de multiplicacin, en los que se trata de reemplazar al

husped natural. Su objetivo consiste en mantener in vitro una fase
especfica del desarrollo (por ejmplo formas exoeritrocticas o formas
eritrocticas a sexuadas). Lo ideal sera poder obtener varias generaciones
sucesivas y una multiplicacin del parsito que permitiera recoger en
cantidad suficiente las formas que se desee estudiar.

FORMAS ERITROCITICAS

Por razones evidentes, la mayor parte de los estudios de estos

ltimos aos se han orientado al cultivo de parsitos eritrocticos Los
estudios sobre las necesidades nutricionales (v.g., de cido pantotnico, de
coenzima A y de ciertos aminocidosde los parsitos aviares en cultivo han
aportado muchos datos acerca de las necesidades normales de esas
especies. Algunos de los resultados obtenidos han sido confirmados en
estudios ms recientes sobre los parsitos que infectan a los mamferos, en
los que adems se han obtenido informaciones suplementarias sobre las
necesidades de lpidos, de cido p-aminobenzoico y de otros aminocidos.

Han tenido poco xito las tentativas de conseguir una multiplicacin

continua de los parsitos en cultivo. Informes recientes sobre el cultivo de
P. falciparum indican que el parsito completa su ciclo de desarrollo
asexuado intraeritroctico durante el perodo de cultivo y que al cabo de 48
horas los merozoitos penetran en nuevos hemates; sin embargo, el factor
de multiplicacin del parsito es slo de 1,5 a 1,4. La nueva tcnica de
perfusin parece permitir una multiplicacin de funcin 2, pero an as el
ndice de proliferacin resulta relativamente bajo. A pesar de sus
inperfecciones, el cultivo in vitro a permitido emprender estudios
sitemticos en varios centros y se ha utilizado con xito para explorar la
sensibilidad de las cepas parasitarias a distintos medicamentos
antipaldicos.

FORMAS ERITROCITICAS
En fecha reciente se ha demostrado la posibilidad de cultivar
parsitos del paludismo aviar en tejidos embrionarios, tanto in vivo como en
explantes

DISTRIBUCION POR GRUPOS DE EDADES

Los grupos ms jvenes son los que proporcionaron el mayor

porcentaje de casos, especialmente los menores de 20 aos, que en

conjunto dieron el 78% del total de infecciones.

El hecho de que los nios hayan sido atacados fuertemente por la

enfermeda, permite deducir que la materia est recuperando su
endemicidad inicial.
DISTRIBUCION POR SEXO

Como ocurre en otras latitudes, los hombres fueron ms atacados

por la enfermedad que las mujeres, en la proporcin de 3/2, especialmente
en las reas endmicas. En reas epidmicas esta proporcin fue mayor; y
en reas libres de transmisin ( costa sur) los casos registrados
correspondieron a individuos de sexo masculino, caso exclusivamente.

VECTORES

Todas estas especies de mosquitos an se muestran susceptibles a

la accin letal del DDt. Sin embargo, entre las 173 pruebas de
susceptibilidad realizadas en la dcada de los aos setenta, en 39 se
demostr sobrevivencia de los mosquitos usados en las pruebas, en
proporciones que varian entre 3 y 28 porciento, que no invalidan el uso del
DDT.

El A.pseudopunctipennis fue el mosquito que mostr sobrevivencia

en el mayor nmero de pruebas, y fue en el valle del ro Jequetepeque
donde se recotecto la mayora de mosquitos que mostraron esa
sobrevivencia.

En conclusin, la Malarie en el Per es una enfermedad que desde

hace tres aos se incrementa y extiende, pero transmisin puede ser
interrumpida en el 86% del rea inicialmente malrica, mediante
racionamientos intradomiciliarios con insecticidas de accin residual,
incluso DDt; y en el 14% restante de dicho territorio puede ser controlada
en niveles aceptables, combinando 2 ms mtodos de control.

El xito del Programa Antimalrico debe basarse en: un

indesmayable apoyo financiero y en unarganizacin gil y elstica; aparte,
claro est, de una clara definicin de objetivos, etapas y calendarios, as
como una adecuada seleccin de estrategias y mtodos de control, que
pueden variar de una regin a otra.

EPIDEMIOLOGIA DE LA

MALARIA EN EL PERU

En 1955, la malaria fue la primera causa de morbilidad, y en 1956,

se estim en 400 millones de soles oro, unos 61.5 millones de dlares, las
prdidas econmicas generadas por este mal.

Ante situacin tan seria el Gobierno Peruano, desde el inicio del

presente siglo vena buscando solucin al problema, gestion y obtuvo en
1957, necesariamente ayuda internacional de UNICEF y de OMS para
ejecutar un problema de Erradicacin de la malaria en todo el territorio
nacional. El primer ao fue de preparacin y en el transcurso del cual se
realiz una encuesta malariomtrica para definir el universo, se capacit
personas y se organiz el Servicio Nacional de Erradicacin de la Malaria,

con alta operatividad por gozar de cierta elsticidad administrativa y sobre

todo por habrsele dotado de los recursos necesarios.
Por la encuesta malariomtrica, cuyos resultados se esquematizan.
Se pudo adems definir que el rea Malargena del pas ocupa el 75% del
territorio nacional (961,200Km) y que de sta quedaban incluidos: la
totalidad de los territorios correspondientes tanto a selva baja como a selva
alta, el sector de todos los valles de la costa comprendido entre 0 y 2000
m.sn.m y adems la parte correspondiente de los valles interandinos que
se encuentran por debajo de los 2300 metros de altitud.

Es decir, las reas donde las altas temperaturas y humedades

relativas, con pocas variantes diarias, permiten la supervivencia de los
mosquitos y la transmisin de la enfermedad.

EVOLUCION DE LA MALARIA EN EL PERU

En el perodo 1975 - 1963 como conssecuencia de la aplicacin de

3'503,603 rociamientos intradomiciliarios evaluados, entre otras
actividades, mediante la recoleccin de 1'890,392 muestras sanguneas
con una inversin de 216'635,886 soles oro, pudo reducirse la morbilidad y
la mortalidad en un 80% el rea infectada en un 31% y en un 68% de la
poblacin sometida directamente al riesgo de enfermar y morir.

Al trmino del perodo 1964 - 1968 los progresos alcanzados por el

Programa de Antimalrico fueron manifiestos, el rea infectada se haba
reducido en un 86% y la poblacin sometida directamente al riesgo en
97%.

Para ello tuvo que aplicarse 1'129,429 rociamientos, recolectarse

1'968,746 muestras sanguneas e invertirse 191'377,171 solesoro. Sin
embargo, y a pesar del progreso en lo referente a la reduccin del rea
infectada, pudo identificarse algunos valores negativos, tales como: los
aportes gobernamentales comenzaron a retrasarse; la Direccin del
Programa perdi categora al descender en la escala jerrquica de
Ministerio de salud; el personal comienza a emigara en busca de mejores
condiciones de trabajo; los servicios generales de la salud no participan en
la ejecucin del programa, por considerar sus miembros, como estraas a
us habituales funciones las acciones de erradicacin de la malaria.

En el perodo 1969 - 1973 el Programa se deterior como

consecuencia de que: los factores ya descritos se acentuaron; el
presupuesto ya aprobado para el perodo slo cubri el 77% de las
necesidades reales; se impuso al Programa una severa rigidez
administrativa que por una parte impidi ejecutar notablemente los
presupuestos anuales aprobados y por otra dificult la ejecucin de las

acciones de control, surpervisin y evaluacin con las consiguiente

disminucin de la calidad de las restantes acciones de campo; los
racionamientos se paralizarn en varias oportunidades por retraso de los
aportes de UNIFEC, adems de que slo se pudo ejecutar el 81% de los
racionamientos necesarios.

En el perodo 1974 - 1981 el deterioro se acentu porque a las

dificultades ya descritas, se agregan: el retiro de UNICEF del "Plan
Tripartito..."; la virtual desaparicin del Programa Antimalrico, al integrarse
sus recursos de todo tipo a los servicios Generales de Salud que
dispusieron de stos de acuerdo a sus necesidades apremiantes; el
equipo de malarilogos del NIvel Central qued reducido a unas pocas
personas, agrupados en Unidades de Enfermedades Metaxnicas de la
Direccin de epidemiologa, sin funciones claras.
Las tasas de morbilidad malrica crecieron sucesivamente entre
1957 y 1963, coincidiendo con el buen trabajo realizado por un Programa
Antimalrico fuerte; se mantuvieron estacionarias entre 1963 y 1968
pareciendo reflejar la aparicin de los primeros factores negativos, y
demostrando tendencia claramente a partir de 1969,como consecuencia
de la serie de problemas de tipo financiero y administrativo, que a partir de
esa fecha dejaron el Programa.

En el perodo 1978 - 1981 las tasas de morbilidad registradas

anualmente muestran una tendencia engaosamente decreciente,

originado por el subregistro de casos. Es probable, por el contrario, que la
curva de morbilidad haya continuado incrementandose, tal como se
expresa con la lnea discontinua, segn extrapolaciones nmero anual de
casos, que para un perodo de 5 aos se hizo en 1976, tomando como
base la coyuntura observada entonces, que lejos de mejorar se fue
acentuando con el tiempo.

Los ltimos 3 aos slo se encontraron infecciones nativas por P.

falciparum en el Departamento de Loreto. Las infecciones registradas en el
Departamento de LIma correspondieron a casos importandos. Las
infecciones por P. malarie, al parecer tienden a dispersarse.

DIAGNOSTICO

Comienzo y desarrollo de la enfermedad. Los fenmenos

prodrmicos en el paludismo son, en general, poco acusados: debilidad,
quebrantamiento, cefalalgia. En los enfermos que han tenido ya algunos
accesos febriles y que se encuentrar en el perodo de latencia entre dos
accesos, la vspera o pocas horas antes del acceso febril, se observa
malestra, sensacin de cansancio, sequedad de boca, dolores articulares y,
a veces, ligeros escalofrios.

El acceso de fiebre terciana y cuarentena se inicia, corrientemente,

con un escalofrio estremecedor. Durante el acceso, la temperatura se eleva

hasta 38, el pulso es frecuente, a veces tenso; en algunos casos
aparecen vmitos.

En el paludismo tropical es caracterstica, desde el mismo comienzo,

la paracin de dolores musculares, intensa cefalalgia, sntomas nerviosos
generales, nseas, vmitos y, en ocasiones, diarrea.
Falta por completo el gran escalofro inicial o se observa solamente
ligeros resfros.

El perodo febril se caracteriza por su diversa asociacin que oscila

entre unas horas, hasta 12 - 24 y ms. En pleno acceso el estado general
del enfermo empeora notablemente: est excitado, se agita en la cama,
tiene el rostro enrojecido y presenta disnea.

Un sntoma caracterstico, que se encuentra con relativa frecuencia

y que demuestra la afeccin del sistema nervioso central, son los vmitos,
lo que da lugar a que, con frecuencia, el paludismo se diagnostique,
equivocadamente, de toxiinfeccin aguda, colecistitis, gastritis y otras
enfermedades. En algunos casos, se observan trantornos intestinales
agudos, urticaria y fenmenos colaptoides, acompaados de cianosis.

La temperatura se eleva hasta 40 - 41. La lengua est saburrosa e

hinchada. La piel seca y enrrojecida (en los casos de paludismo

prolongados, la piel, durante el acceso se mantiene plida con tinte
ictrico).

El pulso es frecuente (100 - 110), blanco y, en ocasiones dicrtico.

La tensin arterial mxima desciende hasta 80 - 90 mm. Los tonos
cardacos estn apagados, percibindose, a veces, un soplo sistlico en el
vrtice y el base del corazn.

Durante el perodo febril se observa la eliminacin de una cantidad

rducida de orina concentrada. Se debe considerar como un stoma
frecuente del acceso paldico, el delirio, a veces, las convulsiones y la
prdida del conocimiento .

En casos de paludismo tropical el aumento de tamao del bazo se

percibe ms tarde, que en los casos de formas terciana y cuartana. El bazo
en el paludismo se ditingue por su dura consistencia y dolorabilidad.

El paludismo se diferencia, adems, de la gran mayora de las

infecciones por un importante stoma: la aparici de anemia, despus de
repetidos accesos febriles.

El ciclo endgeno de desarrollo del agente etiolgico de la forma

terciana de paludismo - P.vivax dura 48 horas. Se comprende que, en los

casos tpicos, el acceso debe repetirse en das alternos: el perodo de
salida de los merozoitos desde los eritrocitos, que se destruyen, al plasma,
coincide con la iniciacin del escallofro; el perodo de formacin de los
anillos y de los esquizontes semimaduros, corresponden al momento en
que hay temperatura elevada; los estadios ulteriores de maduracin de los
trofozoitos se desarrollan en el perodo de apirexia.

TRATAMIENTO

En el manejo del paciente con malaria se suelen cometer dos

grandes errores: retardo en el diagnstico, y tratamiento inapropiado o
excesivo. La clave ms importante para el diagntico es el antecedente de
haber viajado a un rea endmica.

La malaria humana en el Per es causada mayoritariamente por

Plasmodium vivax, ocasionalmente - en ciertas reas - por Plasmodium
lamarie y, excepcionalmente, por Plasmodium falciparum.

Las caractersticas de estas tres especies en el hospedador

humano. El perodo de prevalencia correspnde al intervalo transcurrido
entre el inculo infeccioso y la aparicin de los primeros estadios
eritricitarios, mientras que al intervalo que media hasta la presentacin de
los primeros sintomas se le denomina perodo de incubacin.

Este ltimo suele ser una semana ms prolongada que el anterior,

tiempo, requerido para la sincronizacin de las esquizogonias eritricitarias.
El perodo intercritico es el tiempo transcurrido entre la presentacin de los
ataques o accesos clsicos,y corresponden matemticamente al tiempo
requerido para que cada especie de Plasmodium complete su
esquizogonia eritrocitaria y se produzca la liberacin de los nuevos

merozoitos. En condiciones naturales, sin mediar quimioterapia alguna y en

funcin exclusivamente de la respuesta inmune, la infeccin malrica
puede durar perodos variables de tiempo, en cuyo lapso se puede producir
las recurrencias.

Estas caractersticas aunadas al potencial de invasin sobre

eritrocitos en cualquier estadio de maduracin, hacen el Plasmodium
falciparum la especie ms "agresiva".

Por su parte, el Plasmodium malariae resulta la especie de

desarrollo menos veloz, la que tienen predileccin por los eritrocitos
maduros. Se producen recurrecnias por persistencia de estadios
eritrocitarios exlusivamente, a lo que algunos autores denominan
recrudescencias. Por su parte en la malaria por P. vivax las recurrencias se
producen a partir de estadios pre o exoeritrocitarios que persisten en
estado quiescente.

Conviene recordar que no slo se adquiere malaria por picadura de

mosquitos del gnero Anopheles. Otra forma de transmisin, a tenerse en
cuenta en la practica clnica, es la parenteral, sea por transfusin o por
simple inocualcin accidental.

En reas endmicas, el paludismo de primoinfeccin afecta

fundamentalmente a nios y adolescentes. este se caracteriza por la

presencia secuencial de la triada escalofrio, fiebre y dsudoracin, con
duracin de hasta horas en su priemra fase y de hasta cuatro en las dos
ltimas. Dado que los ataques por P.vivax y P. falciparum se repiten cada
tercer da, cada 48 horas, el cuadro ha sido denominada terciana, berigna
y maligama, respectivamente.

La reproduccin cada cuarto da, cada 72 horas, de los ataques de

P.malariae, caracteriza a esta malaria como cuartana. La anemia es uno de
los signos cardinales siendo su origen multifactorial. El iagnostico de
malaria es escencialmente parasitolgico. Ante la sospecha clnica se debe
hacer frotis y gota gruesa de sangre perifrica. Si el examen inicial resulta
negativo, el procedimiento deber repetirse cada pocas horas hasta
establecer el diagntico o exluirso de modo razonable.

La malaria es una de las pocas enfermedades en que se puede

determinar la concentracin de los organismos en la sangre perifrica. La
tcnica ms precisa consiste en contar los parsitos directamente usando
un volumen medido de sangre extendido como gota gruesa sobre un rea
medida de la lmina, utilizando una rejilla calibrada en el ocular.

La tcnica ms sencilla consiste en contar los parsitos en relacin

con el nmero de leucocitos observados en la gota gruesa, determinando

por separado el recuento absoluto de leucocitos o asumiendo una cuenta

arbitraria , como 8,000/mm.

Las pruebas serologas, trtese de hemaglutinacin,

inmunofliorescencia o ELISa, son muy tiles en la investigacin
seropidemiolgica y en el despistaje rpido de donantes de sangres, pero
rara vez en diagnsticos clnicos.

Las drogas ms empleadas en el tratamiento especfico de la

mataria y su accin sobre cada estadio parsitario, segn se trate de
P.falciparum o de otras especies.

La quininatiene presentacin oral, como sulfato , y parenteral, como

diclorhidroto; su uso ha vuelto a incentivar a raiz de la emergencia de
cepas de P.falciparum resistentes a la cloroquina. La mepacrina es un
compuesto acridnico, considerado un buen sustituto de la quinina, pero es
enefectivo para las cepas de P.falciparum resistentes a cloroquina.

Las 4-aminoquinolinas incluyen a la cloroquina y al clorhidrato de

amodiquina. La coroquina est disponible en sus sales de fosfato y sulfato,
tanto para uso oral como parental. Los anhibidores de la stesis de cido
flico (sulfas y sulfonas) y el cido folnico (pirimetamina y proguantilcicloguanil) se presentan en separados individuos como en

combinaciones, radicando se mayor utilidad en la profilaxis que en el

tratamiento de la malaria.

Por otro lado debemos recalcar que el tratamiento radical de P.

vivax y, posiblemente, P.malariae exige terapia combinada de 4 y 8aminoquinolinas. Lo recomendado es administrar cloroquina base en una
dois total de 1.5 g. para adultos o de 2.5 mg/kg para nios, en el lapso de
3 das, y, simultnea o secuencialmente, primaquina en dosis de 15 mg
diarios para adultos, o de 0.3 mg/kg/da para nios mayores de 6 meses,
por 14 das.

La cura radical de P.falciparum sesible a la cloroquina se consigue

esclusivamente con coroquina. Dedido a que sta no es gameticida
efectiva del P.falciparum, para evitar que el enfermo se covierta en
reservorio de la infeccin, se rconomienda dar el primer da una dosis nica
de priquina, de 45 mg para adultos y proporcional para nios.

El manejo de estos pacientes requiere de supervisin continua de

preferencia en unidades de cuidado intensivo, con vigilancia estrecha de
las funciones vitales, del equilibrio hidrosalino, gases artiriales, funciones
hapticasy renal, variables hematolgicas y de coagulacin, ascomo de
las cuentas parasitarias.

La proxifilia de malaria significa proteccin completa contra todos los

estadios del ciclo vital del parsito en el humano, incluido el esporozoito.
No existiendo al momento drogas capaces de matar a los esporozoitos, se
entiende que an no es factible una verdadera profilaxis contra malaria.

En infecciones por P. falciparum, el uso de proguanil o pirimetamina

puede erradicar la fase preeritroctica del parsito en el hepaticito; a sta
se le ha denominado "profilaxis casual". La erradicacin de los estadios
eritrocitarios del parsito antes que produzcan sntomas clnicos, se conoce
como "profilaxis supresiva" y se consigue con el uso de cualquier
esquizonticida eritrocitario.

En nuestro medio, lo remendado es la administracin de cloroquina

base 300 mg para adultos o 0.5 mg/kg para nios, una vez por semana
desde pocoantes hasta 4 semanas despus de la exposicin en un rea
endmica. La prevencin completa de P. vivax y, posiblemente, P. malariae
incluye la administracin de primaquina, para adultos, en dosis de 45
mg/semanas durante el mismo lapso o de 15mg/da por 14 das al cestar la
exposicin , y en dosis equivalentes para nios.

Trabajo realizado por:

Ridberth Ramirez Verastegui

ridth@hotmail.com