Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Psicofarmacologia Cap 09

    Uploaded by

    admar_cardoso@yahoo.com.br
    24 views50 pages
    psicofarmacologia

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    psicofarmacologia

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    24 views50 pages

    Psicofarmacologia Cap 09

    Uploaded by

    admar_cardoso@yahoo.com.br
    psicofarmacologia

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 50
    CAP 09 Psicose e Esquizofrenia = Dimensdes dos sintomas na esquizofrenia = Descricao clinica da psicose = Aesquizofrenia é mais do que uma psicose = Além dos sintomas positivos e negativos da esquizofrenia ® Os sintomas da esquizofrenia nao so necessariamente exclusivos dela ® Circuitos cerebrais e dimensdes dos sintomas na esquizofrenia = Neurotransmissores e circuitos na esquizofrenia = Dopamina = Neurénios dopaminérgicos * Vias-chave da dopamina no cérebro = Ahipotese dopaminérgica integrada da esquizotrenia = Glutamato ® Sintese de glutamato ® Sintese dos cotransmissores de glutamato glicina e de d-serina = Receptores de glutamato ® Vias-chave do glutamato no cérebro e a hipétese de hipofuncao dos receptores NMDA na escuizofrenia t= Hipétese neurodegenerativa da esquizofrenia '= Excitotoxicidade e o sistema do glutamato em transtornos neurodegenerativos como a esquizofrenia m= Hipotese do neurodesenvolvimento e genética da esquizofrenia = Aesquizofrenia é adquirida ou herdada? = Genes que afetam a conexo, a sinaptogénese e os receptores NMDA = Desconexao ® Sinaptogénese anormal = Receptores NMDA, receptores AMPA e sinaptogénese = Convergéncia dos genes de suscetibilidade 4 esquizofrenia sobre as sinapses glutamatérgicas = Conclusao = Neuroimagem dos circuitos na esquizofrenia = Resumo /quentemente incorreto, no apenas nos jorais, no cinema e na televisao, porém, infelizmente, também entre profissionais de satide mental. Estigma e medo ron- dam 0 conceito de psicose e 0 cidadao médio preocupa-se com antigos mitos a respeito da “doenga mental”, incluindo “assassinos psicéticos”, “firia psicstica” e a equivaléncia da psicose ao termo pejorative “maluco”. Ps € um termo de definigao dificil e de uso fre- um servigo prestado ao leitor levé-lo a adquirir um conhecimento especializado sobre os fatos relativos a0 diagnéstico e ao tratamento das doengas psicsticas, para di sipar crencas injustficadas e ajudara desfazer 0 estigma desse gTupo de doengas devastadoras. Este capitulo nao pretende listar os critérios diagnésticos para todos os diferentes trans- tomos mentais em que a psicose é uma caracteristica defir dora ou associada. O leitor deve consultar fontes de referénc pudrdo (DSM-IV ou CID- 10) para essas informagoes. Embora aesquizofrenia seja enfatizada aqui, vamos abordar a psicose como uma sindrome associada a varias doengas que consti- tuam os alvos do tratamento das drogas antipsicéticas. Dimensées dos sintomas na esquizofrenia Descrigao clinica da psicose Psicose uma sindrome — uma mistura de sintomas — que pode associar-se a muitos transtornos psiquiatricos dife- rentes, mas nfo € um transtorno especifico por si s6 nos QUADRO 9.1 Transtornos nos quais a psicose é caracteristica definidora Esquizofrenia Transtornos psiedticos induzidos por substineias ‘Transtomo esquizofreniforme Transtorno esquizoafetivo ‘Transtomo delirante ‘Transtomo psiestico breve ‘Transtomo psicético compartilhado ‘Transtomno psicstico devido a condicao médica geral esquemas diagnésticos, como 0 DSM-IV oa CID-10. No minimo, psicose significa delirios e alucinagdes. Em geral, inclui também sintomas como fala e comportamento desor- ganizados ¢ distorgdes graves nos testes de realidade. Pode-se considerar a yortanto, um conjunto de alteradas. Os transtornos psieticos tém os sintomas céticos como caracteristicas definidoras; hd, porém, outros transtornos nos quais os sintomas psicéticos podem estar presentes, mas nao sao necessairios para o diagndstico. Os transtornos que exigem a presenca de psicose como caracteristica definidora para o diagndstico incluem esquizofrenia, transtorno psicético induzido por substan- cias, transtorno esquizofreniforme, transtorno esquizoafe- tivo, transtorno delirante, transtorno psicético breve, trans- toro psicstico compartilhado € o transtorno psicstico devido a condig&o médica geral (Quadro 9.1). Os trans tornos que podem ou nao ter sintomas psicéticos como caracteristicas associadas incluem a mania e a depressio, assim como Varios transtornos cognitivos, a exemplo da de Alzheimer (Quadro 9.2: Distorgdes perceptivas e distirbios motores podem estar associados a qualquer tipo de psicose. As distorcdes perceptivas incluem ser incomodado por vozes alucinatérias; ouvir vozes que acusam, culpam ou ameagam de punigdo; ter visdes; relatar alucinagdes tateis, ‘gustativas ou olfativas; ou relatar que coisas e pessoas fami: liares parecem mudadas. Os disttirbios motores sao pos- turas rigidas peculiares; sinais francos de tensao; sorrisos ou risadas inadequados: gestos repetidos peculiares; con- QUADRO 9.2 Transtornos nos quais a psicose é caracteristica associada Mania Depressi. ‘Transtomos cognitivos Deméncia de Alzheimer versar, balbuciar ou falarem voz baixa consigo mesmo; ou olhar em torno como se estivesse ouvindo vozes Na psicose paranoide, o paciente apresenta projegdes, paranoides, beligerdncia hostil e expansividade grandiosa. A projecio paranoide inclui preocupago com crengas delirantes; achar que as pessoas estdo falando sobre ele: achar que esté sendo perseguido ou sendo vitima de cons piracZo; e achar que pessoas ou forgas externas controlam suas acées. A eligerancla Hest um : expressar atitude de desdém; mal-humorada; manifestar irti- tabilidade e resmungos; tender a culpar os outros pelos pro- blemas; expressariressentimento; queixar-se e encontrar defeitos: assim como expressar desconfianga nas pessoas. A expansividade grandiosa consiste em apresentar atitude de superioridade; ouvir vozes que elogiam e exaltam a pes- soa; e considerar que tem poderes fora do comum, € uma personalidade bem conhecida ou tem uma missao divina Na psicose desorganizada/excitada, hi desorganizacio conceitual, desorientagao e excitagdo. A. —a conceitual pode ser caracterizada por respostas irrelevantes (RBCS, goomiees, oor TaninmiasB00 repetir determinadas palavras ou expressoes. A desorienta- Ho consiste em niio saber onde est, a estacZo do ano, o ano do calendétio ou a propria idade. A excitagao consiste em expressar sentimentos sem restrigdes, manifestar fala apres- sada, evidenciar humor elevado, demonstrar atitude de supe~ rioridade, dramatizar a si proprio ou os préprios sintomas, falar alto e de forma tumultuada, apresentar hiperatividade € inquietacZo, além de falar em excesso. Psicose depressiva caracteriza-se por retardo e apat bem como autopunigzo e culpa ansiosas. Retardo e apatia consistem em manifestar fala mais lenta, indiferenga quanto a0 proprio futuro, expresso facial fixa, movimentos mais lentos, deficiéncia da meméria recente, bloqueio da fala, apatia quanto a si mesmo ou aos préprios problemas, apa- réncia descuidada, fala baixa ou sussurrada e niio responder a perguntas. Autopunigao e culpa ansiosas consistem na tendéncia a se culpar ou se condenar; ansiedade em relagio a temas especificos; apreensdo quanto a eventos futuros manifestar atitude hostil € vagos; atitude de autodepreciagaio; manifestar humor depri- mido; expressar sentimentos de culpa e remorso; preocu- pagdo com ideias de suicfdio, ideias indesejadas e medos cos; ¢ sentir-se indigno ou pecador. espet Essa discusstio dos grupos de sintomas psicéticos nao constitui critérios diagnésticos para qualquer transtorno psicético. Ela € apresentada simplesmente como descrigaio dos diversos tipos de sintomas na psicose, para dar ao leitor uma perspectiva geral da natureza dos distirbios de com- portamento associados as diversas doencas psicéticas. A esquizofrenia é mais do que uma psicose Embora seja a doenga mais comum e mais conhecida, a Psicose e Esquizofrenia | 169 vizofrenia afeta 1% da populagio e, nos Estados Unidos, ha mais de 300.000 epi- s6dios esquizofrénicos agudos anualmente, Entre 25% € 50% dos esquizofiénicos tentam suicfdio € 10% acabam por consegui-lo, contribuindo com uma taxa de mortalidade ‘oto vezes maior do que aquela da populagao geral.. Jo apenas devido ao sufi specificamente, devido & doenga car-) diovascular premature Esta ima condo, nos exqulzo- nao s6 por fatores genéticos clapates emma ian ‘como fumo, dieta pouco saudavel e falta de exercicios cession agli bel também, infelizmente, por s ) antipsicdticas, que provocam, elas préprias, ineidéncia -0. Nos Estados Unidos, mais de 20% dos bene- ficios do seguro social so usados no cuidado de pacientes esquizofrénicos. Estima-se que os custos diretos e indiretos da esquizofrenia nos Estados Unidos tao somente sejam da ordem de dezenas de bilhies de d6lares a cada ano. A esquizofrenia, por definigdo, é um transtomo que deve durar pelo menos 6 meses ou mais, incluindo pelo menos 1 és de delirios, alucinagdes, fala desorganizada, comporta- ‘mento claramente desorganizado ou catat6nico ow sintomas, negativos, Os sintomas da esquizofrenia so, portanto, divi- didos em sintomas positivos e negativos (Fig. 9.1). Esquizofrenia: 0 Fenétipo esmonte a sindrome. Na Lom sintomas FIG, 9.1 Sintomas positivos e negativos. A sindrome que carac- teriza a esquizotrenia consiste em uma mistura de sintomias comu: mente divididos em duas categorias principais: positivos e negati- vos. Os sintomas positivos, como deliios e alucinacdes, refletem 0 desenvohimento dos sintomas da psicose; podem ser dramaticos e refletir a perda do contato com a realidade. Os negativos refletem a perda de funcGes e sentimentos normais, como o interesse pelas coisas e 2 capacidade de sentir prazer. 170 | Psicose e Esquizofrenia Os sintomas positivos estio listados no Quadro 9.3. Tais sintomas siio frequentemente enfatizados porque podem ser dramiticos, surgir subitamente quando o paciente descompensa com um episédio psicético (chamado com frequéncia de “ruptura” psicética, como numa ruptura da realidade) e so os sintomas mi mente tratados pela medicagao antipsicética. Os constituem um dos tipos de sintomas positivos: eles envolvem comumente Sa RADEON S. O con. teido mais comum do delirio na esquizofrenia é persecu- t6rio, mas pode incluir varios outros temas, inclusive o de referencia (isto é, pensar erroneamente que alguma coisa serefere a 1a), somaitico, religioso ou de gran- dem As aicactesanin onstitem um po des. toma postive (usdro 9.3) ¢ (GMINA. cx, sutras, visusi, Matias, auditivas; sa, sem gustativas e téteis), mas as alucinagdes Sombra de diva, 0 MMOD ais caractcrsicas na esquizofrenia. Os sintomas positivos refletem geral- mente excesso das fungdes normais e, além dos delitios & das alucinagdes, podem ( ). como, (Os sintomas negativos esto listados nos Quadros 9.4 € 9.5. Classicamente, ha pelo menos cinco tipos de sinto- ‘mas negativos, todos eles comecando pela letra “A” (Qua- dro 9.5): Encia e na produtividade do pensamento e da fala achatamento ou embotamento afetivo — restrigdes nna amplitude e na intensidade da expresso emocional associabilidade — redugio do interesse e da interagaio social anedo: — reducdo da capacidade de sentir prazer abulia — redugiio do desejo, da motivagao ou da per- sisténcia; restrigdes no inicio de comportamentos diri- gidos a objetivos Considera-se que os sintomas negativos da esquizofrenia sejam comumente reducdes das funges normais, como embotamento afetivo, retraimento emocional, relaciona- QUADRO 9.3 Sintomas positivos de psicose e esquizotrenia Delirios Alucin: Distorgies ou exageros da linguagem e da comunicagio Fala desorganizada Comportamento desorganizado ‘Comportamento catatonico Agitagio QUADRO 9.4 Sintomas negativos da esquizofrenia QUADRO 9.6 Sintomas negatives primérios e secundarios Embotamento afetivo Retraimento emocional Contato pobre Passividade Retraimento social apstico Dificuldade no pensamento abstrato Falta de espontaneidade Pensamento estereotipado [Alogi rstrigdes na fluéncia e na produtividade do pensamento e fala Avoligio:restrigdes no inicio de comportamentos dirigidos a objetivos Anedonia: auséncia de prazer Perturbacio da atengio Priméios: Inerentes a0 proprio processo mérbido ‘Secundérios: Decorrem dle outros fatores, como depress, sintomas ‘extrapiramidais (SEP), retraimento por estar desconfiado Sindrome deficitariaz Sintomas negativos primarios duradouros [A distingio ¢ importante? sIM 0s sintomas secundrios podem imitar os sintomas negativos primérios, p.ex., expressio facial pobre ® Sinal de capacidade de resposta emocional e experiéncia reduzida, ‘anedonia? = Consequéncia de SEP? NAO ‘Sintomas negativos, quer primérios quer secundstios, ainda alteram @ ‘evolugio final e devem ser evitados mento pobre, passividade e retraimento social apatico, difi- culdade no pensamento abstrato, pensamento estereotipado ce falta de espontaneidade. Esses sintomas se associam a lon- 20s perfodos de hospitalizacdo e funcionamento social de Ciente, Embora a reducao do funcionamento normal possa rio ser tao dramatica quanto os sintomas positivos, é inte- ressante notar que os sintomas negativos da esquizofrenia ‘acabam por determinar se 0 paciente finalmente funciona bem ouevolui de forma desfavoriivel. Certamente, os pacien- tes terdo perturbagées em sua capacidade de interagir com ‘9s outros quando seus sintomas positivos estiio fora de con- trole, mas o grau dos sintomas negativos determina, em «grande parte, se eles podem viver independentemente, man- ter relacdes Sociais estéveis ou voltar ao emprego. (Os sintomas negativos da esquizofrenia podem ser pri- érios ou secundérios (Quadro 9.6). Os primarios so con- siderados caracteristicas nucleares do déficit primério da QUADRO 9.5 0 que s40 sintomas negativos? propria esquizofrenia. Considera-se que outros déficits da esquizofrenia que podem se manifestar como sintomas negativos sejam secundérios aos sintomas positivos da psi- cose ou aos SEP (sintomas extrapiramidais) causados pelas medicagdes antipsicéticas. Os sintomas negativos também podem ser secundarios a sintomas depressivos ou a priva~ do ambiental. Como é mostrado no Quadro 9.6, discute-se se & importante a distingZo entre sintomas negativos pr mirios secundérios, ‘Como 0s sintomas negativos so muito importantes para aevolugio final da esquizofrenia, é importante medi-los na pritica clinica (Quadro 9.7). Embora escalas de avaliagaio formais como aquelas relacionadas no Quadro 9.8 possam ser usadas para a medida dos sintomas negativos em estudos de pesquisa, na pritica clinica pode ser mais pritico identi- ficarem-se e monitorarem-se rapidamente os sintomas nega- tivos to somente pela observacio (Fig. 9.2) ou por algumas Dor ‘Termo Deseritivo Disfungio da comunicagio Alogia Disfungio afetiva Embotamento afetivo ‘Tradugio Empobrecimento da fala; p. ex. ala pouco, usa poueas palavras Redugio da amplitude das emogbes (percepedo, vivéncia e expressio); p.ex. sent se adormecido ou vazio por dentro, recorda poucas cexperiéneias emocionais, boas ou ruins Disfungio da socializagao Associabilidade Redlugio do interesse e das interagdes soci + p- ex. Feduzido interesse ‘sexual, poucos amigos, pouco interesse em passar tempo com (ou pouco tempo passado com) amigos Disfungdo da capacidade de prazer —_Anedonia Redugio da capac ade de sentir prazer: p. ex., considera passatempos ou interesses anteriores ndo prazerosos Disfungio da motivagao Avoligio Redu do desejo ou da persisténcia da motiv 40: p. eX. redugdo da ccapacidade de realizar e completartarefes do dia a dia; pode apresentar hiigiene pessoal deficiente Psicose e Esauizofrenia | 171 QUADRO 9.7 Por que avaliar os sintomas negativos? 1. Nos ensaios elinicos ® Para avaliar a eficdcia das intervengSes no tratamento dos sintomas negativos = intervengdes farmacolégicas = intervengSes psicossociais, cognitivas e comportament 2, Naprética clinica ® Pura identificar pacientes em sua pritica que apresentam ntomas negativos e a gravidade desses sintomas © Para monitorar a resposta dos pacientes a intervenges farmacolégicas e no farmacoligicas QUADRO 9.8 Escalas usadas na avaliacdo dos sintomas negativos BPRS Brief Psychiatric Rating Scale (fator de retardo) PANSS Positive and Negative Syndrome Seale (subescala de sintomas negatives; fator negativo) SANS Scale for Assessment of Negative Symptoms NSA-16 Negative Symptom Assessment SDS Schedule for the Deficit Syndrome perguntas simples (Fig. 9.3). Uma avaliago mais quantita- tiva para a pritica clinica pode ser feita rapidamente ava- liando-se apenas quatro itens retirados de escalas de avalia~ cio formais e mostrados no Quadro 9.9, quais sejam, redu- ‘cdo da amplitude das emogoes, redugao dos interesses, redu- ‘4o do interesse social e restrigdio quantitativa da fala. ‘Os sintomas negativos nao sao apenas parte da sindrome esquizofrénica — também podem ser parte de “prédro- mos”, que se iniciam com sintomas subsindromicos que io satisfazem aos critérios diagndsticos para esquizofre- nia e ocorrem antes do inicio da sindrome completa (Fig. 9.4). E importante detectarem-se e monitorarem-se, a0 Iongo do tempo, os sintomas negativos prodrémicos nos pacientes de alto risco, de modo que o tratamento possa ser iniciado aos primeiros sinais de psicose (Fig. 9.4). Os sintomas negativos também podem persistir entre os epi- s6dios psicéticos, depois de a esquizofrenia ter comecado, e reduzir funcionamento social e ocupacional na aus cia de sintomas positivos. Devido ao reconhecimento crescente da importancia dos sintomas negativos, sua deteccZo e seu tratamento esto sendo enfatizados atualmente. Apesar do fato de nossos atu- s tratamentos com drogas antipsiccticas serem limitados em sua capacidade de tratar os sintomas negativos, interven- Ges psicossociais, juntamente com os antipsiesticos, podem ser titeis na reducao dos sintomas negativos. E até possivel que a instituigao do tratamento dos sintomas negativos durante a fase prodrémica da esquizofrenia retarde ou evite 0 inicio da doenga, mas isso, atualmente, ainda é uma ques- to em pesquisa. 172 | Psicose e Esquizotrenia ‘Sintomas Negativos-chave Identificados ‘Tao Somente pela Observacdo educdo da fala: Pacente apresenta fala em ‘uanidace restita, usa poucas palaviase espostas nfo \vorbais. Pode havertamosm 0 empobrecimenta do ontaude da aia, na qual a paras anamitm poco ‘Signieado" -Aparéncla desculdada: Pacenteevidenca descuo da aparenciae da higlene, as oupas esto sujas ou ‘manchadas ou 0 nde exaia um chore Sesagradivel ? BS 5 Contato ocular imitedo: Paconts raramenta faz Contato ohas nos hos com entevstador” LS FIG. 9.2 Sintomas negativos identificados por observacao. A guns dos sintomas negativos da esquizofrenia — como reducao da fala, aparéncia descuidada e contato visual limitado — podem ser identificados tao somente pela observacao do paciente, mae vedo cope, ° Sintomas Negativos-chave Identificados por Algumas Perguntas Redugio da capacidade de resposta emocional Praciente evdanca poucas emogoes ou migangas na expressto facial e, quando questionado, pode recordar poucas ecasdes de expeiénca emociona™ [susnor / Feducdo do interesse: Reduco do inteesse © doe ‘assatempos, pouco ou nada estima seu iteresse, fbjetvos de vida imtadose incapacidade de dat 3 prossagumenta les" Edd] Redudo do intresse social: Pacienis tem desejo reduztdo de iniiar contalos socials © pode ter poucos amigos ou felacionamentas inmos ou mesm nen" 6 “Resonate ecg forma apse etrias FIG, 9.3 Sintomas negativos identificados por perguntas. Ou- {ros sintomas negativos da esquizofrenia podem ser identificados. por perguntas simples. Por exemplo, um interrogatorio breve pode revelar grau de capacidade de resposta emocional, nivel de inte resse em passatempos ou na busca dos objetivos de vida e desejo de iniciar e manter contatos socials. “QUADRO 9.9 Itens selecionados para avaliacao clinica répida |. Reducio da amplitude das emogies Basear a avaliagio nas respostas do indi {duo dis seguintes perga \Vooé se sent ansioso, nervoso ou preocupado na semana passada’? Como tem sido isso para voo8? O que faz voc® se sentir desse jeito? (Repetir para triste, alegre, orgulhoso, assustado, surpreso ¢ com raiva) Durante a itima semana, houve ocasides em que voce se sent anestesiado ou vazio por denteo? Amplitude normal das emogbes 2, Redugio minima da amplitude, pode ser extremo do normal 3. Amplitude parece restrta em comparagdo com uma pessoa normal, mas individuo relata de modo convincente pelo menos quatro emoges 4, Individuo identifica de modo convincente duas ou trBs experigneias emocionais 5 6 te ident Individuo relata pouca ou nenhuma amplitude emocional Reductio da amplitude das emogdes: Pergunte ao pa acordo com © niimero de emog 2. Reduciio dos interesses Basear o escore na avaliagao da amplitude e di Individuo con: ¥ convincentemente apenas uma experiéneia emocional ‘ente se ele apresentou uma gama variada de emoges na semana anterior e avalie de ss descritas (Veja que a capacidade de vivenciar emogies difere da capacidade de evidenciar afeto) nsidade dos interesses do individuo CO que voc’ gosta de fazer? De que mais voce gosta? Voo8 fez essas coisas na semana passada? Vocé est interessado no que esté acontecendo no mundo? Voc® Ié jornais? Voo8 not jo na TV? Pode me contar algumas das noticias importantes da dtima semana? Voc® gosta de esportes? Qual & seu esporte favorito? Qual o seu time favorito? Quais so as prineipais pessoas desse esporte que voc® conhece? Voce praticou algum esporte durante a semana passada? Sentido normal de objetivo Redugdo minima do objetivo, pode ser extremo do normal Objetivos de vida algo vagos, mas atividades atuais sugerem um objetivo Individuo tem dificuldade em expressar objetivos na vida, mas atividades so dirigidas a um ou mais objetivos limitados 0s objetivos so muito imitados ou tém de ser sugeridos e as atividades 6, Nenhum objetivo de vida identificavel esto Focadas em ati qualquer um deles Redugiio dos interesses: Avaliar se 0 paciente tem amplitude e intensidade de interesses normais 3, Redueio do interesse social Avaliar com base nas respostas dos pacientes ds perguntas: Vocé mora sozinho ou com alguém? ‘Voce gosta de ficar junto de pessoas? Passa tempo com outras pessoas? ‘oo’ tem dificuldade em se sentir proximo delas? Como sio seus amigos? Com que frequéncia voc8 os encontra? Encontrou-s na semana passada? Falou com eles ao telefone? Quando vocés seencontraram nesta dltima semana, quem decidiu o que fazer e aonde ir? AAlguém esté preocupado com sua felicidade e seu bem-estar? Interesse Social normal Redugio minima do interesse social, pode ser extrem do normal Desejo de interagées sociais parece algo reduzido Redugio dbvia do desejo dein ciar contatos sociais, mas alguns contatos slo iniciados a cada semana, Reducio acentuada do desejo do individuo em inieiar contatos soeiais, mas alguns contatos sio mantidos por inieiativa dele (como com a famfia) 6, Nenhum desejo de iniciar qualquer interagdo social Reducio do interesse social: Avaliar 0 nivel de interesse social sondando 0 tipo de interagdes sociais ¢ sua frequéncia, Lembre-se de avaliar tendo como referéncia pessoa normal de idade comparavel. 4, Restrigio da quantidade da fala Nenhuma pergunta especifica; avalie com base em observacbes dur 1, Quantidade de fala normal 2. Redugo minima da quantidade, pode ser extremo do normal 3. Quantidade da fala esté reduzida, porém quantidade maior é obtida com minimo de estimulo 4, Flaxo da fala é mantido somente por estimulagdo regular 5. Respostas geralmente limitadas a algumas palavras e/ou detalhes s6 sio obtidas por estimulos ou subornos 6 Respostas geralmente nio verbais ou limitadas a uma ou duas palavras apesar das tentativas de se obter mais Restrigio da quantidade da fala: Este item nio requer perguntas especificas e é avaliado com base na observagdo da fala do paciente durante saentrevista, te a entrevista Todos os escores devem avaliar a fungo/o comportamento do paciente tendo como referéneia pessoa normal de idade comparivel Psicose e Esquizofrenia | 173 fase avangada prodromos ——— gravidade dos sintomas negativos evolugao da esquizofrenia FIG. 9.4 Sintomas negativos na fase prodrémica. Os sintomas negativos da esquizofrenia podem ocorrer durante a fase prodro- mica, antes do desenvolvimento da sindrome complete, com sinto- ‘mas tanto positivos quanto negativos. Teoricamente, se os sintomas negativos prodrémicos pudessem ser identficados precocemente e tratados com intervencdes psicossociais ou farmacoldgicas an- tes do inicio da ruptura psicética, poderia ser possivelretardar ou mesmo impedir 0 inicio da sindrome completa ‘Além dos sintomas positivos e negativos da esquizofrenia Embora nao sejam reconhecidos formalmente como parte dos critérios diggndsticos da esquizofrenia, numerosos estudos. FIG. 9.5 Cinco dimensées sintomaticas da esquizofreni sindrome esquizofrénica pode ser concebida como consistindo em cinco dimensdes de sintomas e nao apenas nas duas dimensbes dos sintomas positives e negativos mostradas na Fig. 9.1. Essa des: construcao da sindrome esquizofrénica inclu, portanto, nao apenas os sintomas positives e negativos, mas também sintoras cognit Vos, afetivas e agressivos. 174 | Psicose e Esquizotrenia subclassificam os sintomas dessa doenga em cinco dimensies rio apenas sintomas positivos e negativos, mas também sin- tomas cognitivos, agressivos e afetivos (Fig. 9.5). Essa talvez seja uma maneira mais sofisticada, ainda que complicada, de se descreverem os sintomas da esquizofrenia, As superposicGes entre essas cinco dimensdes dos sin- tomas sio mostradas na Fig. 9.6A, e alguns sintomas de superposicao potencial sfo vistos na Fig. 9.6B. Ou seja, sintomas agressivos, como ataques, comportamentos ver- balmente abusivos e violéncia franca, podem ocorrer em associagiio com sintomas positivos, como delitios e aluci- nagdes, embora isso nem sempre aconteca. Pode ser dificil separar os sintomas da disfungao cognitiva formal daqueles presentes na disfungiio afetiva dos sintomas negativos, como éapresentado na Fig. 9.6B. Como as pesquisas tentam loca- lizar dreas espectficas de disfungdo cerebral para cada um desses dominios de sintomas, e os cientistas também tentam desenvolver melhores tratamentos para os sintomas nega- = @_@ => oe... > FIG. 9.6A e B Superposigao dos sintomas. Embora a esqui zofrenia possa ser dividida conceitualmente em cinco dimensoes sintordticas, como é mostrado na Fig. 9.5, na realidade ha muita superposicao entre tais dimensoes sintomaticas distintas (A). Mais especificamente, sintomas hostis, como agressividade e ofensas verbais, ocorrem frequentemente em associacao com sintomas po- sitivos (B). Pode ser dificil distinguir entre as alteractes da atencao do funcionamento executivo, assim como entre os sintornas afeti vos, como falta de interesse, e os sintomas negativos (B). QUADRO 9.10 Sintomas cognitivos da esquizofrenia Problemas em estabelecer ¢ manter objetivos Problemas em alocar recursos atencionais Problemas em focalizar atenga0 Problems em manter tengo Problemas em avaliar fungdes Problemas em monitorar desempenho Problemas em estabelecer prioridades Prablemas em modular comportamento com base em pistas socais Problemas de aprendizado seriado Flugncia verbal alterada Dificuldade na resolugao de problemas tivos, cognitivos e afetivos da esquizoftenia frequentemente negligenciados, encontram-se em curso tentativas de quan- tificagdo e avaliagdo isoladas desses sintomas. Mais especificamente, baterias de avaliagao neurops coligica esto sendo elaboradas para quantificar os sinto- ‘mas cognitivos, a fim de mostrar como eles so indepen- dentes dos outros sintomas da esquizofrenia, e para detec- tar melhoras cognitivas ap6s 0 tratamento com algumas drogas psicotrépicas novas que esto sendo testadas atual- mente, Os sintomas cognitivos da esquizofrenia e de outras doengas nas quais a psicose pode ser uma caracterfstica associada podem se superpor aos sintomas negativos, de modo que baterias de testes tentam diferenciar os sintomas cognitivos dos negativos. Os sintomas superpostos podem incluir 0 transtorno de pensamento da esquizofrenia ¢ 0 so, algumas vezes esquisito, da linguagem, incluindo inco- eréncia, dissociagdo e neologismos. Prejuizos da atengio edo processamento de informagSes sio outras alteragGes cognitivas especficas associadas 3 esquizofienia. De fato, o mais comum e mais grave dos prejuizos cognitivos na esquizofrenia pode incluir defeito da fluéncia verbal (capa- cidade de produgdo da fala espontanea), problemas de aprendizado sequencial (de uma lista de itens ou de uma sequéncia de eventos) e prejutzo da vigilancia envolvendo fungoes executivas (problemas para manter e focar a aten- 20, problemas de concentrago, de alocacao de prioridades ¢ de modulago do comportamento com base em pistas sociais) Sintomas cognitivos importantes da esquizofrenia estio listados no Quadro 9.10. Nao esto inclufdos os sintomas de deméncia e distirbios de meméria, mais caracteristicos da doenga de Alzheimer, mas os sintomas cognitivos da esquizofrenia enfatizam a “disfungao executiva”, o que inclu problemas no estabelecimento e na manutencio de objetivos, naalocagdo de recursos atencionais, na avaliacdo e no moni- toramento do desempenho, e na utilizagZo dessas habilidades para a resolucdo de problemas. E importante reconhecer ¢ ‘monitorar os sintomas cognitivos da esquizofrenia, porque ‘estes io 0 mais forte correlato do funcionamento no mundo real — ainda mais forte do que os sintomas negativos. FIG. 9.7 Sintomas positivos nos diferentes transtornos. 0s si tomas positivos nao estao ligados apenas a esauizofrenia, poder do ocorrer também em varios outros transtornos que podem estar associados a sintomas psicoticos, incluindo o transtorno bipolar, 0 transtorno esquizoafetivo, o transtorna psicético da infancia, a doenca de Alzheimer e outras deméncias organicas, a depressdo psicética e outros. Os sintomas da esquizofrenia nao sao necessariamente exclusivos dela E importante reconhecer que outras doengas graves, além da esquizofrenia, podem compartilhar algumas das mesmas cinco dimens6es sintomaticas descritas aqui para a esqui- zofrenia e mostradas na Fig. 9.5. Portanto, os transtornos além da esquizofrenia que podem ter sintomas positivos incluem transtorno bipolar, transtorno esquizoafetivo, depressiio psie6tica, doenga de Alzheimer ¢ outras demén- cias organicas, doengas psicsticas da infancia, psicoses induzidas por drogas e outros transtornos (Fig. 9.7). Os sintomas negativos também podem ocorrer em outros transtornos € podem igualmente se superpor aos siniomas cognitivos e afetivos que se observam nesses transtornos. Entretanto, como estados deficitérios primérios (Fig. 9.8), 0s sintomas negativos so exclusivos da esqui- zofrenia, Por outro lado, os sintomas negativos secundario: a outras causas so comuns na esquizofrenia, porém no necessariamente exclusivos dese transtorno (Fig. 9.8) A esquizofrenia certamente nio € 0 tinico transtorno que apresenta sintomas cognitivos. Autismo, deméncias pés- acidente vascular cerebral (vasculares ou por miiltiplos infartos), doenga de Alzheimer ¢ muitas outras deméncias orgdnicas (deméncia parkinsoniana/com corpos de Lewy, doenga de Pick ou degeneracao lobar frontotemporal etc.) também podem se associar a disfungSes cognitivas seme- Ihantes aquelas vistas na esquizofrenia (Fig. 9.9). Finalmente, sintomas agressivos e hostis ocorrem em. numerosos outros transtornos, especialmente naqueles com problemas de controle dos impulsos. Os sintomas incluem Psicose e Esquizofrenia | 175 FIG. 9.8 Causas dos sintomas negativos. (Os sintomas negativos da esquizofrenia podem ser um défict nuclear primério da doenca (déficit 1°) ou secundario a depressao (2 a dep), a sintomas ex: trapiramidais (2° @ SEP), a privacao ambiental ou mesmo a sinto- mas positivos da esquizotrenia. ey FIG. 9.9 Sintomas cognitivos nos diferentes transtornos. Os sintoras cognitivos nao estéo associados unicamente a esquizo- fresia, mas também a varios outros transtornos, incluindo autismo, doenca de Alzheimer, acidentes vasculares cerebrais (pos-AVC) e muitos outros, mesmo violencia; comportamentos autoagressivos, incluindo suicfdio; e inc€ndio ou outros danos a bens pessoais. Outros tipos de impulsividade, como atuagdes sexuais, também esto nesta categoria de sintomas agressivos e hostis. Esses sintomas estio frequentemente associados a transtomo bipo- lar, psicoses da infaincia, transtomo de personalidade bor- derline, transtomo de personalidade antisocial, uso abusivo de drogas, doenga de Alzheimer e outras deméncias, trans 176 | Psicose e Esauizofrenia FIG. 9.10 Sintomas agressivos nos diferentes transtornos. Os sintomas agressivos € hostis esto associados a varias condicbes além da esquizofrenia, incluindo transtorno bipolar, transtorno do deficit de atencao e hiperatividade (TDAH), transtorno de conduta, psicoses da infancia, transtornos de personalidade borderline e an- tissocial, doenca de Alzheimer e outras deméncias. FIG. 9.11 Sintomas afetivos nos diferentes transtornos. Os sin- tomas afetivos nao s6 sao uma caracteristca tipica do transtorno de- pressivo maior, como também estao associados a outros transtornos Psiquatricos, incluindo transtorno bipolar, esquizofrenia e transtorno ‘esquizoafetivo, transtornos afetivos da infancia, formas psicéticas de depressao, transtornos afetivos e psicdticos resistentes ao tratamento € causas organicas de depressao, como o abuso de drogas. tomo do déficit de atengiio ¢ hiperatividade, transtornos de conduta em eriangas e muitos outros (Fig. 9.10). Os sintomas afetivos esto frequentemente associados 2 esquizofrenia, mas isso nao significa necessariamente que eles satisfagam aos critérios diagnésticos para trans- torno ansioso ou afetivo comérbido, Ainda assim, humor deprimido, humor ansioso, culpa, tensio, irritabilidade e preocupagio acompanham frequentemente a esquizofrenia. Esses diversos sintomas so também caracteristicas proe- fninentes de transtorno depressivo maior, depressio psic6- ica, transtorno bipolar, transtorno esquizoafetivo, demén- cias orgdnicas, transtomnos psicsticos da infncia e casos de depressao resistentes ao tratamento, transtorno bipolar ce esquizofrenia, entre outros (Fig. 9.11). Circuitos cerebrais e dimensées dos sintomas na esquizofrenia Assim como ocorre em outros transtomnos psiquidtricos, cconsidera-se que os diversos sintomas da esquizofrenia este- jam hipoteticamente localizados em regides cerebrais espe- cificas (Fig. 9.12). Mais especificamente, os sintomas po: tivos da esquizofrenia ha muito foram propostos hipoteti- camente como sendo originados em circuitos mesolimbicos disfuncionais, envolvendo especialmente 0 nucleus accum- bens. Considera-se que este micleo faca parte dos circuitos de recompensa do cérebro, de modo que nao é de se estra- har que problemas de recompensa e motivagio na esqui- Correspondéncia de Cada Sintoma com Circuitos Cerebrais Hipoteticamente Disfuncionais cértax mesolinbica! réstrontal euitos do recompensa do nucleus ‘accumbens rmesoimbico ‘cortex pré-srortal cortex prétonta orecateral ‘entomedtal cortex amigdala cortitotonta FIG. 9.12 Localizacao dos dominios de sintomas. Os diferentes dominios de sintomas da esquizofrenia sao hipoteticamente regula dos por regiées cerebrais especificas. Os sintomas positivos s30 em hipétese modulados por circuits mesolimbicos disfuncionais, enquanto os sintomas negativos estao associados a circuits me- socorticais disfuncionais e também podem envolver regides meso limbicas como o nucleus accumbens, que faz parte dos circuitos de recompensa do cérebro e contrbui, portanto, para a motivacao. 0 rucleus accumbens pode também estar envolvido no aumento da ‘requéncia de uso e abuso de drogas visto em esquizofrénicos. Os sintomas afetivos foram associados ao cortex prérontal ventro- mmecial, enquanto os sintomas agressivos (relacionados a0 contro- le dos impulsos) foram associados ao processamento anormal das informac6es no cortex orbitofrontal e na amigdala, e os sintomas ‘cognitivos foram associados a um processamento de informacées problematico no c6rtex prérontal dorsolateral. Embora haja super- posigao de funcdes entre diferentes regides cerebrais, conhecer as {que podem estar predominantemente envolvidas em sintomas es- pecfficos pode ajudar na personalizacao do tratamento de acordo como perfil sintomatico espectfico de cada paciente. zofrenia — sintomas que podem se superpor aos sintomas negativos ¢ levar ao tabagismo, abuso de drogas ¢ de dlcool — possam também estar ligados a essa érea do cérebro. O cértex pré-frontal é considerado um nodo-chave no nexo com circuitos cerebrais disfuncionais responsaveis por cada um dos sintomas remanescentes da esquizofrenia: mais especificamente, 0 cértex pré-frontal mesocortical ¢ ventromedial pelos sintomas negativos e afetivos, 0 eértex pré-frontal dorsolateral pelos sintomas cognitivos e 0 c6r- tex orbitofrontal e stuas conexdes com a amfgdala pelos sintomas agressivos e impulsivos (Fig. 9.12) E dbvio que esse modelo & excessivamente simplificado e reducionista, porque todas as éreas do cérebro tém varias funges e toda fungao certamente esté distribuida em mais de uma érea cerebral Mesmo assim, a alocagao de dimensdes sintométicas especificas a reas cerebrais particulares nio apenas ajuda nos estudos de pesquisa, mas tem valor tanto heuristico quanto clinico. Mais particularmente, todo paciente apre~ senta sintomas e respostas especificos & medicagio. Para se otimizar e individualizar o tratamento, pode ser til con- siderar os sintomas especificos que determinado paciente estd expressando e, portanto, as éreas do cérebro dess paciente especifico que esto hipoteticamente disfuncionais (Fig. 9.12). Cada drea do cérebro tem neurotransmissores, receptores, enzimas € genes especificos que a regulam, com alguma superposicZo, porém também com algumas diferencas regionais préprias; saber disso pode ajudar clinico a escolher as medicagdes monitorar a eficacia do tratamento. Por exemplo, os sintomas positivos da esquizofrenia sio teoricamente os mais solidamente ligados a area cerebral Sintomas Positivos: Considerar Neurotransmissores e Outras Moléculas que Regulam Circuitos Cerebrais Relevantes ; Neem J/™ FIG. 9.13 Sintomas positivos e circuitos mesolimbicos. Os sintomas positivos da esquizofrenia foram associados a circuitos mesolimbicos disfuncionais; os neurotransmissores que regulam 0 funcionamento neuronal mesolimbico incluem a dopamina (DA), que tem papel regulador proeminente, assim como varios outros neuro- transmissores que também exercem papéis reguladores importan- tes, porém talvez menores, como serotonina (SHT), Acido y-amino- butiico (GABA) e glutamato (gl Psicose e Esquizotrenia | 177 cértex pré-frontal orbital, ‘medial e ventral, ‘emog6es afeto,impulsos, motwageo,introsse soci) cértex pré-frontal dorsolateral ‘cognigao resolugio de problemas, rmanutengao de objetvos, locacae do recursos emocionals) FIG. 9.14 Sintomas emocionais ¢ cognitivos e circuitos mesolimbicos. Os sintomas emocionais da esquizofrenia (como os sinto- mas afetivos e impulsivos, a auséncia de motivacao e a falta de interesse social) so teoricamente mediados por regides do cértex pré- frontal diferentes daquelas que medeiam os sintomas cognitivos. Mais especificamente, os sintomas emocionais da esquizofrenia foram hipoteticamente associados ao processamento anormal das informacdes no cértex pré‘rontal orbital, medial e ventral (esquerda), em uanto os sintomas cognitivos foram hipoteticamente associados ao processamento anormal das informaces no cértex préfrontal dor. solateral(dreta) mesolimbicainucleus accumbens e ao neurotransmissor dopamina, com envolvimento talvez, secundario dos neu- rotransmissores serotonina, glutamato, dcido y-aminobu- tirico (GABA) outros (Fig. 9.13). Por outro lado, sintomas emocionais como os afetivos e sociais estao mais solida- Sintomas Cognitivos: Considerar Neurotransmissores e Outras Moléculas que Regulam Circuitos Cerebrais Relevantes a DA NA f je N oar DLPFC |— > ou J XD reer vise. dina neuregulina FIG. 9.15 Sintomas cognitivos e cértex pré-frontal dorsolate- ral. 0 cértex pré-frontal dorsolateral, que esta ligado aos sintomas ccogritivos da esquizofrenia, & modulado pelo neurotransmissor do- pamina (DA), bem como por varios outros neurotransmissores, in- genes dos receptores de ™ sopamina 1.2.3, 4,5 | DLPFC NDS oor da trosina hidroxilase “oa ‘genes da MAO-A. calcion {gones do regulador de sinalizacio da protsina G(RGS4) FIG. 9.17 Genes que influenciam a dopamina. A determinacao das regides cerebrais e dos neurotransmissores reguladores envol vidos nos sintomas especiticos da esquizofrenia auxilia na identificacao dos genes que podem estar envolvidos na manifestacao desses sintomas. Por exemplo, a neurotransmissao pela dopamina (DA), que modula a atividade no cértex prérontal dorsolateral (DLPFC),¢ in- fiuenciada por varios genes, incluindo os genes da cateco-O-meti transferase (COMT), os genes do transportador de dopamina (DAT), os genes de diversos receptores de dopamina e muitos outros, alguns dos quais mostrados aqui. A identificacao das contribuicdes genet cas para os sintomas da esquizofrenia pode permit fnalmente abordagens genéticas na avaliacao do risco de pacientes e suas familias, assim como ajudar no desenvolvimento de drogas mais eficazes para o tratamento dos sintomas da esquizofrenia, Psicose e Esquizofrenia | 179 ais e suas familias e ajudard na interpretagdo dos resultados de testes de neuroimagem funcional na avaliagdo dos endo- fenstipos biol6gicos, indicando qua eficiente € 0 proces samento de informagdes em regides cerebrais especificas € se eles aumentam as chances de alivio dos sintomas reduzem as chances de recidiva. Neurotransmissores e circuitos na esquizofrenia Dopamina ‘A base biolégica da esquizofrenia permanece desconhe- cida, Todavia, 0 neurotransmissor monoaminérgico dopa- mina (DA) hé muito exerce papel proeminente nas hipéte- ses sobre a esquizofrenia. Para se compreender 0 papel potencial da dopamina nesse transtorno, é importante rever primeiro como ela é sintetizada, metabolizada e regulada; ‘© papel dos receptores da dopamina; ¢ a localizagio de vias dopaminérgicas-chave no cérebro, Neurénios dopaminérgicos Os neurdnios dopaminérgicos utilizam 0 neurotransmissor dopamina (DA), sintetizado em terminais nervosos dopami- nérgicos a partir do aminodcido tirosina, depois de ser cap- tado pelo neurdnio do espaco extracelular e da corrente san- guinea por uma bomba de tirosina, ou transportador (Fig, 9.18). A tirosina é convertida em DA pela enzima limitante da velocidade de reagdo tirosina hidroxilase (TOH) e depois pela enzima dopa descarboxilase (DDC) (Fig. 9.18). A DA €entio captada pelas vesiculas singpticas por um transpor- tador vesicular de monoaminas (VMAT2) e armazenada até ser usada durante a neurotransmissao. O neurénio dopaminérgico tem um transportador pré- sindptico (bomba de recaptagao) denominado DAT, que € especifico para a DA e faz cessar a agio sindptica desta, retirando-a da sinapse e levando-a de volta ao terminal pré- sindptico, onde ela pode ser rearmazenada em vesiculas sindpticas para reutilizagZo subsequente em outra neuro transmissio (Fig. 9.19). Contudo, os DAT nao so encon- trados em densidade elevada nos terminais axGnicos de todos 08 neurénios dopaminérgicos. No cértex pré-frontal, por cexemplo, os DAT sao relativamente escassos e a DA é ina- tivada por outros mecanismos. O excesso de DA que escapa a0 armazenamento nas vesiculas sindpticas pode ser destru- {do no neurdnio pelas enzimas monoamino oxidase (MAO) ‘A ou MAO-B ou fora do neurdnio pela enzima catecol-O- ‘metil transferase (COMT) (Fig. 9.19). A DA que se difunde para longe das sinapses também pode ser transportada por iransportadores de noradrenalina (NET) como um “falso” substrato, e a aco de DA vai terminar desta maneira. Os receptores de dopamina regulam também a neuro- transmissao dopaminérgica (Fig. 9.20). O transportador de DA, DAT, eo transportador vesicular, VMAT2, sao tipos de 180 | Psicose e Esquizofrenia A Dopamina E Produzida transpertagor de trosina WR © 4 (dopamine) FIG, 9.18 Sintese de dopamina. A tirosina, precursora da dopa ‘mina, & captada nos terminais nervosos dopaminérgicos pelo trans- portador de tirasina e convertida em DOPA pela enzima tirosina tik

    You might also like