No.

Medrec

No. Badge

RI

AK (OK) 01
RUMAH SAKIT PUPUK KUJANG
Jl. Jend. A. Yani No. 39 Cikampek
41373,
Tlp: (0264) 316141, 317007

PENGKAJIAN

ASUHAN
KEPERAWATAN
KAMAR OPERASI

NAMA : ..
UMUR : Th . Bln .
Dx Medis : ..
Tindakan
: .

MASALAH
KEPERAWATAN

INTERVENSI/IMPLEMENTASI
(jam dilakukan)

Ruangan
dr. Op
dr. Anastesi
:
Tanggal
Tiba di OK
EVALUASI
PARAF/TGL

PRE OPERASI
Penyakit yang diderita :
Keadaan Umum ( ) CM
( ) Somnoein
( ) apatis ( ) sporo
( ) coma
Tanda-tanda vit TD : .. mmHg, N : .. x/mnt
P : x/mnt, BB : ..
S : .. oC
Pernapasan
( ) spontan
( ) canula
O2 = ..
1/mnt
( ) tenang ( ) cemas ( ) tidak respon
( ) ya
( ) tidak, pukul ..
Surat ijin operasi
( ) ya ( ) tidak
Protease (gigi palsu, cat kuku, kontak)
( ) ya ( ) tidak
Perhiasan
( ) ya ( ) tidak
Folly cateter
( ) ya ( ) tidak
Persiapan kulit/cukur
( ) ya ( ) tidak
Huknah, gliserin, yall
( ) ya ( ) tidak, pukul ..
Hasil laboratorium ( ) ya ( ) tidak
Persediaan darah ( ) ya ( ) tidak
Jumlah = ... Jenis = ..
Contoh darah
( ) ya ( ) tidak
Hasil rontgen, USG, CT-Scan MRI, lain
( ) ya ( ) tidak
Jumlah = .......
Infus : .
Obat yang telah diberikan =
Alergi obat ( ) ya ( ) tidak, Jenis ..

Obat premedika ( ) ya
(
Pernah dioperasi ( ) ya
(
( ) < 6 bln (
Penkes yang diberikan
( ) nafas dalam
( ) batuk (

Cemas / takut
b.d
( ) prosedur
operasi
( ) kurang
informasi
tentang
prosedur
operasi

( ) Tanyakan pada pasien penyebab

cemas/takut
( ) Tanyakan pada pasien tentang hal
apa saja yang diketahui tentang
pembedahan
( ) Beri kesempatan pasien untuk
bertanya
( ) Kenalkan pasien terhadap
lingkungan kamr bedah (dr. bedah,
dr. anestesi, perawat)
( ) Anjurkan pasien untuk berdoa
( ) Ajarkan pasien untuk menurunkan
cemas
( ) Diskusikan pasien tentang :
- Tujuan pembedahan
- Prosedur pembiusan
- Prosedur pembedahan

( ) Ekspresi wajah
tidak tenang
( ) Pasien tenang
( ) Nadi < 100
( ) Pasien
mengatakan tidak
cemas

) tidak
) tidak
) > 6 bln
) latihan miring

PENGKAJIAN

( ) lain
MASALAH
KEPERAWATAN

INTERVENSI/IMPLEMENTASI
(jam dilakukan)

EVALUASI
PARAF/TGL

INTRA OPERASI
Anestesi mulai : .. s/d
Pembedahan :
.. s/d ...
Jenis pembius ( ) spinal
( ) GA
( ) lokal
Posisi canul ( ) tangan/kaki
( ) arteri lin ( ) kaki
ka/ki
( ) CVP
Posisi operasi ( ) terlentang ( ) tengkurap
( )
litotomi
( ) lateral
Jenis operasi ( ) bersih
( ) kotor
( ) bersih
terkontaminasi
Posisi tangan ( ) terlentang ( ) terlipat
Catheter urin ( ) ya
( ) tidak
( ) dalam OK ( )
ruangan
Dipasang oleh : ..
( Nama Jelas )
Disinfeksi kulit
( ) betadine ( ) yodium ( ) alkohol
( ) microsil
Insisi kulit
( ) mediana ( ) pranmetial
Diatermi
( ) ya ( ) tidak
( ) monopolar
( )
bipolar
Code Diatermi( ) Valley lap ( ) Aesucap ( ) martin
( ) Erbe
Dipasang oleh : ..
( Nama Jelas )
Lokasi
( ) bokong
( ) tungkai ka/ki
( ) bahu
( ) paha ka/ki
Pemeriksaan sebelum
( ) utuh
( ) menggelembung
Pemeriksaan sesudah
( ) utuh
( ) menggelembung
Monitor anestes
( ) ya
( ) tidak
( )
standby
Mesin anestesi
( ) ya
( ) tidak
( )
standby
Unit pemanas ( ) ya
( ) tidak
( ) termamed
( ) thermoquret mulai .. s/d
...
Thoniquit
( ) ya
( ) tidak, lokasi ( ) lengan ka/ki ( )
paha ka/ki
Mulai .. s/d . Tekanan
diawasi
oleh ..
Pemakaian imp
( ) ya
( ) tidak,
lokasi, jenis

1. Resiko tinggi
efektif-nya
jalan nafas
bd
Efek
anestesi

( ) ukur TTV
( ) cek data fisik termasuk penyakit
pernapasan
( ) observasi pemakaian intubasi
( ) monitor kepatenan jalan nafas

2. Resiko divisit
volume
cairan bd
( )
pendarahan
( )
pembatas
an intake
cairan

( ) pertahankan keseimbangan cairan

( ) kaji sejak awal tanda-tanda syok
( ) kaloborasi pemberian cairan darah
. Jenis .. jumlah
( ) cairan . Jumlah

3. Resiko tinggi
infesi bd
( ) proses
penyakit
bd

4. Resiko
cedera bd
( ) posisi
yang
tidak
tepat
selama
pembeda
han
( ) benda
asing
tertinggal

( ) TTV dalam batas

normal
( ) intubator
terpasang secara
benar
( ) tidak ada
sianosis

( ) TTV dalam batas

normal
( ) aknal hangat
( ) balance cairan
dapat
dipertahankan

( ) bersihkan daerah yang akan

dioperasi dengan alkohol, yodium,
mikrosil
( ) cek kadaluarsa alat yang dipakai
( ) pertahankan sterilitasi selama
pembedahan
( ) cuci tangan secara steril
( ) tutup luka operasi dengan kassa
steril
( ) pastikan posisi pasien sesuai
( ) tindakan operasi
( ) cek daerah penekanan selama
operasi
( ) pasang sabuk atau tali pengaman
( ) hitung jumlah kassa, jarum,
bisturi, depper sebelum dan
setelah operasi

( ) tidak ada
kemerahan pada
daerah
penekanan
( ) jumlah kassa,
jarum, depper,
bisturi sebelum
dan setelah
operasi lengkap

Irigasi luka
H2O2

( ) ya

( ) tidak

cairan ( ) NaCl
( ) antibiotik

( )

( ) RL

Tampon
Kassa yang dipakai sebelum operasi : sesudah
operasi : ..
Jumlah jarum sebelum operasi ..
Bisturi sebelum operasi ukuran

Bisturi setelah operasi ukuran

Roll kassa sebelum operasi setelah operasi

Jumlah depper sebelum operasi . Setelah operasi

..
Diperiksa oleh

Instrumen lengkap
( ) ya
( ) tidak

PENGKAJIAN
Keseimbangan cairan
Cairan masuk
jumlah
..

MASLAH
KEPERAWATAN

INTERVENSI/IMPLEMENTASI
( Jam dilakukan )

EVALUASI PARAF / TGL

..
..
Jumlah total
Balance .
Jaringan PA/kultur/sitologi
Nama jaringan .
Jumlah ..
PENGKAJIAN
POST OPERASI
Masuk RR jam ..
Tanda-tanda vital
TD = .. mmHg, P = .. X/mnt S =
.oC
Mengigil
( ) ya
( ) tidak
Keadaan umum
( ) baik
( ) sedang ( )
buruk
Kesadaran
( ) CM
( ) apatis
( ) somnolen
( ) sporo
( ) coma
Pernaspasan ( ) spontan
( ) tersumbat O2..
( )
nasal
( ) oral
Sirkulasi
( ) merah muda
( ) cianosis
Turgor kulit
( ) elastis
( ) tidak elastis
Mukosa mulut ( ) lembab
( ) kering
Ekstremitas ( ) hangat
( ) dingin
Posisi
( ) terlentang ( ) fowler/semi
( )
miring ka/ki
Perdarahan cc
Cairan drain ( ) ya
( ) tidak, warna jml
cairan .. cc
Keadaan emosi
( ) tenang
( ) gelisah
Jaringan PA dan formulir
( ) ya
( ) jumlah
( ) OK
( ) ruangan
Yang menerima : .
Resep
( ) ya
( ) tidak

Perawat OK

Perawat anestesi / RR

(
)
MASLAH
KEPERAWATAN
1. Resiko tidak
efektid jalan
nafas b.d
( )
penumpuka
n secret
2. Resiko
gangguan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit b.d
( ) output
berlebihan
( )
Pembatasan
intake
cairan
3. Hipotensi b.d
( ) lingkungan
OK
( ) efek
anestesi

(
)
INTERVENSI/IMPLEMENTASI
( Jam dilakukan )
( ) observasi tanda-tanda
vital tiap 5 menit
( ) monitor kepatenan
pernafasan klien
( ) berikan posisi nyaman
bagi pasien
( ) pasang guedel sesuai
indikasi
( ) kolaborasi pemberian O2
.. 1/mnt
( ) monitor TTV
( ) monitor tanda dehidrasi
( ) ukur intake output
( ) kaji tanda-tanda syok
( ) kolaborasi pemberian
cairan IV
(
(
(
(

)
)
)
)

ukur suhu
beri selimut tebal
pasang pemanas
kolaborasi dengan dokter

EVALUASI / TGL
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

TTv dalam batas normal

nafas spontan
dahak ( - )
sianosisi ( - )
O2 .. Lt/mnt

( )TTV dalam batas normal

( ) pengisian darah kapiler
< 3 detik
( ) balance cairan
( ) mukosa bibir
( )turgor elastis
( ) suhu
( ) pasien tidak mengeluh
dingin
( ) suhu ..
( ) pasien tidak menggigil

PENGKAJIAN
Jam memanggil perawat ruang
..
Jam perawat datang
..

Catatan

MASLAH
KEPERAWATAN
1. Resiko cedera
b.d
( ) pasien
belum sadar
betul

INTERVENSI/IMPLEMENTASI
( Jam dilakukan )
( ) pasang pagar pengaman
tempat tidur
( ) tidak meninggalkan pasien
sewaktu gelisah
( ) kaloborasi pemberian obat
penenang
( ) anjurkan pasien untuk
nafas dalam
( ) kaj. Lokasi, intensitas nyeri
( ) kaloborasi pemberian
analgetik

EVALUASI / TGL
( ) pagar pengaman
tempat tidur
( ) pasien tenang
( ) cedera tidak menjadi

( ) nyeri terkontrol
( ) pasien mengatakan
nyeri berurang

Perawat Kamar Bedah / RR

Perawat Ruangan / RR

(
)

()