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ACTUALIZACIN

Estrategias
diagnsticas
en enfermedades
infecciosas
M. Crespo Casal
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall dHebrn.
Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona.

Mtodos de diagnstico e identificacin

microbiolgica
El diagnstico microbiolgico permite conocer el agente
etiolgico responsable de la enfermedad infecciosa. La identificacin de los microorganismos se puede realizar por diferentes mtodos: observacin microscpica directa, en general con el soporte de tinciones especiales; mediante el cultivo
de la muestra en medios artificiales o cultivos celulares; a travs de la deteccin antignica o gentica del microorganismo
y, de modo indirecto, a travs del diagnstico serolgico basado en la deteccin de anticuerpos frente al microorganismo1-5. En cualquier caso, la recogida correcta de la muestra,
el envo rpido al laboratorio en condiciones adecuadas y la
informacin al microbilogo de la sospecha clnica son esenciales en la optimizacin del diagnstico6.

Observacin microscpica
El examen al microscopio ptico de una muestra biolgica,
teida o no, puede proporcionar una informacin preliminar
etiolgica de gran valor clnico1-5. En la tabla 1 se recogen las
tinciones utilizadas con mayor frecuencia en microbiologa
clnica. En situaciones de urgencia teraputica, la tincin de
Gram nos puede orientar en el diagnstico etiolgico y facilita la eleccin del tratamiento antibitico emprico adecuado, lo cual puede resultar trascendental en infecciones graves
como meningitis, neumona o sepsis. A su vez, la tincin de
Zhiel-Nielsen es el primer escaln diagnstico de la tuberculosis y nos permite adoptar medidas rpidas de carcter epidemiolgico aislamiento respiratorio del paciente y estudio
de contactos e iniciar precozmente el tratamiento2,5. Variantes del microscopio ptico como el microscopio de campo oscuro y el de contraste de fases son tiles para el diag3188

Medicine 2006; 9(49): 3188-3195

PUNTOS CLAVE
Recogida y procesamiento de muestras
biolgicas. La recogida y el tratamiento
adecuado de las muestras biolgicas, y la
estrecha colaboracin entre el clnico y el
microbilogo constituyen pilares bsicos para la
optimizacin del diagnstico microbiolgico.
Tcnicas microbiolgicas. La automatizacin de
las tcnicas microbiolgicas clsicas y la
incorporacin de las tcnicas moleculares han
contribuido al gran avance observado durante los
ltimos aos en el diagnstico de las
enfermedades infecciosas.
Evaluacin clnica del paciente infeccioso. La
adecuada valoracin inicial del paciente infectado
es un importante factor pronstico. La anamnesis
y la exploracin fsica minuciosas por un mdico
con experiencia permite establecer un
diagnstico de presuncin e iniciar un tratamiento
emprico precoz razonado.

nstico del chancro sifiltico a partir del exudado obtenido

por expresin del chancro o de la leptospirosis (en muestras
de orina y lquido cefalorraqudeo [LCR]), respectivamente2.
El microscopio de fluorescencia permite la deteccin directa
de micobacterias (tincin con auramina-rodamina) y hongos
(tincin con blanco calco flor). Tambin se usan anticuerpos marcados con fluorocromos para el diagnstico de Legionella spp. en esputo, Chlamydia trachomatis en el tracto genital o Streptococcus pyogenes en el frotis farngeo2,4,5.

Tcnicas de cultivo
Cultivo de bacterias y hongos
Los cultivos de sangre estn indicados cuando sospechamos
una infeccin bacteriana o fngica. La muestra de sangre
debe extraerse tan pronto se inicie la fiebre o los escalofros
o siempre que se sospeche una infeccin grave, antes de iniciar el tratamiento antibitico. Se requiere mxima asepsia
en la recogida de la muestra1,2,4,7. Evitaremos la extraccin de
catteres intravasculares, excepto si queremos descartar la
infeccin de catter6,7. La sangre extrada se inocula en medios de cultivo lquidos: 5 ml en sendos frascos aerobio y
anaerobio. Dos tandas de hemocultivos, que se pueden extraer de forma consecutiva en puntos de venopuncin diferentes, son suficientes para detectar ms del 95% de las bacteriemias7. En determinadas circunstancias endocarditis

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ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

TABLA 1

Aplicaciones clnicas de los mtodos de tincin utilizados con mayor frecuencia en microbiologa
Tincin

Muestras

Aplicaciones

Observaciones

Yodo de lugol

Heces frescas

Quistes de parsitos

Azul de metileno

Heces

Presencia de leucocitos Positivo en la diarrea inflamatoria

Hematoxilina

Heces

Quiste y trofozotos

OH K al 10%

Piel, faneras, exudado vaginal

Deteccin de hongos

Tinta china

LCR, orina

Cryptococosis

Gram

Sangre, LCR, exudados

Bacterias, hongos

Zhiel-Nielsen

Sangre, LCR, exudados

La tincin tincin (Gram+ frente a Gram) y la morfologa son muy tiles para el diagnstico
precoz. El naranja de acridina (fluorescente) permite visualizar menor nmero de bacterias

Tejidos, etc

Plata metenamina

Micobacteriosis

Una tincin modificada permite detectar Nocardia

Tejidos, etc.

La auramina-rodamina (fluorescente) es ms sensible para detectar micobacterias

Esputo, lavado o aspirado bronquial, etc. Pneumocystis jiroveci,

otros hongos

Las tinciones de plata y la tincin de PAS permiten detectar hongos no detectados

en la tincin de Gram

LCR: lquido cefalorraqudeo; PAS: cido perydico de Schiff.

con hemocultivos iniciales negativos, fiebre prolongada se

pueden requerir nuevos hemocultivos. Los actuales sistemas
automatizados permiten el procesamiento simultneo de ms
de 1.000 frascos, la monitorizacin continua de los hemocultivos y la deteccin precoz de crecimiento bacteriano7. La
tincin de Gram de una muestra obtenida de un frasco en el
que se ha detectado crecimiento permite la orientacin etiolgica precoz el informe del microbilogo basado en la
morfologa de las bacterias grampositivas tiene un alto valor
predictivo. Al mismo tiempo, podremos disponer de un antibiograma preliminar basado en pruebas bioqumicas rpidas algunos sistemas automticos permiten la lectura de los
resultados a las tres horas de incubacin. Finalmente, los
subcultivos en distintos medios de cultivo permiten la identificacin definitiva del microorganismo2,5,7. En caso de sospecha de endocarditis por microorganismos de grupo
HACEK o de infeccin por micobacterias, Brucella spp., tularemia, Leptospira spp. o Bartonella henselae, es necesario
comunicar al microbilogo la sospecha clnica porque se requieren medios especiales de cultivo e incubacin prolongada2,7. En ocasiones, resulta difcil diferenciar una verdadera
bacteriemia de una contaminacin del hemocultivo. La identidad del microorganismo puede ser determinante. Por
ejemplo, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, o el neumococo, rara vez son contaminantes. Por
el contrario, estafilococos coagulasa negativa, Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp., estreptococos del grupo viridans, en menos del 5% de los casos son bacteriemias verdaderas. No obstante, una bacteriemia persistente por
cualquiera de estos microorganismos es muy sugestiva de
una bacteriemia verdadera, especialmente en pacientes portadores de dispositivos intravasculares o prtesis2,7. En ocasiones nos interesa conocer si un catter intravascular es el
foco de la infeccin antes de proceder a la retirada innecesaria del mismo. En ms del 70% de los catteres retirados por
sospecha clnica de infeccin no se demuestra posteriormente colonizacin bacteriana del catter por la tcnica de Maki.
Para ello se obtienen muestras de sangre a travs de las diferentes luces del catter en estudio y una muestra por venopuncin perifrica y las inoculamos en tubos de hemocultivo
peditricos. Las muestras de sangre se mezclan con agar lquido y se siembran en placas de cultivo; posteriormente se

realiza el recuento comparativo del nmero de colonias. Consideramos que el catter es el foco de la bacteriemia cuando
se obtiene un recuento de colonias al menos 4 veces superior
respecto a la muestra obtenida por venopuncin perifrica5,7.
Los sistemas de hemocultivo de lisis-centrifugacin tambin
permiten realizar hemocultivos cuantitativos7. Candida spp.,
levadura responsable de la mayora de las fungemias, tambin
se asla en los frascos de hemocultivos aerobios en los primeros 5-7 das de incubacin. En caso de sospecha de infeccin
por hongos filamentosos (Aspergillus spp., Zygomicetos) se
prolongar la incubacin hasta 30 das a 22-30 C2.
Para el aislamiento de virus se utilizan cultivos celulares,
clulas vivas dispuestas en monocapa sobre una superficie slida de vidrio. La identificacin rpida se realiza mediante anticuerpos especficos marcados con fluorocromos tcnica
shell-vial sin esperar a la aparicin del efecto citoptico caracterstico4,5. La infeccin tisular por virus del grupo herpes
excepto el virus de Epstein-Barr (VEB) que se diagnostica
mediante estudio serolgico se diagnostica a partir del lquido vesicular o de un frotis del fondo de la lesin, y los virus
respiratorios de muestras de aspirado o lavado nasofarngeo2,5.
Coprocultivo
El rendimiento del coprocultivo realizado de modo indiscriminado en el estudio diagnstico de gastroenterocolitis es
muy bajo: 1,5-5,6%8,9. La mayora de los episodios diarreicos
de menos de 24 horas de evolucin son autolimitados o de
etiologa viral. No est indicado el coprocultivo en pacientes
ingresados durante ms de 3 das, excepto en pacientes inmunodeprimidos o en caso de sospecha de un brote epidmico. En pacientes con una historia clnica equvoca, la presencia de leucocitos en las heces, la prueba de lacoferrina
positiva (marcador leucocitario) o la positividad de la prueba
de guayacol (marcador de sangre oculta) apoyan el diagnstico de diarrea inflamatoria2,8,9. En pacientes con afectacin
sistmica o deposiciones muco-sanguinolentas solicitaremos
un coprocultivo con el diagnstico de presuncin de infeccin por Salmonella sp., Shighella sp. o Campylobacter sp. En
pacientes con deposiciones sanguinolentas o un sndrome
hemoltico-urmico, debe investigarse la infeccin por E. coli
enterohemorrgica (E. coli O157:H7) en un coprocultivo en
medio selectivo o mediante deteccin por enzimoinmunoaMedicine 2006; 9(49): 3188-3195

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

nlisis (EIA) de la toxina tipo sigha en las heces. La ingesta

reciente de marisco o exposicin a agua de mar suscita la posible infeccin por especies de vibrio, que requieren un medio especfico de crecimiento (tioglicolato-citrato, bilis, sacarosa [TCBS])8,9.
Cultivo de secreciones respiratorias
En las infecciones del tracto respiratorio superior el estudio
microbiolgico habitual se dirige a descartar la infeccin por
S. pyogenes. Si sospechamos una etiologa diferente gonococo, difteria o Bordetella pertussis lo comunicaremos al microbilogo para realizar estudios dirigidos2. Para establecer el
diagnstico etiolgico de la neumona se realiza cultivo del
esputo o aspirado traqueal purulento. El examen microscpico previo de la muestra sirve para valorar la calidad del esputo y detectar contaminacin con la flora orofarngea. En
algunos casos puede estar justificada la induccin del esputo
mediante nebulizacin de suero fisiolgico al 4% o una
broncoscopia y lavado broncoalveolar; la biopsia pulmonar
guiada por tomografa computarizada (TAC) es una alternativa2,6.

Tcnicas rpidas de deteccin de antgenos

Tienen por objeto acelerar el diagnstico, sobre todo en infecciones por microorganismos que crecen lentamente, o no
crecen en los medios de cultivo. Adems el resultado no se
altera por la toma de antibiticos. Los principales inconvenientes son que no proporcionan informacin acerca de la
sensibilidad del microorganismo y que, en algunas infecciones, el rendimiento diagnstico es bajo. Se basan en la utili-

zacin de anticuerpos especficos. Las tcnicas ms utilizadas son el EIA, las tcnicas de aglutinacin, la inmunocromatografa y la inmunofluorescencia (IF)2,4,10. En la tabla 2
se recogen algunas de las aplicaciones ms frecuentes de estas tcnicas en la prctica clnica. Adems, la deteccin del
antgeno precoz de citomegalovirus (CMV) en leucocitos
(pp65) se utiliza para monitorizar la replicacin activa en
pacientes de alto riesgo: trasplantados de rgano slido y
mdula sea10,11. El resultado se expresa como el nmero de
clulas infectadas por cada 100.000 analizadas. Los pacientes trasplantados de hgado o pulmn y los pacientes con
quimioterapia por leucemias mieloblsticas agudas tienen
un riesgo elevado de sufrir infecciones fngicas invasivas. La
monitorizacin del galactomanano componente de la pared celular de Aspergillus spp. nos permite detectar precozmente la infeccin10,12.

Diagnstico serolgico
Con algunas excepciones, por ejemplo deteccin de anticuerpos IgM frente al virus de la hepatitis A, el estudio serolgico nos proporciona un diagnstico retrospectivo de la infeccin aguda, cuando ya hemos adoptado una decisin
teraputica. Necesitamos dos muestras de suero apareadas
correspondientes a la fase aguda y al perodo de convalecencia; aproximadamente, 2-4 semanas ms tarde. Los resultados se expresan cuantitativamente, entendiendo el ttulo
como la mxima dilucin del suero en la que se detectan anticuerpos. Consideramos que la infeccin es reciente si el ttulo aumenta como mnimo 4 veces (dos a ms diluciones)1,2,5. El estudio serolgico tambin nos permite conocer

TABLA 2

Diagnstico de infecciones basado en la deteccin rpida de antgeno

Sndrome clnico

Muestras

Microorganismo

Observaciones

Faringoamigdalitis

Frotis farngeo

Estreptococo -hemoltico

Cultivo si el antgeno es negativo

Sndrome gripal en comunidades cerradas

o inmunodeprimidos

Aspirado/lavado nasofarngeo

Virus Influenza

Cultivo viral si el antgeno es negativo

Bronquiolitis en nios/infeccin respiratoria

en inmunodeprimidos

Aspirado/lavado nasofarngeo

Virus respiratorio sincitial

Neumona

Orina

Legionella pneumophila serogrupo 1

Neumococo

Menor sensibilidad en neumonas neumoccicas

no bacterimicas

Meningitis purulenta

LCR

Neumococo, meningococo,
Haemophylus spp., Listeria

Indicado si tincin de Gram negativa y cultivo

negativo a las 24 horas

Meningitis linfocitaria

LCR, orina

Cryptococcus neoformans

En inmunodeprimidos si la tincin con tinta china es

negativa

Gastroenteritis aguda

Heces frescas

Toxinas A y/o B de Clostridium difficile

En pacientes ingresados y/o exposicin reciente a

antibiticos

Diarrea sanguinolenta

Heces frescas

Toxina shiga de Escherichia coli

Tambin en pacientes con sndrome hemolticourmico

Diarrea no filiada

Heces frescas

Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica,

Cryptosporidium spp.

Tambin sistemas disponibles para norvirus,

rotavirus y adenovirus

Pancitopenia, hepatoesplenomegalia

Orina

Leismaniasis visceral

Incidencia 2%-9% en VIH

Hepatitis

Suero

Antgeno core VHC

Antgeno superficie VHB

Enfermedades de transmisin sexual

Exudado uretral, biopsia endometrio,

absceso plvico

Gonococo, Chlamydia trachomatis

En portadores asintomticos, el diagnstico

molecular tiene mayor sensibilidad

Sndrome pseudogripal, exantema,

meningoencefalitis

Suero

Antgeno P24 del VIH

Sospecha de primoinfeccin. Tambin se

detecta en estadio terminal

Dispepsia ulcerosa

Heces

Helicobacter pylori

Buena alternativa a la prueba del aliento con C14

y a la prueba de ureasa en biopsia gastroduodenal

VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; LCR: lquido cefalorraqudeo.

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ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

el grado de inmunizacin frente a determinados microorganismos. Por ejemplo, nos sirve para conocer el grado de inmunizacin frente al neumococo o el virus de la hepatitis B
(VHB) despus de la vacunacin o, en mujeres embarazadas,
el grado de inmunizacin frente a rubola o toxoplasmosis2.

Mtodos de deteccin de cidos nucleicos

Utilizan un fragmento corto de ADN o ARN de cadena simple marcada (sonda), complementaria de una secuencia conocida de nucletidos (diana) del microorganismo en estudio2. Se emplean para la deteccin directa en diversas
muestras clnicas de Neisseria gonorrhoea y Chlamydia trachomatis y papilomavirus (asociado con el cncer de crvix).
Otros sistemas comercializados permiten la identificacin
del microorganismo in vitro; por ejemplo, permiten identificar con rapidez la micobacteria que est creciendo en el medio de cultivo (Mycobacterium tuberculosis, M. avium) o bien
nos permite detectar la presencia de determinantes de resistencia a antibiticos o de virulencia; por ejemplo, produccin de toxinas2.

Mtodos basados en la amplificacin de cidos

nucleicos
El proceso de deteccin de un microorganismo por amplificacin gentica consta de tres etapas en las que se invierten
aproximadamente 24 horas: extraccin del material gentico
(ADN o ARN); amplificacin de un segmento seleccionado
del genoma mediante la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) y deteccin de los fragmentos amplificados (amplicn) por electroforesis en gel de agarosa y tincin con bromuro de etidio o hibridacin con sondas especficas marcadas con molculas quimioluminiscentes1,2,4,13. La PCR tiene
una elevada sensibilidad pero requiere una infraestructura
adecuada del laboratorio y el adiestramiento tcnico para minimizar el riesgo de contaminacin. En los ltimos aos se
han desarrollado otras variantes de la PCR que permiten
aumentar su versatilidad (PCR mltiple) utilizando de forma
simultnea diferentes parejas de cebadores (secuencia corta
de oligonucletidos que inician la hibridacin); detectar
fragmentos de ARN gracias a la utilizacin de la transcriptasa inversa, una enzima que convierte previamente el ARN en
ADN (RT-PCR); cuantificar el ADN o acelerar el proceso2,4. A pesar de todo, la PCR slo se ha consolidado en la
microbiologa asistencial en el campo de la virologa, especialmente en infecciones en las que las empresas de diagnstico microbiolgico tienen un gran inters econmico virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), VHB, virus de la hepatitis C (VHC) y CMV para las que se han comercializado sistemas bien estandarizados. Para otros microorganismos para los que no existen sistemas comerciales o son de
difcil aplicacin se emplean mtodos caseros limitados a los
laboratorios de referencia y de los grandes hospitales13. Una
tcnica que suscita enormes expectativas es la PCR a tiempo
real que, gracias a la utilizacin de sondas fluorognicas, permite que el proceso de amplificacin y deteccin sean simul-

tneos, lo que le confiere una gran rapidez de ejecucin.

Adems, el riesgo de contaminacin es menor que en la PCR
convencional, permite la realizacin de una PCR mltiple y
la cuantificacin de la cantidad de cido nucleico presente en
la muestra inicial. A pesar de todas estas ventajas, la aplicacin prctica de la PCR a tiempo real tiene las mismas limitaciones y slo disponemos de sistemas comerciales para las
infecciones de mayor inters comercial13.

Actitud ante el enfermo con sospecha

de enfermedad infecciosa
La fiebre es con frecuencia el nico sntoma sugestivo de infeccin. Por el contrario, la ausencia de fiebre no excluye una infeccin activa, sobre todo en neonatos, ancianos o inmunodeprimidos. La curva trmica y el grado de fiebre suelen ser
inespecficos. La orientacin diagnstica inicial, realizada
con frecuencia en el servicio de urgencias, basada en la historia clnica, la exploracin fsica y las exploraciones complementarias nos ayudar a decidir la necesidad o no de ingresar al paciente y si es aconsejable iniciar un tratamiento
antibitico emprico y la ruta de administracin14-17.

Anamnesis
Nos interesa conocer los datos demogrficos del paciente
(edad, sexo, zona de residencia, profesin) antecedentes familiares, comorbilidad (diabetes mellitus, insuficiencia renal,
cirrosis, arteriosclerosis, neoplasia) tratamiento farmacolgico (antibiticos, inmunosupresores, etc.), hbitos alimentarios, historia de exposicin reciente (contacto con otras personas con fiebre, visita a guarderas o geritricos, contacto
con animales), actividades de ocio, hbitos sexuales, viajes al
extranjero durante el ltimo ao. Recogeremos de forma minuciosa los sntomas y signos referidos por el paciente (o por
sus familiares y acompaantes); el antecedente de procedimientos diagnsticos o quirrgicos recientes (extraccin
dentaria, sondaje vesical, endoscopia) y la presencia de dispositivos intravasculares (catteres venosos, marcapasos) o
protsicos.

Exploracin fsica
La valoracin de los signos vitales del paciente (nivel de conciencia, tensin arterial, frecuencia respiratoria y cardaca,
signos de hipoperfusin cutnea) nos permite estimar la gravedad del cuadro clnico. Se evaluar el estado nutricional y
buscaremos minuciosamente adenopatas perifricas, la presencia de ndulos tiroideos y signos cutneos secundarios a
la accin directa de los microorganismos como embolismos
spticos o fenmenos inmunolgicos picadura, petequias,
ndulos, mculas, ppulas, mancha negra, fstulas, la presencia de cicatrices de venopuncin reciente asociadas con la
adiccin a drogas por va parenteral, alteraciones de la mucosa conjuntival ictericia, sufusin hemorrgica, petequias
u oral enfermedad periodontal o la presencia de candidiasis,
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

que puede ser un indicio de una infeccin por VIH subyacente. Examinaremos los genitales en busca de lesiones
sugestivas de enfermedad de transmisin sexual chancro, lesiones herpticas , exudacin uretral o vaginal, y realizaremos un tacto rectal para descartar un absceso prosttico y
explorar el fondo de saco peritoneal. La exploracin respiratoria puede revelar crepitantes o semiologa de derrame
pleural y la exploracin cardaca, roce pericrdico, soplos,
signos sugestivos de insuficiencia cardaca, taponamiento o
constriccin pericrdica. En la exploracin abdominal buscaremos visceromegalias, puntos dolorosos, signos sugestivos
de irritacin peritoneal o de ascitis matidez, signo de oleada. En el sistema msculo-esqueltico buscaremos signos
inflamatorios en las articulaciones perifricas, dolor a la presin sobre las apfisis espinosas, sugestiva de espondilodiscitis, afectacin de articulaciones sacroilacas, maniobra de flexin-abduccin y rotacin externa de la cadera y afectacin
del msculo psoas y dolor con la hiperextensin de la cadera
en decbito supino. En el examen neurolgico buscaremos
signos sugestivos de irritacin menngea; nivel de conciencia
y de atencin, dficit sensitivo-motor y signos sugestivos de
compresin radicular, maniobra de Lasegue. El examen del
fondo de ojo puede revelar diversas lesiones sugestivas de infecciones diseminadas, tuberculosis, candidiasis, CMV, sfilis, etc.

Exploraciones complementarias
El anlisis de laboratorio incluir hematimetra, estudio de la
funcin heptica y renal, y urianlisis. En el contexto de un
cuadro mononuclesico adenopatas, odinofagia, exudado
farngeo y linfomonocitosis, la deteccin de anticuerpos
heterfilos nos permite diagnosticar la infeccin por VEB.
En caso de sospecha epidemiolgica de brucelosis consumo
de leche o productos lcteos no pasteurizados solicitaremos
la deteccin de seroaglutininas. Extraeremos muestra para
hemocultivos ( 2) y un urocultivo, y, segn la sospecha clnica, anlisis citobioqumico y cultivo de otros fluidos (lquido cefalorraqudeo, pleural, peritoneal, articular, etc.) Solicitaremos una radiografa de trax, aun en ausencia de
sntomas respiratorios, frecuente en ancianos con neumona.
La ecografa abdominal puede detectar alteraciones hepatobiliares y genitourinarias y colecciones lquidas. En mujeres
la exploracin ginecolgica y la ecografa vaginal puede
ser necesarias para el diagnstico de la enfermedad plvica
inflamatoria. Los criterios de ingreso slo estn bien establecidos en pacientes con neumona adquirida en la comunidad18. En otros casos, tener ms de 50 aos y la leucocitosis
(> 15.000/mm3) se correlacionaron con enfermedad grave en
pacientes que consultaron a urgencias por fiebre mayor de
38 C19. En cualquier caso, es preciso el ingreso de pacientes
con signos de inestabilidad clnica o disfuncin orgnica o con
riesgo de desarrolar infecciones graves (tabla 3). En todas estas situaciones de riesgo iniciaremos tratamiento antibitico
emprico basado en la sospecha diagnstica20. En caso contrario, es preferible no iniciar tratamiento antibitico e ingresar al paciente, si es preciso. En pacientes con fiebre persistente, las infecciones en diferentes series son responsables
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TABLA 3
del proceso en un tercio de los caSituaciones clnicas que
sos, sobre todo abscesos, endocaraconsejan el ingreso
hospitalario del paciente
ditis, tuberculosis, infeccin por
que consulta por fiebre, e
CMV21. En el diagnstico difeiniciar tratamiento
rencial incluiremos las enfermeantibitico emprico
basado en la sospecha
dades conectivo-vasculares (lupus
diagnstica
eritematoso sistmico [LES], enFiebre > 39 C y escalofros
fermedad de Horton, panarteritis
Inmunosupresin
nudosa, Still del adulto, etc.), las
Tratamiento inmunosupresor
neoplasias (linfomas, hipernefroNeoplasia
slidama, adenocarcinomas, etc.) y una
hematolgica
extensa miscelnea (hematomas,
Neutropenia
enfermedad tromboemblica, tiAnesplenia
rotoxicosis, sarcoidosis, enfermeHipogammaglobulinemia
dad inflamatoria intestinal, fiebre
Cirrosis
facticia)14-16,22,23. Solicitaremos nueInestabilidad clnica
vos hemocultivos, una prueba de
Dispositivos intravasculares
Mantoux e investigacin de micoDilisis
bacterias (esputo, sangre, orina,
Diabetes mellitus
aspirado gstrico) y serologas esViaje reciente
Demencia
pecficas (CMV, VIH, tifoidea,
fiebre Q, Leishmania, Rickettsia,
Borrelia, micoplasma, clamidia).
En pacientes con soplo cardaco la ecocardiografa puede revelar una endocarditis, a pesar del resultado negativo de los
hemocultivos, y la TAC abdominal tiene alto rendimiento en
el diagnstico de abscesos y procesos linfoproliferativos21-23.
La resonancia magntica (RM) puede ser til para el diagnstico precoz de la espondilodiscitis, para delimitar la afectacin de tejidos blandos y en el diagnstico de lesiones focales cerebrales. Adems, puede contribuir al diagnstico de
las enfermedades que cursan con vasculitis24. Existe una larga experiencia en la utilizacin del rastreo gammagrfico con
trazadores isotpicos en el estudio de la fiebre sin focalidad.
La gammagrafa con Ga67 y la gammagrafa con leucocitos
marcados proporcionan informacin diagnstica complementaria21-23; adems, en pacientes con lesiones focales del
sistema nervioso central (SNC), la SPECT (tomografa
computadorizada por emisin de fotn simple) con Ga67 nos
permite diferenciar los procesos infecciosos de los tumores.
La tomografa por emisin de positrones con flor-desoxiglucosa (FDG-PET) empleada esencialmente en el diagnstico y control de los procesos neoplsicos resulta, a su vez,
prometedora en el diagnstico de procesos infecciosos sin
focalidad22,25.
Comentaremos, finalmente, una serie de situaciones que
requieren una aproximacin diagnstica especfica.

Fiebre sin focalidad al regreso de un viaje internacional

Alrededor del 3% de los viajeros que realizan un viaje internacional presentan fiebre26. Es preciso conocer la historia del
viaje, perodo probable de incubacin, historia de exposicin, signos y sntomas asociados, estado inmunitario, profilaxis realizadas. Por la gravedad potencial de la enfermedad,
consideraremos que cualquier paciente con fiebre sin focalidad que
haya viajado al trpico tiene malaria mientras no se demuestre lo
contrario, incluso si ha realizado profilaxis26. Por ello, la investigacin inicial debe incluir extensin de sangre perifrica o la
deteccin del antgeno de Plasmodium falciparum. En un se-

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ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

gundo escaln diagnstico solicitaremos serologa especfica para Entamoeba histolytica, dengue, fiebre
amarilla, Rickettsia, Leptospira, schistosoma y VIH.
Fiebre en pacientes ingresados
La incidencia de fiebre en pacientes ingresados por otros motivos es
elevada. La etiologa ms frecuente
de la fiebre en estos pacientes es la
infeccin asociada a catteres intravasculares, la infeccin urinaria (sobre todo en pacientes sondados) o
infecciones en relacin con el procedimiento teraputico (intubacin
orotraqueal, diagnstico endoscopia digestiva, biopsia prosttica) o
quirrgico al que han sido sometidos. Los frmacos, sobre todo antibiticos, y la enfermedad tromboemblica deben ser tenidas
tambin en cuenta.

Infecciones
nosocomiales

Infecciones oportunistas
Infecciones inusuales

Infecciones de la comunidad
Infecciones oportunistas

Virus
VHS

Papilomavirus, PTLD
CMV colitis o retinitis

CMV
VVZ, VEB, papovavirus
Hepatitis aguda por VHB o VHC
Bacterias
Flora nosocomial asociada a la ciruga

Nocardia
Listeria, tuberculosis
Hongos

Pneumocystis
Aspergillus, Hongos emergentes
Candidiasis
Criptococosis
Parsitos
Leishmania
Toxoplasma

Meses postrasplante

Fig. 1. Secuencia cronolgica de las complicaciones de las infecciones en los pacientes trasplantados. Modificada de Fishman JA11. VHS: virus herpes simple; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VVZ:
virus varicela-zster; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; PTDL: enfermedad linfoproliferativa postrasplante asociada con el VEB.

Fiebre en pacientes
inmunodeprimidos
La fiebre es el principal y, en ocasiones, el nico sntoma de
una infeccin grave en inmunodeprimidos. Por el contrario,
aunque infrecuente, la fiebre puede estar ausente en pacientes con una infeccin grave focal o sistmica, por lo que es
preciso mantener un alto ndice de sospecha. La neutropenia
profunda (menos de 500 neutrfilos/mm3) sobre todo si es
prolongada (ms de 10 das) y se asocia a mucositis, favorece
la aparicin de infecciones bacterianas gravsimas, sobre
todo por estreptocos y estafilococos, pero tambin por enterobacterias y pseudomonas3,27,28. A su vez, los pacientes sometidos a trasplante de mdula sea o de rgano slido tienen una elevada incidencia de infecciones bacterianas, vricas
y fngicas, a pesar del tratamiento profilctico (cotrimoxazol, valganciclovir, fluconazol)3,11,27,28. El diagnstico preoperatorio tanto en el donante como en el receptor de infecciones vricas crnicas (VHB, VHC, VIH) y la valoracin de su
estado inmunolgico frente a CMV, VEB, virus varicelazster (VVZ) o toxoplasma contribuyen a una buena seleccin de los candidatos, al tratamiento precoz de las infecciones y a mejorar el pronstico tanto del rgano injertado
como del receptor11,28. Las complicaciones infecciosas del
perodo postrasplante se caracterizan por presentar una cronologa bastante caracterstica (fig. 1). En el primer mes postrasplante ms del 90% de las infecciones se deben a las mismas bacterias u hongos nosocomiales. Exploraremos
minuciosamente la piel en busca de focos spticos (ectima) o
lesiones papulonodulares candidisicas, las mucosas por el
riesgo de abscesos bacterianos (oral o perineal) y la aparicin
de vesculas o lceras herpticas. En pacientes con dolor y
distensin abdominal, la TAC abdominal puede mostrar tiflitis o apendicitis. En caso de neutropenia febril prolongada
la TAC abdominal puede revelar lesiones hipodensas hepatoesplnicas, sugestivas de candidiasis diseminada (el hemo-

cultivo es negativo en ms del 50% de los casos). Entre el segundo y el sexto mes, perodo de mayor inmunosupresin,
las infecciones virales adquieren un gran protagonismo; sobre todo por virus del grupo herpes (VHS 1, VHS 2, VHS 6,
VHS 8; CMV y VEB), pero tambin por adenovirus (pueden
causar hepatitis, neumonitis o cistitis hemorrgica), influenza y parainfluenza (causan neumonas graves), virus respiratorio sincitial (sobre todo en nios), virus BK (cistitis hemorrgica) o parvovirus (citopenia). El papel inmunomodulador
de los herpes virus asociado a la inmunodepresin condicionan la infeccin por bacterias oportunistas (Nocardia, Listeria), hongos invasores (Aspergillus spp., P. jiroveci) o parsitos
(Leishmania, toxoplasma). Durante este perodo es importante la monitorizacin de la infeccin por CMV latente mediante la determinacin del antgeno p65 e iniciar el tratamiento anticipado, si se detecta replicacin activa, antes de
que aparezcan manifestaciones clnicas (sndrome febril asociado a no a leucotrombopenia, neumonitis, hepatitis, infeccin diseminada) que condicionan mayor tasa de rechazo y
menor supervivencia del injerto29. Aspergillus spp. es otro de
los protagonistas durante este perodo y se asocia con traqueobronquitis necrotizante en trasplantados pulmonares e
infecciones pulmonares invasoras y, a diferencia de la infeccin en neutropnicos, no suele originar sinusitis. La TAC
de trax y la monitorizacin del galactomanano tienen una
gran utilidad en el diagnstico precoz de las aspergilosis invasiva en pacientes de riesgo11,12,28,30. A partir del sexto mes
postrasplante, las complicaciones infecciosas dependen de la
evolucin del trasplante11. Ms del 80% se mantienen con
inmunosupresin mnima y el riesgo de infecciones, sobre
todo respiratorias, es similar a la poblacin general. Otro
10% de los pacientes sufren infecciones virales crnicas por
VHB, VHC, CMV, VEB o papilomavirus, que contribuyen
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

al deterioro progresivo del rgano

infectado (hgado, retina) o a la
aparicin de neoplasias: linfoma,
hematoma, carcinoma escamoso.
Finalmente, el 5%-10% restante
presenta episodios recurrentes de
rechazo o rechazo crnico, requieren dosis ms elevadas de inmunosupresores, lo que condiciona mltiples complicaciones infecciosas
oportunistas vricas, bacterianas y
fngicas11.

TABLA 4

Correlacin entre la cifra de linfocitos CD4+ y las complicaciones infecciosas y no infecciosas

en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
Linfocitos CD4 (clulas/mm3)
> 500

Infecciones

Complicaciones no infecciosas

Sndrome retroviral agudo (primoinfeccin)

Adenopatas generalizadas

Candidiasis vaginal

Meningitis asptica
Guillain-Barr
Miopata

200-500

Neumonas bacterianas

Linfoma Hodgkin

Tuberculosis pulmonar

LNH clulas B

Herpes zoster

PTI4, anemia

Candidiasis orofarngea

Mononeuritis mltiple

Criptosporidiasis (diarrea autolimitada)

Leucoplasia oral vellosa1

Fiebre en pacientes infectados por

Sarcoma de Kaposi (VHS 82)
VIH
Cncer de cuello uterino3
El riesgo de infecciones se relacio< 200
Pneumocystis jiroveci 5
Sndrome de emaciacin
na con la cifra de linfocitos CD4+
Tuberculosis diseminada
Demencia
(tabla 4)31. En pacientes que conLeucoencefalopata multifocal progresiva5
Neuropata perifrica
sultan por fiebre sin foco nos inteCardiomiopata
resa conocer la persistencia de las
Mielopata vacuolar
actividades de riesgo (administraPolirradiculopata
cin de drogas por va parenteral,
LNH
relaciones sexuales sin proteccin),
< 100
Herpes simple diseminado
la historia previa de enfermedades
Toxoplasmosis
oportunistas o neoplasias asociadas
Criptosporidiasis (diarrea crnica)
Microsporidiasis (diarrea crnica)
al sida, que pone de manifiesto un
Candidiasis esofgica
deterioro inmunolgico avanzado,
<
50
CMV
diseminado
Linfoma primario SNC6
el cumplimiento del tratamiento
MAC diseminado7
antirretroviral y profilctico (cotri1 6
y : asociados con la infeccin por virus de Epstein-Barr; 2: tumor vascular asociado con la infeccin por el virus herpes simple 8;
moxazol) el estado inmunolgico y
3
: asociado con el papilomavirus; 4: prpura trombocitopnica idioptica; 5: antes denominado Pneumocystis carinii; 7: infeccin
el control de replicacin viral en
diseminada por Mycobacterium avium complex.
SNC: sistema nervioso central; CMV: citomegalovirus; LNH: linfoma no Hodgkin.
analticas recientes. En nuestro entorno sanitario, las infecciones por
micobacterias, la leishmaniasis y
los linfomas constituyen la etiologa ms frecuente en los cadimientos en Microbiologa Clnica. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica;
sos de fiebre persistente, por lo que la biopsia ganglionar, la
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