Gua de un Gerente de

La reduccin de errores humanos

Mejorar Performancein humano las Industrias de Proceso
PUBLICACIN API 770MARCH 2001
Gua de un Gerente para la reduccin de errores humanos
Mejorar Performancein Humano Proceso IndustriesPrepared bajo contrato BYD. K. Lorenzo, educacin
fsica, EQE, International Inc
AVISO
Esta Gua ha sido preparada por EQE International, Inc. (EQE), una empresa del Grupo ABS, como una
relacin de trabajo patrocinado por la Asociacin Qumica Fabricantes (ahora el American Chemistry
Council) y el Instituto Americano del Petrleo (API). Ni EQE, el Consejo Americano de Qumica, API, ni
ninguno de sus empleados, subcontratistas, consultores u otros cesionarios ofrece ninguna garanta,
expressor implcita, ni asumen ninguna obligacin o responsabilidad por cualquier uso o los resultados de
dicho uso, de anyinformation, producto o proceso divulgado en esta Gua, o representan que su uso no
infringira sobre los derechos de propiedad privada.
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editor,
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1220
L
Street,
NW,
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DC
20005.
2001 del American Petroleum Institute, Inc
AGRADECIMIENTOS
Las siguientes personas son reconocidos por sus contribuciones de tiempo y experiencia durante este
estudio y enla elaboracin de este informe:
API Personal de Contacto
William J. Erny, Regulatorio y Asuntos Cientficos DepartmentDon K. Lorenzo, EQE International, autor del
informe, agradece el apoyo brindado a EsteProyecto por el Instituto Americano del Petrleo y el Consejo
Americano de Qumica, que public thefirst edicin de esta Gua. El autor tambin desea agradecer la
contribucin del Dr. AD Swainwho revisaron la primera edicin y que originalmente desarrollaron muchos
de los conceptos, principios y techniquesdescribed aqu. En la primera edicin, el autor cit extensamente
de varias de las obras del Dr. Swain: Diseo
Tcnicas para Mejorar el Desempeo Humano en Produccin
(Referencia 3),
Manual de anlisis de fiabilidad humana con nfasis en las aplicaciones de la central nuclear
(Referencia 7),
Evaluacin comparativa de los Mtodos de Anlisis de la Fiabilidad Humana
(Referencia 10), y
Procesos Humanos Confiabilidad inChemical - Profesores Notas del curso
(Referencia 15). Tambin estamos en deuda con los revisores de esta Gua en EQE International, Inc .: LN
Vanden Heuvel, JS Arendt, LK Adair, y PM Hafford.And queremos agradecer SC Barnwell, AL Muy bien, y SB
Ross por su habilidad y artesana inpreparing este documento

TABLA DE CONTENIDO
SectionPage
NOTICE.................................................................................................................................iii
AGRADECIMIENTOS......................................................................................................v
PRLOGO..............................................................................................................................i
RESUMEN EJECUTIVO.....................................................................................................xi
1.INTRODUCCIN.........................................................................................................1
1.1Importance de Mejora del Rendimiento Humano .............................................. ............ 11.2
Objectives y Organizacin de Esta Gua ............................... ................................. 2
2.UNDERSTANDING ERROR HUMANO.................................................. .................. 52. 1
Definition de Humana Error........................................................................................5
2.2 Theory de Humana Error............................................................................................6
2.3 Performance Dar forma Factores ................................................ ................................... 8
3.STRATEGIES PARA MEJORAR EL DESEMPEO HUMANO
.................................. 13
3.1 Examples de Situaciones de error probable ......... .................................................. ................ 13
3.2General Enfoques para Mejorar el Desempeo Humano ........................... .................. 25
USO DE 4.MANAGEMENT HRA
.................................................................................29
4.1Definition de HRA...................................................................................................29
4.2Chartering la Analysis............................................................................................30
4.3Selecting y la aplicacin de tcnicas de HRA .............................................. ....................
324.4Understanding las limitaciones .......................... .................................................. ...... 36
5.Conclusiones...........................................................................................................37
GLOSARIO 39
Referencias......................................................................................................................45
BIBLIOGRAFA..................................................................................................................46
NDICE (cont.)
ANEXO 1Self-evaluacin Cuestionario para Administradores considerando formas toimprove Rendimiento
Humano
.................................................. ...................... 57
ANEXO 2Self-evaluacin Encuesta.................................................. .................................. 65
ANEXO 3Example HRA Problema con la tcnica de Therp.................................. 79
LISTA DE CUADROS
TablePage
1Opportunities de error humano .............................................. ..................................... 22
Internal PSFs............................................................................................................93
External PSFs...........................................................................................................94
Stressor PSFs............................................................................................................105
Elements de la Obra-situacin Enfoque ............................................ ....................... 136
HRA Motivations......................................................................................................297
Examples de tpicos Objetivos HRA .............................................. ........................... 318
Major Limitaciones de HRA.........................................................................................369
2

Estimated La disminucin en la HEP raz de las mejoras en la situacin de trabajo ....... 381
0Events Incluido en el rbol de sucesos HRA .......................... ........................................... 8411
HRA Results.............................................................................................................84
LISTA DE FIGURAS
FigurePage
1Simple Modelo de Comportamiento Humano como un componente del sistema ..................................... 62
Random Error...........................................................................................................73
Systematic Error........................................................................................................74
Sporadic Error...........................................................................................................85
Operator como elemento esencial del sistema general Proceso ...........................................8
LISTA DE FIGURAS (cont.)
6Relationship de estrs y rendimiento ............................................. ......................... 117
Exit Sign...................................................................................................................168
Vigilance Effectiveness.............................................................................................239
Effects de recomendaciones prcticas sobre
Skills........................................................................................2810
Elements de una HRA Charter......................................................................................3011
verview de HRA Methods.......................................................................................3312
HRA rbol de sucesos de tareas de calibracin hipotticos ........................ ..................................... 3513
Typical Operador rbol Accin ................................................ 3514
Propane condensador .................................................
Esquema .................................. 8115
HRA rbol de sucesos para el aislamiento del condensador incorrecto ......... ............................................
PRLOGO
Los errores humanos han ya sea directamente causado o contribuido significativamente a muchos
accidentes importantes enla industria de procesos. El Consejo Americano de Qumica, Instituto Americano
del Petrleo, y sus empresas miembros reconocen la importancia de reducir los errores humanos para
mejorar la seguridad, la productividad y la calidad de sus procesos de fabricacin. Pero para mejorar el
rendimiento humano, los gerentes necesitan asesoramiento especfico sobre qu se puede hacer para
ayudar a evitar errores y reducir la probabilidad de que tales errores conducirn a alteraciones en el
proceso o Gua accidents.This est destinado a un pblico de mandos medios a altos ejecutivos que tienen
diferentes niveles de conocimiento sobre ingeniera de factores humanos. Est diseado para dotarlos de
un conocimiento bsico de las causas de los errores humanos y sugerir maneras para reducir los errores
humanos en las instalaciones individuales. Tambin describe cmo incorporar el anlisis de la fiabilidad
humana (HRA) en las actividades de gestin de la seguridad del proceso. Para transmitir esta informacin,
utilizamos los siguientes pasos: Establecer un vocabulario bsico (Glosario) necesarios para discutir
ingeniera de factores humanos y HRA con expertos en el campo Identificar los factores que afectan el
rendimiento humano, especialmente los que los administradores pueden controlar Sugerir maneras de
reducir errores humanos Describir cmo HRA se puede incorporar en las actividades de gestin de
seguridad de procesos Seccin 1 discute la importancia de mejorar el rendimiento humano y tambin
discute theobjectives de esta Gua. Seccin 2 define el error humano y analiza sus causas ms comunes.
Seccin 3 identifica muchos factores especficos en el lugar de trabajo que aumentan la probabilidad de
errores humanos y discute las formas de mejorar humano performance.If un gerente requiere una
3

estimacin numrica de la probabilidad de error humano, hay varias tcnicas HRA disponibles para tal fin;
Seccin 4 describe cmo estas tcnicas pueden ser usadas en conjuncin con las tcnicas de evaluacin
cuantitativa del riesgo. Algunas observaciones finales se ofrecen en la Seccin 5. Apndices 1 y 2 contienen
cuestionarios de autoevaluacin, y el Apndice 3 contiene un ejemplo HRA.We Esperamos que esta gua le
ayudar a identificar maneras de reducir los errores humanos en su propio facilities.However, el grado de
factores humanos conocimientos de ingeniera que se ha acumulado supera con creces whatis contenida en
esta Gua. Una extensa bibliografa se ha incluido para ayudarle a encontrar additionalinformation sobre
temas particulares. Se le recomienda encarecidamente el uso de estos recursos, adems de esta Gua

RESUMEN
EJECUTIVO
Durante los ltimos 30 aos, los 100 accidentes mayores en las instalaciones qumicas y de procesamiento
de hidrocarburos severamente han herido o muerto cientos de personas, contaminado el medio ambiente,
y ha causado ms de $ 8 mil millones en prdidas por daos materiales.
El costo real de estos accidentes fue mucho mayor debido a los costos asociados la interrupcin del
negocio, los costos de limpieza, costos legales, multas, prdidas de cuota de mercado, y as sucesivamente.
El error humano fue un factor significativo en la casi totalidad de estos accidentes. En los sistemas en un
alto grado de redundancia de hardware minimiza las consecuencias de los fallos de componentes
individuales, los errores humanos pueden comprender ms del 90 por ciento de la probabilidad de fallo del
sistema
Cualquier intento serio de mejorar la seguridad del proceso debe abordar el hecho de que los errores
humanos en el diseo, construccin, operacin, mantenimiento y gestin de las instalaciones son las causas
fundamentales de las deficiencias de la casi totalidad de calidad, las prdidas de produccin y los
accidentes. Con demasiada frecuencia, los gerentes creen que los trabajadores puedan ser seleccionados,
capacitados y motivados para operar adecuadamente cualquier sistema. Por lo tanto, creen que los errores
humanos son el resultado de un descuido o estupidez, y que la nica forma en que pueden reducir los
errores humanos es disciplinar a los culpables cuando se producen errores
Administradores iluminados dan cuenta de que los trabajadores descuidados o no aptos representan slo
una pequea fraccin de los errores humanos en sus instalaciones; la mayora de los errores son cometidos
por, cuidadosas,, empleados bien intencionados productivos calificados. En lugar de simplemente culpar a
la persona involucrada, estos gestores tratan de identificar las causas profundas del error en la situacin de
trabajo y aplicar las medidas correctivas adecuadas
Ingeniera de factores humanos, o la ergonoma, es el diseo de entornos de equipos, operaciones,
procedimientos de trabajo y que son compatibles con las capacidades, limitaciones y necesidades de los
trabajadores. Es un complemento vital para otras disciplinas de ingeniera que buscan principalmente para
optimizar el rendimiento del hardware y / o reduzcan al mnimo los costos de capital con poca o ninguna
consideracin de la manera cmo se opera y mantiene el equipo. Por ejemplo, un termmetro de
cuadrante salvado unida a una boquilla justo debajo de la tercera plataforma de nivel podra ser una
manera muy barata para medir con precisin la temperatura en una torre. Pero desde un punto de vista de
los factores humanos, es un diseo menos que adecuada si los operadores tienen que subir tres escaleras
enjaulados y mirar hacia abajo a travs de la reja de metal de la plataforma con el fin de leer la
temperatura (que debe ser controlada dentro de 5 grados) a partir de un dial graduado en incrementos de
100 grados
Esta Gua se centra en las tcnicas que los administradores pueden utilizar para mejorar el rendimiento
humano mediante la identificacin y eliminacin de situaciones de error probable que puede no ser tan
obvio como el descrito anteriormente. La estrategia bsica es reducir la frecuencia de los errores humanos
mediante la aplicacin de principios de factores humanos diseo del equipo del que debe ser operado y
5

mantenido, a las tareas de trabajo que se deben realizar, y para el ambiente de trabajo. Para que este
enfoque tenga xito, es esencial que los propios trabajadores participen en el proceso de diseo. Desde el
punto de vista de gestin, que no sera rentable para ignorar el conocimiento de los trabajadores, que es un
recurso valioso que ya existe con en todas las empresas. Cuanto antes de que los trabajadores y los
factores humanos especialistas estn involucrados en el proceso de diseo, el ms exitoso y eficaz esta
estrategia ser
Debido a algunos errores humanos, inevitablemente ocurrir, esta gua tambin discute los mtodos que
los administradores pueden utilizar para reducir la probabilidad de que las consecuencias no deseables
sern el resultado de ellos. Esto se puede lograr mediante el diseo de formas de detectar errores humanos
o mitigar sus efectos. La participacin de los trabajadores en esta actividad tambin ayudar a asegurar su
xito
Una de las herramientas que los administradores pueden utilizar para mejorar el rendimiento humano es el
anlisis de la fiabilidad humana (HRA). Al igual que otras herramientas de evaluacin de riesgos (por
ejemplo, anlisis de rbol de fallos), HRA puede proporcionar informacin tanto cualitativa como
cuantitativa. Los resultados cualitativos se identifican las acciones crticas que un trabajador debe realizar
para llevar a cabo con xito una tarea, identificar acciones errneas (no deseados) que pueden degradar el
sistema, identificar situaciones de error probable, e identificar los factores que podran mitigar los errores
en la ejecucin de cualquier accin . Los resultados cuantitativos son clculos numricos de la probabilidad
de que una tarea se llevar a cabo de forma incorrecta o se llevar a cabo que las acciones no deseadas.
Como se mencion en el Centro de y el Consejo Americano de Qumica para la Seguridad de Procesos
Qumicos, La evaluacin de seguridad de procesos en la industria qumica: Gua del usuario de Anlisis
Cuantitativo de Riesgos, estos resultados son un insumo necesario para las evaluaciones de riesgos
cuantitativas completas de unidades de proceso o instalaciones. Sin embargo, los gerentes deben darse
cuenta de que los resultados cualitativos de una HRA son tan valiosas como las estimaciones cuantitativas
de probabilidades de error humano
Anticipar y controlar los impactos potencialmente negativos de la accin humana o humana / interacciones
del sistema son parte integral de la gestin de la seguridad del proceso. Por lo tanto, muchas de las
actividades de gestin de seguridad de procesos se dirigen a la mejora del rendimiento humano. Por
ejemplo, el mantenimiento de los procedimientos actuales de la central ayudar a garantizar que los
trabajadores tienen instrucciones correctas para las tareas que deben realizar. El aumento de la
capacitacin ayudar a garantizar que los trabajadores puedan diagnosticar alteraciones en el proceso y
responder correctamente a las situaciones de emergencia. Escudriando diseos antes de instalarlos
ayudar a eliminar errores de diseo e identificar formas de reducir la probabilidad de errores humanos
que podran afectar negativamente a la calidad, la productividad o la seguridad
En ltima instancia, el trmino "error humano" debe connotar no tiene ms sentido de culpa o la emocin
que el trmino "error de hardware." En lugar de tratar de culpar o castigar a un trabajador cuando se
produce un incidente, los gerentes deben buscar las causas profundas de la situacin de trabajo . Slo si los
gerentes reconocen y aceptan su responsabilidad de identificar y eliminar las situaciones de error probable
en el lugar de trabajo habr una reduccin significativa en la frecuencia y la gravedad de los errores
humanos. La participacin directa de los trabajadores en estos esfuerzos es la mejor manera de alcanzar
sus metas. Ingeniera de factores humanos es una herramienta importante que los gerentes pueden utilizar
en su bsqueda de una organizacin cada vez ms seguro y productivo
6

Seccin1
INTRODUCCIN
1.1 IMPORTANCIA DE MEJORAR EL DESEMPEO HUMANO

Qu caus el ltimo proceso de alterar en sus instalaciones? El problema de la ltima de la

calidad? La ltima unidad de interrupcin no programada? El ltimo accidente? Es probable que
usted culpado error humano como causa directa (por ejemplo, un operador de abrir la vlvula mal) o
como una causa que contribuye de forma significativa (por ejemplo, un operador no pueda iniciarse
la bomba de repuesto con la suficiente rapidez) del proceso de malestar. Y ahora que el individuo
culpable (s) se ha aconsejado, disciplinado o despedido, te sientes seguro de que un error semejante
no volver a ocurrir
Durante los ltimos cinco aos, cerca de 30 accidentes graves en instalaciones qumicas y de hidrocarburos
de procesamiento severamente han herido a cientos de personas, contaminado el medio ambiente, y ha
causado ms de $ 2 mil millones en prdidas por daos materiales. El costo real de estos accidentes fue
mucho mayor debido a los costos de interrupcin de negocio asociados, costos de limpieza, costos legales,
multas, prdidas de cuota de mercado, y as sucesivamente. El error humano fue un factor significativo en
la casi totalidad de estos accidentes. El costo total (incluyendo paradas forzosas y productos fuera de
especificacin, as como los accidentes) de errores humanos en las industrias de proceso es incalculable
Histricamente, los gerentes han encontrado errores humanos que son factores importantes en casi todos
los problemas de calidad, corte de la produccin, o accidente en sus instalaciones. Un estudio de 190
accidentes en instalaciones qumicas encontr que las cuatro primeras causas fueron un conocimiento
insuficiente (34 por ciento), errores de diseo (32percent), errores de procedimiento (24 por ciento), y los
errores del operador (16 por ciento). Un estudio de los accidentes en las unidades petroqumicas y de
refinacin identific las siguientes causas: material y diseo fracasos (41percent), operador y
mantenimiento errores (41 por ciento), procedimientos inadecuados o inapropiados (11 por ciento),
inspeccin inadecuada o inapropiada (5 por ciento), y causas diversas (2 por ciento). En los sistemas en un
alto grado de redundancia de hardware minimiza las consecuencias de los fallos de componentes
individuales, los errores humanos pueden comprender ms del 90 por ciento de la probabilidad de fallo del
sistema
Claramente, los errores humanos se consideraron la causa para una fraccin abrumadora de los accidentes
que fueron evaluados en estos estudios. Pero cuando te paras a pensar en estos resultados, que no son
realmente sorprendente porque existe la posibilidad de error humano en todos los aspectos de la
produccin, refinacin, o de fabricacin, tal como se indica en la Tabla 1
El reto para un administrador es idear maneras eficaces de reducir la frecuencia de los errores humanos
asociados a estas actividades y para reducir la probabilidad de que cualquier error que se produzca afectar
negativamente a una instalacin. Los gerentes tambin deben idear maneras de aprender de los incidentes
reales y cerca de perder los que se producen y que implementan las acciones correctivas apropiadas. La
7

recompensa para la creacin e implementacin de estos programas ser mejoras tangibles en la seguridad
de los procesos, la calidad y la productividad

Tabla 1 posibilidades de error humano

Investigacin / Desarrollo / Exploracin

El qumico no inform de que el compuesto se

expandi cuando se congel
El ingeniero no pudo especificar el rastreo de calor
para una lnea de derivacin intercambiador de
calor que posteriormente se congel y se rompi
El contratista no se pudo instalar el rastreo trmico
especificado en una lnea de derivacin
intercambiador de calor que posteriormente se
congel y se rompi
Los operadores no saben a dnde acudir en el
calentamiento de los conductos del intercambiador
de calor foros de lnea de pase que posteriormente
se congel y se rompi
Los operadores descuidan su control diario del
trazado de calor, que finalmente fracas, lo que
permite la conduccin de derivacin
intercambiador de calor para congelar y ruptura
Los fontaneros no lograron reemplazar el
calentamiento de los conductos que pellizcan
durante la reparacin de una fuga de brida, lo que
permite la conduccin de derivacin
intercambiador de calor para congelar y ruptura
El gerente retrasa la activacin del sistema de
aplicacin de calor para ahorrar energa, pero
impredecible congel el tiempo fro y se rompi
varias tuberas y recipientes
La gestin empresarial recort el presupuesto de la
planta, lo que oblig tales severas reducciones de
personal que el rastreo de calor no fue todo activa
cuando el clima fro lleg, lo que resulta en una
parada de la planta debido a las lneas de
congelados

diseo

Construccin / Instalacin

Formacin / Procedimientos

operacin

Mantenimiento / Inspeccin

Gestin de Plantas

Gestin de la empresa

1.2 OBJETIVOS Y ORGANIZACIN DE ESTA GUA

8

El objetivo principal de esta gua es para ayudarle a entender los principios de ingeniera factores humanos
que se pueden utilizar para mejorar el rendimiento humano en sus instalaciones. Para simplificar, esta gua
se centra en las formas de reducir los errores de operacin y mantenimiento, pero muchas de las ideas
tambin se podra aplicar a la investigacin, desarrollo, diseo, construccin, capacitacin y actividades de
gestin
La primera parte de esta gua se ha diseado para equiparlo con un conocimiento bsico de andsome error
humano de la jerga que se encontrar en el campo de la ingeniera de factores humanos. Pero la mayor
parte de esta gua est diseada para ayudarle a reconocer algunas de las causas de los errores humanos, y
los errores se ilustran con historias de casos simples. Integrado con estas descripciones son sugerencias
para eliminar las situaciones de error probable que usted identifique. Apndice 1 contiene un cuestionario
que puede utilizar para ayudar a evaluar crticamente la posibilidad de errores humanos en sus
instalaciones

La parte final de esta Gua est dedicada a explicar cmo los factores humanos de ingeniera y
anlisis de la fiabilidad humana (HRA) se interrelacionan con otras actividades de gestin de la
seguridad del proceso. En particular, se discute cmo HRA se puede utilizar en combinacin con
cualquiera de las tcnicas de evaluacin de riesgos cualitativos o cuantitativos puede emplear como
parte de su programa de gestin de la seguridad del proceso. Apndice 3 muestra cmo HRA se
puede aplicar a un problema de proceso prctico

Seccin 2
COMPRENSIN DE ERROR HUMANO
2.1 DEFINICIN DE ERROR HUMANO
Cada tarea que debe ser realizada por un ser humano es una oportunidad para el error. Pero a pesar de que
ni dos personas (ni siquiera una sola persona) llevar a cabo la misma tarea exactamente de la misma
manera dos veces, pequeas variaciones en el desempeo de una tarea suelen ser intrascendente. Slo
cuando se supera un lmite de aceptabilidad es una variacin considerado un error humano. Por lo tanto,
una definicin prctica de error humano es cualquier accin humana (o la falta del mismo) que supere las
tolerancias definidas por el sistema con el que interacta el humanos
Cualquier discusin sobre el error humano debe considerar las acciones y los lmites que intervienen en una
determinada tarea especficos. Por ejemplo, un operador podra ser contada aadir 10 libras de catalizador
despus de un reactor discontinuo se calienta a 200 grados. El operador puede aadir ms o menos
catalizador; aadir catalizador tarde o temprano; aadir el catalizador rpidamente o lentamente; aadir
un catalizador diferente; o se olvide de agregar cualquier catalizador en absoluto. El operador tambin
puede elegir una bola azul o rojo para medir el catalizador. Cualquiera de estas variaciones es
intrascendente a menos ithas el potencial de causar una reaccin descontrolada (accidente), para extender
el tiempo de procesamiento (prdida de produccin), o para generar respondan a las especificaciones del
producto (problema de la calidad). Slo entonces la variacin de ser considerado como un error humano.
Desafortunadamente, los lmites a la actuacin humana rara vez son bien definidos hasta que alguien los ha
superado al menos una vez en circunstancias que dieron lugar a un problema real
En general, hay dos tipos de errores humanos: no intencionales e intencionales. Errores no intencionales
son actos cometidos u omitidos sin pensar antes. Por lo general pensamos en ellos como "accidentes":
golpear el interruptor equivocada, error de lectura de un medidor, olvidando para abrir una vlvula,
derramando el caf en la consola de control, y as sucesivamente. Si el trabajador pretende que esta accin
correcta, sino que simplemente lo hizo mal, el error es a veces llamado un "desliz"; si el trabajador se olvid
de realizar la accin, el error es a veces llamado un "lapso".
Desviaciones intencionales (errores) son acciones que cometemos deliberadamente omiten o porque
creemos que, por cualquier razn, de que nuestras acciones son correctas o que van a ser mejor (es decir,
ms rpido, ms fcil, ms seguro, etc.) que las acciones prescritas. Cuando los trabajadores se
diagnostican errneamente la verdadera causa de la sorpresa, que llevar a cabo intencionalmente
10

acciones errneas en su intento de responder. Por ejemplo, los operadores de otras plataformas de
petrleo de interconexin en realidad empeoraron el fuego en Piper Alpha en 1988 debido a que no
entendan lo que estaba pasando y no respondieron adecuadamente. Otras desviaciones intencionales son
"atajos" o "violaciones" que no se reconocen como errores humanos hasta que surjan circunstancias en
que se superan las tolerancias del sistema. Ejemplos de tales errores no incluir a los contenedores de masa
elctricamente de lquidos inflamables, intenta volver a arrancar un horno sin purgar la cmara de
combustin, aadiendo un poco de catalizador adicional para acelerar el inicio de una reaccin, y as
sucesivamente
Hay una diferencia importante entre las desviaciones intencionales y malvola comportamiento: el motivo.
Una desviacin intencional no est destinado a daar el sistema, pero su efecto sobre el sistema puede
llegar a ser no deseable. Un acto malvolo (por ejemplo, sabotaje) no es un error en absoluto - es una
accin deliberada intencin de producir un efecto perjudicial. Tal como se utiliza en esta Gua, el error
humano trmino no incluye actos malvolos

2.2 TEORA DE ERROR HUMANO

La diversidad humana es a la vez una bendicin y una maldicin: nos permite aprender, adaptar,
especializarse, y cumplir con todos los diferentes roles en nuestra sociedad, sino que tambin nos permite
hacer las cosas de manera que los sistemas no pueden tolerar. En cualquier momento, cualquier persona es
capaz de sentir, pensar y hacer cualquiera de un sinnmero de cosas. Teniendo en cuenta la gran cantidad
de cosas que podemos hacer en cualquier momento, es increble que llevamos a cabo muchas tareas con
xito
Los seres humanos son partes muy interactivos y adaptables de cualquier sistema. Como se ilustra en la
Figura 1, las interacciones humanas con un sistema puede ser simplemente modelan como cinco funciones
distintas. En primer lugar, el hardware del sistema o de otro ser humano en el sistema deben proporcionar
alguna entrada externa. La entrada puede ser tan obvio como un parpadeo, alarma sonando, o tan sutil
como un ligero cambio en el tono o la intensidad de los sonidos de fondo. Por tanto, debemos llegar a ser
activamente conscientes de la entrada al discriminar de otros insumos que son detectados y reconocidos.
Esta toma de conciencia puede ser modificado por la retroalimentacin interna, tal como se indica en la
figura, porque (1) nuestros modelos mentales y expectativas influyen en nuestra percepcin de la nueva
informacin y (2) nuestras propias respuestas afectan nuestra capacidad de percibir la nueva informacin.
Por ejemplo, es menos probable que escuchar y entender lo que otra persona est diciendo que si usted
est hablando a ti mismo
HUMANO

11

Trayectoria aparente del comportamiento experto

Las entradas
externas
(seales,
instrucciones,
medio ambiente)

Deteccin, la
percepcin y /
o
discriminacin

Procesamiento
de la
informacin:
Pensamiento y /
o interpretacin

Las respuestas
fsicas y / o
verbales

Entradas
correctas o
incorrectas al
sistema

Retroalimentacin interna

Retroalimentacin externa

Figura 1 Modelo simple del comportamiento humano como un componente del sistema (Basado en la
Figura 3-1 en la Referencia 7

Luego seleccionamos una respuesta adecuada a la informacin percibida. Este proceso cognitivo se ve
influenciada por factores tales como la formacin, la memoria, objetivos, intenciones, personalidad,
actitud, motivacin, estado de nimo, el estrs y el conocimiento, pero el resultado final es decidir sobre un
curso de accin. Si la respuesta a la informacin percibida se practica con frecuencia (como el frenado su
automvil cuando ves las luces de freno del vehculo delante de usted), el esfuerzo mental requerido es
insignificante. En tales comportamientos basados en habilidades, aparecemos para saltar directamente de
la percepcin a la respuesta sin necesidad de un pensamiento consciente
Independientemente de la va mental, que finalmente hacemos algn tipo de respuesta que creemos que
es apropiado. La respuesta puede implicar el movimiento de nuestros miembros, el uso de nuestra voz, o
no hacer nada. Nuestra respuesta se convierte entonces en una entrada al sistema como manipulamos
controles, ajustar el equipo, o dirigir las acciones de otros seres humanos. Un sistema bien diseado
retroalimentar alguna informacin que alterar los insumos externos que motivaron nuestra accin inicial.
Esto nos permitir repetir el ciclo tantas veces como sea necesario para lograr las condiciones del sistema
deseados, asumiendo el tiempo suficiente est disponible
El error humano es una consecuencia natural e inevitable de la variabilidad humana en nuestras
interacciones con un sistema. Cualquiera que sea la tarea, se entiende mejor el error humano en trminos
12

de variabilidad humana que refleja las influencias de todos los factores pertinentes en el momento las
acciones se llevan a cabo. Hay tres tipos bsicos de variabilidad, y saber cul de estos tipos se produce en
un caso dado ayudar a explicar por qu se producen errores y qu se puede hacer al respecto. Para ilustrar
este tipo, vamos a considerar un tirador disparar 10 tiros a un blanco, y vamos a llamar a cualquier disparo
fuera de la meta un error
1. variabilidad aleatoria se caracteriza por un patrn de dispersin (Figura 2)
centrado alrededor de una norma deseada - el centro de la diana en este
ejemplo. Cuando la variabilidad es grande, algunas tomas no alcanzar la
meta. Los errores debidos a la variabilidad aleatoria se llaman errores
aleatorios. Slo la reduccin de la variabilidad total del rendimiento puede
reducir estos errores. Seleccin de personal, programas de control de la
formacin, la supervisin y calidad son formas de controlar la variabilidad
aleatoria. Los errores aleatorios se producen cuando estos programas son
deficientes, cuando los lmites de tolerancia son demasiado apretado, o
cuando los trabajadores no pueden controlar los factores clave de
rendimiento

Figura 2 Error Aleatorio

2. variabilidad sistemtica se caracteriza por un patrn de dispersin (Figura

3) de desplazamiento de una norma deseada. Aunque la variabilidad puede
ser pequeo, el sesgo puede causar algunos disparos para ser objetivo
fuera. Estos errores se denominan errores sistemticos. El sesgo es a
menudo el resultado de slo uno o dos factores y puede ser fcilmente
corregible. En el ejemplo, un ajuste de la vista de pistola (o gafas) pueden
poner el derecho fusilero en el blanco. Los errores sistemticos se producen,
Figura 3 Error Sistemtico
por ejemplo, cuando los trabajadores se dan una sola vez de un lmite
inferior y un lmite superior; Pueden intentar deliberadamente para estar en el lado aparentemente segura
(ilimitado). Los sesgos tambin pueden existir en herramientas, equipos, instrucciones o de la personalidad,
la formacin o la experiencia del trabajador. Decirle a los trabajadores lo bien que estn haciendo con
respecto a los objetivos reales ayudar a reducir los errores sistemticos
3. variabilidad espordica se caracteriza por un valor atpico ocasional, como
un grupo compacto de disparos con una forma de tiro de la marca (Figura 4)
por razones que podramos imaginar fcilmente - una distraccin repentina,
una contraccin involuntaria, etc. En situaciones de trabajo, donde los
trabajadores han sido bien entrenados y con grado RAZONABLE de control
sobre los principales factores de rendimiento, la mayora de los errores se
deben a la variabilidad espordica. tal
errores espordicos son los ms difciles de predecir o reducir porque ocurren
con poca frecuencia y no siempre parecen estar correlacionados con factores
en la situacin de trabajo. No son corregibles por el entrenamiento o
Figura 4 Error espordico
adoctrinamiento adicional porque no son el resultado del conocimiento o motivacin insuficiente. Para
reducir los errores espordicos, hay que categorizar los errores y las condiciones en las que se producen en
tal distancia que los errores pueden estar relacionados con las condiciones controlables
2.3. Factores que determinan el RENDIMIENTO
13

Uno puede pensar en el operador como un elemento esencial del sistema general de procedimiento que se
ilustra en la Figura 5. Para minimizar los errores humanos, los gerentes deben asegurarse de que la interfaz
de operador-mquina, lo que incluye las interacciones con otros trabajadores, as como con el equipo y el
medio ambiente , es compatible con las capacidades, limitaciones y necesidades del trabajador. Todo lo
que afecta el rendimiento de un trabajador de una tarea dentro del sistema de proceso es un factor de
rendimiento-conformacin (PSF). PSF se puede dividir en tres clases: (1) PSFs internos que actan dentro de
un individuo, (2) PSFs externas que actan sobre el individuo, y (3) factores estresantes. Cuadro 2 se
enumeran algunos PSF internos, que son las habilidades individuales, habilidades, actitudes y

INTERFAZ
MUESTRAS

DETECCIN
CONTROLES
HERRAMIENTAS

DECIDIR

EQUIPO
COMPAEROS DE TRABAJO

PROCEDIMIENTOS

ACTUANDO

MEDIO AMBIENTE
Figura 5 Operador como elemento esencial del sistema general de
Procesos
otras caractersticas que el trabajador aporta a cualquier trabajo.
Algunas de ellas, como la capacitacin, se puede mejorar por los
administradores; otros, como un trastorno emocional a corto plazo
provocada por una crisis familiar, estn ms all de cualquier control
de la gestin prctica. (Sin embargo, el estilo de un gerente puede
influir en los estados mentales / emocionales de los trabajadores,
como los programas de asesoramiento lata.)
Tabla 3 enumera PSFs externos que influyen en el entorno en el que
se realizan tareas. Estos PSF se dividen en dos grupos: (1)
caractersticas situacionales y (2) de tareas, equipos, y las
caractersticas de procedimiento. Caractersticas situacionales
incluyen PSFs generales que pueden afectar a diferentes puestos de
14

Tabla 2 PSF Internos (Basado en la

Tabla 3-2 en la Referencia 7)

Formacin / Habilidad
Prctica / Experiencia
El conocimiento de Desempeo Requerido
Normas
El estrs (tensin mental o corporal)
inteligencia
Motivacin / Actitud Trabajo
personalidad
Estado emocional
gnero
CONDICIN FSICA / Salud
Influencias de la familia y otros Afuera
Las personas o agencias
identificaciones de grupo
cultura

trabajo en la planta. Caractersticas de la tarea y equipos son pertinentes para un trabajo especfico o una
tarea especfica dentro de un trabajo. Instrucciones de empleo y de trabajo son una parte muy importante
de las caractersticas de la tarea, ya que tienen un efecto tan grande en el rendimiento humano. Al hacer
hincapi en la importancia de la preparacin y mantenimiento, instrucciones de trabajo claras y precisas,
los gerentes pueden reducir significativamente la probabilidad de errores humanos
Tabla 3 PSFs externos (Basado en la Tabla 3-2 en la Referencia 7)
TAREA, EQUIPO, Y CARACTERSTICAS DE
PROCEDIMIENTO

CARACTERSTICAS SITUACIONALES

Procedimientos (escritas o no escritas)

Caractersticas de la arquitectura
Escritas u orales Comunicaciones
Medio ambiente (temperatura, humedad,
Precauciones y advertencias
calidad del aire, iluminacin, ruido, vibraciones,
Mtodos Prcticas Laborales / Tienda
el General Limpieza, etc.)
Dinmico vs. Actividades Paso a paso
Horas de trabajo / pausas de trabajo
Estructura del Equipo y Comunicacin
turno de rotacin
Requisitos de percepcin
Disponibilidad / Adecuacin de equipos
Requisitos fsicos (velocidad, fuerza, etc.)
especiales, herramientas y Suministros
Requisitos anticipatorios
Los niveles de dotacin de personal
Interpretacin Toma de Decisiones
Estructura Organizacional (Autoridad,
Complejidad (Informacin de carga)
Responsabilidad, canales de comunicacin,
A largo y la carga de memoria a corto plazo
etc.)
Requisitos de clculo
Las acciones implementadas por los
Comentarios (Conocimiento de los resultados)
supervisores, compaeros de trabajo, de la
Factores de interfaz de hardware (Diseo de
Unin
Equipo de Control, equipo de prueba, equipos de
Representantes y personal regulador
proceso, Herramientas, Accesorios, etc.)
Polticas de plantas
Las relaciones de control de pantallas
tarea criticidad
Frecuencia / Repetitividad

La interaccin entre PSF internos y externos crea estrs en el individuo que la realiza. Las diferencias entre
nuestros PSFs internas y externas resultan en estrs perjudicial que degrada nuestro desempeo. Si hay
muy poca estimulacin, no vamos a seguir siendo lo suficientemente alerta para hacer un buen trabajo. Por
ejemplo, un operador que pasivamente observa como una computadora funciona el proceso es poco
probable que sea lo suficientemente alerta para tomar el control y continuar la operacin cuando el equipo
falla. Por otra parte, el exceso de estimulacin nos sobrecargar y degradar nuestro rendimiento
rpidamente. En tales situaciones, tendemos a (1) se centran en las seales grandes o ms notables e
ignoramos algo de informacin por completo, (2) omitir o retrasar algunas de las respuestas, (3) la
informacin del proceso de forma incorrecta y rechazamos la informacin que entra en conflicto con
nuestro diagnstico o decisin, o (4) mental y / o fsicamente retirarse. Estresores psicolgicos y fisiolgicos
DISRUPTIVOS se enumeran en la Tabla 4
15

Tabla 4 estresante PSF (Basado en la Tabla 3-2 en la Referencia 7)

Los factores de estrs psicolgicos

Los factores estresantes fisiolgicos

Lo repentino de inicio
Alta velocidad de tareas
Pesada carga de tareas
Alto Riesgo peligro
Amenazas (del fracaso, de la prdida de
empleo, etc.)
Montono, degradantes, o sin sentido de
trabajo a largo, sin incidentes Perodos de
Vigilancia
Motivos contradictorias sobre rendimiento en el
trabajo
El refuerzo negativo
Las privaciones sensoriales
Las distracciones (Ruido, El resplandor,
movimiento, etc.)
inconsistente
pre-escucha
La falta de recompensas, reconocimiento y
beneficios

Larga Duracin de Estrs

fatiga
Dolor o malestar
El hambre o la sed
temperaturas Extremas
radiacin
La deficiencia de oxgeno
exposicin a sustancias qumicas
vibracin
Constriccin Movimiento
Movimiento Repeticin
Falta de ejercicio fsico
La interrupcin del ritmo circadiano

Aunque el estrs por lo general tiene una connotacin negativa, un poco de estrs es realmente necesario
para los seres humanos funcionan con un rendimiento ptimo, como se ilustra en la Figura 6. estrs de
facilitacin es todo aquello que nos despierta, nos alerta, nos estimula a la accin, nos emociona, o nos
hace ansiosos . Cuando hay una buena correspondencia entre nuestros PSFs internos y externos,
experimentamos estrs de facilitacin y nuestro desempeo es en su mejor momento
Los gerentes deben reconocer que la mayora de PSF (incluyendo muchos PSFs internos) estn dentro de su
control. Mediante el diseo de situaciones de trabajo que sean compatibles con las necesidades humanas,
las capacidades y limitaciones, y los trabajadores que emparejan cuidadosamente con los requisitos del
trabajo, los gerentes pueden crear condiciones que optimizan el desempeo de los trabajadores y reducir
al mnimo los errores humanos

Cargar tarea
Muy baja

ptimo

Pesado

alto

16

Efectividad Rendimiento

Amenaza
estrs

bajo
Muy baja

ptimo

Moderadamente alto

Nivel de estrs

Extremadamente alta

Figura 6 Relacin de estrs y rendimiento (Basado en la Figura 17-1 en la Referencia 7)

Seccin 3
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL DESEMPEO HUMANO

17

Al contemplar maneras de mejorar el rendimiento humano, hay dos tipos bsicos de errores que los
administradores deben manejar: (1) errores cuyos factores de causalidad primaria son caractersticas
humanas individuales no relacionados con la situacin de trabajo y (2) los errores cuya principal causal
factores estn relacionados con la diseo de la situacin de trabajo. Polticas de contratacin y asignacin
de empleo son aspectos importantes en los que los gerentes pueden reducir las causas del primer tipo de
error. Pero en un da cualquiera, un trabajador puede estar emocionalmente alterados, fatigado, tomando
medicamentos / drogas, etc., y cometer un error. Sin embargo, especialistas en factores humanos estiman
que slo el 15-20 por ciento de los errores de los lugares de trabajo son causados principalmente por tales
caractersticas humanas internas
La gran mayora (80 a 85 por ciento) de los errores humanos como resultado principalmente del diseo de
la situacin de trabajo (las tareas, el equipo, y el medio ambiente), que los administradores controlan
directamente. Al proporcionar los recursos necesarios para identificar y eliminar las situaciones de error
probable, los gerentes pueden mejorar los PSF y reducir drsticamente la frecuencia de los errores
humanos. Esta estrategia se llama el enfoque de trabajo a la situacin, y se trata de los elementos descritos
en la Tabla 5
Tabla 5 Elementos de la Obra-situacin Enfoque

La implementacin de la buena ingeniera de factores humanos de los sistemas de control,

equipos de proceso, y el ambiente de trabajo
Proporcionar, procedimientos claros precisos, instrucciones y otras ayudas de trabajo
Proporcionar formacin y prctica laboral relevante
Proporcionar formas de detectar y corregir los errores humanos antes de que ocurra una
consecuencia no deseada
Proveer avenidas para los trabajadores para lograr sus necesidades sociales y psicolgicas

Para maximizar los beneficios de esta estrategia, los gerentes deben involucrar a los propios trabajadores
en cada oportunidad. Despus de todo, son los trabajadores quienes mejor pueden identificar los factores
que obstaculizan su desempeo y que con entusiasmo apoyar esta estrategia si no son penalizados por
decir la verdad
3.1 EJEMPLOS DE SITUACIONES DE ERRORES PROBABLE
En esta seccin se describe brevemente una serie de situaciones de trabajo que pueden conducir a errores
humanos. Se tiene la intencin de servir como punto de partida que le ayudar a identificar situaciones de
error probable en sus propias instalaciones
3.1.1 Procedimientos deficientes
Los buenos procedimientos escritos ayudan a garantizar que todos los operadores calificados pueden
operar correctamente y con seguridad de un sistema. Los procedimientos deben establecer explcitamente
las acciones adecuadas a un trabajador debe tomar durante el arranque, parada, operacin normal y
condiciones / emergencia malestar, y las razones de esas acciones deben ser explicado durante el
entrenamiento. Instrucciones para el ejercicio deben ser escritos en un lenguaje sencillo y comprensible en
18

un formato (incluyendo imgenes y diagramas apropiados) que los trabajadores utilizaran (ver artculos 49
a 57 en la bibliografa). Para ayudar a asegurar que los procedimientos sean precisas y tiles, los gerentes
deben involucrar a los propios trabajadores en la escritura y la validacin de los procedimientos
Por desgracia, no todos los centros tienen procedimientos completos, actuales que son tiles para los
trabajadores. Algunos establecimientos solo tienen los procedimientos originales redactados por los
ingenieros de diseo y / o la tripulacin de inicio, mientras que otros tienen procedimientos incompletos o
ninguno en absoluto. Si ha habido tantos cambios en el proceso ya que los procedimientos escritos ltima
actualizacin que ya no son correctas, los trabajadores crean sus propios procedimientos no oficiales que
pueden no abordar adecuadamente las cuestiones de seguridad. Algunos "procedimientos" son realmente
listas de comprobacin que slo un experto podra seguir; otros son manuales de capacitacin voluminosos
que no son adecuados para el uso diario. Procedimientos errneos, incompletos, inexistentes o demasiado
complejos preparan el escenario para los errores humanos, como el siguiente ejemplo ilustra
Un sistema diseado para hacer circular una solucin de sal metlica a travs de un filtro se modific por lo
que en ocasiones podra ser utilizado para bombear una solucin de perxido a travs de una lnea de
derivacin del filtro. Las rdenes verbales se emitieron a bombear nunca perxido a travs del filtro, pero
los procedimientos escritos no fueron revisados. Finalmente, un nuevo operador siguiendo los
procedimientos escritos bombea el perxido a travs del filtro, que explot cuando el perxido de contacto
con los contaminantes metlicos recogida en el filtro
3.1.2 Instrumentacin insuficiente, inoperante o fraudulenta
Los instrumentos son fuentes primarias de los trabajadores de la informacin acerca de un proceso. Si los
instrumentos son inadecuados o inoperante, los trabajadores deben "llenar los espacios en blanco" y
deducir las condiciones del proceso de otros instrumentos o indicaciones. Esto aumenta enormemente la
probabilidad de error humano. Peor an, si un instrumento est mal calibrado, engaosa o no (pero parece
estar funcionando), los trabajadores pueden ser engaados para que las acciones inadecuadas (o
inacciones). Esto es particularmente probable que ocurra cuando los interruptores se utilizan como base
para activar alarmas (alta presin, bajo nivel, etc.) pero nunca se prueban o reparados a menos que no en
tal distancia que las operaciones se interrumpen (es decir, falsas alarmas o paros involuntarios). Los
siguientes incidentes provocados por desperfectos del instrumento:
La vlvula de alivio en un separador de baja presin acciona durante las operaciones de apariencia normal.
Operadores verificaron que la presin del separador fue normal, y en su prisa por detener la liberacin,
bloquearon en el "malo" de la vlvula de alivio antes de desbloquear la vlvula de alivio paralelo. El
separador de inmediato rompi y mat a dos operadores. El transmisor de presin en el separador haba
fracasado, el cierre de la vlvula de descarga normal y enviar una seal falsa a la sala de control
Operadores confiado en un manmetro para indicar el nivel en un tanque custica concentrada debido a
que la mirilla tenda a tapar. Operadores eventualmente llenarse en exceso (y roto) el tanque porque una
capa de hidrocarburo de baja densidad acumulado en la parte superior de la custica. El indicador de
presin era una indicacin vlida de nivel del tanque slo mientras la densidad del contenido del tanque no
cambi
Un operador se olvid de abrir una vlvula de ventilacin de aire antes de llenar la unidad con monmero.
Los operadores notaron que la unidad estaba llenando ms lentamente de lo habitual, pero asumieron
19

pantalla de succin de la bomba de llenado fue tapando, como lo haba hecho en el pasado. Con el tiempo,
ya que la bomba se acerc a su presin de descarga mxima (90 psig), los atrapados, aire comprimido y
monmero reaccionaron violentamente, y la explosin arranc la unidad de separacin. Los operadores no
se dieron cuenta de la acumulacin de presin en la unidad debido a que ninguno de los transmisores de
presin fuera preciso para presiones inferiores a 250 psig. (Presin normal de operacin fue de 750 a 1000
psig.)
El dispositivo de control de un solo nivel en una esfera de luz de almacenamiento de hidrocarburos
falsamente indic que el nivel esfera fue baja. Operadores bombeados de hidrocarburos en la esfera hasta
que se rompi como consecuencia de esfuerzos excesivos y se llene en exceso. La nube de vapor encendi,
y la bola de fuego que sigui dispersa la quema de desechos en toda la planta. Tanques de almacenamiento
adyacentes tambin se incendi y explot, y, finalmente, todo el patio de tanques fueron destruidos
3.1.3 Conocimiento insuficiente
os trabajadores deben desarrollar un modelo mental precisa del sistema de proceso para que puedan
diagnosticar trastornos del proceso y comprender las consecuencias de sus acciones. La nica manera de
tales modelos mentales se pueden construir es para que los operadores estar entrenado a fondo no slo en
qu / cmo hacer algo, sino tambin en por qu hacerlo. Los trabajadores deberan estar obligados a
demostrar su dominio (a travs de pruebas, hable, etc.) antes de que se les permita trabajar de forma
independiente. La capacitacin debe ser reforzado con simulacros peridicos para que los trabajadores
puedan practicar y perfeccionar sus habilidades. El conocimiento inadecuado inevitablemente resulta en
errores humanos, tales como los descritos a continuacin:
el operador utiliza el volumen de fondos de la columna como un tanque de compensacin, y se aument el
nivel deliberadamente en previsin de la reduccin de alimentacin a la columna. El operador no entendi
que la vlvula de alivio no funcionara correctamente cuando su entrada fue inundada por el exceso de
nivel en la columna. Cuando se produjo una sobrepresin, la columna se rompi
El operador no entenda los peligros de la combinacin de catalizador y los reactivos de una manera
incontrolada. Cuando se encontr con el agitador haba disparado fuera, ella inmediatamente restablecer
el disyuntor y reinicie el agitador. La mezcla repentina de los materiales estratificados inici una reaccin
incontrolada que explot la cabeza del reactor a travs de la azotea del edificio
El supervisor no se dio cuenta la rapidez con vapores de cido fluorhdrico hmedas atacaron acero al
carbono, para que el calor tentado a seguir corriendo hasta el prximo cambio de tendencia en lugar de
apagarlo para reparar el condensador fugas. La cabeza le vol el condensador muy corrodos a los pocos
das, liberando una nube de vapor txico
3.1.4 Prioridades en conflicto
Errores en la toma de decisiones a menudo ocurren cuando los trabajadores tienen prioridades en
conflicto, sobre todo entre la seguridad y la produccin. Si las recompensas para la produccin son mucho
ms tangible que las recompensas por la seguridad, muchos trabajadores harn todo lo posible para
mantener una unidad productiva. Si los trabajadores temen el castigo / ridculo por el cierre de una unidad
de "innecesariamente" (a pesar de que era el camino seguro de la accin), a continuacin, los trabajadores
pueden no cerrar una unidad a tiempo para evitar una perturbacin del proceso de causar un accidente.
20

Los gerentes deben asegurar que los trabajadores tengan criterios claros para el cierre de una unidad o
suspender una actividad para que el temor a ser adivinado segunda no interferir con la toma de decisiones
de los trabajadores. Los casos siguientes ilustran cmo las prioridades en conflicto puede empeorar las
situaciones de emergencia:
El operador reconoce que la presin fue aumentando en el reactor de polimerizacin, pero se mostr
reacio a inyectar la solucin de interrupcin porque tomara das para hacerlo fuera del sistema. Slo
despus de haber agotado todas las dems opciones (parando los alimentos, el aumento de la
refrigeracin, etc.) hizo el operador inyectar la solucin de interrupcin, pero ya era demasiado tarde para
evitar una reaccin fuera de control
Los bomberos fueron inundando un derrame quema de pesticida con agua. Aunque el rea de contencin
haba sido completamente lleno de agua, algunos fuegos secundarios todava se quema en la unidad. En
lugar de abandonar la unidad y dejar que el fuego se queman, los bomberos continuaban aplicando agua. El
agua contaminada con pesticidas se desbord en el sistema de drenaje pluvial de la planta y en otras reas
que eran mucho ms costoso de limpiar que el valor de los equipos salvados por la lucha contra incendios
continua
El operador se dio cuenta de la densidad del lodo era demasiado bajo, pero decidi continuar la
perforacin. Antes de que se restaur la densidad del lodo adecuada, el taladro conect un bolsillo de gas,
lo que resulta en un reventn as
3.1.5 Etiquetado inadecuada
Una de las formas ms sencillas para reducir los errores de seleccin es para etiquetar claramente y sin
ambigedades todos los controles y equipos. El etiquetado es especialmente til para los nuevos
trabajadores, a los trabajadores que slo interactan de vez en cuando con un sistema, y para trabajadores
con experiencia en situaciones de estrs (por ejemplo, en respuesta de emergencia Toan). Incluso si las
buenas etiquetas se instalan en nuevas unidades, que rpidamente sern arrancadas, pintado, cubierta de
aislamiento, o anticuado por los cambios en los equipos o materiales de proceso, a menos que un
empleado tiene la responsabilidad y los recursos para su mantenimiento con diligencia. Cuando les falten
etiquetas, incorrecta o engaosa, los trabajadores cometen errores como los siguientes:
Un rectificador no marcado de alta tensin para una celda electroqumica se haba aislado para el
mantenimiento rutinario. El electricista dej la zona para obtener ms herramientas, y al regresar
confundi un rectificador sin etiqueta similar para el que haba estado
trabajando. El electricista se electrocut cuando toc el rectificador
La figura 7 muestra de la salida
energizado
Los conductores de camiones del proveedor de cido se les permiti conectar
sus propias mangueras a los tanques de almacenamiento y descarga de
operador sin supervisin porque los mismos camioneros hicieron varias
entregas al da. El conductor sustituto se le dio acceso rutinario a la
cremallera descarga, pero se enganch su manguera a un bastidor adyacente.
El cido reacciona con el contenido del tanque, la liberacin de gases txicos
y fundiendo el tanque
21

Salida de emergencia

Mantngase a la izquierda

En caso de un escape de gas txico, el signo (Figura 7) al final de un pasillo estaba destinado a dirigir a la
gente en el pasillo de la derecha, pero para mantenerlos en el lado izquierdo de la misma manera que el
equipo de respuesta de emergencia tendra un camino claro hacia el edificio. Cuando se produce un
lanzamiento real, varios trabajadores murieron tratando de escapar a travs del corredor de la izquierda
porque el signo requiere demasiado procesamiento de la informacin cuando los trabajadores estaban bajo
estrs tiempo
La unidad de crudo haba sido el cuello de botella apretando tercera precalentador de alimentacin ("C")
entre los dos intercambiadores de calor originales ("A" y "B"). Un nuevo operador se le dijo que aislar el "B"
intercambiador de detener una fuga de tubo, pero ella asumi errneamente el intercambiador central fue
"B" y bloqueado en el nuevo intercambiador de "C".
Cuando en las salas de control y unidades de proceso, los gerentes deben estar alertas para las marcas que
los trabajadores han hecho sobre los instrumentos y equipos para corregir las deficiencias en materia de
etiquetado. Usted encontrar probablemente las marcas de lpiz de grasa en el manmetro se enfrenta
para indicar los valores normales, cinta adhesiva en los paneles de control para volver a etiquetar los
controles o marcar las posiciones de interruptor, y las flechas dibujadas en vlvulas de tres vas para indicar
la direccin del flujo normal. En lugar de aceptar tales, marcas temporales al azar, debe asegurarse de que
las etiquetas claras, precisas y permanentes se instalan donde quiera que ayudarn a los trabajadores
3.1.6 Evaluacin inadecuada
Los trabajadores requieren regeneracin pronto que sus acciones estn provocando la respuesta deseada
del sistema. Cuando no se presente esa retroalimentacin, los trabajadores son propensos a reaccionar de
forma exagerada, como se ilustra en el siguiente ejemplo:
Un sistema de control computarizado fue tan sobrecargado por un proceso de malestar que dej de
actualizar los terminales de vdeo en la sala de control. Sin saber que la informacin que se muestra no era
exacta, los operadores, sin saberlo, se trasladaron vlvulas hasta sus lmites totalmente abiertos o cerrados
a la espera de la pantalla para mostrar algn tipo de respuesta. Las vlvulas mal colocado empeoraron el
malestar, causando finalmente un cierre de emergencia de la unidad cuando algunas vlvulas de alivio se
levantaron.
3.1.7 Las discrepancias Poltica / Prctica
Polticas y procedimientos de la planta escritas slo tienen sentido cuando se aplican; de lo contrario, las
prcticas de los trabajadores son la poltica. Una vez que las discrepancias se toleran, los trabajadores
individuales tienen que utilizar su propio juicio para decidir qu tareas son necesarias y / o aceptable.
Finalmente, la accin u omisin de alguien violarn las tolerancias del sistema y dar lugar a un accidente
grave como los que se describen a continuacin:

A pesar de que los procedimientos de llamadas para los operadores para verificar la continuidad de
todas las conexiones a tierra y los bonos en equipos de proceso diario, se llevaron a cabo en realidad
slo controles visuales. Un incendio grave se produjo cuando no se observ una conexin corrodo,
y una chispa esttica encendi el contenido de un tanque.
Para reanudar la produccin lo antes posible despus de un viaje de horno, los operadores tenan la
costumbre de volver a encender un quemador y "saltar" la llama de los quemadores adyacentes (a
22

diferencia del procedimiento escrito). Los supervisores estaban al tanto de la prctica y permite que
contine, ya que ahorra tiempo y nunca haba habido ningn problema significativo. Sin embargo, cuando
uno de los quemadores no se ha encendido con prontitud, una nube de gas inflamable acumula en el horno
y explot
Los operadores informaron que el rodamiento exterior de una bomba de producto fue daado, pero no
cierran la vlvula de aspiracin de modo podra continuar ese flujo de descarga para los sellos de la bomba.
Dado que la reparacin de rodamiento no implicaba la carcasa de la bomba, el equipo de mantenimiento
(en violacin de la poltica de la planta) decidi proceder sin esperar a que un operador de aislar y asegurar
la bomba. Por desgracia, no podan ver que el eje de la bomba estaba roto. Cuando se retir la tapa del
rodamiento, el eje de rodamiento y taln fueron obligados a abandonar el embalaje, y una corriente de 3
pulgadas de 300 F de material pulverizado el equipo de mantenimiento
Los gerentes deben cumplir estrictamente las plantas polticas / procedimientos, y asegurar que las
polticas / procedimientos de la planta y son revisados segn sea necesario prcticas para ser coherente
3.1.8 Equipo para discapacitados
Los trabajadores esperan hardware, sobre todo el hardware relacionado con la seguridad, para funcionar
cuando sea necesario. Sin embargo, no van a tolerar tal equipo por mucho tiempo si causa falsas alarmas y
viajes. Cuando estos equipos se desactiva para mantener la produccin, hay muchas ms posibilidades de
que los trabajadores no sern conscientes de la sorpresa o no responder lo suficientemente rpido, ya que
los casos siguientes ilustran:
Un interruptor de alarma de nivel haba deslizado su apoyo en un sumidero y fue alarmante cada pocos
minutos, ya que la bomba de sumidero encenda y se apagaba. El operador pegado con cinta adhesiva en el
botn Reconocer en la consola para detener la alarma incesante, lo cual se desactiva todas las alarmas
audibles. El operador ms tarde no se percat de una luz de alarma de alta temperatura, lo que finalmente
condujo a una gran liberacin de vapores txicos
Operaciones continuaron a pesar de que el control de nivel de los fondos de la columna no funcionaba y
haba sido dejado de lado. Cuando se pierde la alimentacin a la columna, los fondos nivel drenados
rpidamente en el vaso aguas abajo, que se rompi cuando los gases de alta presin de la columna que
llegaban a ella

El vendedor no vende repuestos para el sistema de control distribuido de edad, por lo que algunas
consolas de operador se canibalizado por partes. Durante la sorpresa, el operador no pudo encontrar
un teclado funcional con la suficiente rapidez para evitar un accidente unidad
El supervisor de mantenimiento decidi utilizar temporalmente aire de instrumentos como una fuente de
aire respirable para algunos trabajadores de mantenimiento, por lo que desconect el sistema de copia de
seguridad automtica de nitrgeno. El sistema de copia de seguridad de nitrgeno nunca se reactiv, por lo
que cuando el compresor de aire de instrumentos tropez, operadores perdi rpidamente el control de
las vlvulas neumticas. Si hubieran sabido se desconect la copia de seguridad de nitrgeno, los
operadores habran iniciado un apagado controlado en lugar de ver el accidente proceso y la ruina de los
lotes en varios reactores
En situaciones similares para el ltimo ejemplo, se han producido muertes cuando no se desconect la
copia de seguridad de gas inerte antes de la vctima deliberada o accidentalmente utiliza un sistema de aire
instrumento como una fuente de aire respirable. Han ocurrido otros accidentes mortales cuando el equipo
no estaba debidamente aislado o desactivado por mantenimiento, o cuando los trabajadores se bas en los
instrumentos que funcionan incorrectamente por informacin.

23

Los gerentes deben establecer controles administrativos adecuados para garantizar que el equipo est
bloqueado correctamente / etiquetado a cabo cuando sea necesario para el personal o la seguridad del
proceso y para asegurar que el equipo est debidamente restaurada para dar servicio tan pronto como el
peligro ha pasado, o el equipo es reparado

3.1.9 La mala comunicacin

Muchos trabajadores estn involucrados en las operaciones del proceso, y la comunicacin clara es
esencial. Los gerentes deben asegurarse de que los trabajadores comprendan sus asignaciones; un gesto o
un gruido en respuesta a sus instrucciones no son suficientes. Si se dan instrucciones verbales, el
trabajador debe repetirlos de nuevo al autor (director o compaero de trabajo) por lo que su precisin se
puede verificar. Preferiblemente, cualquier desviacin de los procedimientos normales deben ser por
escrito para que los trabajadores no tengan que depender de sus recuerdos. Registros deben mantenerse
que documentan el estado de los equipos y el proceso, y el turno de partir deben discutir las entradas de
registro con el cambio de llegar. Cualquiera que entre en una unidad operativa por cualquier razn se debe
exigir para el registro y explicar el propsito de su visita (mantenimiento, construccin, inspeccin, etc.).
Los trabajadores tendrn entonces estar al tanto de la actividad y puede ayudar a (sus iniciales o la
expedicin de permisos, explicando normas de seguridad, equipos de localizacin, etc.) segn se requiera.
Los errores humanos es probable que ocurran cuando las comunicaciones se descomponen, como se ilustra
a continuacin:
Cada turno normalmente hace todo un lote de resina, pero fallas en el equipo haba interrumpido el
horario habitual. El cambio llega entendi mal el estado del lote y se mezcla en una segunda bolsa de
aditivos. Se dieron cuenta de su error en caso de sobrecarga del motor del agitador. Todo el proceso tuvo
que ser desmontado por lo que la resina solidificada puede ser eliminado
Operadores unitarios haban practicado responder a una fuga de vapor de cido e ide un sistema de
seales con las manos para comunicarse con personal que responde a la liberacin en trajes totalmente
encapsulados. Desafortunadamente, cuando una fuga real se produjo en una maana tranquila, la
visibilidad estaba restringida en toda la unidad por la niebla inducida por el cido. El personal de
emergencia no pudieron coordinar sus acciones con los operadores de unidades, y los intentos de aislar la
fuga eran inicialmente sin xito, lo que resulta en un comunicado de mucho mayor
En preparacin para el trabajo de la construccin, el personal de la planta marcada la ubicacin de un
autobs elctrico subterrneo con banderas en la superficie. El operador de la retroexcavadora, creyendo
las banderas indicadas en la que se supona que cavar, cortar a travs del bus y tachado la mitad de la
instalacin
3.1.10 Pobre Layout
Cualquier cosa que debe ser monitoreado o manipuladas por los trabajadores debe estar ubicado en
lugares accesibles, convenientes que tienen sentido en relacin con las tareas que se deben realizar y su
frecuencia. En las salas de control, los diseadores a menudo instrumentos, controles y luces de
sealizacin pegan donde haya el espacio, independientemente de la posicin de los dispositivos
relacionados. En el campo, vlvulas de control y derivaciones pueden estar situados en bastidores de
tuberas elevadas, o las vlvulas de drenaje pueden ser atrapados debajo de los vasos con aclaramiento
insuficiente. Es poco realista esperar que los seres humanos a utilizar de forma fiable el equipo que est
muy bien situada, como se ilustra en los siguientes tres ejemplos:

24

Debido a que no haba ms espacio en la parte frontal del panel de control, el tcnico instrumento
instalado el nuevo indicador de presin en la parte trasera del panel. Operadores posteriormente colgaron
un espejo del techo as haba la posibilidad de ver el medidor sin salir de su estacin de trabajo normal.
Durante la sorpresa, los operadores malinterpretaron la imagen invertida de la galga y respondieron
incorrectamente, perdiendo finalmente el contenido del reactor cuando el disco de ruptura sopl
Un tanque de almacenamiento estaba equipado con un sistema para el corto de parada reacciones
incontroladas, pero el "botn de pnico" slo se encuentra en la sala de control de un segundo piso.
Aunque fuera en rondas, el operador not que la temperatura del acumulador era anormalmente alto, y l
escap del edificio as como el tanque explot. Cuando se le pregunt por qu no corri escaleras arriba
para activar el sistema de interrupcin, l respondi: "No estaba en mi camino!"
os operadores se quedaron mirando rutinariamente un ojo de buey para ver marcas de profundidad en
cada pata de la plataforma. Era incmodo para abrir y cerrar la tapa de metal ojo de buey para cada
lectura, por lo que la tapa se deja abierta. Durante una tormenta, las olas rompieron el ojo de buey, y el
agua de mar en cortocircuito el sistema de control de lastre. Toda la tripulacin se perdi cuando la
plataforma semisumergible zozobr y se hundi
3.1.11 Violaciones de Poblacional Estereotipos
Estereotipos poblacionales son patrones de conducta arraigados en un grupo de personas. Por ejemplo, la
mayora de personas en los Estados Unidos interpretan una luz roja en el sentido de la parada, le espera
para cerrar una vlvula girando el mango hacia la derecha, y tienden a esquivar cualquier objeto que se
aproxima moviendo hacia la derecha. (En el Reino Unido y Japn, la gente hara esquivar a la izquierda.)
Cualquier cosa en el lugar de trabajo que viole los estereotipos poblacionales invita a un error humano, en
particular si el trabajador se encuentra bajo estrs. Esto puede dar lugar a accidentes como los que se
describen a continuacin:
Una planta de explosivos ampli su capacidad y construy una nueva sala de control adyacente a la ya
existente. La vlvula de corte de alimentacin de emergencia se encuentra en una tubera de correr entre
las paredes de las dos salas de control, por lo que el eje del volante fue simplemente extendi a travs de la
pared en la nueva sala de control. Por desgracia, esta simple modificacin requiere que el volante en la
nueva sala de control se volvi hacia la izquierda para cerrar la vlvula. La planta fue destruida cuando un
operador en la nueva sala de control respondi a un malestar girando la manivela de la vlvula hacia la
derecha, lo que aument el flujo de alimentacin en lugar de detenerlo
Una compaa britnica duplica un panel de control estndar cuando construy su planta estadounidense.
El proceso sufri numerosos viajes cuando los operadores estadounidenses da la vuelta interruptores para
encender el equipo en (como un interruptor de luz tpica de Estados Unidos), pero el britnico ha diseado
los interruptores para ser volteado hacia abajo para que se conviertan en (como un tpico UK luces bruja)
El operador un mayor rendimiento de hidrgeno a la unidad mediante el cierre de la vlvula de hidrgeno
de reciclaje. Durante un trastorno que requiere su para reducir el flujo de hidrgeno, instintivamente cierra
la vlvula en lugar de abrirlo, y el aumento del flujo de hidrgeno caus la unidad para disparar
3.1.12 Controles demasiado sensible
Cuando los procesos son muy sensibles a pequeos cambios en las variables de proceso, el sistema debe
estar diseado para que los trabajadores tienen un rango razonable de los movimientos de control. Por
ejemplo, los errores seran muy probable si los operadores intentaron regular un flujo de 57.3 gpm con un
mando de control que cambia el flujo de 1,000 gpm por cada media vuelta. Sistemas sensibles tambin
deben ser diseadas para limitar la velocidad a la que los trabajadores pueden afectar a las variables de
proceso. Estos pueden ser lmites en el software de control o lmites fsicos (orificios, amortiguadores, etc.)
25

en el campo programado. Tales lmites dan el tiempo de los trabajadores para detectar y corregir errores
como los que se describen a continuacin:
Un operador estaba cambiando la velocidad de alimentacin de 75 a 100 gpm. Ella inadvertidamente tecle
1000 gpm en el controlador basado en computadora, que respondi abriendo completamente la vlvula de
alimentacin. La alimentacin excesiva caus un aumento rpido de la presin que fue relevado a la
antorcha
Un operador intentaba una parada de emergencia, y se detuvo el flujo de hidrocarburo reciclado ajustando
el controlador de flujo a 0. La vlvula 12 pulgadas se cerr de golpe, y el martillo hidrulico resultante
rasgado de la lnea de una columna de destilacin. La nube de vapor de hidrocarburos deflagrado,
causando daos moderados

3.1.13 Tareas mentales excesivas

Como los trabajadores estn obligados a recordar o calcular ms y ms cosas, sus posibilidades de error
aumentan exponencialmente. Por ejemplo, un operador es mucho menos probable que se olvide un paso
en un largo procedimiento escrito que olvidar una de las muchas instrucciones orales. Los trabajadores
pueden calcular un parmetro crtico de manera incorrecta o, al responder a una emergencia, los
trabajadores pueden no tener el tiempo para realizar los clculos. Buenas situaciones de trabajo ofrecen a
los trabajadores la informacin que necesitan en lugar de depender en gran medida de sus capacidades
mentales. El siguiente ejemplo ilustra los problemas que pueden surgir si los trabajadores estn
sobrecargados mentalmente:
Es fundamental que el contenido del reactor se mantienen justo por debajo del punto de ebullicin durante
la Fabricacin de un compuesto sensible a los golpes. Los operadores supervisan la presin del reactor y la
temperatura regularmente y se hace referencia a un grfico con el fin de controlar el proceso. Durante un
trastorno en el proceso, los operadores calcularon mal las condiciones del proceso y permiti a los
contenidos del reactor a hervir, lo que caus el producto para detonar
3.1.14 Las oportunidades de error
Si damos a los trabajadores suficientes oportunidades para cometer un error, uno eventualmente
producirse, como se ilustra en el siguiente ejemplo:
Se exige a los trabajadores para manipular vlvulas de alrededor de 100 veces durante cada turno de 8
horas para producir un lote de resina. Despus de aproximadamente un ao de funcionamiento, el reactor
explot porque una vlvula crtico se dej abierta, lo que lleva a una reaccin descontrolada
Este sistema requiere ms de 100.000 manipulaciones vlvula durante un ao de funcionamiento. A pesar
de que los operadores eran extremadamente poco probable que un error de posicionamiento cualquier
vlvula, un error era inevitable dada la abrumadora cantidad de manipulaciones vlvula requerida. Despus
del accidente, la planta automatizado muchas de las vlvulas y de carrera instalado cambia por lo que el
sistema de control podra detectar vlvulas mal colocado y dad alarma
3.1.15 Herramientas inadecuadas
Herramientas facilitar la interaccin de los trabajadores con un sistema, y las herramientas adecuadas
pueden ampliar efectivamente las capacidades humanas y reducir las posibilidades de error. Las
herramientas adecuadas son particularmente importantes para el mantenimiento, inspeccin, pruebas y
tareas de montaje, pero pueden simplificar en gran medida otras tareas tambin. Herramientas
inadecuadas fueron la causa raz de los problemas siguientes:
26

Fugas de vapores inflamables de un intercambiador de calor de alta presin eran comunes durante el
arranque de la unidad, porque nadie era lo suficientemente fuerte (incluso con llaves, martillos y barras de
palanca) al par correctamente los tornillos de cabeza en el intercambiador cuando haca fro. Adquisicin de
un tensor de tornillo hidrulico elimin el problema
Lotes de resina fallaron a menudo para cumplir las especificaciones del producto hasta un cromatgrafo de
gases se ha instalado enel laboratorio de control de calidad. Esto permiti que el personal para identificar
impurezas especficas y en cmo eliminarlos
Despus de un incendio en la unidad, el operador no pudo llegar a una vlvula de aislamiento crtico en el
rack de tuberas elevada. Haba la vlvula sido equipado con un operador de neumtico, el operador podra
haber cerrado la vlvula y reduce en gran medida el dao de fuego

3.1.16 Servicio de limpieza Sloppy

El aspecto exterior de un centro a menudo es un fiel reflejo de la actitud general de la gestin. Una
ordenada, limpia apariencia general indica que la gestin se preocupa por cada detalle y quiere mantener
una operacin de primera clase; un aspecto desaliado descuidado por lo general indica lo contrario. Ms
all de los peligros obvios de personal (resbalones, tropezones, etc.), mala limpieza engendra una actitud
indiferente entre los trabajadores que afecta a su rendimiento en el trabajo. Mala limpieza rara vez es la
nica causa de un error del operador, pero fue un factor primordial en el accidente se describe a
continuacin:
El lado del tanque de mezcla estaba manchada por los productos qumicos que se haba desbordado de vez
en cuando. Por lo tanto, el operador asume el turno anterior haba causado otro pequeo derrame cuando
vio que el lado del tanque de aislamiento estaba mojado. Cuando el depsito se rellen ese mismo da, la
costura a la corrosin debilitado (que haba estado filtrando antes) dividida y vaci el contenido del tanque
3.1.17 extendida, Vigilancia pas nada
Los seres humanos son inherentemente incapaz
de permanecer Aviso para seales que rara vez,
o nunca, se producen. Incluso un marinero cuya
vida est en juego no puede mantener una
vigilancia efectiva por ms de 30 minutos ms o
menos. (Figura 8 ilustra la rpida disminucin de
la vigilancia con el tiempo.) Es importante que
los sistemas de control pueden disear para
requerir interaccin regular operador, de modo
que el operador se mantendr atento. La
colocacin de un trabajador en situaciones que
requieren ampliarse, vigilancia sin incidentes
puede dar lugar a accidentes como los que se
describen a continuacin

Figura 8 Vigilancia Eficacia (Basado

en la Figura 3-5 en la Referencia 7)

El sistema de control distribuido funcionaba a la

perfeccin, y la sala de control estaba en silencio. El operador se qued dormido, slo para ser
despertado por varias alarmas. Uno de los mdulos de control haban fracasado, pero el operador no
pudo diagnosticar la situacin y recuperar el control manual en el tiempo para evitar un malestar
severo proceso
27

La vlvula de seguridad tuvo que ser retirado por el mantenimiento, por lo que el operador estaba
estacionado por la vlvula de ventilacin manual y manmetro encima de una columna de destilacin.
Extraccin y sustitucin de la vlvula de alivio llev mucho ms tiempo de lo esperado. Cuando el
condensador pierde agua de refrigeracin, el operador no observ el aumento de presin con la suficiente
rapidez para evitar la deformacin de la columna como resultado de la presin excesiva
Una situacin similar ocurre cuando se pide a los trabajadores para controlar el progreso de alguna
actividad y luego tomar alguna accin cuando la actividad es completa. Si la actividad dura ms de unos
pocos minutos, los trabajadores son propensos a abandonar sus puestos para que puedan asistir a otras
tareas y luego regresar justo a tiempo para tomar la accin apropiada. Los gerentes deben asegurar que los
trabajadores permanezcan en sus puestos, siempre que sea necesario y que los trabajadores no utilizan los
dispositivos de seguridad para el control de las operaciones de rutina. De lo contrario, pueden producirse
accidentes, como los siguientes:
Un operador se procesalmente debe estar presente durante la descarga de vagones y para detener la
transferencia cuando se llen el tanque de almacenamiento. Sin embargo, los operadores tenan la
costumbre de salir de la zona tan pronto como comenz la descarga debido a que el bloqueo de alto nivel
en el tanque de almacenamiento cerrara el proceso de descarga. Cuando el bloqueo de alto nivel fall,
varios miles de galones de material inflamable se derram desde el tanque de almacenamiento antes de un
operador se dio cuenta del problema y apagar el sistema
Un operador se requiere para mantener abierta una vlvula de resorte 30 a 45 minutos para drenar los
alquitranes pesados desde la parte inferior de una columna flash en un tambor de compensacin. El
operador atado abrir la manija de la vlvula para que pudiera completar su inspeccin de la unidad, pero no
regres antes de que todos los alquitranes haban drenado. La columna despresurizado en el tambor de
compensacin, que se rompi cuando la lnea de alivio conectado con alquitrn fro
3.1.17 La falta de control por ordenador
Sistemas de control basados en computadoras pueden mejorar drsticamente la calidad, la productividad y
la seguridad de los procesos qumicos. Sin embargo, no son inmunes a los errores humanos. Los errores de
programacin y las entradas del operador errneas representan alrededor del 40 por ciento de las fallas
observadas de los sistemas de control basados en computadoras. Para reducir la probabilidad de tales
fracasos, los gerentes deben garantizar que los trabajadores reciban una formacin adecuada, que el
software se prueba a fondo, y que los cambios de programacin estn estrictamente controlados. Los
siguientes ejemplos ilustran situaciones en las que los errores humanos causaron fallas de control
informtico:
El sistema de control tena un ordenador principal que controla el proceso y un ordenador de copia de
seguridad que asumira el control si el equipo principal fall. Cuando se produjo un trastorno en el proceso,
el software de control genera comandos de salida no vlidos debido a una combinacin anormal, no
prevista de las seales de entrada. El ordenador de copia de seguridad intent asumir el control, sino
porque su software era idntica, tambin fall, resultando en una parada de emergencia y despresurizacin
de la unidad
Los operadores haban entusiasmo aprendido todo sobre el nuevo sistema de control de la computadora, e
incluso unos pocos operadores haban aprendido a hacer cambios en el programa. Finalmente, obtuvieron
una clave de acceso y problemas "fijos" a medida que surgan. Por desgracia, los operadores no lograron
restaurar uno de los enclavamientos crticos que haban sido anuladas para simplificar el arranque, por lo
que el equipo no pudo evitar una explosin de los reactivos inestables
Cuando los sistemas de control basados en computadoras se modernicen los procesos existentes, los
gerentes a veces tratan de preservar la antigua instrumentacin como una copia de seguridad de
28

emergencia en caso de que el equipo falla. (Nuevas salas de control por lo general tienen varios equipos /
terminales que se apoyen entre s.) Incluso si se mantiene el hardware antiguo, habilidades de los
operadores a utilizar el antiguo equipo se deteriorar rpidamente. Como los nuevos trabajadores son
contratados y los experimentados son reasignados, la probabilidad de errores aumentar an ms. Para
asegurar que el uso de los antiguos controles (o los sistemas informticos de copia de seguridad) sigue
siendo una opcin viable, los administradores deben exigir a los operadores a practicar regularmente el
control con el sistema alternativo en condiciones que existira si una parte o la totalidad del sistema de
control normal funcionaron mal. De lo contrario, un error como el que se describe a continuacin es
probable que se produzca:
La empresa fue convirtiendo todos sus procesos de control de la computadora. El operador experimentado
haba estado usando uno de los nuevos sistemas de alrededor de un ao, cuando fue llamado a reemplazar
temporalmente un operador en una antigua sala de control como la que una vez utilizado. El operador se
olvid de verificar que el reactor se purg con nitrgeno antes de aadir el material de alimentacin
inflamable, y un fuego grave resultado. (El controlador de ordenador no habra abierto la vlvula de
alimentacin si la vlvula de nitrgeno no se haba completado un ciclo dos veces.)

3.1.18 Restricciones fsicas inadecuadas

Siempre que sea posible, el equipo debe ser diseado fsicamente de modo que slo puede ser operado de
la manera correcta. Por ejemplo, manijas de la vlvula puede estar enclavados, mangueras y accesorios de
diferentes dimetros se pueden utilizar y carretes desmontables se pueden proporcionar en tuberas que
rara vez se utilizan. Mientras que no obstaculicen las operaciones normales, las restricciones fsicas pueden
eliminar virtualmente la posibilidad de error humano en algunas tareas, como las que se muestra a
continuacin:
Una operacin de ensacado se encerr para minimizar las emisiones de polvo. La mano derecha de un
operador fue aplastado cuando acciona el mecanismo de cierre de la puerta antes de retirar la mano
derecha de la caja. Los controles de la puerta fueron cambiados para que el operador tuvo que utilizar las
dos manos para pulsar dos interruptores muy espaciados de forma simultnea para cerrar la puerta
Una bomba de diafragma neumtico se utiliza para transferir un material altamente inflamable desde los
tambores en un tanque de almacenamiento. Mangueras de entrada y salida de la bomba se conectan con
conexiones rpidas idnticos, y se invirtieron accidentalmente. El contenido del tanque se bombearon /
sifn de nuevo en el tambor, se derrama en la pequea zona curvadas y con desbordante al drenaje pluvial
3.1.19 Aspecto a expensas de Funcionalidad
Aunque un diseo puede ser a la vez funcional y atractivo, funcionalidad siempre se debe dar prioridad.
Desafortunadamente, a veces ocurre lo contrario. Por ejemplo, trazando los instrumentos y controles para
dos unidades paralelas como imgenes especulares puede parecer bastante, pero aumenta la probabilidad
de error si un operador trabaja en ambas unidades. (Podra usted conducir un coche en el asiento de la
derecha si se invirtieran los pedales de freno y acelerador?) Hacer que todos los interruptores de las
vlvulas exactamente el mismo color, la forma y el tamao y la localizacin de todos en una, rejilla
rectangular precisa puede parecer muy aseado , pero aumenta en gran medida la posibilidad de que un
operador elegir el interruptor equivocado. Aunque la preocupacin excesiva por la apariencia rara vez es
la nica causa de un accidente, puede ser un factor importante, como se ilustra en el siguiente ejemplo:
El supervisor no permitira al operador acceder a cualquier marca (que denotan niveles normales,
presiones, temperaturas, etc.) en los pocos instrumentos y controles estndar restantes en la nueva sala de
control central computarizado. El supervisor saba mucho de los visitantes se gira la nueva sala de control, y
l pens que tales marcas se vera "mal gusto". Si bien la respuesta a la sorpresa, el operador ech un
29

vistazo a los indicadores montados en la pared, pero no pudo tener en cuenta que la presin de aire de
instrumentos haba cado dramticamente. Este retraso en el diagnstico de la lnea de aire de
instrumentos rotos que estaba causando el malestar
Modificaciones trabajadores suelen indicar deficiencias de etiquetado que estn tratando de superar.
Cuando los gerentes ven tales modificaciones, deben tomar las medidas adecuadas para remediar tanto los
problemas especficos y las causas originarias de las deficiencias en materia de etiquetado
3.2 ENFOQUES GENERALES PARA MEJORAR EL DESEMPEO HUMANO
Los ejemplos en la seccin anterior ilustran varias situaciones de error probable. Los siguientes prrafos
explican algunos principios generales que los administradores pueden aplicar en sus instalaciones para
eliminar este tipo de situaciones antes de que provoquen un accidente.
Participacin de los trabajadores es una parte esencial de cualquier programa exitoso para identificar y
eliminar las situaciones de error probable. Especialistas en factores humanos tambin deben ser empleados
en proporcionar asistencia tcnica en la implementacin de los cambios

3.2.1 cambios de hardware

En primer lugar, los gerentes deben asegurarse de que las situaciones de trabajo se ajustan a los factores
humanos los principios de ingeniera aceptadas. En el nivel ms bsico, esto implica el suministro de
equipos compatibles con las capacidades humanas fundamentales: perillas que pueden ser captadas y se
volvi con fuerza razonable, etiquetas que se pueden leer desde una distancia razonable, pozos de acceso
lo suficientemente grandes como para el acceso, etc. Ms all de eso, se trata de equipo de localizacin en
el que convenientemente se puede utilizar en alguna relacin lgica con el otro equipo que se utiliza para
realizar una tarea. Tambin implica proporcionar un entorno (temperatura agradable, iluminacin
adecuada, el ruido limitada, etc.) compatible con las exigencias fsicas de los trabajadores que utilizan el
equipo
Los administradores tambin pueden implementar cambios de hardware que eliminan oportunidades de
error humano. Tales cambios podran incluir la instalacin de guardias alrededor de los interruptores de la
bomba, por lo que los acoplamientos de manguera nica, o la instalacin de vlvulas de tres vas para
cambiar entre las vlvulas de seguridad paralelas. Controles y visualizaciones se pueden simplificar para
reducir al mnimo la posible confusin y proporcionar directamente la informacin de los trabajadores
necesitan. Y todo el equipo puede ser etiquetado con claridad y precisin
Un tercer tipo de modificacin de hardware es la instalacin de enclavamientos. Cuando los seres humanos
no pueden percibir, diagnosticar y responder a los trastornos antes de que ocurra un accidente grave, el
diseo debe incluir los enclavamientos adecuados. Sin embargo, si los bloqueos impiden el funcionamiento
normal o con frecuencia desencadenan falsamente, pueden crear un peligro ms grave que la que se
pretende prevenir. Las alarmas y los enclavamientos causan ms problemas de los que resuelven si deben
ser desactivados de forma rutinaria por lo que el proceso se puede iniciar o produccin se puede mantener,
o si las alarmas y enclavamientos rara vez se prob y se mantiene
3.2.2 Los cambios de procedimiento
Garantizar que los procedimientos actuales y precisos estn disponibles para los trabajadores son los
administradores de las actividades ms importantes que se pueden desarrollar en esta materia. Los
procedimientos deben estar escritos en un lenguaje sencillo y directo con tiles diagramas y advertencias, y
se organizan en una secuencia lgica de tareas. Procedimientos crticos deben incluir marque disposiciones
30

y escribirse de manera que cada paso numerado requiere una sola accin. Idealmente, debera haber un
conjunto actual de procedimientos guardados en el que todos los trabajadores puedan utilizarlos; copias
personales de los procedimientos no deben ser permitidos a menos que haya un riguroso sistema de
control y actualizarlos. Los gerentes deben exigir que los procedimientos sern revisados peridicamente
por los trabajadores y sus supervisores para asegurar que los procedimientos se mantienen hasta la fecha.
Los gerentes tambin deben auditar peridicamente las prcticas de los trabajadores para garantizar el
cumplimiento de los procedimientos escritos, por lo que las diferencias pueden ser resueltas
Los administradores tambin pueden exigir que los procedimientos especifican las condiciones limitantes
para la operacin del sistema. Tales procedimientos deben contener listas de equipos crticos y parmetros
de funcionamiento crticos. Si un componente (por ejemplo, un controlador de nivel) en la lista de los
equipos crticos falla, el componente debe ser reparado / reemplazado dentro de un tiempo especificado o
la velocidad de alimentacin debe ser reducido o un nuevo lote no debe ser arrancada. Del mismo modo, si
se supera un parmetro crtico de funcionamiento, el sistema debe ser apagado. Al definir claramente las
tolerancias del sistema e identificar las situaciones que requieren la intervencin de los trabajadores, la
posibilidad de que la falta de accin del trabajador que lleva a accidentes se reduce considerablemente
Los gerentes deben buscar la manera de modificar los procedimientos de modo se reducir al mnimo la
probabilidad de un error humano sin ser detectados. Por ejemplo, para ayudar a los trabajadores a detectar
y corregir sus propios errores (as como otros fallos del sistema), los procedimientos deben indicar la
respuesta del sistema previsto para cada accin de los trabajadores. Redundancia humana puede
proporcionar factores adicionales de recuperacin de errores humanos. Por ejemplo, los procedimientos
pueden exigir que la segunda (e incluso una tercera) persona verificar el desempeo de las acciones crticas
como el clculo de las cantidades de reactivos para un lote. Los buenos procedimientos y sistemas de
gestin de maximizar la probabilidad de que los errores humanos sern detectados antes de que ocurran
consecuencias indeseables
3.2.3 Cambios en la poltica
Las decisiones polticas son completamente la provincia de gerentes, para que pueda cambiar las polticas
que afectan negativamente a la actuacin humana. Una responsabilidad fundamental es contratar
trabajadores apropiados y dar a los trabajadores las asignaciones de trabajo que responden a sus
capacidades, calificaciones, y el temperamento. Las polticas de gestin que los trabajadores de
recompensa para la auto-mejora y logro motivar un rendimiento superior
Otro tema fundamental es la gestin para desarrollar una cultura de seguridad dentro de su empresa que
desalienta el comportamiento del trabajador inseguro. Sin embargo, debe asegurarse de que las prcticas
de la planta son coherentes con sus polticas. Si "la seguridad primero" es su lema, pero "la produccin de
primera" es su prctica, los trabajadores pueden hacer caso omiso imprudentemente las prcticas de
seguridad para mantener la produccin
Las polticas de gestin de la formacin tienen un impacto importante en el desempeo del trabajador. Si
los trabajadores slo reciben formacin en el puesto de trabajo, no van a estar preparados para lidiar con
los problemas que an no han visto. Algunos formacin inicial ayuda, pero como se muestra en la Figura 9,
su nivel de habilidad en trabajos no se realizan rutinariamente se deteriorar rpidamente. (Cunto
tiempo despus de la primera aprender resucitacin cardiopulmonar podra realizar correctamente la
tcnica?) Un gerente que quiere minimizar errores trabajador implementar programas de formacin y
prcticas que desafan regularmente el conocimiento de los trabajadores y les permiten practicar sus
habilidades. Tales programas (incluyendo simulacros de entrevistas in situ, - through, lo que-si desafos y
entrenamiento en simulador) ayudarn a desarrollar los trabajadores y mantener un alto nivel de habilidad,
sobre todo si se inician en una base impredecible frecuente por los supervisores directos de los
trabajadores. Como lo ilustra la curva de diente de sierra en la Figura 9, la prctica no slo detener la rpida
prdida de nuevas habilidades de un trabajador, sino que tambin mejorar las habilidades ms all de la
31

formacin inicial. Con la prctica repetida, estas habilidades se convierten en tal comportamiento bien
aprendida que hay muy poca prdida de competencia entre las sesiones de prctica
Una tercera rea de poltica que los gerentes deben revisar es la dotacin de personal y horas de trabajo.
Cuando los gerentes de reducir personal, ms y ms tareas deben ser realizadas por cada vez menos
personas. Cuando los trabajadores se sienten presionados para completar sus tareas, que son ms
propensos a tomar atajos, para saltar algunas tareas enteramente, y para hacer ms errores en las tareas
que se desempean. Los errores son menos propensos a ser atrapado porque nadie tiene tiempo para
revisar el trabajo de otra persona. El problema se agrava cuando los trabajadores hora fatiga largos de
trabajo o los horarios de rotacin de turnos interrumpen sus ritmos circadianos. Es ms que una
coincidencia que tantos accidentes graves se producen en el turno de noche y los fines de semana de
vacaciones. Los gerentes deben asegurarse de que todos los turnos estn dotados con un nmero
adecuado de personal cualificado, que las horas de trabajo no son excesivas, y que las rotaciones de turnos
se programan para minimizar la alteracin de los ritmos circadianos de los trabajadores. Los gerentes
tambin deben asegurarse de que la misma persona o de la tripulacin en el mismo turno no realiza tareas
humanos crticos, como las pruebas de calibracin / sistemas de instrumentos y de control redundantes. De
lo contrario, un solo error humano, consistente pudo derrotar simultneamente todos los sistemas
redundantes

Fin de la formacin
y la prctica inicial

Con la prctica de
sorpresas simulados

Habilidades de
respuesta

Alto

Sin ms prctica

Bajo

Tiempo
(Flechas verticales representan las sesiones de prctica, tales como taladros, throughs de entrevistas, qu pasara si desafos, y el entrenamiento en simulador)
32

Otra rea de la poltica que los gerentes deben revisar es la notificacin de incidentes y la investigacin.
Muy pocos accidentes graves han ocurrido sin previo aviso; la mayora fueron precedidos por una o ms
casi accidentes. Por lo tanto, es fundamental que se notifiquen todos los conatos de accidente para que
puedan ser investigadas tan a fondo como un accidente. La investigacin de los accidentes y casi accidentes
debe ir ms all de culpar a "un error del operador" para identificar las verdaderas causas fundamentales
en la situacin de trabajo. Los gerentes deben asegurar que las lecciones aprendidas de esas
investigaciones no se aplican slo en el sitio del incidente especfico, sino tambin en sitios similares en
toda la planta y la empresa
Recuerde, sus polticas directa o indirectamente establecen todas las situaciones de trabajo dentro de sus
instalaciones. Por lo tanto, dentro de los lmites de sus recursos, puede reducir significativamente la
probabilidad y las consecuencias de los errores humanos

Seccin 4
USO DE GESTIN DEL HRA
4.1 DEFINICIN DEL HRA
Anlisis de la fiabilidad humana (HRA) es un trmino general para los mtodos por los cuales la
probabilidad de errores humanos se estima para cualquier actividad, incluida la investigacin, diseo,
construccin, operacin, mantenimiento, administracin, etctera. En una HRA, aquellas acciones humanas
que pueden contribuir a un fallo del sistema se evalan tanto cualitativa como cuantitativamente. Los
administradores a menudo se pueden emplear directamente los resultados cualitativos HRA solo para
identificar maneras prcticas para reducir los errores humanos, tales como los descritos en la Seccin 3. Si
es necesario, los gerentes pueden extender la HRA para cuantificar la probabilidad de error humano y para
evaluar los beneficios de los cambios propuestos en procedimientos, equipos u otros PSF. Los gerentes
deben considerar el uso de HRA cuando surgen necesidades tales como los enumerados en la Tabla 6
Tabla 6 HRA Motivaciones

Los posibles errores humanos asociados a las tareas especficas se deben identificar las medidas
preventivas tan apropiadas y / o factores de recuperacin pueden ser identificados e
implementados
Se necesitan estimaciones de probabilidades de error humano como insumo para estudios de
costo / beneficio de alternativas diseos, procedimientos o polticas
Se necesitan estimaciones de probabilidades de error humano como insumo para las evaluaciones
de riesgos cuantitativos
33

Cuando se desean mejoras generales en el rendimiento humano, los gerentes deben emplear especialistas
en factores humanos para sugerir mejoras en la situacin y PSF trabajo general. Los resultados cualitativos
HRA pueden ser muy tiles para ayudar a justificar los factores humanos mejoras tanto generales como
especficos de ingeniera. Sin embargo, por lo general es ms eficiente que subsane los defectos generales
ingeniera de factores humanos antes de invertir en detallados, HRA cuantitativos, ya que tales deficiencias
tendran un gran impacto en los resultados de HRA
Una vez que decida usar HRA para satisfacer una necesidad particular, debe prestar atencin a tres reas
clave que se describen en las tres secciones siguientes:
1. El alquiler de los anlisis
2. Seleccionar y aplicar tcnicas de HRA
3. Comprender las limitaciones
Estas reas estn interrelacionadas, y las decisiones acerca de uno afectan a los dems. La primera y
tercera reas implican acciones que principalmente usted, el usuario final, debe tomar (por ejemplo, la
definicin de objetivos cuidadosamente escritas para el equipo del proyecto HRA). Otras acciones en estas
reas requerirn su cuidadosa interaccin y negociacin con el equipo de HRA (por ejemplo, la definicin
del alcance y anlisis de los recursos disponibles) para asegurar que su producto final se ajuste a sus
necesidades. La segunda rea implica decisiones que va a influir, pero que se debe dejar a la discrecin del
equipo (por ejemplo, la seleccin de tcnicas analticas especficas)
Las decisiones relativas a estas reas no son simplemente hicieron una vez, para no ser considerado de
nuevo. Debe revisar cada rea peridicamente a medida que se desarrollan los resultados intermedios para
garantizar que la HRA sigue en marcha. Haciendo caso omiso de cualquiera de estas reas disminuye la
probabilidad de que sus objetivos HRA sern satisfechos

4.2 La renta del ANALISIS

Si una HRA es satisfacer eficientemente sus necesidades, debe definir especficamente su carta para los
analistas. Figura 10 contiene los diversos elementos de una carta de HRA. La definicin de estos elementos
requiere una comprensin de las razones para el estudio, una descripcin de las necesidades del gerente, y
un esquema del tipo de informacin requerida desde el estudio. Suficiente flexibilidad debe ser
incorporada en el mbito de anlisis, tcnicas de aproximacin, calendario, y los recursos para dar cabida
refinamiento posterior de cualquier elemento de la carta no definido (s) en base a los conocimientos
adquiridos durante el estudio. El equipo HRA debe entender y apoyar a la carta anlisis; de lo contrario, un
producto puede resultar intil

34

Carta HRA

Objetivo del estudio

Alcance

Enfoque Tcnico

Recursos

Factores humanos
mejoras de ingeniera
alternativas de
procedimiento
equilibrios de diseo
Entrada a QRA
Cumplimiento de las
directrices de la industria
Cumplimiento de la
normativa

Tipos de errores
Tipos de tareas
equilibrios de diseo
Accidentes de
inters
Nivel de detalle
lmites fsicos
eventos Excluidos

Tcnicas de
modelado
Las fuentes de datos
Exactitud o
incertidumbre
deseado
Seguro de calidad
Documentacin

Personal
Contratistas
financiamiento
investigacin
horario
La revisin por pares
/ gestin

Figura 10. Elementos de una Carta HRA

4.2.1. Objetivo del estudio
Una tarea importante y difcil es concisa traduciendo sus necesidades en objetivos de estudio HRA. Por
ejemplo, si tiene que decidir entre dos mtodos para la fabricacin de un producto qumico peligroso, debe
indicar el objetivo especfico ("Quiero saber la diferencia relativa en las probabilidades de error humano de
los dos mtodos"), no es el objetivo ms general ("Quiero saber la posibilidad de error humano de los dos
mtodos"). Y pedirle a su equipo HRA para ms de lo necesario para satisfacer su necesidad particular es
contraproducente. Por ejemplo, si los resultados cualitativos proporcionarn informacin adecuada, no
debe desperdiciar sus recursos perseguir estimaciones cuantitativas de probabilidades de error humano.
Para cualquier HRA para producir de manera eficiente los tipos necesarios de resultados, debe comunicar
claramente sus necesidades a travs de objetivos bien escritos. Tabla 7 da algunos ejemplos de objetivos
alcanzables prcticas para HRA

Tabla 7 Ejemplos de tpicos Objetivos HRA

identificar factores cuestiones humanas en el anlisis de riesgos de proceso de los procedimientos

de inicio y cierre de un horno
determinar la probabilidad de un error humano causando una liberacin de sustancias qumicas
txicas durante la carga de camiones
identificar los errores humanos ms probables que podran causar una reaccin fuera de control, e
identificar la mejor manera de mejorar la seguridad
comparar tres procedimientos, y clasificarlos en funcin de su probabilidad de error humano
determinar la probabilidad de que una bomba de repuesto no estar disponible como resultado de
un error de mantenimiento
35

identificar las formas ms rentables de reducir la probabilidad de que los errores humanos causan
interrupciones en el proceso
estimar la cantidad que tiene un segundo ingeniero de verificar de forma independiente los
parmetros del proceso reducira la probabilidad de productos fuera de especificacin

4.2.2 alcance
Establecer y documentar los lmites fsicos y analticos y supuestos para una HRA tambin son tareas
difciles. A pesar de que va a proporcionar entrada, el equipo del proyecto HRA en gran medida que la
definicin del alcance. De los elementos que se enumeran en la Figura 10, la seleccin de un adecuado nivel
de detalle es el elemento alcance que es ms crucial para la realizacin de una HRA eficiente. Usted debe
animar a su equipo HRA para utilizar los datos de clasificacin y niveles brutos de resolucin durante las
primeras etapas de la Asociacin de Derechos Humanos, sobre todo si los resultados HRA sern utilizados
como entrada a un anlisis de riesgo cuantitativo (QRA). Una vez que los analistas determinan las tareas
que son importantes contribuyentes a los riesgos, que pueden aplicar selectivamente esfuerzo ms
detallado de cuestiones especficas como el anlisis progresa. Esta estrategia ayudar a conservar los
recursos de anlisis, centrndose slo en reas importantes para el desarrollo de una mejor comprensin
del riesgo. Usted debe revisar las condiciones de contorno y supuestos con el equipo HRA durante el curso
del estudio y revisarlos como ms se aprende sobre principales sensibilidades. Al final de su capacidad de
utilizar con eficacia estimaciones HRA ser determinado en gran medida por su apreciacin de importantes
supuestos de estudio y las limitaciones resultantes de la definicin del alcance. Por lo tanto, es fundamental
que las fronteras fsicas y analticas y las hiptesis estar claramente documentadas
4.2.3 Enfoque Tcnico
El equipo del proyecto HRA puede seleccionar el enfoque tcnico apropiado una vez que especifique los
objetivos del estudio, y juntos se puede definir el alcance. Una variedad de tcnicas de modelado (discutido
en la seccin 4.3) y fuentes de datos generales se puede utilizar para producir los resultados deseados. El
equipo HRA debe tener cuidado de seleccionar una tcnica de HRA que va a satisfacer sus objetivos de
estudio debido a que muchas tcnicas son modelos tericos con aplicabilidad prctica limitada
Usted debe considerar la obtencin de los controles de calidad internos y externos del estudio (para
descubrir los errores en el modelado, datos, etc.). Revisiones por pares independientes de los resultados de
HRA pueden ayudar mediante la presentacin de puntos de vista alternativos, y debe incluir a expertos
externos (ya sean consultores o personal de otra planta) en el panel de revisin HRA. Tambin debe
establecer un mecanismo en el que las disputas entre los miembros del equipo de HRA (por ejemplo, los
argumentos tcnicos sobre las respuestas del sistema) pueden emerger y ser reconciliado. Todos estos
factores juegan un papel esencial en la produccin de un defendible, HRA de alta calidad. Una vez que la
HRA es completa, debe documentar formalmente su respuesta al informe final del equipo del proyecto y
las recomendaciones del informe contienen

4.2.4 recursos
Los administradores pueden utilizar HRA para estudiar en pequea escala, as como grandes empresas. Por
ejemplo, una HRA se puede realizar en una sola actividad, tal como un procedimiento de carga.
Dependiendo de los objetivos del estudio, una HRA completa (con rboles de sucesos HRA y estimaciones
de probabilidad de errores humanos) podra requerir tan poco como unos pocos das a unas pocas semanas
de esfuerzo tcnico. Por otra parte, un importante estudio para identificar todos los errores humanos que
contribuyen a los riesgos asociados con una gran unidad de proceso (por ejemplo, una unidad con una
36

inversin de capital asociado de $ 50 millones) puede requerir de 1 a 3 meses-persona de esfuerzo, y una

HRA completa de esa misma unidad puede requerir hasta 1 o 2 personas-aos de esfuerzo
Si se encarg una HRA, debe dotar adecuadamente el equipo de HRA para llevar a cabo con xito el trabajo.
Una combinacin adecuada de disciplinas cientficas y de ingeniera debe ser asignado al proyecto. Si el
estudio consiste en una actividad de produccin, operaciones y mantenimiento jugarn un papel crucial
para garantizar que los modelos HRA representan con precisin el sistema real y las prcticas de las plantas.
Adems del analista HRA (s), un equipo tpico tambin puede requerir la asistencia de los analistas de
sistemas, ingenieros de proceso, operadores superiores, ingenieros de diseo, ingenieros de
instrumentacin, supervisores de mantenimiento, y / orinspectors que estn familiarizados con el sistema.
A menos que su empresa cuenta con significativa experiencia HRA en la casa, es posible que se enfrenta a la
seleccin de especialistas externos para ayudar a realizar los anlisis complejos ms grandes o ms. Si los
contratistas se utilizan ampliamente, se debe exigir que el personal conocedores sean una parte integral del
equipo de HRA

4.3 Seleccin y aplicacin de tcnicas de HRA

Dependiendo de sus objetivos, una HRA, contiene uno o ms de los siguientes cuatro pasos bsicos:
1. Factores Humanos evaluacin de ingeniera
2. El anlisis de tareas
3. Cuantificacin
4. Los anlisis de sensibilidad e incertidumbre
Numerosas tcnicas de anlisis y modelos han sido desarrollados para ayudar en la realizacin de estos
cuatro pasos (Figura 11). Existen muchas referencias a mtodos especficos, y varias publicaciones recientes
dan asesoramiento especfico y "cmo" los detalles de las diferentes tcnicas. Usted no tendr que
seleccionar las tcnicas especficas - su equipo de HRA har eso. Pero usted debe comprobar que las
tcnicas seleccionadas son tiles, prcticos y aceptables. (Ver referencia 11 para una evaluacin de las
diversas tcnicas de HRA.)

37

Mtodos HRA

Sobre la base de datos,

modelos, y Juicio de
Expertos

Basado nicamente en
Juicio de Expertos

AIPA. Accidente de Iniciacin y anlisis de progresin

ASEP. Programa de Evaluacin de secuencia del accidente
CREM. Confiabilidad Cognitiva y Error Mtodo de Anlisis
HCR. Humano Modelo Confiabilidad Cognitiva
MAPPS. Modelo Personal de Mantenimiento Performance
Simulation
MSFM Multiple-Secuencial Modelo Fracaso
OATS. Sistema rbol Accin del operador
SAINT. Anlisis de Sistemas de Redes Integradas de Tareas
THERP. Tcnica para Human Error Rate Prediccin

CM. Matriz de confusin

DNE. Estimacin Numrica Directa
PC. Las comparaciones apareadas
SLIM. Probabilidad xito ndice de
Metodologa
STAHR. Enfoque Socio-Tcnica de Evaluacin
de la Fiabilidad Humana

Algunos de estos mtodos HRA tienen aplicaciones limitadas

Figura 11 Descripcin general de los mtodos de HRA
Una tcnica til dar informacin cualitativa que puede ser utilizado como la base para recomendar
mejoras de seguridad o de operabilidad, independientemente de si se lleva a cabo ningn anlisis
cuantitativo. Pero, si se requiere la cuantificacin, una tcnica til debe producir estimaciones vlidas y
consistentes de las caractersticas de rendimiento humanos necesarios para QRA, como los tiempos de
respuesta, las probabilidades de error humano, condicionales e incertidumbres. La tcnica (s) seleccionado
tambin debe ser aplicable a la gama de tareas de usuario que se est evaluando y lo suficientemente
flexible para hacer frente a las condiciones especficas de la planta
Adems de ser til, una tcnica HRA debe ser sencillo de aplicar, dado el tiempo, dinero y recursos
humanos disponibles para el anlisis. Algunas tcnicas no son prcticos porque son tan complejos que slo
unos pocos expertos pueden aplicarlos, o los datos requeridos son simplemente no est disponible para las
tareas estn evaluando
Por ltimo, una tcnica debe producir resultados que sean aceptables para su fin establecido. Aunque
muchas de las tcnicas se han sometido a la revisin por pares, muy pocos se han referenciado con los
datos reales de las actividades industriales. Varios han sido utilizados en QRAs que fueron aceptadas por las
autoridades gubernamentales que conceden licencias y permisos o la realizacin de audiencias pblicas
Independientemente del mtodo seleccionado, los cuatro pasos bsicos descritos anteriormente deben
llevarse a cabo en una completa HRA. La primera tarea consiste en la recopilacin de datos, la inspeccin
de la instalacin, y la evaluacin de los PSF generales que influirn en los operadores a medida que
trabajan. Los analistas deben entonces trabajar con todo el equipo de HRA para diseccionar las tareas de
los trabajadores en errores potenciales especficos de omisin o comisin que se pueden cuantificar
Cuando el anlisis de la tarea se ha completado, los analistas HRA pueden comenzar el proceso de
cuantificacin. La mayora de los analistas comienzan mediante la construccin de rboles de sucesos tales
38

como los ilustrados en las Figuras 12 y 13 y, a continuacin la estimacin de las probabilidades de error
(nominales humanos HEPS) para cada error potencial. (A HEP tpico sera 0.003 por un error especfico de
omisin o comisin, como saltarse un elemento de una lista de control o malinterpretando un medidor
analgico.) Los HEP nominales se modifican para dar cuenta de PSF especficos de la planta y los efectos del
xito o el fracaso en las tareas anteriores (dependencia). (HEP modificadas pueden ser factores de 10 o ms
alto o ms bajo que los HEP nominales.) Por ltimo, los beneficios de los factores de recuperacin se
contabilizan, y el total de probabilidades de error humano se calcula. Los resultados cuantitativos pueden
entonces ser sometidos a anlisis de sensibilidad e incertidumbre
Los anlisis de sensibilidad son muy tiles para un gerente porque muestran cmo los cambios en los
supuestos de los analistas o condiciones de contorno alteraran los resultados HRA. Anlisis de
incertidumbre de las variaciones en los resultados atribuibles a los datos incertidumbres son generalmente
menos tiles. Las incertidumbres surgen de muchas causas diferentes (modelo de integridad, juicio
analista, etc.), y la incertidumbre de los datos a menudo no son los ms significativos. Para la mayora de las
decisiones relacionadas con los resultados de la HRA, los gerentes pueden confiar en las mejores
estimaciones y resultados de la sensibilidad, utilizando el sentido comn y la intuicin para hacer algn
margen para la incertidumbre

A = No logra cerrar
las vlvulas de gas
A

Fracaso

xito

B= Instrumento mal
calibrado Tcnico

Fracaso

Figura 12 HRA rbol de sucesos de tareas de calibracin hipotticos

39

Evento
ocurre

Operador Operador Operador

percibe diagnostica responde
malestar problema correctamente
xito

Fracaso
xito

Fracaso
Fracaso
Fracaso

Figura 13 tpico rbol de Accin del operador

4.4 Comprensin de las limitaciones
Fiabilidad Humano analiza sufrir esencialmente las mismas limitaciones que los anlisis de riesgo
cuantitativo. Tabla 8 enumera cinco de las principales limitaciones de HRA. Algunos de estos pueden ser
relativamente poco importante para un estudio especfico, y el uso de los analistas calificados con recursos
suficientes pueden minimizar otros. Sin embargo, debe ser consciente de estas limitaciones cuando el flete
de un HRA y al usar los resultados para la toma de decisiones. Y hay que entender que las hiptesis
establecidas durante una HRA son tan importantes como cualquier resultado. Por lo tanto, las hiptesis
deben ser tan cuidadosamente documentados como los resultados de la HRA. A pesar de estas
limitaciones, HRA es una herramienta extremadamente valiosa para identificar y evaluar las maneras de
reducir los errores humanos

Tabla 8 Principales Limitaciones de HRA

Problema
Lo completo

Validez / Especificidad

Descripcin
Nunca puede haber una garanta de que todos los
errores humanos, actos extraos, y los factores de
recuperacin se han considerado, ni que todo lo
que afecta el comportamiento humano se ha
considerado
Modelos de insuficiencia probabilsticos no pueden
ser completamente verificados. Los
comportamientos humanos se observan en los
experimentos y se utilizan en correlaciones modelo,
pero los modelos son, en el mejor de
aproximaciones de circunstancias especficas.
Algunos modelos de HRA se basan en supuestos
discutibles sobre el comportamiento humano. La
HRA no puede proporcionar una buena
40

Precisin / Incertidumbre

Reproducibilidad / Parcialidad

Trazabilidad / Scrutability

representacin de las tareas y PSF vegetales

especficas
La falta de datos especficos sobre las
probabilidades de error humano, PSF, y los modelos
de diagnstico de accidente limita severamente la
exactitud y puede producir grandes incertidumbres,
especialmente para la prediccin del
comportamiento humano muy baja probabilidad.
Varios aspectos de HRA son muy subjetivas - los
resultados son muy sensibles a los supuestos del
analista. El mismo problema, utilizando datos y
modelos idnticos, puede generar ampliamente
variables respuestas cuando se analizaron por
diferentes expertos, o por el mismo experto en
diferentes momentos.
Tratar de entender toda la documentacin
detallada de los anlisis que llevaron a los
resultados de la HRA puede ser una tarea tediosa
abrumadora.

41

42

Seccin 5
CONCLUSIONES
Las personas realizan funciones crticas del sistema, y sus decisiones y acciones determinan el rendimiento
de cualquier sistema. Incluso en procesos "automatizados", las personas deben decidir lo que un sistema es
hacer, prepararlo para operar, monitorear su desempeo, responder a alguna alteracin, y apagarlo al final
de un ciclo de produccin. Las personas son los nicos agentes responsables en un sistema, y sus errores
asumen una importancia acorde con sus responsabilidades.
Muchas de las actividades de gestin de seguridad de procesos estn directamente o indirectamente la
intencin de mejorar el rendimiento humano. El Care Proceso responsable Cdigo de Seguridad de
Prcticas de Gestin, 12 que fue desarrollado para ayudar a los administradores implementar programa
Responsible Care del Consejo Americano de Qumica, y las Directrices para la Gestin Tcnica de
Seguridad de Procesos Qumicos, 13 publicados por el Centro para la Seguridad de Procesos Qumicos,
abordar explcitamente la importancia del factor humano como elemento de seguridad del proceso. Del
mismo modo, el mtodo recomendado para la Gestin de Riesgos del Proceso 14 y el mtodo
recomendado para el Desarrollo de un Programa de Seguridad y Gestin Ambiental de la Plataforma
Continental Exterior (OCS) Operaciones e Instalaciones 15 publicado por el Instituto Americano del Petrleo
(API), reconocen la importancia de los recursos humanos factores, al igual que varias agencias
gubernamentales. 16, 17, 18, obviamente, la actualizacin de los procedimientos e incrementar la
formacin reducir directamente la probabilidad de errores, como el aumento de la informacin de
seguridad de proceso disponible para los trabajadores. Anlisis de riesgos de proceso, las revisiones de
seguridad y programas de inspeccin ayudar a detectar los errores humanos en el diseo, construccin,
instalacin, modificacin y mantenimiento de equipos de proceso antes de que tales errores causan un
proceso molesto o accidente.
Anlisis factores de ingeniera humana y fiabilidad humana tambin pueden hacer contribuciones
especficas para procesar la seguridad mediante la identificacin de situaciones de error probable que se
deben corregir. Como se indica en la Tabla 9, incorporando factores humanos los principios de ingeniera
bien establecidas en el diseo de equipos y procedimientos ayudarn a reducir la frecuencia de los errores
y ayudar a garantizar que los errores que se producen son detectados antes de que el sistema sufre alguna
consecuencia adversa. Anlisis de la fiabilidad humana son nicamente tiles para los administradores, ya
que ofrecen un medio para tanto cualitativa identificar situaciones de error probable y estimar
cuantitativamente la probabilidad de errores humanos. Los administradores pueden utilizar los resultados
cuantitativos directamente en su proceso de toma de decisiones o como insumo para QRAs.
Puede utilizar las listas de preguntas 19, 20 en los Anexos 1 y 2 como punto de partida para ayudar a
identificar formas de mejorar el rendimiento humano en sus instalaciones. Tambin puede comenzar
inmediatamente a los trabajadores participen en el diseo de sus situaciones de trabajo y el desarrollo de
los factores humanos conocimientos de ingeniera dentro de su organizacin. La bibliografa identifica
muchos excelentes referencias para lectura adicional. El Centro para la Seguridad Qumica proceso tambin
ha publicado directrices para la prevencin de errores humanos en la seguridad de procesos

43

Tabla 9
Las disminuciones estimadas en HEP raz de las mejoras en la situacin de trabajo (basado en la Tabla 3-8
en la Referencia 7)

MEJORA

RESULTADO DE AL
DISMINUCION EN HEPs

Factores bien humano prcticas de ingeniera en el diseo de los

controles, pantallas y equipos

2 a 10

Utilice los procedimientos y listas de verificacin escritos bien

diseados para reemplazar los procedimientos narrativos estilo
tpico

3 a 10

Rediseo de los indicadores y controles que violan fuertes

estereotipos de poblacin

Ms de 10

Redesign of valve labeling to clearly indicate each valves

function and its normal operating status

Cerca de 5

La prctica frecuente de las respuestas adecuadas a las posibles

situaciones de emergencia u otras situaciones anormales

2 a 10

Al final, los gerentes deben reconocer que la mayora de los errores humanos son una consecuencia de la
situacin de trabajo y falta de cuidado que no trabaja. El trmino "error humano" debe connotar no tiene
ms sentido de culpa o la emocin que el trmino "error de hardware." En lugar de tratar de culpar o
castigar a un trabajador cuando se produce un incidente, los gerentes deben buscar las causas profundas
de la situacin de trabajo. Slo si los gerentes reconocen y aceptan su responsabilidad de identificar y
eliminar las situaciones de error probable en el lugar de trabajo habr una reduccin significativa en la
frecuencia y la gravedad de los errores humanos. La participacin directa de los trabajadores en estos
esfuerzos es la mejor manera de alcanzar sus metas. En ltima instancia, las mejoras en el rendimiento
humano se reflejarn mejoras tangibles en la seguridad, la calidad y la productividad en toda la industria
de procesos

44

ANEXO 1
Cuestionario de Autoevaluacin para Gerentes, considerando formas de mejorar el rendimiento humano.
Este apndice contiene una lista de preguntas que se pueden utilizar para ayudar a revisar la situacin de la
ingeniera de factores humanos como un elemento de la gestin de seguridad de procesos en su
organizacin e instalaciones. La lista no es exhaustiva, y todas las preguntas no son pertinentes para todas
las empresas. Idealmente, usted debe ser capaz de responder "SI" a la parte inicial de todas las preguntas y
luego ser capaz de localizar documentacin que explique o apoyar su respuesta (s) a la pregunta (s) de
seguimiento. Cualquier "NO", "no s" o "Yo no lo encuentro" respuestas indican factores de temas
humanos que usted debe considerar investigar ms a fondo, en funcin de los riesgos potenciales
involucrados.
Asuntos de poltica
1. Es el compromiso de la alta direccin para la salud y la seguridad clara de los empleados? Qu
declaraciones polticas comunican este compromiso con los empleados? Los trabajadores entienden estas
polticas, y estn convencidos de la sinceridad de la alta direccin?
2. supervisores y los trabajadores creen que la seguridad tiene mayor (o al menos igual) Estado con otros
objetivos de negocio de la organizacin? Cmo la empresa a promover un enfoque de "seguridad
primero"?
3. supervisores y los trabajadores se les ha dicho especficamente a errar por el lado de la seguridad cada
vez que perciben un conflicto entre la seguridad y la produccin? Tales decisiones se apoyan en todo el
hain gestin?
4. Es la gestin de la salud y seguridad de los trabajadores en una parte esencial de las actividades diarias
de un gerente? Cmo gestores rindan cuentas por su historial de salud y seguridad y cmo las recompensas
y sanciones se comparan con los de rendimiento de la produccin?
5. Se salud y seguridad que se analizan regularmente en las reuniones de gestin a todos los niveles?
Tales discusiones implican ms que una revisin de las estadsticas de lesiones? Qu acciones se toman si
se produce una lesin? Estn casi accidentes discuten, y se toma ninguna medida para prevenir la
recurrencia?
6. la alta direccin ha establecido polticas factores de ingeniera humanos? Cmo son las normas de
ingeniera factores humanos monitoreados para garantizar la aplicacin en toda la organizacin? Se
aplican estas normas a los proveedores y subcontratistas? Cmo est el incumplimiento identificado y
resuelto? Quin tiene la autoridad para subsanar las deficiencias de ingeniera factores humanos?
7. En las reas de investigacin, el diseo, la construccin, adquisicin, operaciones, mantenimiento,
administracin, etctera, existen procedimientos claramente definidos para la evaluacin de los aspectos
de ingeniera factores humanos de:
45

-Nuevos Procesos y modificados?

Equipos -Nueva y modificado?
Procedimientos -Nuevos y modificados?
-especial, Anormal y procedimientos one-of-a-kind?
8. Son los factores humanos recursos de ingeniera disponibles en la organizacin, y son fcilmente
disponibles para ayudar a disear determinacin y cuestiones de procedimiento? Acaso especialistas en
factores humanos ayudan a establecer las normas de diseo de la compaa para la ingeniera de factores
humanos? Se revisan peridicamente la adecuacin de las normas en conjunto con otros grupos
(ingeniera, operaciones, mantenimiento, etc.)?
9. Se tiempo y recursos adecuados asignados a la ingeniera de factores humanos? Cmo es ingeniera de
factores humanos integrados con el proceso de diseo y el proceso de procedimiento de escritura? Es
ingeniera de factores humanos diferentes para nuevos diseos / procedimientos y diseos /
procedimientos modificados? Si es as, se justifican las diferencias?
10. Los trabajadores ayudan a identificar situaciones de error probable en diseos / procedimientos
existentes? Estn tambin involucrados en la revisin de los nuevos diseos / procedimientos? Cmo se
utiliza la entrada de los trabajadores? Se implementan sugerencias de los trabajadores?
11. Se anima a los trabajadores para discutir posibles errores humanos e incidentes con sus supervisores?
Son tales revelaciones trabajadores tratados como evidencia de la incompetencia de los trabajadores,
como las crticas injustificadas de gestin, o lecciones valiosas para ser compartido y actuar en
consecuencia? Qu criterios y procedimientos existen para la presentacin de informes y la investigacin
de accidentes e incidentes? Estn seguidos constantemente? Las investigaciones van a suficiente
profundidad para identificar las causas fundamentales de los errores de los trabajadores? Cmo son las
deficiencias de ingeniera de factores humanos identificados durante la investigacin de un incidente
corregida a (1) el sitio del incidente original, (2) sitios similares en la misma instalacin, y (3) sitios similares
en otras instalaciones? Cmo es el proceso de diseo modificado para prevenir deficiencias similares en
futuros diseos?
12. supervisores entrenados y alentados a identificar situaciones de error probable, comportamientos
inseguros, y problemas personales que pueden afectar negativamente al rendimiento de un trabajador?
Qu acciones se toman si se identifica un problema?
13. Los datos sobre errores humanos son recogidos y puestos a disposicin de los administradores? Los
datos han utilizado como base para las decisiones de gestin? Los datos recogidos de manera sistemtica,
o son slo recogieron despus de un accidente?

Trabajo y Asuntos Tarea

14. Se han identificado los trabajos crticos y tareas? Se han analizado los aspectos mentales y fsicas de
estos puestos de trabajo, tanto para las actividades de rutina y de emergencia? Qu se ha hecho para
46

reducir la probabilidad y / o consecuencias de los posibles errores humanos en el desempeo de estos

puestos de trabajo?
15. Ha trabajos y tareas sido diseado para mantener el inters de los trabajadores y la participacin?
Estn las asignaciones rotan para igualar las cargas de trabajo y aumentar la experiencia del trabajador?
Cmo se han destacado las actividades con implicaciones de seguridad?
16. Son las tareas que requieren una intensa actividad, actividad repetitiva, o un control sin incidentes
asignados a las mquinas siempre que sea posible? Cmo se manejan los problemas asociados a las cargas
de trabajo excesivas o inadecuadas? Es el apoyo de otros miembros del personal disponibles cuando sea
necesario
17. Estn las responsabilidades individuales de los trabajadores claramente definidos? Cmo se
relacionan con equipo responsabilidades? Cmo se controla el desempeo del trabajador y se mide?
Hombre-mquina Problemas de interfaz
18. La interfaz hombre-mquina jams experimentado una revisin de ingeniera de factores humanos?
Est dispuesto todo el lugar de trabajo para que los trabajadores puedan mantener una buena postura de
trabajo y realizar una variedad de movimientos?
19. Es la informacin adecuada sobre las condiciones normales y trastorno en el proceso que se muestran
en la sala de control? Es la informacin que se muestra en las formas de los trabajadores entienden? Haga
diferentes pantallas de informacin presente en una manera consistente? Qu tipos de clculos deben
realizar los trabajadores, y cmo se controla? El cheque programas informticos para las entradas fuera de
rango?
20. Se trabajadores proporcionan suficiente informacin para diagnosticar un trastorno cuando suene una
alarma? Son las pantallas adecuadamente visibles desde todos los puestos de trabajo pertinentes? Las
pantallas proporcionan informacin adecuada sobre las acciones de los trabajadores?
21. Los diseos del panel de control reflejan los aspectos funcionales del proceso o equipo? Estn los
indicadores y controles relacionados agrupados? La disposicin de control lgicamente sigue la secuencia
normal de operacin? Puede el trabajador reemplazar el equipo si l, o una de sus entradas, no? Cules
son las consecuencias de la intervencin de los trabajadores en los procesos controlados por el ordenador?
22. Estn todos los controles accesibles y fciles de distinguir? Los controles fciles de usar
correctamente y difcil de usar de forma incorrecta? Alguno de los controles violan fuertes estereotipos
poblacionales (color, direccin de movimiento, etc.)? Existen variables de proceso difcil de controlar con
los equipos existentes? Cuntos ajustes manual debe un trabajador realice durante las operaciones
normales y de emergencia?
23. Existe un mecanismo formal para corregir las deficiencias de ingeniera humanos identificados por el
trabajador? Haga que los trabajadores hicieron ninguna modificacin en la muestra, los controles, o equipo
para adaptarse mejor a sus necesidades? Cmo diseadores son conscientes de los problemas para que
puedan mejorar futuros diseos?

47

24. Son caractersticas de seguridad automticas proporcionan cuando se requiere ya sea una respuesta
rpida o complejo de procesamiento de informacin para hacer frente a un trastorno en el proceso?
25. instrumentos, pantallas y controles reparado rpidamente despus de un mal funcionamiento? Estn
todos los instrumentos, pantallas, o controles deshabilitados deliberadamente durante cualquier fase de la
operacin? Cmo son los puntos de ajuste de alarma y software de ordenador protegido contra cambios
no autorizados?
26. Es el ambiente de trabajo (temperatura, ruido, iluminacin, limpieza general, etc.) mantienen dentro
confortables lmites?
27. Son las herramientas adecuadas disponibles y se utilizan cuando es necesario? Se requieren
herramientas especiales para realizar tareas de forma segura o eficiente? Qu medidas se toman para
identificar y proporcionar herramientas especiales?
28. Existe un acceso adecuado para la operacin y mantenimiento de todos los equipos de la rutina?
29. Si se requieren ropa y equipo de proteccin para el desempeo de algunas tareas, se han evaluado las
limitaciones de rendimiento de los trabajadores impuestas por el equipo de proteccin tanto para las
tareas rutinarias y de emergencia? Son los suministros adecuados de los equipos de proteccin
disponibles para su uso de rutina y de emergencia?
17. Estn las responsabilidades individuales de los trabajadores claramente definidos? Cmo se
relacionan con equipo responsabilidades? Cmo se controla el desempeo del trabajador y se mide?
Hombre-mquina Problemas de interfaz
18. La interfaz hombre-mquina jams experimentado una revisin de ingeniera de factores humanos?
Est dispuesto todo el lugar de trabajo para que los trabajadores puedan mantener una buena postura de
trabajo y realizar una variedad de movimientos?
19. Es la informacin adecuada sobre las condiciones normales y trastorno en el proceso que se muestran
en la sala de control? Es la informacin que se muestra en las formas de los trabajadores entienden? Haga
diferentes pantallas de informacin presente en una manera consistente? Qu tipos de clculos deben
realizar los trabajadores, y cmo se controla? El cheque programas informticos para las entradas fuera de
rango?
20. Se trabajadores proporcionan suficiente informacin para diagnosticar un trastorno cuando suene una
alarma? Son las pantallas adecuadamente visibles desde todos los puestos de trabajo pertinentes? Las
pantallas proporcionan informacin adecuada sobre las acciones de los trabajadores?
21. Los diseos del panel de control reflejan los aspectos funcionales del proceso o equipo? Estn los
indicadores y controles relacionados agrupados? La disposicin de control lgicamente sigue la secuencia
normal de operacin? Puede el trabajador reemplazar el equipo si l, o una de sus entradas, no? Cules
son las consecuencias de la intervencin de los trabajadores en los procesos controlados por el ordenador?
22. Estn todos los controles accesibles y fciles de distinguir? Los controles fciles de usar
correctamente y difcil de usar de forma incorrecta? Alguno de los controles violan fuertes estereotipos
poblacionales (color, direccin de movimiento, etc.)? Existen variables de proceso difcil de controlar con
48

los equipos existentes? Cuntos ajustes manual debe un trabajador realice durante las operaciones
normales y de emergencia?
23. Existe un mecanismo formal para corregir las deficiencias de ingeniera humanos identificados por el
trabajador? Haga que los trabajadores hicieron ninguna modificacin en la muestra, los controles, o equipo
para adaptarse mejor a sus necesidades? Cmo diseadores son conscientes de los problemas para que
puedan mejorar futuros diseos?
24. Son caractersticas de seguridad automticas proporcionan cuando se requiere ya sea una respuesta
rpida o complejo de procesamiento de informacin para hacer frente a un trastorno en el proceso?
25. instrumentos, pantallas y controles son reparados rpidamente despus de un mal funcionamiento?
Estn todos los instrumentos, pantallas, o controles deshabilitados deliberadamente durante cualquier
fase de la operacin? Cmo son los puntos de ajuste de alarma y software de ordenador protegido contra
cambios no autorizados?
26. Es el ambiente de trabajo (temperatura, ruido, iluminacin, limpieza general, etc.) mantienen dentro
confortables lmites?
27. Son las herramientas adecuadas disponibles y se utilizan cuando es necesario? Se requieren
herramientas especiales para realizar tareas de forma segura o eficiente? Qu medidas se toman para
identificar y proporcionar herramientas especiales?
28. Existe un acceso adecuado para la operacin y mantenimiento de todos los equipos de la rutina?
29. Si se requieren ropa y equipo de proteccin para el desempeo de algunas tareas, se han evaluado las
limitaciones de rendimiento de los trabajadores impuestas por el equipo de proteccin tanto para las
tareas rutinarias y de emergencia? Son los suministros adecuados de los equipos de proteccin
disponibles para su uso de rutina y de emergencia?
30. Est de equipos de suma importancia (vasos, tuberas, vlvulas, instrumentos, controles, etc.) de
forma clara y sin ambigedades la etiqueta? Su programa de etiquetado incluyen componentes (por
ejemplo, vlvulas pequeas) que se mencionan en los procedimientos, incluso si no se les asigna un
nmero de equipo? Son las etiquetas precisas? Quin es responsable de mantener y actualizar las
etiquetas?
31. Fueron las necesidades de comunicacin y trabajo en equipo considerados en el diseo del lugar de
trabajo? Cmo se comunican los diferentes turnos el estado del proceso (condiciones discontinuas, las
anomalas del proceso, el equipo fuera de servicio, los permisos de trabajo activas, etc.) el uno al otro?
Cul es el procedimiento para la comunicacin entre los departamentos? Se sigui?
32. Existen procedimientos claros durante las emergencias para las comunicaciones entre los trabajadores
y el personal de respuesta de emergencia, manejo de la planta, la gestin empresarial, y las autoridades
pblicas? Se practican con regularidad?
33. Se anima a los trabajadores pedir supervisores de asistencia? Saben los trabajadores cundo buscar
ayuda? Los trabajadores penalizados por paros "innecesarios" cuando ellos realmente creen que hay una
emergencia?
49

34. Existe una supervisin adecuada de los trabajadores? Cmo interactan los supervisores con los
trabajadores? Cul es el papel del supervisor en la deteccin y correccin de errores humanos?
35. Estn los horarios de rotacin de turnos conjunto para minimizar la alteracin de los ritmos
circadianos de los trabajadores? Cmo se resuelven los problemas con la fatiga del trabajador? Existe un
plan para los trabajadores que gira durante situaciones de emergencia prolongada?
Cuestiones de procedimiento

36. Es un juego completo y actualizado de procedimientos disponibles para los trabajadores a utilizar?
Cmo se concreta, mantiene actualizada, fecha procedimientos? Los propios trabajadores ayudan
revisin / revisar los procedimientos? Con qu frecuencia? Estn los errores conocidos les permite
permanecer sin corregir?
37. Existen procedimientos escritos para el nivel adecuado de conocimientos y comprensin por parte de
los trabajadores, teniendo en cuenta su educacin, formacin, experiencia, idioma, etc.? Se utiliza un paso
a paso formato? Son diagramas, fotografas, dibujos, etc., utilizados para aclarar el texto escrito? Estn las
precauciones y advertencias claramente en lugares prominentes? Tiene etiquetas de equipo partido
nomenclatura procedimiento? Hay demasiadas abreviaturas y referencias a otros procedimientos?
Prcticas laborales 38. siempre cumplen con los procedimientos escritos? Cmo son las diferencias
detectadas y resueltas? Quin puede autorizar cambios y desviaciones de los procedimientos escritos?
Tiene esta autorizacin incluya una revisin de las implicaciones de seguridad del cambio o desviacin?
Las precauciones siempre preceden a los pasos a seguir en los procedimientos?
39. Se utilizan correctamente los sistemas de permisos de trabajo? Cmo son los contratistas incluidos en
este tipo de sistemas?
40. Estn los procedimientos de emergencia claramente escrito? Se practican con regularidad? Cuntos
se requieren acciones "inmediatas"? Son los procedimientos diseados para que los trabajadores puedan
cotejar el desempeo de las tareas necesarias de cada uno?
41. Estn listas de control utilizado para procedimientos crticos? Es slo una accin especificada por
paso numerado? Estn todas las instrucciones incrustadas en las notas explicativas? Son los pasos en el
orden correcto? Los pasos que requieren acciones de control tambin especifican la respuesta correcta
del sistema?
Cuestiones Trabajador
42. Hicimos un especialista factores humanos ayudar a desarrollar polticas de contratacin de los
trabajadores y de asignacin? Cmo son los resultados del trabajo y la tarea anlisis convierten en
criterios apropiados para la seleccin de los trabajadores sobre la base de las capacidades fsicas, aptitudes,
experiencia, etc.?
43. Existe una poltica de formacin escrita aplicable a todos los trabajadores, incluidos los contratistas?
Qu objetivos se han establecido la seguridad y cmo se consecucin de tales objetivos monitoreados?
50

44. Estn los registros de capacitacin mantenido? Cmo se identifican las necesidades de reconversin?
Cmo son los trabajadores entrenados en nuevos procesos, equipos y procedimientos? Qu formacin se
da a los trabajadores cambiar de trabajo o tomar responsabilidades adicionales? Qu formacin se da a
los nuevos trabajadores? Cmo se evala la efectividad del entrenamiento? Slo personal entrenado y
calificado es asignado para las
tareas? Cmo saben los supervisores que los trabajadores con la cualificacin adecuada para una misin?
45. Son pre-empleo y evaluaciones de salud peridicas realizadas por los trabajadores que deben cumplir
y mantener los estndares sanitarios definidos? Se evala la salud del trabajador antes de que l / ella se
le permite volver al trabajo despus de una enfermedad?
46. Existen programas para identificar y ayudar a los trabajadores con el abuso de sustancias o problemas
de salud mental? Qu orientacin, apoyo y asesoramiento profesional estn disponibles para los
trabajadores durante los perodos de enfermedad o estrs? Cul es la poltica de la empresa sobre la
reasignacin o supresin de los trabajadores que no pueden / no apto para realizar su trabajo?
Ahora que ha hecho estas preguntas, vayan a sus instalaciones y pedir a los trabajadores. Sus
conocimientos, opiniones y actitudes le ayudarn a desarrollar una estrategia eficaz para mejorar el
rendimiento humano dentro de su empresa

Actividades individuales y Rendimiento Humano

Indique si est de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes afirmaciones.

Preguntas 1-12 trato con el impacto de las

Muy de De
Muy en
actividades individuales en el rendimiento humano. acuerdo acuerdo desacuerdo
1 Pasos crticos de operacin que tienen un alto
potencial de lesin o trastorno en el proceso
han sido analizados para identificar formas de
reducir el error. Los ejemplos incluyen el anlisis
de seguridad del trabajo (JSA) y anlisis de
errores humanos.
2
Reasignaciones de grupos de trabajo son
revisados para proporcionar un equilibrio de la
experiencia y el conocimiento del operador y
para promover la seguridad y la fiabilidad.
3 Las normas de diseo se emplean para los
nuevos proyectos para ayudar a los operadores
de campo realizan trabajos de forma segura.
Estas normas incorporan los requisitos para el
diseo de equipos, el espaciado y el acceso a las
vlvulas y controles crticos
51

En
desacuerdo

No lo se

4 Las salas de control estn diseados con

factores humanos considerados. Esto incluye
diseo del panel, la iluminacin y el acceso a los
controles de emergencia
5 Alarmas del panel han sido evaluadas e
implementadas para reducir la posibilidad de
confusin del operador y sobrecarga durante
condiciones irregulares. (Jerarqua de alarmas)
6 Ambientes incmodos trabajo (suciedad, ruido,
calor, fro, etc.) Han sido evaluadas y los
cambios realizados para reducir la posibilidad
de que las condiciones inseguras que conducen
a error.
7
Las acciones del operador durante el inicio,
apagado y condiciones inusuales o malestar de
emergencia se han revisado e implementado
para identificar el potencial de errores.
8 Requisitos para la dotacin de personal
adicional durante las operaciones inusuales se
han evaluado y tratado
9 Las listas de verificacin se utilizan para
procedimientos de alto riesgo y operaciones
anormales
10 Recursos de factores humanos (por ejemplo, el
anlisis de tareas del trabajo y anlisis de causa
raz, etc.) estn disponibles en la empresa y se
utilizan
11 Los programas estn en el lugar para tratar con
la gente trayendo estrs externa a el lugar de
trabajo
12 La comunicacin entre los turnos y entre las
operaciones y el mantenimiento es bien
ejecutado

52

Procesos de Trabajo y Rendimiento Humano

Indique si est de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes afirmaciones.
Preguntas 13-20 trato con el impacto de los
procesos de trabajo en el rendimiento humano.

Muy de De
Muy en
acuerdo acuerdo desacuerdo

13 La auditora de cumplimiento se realiza en las

listas de comprobacin de actividad de alto
riesgo (como el bloqueo / etiquetado y horno
de vuelo de despegue)
14 Se anima a todos los incidentes relacionados

15

16

17

18

19

20

con los errores humanos para ser informado,

incluso cuando no hay consecuencias graves
Actuacin humana es considerada durante el
proceso las investigaciones de incidentes
relacionados con la seguridad
Se han establecido procedimientos para la
evaluacin de cambios en el personal (por hora,
supervisor, tcnico / profesional, de gestin)
para ayudar a asegurar niveles apropiados de
personal y experiencia.
Los programas de formacin estn establecidos,
y los ambientes de aprendizaje son creados
donde los empleados estn dispuestos a hacer
preguntas.
Recomendaciones de anlisis de peligros (por
ejemplo, HAZOP) estudios que abordan mejoras
en el rendimiento humano se toman en serio e
implementados o resueltos
Additional training and time to adapt are given
when hourly personnel are transferred from
one operating unit to another or when
computerization/downsizing occurs
Las personas que realmente realizan los
trabajos estn involucrados en el procedimiento
escrito

53

En
desacuerdo

No lo se

Actividades de organizacin y Rendimiento Humano

Indique si est de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes afirmaciones.
Preguntas 21-29 trato con el impacto de las
actividades organizacionales en el rendimiento
humano.

Muy de De
Muy en
acuerdo acuerdo desacuerdo

21 Requerimientos escritos que abordan la

necesidad de incluir el rendimiento humano en
la gestin del cambio (MOC) se han establecido.
22 Los factores humanos se han establecido

23

24

25

26

27

28

normas que se aplican a todas las instalaciones

y actividades de la empresa y contratistas
Todas las prcticas y procedimientos refuerzan
el concepto de que cualquier persona tiene el
derecho y la responsabilidad, para detener la
produccin sin que ello repercuta en el caso de
un peligro de emergencia o de seguridad
Los empleados son alentados a reportar
conatos (proceso y personal de seguridad) sin
temor a represalias
La disciplina es administrada por igual a todos
los niveles (gestin, profesionales, y cada hora)
cuando se producen incidentes con la actuacin
humana.
empleados estn involucrados y sus
recomendaciones consideradas en los esfuerzos
para reducir el error humano
Investigaciones de incidentes enfatizan
encontrar la raz o causas bsicas en lugar de
culpar
Cumplimiento de las listas de control de
actividad de alto riesgo (como el bloqueo /
etiquetado y horno light-off) es "esperado" por
la administracin, incluso a expensas de la
produccin

29 Los empleados son alentados a cuestionar la

aceptacin de riesgos de proceso adicionales y
se tratan de forma constructiva cuando lo hagan

54

En
desacuerdo

No lo se

Seccin 2 - Preguntas generales

(Para ser completado por el lder de la encuesta despus de revisar los resultados de la encuesta)
1. Qu herramientas utiliza su sitio / instalaciones para identificar factores de cuestiones humanas / error?
2. Describir las medidas de mejora del rendimiento humano en general de su sitio
3. Cuando se trata de reducir el error humano, qu debera hacer su sitio?
4. Cmo son violacines de los procedimientos de seguridad crtica, tales como hornos de luz-offs de
permisos de trabajo a los sistemas, o bloqueo / etiquetado, manipulados?
5. Est su sitio ocupa de la sobrecarga de informacin para los operadores del panel en momentos en que
el proceso es molesto? Si no, debe ser? En caso afirmativo, qu se est haciendo?
6. Ha habido consideracin para la elaboracin de exhibidores equipos clara e inequvoca, paneles de
control, y los diseos? Si no, debera haber? En caso afirmativo, est funcionando adecuadamente?
7. Son los incidentes relacionados con el proceso minuciosamente investigados por causas profundas
cuando el error humano se encuentra inicialmente o se sospecha que es un factor importante que
contribuye a que el incidente?

55

ANEXO 3
Ejemplo HRA Problema con la tcnica de Therp
Ejemplo HRA PROBLEMA DE UTILIZAR LA TCNICA Therp
Este apndice ilustra cmo podra llevarse a cabo una HRA de un problema sencillo, prctico. La tcnica
Therp, tal como se describe en el Manual de Anlisis de fiabilidad humana con nfasis en las aplicaciones de
la central nuclear (Manual) 7 se utiliz para resolver este problema. Los lectores que deseen comprender
plenamente la tcnica Therp y la lgica detrs de los datos seleccionados para este ejemplo deben leer el
Manual.
Suponga que existe el sistema descrito a continuacin en una unidad de proceso recientemente adquirida
por su empresa. Como gerente, la seguridad de esta unidad ahora es su responsabilidad. Usted est
preocupado porque su equipo de anlisis de riesgos de proceso identific la posibilidad de un error del
operador para dar lugar a una ruptura del condensador propano. Usted ha fletado una HRA para estimar la
probabilidad de rotura de condensador como el resultado de un error de este tipo y para identificar formas
de reducir la frecuencia esperada de tales rupturas.
DESCRIPCIN DEL SISTEMA
Cuatro condensadores de propano paralelos, uno de los cuales se ilustra en la Figura 14, estn diseados
con una calificacin de presin shell-450 psig y una calificacin de presin de tubo de 125 psig. La presin
de vapor de propano se controla a 400 psig; el agua de refrigeracin fluye a travs de los tubos del
condensador se mantiene normalmente en 75 psig. Propano lquido fluye fuera del condensador tan pronto
como se condensa; no existe un inventario significativo de propano lquido en el condensador. Las dos
vlvulas de aislamiento de gas propano para cada condensador estn aumentando-madre vlvulas de
compuerta sin etiquetas. Las dos vlvulas de aislamiento de agua para cada condensador son vlvulas de
mariposa sin etiquetas. Sus encendedores de rueda manual tienen indicadores de posicin.

Un tubo ha fallado en uno de los cuatro condensadores de aproximadamente una vez cada 3 aos. Si un
tubo condensador falla, el condensador afectado puede ser retirado del servicio por el cierre de cuatro
vlvulas de aislamiento (vlvula de entrada de vapor de propano, vlvula de salida de propano lquido, el
enfriamiento de la vlvula de suministro de agua, y la refrigeracin de la vlvula de retorno de agua). Sin
56

embargo, si un tubo falla, es esencial que el operador cierre las dos vlvulas de aislamiento de propano
antes de cerrar las dos vlvulas de aislamiento de agua. Cerrar de las dos vlvulas de agua primero
permitira que se acumule presin en el lado de los tubos del condensador y rompa la cabeza del tubo.
CONDICIONES del sistema analizado

Un tubo ha fallado en el condensador.

La alarma de baja presin despropanizadora ha sonado en la sala de control.

El operador de campo con experiencia ha observado agua y gas arrojadas por el respiradero de
hidrocarburos en la torre de enfriamiento. El operador de campo grita por la radio que la nube de vapor de
propano parece ser la formacin y avanzar hacia la sala de control.
El operador de sala de control ha dirigido el operador de campo para aislar el condensador no tan
rpido como sea posible para que no ser necesaria una parada de la unidad.
El operador debe cerrar las vlvulas a mano. Si se le pega la vlvula, no hay tiempo para ir a buscar
herramientas para ayudar a cerrar la vlvula - el proceso debe ser cerrado.
El operador de campo ha identificado correctamente el condensador con el tubo no por el sonido del
propano en expansin y lo visible condensacin / heladas en la cscara
RESULTADOS CUALITATIVOS HRA
El primer paso del anlisis es identificar las acciones humanas y fallas en los equipos que pueden conducir
al fracaso de inters. Un evento rbol HRA (Figura 15) se construye entonces para representar los posibles
errores humanos (representado por el capital letras en ingls) y los posibles fallos de los equipos
(representado por las letras griegas de capital.) La serie de eventos que conducir al fracaso de inters es
identificada por un Fi en el final de la ltima rama del rbol evento. Todos los otros resultados se
consideran xitos a pesar de que la liberacin de gas propano no est aislada en los resultados S2 y S3, por
lo que el proceso debe cerrarse.
Inspeccin del rbol de eventos HRA revela que el error humano es dominante Error A: el operador no
aislar las vlvulas de gas propano primero. Los otros posibles errores humanos son factores slo si la vlvula
de aislamiento de gas propano se pega abierto. Con base en estos resultados cualitativos solos, un gerente
puede decidir entrenar peridicamente los operadores en el procedimiento adecuado para el aislamiento
de un condensador fallado y para garantizar que los operadores son conscientes de los peligros potenciales.
El gerente tambin podra decidir necesitar mantenimiento preventivo regular en las vlvulas de
aislamiento de propano para ayudar a asegurar que van a cerrar correctamente cuando sea necesario

57

RESULTADOS CUANTITATIVOS HRA

Este gerente pidi resultados cuantitativos, por lo que el analista debe estimar la probabilidad de cada falla
o error incluido en el rbol de eventos. Los datos de todos los fracasos y errores en este problema en
particular estn disponibles en tablas en el Manual. El analista debe modificar estos datos cuando sea
necesario para tener en cuenta las caractersticas especficas de la situacin de trabajo, tales como los
58

niveles de estrs, caractersticas de diseo de equipos y dependencias entre operadores. La Tabla 10

resume los datos utilizados en este problema.
Hay un procedimiento escrito para el aislamiento del condensador, pero normalmente es una tarea sencilla
y paso a paso que es una segunda naturaleza para el operador y se lleva a cabo desde la memoria. Sin
embargo, bajo la amenaza de una posible explosin de nube de vapor, el operador puede olvidarse de
cerrar las vlvulas de gas propano primero (Error A). TheHEP en el Manual Tabla 20-7 # 5 nota (0.01) se
incrementa por un factor de 5 por la Tabla Manual 20-16 # 6a para dar cuenta de estrs.

Table 10 : Los eventos publicados en el rbol de sucesos HRA

La probabilidad de una vlvula atascada abierta no es afectada por el nivel de estrs del operador (a pesar
de la ley de Murphy 's), pero la probabilidad de que el operador no detectar la vlvula atascada (Error B) se
incrementa. El HEP en la Tabla 20-14 Manual # 3 se incrementa en un factor de 5 por Tabla Manual 20-16 #
6a. El tercer potencial error humano (Error C) es que el operador decida cerrar las vlvulas de agua de
refrigeracin a pesar de que / ella diagnostica que la vlvula de propano no est cerrada. La probabilidad de
un error de este tipo (una decisin dinmica en una situacin de amenaza) se muestra como 0.25 en el
Manual Tabla 20-16 # 7 bis.
El analista puede calcular entonces la probabilidad total de fallo (FT) sumando la probabilidad de todas las
rutas de error (F1-5). La probabilidad de una ruta especfica se calcula multiplicando las probabilidades de
cada xito y el fracaso en la extremidad ese camino. (Nota: Las probabilidades de xito y fracaso suma a 1,0
por cada punto de ramificacin, por ejemplo, la probabilidad de error Bis 0.025, y la probabilidad de xito b
es 0.975.). La Tabla 11 resume los clculos de los resultados de la HRA, que son normalmente redondeado a
un dgito significativo despus de los clculos intermedios se han completado.

59

Table 11 HRA Results

Finalmente, el analista HRA sera calcular la frecuencia esperada de rupturas de condensador como
resultado de aislamiento incorrecta. La frecuencia de fallos tubo del condensador es de 0,33 por ao (uno
cada 3 aos), y la probabilidad calculada de aislamiento impropia es 0,05. Multiplicando estos dos nmeros
muestra la frecuencia esperada de aislamiento inadecuado de un condensador no es 0,017 / ao, o
aproximadamente una vez cada 60 aos. El administrador puede utilizar este nmero para ayudar a
comparar los costos y beneficios de las mejoras propuestas como resultado de la Asociacin de Derechos
Humanos o de otros estudios.

60