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Anestesia Regional
y Ecoanatoma
Avanzada
Editor
Rafael Blanco
Autores
Rafael Blanco
Fellow of the Royal College of Anaesthetists (F.R.C.A.)
Diplomado Europeo de Anestesiologa y Cuidados Intensivos (D.E.S.A.)
F.E.A. Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
Licenciado en Medicina y Ciruga
Hospital Abente y Lago, Complejo Hospitalario Universitario de A Corua
Servando Lpez
F.E.A. Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
Licenciado en Medicina y Ciruga
Hospital Abente y Lago, Complejo Hospitalario Universitario de A Corua
Teresa Parras
F.E.A. Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
Licenciada en Medicina y Ciruga
Complejo Hospitalario de Jan
Copiright 2011
Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden ser reproducidos ni transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magntica o
cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin permiso de los autores y editor.
ABBOTT LABORATORIES
Editor: Rafael Blanco
Autores: Rafael Blanco, Servando Lpez, Teresa Parras
Edita: ENE EDICIONES
Email: ene.cryre@ene-cryre.es
www.ene-cryre.es
ISBN: 978-84-85395-88-0
Depsito Legal: M-21204-2011
Imprime: Punto Verde
Abbott Laboratories, S.A. no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores.
PRLOGO
NOTAS IMPORTANTES
El contenido de este manual est basado en el conocimiento personal adquirido durante la ltima dcada. Somos conscientes que durante este tiempo las estructuras sonoanatmicas se han vuelto ms claramente identificables. El etiquetado de todas las
estructuras aqu descritas se ha realizado con el mximo cuidado, pero es posible que
alguna en particular no sobreviva al paso del tiempo y a la mejora de la tecnologas
utilizadas.
Es por ello que aconsejamos el uso consciente y cuidadoso de esta obra por parte de los
lectores a la hora de poner en prctica los conocimientos adquiridos.
En este manual el lector disfrutar de bloqueos inditos y no publicados hasta la fecha.
Es el caso del pecs block y el boot block, bloqueos que venimos realizando desde hace
ya unos cuantos aos.
Rogamos una breve referencia en artculos venideros hacia nuestra aportacin intelectual a los mismos, con el nombre de la persona que los ha descrito inicialmente.
Muchas gracias.
DEDICATORIA
NDICE
Prlogo ............................................................................................................ 05
Notas importantes .......................................................................................... 07
Dedicatoria ...................................................................................................... 09
ndice ............................................................................................................... 11
Generalidades ................................................................................................. 15
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Concepto ..........................................................................................................................
Modos ecogrficos, tipos de sondas y optimizacin de la imagen .............
Perlas, movimientos, tcnica de puncin y abordajes .....................................
Ergonometra y distribucin del anestsico ........................................................
Esterilizacin y monitorizacin .................................................................................
Anestsicos locales y toxicidad .................................................................................
16
16
20
28
32
34
Cuello ................................................................................................................ 39
1.
2.
3.
4.
40
42
49
57
65
68
75
79
Trax ................................................................................................................ 85
1.
2.
3.
4.
Infraclavicular ................................................................................................................. 88
Bloqueo pectoral ( pecs block) ............................................................................. 92
Paravertebral .................................................................................................................. 95
Intercostales .................................................................................................................. 103
11
NDICE
12
NDICE
13
CUELLO
CUELLO
Rafael Blanco, Teresa Parras, Servando Lpez
39
CUELLO
Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Paciente:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:
Anatoma
El plexo cervical est formado por 4 ramos cutneos, 3 ramos musculares y comunicantes
Ramos cutneos:
1. Nervio auricular mayor (C2-C3)
2. Nervio cervical transverso (C2-C3)
3. Nervio supraclavicular (C3-C4): mediales, intermedios y laterales
4. Nervio occipital menor (C2)
Ramos motores:
1. Ansa cervicalis (C1-C3)
2. Nervio frnico (C3-C5)
3. Nervios escalenos (C1-C4)
Comunicantes del sistema nervioso simptico, procedentes del ganglio simptico cervical superior a travs de una rama comunicante gris.
Tcnica
Los ramos del plexo cervical (Fig. 1) se localizan identificando el punto de Erb. Este se
corresponde con su salida por el borde lateral del esternocleidomastoideo (ECM).
Puntos de referencia:
Desde el espacio supraclavicular hacer un barrido en sentido craneal fijndonos en la
presencia de estructuras nerviosas en direccin lateral y bifurcndose. Son los nervios
supraclaviculares laterales e intermedios.
En sentido craneal localizamos el punto de Erb, donde se introducen por detrs del
ECM.
40
CUELLO
Volviendo a hacer un barrido en sentido caudal, sobre el ECM vemos una estructura
minscula oval movindose de lateral a medial sobre el msculo. Puede ser dos cosas:
la vena yugular anterior o el nervio auricular mayor. La diferencia la estableceremos en
base al uso del color flow y de la compresibilidad de la estructura.
A continuacin en el grosor del ECM vemos una veta en sentido transversal que parece
romper el msculo en dos. Dentro vemos una estructura vascular junto a una estructura fina hiperecoica: es el nervio accesorio o XI par craneal.
Por ltimo, y en la otra direccin a travs del ECM podemos identificar el nervio cervical
transverso.
Perlas
Infiltrar por debajo del ECM justo a este nivel teniendo cuidado de no puncionar ninguna de las mltiples estructuras vasculares entre la vaina carotidea y el escaleno anterior.
El nervio accesorio mide de promedio 1 mm de dimetro transverso. Puede verse afectado en la ciruga de cuello y en las biopsias de ndulos cervicales.
Es muy frecuente confundir estructuras vasculares con los nervios auriculares y nervio
frnico. Siempre usar el color doppler.
Fig. 1: Sonograma a nivel de la raz nerviosa C5 del cuello. Se aprecian tres estructuras hipoecoicas
que se corresponden con distintas ramas del plexo cervical (auricular mayor, supraclaviculares intermedio y lateral). Las estructuras musculares son el esternocleidomastoideo (SCM), el escaleno anterior
(SA) y el escaleno medio (SM).
41
CUELLO
GANGLIO ESTRELLADO
Indicaciones:
42
CUELLO
Fig. 2: Representacin transversal de la fascia prevertebral (amarillo) por delante de los msculos
prevertebrales: LC-largo del cuello, SA-escaleno anterior, SM-escaleno medio, SC-splenious colli, Smcsemispinalis colli, Smcap-semispinalis capitis, Spc-splenious capitis, T-trapecio, LS elevador de la escpula. Otras estructuras anteriores incluyen SCM-esternocleidomastoideo, Th-tiroides, Tr-trquea,
E-esfago, Ijv-vena yugular interna, V-nervio vago, Cca-arteria cartida comn.
43
CUELLO
Fig. 3: Relacin entre las races nerviosas de C5, C6 y C7, las apfisis transversas cervicales y la arteria
vertebral.
44
CUELLO
Fig. 4: Salida de la raz nerviosa C6 con la forma caracterstica en copa. Se aprecia tambin por encima
y lateralmente la raz de C5.
Fig. 5: Salida del nervio espinal C7 mostrando la falta del cuerno anterior y su relacin con la arteria
vertebral (va).
45
CUELLO
Fig. 6: Representacin del patrn ecogrfico del ganglio estrellado. Msculo esternocleidomastoideo
(ECM), tiroides (Tiro), vena inferior tiroidea (VTI), arteria inferior tiroidea (ATI), arteria cartida comn
(AC), vena yugular interna (VYI), cadena simptica (CS), esfago (E), msculo longus colli (MLC).
Fig. 7: Sonograma de la cadena simptica (sc) por delante del longus coli (lc). Se aprecia el tiroides (t)
a nivel medial y el escaleno anterior (sa) a nivel lateral. Por encima se visualiza el esternocleidomastoideo (ecm).
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CUELLO
Utiliza sonda lineal (Fig. 7 y 8) de banda ancha con una frecuencia de 15-18 MHz y un
grosor de 25 mm.
La propia sonda sirve para desplazar lateralmente el paquete vascular.
La aproximacin es de medial a lateral, atravesando la glndula tiroides e intentando
evitar las arterias torcica inferior y cartida comn.
La arteria tiroidea inferior la que sigue un trayecto paralelo al nervio recurrente.
La arteria tiroidea superior sigue la rama externa del nervio larngeo superior. Si el AL
llega a estas arterias es seguro el efecto de voz ronca y dbil.
La localizacin de la fascia prevertebral es el punto de referencia a conseguir.
En el estudio de Shibata (Fig. 9) el punto de inyeccin es subfascial, es decir atravesada
la fascia prevertebral. Esto implica un menor nmero de ataques de tos y una mayor
difusin del AL, especialmente a nivel inferior que es la clave para alcanzar al ganglio
estrellado. El estudio tambin demuestra un aumento de temperatura en el lado ipsilateral al bloqueo.
Fig. 8: Localizacin del msculo longus colli y la imagen hiperecoica de la fascia prevertebral anterior
a el. Tiroides (t), arteria cartida comn (cca), vena yugular interna (iyv), msculo largo del cuello (lc),
apfisis transversa C7 (tp).
CUELLO
Fig. 9: Representacin grfica del patrn ecogrfico con sonda convex. T: tiroides, AC: arteria cartida
comn, MLC: msculo longus colli, Tr: trquea, E: Esfago.
Fig. 10: Imagen ecogrfica con sonda convex. Se aprecia la cartida interna por delante del longus
coli, que se apoya sobre la lmina de la arteria vertebral. Ciertas estructuras superficiales se vuelven
ms difciles de identificar, como por ejemplo la vena yugular interna que se intuye colapsada por la
presin de la sonda.
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CUELLO
Una ltima opcin viene dada con las nuevas sondas de alta frecuencia como por ejemplo la sonda SLAx que tiene una banda de frecuencia de 13-6 MHz de 25 mm de grosor.
Esta sonda es cmoda, permite un buen acceso y llega a profundidades de hasta 6 cm,
mucho ms de lo requerido. Nuestra opcin, para abordar el ganglio estrellado consiste
en utilizar esta sonda, junto con una jeringa de 10 ml conectada a una aguja fina de 22G.
La aproximacin es de lateral a medial con la cabeza y cuello en posicin neutral. El AL
utilizado es levobupivacana al 0.25% 7 ml precedidos de 3 ml de suero fisiolgico para
la hidrodiseccin y comprobacin de que no se ha realizado una puncin vascular.
INTERESCALNICO
Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Paciente:
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CUELLO
Tcnica
Generalmente se localiza de medial a lateral o de caudal a craneal.
Barrido medio lateral (Fig. 11)
Localizar la zona central semicircular (trquea) y los lbulos tiroideos. El msculo
principal que los cubre es el ECM (con el cuello en posicin contralateral). Por debajo
encontramos el paquete neurovascular de la fascia carotdea donde identificamos la
vena yugular interna prcticamente siempre encima de la arteria carotdea comn
(se corresponde con lateral con el cuello en posicin neutra). Los msculos escalenos
con el plexo braquial entre ellos identificado como una serie de imgenes redondas
hipoecoicas se encuentra lateral al paquete vascular.
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CUELLO
Fig. 12: Movimiento de la sonda desde la rama de la mandbula hasta la clavcula (barrido craneal a
caudal).
51
CUELLO
Abordajes
En cualquiera de las tcnicas de abordaje utilizadas es imperativo saber reconocer las
estructuras que pueden ser daadas fruto de ese abordaje. Las siguientes son las ms
frecuentes:
Abordaje corto o fuera de plano: Es el abordaje en apariencia ms complicado pero menos traumtico para el paciente (Fig. 13). Tiene la dificultad de que hay que saber donde
estn los nervios supraclaviculares (suelen estar pegados a C5), el nervio accesorio, la
arteria cervical transversa y la arteria supraclavicular.
Abordaje en plano lateral a medial: En este abordaje el nervio dorsoescapular y torcico
largo pueden ser daados al atravesar la aguja el escaleno medio (Fig. 14). El resto de
las estructuras estn a distancia pero hay que tener en cuenta el poco espacio para
maniobrar con la aguja. Produce un poco ms de dolor que la tcnica fuera de plano,
sin embargo por otro lado la visualizacin de la aguja es muy clara siempre en cuando
se utilicen guas.
Abordaje en plano de medial a lateral: quizs el peor porque combina todas las estructuras potencialmente afectadas junto al paquete vascular de cartida, yugular y arterias y
venas tiroideas. Produce ms dolor y quizs es ms difcilmente aceptada por el paciente al ver la aguja en su ngulo de visin.
Fig. 13: Abordaje fuera de plano. Permite un mejor control de la aguja alrededor de las races nerviosas. Asemeja al abordaje clsico con neuroestimulacin y facilita la colocacin de catteres.
52
CUELLO
Fig. 14: Abordaje en plano. Mantiene la aguja alejada de la visin del paciente y facilita su visualizacin en el recorrido. Facilita el anclaje de los catteres aunque su insercin puede ser ms complicada
y alejarse de las estructuras nerviosas de inters.
Perlas
La posicin del cuello es importante para evitar otras estructuras importantes. El cuello
en posicin neutra hace que el plexo cervical se proteja y coloque detrs del ECM (Fig.
15). La raz de C5 se mantiene alejada y evita lesiones inadvertidas del plexo cervical. Si
colocamos el cuello en posicin mirando al lado contralateral ambas races nerviosas
se acercan y es posible bloquear ambos plexos con poco volumen. El cuello es una
zona anatmica con multitud de estructuras nerviosas y vasculares que pueden no
ser visibles, por ello recomendamos todos los bloqueos en pacientes despiertos para
minimizar las lesiones. Aunque no hay evidencia cientfica de que esto sea as es bastante lgico pensar que si el paciente presenta parestesia o dolor punzante durante el
bloqueo y paramos o reposicionamos la aguja la lesin ser menor.
Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados.
Tener precaucin en pacientes con patologa respiratoria.
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CUELLO
Fig. 15: Imagen sonogrfica clsica donde podemos ver los msculos escalenos (sa y sm) con la raz
nerviosa C5 en el espacio interescaleno mientras que C6 se sita entre el escaleno medio y el posterior.
Se aprecia tambin una estructura nerviosa cruzando el escaleno medio que podra corresponderse
con el nervio dorsoescapular.
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CUELLO
Fig. 16: El nervio accesorio pasa entre el musculo trapecio (tr) y el elevador de la escapula (ee). Se
acompaa de la arteria cervical superior (acc).
Nervio dorsoescapular
Tras atravesar el msculo escaleno medio pasa junto a la arteria dorsoescapular por debajo del elevador de la escpula para situarse entre ste y el msculo romboides (Fig. 17).
Fig. 17: Nervio dorsoescapular entre elevador de la escpula (ee) y romboides (r). El nervio (flecha)
acompaa a la arteria y venas dorsoescapulares
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CUELLO
Nervio supraescapular
Entre trapecio y omohioideo tras el vientre digstrico (Fig. 18) o posterior entre supraespinoso e infraespinoso a la altura de la espina del omplato, junto a la arteria supraescapular. Puede ser afectado en un abordaje muy prximo al lado lateral de C5 probablemente fuera de plano.
Fig. 18: Junto a la arteria supraescapular entre trapecio y elevador de la escapula. Mismo plano pero
ms caudal que con el nervio accesorio.
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CUELLO
SUPRACLAVICULAR
Indicaciones:
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CUELLO
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CUELLO
Fig. 20: Imagen sonogrfica mostrando el plexo braquial (bp), entre la arteria subclavia (sca), el musculo omohioideo (om) y la clavcula (c). Se aprecia parte de la pleura (pl) en la cara lateral de la imagen mientras el escaleno medio (sm) se sita al otro lado.
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MIEMBRO SUPERIOR
Rafael Blanco, Servando Lpez, Teresa Parras
MIEMBRO SUPERIOR
MIEMBRO SUPERIOR
MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:
Tcnica
Con un barrido inicial identificar todos los nervios a bloquear y las estructuras vasculares.
Los nervios que tenemos que localizar son:
Nervio mediano, nervio cubital, nervio radial, nervio musculocutneo,nervio cutneo
medial del brazo, nervio cutneo medial del antebrazo y nervio axilar.
La primera puncin se realiza sobre el nervio ms accesible. Intentar puncionar en un
punto de la piel que permita alcanzar los otros nervios solo redireccionando la aguja.
El abordaje en plano, en ocasiones, nos obliga a realizar dos punciones para llegar a los
distintos nervios que se disponen alrededor de la arteria.
Perlas
Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados.
Una excesiva presin con la sonda puede cambiar la posicin de los nervios y de las
estructuras vasculares.
No fiarse de una aspiracin negativa para discriminar inyeccin intravascular.
Siempre vigilar la distribucin del AL. La administracin de 1 ml suele ser visible.
Tener en cuenta la vascularizacin de la zona antes de mover la aguja alrededor de los
nervios. Realizar un barrido para ver la difusin del AL.
En caso de duda realizar un bloqueo de refuerzo perifrico.
Lo ms comn es empezar administrando el AL en la zona del nervio mediano,
redireccionar y pasar por encima de la arteria axilar hacia el nervio cubital.
Infiltrar los nervios cutneos y retirar la aguja para dirigirla por debajo de la arteria
axilar para llegar al nervio radial.
No siempre es posible acceder al nervio radial cuando la puncin es superior a la sonda.
El bloqueo del plexo braquial a este nivel tiene la caracterstica que los nervios se
distribuyen de forma muy variable alrededor de la arteria axilar, dependiendo en gran
medida del grado de abduccin del brazo y de su rotacin externa (Fig. 1 a 4).
65
MIEMBRO SUPERIOR
Fig. 2: Arteria axilar (aa), nervios mediano (mn), cubital (un), radial (rn) y musculocutneo (mc).
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MIEMBRO SUPERIOR
Fig. 3: Localizacin del nervio axilar e intercostobraquial usando la va inferior. Tambin se utiliza en
ocasiones para acceder al nervio radial.
Fig. 4: Zona axilar posterior. Arteria axilar (aa), redondo menor o teres minor (tm), hmero (h), arteria
comunicante posterior (pca), nervio intercostobraquial (icbn), trceps (tr).
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MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Indicaciones:
Tcnica
El nervio radial se puede puncionar a varios niveles. Las siguientes son los ramos motores que emite el nervio radial a nivel de brazo, codo y antebrazo:
Brazo
Trceps
Ancneo
Codo
Braquiorradial
Supinador
Antebrazo
Extensor radial corto del carpo
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MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Las siguientes son los ramos sensitivos que emite el nervio radial a nivel de brazo y
antebrazo:
Brazo
Trceps
Antebrazo
Cara posterior y lateral del antebrazo
Niveles de bloqueo
Nivel 1 (axila)
Se localiza mejor ascendiendo desde el lado medial del hmero hasta la arteria y vena
axilar.
Se sita superficial al redondo menor.
Evitar la arteria braquial profunda.
Emite ramos terminales para inervar la cabeza larga, media y lateral del trceps. Se identifica y se bloquea especialmente como refuerzo para la ciruga de codo.
A la altura de la cara externa del hmero, en su tercio distal se encuentra muy cerca del
nervio posterior cutneo del brazo.
Nivel 2 (cara lateral del brazo)
Se sita entre los msculos braquial anterior y braquiorradial (acompaada de arteria
y vena braquiales profundas).
Inyectar el AL lentamente. El nervio est entre planos musculares que tienden a contraerse y causar dolor.
El nervio posterior cutneo del brazo se sita ms superficial, en la grasa subcutnea
(ver imgenes).
Nivel 3 (fosa antecubital)
El nervio se divide, bien por encima o inmediatamente por debajo del epicndilo lateral, en un ramo superficial (anterior y exclusivamente sensitivo) y un ramo profundo
(posterior) delante de la cabeza radial, entre braquiorradial y supinador.
El nervio superficial pasa entre la cabeza superficial y profunda del msculo supinador,
lateral al tendn del biceps. Por encima de la estiloides radial se divide en ramos terminales.
La referencia en el lugar de la divisin es la arteria recurrente braquial, aqu el nervio
toma forma de gusano worm shape
El nervio profundo pasa el arco de Froshe, continua entre los dos fascculos del supi-
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MIEMBRO SUPERIOR
70
MIEMBRO SUPERIOR
Fig. 6: Nervio radial (rn) en la cara interna del hmero junto a la arteria humeral profunda (pba).
Fig. 7: Posicin para bloquear el nervio radial en el tercio distal del brazo.
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MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Fig. 8: Nervio radial (rn) y nervio posterior cutneo del antebrazo (C5-C8) (pcna). Se observa tambin
el nervio cutneo lateral del antebrazo (lcna).
Fig.9: Posicin para bloquear el nervio radial en el tercio proximal del antebrazo.
72
MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Fig. 10: Nervio radial (rn) dividindose en superficial (s) y profundo (d) junto a la arteria recurrente
braquial.
Fig. 11: Posicin para bloquear el nervio cutneo lateral del antebrazo.
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MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Fig. 12: Nervio radial (rn), ramo terminal del nervio lateral cutneo del antebrazo (origen C5-C7, musculocutneo) (lcnf tb).
Fig. 13: Posicin para bloquear el interseo posterior (ramo profundo del radial).
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MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Fig. 14: Nervio interseo posterior (pin) a nivel de la mueca junto a la arteria intersea posterior. Lo
cubre el extensor comn de los dedos junto al tendn extensor propio del quinto dedo.
Indicaciones:
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MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Tcnica
Dependiendo del nivel (Fig. 15 a 20). En general el anestesilogo se sita en frente al
paciente con el brazo abducido y estable sobre una mesa pequea.
Evitar estructuras vasculares e intentar rodear al nervio. Es un error comn infiltrar entre
la fascia y los msculos flexores superficiales o entre la fascia y los profundos. El nervio
est entre ambos msculos y es importante localizar el plano interfascial.
Realizar un barrido para ver si la difusin de AL alcanza al nervio.
Perlas
A nivel del antebrazo emite el nervio interseo anterior (se inicia del tronco basilar del
nervio a nivel del pronador redondo, siguiendo distalmente junto con la arteria intersea anterior, se sita entre el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos,
alcanzando el msculo pronador cuadrado. Se debe bloquear antes de dar la rama
intersea anterior.
Emite nervios superficiales a nivel de la mueca. Se denomina nervio palmar cutneo.
Las siguientes son los ramos que emite el nervio mediano a nivel de antebrazo y mano:
Antebrazo
Pronador redondo
Mano
Eminencia tenar + 2.5 dedos + pulgar
Lumbricales laterales
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MIEMBRO SUPERIOR
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MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Fig. 16: Relacin entre cutneo medial brazo (mcnf) con la vena baslica (bv) medial a la arteria braquial (ba) y nervio mediano (mn).
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MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Indicaciones:
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MIEMBRO SUPERIOR
Antebrazo
Flexor cubital del carpo
Mano
Dedos uno y medio mediales
Msculos hipotenares
Niveles de bloqueo
Nivel 1 (axila, Fig. 21 y 22)
Se localiza entre la arteria y venas axilares pero existe una gran variabilidad en su
posicin.
Se sita junto a los nervios cutneos medial del brazo y antebrazo.
Nivel 2 (cara medial del brazo, Fig. 23 y 24)
Es un nervio muy superficial en proximidad al nervio medial cutneo del antebrazo.
El nervio cubital emite ramos terminales a la articulacin del codo a la altura entre
olcranon y epicndilo medial.
Nivel 3 (fosa antecubital, Fig. 25 y 26)
El nervio se localiza entre las dos cabezas del flexor cubital del carpo y luego se
profundiza encima del flexor profundo de los dedos, unido aqu junto a la arteria
cubital.
Emite ramos terminales al flexor cubital del carpo y al flexor profundo de los dedos.
Ramo dorsal sensorial medial al flexor cubital del carpo aproximadamente unos 5 cm
proximal al hueso pisiforme. Inerva la cara dorso ulnar de la mano (dedo y medio).
Nivel 4 (tercio distal antebrazo)
Ramos superficiales (dedo y medio medial) y profundas (msculos hipotenares) que se
dirigen a la palma de la mano.
Ramo dorsal.
Inerva las articulaciones de la mueca, intercarpo, metacarpo e intermetacarpo.
80
MIEMBRO SUPERIOR
Fig. 21: Nivel axilar, (nivel 1) posicin del paciente y la sonda ecogrfica.
Fig. 22: Imagen del rea de la axila con las referencias principales: arteria axilar (aa), vena axilar (av),
y el nervio mediano (mn) y cubital (cn). Delimitado por el msculo coracobraquial por encima y por
el teres minor, por debajo.
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MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Fig. 23: Nivel 2 del nervio cubital, posicin del paciente y la sonda ecogrfica.
Fig. 24. Imagen correspondiente con el nivel 2 del nervio cubital (cn). ste se encuentra en proximidad
de la vena baslica (bv). Se sita sobre la cabeza corta del trceps (tm). El olcranon (olec) comienza a
visualizarse y a tomar una forma ms angulada y superficial.
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MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO
Fig. 25. Nivel 3 del nervio cubital, posicin del paciente y la sonda ecogrfica.
Fig. 26. Imagen correspondiente con el nivel 3 del nervio cubital (cn). La arteria cubital (ca) se empieza
a aproximar al nervio cubital (cn). Las estructuras musculares rodendolos son el flexor cubital del
carpo (fcu), flexor profundo de los dedos ( fdp) y flexor superficial de los dedos (fds).
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MIEMBRO SUPERIOR
MIEMBRO SUPERIOR
TRAX
Rafael Blanco
TRAX
TRAX
Nervio cutneo lateral inferior del brazo (ILCNA), nervio cutneo lateral superior del brazo (SLCNA),
nervio cutneo medial del brazo (MCNA), nervios supraclavicuares (SCN) y nervios intercostales ( ICT2,
ICT3).
TRAX
INFRACLAVICULAR
Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Paciente:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:
Anatoma
A nivel infraclavicular, la unin de las distintas divisiones dar origen a los fascculos
del plexo que finalmente formarn los nervios terminales. Los fascculos adquieren su
nombre segn la relacin con la arteria subclavia: fascculo posterior, lateral, medial (Fig. 1).
A nivel de la apfisis coracoides se logran visualizar los fascculos. Inmediatamente
medial a sta, la arteria se encuentra levemente ms inferior que a nivel de la apfisis
coracoides misma, por lo que sera ms improbable realizar una puncin de la arteria
subclavia.
Fig. 1: Podemos apreciar la disposicin ms comn del plexo braquial con los fascculos lateral, medial
y posterior alrededor de la arteria axilar a nivel infraclavicular.
88
TRAX
Tcnica
El abordaje coracoideo es el ms comn y se realiza con el brazo pegado al cuerpo
(aduccin) o con el brazo abducido 90 grados.
La sonda se coloca en vertical y se identifica otra vez como puntos de referencia la arteria axilar y los msculos pectorales mayor y menor.
Dentro del plano muscular se sita la vena axilar profunda y medial, la arteria est lateral a la vena y en un plano ms superficial.
Los fascculos se colocan alrededor de la arteria con el brazo aducido. El lateral (el ms
fcil de identificar) se localiza en posicin anterior y craneal, el posterior (el ms difcil
de localizar) por debajo de la arteria y el medial en posicin caudal entre arteria y vena.
Habitualmente se infiltra en la zona posterior de la arteria, pero no se debe confundir
el fascculo posterior con el refuerzo posterior de la arteria.
Perlas
Los fascculos y la arteria discurren por detrs del msculo subclavio y el pectoral menor.
La clave de este abordaje es la relacin entre los fascculos del plexo braquial con la
arteria.
Los primeros nervios terminales en abandonar el plexo son el musculocutneo y el
axilar.
El bloqueo infraclavicular se usa porque el nervio musculocutneo est todava prximo al resto del plexo y porque es de mucha utilidad en situaciones donde la abduccin
del brazo no es posible (anquilosis o fractura).
La ecografa nos ha demostrado que esto no es del todo cierto ya que es muy comn
ver a nivel axilar el nervio mediano y musculocutneo muy prximos entre s.
El abordaje ecogrfico infraclavicular en ocasiones es un abordaje difcil.
La eleccin del tipo de abordaje depender del tipo de sonda.
Es importante mantenerse alejado de la pleura y tenerla siempre identificada.
En las figuras 2, 3 y 4 se muestran la posicin y las imgenes ecogrficas para realizar
este bloqueo.
89
TRAX
Fig. 3: Imagen sonogrfica con orientacin medial de la sonda. Pectoralis mayor (pm), pectoralis minor (pmi), subescapularis (sm), pleura (pl) y fascculo lateral (L), medial (M) y posterior (P).
90
TRAX
Fig. 4: Misma posicin con orientacin lateral, en la que se aprecia mejor la vena axilar debajo del
fascculo medial (M) y la pleura desaparece de la imagen.
TRAX
Fig. 6: Rama acromial y deltoidea (sup izq) y ramas deltoidea y pectoral (sup dcha). Rama deltoidea
(inf izq) y rama clavicular (inf dcha).
Ciruga de mama
Baja /Intermedia
Lineal/Convex
50 -100 mm
En plano/Fuera de plano
Acostado, operador de frente
Mismo lado
1-3 cm
0.2-0.4ml/Kg
Levobupivacana 0.5%.
92
TRAX
Anatoma
Anlisis de msculos pectorales y paquete neurovascular en abduccin (Fig. 7).
El nervio pectoral lateral ( C5,C6,C7) se sita entre el pectoral mayor y menor justo al
lado de la arteria toracoacromial. Es ms grande que el pectoral medial.
El nervio pectoral medial (C8,T1) se sita por debajo del pectoral menor y tiende a perforarlo.
La fascia clavicopectoral cubre el pectoral menor y el nervio pectoral lateral se apoya
sobre ella en todo su recorrido.
Si bien, la ciruga mamaria no podra realizarse sin tener en cuenta los dermatomas
T2-T5 (bloqueo paravertebral o epidural torcica) si que es posible minimizar el dolor
producido por la diseccin de los msculos pectorales de las mastectoma o prtesis
subpectorales mediante el uso del bloqueo infraclavicular o bloqueo selectivo de los
nervios pectorales.
Fig. 7: Espacio entre pectoral mayor mayor y menor (Pm) donde se aprecian los nervios pectorales lateral (lpn) y medial (mpn). La referencia vascular es la arteria toraco-acromial (taa). Copyright Primal
pictures.
93
TRAX
Tcnica
La sonda se coloca en vertical y se identifica otra vez como puntos de referencia los del
bloqueo infraclavicular (Fig. 8).
Infiltrar en el plano fascial entre los msculos pectoral mayor y pectoral menor (Fig. 9).
El abordaje depender de la facilidad de acceso de la aguja en relacin a las estructuras
seas colindantes.
En bloqueos bilaterales vigilar las dosis mximas utilizadas (al igual que en el bloqueo
TAP).
Perlas
Usar en prtesis mamarias subpectorales y expansores mamarios.
Colocar un catter con bomba elastomrica cuando anticipemos un dolor postoperatorio de ms de 12 horas de duracin.
94
TRAX
Fig. 9: De superior izquierdo a inferior derecho secuencia de puncin durante un bloqueo pectoral.
PARAVERTEBRAL
Indicaciones:
95
TRAX
Anatoma
El espacio paravertebral tiene forma de cua y su situacin es adyacente a los
cuerpos vertebrales. Este espacio es definido anterolateralmente por la pleura
parietal, posteriormente por el ligamento costotransverso superior (niveles torcicos),
medialmente por la vrtebra y foramen intervertebral, y superior e inferiormente por
las cabezas de las costillas. Dentro de este espacio, la raz espinal emerge desde el
foramen intervertebral y se divide en rama dorsal y ventral. Adems en este espacio, las
fibras simpticas de la rama ventral entran en el tronco simptico a travs de la rama
comunicante blanca preganglionar y de la rama comunicante gris postganglionar.
Tcnica de lateral a medial
Paciente sentado o tumbado con el lado que se va a intervenir hacia arriba (Fig. 10).
Colocar la sonda en sentido transversal y localizar la imagen de la costilla en longitudinal
(seal curva hiperecogenica sin transmisin por debajo y que llega hasta la altura de
los procesos transversales vertebrales (Fig. 11 y 12).
Mover la sonda en sentido craneal o caudal para perder la imagen de la costilla y ver en
su lugar la imagen en cola de cometa de la pleura (Fig. 13).
Identificar justo por encima una imagen isoecoica correspondiente al msculo
intercostal externo.
Seguirlo visualmente hasta el punto medio donde se convierte en una lnea hiperecoica,
correspondiente con la membrana intercostal interna.
El triangulo de infiltracin es justo medial a esa membrana, manteniendo visualizada la
pleura que se sita ligeramente mas lateral y mas profunda (Fig. 14).
El ligamento costotransverso anterior es una lnea hiperecoica medial y a la altura o por
fuera del msculo intercostal. Nos sirve para delimitar por la parte posterior el triangulo
paravertebral.
El punto de infiltracin no es entre el ligamento costotransverso y el msculo intercostal
externo. Es por dentro del msculo intercostal externo y su unin con la membrana del
interno. La infiltracin del AL puede causar cierto grado de desplazamiento de la pleura
lateral aunque su direccin de distribucin debe ser ms en sentido crneo caudal.
Perlas
En la imagen sonogrfica si vemos los tres msculos intercostales estaremos muy
lateral y el bloqueo puede corresponderse ms con un bloqueo intercostal posterior,
sin una buena distribucin crneo caudal.
Evitar la angulacin lateral de la aguja ya que aumenta el riesgo de neumotrax.
La imagen sonogrfica no siempre muestra una imagen clara como en un bloqueo
perifrico. Dependemos todava de la sensacin de perdida de resistencia y del
movimiento de los tejidos en la imagen sonogrfica a medida que penetramos en
profundidad. Es importante medir la distancia entre el punto de entrada en la piel y
el punto del espacio vertebral, por lo que una aguja graduada y algn mecanismo de
perdida de resistencia visual (Episure o Epimatic) son de utilidad.
96
TRAX
Fig. 10: Posicin de la sonda para un bloqueo de caudal a proximal (a) y lateromedial (b).
97
TRAX
Fig. 11: Imagen de sonograma transversal a nivel de T3. Apfisis transversal (tp), la pleura mas lateral
(pl) y el ligamento costotransversal (ctl).
Fig. 12: Imagen de sonograma transversal amplificada a nivel de T3. Podemos diferenciar la costilla
(nr) articulndose con la apfisis transversa (tp) y la pleura (pl).
98
TRAX
Fig.13: Imagen de sonograma transversal descendiendo con la sonda para visualizar el espacio por
debajo de la costilla. Podemos diferenciar la lmina vertebral (lam), apfisis transversa (tp), el ligamento costotransversal anterior (lcta) y la pleura (pl).
TRAX
Fig. 16: Colocando el color aparecen los vasos entre la fascia intercostal y la pleura.
100
TRAX
Fig. 17: La imagen sin el color nos permite apreciar bien el punto de inyeccin del AL, teniendo cuidado
de no puncionar ningn vaso.
Fig. 18: A este nivel empieza a apreciarse la apfisis transversa y punto de articulacin con la costilla.
101
TRAX
Fig. 19: A este nivel, mucho ms posterior la apfisis transversa se hace ms aparente sobre la costilla.
Fig. 20: Angulando la sonda lateralmente volvemos a ver la pleura y el ligamento transverso.
102
TRAX
INTERCOSTALES
Indicaciones:
Anatoma
En los espacios intercostales, encontramos los msculos, arterias y nervios interscostales.
El espacio intercostal est compuesto por los 3 msculos intercostales (externo, medio
e interno) y el respectivo paquete vasculo-nervioso, compuesto (de superior a inferior)
por vena, arteria y nervio. ste transcurre por cada espacio intercostal, cercano al borde
inferior de la costilla suprayacente.
En el cuerpo de la costilla se inserta el msculo iliocostal.
En la unin entre el cuello y el cuerpo de la costilla se inserta el msculo dorsal ancho, y
se articula con la apfisis transversa de la correspondiente vrtebra torcica.
Tcnica
Paciente sentado, en decbito lateral o en decbito supino. (Fig. 21).
Identificar la zona que pretendemos analgesiar: posterior, axilar o anterior. Colocar la
sonda en sentido transversal al eje longitudinal de la costilla. Identificar los msculos
intercostales y la pleura parietal.
Colocar el doppler para localizar los vasos intercostales e intentar identificar el nervio
intercostal (Fig. 22).
A continuacin insertar la aguja en plano hasta el punto prximo a los vasos teniendo
cuidado de mantener la aguja siempre visualizada.
Es recomendable el uso de guas para este bloqueo debido a la proximidad de la pleura.
Infiltrar 5 ml de AL por nivel.
Valorar la necesidad de colocar un catter para analgesia posterior, ya que la duracin
del AL es corta debido entre otras cosas al alto flujo sanguneo de la zona.
103
TRAX
Fig. 21: Posicin para realizar un bloqueo intercostal o para localizar el lugar de transicin entre pulmn e hgado.
Fig. 22: Imagen que muestra el transito de pulmn (lung) a hgado (liver). Se aprecia la pleura (pl) y los
msculos intercostales (e, I, in).
104
ABDOMEN
Rafael Blanco, Servando Lpez
ABDOMEN
ABDOMEN
ABDOMEN
ABDOMEN
Indicaciones:
Los nervios abdominales viajan de lateral a medial entre la fascia posterior del recto
abdominal y el msculo.
108
ABDOMEN
ABDOMEN
Tcnica
La posicin para este bloqueo es en decbito supino (Fig. 1). A continuacin localizar
el lmite entre recto abdominal y msculos oblicuos. Localizar fascia posterior, fascia
transversalis, peritoneo y la arteria epigstrica inferior ya que su puncin producir un
sangrado silente.
El punto de infiltracin es entre la pared posterior del msculo y la fascia posterior del
recto abdominal. La primera inyeccin suele ser intramuscular y empujando la aguja
ligeramente accedemos al punto exacto. Buscar la difusin del AL de lateral a medial.
Posteriormente hacer un barrido para comprobar la difusin en este eje (Fig. 2).
Perlas
Este bloqueo se puede hacer sin necesidad de cambiar de lado, solo de mano. En
pediatra, con una sonda lineal ancha colocada en el punto medio, podemos acceder a
ambos lados con una sola puncin y sin cambiar de mano.
109
ABDOMEN
Fig.2: Difusin de anestsico (la) por encima de la fascia posterior (prs).El recto abdominal (ra) se desplaza hacia arriba y la fascia transversalis/membrana peritoneal (ft) hacia abajo.
ILIOINGUINAL/ILIOHIPOGSTRICO
Indicaciones:
110
ABDOMEN
Anatoma
El nervio Ilioinguinal es muy fino, se encuentra adyacente a la cresta iliaca y con
vascularizacin prxima, que corresponde al plexo circunflejo profundo. En ocasiones
no se visualiza y aunque su localizacin habitual es entre los msculos oblicuo interno y
trasverso, tambin puede aparecer a otros niveles.
El nervio Iliohipogstrico (Fig.4) es ms medial y de mayor tamao, suele ser visible
prximo a la arteria epigstrica superficial, que procede de la arteria femoral. A nivel
medial se localiza entre oblcuo interno y transverso abdominal. La rama lateral
atraviesa el oblicuo externo y es muy aparente sobre la cresta iliaca a la altura de la lnea
medioaxilar.
Tcnica
Colocar la sonda en posicin oblicua transversa sobre la espina iliaca anterosuperior
(lado medial hacia el ombligo). Identificar los msculos de la pared abdominal y el
peritoneo (Fig. 3). Es ms fcil orientarse a partir de las imgenes brillantes que son
consecuencia del oxigeno sobre la pared superior de las asas intestinales. La inyeccin
de AL no siempre consigue despegar el plano fascial. En ese caso se debe infiltrar con
cuidado en el transverso abdominal y retirar la aguja lentamente hasta que se abra el
plano. La visin de los msculos se puede ver alterada, pero nunca debera perderse de
vista la aguja y el peritoneo.
Perlas
Siempre advertir al paciente sobre el riesgo de bloqueo femoral y la consecuente
incapacidad de soportar peso. El bloqueo se puede hacer sin sedacin y completamente
despierto. El paciente debe relajar la pared abdominal. En el caso de realizar la
intervencin solo con este bloqueo, habra que considerar algo de sedacin cuando
se llegue al peritoneo, y aadir infiltracin local por parte del cirujano. Este mtodo
es ms efectivo en el postoperatorio que el uso de una anestesia general combinada
con mascarilla larngea o anestesia subaracnoidea. Con esta ltima opcin (anestesia
subaracnoidea) el dolor reaparece en el momento de dar al paciente de alta, lo que
puede causar retrasos o reingresos. Por debajo de la cresta iliaca anterosuperior solo
hay dos capas musculares ya que el oblicuo externo se convierte en la fascia de Scarpa.
111
ABDOMEN
ABDOMEN
Fig. 3: Posicin para distinguir los tres msculos abdominales. Tiene el inconveniente de que el nervio
ilioinguinal est muy y prximo al paquete vascular circunflejo.
Fig. 4: La arteria epigstrica superficial, puede confundirse con el nervio hipogstrico si no se usa
doppler. El nervio hipogstrico es hiperecoico y aplanado. Aqu se sita ms cerca del recto abdominal. La arteria es ms hipoecoica y redondeada. El nervio ilioinguinal estara ms lateral (l) cercano a
la cresta iliaca y que no se visualiza en esta imagen.
112
ABDOMEN
ABDOMEN
GENITOFEMORAL/ILIOINGUINAL
Indicaciones:
Varicocele, orquidopexia,
orquidectoma, vasovasostoma
Dificultad:
Baja
Sonda:
13-6 MHz Lineal. En < 15 Kg
(palo de hockey)
Aguja:
50 mm
Abordaje:
Fuera de plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
1-2 cm
Volumen:
10 ml por cada lado
Anestsico local: Levobupivacana 0,25% - 0,5%
Anatoma
Las tres capas del conducto espermtico proceden de las fascias de los msculos abdominales:
Fascia espermtica interna
Fascia y msculo cremster
Fascia espermtica externa
Las estructuras del conducto espermtico (Fig. 5) pasan a travs de la fascia transversal
y estn rodeadas por la fascia espermtica interna. A travs del canal espermtico se le
aade el cremster, y que procede del msculo oblcuo interno, y en la salida del agujero inguinal externo la fascia espermtica externa, procedente de la fascia del oblicuo
externo.
Fig. 5: Nervio genitofemoral (GF), arteria testicular (AT), ducto deferente (DD), fascia espermtica externa (FEE), msculo cremster (MC) y fascia espermtica interna (FEI).
113
ABDOMEN
ABDOMEN
Tcnica
Localizar la snfisis del pubis y colocar la sonda lineal 2-3 cm lateralmente a la misma,
perpendicular al ligamento inguinal. Identificar el cordn espermtico rodeado por la
fascia espermtica externa (Fig. 6). El cordn deferente se visualiza como una estructura
redondeada no compresible y sin flujo vascular. Direccionar la aguja hacia el conducto
deferente para poder visualizar mejor el AL infiltrando alrededor. Otra forma de localizarlo es alineando la sonda con el agujero inguinal interno, justo donde la arteria femoral es localizada en su eje largo. Mover la sonda en sentido craneal y localizar la arteria
femoral profundizndose en el ligamento inguinal, donde se convierte en arteria iliaca
externa. En este punto desplazar la sonda medialmente.
El gran numero de variantes en la distribucin del nervio genitofemoral hace aconsejable infiltrar 5 ml dentro del cordn espermtico y 5 ml a su alrededor.
Perlas
Siempre infiltrar la piel del escroto, ya que est inervado por el nervio pudendo.
El plexo pampiniforme y la arteria testicular son los vasos involucrados en este bloqueo.
Evitar perforar la arteria testicular.
114
ABDOMEN
ABDOMEN
Indicaciones:
115
ABDOMEN
Fig. 8: Dispersin del AL empujando el transverso abdominal hacia abajo. Se aprecia cierta infiltracin muscular que a veces es por migracin del anestsico retrgradamente alrededor de la aguja.
116
ABDOMEN
Fig. 10: Imagen ecogrfica de TAP posterior. Msculos oblicuo externo (EO), oblicuo interno (IO), transverso abdominal (TA), dorsal ancho (LD) y cuadrado lumbar (QL). El punto donde colocar el AL es
entre el cuadrado lumbar y los msculos abdominales (flecha).Se puede apreciar el nervio iliohipogastrico como una imagen hiperecoica redondeada.
117
ABDOMEN
ABDOMEN
Fig. 12: Imagen ecogrfica TAP subcostal. Msculos oblicuo externo (EO), oblicuo interno (IO), transverso abdominal (TA), y recto abdominal (RA).
118
ABDOMEN
ABDOMEN
El resto de los nervios abdominales pueden localizarse entre oblicuo interno y transverso abdominal prximo al recto abdominal (Fig. 13, 14 y 15).
Fig. 13: Nervio de la pared abdominal T9. Msculos oblicuo externo (eo), oblicuo interno (io),transverso
abdominal (ta), y recto abdominal (ra).
Fig. 14: Nervio de la pared abdominal T10. Msculos oblicuo externo (eo), oblicuo interno (io), transverso abdominal (ta), y recto abdominal (ra).
119
ABDOMEN
Fig. 15: Imagen ecogrfica de la fascia posterior de los rectos abdominales. Nervio de la pared abdominal T11.
120
ABDOMEN
PERIN
Rafael Blanco, Teresa Parras
121
PERIN
Distribucin de los dermatomas en zona perineal masculina.neano (PN), nervio obturador (ON) y nervio cutneo posterior del muslo (PCNT).
Nervio ilihipogstrico (IH), nervio ilioinguinal (IL), nervio genito femoral (GFN), nervio
peneano (PN), nervio obturador (ON) y nervio cutneo posterior del muslo (PCNT).
122
PERIN
Nervio ilioinguinal (IL), nervio genito femoral (GFN), nervio pudendo (PN), nervio obturador (ON) y nervio cutneo posterior del muslo (PCNT).
123
PERIN
NERVIO PUDENDO
Indicaciones:
Frceps, episiotoma
hemorroidectomas
ciruga del perin y de los
genitales externos
femeninos y masculinos
Dificultad:
Media
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
1-2,5 cm
Volumen:
10 ml por lado
Anestsico local: Levobupivacana 0,5%
Nunca emplear soluciones con adrenalina.
Anatoma pelvis femenina
Tringulo anterior
Limitado por los msculos perineal transverso (posterior), isquiocavernoso (lateral) y
bulboespongoso (medial). El techo del triangulo lo forma la fascia plvica. El suelo es
el elevador del ano, msculo pubococcgeo y la membrana perineal (fascia inferior del
diafragma urogenital).
Tringulo posterior
Limitado por los msculos transverso perineal (anterior), ligamento sacro tuberoso
(lateral), ligamento anococcgeo, sacrococcgeo (medial). El techo del tringulo lo
forma el glteo mayor y la grasa isquiorectal. El suelo es el elevador del ano, msculo
iliococcgeo y la fascia inferior del diafragma plvico.
Tcnica pelvis femenina
Colocar la sonda en el eje transversal, medial a la tuberosidad isquitica.
Localizar el msculo transverso perineal, que se encuentra posterior a la comisura
posterior de la vulva.
La arteria perineal lo atraviesa junto con el nervio, situado medial a la misma.
Movemos la sonda anteriormente siguiendo la trayectoria de la arteria hasta dejar de
visualizar el msculo.
Marcar el punto de puncin.
Es posible percibir un clic al atravesar la fascia plvica con la aguja.
Inyectar 10 ml de AL local en cada lado.
124
PERIN
Es conveniente localizar el ramo del nervio posterior cutneo femoral, que transcurre
junto a la tuberosidad isquitica para inervar los labios mayores de la vulva.
Fig. 1: Representacin grfica tringulos de bloqueo del nervio pudendo pelvis femenina. Copyright
Primal pictures
125
PERIN
Tringulo posterior
Lo limita los msculos obturador interno (anterior lateral), msculo coccgeo (posterior),
msculo iliococcgeo (medial). El techo del tringulo es el tejido subcutneo.
El canal pudendo es un compartimento fascial que incluye los nervios pudendos y los
vasos pudendos internos.
Fig. 2: Representacin tringulos de bloqueo del nervio pudendo pelvis masculina.Copyright Primal
pictures
126
PERIN
Fig. 4: Segundo paso: localizacin de las estructuras vasculares. Arteria pudenda (pa) y junto a ella el
nervio pudendo (pn).
127
PERIN
NERVIO PENEANO
Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:
Anatoma
Por dentro de la fascia de Buck se encuentra la vena dorsal profunda del pene, las arterias
dorsales del pene a ambos lados; y ms lateralmente los nervios dorsales del pene (Fig.
5). Existen otras venas peneanas superficiales por fuera de la fascia de Buck, entre sta y
la fascia de Dartos (continuacin de la fascia de Scarpa).
Tcnica
Colocar la sonda sobre la base del pene en la lnea media aplicando la presin mnima
necesaria para obtener una buena seal ecognica. Localizar la vena dorsal del pene
profunda con una arteria a cada lado. La fascia de Buck a ese nivel puede ser difcil de
visualizar. Direccionar la aguja hacia la base de la vena dorsal teniendo cuidado de no
puncionar ni la arteria ni los cuerpos cavernosos (Fig. 6 y 7).
Fig. 5: Fascia de Buck (FB) en gris rodeando los nervios dorsales el pene (NDP) , las arterias dorsales del
pene (ADP) y la vena dorsal profunda del pene (VDP). Vemos la tunica albuginea (TA) rodeando a los
cuerpos cavernosos (CC) y al cuerpo esponjoso.
128
PERIN
Fig. 6: Representacin doppler de la vena dorsal con las arterias peneanas a los lados.
Fig. 7: Se visualizan los nervios dorsales del pene (dnp) laterales a las arterias peneanas (a) y stas a la
vena dorsal del pene (dvp). La fascia de Buck no se aprecia, pero s los cuerpos cavernosos (cc) y ms
abajo, la tnica albugnea.
129
130
NEUROAXIAL
Rafael Blanco
131
NEUROAXIAL
EPIDURAL
Indicaciones:
Laparotoma, toracotoma
Dolor de parto, dolor crnico
Dificultad:
Media /Alta
Sonda:
Convex
Aguja:
Aguja Tuohy+Episure/Epimatic
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
A la altura y en el mismo eje de la
espalda
Profundidad:
1-2,5 cm (peditrico)/2,5-10cm
(adultos)
Volumen:
2-10 ml
Anestsico local: Levobupivacana 0,125% - 0,5%.
Anatoma
El espacio epidural es una sucesin de compartimentos circunferenciales discontinuos
con un contenido graso semilquido, races nerviosas anteriores y posteriores, arterias
espinales anterior, posterior y un plexo venoso sin vlvulas.
Los limites del espacio epidural son:
Craneal: Base del crneo.
Caudal: El ligamento sacrococcgeo (S2-S3).
Anterior: El ligamento longitudinal posterior.
Posterior: El ligamento amarillo.
Lateral: Las lminas, pedculos y agujeros de conjuncin.
Estudios con cadveres criomicrotomizados no demuestran la existencia de ningn
engrosamiento fibroso a nivel posterior, aunque s hay un pedculo graso posterior.
Las imgenes sonogrficas que nos sirven como referencia son cuatro: procesos espinosos (Fig. 1), lminas (Fig. 2), facetas articulares (Fig. 3) y apfisis transversas (Fig. 4).
132
NEUROAXIAL
Fig. 1: Sonograma que muestra las ventanas (w) entre las apfisis espinosas (sp) para realizar un bloqueo epidural.
Fig. 2: Sonograma que muestra las laminas (lam) y entre ellas el ligamento amarillo (lf) y la duramadre posterior (d). Entre esta ltima y la duramadre anterior el espacio hipoecoico lo ocupa la medula
espinal.
133
NEUROAXIAL
Fig. 3: Sonograma que muestra las facetas articulares (fj). Es una imagen ms lateral que las anteriores.
Fig. 4: Sonograma que muestra los procesos transversales (tp). Se aprecia ms claramente el espacio
entre stos, ocupado por el msculo psoas (ps). En su interior se observa la imagen hiperecoica que
produce el plexo lumbar (lp).
134
NEUROAXIAL
Tcnica
Podemos realizar una tcnica ecoguiada o una tcnica asistida
Tcnica ecoguiada
1. Monitorizacin: es imperativo la monitorizacin de las constantes vitales.
2. Identificacin del nivel de la epidural: Puede hacerse con el paciente sentado o en
decbito lateral. Se localiza el sacro en lnea paramedial como una imagen hiperecoica
curva y ancha, que se profundiza conforme hacemos un barrido craneal. Se cuentan
a partir de aqu las vrtebras. Las apfisis espinosas son ms difciles de visualizar, ya
que estn muy superficiales. Es mejor centrarse en las lminas vertebrales. Tenemos
dos opciones: buscar la ventana ms grande o la altura deseada.
3. Identificacin del punto medio o paramedial: Una vez situados en el nivel deseado
procedemos a movernos en paralelo al eje de la columna vertebral para identificar los
patrones sonoanatmicos.
a. Movemos la sonda en direccin lateral hasta que vemos un patrn muscular cubriendo estructuras seas. Ese punto se corresponder con las apfisis transversas
(Fig. 4) y los msculos parespinales, entre ellos el psoas principalmente.
b.Cambiamos el sentido de la direccin de la sonda hasta que con finos movimientos conseguimos identificar de lateral a medial: las facetas articulares (Fig. 3) (ligeramente ms superficiales y en forma de cadena de motosierra), las lminas
vertebrales (ms suaves, en forma de dunas) (Fig. 2) y por ltimo las apfisis espinosas (muy superficiales y anchas, dependiendo de la rotacin de la vrtebra) (Fig.
1).
El punto medio se corresponde con la imagen ms clara de las apfisis espinosas y el
paramedial con una imagen clara de las lminas vertebrales.
4. Identificacin de membranas y clculo de la distancia: Podemos partir de una posicin de la sonda: transversal o longitudinal. Angulamos la sonda hasta conseguir
ver unas lneas semicurvas hiperecoicas entre las vrtebras. Las membranas que localizamos son dos: la parte posterior de la duramadre y ms superficial, el ligamento
amarillo. Por delante del canal medular (ms profundo en la imagen) encontraremos
otra membrana hiperecoica ms gruesa y brillante. Esto es porque se visualiza la parte
anterior de la duramadre y el ligamento longitudinal posterior juntos. ste es un punto
de referencia importante porque hay una gran diferencia sonogrfica entre las dos
partes de la duramadre.
5. Identificacin de la zona gris (Fig. 6 y 7) y el punto L: Nos da un espacio donde anclar la aguja epidural sin peligro de realizar una puncin dural. El punto L o locking
point es la distancia a la dura dividido por dos. Esta distancia es aquella a la que debemos introducir la aguja epidural para obtener una mxima estabilidad, adems de
disminuir la posibilidad de salirse de la lnea media.
135
NEUROAXIAL
Fig. 5: Imagen transversal mostrando la apfisis espinosa (sp), las lminas (lam) y las facetas articulares ms lateralmente (fj). Mas anterior se aprecia la dura (d), la medula espinal (sc) y por delante el
ligamento vertebral posterior (pvl) y el cuerpo vertebral (vb).
Fig .6: Sonograma mostrando la seal sea de la apfisis espinosa. Si utilizamos esta imagen para
obtener el punto de puncin, la aguja chocar contra el hueso.
136
NEUROAXIAL
Fig. 7: Sonograma mostrando la ventana que permitir el paso de la aguja hasta el espacio epidural.
Fig. 8: Tcnica de marcado para epidurales: eje largo (a) y eje corto (b).
137
NEUROAXIAL
7. Esterilizacin y asepsia: Al ser un procedimiento invasivo con consecuencias importantes en caso de infeccin en el espacio neuroaxial, hay que obtener mximas garantas de esterilidad y asepsia. El uso de batas estriles, junto con guantes y gorro son
imprescindibles. Los campos quirrgicos siempre tienen que ser el doble de tamao
de la zona de trabajo, para as evitar riesgos de contaminacin de nuestra bata o del
catter en el momento de su insercin. La limpieza empieza por las manos y los campos quirrgicos amplios.
138
NEUROAXIAL
139
NEUROAXIAL
Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Tcnica
No es posible alcanzar el punto diana con una sonda convex C60 y un abordaje en
plano. Es necesario realizarlo fuera de plano y por motivos de seguridad de medial a
lateral, siempre habiendo identificado antes el rin del mismo lado.
Paciente en decbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba, con las piernas
flexionadas.
Identificar espacio L3-L4 desde el sacro.
Identificar el msculo sacroespinoso o erector de la columna (lateral a la apfisis
espinosa y el ms superficial y posterior), cuadrado lumbar y psoas (anterior al erector
de la columna).
En nios puede visualizarse el peritoneo.
La apariencia de las races nerviosas es de imgenes elpticas hiperecoicas.
En caso de duda usar neuroestimulador.
El bloqueo del psoas es una tcnica intramuscular.
Perlas
Siempre localizar el rin.
Moverse sincronizando la puncin con la respiracin.
140
NEUROAXIAL
Fig. 11: Colocacin de la sonda en sentido transversal (a) y longuitudinal (b) para la posterior localizacin del compartimento del psoas.
Fig. 12: Representacin grfica transversal y longitudinal del compartimento del psoas. Se identifican
los procesos transversos (TP) y los msculos erectores de la columna (ESM), cuadrado lumbar (QLM) y
psoas (PM). El plexo lumbar se localiza dentro del psoas.
141
NEUROAXIAL
Fig. 13: Imagen sonogrfica en sentido transversal del compartimento del psoas (a) e imagen sonogrfica en sentido longitudinal (b) del mismo compartimento.
Fig. 14: Colocacin de la aguja para realizar un bloqueo del psoas, fuera de plano (izquierda) o en
plano (derecha).
142
NEUROAXIAL
CAUDAL
Indicaciones:
Circuncisin
Orquidopexia
Herniorafia analgesia/anestesia
para ciruga infraumbilical
Dificultad:
Media
Sonda:
Lineal 13-6 MHz
Aguja:
40 mm
Abordaje:
En plano (definir hiato sacro y saco
dural)
Fuera de plano (definir hiato sacro)
Ecgrafo:
Lado opuesto, en frente del operador
Profundidad:
1-2 cm (neonatos)/ 2-4 cm el resto
Volumen:
0,5 ml/Kg. zona lumbo-sacra
1,0 ml/Kg. zona traco-lumbar
1,25 ml/Kg. zona medio torcica
Anestsico local: Levobupivacana 0,25% (volmenes > 20 ml emplear 0,125%)
Ropivacana 0,2%.
Tcnica
Posicin en decbito prono o lateral.
Palpar el cccix y seguirlo cranealmente con el dedo hasta que se perciba una depresin
(hiato). El hiato sacro es el vrtice de un tringulo equiltero cuya base est formada
por la lnea que une las espinas iliacas postero-superiores.
Colocar la sonda en sentido transversal e identificar los cuernos sacros y la membrana
dural.
Realizar un barrido en sentido longitudinal e identificar el hiato sacro y el saco dural.
Volver a la visin longitudinal del hiato sacro e introducir la aguja evitando tocar
periostio.
Administrar un bolo de 0,1 a 0,2 ml/Kg. y buscar expansin del espacio epidural, visto
como un desplazamiento de la duramadre anteriormente.
Mover la sonda cranealmente para ver la difusin del AL. Puede ser necesario orientar
la sonda en direccin paramedial para mantener la imagen.
Tcnica con catter caudal
Indicado en laparotomas y toracotomas en neonatos e infantes.
Puntos de referencia:
El punto ms prominente en la base del cuello (C7/T1)
El vrtice de la escpula (T7)
143
NEUROAXIAL
Fig. 15: Sonograma longitudinal del espacio caudal. Se aprecia la duramadre (D) anterior y posterior
con el saco dural entre ellas (DS). El ligamento sacrococcgeo (scl) se prolonga distalmente desde el
cuerno sacro (sc). Ms anterior se aprecia la seal hiperecoica del hueso sacro (s) y del cccix (c).
144
NEUROAXIAL
Fig. 16: Sonograma transversal del espacio caudal. Se aprecia la duramadre (D) anterior y posterior
con el saco dural entre ellas (ds). El ligamento sacro coccgeo (scl) se prolonga entre los cuernos sacros
(sc). Ms anterior se aprecia la seal hiperecoica del periostio del sacro.
Fig. 17: Sonograma transversal del sacro. Por encima del hiato sacro apararece en el medio las apfisis
espinales (sp). A los lados se dibuja la cresta sacra intermedia (isc) y ms lateralmente se aprecian los
procesos transversales del sacro (tp).
145
MIEMBRO INFERIOR
MIEMBRO INFERIOR
MIEMBRO INFERIOR
Distribucin nerviosa cara posterior de miembros inferiores. Nervio subcostal (SC), nervio iliohipogstrico (IH), ramos dorsales L1, L2, S1, S2, S3, nervio cutneo lateral del muslo (LCNT), nervio obturador (ON), nervio cutneo posterior del muslo (PCNT), nervio obturador (ON), nervio cutneo medial
del muslo (MCNT), nervio cutneo lateral de la pierna (LCNC), nervio sural (SN), nervio safeno (SFN),
nervio tibial (TN) y nervio plantar medial (MPN).
149
MIEMBRO INFERIOR
Nervio cutneo lateral del muslo (LCNT), nervio cutneo intermedio del muslo (ICNT), nervio cutneo
posterior del muslo (PCNT), nervio obturador (ON), nervio cutneo medial del muslo (MCNT), nervio
cutneo lateral de la pierna (LCNC) y nervio safeno (SFN).
150
MIEMBRO INFERIOR
MIEMBRO INFERIOR
Nervio peroneo superficial (SPN), nervio peroneo profundo (DPN), nervio sural (SN), nervio lateral
plantar (LPN).
Nervio peroneo superficial (SPN), nervio peroneo profundo (DPN), nervio sural (SN), nervio lateral
plantar (LPN), nervio safeno (SFN), nervio tibial (TN) y nervio mediano plantar (MPN).
152
MIEMBRO INFERIOR
PLEXO LUMBAR
El plexo lumbar est constituido por las anastomosis que se establecen entre las ramas
anteriores de los tres primeros nervios lumbares (L1-L2-L3) y una porcin del cuarto (L4).
La rama anterior de la primera raz lumbar recibe a menudo una anastomosis del duodcimo nervio intercostal y se divide posteriormente en tres ramas. Las dos superiores siguen la direccin del tronco principal y se denominan nervios iliohipogstrico e
ilioinguinal o abdominogenitales mayor y menor respectivamente, y la tercera raz es
la que dispuesta en sentido descendente se une a la segunda.
La rama anterior de la segunda raz lumbar tras recibir una anastomosis procedente de
L1, da origen a tres ramas. Las dos primeras forman los nervios femorocutneo o cutneo femoral lateral y genitofemoral. La tercera es una rama anastomtica descendente
que se unir a L3, pero de la que a su vez se desprendern un segmento de fibras que
constituirn la raz superior del nervio obturador.
La rama anterior de la tercera raz lumbar da origen a su vez a dos ramos, uno que se
unir a las fibras superiores del obturador y otro que forma parte del nervio femoral o
crural.
La rama anterior de la cuarta raz lumbar se divide en tres ramos; el ms superior adquiere una direccin ascendente y se une al nervio femoral, el medio, que constituir el
tronco principal del nervio obturador, y el inferior que unindose a la rama anterior de
L5 formar parte del plexo lumbosacro.
NERVIO FEMORAL
Indicaciones:
153
MIEMBRO INFERIOR
Anatoma
El nervio femoral procede del plexo lumbosacro, en concreto de las divisiones posteriores de las ramas ventrales de L2-4. Atraviesa el msculo psoas y se sita entre ste y el
iliaco, por debajo de la fascia iliaca. Emite ramos hacia la zona lateral del msculo pectneo. Por debajo del ligamento inguinal la arteria femoral se localiza medial al nervio,
donde comienza a dividirse en sus ramos anteriores y posteriores.
El nervio femoral se encuentra en el punto medio entre la cresta ilaca anterosuperior y
la snfisis del pubis.
Tcnica
Colocar la sonda en sentido transversal al eje largo de la pierna, justo debajo del ligamento inguinal (Fig. 1). Localizar la arteria femoral, pulstil y no compresible. Identificar
el msculo ileopsoas e inclinar la sonda craneal y caudalmente para visualizar la fascia
lata e iliaca, ambas hiperecoicas. La fascia lata se contina medialmente, por encima del
paquete vascular; y lateralmente, sobre el msculo sartorio. La fascia iliaca en la zona
medial est situada debajo del paquete vascular, envolviendo al nervio femoral y se extiende lateralmente entre el sartorio y el msculo iliaco.
Es un nervio aplanado con multitud de filamentos, justo por encima es delimitado por la
arteria femoral recurrente lateral (Fig. 2).
Perlas
Vigilar la salida de la arteria femoral recurrente lateral, junto a una rama terminal del
vasto lateral, aunque normalmente se visualiza cuando la arteria femoral ya se ha dividido en superficial y profunda. En este caso mover la sonda cranealmente.
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 2: Sonograma donde se aprecia la rama recurrente lateral (lr) entre la fascia lata (fl) y fascia iliaca
(fi). El nervio femoral (fn) se coloca entre el msculo ilipsoas (ips) y los vasos femorales arteria (fa) y
vena (fv).
Indicaciones:
155
MIEMBRO INFERIOR
Anatoma
El nervio se introduce por la cara anterolateral del muslo, por debajo del ligamento
inguinal y fascia lata. Posteriormente en el compartimento tubular de la fascia emite
varios ramos, para finalmente perforarla y dividirse en dos ramos. El ramo anterior, de
mayor tamao inerva la zona lateral del muslo y el posterior, ms pequeo cubre el
glteo y el trocnter mayor hasta los dos tercios proximales laterales del muslo.
Tcnica
Localizar el msculo sartorio y mover la sonda distalmente hasta que se visualice el
recto femoral, muy caracterstico por su tendn central. Fijar la atencin en el espacio
triangular entre sartorio y tensor de la fascia lata (Fig. 3), aqu aparecer una rama nerviosa
terminal, entre el tejido subcutneo. Una vez localizada sta, retroceder cranealmente
hasta que consigamos definir el nervio cutneo lateral del muslo o femorocutneo a la
altura del sartorio, ya sea lateralmente o sobre el mismo (Fig. 4).
La hidrodiseccin a cualquier nivel facilitar la identificacin del nervio.
Consideraciones
El nervio cutneo lateral del muslo no inerva el cuadriceps, solo la piel y el tejido
subcutneo.
Una ciruga de cuello de fmur requiere disecar el vasto lateral, por lo que se debe
bloquear el nervio femoral.
Puede tener hasta cinco ramificaciones e incluso dividirse a nivel intrabdominal.
Fig. 3: Posicin para localizar el nervio femorocutneo, ms lateral que la espina iliaca anterosuperior.
156
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 4: Sonograma con el nervio femorocutneo lateral (lfcn) entre la cara lateral del sartorio (sm) y el
tensor de la fascia lata (tfl). El recto femoral (rf) est por debajo del sartorio, entre el ilipsoas (ips) y el
tensor de la fascia lata.
NERVIO OBTURADOR
Indicaciones:
157
MIEMBRO INFERIOR
Anatoma
Se origina de la fusin de las ramas anteriores de L2, L3 y L4, pero principalmente de L3.
Sale por el borde interno del psoas por debajo de los vasos iliacos y lateral al sacro. A
continuacin atraviesa el agujero del obturador y se divide en ramos anteriores y posteriores. El ramo anterior pasa por debajo del abductor largo y del pectneo y por encima
del abductor corto. Termina formando un plexo a nivel subsartorial comunicndose con
el nervio safeno y femoral.
El nervio obturador inerva los msculos adductores y la articulacin de la cadera. En
situaciones excepcionales el nervio obturador emite un ramo por debajo del aductor
mayor y sigue al sartorio por la cara medial hasta inervar la piel de la cara medial de la
rodilla.
Tcnica
Localizar la arteria femoral y mover la sonda medialmente hasta visualizar el msculo
pectneo. Seguir con la sonda hasta la cara interna del muslo, en paralelo con el ligamento inguinal (Fig. 5). Angular la sonda para poder definir los msculos aductores. Puede ser
necesario realizar un barrido caudal para identificar como el aductor largo desaparece
a la altura de la mitad del muslo. Identificar los planos fasciales y buscar las estructuras
hiperecoicas en ellos correspondiente con los ramos anterior y posterior (Fig. 6 y 7).
Perlas
Puede ser un abordaje profundo que requiera el uso de sonda convex.
Tener en cuenta la vascularizacin de ste rea, que puede ser de importancia.
El aductor corto tiene ramos accesorios que pueden confundirse con el plano facial
entre aductor corto y mayor.
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 6: Sonograma donde se visualizan los msculos aductores largo (al), corto (ab) y mayor (am) con
los ramos anteriores (a) y posteriores (b) del nervio obturador. Se aprecia la arteria femoral (fa) y la
arteria obturadora (pa) por debajo.
Fig. 7: Sonograma con sonda convex mostrando los aductores (al, ab, am) con los ramos anteriores (a)
y posteriores (p) del nervio obturador. El nervio citico (sn) esta por debajo del aductor grande y junto
al fmur por su cara interna.
159
MIEMBRO INFERIOR
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 9: Nervio del vasto medial (flecha) rama medial a la altura de la mitad del muslo cuando empieza
a emitir mltiples ramas nerviosas.
Los nervios cutneos del muslo son tres: medial, intermedio y lateral:
Nervio cutneo intermedio (Fig. 10)
Tiene dos ramos, uno lateral y otro medial a la altura del triangulo femoral. En el tercio
proximal del muslo, el ramo lateral se comunica con el nervio ilioinguinal y el nervio
genitofemoral, encargado de la inervacin motora del sartorio. Los dos ramos del nervio
cutneo intermedio descienden verticalmente y a la altura del tercio proximal del sartorio perforan la fascia lata para hacerse superficiales. Este nervio forma el plexo patelar
a la altura de la rtula e inerva la mayora de la zona media del muslo. Mientras que la
cara lateral est inervada por el cutneo lateral y la cara medial, por el cutneo medial.
Nervio cutneo medial
Tiene tres ramos: proximal, medial y distal. El ramo proximal inerva la cara interna del
muslo prximo al vrtice del tringulo femoral despus de haber atravesado la fascia
lata. Se sita en proximidad de la vena grande safena. Los ramos medial y distal atraviesan el sartorio descendiendo por debajo de la fascia lata hasta que alcanza el tercio
distal de la pierna. Terminan formando el plexo patelar.
161
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 10: Nervio cutneo medial (mc) e intermedio (ic) por fuera de la fascia lata. Se aprecian los vastos
medial (vm) e intermedial (vi). A nivel medial se localiza el sartorio (st) y en el canal subsartorial la
arteria femoral (fa), vena femoral (vf) y el nervio safeno (sn). Otras estructuras que se pueden ver son
el aductor largo (al), el nervio del vasto medial (vmn) y el fmur (f).
NERVIO SAFENO
Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:
162
MIEMBRO INFERIOR
Anatoma
Se origina en el tringulo femoral y desciende junto a la arteria femoral hasta que
entra en el canal de los aductores. Se coloca en el lado medial de la arteria a la altura
de la porcin distal del aductor grande. Atraviesa la fascia lata entre los tendones de los
msculos grcil y sartorio. Desciende por la cara interna de la pierna muy cerca de la
vena safena mayor.
Emite los siguientes ramos:
Ramos sartoriales: Posterior al msculo sartorio.
Ramos infrapatelares: Inervan la cara antero medial de la rodilla y el ligamento rotuliano.
En el tercio distal de la pierna emite ramos para la cara medial de la pierna hasta el tobillo
y ramos que pasan por delante del malolo medial para inervar la cara dorsal del pie.
Tcnica
Existen varios niveles para localizar el nervio safeno.
Tercio distal del muslo (nivel 1): a la altura del canal subsartorial el nervio safeno emite
ramos junto a la arteria genicular para inervar la rodilla.
Tercio superior de la pierna (nivel 2): se emiten ramos cutneos mediales.
Tercio medio/distal de la pierna (nivel 3): el nervio safeno se acompaa de la vena
safena mayor, aunque no se sita obligatoriamente en el mismo plano fascial.
Tobillo (nivel 4): emite dos ramos, uno para la inervacin del tobillo y otra para el lado
medial del pie. La zona superior dorsal del pie requiere la inervacin del nervio safeno
y del peroneal superficial, ya que es un rea donde ambos se anastomosan.
Perlas
El nervio safeno se puede bloquear en cuatro niveles distintos: subsartorial, meseta
tibial, tercio medio de la pierna y tobillo.
Nivel 1 o subsartorial (Fig. 10)
Se localiza mejor siguiendo desde la ingle el msculo sartorio hasta que ste se coloca
como si fuera el techo de la arteria femoral.
En ese punto localizamos en la cara medial un msculo que tiende a desaparecer a la
altura de la mitad del muslo, es el aductor largo.
En una posicin variable pero generalmente entre la arteria y el aductor largo vemos
salir la arteria geniculada y junto a ella una imagen hiperecoica que se corresponde
con el nervio safeno.
Si continuamos el nervio safeno, ste suele localizarse entre el msculo grcil y el
sartorio, aunque a veces pasa por debajo del grcil hasta que se vuelve superficial y
muy cercano a la vena safena mayor.
163
MIEMBRO INFERIOR
El nervio safeno emite 3 ramos: superior, medio e inferior cruzando sartorio (Fig. 11 y 12).
Bloquearlas individualmente para evitar la afectacin motora ms proximal cuando el
nervio safeno est prximo a la arteria femoral.
El suelo de este nivel lo forma el flexor largo de los dedos.
Fig. 11: Nervio safeno emitiendo su ramo superior (ss) que cruza el sartorio por la mitad. El resto (sn)
contina por debajo de ste. La arteria femoral se localiza lateral y profunda en este punto, justo
cuando el aductor largo ya ha desaparecido.
164
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 12: Msculo sartorio (St) y grcil (Gr). Se aprecia el ramo medial del safeno cruzando el sartorious.
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 14: Nervios infrapatelares (1 y 2), msculos gastrocnemio, (gnm) y plantar (pl).
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 16: Nervio safeno (SN) nivel 3 posterior y junto a la vena safena mayor (LSV).
Nivel 4 (tobillo)
Justo delante del malolo tibial y sobre el retinculo de los msculos flexores localizamos la vena safena y el nervio (Fig. 17). El tendn tibial anterior se sita por debajo. Es
un nivel muy difcil de obtener porque solemos utilizar una sonda demasiado ancha y
adems debemos mantener una presin muy baja para impedir el colapso de la vena
safena, nuestra referencia ms importante.
Fig. 17: Nervio safeno nivel 4. Nervio safeno (sn), vena safena larga (lsv), retinculo flexor (fr) y tendn
del tibial anterior (ta) nivel del tobillo, situados sobre la tibia.
167
MIEMBRO INFERIOR
PLEXO SACRO
Anatoma
El plexo sacro est constituido por la unin de la rama anterior del ltimo nervio espinal
lumbar (L3) con los tres primeros nervios espinales sacros (S1-3). En un sitio muy prximo a la salida del conducto espinal, un grupo de fibras que proviene de la raz anterior
de L4, se agrega a la quinta rama lumbar para constituir el tronco lumbosacro. El cual
emerge del plexo lumbar por el borde interno del msculo psoas mayor, atraviesa el
orificio superior de la pelvis y luego se dirige hacia la articulacin sacroiliaca. En este
sitio el tronco lumbosacro se une con la rama anterior del 1 nervio sacro (S1). A las tres
ramas sacras se une otro grupo de fibras que proviene de S4. La estructura que resulta
de todas esas uniones tiene la forma de un triangulo, cuya base coincide con la lnea
que se corresponde con los agujeros sacros anteriores y cuyo vrtice se localiza en la
escotadura citica mayor. Las ramas colaterales del plexo sacro se dividen en nervios
anteriores y posteriores.
NERVIO CITICO
Indicaciones:
Intervenciones de cadera y
fmur, rodilla, tobillo y pie
Dificultad:
Media/Alta
Sonda:
Lineal/Convex
Aguja:
50-100 mm
Abordaje:
En plano/ Fuera de plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
2.5-7 cm
Volumen:
5- 20 ml
Anestsico local: Mepivacana 1%.,
Levobupivacana 0,25%- 0.5%
Anatoma
Es el nervio ms largo, que se origina de las races de L4 hasta S3. La unin de estas races
en un nico tronco tiene lugar en el borde superior de la escotadura citica mayor, en
el inferior del msculo piramidal y por detrs del borde posterior del obturador interno,
debajo de la espina citica. Desciende por la regin gltea por un profundo canal que
lo forman el isquion por dentro y el trocnter mayor por fuera, detrs de los msculos
pelvitrocantreos y el cuadrado crural. A la salida del canal penetra debajo de la porcin
larga del bceps femoral y desciende por la regin posterior del muslo hasta el hueco
popliteo. Aqu se divide en dos ramos terminales: el nervio peroneo o citico poplteo
externo y el nervio tibial o citico poplteo interno.
168
MIEMBRO INFERIOR
Perlas
Buscar el nivel de bloqueo ms distal posible si la ciruga lo permite.
Suele ser un bloqueo profundo, es recomendable una ligera sedacin.
En el abordaje anterior evitar rozar el periostio.
El uso de guas para la puncin es aconsejable tanto en plano como fuera de plano.
La localizacin del plano interfascial es vital, especialmente a nivel subglteo o poplteo.
En la medida de lo posible realizar los bloqueos con el paciente despierto, tanto para
detectar una inyeccin intraneural como por el dolor causado por un alto volumen
alrededor del nervio en un espacio compacto.
En ciruga de rodilla la participacin del citico es menor que del femoral. En caso de
colocar un catter en el nervio citico valorar el uso de infusores en el postoperatorio.
La anestesia subaracnoidea con baja dosis combinado con bloqueos perifricos es
muy til en ciruga de rodilla.
Abordajes:
Transglteo, subglteo, anterior y poplteo.
8.a
CITICO TRANSGLTEO
Dificultad:
Sonda:
Alta
Convex/Lineal (escasa masa
muscular o pediatra)
Aguja:
50-100 mm.
Abordaje:
En plano/Fuera de plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
2.5-7 cm
Volumen:
5 - 10 ml
Anestsico local: Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%.
Tcnica
La posicin del paciente es la de Sims (Fig. 18).
El cuadrado femoral es ms grueso en el punto entre trocnter mayor y la
tuberosidad isquitica (Fig. 19).
Si estamos buscando el trocnter mayor como punto de referencia podemos perder
la arteria gltea inferior (Fig. 20).
El nervio posterior cutneo del muslo se localiza entre el glteo mayor y los tendones
del semimembranoso y la cabeza larga del bceps femoral.
169
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 19: Imagen sonogrfica en paciente peditrico. Se visualizan dos referencias seas, medial la tuberosidad isquitica (it) y lateral el trocnter mayor (gt). El msculo glteo mayor (gm) cubre el nervio
citico (sn) a este nivel.
170
MIEMBRO INFERIOR
8.b
CITICO SUBGLTEO
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:
Media
Lineal
50 mm
En plano/ Fuera de plano
Mismo lado
2.5-3.5 cm
5-10 ml
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%
Tcnica
Colocar la sonda en el borde inferior del glteo mayor, punto medio del muslo (Fig. 21).
El tendn de la cabeza larga del bceps femoral puede confundirse con el nervio citico.
El nervio citico est justo debajo, es ms grande y aplanado (Fig. 22, 23).
171
MIEMBRO INFERIOR
El tendn de la cabeza larga del bceps femoral puede afectar la difusin del AL (a veces son necesarias dos inyecciones).
Usar volmenes pequeos ya que la presin alrededor del nervio aumenta rpidamente y se vuelve dolorosa, al ser un compartimento rodeado por msculos.
Fig. 22: Sonograma subglteo mostrando la relacin de los msculos semitendinoso/semimembranoso (sm/st) y bceps femoral (bm) a ambos lados del nervio citico (sn). El aductor mayor (am) se
sita por debajo. No confundir el tendn del semimenbranoso con un nervio (smt).
172
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 23: Bceps femoral cabeza larga (bflh) y cabeza corta (bfsh) a la altura de la fosa popltea cubren
el nervio citico (sn) sobre el aductor mayor (am). Se aprecia tambin el nervio posterior cutneo del
muslo (pcnt), el vasto lateral (vl) y el vasto intermedial (vi). Finalmente se aprecia la estructura sea
del fmur (f). El nervio cutneo posterior del muslo se sita entre ambos grupos musculares ( pcnt).
8.c
CITICO ANTERIOR
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:
Media
Convex/Lineal
100 mm.
En plano/Fuera de plano
Mismo lado
5-10 cm
5-10 ml
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%.
173
MIEMBRO INFERIOR
Tcnica
Seguir la arteria femoral medialmente hasta localizar los msculos aductores, pasando
por el msculo pectneo (Fig. 24).
El nervio citico es la estructura ms brillante junto a la imagen del fmur por su cara
medial (Fig. 25).
Fig. 25: Sonograma donde se aprecian los msculos aductores largo (al), adducor corto (ab) y adductor mayor (am). Se aprecia en la profundidad la estructura hiepercoica del nervio citico (cn). A nivel
ms lateral podemos ver la arteria femoral (fa) y la arteria obturadora (oa).
174
MIEMBRO INFERIOR
8.d
CITICO POPLTEO
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:
Media
Lineal
50-85 mm
En plano
Mismo lado
1-2.5 cm
10 - 20 ml
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%
Tcnica
Buscar una posicin de estabilidad de la pierna (Fig. 26).
Si vamos a realizar el bloqueo en decbito supino colocar una almohada o soporte en
el tobillo. La localizacin del citico es ms sencilla partiendo de la fosa popltea.
Lo primero ser localizar la arteria popltea. El nervio tibial lo localizamos muy prximo
a la misma y angulando la sonda caudalmente. A partir de aqu realizar un movimiento
de deslizamiento de la sonda (un barrido hacia arriba y abajo) intentando identificar el
nervio peroneal comn.
Los dos nervios se mueven en distintos planos (Fig. 27). Se necesita un cambio de angulacin.
Fig. 26: Posicin para localizar el nervio citico a nivel poplteo con abordaje lateral. Puede colocarse
la pierna en ligera flexin o sobre un reposa pies que mantenga la pierna extendida y estable.
175
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 27: Divisin del nervio tibial (tn) y el peroneo comn (cpn), en la fosa popltea. Medialmente se
aprecia el nervio posterior cutneo del muslo (pcnt).
9
9.a
Ciruga de pie
Media
Lineal
50 mm
En plano
Mismo lado
0.5-2.5 cm
2,5 ml por nervio
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%.
Anatoma
El bloqueo en bota es una nueva forma de anestesiar el tobillo, pero con la ventaja que
cubre la zona del torniquete cuando ste se coloca en la pierna.
176
MIEMBRO INFERIOR
Se sita a media distancia entre el hueco poplteo y el tobillo y consigue bloquear los
nervios con 2 punciones en vez de las 5 del bloqueo de tibillo.
Tcnica
Se compone de dos punciones en la mitad de la pierna.
Puncin 1 (Fig. 1): Colocar la sonda sobre la cara anterolateral de la pierna en el punto
medio entre el malolo lateral y la rodilla. Identificar el nervio peroneo superficial (SPN)
y el profundo (DPN). Infiltrar de medial a lateral en plano, primero el nervio DPN, posteriormente reorientar la aguja e inyectar el AL en el SPN.
Puncin 2 (Fig. 2): Deslizar la sonda sobre la cara posterolateral de la pierna en el mismo
punto medio de la pierna. Identificar el nervio tibial (TN), el nervio peroneo comunicante (PCN) y el nervio sural medio (MSN). Infiltrar de lateral a medial por va posterior y en
plano. Primero TN, reorientar la aguja e infiltrar PCN y terminar con MSN, el ms superficial y postero medial.
Perlas
El bloqueo del nervio safeno pensamos que es opcional. En caso de ser requerido podemos deslizar por ltimo la sonda a nivel medial y localizar el nervio junto a la vena
safena mayor.
Fig. 1: Puncin 1 boot block. Se aprecia a relacin entre el peroneo superficial ( SPN), peroneo profundo ( DPN) con la arteria tibial anterior ( Ta) y los grupos musculares extensor largo de los dedos (edl),
extensor largo del pulgar (ehl) y el tibial anterior (tam).
177
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 2: Puncin 2 boot block. Se aprecia a relacin entre peroneo comunicante (PCN) y nervio tibial
(TN) con la arteria tibial posterior (pta) y los grupos musculares gastronecmios lateral (gl), medial
(gm) y sleo (sol).
9.b
BLOQUEO DE TOBILLO
Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:
Ciruga de pie
Baja
Lineal
50 mm
En plano
Mismo lado
0.5-1.5 cm
2,5 ml por nervio, 5 ml el nervio tibial
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%
178
MIEMBRO INFERIOR
Posicin:
Colocar el ecgrafo en el lado derecho del paciente. El operador en el lado izquierdo
mirando en direccin caudal. Colocar la sonda ecogrfica y la aguja en el eje visual del
operador.
Nervio tibial o citico poplteo interno
Tras su divisin emite ramas terminales, la mayora motoras y destinadas a los msculos
gemelos, poplteo, sleo, plantar delgado, flexor largo del primer dedo, flexor largo de
los dedos y tibial posterior. Otras colaterales van destinadas a la parte posterior de la
articulacin de la rodilla, con las que viajan tambin ramos vasculares que finalizan en
las arterias articulares, y en las articulaciones del dorso del tarso. Finalmente tambin se
desprenden numerosas ramas sensitivas, de las cuales el nervio cutneo sural medial o
safeno externo junto a la rama comunicante peronea constituyen el nervio sural, que
recoge la sensibilidad de la regin maleolar lateral y borde lateral del pie mediante el
nervio cutneo dorsal lateral y los ramos calcneos laterales.
A la altura del tobillo las estructuras visibles son de anterior a posterior como siguen:
Tibia
Tendn tibial posterior
Flexor largo de los dedos
Arteria tibial posterior
Nervio tibial
Flexor largo del pulgar
A la altura de la lnea imaginaria entre el malolo medio y el punto medio del calcneo
el nervio tibial se divide en ramos plantares medial y laterales (Fig. 3):
Nervio plantar medio: inerva la parte media de la planta del pie, los tres dedos y medio
mediales del pie y la base de las uas.
Nervio plantar lateral: inerva la parte lateral de la planta del pie y un dedo y medio lateral del pie.
Nervio plantar medial
Nervio mixto que se desprende del nervio tibial por debajo del malalo interno, en el
conducto calcneo, en el que se relaciona con los tendones de los msculos tibial anterior y flexor largo o comn; que los tiene por delante, y con la arteria tibial posterior
situada por detrs. Discurre por la planta del pie entre el hueso calcneo y el aductor del
primer dedo, por fuera de la arteria plantar interna a la que acompaa hasta finalizar en
la parte de piel ms medial del primer dedo y denominndosele ramo cutneo colateral
interno del primer dedo (Fig. 4).
179
MIEMBRO INFERIOR
A lo largo del recorrido descrito da ramas colaterales motoras destinadas a los msculos
aductor del primer dedo, flexor corto plantar, msculo accesorio del flexor largo o cuadrado plantar, al flexor corto del primer dedo y a los dos primeros lumbricales, ramos
articulares para el tarso y ramos cutneos al taln y a los tres primeros espacios interdigitales, terminando como rama colateral interna del primer dedo.
Nervio plantar lateral
Se extiende desde detrs de la arteria tibial posterior, en el canal calcneo, en direccin
lateral en compaa de la arteria plantar externa, cubierto proximalmente por el msculo abductor del quinto dedo; finalizando en la zona prxima al primer espacio interseo.
Como ramos colaterales musculares estn los nervios de los msculos del quinto dedo,
del accesorio del flexor largo, los de los lumbricales tercero y cuarto, el aductor del primer dedo y los interseos plantares y dorsales.
Superficialmente da ramos cutneos para el cuarto espacio y la colateral externa del
quinto dedo.
En un 79% de los individuos hay un nervio calcneo que se origina del nervio tibial posterior, aunque a veces emerge de nervio plantar lateral. En un 21% los individuos tienen
nervios calcneos mltiples procedentes del plantar lateral medial o tibial posterior.
Tcnica
Colocar la sonda entre el maleolo tibial y el tendn de Aquiles (Fig. 3). Identificar las
estructuras seas, vasculares y nerviosas, colocando la sonda a una altura en la que el
tendn de Aquiles no vaya a ser atravesado por la aguja. Tener en cuenta la variabilidad
en la que el nervio tibial se localiza anterior a las estructuras vasculares (Fig. 4), puesto
que puede ser confundido con el tendn del flexor largo de los dedos, el cual estar
posterior a la arteria tibial posterior.
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 4: Nervio tibial (tn) junto a la arteria tibial (ta). El tendn del tibial posterior (tpt) y flexor largo de
los dedos (fdl) son anteriores a la arteria. Un poco alto y cubriendo el nervio se encuentra el gastronecmio (gm), por detrs el sleo (sl) y por debajo, el flexor largo primer dedo (fhl).
Fig. 5: Divisin del nervio tibial en los dos ramos plantares, medial (mpn) y lateral (lpn).
181
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 6: Nervios plantares por debajo del abductor del primer dedo (abd hall) nos encontramos las arterias plantares lateral (lpa) y plantar media (mpa) en ntima relacin con los nervios plantares lateral
(lpn) y plantar medial (mpn).
9.c
NERVIO SURAL
Anatoma
El nervio sural es un nervio exclusivamente sensitivo formado por la contribucin del
nervio cutneo sural medio (es el principal componente en un 67,1% de las veces, cuyo
origen es el nervio tibial) y el nervio peroneal comunicante.
Existe otro ramo cutneo, procedente del nervio peroneal comn que se llama nervio
sural lateral. ste inerva la piel sobre las caras anterior, lateral y posterior de la pierna
justo por debajo de la rodilla. En el tercio proximal de la pierna el nervio sural viaja por
debajo de los msculos gastrocnemios y atraviesa la fascia profunda de la pierna para
anastomosarse con el nervio sural lateral.
Por debajo de estos msculos se encuentra la aponeurosis de los gastrocnemios y el
msculo sleo. A continuacin perfora la fascia y se hace subcutneo, discurre inicialmente en un trayecto medial y posterior al borde lateral del tendn de Aquiles y en
compaa frecuente de la vena safena externa (referencia importante para su localiza182
MIEMBRO INFERIOR
cin a nivel del tobillo), que en este nivel es tambin subcutnea. Ms hacia el lado distal,
el nervio sural comn sobrepasa el borde lateral del tendn de Aquiles y discurre entre
ste y el malolo lateral. En esta regin el nervio sural comn se ramifica para dar la
inervacin del borde dorso-lateral del pie. La porcin terminal del nervio sural emite un
ramo hacia el quinto dedo, es el nervio cutneo lateral dorsal (Fig.9). El resto del nervio
sural se anastomosa con el nervio cutneo intermedio dorsal, que es un ramo del nervio
peroneal superficial.
Tcnica
Colocar la sonda 3-4 cm encima del maleolo lateral (Fig. 7) e identificar el tendn de
Aquiles (posterior) y el msculo peroneo corto, ya sea la zona distal del msculo o su
tendn, que se ve como una estructura oval hipoecoica superficial (Fig. 8 y 9). Entre ambos se sita el nervio sural y la vena safena externa. La aguja se coloca de anterior a
posterior en plano evitando el tendn del peroneo largo.
Perlas
La ciruga del quinto dedo tiene inervacin procedente del plantar lateral, no slo del
nervio sural.
El nervio sural es un nervio fcilmente afectado en la ciruga de varices.
Bloquear lo ms alto posible.
183
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 8: Nervio sural (SN) junto a la vena safena pequea (SSV). El tendn de Aquiles es posterior (AT) y
por delante tenemos los msculos peroneo corto (PB) y peroneo largo (PL).
Fig. 9: Nervio sural emitiendo el nervio cutneo lateral dorsal de 1,1 mm.
184
MIEMBRO INFERIOR
9.d
NERVIO PERONEO
El nervio peroneo comn es la rama externa de bifurcacin del nervio citico mayor. Se
divide en dos ramas: el nervio peroneo profundo, que pasa a la celda anterior de la pierna, y el peroneo superficial o msculo cutneo que sigue en la celda lateral.
I - Nervio peroneo superficial
Nivel 1 (tercio proximal pierna)
La divisin del nervio peroneo comn tiene lugar a la altura del tercio proximal del msculo peroneo largo. A continuacin se sita entre peroneo largo y corto (Fig. 10), para
posteriormente descender entre el peroneo corto y el extensor largo de los dedos (Fig.
11), por debajo de la fascia profunda.
Fig. 10: Nervio peroneal superficial nivel 1a (flecha). Los msculos peroneo corto brevis (pb) y largo (pl)
se encuentran en relacin directa con el nervio. El msculo extensor largo de los dedos se sita ms
anterior a este nivel (edl).
185
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 11: Nervio peroneal superficial nivel 1b (spn). Aqu el nervio ya se encuentra entre el peroneo corto
y el extensor largo de los dedos .
Fig. 12: Nervio peroneal superficial (SPN) nivel 2, nervio peroneo profundo (DPN) y hueso peron (FIB).
186
MIEMBRO INFERIOR
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 14: Nervio peroneal superficial nivel 3. La flecha nos indica la posicin del nervio descansando
sobre el extensor largo de los dedos.
188
MIEMBRO INFERIOR
Ramo lateral: inerva extensor corto de los dedos, extensor corto del primer dedo, articulaciones del tarso y metatarso, msculos interseos segundo y tercero y finalmente
los dedos segundo, tercero y cuarto.
Ramo medial: inerva el espacio entre el primero y segundo dedos del pie, la arteria dorsal pedia, las articulaciones adyacentes metatarsofalngicas e interfalngica y el primer
msculo interseo. Se encuentra medial a la arteria dorsal pedia y lateral a la primera
articulacin metatarsal. A la altura de la articulacin metatarsofalngica se divide en un
ramo cutneo dorsolateral que inerva el primer dedo y un ramo cutneo dorsomedial
que inerva el segundo dedo.
Nivel 2 (boot )
Colocar la sonda 5 cm por encima del tobillo en la cara anterior de la tibia (Fig. 15).
Localizar la arteria tibial anterior y las dos venas tibiales anteriores (Fig. 16). Al hacer un
barrido caudal se visualiza el nervio tibial pasando por encima o por el lado lateral.
189
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 16: Nervio peroneo profundo nivel 2. Relacin entre el nervio peroneal profundo (dpn) y la arteria
tibial anterior (ta) colocada sobre la tibia. Extensor largo del primer dedo lo cubre medialmente y el
extensor largo de los dedos, lateralmente.
Fig. 17: Posicin para localizar el nervio peroneo profundo nivel 3. Aguja en plano.
190
MIEMBRO INFERIOR
Fig. 18: Nervio peroneo profundo (DPN) nivel 3. Relacin con la arteria pedia dorsal (DPA) y el extensor
largo del dedo gordo (Ehl).
Fig. 19: Nervio peroneo profundo nivel 3. Localizacin entre el dedo gordo (thumb) y el segundo dedo
(2t). Se aprecia la rama terminal medial del nervio peroneo profundo (dpn mb).
191
APNDICE
193
ARTICULACIONES
Teresa Parras, Rafael Blanco
ARTICULACIONES
ARTICULACIONES
HOMBRO
196
ARTICULACIONES
CODO
197
ARTICULACIONES
Analgesia o anestesia:
Bloqueo supraclavicular, infraclavicular o axilar.
Es necesario bloquear el nervio cutneo medial del antebrazo cuando se coloca el manguito de isquemia en el antebrazo.
MUECA
198
ARTICULACIONES
CADERA
ARTICULACIONES
Ligamentos:
La cpsula de la articulacin de la cadera est reforzada por tres ligamentos que rodean
en espiral el cuello del fmur: los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral.
Ligamento iliofemoral o Bigelow. Tiene su origen en la espina iliaca anterior inferior del
hueso coxal. Tiene dos porciones que se insertan en la lnea intertrocntera anterior del
fmur. Es el ligamento ms potente del cuerpo humano.
Ligamento pubofemoral. Se origina en la rama superior del pubis y se inserta por debajo del ligamento iliofemoral. Funciona como un refuerzo de la parte inferior de la
articulacin.
Ligamento isquiofemoral, con origen en isquion e insercin en la fosita digital del acetbulo en el fmur.
Ligamento anular, que rodea el manguito de la capsula articular.
Anestesia o analgesia:
Ciruga de toda la extremidad inferior, analgesia para fracturas de cuello y analgesia
postoperatoria para ciruga de cadera: bloqueo del nervio citico asociado al bloqueo
del plexo lumbar por va posterior.
La ciruga proximal de cadera y de fmur, precisan adems de un bloqueo del nervio
citico y de plexo lumbar por va posterior el bloqueo de los nervios ilihipogstrico,
ilioinguinal y genitofemoral para las zonas cutneas de incisin quirrgica va anterior
y de T12 y nervio obturador para vas laterales o posteriores.
RODILLA
Inervacin:
Parte posterior: constituido por el ramo articular posterior del nervio tibial y ramo terminal de la divisin posterior del nervio obturador:
- Ramo articular posterior del nervio tibial: inerva los ligamentos cruzados y la porcin posterior y perimeniscal de la cpsula.
- Ramo terminal divisin posterior del nervio obturador: inerva cpsula y meniscos
Parte anterior: ramos articulares de los nervios femoral, peroneo y safeno:
- Nervio femoral: los ramos articulares que inervan el cudriceps, la cpsula y los ligamentos de las reas anteromedial (nervio vasto medial) y anterolateral (nervio
vasto lateral e intermedio) de la rodilla.
- Nervio safeno, ramo sensitivo del nervio femoral, da el ramo infrarotuliano que
inerva la porcin anteromedial de la capsula, el tendn rotuliano y la porcin cutnea anteromedial.
- Nervio peroneo, da dos ramos articulares que inervan la porcin lateral e inferior de
la cpsula, el ligamento lateral externo y la cara anterior de la tibia.
200
ARTICULACIONES
Inervacin cutnea:
Cara interna: ramos cutneos anteriores el nervio femoral y un ramo cutneo procedente del ramo anterior del nervio obturador.
Hueco poplteo: ramos terminales del nervio cutneo femoral posterior.
Cara externa y tejido subrotuliano: ramos del nervio peroneo
Ligamentos:
Ligamento cruzado posterior: inervado por el nervio tibial. Se origina en la parte anterolateral del cndilo medial femoral, mucho ms anterior que el ligamento cruzado
anterior y se inserta 1 cm por debajo de la placa tibial va posterior.
Ligamento cruzado anterior: inervado por el nervio tibial. Se origina en la parte posteromedial del cndilo lateral femoral y se inserta anterior y lateral a la espina tibial
anterior.
Anestesia o analgesia:
En funcin del procedimiento
Artroscopia diagnstica: nervio safeno.
Meniscectoma: nervios geniculados procedentes del nervio safeno.
Prtesis total de rodilla: nervio femoral como componente principal ms nervio citico
a nivel subglteo o poplteo.
Fracturas fmur: nervio femoral ms nervio citico.
Ligamentoplastias:
- Ligamento cruzado anterior: nervio tibial (componente principal), nervio safeno y
nervio vasto lateral.
- Ligamento cruzado posterior: nervio tibial (componente principal) y peroneal
comn.
TOBILLO
ARTICULACIONES
202
ARTICULACIONES
TEST DE VALORACIN
Rafael Blanco
TEST DE VALORACIN
TEST DE VALORACIN
MIOTOMAS LUMBOSACROS
205
TEST DE VALORACIN
Miotoma S1: El peroneo largo (flexin plantar del pie con eversin), peroneo corto (caminar sobre los dedos del pie) y glteo mayor (extensin de la cadera).
4. Test de extensin de la cadera: Colocar al paciente decbito prono y flexionar la
pierna a nivel de la rodilla. Estabilizar la cadera colocando el antebrazo sobre la cresta
iliaca y pedir al paciente que realice una hiperextensin de la cadera. Colocar la otra
mano en el muslo por debajo del glteo y pedir al paciente que resista el empuje del
muslo hacia abajo. Comparar con la otra pierna.
206
RESUCITACIN
Rafael Blanco
207
RESUCITACIN
208
208
RESUCITACIN
RESUCITACIN
REANIMACIN INTRAHOSPITALARIA
209
RESUCITACIN
RESUCITACIN
ALGORITMO DEM
210
210
RESUCITACIN
211
BIBLIOGRAFA
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Generalidades
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Captulo Torax. Fig. 7: Espacio entre pectoral mayor mayor y menor (Pm) donde se aprecian los nervios pectorales lateral (lpn) y medial (mpn). La referencia vascular es la arteria toraco-acromial (taa). Copyright Primal pictures.
218