SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

ALUMNOS: DIAZ MARTINEZ, HEYDEE LISBET/ INGAROCA TEJEDA SHARON
1. SELECCIN DEL PACIENTE (criterios de seleccin):
Polifarmacia
Paciente anciano
HTA

2. OBTENCIN DE DATOS DEL PACIENTE

2.1 DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

NOMBRE (iniciales del paciente): LGM

EDAD: 91

SEXO: femenino

SERVICIO: Emergencia

F.INGRESO: 26/08/13

F.EVENTO: 24/08/13

2.2 DATOS DE SALUD

SIGNOS Y SNTOMAS DERIVADOS DEL PACIENTE DE FORMA CRONOLGICA

Volumen
Tumefaccin
rubor
calor
absceso dental
piel poco hmeda, poco elstica, evidencia lesiones costrosas
ANTECEDENTES PATOLGICOS QUE TENGAN RELACIN CON LOS PROBLEMAS FARMACOTERAPEUTICOS:
HTA
DISLIPIDEMIA

IMPRESIN DIAGNSTICA Y/O DIAGNSTICO (S):

HERPES FACIAL
ABSCESO DENTARIO
CELULITIS FACIAL
PRUEBAS DE LABORATORIO:
PRUEBA

F E C HAS / VALO R E S ALTE RAD O S

09/08

17/08

GLUCOSA
CREATININA

20/08

22/08

26/08

03/09

04/09

09/09

184 mg/dL

196 mg/dL

79 mg/dL

138 mg/dL

167 mg/dL

0.84 mg/dL

TRIGLICRIDOS

164 mg/dL

COLESTEROL

186 mg/dL

HDL-COLESTEROL

45 mg/dL

LDL-COLESTEROL

86 mg/dL

TGP

90U/L

59U/L

TGO

48U/L

42 U/L

PRUEBAS ESPECIALES: (INCLUIR UNA BREVE INTERPRETACIN , de pruebas como Rx, TAC, Gama, Eco, etc.)

ECOGRAFA (24-08): Hepatopata crnica severa, esteatosis heptica severa.

2.3 DATOS DE SU FARMACOTERAPIA

Medicamentos prescritos (dentro de los 60 das previos al evento)

MEDICAMENTO

DOSIS

INICIO

SUSPENS

REINICIO

MOTIVO DE LA PRESCRIP

ANTECEDENTES DE RAM : No registra

MEDICAMENTO:
REACCIN ADVERSA PRESENTADA: FECHA: FARMACOS PRESCRITOS POSTERIOR AL EVENTO ADVERSO:
MEDICAMENTO

DOSIS

F.INICIO

SUSPENSIN

MOTIVO DE LA PRESCRIPCIN

Tramadol

50 mg v.o c/12h

24-Aug

No
Edema
suspensin
doloroso, Mandbula superior izquierda inflamada, Dolor ocasionado por

Omeprazol

40mg EV c/24h

24-Aug

No suspensin

lcera por estrs

Ciprofloxacino

200mg EV c/12h

No suspensin

Celulitis facial

Clindamicina

600mg EV c/8h

24-Aug

No suspensin

Celulitis facial

800 mg 1 tab cada 5h V.O

24-Aug

No suspensin

Herpes

Enoxaparina

40mg SC c/24h

26-Aug

27-Aug

Solucin de Burow

2 toques al da

24-Aug

No suspensin

Solucin antisptica, absceso dental.

400mg 1/2 tb c/12h

24-Aug

No suspensin

Neuroprotector contra la NPH

Aciclovir

Carbamazepina

3 ANLISIS EVALUACIN E IDENTIFICACIN DEL PRM

3.1 ANLISIS
REVISIN BIBLIOGRFICA: (Sealar las fuentes bibliogrficas - utilizar Vancouver) Las referencias que avalan su respuesta debe
adjuntarse a este informe para obtener el puntaje sealado

3.1.1

Resumen de la fisiopatologa (descripcin de la enfermedad principal del paciente en relacin con las carctersticas
del paciente.)

Fuente: Prez F.Epidemiologa y fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 2.Med.Clin.condes.2009;20(5):565-571

3.1.2

Mencionar los factores que predisponen la enfermedad del paciente

Inmunosupresin por edad avanzada

3.1.3

Mencione los medicamentos que pueden agravar la enfermedad del paciente

Fuente: Vademecum.com. Interacciones.

3.1.4

Mencionar la farmacoterapia a utilizarse para la patologa del paciente (primera eleccin y alternativas).

Minsal.Guia clnica.Diabetes mellitus tipo 2.2006. pag 13-22

3.1.5

Bsqueda en guas clnicas relacionadas a su patologa (flujograma de manejo farmacoteraputico)

3.1.6

Descripcin de la(s) Interaccin(es) medicamentosa(s) clnicamente significativa de su caso (sealar tipo, mecanismo
y adjuntar algoritmo de causalidad de Interaccin Medicamentosa)

Carbamazepina:
Interaccin con Omeprazol
Tipo de interaccin: Farmacocintica (Metabolismo - CYP 2C19)/ Farmacodinmica.
Riesgo: Moderado
Carbamazepina: Inductor enzimtico
Tramadol: Metabolizado por CYP2D6
Tipo de interaccin: Farmacocintica (Frmaco - Frmaco).
Riesgo: Alto ( no deben darse juntos, cambiar uno de ellos)

3.1.7

Descripcin de la Reaccin medicamentosa clnicamente significativa de su caso (sealar tipo, mecanismo y adjuntar
algoritmo de causalidad de Reaccin Adversa Medicamentosa)

Interaccin farmacocintica entre carbamazepina y ciprofloxacino

PRM 5. Inseguridad dependiente de la dosis.

Nmero

Puntaje

a) Secuencia temporal

+2

b) Conocimiento previo

+2

c) Efecto del retiro del frmaco

+1

d) Efecto de Reexposicin al medicamento sospechoso

e) Existencia de causas alternativas

f) Factores contribuyentes que favorecen la relacin de ca

+1

g) Exploracin complementarias

+1

Total

Tipo: A

PROBABLE

Gravedad: Moderado

Fuente: Florez, J. Farmacologa humana. 3 Edicin. Editorial Masson S.A. Barcelona, Espaa. 2008. Pgs. 905-909.

3.1.8 OTROS
Pie diabtico: Complicacin de la DM-2 por herida causada en casa. Anlisis de la terapia farmacolgica. Necesario emplear dos
antifngicos del mismo grupo farmacolgico: Clotrimazol y Fluconazol?
Cuidado con el estado de salud del paciente: Metilprednisolona, corticoides tienen como un efecto adverso la baja de los glbulos
blancos. Precaucin en pacientes con DM-2 y en pacientes mayores puede agravar el riesgo de hipertensin arterial.
Fuente: Formulario Nacional de Medicamentos Esenciales. MINSA - DIGEMID. Biblioteca Nacional del Per, Lima - Per, 2010.
Pgs. 573, 574, 727, 728.
3.1.9 Confeccionar grficos en excel describiendo la evolucin del paciente:
SIGNOS Y SINTOMAS VS PRUEBAS DE LABORATORIO (cronolgicamente)

F E C H A S

SIGNOS Y SINTOMAS
Cefalea

Glicemia (mg/dL) vs. Fecha

Palpitaciones
Cansancio
Glucosa srica baja
Glicemia (mg/dL)

400
300
200
100
0

PRUEBAS DE LABORATORIO ALTERADAS

Glicemia (mg/dL)

Fecha

SIGNOS Y SINTOMAS VS FARMACOTERAPIA (cronolgicamente)

F E C H A S

SIGNOS Y SINTOMAS
Cefalea
Palpitaciones

Sntomas y signos vs. Fecha

Cansancio
Glucosa srica baja
Aparicinde los sntomas

10
8
6
4
2
0

FARMACOTERAPIA

Fecha

EVALUACION DE DATOS ANALIZADOS E IDENTIFICACION DE LOS PRMs

3.2 RESUMEN DE DATOS PARA IDENTIFICAR LOS PRM EN LA FECHA QUE SELECCIONO AL PACIENTE

Intensidad de sntomas

DATOS DE SALUD

Diagnstico(s)

Herpes Zoster

Celulitis facial

lcera por estrs

EVALUACIN de
datos de salud

DATOS DE
EVALUACIN de datos de
FARMACOTERAPIA
farmacoterapia

Signos y sntomas Medicamentos que

que se relacionan
consume el
con el Dx
paciente

Dolor,
enrojencimiento,
ampollas.

Dolor en el maxilar
inferior, inflamacin.

Carbamazepina
400mg 1/2 tab c/12
h + Tramadol 50 mg
V.O c/12h

EVALUAR cada uno de

los medicamentos si
son:

No

PRM IDENTIFICADO

De acuerdo a la evaluacin realizada

determinar el o los PRM identificados en
el paciente

No

PRM 6.Interaccin entre la carbamazepina y

el tramadol. La carbamazepina acelera el
metabolismo del tramadol. Adems ambos
frmacos actan a nivel del SNC,
aumentando el riesgo de depresin.
Cambiar la terapia

Ciprofloxacino E.V
C/12h

No

No

PRM 5/ PRM 6 El ciprofloxacino puede

ocasionar Hipoglicemia en pacientes de
edad avanzada. Existe interaccin entre el
Ciprofloxacino y la carbamazepina debido a
que la carbamazepina es un fuerte inductor
de la glucoproteina P disminuyendo asi la
distribucin del ciprofloxacino, afectando su
Cp.

Omeprazol

No

No

No

PRM6 El omeprazol tiene un efecto inhibidor

sobre el CYP2C19, lo cual aumenta los
niveles de Cp de la Carbamazepina.

Signos y sntomas
que no se
relacionan con el
Diagnstico

Pruebas de laboratorio
alteradas
Glucosa
Neutrofilos
Linfocitos
Monocitos

PLAN DEL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO PARA EL PACIENTE

4.1 PRIORIZAR PROBLEMAS
1)
2)
3)
4)
5)

4.2 DETERMINAR LAS CAUSAS QUE PREDISPONEN EL PRM DEL PACIENTE

Edad: No
Sexo: No
Problemas patolgicos que afectan al tratamiento
Hepatopata crnica severa, diabetes tipo II, hipertensin arterial, obesidad mrbida.
Incumplimiento:
No
Interacciones:
Sinergia de Insulina NPH e Insulina R, resultando en hipoglucemia.
Posible interaccin farmacodinmica de Metilprednisolona( puede causar accin hiperglicemiante) con insulina.
Hbitos nocivos: No refiere

Contraindicaciones:
Fluconazol: Evaluar la relacin riesgo-beneficio en paciente con esteatosis heptica severa.
Metilprednisolona: evaluar la relacin riesgo-beneficio en presencia de hipertensin, diabetes mellitus;aumenta el riesgo de infeccin.
Problemas de conservacin del medicamento:
No
Errores de administracin:
No
Errores de dispensacin:
No
Errores de prescripcin:

No
OTROS: No refiere
4.3 Establecer el objetivo de la terapia del paciente:

Curar la enfermedad: -

Reducir los signos o sntomas: S

Prevenir una enfermedad: -

Normalizar las pruebas de laboratorio: S

Continuar con el SFT: S

e
4.4 Plantear soluciones para revertir el los PRM(s) identificados
PRM2: Suspender la administarcin de metilprednisolona
PRM5: Fue necesario un ajuste en la dosis de Insulina, debido a la hipoglucemia generada en un momento.
4.5 INTERVENCION FARMACEUTICA

Teniendo en cuenta los planteamientos 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 precisar las recomendaciones para el equipo de salud
Controlar los niveles de glucosa y presin arterial del paciente.
Orientar al paciente a realizar una dieta supervisada reduciendo la ingesta de grasas principalmente y ejercicios fisicos para reducir
su peso hasta el peso ideal recomendado.
Evaluar permanentemente los niveles de transaminasas en suero y monitorizar los frmacos administrados que se metabolizen por
via hepatica y puedan producir hepatoxicidad.
Se recomienda precaucin si fluconazol debe usarse simultneamente con medicamentos que se metaboliza por el citocromo P450 3A4,
particularmente aquellos con un rango teraputico estrecho. Ajuste de la dosis, as como seguimiento clnico y de laboratorio, puede ser
apropiado para algunos medicamentos cuando fluconazol se aade o se retira de la terapia.
Fuente: Tratamiento, control y seguimiento farmacoteraputico del paciente diabtico (Pharmaceutical Care Espaa 2001;3:240-247
www.ugr.es/~cts131/documentos/DOC0076.PDF)
drugs.com: www.drugs.com/drug_interactions.html

PJE
0.05

0.05

0.1

0.25

0.25

0.3

0.25

0.5

0.5

0.25

0.5

0.5

SHARON

0.5

0.5

1.5

1
HEYDEE

20

OMEPRAZOL

CARBAMAZEP
INA

CIPROFLOXA
CINO
CARBAMAZE
PINA

Fuente: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=(Adult)%20AND%20(diabetic%20foot)%20AND%20(antibiotic%20treatm

ND%20(antibiotic%20treatment)%20AND%20(effectiveness)