Ingrijiri Paliative

Ingrijire Paliativa" pe care Organizatia Mondiala a Sanatatii o
defineste ca fiind "ingrijirea activa si totala a pacientilor diagnosticati

cu boli care nu mai raspund la tratament curativ.
As.princ tamas simona bogdana
NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA

A te naste, a suferi pierderi, a muri sunt evenimente care fac parte din experienta fiecarei
persoane.
Cunoasterea precesului de doliu si a notiunilor legate de pierdere ii va permite asistentei
sa ajute muribunzii intr-o maniera sensibila.
INGRIJIREA PALIATIVA
ngrijirea paliativ reprezinta ngrijirea activ i total a pacienilor a cror boal nu mai
rspunde la tratament curativ. Controlul durerii i al altor simptome, problemele
psihologice, sociale i spirituale au importan major. Scopul ngrijirii paliative este
asigurarea unei ct mai bune caliti a vieii pentru bolnavi i pentru familiiile acestora.
Acest tip de ngrijiri sunt de dat mai recent. Ele sunt rezultante ale medicinii paliative
carenu vindec ci amelioreaz.
Ca definiie, medicina paliativ reprezint complexul de msuri ce se ntreprind pentru
ameliorarea suferinelor bolnavilor incurabili aflai n ultima faz a vieii.
Medicina paliativ presupune o schimbare de activiti i de atitudini din partea societii
i a celor care ngrijesc fa de suferinele muribunzilor. Acestea au ca punct de plecare o
abordare nou a suferinelor i nevoilor perioadei de sfrit a vieii ncercnd s redea un
echilibru fiinei umane chiar i n aceast faz.
Medicina paliativ este deosebit de complex deoarece are obligativitatea de a acoperi
toate nevoile perioadei finale. ngrijirile paliative trebuiesc privite ca parte integrant a
unor responsabiliti medicale i de ngrijire.
n anul 1940, Cicely Saunders din UK, care a studiat iniial medicina, s-a dedicat acestei
micri a ngrijirilor paliative reuind s impun noul concept care, n zilele noastre, este
integrat n conceptele OMS. Meritele doamnei Cicely Saunders sunt acelea de a fi
rspuns Da ! la ntrebarea Se mai poate face ceva pentru o persoan care nu are anse
de vindecare?
Conceptul a ptruns cu greutate ntmpinnd rezisten datorit anxietii pe care o
manifest oamenii de a se apropia de un muribund. Aceasta este determinat de teama
fa de propria lor moarte. Iniial s-au dezvoltat asociaiile non-guvernamentale pentru ca

mai trziu s ptrund i n structurile de asisten medical propriu-zis.
Primul spital pentru muribunzi, respectiv pentru femeile cu cancer, a fost San Cristopher
din UK. Muli din cei preocupai de acest concept de ngrijiri nu apreciaz spitalele ci
consider c alternativa de ngrijiri la domiciliu este soluia optim. Rolul de necontestat
al spitalelor este
acela c au atras atenia asupra problemei asistrii muribunzilor.
ngrijirile paliative realizeaz umanizarea morii.
Ele se bazeaz pe o abordare global a muribundului i compot trei elemente care se
implic strns: controlul durerii, ngrijirile de sntatei acompaniamentul relaional.
Cauzele determinante ale construirii acestui concept de ngrijiri paliative au fost:
- mbtrnirea populaiei, (creterea numrului de persoane vrstnice), care a dus implicit
la creterea mortalitii.
- Creterea numrului de bolnavi de cancer.
- Creterea alarmant a numrului de bolnavi SIDA.
Ce este medicina paliativ?
Conform Oxford Textbook of Palliative Medicine, medicina paliativa este: Asistena
medical a pacienilor cu boli active, progresive i avansate, pentru care prognosticul este
limitat iar ngrijirea trebuie s se concentrze asupra asigurrii calitii vieii.
Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit medicina paliativa astfel: ngrijirea paliativ
este o abordare care imbuntete calitatea vieii bolnavului i familiile acestora, care se
confrunt cu problemele asociate cu boala amenintoare de via, prin prevenirea i
nlaturarea suferinei, prin identificarea precoce, evaluare corecta i tratamentul impecabil
al durerii i al altor probleme fizice, psiho-sociale i spirituale.
ngrijirea paliativ:
- este o ngrijire total, activ a pacienilor i familiilor lor, de obicei atunci cnd boala nu
mai rspunde la tratament potenial curativ, dei poate fi aplicat timpuriu n timpul bolii;
asigur
ameliorarea
durerii
i
a
altor
simptome;
- intete s ating cea mai nalt calitate a vieii posibil pentru pacieni i familiile lor;
rspunde
de
nevoile
fizice,
psihosociale
i
spirituale;
- se extinde cnd e necesar pentru a asigura suportul n perioada de doliu.
Calitatea vieii este satisfacia subiectiv resimit sau exprimat de un individ .
Principii
generale
de
management
al
simptomelor:
- evaluarea complet i corect este esenial att pentru diagnostic ct i pentru
tratament;
- atenie la importana factorilor non-fizici n simptomatologie problemele emoionale,
psihosociale, sociale i spirituale sunt adesea amestecate cu simptomele fizice;
- cnd simptomele sunt dificil de controlat pot exista mai multe cauze sau pot ascunde
factori
emoionali,
psihici,
sociali
i
spirituali;
- se utilizeaz terapii potrivite fiecrui caz n parte pentru a menine independena
pacientului i cea mai bun calitate a vieii posibil pentru a permite pacentului i
ngrijitorilor
si
s
se
concentreze
asupra
altor
teme
importante;
- atenie ca reaciile adverse ale medicamentelor s nu devin o problem mai mare dect
cea
iniial;
- explicarea cu tact i includerea pacientului i ngrijitorilor si n luarea deciziilor sunt
pri
eseniale
ale
managementului
simptomelor;
- uneori este necesar o abordare multidisciplinar care poate fi facilitat prin
comunicarea ntre persoane prin scrisori medicale sau prin intermediul medicului curant;
- se poate aborda un specialist in ingrijiri paliative atunci cnd exist o problem care nu
rspude aa cum ne-am fi ateptat sau n situaii complexe care pot beneficia de expertiza
mai multor specialiti pentru ngrijiri la domiciliu sau internare n spital.
n ngrijirea unui pacient este nevoie de echip interdisciplinar (pentru a satisface
nevoile complexe ale pacientului i familiei), n centrul acesteia este pacientul cu familia,
iar ceilali interacioneaz cu acetia dar i ntre ei n funcie de complexitatea cazului sau
evoluia bolii: medicul, asistentul medical, asistentul social, infirmiera/ngrijitorul la
domiciliu, psihologul, preotul/pastorul, fizioterapeutul, terapistul ocupaional, terapistul
prin joc, dieteticianul, farmacistul i, nu n ultimul rnd, voluntarul.
Principiile
asigur
controlul
ngrijirii
durerii
i
al
altor
paliative:
simptome;
4
- integreaz aspectele psihosociale i spirituale n ngrijirea pacientului;

- amelioreaz calitatea vieii i poate influena pozitiv evoluia bolii;
- utilizeaz o echip interdisciplinar pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului
i
familiei;
- afirm valoarea vieii i consider moartea ca un proces natural;
nu
intenioneaz
nici
s
grbeasc
nici
s
amne
moartea;
pacientul
i
familia=
unitatea
de
ngrijire;
- ofer un sistem de sprijin, dnd pacientului posibilitatea s triasc pe ct posibil activ,
pn
la
sfritul
vieii;
- ofer sprijin familiei n timpul bolii pacientului i n perioada de doliu;
- se aplic oricnd n cursul evoluiei bolii, concomitent cu alte modaliti de tratament
specifice bolii respective care au ca scop eventual prelungirea supravieuirii;
- include acele investigaii care sunt necesare unei mai bune nelegeri i unui tratament
adecvat pentru complicaiile clinic manifeste ale bolii
Beneficiarii ngrijirii paliative nu sunt doar bolnavii de cancer ci i pacienii geriatrici, cei
cu boli neurologice, insuficiene de organ, SIDA, malformaii congenitale precum i alte
boli cronice care necesit o ngrijire continu sau la care simptomatologia are o evoluie
imprevizibil.
ngrijirea pacienilor pe moarte se extinde dincolo de controlul durerii i al simptomelor.

Ea
include
sprijinul:
- pacientului pe msur ce el se adapteaz la scderea abilitilor fizice i jelete anticipat
pierderea
familiei,
prietenilor
i
a
tot
ce
i
este
familiar;
- familiei care se adapteaz la faptul c cineva apropiat va muri.
ngrijirea acestor pacieni devine o form de parteneriat cu pacientul dar i cu familia
acestuia. n ngrijirea paliativ nu ne intereseaz doar aspectele fizice ale pacientului, ci,
mai ales, pacientul ca persoan, cu toate conflictele interioare legate de boala sa (psihice,
sociale i spirituale, mai ales). ntrebri despre problema religioas care n alte specialiti
sunt considerate prea intime pentru a fi adresate pacientului, n paliaie ele sunt doar de
ordin general, la debutul unei conversaii, de nclzire: cum faci fa bolii?, ce speri de
la noi?, ce semnificaie au toate acestea?, de unde gaseti resurse (materiale dar i
spirituale)?, care e cel mai important lucru acum pentru dumneavoastr?, etc.
Comunicarea ndeplinete un rol deosebit de important n asistena complex acordat

pacientului terminal. Vestea nrutirii bolii i a imposibilitii de a opri degradarea strii
generale, produce o mpovrare emoional puternic att asupra pacientului ct i asupra
aparintorilor acestuia. Dar, adevrul mprtit poate contribui la contientizarea
timpului rmas, care devine din ce n ce mai limitat, pentru a-l folosi ct mai eficient.
Comunicarea vetilor rele este un proces care seamn mai mult cu o negociere. Pacientul
are
dreptul,
dar
nu
i
obigaia
de
a
afla
o
veste
rea.
Principiile cardinale care stau la baza practicii medicale n general, deci i n ngrijirea
paliativ sunt:
respectul
autonomiei
- beneficiena (a face bine)
pacientului
(alegerea
pacientului)
non-maleficien
(minimalizarea
efectelor
secundare)
justiia
(utilizarea
just
a
resurselor
disponibile).
Din ce n ce mai mult n ultimul timp constatm c i alte institiii medicale (specialiti)
sunt nevoite s-l accepte pe pacient ca pe un partener, parte integrant a deciziilor
medicale, excepie fcnd situaiile de urgen. Apariia consimmntului informat dar i
al absolvenilor care au cunotine de etic a nceput s diminue atitudinea paternalist a
medicului tradiionalist, care, prin atitudinea binevoitoare, lua soarta pacientului n
minile sale, considerndu-se un tutore al acestuia. Medicul are tendina de a vedea
doar interesul fizic al pacientului (binele medical). Binele total cuprinde nu doar
aceast latur fizic care este cunoscut mai bine de ctre medic, dar i credinele,
valorile pacientului, care sunt cunoscute doar de pacient, uneori nici chiar familia nu tie
ct de profunde sunt tririle celui care este pe patul de suferin.
Abordarea pacientului care se adreseaz ngrijirilor paliative pornete de la tratamentul
simptomelor, care pot fi multiple, dar care, avnd la ndemn numeroase mijloace
terapeutice, se evit polipragmazia deoarece un medicament poate viza acoperirea a 2 sau
mai multe simptome.
n cancerul avansat cel mai frecvent simptom este astenia, acuzat de 95% dintre
pacieni, urmeaz apoi durerea (80%), inapetena/anorexie (80%), constipaia (65%) care
poate fi habitual sau agravat de tratamentul cu opioide, dispneea (60%), insomnia

(60%), grea/vrsturi (50%), depresie (50%), confuzie (45%).
Durerea reprezint o constelaie a unei experiene neplcute, perceptual i emoional,

asociat cu un rspuns autonom, psihic i manifestri provocate de lezarea esuturilor de
ctre
factori
agresivi
sau
boli
(John
Bonica
1980).
Durerea este un simptom, o experien subiectiv. Fiecare individ nva sensul
cuvntului din experiena proprie, dobndit din prima copilrie, ca urmare a
traumatismelor accidentale. Deoarece este o senzaie neplcut este ntotdeauna asociat
cu o reacie emoional. Cu ct aura emoional este mai important (care depinde de
personalitatea fiecrui individ dar i de cultura din care provine) cu att durerea real
(fizic
sau
psihic)
este
mai
mare.
Durerea cronic este comun pentru pacienii cu cancer. Aproximativ o treime prezint
durere datorat tratamentului specific i mai mult de trei ptrimi au durere n timpul
ultimelor
stadii
ale
bolii.
Nu te obinuieti cu durerea. Cu ct este de mai lung durat cu att este mai puternic,
mai traumatizant, ducnd inevitabil la modificarea caracterului persoanei.
Conceptul de durere total cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic
(fizic), psihologic (emoional, mental, comportamental), social (relaia u cei din jur) i
spiritual.
n tratamentul simptomelor se utilizeaz evaluarea (diagnosticarea fiecrui simptom
nainte de tratament), explicarea (nainte de tratament se ofer explicaii pacientului),
tratamentul este individualizat i este nevoie de o monitorizare a tratamentului continu,
cu atenie la efectele adverse.
Este o realitate trist faptul c numeroase persoane mor n disconfort i dureri dei
aceste situaii ar putea fi evitate din cauza absenei unor servicii din sistemul de
sntate. ngrijirea paliativ care vizeaz ngrijiri specifice ultimelor luni de via ale
pacienilor, ca identificarea timpurie i tratamentul durerii precum i alte probleme de
sntate, pot duce la mbuntiri importante ale calitatii vieii celor aflai n pragul morii
i a celor apropiai acestora. La nivel european, dar n special n ara noastr, se ofer
puine posibiliti de specializare ale profesionitilor n sntate, iar bugetele alocate sunt
extrem de sczute. Studii internaionale relev faptul c n timp ce 70% dintre persoane
doresc s moar acas, doar 20% au posibilitatea de a face aceast alegere. n unele zone
unde ngrijirea paliativ e disponibil, unele grupuri ca vrstnici i copii membri ai
unor comuniti etnice sunt exclui de la servicii de calitate.
Datorit creterii speranei de via, ngrijirile de durat, extinse pe termen lung, se fac n
procent mai mare dect ngrijirile n cazul bolilor acute.
Se estimeaz c numrul de persoane peste 60 de ani, se va dubla pn n anul 2050 de la
10% la 20% n rile n curs de dezvoltare, i de la 18% la 35% n rile dezvoltate Pn
n 2020, cauzele preponderente ale mortalitii persoanelor de peste 60 de ani vor fi n
principal bolile cronice, printre primele 5 situndu-se bolile cardiovasculare, cele
cerebrovasculare, boli cronice respiratorii, infecii respiratorii ale cilor aeriene inferioare
i cancerul pulmonar.
Dei exist diferene ntre indivizi, multe simptome i probleme din ultimul an de via
sunt similare. Cele mai comune includ nevoia de comunicare cu personalul medical, cu
membrii familiei i lupta cu dizabilitile, durerea, anxietatea, depresia. Membrii de
familie i persoanele care ofer ajutor n ngrijirea paliativ au nevoie de un ajutor de
specialitate. O echipde specialitate complet care poate asigura serviciile de calitate este
alctuit din medic, asistent medical, psiholog, asistent social, preot, toi avnd nevoie de
o specializare n domeniul acesta atat de pretenios i dificil.
Exist numeroase probleme n domeniu care trebuie luate n considerare i rezolvate,
dintre care menionm:
introducerea ngrijirii paliative ca o parte important a ngrijirii n sntate i nu doar ca
o component n sntate;
satisfacerea nevoii de ngrijire a populaiei mbtrnite care sufer de boli grave;
recunoaterea dreptului de a avea acces la ngrijirea paliativ de naltcalitate, inclusiv
respectarea dorinelor legate de locul n care s primeasc ngrijirea (la domiciliu sau la
hospice) i locul unde doresc s moar
promovarea specializrii n ngrijire paliativ pe toate componentele n special
controlul durerii, al simptomelor i comunicare
asigurarea accesului egal la ngrijire paliativ
informarea i contientizarea populaiei asupra opiunilor de ngrijire paliativ
recunoaterea muncii familiilor i a celor ce ngrijesc i ofer suport acestora.
ngrijirea paliativ este o necesitate care devine tot mai pregnant n timp i are nevoie
de implicarea factorilor de decizie din domeniu i a societii civile.
DEFINITII SI DELIMITARI
una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala
in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie
latura psiho-emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a
tratamentului.
Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament
curativ.
Contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt

esentiale.
Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia
Adulti
cancer in faze avansate
unele boli neurologice
SIDA
insuficiente de organ
geriatrie
Copii
cancer
malformatii congenitale
distrofii neuromusculare progresive
insuficiente de organ
SIDA
fibroza chistica
alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale.
inlaturarea durerii.
imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal.
suportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag.
PRINCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVA
Tratament paliativ- cat mai devreme
atitudini
ingrijiri
Pacientul in centrul atentiei
Calitatea vietii
Familia ca unitate de ingrijire
Parteneriat in ingrijire
Ingrijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua
PRINCIPII
Pacientul in centrul atentiei
respect individual pentru fiecare pacient
consideratii culturale, etnice
respectarea dorintei pacientului
ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doreste
Calitatea vietii
satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ
echilibru intre asteptari si realitate
ECHIPA
Pacientul si familia
Medicul
Asistentul medical
Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu
Asistentul social
Psihologul
Preotul
Fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul prin joc

Dieteticianul
Farmacistul
Voluntarul
DUREREA
30 40% la pacientii cu cancer la diagnostic
65 85% la cei cu boala avansata
Unul din cele mai frecvente si de temut simptome
Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare
actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni.
International association for the Study of Pain, 1992
Este prin definitie subiectiva. Este ceea ce pacientul spune ca este.
Pierderea
-
O persoana cunoaste sentimentul de pierdere fata de un obiect , o persoana , o

functie a corpului sau
Pierderea poate sa fie reala sau doar resimtita
Cu cit investitia in ceea ce s-a pierdut este mai importanta, cu atit sentimentul de
pierdere este mai intens
Cind este vorba de pierderea vietii, fiecare reactioneaza diferit la iminenta mortii
o Pentru o persoana virstnica , care sufera de o boala, poate fi o usurare
o Pentru unii trecerea intr-o alta viata
o Altii devin anxiosi
Doliul
Doliul este experienta subiectiva care urmeaza pierderii unei persoane dragi.
Tristetea legata de doliu este o criza de adaptare , care necesita timp pentru reluarea unui
comportament normal
In perioada de doliu persoana incearca diferite stretegii pentru a face fata situatiei
- Accepta realitatea pierderii
10
- Accepta ideea ca dolilul este dureros

- Se adapteaza la mediul din care persoana a disparut
- Reinvesteste energia afectiva in relatii noi
Conform teoriei lui Kubler Ross , etapele procesului de doliu manifestate atit la
persoanele care sufera o pierdere , cit si la cei care trebuie sa infrunte propia moarte sunt
in numar de cinci
1. Refuza sa accepte realitatea, nu poate lua decizii, efectueaza activitati care-i
depasesc forta fizica, accese de euforie nefundamentata
2. Isi indreapta minia asupra familiei si a personalului medical, are sentimentul de
culpabilitate, care antreneaza anxietatea
3. Isi pierde stapinirea de sine, este gata sa faca orice pentru modificarea
prognosticului, solicita parerea altora
4. Devine depresiv, rezervat si tacut, simte ca nu poate stapini situatia, se preocupa
putin de aspectul sau, manifesta tendinta de suicid
5. Accepta moartea , este capabil sa vorbeasca despre ce resimte cu privire la moarte
Depresia la bolnavii terminali
Conform datelor preluate de pe site-ul Institutului National de Sanatate Mentala
din Statele Unite, in urma cercetarilor facute in ultimii 20 de ani in ceea ce priveste
creierul, depresia trece de multe ori nediagnosticata si netratata. In timp ce studiile indica
faptul ca aproximativ 25% din persoanele cu cancer sufera de depresie, numai doua
procente din acestia primesc medicatie antidepresiva. Persoanele cu cancer, familiile si
prietenii si chiar medicii si oncologii pot interpreta in mod eronat semnele de atentionare
ale debutului unui depresii, luandu-le drept fenomene normale care insotesc aparitia bolii.
Simptomele depresiei se pot suprapune celor care insotesc cancerul sau alte suferinte
psihice.
Dar facand cercetari asupra creierului cum am putea descoperii cauzele suferintei
care se afla de fapt in suflet. Este adevarat ca mintea, creierul vor functiona anormal
atunci cand sufletul este tulburat dar prin medicatie si psihoterapie fara constiinta de
Dumnezeu nu vom birui decat efectele tulburarilor sufletesti cu riscul de a amorti si
infrange sufletul.
11
De cele mai multe ori este luat drept garantat faptul ca un diagnostic de cancer sau
alta suferinta terminala va aduce cu sine depresia care este o manifestare normala care
insoteste boala si care nu poate fi usurata. Toate aceste presupuneri nu pot fi luate in
considerare de un psihoterapeut crestin. Un bun profesionist poate identifica si recunoaste
simptomele depresiei si cere lamuriri asupra duratei, severitatii, diagnozei si sugera
tratamentul potrivit. Tratamentul depresiei poate ajuta oamenii sa se simta mai bine si sa
se descurce mai bine in procesul de tratare a cancerului sau chiar in fazele terminale ale
sale. Totodata, usurarea starii depresive va prelungi si durata si calitatea vietii bolnavului.
In acest sens, un rol important il au grupurile de suport formate din personalul medical,
familie, prieteni si preot.
In general, bolnavul depresiv tinde sa se inchida in sine, fapt cere duce la
agravarea bolii. Acestia trebuie sa-si descopere gandurile duhovnicilor cu care sa aiba
convorbiri de unde pot primi cuvant de mangaiere. Sfantul Ioan Gura de Aur arata
puterea tamaduitoare a cuvantului duhovnicesc pentru cei care sufera de intristare:,, Iti
voi da leacul cuvantului mangaietor pana ce rana tristetii ti se va inchide cu totul. De
vreme ce doctorii ingrijesc ranile trupului pana cand se stinge toata durerea, oare nu tot
asa trebuie sa facem si cand este vorba de suferinta sufletului? Tristetea este o rana a
sufletului care trebuie spalata cu apa binefacatoare a cuvantului plin de blandete
Asemenea tuturor patimilor, depresia ,, intuneca sufletul si orbeste mintea,
tulburandu-i puterea de judecata. Unul dintre efectele ei specifice este ingreunarea
sufletului. Omul este prin ea cu totul lipsit de putere, devine delasator, las, paralizandu-i
orice lucrare. Mai ales acest din urma efect este deosebit de grav pentru ca il lipseste pe
om de dinamismul necesar in lucrarea celor duhovnicesti, il fac sa piarda rolul eforturilor
sale ascetice, rapindu-i rugaciunea
Este un fapt in unanimitate acceptat ca fiecare fiinta umana, religioasa sau nu,
poseda spiritualitate. Spiritualitatea se caracterizeaza prin gasirea unui scop si a rostului
vietii incuband cunoasterea, relatiile cu semenii, precum si toate evenimentele si actiunile
ce decurg din acestea. Ea este traita in mod unic de fiecare persoana, chiar daca poate fi
fundamentata pe principii sau traditii comune, fiind influentata de diferite evenimente din
viata. Prin spiritualitate intelegem esenta atitudinilor individuale, a valorilor, credintelor
12
si actiunilor oamenilor care se raporteaza la divinitate si o abordam in general ca un mod

de manifestare a unei religii.
Ingrijirea spirituala trebuie sa fie individualizata si sa aiba la baza cunoasterea
sinelui, a interiorului sacru al fiecarei persoane care trebuie respectat si pretuit. Aceasta
cunoastere este incredintata mai usor unui preot care stie sa respecte prin taina Sfintei
Spovedanii confidentialitatea informatiilor si care poate oferii si un raspuns framantarilor.
Conform observatiilor psihologice, multi oameni accepta mai usor un adevar, o realitate
dureroasa daca aceasta este traita si de alti oameni. Acest fapt decurge nu atat dintr-un tip
de gandire egoista, cat din nevoia omului de a nu resimti atat de puternic insingurarea in
suferinta si este un substitut al trairii autentice a credintei, a relatiei cu Dumnezeu sau in
mod pozitiv, poate fi trairea in comun de o comunitate a suferintei in descoperirea
rugaciunii ca si cale de comunicare cu Dumnezeu.
Trairea religioasa este relatia intre om si Dumnezeu creata prin rugaciune, bazata
pe credinta, nadejde, dragoste, respect si dorinta de a face voia Sa, respectand valorile
Bisericii si ale Sfintei Traditii intru mantuirea sufletului si a chemarii la Indumnezeire a
celor ce si-au facut trupul vas al umplerii cu Duh Sfant.
Bolnavii care cred in Dumnezeu si au un trecut religios sunt cei care si-au pus
intrebari de spre viata si suflet si au o perceptie definita asupra suferintei. Exista riscul ca
acestia sa fie totusi vulnerabili la aflarea unui diagnostic terminal, interventia sufleteasca
rapida a preotului terapeut fiind determinanta in evolutia ulterioara psihologica a
bolnavului.
In tipul de ingrijire paliativa, religiozitatea unei persoane, indiferent de gradul
acesteia, va influenta si va fi influentata de toate starile pe care aceasta le traieste in
procesul de apropiere a mortii.
Este de notat faptul ca religiile, in majoritatea lor impartasesc valori apropiate

legate de viata biologica ca un tip de existenta careia ii succede un altul, de iertare a
pacatelor sau a unor recompense pentru faptele bune. Aceste aspecte impreuna cu
importanta impartasirii de familie a acelorasi convingeri religioase, pot ajuta bolnavii sa
abordeze mai relaxat iminenta sfarsitului si pot ajuta familia in oferirea unei ingrijiri de
calitate persoanei in suferinta, familia insasi fiind lasata in grija divinitatii la momentul
chemarii.
13
De cele mai multe ori, pentru persoanele profund religioase, credinta si relatia cu
Dumnezeu creste in intensitate cu fiecare zi a apropierii despartirii de lumea materiala, in
timp ce pentru ceilalti poate insemna o autentica provocare.
Negarea este cel mai intalnit mecanism de protectie si nu este anormala sau patologica
oferind bolnavilor timp pentru a se acomoda cu situatia personala.
Nivelul suferintei psihologice depinde de capacitatea personala a fiecarui bolnav
de a face fata problemelor ce deriva din afectiunea terminala si este determinat de tipul de
personalitate al acestuia, de stres, experiente asemanatoare cu cea personala traite de
prieteni sau rude, pierderea recenta a unei persoane apropiate, probleme si obligatii
familiale, probleme de cuplu, o suferinta psihica cu istoric, precum si de consumul de
alcool sau alte droguri. Acesti factori impreuna cu cei sociali, precum lipsa suportului
din partea familiei si a societatii, scaderea veniturilor familiei si izolarea, alaturi de cei
culturali ce tin de traditii si obiceiuri, impreuna cu cei spirituali care pot fi reprezentati de
lipsa religiozitatii, a credintei si a oricarui sistem de valori, pot pune echipa de
profesionisti in fata unei adevarate provocari.
Tratamentul trebuie sa fie centrat pe grija, consideratie si rabdare, ascultarea
nevoilor, a problemelor bolnavului si construirea unei punti de comunicare care sa emane
incredere din ambele parti si respect fata de persoana, ridicand barierele in abordarea
oricarei teme, chiar aceea a fricii fata de moarte si de necunoscut.
Rolul societatii si in special al comunitatii este acela de a incuraja si a se implica
in procesul ingrijirilor terminale, de a afisa o atitudine pozitiva fata de acesti bolnavi,
oferindu-le suportul psihologic necesar, atat lor cat si familiilor. Biserica este chemata la
aceasta lucrare, care apare sub o denumire atat de moderna si occidentala (Hospice), dar
care este proprie crestinismului, fiind experimentata de Biserica inca din perioada
primara, grija fata de cel in suferinta alaturi de rugaciune fiind una din cele mai
importante fapte ale omului in viata sa pe pamant.
Tratamentul efectiv al suferintei psihice a pacientilor cu cancer avansat poate
imbunatati serios calitatea vietii. Tehnicile de usurare a stresului, terapia cognitiva,
psihoterapia si in cazurile care necesita acut, medicatia antidepresiva, sunt tot atata tipuri
de ingrijire de care pot aduce rezultate pozitive.
Grija fata de familie si a prieteni
Ingrijirea rudelor persoanei bolnave si a prietenilor acestuia sunt un factor central in
oferirea unei ingrijiri de calitate. O buna ingrijire a bolnavului ajuta si rudele acestuia dar
nu trebuiesc neglijate nevoile familiei. Rudele pot fi interesate de starea exacta a
pacientului, cauza pentru care bolnavii primesc tratamentul, daca suferinta este
infectioasa sau contagioasa si daca ar putea sa ofere ingrijire bolnavilor acasa si pentru
cat timp, modul in care trebuie sa le raspunda intrebarilor legate de viata si de moarte, in
special in cazul in care acestea au incercat sa le ascunda adevarul, daca si cum sa
abordeze o eventuala urgenta care poate aparea, cand sa apeleze la medic si ce tip de sfat
sa ceara, cum sa dea medicamentele, cum sa ofere bolnavului alimentatia si bauturile
potrivite, cand sa-l viziteze in spital si cum sa discute cu prietenii si copiii bolnavului
despre suferintele acestuia.
14
Membrii familiei sunt dornici sa discute totodata despre starea lor proprie de
sanatate dar simt ca nu pot sau ca nu este cazul sa vorbeasca despre aceasta, despre
tensiunile din familie si cum ar putea sa le reduca, despre probleme sau diferende din
trecut in relatia cu bolnavul, de starea pe care o vor trai la moartea bolnavului si aspecte
care tin de viitorul lor, in special in conditiile in care familia poate deveni o consumatoare
de servicii si prestatii sociale dat fiind dezechilibrarea balantei financiare prin micsorarea
bugetului.
Un aspect important care trebuie sa faca tinta subiectelor ce vor fi abordate de

medic si preot in relatia cu familia tine de perceptia acesteia asupra ingrijirilor oferite
rudelor in suferinta acasa de membrii apropiati si viziunea familiei asupra acestei teme,
cum este perceputa de ceilalti aceasta ingrijire, cum este privita din punct de vedere
religios, cum se implica prietenii sau vecinii in oferirea unui ajutor concret (care
supravegheat si indrumat poate fi eficient) sau a unor sfaturi (care de cele mai multe ori
sunt ineficiente, produc stare de tensiune si neliniste), precum si referitoare la clipa
despartirii, actiuni concrete ce tin de inmormantare, anuntarea rudelor si a prietenilor,
cum sa se comporte dupa moartea bolnavului, iar nu in ultim rand, gestionarea
sentimentului de utilitate si eficienta a actiunilor intreprinse.
Medicul si asistenta medicala trebuie sa fie informati asupra existentei unor
asociatii sau institutii care ofera ingrijiri la domiciliu si daca se poate sa coopereze cu
acestea pentru indrumarea familiei, sa dea detalii asupra tuturor datelor pe care le detin in
privinta pacientului si modalitatilor de ingrijire, a prognosticului si a evolutiei pe termen
scurt si lung a bolii, si sa incurajeze bolnavul sa-si exprime pozitia cu privire la tratament,
sau a oricaror nemultumiri cu privire la actul medical, spiritual, asistenta medicala oferita
sau rezultate din implicarea familiei.
Preotul, medicul si asistentul social trebuie sa organizeze de cate ori se simte
nevoia si apar tensiuni, intalniri cu membrii apropiati ai familiei, intalniri in care familiei
trebuie sa i se faca cunoscuta starea bolnavului, a investigatiilor, tratamentului si
prognosticului bolii si in care fiecare membru trebuie incurajat in a-si exprima
sentimentele, inclusiv supararea care pe langa ca nu ajuta pe nimeni, este de cele mai
multe ori transmisa involuntar si suferindului, afectandu-i ultimele zile din viata.
In tot acest proces, echipa de ingrijire trebuie sa se asigure ca rudele bolnavului
primesc toata atentia si suportul necesar, pe tot parcursul evolutiei bolii si dupa moartea
acestuia, pana la restabilirea echilibrului in familie.
15
Impactului depresiei asupra vietii spirituale a bolnavilor, familiei si prietenilor

Suferinta profunda a unei persoane raspunde in vietile multor apropiati ai
acesteia. Atunci cand luam in considerare influenta cancerului asupra familiei, trebuie sa
definim exact ce intelegem prin familie. Pentru fiecare persoana, cercul persoanelor
apropiate difera si se poate schimba odata cu boala, aceasta producand schimbari
importante in cadrul relatiilor interpersonale. Unele cupluri sau relatiile de prietenie se
consolideaza odata cu trairea unor situatii de criza, prin implicarea si sprijinul psihoafectiv oferit unul altuia. Bolnavii singuri sau care au trait toata viata mai izolati sunt in
pozitia de a-si face griji in privirea primirii unui ajutor, atunci cand vor avea nevoie de el.
Este totusi o provocare pentru membri familiei in a gasi echilibrul intre sprijinul oferit
bolnavului si grija fata de ei insisi. Uneori rudele si prietenii se departeaza de persoana
sau familia direct afectata de cancer, fapt cauzat de temerile legate de viitor si de situatia
financiara care va afecta viata bolnavului si implicit a celor apropiati. Pe de alta parte
este posibil ca multe familii sa fi trait situatii de criza financiara sau alte probleme inainte
de diagnosticarea cancerului. Sotul, sotia sau prietenul apropiat al bolnavului este de
obicei persoana cea mai afectata, in special in cazul in care aceasta este principalul
furnizor al ingrijirilor trupesti si sufletesti. In timp ce unii sunt dispusi sa ofere ajutor
temporar, persoanele care se ocupa zi de zi de bolnav sunt cele care traiesc cel mai acut
suferinta alaturi de acesta. Urmare acestui fapt apar disfunctii pe mai multe planuri. Insasi
decizii referitoare la rolurile stabilite in familie si schimbarea acestora pot crea stari de
confuzie si stres intr-o relatie deja afectata de griji si anxietate cu atat mai mult cu cat
deseori bolnavului de cancer ii este greu sa ceara si sa primeasca ajutor.
Copiii pot de asemenea resimti impactul creat de schimbarea rolurilor. Copiii de
scoala pot gasi dificil sa accepte atribuirea unor sarcini suplimentare ca grija fata de fratii
mai mici, ajutor in gospodarie si sa inteleaga totodata neputinta celorlalti membrii ai
familiei. Adolescentii doresc sa se implice in luarea deciziei in ceea ce priveste modul de
ajutor al bolnavului dar cu totii vor trai frica ca boala va duce la pierderea persoanei
afectate, lipsa de comunicare si exprimare a sentimentelor putand crea oricand rupturi in
relatii.
Alti membrii ai familiei sau prietenii pot fi afectati de asemenea. Parintii
persoanelor cu cancer traiesc deseori un sentiment de esec profund in neputinta de a-si
ajuta fiul sau fiica, indiferent de varsta acestuia. Fratii pot trai frica pierderii celuilalt frate
sau sora si isi pot face griji cu privire la datul genetic care poate face posibila dezvoltarea
unor boli similare. Alte familii, prieteni si vecini s-ar putea sa nu stie cum sa reactioneze,
ce sa spuna sau sa faca si de aceea sa prefere a se situa undeva in afara grupului de sprijin
din frica de a face un lucru nechibzuit. Prietenii de varste apropiate cu persoana bolnava
de cancer vor avea o atitudine de respingere sau vor face un efort deosebit in pastrarea
relatiei, datorita identificarii, mai mult sau mai putin constient, cu aceasta.
16
In tarile unde este dezvoltat un sistem de ingrijiri paliative complex, pentru

combaterea efectelor negative ale bolii asupra apropiatilor bolnavului, sunt organizate
grupuri de suport pentru familii, tineri si adolescenti, programe educationale si religioase
prin care oamenii pot descoperii noi cai de a face fata suferintei aproapelui, in discutiile
despre tratament fiind implicati chiar si copiii, fapt care permite si incurajeaza
sentimentul de utilitate al fiecarui membru al familiei.
Este bine sa se spuna copilului?
Exista o temere mai mult sau mai putin intemeiata a parintelui care gandeste ca
fiul sau fiica sa va suferi mai mult daca va afla adevarul despre ruda sa apropiata. Trebuie
sa se tina seama ca un copil nu are experienta de viata a adultului si in general nu va
reactiona la fel ca un adult. Pe langa aceasta, cancerul este o suferinta nu usor de tinut
ascunsa. Copiii vor putea intelege ca familia se confrunta cu o situatie extrema insasi din
atitudinea parintilor din viata de zi cu zi si vor trai o stare de anxietate mult mai profunda
daca vor duce lipsa de informatie si li se va ascunde adevarul. In plus, daca vor auzi de
suferinta parintilor lor de la altcineva, va fi afectata increderea care ar trebui sa existe
intre parinti si copii, chiar daca ascunderea adevarului este facuta cu scopul de a proteja.
Comunicarea informatiilor, intr-un mod simplu, sincer si fara sentimente de tristete sau
deznadejde afisata, prin care sa inteleaga mesajul si sa participe la viata de familie in
conditiile nou date, este solutia optima in aceasta problema. Nu trebuie sa fie ignorata
varsta atunci cand se hotaraste cat si cum i se va spune. Informatia trebuie sa fie data intrun mod accesibil, fiind pregatit inainte pentru schimbari are s-ar putea sa apara in
familie. Viata copiilor se desfasoara in general intr-o rutina care le confera siguranta.
Atunci cand neprevazutul isi face aparitia, ei vor avea nevoie de ajutor in adaptarea la
noile conditii. Copiii de varste de pana la opt ani nu vor avea nevoie de multe informatii
detaliate in timp ce, aceia mai mari sau adolescentii vor fi preocupati sa stie mai mult,
dorinta care trebuie de altfel satisfacuta.
Nu trebuie neglijata nevoia unui terapeut care sa lucreze cu ei separat atunci cand
este cazul. Decizia pe care o iau de obicei parintii in implicarea unui psihoterapeut
individual in asistenta oferita copiilor, poate fi greu de luat indeosebi pentru ca este foarte
dificil ca acestia sa observe si sa distinga reactiile,, normale " ale copilului in fata
cancerului si cele care pot da de gandit. Un punct de referinta in masurarea rezultatelor
17
factorilor de stres asupra acestuia este acela al compararii reactiei prezente fata de un
stimul cu reactia din trecut la acelasi stimul.
Deoarece copiii adesea nu sunt in stare sa vorbeasca despre ceea ce simt, comportamentul
lor ne poate oferi informatii importante. Unii se pot retrage in sine in timp ce altii pot
deveni expansivi si certareti, se reintorc la atitudini mai copilaresti fata de cele normale la
varsta lor. Este important ca terapeutul sa cunoasca timpul de cand a aparut aceasta
schimbare si cat de puternica, de semnificativa este. Poate fi relevanta si o discutie cu
medicul copilului, cu profesorii de la scoala si psihologul scolar.
Impactul asupra parintilor in varsta a bolii canceroase a copiilor
Nu este un lucru neobisnuit ca adulti care traiesc pana la varste de 80-90 ani, sa
aiba copii care sufera de cancer. In unele situatii, batranii sunt cei care se bazeaza pe
copiii lor in asistenta oferita intr-o gama larga de activitati cum ar fi aprovizionarea,
transportul si aranjamentul consultatiilor la medic. Este o dilema pentru pacientul adult
daca si cat trebuie sa dezvaluie parintilor despre suferinta. In timp ce in unele cazuri
schimbul de informatii poate reduce anxietatea, in multe cazuri, in special atunci cand
parintele nu este in stare de sanatate fizica sau psihica buna, aceasta poate aduce un
prejudiciu ambelor parti. Bolnavul adult trebuie sa renunte la asistenta si implicarea
parintilor in rezolvarea problemelor personale, transferand-o catre un alt membru al
familiei sau catre serviciile specializate ale comunitatii.
Impactul asupra prietenilor
Dupa un diagnostic de cancer, multi oameni se vor simti departati de lumea
obisnuita, confruntandu-se cu situatii speciale si fiind nevoiti sa ia decizii pe care
prietenii nu le pot intelege intotdeauna.
Aceasta poate duce la sentimentul de instrainare, izolare, suparare si confuzie si
este de obicei un motiv pentru care oamenii cauta grupuri de suport, fiind considerate
singurele locuri unde ar putea gasi intelegere. Este adevarat ca prietenii sunt dispusi sa
ofere asistenta emotionala si ajutor practic. Ei pot insoti bolnavul la doctor si la tratament,
cumparaturi si pregatirea mesei, la transportul copiilor sau treburi casnice. Prietenii
asteapta deseori indicatii referitoare la ceea ce ar putea sa faca sau cum ar putea sa ajute
si nu vor actiona de sine, nevoind sa deranjeze la momente nepotrivite.
Suferinta psihologica si intreaga problematica a calitatii vietii pacientilor aflati in
stadii terminale internati in spitalele de oncologie si interesul imbunatatirii conditiilor de
viata pentru acesti pacienti precum si crearea unor conditii de spitalizare intr-un climat
familial a condus la ideea infiintarii unor centre de ingrijiri paliative.
Conceptul de ingrijire paliativa are un fundament crestin, punandu-se accent pe
slujirea aproapelui din punct de vedere spiritual, sufletesc in momentele in care
impacarea cu lumea si apropierea de Dumnezeu depind esential de linistea trupeasca de
care pacientul are nevoie.
Impactul acestui tip de ingrijiri asupra populatiei vizate este deseori negativ,
generat de impotrivirea fata de moarte, de neacceptarea acesteia. Privit ca fenomen
18
general, presupunem acceptarea de toti subiectii a paliatologiei, prin promovarea acesteia

contribuind in fapt la cresterea calitatii vietii pacientului.
Printr-o mai buna mediatizare si explicare a conceptului in sine, a factorilor implicati in
acest tip de slujire si prin sublinierea valorilor supreme care stau la baza ingrijirilor
paliative, acestea vor deveni o necesitate obiectiva, atat la nivelul clinicilor si spitalelor
de oncologie cat si, mai ales, in centre de tip familial de ingrijiri.
Sustinerea acestui demers depinde de implicarea personalului medical in
cercetarea si documentarea asupra fenomenului si luarea unor decizii comune de
colaborare cu toti partenerii posibili precum si formarea de personal specializat care poate
lucra in domeniu, prin participarea la cursuri de pregatire speciala.
Strategia de actiune priveste implicarea tuturor factorilor responsabili identificati
de echipa de cercetare, in analiza si promovarea conceptului de ingrijire paliativa. Primul
pas este acela al informarii asupra subiectului propus, al strangerii de date, identificarea
metodelor de cercetare si stabilirea indicatorilor in bazele standardelor de calitate a vietii
pentru tipul de ingrijiri ce se doreste a fi implementat precum si analiza relatiilor actuale
intre pacient - spital de oncologie, in ceea ce priveste oferta de servicii.
Efectul propus al actiunii este determinat de sustinerea nevoii de promovare a
unor servicii de specialitate in centre de ingrijiri specializate prin crearea pentru pacientii
in stadii terminale a unei stari de liniste precum si oferirea unor servicii si programe
specifice, cu rolul de pastrare a demnitatii bolnavului, a unei stari de echilibru sufletesc in
lipsa sau ameliorarea pe cat posibil a durerii fizice. Pe termen lung, proiectul urmareste
schimbarea starii de spirit a persoanelor care sufera de boli incurabile precum si a
apartinatorilor acestora prin dezvoltarea pe scara larga a unor centre pilot de ingrijiri
paliative in spitalele din Romania. Printr-o atitudine pozitiva asupra bolii si a mentinerii
optimismului cadrelor specializate, se schimba mult atitudinea bolnavului fata de boala,
acesta influentand in mod direct atitudinea si reactia familiei bolnavului fata de suferinta
si moarte.
Pe de alta parte, aspecte precum starea de sanatate a bolnavului terminal
determinata de suferintele fizice multiple, handicapul motor, si altele neputinte indeosebi
fizice sunt aspecte care caracterizeaza majoritatea subiectilor. De aceea nu am ignorat
aspectele clasice in determinarea calitatii vietii acestui tip de subiect, dar urmarim
indeosebi un set specific de indicatori precum controlul durerii si al simptomelor, crearea
unei stari psiho - afective pozitive la care contribuie asistenta profesionala a echipei, a
medicului, psihoterapeutului, rolul familiei in mentinerea echilibrului si al prietenilor care
vor face pentru familie despartirea mai usor de trecut, in elaborarea unui standard de
calitate a vietii specific pentru bolnavul terminal de cancer.
ASPECTE ALE INGRIJIRII PACIENTILOR IN FAZA TERMINALA SI IN DOLIU
Sarcina cea mai grea a asistentei este ingrijirea bolnavilor muribunzi.
Munca de sacrificiu care se depune pentru redarea sanatatii unui om este rasplatita
prin bucuria de a vedea bolnavul grav - vindecat , prin satisfactia si multumirea omului
redat pentru viata si munca.
Asistenta ramine fara aceasta rasplata morala cind se ocupa de bolnavii
muribunzi.
19
Ingrijirea acestora trebuie efectuata cu aceeasi constiiciozitate ca si ingrijirea

oricarui bolnav vindecabil, desi asistenta stie ca eforturile pe care le depune se risipesc
prin pierderea vietii pe care impreuna cu colegii de munca au vrut sa o salveze.
Sfirsitul vietii bolnavului poate fi brusc sau lent , insa de cele mai multe ori
moartea bolnavului este un proces mai indelungat care se caracterizeaza prin starea de
agonie.
In cursul agoniei se modifica functiile vitale ale organismului.
Circulatia se inrautateste, respiratia devine greoaie, iar activitatea SNC
diminueaza ceea ce intregeste tabloul clinic caracteristic al agoniei.
Fata bolnavului este palida , pamintie, nasul ascutit , extremitatiile, fruntea,
urechiele sunt reci, pielea este umeda, lipicioasa si acoperita adesea cu transpiratie.
Musculatura isi pierde tonusul, pozitia bolnavului in pat devine pasiva, fiind
determinata de forta de gravitatie.
Prin caderea mandibulei, gura bolnavului ramine intredeschisa si respiratia se
efectueaza prin acest orificiu, limba se usuca.
Musculatura obrajilor si a buzelor neavind nici o tonicitate, permite umflarea si
retragerea obrazului si buzelor cu ocazia expiratiei si inspiratiei.
Ochii sunt sticlosi, adinciti in orbite, inconjurati de cearcane, pleoapele stau in
pozitie semiinchisa.
Bolnavul nu mai inghite nimic.
Puls slab, neregulat.
Saliva secretata e concentrata , lipicioasa, insa nefiind inghitita se scurge din gura
sau se aspira in laringe si trahee, provocin o respiratie zgomotoasa, horcaita.
Reflexele diminueaza in mod progresiv , reflexul pupiar dispare, sfincterele se
relaxeaza.
Citeva respiratii profunde , neregulate, urmate de oprirea respiratiei semnalizeaza
sfirsitul vietii.
Virsta joaca un rol in felul de recunoastere a unei pierderi si de a reactiona la ea.
- Sugarul pierderea , moartea au putina semnificatie pentru el
- Copilul mic dificultatea de a distinge realul imaginar il impiedica sa inteleaga
absenta vietii
- Prescolarul cunoaste cuvintul moarte, pe care il intelege ca o despartire
temporara, fara a sesiza caracterul definitiv al mortii
- Scolarul intelege explicatiile logice ale mortii
- Adolescentul intelege moartea ca si adultul, nu accepta usor ideaa mortii
- Adultul reactioneaza la o pierdere in functie de efectele asupra modului sau de
viata, a statutului sau social
- Virstnicul traieste doliul prin anticipatie din cauza imbatrinirii si a fricii pentru
pierderea autonomiei, refuzul sau acceptarea mortii depind de personalitatea
fiecariua , de propiai stima si de facultatile ramase intacte
Natura relatiilor calitatea si tipul relatiilor pierdute determina reactia supravetuitorului
de doliu
- Pierderea partenerului de viata este extrem de stresanta
- Pierderea copilului este traumatizanta
- Pierderea parintilor determina reactii in functie de calitatea relatiilor avute
20
Natura decesului capacitatea unei persoane de a depasi doliul depinde de circumstantele

decesului
- In mortile subite si neasteptate atenuarea doliului este mai lenta
- Moartea prin suicid sau violenta sunt greu acceptate
Convingeri culturale si spirituale determina reactiile la o pierdere , deces, doliu
- O persoana in doliu face deseori apel la religie pentru a gasi forta si sustinere
- Unii recurg la ritualuri si practici diferite pentru consolare
Situatia socio-economica determina capacitatea famliei de a-si mobiliza resursele si
mecanismele de sustinere, permitindui sa infrunte pierderea
Reactia la doliu
- Expresia verbala a tristetii
- Culpabilizare
- Minie
- Tristete
- Plins
- Dificultate de a exprima tristetea
- Schimbarea obiceiurilor alimentare
- Tulburari ale somnului
- Modificari in activitate
- Perturbarea vietii cotidiene
- Instabilitate afectiva
Reactia muribundului
- Comportament fata de familie si personalul medical
- Atitudine fata de iminenta mortii
Nevoile muribundului
Pornind de la piramida lui Maslow, se pot descrie nevoile muribundului ca pe treptele
unei scri.
n msura n care reuim s-l ajutm pe muribund s urce ct mai sus pe aceste trepte,
stadiul de adaptare la moarte va fi mai nalt i suferina s mai mic.
21
Piramida nevoilor muribundului
Etapele procesului de ngrijiri paliative

1. Aprecierea
1.a. Culegerea datelor: Asistentul medical va ncerca s evalueze n ce etap de adaptare
se afl clientul (pacientul).
1.b. Aprecierea datelor
Stabilirea nevoii: Se va stabili pe baza celor dou modele conceptuale prezentate maisus.
Identificarea problemei (potenial sau real)
Formularea diagnosticului de ngrijiri de sntate. Principalul diagnostic de ngrijiri de
sntate este: doliu actual sau potenial. Alte diagnostice: alterarea imaginii de sine,
anxietate, sentiment de neputin, izolare social, adaptare ineficace, deficit de ngrijiri i
igien personal, alterarea comunicrii verbale, alterare a procesului gndirii, etc.
2. Planificarea:
Stabilirea rezultatului dorit.
Scopul: este aa cum s-a menionat anterior umanizarea morii;
Obiectivele ngrijirilor paliative sunt:
controlul durerii i a simptomelor;
aprarea demnitii garantnd un grad de autonomie ct mai mare posibil;
optimizarea relaiei dintre pacient i anturajul apropiat;
comunicarea (a asculta i a se face ascultat);
22
susinerea persoanelor apropiate n a suporta doliul.

Stabilirea interveniilor:
controlul durerii,
combaterea simptomelor,
acompaniamentul relaional.
Pe parcurs:
Discutarea problemei cu persoana, grupul de persoane implicate.
Comunicarea n cadrul echipei.
3. Implementarea:
Punerea n practic a interveniilor planificate.
Controlul durerii: reprezint o prioritate a demersului paliativ. Se ncepe cu antalgice
uoare i se ajunge la morfin (injectabil sau oral) dup indicaiile medicului.
Tratamente adjuvante: electroterapia, fizioterapia, tehnicile de relaxare. "ngrijirile de
sntate ncrcate de valoare emoional pot diminua durerea".
Combaterea simptomelor: este constituit de aplicarea tratamentului simptomatic.
Cele mai frecvente simptome sunt: constipaia, greurile i vrsturile, anorexia, setea,
astenia, dispneea, suferinele pielii (escarele), strile confuzionale, anxietatea, insomnia,
gura nefuncional.
Acompaniamentul relaional: este o expresie a solidaritii i concomitent o respingere a
abandonului.
4. Evaluarea: Analizarea rezultatelor obinute.
Dac au aprut noi date n evoluia clientului.
Eventual, reajustarea obiectivelor i interveniilor.
n loc de concluzie:
n anturajul unui muribund este mai util ntrebarea: "Ce voia s-mi spun cnd m
privea aa trist ?" dect: "Ce valoare au transaminazele ?
Factorii de risc pentru supravietuitori
- Statut socio-economic modest
- Probleme de sanatate
- Moarte subita
- Izolare sociala
- Obsesia imaginii muribundului
- Absenta sustinerii familiei
Manifestari de dependanta semne si simptome
- Tulburari gastro-intestinale
o Anorexie
o Greturi
o Varsaturi
- Scadere in greutate
- Tulburari de somn
- Oboseala
- Tulburari cardio respiratorii
Modificari fiziologice dupa moarte
- Rigiditate cadaverica
- Scaderea temperaturii corporale
- Disparitia elasticitatii pielii
23
- Coloratie violacee a pielii si extremitatiilor

- Lichefierea tesuturilor
Probleme
- Tristete
o Cauze
Moarte subita
Modificari in statutul socio-economic
- Izolare sociala
o Cauze
Pierderea persoanei dragi
Lipsa suportului familial
- Alterarea dinamicii familiale
o Cauze
Schimbarea rolului pierdera sotului, copilului
Obiective
- Ameliorarea efectelor sentimentului de tristete
- Mentinerea autonomiei in activitatiile cotidiene
- Mentinerea sperantei
- Atenuarea sentimentului de izolare
Interventii
- Comunicare terapeutica
o Dovediti intelegere si empatie pentru preocuparile, temerile si indoielile
pacientului, reducind efectele psihologie socante
o Clarificati sau modificati perceptia realitatii
o Informati asupra bolii
o Corectati informatiile eronatefavorizati relatii care intretin speranta
o Faceti sa inteleaga ca este iubit de familie
o Singura alternativa etic, acceptabila intre incapatanarea terapeutica inutila
si eutanasia activa, insotirea muribunzilor si ingrijirile paleative fac din ce
in ce mai mult parte integranta din practica geriatrica curenta.
o De fapt, daca un anumit numar de bolnavi in varsta decedeaza brutal, altii,
pe de alta parte, vor muri in mod progresiv si traiesc, inainte de moarte, o
perioada de mai multe zile sau de mai multe saptamani in timpul carora
este absolut necesar sa li se procure ingrijiri adaptate, ca si pastrarea
relatiei cu acestia.
o Oricare ar fi procesul sau procesele patologice ce sunt la originea situatiei
terminale (cancer, polipatologie, insuficienta viscerala sau boala
Alzheimer intr-un stadiu foarte avansat), raman esentiale un anumit numar
de obiective.
Mentinerea comunicatiei:
Stiind:
-ca este ceea ce permite ascultarea dorintelor si nevoilor bolnavului.
-ca este mai usor de mentinut comunicare cand se cunoaste deja bine bolnavul.
24
-faptul ca intelegera reciproca nu se exprima intotdeauna in mod verbal. Multi batrani

vorbesc putin sau deloc dar contactul se poate mentine, mai ales prin intermediul
atingerilor.
-ca ea se poate stabili in mod privilegiat cu un anumit ingrijitor.
o -ca in ciuda tuturor acestor dificultati, poate imbogati starea psihica a
bolnavului dar si a ingrijitorilor.
- Mentinerea stimei de sine
o Aplicarea masurilor de sustinere si reconfort
o Asigurarea confortului:
Controlul durerii, alimentatiei si al hidratarii adaptate nu sunt

suficiente.
Mai trezuie realizat un nursing perfect, care in afara de rolul sau in
prevenirea escarelor prin masaj si decubitul altern regulat,
favorizeaza anturajul psihoactiv al bolnavului si mentin
comunicarea chiar atunci cand comunicarea verbala devine dificila.
Trebuie asigurata o ambianta calma, de siguranta, care are si ea
rolul sau in controlul durerii si in eliminarea anxietatii, pe care o
pot resimti anumiti pacienti.
- Uneori trebuie controlate si alte simptome decat durerea, mai ales:
o dispneea poate beneficia, dupa etiologie, de oxigenoterapie, corticoterapie
sau de administrarea de opiacee. In special, micile doze de morfina, 2,5-5
mg la 4 ore, pot ameliora confortul respiratoriu al anumitor pacienti.
o anxietatea, atunci cand rezista la unanturaj relational satisfacator, poate
justifica prescrierea de doze mici de anxiolotice.
o contracturile musculare pot fi ameliorate prin folosirea de miorelaxante de
tipul Valiumului.
o ralurile terminale, datorateancombarilor bronsice, foarte impresionante
pentru anturaj, pot beneficia de administrarea de Scopolamina (0-125g
subcutanat la 8 ore) sau de patch-uri de Scopoderm (1-2 in 24 de ore).
Ingrijirea bolnavilor muribunzi
- inrijirea bolnavilor intrati in agonie se continua mai departe
- bolnavul un va fi parasit pe motivul ca va muri
- asistenta are obligatia de lupta pentru viata bolnavului pina la ultimul moment, pe
de alta parte trebuie spulberata idea sirsitului la bolnavul constient
- comportamentul bolnavului in timpul agoniei este diferit
- asistenta trebuie sa incurajeze pina in ultimul moment bolnavul muribund
- nu trebuie tulburat prin discutii si atitudini zgomotoase
- trebuie izolat intr-o reserva pentru asigurarea linistii
- daca bolnavul un poate fi transportat nici cu patul, atunci se vor evacua din saln
restul bolnavilor iar in cazuri extreme se va pune paravan
25
asistenta ramine in permanent linga bolnavul muribund, un va fi parasit nici un

momento, in afara de cazul in care el cere categoric sa ramina singur , va ramine
linga bolnav si dupa ce acesta si-a pierdut cunostiinta
bolnavul trebuie intretinut curat si uscat

transpiratiile abundente trebuie sterse de pe fata
daca are incontinenta urinara sau de materia fecale se schimba lenjeria de corp si
de pat si se pune o musama
protezele dentare vor fi indepartate din gura
buzele vor fi mentinute umede
26
secretiile glandelor salivare si faringiene vor fi indepartate stergind din cind in

cind cavitatea bucala si aspirind continutul acumulat in faringe sau deasupra
faringelui
cit timp are pastrat reflexul de deglutitie va fi hidratatpe cale orala , avind grija sa
un patrunda pe trahee
se vor da cantitati mici cu lingurita, avind grija de umezirea buzelor si a limbii
bolnavul trebuie sa aiba o pozitie comoda in pat, sa un alunece
daca prezinta hipersecretie salivara se va intoarce capul intr.-o parte

administrarea medicamentelor se va face pina in ultimul momento, in special
acele medicamente care amelioreaza durerile
sistarea medicatiei dupa pierderea cunostiintei se face numai la indicatia
medicului
daca asistenta constata ca se apropie sfirsitul bolnavului va anunta medicul ,
pentru a fi prezent in momentul decesului
decesul se constata dupa semnele de probabilitate ale mortii
o oprirea pulsului
o oprirea respiratiei
o instalarea paliditatii cadaverice
o relaxarea completa a musculaturii
o abolirea completa a reflexului pupilar
27
semnele sigure ale decesului ca rigiditatea si ptele cadaverice se instaleaza mai

tirziu , din acest motiv mortul ramine in pat inca doua ore inainte de a fi
transportat la morga spitalului
- asistenta va nota in condica de predare a serviciului medicamntele care s-au
administrat, procedeele de tratament care au fost aplicate in ultmele momente,
comprtamentul si simptomele observae, ora exacta a decesului
- apartinatorii tebuie invitati se paraseasca salonul, deoarece dupa instalarea
rigiditatii cadaverice ingrijirile devin tot mai greoaie
- asistenta imbraca peste uniforma un halat de protectie si manusi de cauciuc
- se indeparteaza lenjeria
- cadavrul ramine culcat pe un cearceaf si musama
- mortul trebuie dezbracat complect , bijuteriile scoase si date apartinatorilor
- ochii se inchid cu tampoane umede, maxilarul inferior se leaga cu ajutorul unei
fese imprejurul capuluimembrele se intind linga corp
- regiunile murdarite de singe, varsaturile trebuie spalate , se indeparteaza flexulele,
pansamentele si sndele
- spalarea cadavrului un intra in sarcina asistentei
- nu se vor atinge plagile operatorii sau traumatice , care trebuie conservate cu
aspectul lor original in vederea examenului necroptic
- cadavrul se infasoara apoi in cearceaful ramas sub el, raminind asa pina va fi
transportat
- efectele ramase de la bolnav se predau apartinatorilor pe baza de bon
- daca ei un sunt prezenti asistenta va inventaria lucrurile ramase si le va preda la
birou
- transportul cadavrului si a efectelor se va face in cea mai mare liniste
- in momentul in care se scoate cadavrul din saln sa mu fie bolnavi pe coridor
- patul trebuie spalat si dezinfectat pe urma
Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul muribundului in varsta:
In ciuda mortii din ce in ce mai frecvente in institutii, aceasta este inainte de
toate un eveniment familial si trebuie sa ramana astfel. Aceasta presupune oferirea
tuturor informatiilor necesare familiei, ca si a tuturor posibilitatilor materiale a
timpului si a sprijinirilor adaptate pentru ca familia sa-si poata juca rolul
indispensabil in jurul rudei lor. Cunoscand faptul ca nivelul ingrijirilor oferite
muribundului in timpul perioadei terminale, sprijinul oferit familiei, posibilitatile
pe care le va avea familia in sprijinirea rudei sale prin prezenta si gesturi vor
facilita doliul ulterior.
Acest lucru cu familia face parte integranta din insotirea muribunzilor.
Necesita cooperarea si coordonarea tuturor profesionistilor ce graviteaza in jurul
bolnavului si poate continua dupa deces (prelucrarea urmarilor doliului pentru
familiile care o necesita).
Satisfacerea nevoilor si cererilor:
Este incercarea de a satisface ultimele dorinte mici sau mari ale unui bolnav
fara a incerca sa facem judecati de valoare, respectand in special dorintele
spirituale si religioase pe care le poate exprima.
o Asigurarea unei infatisari agreabile
Igiena corporala
28
Imbracaminte
Coafura
- Reluarea activitatiilor cotidiene
o Pe masura ce pacientul incepe sa accepte pierderea , va fi incitat sa-si reia
activitatea
Interventii pentru pacientul in faza terminala
- Promovarea bunastarii
Permiterea, pe cat posibil, bolnavului sa moara intr-un cadru ce-I este propriu, evitand
transferurile in spital sau in alt serviciu, mutarile prin camere sau izolarea intr-un loc
special, in extremis. De fapt, toate aceste demersuri ce priveaza bolnavul de mediul sau
material si uman obisnuit sunt generatoare de teama si de disconfort.
Eliminarea durerii fizice, de fiecare data cand exista cunoscand ca:
-aceasta este deseori dificil de evaluat la muribundul varstnic datorita tulburarilor de
comunicare frecvente (aici exista interese de evaluare comportamentala a durerii).
-necesita deci a fi observata (valoarea modificarilor mimicii obisnuite, ale fetei si ale
atitudinii corpului in pat).
-este foarte frecvent subestimata datorita absentei plangerilor si a unei atitudini de
prostratie sau retragere.
-are mai multe sanse de a fi recunoscuta de mai multi observatori iar infirmierele si
ingrijitorii au sanse mai mari de a observa decat medicul.
-este deseori autentificata a posteriori de catre rezultatele pozitive ale unui test
terapeutic, care trebuie realizat intotdeauna, in caz de indoiala.
-daca ea nu este eliminata corect, ceea ce este realizabil la ora actuala in mai mult de 90%
din cazurile de dureri canceroase, mai ales, ea este generatoare de cereri de eutanasie de
catre bolnavi dar mai ales de catre familie si ingrijitori.
Diagnosticul etiologic precis al durerii va orienta utilizarea antalgicelor:
-durerile nociceptive se bucura de utilizarea unor antalgice preconizate intr-un mod foarte
codificat de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, conform gradatiilor urmatoare:
Tipul de durere
Dureri intense
Medicatie
Morfinice majore morfina pe cale orala
Clorhidrat la fiecare 4 ore
Sulfat la fiecare 12 ore - Moscontin
Dureri de intensitate medie Antalgice morfinice minore
Di Antalvic (Dextropropoxifen+Paracetamol), un drajeu la 4
ore
Eferalgan codeina (Codeina+Paracetamol), un drajeu la 4
ore
Dureri de mica intensitate Antalgice nemorfinice
Paracetamol 500mg la 4 ore sau Aspirina 500mg la 4 ore
Intensitatea durerii poate justifica recursul la morfina de la debut.
In toate cazurile, medicamentele nu trebuie administrate la cerere, ci, din contra, la
fiecare 4 ore, pentru a preveni reaparitia durerii si chiar de a-I sterge amintirea din mintea
bolnavului (daca bolnavul doarme noaptea fara a fi trezit de catre durere putem suprima
29
priza nocturna. Daca este trezit de durere trebuie sa-I administram doza nocturna
prescrisa).
Nu trebuie sa ezitam sa recurgem la morfina, care este un medicament eficace, si,
conform experientei noastre, nepericulos, si aceasta impotriva tuturor ideilor primite se a
acelora a priori livresti, atunci cand este prescrisa corect. Utilizarea sa in crestere in
Franta si in Europa o demonstreaza evident.
Dar trebuie sa timen cont de reducerea functiei renale, ce exista in mod fiziologic la
batrani si care favorizeaza acumularea de morfina si a metabolitilor sai activi. Trebuie
deci sa incepem prin administrarea de doze mici de morfina la batrani, 2,5mg, 5mg sau
10mg la 4 ore, adaptand progresiv posologia in functie de intensitatea durerii si de
rezultatul observat dupa fiecare priza.
Trebuie sa stim ca majoritatea bolnavilor geriatrici pot fi usurati eficace cu doze de
morfina de 10-15mg/priza, fie 60-90mg morfina/zi.
Cand dorim sa utilizam morfina cu eliberare prelungita, ceea ce este indicat in special
la pacientii inca ambulatorii, este preferabil sa controlam durerea folosind clorhidratul de
morfina la 4 ore apoi sa trecem doza utila in doua comprimate de Moscontin la 12 ore.
Primul comprimat de Moscotin trebuie sa fie dat in acelasi timp cu ultima doza de
morfina orala la 4 ore. Trebuie sa ne amintim ca aceste comprimate nu pot fi supte, si in
acelasi timp nu trebuie faramate inainte de inghitire. Cand pacientul nu poate inghiti, se
pot administra aceleasi doze de clorhidrat de morfina pe cale sublinguala. Dar daca
bolnavul regurgiteaza trebuie efectuate injectii subcutanate de morfina la fiecare 4 ore,
divizand de aceasta data doza orala in jumatate.
Unii medici utilizeaza si Temgesic. Situat intre palierele 2 si 3 ale scarii antalgice ale
OMS, are avantajul de a putea fi administrat pe cale sublinguala, 1-2 casete 8 ore, dar
este un agonist partial al morfinei pe care nu trebuie in nici un caz sa-l asociem cu aceasta
daca antalgia este insuficienta.
-durerile de dezaferentatie nervoasa beneficiaza de administrarea de antidepresoare sau
de anticonvulsive (Rivotril sau Tegretol).
In anumite cazuri (hipertensiune intracraniana, compresiuni medulare, compresiuni
nervoase...) sunt utile si corticosteroidele (Predinson 40-80 mg/zi sau Dexametazonul 416 mg/zi).
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace la durerile datorate metastazelor osoase,
deseori asociate cu morfinice.
Durerile datorate pansamentelor sau ingrijirilor escarelor justifica administrarea de
Palfium, -1 fiola per os cu actiune scurta. De asemeni putem creste si doza de morfina
care precede pansamentul daca pacientul se afla deja sub morfina la 4 ore.
In toate cazurile tratamentul antalgic morfinic minor sau major justifica o
supraveghere a tranzitului intestinal si prescrierea cvasistematica a laxativelor.
Uneori, la inceputul tratamentului se poate observa somnolenta (somn de recuperare),
dar un tratament bine dozat poate permite eliminarea durerii in mod eficace, fara alterarea
vigilentei pacientului.
Greturile si varsaturile produse de morfina sunt rare in practica geriatrica. Cand apar,
trebuie sa ne faca sa cautam alta cauza si pot fi eliminate in mod eficace prin mici doze
de antiemetice sau de neuroleptice.
Asigurarea alimentarii si hidratarii adaptate starii bolnavului
30
In faza terminala, alimentatia sa fie deseori fractionala, ghidata inainte de toate de

gusturile si placerile bolnavului. Se vor privilegia aporturile putin voluminoase, bogate in
calorii si agreabile, la fel ca si dorintele de bauturi sau de preparate particulare exprimate
de catre bolnav.
Apetitul poate fi ameliorat si cu ajutorul alcoolului (vin sau aperitive) sau cu
corticoterapie in doza mica. Colaborarea intregii echipe de ingrijire, a dieteticianului
si/sau a familei este aici primordiala.
Hidratarea poate fi asigurate pe cale orala daca se fractioneaza aportul, alegand
lichidele apreciate de catre bolnav si folosind mijloace precum cescute cu cioc, pipete sau
seringi, turnand in santul gingivolabial. In acest caz scopul nu este asigurarea echilibrului
hidroelectrolitic corect, ci de a impiedica eventuala senzatie de sete, stiind ca oricum
batranii prezinta o diminuare fiziologica a senzatiei de sete.
Alimentarea si hidratarea acestor bolnavi presupun ingrijiri regulate ale gurii. Acestea
din urma, asociate cu pulverizari apoase regulate ale cavitatii bucale inlocuiesc in mod
avantajos perfuziile intravenoase sau subcutanate terminale, conform experientei noastre
si a celor cu care am putut face schimb de informatii (pentru a se realiza ingrijiri bucale
optime, putem folosi amestecul urmator: 125 ml ser fiziologic, 500mg bicarbonat de
sodiu, 1ml de Mycostatin, 1 ml de Cernevit).
- Mentinerea autonomiei
o Sa si puna singur ochelarii
o Sa se spele pe fata singur
o Sa manince
- Prevenirea izolarii
o Ameliorarea mediului ambiant
- Reconfortare spirituala
o Chemarea preotului
- Sustinerea familiei
o Comportarea in asa fel ca muribundul sa participe la ingrijiri
o Planificarea orelor de vizita pentru a nu obosi pacientul inutil
o Informarea zilnica a familiei despre starea pacientului
o Anuntarea mortii iminente
- Interventii dupa deces
o Spalarea corpului cit mai rapid
o Indepartarea lenjeriei
o Pozitionarea corpului in decubit dorsal, miinile incrucisate
o Mentinerea gurii inchise
o Lenjerie curata
o Acoperirea cu cearceaf curat
o Predarea obiectelor de valoare si a bunurilor personale ale pacientului
familiei
Decesul
- sarcinile asistentei
o pregatirea documentatiei pentru medic in vederea pregatirii epicrizei si a
referatului de deces
o complectarea biletului de trimitere a cadavrului in sectia de prosectura
31
o anuntarea administratiei spitalului in vederea instiintarii apartinatorilor,

daca acestia nu au fost prezenti la deces
o instiintarea prosecturii si luarea masurilor pentru transportul cadavrului in
vederea necropsiei, avind grija sa fie trimisa si
F O incheiata
o scoaterea din efectiv
daca apartinatorii nu sunt prezenti in momentul decesului, asistenta va aduna
bunurile bolnavului si va intocmi un inventar , pe care il va iscali impreuna cu 2
martori
tot ceea ce s-a gasit asupra bolnavului se va pastra intr-un pachet pina la sosirea
apartinatorilor, cu exceptia banilor si obiectelor de valoare, care se predau la
administratie
dupa deces va mai fi tinut inca 2 ore , abia pe urma va fi transportat
se va pune un bilet care va insoti decedatul la sectia de prosectura care sa contina
nume, prenume, virsta, diagnostic, ora si data decesului
transportul din sectie trebuie facut in liniste

in timpul transportului asistenta va avea grija ca bolnavii sa nu stea pe coridoare si
usile saloanelor sa fie inchise
DREPTURILE PERSOANELOR MURIBUNDE

Una din Carta Drepturilor Muribunzilor elaborat de societile occidentale stipuleaz c
muribundul are urmtoarele drepturi:
a) Dreptul de a fi tratat ca o persoan n via pn la sfrit.
b) Dreptul de a-i pstra sperana (n mntuire, ntr-o via viitoare).
c) Dreptul de a fi ngrijit de persoane capabile s-i ntrein sperana.
d) Dreptul de a-i exprima sentimentele i emoiile legate de moarte.
e) Dreptul de a participa la decizii.
f) Dreptul de a beneficia de ngrijiri chiar dac vindecarea nu mai este posibil.
g) Dreptul de a nu muri singur.
h) Dreptul de a nu suferi.
i) Dreptul de a primi rspunsuri sincere la ntrbri.
j) Dreptul de a nu fi minit.
k) Dreptul de a muri n demnitate i pace.
32
l) Dreptul de a-i menine i a-i exprima concepiile i credinele spirituale sau religioase
fr a fi judecat, independent de concepiile altora.
m) Dreptul de a fi ngrijit de persoane apte s-i neleag nevoile i s aib satisfacie c lau ajutat s traverseze aceast ultim etap a vieii.
n) Dreptul ca sanctitatea omului s fie respectat
DUREREA
Noiuni introductive
Durerea este un concept abstract care se refer la senzaie, stimul sau rspuns.
Durerea este:
simptomul subiectiv aprut odat cu fiina uman;
simptomul cel mai primitiv;
simptomul cel mai frecvent ntlnit n practica medical i cel mai alarmant pentru
pacient.
Durerea care pentru marea majoritate a oamenilor se identific cu boala, apare:
ca un rspuns excesiv al organismului la o agresiune mecanic, toxic,

metabolic sau inflamatorie;
ca o rupere a echilibrului biologic al organismului.
Durerea este cel mai frecvent motiv de adresabilitate la medic, dar uneori teama de
durere poate duce la amnarea tratamentului.
Durerea are implicaii de ordin psihologic i sociologic, fiind cea mai frecvent
cauz a suferinei i incapacitii de munc.
Datorit componentei sale afectiv emoionale este redat n deplintatea sa numai
de fiina uman, datorit limbajului.
Durerea este o impresie subiectiv i personal, nu numai o senzaie cauzat de un
stimul precis, persoana care sufer poate s judece propria durere.
Durerea trebuie deosebit de suferin, cea de a doua coordonat a bolii, dac
durerea este o reacie normal a organismului la agresiune, suferina constituie rsunetul
su pe plan psihic. Pe plan terapeutic trebuie combtut att durerea, ct i suferina.
VOLTAIRE spunea despre durere: poi s te lai purtat de ea: durerea este ca
marea, durerea te susine, te acoper, te nvluie, nu i-a prins numai glezna, te-a cuprins
tot. Durerea e un drag, cruia i te supui, i druieti ntreaga ta atenie, toate gndurile
tale. Trieti n durere, cufundat n ea, ca petii n ap, noi n durere. Vine clipa cnd
33
nelegi c ceea ce ai trit pn atunci n-a fost durere. Adevrata durere abia acum ncepe.
i ea nu este ca ap, este ceva viu i cumplit nuntrul fiinei tale, ceva care st s
pocneasc i se lupt s ias. Ceva mncat de o pornire unic i nimicitoare i nzestrat cu
mii de mdulare, ascuite, tioase. Ceva care te rupe n buci nct te prbueti urlnd
ntr-un ru, rul negru al morii, din care eti readus la via ca s atepi din nou
durerea.
IORGA spunea: d-mi durere ca s nv a m bucura.
Idei false i prejudeci despre durere
Personalul medical are ntotdeauna prejudeci cu privire la pacienii care sufer.
Cnd durerea nu are o cauz obiectiv, asistente medical se poate ndoi de realitatea sa.
Durerea este definit ca o reacie fizic la un disfuncionalism organic. Conform acestei
ipoteze, durerea care n-are un substrat organic este psihogen sau ireal (Taylor-1984).
A fost efectuat un studiu (1984) n Frana pe 268 asistente medicale care lucrau n
diferite servicii medico-chirurgicale. Fiecare asistent medical trebuia s citeasc un
scurt text descriind un pacient fictiv suferind de o durere acut sau cronic. Dup citirea
textului, fiecare asistent medical trebuia s evalueze dup o serie de trsturi suferina
pacientului i s o claseze dup o serie de trsturi de comportament sau personalitate.
Studiul a artat c majoritatea asistentelor medicale gndeau c pacienii care aveau o
durere cronic i prelungit sufereau mai puin dect cei care aveau o durere acut i
scurt. De asemenea, asistentele medicale gndeau c pacienii care nu prezentau nici un
semn de boal sufer mai puin dect alii. Acelai studiu a artat c asistentele medicale
aveau o atitudine negativ fa de pacienii care sufereau de dureri lombare.
Din nefericire, toat lumea este influenat de prejudeci impuse de cultura,
educaia sau experiena sa. Ideile false despre durere se refer la:
toxicomanii i etanolicii i exagereaz durerea;
pacienii care au o boal benign sufer mai puin dect cei care prezint grave
tulburri fizice;
administrarea regulat de analgezice antreneaz o dependen medicamentoas;
suprafaa esuturilor lezate este un indicator precis al intensitii durerii;
membrii echipei de ngrijire sunt persoane mai bine calificate pentru a definii
natura durerii unui pacient;
34
durerea psihogen nu este real.
Numeroase asistente medicale evit s recunoasc faptul c pacienii sufer pentru c

ele nsele au o team de suferin sau o neag.
Pentru a ajuta pacientul s se simt mai bine sau pentru a-l alina asistenta medical
trebuie s vad durerea din punctul acestuia de vedere. Asistenta medical devine o
observatoare activ i bine informat asupra durerii; va putea s analizeze ntr-o manier
mai obiectiv ceea ce-i spune pacientul.
Fazele durerii
Durerea este un ansamblu complex de reacii fizice, emoii i comportamente. Fazele
durerii sunt:
recepia,
percepia,
reacia.
Pacientul care sufer nu poate s le disting, dar cunoaterea fiecreia din aceste faze
i vor permite asistentei medicale s recunoasc factorii susceptibili de a provoca durerea,
simptomele care nsoesc durerea i s evalueze efectul tratamentului.
Recepia este reprezentat de componenta neuro-fiziologic a durerii. Aceasta rezult
dintr-o leziune tisular actual sau potenial i este cauzat de un stimul fizic. Stimulii
dureroi pot fi de natur: termic, mecanic, chimic sau electric
Cauzele fizice ale stimulilor dureroi
Sursa
Traumatism
Tip de stimul
Mecanic
Chimic
Proces fiziopatologic
leziuni tisulare
iritaie
direct
a terminaiilor
nervoase
Ischemie
Chimic
Tulburri ale
Mecanic
corpului
Edem
Mecanic
Trecerea unui calcul ureteral
inflamaie
Debit sanguin sczut ntr-o parte a
echilibrului
hidric
Distensia unui
35
canal
Perforarea
Chimic
unui organ
Iritaie chimic a terminaiilor

nervoase prin secreii (ex. ulcer
gastric
Tumor
Arsuri,
Mecanic
Termic
perforat,
perforaia
apendicelui)
Iritarea nervilor periferici
Afectarea epidermei antreneaz o
degerturi
hipersensibilitate a terminaiilor
nervoase
Percepia este faza n care durerea este resimit. Aceast percepie se face prin aciunea
conjugat a factorilor fiziologici, cognitivi i neuro-fiziologici. Sistemele interactive de
percepie ale durerii au fost clasificate n trei categorii:
informaii senzoriale i discriminante;
informaii afective;
informaii emoionale.
Pentru transmiterea informaiilor senzoriale i discriminante exist schimbul

influxului nervos ntre talamus i cortexul senzorial. Datorit acestui schimb persoana
percepe locul, gravitatea i caracteristicile durerii. Pentru ca persoana s perceap durerea
este necesar ca sistemul nervos s fie funcional. Orice factor care diminueaz nivelul de
contien (analgezice, anestezie, afeciuni cerebrale) perturb percepia durerii. De altfel,
tulburrile care cresc sensibilitatea la stimuli, ca privaiunea senzorial sau lipsa somnului
amplific percepia durerii.
Formaiunea reticulat i sistemul limbic sunt centrele sistemului afectiv i
emoional. Formaiunea reticulat provoac reacia de aprare, ceea ce permite
ntreruperea i evitarea stimulului dureros. La nivelul sistemului limbic se elaboreaz
reacia emotiv.
n sistemul cognitiv i apreciativ un rol important l au centrii superiori ai
cortexului. Factori ca: anxietatea, cultura, experienele dureroase anterioare condiioneaz
aprecierea stimulilor dureroi. Sistemul cognitiv i apreciativ permit a se interpreta
intensitatea, calitatea i reacia la durere.
36
Fiecare individ are o anumit experien dureroas. Aceasta nu-l face n mod
obligatoriu s accepte durerea mai uor. Un pacient poate avea dificulti cnd suport
pentru prima dat o durere. De exemplu, dup o operaie pe abdomen, apar frecvent
dureri la nivelul inciziei timp de cteva zile. Dac nu a fost prevenit, pacientul poate
gndi c aceasta este un semn de complicaie grav. Mai degrab dect s efectueze activ
exerciii respiratorii postoperatorii, el
risc de a nu le face dect ntr-o manier
superficial de frica unei agravri. Asistenta medical trebuie s pregteasc pacientul

dndu-i explicaii clare asupra tipului de durere pe care o va simi i asupra metodelor pe
care le poate executa pentru a o reduce.
Percepia durerii este, de asemenea, condiionat de valorile pe care le asociaz
durerii i expresiilor sale. Dac un pacient o consider ca o slbiciune personal sau ca o
pedeaps meritat s-ar putea s nu o exprime. Dac o consider ca o nemeritat sau ca o
ameninare a bunstrii sau a vieii sale, o va exprima uor. O persoan pentru care
susinerea altora este important va resimi cu adevrat nevoia de a semnala deschis
durerea.
Anxietatea crete adeseori percepia durerii. Persoanele cu emotivitate stabil
tolereaz mai bine durerea de intensitate medie i chiar o durere vie.
Un rol important n percepia durerii l au endorfinele. Stresul i durerea activeaz
secreia lor. Endorfinele se gsesc n creier, mduva spinrii i tractul gastro-intestinal.
Analgezia se produce cnd endorfinele se fixeaz de receptorii opiaceici ai creierului. Se
gsesc concentraii de endorfine mai crescute la indivizii care sufer mai puin dect alii
pentru aceeai afeciune. Se crede c unele metode ca acupuntura sau electrostimularea
cutanat provoac o eliberare de endorfine. De asemenea, se poate ca efectul placebo s
fie legat de nivelul endorfinelor. Endorfinele pot modifica sensibilitatea la durere i la
unele persoane ele pot fi eliberate sub efectul fricii de suferin. Durerea cronic scade
secreia de endorfine.
Reacia
Reacia la durere cuprinde reaciile fiziologice i componentele induse.
Reaciile fiziologice
37
Transmiterea impulsurilor dureroase spre cortex activeaz i sistemul nervos

autonom. Durerea uoar sau moderat i durerea superficial declaneaz o lupt sau o
sustragere care face parte din sindromul general de adaptare.
Stimularea simpaticului determin:
bronhodilataie, creterea frecvenei respiratorii;
vasoconstricie periferic (paloare, creterea tensiunii arteriale);
creterea glicemiei;
diaforez;
midriaz;
reducerea motilitii gastro-intestinale.
Stimularea parasimpaticului determin:
paloare;
bradicardie, hipotensiune arterial;
respiraie rapid, neregulat;
greuri, vrsturi;
epuizare.
Dac durerea este persistent, intens sau profund ca cea produs de o afeciune
visceral (infarct miocardic, litiaz biliar sau litiaz ureteral) sistemul nervos
parasimpatic intr n aciune. O reacie fiziologic prelungit a durerii poate fi foarte
nociv. Cu excepia durerii traumatice intense care poate provoca o stare de oc, marea
majoritate a indivizilor ajung la un nivel de adaptare cnd semnele fizice revin la normal.
n consecin un pacient cu durere nu prezint ntotdeauna semne clinice de-a lungul
ntregii perioade dureroase.
Componentele induse
Sunt descrise trei etape ale suferinei:
anticipaia;
senzaia;
consecinele.
38
Etapa de anticipaie se situeaz naintea percepiei durerii. Persoana tie c-i va fi

ru. Nu intr n aceast categorie accidentele sau orice act imprevizibil dureros. Etapa de
anticipaie poate fi cea mai important pentru c ea le condiioneaz pe celelalte dou.
Anticipaia ne permite nvarea cunoaterii durerii i a mijloacelor de ameliorare.
Cu o formare i un ajutor adecvat, pacienii nva s neleag durerea i s mpiedice
anxietatea nainte ca ea s se instaleze. Asistenta medical joac un rol important n
aceast faz de anticipaie informnd pacientul pentru ca el s-i stpneasc teama.
Totui frica este uneori foarte puternic i anticipaia durerii risc s-i ridice intensitatea.
Fiecare individ reacioneaz foarte diferit la durere. Tolerana fiecruia este pragul
de la care el nu mai poate suporta o durere mai intens sau de mai lung durat. Ea
depinde de atitudinea, voina i valorile individului care are dureri.
Durerea amenin bunstarea fizic i psihologic. Un pacient poate avea reticene
n exprimarea suferinei pentru c gndete c acesta ar fi un semn de slbiciune.
Pacienii cred c a fi un bun pacient nseamn a te stpnii pentru a nu deranja pe alii.
Cel care are o toleran ridicat la durere poate suporta suferine mai intense fr
ajutor; adesea asistentele medicale trebuie s insiste pe lng un astfel de pacient s
accepte msurile sedative, pentru c durerea poate reduce considerabil activitile sale.
Din contr, pacientul care are o slab toleran la durere, caut s nu mai aib durere
nainte ca ea s se manifeste. De exemplu va cere o aspirin prevznd c va urma o
cefalee.
Tolerana pacientului la durere determin cu uurin percepia pe care i-o face
asistenta medical despre intensitatea ei. Adeseori, asistenta medical este gata s se
ocupe de pacientul a crui toleran la durere este crescut, dar nu trebuie, cu att mai
mult s-l neglijeze pe cel care poate suporta durerea, chiar uoar.
Micrile i fizionomia tipic durerii sunt:
susinerea prii dureroase;
poziie flectat;
grimase.
Pacientul poate s se exprime n plus prin gemete sau strigte, de asemenea,

adeseori i va exprima suferina adresndu-se frecvent cu ntrebri asistentei medicale.
Totui, absena manifestrilor nu nseamn c pacientul nu sufer. Dac persoana nu
39
reacioneaz deschis la durere este dificil a preciza natura i gradul de intensitate al

suferinei. Unul din rolurile asistentei medicale este de a ajuta pacientul s descrie corect
ceea ce simte. Cnd ea cunoate afeciunea de care sufer pacientul poate ti dinainte de
ce tip de durere va suferi. De exemplu, ruptura unui disc intervertebral la nivelul regiunii
lombare va determina o durere acut cu localizare lombar i iradiere n membrele
inferioare
Caracteristicile diferitelor tipuri de dureri
Afeciunea patologic
Afeciuni renale
Caracteristicile durerii
Durere n regiunea lombar cu iradiere n flancuri i
Angina pectoral
hipogastru
Durere retrosternal cu iradiere n umrul i braul
Ruptur de disc inter-vertebral
stng
Durere lombar joas cu iradiere spre membrele
Ulcer gastric
Nevralgie de trigemen
inferioare
Durere epigastric
Durere asemntoare unei lovituri de pumnal de-a
lungul nervului trigemen

Chiar dac durerea a fost ameliorat, n totalitate sau parial, pacientul necesit
atenie din partea asistentei medicale. Durerea este o criz dup care unii pacienii pot
prezenta simptome fizice ca:
frisoane;
greuri;
vrsturi;
mnie;
depresie.
n cazul suferinelor cronice reaciile pot fi grave. Asistenta medical ajut

pacienii s-i dobndeasc stima fa de sine pentru a reduce frica fa de eventualele
experiene dureroase.
Teoriile durerii
Au fost elaborate mai multe teorii despre durere. Cele mai importante teorii sunt:
a) Teoria specificitii
40
Aceast teorie este vechi de 200 ani. Se consider c durerea apare ca urmare a
pasajului nociceptor spre centrul cortical al durerii. Teoria are o serie de limite:
fibrele care transmit impulsurile dureroase mai transmit i impulsuri

tactile i termice;
exist o relaie direct ntre intensitatea stimulilor dureroi i

intensitatea perceperii durerii;
numai o singur structur cerebral este responsabil de rspunsul

dureros.
b) Teoria pattern ului (modelului)
Include teoriile:
teoria modelului periferic;
teoria sumaiei centrale;
teoria interaciunii senzoriale.
Teoria patternul periferic consider toate fibrele nervoase periferice identice i

confer un model pentru stimularea fibrelor, interpretat de sistemul nervos central ca
durere.
Teoria sumaiei centrale susine c stimularea fibrelor nervoase periferice
senzitive determin stimularea unor zone specifice din coarnele posterioare ale mduvei
spinrii, stimulare interpretat ca durere. n interiorul cornului posterior are loc o
activitate reverberatorie anormal, ulterior prin intermediul celulelor T impulsurile sunt
proiectate la nivelul creierului unde sunt interpretate ca durere. Aceast teorie poate
explica nevralgia i durerea membrului fantom.
Teoria interaciunii senzoriale susine c exist 2 tipuri de fibre care produc
durere: fibre cu diametru mic i mare. Fibrele cu diametru mic transmit impulsurile
dureroase, iar fibrele cu diametru mare inhib impulsurile dureroase. Dac numrul
fibrelor care transmit impulsurile dureroase este mai mare dect cele care inhib durerea,
durerea va aprea.
c) Teoria controlului porii (gate control)
A fost elaborat de MELZACK i WALL (1965). Conform acestei teorii al nivelul
mduvei spinrii (coarnele posterioare) funcioneaz un mecanism care acioneaz ca o
41
poart care permite transmiterea unor impulsuri la nivel central, n timp ce altele sunt
inhibate.
Dac exist un numr mare de impulsuri legate de cald, frig, atingere poarta
nchide impulsurile dureroase blocnd astfel apariia durerii.
Impulsurile dureroase sunt transmise prin fibrele tip delta A i tip C. Dac
impulsurile dureroase predomin durerea este resimit.
De asemenea, impulsurile provenite de la centrii nervoi superiori (anxietatea sau
autosugestia) se pot transmite eferent i pot modula impulsurile dureroase aferente. Prin
aceast teorie se pot explica cteva trsturi importante ale durerii, ca de ex. de ce
intensitatea percepiei dureroase nu este corelat cu intensitatea stimulului dureros i de
ce starea emoional a persoanei influeneaz percepia durerii.
d) Teoria procesrii paralele
A fost elaborat de LEVENTHAL i EVERHART (1979), integrnd aspectele
psihologice i cognitivoemoionale ale durerii. Durerea este procesat la 3 niveluri.
Primul nivel const n codificare neuronal autonom a impulsurilor dureroase la nivelul
fibrelor nervoase. Apare contientizarea, integrarea i reacia emoional a stimulilor
dureroi ceea ce permite localizarea i aprecierea duratei i intensitii durerii. Nivelul doi
const n combinarea impulsurilor decodificate cu experienele dureroase anterioare. Ca
rezultat individul adaug aceste noi experiene la datele existente i se adapteaz la ele.
Nivelul trei utilizeaz convingerile individuale legate de durere care pot afecta nevoile i
activitile personale.
Simptomele durerii
Durerea acut i cea cronic se manifest diferit
42
Simptomele durerii acute i cronice

Durerea acut
Durat relativ scurt
De obicei, localizat
Debut bine definit cu semne i
simptome
Tahicardie
Hipertensiune arterial
Polipnee
Tegumente palide, transpirate
Aprare muscular, cu
Durerea cronic
Mai mult de 6 luni de la debut
Mai puin localizat
Debut insidios, srac n semne obiecte
caracteristice durerii acute

Modificri de personalitate
Anxietate
Depresie
Iritabilitate
diferite Sentiment de neajutorare
localizri
Expresie anxioas
Anorexie
Stare de vom
Lipsa odihnei
Iritabilitate, insomnie
Slbiciune
Fatigabilitate
Modificarea stilului de via
-
Factorii care influeneaz rspunsul la durere

Factorii care influeneaz rspunsul la durere sunt:
a) valori culturale i etnice
Chapman i Jones (1944), Zborowski (1952, 1969), Weisenberg (1975) i
Flannery (1981) au studiat percepia i manifestrile durerii n diferite grupuri culturale.
Rspunsul la durere variaz de la negare, izolare social sau expresii emoionale ca plns,
ipete, zbatere. Unii indivizi refuz s vorbeasc despre durerea lor, n timp ce alii au
nevoie de ajutorul familiei, a celor dragi i a personalului medical. n etnia iudeic
durerea este vzut ca o pedeaps; n cultura african durerea este vzut ca o suprare,
iar n alte culturi tolerana durerii semnific putere i rezisten.
b) mediul
Mediul nconjurtor poate influena percepia i rspunsul la durere. De ex. o
femeie care are oaspei nu va percepe i rspunde la durere n acelai mod comparativ cu
situaia n care este singur acas.
c) emoiile
Emoiile influeneaz percepia durerii. De ex. un fotbalist care se accidenteaz n
timpul unui meci de fotbal va tolera durerea pn la sfritul meciului.
43
n schimb persoanele care sunt depresive vor reaciona puternic la durere;

persoanele anxioase au o percepie crescut la durere, spre deosebire de persoanele mai
puin anxioase care tolereaz durerea.
d) necesitile i prezena altor persoane
n unele situaii fetele sunt mai deschise n descrierea durerii fa de biei.
Familia poate afecta percepia i rspunsul la durere; de ex. o mam cu 3 copii va ignora
durerea dac ea este punctul de sprijin al familiei.
Prezena altor persoane poate schimba reacia la durere; de ex. copii vor tolera
mai bine durerea dac au sprijinul prinilor i al asistentelor medicale.
e) vrsta
Hurley i Whelan au descris influena dezvoltrii cognitive a copilului asupra
percepiei durerii
Influena dezvoltrii cognitive a copilului asupra percepiei durerii
Stadiul de dezvoltare
Preoperaional
Percepia durerii
Intervenii nursing
Consider durerea ca o Se exploreaz concepiile
(2 7 ani)
pedeaps
greite despre durere
Se simte trist
Se sprijin verbal
Descrie
durerea
ca
experien fizic
o Se
asigur
confortul
pacientului
Are nevoie de sigurana Se ofer jucrii

Operaional concret
altor persoane
Descrie durerea fizic
Se
(7 12 )
Poate preciza localizarea
sprijinul
Are
team
rneasc
sau
moar
nu
chiar
asigur
suportul
se Se nva s-i controleze

s durerea
Se
nva
semnificaia
durerii
Tipuri de durere
Principalele tipuri de durere sunt:
44
durerea superficial (la nivelul tegumentului i esutului celular

subcutanat), apare ca urmare a aciunii unui agent termic, de presiune sau
mecanic;
durerea profund (la nivelul muchilor i articulaiilor);

durerea visceral (la nivelul uni organ), de exemplu angina pectoral;
durerea nevralgic datorat leziunilor nervilor periferici , este
determinat de infecii, inflamaii, ischemie;
durerea proiectat sau reflectat de exemplu durerea din angina

pectoral iradiaz n umr;
durerea membrului fantom este o durere care poate persista luni de

zile dup amputarea membrului respectiv;
durerea psihogen apare n absena unor stimuli fizici, factorii

psihologici pot determina aceast durere i nu este imaginar, este
experimentat n mod real de ctre pacient.
Demersul clinic al asistentei medicale i tratamentul durerii
Pentru ca asistenta medical s neleag durerea pacientului i s fie capabil a-i
furniza tratamentul potrivit ea trebuie s utilizeze un demers clinic sistematic.
Colectarea datelor
Asistenta medical trebuie s procedeze ntr-o manier riguroas i s nu lase
prejudecile personale s o influeneze. Dac ea reuete s considere durerea din
punctul de vedere al pacientului va putea face o evaluare precis.
n timpul colectrii datelor asistenta medical trebuie s fie sensibil la gradul de
suferin. Dac durerea este acut sau intens, pacientul nu va descrie exact durerea. n
faa unei dureri acute asistenta medical trebuie s observe reacia fiziologic a
pacientului, s noteze locul, intensitatea i natura durerii. Culegerea mai precis de date
se va efectua cnd pacientul devine apt s rspund la toate ntrebrile.
45
Expresia durerii
Este adeseori dificil de evaluat durerea pentru c unii pacieni tinuiesc durerea i
refuz s vorbeasc despre ea. Totui multe asistente medicale presupun c dac pacienii
sufer ei o vor spune. Aceasta nu este ntotdeauna adevrat i complic colectarea datelor
asupra durerii. Pentru a vorbi deschis despre suferina sa pacientul trebuie s aib
ncredere n asistenta medical i s simt dorina ei de a-l ajuta. Dac el are impresia c
asistenta medical se ndoiete c suferina lui este real el va furniza puine informaii.
n concluzie, pacientul trebuie ncurajat s vorbeasc despre durerea lui. Trebuie ca
asistenta medical s tie maniera n care pacienii comunic despre afeciunea lor.
Clasificarea durerii
Asistenta medical trebuie s tie ce faz a durerii traverseaz pacientul (de
exemplu de anticipaie, senzaie sau de urmri), deoarece simptomele sunt diferite i
tratamentul de asemenea.
Faza de anticipaie se situeaz adeseori naintea unei intervenii diagnostice sau
terapeutice, naintea unei intervenii chirurgicale sau revine periodic aa cum este durerea
anginoas provocat de ischemia miocardului.
Caracteristicile durerii
a) Debut durat
Asistenta medical va ntreba:
n ce moment a nceput durerea?
Ct timp a durat?
Se produce n acelai moment n fiecare zi?
Cu ce frecven revine?
b) Locul
Asistenta medical i va cere pacientului s indice regiunea dureroas. Pentru a
nota locul durerii asistenta medical utilizeaz reperele anatomice i o terminologie
descriptiv. De exemplu, durerea este localizat n hipocondrul drept este mai precis
dect pacientul are dureri abdominale. Odat localizat, durerea poate fi:
superficial sau cutanat (de ex. tieturi, nepturi);
46
profund sau visceral (de ex. durere constrictiv n angina pectoral,

senzaie de arsur n ulcer), are durat mai mare ca cea superficial;
iradiat (de ex. n infarctul miocardic iradiaz n braul stng sau maxilar),
apare la distan de locul leziunii.
c) Intensitatea
Intensitatea atinge o limit maximal, de la acest punct, creterea stimulului nu
mai intensific durerea. Este una din caracteristicile cele mai subiective ale durerii. n
termeni obinuii se cere pacientului s o descrie folosind termeni ca: uoar, moderat,
intens sau insuportabil.
d) Natura
Natura este o alt caracteristic a durerii. Cum nu exist vocabular specific de
uzan curent pentru a descrie durerea, termenii pe care-i va alege pacientul pot fi de
tipul: ascuit, lancinant, surd, pumnal, etc. dac pacientul nu gsete cuvintele
potrivite asistenta medical poate s-l ajute, dndu-i exemple.
e) Factori agravani sau declanatori
De ex. n ulcerul gastric factorii declanatori sunt consumul de alcool, efortul
fizic, consumul de cafea.
f) Msuri pentru ameliorarea durerii
Principalele msuri pentru ameliorarea durerii sunt:
pung cu ghea;
administrarea de analgezice;
schimbarea poziiei;
masaj;
pern electric;
odihn.
g) Simptome concomitente:
ameeli;
miciuni frecvente;
greuri;
vrsturi;
47
constipaie;
agitaie.
h) Efecte asupra comportamentului

Dac un pacient sufer, asistenta medical evalueaz durerea dup:
expresii vocale:
gemete;
plns;
strigte;
gfial.
fizionomie:
grimase ale feei;
dini strni;
buze mucate;
maxilare crispate.
micri:
agitaie;
imobilitate;
micri ritmice;
micri de protejare a prii dureroase.
relaii sociale:
evitarea conversaiei;
evitarea raporturilor sociale;
capacitate de atenie redus.
Muli pacieni nu pot verbaliza suferina lor pentru c sunt incapabili s comunice
(sugar, pacienii incontieni, afazici sau dezorientai). Unele semne non-verbale relev
ntr-o manier caracteristic sursa durerii. Pacientul care simte o durere toracic se ine
adeseori de piept; o cefalee puternic l va face s-i maseze tmplele.
Influena durerii asupra vieii cotidiene
48
Cei care prezint dureri zilnice devin mai puin capabili s-i ndeplineasc
sarcinile sociale. Durerea poate perturba somnul, poate limita mobilitatea (nu se spal
singur, nu se mbrac, etc.) sau poate s-i compromit capacitatea de munc.
Resurse de adaptare
Durerea poate provoca invaliditate parial sau total.
Pacienii gsesc adeseori mijloace diverse de a se adapta la efectele fizice i
psihologice ale durerii.
Ei au mare nevoie de susinere afectiv din partea celor care i nconjoar
(familia). Fr a-i face s dispar durerea, prezena unei persoane dragi poate liniti
sentimentul de team.
Pacientul poate gsi reconfortarea n religie (citirea bibliei sau rugciunilor).
Analiza i interpretarea datelor
Exemple de diagnostice nursing
durere legat de:
prezena fracturii sau traumatismului;
stres emoional;
supraactivitate;
strategii ineficiente de diminuare a durerii.
durere cronic legat de:
deficit de cunotine despre msurile de control ale durerii;
fatigabilitate;
monotonie;
team de efectele secundare ale medicamentelor;
concepiile greite despre durere;
experienele anterioare despre lipsa de control a durerii;
sentimentele i convingerile c medicaia utilizat nu are efect.
disconfort legat de durere
deficit de autongrijiri legat de prezena durerii;
anxietate legat de durere neameliorat;
team legat de anticiparea durerii postoperator;
49
perturbarea imaginii de sine legat de:
durerea cronic;
ineficiena managementului durerii;
sisteme inadecvate de sprijin.
alterarea
meninerii
sntii
legat
de
durerea
cronic
fatigabilitate;
deficit de cunotine despre msurile de control ale durerii legate de

lipsa surselor de informaie;
nencredere legat de ineficiena strategiilor de control a durerii;
insomnie legat de durere.
Obiective nursing
Obiectivele nursing sunt:
pacientul s resimt scderea intensitii durerii;
pacientul s declare ameliorarea disconfortului;
pacientul s fie capabil s-i efectueze ngrijirile igienice;
pacientul s cunoasc tehnice noninvazive de ameliorare a durerii.
Intervenii nursing
Interveniile nursing sunt:
pacientul este ajutat s descrie corect durerea i s sesizeze momentele de

exacerbare sau ameliorare;
se manifest nelegere fa de suferina pacientului;
se ajut pacientul s descrie locul, intensitatea i caracterul durerii;
se asigur confortul i se ndeprteaz factorii agravani:
lrgirea bandajelor prea strnse;
schimbarea pansamentelor umede;
aezarea pacientului n poziie corespunztoare;
ntinderea cearafurilor;
retragerea tubulaturii pe care st culcat pacientul;
susinerea inciziei chirurgicale n timpul tusei sau a exerciiilor

respiratorii;
50
evitarea expunerii tegumentelor i mucoaselor la ageni iritani

(urin, secreii patologice, materii fecale);
prevenirea reteniei urinare;
respectarea regimului dietetic;
prevenirea constipaiei;
verificarea temperaturii apei de baie;
educaie postoperatorie.
se folosesc mijloace de stimulare cutanat:
aplicarea agenilor fizici (cldur, frig);
masaje.
distragerea ateniei:
fixarea ateniei pe alte probleme dect cele ale durerii respective

(cri, video, TV).
promovarea unui concept de sine pozitiv:
ncurajarea pacientului la orice progres obinut;
implicarea pacientului n efectuarea ngrijirilor sale.
reducerea intensitii durerii:
tehnici de relaxare;
administrarea tratamentului prescris de medic;
acupuntura;
anestezia local.
asigurarea odihnei:
administrarea analgezicelor cu 30 minute nainte de culcare.
Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
declar ameliorarea durerii,
resimte starea de confort,
i poate efectua parial ngrijirile igienice,
cunoate i aplic corect tehnicile de relaxare.
n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.
51
DECESUL UNUI OM TULBURA MERSUL VIETII DAR NU-L OPRESTE, MUNCA

TREBUIE DUSA MAI DEPARTE IN INTERESUL OMENIRII.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
www.hospicecare.com
www.palliative.net
www.cancercare.org
www.thewellnesscomunity.org
Prof. Dr. Ioan Marginean, Proiectarea Cercetarii Sociologice, Edit.
Polirom, 2000
6. Traian Rotariu, Petru Ilut, Ancheta sociologica si sondajul de opinie, Editura
Polirom, 2001
7. Jean-Claude Larchet, Terapeutica Bolilor Spirituale, Editura Sophia, Bucuresti,
2001
8. Dr. Aurora Dragomiristeanu, Suport de curs, 2002-2004
9. Dr. C. Valceanu, Dr.V. Mihaila, Managementul Financiar al serviciilor de sanatate,
suport curs
10. Dr. Cristian Vladescu, Politica de reforma a serviciilor de sanatate in Romania
dupa 1989.
11. Saint Anne's Hospice, U.K., Organizarea sistemului de ingrijiri paliative.
52

Ingrijiri Paliative

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ingrijiri Paliative

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ingrijire Paliativa" pe care Organizatia Mondiala a Sanatatii o

defineste ca fiind "ingrijirea activa si totala a pacientilor diagnosticati

As.princ tamas simona bogdana

NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA

As.princ tamas simona bogdana

fa de propria lor moarte. Iniial s-au dezvoltat asociaiile non-guvernamentale pentru ca

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

- integreaz aspectele psihosociale i spirituale n ngrijirea pacientului;

ngrijirea pacienilor pe moarte se extinde dincolo de controlul durerii i al simptomelor.

As.princ tamas simona bogdana

Comunicarea ndeplinete un rol deosebit de important n asistena complex acordat

As.princ tamas simona bogdana

poate fi habitual sau agravat de tratamentul cu opioide, dispneea (60%), insomnia

Durerea reprezint o constelaie a unei experiene neplcute, perceptual i emoional,

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

Contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt

As.princ tamas simona bogdana

Fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul prin joc

O persoana cunoaste sentimentul de pierdere fata de un obiect , o persoana , o

As.princ tamas simona bogdana

- Accepta ideea ca dolilul este dureros

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

si actiunilor oamenilor care se raporteaza la divinitate si o abordam in general ca un mod

Este de notat faptul ca religiile, in majoritatea lor impartasesc valori apropiate

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

Un aspect important care trebuie sa faca tinta subiectelor ce vor fi abordate de

As.princ tamas simona bogdana

Impactului depresiei asupra vietii spirituale a bolnavilor, familiei si prietenilor

As.princ tamas simona bogdana

In tarile unde este dezvoltat un sistem de ingrijiri paliative complex, pentru

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

general, presupunem acceptarea de toti subiectii a paliatologiei, prin promovarea acesteia

As.princ tamas simona bogdana

Ingrijirea acestora trebuie efectuata cu aceeasi constiiciozitate ca si ingrijirea

As.princ tamas simona bogdana

Natura decesului capacitatea unei persoane de a depasi doliul depinde de circumstantele

As.princ tamas simona bogdana

Piramida nevoilor muribundului

Etapele procesului de ngrijiri paliative

As.princ tamas simona bogdana

susinerea persoanelor apropiate n a suporta doliul.

As.princ tamas simona bogdana

- Coloratie violacee a pielii si extremitatiilor

As.princ tamas simona bogdana

-faptul ca intelegera reciproca nu se exprima intotdeauna in mod verbal. Multi batrani

Controlul durerii, alimentatiei si al hidratarii adaptate nu sunt

As.princ tamas simona bogdana

asistenta ramine in permanent linga bolnavul muribund, un va fi parasit nici un

bolnavul trebuie intretinut curat si uscat

As.princ tamas simona bogdana

secretiile glandelor salivare si faringiene vor fi indepartate stergind din cind in

daca prezinta hipersecretie salivara se va intoarce capul intr.-o parte

As.princ tamas simona bogdana

semnele sigure ale decesului ca rigiditatea si ptele cadaverice se instaleaza mai

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

In faza terminala, alimentatia sa fie deseori fractionala, ghidata inainte de toate de