ANEXO X

(Retificado no DOU de 18/07/2013, seo 1, pg 25)

MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
LAUDO DE AVALIAO
DEFICINCIA MENTAL (severa ou profunda)
Servio Mdico/Unidade de Sade: CENTRO DE SADE DE ARAPU/MG (CNES 2102099)
Data: ___/___/___
IDENTIFICAO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome: WALMIR ALVES RIBEIRO

Sexo: X Masculino
Feminino
Data de Nascimento: 30/09/1970
Identidade n MG-4.586.343
rgo Emissor: SSP
UF: MG
Me: IRANI ALVES RIBEIRO
Pai: DIVINO ANTNIO RIBEIRO
Responsvel (Representante legal): ANTNIO APARECIDO RIBEIRO
Endereo: PRAA SO JOO BATISTA, 40-B
Bairro: CENTRO
Cidade: ARAPU
CEP: 38860-000
UF: MG
Fone: (34) 8828-4715
Email: wesley@arapua.mg.gov.br
Atestamos, para a finalidade de concesso do benefcio previsto no inciso IV do art. 1 da Lei n
8.989, de 24 de fevereiro de 1995, que o requerente retroqualificado possui a deficincia
abaixo assinalada:
Deficincia mental severa/grave - F.72 (CID-10) - observadas as instrues deste anexo.
Deficincia mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instrues deste anexo.
Descrio resumida da deficincia:

CLNICO

PSICLOGO

____________________________
Assinatura
Carimbo e Registro CRM

___________________________
Assinatura
Carimbo e Registro CRP

Nome: PAULO UEJO

Nome: NVIA ALVES DIMAS

Endereo: UBS ARAPU/MG

Endereo: UBS ARAPU/MG

Especialidade: CLNICO

Especialidade: PSICOLOGIA

Aprovado pela IN RFB n 1.369, de 2013.

UNIDADE EMISSORA DO LAUDO

Nome: Centro de Sade de Arapu
CNPJ: 19.942.895/0001-01
Responsvel: Fernanda G. da Silva
CPF: 425.988.501-49

_____________________________
UEL-Assinatura do Responsvel

ANEXO X
INFORMAES COMPLEMENTARES
PORTADOR de DEFICINCIA MENTAL
IDENTIFICAO DO REQUERENTE
Nome: WALMIR ALVES

RIBEIRO

CPF: 904.701.506-10

O interessado acima identificado foi submetido a percia perante esta Junta Mdica, onde constatou-se que o paciente:
1) Apresenta funcionamento intelectual significativamente inferior mdia;
2) Apresenta limitaes associadas a DUAS ou MAIS reas de habilidades adaptativas, dentre as quais destacam-se:
comunicao

sade e segurana

cuidado pessoal

habilidades acadmicas

habilidades sociais

lazer

utilizao da comunidade

trabalho

3) A deficincia ou retardo mental manifestou-se ANTES dos 18 (dezoito) anos;

4) A deficincia ou retardo mental ATENDE A TODOS OS CRITRIOS A SEGUIR PARA CADA NVEL DE DEFICINCIA
MENTAL SEVERA OU PROFUNDA:

DEFICINCIA MENTAL SEVERA: (CRITRIOS OBRIGATORIAMENTE CUMULATIVOS)

Dficit significativo na comunicao, que pode ser feita atravs de palavras simples
Atraso acentuado no desenvolvimento psicomotor
Alterao acentuada no padro de marcha (dispraxia)
Autocuidados simples sempre desenvolvidos sob rigorosa superviso
Dficit intelectual atendendo ao nvel severo

DEFICINCIA MENTAL PROFUNDA: (CRITRIOS OBRIGATORIAMENTE CUMULATIVOS)

Grave atraso na fala e linguagem com comunicao eventual atravs de fala estereotipada e rudimentar
Retardo psicomotor gerando grave restrio de mobilidade (incapacidade motora para locomoo)
Incapacidade de autocuidado e de atender suas necessidades bsicas
Outros agravantes clnicos e associao com outras manifestaes neuropsiquitricas
Dficit intelectual atendendo ao nvel profundo

As informaes acima fazem parte integrante do Laudo de Avaliao Mdica - DEFICINCIA MENTAL, Anexo X da
IN RFB n XXX/2012, por ns subscrita, sendo a expresso da verdade, sob as penas da Lei n 8.137/1990, que trata dos
CRIMES CONTRA A ORDEM TRIBUTRIA, combinado com as demais sanes legais, em especial o disposto no art.
299 do Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal.
UNIDADE EMISSORA DO LAUDO
CLNICO
PSICLOGO
Nome: Centro de Sade de Arapu
CNPJ: 19.942.895/0001-01
Responsvel: Fernanda G. da Silva
CPF: 425.988.501-49
___________________________
____________________________
Assinatura
Assinatura
Carimbo e Registro CRP
Carimbo e Registro CRM
Nome: PAULO UEJO

Nome: NVIA ALVES DIMAS

Endereo: UBS ARAPU/MG

Endereo: UBS ARAPU/MG

Especialidade: CLNICO

Especialidade: PSICOLOGIA

Aprovado pela IN RFB n 1.369, de 2013.

INSTRUES DO ANEXO X

_____________________________
UEL-Assinatura do Responsvel

NORMAS E REQUISITOS PARA EMISSO DOS LAUDOS DE AVALIAO PARA

O BENEFCIO DA LEI N 8.989, DE 24 DE FEVEREIRO DE 1995.
DEFICINCIA MENTAL (severa ou profunda) (1)
(Definies de acordo com a Portaria Interministerial SEDH/MS n 2, de 21 de
novembro de 2003)
Deficincia mental - funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, com manifestao
antes dos 18 (dezoito) anos e limitaes associadas a duas ou mais reas de habilidades adaptativas, tais
como:
a) comunicao;
b) cuidado pessoal;
c) habilidades sociais;
d) utilizao da comunidade;
e) sade e segurana;
f) habilidades acadmicas;
g) lazer; e
h) trabalho;
Orientaes para preenchimento do Laudo - baseado na (CID-10)
Que atenda definio acima, porm que contemple nica e exclusivamente aos nveis severo/grave ou
profundo da deficincia mental (retardo mental) (*).
Para tal dever atender a todos os critrios a seguir para cada nvel:
Deficincia Mental Severa (Retardo Mental Grave) (*)
. dficit significativo na comunicao, que pode ser feita atravs de palavras simples
. atraso acentuado no desenvolvimento psicomotor.
. alterao acentuada no padro de marcha (dispraxia).
. autocuidados simples sempre desenvolvidos sob rigorosa superviso.
. dficit intelectual atendendo ao nvel severo.
Deficincia Mental Profunda (Retardo Mental Profundo) (*)
. grave atraso na fala e linguagem com comunicao eventual atravs de fala estereotipada e
rudimentar.
. retardo psicomotor gerando grave restrio de mobilidade (incapacidade motora para
locomoo).
. incapacidade de autocuidado e de atender suas necessidades bsicas.
. outros agravantes clnicos e associao com outras manifestaes neuropsiquitricas.
. dficit intelectual atendendo ao nvel profundo
(*) Na CID-10 o termo Deficincia Mental referendado como Retardo Mental. Deficincia Mental
Severa corresponde Deficincia Mental Grave.
Observao: O laudo deve ser assinado por um mdico e por um psiclogo (conforme art. 3 da Portaria
Interministerial SEDH/MS n 2, de 21 de novembro de 2003)