agradEcEMos

la

viralEs
dra.

nora glatstEin

por

su colaboracin

IntroduccIn
Las meningitis y las encefalitis son las patologas
neurolgicas de origen infeccioso ms importantes por su
frecuencia de aparicin. Dentro de las meningitis
aspticas se encuentran las meningitis virales que
representan el 58% de todas las meningitis. El herpes
simple, el sarampin, la varicela y los virus que constituyen
el grupo de los arbovirus son los agentes ms frecuentes
y pueden causar cuadros mixtos meningoencefalticos.1
La meningitis viral (MV) o asptica, tambin
denominada serosa, no bacteriana, abacteriana o no
pigena; se describe como un sndrome clnico
relativamente comn que en ocasiones puede adquirir
gravedad, y que puede ser causado por diversos virus.
Se caracteriza por un cuadro febril de comienzo
repentino con signos y sntomas de afeccin menngea
que rara vez dura ms de diez das. El reestablecimiento
suele ser completo2. Las manifestaciones clnicas
dependen del husped, la localizacin preferencial del
agente infeccioso y su virulencia1.
En
la notificacin de esta patologa hay que
diferenciar diversos cuadros producidos por agentes no
virales, pero que dan meningoencefalitis a lquido claro.
Estos cuadros incluyen agentes bacterianos como la
leptospirosis que puede causar el 20% de las meningitis
aspticas en diversas zonas3 o el de la tuberculosis, pero
en este caso, si bien el lquido cefalorraqudeo (LCR) es
claro, hay marcadas diferencias en el mismo a nivel
citoqumico. En los inmunosuprimidos y menores de un
mes de edad se amplia el abanico de agentes que pueden
causar este tipo de cuadros, pero estos casos no son
incluidos en las notificaciones como MV, sino que se
notifican por separado por los programas especficos.
El Servicio de Neurovirosis del Dpto. Virologa de
INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn, y el Instituto
de Enfermedades Virales Humanas Dr. MaizteguiINEVH- de Pergamino, como laboratorios de
referencia del Ministerio de Salud de la Nacin, reciben
las muestras para estudio virolgico de patologas
neurolgicas de casos provenientes de todo el pas. Estos
laboratorios cuentan con mtodos moleculares altamente
sensibles y especficos para

el estudio de los virus que con mayor frecuencia producen

afecciones del sistema nervioso.
Las causas histricamente ms diagnosticadas en Argentina
de MV fueron: enterovirus, virus de la Parotiditis y otros
virus no identificados3. El virus de la Encefalitis de San
Lus (ESL) se aisl en casos humanos, mosquitos, aves y
roedores. Un ciclo urbano podra involucrar a mosquitos
como vector y aves (gorriones, palomas y pollos) como
reservorios. La prevalencia por serologa vara desde 3 a
50% de la poblacin a lo largo del
pas.
Los agentes causales de neurovirosis circulantes en nuestro
pas durante el 2005 y 2006, aos en que hubo un fuerte
incremento de las notificaciones por agentes virales, de
acuerdo a las muestras recibidas en dichos laboratorios
fueron: -en el Dpto. Virologa de INEI-ANLIS Dr.
Carlos G. Malbrn- enterovirus; y en el INEVH se
obtuvo resultado positivo de arbovirus, de la familia
Flaviviridae, especficamente, ESL. Es por esto que en
adelante se describirn slo estos virus.
EtIologa y EpIdEmIologa
Enterovirus: Los Enterovirus (familia Picornaviridae)
son causantes de mltiples enfermedades que varan desde
infecciones subclnicas o benignas hasta enfermedades
de carcter grave como la poliomielitis. Dentro de este
gnero de virus se encuentran los Coxsackievirus A y B
y los Echovirus, adems de los poliovirus, agentes de la
enfermedad de Heine Medin. Estos virus pueden ser
detectados en moscas domsticas, aguas residuales y
cloacales.
Los enterovirus representan entre el 85 y 95% de los
casos en que se identifica el agente etiolgico, su
distribucin es mundial
y los brotes aparecen
principalmente en verano y otoo. El reservorio son los
seres humanos. La transmisin es fecal-oral. Los
lactantes y nios pequeos son los huspedes ms
susceptibles.
arbovirus: Los arbovirus producen infecciones clnicas y
subclnicas en los seres humanos y otros animales, la mayor
parte de los arbovirus perpetan en ciclos zoonticos,
donde el hombre en general es un husped terminal. La
excepcin la marcan el Dengue y la Fiebre Amarilla,

artculo prin

MEningitis

EnEroFEbrEroMarzo 2012

8 MEningitis

viralEs

arbovirus stos en los que el hombre es amplificador y

fuente de infeccin para el vector; pero no causan
habitualmente meningoencefalitis, sino sndrome febril
con distintas complicaciones. Las neurovirosis causadas
por arbovirus comparten caractersticas epidemiolgicas
en cuanto a su ciclo de transmisin y en relacin con
los vectores, por lo tanto se consideran discriminadas
en cuatro grupos: las transmitidas por mosquitos y
jejenes, las transmitidas por garrapatas, las transmitidas
por flebtomos, y las de transmisin desconocida2.
Ms de 100 arbovirus son clasificados como patgenos
para los seres humanos, entre ellos, los Togavirus,
Flavivirus y Bunyavirus. Dentro de stos, la ESL es la
causa ms frecuente de meningitis aspticas producidas
por artrpodo a nivel mundial, y la nica en nuestro pas.
Este es un virus de la familia Flaviridae, que integra
taxonmicamente el complejo de la Encefalitis Japonesa.
Este es uno de los ocho complejos en que se clasificaron
los flavivirus por tcnica de neutralizacin. Las
encefalitis vricas transmitidas por artrpodos se dividen
en las transmitidas por mosquitos y las transmitidas por
garrapatas.
La ESL es una enfermedad transmitida por mosquitos,
cuyo principal reservorio son las aves, pero tambin se
incluyen murcilagos, roedores, reptiles y anfibios. Los
huspedes terminales son los equinos y el hombre, que
rara vez pueden ser fuente de infeccin para el mosquito.

vmitos, anorexia, erupcin cutnea, y sntomas y signos

respiratorios superiores. El compromiso neurolgico puede
asociarse con rigidez de nuca y fontanela anterior tensa.
En general, en los nios menores de un ao son menos
probables los signos menngeos.
Cuando los signos y sntomas aparecen en los primeros
das de vida, se puede observar meningoencefalitis
grave, con elevadas tasas de morbilidad (74%), y de
mortalidad (10%). En los mayores de dos semanas de
edad la enfermedad grave es rara; en general comienza en
forma sbita.
arbovirus: los sndromes clnicos con manifestaciones
neurolgicas producidos por Arbovirus son dos: una
enfermedad aguda del sistema nervioso central (SNC) cuya
gravedad va desde meningitis asptica leve, hasta encefalitis,
con coma, parlisis y muerte; o fiebres benignas
agudas, de corta duracin, con o sin exantema que
ocasionalmente pueden evolucionar a un cuadro ms grave
con hemorragias o afeccin del SNC.
Lo ms frecuente es la infeccin asintomtica, los casos
leves presentan fiebre, cefalea y meningitis asptica; los ms
graves generalmente son de comienzo repentino, con
cefalea, fiebre
alta, signos menngeos, estupor,
desorientacin, coma,
temblores,
convulsiones
(especialmente en los lactantes), parlisis espstica y rara
vez la presentacin de parlisis flcida.

Las infecciones son ms frecuentes en los meses

clidos, cuando es ms probable el contacto con el
vector, a su vez la exposicin es ms probable en el
interior de las viviendas. Los mosquitos implicados
como vectores pueden ser: Culex pipiens-quinquefasciatus,
C. tarsalis y C. nigripalpus. stos son infectantes durante
toda su vida. No hay transmisin directa persona a
persona, y por lo general no es posible demostrar la
presencia del virus en sangre humana despus de iniciada
la enfermedad.

La susceptibilidad a la manifestacin clnica es mayor en

lactantes y ancianos. En la ESL en particular, la
gravedad aumenta con la edad.

manIfEstacIonEs clnIcas

Se debe realizar puncin lumbar para toma de muestra de

LCR en cantidad suficiente para tres tubos, de los cuales
uno ir al laboratorio del hospital local para realizar el
estudio citoqumico, y los otros dos se destinan a
estudios bacteriolgicos y virolgicos. En algunos
casos con sospecha de M. tuberculosa o C. neoformans se
derivan a los

Enterovirus: las manifestaciones clnicas de las

meningitis por enterovirus dependen principalmente de
la edad y el estado inmunolgico del husped.
En los recin nacidos de hasta dos semanas de vida, la
fiebre es variable y habitualmente est acompaada de

dIagnstIco
Ante sospecha de meningitis viral adems de signos y
sntomas clnicos, hay que tener en cuenta la poca del
ao y la presencia de enfermedad epidmica conocida
en la comunidad.

EnEroFEbrEroMarzo 2012

10

laboratorios respectivos.
Grfico 1: Flujograma para estudio de casos de meningitis

Caso sospechoso
Toma de muestra de LCR

NO

SI

Caso sin estudio

DESCARTADO

Muestra procesada

LCR rto. de <5 clulas por mm3

DESCARTADO

LCR rto. de Leucocitos >5 clulas por mm3

CASO de ME

LCR claro

LCR Turbio

ESTUDIOS BACTERIOLGICOS
Estudios citoqumicos
Tcnicas de diagnostico rpido

ESTUDIOS VIROLGICOS
En centros de referencia

NEGATIVO
Cultivo y/o TDR positivo

MENINGITIS BACTERIANA
Diagnstico etiolgico

POSITIVO

Cultivo - y TDR ESTUDIOS VIROLGICOS

NEGATIVO
MENINGITIS SIN DIAGNSTICO
Micosis? Tuberculosis?

MENINGITIS SIN DIAGNSTICO

Micosis? Tuberculosis?

MENINGITIS VIRAL
Diagnstico etiolgico

POSITIVO
MENINGITIS VIRAL
Diagnstico etiolgico

laboratorio
Meningitis por Enterovirus: En las fases iniciales es
posible aislar el virus de muestras de lavado farngeo,
heces y, a veces de LCR y sangre.
El diagnstico virolgico especfico depende del
aislamiento del virus en cultivo de tejidos a partir del
LCR. Es fundamental el aislamiento viral, no polio, de las
fauces o las heces de pacientes con meningitis asptica.
La transcriptaza inversa -PCR- es ms sensible que el
cultivo, y tiene una especificidad del 94 al 100% para el
diagnstico de enterovirus.

Meningitis por arbovirus: El diagnstico de laboratorio

se hace por demostracin IgM especfica por RCP_RT en
el suero o LCR durante la fase aguda; o por elevacin de
los ttulos de anticuerpos entre una muestra inicial y otra
posterior, por neutralizacin, fijacin del complemento,
inhibicin de
la
hemoaglutinacin, anticuerpos
fluorescentes, o ELISA.
Especficamente se estudia por tcnicas de PCR
diseadas para deteccin de virus en el LCR, los
virus que se detallan son: Enterovirus, Parotiditis,
Herpes, Varicela, Citomegalovirus y Adenovirus.
Dentro de los Adenovirus se realiza neutralizacin para

8 MEningitis

viralEs

flavivirus y por MAC-ELISA confirmatorio ante panel de

flavivirus para ESL, WNV, Encefalitis del Este, Oeste y
Venezuela.

Es necesario notificar a la autoridad sanitaria

correspondiente.

diagnstico diferencial

Para los arbovirus: Las medidas son comunes a todas las

enfermedades transmitidas por vectores.

Debe hacerse diagnstico diferencial con las formas

encefalticas y no paralticas de la poliomielitis,
rabia, meningoencefalitis por parotiditis, encefalitis
transmitidas por garrapatas, meningitis o encefalitis
por bacterias, micoplasmas, protozoarios, leptospiras y
hongos y entre arbovirus y enterovirus.
En el diagnstico diferencial tambin deben tenerse en
cuenta, las reacciones post-infecciosas y pos-vacunales,
ya que estos sndromes son comnmente de tipo
encefaltico. Sindromes clnicos similares pueden
observarse en casos de listeriosis, sfilis, coriomeningitis
linfocitaria, hepatitis viral, mononucleosis infecciosa e
influenza.
tratamIEnto
No se dispone de tratamiento antiviral especfico; por lo
que se implementa un tratamiento de
sostn.
En los recin nacidos con sepsis y meningitis graves por
enterovirus se administra gammaglobulina endovenosa,
plasma materno y transfusiones, con grado variable de
xito.

Incentivar la utilizacin de repelentes de

insectos.
Eliminar los potenciales criaderos de mosquitos,
recipientes en los que se pueda estancar agua y donde los
mosquitos pueden dejar sus huevos y desarrollar las
larvas.
Proteger las ventanas de las viviendas con malla
metlica
(mosquiteros).
Utilizar insecticidas de accin residual.
Informar a la poblacin
diseminacin y control.

Notificar
a
correspondiente.

la

sobre

autoridad

las medidas

de

sanitaria

Ante la presentacin de casos clnicos, realizar una

investigacin de brote, estudiando los contactos y posibles
fuentes de infeccin, incluidos los vectores y reservorios.
Ante una epidemia es fundamental la deteccin de
infeccin en contactos de los casos, aves, caballos y
mosquitos; ya que indican la frecuencia de infeccin.

prEvEncIn y control
Para enterovirus: las medidas preventivas y de control
son las mismas que para toda enfermedad de transmisin
fecal- oral.
Fomentar el lavado meticuloso de las manos;
mantener la higiene en general; y del bao y cocina en
particular. No utilizar los mismos elementos de limpieza
en ambos ambientes y utilizar agua segura.
Las medidas de control se centran en el
aislamiento de los casos, con precauciones de tipo
entricas lavado inmediato de los utensillos que hayan
estado en contacto con excreciones y secreciones del
caso, as como de las manos de quienes lo asisten.

El rociado con insecticidas desde aviones ha dado buenos

resultados, principalmente en zonas urbanas donde se
presentaron brotes de Encefalitis de San Luis.
sIstEma dE vIgIlancIa dE mEnIngItIs
El Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS) se
divide en 4 subsistemas: alerta temprana (C2), basada en
el laboratorio (SIVILA), especializada por programa y
unidades centinelas. En el caso de las meningoencefalitis
la vigilancia epidemiolgica de las mismas se realiza a
travs de los 3 primeros subsistemas.
La vigilancia basada en laboratorios aporta especificidad a
EnEroFEbrEroMarzo 2012

12

8 MEningitis viralEs
la notificacin y a las acciones de control. Los laboratorios

detectan e

informan

oportunamente

los

agentes

EnEroFEbrEroMarzo 2012

13

identificados de forma activa o pasiva, y apoyan el

desarrollo
de programas de prevencin y control.

Tasas x 100000. Escala Logaritmica

El comportamiento de la tasa de notificacin de

meningitis
viral a nivel pas registr una tendencia ascendente entre
1998 y 2006. La regin NEA mostr un patrn
similar, pero se mantuvo siempre por debajo de la media
nacional. Lo contrario ocurri con Cuyo, que registr una
tendencia descendente en el periodo en estudio, pero
con valores superiores a la media pas. Grfico 2
Grfico 2: Tendencia de la tasa de notificacin de meningitis
viral. Argentina 1998-2006.

Grfico 3: Tasa de notificacin de meningitis viral por

100.000 habitantes segn regin. Argentina, 2005-2006.
Tasas por 100.000 hab.

Las meningoencefalitis son enfermedades sujetas a

notificacin obligatoria desde 1960 (Ley N 15.465). A
partir del ao 1994 se implement efectivamente el
Sistema de Vigilancia Intensificada
para las
meningoencefalitis, con especificacin entre otras
variables, del nombre, lugar de atencin, edad, sexo y
agente etiolgico4. Este sistema de vigilancia
individualizada permite detectar epidemias e intervenir
en forma oportuna y adecuada. La notificacin a la
autoridad sanitaria debe hacerse dentro de las 24 hs. de
realizado el diagnstico y paralelamente completar la
ficha epidemiolgica para permitir la oportuna
implementacin de las medidas de control.

registrados en todas las provincias entre finales de 2005 y

comienzos de 2006. Grfico 3

20

2005
2006

18
16
14

2007

12
10
8
6
4
2
0
C entro

C uyo

NEA

NOA

Sur

Total pas

Fuente: Direccin de Epidemiologa. Ministerio de Salud de la Nacin.

Con respecto al primer trimestre de 2007, el corredor

endmico de meningitis viral se mantuvo en la zona de
seguridad. En la regin NEA se registraron perodos de
brote epidmico a expensas del aumento de casos
notificados en Chaco, Corrientes y Misiones. Otras
provincias que tambin registraron episodios aislados de
brote fueron Buenos Aires, Crdoba, Entre Ros, Santa
Fe, San Luis, Santiago del Estero, Tucumn, Chubut, La
Pampa, Ro Negro, Santa Cruz y Tierra del Fuego. Por
otro lado, La Rioja, San Juan, Formosa y Catamarca no
realizaron notificaciones en dicho perodo.

100,00
10,00

resultados de laboratorio 2005 y 2006

1,00

Fuente: Direccin de Epidemiologa. Ministerio de Salud de la Nacin

El rea de neurovirosis del Dpto. Virologa del INEIANLIS Dr.Carlos G. Malbran en el ao 2005 (entre el
1 septiembre y el 29 de diciembre) recibi un total de
684 muestras de LCR correspondientes a casos de
meningitis viral, mientras que en 2006 recibi un total de
955 muestras
desde el 1 de enero hasta el 4 de mayo.

La tasa nacional de notificacin de meningitis viral hasta

la semana epidemiolgica 13 (enero, febrero y marzo)
aument en el ao 2006 en relacin a los aos 2005 y
2007, los cuales presentaron valores similares. Este
comportamiento se registr tambin a nivel regional
debido a los brotes

En el ao 2005 la distribucin fue la siguiente: provincia de

Buenos Aires 258, Capital Federal 33, Catamarca 11, Chaco
20, Chubut 5, Crdoba 4, Entre Ros 6, Formosa 62, La
Pampa 6, La Rioja 2, Mendoza 18, Misiones 138, Ro Negro
1, Salta 7, San Juan 1, Santa Cruz 1, Santa Fe 23,
Santiago del Estero 15, Tierra del Fuego 3 y Tucumn
70.

1998

1999

2000

2001

0,10

2002

2003

2004

2005

2006

Aos
Total pas

Centro

Cuyo

NEA

NOA

Sur

8 MEningitis

viralEs

Todas las muestras se procesaron por tcnica genrica

de RT-Nested-PCR para enterovirus y se intent el
aislamiento viral en clulas RD. Los resultados
obtenidos indicaran la presencia de varios brotes de
meningitis enteroviral producida por ECHO 4. Cabe
destacar que este virus fue detectado en 1996 en un gran
brote de meningitis ocurrido en la provincia de Tucumn,
no encontrndoselo en aos posteriores.

Desde el INEVH Dr. Maiztegui de Pergamino se

informaron los siguientes resultados para Encefalitis de
San Luis en 2005:
PROVINCIA
Buenos Aires
C.A.B.A.
Crdoba
Entre Ros
Santa Fe
La Rioja
Mendoza
Jujuy
Rio Negro
La Pampa
Misiones
San Juan
Salta

El total de enterovirus positivos por tcnica de RTnested-PCR en LCR fue de 467 y el total de positivos
por aislamiento viral fue de 173.
Como la tipificacin se hace a partir del aislamiento y no
en todos los casos se pudo aislar el virus, se seleccion un
porcentaje de muestras de cada provincia para tipificar.
En todas se detect Echo 4, de los cuales fueron
serotipificados por secuenciacin genmica sesenta y
dos Echo 4 y un Coxsackie B3.
En el ao 2006 la distribucin fue: provincia de Buenos
Aires 142, Capital Federal 22, Catamarca 33, Chaco 64,
Chubut 75 Crdoba 103, Entre Ros 15, Jujuy 33, La
Pampa
9, La Rioja 34, Mendoza 53, Misiones 2, Neuqun 139, Ro
Negro 47, Salta 117, San Luis 7, Santa Cruz 17, Santa Fe
39, Santiago del Estero 1, Tierra del Fuego 1.
De ellos 584 fueron enterovirus positivos por Rt- NestedPCR en el LCR y 92 Positivos por aislamiento viral. Se
tipificaron 35 como Echo 4, 1 Echo 18 y 1 Coxsackie B5.

14

bolEtn EpidEMiolgico pEridico

Sueros positivos/
estudiados (%)
0/14 (0%)
0/1 (0%)
45/72 (0%)
0/4 (0%)
0/7 (0%)
0/1 (0%)
0/1 (0%)
0/1 (0%)
0/4 (0%)
0/1 (0%)
0/1 (0%)

LCR positivos/
estudiados (%)
1/21 (4%)
21/46 (45,6%)
0/3 (0%)
0/2 (0%)
0/1 (0%)
0/3 (0%)
0/7 (0%)
0/1 (0%)
0/1 (0%)

Fuente: INEVH Dr. Maiztegui

Las muestras de sangre fueron procesadas por MACELISA IgM para Encefalitis de San Luis y confirmacin
por neutralizacin frente a panel de flavivirus.

BIBlIografa
Jaimes, MB y col. Meningitis viral: informacin general y
pautas para el manejo de brotes. Minist. de Salud de
Colombia. www.ins.gov.co/epidemiologia/psp/ir yma/ir ma_mvi_ig .PDF
2
Chin, J.; El Control de las enfermedades transmisibles. OPS.
17
Edicin. 2001.
3
Manual de Normas y Procedimientos - SINAVE2001
4
Boletn
Epidemiolgico
Nacional.
Direccin
de
Epidemiologa. Ministerio de Salud. 2009
1

ISSN 1851-295X