Reforma Sanitaria Paim

REFORMA SANITRIA BRASILEIRA:
CONTRIBUIO PARA A COMPREENSO E CRTICA.
JAIRNILSON SILVA PAIM
SALVADOR, setembro de 2007
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

INSTITUTO DE SADE COLETIVA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA

Jairnilson Silva Paim

Salvador, setembro de 2007

Tese apresentada ao Programa de PsGraduao em Sade Coletiva do Instituto de

Sade Coletiva da Universidade Federal da
Bahia, como parte dos requisitos para
obteno do ttulo de "Doutor em Sade
Pblica", sob a orientao da Profa. Carmen
Fontes Teixeira.
Salvador
Setembro de 2007
Ficha Catalogrfica
Elaborao: Maria Creuza F. Silva CRB 5-996
______________________________________________________________________
P 143 Paim, Jairnilson Silva.
Reforma sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e crtica /
Jairnilson Silva Paim. Salvador: J.S. Paim, 2007.
300p.
Orientadora: Profa. Dra. Carmen Fontes Teixeira.
Tese (doutorado) Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da
Bahia.
1. Reforma Sanitria. 2. Reforma Setorial. 3. Reforma dos Servios de
Sade. 4. Planejamento em Sade. 5. Poltica de Sade. 6. Sade Pblica. I.
Titulo.
CDU
614(81)
______________________________________________________________
Reforma
Sanitria
Brasileira:
Contribuio
para
compreenso e crtica.
Data de defesa: 19 de setembro de 2007.
Banca Examinadora:
______________________________________________________________________
Profa. Carmen Fontes Teixeira - ISC/UFBA
Orientadora
_____________________________________________________________
Prof. Eduardo Luiz Andrade Mota - ISC/UFBA
_______________________________________________________________________
Profa. Lgia Maria Vieira da Silva - ISC/UFBA
_______________________________________________________________________
Prof. Hsio Albuquerque Cordeiro - Universidade Estcio de S, Rio de Janeiro
_______________________________________________________________________
Profa. Lilia Blima Schraiber - Faculdade de Medicina - USP.
Salvador
Setembro de 2007
Para Teca, inclusive por me convencer que valia a pena.

A Marcele e Maurcio, por seguirem ensinando.
E ao Luquinha, com quem continuo aprendendo.
AGRADECIMENTOS
Quem me viu sozinho nos ltimos seis meses, digitando em minha sala, no fazia a
menor idia de que realizava um trabalho coletivo. Contudo, mesmo uma pesquisa que
dispensava
trabalho
de
campo
envolveu
um
conjunto
de
pessoas
que,
generosamente, contriburam de forma direta ou indireta para o alcance deste produto.

Neste momento quero expressar-lhes a minha mais profunda gratido, ainda que o
espao no permita registrar todos os nomes que gostaria.
A Carmen Teixeira, por acolher, com um entusiasmo que nem eu mesmo entendia, a
idia, o projeto e o candidato que se submetia seleo do doutorado. A sua
orientao sensvel, ressaltada por muitos dos seus alunos, ajudou-me e comoveu-me.
A Solange Viana, pelas viagens cuidadosas aos relatrios das conferncias nacionais de
sade e editoriais do Cebes e da Abrasco, alm das discusses calorosas sobre as
interessantes descobertas.
A Creuza, nossa querida bibliotecria, pela disposio permanente de me ajudar nas
revises da literatura e das referncias bibliogrficas, e ao solcito Marcelo Rocha, pelo
apoio na consulta ao Banco de teses da Capes, alm do empenho em contribuir,
presentemente, com a reconstituio do Cebes na Bahia.
A Ana Cristina e Na pela pacincia e arte final da digitao. E a Anunciao e
Soninha pela diligncia com que aliviaram a minha inapetncia de lidar com a
burocracia acadmica.
A Ins Dourado pelo afetuoso incentivo no tempo certo e a Lgia Vieira da Silva,
Conceio Costa, Glria Teixeira e Sebastio Loureiro pelo apoio de sempre.
RESUMO
Passados 20 anos da 8. Conferncia Nacional de Sade e trs dcadas da fundao do
Centro Brasileiro de Estudos de Sade, justifica-se uma anlise sobre o projeto,

processo e perspectivas da Reforma Sanitria Brasileira. Desse modo, o objetivo da
presente investigao analisar a emergncia e o desenvolvimento de uma Reforma
Sanitria numa formao social capitalista, seus fundamentos e caractersticas,
discutindo os desafios da prxis. Partindo de quatro tipos de prxis e de mudanas em
sociedades - reforma parcial, reforma geral, movimentos polticos revolucionrios e
revoluo social total - defende-se a tese segundo a qual a Reforma Sanitria Brasileira,
como fenmeno social e histrico, constitui uma reforma social. O estudo tem como
hiptese que a Reforma Sanitria Brasileira, embora proposta como prxis de reforma
geral e teorizada para alcanar a revoluo do modo de vida, apresentaria como

desfecho uma reforma parcial - setorial e institucional. Realizou-se um estudo de caso,
a partir de pesquisa documental, em duas conjunturas, tendo como componente
descritivo o ciclo idia-proposta-projeto-movimento-processo e, como componente
explanatrio, a anlise do
desenvolvimento da sociedade brasileira, recorrendo ao
referencial "gramsciano", particularmente as categorias de revoluo passiva e
transformismo. Os resultados apontam para uma reforma parcial cuja prxis tenderia
manipulao poltico-ideolgica na medida em que aponta para mudanas, mas mantm
o status quo. Equivale ao binmio aluso-iluso presente nas prticas ideolgicas,
quando alude aos problemas de sade e da organizao dos servios e ilude quanto
soluo. Procura-se acentuar a relevncia do elemento jacobino no caso de uma
Reforma Democrtica da Sade, cuja radicalizao da democracia contribuiria para a

alterao da correlao de foras, desequilibrando o binmio conservao-mudana em
benefcio do segundo e conferindo um carter mais progressista para a revoluo
passiva. Esta poderia, devidamente compreendida, compor um critrio para os novos

sujeitos sociais constitudos mudarem a direo do transformismo.
ABSTRACT
Twenty years after the accomplishment of the Eighth National Health Conference and
three decades after the foundation of The Brazilian Center for Health Studies it is
justified an analysis on the project, process and perspectives of Brazilian Health Sector
Reform. Therefore, the aim of the present research is to analyze the emergence and the
development of a Health Sector Reform inside a capitalist social formation, its
foundations and characteristics, discussing the praxis challenges. The point of depart
are four types of praxis and social changes: partial reform, general reform,
revolutionary political movement and global social revolution. The thesis that is
supported is that the Brazilian Health Sector Reform, as a social and historic
phenomenon, is a social Reform. The hypothesis of the study is that the Brazilian Health
Sector Reform, even though proposed as a global reform in its praxis and theorized to
reach a revolution in peoples way of life, has became a partial reform sectorial and
institutional. It was carried out a case study research based on documental analysis
over two conjunctures. The descriptive component of the study was the cycle: ideaproposal-project-mouvement-process, and the explanatory one was the analysis of
Brazilian societys development based on Gramscis theoretical referential, particularly
the categories of passive revolution and transformism. The results points in the
direction of a partial reform whose prxis would tend to a political and ideological
manipulation as it point to changes and at the same time preserves the status quo. Its
equivalent to the binomen allusion-illusion present in the ideological practice when one
alludes to health problems and health services organization`s problems and, at the
same time, illudes towards it`s solution. The importance of the Jacobin compound in a
Democratic Health Sector Reform is discussed. In this case, the democratic
radicalization would contribute to change
the correlation of forces, imbalancing the
binomen conservation-change in the benefit of the the latter and conferring a more
progressive characteristic for the passive revolution. The latter could be, if well
understood, a criteria for the new social subjects change transformism`s direction.
SUMRIO
1 Introduo
20
2 Elementos conceituais e tericos
31
3 Dinmica da pesquisa
46
4 Contextualizao: Estado, sociedade, cultura e pensamento social no

Brasil
52
5 Conjuntura da transio democrtica: da criao do Cebes Constituio.
69
5.1 O nascimento do Cebes
75
5.2 O Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE)
79
5.3 O Plano de Reorientao da Assistncia Mdica no mbito da

Previdncia Social (o Plano do CONASP).
82
5.4 As Aes Integradas de Sade (AIS).
89
5.5 A 8a. Conferncia Nacional de Sade.
92
5.6 A Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS).
113
5.7 Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS).
120
5.8 O processo constituinte
124
6 Reforma Sanitria como objeto de reflexo terico-conceitual
134
6.1 Concepes de sade
144
6.2 As concepes de prticas de sade e organizao de servios
147
6.3 Afinal, o que Reforma Sanitria?
149
7 Conjuntura ps-constituinte
153
7.1 Final do perodo Sarney
153
7.2 Perodo Collor
158
7.3 Perodo Itamar
165
7.4 Perodo FHC
172
10
7.5 Perodo Lula
201
8 Estratgias, foras polticas, bases sociais e prxis da Reforma Sanitria
224
9 Reforma Sanitria: uma ilustrao da revoluo passiva no Brasil?
241
9.1 As conquistas da Reforma
243
9.2 As promessas no cumpridas
245
9.3 Revoluo passiva e Reforma Sanitria: a sua mais completa traduo?
247
9.4 Dilogo com a "hiptese concorrente"
250
9.5 Reforma Sanitria ou Retrica Sanitria?
255
9.6 O "fantasma da classe ausente" e os novos sujeitos sociais
257
9.7 A Reforma Sanitria Brasileira no um "movimento desnaturado"
259
9.8 Perspectivas da Reforma Sanitria no Brasil.
260
10 Concluses.
270
11. Referncias Bibliogrficas
274
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
5a. CNS: 5a Conferncia Nacional de Sade

7a. CNS: 7a. Conferncia Nacional de Sade
ABEN: Associao Brasileira de Enfermagem
ABRES: Associao Brasileira de Economia da Sade
ABI: Associao Brasileira de Imprensa
ABRAMGE: Associao Brasileira de Medicina de Grupo
ABRASCO: Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
AID: Agency for International Dvelopment
AIDS: Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
AIS: Aes Integradas de Sade
ALAMES: Associacin Latinoamericana de Medicina Social
ANPASA: Associao Nacional do Ministrio Pblico Federal em Defesa da Sade
AMB: Associao Mdica Brasileira
AMS: Assistncia Mdica Supletiva
ANDES: Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior
ANMTR: Associao Nacional de Mulheres Trabalhadoras Rurais
ANS: Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APM: Associao Paulista de Medicina
APSP: Associao Paulista de Sade Pblica
ARENA: Aliana Renovadora Nacional
BID: Banco Interamericano de Desenvolvimento
BIRD: Banco Internacional para a Reconstruo e o Desenvolvimento (Banco Mundial)
12
BNDES: Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social

CAPES: Coordenao do Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
CEBES: Centro Brasileiro de Estudos de Sade
CEBRAP: Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento
CFM: Conselho Federal de Medicina
CGT: Confederao Geral dos Trabalhadores
CONAM: Confederao Nacional das Associaes de Moradores
CNA: Confederao Nacional da Agricultura
CNC: Confederao Nacional do Comrcio
CNI: Confederao Nacional das Indstrias
CIB: Comisso Intergestores Bipartite
CIPLAN: Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao
CIS: Comisso Interinstitucional de Sade
CIMS: Comisso Interinstitucional Municipal de Sade
CIT: Comisso Intergestores Tripartite
CNBB: Confederao Nacional de Bispos do Brasil
CNPq: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
CONASP: Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria
CONASS: Conselho Nacional de Secretrios de Sade
CONASEMS: Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
CNI: Confederao Nacional da Indstria
CNRS: Comisso Nacional da Reforma Sanitria
CNS: Conferncia Nacional de Sade
CODI: Centro de Operaes de Defesa Interna
COFINS: Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social
CONSU: Conselho de Sade Suplementar
CONTAG: Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura
DIESAT: Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisa de Sade e dos Ambientes
do Trabalho
DEM: Democratas
DMP: Departamento de Medicina Preventiva
13
DOI: Destacamento de Operaes de Informaes

DOU: Dirio Oficial da Unio
EC: Emenda Constitucional
ECEM: Encontro Cientfico dos Estudantes de Medicina
ENSP: Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca
FAT: Fundo de Amparo do Trabalhador
FBH: Federao Brasileira de Hospitais
FEF: Fundo de Estabilizao Fiscal
FHC: Fernando Henrique Cardoso
FIOCRUZ: Fundao Oswaldo Cruz
FMI: Fundo Monetrio Internacional
FSE: Fundo Social de Emergncia
FUNAI: Fundao Nacional do ndio
HIV: Vrus da Imunodeficincia Humana
HMO: Health Mantenance Organization
IAHP: International Association of Health Policy
IMS: Instituto de Medicina Social
INAMPS: Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
INSS: Instituto Nacional do Seguro Social
IPEA: Instituo de Pesquisa Econmica Aplicada
MAB: Movimento dos Atingidos por Barragens
MAC: Mdia e Alta Complexidade
MEC: Ministrio da Educao
MOPS: Movimento Popular de Sade
MPA: Movimento dos Pequenos Agricultores
MPAS: Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MRSB: Movimento da Reforma Sanitria Brasileira
MS: Ministrio da Sade
MST: Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra
OAB: Ordem dos Advogados do Brasil
OEA: Organizao dos Estados Americanos
14
OMC: Organizao Mundial do Comrcio

OMS: Organizao Mundial da Sade
ONGs: Organizaes No Governamentais
ONU: Organizao das Naes Unidas
OPAS: Organizao Pan-Americana da Sade
PAIS: Programa das Aes Integradas de Sade
PAISM: Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
PARES: Programa de Apoio Reforma Sanitria
PAS: Plano de Assistncia Sade
PCB: Partido Comunista Brasileiro
PC do B: Partido Comunista do Brasil
PDT: Partido Democrtico Trabalhista
PECE: Programa Especial de Controle da Esquistossomose
PEC: Proposta de Emenda Constitucional
PECs: Programas de Extenso de Cobertura
PESES: Programa de Estudos Scio-Econmicos de Sade
PFL: Partido da Frente Liberal
PIASS: Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste
PIB: Produto Interno Bruto
PITS: Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade
PMDB: Partido do Movimento Democrtico Brasileiro
PND: Plano Nacional de Desenvolvimento
PNI: Programa Nacional de Imunizaes
PREV-SADE: Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade
PRONAN: Programa Nacional de Alimentao e Nutrio
PSB: Partido Socialista Brasileiro
PSDB: Partido da Social Democracia Brasileira
PSOL: Partido Socialismo e Liberdade
PSSP: Prestao de Servios s Pessoas
PSTU: Partido Socialista de Trabalhadores Unificado
PT: Partido dos Trabalhadores
15
PTB: Partido Trabalhista Brasileiro

REDE UNIDA: Uma Nova Iniciativa - Integrao Docente Assistencial
REME: Movimento de Renovao Mdica
RENAME: Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
RSB: Reforma Sanitria Brasileira
SAMU: Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
SBPC: Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia
SAS: Secretaria de Ateno Sade / Secretaria de Assistncia Sade at 2003
SCMA: Saneamento e Controle do Meio Ambiente
SEPLAN: Secretaria de Planejamento
SES: Secretaria Estadual de Sade
SESAC: Semana de Estudos de Sade Comunitria
SEMSAT: Semana de Sade do Trabalhador
SNI: Servio Nacional de Informaes
SNS: Sistema Nacional de Sade
SSAA: Atividades de Apoio ao Sistema Nacional de Sade
SUDS: Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade
SUS: Sistema nico de Sade
SUSEP: Superintendncia de Seguros Privados
UERJ: Universidade Estadual do Rio de Janeiro
UFBA: Universidade Federal da Bahia
UFMG: Universidade Federal de Minas Gerais
UnB: Universidade de Braslia
UNE: Unio Nacional dos Estudantes
UNICAMP: Universidade Estadual de Campinas
USP: Universidade de So Paulo
USAID: United States Agency International Development
USL: Unidade Sanitria Local
VISA: Vigilncia Sanitria
16
APRESENTAO
O erro do intelectual consiste em acreditar que se possa saber sem

compreender e, principalmente, sem sentir e estar apaixonado (no s
pelo saber em si, mas tambm pelo objeto do saber), isto , em acreditar
que o intelectual possa ser um intelectual (e no um mero pedante)
mesmo quando distinto do povo-nao, ou seja, sem sentir as paixes
elementares do povo, compreendendo-as e, portanto, explicando-as e
justificando-as em determinada situao histrica, bem como
relacionando-as dialeticamente com as leis da histria, com uma
concepo do mundo superior, cientfica e coerentemente elaborada, com
o 'saber'; no se faz poltica-histria sem esta paixo, isto , sem esta
conexo sentimental entre intelectuais e povo-nao (GRAMSCI, 1999,
p.222).
O pensamento do filsofo militante pode facultar um dilogo com os leitores deste

trabalho. A natureza acadmica do estudo e a finalidade de pesquisa no podem ocultar
a paixo do autor pelo tema ao pretender contribuir com a sua compreenso e crtica.
No se trata apenas de objetivar um sujeito supostamente objetivante, como
recomendam os que exercem o ofcio de socilogo. Isto necessrio, mas no
suficiente. Trata-se de reafirmar uma "conexo sentimental" com as lutas sociais do
povo brasileiro, admitindo que certos intelectuais podem ser seus aliados fundamentais
quando dedicam as suas vidas a determinadas causas para as quais valha a pena lutar.
Assim a Reforma Sanitria Brasileira e por isso o estudo segue um caminho inspirado
na tese O Dilema Preventivista. Contribuio para a compreenso e crtica da Medicina
Preventiva. Alm de uma homenagem ao intelectual, militante e amigo Antnio Srgio

da Silva Arouca, falecido em 2003, trata-se de um justo reconhecimento por duas
grandes obras que legou sociedade brasileira: a tese de doutorado na qual realizou
um giro crtico sobre a Medicina Preventiva, propiciando uma prtica terica e uma
prtica poltica cuja sntese se expressa na Sade Coletiva, como campo de
conhecimento e mbito de prticas; e o projeto da Reforma Sanitria, no qual se
revelou como um dos seus mais brilhantes autores e atores, seja na formulao, seja na
construo.
17
A idia deste estudo surgiu de um caminho inesperado, juntando Srgio Arouca e o

Joo Ubaldo Ribeiro. Do primeiro apareceu o sub-ttulo, derivado do ttulo da sua tese
de doutoramento. Do segundo saiu uma ttica do seu jeito de escrever: primeiro
inventando o ttulo e depois tecendo o texto. Espero ao longo do estudo corresponder
pelo menos ao dbito da investigao em relao tese de Arouca. Quanto ao escritor
baiano, continuo lhe devendo a ironia com que trata os poderosos do dia e o que
aprendi com Viva o Povo Brasileiro.
A pergunta inicial da pesquisa foi aparentemente simples, ainda que para os
empiricistas preocupados em recortar o objeto da forma mais precisa possvel possa
parecer extremamente complexa e pretensiosa: Por que a Reforma Sanitria Brasileira
no cumpriu o que prometeu? Da em diante, o caminho do pensamento e alguma
experincia com a elaborao de projetos foram delineando a pesquisa. Apesar de uma
preocupao com a busca de evidncias empricas, o estudo procura fundamentar
teoricamente a tese segundo a qual o proposta da Reforma Sanitria corresponde a
uma reforma social, explicitando algumas questes sobre seus limites e possibilidades.
Nesse particular, lana mo de uma "hiptese explicativa", recorrendo a certas
categorias gramscianas para a anlise do desenvolvimento da sociedade brasileira de
onde nasceu tal proposta.
Na universidade continuo pensando na questo da veracidade, antes de mais nada.
Nesse sentido no considero este trabalho suficiente para explicar os problemas e
desafios da Reforma Sanitria. O tempo em que foi realizado e o recurso exclusivo
pesquisa documental podem comprometer a anlise de certos fatos e favorecer
equvocos na interpretao de outros. No fcil tornar estranho um objeto familiar e
sempre se corre o risco da "iluso da transparncia", como ensinam os cientistas
preocupados com aspectos epistemolgicos e metodolgicos da investigao em
cincias sociais. Mas neste particular a teoria e a vigilncia crtica podem ceder alguma
ajuda.
18
Fui um dos fundadores do Cebes e da Abrasco, participando lateralmente em algumas

das gestes e militando desde 1976 no movimento da democratizao da sade,
conhecido como "movimento sanitrio". No fui um dirigente poltico mas fiz poltica,
nessa perspectiva, em diferentes espaos com distintos sujeitos. Redigi alguns dos
textos que se transformaram em posies pblicas das entidades do movimento,
algumas delas examinadas neste estudo. Enfrentei, tambm, algumas polmicas, orais
ou escritas, com companheiros, dirigentes ou adversrios. Nunca pertenci a partido
poltico, mas sempre tive lado: de preferncia, onde bate o corao.
No sou um cientista poltico, mas como militante e intelectual sinto-me obrigado a
buscar a contribuio das cincias sociais para analisar os impasses da Reforma
Sanitria Brasileira. Portanto, sei que no posso ser neutro neste estudo, mas tenho o
dever de ser o mais objetivo possvel. Da o esforo de buscar, o mximo que pude,
documentos e publicaes para ilustrarem fatos e interpretaes, cotejando com outros
existentes. No mais, os captulos referentes ao quadro terico e dinmica da pesquisa
devero explicitar os passos e cuidados adotados.
Um grande artista tem que estar feliz.

Sambando na lama e salvando o verniz.
(...)
E o tal ditado, como ?
Festa acabada, msicos a p.
(Chico Buarque)1
Chico Buarque. Cantando no Tor. In: Buarque, C. Carioca ao Vivo, 2007 (Biscoito Fino).
19
1.
Introduo
No tenho medo de que meu tema possa, em exame

mais detalhado, parecer trivial. Receio apenas que eu
possa parecer presunoso por ter levantado uma questo
to vasta e to importante (CARR, 2002, p.44).
A crtica realizada Medicina Preventiva e ao "dilema preventivista" no incio dos anos

1970 (AROUCA, 2003) apontava, entre outras limitaes, o fato de estarem
circunscritos a um movimento ideolgico, no investindo na produo de conhecimentos
nem na mudana das relaes sociais. Ao serem examinadas as possibilidades de
superao do dilema identificado, foi proposto o desenvolvimento de uma prtica
terica e de uma prtica poltica. Na dcada seguinte foi possvel constatar alguns
desdobramentos daquela tese. A partir da crtica Medicina Preventiva ocorreu uma
aproximao terico-conceitual com a Medicina Social, evoluindo para a constituio da
Sade Coletiva, enquanto campo cientfico comprometido com a prtica terica (PAIM,
2006a). De forma equivalente, a idia de uma prtica poltica voltada para a mudana
das relaes sociais, tomando a sade como referncia, resultou na proposta da
Reforma Sanitria (TEIXEIRA, 1988).
Nesse sentido, o 1o. Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, realizado no Rio de Janeiro
em 1986, pode ser reconhecido como um momento privilegiado para a identificao do
encontro entre as prticas terica e poltica e para demonstrar a organicidade entre a
Sade Coletiva e a RSB. Em conferncia proferida naquele evento Giovanni Berlinguer
indagou: O que uma Reforma Sanitria?
Ao destacar que as revolues e as reformas no se exportam, defendeu a idia de
estudar a histria das "reformas sanitrias", tal como foi feito em relao s revolues
cientficas (KUHN, 1975). Enumerou um conjunto de aspectos que poderiam ser
investigados nessa perspectiva: os conhecimentos cientficos; as avaliaes das doenas
e dos direitos dos homens; as profisses e as formas de organizao sanitria; a
conscincia popular; e a integrao entre sade e sociedade. Desse modo, mencionou
20
algumas reformas ou revolues: a Reforma Hipocrtica que separou as cincias

mdicas da religio e a profisso mdica do sacerdcio, alm de estabelecer uma tica
prpria para os mdicos e de reconhecer as relaes entre sade, ambiente e
instituies polticas, bem como a norma como forma de preveno; a Reforma
Sanitria da passagem do sculo XIX para o XX, com o desenvolvimento das cincias
mdicas, descobrimentos no campo das doenas infecciosas e do trabalho, condies de
vida nas cidades, relao entre moradia e doena, incluindo as contribuies dos
informes mdicos e de inspetores de fbricas utilizados no primeiro volume do "Capital"
de Marx, de qumicos como Pasteur e de cientistas como Oswaldo Cruz; e registrou,
ainda, uma fase nova de "Reforma Sanitria" envolvendo "a tendncia contraditria de
conquistar o direito universal sade e construir servios nacionais ou sistemas
integrados de sade" (BERLINGUER, 1987).
Nessas "reformas sanitrias" contemporneas haveria dois exemplos histricos de
construo: como conseqncia de uma revoluo poltica e social (China e Cuba)2 ou
como parte de um processo vinculado a uma "revoluo democrtica" no qual "as
classes trabalhadoras e a intelectualidade comprometida podem exercer um papel de
vanguarda". Identificava o caso da Itlia nesse segundo grupo de pases, podendo "ser
considerada um dos caminhos da 'longa marcha' atravs das instituies e do processo
de transformao da sociedade e o Estado" (BERLINGUER, 1987).3
No Brasil, surgiu, em meados da dcada de setenta, um movimento postulando a
democratizao da sade, justamente num perodo no qual novos sujeitos sociais
emergiram nas lutas contra a ditadura. Estudantes, professores universitrios, setores
populares e entidades de profissionais de sade passaram a defender mudanas na
2
Antes de Cuba organizar o sistema de servios de sade mais bem estruturado entre os pases das
Amricas, aps 1959, (ROJAS OCHOA & LPEZ SERRANO, 2000) e a China valorizar a medicina
tradicional com a moderna, utilizando em larga escala os chamados "mdicos de ps descalos"
(DROBNY, 1974), cabe mencionar a reestruturao dos servios de sade realizada aps a Revoluo
Bolchevique na Rssia, em 1917, incluindo o setor sade nos planos qinqenais (LISSTSINE &
BATGUINE, 1980).
3
Nesse segundo grupo poderia ser citada a implantao do National Health Service no Reino Unido em
1948, primeiro sistema estatal em pas capitalista e uma das conseqncias do Relatrio Beveridge de
1942 que fundamentou o Welfare State, alm das reformas canadense (1974) e daquelas resultantes da
queda das ditaduras da Espanha e de Portugal naquela mesma dcada (ROEMER, 1985).
21
sade, culminando com a criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) em

1976 (FLEURY, 1997).
A conquista da democracia em 1985 possibilitou a realizao da 8. Conferncia
Nacional de Sade no ano seguinte. Nesse evento reafirmou-se o reconhecimento da
sade como um direito de todos e dever do Estado, recomendando-se a organizao de

um Sistema nico de Sade (SUS) descentralizado (com atribuies especficas para a
Unio, estados e municpios) e democrtico (garantindo a participao social na
formulao das polticas de sade, no acompanhamento e na avaliao).
A partir dessa Conferncia, a sociedade brasileira passou a dispor de um corpo
doutrinrio e um conjunto de proposies polticas voltados para a sade que
apontavam para a democratizao da vida social e para uma Reforma Democrtica do
Estado. E justamente esse processo de democratizao de sade que naquela poca
cunhou-se o nome de Reforma Sanitria (PAIM, 1987b).
Diante das primeiras reflexes tericas sobre essa proposta, o intelectual e homem de
ao, uma das lideranas daquele movimento, assim se expressou:
Discutir a REFORMA SANITRIA nos seus aspectos conceituais, ideolgicos,
polticos e institucionais , atualmente, tarefa fundamental de todos aqueles
que, em diferentes pases como o Brasil, Itlia, Bolvia, Espanha, Portugal etc.
esto comprometidos com a democratizao das estruturas polticas e a
melhoria da qualidade de vida dos cidados. Esta tarefa mais que fundamental,
torna-se imprescindvel para ns que buscamos, nas lutas pela Reforma
Sanitria, construir as base do socialismo democrtico que almejamos para o
Brasil (AROUCA, 1989b).
Passados 20 anos da histrica 8. Conferncia Nacional de Sade (CNS) e do 1o.
Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, faz-se necessria a realizao de uma anlise

crtica que permita rever paradigmas, impasses e perspectivas da Reforma Sanitria,
considerando a situao concreta vivida pela sociedade brasileira no incio do sculo 21.
Caberia investigar essa proposta procurando responder a um conjunto de questes:
Que se entende como Reforma Sanitria? Quais as suas bases conceituais, tericas e
polticas? Em que condies foi gestada a proposta e formulado o projeto? Quais as
22
estratgias pensadas e acionadas no momento da formulao e da implantao? Que

dilemas enfrentou na sua concepo e no seu processo? Seria a Reforma Sanitria
Brasileira (RSB) uma promessa no cumprida
pelas foras polticas que apostaram no
processo de redemocratizao do pas? Que perspectivas se colocam, atualmente, para

tal projeto?
Desse modo, as perguntas centrais a orientar a pesquisa foram: como se
desenvolveram a proposta, o projeto e o processo da RSB5 e por que seria uma
promessa no cumprida pelas foras que atuaram nos perodos anterior e posterior
Constituinte? Outras perguntas conexas, tambm, poderiam ser explicitadas: Em que
condies poder-se-ia afirmar que a RSB representaria uma promessa no cumprida e
por que? Em que medida poderiam ser identificados, na atualidade, fatos produzidos
em funo do projeto da RSB? Ainda seria pertinente falar em RSB, tal como evocada
em position papers (ABRASCO, 2002)? Haveria elementos comuns com outros
processos de mudana, a exemplo da Reforma Agrria? Que atores sociais foram
capazes de sustent-lo, por quanto tempo, e quais os que poderiam responder os novos
desafios postos pela realidade, sem negligenciar a sua utopia? Quais os vazios tericos
e as lacunas de conhecimento que poderiam estimular a produo de novas pesquisas e
reflexes? Enfim, quais os desafios da prtica terica, ideolgica, poltica, cultural e
tcnica para a RSB?
Essa pergunta parte do pressuposto de que o projeto da RSB no realizou plenamente aquilo que
concebera. Talvez se assemelhe s promessas no cumpridas da modernidade, tal como postulou
Boaventura Santos (2000), seja pela colonizao do mundo da vida pelo sistema, como sustenta
Habermas (1990, 1998), seja pela dominao do pilar da regulao (do Estado, do mercado ou da
comunidade) em detrimento do pilar da emancipao, como sugere o pensador portugus.
5
Poderiam ser acrescentados mais dois elementos: idia e movimento. Portanto, antes da proposta
poderia ser considerada a idia da Reforma Sanitria, seja como resposta crise da sade, seja como
elemento cultural resultante da leitura de experincias de outros pases. Do mesmo modo, um movimento
de idias (movimento ideolgico) pode sustentar a proposta, o projeto e o processo que, ao incidir sobre
as relaes de poder, transforma-se em movimento poltico. Todavia, o estudo da Reforma Sanitria
Brasileira, enquanto movimento poltico-ideolgico, j foi realizado na dcada de oitenta (ESCOREL,
1998). E a investigao sobre a idia da RSB poderia levar a incurses filosficas e epistemolgicas
distantes do propsito de uma tese de doutorado com tempo programado, alm de escapar da
competncia do autor.
23
Apesar dos estudos sobre a RSB,6 muito material disperso sobre o tema ainda no foi
objeto de sistematizao e anlise para fins de pesquisa. As publicaes disponveis
enfocaram a Reforma Sanitria na perspectiva da implantao do SUS (SOUSA, 1996;
LOBATO, 2000; CORDEIRO, 2004), da equidade (COHN & ELIAS, 2002), dos atores
sociais (LOBATO, 1994; VASCONCELOS, 1997) e, da poltica de sade ou poltica social
(GERSCHMAN, 1989; PEREIRA FILHO, 1994; RODRIGUES, 1999; GRYNSPANM, 2005).
O prprio movimento sanitrio, reconhecido como um ator central de sustentao para
a RSB, foi investigado da sua emergncia at o incio da dcada de noventa (ESCOREL,
1998), mas pouco analisado na conjuntura ps-constituinte (GERSCHMAN, 1994;
MISOCZKY, 2002). Conseqentemente, a anlise do significado e da viabilidade do
projeto da RSB exige a realizao de investigaes sobre o seu processo na passagem
da dcada de noventa para a primeira do sculo XXI, requerendo a identificao dos
atores sociais relevantes. Tais investigaes poderiam estimular a produo de outras
pesquisas e reflexes, bem como novas proposies polticas.
Parte das perguntas acima listadas e a reviso da literatura sobre o tema sugerem que
o projeto da RSB no realizou plenamente aquilo que concebeu (PINHEIRO, 2003).
Autores que estudaram o desenvolvimento da RSB registraram dificuldades e impasses
para a sua implementao (GERSCHMAN, 1995; SOUSA, 1996; VASCONCELOS, 1997),
chegando a questionar "o motivo pelo qual a Reforma Sanitria havia fracassado em
sua perspectiva contra-hegemnica" (GALLO, 1995, p.51). Essas questes podem estar
indicando que a RSB no se enquadra completamente no que se convenciona chamar
de polticas sociais (ou de proteo social) nem se limita ao tpico das polticas de
sade, como sugerem alguns autores (GERSCHMAN, 1995; LOBATO, 2000).

Essas pesquisas tm recorrido s teorias sobre poltica social para analisar o processo
da
RSB,
tanto
no
que
diz
refere
formulao
quanto
implantao
Alm dos ensaios e pesquisas produzidos no pas nas duas ltimas dcadas sobre a Reforma Sanitria
Brasileira (mais de uma centena na base LILACS) , foram identificadas no banco de teses da Capes 171
dissertaes ou teses tendo o tema como uma das palavras-chave Na base de dados MEDLINE foram
examinados 41 artigos sobre reforma dos servios de sade no Brasil entre 1996 e 2006, a maior parte
enfocando a descentralizao ou a implementao do SUS em algumas unidades da federao.
24
(GERSCHMAN,1989).7 Em outra oportunidade a autora explicitou como objeto de

investigao o estudo dos movimentos sociais em sade referidos ao processo de
formulao e implantao das polticas de sade no perodo que se estende de meados
da dcada de 70 a 1994 (GERSCHMAN, 1995, p.15). Conseqentemente, o foco do
estudo eram os movimentos sociais em sade e no a Reforma Sanitria em si.
Esses estudos representaram importantes contribuies na anlise das polticas de
sade, contemplando outros sujeitos coletivos e individuais que participaram do
processo poltico da sade, alm do Estado. No entanto, restringiram-se a uma
concepo de reforma setorial, deixando de considerar mudanas mais amplas que a
RSB ambicionava na construo da transio democrtica.
Ainda que parte da implementao da RSB possa ser traduzida por polticas de sade, a
exemplo da implantao do Sistema nico de Sade (SUS), a sua concepo e
formulao transcendem s polticas estatais. Do mesmo modo, apesar de ter como
sujeito coletivo o "movimento sanitrio", as origens e desenvolvimento da RSB no
permitem enquadr-la, facilmente, no conjunto de pesquisas contempladas pelas teorias
dos movimentos sociais (GOHN, 2004). Tambm o conceito de corporativismo utilizado
na elaborao de um marco conceitual para a anlise da trajetria poltico-institucional
da Reforma Sanitria, depara-se com certas dificuldades diante da especificidade do
movimento sanitrio:
O movimento sanitrio no um grupo de interesses e nem formado por
grupos de interesses [...]. O que o caracteriza enquanto movimento o fato de
ele aglutinar, alm de indivduos, entidades de diferentes naturezas funcionais,
organizacionais e polticas, com uma proposta tico-poltica visando interesses
coletivos [...]. O movimento se identifica como condutor das aspiraes de
grupos de consumidores, de usurios dos servios de sade enquanto cidados
(VAITSMAN, 1989, p.153-154).
Portanto, esses estudos sobre a RSB (GERSCHMAN, 1989, 1995; VAITSMAN, 1989;
ESCOREL, 1998) tiveram como foco o movimento sanitrio, admitindo o movimento
Nesse particular, a autora reconhecia no episdio histrico da 8. CNS a possibilidade de investigar a
formulao e a reforma administrativa em 1987, propiciada pelo SUDS, como o incio do processo de
implantao.
25
mdico e o movimento popular em sade como componentes dos "movimentos sociais

em sade".8 Do mesmo modo, os positions papers e ensaios publicados sobre a
Reforma Sanitria no tiveram o flego suficiente para sistematizar os fundamentos,
discutir as suas eventuais debilidades de concepo e de formulao, bem como de
analisar os obstculos para a sua implementao. Enquanto multiplicam-se os estudos
sobre o SUS e certos componentes (financiamento, controle social, gesto), como
indicam revises da literatura (AYRES, 2000; LEVCOVITZ et al., 2003; PAIM &
TEIXEIRA, 2006), so relativamente poucas as iniciativas que tomam a RSB, em si,
como objeto de investigao.9
A literatura internacional tem concedido um destaque maior para as reformas setoriais
(WEIL, 1993; MAYNARD & BLOOR, 1998; WONG & CHIU, 1998; LANGIANO & MARTIN,
1998; DONELAN et al., 1999; CONILL, 2000; SOUZA et al., 2002; WILD & GIBIS, 2003;
LIGHT, 2003; DAVAKI & MOSSIALOS, 2005), inclusive em pases da Amrica Latina
(INFANT et al., 2000; CORDEIRO, 2001; HERNNDEZ, 2002; ALMEIDA, 2002;
BELMARTINO, 2002; LABRA, 2002; MITJAVILA et al., 2002; PEGO & ALMEIDA, 2002;
GAKIDOU et al., 2007; FRENK, 2007)10. Na Regio das Amricas a expresso reforma
do setor sade tem sido utilizada no sentido de descrever processos voltados para
mudanas nas funes setoriais com vistas eficincia, efetividade e equidade, tendo
como propsito atenderem as necessidades de sade das populaes (EDITORIAL,
1999).
O movimento sanitrio, enquanto sujeito coletivo, denominado em diversas oportunidade de

"Movimento da Reforma Sanitria Brasileira (MRSB)". Mais recentemente utilizam-se outras expresses
como "movimento pelo direito sade" ou "movimento da sade" (FALEIROS et al., 2006).
9
Foram localizadas 18 dissertaes ou teses no banco da Capes com a expresso Reforma Sanitria
integrando o ttulo do estudo. Ainda assim, a maioria dessas pesquisas centrava-se no SUS.
10
Na reviso da literatura internacional sobre reforma em sade (1997-2007) foram identificados 1572
ttulos na base Medline e 1251 na base Lilacs. Ainda que existam repeties entre essas bases no
possvel desconhecer a expressividade quantitativa dessa produo. Mesmo que certos autores utilizem a
expresso "reforma sanitria", na realidade referem-se a reformas setoriais ou reformas do setor sade
(MENDES, 2001). Este autor fez uma reviso de tipologias e geraes de reformas para em seguida
propor "uma reforma de reforma sanitria brasileira". Por ora cabe uma distino inicial entre reforma
sanitria e reforma setorial. No se pretende nenhum preciosismo semntico, mas apenas alertar o leitor
para o fato de que uma reforma pode pretender transcender o setor, ainda que tenha como referncia a
sade. Desse modo pode-se distinguir as reformas que privilegiam mudanas no sistema de servios de
sade (reforma so setor sade) e aquelas outras que, reconhecendo os sistema de servios como uma
das respostas sociais, pretendem intervir de forma ampla no atendimento das necessidades de sade,
com vista melhoria das condies de sade e da qualidade de vida da populao (reforma sanitria).
26
Nesse sentido, cinco princpios orientadores tm sido acionados para essas reformas
planificadas: equidade, qualidade, eficincia, sustentabilidade e participao social. As
tentativas de acompanhamento dessas iniciativas indicam que a natureza das reformas
muito diversa, com variaes no contedo e na dinmica das mudanas (INFANT et
al., 2000). Na Amrica Latina as reformas em sade podem ser analisadas considerando
o timing em relao ao processo de redemocratizao e s polticas de ajuste
macroeconmico. No caso brasileiro, por exemplo, a proposta de reforma surgiu
durante a redemocratizao do pas, anteriormente s polticas de ajuste. J na
Argentina, a reforma ocorreu depois da redemocratizao e durante o ajuste estrutural,
enquanto no Mxico o processo situou-se no perodo posterior crise econmica e
antes da ampliao da democracia.11 Mais recentemente alguns autores admitem a
Venezuela, com o programa denominado Misin Barrio Adentro, como a nica
alternativa, junto a Cuba, contra a tendncia neoliberal de reformas setoriais que teriam
afetado todos os pases da Amrica Latina (MUNTANER et al., 2006).12
Na presente dcada, o monitoramento e a investigao das reformas do setor sade na
Amrica Latina e Caribe (OPS, 2001) tem conduzido a uma Nova Agenda de Reformas
Setoriais, contemplando distintas estratgias e polticas.
13
Assim, os resultados a serem
obtidos nesta investigao poderiam contribuir com os estudos comparativos de

reformas em distintos pases14, alm de indicar acertos e eventuais equvocos do
11
Ver: Agenda Poltica Brasil em Defesa da Sade como Direito da Cidadania e como Bem Pblico.
Seminrio Nacional Reformas do Estado, Sade e Equidade no Brasil. Rio de Janeiro, 20 junho de 2000,
9p.
12
Essa opinio parece ignorar a experincia brasileira, pois o pas, apesar das tentativas de influncia dos
organismos internacionais, particularmente o Banco Mundial, para realizar reformas setoriais orientadas
para o mercado (JASSO-AGUILAR et al., 2004), formulou o seu projeto de Reforma Sanitria na dcada
de oitenta com um sentido completamente diverso. A reforma no decorreu de uma iniciativa das reas
econmicas do Poder Executivo nem de uma induo internacional, como no caso da Colmbia, nem de
um processo revolucionrio como Cuba (DE VOS et al., 2006), mas se desenvolveu numa conjuntura de
transio democrtica, com ampla participao da sociedade civil.
13
Ver por exemplo: 1) reduzir as iniqidades na rea de sade; 2) aumentar a solidariedade no
financiamento; 3) direcionar intervenes s populaes vulnerveis; 4) utilizar modelos de ateno
baseados na promoo da sade e preveno de doenas; 5) promover a sade pblica; 6) promover o
desenvolvimento abrangente e sustentvel dos recursos humanos na rea de sade; 7) fortalecer a
Funo Gestora; 8) promover a expanso da Proteo Social em sade (RIVAS-LORIA et al., 2006, p.7).
14
A experincia internacional aponta para quatro formatos institucionais de sistemas de servios de
sade: monoplio estatal, sistema pblico, competio gerenciada e livre mercado (MENDES, 2001). No
27
projeto da RSB bem como as foras sociais capazes de sustentar, poltica e

ideologicamente, o processo. Pretende-se analisar a RSB para alm das polticas
estatais, isto , das polticas sociais e de sade. Diferentemente dos estudos que
privilegiam os movimentos sociais, parte-se da tese segundo a qual a RSB constituinte
de um projeto de reforma social, no uma mera poltica social ou de sade. O ngulo
privilegiado de anlise a prpria reforma sanitria, enquanto proposta, projeto e
processo, ainda que s analiticamente seja possvel distingui-la do movimento, assim

como o criador em relao criao e criatura...
Como se registrou anteriormente, antes da constituio de uma proposta pode ser
considerado o momento da idia, do mesmo modo que a transformao da proposta
em projeto e processo ocorre na presena do movimento. Ainda que se reconhea a
importncia do momento da idia este no se realiza completamente se no contar
com as relaes sociais que possibilitam a prxis dos sujeitos, como se explica a seguir:
As idias e opinies no 'nascem' espontaneamente no crebro de um
indivduo: tiveram um centro de formao, de irradiao, de difuso, de
persuaso, houve um grupo de homens ou at mesmo uma individualidade que
as elaborou e apresentou na forma poltica de atualidade (GRAMSCI, 2000b,
p.82).
Este ciclo idia-proposta-projeto-movimento-processo tem apenas um sentido analtico,

no orgnico. Na realidade, esses momentos encontram-se, dialeticamente, imbricados:
o movimento gera o projeto e desencadeia o processo e este condiciona o prprio
movimento. Uma idia, em si mesma, sem relaes sociais que a transformem em
primeiro caso tem-se um Estado regulador, financiador e prestador de servios (Cuba). O sistema pblico
no dispensa a ao reguladora do Estado, mediante contratualizao e cooperao gerenciada, e
procura separar as funes de regulao e financiamento das de prestao de servios, combinando os
controles tecnocrtico e pblico, direto e indireto (Canad). No formato da "competio gerenciada"
predomina a relao de agncia com um controle que adiciona a atuao tecnocrtica e pblica, direta e
indireta, com o mercado, tendo como financiamento via subsdio demanda (Colmbia). No ltimo caso
seu financiamento privado, articulado e regulado pela demanda e pelo mercado, sem controle estatal.
(EUA). A partir desta reviso o citado autor prope uma "reforma da reforma sanitria" mediante a
"construo de um sistema pblico com cooperao gerenciada, acessvel a todos os brasileiros"
(MENDES, 2001, p.56). O estudo da Reforma Sanitria no Brasil permitiria, antes de sugerir uma "reforma
da reforma", aprofundar a anlise dos seus fundamentos e caractersticas, inclusive o SUS,
possivelmente, apontando as suas especificidades, quase como um caso exemplar.
28
proposta, projeto, movimento, poltica e prtica, apenas uma idia. 15 Assim, parte-se
do pressuposto segundo o qual a RSB representaria um projeto de reforma social e
como tal faz-se necessrio investig-lo luz das teorias da mudana social, examinar
seus fundamentos e analisar o seu processo em distintas conjunturas no sentido de
identificar obstculos e possibilidades.
Mais que uma determinao estatal a partir de uma suposta funcionalidade das polticas
sociais ao capitalismo, o estudo da RSB poderia revelar a ao (ou a determinao) das
foras sociais organizadas na sociedade civil que tiveram a oportunidade e a potncia
de fazer com que o Estado viesse a incorporar essa proposta de forma contraditria:
Muito da proposta foi colocada em prtica, mas por vezes de maneira to
tortuosa e at mesmo deturpada que as conseqncias negativas da
implementao no podem ser atribudas a problemas relativos a princpios
gerais equivocados, diretrizes fora da realidade ou propostas mal elaboradas
[...] possibilitando dessa forma perguntar: o que est em curso no Brasil
realmente um processo de Reforma Sanitria? (ESCOREL, 1995, p.155).
Este fragmento que distingue a proposta e o processo da RSB ilustra a indagao inicial
desta pesquisa. Considerando que o movimento sanitrio no um movimento social
qualquer, mas um conjunto articulado de prticas ideolgicas, polticas, cientficas,
tericas, tcnicas e culturais, uma nfase especial merece ser concedida s relaes
entre saber e prxis na RSB (DAMASO, 1989) na medida em que tal problemtica
prpria da sociedade burguesa, ou seja, un producto de su estructura y una
manifestacin de ella (HELLER, 1986, p.161).
Desse
modo,
presente
investigao
procura
analisar
emergncia
desenvolvimento da Reforma Sanitria Brasileira (RSB) em uma formao social

15
"Em suma, deve sempre valer o princpio de que as idias no nascem de outras idias, de que as
filosofias no so geradas de outras filosofias, mas so expresso sempre renovada do desenvolvimento
histrico real" (GRAMSCI, 1999, p.246). A ttulo de ilustrao, a idia da promoo da sade, por
exemplo, identificada desde Virchow no surgimento da Medicina Social no sculo XIX e passando por
Winslow e Sigerist na primeira metade do sculo XX, transformou-se em proposta da Medicina Preventiva
(ao no perodo pr-patognico) na dcada de cinqenta e em projeto, configurado na Carta de Otawa
em 1986. A partir das conferncias internacionais subseqentes, da produo de textos e revistas, alm
do apoio na difuso pela OMS, pode ser identificado o movimento ideolgico da promoo da sade nas
ltimas dcadas, buscando influenciar na formulao da poltica de sade e redefinio das prticas de
sade (PAIM, 2006a).
29
capitalista, seus fundamentos e caractersticas, discutindo os desafios da prxis. A partir

desse objetivo geral, apresentam-se os seguintes objetivos especficos:
a) Identificar os fundamentos tericos e conceituais que sustentaram a proposta e o
projeto da RSB;
b) Analisar as bases sociais e foras polticas que formularam o projeto e conduziram o
processo de implantao e seus desdobramentos;

c) Discutir possveis alteraes das suas caractersticas durante a implementao ao ser
incorporada pelo Estado ou por governos;
d) Examinar possveis deslocamentos das suas bases de sustentao poltica e os
esforos para o seu aprofundamento ou "radicalizao";
e) Distinguir projetos polticos que disputam o campo da sade e as tendncias que se
configuram nas relaes entre Estado e sociedade no Brasil com relao proteo
social, especialmente a questo da seguridade social.
f) Caracterizar os desafios da prxis, particularmente nas dimenses poltica e tcnica.
30
2.
ELEMENTOS CONCEITUAIS E TERICOS
A cincia no trata da realidade, do dado, da empiria, e sim dos

objetos do conhecimento (KALLSCHEUER, 1989, p.64).
Ao tomar como objeto de pesquisa a RSB impe-se, inicialmente, algum esforo do

pensamento no sentido de explicitao quanto natureza do que se pretende
investigar: um fenmeno histrico e social.
16
Com isto se quer afirmar, ao mesmo
tempo, a historicidade do objeto que permitiria a sua identificao em uma dada

conjuntura e a sua permanncia processual, enquanto cristalizaes e transformaes,
possveis de serem observadas no presente.
Esta concepo de fenmeno histrico no decorre, necessariamente, da constatao
de a sua emergncia e desenvolvimento terem sido localizados no passado, mas sim de
uma dada compreenso da Histria como realizao de sujeitos sociais diante das
circunstncias o que implica certa intencionalidade e, ao mesmo tempo, o
reconhecimento das limitaes estruturais e dos constrangimentos conjunturais.
17
Histria no se restringe aos tempos pretritos, mas corresponde a construtos sociais

realizados por sujeitos em cada conjuntura.
16
A proximidade do pesquisador com o objeto poderia conduzi-lo "iluso da transparncia" ou mesmo a

uma identidade ou recusa em relao s representaes de autores sobre o mesmo (o que em si pode
ser um desdobramento da investigao). Da a necessidade do trabalho terico e da vigilncia
epistemolgica, no s para superar tal "iluso" mas, sobretudo para permitir uma anlise e
distanciamento crticos em relao s opinies de atores e autores presentes no material emprico da
pesquisa. Nesse caso, o doxolgico no se resume a um momento da produo de conhecimentos a
exigir uma ruptura epistemolgica, ou a passagem da "hermenutica 0" (TESTA, 1997), mas a prpria
matria prima da pesquisa est impregnada de doxa.
17
"A histria no pode ir alm da certeza (com a aproximao da investigao da "certeza"). A converso
do "certo" no "verdadeiro" pode dar lugar a construes filosficas (da chamada histria eterna) que tm
apenas pouco em comum com a histria "efetiva"; mas a histria deve ser "efetiva" e no romanceada: a
sua certeza deve ser, antes de mais nada, certeza dos documentos histricos" (GRAMSCI,1999, p.91).
Cabe, portanto, considerar a distino entre episdio histrico e histria, totalidade que sntese de
mltiplas determinaes (TESTA, 1995).
31
E ao considerar social tal fenmeno, alm de histrico, no se pretende insistir na

redundncia de que a histria ocorre na sociedade, mas insinuar que ela ainda pode
fazer-se presente em termos de fatos produzidos na atualidade e de certas
acumulaes de natureza poltica, econmica e cultural que podem gerar novos fatos
(MATUS, 1997). Desse modo, a Reforma Sanitria, enquanto fenmeno histrico e
social poderia ser analisada como idia-proposta-projeto-movimento-processo.18 Ao
traduzir no mbito do pensamento este ciclo como representao de um fenmeno
histrico e social pretende-se expor os seus elementos ao crivo de pressupostos para
fins de descrio, anlise e interpretao dos resultados.
Alm de se explicitar a concepo de histria adotada, pretende-se delinear, embora
com certo grau de abstrao, o tipo de sociedade em que o fenmeno ser examinado,
as relaes entre as classes e grupos sociais com o Estado, a natureza desse Estado,
bem como os movimentos sociais capazes de influrem sobre as relaes de poder e
sobre a cultura da referida sociedade. Conseqentemente, nessa construo do objeto
(construo terica) pretende-se chegar a uma "teoria do objeto", identificando
conexes da RSB com outros objetos que passam a compor o modelo terico (Estado,
estrutura social, ideologia, setor sade, etc.).
Ainda que uma aproximao inicial com tal objeto indique a noo de reforma como
referente para tal construo, distintas concepes de reformas e teorias de mudana
social poderiam ser examinadas para contriburem na elaborao da "teoria do objeto".
Reforma e revoluo constituem fenmenos histricos relativos mudana social cuja

reviso crtica da literatura em cincia poltica j representaria, em si, uma investigao
de flego. Como esta no a pretenso do presente estudo, optou-se tomar como
referncia para a elaborao do quadro terico, quatro tipos de prxis e,
conseqentemente, diferentes possibilidades de mudanas em sociedades, a saber: a)
18
Idia: Percepo, representao, pensamento inicial; Proposta: Conjunto articulado de princpios e

proposies polticas; Projeto: Conjunto de polticas articuladas; Movimento: Conjunto de prticas
ideolgicas, polticas e culturais; Processo: Conjunto de atos, em distintos momentos e espaos, que
realizam prticas sociais econmicas, polticas, ideolgicas e simblicas.
32
reforma parcial; b) reforma geral; c) movimentos polticos revolucionrios; d) revoluo

social total (HELLER, 1986).19
No caso da reforma parcial, trata-se de um conjunto de atividades que se prope a
transformao de setores particulares, instituies ou relaes da sociedade. A teoria
das reformas parciais no transcende as premissas da sociedade e elaborada pelos
experts do setor em questo (poltico, econmico, educacional, etc.). Podem ser

acionadas campanhas de sensibilizao da opinio pblica, porm as aes de massa
so efmeras e entram em refluxo rapidamente depois da realizao da reforma
(HELLER, 1986, p.167). Depois de ilustrar esse tipo prxis com a proposta do divrcio
na Itlia, a autora chega a seguinte concluso:
Los movimientos que apuntan a las reformas parciales pueden convertirse
fcilmente en vehculos para la manipulacin [] simplesmente por el hecho de
que canalizando la oposicin al sistema social existente hacia la reforma de las
particulares y parciales instituiciones concretas, crean la apariencia de
transformabilidad de un determinado orden social (HELLER, 1986, p.167).
No que diz respeito reforma geral, prope-se a transformao de toda a sociedade

mediante reformas parciais. A autora ilustra essa modalidade com a experincia da
social-democracia at 1914. Seus tericos apresentam uma atitude crtica em relao
totalidade do sistema social dominante, possibilitando uma ao ao conjunto do
movimento social:
Estos no son expertos o no actan como tales; son ms bien lderes del
movimiento []. Los movimientos para la reforma general son idealmente
movimientos organizados con una amplia base de masas y no dejan de existir
despus de la realizacin de una reforma parcial, sin que permanecen
constantemente en accin (HELLER, 1986, p.167).
O terceiro tipo de prxis que se realiza mediante movimentos polticos revolucionrios

visa transformao radical de toda a sociedade com a conquista do poder poltico. A
direo cabe a uma minoria pronta sempre para a ao, preparada para correr risco,
19
Embora os dois ltimos no sejam de maior interesse para a presente pesquisa, a sua descrio tem
certa utilidade como contraponto aos dois primeiros e, tambm, pelo fato de eventualmente compor
parte da utopia de alguns dos seus formuladores.
33
dispondo de apoio ativo das massas. Aps a vitria, ocorre um refluxo, com a separao
do indivduo (o burgus, no caso da Revoluo Francesa) que luta pelos seus
interesses, permanecendo inalterada o modo de vida da maioria do povo, enquanto o
cidado separa a vida cotidiana das atividades polticas.
Finalmente, o quarto tipo de prxis (revoluo total) supe a revoluo do modo de
vida. Nesse caso, as bases do movimento se alargam, envolvendo estratos cada vez
mais amplos da populao, com uma transformao da vida cotidiana das pessoas.
Ainda que o Cristianismo e o Renascimento, em certos pases, possam ser mencionados
como exemplos desse tipo de prxis, a autora faz a seguinte advertncia:
Podemos afirmar que hasta el momento no ha existido en la historia una
revolucin tal del modo de vida que haya sido simultaneamente una revolucin
consciente y conscientemente realizada de toda la sociedad desde la economa
20
a la poltica y a la cultura (HELLER, 1986, p.169).
Tomando como referencial terico essas reflexes da filsofa hngara, as perguntas

formuladas sobre o objeto desta investigao implicam indagaes acerca da sociedade
brasileira que podem ser traduzidas em um "sistema de proposies" capazes de
orientar a formulao da hiptese da investigao. A partir da tese de que a RSB
representa um projeto de reforma social, a hiptese geral da investigao sustenta que
ela foi concebida como reforma geral, tendo como horizonte utpico a revoluo do
modo de vida, ainda que parte do movimento que a formulou e a engendrou tivesse
como perspectiva apenas uma reforma parcial, sendo este, possivelmente, o seu
desfecho. Essa hiptese delinearia o modelo terico que orientaria a identificao dos
fatos de acordo com os objetivos do estudo e com as relaes entre os elementos que
comporiam o referido modelo.
Nessa perspectiva, impe-se do ponto de vista metodolgico uma anlise da formao
social especfica onde se estuda a RSB cabendo examinar o desenvolvimento da
20
Ainda em termos tericos, a filsofa analisa as implicaes dessas possibilidades e entre algumas delas
pode-se considerar a proposta/projeto da RSB. Nesse sentido, o estudo pretende reunir, no momento
emprico da pesquisa, material documental relativo RSB, dialogando com a contribuio dessa autora
hngara e dos que formularam e organizaram o saber sobre a Reforma Sanitria no Brasil.
34
sociedade brasileira e o papel desempenhado pelo Estado na consolidao do

capitalismo, considerando diversas categorias gramscianas, tais como: bloco histrico,
estado ampliado, sociedade poltica, hegemonia, reforma intelectual e moral,
intelectuais orgnicos, revoluo passiva, transformismo, entre outras (GRAMSCI,
1966).21 A opo pelo marxismo, enquanto corrente terica (PAIM, 2006b), e pelo
pensamento desse filsofo da prxis deve-se ao fato de suas categorias de anlise
serem passveis de contextualizao para a realidade brasileira, alm de terem
fundamentado a concepo da Reforma Sanitria (GRYNSZPAN, 2005).22 Gramsci
mudou a teoria marxista, especialmente seus vnculos com a poltica e com a cultura
(BUCI-GLUCKSMANN, 1980, p. 493) no sentido de apreender a realidade como
totalidade23:
Gramsci no toma o marxismo como doutrina abstrata, mas como mtodo de
anlise concreta do real em suas diferentes determinaes. Debrua-se sobre a
realidade enquanto totalidade, desvenda suas contradies e reconhece que ela
constituda por mediaes, processos e estruturas (SIMIONATTO, 1998,
p.37).
Portanto, o presente estudo parte de um quadro terico de referncia, centrado nas

relaes sociais, de onde foram buscados os fundamentos para a construo do
21
Uma extensa bibliografia gramsciana encontra-se disponvel no seguinte stio:

http://soc.qc.cuny.edu/gramsci/index.html
22
Uma das primeiras utilizaes das categorias de anlise gramscianas para a realidade brasileira teve
como foco o "golpe de classe" de 1964 (DREIFUSS, 1981). Os conceitos gramscianos foram acionados,
tambm, para o esboo de uma teoria da Reforma Sanitria (OLIVEIRA, 1988), cujo artigo foi alvo de
produtiva polmica (CAMPOS, 1988a; FLEURY, 1988a; CAMPOS, 1988b).
23
Ver as relaes entre o pensamento de Antnio Gramsci com os de outros tericos marxistas do seu
tempo, a exemplo de Lnin, Trotsky e Rosa Luxemburgo (MACCIOCCHi, 1976). Assim, "Gramsci props
uma outra interpretao de Marx, no sentido que iniciou a superao dos limites da elaborao marxista
do sculo XIX, excessivamente dependente das 'estruturas'. Mas o seu marxismo, - sustentado pela
rejeio do determinismo mecanicista, por uma viso antifatalista da histria, pela categoria de prxis,
um marxismo do sujeito: um marxismo da hegemonia, da totalizao dialtica, da possibilidade de uma
reunificao social" (NOGUEIRA, 1998, p.27). Nesse sentido, concede uma ateno especial educao
como hegemonia (BROCCOLI, 1979) e formao e insero poltico-social dos intelectuais, reconhecidos
como funcionrios da superestutura, sejam os intelectuais orgnicos ou os intelectuais tradicionais
(GRAMSCI, 1977). Na ao poltica sua palavra-chave era unidade: unidade de toda a classe operria, a
unidade do Norte com o Sul da Itlia, a unidade dos camponeses com os operrios, a unidade do povo.
Um dos seus companheiros de poltica assim lhe descrevera: "Vivi junto desse homen mais de quinze
anos e com profunda emoo que evoco, que vejo diante de mim a sua fraterna imagem, o seu corpo
martirizado, a sua cabea de pensador, a sua fronte cheia de pensamentos, os seus olhos profundos e
sorridentes, o sorriso e o riso com que sabia acompanhar todas as manifestaes do pensamento e do
sentimento humano, e a sua voz que era spera na crtica, imperiosa ao indicar directivas ao prprio
partido, mas doce e malevel na persuaso, na convico, na instruo dos camaradas" (TOGLIATTI,
1975, p.68-69).
35
"modelo terico" e, especialmente, a indicao das relaes entre os conceitos para o

"sistema de proposies" e, em ltima anlise, a hiptese da pesquisa. As relaes
sociais que so objetivadas dizem respeito quelas estabelecidas entre as classes
sociais, ou seja, as relaes sociais de produo, de moldes capitalistas que definem as
classes sociais fundamentais - a burguesia e os trabalhadores. Dadas as contradies
geradas nesse processo de produo, ergue-se uma superestrutura poltico-ideolgica
que assegura as condies no materiais para a reproduo dessa estrutura social
(MARX, 1996).
Embora esse autor no tenha chegado a formular uma teoria do Estado, ofereceu os
fundamentos para a compreenso das relaes entre a base material da sociedade e o
carter do Estado. As formulaes contidas no jovem Marx do Manifesto Comunista,
todavia, era de um "Estado restrito", um mero comit executivo dos negcios da
burguesia. Tal concepo, de certo modo, indicava o pensamento liberal prevalente e o
controle do Estado pela burguesia, expressando, concretamente, o Estado realmente
existente que Marx criticava.
A partir da contribuio gramsciana ao marxismo, realiza-se uma crtica dicotomia

Estado (concebido como sociedade poltica) e sociedade civil, quando esta "distino
metodolgica transformada e apresentada como distino orgnica" (GRAMSCI,
2000b, p.47). Esta confuso entre sociedade civil e sociedade poltica pode ser
explicada por se incluir na noo geral de Estado "elementos que devem ser remetidos
noo de sociedade civil"(GRAMSCI, 2000b, p.244). Nesse sentido, "seria possvel
dizer que Estado = sociedade poltica + sociedade civil, isto , hegemonia couraada de
coero" (GRAMSCI, 2000b, p.244).24
24
"Se cincia poltica significa cincia do Estado e Estado todo o complexo de atividades prticas e
tericas com as quais a classe dirigente no s justifica e mantm seu domnio, mas consegue obter o
consenso ativo dos governados, evidente que todas as questes essenciais da sociologia, no passam
de questes da cincia poltica" (GRAMSCI, 2000b, p.331).
36
A reviso das concepes sobre o poder poltico e o Estado, este entendido como uma
condensao material de uma relao de foras (POULANTZAS, 1980), os conceitos de
sociedade poltica e Estado ampliado, bem como o estudo das contribuies marxistas
para uma "teoria crtica do Estado" (GRUPPI, 1980; HABERMAS, 1986), tm favorecido
um entendimento mais aproximado do papel do Estado no capitalismo, particularmente,
do sentido das polticas sociais (OFFE, 1984). Na medida em que a determinao
econmica insuficiente para construo do conceito de classe social e para o exame
do papel e das funes do Estado contemporneo, caberia considerar a determinao
poltica e ideolgica, a partir das relaes sociais.25 Essas relaes sociais polticas e
ideolgicas constituem os sujeitos e do concretude noo de natureza humana: "o
conjunto das relaes sociais historicamente determinadas, isto , um fato histrico
comprovvel, dentro de certos limites, atravs dos mtodos da filosofia e da crtica"
(GRAMSCI, 1976, p.9). A filosofia da prxis, em vez de confrontar o sujeito s
estruturas e sustentar um determinismo econmico, aponta possibilidades para a ao
social e para a constituio daquele ao forjar um "bloco intelectual-moral".26
Essa abordagem rejeita a concepo instrumentalista do Estado, o fatalismo e a

dicotomia entre o protagonismo do sujeito e as determinaes estruturais27, pois
25
"As relaes de produo correspondem, nas relaes sociais, s relaes sociais de produo; mas
tambm se poder falar com todo o rigor das relaes 'sociais' polticas e relaes 'sociais' ideolgicas"
(POULANTZAS, 1977, p.63).
26
"A compreenso crtica de si mesmo obtida, portanto, atravs de uma luta de 'hegemonias' polticas,
de direes contrastantes, primeiro no campo da tica, depois no da poltica, atingindo, finalmente, uma
elaborao superior da prpria concepo do real. A conscincia de fazer parte de uma determinada fora
hegemnica (isto , conscincia poltica) a primeira fase de uma ulterior e progressiva autoconscincia,
na qual teoria e prtica finalmente se unificam. Portanto, tambm a unidade de teoria e prtica no um
dado de fato mecnico, mas um devir histrico [...] por isso que se deve chamar a ateno para o fato
de que o desenvolvimento poltico do conceito de hegemonia representa, para alm do progresso polticoprtico, um grande progresso filosfico, j que supe necessariamente uma unidade intelectual e uma
tica adequada a uma concepo do real que superou o senso comum e tornou-se crtica, mesmo que
dentro de limites ainda restritos" (GRAMSCI, 1999, p.103-104).
27
Ao contrrio do que consideram alguns autores da Sade Coletiva (BURLANDY & BODSTEIN, 1998;
MINAYO, 2001) o marxismo, desde o 18 Brumrio e as Lutas Sociais na Frana no se reduz ao
componente da estrutura, nem subestima a subjetividade. O prprio Antnio Gramsci, ao polemizar com
Benedetto Croce rejeitou a sua crtica de que "a filosofia da prxis seria teologizante e o conceito de
estrutura no seria mais do que a representao ingnua do conceito de um 'deus oculto'" (GRAMSCI,
1999, p.296). Assim, esclarecia que a filosofia da prxis est relacionada " concepo subjetiva da
realidade, precisamente enquanto a inverte, explicando-a como fato histrico, como 'subjetividade
histrica de um grupo social', como fato real" (GRAMSCI, 1999, p.297). O tema da subjetividade humana
contemplado, tambm, no Grundrisse (CERRONI, 1976).
37
reconhece a autonomia relativa da prxis, inscrita no jogo das instituies e nas lutas
sociais e de grupos. Nessa perspectiva, o Estado apia-se em certas classes dominadas
da sociedade apresentando-se como seu representante, mediante um complexo
processo ideolgico. Mas nesse processo de dominao de classe o Estado, em ltima
anlise, atua em proveito poltico das classes dominantes recorrendo a dispositivos e
aparelhos ideolgicos de diversas ordens.
28
O conceito de ideologia
29
apresenta-se,
portanto, como fundamental, no s para compreender o papel dos intelectuais na

elaborao da proposta e do projeto da Reforma Sanitria, mas, sobretudo para analisar
os enfrentamentos no seu processo
diante das questes relativas organizao
poltica.30
Essas reflexes devem ser desdobradas a partir de trs questes bsicas sobre a
poltica: 1) Como os interesses so representados? 2) De quem so os interesses
representados?. Qual a justificao para representar interesses?" (COUTINHO, 1989,
p.47). Nesse particular, cabe ao Estado e aos seus aparelhos, dar conta dos
enfrentamentos de classe e fraes de classes, favorecendo a hegemonia das classes
dominantes e buscando o consenso das classes subalternas.
28
"No modo de produo capitalista, e em uma formao capitalista, em que o econmico detm, regra
geral, o papel dominante, constata-se a dominncia no ideolgico da regio jurdico-poltica: em
particular, no entanto, no estgio do capitalismo monopolista de Estado em que o papel dominante
assumido pelo poltico, a ideologia econmica - de que o 'tecnocratismo' s um dos seus aspectos que tende a tornar-se a regio dominante da ideologia dominante" (POULANTZAS, 1977, p.205).
29
"Desde que se d ao termo 'ideologia' o significado mais alto de uma concepo do mundo, que se
manifesta implicitamente na arte, no direito, na atividade econmica, em todas as manifestaes de vida
individuais e coletivas" (GRAMSCI, 1999, p.98-99). Mas dentro do marxismo ideologia tem sido tratada,
tambm de forma negativa, enquanto falsa conscincia: "A sua funo no oferecer aos agentes um
verdadeiro conhecimento da estrutura social, mas simplesmente inseri-los de algum modo nas suas
atividades prticas que suportam esta estrutura [...], ocultar as contradies reais, reconstituir, em um
plano imaginrio, um discurso relativamente coerente que serve de horizonte ao 'vivido' dos agentes,
moldando as suas representaes nas relaes reais e inserindo-as na unidade das relaes de uma
formao" (POULANTZAS, 1977, p.201-202). Na realidade, o termo ideologia polissmico desde Destutt
de Tracy (1754-1836), com a sua obra Elments d'Idologie. De um conceito de ideologia como "cincia
das idias" ou "anlise sobre a origem das idias" chegou-se ao significado de "sistemas de idias".
Assim, "o prprio significado que o termo 'ideologia' assumiu na filosofia da prxis contm implicitamente
um juzo de desvalor, o que exclui para os seus fundadores a origem das idias devesse ser buscada nas
sensaes e portanto, em ltima anlise, na fisiologia: esta mesma 'ideologia' deve ser analisada
historicamente, segundo a filosofia da prxis, como uma superestrutura" (GRAMSCI, 1999, p.208).
30
"Uma massa humana no se 'distingue' e no se torna independente 'para si' sem organizar-se (em
sentido lato); e no existe organizao sem intelectuais, isto , organizadores e dirigentes" (GRAMSCI,
1999, p.104).
38
No caso dos pases capitalistas subdesenvolvidos dependentes as lutas sociais no se

restringem,
todavia,
classes
nem
ao
momento
31
econmico-corporativo.
Reproduzem-se entre grupos sociais, na sociedade civil, nas instituies e no prprio

Estado,
cujo
pessoal
tende
expressar
clivagem
desses
enfrentamentos
(POULANTZAS, 1980). Assim, a relao dos burocratas com a instncia do poltico

poderia ser comparvel com a dos intelectuais com o ideolgico (POULANTZAS, 1977).
A partir dessas indicaes tericas, impe-se do ponto de vista metodolgico uma

anlise da formao social especfica onde se desenvolve a Reforma Sanitria,
recorrendo a duas categorias para agrupar as respostas sociais via ao estatal:
necessidades decorrentes do processo de acumulao capitalista e luta pela hegemonia.
32
Compreendendo a questo sade como objeto de ao poltica das classes dirigentes
que controlam o Estado e seus aparelhos, h que se observar como se apresenta o

processo poltico em sade em uma dada conjuntura, o que vale dizer, como se
enfrentam as foras sociais diante dessa questo. 33 Mais que deduzir a ao estatal a
partir das necessidades da acumulao, trata-se de examinar as disputas pela
hegemonia.
31
"Pode-se dizer que no s a filosofia da prxis no exclui a histria tico-poltica, como, ao contrrio
sua mais recente fase de desenvolvimento consiste precisamente na reivindicao do momento da
hegemonia como essencial sua concepo estatal e 'valorizao' do fato cultural, da atividade cultural,
de uma frente cultural como necessria, ao lado das frentes meramente econmicas e polticas"
(GRAMSCI, 1999, p.295).
32
Desse modo, "para o campo das polticas sociais confluem interesses de natureza diversa e mesmo
contraditrios, advindos da presena dos atores na cena poltica, de sorte que a problemtica da
emergncia da interveno estatal sobre as questes sociais encontra-se quase sempre
multideterminada" (TEIXEIRA, 1989, p.21).
33
Assim, a partir de uma abordagem histrico-estrutural (TEIXEIRA, 1985), possvel identificar as
relaes entre a estrutura de classes e as polticas e prticas de sade em trs nveis:
- ao nvel econmico, atravs das diferentes necessidades de reproduo ampliada do capital que incidem
ou se realizam atravs do setor sade;
- ao nvel poltico, ao compreender as polticas de sade como parte do processo de legitimao do poder
do Estado, e, conseqentemente, da manuteno do domnio de classe;
- ao nvel ideolgico ao desvendar as articulaes entre a produo cientfica, as prticas sociais e o
conjunto de valores que organiza o universo cultural e moral dos profissionais de sade, com a insero
desses agentes na estrutura social (TEIXEIRA, 1989, p.17-18). Na realidade, "tudo poltica, inclusive a
filosofia ou as filosofias [...], e a nica 'filosofia' a histra em ato, ou seja, a prpria vida" (GRAMSCI,
1999, p.246).
39
O fato da hegemonia pressupe indubitavelmente que sejam levados em conta

os interesses e as tendncias dos grupos sobre os quais a hegemonia ser
exercida, que se forme um certo equilbrio de compromisso, isto , que o grupo
dirigente faa sacrifcios de ordem econmico-corporativa; mas tambm
indubitvel que tais sacrifcios e tal compromisso no podem envolver o
essencial, dado que, se a hegemonia tico-poltica, no pode deixar de ser
tambm econmica, no pode deixar de ter seu fundamento na funo decisiva
que o grupo dirigente exerce no ncleo decisivo da atividade econmica
(GRAMSCI, 2000b, p.48).
Portanto, hegemonia no se confunde com coero. Ela pode se apresentar como

coero, sim, mas envolve o consenso ativo entre os governados, o que supe uma
direo tica, poltica e cultural. Nessa perspectiva, segundo o autor, um grupo
subalterno pode construir a hegemonia antes mesmo de ser dirigente. E o Estado e
seus aparelhos de hegemonia
34
so locus de disputa entre as classes fundamentais e
grupos sociais para o exerccio da hegemonia.
Mesmo sem adentrar na complexa questo das relaes entre infra e super-estrutura
dentro do marxismo (HABERMAS, 1986), cabe destacar que "a natureza
e o
crescimento do Estado nas sociedades capitalistas contemporneas podem ser

atribudos s necessidades sociais crescentes do capital e s exigncias sociais dos
trabalhadores" (NAVARRO, 1983, p.147).35 Se ao Estado burgus interessa a
legitimidade e a sua legitimao, via polticas sociais para o exerccio da hegemonia, s
classes subalternas e aos seus intelectuais orgnicos faz sentido atuar sobre as
contradies e conflitos desse Estado e apostar na contra-hegemonia, enquanto direo
poltica e cultural para a formao de um novo bloco histrico (PORTELLI, 1977):
36
34
Ver: (GRAMSCI, 2000b, p.284) e (GRUPPI, 1978).

Assim, para compreender a natureza de uma poltica estatal, a exemplo da sade, o autor apresentava
duas advertncias: a) "No h uma nica explicao para polticas sociais: elas se explicam pela
combinao dos fatores mencionados e a natureza e o nmero destas combinaes dependero das
origens histricas de cada fator, da forma poltica que os fatores determinem e sua relao com os outros
e de sua funo nessa formao social especfica; b) "No h um corte dicotmico claro entre as
necessidades sociais do capital e as demandas sociais do trabalho. Qualquer poltica utilizada pode servir
a ambos. Na verdade as polticas sociais que servem aos interesses da classe trabalhadora podem ser
adotadas consecutivamente para benefcio dos interesses da classe dominante (NAVARRO, 1983, p.147148).
36
"A estrutura e as superestruturas formam um 'bloco histrico', isto , o conjunto complexo e
contraditrio das superestruturas o reflexo do conjunto das relaes sociais de produo" (GRAMSCI,
35
40
A democracia, enquanto uma modalidade plural de exerccio do poder poltico,

passa a ser vista como o espao ideal de formulao de uma contra-hegemonia,
ampliando o campo e alianas das camadas populares, de sorte que os
intelectuais oriundos das classes mdias e da burguesia vm a ser um aliado
fundamental neste processo de formulao de um projeto poltico e cultural dos
setores dominados (TEIXEIRA, 1989, p.32).
A autora entende a sade como "um meio em que a ambivalncia representa a

condio de possibilidade de construo de um bloco histrico" (TEIXEIRA, 1989, p.42),
mesmo recorrendo a noes ambguas como a de cidadania. Embora essa noo possa
estar vinculada a uma perspectiva poltica social-democrata, favorecendo um efeito de
mascaramento, ao negar a existncia de classes sociais e privilegiando uma relao do
indivduo com o Estado com base em direitos, o avano da cidadania, dialeticamente,
"coloca na ordem do dia a necessidade do socialismo" (COUTINHO, 1989, p.57) dado
que, segundo o autor, no possvel compatibilizar a plena cidadania poltica e social
com o capitalismo.
No caso da presente investigao, recorreu-se s categorias de revoluo passiva e
transformismo (GRAMSCI, 2002) para, juntamente como os quatro tipos de prxis

apresentados (HELLER, 1986), analisar o processo da Reforma Sanitria no Brasil.
A revoluo passiva
37
designa um processo de restaurao-revoluo verificado na
histria italiana durante o Risorgimento, caracterizado nos seguintes termos:

1999, p.250). Este conceito, atribudo pelo autor a Georges Sorel (1847-1922), pensador socialista,
apreenderia a unidade entre estrutura e superestrutura estabelecida pelo marxismo: "[...] No verdade
que a filosofia da prxis 'destaque' a estrutura das superestruturas; ao contrrio, ela concebe o
desenvolvimento das mesmas como intimamente relacionado e necessariamente inter-relativo e
recproco. Tampouco a estrutura , nem mesmo por metfora, comparvel a um 'deus oculto'"
(GRAMSCI, 1999, p.369).
37
Esta expresso, atribuda a Vincenzo Cuoco, diz respeito s modificaes ocorridas na Itlia a partir das
guerras napolenicas, perodo conhecido como Risorgimento, mas pode ser utilizado para a anlise de
outras formaes sociais: "o conceito de revoluo passiva me parece exato no s para a Itlia, mas
tambm para outros pases que modernizaram o Estado atravs de uma srie de reformas ou de guerras
nacionais, sem passar pela revoluo poltica de tipo radical-jacobino" (GRAMSCI, 2002, p.220). Como
conceito foi elaborado para analisar "o movimento poltico que conduziu unificao nacional e
formao do Estado italiano" (GRAMSCI, 2002, p.41), sendo acompanhado de outras expresses como
"riscossa nacional" e "riscatto nacional". De acordo com o autor, "todos expressam o conceito de retorno
a um estado de coisas j havido no passado, ou de 'retomada' ofensiva (ricossa) das energias nacionais
dispersas em torno de um ncleo militante e concentrado, ou de emancipao de um estado de servido
para retornar primitiva autonomia (riscatto). So difceis de traduzir [...] de modo que se concebe a
41
As exigncias que encontraram na Frana uma expresso jacobino-napolenica

foram satisfeitas em pequenas doses, legalmente, de modo reformista,
conseguindo-se assim salvar a posio poltica e econmica das velhas classes
feudais, evitar e reforma agrria e, notadamente, evitar que as massas
populares atravessassem um perodo de experincias polticas similares s da
Frana nos anos do jacobinismo, em 1831, em 1848 (GRAMSCI, 1999, p.299).
38
J o transformismo, trata-se de um fenmeno associado revoluo passiva quando

certos partidos (ou agentes) se unificam, mudando de lado, e reforando posies
conservadoras das foras da ordem estabelecida, ou seja, "cooptao ou assimilao
pelo bloco de poder das fraes rivais das prprias classes dominantes ou at mesmo
de setores das classes subalternas" (COUTINHO, 1985, p.114).
39
Essas categorias que, segundo o autor, apresentam entre si uma "relao orgnica",
foram selecionadas para o quadro terico da presente investigao diante das suas
potencialidades heursticas para a compreenso do desenvolvimento histrico da
sociedade brasileira e, particularmente, de um "processo em aberto" nela inserido,
como
aquele
experimentado
pela
Reforma
Sanitria.40
Considerando
que
desenvolvimento capitalista tem-se realizado menos pelo padro de revoluo

francesa e mais por transformaes moleculares que caracterizam a revoluo passiva,
a investigao utilizou esse conceito, tomando-o como "hiptese interpretativa" na
seguinte perspectiva:
nao italiana como 'nascida' ou 'surgida' com Roma, pensa-se que a cultura greco-romana tenha
'renascido', a nao tenha 'ressurgido', etc. (GRAMSCI, 2001, p.89). Ver o volume 5 da edio brasileira
dos Cadernos do Crcere que se dedica, especialmente, ao tema (GRAMSCI, 2002). Na lngua portuguesa
tem sido traduzido como Ressurgimento.
38
Tambm chamada de "revoluo pelo alto" ou "revoluo sem revoluo, a revoluo passiva "um
processo de transformao que excluiu a participao das foras democrticas e populares do novo bloco
do poder, das foras interessadas na completa erradicao dos restos feudais, e, como tal, numa
revoluo agrria que integrasse os camponeses na economia capitalista moderna e os atrasse para a
defesa da ghegemonia burguesa e democrtica" (COUTINHO, 1981, p.54). A revoluo passiva tambm
"difere da contra-revoluo, essa, sim, uma reao manifesta mudana social" (VIANNA, 2004,p.98).
39
Nas palavras do filsofo militante: "O transformismo 'clssico' foi o fenmeno pelo qual se unificaram
os partidos do Risorgimento; este transformismo traz luz o contraste entre civilizao, ideologia, etc., e
a fora de classe." (GRAMSCI, 2000b, p.95).
40
"As modalidade de revoluo passiva [...] aparecem a anlise como processos abertos, a serem
aferidos em seu percurso e resultados por meio do comportamento e protagonismo dos sujeitos
histricos" (AGGIO, 1998, p.172).
42
O tipo de acordo poltico eventualmente firmado (formalmente ou no) entre

fraes de classes dominantes, mais avanadas ou retardatrias do ponto de
vista econmico, ou mesmo com outros segmentos ou grupos sociais (como as
camadas mdias), assim como a ausncia ou no de uma aliana com as
massas populares, a incompletude da reforma intelectual e moral ou o grau de
frustrao no processo de afirmao de uma vontade nacional-popular, moda
jacobina, transformadora do aparelho estatal, so todos elementos que
compem analiticamente o conceito e que necessitam da verificao caso a
caso, para que se possa aferir os resultados e as possveis alternativas que
existiam diante dos sujeitos histricos (AGGIO, 1998, p.167).
O estudo da RSB poderia ser um caso e a feio exibida pelo seu processo at 2006
teria a possibilidade de ser explicada atravs dessa "hiptese interpretativa".41 A
utilizao desses conceitos poderia contribuir para tornar compreensvel a proposta da
RSB e os limites e possibilidades do movimento que a engendrou, conseguindo
inscrever parte substantiva do seu projeto na Constituio da Repblica e na legislao
infra-constitucional, ainda que possa ter enfrentado dificuldades no processo para
realizar o que prometera. Como foi mencionado anteriormente, a investigao no
privilegia o movimento em si, mas a sua criao - a criatura. Ainda assim, no ignora a
pertinncia de buscar certa atualizao de pesquisas anteriores (ESCOREL, 1998;
41
Como "hiptese concorrente" (YIN, 2005), foi considerado um conjunto de reflexes tericas
preliminares sobre democracia e Reforma Sanitria que apontavam, na dependncia da correlao de
foras, trs tipos de transio democrtica: revolucionria, pactuada e por colapso. Essas vias seriam
influenciadas pelo carter poltico-ideolgico da coalizo impulsionadora da democratizao, pelos
embates com as foras tradicionais, pela articulao de processo da Reforma Sanitria com as estratgias
de transio (socialista ou capitalista) e pelo timing da reforma quanto ao momento da democratizao.
Tais reflexes foram sistematizadas em dez proposies para explicar o desenvolvimento da RSB. Assim,
a organizao social da produo teria uma concretizao histrica e singular na dependncia da
democracia, das lutas populares cotidianas capazes de se expressar na sade, das identidades sciopolticas em que classes populares e trabalhadores se constituem como sujeitos polticos em aliana com
setores mdios; sade teria um carter dual - valor universal e "ncleo subversivo da estrutura social",
possibilitando a construo de alianas suprapartidria e policlassistas, de um lado, e demandas
sanitrias, de outro; tais demandas poderiam resultar em dispositivos legais e institucionais, distintas
cidadanias, confirmao de identidades polticas e sociais, com o desenvolvimento da luta poltica atravs
daquelas alianas; no caso da aliana com setores mdios, apareceria a concepo da determinao
social do processo sade-doena e a organizao social das prticas de sade, constituindo o paradigma
derivado da Medicina Social e da Sade Coletiva; finalmente, as alianas permitiriam minar a base poltica
dos oponentes setoriais e enfrentar a seleo estrutural do Estado capaz de privilegiar aspectos
racionalizadores da Reforma, de sorte que as mudanas na estrutura institucional dependeriam da
capacidade da coalizo reformadora. Ainda segundo essas proposies, o formato e o contedo da
Reforma Sanitria dependeriam de "caractersticas invariantes" tais como: controle social do sistema de
sade; criao de instrumentos de gesto democrtica; desenvolvimento de uma nova tica profissional;
ampliao da conscincia sanitria; construo de uma arco de alianas polticas para o direito sade;
existncia de restries de ordem poltica e financeira; permeabilidade da burocracia s mudanas
necessrias; e equacionamento dos conflitos com outros atores (setor privado e profissionais). Embora
as perspectivas da reforma fossem fixadas em funo da capacidade da coalizo reformadora, eram
entendidas como "possibilidades" sempre inacabadas". (TEIXEIRA, 1989).
43
GERSCHMAN, 1995; RODRIGUEZ NETO, 2003), considerando algumas sugestes para a

anlise realstica de um dado movimento, a saber:
1) contedo social da massa que adere ao movimento; 2) que papel
desempenhava esta massa no equilbrio de foras que se vai transformando
[...]; 3) qual o significado poltico e social das reivindicaes que os dirigentes
apresentam e que obtm consenso? 4) exame da conformidade dos meios ao
fim proposto; 5) s em ltima anlise, e apresentada sob forma poltica e no
moralista, formula-se a hiptese de que tal movimento necessariamente ser
desnaturado e servir a fins diferentes daqueles que a massa de seguidores
espera. [...] Alm do mais, enquanto estes movimentos no alcanam o poder ,
pode-se sempre pensar que constituem um fracasso [...]; a pesquisa, portanto,
deve orientar-se para a identificao dos elementos de fora, mas tambm dos
elementos de fraqueza que tais movimentos contm em seu interior"
(GRAMSCI, 2000b, p.54-55).
Seria possvel estudar concretamente a formao de um movimento histrico
coletivo, analisando-o em todas as suas fases moleculares [...]. Trata-se de um
processo molecular, em escala mnima, de anlise dificlima, capilar, cuja
documentao constituda por uma quantidade incrvel de livros, opsculos,
artigos de revistas e de jornais, de conversaes e debates verbais que se
repetem infinitas vezes e que, em seu conjunto gigantesco, representam este
trabalho do qual nasce uma vontade coletiva com um certo grau de
homogeneidade, o grau que necessrio e suficiente para determinar uma
ao coordenada (GRAMSCI, 2000b, p.288).
Mas o estudo sobre a RSB no se resume ao movimento sanitrio. Supe analis-la

como proposta, projeto e processo de reforma social e, como tal, requer uma anlise do
desenvolvimento da formao social brasileira e de conjunturas especficas, tendo como
referncia os conceitos gramscianos de revoluo passiva e transformismo.
42
H,
portanto, que identificar os diferentes graus de relaes de foras - quer sociais estreitamente ligada estrutura, objetiva, independente da vontade dos homens - quer
polticas -, de acordo com a avaliao do grau de homogeneidade de autoconscincia e
42
"Pode-se definir a conjuntura como o conjunto de circunstncias que determinam o mercado numa
fase dada, desde que estas circunstncias se concebam em movimento, ou seja, como um todo que
acarreta um processo de combinaes sempre novas, processo que o ciclo econmico" (GRAMSCI,
1999, p.259). Entendendo a conjuntura como a estrutura social em movimento, a anlise de polticas de
sade em uma dada conjuntura significa identificar as contradies resultantes do processo de
acumulao capitalista e as suas mediaes com as condies e as prticas de sade referentes s
diferentes classes e grupos sociais, assim como os enfrentamentos que se do no mbito da sociedade
que impem a ao reguladora ou coercitiva do Estado. Nessa perspectiva, "investigar uma conjuntura
poltica e econmica fundamentalmente perguntar-se pela disposio da estrutura do Poder (poltico,
econmico, ideolgico) em um momento historicamente situado, de uma formao social. Disposio,
entendida como "distribuio entre as classes e grupos sociais que compem uma sociedade em um
espao histrico determinado" (LUZ, 1979). J a anlise de conjuntura significa o "[...] exame de um
feixe de relaes contraditrias (relaes de fora) que implica o conhecimento do desenvolvimento
desigual dessas relaes em cada um dos nveis que articuladamente compem a totalidade social"
(GRAMSCi, 1980).
44
de organizao alcanada pelos vrios grupos sociais (GRAMSCI, 1980). Assim,

compreendendo a questo sade como objeto de ao poltica das classes dirigentes
que controlam o Estado e seus aparelhos, h que se observar no processo poltico como
se enfrentam as foras sociais diante dessa questo, sejam classes, fraes de classe,
grupos de interesse, corporaes ou movimentos em cada conjuntura. 43
Desse modo, os estudos das polticas de sade no Brasil, fundamentados numa
abordagem estrutural e histrica das relaes entre sade e sociedade, tm
possibilitado a anlise e a compreenso de conjunturas sanitrias. Tem sido possvel
por essa via identificar, numa sociedade de classes, os interesses que atravessam a
questo sade e, conseqentemente, como se do as relaes de poder no setor tcnico, administrativo e poltico (TESTA, 1992), bem como suas relaes com a
distribuio dos poderes societrios (Econmico, Poltico, Ideolgico e Simblico).
43
H sempre "alguma arbitrariedade em cortes conjunturais, em periodizaes, na medida em que se

deixa de lado uma certa continuidade da contradio e da luta no processo histrico (LUZ, 1979).
Todavia, tais cortes so feitos, sempre que possvel, em momentos que representam modificaes da
estrutura de poder. No Brasil, por exemplo, os anos de 1930 e de l964 so tomados como referncia para
a anlise de polticas sociais. Da que no estudo de Luz (1979) efetuada uma anlise comparativa entre
as conjunturas de 1960-1964 e a de 1968-1974. Outros estudos de polticas de sade no Brasil
fundamentados numa abordagem estrutural e histrica das relaes entre sade e sociedade, vm
possibilitando a anlise e a compreenso de conjunturas sanitrias, tornando possvel por essa via
identificar, numa sociedade de classes, os interesses que atravessam a questo sade e,
conseqentemente, como se do as relaes de poder no setor e mbito social mais amplo.
45
3.
DINMICA DA PESQUISA
Sempre me vi como militante da razo, no como um crente. Mas

precisamente como homem de razo conheo os limites desta, capaz
de iluminar apenas uma parte mnima da obscuridade que nos rodeia
(BOBBIO, 2000).44
A dinmica desta investigao procura articular os plos epistemolgico, terico,

morfolgico e tcnico (BRUYNE; HERMAN & SCHOUTHEETE,1977).
No plo epistemolgico a RSB foi concebida como fenmeno histrico e social, enquanto
proposta-projeto-processo. Assim, foram consideradas concepes de histria, Estado e
sociedade (PORTANTIERO, 1983) na construo do objeto teoria do objeto
(BOURDIEU, CHAMBOREDON & PASSERON,1999), admitindo-se uma hiptese ou
"teoria concorrente"
45
e explicitando-se um "modelo terico" (YIN, 2005, p.49). No
tempo e no modo em que foi elaborada, tinha um certo compromisso com a imediatez
da prtica poltica. Embora buscasse uma teoria numa perspectiva cientfica, h que se
reconhecer as dificuldades de previso na cincia poltica:
Na realidade, possvel prever 'cientificamente' apenas a luta, mas no os
momentos concretos dela, que no podem deixar de ser resultados de foras
contrastantes em contnuo movimento (GRAMSCI, 1999, p.121).
44
Ver: O indivduo e o Estado, segundo Bobbio. Entrevista a Otto Kallscheuer, do El Pas. Folha de Sao
Paulo, p.5-12, 14 jan. 2000.

45
Esta se encontra assentada em dez "hipteses explicativas" relativas Reforma Sanitria e Democracia,
conforme mencionada no captulo anterior. Assim, a transio pactuada teria possibilitado a incluso na
cena poltica e em aparelhos estatais de sujeitos oriundos das lutas sociais contra a ditadura e a favor do
reconhecimento dos direitos sociais pelo Estado brasileiro, viabilizando o protagonismo de outros atores
polticos na conjuntura, articulados ou no classe trabalhadora, passveis de apostar no
desenvolvimento da cidadania no Estado moderno (TEIXEIRA, 1989). Aquela hiptese, geradas "no calor
da luta" e buscando articular a produo de conhecimentos e a orientao para a ao poltica, sugere
um "modelo terico" para o projeto/processo da reforma a ser cotejado com os tipos de prxis (HELLER,
1986) e com as categorias gramscianas selecionadas para a elaborao do quadro terico. Este recurso
representa uma tentativa de robustecer as interpretaes e concluses de um estudo de caso (YIN,
2005).
46
No plo terico considerou-se a noo de mudana social na anlise da formao social

brasileira examinando o desenvolvimento da sociedade e o papel do Estado na
consolidao do capitalismo, via revoluo passiva e transformismo. Desse modo, foram
pensadas as lutas sociais no sentido de apreender o movimento sanitrio, enquanto
sujeito coletivo da RSB. Finalmente, uma reflexo sobre o Estado Brasileiro
contemporneo e identificao de parte da burocracia com o projeto da RSB fez-se
necessria para compreender a pactuao obtida diante das especificidades do
federalismo brasileiro.
No plo morfolgico apresenta-se um modelo torico-conceitual que parte das relaes
entre Estado e sociedade para examinar as dimenses institucional e societria da
Reforma Sanitria em duas conjunturas
46
: transio democrtica (Geisel, Figueiredo e
Sarney) e ps-constituinte (Sarney, Collor, Itamar, FHC e Lula).
47
Em ambas as
conjunturas foram examinados fatos pr e anti-RSB com seus respectivos atores,

polticas de sade e organizao de servios. As perguntas que atravessam a anlise e a
interpretao dizem respeito aos tipos prxis social considerados: reforma parcial,
reforma geral, movimentos polticos revolucionrios e revoluo social total (HELLER,
1986).
O plo tcnico diz respeito ao desenho do estudo e s fontes, procedimentos de coleta,
anlise e interpretao dos dados que, articulado aos demais plos, procura reduzir os
riscos do empirismo.48 Embora a forma das perguntas centrais da pesquisa ( como e por
46
"No estudo de uma estrutura, devem-se distinguir os movimentos orgnicos (relativamente

permanentes) dos movimentos que podem ser chamados de conjuntura (e que se apresentam como
ocasionais, imediatos, quase acidentais). Tambm os fenmenos de conjuntura dependem, certamente,
de movimentos orgnicos, mas seu significado no tem um amplo alcance histrico: eles do lugar a uma
crtica poltica mida, do dia-a-dia, que envolve os pequenos grupos de dirigentes e as personalidades
imediatamente responsveis pelo poder. Os fenmenos orgnicos do lugar crtica histrico-social, que
envolve os grandes agrupamentos, para alm das pessoas imediatamente responsveis e do pessoal
dirigente. Quando se estuda um perodo histrico, revela-se a grande importncia dessa distino"
(GRAMSCI, 2000b, p.37).
47
Nesta a difuso do neoliberalismo na dcada de noventa impregnou tecnocratas da economia,
academia, mdia e segmentos da populao (ANDERSON, 1995; BODSTEIN, 2000).
48
Procurou-se seguir, portanto, os passos convencionais de uma pesquisa (BOOTH, COLOMB &
WILLIAMS, 2000) e e no de um ensaio, mas com certa vigilncia para evitar o empirismo: "Objeo ao
empirismo: a investigao de uma srie de fatos para encontrar a relao entre eles pressupe um
'conceito' que permita distinguir aquela srie de fatos de outras sries possveis. Como ocorrer a escolha
dos fatos a aduzir como prova de verdade da prpria tese, se no preexiste o critrio de escolha? Mas o
47
que) ensejem estratgias de investigao tais como pesquisa histrica e estudo de caso,
o desenho escolhido aproxima-se mais do segundo de que da primeira, uma vez que "a
contribuio distintiva do mtodo histrico est em lidar com o passado 'morto' " (YIN,
2005, p.26). A estratgia adotada foi o estudo de caso na medida em que se
examinam, tambm, acontecimentos contemporneos. Tal desenho conta com muitas
das tcnicas utilizadas pelas pesquisas histricas, mas com certa especificidade.49
A aproximao ao emprico no que se refere aos aspectos tcnicos relativos coleta,
processamento, anlise e interpretao dos dados utilizou como matria prima o
discurso expresso em textos escritos:

a)
textos
assinados
entrevistas
publicadas
de
atores
formuladores
implementadores da Reforma Sanitria (intelectuais orgnicos);

b)
publicaes tcnico-cientficas (livros, revistas Sade em Debate, Cadernos de

Sade Pblica, Cincia & Sade Coletiva, Revista de Sade Pblica de So Paulo,
Sade e Sociedade, Physis, Caderno de Sade Coletiva, Revista Baiana de Sade
Pblica, etc.);
c)
dissertaes e teses registradas no Banco da Capes;
d)
documentos (Relatrios Finais das Conferncias Nacionais de Sade, Programas

de Partidos Polticos, Programas de Candidatos Presidenciais, legislao do setor,
etc.);
e)
position papers (Cebes, Abrasco, Conass, Conasems, CNS, etc.);
f)
publicaes de instituies e entidades (Jornal da Reforma Sanitria, Radis,

Boletim da Abrasco, Boletim do Cebes, Jornal do CFM, CONASS, CONASEMS, etc.),
jornais e revistas nacionais.
A pesquisa examinou dois momentos distintos: O primeiro que vai da fundao do

Cebes (1976) promulgao da Constituio da Repblica (1988). E o segundo,
que este critrio de escolha, se no algo superior a qualquer fato singular observado" (GRAMSCI, 1999,
p.271). Este "critrio de escolha" pode ser constitudo pelo quadro terico de referncia que, no caso da
presente investigao, procura fundamentar-se no marxismo enquanto corrente terica (PAIM, 2006b).
49
[...] o poder diferenciador do estudo de caso sua capacidade de lidar com uma variedade de
evidncias - documentos, artefatos, entrevistas e observaes - alm do que pode estar disponvel no
estudo histrico convencional (YIN, 2005, p.27).
48
contemplando a conjuntura ps-constituinte, analisa o final do perodo Sarney, durante

a transio democrtica (1988-1990), e osperodos referentes aos governos Collor
(1990-1992), Itamar (1993-1994), FHC (1995-2002) e Lula (2003-2006). Em cada um
desses momentos procurou-se identificar os fatos produzidos em funo da
direcionalidade do projeto da RSB e aqueles que se colocavam como obstculos para a
sua implementao.
A primeira conjuntura, mais documentada e estudada, tomou como apoio fundamental
algumas pesquisas realizadas (TEIXEIRA, 1989; GERSCHMAN, 1995; ESCOREL, 1998),
exercitando um dilogo crtico com as mesmas. Alm dos artigos publicados em revistas
e jornais do campo da sade no perodo, o estudo concentrou a sua ateno nos textos
produzidos para a 8 CNS e no seu Relatrio Final. Desse modo, pretendeu-se verificar
a evoluo da idia e da proposta que resultaram no projeto da RSB at a sua
legitimao social e poltica na 8. CNS e na Constituio.
A segunda conjuntura com uma produo mais ampla e diversificada deu prioridade
vertente acadmica (Banco de dissertaes e teses da Capes), alm de livros e artigos
publicados nas revistas e jornais acima mencionados. J no tendo tantos estudos,
escritos ao calor da luta, a investigao privilegiou a anlise de alguns textos
produzidos por intelectuais orgnicos do movimento na dcada de noventa e no
presente sculo, capazes de refletir um certo aggiornamento com a realidade
correspondente implementao da RSB (Fleury, 1992, 1995, 1997; LIMA et al., 2005;
FALEIROS et al., 2006). No mbito das polticas pblicas, foram analisados os relatrios
das CNS, 9 (1992), 10. (1996). 11. (2000) e 12. (2003), bem como legislao,
documentos de polticas, normas operacionais, planos, programas e projetos.
Nos relatrios das CNS e editoriais do Cebes e da Abrasco foi contado o nmero de
vezes em que aparecia a expresso Reforma Sanitria, retirando-se para anlise os
respectivos trechos. Nos demais textos procedia-se a uma anlise de contedo para
49
identificao de fatos e interpretaes de atores.50 Desse modo, o componente
descritivo considerou o ciclo idia-proposta-movimento-projeto-poltica-prtica para o

encadeamento de evidncias (YIN, 2005, p.109).51
Quanto ao plano extra-discursivo, foram realizadas anlises de conjunturas no perodo
da transio democrtica (1985-1988) e no perodo ps-constituinte, tomando como
referncia analtica o enfoque histrico-estrutural (PORTANTIERO, 1983; TEIXEIRA,
1985; GODELIER, 1989).
O componente explanatrio da pesquisa (YIN, 2005) procurou articular os plos
epistemolgico, terico, morfolgico e tcnico, partindo da hiptese segundo a qual a
RSB foi concebida, como prxis de reforma geral e teorizada para alcanar,
progressivamente, a revoluo do modo de vida, ainda que as condies concretas em
que foi implantada possam ter reduzido a sua prxis a uma reforma parcial setorial. 52
50
No caso da presente investigao, no se realizou uma "anlise do discurso", tal como se coloca no
debate atual das cincias sociais (IIGUEZ, 2004). Procedeu-se a uma simples anlise de contedo dos
textos selecionados (MINAYO, 1993). O discurso cujo contedo foi analisado entendido, segundo a
concepo gramsciana, como um produto de prticas ideolgicas e polticas de intelectuais da sade
(orgnicos ou tradicionais) e de filsofos que elaboram o senso comum ou o bom senso: " preciso
destruir o preconceito, muito difundido, de que a filosofia algo muito difcil pelo fato de ser a atividade
intelectual prpria de uma determinada categoria de cientistas especializados ou de filsofos profissionais
e sistemticos. preciso demonstrar preliminarmente que todos os homens so 'filsofos', definindo os
limites e as caractersticas desta 'filosofia espontnea', peculiar a 'todo o mundo', isto , da filosofia que
est contida: 1) na prpria linguagem [...]; 2) no senso comum e no bom senso; 3) na religio popular e,
conseqentemente, em todo o sistema de crenas, supersties, opinies, modos de ver e de agir
(GRAMSCI, 1999, p.93).
51
No foram realizadas entrevistas com informantes-chave. J que a maioria dos atores sociais que
conceberam a RSB foram autores no sentido, tambm, da produo intelectual, suas posies e reflexes
encontram-se disponveis em textos de diversos formatos, inclusive as de sujeitos coletivos a exemplo do
CONASS, CONASEMS, CEBES e ABRASCO. O fato de algumas dessas pessoas j terem falecido, enquanto
outras continuam produzindo reflexes, inclusive autocrticas, poderia no recomendar um tratamento
desigual das fontes.
52
"...exatamente pelo fato de a Reforma Sanitria transcender o esquema corporativista (o que no
exclui que em seu processo desencadeiem-se lutas de cunho mais restrito a nvel corporativo), e buscar a
instituio de um Sistema de Sade que atenda nao como um todo, ela s pode ser minimamente
efetivada em um Estado democrtico e comprometido com reformas a nvel global da sociedade [...].
impossvel pensar seriamente em uma Reforma Sanitria nos marcos de um Estado autoritrio, que
destina uma nfima parte de seu oramento sade e alimentao, com a permanncia ainda na
sociedade, de problemas gravssimos na rea de habitao e emprego, e com boa parte da populao
vivendo em estado de misria absoluta. Assim a luta pela Reforma Sanitria no pode deixar de andar
pari passu com a luta por mudanas estruturais na sociedade brasileira, o que equivale a dizer que o
Movimento Sanitrio em seu projeto contra-hegemnico, tem necessariamente de enfatizar o estreito
vnculo entre sade e sociedade, e ligar-se s correntes polticas e organizaes sociais que de uma
forma ou de outra contestam a sociedade instituda" (GALLO & NASCIMENTO, 1989, p.93-94).
50
Nesse particular, o conceito de revoluo passiva foi acionado para explicar essa
possvel
configurao
da
Reforma
Sanitria
na
sociedade
brasileira.
Conseqentemente, partiu-se da hiptese do estudo, considerando-se certas teorias da

mudana social e discutindo-se a relao entre os quatro tipos de prxis, as distintas
necessidades e as teorias que os expressam (Heller, 1986). Foram examinados os
fundamentos tericos da RSB e analisados os campos de foras em que seus atores
atuaram nas conjunturas em questo, reflexes essas que orientaram a discusso dos
resultados a partir das evidncias produzidas. Desse modo, buscou-se responder porque
a RSB no teria cumprido a promessa explicitada.53
Como hiptese explicativa foram apontados a natureza da sociedade e do Estado
brasileiro, o desenvolvimento do capitalismo via revoluo passiva e possveis
deslocamentos das bases polticas e ideolgicas no processo de implementao da RSB
com o transformismo. Tais elementos tericos fundamentaram a discusso e a
interpretao dos resultados a partir das evidncias produzidas mediante a anlise do
material emprico da pesquisa.
O desafio posto pela investigao, por conseguinte foi explicar (e no apenas descrever
e justificar) por que a RSB ter-se-ia reduzido a uma mera reforma parcial. Assim,
procurou-se argumentar, a partir das evidncias produzidas, que a conquista da
democracia, a construo de um arcabouo legal e a existncia de um determinado
movimento social, tal como explicitado na "hiptese concorrente", no foram suficientes
para a implementao da Reforma Sanitria de acordo com o que postulava o seu
projeto (generalizao analtica).
53
"O Movimento Sanitrio no pode se restringir a que sua proposta seja hegemnica para o setor sade
somente, mas tambm, por assim dizer, buscar a 'hegemonia' da questo sade na sociedade. Nunca
demais insistir nesse ponto: alm de conseguir a hegemonia entre os profissionais de sade para a
proposta da Reforma Sanitria, e lutar por reformas institucionais que paulatinamente configurem um
novo Sistema Nacional de Sade, necessrio revelar o tema sade na sociedade, desenvolver a
conscincia sanitria na populao, sem o que a proposta de participao popular se tornar um mero
clich" (GALLO & NASCIMENTO, 1989, p.94).
51
4.
CONTEXTUALIZAO: ESTADO, SOCIEDADE, CULTURA E PENSAMENTO

SOCIAL NO BRASIL.
A formao da sociedade brasileira, se a reconstituirmos pela interpretao de

seus intelectuais demiurgos, a partir de Gilberto Freyre, Caio Prado Jr., Srgio
Buarque de Holanda, Machado de Assis, Celso Furtado e Florestan Fernandes,
um processo complexo de violncia, proibio da fala, mais modernamente
privatizao do pblico, interpretado por alguns com a categoria de
patrimonialismo, revoluo pelo alto, e incompatibilidade radical entre
dominao burguesa e democracia; em resumo, anulao da poltica, do
dissenso (OLIVEIRA, 1999, p.58-59).
Embora na ps-modernidade tenha-se tornado comum questionar as chamadas grandes

narrativas, entender a Reforma Sanitria Brasileira, conforme a proposta construda a
partir da dcada de setenta do sculo 20, exige certa aproximao ao pensamento
produzido sobre a sociedade e o Estado no Brasil. Esta necessidade se torna mais
imperiosa em um estudo que pretende contribuir com a compreenso e crtica de um
dado projeto de reforma social.
Afinal, como o Brasil tem sido pensado? Como a sociedade brasileira tem sido refletida
por seus intelectuais no que tange cultura, economia e instituies sociais, sobretudo
a partir da Repblica? Quais as anlises disponveis sobre o Estado brasileiro e sua
burocracia? Em que medida esse pensamento social influenciou o pensamento em
sade e lastreou as explicaes e proposies contidas no projeto da Reforma
Sanitria? Ainda que no seja pretenso deste captulo responder todas essas questes,
cumpre esclarecer que representam pontos de partida na tentativa de examinar os
desafios e as possibilidades do processo da RSB.
A obra que teve como sub-ttulo Teoria do Brasil (RIBEIRO, 1975) ilustra uma dessas
grandes narrativas com a pretenso de compreender este pas e seu povo. Compondo
um conjunto de estudos sobre antropologia da civilizao, o livro em questo tem,
como foco, os brasileiros. Parte do pressuposto de que a evoluo scio-cultural pode
52
ser reconstituda a partir "revolues tecnolgicas" capazes de gerar mltiplos processos

civilizatrios que, por sua vez, originariam diversas formaes econmico-sociais ou
scio-culturais. Apontando vrias dessas "revolues" (agrcola, urbana, do regadio,
metalrgica, pastoril, mercantil, industrial, termonuclear)54 apresenta a seguinte
definio:
[...] revolues tecnolgicas consistem em transformaes prodigiosas nos
modos de produo e na tecnologia militar, as quais, uma vez amadurecidas,
geram antagonismos com as formas anteriores de associao e com os corpos
ideolgicos pr-existentes, provocando mudanas sociais e culturais tendentes a
refazer os modos de pensar, de ser e de agir das sociedades por elas afetadas
(RIBEIRO, 1975, p.29).
A partir dessa noo, o autor admite duas vias dos processos civilizatrios (acelerao
evolutiva e atualizao ou incorporao histrica), destacando aqueles identificados no
curso da Revoluo Industrial: o capitalismo e o socialismo (revolucionrio, evolutivo e
"nacionalismo modernizador"). Ao examinar as configuraes histrico-culturais, esse
antroplogo identifica quatro tipos de povos: testemunhos, novos, transplantados e
emergentes. Critica as explicaes do subdesenvolvimento a partir da causalidade
climtica, religiosa e racial, insinuando a relevncia do elemento poltico. Embora
compreenda a determinao da evoluo humana a partir do progresso da tecnologia
produtiva e militar, associado a sucessivas "revolues tecnolgicas" e de "processos
civilizatrios" por elas desencadeados, adota o conceito de modo de produo, nele
includos os contedos tecnolgicos (meios de produo) e scio-econmicos (relaes
de produo), com uma abordagem prxima ao marxismo:
[...] a explorao das potencialidades de uma tecnologia est freqentemente
condicionada pelo modo de organizao das relaes de produo, pelo carter
da estrutura de poder e, inclusive, por fatores ideolgicos (RIBEIRO, 1975,
p.87).
Ao analisar o caso brasileiro, caracterizado como "atualizao histrica ou reflexa", em

vez de "acelerao evolutiva", destaca a crise institucional do perodo 1954-1964 que
possibilitou a seguinte perspectiva:
54
Atualmente, poderia ser acrescentada a referente a informacional (informao e informtica).
53
[...] recolocar diante da nao o imperativo de uma reviso da estrutura de

poder, de uma reforma profunda na ordenao social e de uma nova opo
entre a via da acelerao evolutiva ou a velha trilha da atualizao histrica"
(RIBEIRO, 1975, p.127).
De acordo com o autor, a ruptura institucional de 1964, enfrentou a crise pela segunda
via, ou seja, pela "atualizao reflexa", com as suas conseqncias nefastas:
[...] a evoluo, sempre que se processa pela via da atualizao histrica, traz
consigo certos efeitos de atraso e arcasmo que de algum modo distanciam os
componentes cntricos dos perifricos atravs de defasagens sociais e culturais
(RIBEIRO, 1975, p. 164).
Outro autor que procurou decifrar o Brasil elaborou uma sntese da histria da cultura
brasileira em trs fases - cultura colonial, cultura de transio e cultura nacional,
definindo cultura como "conjunto de formas da vida espiritual da sociedade que nascem
e se desenvolvem base do modo de produo dos bens materiais historicamente
determinado" (SODR, 1977, p.3.). Vinculou a "descoberta" do Brasil ao surto mercantil
europeu na busca de ampliao do mercado mundial. Assim, no fim do medievalismo a
produo transformou o artesanato em manufatura, enquanto as necessidades
histricas do mercado mundial conduziram as navegaes e descobrimentos.
Essa primeira fase da cultura, baseada numa classe dominante escravista ou feudal, foi
anterior ao aparecimento da pequena burguesia e teve como limite o ano de 1759, com
a expulso dos jesutas. Nesta etapa podem ser destacados os aspectos predatrios do
processo de colonizao,55 o monoplio do comrcio externo pela metrpole e a religio
como fator de unidade cultural. Verifica-se a proibio de falar tupi nos plpitos das
igrejas e a catequese dos jesutas, conquistando conscincias durante dois sculos e
meio. De acordo com o autor, alm de se tratar de uma cultura transplantada, no
apresentava preocupaes profissionais: "s para difundir preceitos religiosos se
recebiam e utilizavam os conhecimentos" (SODR, 1977, p.17). Essa cultura colonial
tornava-se possvel porque no perturbava a estrutura vigente. Ao lado da destruio
dos valores indgenas, essa atividade cultural no era necessitada pela classe dominante
55
Por isso, segundo alguns autores, para compreender o Brasil contemporneo preciso ir to longe
(PRADO JNIOR, 2000; ABREU, 2000), particularmente no que se refere a sua formao econmica
(FURTADO, 2000).
54
enquanto a classe dominada "no a podia sustentar".56 O saber era ofcio para os
religiosos e prenda para os letrados, quando a atividade cultural confundia-se com o
cio.
Na segunda fase (cultura de transio), ocorreu o aparecimento da pequena burguesia
antes da burguesia, fenmeno considerado comum nas regies em que as relaes prcapitalistas tiveram vigncia prolongada. Nesta etapa foram realados a explorao do
ouro, rompendo com a vida sedentria agrcola, o crescimento da populao e o
desenvolvimento do comrcio interno, configurando relaes pr-capitalistas locais.
Ampliou-se a diviso do trabalho, inclusive com aumento de funcionrios nos aparelhos
de Estado. A classe dominante tornou-se mais numerosa, com expanso da camada
mdia, espao em que, segundo o autor, "geram os elementos da cultura" (SODR,
1977, p.26). Nesse contexto, verificou-se o transplante de reivindicaes da ideologia
burguesa em ascenso e a difuso da cultura europia entre os brasileiros.
Com o aumento da urbanizao, "os letrados encontram pares" nas cidades. Os estudos
eram voltados para as letras e completados em Coimbra. No sculo XVIII ocorreu a
emergncia das artes plsticas com o barroco brasileiro e a figura do Aleijadinho. O
florescimento cultural em Ouro Preto, ilustrado por Marlia de Dirceu de Toms Antnio
Gonzaga, ao lado da efmera Academia Cientfica em 1771, denotam iniciativas
culturais relevantes. No perodo joanino o piano ganhou fora, havendo contratao de
mestres estrangeiros e em 1808 surgiu a imprensa, com espaos para oradores sacros e
jornalistas. Apareceram os cursos jurdicos, sendo os bacharis considerados os
intelectuais orgnicos dessa nova ordem:
Os elementos letrados, leigos e religiosos, oscilam entre dois plos: as duras
exigncias prticas oriundas dos interesses da classe dominante [...] e as
fascinantes influncias tericas oriundas do pensamento europeu, da rea onde
a revoluo burguesa havia subvertido os padres culturais e forjado novo
contedo ideolgico (SODR, 1977, p.39).
56
Em 1747, por exemplo, ocorreu a destruio da primeira grfica, ilustrando a pobreza cultural da classe
dominante, restando aos dominados a contribuio atravs da msica e da dana. (SODR, 1977).
55
A partir da Independncia, o Imprio instalou-se enquanto a revoluo burguesa

avanava no ocidente. Redefiniu-se o papel da escola com a privatizao do ensino
mdio, adquirindo um carter universalista e enciclopedista: "o livro, perseguido como
subversivo, s compatvel com o uso dos religiosos comeou a circular" (SODR, 1977,
p. 44). Na segunda metade do sculo XIX expandiu-se a produo do caf, convivendo
com crises do exterior, aumentou a populao, apareceram os jornais e, na literatura,
surgiu o indianismo de Jos de Alencar. Ao mesmo tempo, desenvolveu-se a ideologia
colonialista, assentada em um conjunto de preconceitos para justificar a dominao,
com "explicaes" geogrficas, climticas, raciais, entre outras. No final do sculo
apareceram propostas de reformas religiosa, eleitoral, militar, abolio e repblica. Foi
iniciada a Reforma da Educao (1882), com o parecer de Ruy Barbosa, junto a difuso
do positivismo, criao da Academia Brasileira de Letras (1896), instalao das Escolas
Politcnicas e o desenvolvimento do sanitarismo, com a implantao dos Institutos
Manguinhos, Biolgico e Butantan no incio do sculo XX (SODR, 1977).
Esse momento de "subverso burguesa", segundo o citado autor, realizou-se no
contexto do desenvolvimento capitalista ao longo da Primeira Guerra Mundial, com a
polmica entre protecionistas e livre-cambistas e o advento do imperialismo (do
comrcio aos investimentos). A Revoluo de Outubro ocorreu justamente nesse
momento de formao da classe operria no Brasil. Em 1922 aconteceu a Semana de
Arte Moderna de So Paulo (Movimento Modernista de 22), a organizao de parte do
proletariado no Partido Comunista, a agitao urbana em So Paulo (repercutindo
depois na Previdncia Social atravs da Lei Eloy Chaves), alm do tenentismo com a
Revolta do Forte de Copacabana:
O Tenentismo, na verdade, almeja precisamente a moralizao da Repblica:

que as leis sejam cumpridas, que as eleies sejam honestas, que os homens
pblicos sejam probos, e tudo estar solucionado - homens bons tornam a
sociedade boa, no h necessidade de alterar a sociedade, mas apenas os
homens (SODR, 1977, p.57).
Assim, a burguesia emergente voltava os seus olhos para os "jovens militares",

enquanto a pequena burguesia se apresentava como "vanguarda ousada", sobretudo
56
com o Modernismo, encerrando-se a fase da "cultura de transio" com o golpe de

1930.57
A terceira fase correspondeu ao surgimento e desenvolvimento da cultura nacional, com
o alastramento das relaes capitalistas. Cresceram a burguesia e o proletariado,
embora de forma lenta e desigual at 1950. Assim, o desenvolvimento capitalista
brasileiro sofreu, portanto, as influncias das crises do imperialismo. O crescimento
econmico mais autnomo apareceu com a Primeira Guerra Mundial e, aps a crise de
29, particularmente durante a Segunda Guerra Mundial. A partir desta, o imperialismo
mudaria de orientao, apoiando o desenvolvimento industrial nos pases da sua
periferia, e o Brasil atingia "a etapa de desenvolvimento capitalista em que os produtos
da cultura se transformam em mercadorias" (SODR, 1977, p.65).
Em 1938 o valor da produo industrial conseguiu ultrapassar o da produo agrcola e
observou-se uma renovao cultural, podendo o perodo ser subdividido de 1930 a 1945
e no ps-45. No primeiro, momento de efervescncia poltica e luta ideolgica,
conviveu-se com medidas de exceo (1935) e a ditadura do Estado Novo (1937). Mas
com o desenvolvimento das relaes capitalistas verificou-se a ampliao do mercado
de trabalho artstico, com um novo status para o artista (simbolicamente ilustrado com
o encontro de Getlio Vargas com Dercy Gonalves). No teatro surgiram Oduvaldo
Viana e Joracy Camargo, enquanto na literatura Jorge Amado e Graciliano Ramos. A
universidade foi criada nessa poca, com alguma desconfiana, assegurando a
profissionalizao de mdicos, dentistas, advogados, engenheiros e farmacuticos.
Verificou-se uma diviso de trabalho com novas exigncias universitrias, no sentido de
"formar quadros que a sociedade necessita e, ao mesmo tempo, isent-los de qualquer
tendncia mudana" (SODR, 1977, p.74). No que diz respeito ao desenvolvimento da
pesquisa cientfica, as exigncias respondiam a outros vetores:
Foram necessidades ligadas ao desenvolvimento urbano, impondo medidas
preventivas, de saneamento, e higiene que impulsionaram a criao e o
crescimento de instituies (SODR, 1977, p.75).
57
Ver, por exemplo, a longa marcha da Coluna Prestes no pas durante a dcada de 20, antecedendo a
"Revoluo de 30" (PRESTES, 1991).
57
No momento ulterior a 1945 as influncias culturais europias so substitudas pelas

americanas
58
, crescendo o rdio, o cinema, a televiso e a imprensa, com agncias de
notcias e publicidade. Instalou-se a "cultura de massa" com as caractersticas de

homogeneidade, baixa qualidade e padronizao de gostos, idias, preferncias
motivaes, interesses e valores (SODR, 1977). Promoveu-se a msica popular
59
eo
futebol pelo rdio, o Cinema Novo foi inventado, a arquitetura produzia Oscar Niemeyer
e Lcio Costa, a televiso forjava os "heris da Roda Viva" e o teatro era renovado por
Jos Celso Martinez, Oduvaldo Viana Filho, Agusto Boal, Paulo Pontes e Chico Buarque
de Holanda. A universidade sofreu expanso, abrigando a pequena burguesia que, no
ps-64 lutou contra o Relatrio Atcon e a Reforma Universitria, urdida pelo Convnio
MEC-USAID. Ampliou-se a atuao dos rgos do imperialismo para o controle cultural,
tais como o BIRD, BID, AID, FMI, OEA, Fundaes Ford, Rockefeller, Kellog, gerando
novas contradies:
Na dialtica do processo histrico est inserida a contradio que impe ao
desenvolvimento capitalista por um lado a necessidade de fazer avanar e
expandir os conhecimentos, enquanto, de outro lado, compelido a manter o
monoplio da cultura (SODR, 1977, p.129).
Quando se desloca o olhar da cultura para a sociedade, o clssico "A Revoluo
Burguesa no Brasil" (FERNANDES, 1975) corresponde a outra leitura seminal sobre o

pas. Diferentemente dos estudos que acentuam as dimenses socioculturais ou
psicossociais, como a "casa-grande", o patriarcalismo ou a oligarquia, o autor
questionava a associao entre o senhor de engenho e o burgus, pois o excedente
econmico obtido pelo primeiro nada tinha a ver com o "lucro" apropriado pelo
segundo. Assim, a burguesia apareceria no Brasil de forma tardia, com um curso
distinto do verificado na Europa. S com a Independncia, a partir da superao do
estatuto colonial, foram criadas as condies para a sua expanso:
58
Nesse processo de renovao cultural o imperialismo britnico foi progressivamente sendo substitudo
pelo americano, de modo que o ano emblemtico de 1922 foi marcado pelo primeiro emprstimo tomado
pelo Brasil aos EUA (SODR, 1977), quando os investimentos americanos no pas superaram, pela
primeira vez, os ingleses.
59
Depois de O Abre Alas de Chiquinha Gonzaga (1897) e Pelo Telefone de Donga (1917), aparecem as
obras de Pixinguinha, Caymmi, Noel, Luiz Gonzaga, a Bossa Nova (59-60), a Jovem Guarda (1965), A
Banda do Chico Buarque (1966) e, juntamente com o O Rei da Vela de Jos Celso Martinez, foram criados
Alegria Alegria (Caetano Veloso), Domingo no Parque (Gilberto Gil) e o Tropicalismo (1968).
58
Falar em Revoluo Burguesa consiste em procurar os agentes humanos das

grandes transformaes histrico-sociais que esto por trs da desagregao do
regime escravocrata-senhorial e da formao de uma sociedade de classes no
Brasil (FERNANDES, 1975, p.20).
Mesmo a criao de um Estado nacional independente no decorreu, segundo o autor,

de mudanas na organizao das relaes sociais de produo. O poder poltico foi
preservado para os estamentos senhoriais, com o fortalecimento das respectivas
estruturas scio-econmicas. E assim ofereceu pistas tericas para tornar compreensvel
a nfase concedida por vrios autores, cientistas e literrios, s dimenses
socioculturais ou psicossociais:
[...] o primeiro grande salto que se deu na evoluo do capitalismo no Brasil
antes de natureza scio-cultural que econmica. Surgia um novo estilo de vida;
e este requeria que a sociedade brasileira se adaptasse, internamente,
existncia e expanso de uma economia de mercado (FERNANDES, 1975,
p.80).
O setor "velho" da economia no se transformou nem se destruiu para gerar o "novo".

Da a especificidade dessa "Revoluo Burguesa" numa economia colonial, perifrica e
dependente, na qual seus agentes histricos foram especialmente os fazendeiros do
caf e o imigrante. A sua concretizao ficou na dependncia de transformaes
econmicas, sociais, polticas, psicoculturais e tecnolgicas que s se realizaram quando
o desenvolvimento capitalista alcanaria "o clmax de sua evoluo industrial"
(FERNANDES, 1975, p.203). No caso das suas relaes com o Estado, apareceram
outras particularidades:
Ao contrrio de outras burguesias, que forjaram instituies prprias de poder
especificamente social e s usaram o Estado para arranjos mais complicados e
especficos, a nossa burguesia converge e faz sua unificao no plano poltico
antes de converter a dominao scio-econmica no poder poltico indireto
(FERNANDES, 1975, p.203).
Ao contrrio de certas concepes no pensamento de esquerda que nas dcadas de 50

e 60 no admitiam o desenvolvimento capitalista em pases como o Brasil, ao ponto de
cunharem a expresso "desenvolvimento do subdesenvolvimento", foi realizada uma
interpretao sociolgica alternativa de situaes de dependncia na Amrica Latina
59
sugerindo a hiptese de pases como o Brasil alcanarem tal propsito, ainda que de
forma dependente:
A novidade da hiptese no est no reconhecimento da existncia de uma
dominao externa - processo bvio - mas na caracterizao da forma que ela
assume e dos efeitos distintos, com referncia s situaes passadas, desse tipo
de relao de dependncia sobre as classes e o Estado. Salientamos que a
situao atual de desenvolvimento dependente no s supera a oposio
tradicional entre os termos desenvolvimento e dependncia, permitindo
incrementar o desenvolvimento e manter, redefinindo-os, os laos de
dependncia (CARDOSO & FALETTO, 1975, p.141).
Esses autores, ao reconhecerem que o Estado estendeu a sua atuao para alm da
dimenso jurdica, funcionando como "a prpria organizao poltica das classes"
(CARDOSO & FALETTO, 1975, p.134) convergiam, de certo modo, para um conjunto de
interpretaes sobre a sociedade brasileira que pontifica o Estado como seu
Demiurgo.60 No por acaso, a instalao da Repblica61 e as "revolues" de 30 e 64
encontraram como fator decisivo o brao armado do Estado (BANDEIRA, 1977). O
processo de industrializao que se realizou at 30 correspondeu evoluo do
capitalismo competitivo, gerando uma crise no poder burgus ao transitar para o
capitalismo monopolista. A partir dessa crise apareceram presses contra a dominao
burguesa por trs vias: de fora para dentro; atravs do proletariado e das massas
populares; e pelo prprio Estado, mediante interveno direta na esfera econmica
(FERNANDES, 1975).
Diante de tais presses, a "fuga para frente" se realizava pela via do desenvolvimento
econmico acelerado, ampliando e aprofundando a incorporao da economia nacional
e das estruturas nacionais de poder economia mundial e suas respectivas estruturas
de poder. Com o capitalismo monopolista e o recrudescimento da dominao externa,
60
"O mercantilismo emprico portugus, herdado pelo Estado brasileiro, fixou-se num ponto fundamental
[...]. Este ponto, claramente emergente da tradio medieval, apurado em especial pela monarquia
lusitana, acentua o papel diretor, interventor e participante do Estado na atividade econmica. O Estado
organiza o comrcio, incrementa a indstria, assegura a apropriao da terra, estabiliza preos,
determina salrios, tudo para o enriquecimento da nao e o proveito do grupo que a dirige" (FAORO,
2000a, p.70).
61
E o povo bestificado pensava tratar-se de um desfile militar... Ver: Faoro (2000b).
60
da desigualdade social e do subdesenvolvimento, "o carter autocrtico e opressivo da

dominao burguesa apurou-se e intensificou-se" (FERNANDES, 1975, p.220).
Em sntese, a emergncia e expanso de mercado capitalista moderno no Brasil podem
ser caracterizadas e descritas a partir de trs fases: a) ecloso de um capitalismo
moderno (da abertura dos portos a 1860); formao e expanso de um capitalismo
competitivo (1860-1950); e erupo de um capitalismo monopolista (fim de 1950 a
aps 1964). Nessa evoluo, as crises enfrentadas pela oligarquia agrria "tradicional"
ou por seus "rebentos" urbano-comerciais e financeiros "modernos" no teriam,
segundo esse autor, carter estrutural:
A solidariedade de classe sempre foi suficiente para orientar os arranjos e as
composies dos setores oligrquicos "tradicionais" ou "modernos" com os
demais setores (FERNANDES, 1975, p.262).
Ao lado disso conformou-se um "modelo autocrtico burgus" que se mantm ao longo

do sculo 20 mediante a "domesticao particularista do Estado" e da "impregnao
militar e tecnocrtica".62 A suposta incompetncia da burguesia brasileira de fazer a sua
revoluo, entretanto, no parece comprometer a sua dominao:
Os interesses burgueses superaram, assim, sua debilidade congnita na esfera
poltica. Deixaram de 'ter de pressionar' o Estado por vias indiretas e precrias
(atravs do Parlamento, dos meios de comunicao em massa, da manipulao
de greves e de agitaes populares, etc.), conduzindo aos ajustamentos
necessrios a formas de exteriorizao menos visveis, mas que se adaptam
melhor a requisitos tcnicos e polticos de rapidez, sigilo, eficcia, segurana,
economia, etc. (FERNANDES, 1975, p.346).
62
Esta "domesticao particularista do Estado" expressa-se pelo carter patrimonialista que caracteriza o
Estado brasileiro, antes mesmo do domnio da burguesia: "Os prprios cargos pblicos do Brasil,
reservados a premiar servios e colocar a nobreza ociosa, passaram a ser vendidos, a partir do sculo
XVIII. Burguesia e funcionrios, afastados pelas atividades e preconceitos, se unem numa mesma
concepo de Estado: a explorao da economia em proveito da minoria que orienta, dirige, controla,
manda e explora" (FAORO, 2000a, p. 265). Esta caracterstica se revela na atuao do maior banqueiro e
empresrio do Imprio: "No confiou Mau apenas na proteo alfandegria, tratou de conseguir dois
auxlios diretos: a garantia de compra, por parte do governo, de tubos para encanamento de guas e
obteno de emprstimo, por meio de leis votadas pelo Parlamento, a longo prazo e a juros baixos"
(FAORO, 2000b, p.28). No caso da "impregnao militar", sempre esteve presente nas decises polticas
da Repblica, na superfcie ou no subterrneo, de modo real ou potencial: "O militarismo est para o
Exrcito como o fanatismo para a religio, como o charlatanismo para a cincia" (FAORO, 2000b, p.163),
61
Quando o olhar sobre o Brasil transfere-se da cultura e da sociedade para o Estado,

escasseiam-se as reflexes. Apesar da relevncia da questo do Estado no Brasil,
poucos foram os estudos de flego que o tomaram como objeto. Alm do clssico "Os
Donos do Poder" (FAORO, 2000a, 2000b), podem ser ilustrados alguns ensaios que
tratam do tema (CARDOSO, 1975; FIORI, 1995).
O exame do Estado, adjetivado de "burocrtico-autoritrio" no incio da dcada de 70,
voltava mais a ateno para a natureza do regime e do "modelo poltico" (CARDOSO,
1972), do que para o Estado em si, sob a seguinte argumentao:
Entender o 'modelo poltico' do Brasil consiste, antes de mais nada, em
explicitar a forma estatal, a organizao estatal, a ideologia do estado, as
polticas por ele engendradas. Ao faz-lo, explicitam-se os que mandam, os que
so beneficiados, os que so excludos e os que participam (CARDOSO, 1975,
p.196).
Mesmo reconhecendo que no caso brasileiro o moderno Prncipe no seria o partido,

mas o Estado, o autor no chegou a aprofundar, naquela oportunidade, a anlise das
caractersticas e do papel desempenhado pelo Estado na formulao e implementao
de polticas, respondendo brevemente a pergunta por ele apresentada: quem este
Estado?
Trata-se do comit executivo de um pacto de dominao que expressa a aliana
entre funcionrios (militares e civis), 'burguesia de Estado' (ou seja, executivos
e policy-makers das empresas estatais), grande empresariado privado (nacional
e estrangeiro) e os setores das 'novas classes mdias' a ele ligados (CARDOSO,
1975, p.215).
Justamente esses interesses dominantes cristalizados no Estado e nos aparelhos de

hegemonia encontravam-se presentes na conjuntura da transio democrtica onde
nasceu a proposta da Reforma Sanitria, devendo ser objeto de anlise mais adiante. J
na dcada de noventa que corresponde segunda conjuntura sob exame neste estudo,
a discusso sobre o Estado brasileiro veio no bojo de propostas de reforma do Estado
para
adequ-lo
mudanas
da
infra-estrutura
econmica
decorrentes
da
reestruturao produtiva do capitalismo. Em vez de burocrtico-autoritrio, a

acrescenta-se ao Estado o adjetivo desenvolvimentista para combat-lo. Este tipo de
62
Estado configurado desde os anos 30, corresponderia verso latino-americana da

hegemonia keynesiana da Europa, mas sem os direitos associados ao Welfare State. Em
tempos de neoliberalismo e de hegemonia do monetarismo na conduo das polticas
econmicas, tal Estado desenvolvimentista teria que ser reformado no sentido contrrio
das
mudanas
propostas
pela
Constituio
de
1988.
Todavia,
projeto
desenvolvimentista que serviu para adjetivar o Estado brasileiro por mais de meio
sculo foi sustentado por um bloco poltico conservador, contando com apoio dos
partidrios do liberalismo econmico e mantendo o seu carter autoritrio: o Estado
desenvolvimentista brasileiro foi predominantemente autoritrio (FIORI, 1995, p.125).
Este autor chama a ateno para o fato de que Estado desenvolvimentista nasceu do
condomnio oligrquico, mantendo intocada a estrutura fundiria. No contemplando a
participao democrtica, conviveu com o populismo at 1964 e a mobilizao eleitoral
das massas urbanas. Mantendo mobilizaes e cooptao de apoios clientelistas durante
a democracia e os anis burocrticos na ditadura, este tipo de Estado perdeu o apoio
empresarial e enfrentou-se com a crise fiscal, a hiperinflao e a exploso da dvida
pblica. Dessa anlise foi possvel extrair, pelo menos, o que o Estado brasileiro no foi:
Se o Estado brasileiro no repetiu o desempenho dos Estados
desenvolvimentistas asiticos, tampouco foi keynesiano e, evidentemente, em
nenhum momento, foi social-democrata. Tambm no propiciou, do ponto de
vista da organizao social do trabalho, nada que se possa chamar de fordismo,
nem alocou recursos ou mesmo construiu a institucionalidade adequada ao
funcionamento do welfare State. (FIORI, 1995, p.150).63
Finalmente, uma grande sntese da produo intelectual acerca do pensamento social

no Brasil corresponde ao ltimo livro escrito por um dos mais autnticos cientistas
sociais brasileiros. No captulo que contempla as "teses sobre o Brasil moderno", o autor
ressalta que as interpretaes disponveis podem priorizar um setor da sociedade ou
"formular vises de conjunto, integrativas, buscando as linhas mestras da histria
nacional (IANNI, 2004, p.41). Ressalta como uma das interpretaes recorrentes
63
Ainda que o autor no tenha avanado no estudo na natureza do Estado brasileiro aps a crise do
Estado desenvolvimentista, pelo menos alinhavou algumas caractersticas de um Estado que fosse forte,
gil, autnomo e democrtico.
63
aquela que entende o Estado como demiurgo da sociedade, onde a sociedade civil
aparenta um subproduto, pouco organizada ou, na acepo gramsciana, gelatinosa.
Entre tais intrpretes figuram desde autoritrios, "com inflexes fascistas", at os que
reconhecem a dinmica das foras sociais subalternas.64 Inspiram-se no modelo
jurdico-poltico europeu de Estado-Nao com influncias americanas (liberalismo,
constitucionalismo, diviso dos trs poderes, democracia e cidadania):
Essa a viso da histria de boa parte das 'elites' deliberantes e governantes,
viso esta na qual est implcita ou explcita a idia de que o povo, enquanto
coletividade de cidados, precisa ser criado e tutelado, de cima para baixo
(IANNI, 2004, p.44).
No que diz respeito sociedade, prevalece um pensamento sobre aspectos

socioculturais
psicossociais
ao
tratar
da
famlia,
parentesco,
casa-grande,
patriarcalismo, herana da colonizao portuguesa, oligarquia, entre outros aspectos,

esquecendo ou secundarizando a economia e a poltica.65 Na medida em que a
sociedade patriarcal caberia um Estado demiurgo.66 Elaboram-se mitos e tipos ideais
como o bandeirante, ndio, negro, jeca-tatu, macunama, produzindo, uma histria ahistrica.
67
Assim, as formas de sociabilidade vo se estruturar especialmente atravs
do catolicismo seja na Colnia, Monarquia ou Repblica.
68
. E a caracterstica que passa
64
Nessa linha de pensamento, segundo o autor, podem ser identificados Alberto Torres, Oliveira Viana,
Francisco Campos, Hlio Jaguaribe, Bolivar Lamounier, entre outros.
65
Aqui se encontram Gilberto Freire, Thales de Azevedo, Jorge Amado, Darcy Ribeiro, Roberto da Matta,
etc.
66
"Se a sociedade inocente, logo se depreende que o Estado se defronta com uma misso excepcional:
constituir, orientar, administrar ou tutelar a sociedade, isto , o povo, os setores sociais subalternos.
Justifica-se que o Estado seja patriarcal, oligrquico, benfeitor, punitivo, deliberante, onisciente, ubquo"
(IANNI, 2004, p.46).
67
Ver, por exemplo, Jos de Alencar, Rui Barbosa, Monteiro Lobato e vrios autores da Semana de Arte
Moderna, de So Paulo, 1922. Segundo o autor, "essa famlia de tipos aponta para o descompromisso, a
informalidade, a liberdade inocente, o trabalho como atividade ldica, o descompromisso com a disciplina,
a rejeio do trabalho como obrigao, a sociabilidade solta, imprevisvel" (IANNI, 2004, p.49). Nessa
perspectiva podem ser examinados certos mitos que integram a cultura brasileira, a exemplo da viso
edenista vinculada s descobertas do "Novo Mundo": "Enquanto no Velho Mundo a natureza avaramente
regateava suas ddivas, repartindo-as por estaes e s beneficiando os previdentes, os diligentes, os
pacientes, no paraso americano ela se entregava de imediato em sua plenitude, sem a dura necessidade
- sinal de imperfeio - de ter de apelar para o trabalho dos homens" (BUARQUE DE HOLANDA, 2000,
p.10-11).
68
Nesta, sobressaem Jackson de Figueiredo, Alceu Amoroso Lima, Gustavo Goro e Frederico Schmidt. A
religio catlica considerada pelo autor como "[...] a mais importante argamassa intelectual, cultural, e
ideolgica, sendo particularmente relevante em conjunturas crticas, quando se ameaam ou rompem
estruturas de poder. [...] Na preparao do Golpe de Estado de 1964, com o qual se instala a ditadura da
'Segurana e Desenvolvimento', teve presena ativa e decisiva nas marchas organizadas em torno de
64
a marcar o Estado brasileiro para alm de capitalista e autoritrio se expressa no

patrimonialismo:
O coronelismo, o compadrazzo latino-americano, a 'clientela' na Itlia e na
Siclia participam da estrutura patrimonial. Peas de uma ampla mquina, a
viso do partido e do sistema estatal se perde no aproveitamento privado da
coisa pblica, privatizao originada em poderes delegados e confundida pela
incapacidade de apropriar o abstrato governo instrumental (Hobbes) das leis. O
patrimonialismo pulveriza-se, num localismo isolado, que o retraimento do
estamento secular acentua, de modo a converter o agente pblico num cliente,
dentro de uma extensa rede clientelista (FAORO, 2000b, p.259).
Este tipo de Estado mostra-se flexvel diante do desenvolvimento do capitalismo

brasileiro e a formao do capitalismo transnacional. As discusses sobre um projeto de
"capitalismo nacional" envolveram setores sociais e organizaes de esquerda,
contemplando a industrializao ou uma suposta "vocao agrria", mas que se
expressaram, concretamente, na formao "de um novo bloco de poder, de composio
industrial-agrria, sob a direo da burguesia industrial em expanso" (IANNI, 2004,
p.52).69 Os herdeiros desse projeto de "capitalismo nacional" que aparecem em crise na
Terra em Transe do Glauber Rocha, ou se misturam com o tropicalismo presente no

mencionado filme de Cac Diegues, vo se enfrentar com a ampla insero do Brasil na
economia mundial e com o neoliberalismo progressivamente adotado pelos governos
desde 1985:
medida que predomina o projeto de 'capitalismo transnacional', desenvolve-se
uma crescente dissociao entre o Estado e a Sociedade, rompendo-se o
metabolismo que se havia criado nas dcadas anteriores. Modificam-se os
significados de 'pblico' e 'privado', 'nacional' e 'mundial', 'indivduo' e '
sociedade', 'povo' e 'cidado', 'democracia' e 'tirania' (IANNI, 2004, p.53).
palavras de ordem tais como 'Deus, Ptria e Famlia' [...] Em vrias ocasies cruciais da histria da
sociedade brasileira, durante a repblica, a alta hierarquia da igreja tem estado solidria com as 'elites'
dominantes; sem prejuzo de que alguns setores do clero sempre estiveram e continuam solidrios com
setores sociais subalternos, na cidade e no campo" (IANNI, 2004, p.50).
69
Nesse caso, aparecem intelectuais bem conhecidos como Roberto C. Simonsen, Rmulo de Almeida,
Celso Furtado, Francisco de Oliveira, Paul Singer e outros.
65
Alinhados com o FMI, Banco Mundial e OMC, seus autores, atores e executores70
utilizaram o maniquesmo capitalismo versus comunismo para formular e implementar
suas polticas durante a Guerra Fria. Na passagem do sculo 20 para 21, suas diretrizes
configuraram o chamado "pensamento nico", independentemente de outras tendncias
presentes na sociedade civil:
A maioria dos setores sociais, compondo a maior parte do povo, tem sido
alijada de conquistas sociais que haviam alcanado em longas dcadas de lutas
sociais. Grande parte da sociedade est sendo desafiada a reorganizar-se e
movimentar-se de modo a sobreviver em um contexto no qual o Estado se
transforma em aparelho administrativo de classes e grupos sociais, ou blocos de
poder, dominantes em escala mundial (IANNI, 2004, p.55).
Alternativamente, a idia do socialismo estimulou a anlise da formao da sociedade

brasileira centrada nas classes sociais e na luta de classes.71 Nessa perspectiva,
procura-se explicar o carter especfico da "revoluo burguesa", especialmente aps a
abolio formal da escravatura. A partir de estudos historiogrficos ou de contribuies
literrias essa corrente desenvolveu "toda uma interpretao original da histria do
Brasil, desde as condies e as possibilidades dos setores sociais subalternos" (IANNI,
2004, p.56). Com base nessa matriz terica marxista, tem-se analisado o bloco agrrio
da 1a. Repblica e a sua recomposio a partir da dcada de 1930 como bloco de poder
industrial-agrrio.
A partir de um "capitalismo associado" construdo na segunda metade do sculo 20,
especialmente com a "era JK" e o perodo da ditadura, aprofundou-se o debate sobre
desenvolvimento e dependncia, cujo desenlace se expressa na passagem do sculo 21:
A interpretao da formao e da transformao da sociedade brasileira na
perspectiva da sociedade de classes revela nexos e movimentos fundamentais
do Brasil-Nao, uma histria atravessada por lutas sociais e rupturas histricas.
E aponta para o projeto de 'socialismo', como idia e prtica, reivindicaes e
lutas, a caminho da democracia poltica e social. Sob vrios aspectos, o projeto
de 'socialismo nacional' tem razes em momentos cruciais da histria brasileira;
e est desafiado a recriar-se, quando est em curso um novo ciclo de
70
Entre esses economistas destacam-se: Eugnio Gudin, Octvio Gouveia de Bulhes, Roberto Campos,
Mrio Henrique Simonsen e Delfim Neto.
71
Inspirados nos escritos de Caio Prado Jnior, aparecem nessa corrente Nelson Werneck Sodr, Leandro
Konder, Carlos Nelson Coutinho, entre outros, alm de escritores como Euclides da Cunha, Lima Barreto e
Graciliano Ramos.
66
globalizao do capitalismo, compreendendo a transnacionalizao das classes e

lutas de classes (IANNI, 2004, p.57).
Portanto, ao lado da sociedade, da cultura e da economia h um Estado Brasileiro que

precisa ser decifrado no "caminho da democracia poltica e social". Este Estado que
passa a ter a sade como dever necessita ser investigado na sua estrutura de poder no
Brasil:
O poder - a soberania nominalmente popular - tem donos, que no emanam da
nao, da sociedade, da plebe ignara e pobre. [...] O Estado, pela cooptao
sempre que possvel, pela violncia se necessrio, resiste a todos os assaltos,
reduzido, nos seus conflitos, conquista dos membros graduados de seu
estado-maior. (FAORO, 2000b, p.380).
Este Estado realmente existente foi aquele que o projeto da Reforma Sanitria teve a
oportunidade de se aproximar em um momento de crise de hegemonia presente na
transio democrtica, ainda que resultante de um "pacto pelo alto".
E este
pensamento sobre o Brasil constitui o legado terico que a gerao comprometida com
a democratizao da sade tem ao seu dispor. Suas possibilidades de analisar e
interpretar a realidade brasileira talvez ajudem a compreender os impasses constatados
no processo da RSB e a discutir suas perspectivas. Nesse sentido, no aconselhvel
passar ao largo das concluses do ator:
Esta pode ser uma surpreendente 'lio' dessa histria: boa parte das 'elites'
empresariais, intelectuais, militares e eclesisticas tem escasso ou nulo
compromisso com a nao, a sociedade nacional, o povo; em razo de seus
vnculos sempre renovados, com as 'elites' transnacionais, desde o colonialismo
ao globalismo. Por isso resta a impresso de que so estranhos, ou alheios; na
realidade colonizadores, conquistadores ou desfrutadores. Visto assim, em
perspectiva histrica de larga durao, o projeto de 'capitalismo transnacional'
ou 'globalizado', tem antecedentes no colonialismo e no imperialismo, entrando
em novo ciclo com o globalismo (IANNI, 2004, p.55).
As interpretaes acima descritas (RIBEIRO, 1975; FERNANDES, 1975; CARDOSO,

1975; FIORI, 1995; OLIVEIRA, 1999; FURTADO, 2000; PRADO JNIOR, 2000; FAORO,
2000b), resultantes de macroleituras do Brasil, longe de serem exaustivas ou
consensuais, procuram examinar a sociedade, a economia, a poltica e a cultura de
forma menos parcial. Ao privilegiarem as relaes presentes na estrutura social no
67
dispensam, no entanto, a pergunta de que Estado e de que sociedade se est

examinando.
Entre o Estado que no foi e o Estado que fosse, deve haver um Estado que :
capitalista, autoritrio, privatizado e patrimonialista. No caso da sociedade, permanece o
desafio de compatibilizar a dominao burguesa com a democracia. O conhecimento
dessa sociedade e desse Estado realmente existente se faz necessrio para
compreender o processo da RSB. Assim, a transio que possibilitou a incluso na cena
poltica e em aparelhos estatais de sujeitos oriundos de movimentos sociais que lutaram
contra a ditadura e pelo reconhecimento dos direitos sociais pelo Estado brasileiro, pode
indicar a atuao de outros atores polticos na conjuntura que apostaram no
desenvolvimento da cidadania no Estado moderno, apontando para a possibilidade de
uma Reforma Democrtica do Estado
72
72
Alm disso, pode "dar conta da dinmica contraditria introduzida pelas determinaes situadas ao
nvel das lutas polticas na esfera da reproduo e dos valores e ideologias que se reproduzem no campo
da sade" (TEIXEIRA, 1989, p.19).
68
5.
CONJUNTURA DA TRANSIO DEMOCRTICA: DA CRIAO DO CEBES

CONSTITUIO
A maioria dos seres humanos atua como historiadores: s em

retrospecto reconhece a natureza da sua experincia (HOBSBAWM,
1995, p.253).
Antes de tomar como referncia para a anlise desse primeiro perodo do estudo a
fundao do Cebes,73 caberia caracterizar essa conjuntura reconhecida como transio
democrtica que tem o ano de 1974 como emblemtico no que tange ao processo
poltico brasileiro.
O General Geisel iniciou o governo admitindo que depois do sucesso da abertura
econmica que teria levado ao "milagre brasileiro" pela "Revoluo", caberia dar incio a
abertura social e poltica. Assim, foi lanado o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II
PND) onde se afirmava que a "Revoluo" no se solidarizava com a idia de que seria
preciso o bolo crescer para depois dividi-lo. Defendia que enquanto o pas crescesse
economicamente poderiam ser executadas polticas compensatrias, apontando para
investimentos sociais.74 Do mesmo modo, o governo anunciava uma distenso poltica
"lenta, segura e gradual", aliviando a censura da grande imprensa e disponibilizando o
senador Petrnio Portela para dialogar com setores da sociedade civil (Silva, 1979).
Foram realizadas as eleies legislativas em novembro, flexibilizando as restries
vigentes. O ento Movimento Democrtico Brasileiro (MDB) elegeu 16 senadores,
conquistando 45% dos votos para a Cmara Federal (VAN STRALEN, 1995).
O discurso social do Governo Geisel face aos impasses econmicos e polticos do regime
se corporificava, ento, no II PND.
Estabeleceram-se novas estratgias de
planejamento social e no caso do setor sade tiveram incio as chamadas polticas

73
Esta periodizao no pessoal. Outros estudos j tomaram a criao do Cebes e o incio da

publicao da revista Sade em Debate como critrio para tal periodizao (RODRIGUEZ NETO, 2003).
74
Ver: Brasil. Presidncia da Repblica. Plano nacional de desenvolvimento. (II PND) Braslia, 1974. p.
61-125.
69
racionalizadoras. Tais polticas incorporavam a ideologia do planejamento de sade

como parte de um projeto de reforma de cunho modernizante e autoritrio. Esta foi a
resposta do Estado brasileiro crise sanitria no perodo do "milagre econmico", seja
em relao s dificuldades de acesso aos servios de sade, seja no que se refere s
condies de sade, com o aumento da mortalidade infantil, epidemia dos acidentes de
trabalho, recrudescimento de endemias e a questo da meningite.75 A pergunta posta
por tcnicos do governo era a seguinte:
Por que motivos a Revoluo, que superou tantos antagonismos para tirar o
Pas do subdesenvolvimento no consegue por ordem em nosso catico sistema
de assistncia mdica e sanitria? (BASTOS, 1975, p.31).
Nesse contexto o planejamento de sade instalou-se como prtica institucional no

Ministrio de Sade, pois at ento restringia-se s experincias frustradas e isoladas
em alguns Estados, ou mera retrica de discursos oficiais e acadmicos. Todavia, na
medida em que o autoritarismo se debilitava a questo social voltava tona, indicando
momentos de crise do Estado ou de hegemonia (LUZ, 1979). Apareceram nesse quadro
certos movimentos em torno da questo sade nos seguintes segmentos: populares,
estudantis, profissionais e intelectuais.
No segmento popular surgiram as mobilizaes contra a carestia ("Movimentos do Custo
de Vida"), os clubes de mes, os conselhos comunitrios e as organizaes na Zona
Leste e na periferia de So Paulo, muitos deles vinculados a setores progressistas da
Igreja Catlica (JACOBI, 1003). Tais iniciativas podem ser identificadas em outras
localidades do pas vinculadas ao denominado Movimento Popular de Sade (MOPS).
No segmento estudantil teve incio a Semana de Estudos de Sade Comunitria (SESAC)
76
onde se "formam conscincias que mais tarde sero decisivas na constituio de
75
"O SNI informara ao presidente que 'notcias alarmantes sobre a ocorrncia de surtos de doenas
graves e perigosas, tais como a meningite', uma vez 'exploradas pelos meios de comunicao', poderiam
intranqilizar o povo. Quando Geisel recebeu esse documento, So Paulo vivia o pico de uma epidemia de
meningite que atingira 18 mil pessoas e matara cerca de duzentas. Duas semanas depois o governador
Laudo Natel proibiu que se dessem informaes imprensa" (GASPARI, 2004, p.110).
76
"Em 1974, alguns estudantes de medicina da UFMG fundaram, atravs do Diretrio Acadmico Alfredo
Balena, um 'Centro de Estudos de Sade' e promoveram a partir da vrias discusses acerca da Medicina
70
movimentos que vo orientar o pensamento mais progressista de sade no Brasil"

(MACHADO, 1987, p. 301), a exemplo do Cebes e da Abrasco.
No segmento profissional verifica-se uma mobilizao dos mdicos residentes em torno
da regulamentao da Residncia Mdica, expandindo-se posteriormente para o
conhecido Movimento de Renovao Mdica (REME).
No segmento intelectual ou da "academia" pode ser destacada a participao de
docentes inseridos nos departamentos de medicina preventiva e social e escolas de
sade pblica,77 alm de pesquisadores vinculados Sociedade Brasileira para o
Progresso da Cincia (SBPC), cujos debates anuais incidiam em crticas ao regime e ao
governo. Muitos desses professores apoiavam discusses dos estudantes na SESAC e no
Encontro Cientfico de Estudantes de Medicina (ECEM) que, progressivamente,
politizavam a sade.
Esses movimentos representam antecedentes importantes da Reforma Sanitria
Brasileira. Pode-se, ainda ressaltar a participao das universidades e dos servios de
sade no desenvolvimento de programas de medicina comunitria, geralmente
financiados por fundaes americanas, contemplando a integrao docente-assistencial,
com nfase no pessoal auxiliar, organizao de servios de sade e participao da
comunidade. Nesse particular, a experincia de Montes Claros representou a face mais
ousada de um projeto contra-hegemnico, identificada como uma das origens
de Comunidade. Da surgiu a idia de se organizar, com apoio de alguns professores, a 'I Semana de
Estudos sobre Sade Comunitria' - SESAC" (SANTOS, 1995, p.38). Mas depois do "Pacote de Abril" os
estudantes da chamada "gerao de 1977" pediam libertao dos presos polticos e liberdades
democrticas. Na USP ocorreu uma greve com cerca de 60 mil jovens e 10 mil foram para as ruas,
irradiando a mobilizao para o Rio de Janeiro, Braslia, Belo Horizonte, Salvador e Porto Alegre.
Enquanto isso, o SNI, sob a marca de "secreto", registrava em 5/10/77 uma entrevista do presidente do
Sindicato dos Metalrgicos de So Bernardo, o Lula: "O estudante mantm o idealismo por quatro anos,
depois passa a explorar a classe operria. Os estudantes esto de parabns, pelo que esto fazendo, seu
papel na sociedade este mesmo, mas no aceito a idia de tentar envolver a classe operria". Ver:
(GASPARI, 2004, p.459).
77
Nesse particular tm sido mencionados o Programa de Estudos Scio-Econmicos em Sade (PESES)
da Fiocruz, o Mestrado em Medicina Social do IMS/UERJ, os DMPs da USP, da Santa Casa, da Paulista de
Medicina, de Ribeiro Preto, de Botucatu, a Faculdade de Medicina da UFMG, o Mestrado em Sade
Comunitria da UFBA e o recm-criado DMP da Universidade Federal da Paraba (ESCOREL, 1995).
71
institucionais da proposta da Reforma Sanitria e do SUS (VAN STRALEN, 1995;

MACHADO, 1995; CAMPOS, 1995; LOBATO, 1995):
Como um laboratrio da democratizao na sade, ali foram conceitualizados,
montados e testados alguns dos principais instrumentos daquilo que
posteriormente veio a ser conhecido como o processo da Reforma Sanitria, tais
como, a produo de um saber sobre a causao social da sade/doena, a
difuso de uma nova conscincia sanitria e a estratgia de ocupao e/ou
criao de espaos poltico-institucionais (FLEURY, 1995, p.14).
Muitas
dessas
iniciativas,
incluindo
posteriormente
movimento
sindical,
desembocaram no Cebes.78 Do lado do Estado foi criado, ainda, nessa conjuntura o

Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS). Ao lado da privatizao da
assistncia mdica da Previdncia Social, eram produzidos os programas verticais do
Ministrio da Sade e PECs,79 alm de dispositivos legais, a exemplo do envio do
projeto de lei ao Congresso nacional, instituindo o Sistema Nacional de Sade, objeto
de discusso da V Conferncia Nacional de Sade:
O Sistema Nacional de Sade no tem em vista unificar, sob a gide Estado, a
prestao de servios pessoais de sade, mas contempla a organizao e a
ampliao do exerccio dessas atividades pelo setor pblico como um meio de
assegurar a todo cidado o acesso aos benefcios da medicina cientfica
(BASTOS, 1975, p.50-51).
No se pretendia, portanto, criar um sistema nico sob responsabilidade estatal mas,

fundamentalmente, organizar as atividades do setor pblico. A prpria opo pelo
enfoque sistmico podia ser entendida como interveno racionalizadora sem a
78
Em investigao realizada sobre o movimento sanitrio so destacados os seguintes componentes: a)

as bases universitrias e "academia" (departamentos de medicina preventiva e social, PESES, etc.); b) o
movimento estudantil e o Cebes; c) o movimento mdico (Movimento dos Mdicos Residentes e REME);
d) os projetos institucionais (Montes Claros, PIASS, etc.) (ESCOREL, 1998).
79
Os Programas de Extenso de Cobertura (PECs), inspirados na Medicina Comunitria, apresentavam-se
como uma proposta de prestao de servios a grupos populacionais excludos do consumo mdico. O
Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste (PIASS), criado em 1976 pelo
IPEA e executado pelo Ministrio da Sade, representou um espao de articulao de grupos
progressistas, alguns oriundos da experincia de Montes Claros, onde podem ser identificados elementos
organizativos do futuro SUS. A expanso dos PECs, no entanto, deveria ser programada de tal modo a
no incidir sobre os interesses privados cristalizados no setor sade. Assim, o Ministrio da Sade
desenvolveu o Programa Nacional de Sade Materno-Infantil, a Campanha da Meningite, o Programa
Nacional de Imunizaes (PNI), o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (Lei 6259/75), a Rede de
Laboratrios de Sade Pblica, o Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE) o Programa
Nacional de Alimentao e Nutrio (PRONAN) e a chamada "Poltica Nacional de Sade" (PAIM, 1981).
72
pretenso de modificar substancialmente a estrutura de prestao de servios de sade.

Um documento elaborado no Ministrio da Previdncia e Assistncia Social com uma
abordagem mais ampla foi proibido de circular na V Conferncia Nacional de Sade, a
no ser sob verso "pirata".80
Arouca (1975) demonstrava a limitao dessas iniciativas governamentais, destacando a
composio
da
"morbidade
moderna"
com
"morbidade
da
pobreza"
e,
simultaneamente, a justaposio da incapacidade de soluo de problemas bsicos com

uma tecnologia moderna:
Uma medicina de baixa densidade de capital e grande extenso social
precariamente organizada, e um setor de alta densidade de capital, pequeno
alcance social e, no entanto, padro internacional (AROUCA, 1975, p.17).
O autor procurou caracterizar a crise da sade e da medicina em particular, para alm

de questes de organizao e racionalizao, destacando os seguintes aspectos:
O setor sade encontra-se em uma crise de realizao decorrente do baixo
impacto e alto custo do atual conhecimento mdico. [...]
A medicina contempornea caracteriza-se pela crescente corporificao do
conhecimento em tecnologia de alta densidade de capital, exercida por agentes
altamente especializados, diversificados e prestigiados, em que cada vez mais o
ato mdico se transfigura na tcnica e no instrumento, provocando uma baixa
cobertura populacional. [...]
O setor sade possui como fator preponderante o diagnstico e a teraputica, e
centra suas aes sobre o 'complexo de efeitos', reproduzindo constantemente
uma populao necessitada de servios mdicos (AROUCA, 1975, p.17-19).
80
Houve censura no prprio ttulo do documento, riscado por pincel atmico, de modo que s era
possvel ler o seguinte contedo da capa de rosto: Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Sistema
Nacional de Sade. Contribuio para a discusso do tema [riscado] "Sistema Nacional de Sade"
[riscado]. Braslia, 1975. 60p. + anexos. (5-8 agosto). O texto trazia uma anlise da organizao sanitria
brasileira com um breve histrico e apresentando as seguintes caractersticas do "sistema" ento vigente:
insuficiente, descoordenado, mal distribudo, inadequado, pouco eficaz e com baixa eficincia.
Apresentava uma sinopse caracterizando a "situao atual" e a "situao prevista" no que tange aos
objetivos, atribuies, processo decisrio, clientela, dispndio de recursos, controle e avaliao. Propunha
que o SNS fosse dirigido e coordenado pelo Conselho de Desenvolvimento Social a partir de trs
subsistemas: Saneamento e Controle do Meio Ambiente (SCMA), Prestao de Servios de Sade s
Pessoas (PSSP) e Atividades de Apoio ao SNS (SSAA). Finalmente, explicitava as responsabilidades dos
estados e municpios.
73
Diante das dificuldades de regulamentar a Lei 6229/75, voltada para a organizao do

Sistema Nacional de Sade,
81
o governo investiu nos chamados PECs Programas de
Extenso de Cobertura que, embora se caracterizassem como propostas dominadas por

referncia ao conjunto das polticas de sade e ao modelo mdico-hospitalar
dominante, representavam uma "estratgia de reserva" do Estado face crise do setor
82
e, simultaneamente, um espao de luta para as foras progressistas:

Quaisquer que tenham sido os propsitos e objetivos do Estado, com a
implementao dos programas de extenso de coberturas de servios de sade,
o fato que eles so aproveitados pelos setores mais progressistas do
sanitarismo brasileiro para levar frente prticas participativas que, se no tm
grande impacto no sentido de fazer avanar a democracia, iniciam um longo e
rico processo de resistncia ao autoritarismo no setor (MACHADO, 1987, p.301).
Nessa conjuntura ocorria um questionamento do autoritarismo em todas as suas

formas, com ampliao dos espaos polticos em busca da democratizao da sociedade
brasileira mediante a "contrapolitizao da sade" exercida pelos trabalhadores da
sade e setores populares. 83 Discutia-se a crise da sade e o autoritarismo impregnado
s prticas de sade propondo-se uma redefinio de tais prticas a partir de uma
crtica por dentro das mesmas. Admitia-se a validade dessas iniciativas na medida em
que o avano das foras democrticas e populares conseguisse realmente por em crise
o autoritarismo do planejamento e o do regime (PAIM, 1981).
81
"A proposio do atual Sistema Nacional de Sade provm de diferentes interesses, preocupaes e
necessidades. [...] Isto, faz, portanto supor que entre os determinantes dos estudos paralelos, que
acabaram por produzir a atual lei, estivesse acrescentada a disputa pela hegemonia - ou uma proposta de
reorganizao ou de redisposio - dentro do poder pblico das esferas que desempenhavam aes mais
ou menos autnomas no campo da sade" (p.3).Ver: Quadra, A.A.F. & Cordeiro, H de A. Sistema
Nacional de Sade: antecedentes, tendncias e barreiras. (Trabalho do Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, apresentado a VI Conferncia Panamericana de Educao
Mdica e ao XIV Congresso Brasileiro de Educao Mdica. Rio de Janeiro, novembro de 1976), 16p.
82
Essa crise do setor sade se expressava pela baixa eficcia da assistncia mdica, pelos altos custos do
modelo mdico-hospitalar e pela baixa cobertura dos servios de sade em funo das necessidades da
populao, convivendo com a falncia do "milagre econmico", com a crise do capitalismo mundial do
incio dos setenta e com o decrscimo de legitimidade do autoritarismo, evidenciado pelos resultados das
eleies de 1974.
83
"A economia, cada vez mais dependente da entrada de recursos externos, perdera flego industrial e
ganhara nimo financeiro. Os empresrios reclamavam dos juros, mas o dinheiro caro era uma fatalidade.
Sem pagar taxas superiores s do mercado internacional, seria impossvel captar petrodlares. Tornara-se
prefervel tomar dinheiro emprestado no exterior e aplic-lo no mercado financeiro nacional a investi-lo
na produo" (GASPARI, 2004, p.336).
74
5.1 O nascimento do Cebes

Na segunda metade da dcada de 70, enquanto se aprofundam as contradies no
mbito do setor sade, ocorreu um renascimento dos movimentos sociais, envolvendo a
classe trabalhadora, setores populares, estudantes, intelectuais e profissionais da classe
mdia. Tais movimentos se expressaram na sade, como se descreveu no tpico
anterior, constituindo-se em possibilidades de articulao de foras sociais contrrias s
polticas de sade autoritrias e privatizantes:
O ano de 76, por exemplo, registra o espancamento do Bispo Don Adriano
Hiplito; as mortes do operrio Manuel Fiel Filho, nos pores do DOI-CODI, e
dos trs dirigentes do PC do B em So Paulo; a cassao de inmeros
parlamentares; a edio da famigerada Lei Falco; as exploses de bombas na
ABI, na OAB, no CEBRAP, na Editora Civilizao Brasileira. So tempos duros de
violncia e de resistncia (AMARANTE, 1997, p.163).
Esses enfrentamentos, juntamente com a impossibilidade econmico-financeira de o

Estado enfrentar a crise sanitria e de buscar legitimidade popular pela extenso dos
servios de sade, mantendo o modelo dominante de ateno mdico-hospitalar,
favorecem a reatualizao do discurso oficial e a formulao de contra-polticas.84
Enquanto o governo implementava polticas racionalizadoras, foi criado o Centro
Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) em julho 1976, durante a 32a. Reunio Anual
da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia, realizada na UnB (Braslia),
trazendo para discusso a questo da democratizao da sade
85
e constituindo-se
como um intelectual coletivo, capaz de reconstruir o pensamento em sade:

Criar uma nova cultura no significa apenas fazer individualmente descobertas
'originais'; significa tambm, e sobretudo, difundir criticamente verdades j
descobertas, 'socializ-las' por assim dizer; e portanto, transform-las em base
de aes vitais, em elemento de coordenao e de ordem intelectual e moral. O
fato de que uma multido de homens seja conduzida a pensar coerentemente e
de maneira unitria a realidade presente um fato 'filosfico' bem mais
importante e original do que a descoberta, por parte de um 'gnio' filosfico, de
uma nova verdade que permanea como patrimnio de pequenos grupos
intelectuais (GRAMSCI, 1999, p.95-96).
84
possvel identificar certos antecedentes da RSB ainda nas dcadas de 50 e 60. Ver: Teixeira (1988).
No mbito do Estado, especialmente em municpios com governos progressistas, iniciou-se uma
mobilizao de secretrios municipais de sade. Em 1978, por exemplo, ocorreu o primeiro Encontro de
Secretrios Municipais de Sade das capitais do Nordeste, seguido de muitos outros (SANTOS, 1987).
85
75
Essa multido de mulheres e homens que se mobilizaram para pensar e mudar a sade
em torno do Cebes, constituram o movimento pela democratizao da sade, a partir
da socializao da produo acadmica crtica da emergente Sade Coletiva brasileira
(CORDEIRO, 2004), passando a realizar a filosofia, a poltica em ato,86 ou seja:
Uma espcie de conjunto de intelectuais orgnicos, digamos assim, na
perspectiva gramsciana. [...] uma espcie de desaguadouro de sntese do que
vinha dos movimentos sociais urbanos, das associaes de moradores, da
igreja, do sindicalismo, da academia, dos departamentos de medicina
preventiva que estavam pensando criticamente a coisa da sade (TEMPORO,
2006, p.58).87
O Cebes propiciou um conjunto de debates sobre sade, editou a Revista Sade em
Debate, publicou livros (Samuel Pessoa, Carlos Gentile de Melo e Giovanni Berlinguer)
promoveu reunies em parceria com a Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia
(SBPC)
88
, sendo considerado "uma pedra fundamental, embora no a nica, do
movimento sanitrio como movimento social organizado" (ESCOREL, 1995, p.141).89

Nessas iniciativas constata-se a configurao de um conjunto de elementos que,
posteriormente, vo constituir a idia da Reforma Sanitria, inspirada nas cincias
sociais marxistas. Assim, logo no nmero 2 da Revista Sade em Debate aparecia no
seu editorial o princpio "de que a sade um direito de cada um e de todos os
brasileiros", assumindo "a necessidade de organizar a prestao de servios de sade
em nova perspectiva [...], desejando uma mudana real das condies de sade do
povo" (EDITORIAL I, 1977a, p.3-4). A expresso Reforma Sanitria foi mencionada trs
86
" por isso, portanto, que no se pode separar a filosofia da poltica; ao contrrio, pode-se demonstrar
que a escolha e a crtica de uma concepo do mundo so, tambm, fatos polticos" (GRAMSCI, 1999,
p.97.).
87
Temporo, J. G. Depoimento registrado em Faleiros et al, 2006, p.58.
88
O Cebes utilizou na construo de identidades a democratizao da sade, construindo sua plataforma
ao redor das denncias da iniqidade da organizao econmico-soacial e da perversidade do sistema de
prestao de servios de Sade privatizado e anti-social; como estratgia, a luta pela democratizao do
Pas e pela racionalidade na organizao das aes e servios de Sade" (RODRIGUEZ NETO, 2003,
p.24). Assim as polticas formuladas, alm de um componente racionalizador, apresentavam um carter
democratizante. Associava a luta poltica a propostas tcnicas. Apesar de inicialmente contar com a
influncia de militantes do antigo Partido Comunista Brasileiro (PCB) e de reunir profissionais de sade,
caracterizava-se pelo suprapartidarismo e pelo no corporativismo (RODRIGUEZ NETO, 2003).
89
A autora considera o movimento sanitrio como um movimento de pessoas e idias. (ESCOREL, 1995;
1998).
76
vezes no editorial do nmero seguinte da revista, quando vinculava tal idia s tarefas
do Cebes:
Trata-se de desenvolver o CEBES como um rgo democrtico e que preconiza
a democratizao do setor sade, recebendo todas as contribuies que
atendam aos objetivos de uma Reforma Sanitria, que deve ter como um dos
marcos a unificao dos servios de sade, pblicos e sem fins lucrativos, com
a participao dos usurios estimulada, crescente, possibilitando sua influncia
nos nveis decisrios e ampliando o acesso a servios de sade de boa
qualidade (EDITORIAL, 1977b, p.3).
A partir desse momento comeava a se elaborar a proposta da Reforma Sanitria,

enfatizando a unificao dos servios, a participao dos usurios, a ampliao do
acesso e a qualidade da ateno. Reconheciam-se entre os obstculos para a sua
consecuo as atividades lucrativas ligadas sade, entre as quais as empresas e
cooperativas, as indstrias farmacuticas e alimentcias, bem como as vinculadas aos
equipamentos hospitalares e instrumentos mdicos. E ao entender o Cebes como parte
de um movimento de opinio, defendia o acompanhamento crtico do setor "visando
definir mais concretamente o contedo de uma Reforma Sanitria" (EDITORIAl, 1977b,
p.4). Portanto, a partir de uma idia pouco estruturada sobre e pertinncia de uma
Reforma Sanitria no Brasil, constata-se uma evoluo para transform-la em uma
proposta, com base em uma definio mais concreta do seu contedo. 90

Entre tantas mobilizaes e manifestaes polticas, o Cebes apresentou no I Simpsio
de Poltica Nacional de Sade da Comisso de Sade (CMARA DOS DEPUTADOS, 1980)

o documento A Questo Democrtica da Sade (CEBES, 1980) propondo, pela primeira
vez em 1979, a criao do SUS
91
. Esse documento, representou um marco na
90
As mobilizaes sociais, inclusive da classe operria, apontavam para a pertinncia de tais formulaes.
Em maio de 1978, 2 mil operrios da Saab Scania e 11 mil trabalhadores da Ford de So Bernardo do
Campo (SP) paralisaram o trabalho, reivindicando 20% de aumento salarial, melhores condies de
transporte e melhoria da assistncia mdica (SILVA, 1979).
91
Esse texto foi divulgado anteriormente durante a VI SESAC, realizada em Florianpolis possivelmente
entre 8 e 13 de abril de 1979, (coletnea sem data) com o ttulo A questo democrtica na rea de sade
e autoria de Hsio Cordeiro, Jos Luiz Fiori e Reinaldo Guimares. A importncia histrica desse texto,
entre outros aspectos, reside no fato de, pela primeira vez, propor a criao do "Sistema nico de Sade
(SUS)" (p.7-A), posteriormente, adotado como documento do Cebes Nacional e apresentado por Srgio
Arouca no I Simpsio de Poltica de Sade da Cmara de Deputados. A VI SESAC teve quatro mesasredondas programadas: Condio de Sade e Vida, Universidade Ensino e Sade, Sistema de Sade e
Trabalhos Prticos. Na referida coletnea foram publicados trs outros textos anteriormente divulgados
77
construo da proposta da RSB, ou seja, no se trata mais de uma idia da necessidade

de uma reforma, mas de um conjunto de proposies, como se reala no editorial a
seguir:
A questo fundamental que atualmente se coloca a da organizao de um
sistema democrtico na rea da sade e portanto de sua gesto, ou seja, de
que os verdadeiros interessados na rea, os seus profissionais (mdicos,
enfermeiras, nutricionistas, etc.) e os usurios representados por seus
sindicatos e associaes, e os partidos polticos possam abrir um amplo debate
sobre a Poltica Nacional de Sade e influenciar efetivamente na sua definio
(EDITORIAL, 1980, p.3).
Com base nessa proposta, o movimento sanitrio foi se desenvolvendo desde o final do
perodo autoritrio, ampliando-se com a criao da Associao Brasileira de Ps-
graduao em Sade Coletiva (Abrasco), com a conquista de entidades pela Renovao

Mdica (REME), com a mobilizao nacional pelas Diretas j e culminando com a
elaborao do Programa de Governo de Tancredo Neves quando se anunciava a
fundao de uma Nova Repblica e se propunha uma reviravolta na sade (ESCOREL,
1988, 1998). Assim, o Cebes tem sido reconhecido como o primeiro "protagonista
institucionalizado" do movimento sanitrio brasileiro (RODRIGUEZ NETO, 1997), ou
mesmo "um espao muito importante de formulao, divulgao e propaganda dessas
novas idias e de luta pela Reforma Sanitria" (TEMPORO, 2006, p.58).
92
Trata-se,
portanto, menos de uma entidade, mais um movimento:

[...] Um movimento que rene intelectuais, profissionais da rea de
sade, organizaes e associaes, tendo como referencial tico a sade
como valor universal, o que s pode ser concretizado atravs da
reformulao do sistema, para atingir a universalizao e equidade
(VAITSMAN, 1989, p.153).
A histria do CEBES e a sua vinculao orgnica Reforma Sanitria Brasileira93 ilustra

o ciclo referido no referencial terico desta pesquisa quando idia pode desencadear
pela Revista do Cebes, Sade e Debate: Uma experincia de assistncia sanitria primria (Nilton
Tornero, Darli Soares, Lilia Magalhes e Paulo Gutierrez), Medicina Comunitria: Introduo a uma anlise
crtica (Jairnilson Paim) e Medicina de Comunidade: Implicaes de uma teoria (Anamaria Tambellini
Arouca e Antnio Srgio Arouca).
92
Temporo, J. G. Depoimento registrado em Faleiros et al., 2006, p.58.
93
Durante a reviso da literatura no foi possvel localizar uma publicao especfica sobre a histria do
Cebes. Apenas foi identificada uma apresentao em Congresso. Ver: Souza, W da S. O Centro Brasileiro
de estudos de Sade na reforma sanitria brasileira: itinerrio de uma comunidade epistmica. In:
78
movimento capaz de apresentar proposta que se torna projeto e processos
94
como
ilustra o seguinte depoimento de um dos seus militantes:

O nascimento do movimento sanitrio fazia com que as idias tivessem a
capacidade de empolgar coraes e mentes das coletividades, porquanto as
idias j existiam, e uma coisa so as idias, mas os formuladores de idias
transformaram-nas num movimento social. Esse salto de qualidade se deu no
95
segundo qinqnio dos anos 70 (SANTOS, 2006, p.59).
A aproximao com segmentos populares, especialmente com a classe operria nos

anos seguintes, buscou superar o "fantasma da classe ausente"
96
e ampliar as bases de
sustentao poltica para as transformaes necessrias, conforme a sntese a seguir:

Resumindo, o movimento intelectual da academia, o movimento de gesto
direta dos servios, tanto no Inamps quanto nos governos estaduais e
municipais, os movimentos sociais, dos quais faziam parte operrios e
trabalhadores, os movimentos populares [de vizinhana] e o movimento da
poltica formal criaram as condies polticas para a Reforma Sanitria
(NORONHA, 2006, p.99).97
5.2. O Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE)

O Governo Figueiredo inicia em 1979 com o III Plano Nacional de Desenvolvimento (III
PND) que nada de novo prometia para a Sade e Previdncia. 98 Ao contrrio do que se
podia esperar daquele governo, tendo em vista o contedo do III PND, a VII
Associao Brasileira de Sade Coletiva. Anais do VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva: o sujeito da
Sade Coletiva. Salvador, ABRASCO, 2000. No caso da Abrasco, s recentemente foi produzida uma
publicao sobre a sua histria (LIMA & SANTANA, 2006).
94
Diante de conjunturas favorveis um processo pode resultar polticas e prticas.
95
Santos, N.R. dos em entrevista registrada em Faleiros et al, 2006, p.59.
96
Expresso de Sarah Escorel em depoimento registrado por Faleiros et al, 2006, p.64. Ao caracterizar o
movimento sanitrio a autora explica que "No um partido, no uma burocracia, no tem regimento
interno. As pessoas se identificam, porque tm uma mesma abordagem terica, um mesmo discurso e
uma mesma luta. As pessoas se tornam parceiras de uma proposta de transformao e entram e saem e
vo e voltam" (p.66.).
97
Noronha, 2006, p.99 em entrevista registrada em Faleiros et al, 2006.
98
Brasil. Presidncia da Repblica. Plano Nacional de Desenvolvimento, 3. Braslia, 1979, 16 p. Composto
de mais de 16 pginas concedia apenas 21 linhas para Sade e Previdncia Social, repetindo os velhos
clichs de outros planos de desenvolvimento tais como: ampliar e melhorar os servios de sade pblica,
combater as endemias, fortalecimento de atividades de medicina preventiva, reduzir custos, expandir
atividades previdencirias "inclusive as do setor privado". Reconhecia tambm as funes do Ministrio
da Sade, na definio e coordenao das polticas de sade, acenava para a descentralizao de
atividades para Estados e municpios e prometia esforo de desburocratizao e racionalizao do sistema
de arrecadao da Previdncia.
79
Conferncia Nacional de Sade realizada em maro de 1980, constituiu-se num marco

do chamado discurso "democrtico-social" do Estado brasileiro. No que a sade e a
previdncia passassem a se constituir uma prioridade no mbito das polticas sociais,
contemplada com percentuais significativos dentro do oramento. Essas questes, por
conformarem um campo de luta poltica e ideolgica em tempos de crise de hegemonia,
estimularam novas estratgias para a ao estatal. Como explicar, que esse mesmo
governo apresentasse durante a VII CNS, um discurso "democrtico-social", enfatizando
a ateno primria da sade (Brasil, 1980), anunciando o Programa Nacional de
Servios Bsicos de Sade - PREV-SADE, apelando para a "participao social" e
prometendo o resgate da "dvida social" para com os excludos do processo de
desenvolvimento brasileiro?
O PREV-SADE foi ento lanado durante a citada Conferncia e apresentado aos seus
400 participantes com o aval do Presidente da Repblica e de Ministros de Estado. No
que pese a euforia que atravessou certos escales tecnoburocrticos progressistas que
viam nas propostas do Ministrio da Sade a possibilidade de um projeto alternativo em
sade ou mesmo o desnimo de alguns crticos que lamentavam a apropriao do
discurso da esquerda pelo Governo, cabia o alerta feito no I Simpsio sobre Poltica
Nacional de Sade, em outubro de 1979:
No vejo como considerar seriamente, nas condies atuais da sociedade
brasileira e das organizaes de servios de sade no Brasil, a possibilidade de
viabilizar uma proposta de poltica de sade ou de organizao de servios de
sade, radicalmente alternativa [...]. Ou esta proposta construda com a
populao ou no ser construda [...]. Entendo, ao mesmo tempo, que no se
deve declinar de defend-la (DONNNGELO, 1979, p.87).
O PREV-SADE, na sua verso original
99
apresentava trs objetivos: a) estender a
cobertura por servios bsicos de sade a toda a populao; b) reorganizar o setor

pblico de sade, pela articulao das diversas instituies existentes e pela
99
"A partir da primeira verso do projeto (julho de 1980), que iria se chamar, originalmente, Pr-Sade e
que, posteriormente, por imposio do Ministrio da Previdncia, passou a ser o Prev-Sade, o processo
ocorrido foi quase 'surrealista'. Nenhuma das verses elaboradas chegou a ser assumida oficialmente. As
verses eram 'vazadas', havia debates pblicos sobre as mesmas, eram negadas para, depois,
aparecerem modificadas e seguirem o mesmo processo, at o comeo de 1981, quando se extinguiu
como projeto. Ao final de algumas verses, o Prev-Sade havia se afastado tanto de suas proposies
originais que Carlos Gentile de Mello j o chamava de 'natimorto'" (RODRIGUEZ NETO, 1997, p.67).
80
reordenao da oferta de servios, implicando a reduo dos custos unitrios e no

aumento da produtividade dos recursos disponveis; c) promover a melhoria das
condies gerais do ambiente com nfase em sistemas simplificados de abastecimento
d'gua e em medidas sanitrias necessrias ao controle da esquistossomose e da
doena de Chagas.100 Tratava-se de um grande PEC, tendo em vista os 40 milhes de
brasileiros excludos do consumo mdico e o controle de certas epidemias, mas como
poltica racionalizadora visava o reordenamento do setor sade para responder aos
custos crescentes dos servios.
Embora as anlises preliminares da proposta indicassem os limites poltico-ideolgicos
da iniciativa governamental e questionassem a sua viabilidade se mantidos os interesses
em jogo, no induziam, mecanicamente a uma oposio ao programa. Pelo contrrio, o
programa encontrou boa acolhida entre os profissionais de sade preocupados com a
melhoria dos servios oferecidos populao, sendo entendido como uma conquista
dos grupos sociais que defendiam a democratizao da sade e da sociedade brasileira
(PAIM, 1984). A oposio ao programa passou a ser feita por setores do prprio
governo articulados com os empresrios mdicos.101 Os Ministros de Estado da Sade e
da Previdncia e Assistncia Social foram submetidos a questionamentos pelos
representantes da Federao Brasileira de Hospitais (FBH), Associao Brasileira de
Medicina de Grupos (ABRAMGE) e Associao Mdica Brasileira (AMB), durante uma
entrevista organizada pelo jornal Estado de So Paulo.102 Constata-se, desse modo, que
100
Suas diretrizes referiam-se responsabilidade pblica pelos servios bsicos e pela conduo e
controle de todo o sistema; articulao entre as instituies pblicas; descentralizao decisria e
operacional; integrao entre aes de promoo, recuperao e reabilitao; regionalizao;
simplificao de tcnicas e de meios; eficincia administrativa sem prejuzo da eficcia social; e
participao comunitria.
101
No incio de julho de 1980 a Verso Preliminar do Anteprojeto do Programa Nacional de Servios
Bsicos de Sade PREV-SADE foi examinada pela CIPLAN (Comisso Interministerial de Planejamento e
Coordenao) e no dia 24 daquele ms a Presidncia do INAMPS se posicionou contra a proposta.
Denunciou que "se trata de um projeto nitidamente estatizante, que procura esvaziar a iniciativa privada
e os organismos federais de assistncia mdica e sanitria", questionando o repasse de recursos e a
oportunidade de "ampliar a participao dos sindicatos de trabalhadores na rea de assistncia mdica"
bem como a participao comunitria "desde o incio da implantao do programa". Ver: Paim (1984).
102
Ver: Brasil. Ministrio da Sade / Ministrio da Previdncia e Assistncia Social / Ministrio do
Interior / Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica. Programa Nacional de Servios Bsicos
de Sade PREV-SADE. Braslia, ago. 1980. 141 p.
81
o PREV-SADE constituiu-se no locus de expresso das contradies que permeavam o

setor sade, revelando ainda que os grupos empresariais mdicos estavam fortemente
articulados e dispondo de iniciativa poltica, tal como se pode constatar nessa anlise de
conjuntura:
Esse foi um perodo de mobilizao e debates muito profcuo, que contou com a
participao intensa da Comisso de Sade da Cmara dos Deputados, onde,
em audincias pblicas, foi possvel se mapear claramente os interesses em
disputa: por um lado o fisiologismo do INAMPS, desejando manter a sua
mquina clientelista e favorecedora dos interesses privados e, por outro, a
ABRANGE [...] apresentava uma face de 'capitalismo moderno', simptica
SEPLAN [...]. Esta ltima chegou a elaborar uma proposta alternativa, baseada
nos modelos de HMO (Health Mantenance Organizations), ento em expanso
103
nos Estados Unidos (RODRIGUEZ NETO, 1997, p.67).
5.3. O Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social

(o Plano do CONASP)
A crise financeira da Previdncia Social, divulgada no incio da dcada de oitenta, no
surpreendeu aos estudiosos da poltica social que vinham alertando sobre o seu
aprofundamento e conseqncias. De incio, o Ministro da Previdncia tentou restringir
as penses dos aposentados, vivas e rfos, encontrando resistncia de parlamentares
do prprio partido do governo.
Diferentemente do PREV-SADE, em que os enfrentamentos dos grupos sociais
interessados ficaram circunscritos ao mbito do setor sade, na questo da Previdncia
Algum esforo foi feito por tcnicos progressistas no sentido de distribuir a "Verso agosto" do PREVSADE entre os eventuais aliados da proposta e de ampliar o debate sobre o anteprojeto. Em setembro,
foi distribuda pelos Ministros Arcoverde e Jair Soares uma nova verso do anteprojeto.
Ver: Brasil. Ministrio da Sade / Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Programa Nacional de
Servios Bsicos de Sade - PREV-SADE. (Anteprojeto). Braslia, set. 1 980. 50 p..
No obstante o amplo debate que se desenvolveu nos meses seguintes entre diversas instituies,
entidades de classe, associaes e das contribuies oferecidas por organismos da sociedade civil e por
diversas instituies do prprio Estado - corno Parlamento, Universidades, Escola Nacional de Sade Pblica - o projeto foi abortado.
103
Finalmente, no incio de 1981, o Ministro da Previdncia declarou que o "O PREV-SADE uma
filosofia de trabalho, no para pegar dinheiro da Previdncia.". Foi tentada, ainda, uma nova verso do
PREV-SADE em fevereiro, restrito ao atendimento ambulatorial. O jornal Estado de So Paulo anunciava
em 20/2/981 que essa verso seria submetida ao Conselho de Desenvolvimento Social "se o anteprojeto
no sofrer novas alteraes e for aceitado integralmente pelo Ministro Jair Soares, que s concordou com
a participao do INAMPS na implantao do programa depois de sofrer vrias presses, inclusive o seu
colega Waldir Arcoverde, que a esse respeito fechou questo". Ver: (Paim, 1984).
82
manifestaram-se as classes sociais fundamentais, alm dos grupos polticos que se

movimentavam na sade, da imprensa, e das associaes. 104
O governo conseguia atrair contra si dos trabalhadores aos empresrios, do movimento
da Renovao Mdica Federao Brasileira de Hospitais, dos aposentados aos
banqueiros. A Presidncia da Repblica adiou, at quando foi possvel, a deciso, no
intuito de acomodar os interesses em jogo e evitar maiores desgastes do partido do
governo nas eleies do ano seguinte. Finalmente, saiu o chamado "pacote da
Previdncia" requerendo um pronunciamento do Presidente da Repblica em cadeia de
televiso para justific-lo.105
Com base em tal medida era possvel identificar algumas opes em que o governo
procuraria se mover, na dependncia da capacidade de presso poltica dos grupos
interessados. A primeira seria um reordenamento dos servios de sade de modo a
utilizar a capacidade ociosa dos hospitais e ambulatoriais do INAMPS, do Ministrio da
Sade, das Universidades e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. A segunda
seria a substituio da forma de pagamento s empresas mdico-hospitalares: o
pagamento por atos mdicos - Unidade de Servio (US) - pelo pagamento por
tratamento, com base num custo mdio padronizado de procedimentos por doenas. A
terceira opo seria expandir os convnios com a medicina de grupo, sobretudo para os
trabalhadores dos grandes centros urbanos, j que a forma de pr-pagamento ajustarse-ia fixao de um teto oramentrio de gastos com a assistncia mdica.
A primeira opo significaria uma reedio do PREV-SADE, sem base suficiente de
sustentao poltica. A segunda, apesar de contrariar interesses dos mdicos
104
Assim, os empresrios denunciaram a incompetncia na administrao da Previdncia, alertando que o

aumento da contribuio era incompatvel com a conjuntura econmica e com a poltica de combate
inflao. J os sindicatos de trabalhadores e outras associaes civis mobilizaram-se contra as medidas
anunciadas pelo Ministro, ao ponto de a Associao dos Aposentados lembrar aos deputados que eles no
teriam os votos dos seus associados e amigos em 1982, caso apoiassem tais propostas. Os metalrgicos
de Niteri promoveram um ato pblico e uma passeata com expressiva participao de trabalhadores e
populares. Outros sindicatos e entidades de sade tambm assumiram posies contrrias s medidas
ensaiadas pelo governo, enquanto certas iniciativas da sociedade civil se refletiam no Parlamento. (PAIM,
1984).
105
Esse pacote fixava um teto de Cr$ 400 bilhes de cruzeiros para os gastos com assistncia mdica da
Previdncia no ano de 1982 (Paim, 1984).
83
credenciados e das empresas mdico-hospitalares, poderia encontrar o apoio da AMB e

da FBH desde quando conseguissem influenciar a tabela de pagamento.106 Quanto
terceira opo, alm de difundir a ideologia da eficincia administrativa e empresarial,
teria a vantagem fundamental de se ajustar aos interesses do capital articulado
medicina de grupo (PAIM, 1984).
A identificao dessas opes no significava a existncia de decises que implicassem
sadas puras e excludentes. Pelo contrrio, o governo tentava acomodar os diversos
interesses em jogo, inclinando-se obviamente para os grupos significativos de sua base
de sustentao poltica, ou, eventualmente, para aqueles mais capazes de se
mobilizarem e pressionarem politicamente.
107
A criao do CONASP (Decreto n 86.329 de 02/09/81) sugeria, contudo, mudanas

importantes nas polticas de sade.108 As atribuies desse rgo colegiado revelavam
uma preocupao com a racionalizao no uso dos recursos e com a operao e
controle da assistncia mdica. O CONASP estabelecia princpios racionalizadores
vinculados reduo dos custos unitrios e controle dos gastos:
O perfil majoritariamente liberal do CONASP, que assumiu uma misso
'moralizadora' em relao a assistncia mdica da Previdncia, levou a que o
mesmo resgatasse as anlises e idias que tinham, em grande parte, informado
a elaborao do Prev-Sade (RODRIGUEZ NETO, 1997, p.8).
No obstante as primeiras escaramuas organizadas pelos mdicos-empresrios no

incio de 1982, o CONASP avanou nas suas medidas racionalizadoras, culminando com
a formulao e aprovao do Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito
106
Tal opo teria a vantagem de fingir que controlava "o fator incontrolvel de corrupo" (no dizer do
crtico Gentile de Mello) e a fraude na assistncia mdico-hospitalar, satisfazendo, portanto, aos clamores
da imprensa pelo saneamento da Previdncia.
107
Essa anlise, efetuada no incio da dcada de 1980, antecipava-se, portanto s condies de
emergncia do Plano CONASP, divulgado em 1982. Ver: Brasil. Ministrio da Previdncia e Assistncia
Social. Reorientao da assistncia sade no mbito da Previdncia Social. 1982. p.7-42.
108
Na verdade, a crise estrutural da Previdncia no se limitava ao desequilbrio entre receita e despesas,
mas resultava do conjunto de polticas que tinham a ver com a situao da economia, entre as quais: 1)
desemprego crescente e reduo do valor real dos salrios, face a inflao; 2) reduo significativa do
nmero de contribuintes autnomos; 3) diminuio da parcela de contribuio do governo (10% no incio
da dcada 70 e 3,4% em 1981); 4) sonegao das empresas, cujas dvidas acumuladas quando pagas,
eram parceladas sem juros nem correo monetria (PAIM, 1984).
84
da Previdncia Social, tambm conhecido como Plano do CONASP.
109
Este Plano era
orientado por um declogo de princpios, representando uma inflexo nas polticas de

sade no Brasil, com a incorporao de polticas racionalizadoras na assistncia mdica
da Previdncia Social.110 Trazia o reconhecimento do aparelho previdencirio como "pilar
sustentador da paz social", uma descrio detalhada das modalidades assistenciais
apoiadas pelo INAMPS, uma crtica contundente s distores e uma anlise das
implicaes do modelo ento vigente.
Constatava-se que muitos dos princpios do Plano do Conasp eram superponveis aos do
PREV-SADE, de modo que passaram a se manifestar as mesmas foras que atuavam
no processo poltico de sade, tais como a FBH, a ABRAMGE, a AMB e o DIESAT (PAIM,
1984). No que diz respeito ABRASCO, reconhecia que em termos de princpios no
havia muito do que discutir, j que atendiam em suas linhas fundamentais as crticas
feitas pelos movimentos e entidades de sade, explicitando a seguinte posio:
A Abrasco considera que as possveis modificaes precisam ser
cuidadosamente analisadas. A atual diretoria decidiu examinar criticamente o
referido plano e apresentar sugestes ao Conasp.
109
No espao poltico criado pelo CONASP, presidido pelo Dr. Aloisio Salles, mdico do Presidente da
Repblica que exercia a prtica liberal, era possvel sugerir propostas alternativas. Tenho a lembrana de
uma conversa com Arouca na qual me informava que Eleutrio Rodriguez Neto, cebiano histrico, lhe
consultara sobre a convenincia de procurar Dr. Alosio para apresentar algumas propostas inovadoras.
Arouca encorajou Eleutrio para tal iniciativa, uma semente do Plano do CONASP. Neste foi composto
"um quadro com um conjunto de tcnicos e entre eles encontra-se o Eleutrio, que era um quadro
comunista importante que militava no Cebes [...] O Eleutrio, ento na secretaria tcnica, passa a ter
uma influncia muito grande, tentando colocar nossas idias dentro do conjunto de polticas propostas
pelo Conasp [...] Depois, o Conasp, mais ou menos em 1983, comea a pr em prtica essas mudanas
e, a, o Eleutrio vai ocupar o departamento de planejamento do Inamps. O Henry Jouval o secretrio
de planejamento e o Alosio Salles assume a presidncia do Inamps". Ver entrevista de Temporo a
Faleiros et al. 2006, p.69-70. Nas palavras do militante-tcnico: "Se no fosse a garra, a vontade, o
compromisso e a amizade de um grupo de companheiros e companheiras, no teramos rompido o
conservadorismo da mquina, e as Aes Integradas de Sade (AIS) talvez tivessem tomado outros
rumos. Mais que isso, inauguramos, na 'raa', o planejamento estratgico no Inamps" (RODRIGUEZ
NETO, 2003, p.18-19)
110
1) prioridade s aes primrias, nfase na assistncia ambulatorial; 2) integrao das instituies
(federal, estadual e municipal) no sistema regionalizado e hierarquizado; 3) utilizao plena da
capacidade de produo; 4) estabelecimento de nveis e limites oramentrios; 5) administrao
descentralizada de recursos; 6) participao complementar da iniciativa privada; 7) critrios mais
racionais para prestao de servios (pblicos e privados) para melhoria das condies de atendimento;
8) simplificao do pagamento de servios e terceiros, com o controle dos rgos pblicos; 9)
racionalizao na prestao de servios de custo elevado; 10) implantao gradual da reforma com
reajustes eventuais. Ver: Portaria n 3.062 de 23 ago. 1982.
85
O estudo das polticas de sade no Brasil tem revelado inmeros planos

malogrados, quer por privilegiarem a ampliao de servios preservando os
interesses de um complexo mdico-empresarial, quer por assumirem
estratgias autoritrias e tecnocrticas. No entanto, a sade como
responsabilidade social e como direito conquistado requer a participao
organizada da populao, do mesmo modo que os servios de sade para
serem modificados necessitam de uma participao dos profissionais de sade e
demais trabalhadores do setor nesse processo de redefinio (EDITORIAL,
1982).111
Nesse fragmento podem ser identificados, quatro anos antes da 8. CNS, duas idias
centrais da proposta da Reforma Sanitria: direito sade (conquistado e no como
ddiva) e participao da comunidade (populao organizada, profissionais e
trabalhadores de sade). Ao mesmo tempo, apontava o complexo mdico-empresarial
como um possvel obstculo para a redefinio das polticas de sade e criticava a
planificao autoritria e tecnocrtica.
A Abrasco destacava que no era levado em conta o quadro de sade da populao
brasileira e seus determinantes, negligenciando questes relevantes radicadas no
prprio modelo de desenvolvimento. Enquanto parte de uma poltica racionalizadora
preocupada com a reduo dos custos unitrios e controle dos gastos com sade, o
plano acenava para a participao ativa dos vrios segmentos da sociedade, porm
deixava de explicitar os mecanismos para a sua efetivao.112
Portanto, a crise financeira da Previdncia Social j no podia mais ser escondida. A
questo das polticas de sade tomou novos rumos e os enfrentamentos polticoideolgicos evidenciavam as contradies fundamentais entre o capital e o trabalho e o
sentido da ao estatal quando a classe trabalhadora no dispunha dos instrumentos
suficientes de organizao e de ao poltica.
111
Boletim da Abrasco, 1982. Trata-se de uma das primeiras manifestaes pblicas da entidade. Apesar
das crticas e proposies, a expresso Reforma Sanitria no se encontrava no discurso dos editoriais do
seu Boletim.
112
"[...] Isolar as formas de pagamento ou as modalidades hoje existentes do contexto global de
distribuio do poder no setor equivale a um reducionismo tcnico-administrativo dos problemas, o que
leva a tentativas de encontrar novas formas ou instrumentos milagrosos que, por no tocarem nos reais
determinantes, esto fadados ao fracasso". (EDITORIAL, 1982).
86
Nesse contexto, tornara-se possvel o estabelecimento de contra-polticas que, embora

impotentes para a viabilizao de uma proposta radicalmente alternativa, em curto
prazo, facilitariam a construo de outro projeto em conjunturas mais propcias. O
exerccio da democracia seria criado e recriado em cada espao e momento histrico,
utilizando-se de propostas contraditrias de reforma, como o Plano do Conasp.
Assim, o setor sade ofereceu exemplos interessantes acerca do significado dos
movimento sociais e do aproveitamento de espaos institucionais mediante uma
estratgia equivalente "guerra de posies". Paralelo politizao da sade pelo
Estado brasileiro na busca da hegemonia, particularmente em funo das polticas
racionalizadoras do ps 74, ocorreu um amplo debate poltico sobre a questo sade
fundamentado na produo terica da Medicina Social brasileira e progressivamente
articulado aos movimentos sociais ligados s associaes de bairro e s comunidades
eclesiais de base, retomada de associaes de profissionais de sade por grupos
democrticos como os do Movimento de Renovao Mdica, realizao das Semanas
de Sade do Trabalhador (SEMSATs), crtica do Cebes e de intelectuais militantes
contra as polticas de sade do regime autoritrio. Esse processo resultou na formao
de contra-polticas pelas oposies, em que a proposta da Diretoria Nacional do Cebes
apresentada no I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade em 1979, postulando pela
primeira vez a criao de um Sistema nico de Sade, representou um dos exemplos
mais significativos.
Contudo, a anlise dos enfrentamentos ideolgicos e polticos em relao ao PREVSADE e ao CONASP no pode prescindir de uma compreenso mais consistente das
contradies de base da sociedade brasileira no incio da dcada de oitenta. Nesse
perodo o aguamento da crise do capitalismo internacional comprimia as economias
dos pases capitalistas dependentes. A busca de legitimidade do Estado, do regime e do
governo via "discurso democrtico-social" enfrentou-se com a crise econmica de um
lado e com o terrorismo de direita que culminou com o "caso Rio-Centro, de outro
(GASPARI, 2004). O projeto de abertura poltica do governo conseguia tomar curso
com a anistia, porm contendo os movimentos populares e adotando casusmos
eleitorais no sentido de assegurar maioria no Colgio Eleitoral que indicaria o novo
87
Presidente da Repblica (SILVA, 1979; GASPARI, 2004). Nesse momento de crise fiscal
do Estado e de atrelamento da vida econmica do pas s regras do FMI, a efetivao
de "projetos sociais" encontrava limites na poltica de conteno dos gastos pblicos.
De outro modo, as classes populares e os trabalhadores em particular, diante da
recesso e do desemprego priorizavam lutas pela garantia do emprego e contra o
arrocho salarial. Nesse contexto, mobilizaes polticas de massa em funo da questo
sade restringiam-se eventualmente a lutas corporativas de categorias profissionais.
Ao poltica das classes populares pela redefinio das polticas de sade cada vez
mais tornava-se figura de retrica, ainda que repercusses da crise nas condies de
sade da populao pudessem recolocar a sade como parte substantiva da questo
social.
A anlise do processo poltico relativo ao PREV-SADE e ao CONASP sugere a existncia
de lutas fundamentalmente ideolgicas, em que os discursos antagnicos tentavam
influenciar a opinio pblica, sobretudo atravs da imprensa, para apoiar as respectivas
propostas. No caso do PREV-SADE, o movimento oposicionista apenas denunciou as
limitaes do ante-projeto do Ministrio da Sade e suas lideranas parlamentares
questionaram os Ministros, mas no tinham nenhum poder para influir na implantao
do mesmo. Quem realmente fazia poltica, atravs dos "anis tecno-burocrticos" e da
manipulao da grande imprensa eram os empresrios da sade. Com exceo do
Cebes e de algumas associaes de profissionais da sade, boa parte do movimento
crtico da sade subestimou a questo poltica que envolvia o PREV-SADE, chegando a
alguns exageros de que a questo no era sade, mas casa e comida. Os empresrios
da sade, no entanto, estavam muito cnscios de que a assistncia mdica fazia parte
dos seus negcios e foram luta (PAIM, 1984)
No caso do CONASP, apesar dos enfrentamentos no ficarem restritos s lutas
ideolgicas, a ao poltica ia alm da questo sade, mas encontrara uma situao
adversa
para
classe
trabalhadora.
Este
plano,
cujos
princpios
eram
reconhecidamente vlidos por expressivas entidades de profissionais, tinha todas as
88
condies para se tornar, concretamente, algo imagem e semelhana do regime:

autoritrio, tecnocrtico e anti-popular. Todavia, as eleies diretas para governador no
final de 1982 e a criao do Conselho Nacional de Secretrios da Sade (CONASS)
modificaram de certo modo a correlao de foras. Possibilitaram que um dos projetos
do Plano do CONASP - os convnios trilaterais que envolviam o INAMPS, secretarias
estaduais de sade e municipais - se transformasse no ano seguinte no Programa das
Aes Integradas de Sade (PAIS), vinculado ao INAMPS, e em 1984 se apresentasse
como "estratgia" das AIS, envolvendo os Ministrios da Sade e da Educao, alm do
INAMPS.
5.4.As Aes Integradas de Sade (AIS)
Com a redemocratizao e o advento da chamada Nova Repblica, a sociedade
brasileira conquistou um governo civil por eleies indiretas, em virtude da derrota da
emenda das eleies diretas para presidente da Repblica em 1984. No final do ano foi
realizado o V Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, pautando algumas questes
com vistas a embasar uma "Poltica de Sade para o Governo de Transio", tendo em
conta as seguintes proposies:
1. Sade um direito do cidado e dever do Estado [...]
2. A melhoria do estado de sade da populao est intimamente relacionada
elevao qualitativa das condies de vida. [...]
3. A democratizao da sade estreitamente vinculada ao processo de
democratizao da sociedade brasileira reflete a luta e aspirao dos mais
amplos setores sociais. 113
A Aliana Democrtica formada para derrotar o autoritarismo no Colgio Eleitoral

permitiu a eleio de Tancredo Neves para Presidente da Repblica e Jos Sarney,
113
Ver: Cmara dos Deputados. "Proposta poltica para um programa de sade". Relatrio Final e
proposies aprovadas pelo V Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, realizado pela Comisso de
Sade da Cmara dos Deputados, nos dias 28 e 29 de novembro de 1984. 14p. O Presidente da
Comisso de Sade considerava a sade como "direito de todo o cidado" e propunha "recuperar a
federao no setor sade" e a participao de trabalhadores, empresrios e produtores de servios "na
definio e gesto as polticas de sade". Ver: Cmara dos Deputados. V Simpsio sobre Poltica Nacional
de Sade. Exposio do Deputado Carlos Mosconi (PMDB-MG), Presidente da Comisso de Sade da
Cmara dos Deputados, 28 de novembro de 1984, 17p. Essas proposies sero retomadas em 1986 pela
8a. CNS.
89
como Vice-Presidente,114 refletindo o arranjo poltico acionado para a conquista da

democracia:
Instaurou-se uma transio negociada entre segmentos dissidentes da base de
sustentao do regime anterior e segmentos oposicionistas tambm
emergentes da democracia de fachada consentida pelo Estado autoritrio, em
um pacto pelo alto, das elites, excluindo a participao popular que se
manifestara, em ampla mobilizao, na Campanha das Diretas-J (FALEIROS et
al, 2006, p.44).
Apesar dos limites da transio democrtica, esta possibilitou, no perodo 1985-1987,

um desalojamento dos anis tecno-burocrticos e a ocupao de espaos do aparelho
de Estado nas reas de Sade, Previdncia e Cincia e Tecnologia por atores sociais
identificados com polticas racionalizadoras ou democratizantes:115
O governo Sarney constitua um conjunto de foras polticas heterogneas,
conservadoras e progressistas, o que acabou resultando em um jogo de
interesses opostos, privatistas de um lado, estatizantes, de outro, sem uma
ntida hegemonia de uma das partes. Essa crise de hegemonia j provinha, em
tempos recentes, dos ltimos governos da ditadura, mesmo se valendo o
regime de mecanismos autoritrios para impor seus pressupostos (FALEIROS et
al, 2006, p.46).
Nesse contexto, foi possvel observar uma conteno das polticas privatizantes no
interior da Previdncia Social e o recurso s estratgias capazes de canalizar recursos
previdencirios para estados e municpios no sentido de fortalecimento dos servios
pblicos, de estmulo integrao das aes de sade, de apoio descentralizao
gerencial, de incorporao do planejamento prtica institucional e de abertura de
canais para a participao popular.
114
No caso da Sade, distintos documentos fundamentaram essa aliana, tais como: A questo da sade
no Brasil e diretrizes de um programa para um governo democrtico (Documento elaborado pela regional
do sudeste do Conass) Belo Horizonte, 18 de julho de 1984. 9p.; GT-Parlamentar Sade do PMDB;
Programa de Ao do Governo. Setor sade (Documento elaborado pelo Escritrio Tcnico do Presidente
Tancredo Neves).
115
Para a presidncia do Inamps foram sugeridos os nomes de Guilherme Rodrigues da Silva (professor
tutular do Depto. de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP) e de Hsio Cordeiro
(professor do Instituto de Medicina Social da UERJ) sendo este ltimo o escolhido. Eram apoiados pelo
movimento sanitrio, parlamentares, entidades mdicas e de profissionais de sade, prefeitos, secretrios
municipais de sade e organizaes da sociedade civil. Para a presidncia da Fiocruz, foi indicado Srgio
Arouca. Eleutrio Rodriguez Neto assumiu a Secretaria Geral do Ministrio da Sade enquanto Jos
Saraiva Felipe, a Secretaria de Servios Mdicos do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, cujo
Ministro era Waldir Pires (CORDEIRO, 1991).
90
As AIS foram expandidas e fortalecidas em termos oramentrios e considerada como

uma estratgia-ponte para a reorientao das polticas de sade e para a reorganizao
dos servios (PAIM 1986a). Essa proposta poderia evitar descontinuidades na prestao
de servios populao e promover aperfeioamentos nas polticas j que as mudanas
derivadas da Constituinte e da reformulao do Sistema Nacional de Sade requeriam
tempo poltico para a viabilizao.116
No debate poltico sobre o que fazer naquela conjuntura, a defesa AIS era justificada
por um declogo de motivos: princpios e objetivos consistentes com os do movimento
de democratizao da sade; planejamento e administrao descentralizados; instncias
deliberativas permeveis negociao poltica; possibilidade concreta da participao
popular organizada; percurso para o estabelecimento do sistema unificado de sade;
respeito ao princpio federativo; respaldo das foras sociais atuantes no setor;
perspectivas mais concretas de viabilidade; incorporao do planejamento prtica
institucional; e responsabilidade das universidades na formulao e na implementao
das polticas de sade (PAIM, 1986a).117 A despeito dessas razes, havia um conflito
entre um pensamento de esquerda e o ncleo conservador do governo:
Carlos Santana, que ideologicamente era considerado conservador, mas que era
um radical na rea da sade, se torna Ministro da Sade. [...] O marco era
transferir o Inamps para o Ministrio da Sade [...] mas havia um problema: a
Sade estava na mo de um conservador e a Previdncia com a oposio. At
que, na calada da noite, o Carlos Santana consegue um decreto que autoriza o
Sarney a passar o Inamps para o Ministrio da Sade. Waldir Pires, ento veta
o decreto, dizendo que 'o Inamps um patrimnio dos trabalhadores e que por
isso essa deciso deveria ser participada a eles.' Pensamos em fazer isso
convocando uma Conferncia (AROUCA, 2002).
116
Trazia tambm uma concepo estratgica diante da convico de que para se conseguir apoio poltico
em favor das mudanas haveria que se dispor de alternativas concretas que incidissem em melhorias
objetivas para os trabalhadores da sade e para segmentos considerveis dos usurios dos servios.
Assim, propunha-se que essas alternativas deveriam ser progressivamente postas em prtica e
simultaneamente pensadas numa articulao com as propostas das foras sociais e polticas que se
organizam para a eleio dos representantes na Assemblia Nacional Constituinte, dos governadores e
dos deputados estaduais, em novembro de 1986.
117
At esse momento a expresso Reforma Sanitria no era utilizada pelos atores sociais, exceto o
Cebes que j a adotava desde 1977. Os editoriais do Boletim de Abrasco, por exemplo, seja na gesto de
Benedictus Philadelpho de Siqueira, seja na gesto de Hsio Cordeiro, no se referiam Reforma
Sanitria.
91
Assim surgiu a idia e a proposta de realizao de uma conferncia com ampla

participao da sociedade civil, especialmente com o protagonismo dos trabalhadores e
dos setores populares.
5.5. A 8a. Conferncia Nacional de Sade.
Esta conferncia foi estruturada sobre trs eixos bsicos: sade como direito inerente
cidadania, reformulao do sistema nacional de sade e financiamento do setor sade.
Para cada eixo foram previamente encomendados textos para acadmicos, intelectuais
e especialistas a ttulo de subsdio para os debates. Muitos desses autores vinculados ao
movimento sanitrio foram, tambm, convidados para participarem das trs grandes
mesas-redondas.
Antes, porm, de analisar essas contribuies individuais cabe destacar o documento
elaborado pela Abrasco
118
para fundamentar as discusses desde a etapa das
conferncias estaduais, no s por representar a posio de um sujeito coletivo, com

toda a potencialidade de um trabalho analtico e propositivo de qualidade, mas tambm
por ter servido de referncia para os textos e intervenes apresentados na Conferncia
119
. Partia do reconhecimento de uma conjuntura de crise econmica com mudanas na
118
Abrasco. Pelo direito universal Sade. Rio de Janeiro, 1985. 95p. Contribuio da ABRASCO para os
debates da 8 Conferncia Nacional de Sade.
119
No dizer de Snia Fleury, foi "uma bibliazinha discutida nacionalmente" (FALEIROS, 2006, p.84). Ao
assumir a bandeira da Reforma Sanitria, a diretoria da Abrasco dedicou todos os editoriais dos Boletins
publicados no perodo discusso da proposta e do projeto da RSB. A primeira vez que aparece a
expresso Reforma Sanitria nos seus editoriais corresponde ao No. 17 (Jan/mar, 1986): "A ABRASCO,
engajada nesta luta, assume a bandeira da reforma sanitria, como a condio de viabilidade da
conquista do direito universal sade. Reforma que implicar na reformulao das polticas pblicas e do
aparelho governamental burocrtico que esto diretamente ligadas s condies de preservao da sade
e recuperao das condies de vida. Reforma que pressupe o aprofundamento da conscincia sanitria
e no controle sobre os rgos definidores e implementadores da poltica de sade. Reforma que exigir
uma nova tica dos profissionais do setor no tratamento do usurio como cidado na plenitude do
exerccio dos seus direitos. Neste sentido, a ABRASCO promover o I Congresso Brasileiro de Sade
Coletiva, cujo tema central ser 'Reforma Sanitria: garantia do direito universal sade', como parte dos
esforos comuns na continuidade deste processo, buscando canalizar a produo cientfica e a
experincia poltica alcanadas para a formulao de um projeto de transformao que ser a Reforma
Sanitria Brasileira" (EDITORIAL, 1986, p.1). Nesse mesmo nmero foi divulgado um encarte com as
92
ordem poltico-institucional, resultando numa dada configurao do Estado e

direcionalidade de suas polticas de onde emergiria um projeto de sociedade a ser
desenvolvido nos anos seguintes. Desse modo, empenhou-se em revisar as questes
terico-polticas e recuperar princpios e diretrizes do movimento pela democratizao
da sade, conforme esclarecia:
Esse projeto, cujas linhas gerais vm sendo colocadas em discusso, h cerca
de 10 anos, no mbito de entidades de sade e outras organizaes do
movimento sindical e popular, bem como no seio de alguns partidos polticos,
encontra hoje possibilidades mais concretas (ABRASCO, 1985, p.5).
Sublinhou que a sade deveria ser vista como "fruto de um conjunto de condies de
vida que vai alm do setor dito de sade" (ABRASCO, 1985, p.8), questionando a
concepo de desenvolvimento que desligou a dimenso econmica da social. Defendeu
a participao popular na poltica da sade bem como o controle da sociedade sobre o
aparelho estatal
120
e no ignorava a profunda crise da economia mundial a partir da
segunda metade da dcada de setenta, identificando a seguinte conseqncia:

Ressurgimento de teorias e polticas de cunho neo-liberal, que lutam pela
derrocada das polticas estatais identificadas com o Estado de Bem-Estar Social,
j que vem nestas medidas um fator de aumento da crise fiscal do Estado
(ABRASCO, 1985, p.14).
Reconhecia a sade como funo pblica, advogando que a mesma fosse uma
concesso do Estado, embora j visualizasse movimentos contrrios a tal proposio
naquela conjuntura:
[...] A ampliao das companhias seguradoras privadas, tanto multinacionais
como subsidirias do capital financeiro de grandes bancos, configura a
emergncia de um poderoso aliado de projetos contrrios reorientao mais
radical da poltica de sade do Estado, no sentido da universalizao, eqidade
e democratizao (ABRASCO, 1985, p.33).
"propostas da Abrasco para a VIII Conferncia Nacional de Sade" com o seguinte ttulo: "Pela Reforma
Sanitria. Sade: direito de todos, dever do Estado". Esta frase, posteriormente, inicia o Art. 196 da
Seo II DA SADE da Constituio da Repblica Federativa do Brasil.Vrios outros documentos foram,
tambm, distribudos durante a Conferncia, inclusive do Cebes, mas seguramente no tiveram a mesma
influncia alcanada pela contribuio da Abrasco.
120
No utilizava, portanto, a expresso controle social cuja ressignificao posterior adquiriu uma
conotao distinta daquela adotada pelas correntes funcionalistas da sociologia norte-americana.
93
Aps analisar os temas propostos para a 8a. CNS, a entidade definiu uma estratgia
poltica e algumas diretrizes para a atuao naquela conjuntura, oferecendo elementos
tericos, cientficos e tcnicos,
s Entidades de sade, sindicatos, igreja, organizaes civis e partidos polticos
[...] como preliminar ao desencadeamento do debate nacional em torno de uma
REFORMA SANITRIA a ser desenvolvida a partir de 1987 (ABRASCO, 1985,
p.34).
Assim, a conquista da democracia permitia uma ateno maior para a opinio pblica e
a mobilizao e organizao da populao na defesa dos seus direitos. A conscincia do
direito sade ia sendo irradiada, progressivamente, para a populao que passava a
cobrar a sua garantia e a melhoria dos servios. Dessa forma, estava lanado o projeto
da Reforma Sanitria Brasileira, legitimado e sistematizado na 8a. CNS e formalizado,
posteriormente, na Assemblia Constituinte.
94
5.5.1. Sade como direito inerente cidadania, direitos sociais e Estado121
Examinou-se a noo de direito sade com referncia doutrina dos direitos

humanos, justificando os esforos para a promoo, proteo, recuperao e
reabilitao da sade (PAIM, 1987a).122 Analisou-se o surgimento dos Estados Nacionais
na transio do feudalismo para o capitalismo, a questo da cidadania e as polticas
sociais, os padres de respostas sociais em pases europeus (Inglaterra e Alemanha) na
consolidao do capitalismo, bem como seus desdobramentos no sculo 20 com as
polticas econmicas keynesianas e a adoo do Welfare State. Destacou-se a
assistncia social como a primeira forma de proteo social no capitalismo liberal ingls,
seguida do seguro social no capitalismo autoritrio alemo e do reconhecimento dos
direitos sociais no Welfare State do ps-guerra.
No que tange s respostas sociais visando ampliao do direito sade foram
destacados os movimentos sociais vinculados ao aparecimento da Medicina Social no
sculo XIX, mencionando-se as vises de Rudolf Virchow ao propugnar um amplo
projeto de reforma social.123 Criticou-se a concepo liberal de sade pblica, o seguro
social alemo e a noo de assistncia social, destacando a evoluo da cidadania e dos
direitos (civis, polticos e sociais), a importncia do Plano Beveridge e a implantao do
Servio Nacional de Sade ingls em 1948. Defendeu-se a democratizao da sociedade
e do Estado com vistas democratizao da sade, questionando a assistncia social
patrocinada pelo liberalismo e admitindo aquele momento histrico como de
121
Nesse tema efetuou-se uma reflexo sobre "a construo social da cidadania" tomando como
referncia o desenvolvimento dos direitos civis, polticos e sociais (SOUSA JNIOR, 1987) e a proposta
"sade direito de todos e dever do Estado" sob a tica jurdica (DIAS, 1987), alm das anlises crticas
acerca das relaes entre cidadania e Estado, seja pelo ngulo dos direitos sociais (TEIXEIRA, 1987), seja
na perspectiva do direito sade (PAIM, 1987a).
122
Apesar desta referncia nesse texto bsico, a reabilitao da sade no constou do relatrio final nem
no Captulo Sade da Constituio Federal. Algumas constituies estaduais a incluram, a exemplo da
Constituio do Estado da Bahia.
123
1) A sade do povo um objeto de inequvoca responsabilidade social; 2) As condies econmicas e
sociais tm um efeito importante sobre a sade e a doena, devendo ser tais relaes submetidas
investigao cientfica; 3) Devem ser tomadas medidas no sentido de promover a sade e combater a
doena, e as providncias relativas a tal ao devem ser tanto sociais como mdicas; 4) O Estado
democrtico requer que todos os cidados gozem de um estado de bem-estar, porque reconhece que
todos tm iguais direitos (ROSEN, 1980).
95
significativa importncia, pois poderia "estabelecer, atravs da Nova Carta, um novo

relacionamento entre Estado e sociedade civil no Brasil que faa avanar o processo de
democratizao" (PAIM, 1987, p.54).
Discutiu-se a questo da cidadania no Brasil, a constituio dos movimentos sociais na
rea de sade, a criao do Cebes e da Abrasco, a Conferncia de Alma-Ata e a
proposta "Sade para Todos no Ano 2000. Foram analisadas as desigualdades nas
condies de sade e no acesso aos servios de sade no Brasil, o desenvolvimento das
polticas de sade na Nova Repblica e as relaes das AIS com a Reforma Sanitria.
Neste particular, foram ressaltados os interesses e necessidades diversificados da
sociedade brasileira, especialmente a invaso da lgica capitalista nas estruturas de
poder da sade, com "fora poltica no desprezvel, disposta a acionar os instrumentos
que possuem para se opor s mudanas" (PAIM, 1987, p.54).124 E para ampliar as
bases de apoio s mudanas a serem viabilizadas a partir da Constituio, incidindo
melhorias concretas para os trabalhadores de sade e usurios, o texto propunha as
AIS como "estratgia-ponte" para
a redefinio das polticas de sade e para a
reorganizao do setor durante o processo constituinte.

Ao explicar que pblico no significa estatal,125 chamava-se a ateno para uma
realidade, segundo a qual "os servios de sade estatais podem no ser efetivamente
pblicos enquanto forem impeditivos da gesto pblica das instituies" (PAIM, 1987,
p.57). Alertava-se para o fato de que a garantia dos direitos sociais no deveria reduzir
os cidados a meros peticionrios da administrao, a merc das oscilaes da tecnoburocracia, concluindo com a defesa da transparncia dos aparelhos de Estado
informao do pblico, o controle pblico dos servios estatais e a gesto pblica das
instituies (inclusive as empresas privadas), no sentido de se contrapor ao "estatismo
autoritrio". Reconhecia-se, assim, a relao do direito sade com o advento do
Estado de Bem-Estar Social, embora fosse assinalado que nos pases capitalistas a
preservao das polticas sociais sofria ameaas quando as foras conservadoras
124
Quanto aos usurios, afirmava-se no ser possvel "ignorar o fato de que na base de sua estratificao
encontra-se a estrutura de classes da sociedade brasileira, com distintos mecanismos e padres de
consumo mdico, e tambm com diferentes possibilidades de presso poltica" (PAIM, 1987, p.54-55).
125
Em outro texto destacou-se: "Os governos autoritrios foram um cruel aprendizado acerca de que
nem tudo que estatal pblico" (TEIXEIRA, 1987, p.92).
96
assumiam o poder ou quando a economia ia mal. Da a pertinncia de examinar a

natureza do Estado capitalista, as suas reaes diante das condies de sade das
populaes e a sua atuao na produo e distribuio de bens e servios de sade.
Alertava-se que o Estado no era um mero instrumento capaz de ser manipulado
livremente pelos grupos que exercem o poder e que dispunha de uma autonomia
relativa frente aos interesses imediatos das classes hegemnicas, selecionando as
presses "legtimas" das classes subalternas. Embutidas as idias de seletividade
estrutural do Estado capitalista (OFFE, 1984), relao de foras (POULANTZAS, 1980) e
consenso ativo de governados (GRAMSCI, 1976), sublinhava-se o papel do Estado de
classe na manuteno da ordem social capitalista.
Ao mesmo tempo que considerava o desenvolvimento recente da teoria marxista do
Estado, o outro texto crtico reconhecia a democracia como um valor universal e no s
como ttica, mas tambm estratgia, na luta pela hegemonia das classes dominadas:
Esta reviso da perspectiva golpista das esquerdas aponta para a conquista de
reformas no interior do capitalismo, como condio de consolidao de uma
contra-hegemonia, mesmo como uma via de transio a um socialismo que
preserva as conquistas democrticas alcanadas (TEIXEIRA, 1987, p.93).
Sublinhando que na Amrica Latina a burguesia prescindiu da democracia para

implantar a dominao, a autora examinava o caso brasileiro no qual o desenvolvimento
industrial esteve assentado em uma coalizo daquela com a oligarquia agrria,
resultando na preservao de uma cultura poltica elitista, ressaltando:
preciso deixar claro que o projeto democrtico no sensibiliza as fraes mais
reacionrias da burguesia brasileira (a frao mercantil especulativa e
latifundiria) e nem aos monoplios internacionais aqui instalados. Neste caso,
a defesa democrtica mero oportunismo face perda de legitimidade do
regime autoritrio e uma sada em busca de recomposio de um pacto
excludente (TEIXEIRA, 1987, p.93-94)
Tanto o direito sade quanto a cidadania encontravam-se ausentes das polticas

pblicas desde a Proclamao da Repblica at o perodo conhecido como "populista":
O estilo de lideranas populistas no interpelava os indivduos enquanto
cidados, isto , a partir de uma pauta de direitos e deveres que os vinculasse
ao Estado, mas, principalmente, como povo, parcela da populao que carecia
de uma proteo especial do governante [...]. As conquistas sociais alcanadas
conformaram-se melhor como privilgios setoriais do que como direitos
universais dos cidados (TEIXEIRA, 1987, p.91).
97
No caso da Previdncia Social, constata-se uma combinao contraditria entre a forma

de seguro social com a concesso de benefcios assistenciais, inclusive sade, cujos
recursos para a assistncia mdica dependiam, desde a sua origem, de sobras
oramentrias. No seu desenvolvimento podiam ser identificadas quatro caractersticas:
extenso da cobertura previdenciria; modernizao do aparelho estatal; privatizao
da assistncia mdica; e ampliao dos fundos assistenciais.126 Essas questes
passaram a ser discutidas com a exausto do regime burocrtico-autoritrio, buscando
compreender as tenses no interior do pacto de dominao e o seu agravamento diante
da crise econmica mundial dos anos setenta. Fundamentando-se na formulao
gramsciana segundo a qual uma classe subalterna pode se tornar hegemnica antes de
tomar o poder, o socialismo era assumido como horizonte e justificada a tese da defesa
da cidadania:
Conquistar o consenso antes de tomar os aparelhos da sociedade poltica,
introduz uma nova estratgia para as classes dominadas realizarem a transio
para o socialismo, ademais de trazer para o cerne da luta de classes as batalhas
a nvel cultural e ideolgico travadas no cenrio institucional. , pois, com base
neste referencial terico que reafirmamos a nossa tese de que a conquista da
cidadania atravs da implementao das polticas sociais sempre o resultado
concreto e especfico de uma relao de foras das classes em luta pela
hegemonia, de sorte que a resultante deste processo a corporificao legal e
institucional das relaes de fora estabelecidas historicamente entre as classes
e mediatizadas pelo Estado, na busca da preservao da hegemonia dominante
ou na consolidao de um projeto alternativo de contra-hegemonia. Reforar a
questo da cidadania na transio democrtica brasileira dar o contedo real,
fruto das relaes de poder existentes, de qual democracia ser esta que
estamos construindo (TEIXEIRA, 1987, p.95).
Nesses fragmentos esto postos com todas as letras a anlise poltica, a fundamentao
terica, o projeto de sociedade e a estratgia concebida por intelectuais do movimento
sanitrio que teceram a Reforma Sanitria Brasileira. Reconhecia-se a importncia do
setor sade como componente das polticas sociais e a responsabilidade intransfervel
126
Entre as respostas efetuadas pelo autoritarismo destacavam-se: "a) reorientao da poltica nacional
de sade para uma prtica mdica curativa, individual, especializada e sofisticada, em detrimento de
medidas de sade pblica, de carter preventivo e de interesse coletivo; b) viabilizao, pela Previdncia
Social, de um complexo mdico-industrial, responsvel por elevadas taxas de acumulao de capital das
grandes empresas monopolistas internacionais na rea de produo de medicamentos e de equipamentos
mdicos; c) desenvolvimento de um padro de organizao da prtica mdica orientado em termos de
lucratividade, propiciando a capitalizao da medicina e o privilegiamento do produtor privado desses
servios, em detrimento da rede de servios prprios da Previdncia; organizao da prtica mdica em
moldes de relacionamento mais caracteristicamente capitalistas, passando a diferenciar a clientela a ser
atendida em funo da sua insero na estrutura produtiva" (TEIXEIRA, 1987, p.107).
98
do seu sistema de servios na ateno sade da populao, mas ressaltava-se que o

perfil de sade de uma coletividade depende das condies vinculadas estrutura da
sociedade, requerendo "ao articulada de um conjunto de polticas sociais mais
amplas, relativas ao emprego, salrio, previdncia, educao, alimentao, ambiente,
lazer, etc." (PAIM, 1987, p.47). Nessa perspectiva, a Reforma Sanitria Brasileira
apresentava no seu projeto uma relao com outras dimenses, tais como a Seguridade
Social, a cidadania e as questes educacionais e cientfico-tecnolgicas, entre outras.
A sade era entendida como produto das condies objetivas da existncia,
dependendo das condies de vida - biolgica, social e cultural - e, particularmente, das
relaes que os homens estabelecem entre si e com a natureza, atravs do trabalho.
Desse modo, o estado de sade corresponderia a uma das revelaes dessas formas de
vida, ou seja, um modo de andar a vida. Assim, promover sade implicaria "conhecer
como se apresentam as condies de vida e de trabalho na sociedade, para que seja
possvel intervir socialmente na sua modificao", enquanto respeitar o direito sade
supunha "mudanas na organizao econmica determinante das condies de vida e
trabalho insalubres e na estrutura jurdico-poltica perpetuadora de desigualdades na
distribuio de bens e servios" (PAIM, 187, p.47).
Ao entender a sade e a assistncia como bens pblicos, defendia-se a democratizao
do Estado e a redefinio da poltica de sade para assegurar a universalizao do
direito sade nos seguintes termos:
Torna-se necessrio alterar o prprio aparelho estatal conformado no
autoritarismo, para que ele passa ser permevel ao controle da sociedade. [...]
o dever do Estado na garantia dos direitos sociais vai implicar necessariamente
no rompimento desta poltica social restritiva em direo universalizao da
cidadania (TEIXEIRA, 1987, p.110).
Analisando, recentemente, esses documentos alguns autores apontam "posies mais

radicais" nesses discursos enunciados na 8a CNS, do que a postura moderada do ento
presidente da FIOCRUZ, cuja conferncia "levantou a platia":
Ainda que o papel da conduo de Arouca na 8a. Conferncia tenha sido
indiscutvel, o seu discurso expressou uma posio mais mediadora de manter a
ocupao de espaos nos interstcios de governo, que no podiam ser
abandonados nesse momento, e levantar as bandeiras das foras populares
alinhadas ao movimento sanitrio (GERSCHMAN & VIANA, 2005, p.315)
99
Dessa forma, foram levados para a Conferncia conceitos e concepes trabalhados

pela Sade Coletiva tais como determinao social do processo sade-doena e
organizao social dos servios de sade, com matriz terica marxista, mas tambm a
promoo da sade, conscincia sanitria, polticas pblicas intersetoriais e a noo de
sistema de sade. Portanto, o conceito ampliado de sade e dos seus determinantes,
assumido pelo Relatrio Final da 8a. Conferncia Nacional de Sade e, posteriormente,
incorporado pela Constituio da Repblica e pela legislao infra-constitucional,
encontra-se presente na produo terico-crtica da Sade Coletiva no Brasil,
sumarizada nos itens anteriores.127
5.5.2. Reformulao do Sistema Nacional de Sade
No painel que tratou deste tema foram analisados aspectos estruturais da sociedade
brasileira (capitalista, dependente e autoritria), destacando-se a relevncia da
participao em um "aprendizado democrtico, (...) quando o Estado deixa de tutelar a
sociedade e quando os cidados, de posse de seus direitos, passam a militar em todos
os setores" (YUNES, 1987, p.139). O Secretrio-Geral do Ministrio da Sade e o
Presidente do INAMPS na poca registraram o seu compromisso com "uma ampla
reforma sanitria" e com a construo do "Sistema Unificado de Sade", ambos
defendendo as AIS como caminho para o alcance desse sistema. Entre as condies e
propostas apresentadas destacavam-se:
O Sistema Unificado de Sade deve assegurar autonomia poltica, administrativa
e financeira aos estados e municpios, definindo-se as responsabilidades por
nvel de governo; O sistema Unificado de Sade deve ter suporte financeiro
127
Essa concepo da Reforma Sanitria contou com a colaborao de instituies de ensino e pesquisa
da Sade Coletiva, alm da Abrasco e do Cebes. Os textos bsicos que subsidiaram os debates da 8.
CNS, foram produzidos, na sua maioria, por intelectuais vinculados a universidades, destacando-se o
citado documento "Pelo Direito Universal Sade" (ABRASCO, 1986). Ainda que no seja possvel
assegurar que esses textos tenham sido lidos, integralmente, pelos delegados e demais participantes da
8a. CNS, muito menos garantir possveis influncias nas votaes da Plenria Final, provavelmente foram
considerados pelos relatores dos grupos e especialmente pelo relator geral, o Prof. Guilherme Rodrigues
da Silva (Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP),
um dos tericos e formuladores da Reforma Sanitria Brasileira.
100
estvel, com recursos provenientes de impostos e integrados em um fundo

nico por nvel de governo; indispensvel que a reforma fiscal e tributria,
que a Constituinte venha a promover, tenha em conta as nossas propostas de
reforma sanitria; O Sistema Unificado de Sade deve ser coerente com a
integralidade da ateno sade (SOUZA, 1987, p.143).128
Ainda que a nfase dos discursos estivesse dirigida para uma reforma setorial
129
visando a um "sistema unificado", ambos os dirigentes utilizaram a expresso "reforma

sanitria", inclusive advogando uma atuao intersetorial.
5.5.3. Financiamento do Setor Sade
Ao contrrio do que ocorreu com os temas anteriores, a questo do financiamento no
contou com anlises mais exaustivas, nem foi contemplada com proposies bem
estruturadas e fundamentadas. Ainda assim, foi realizada uma crtica ao discurso da
universalizao, uma vez que "embutida neste tratamento de todos como iguais, existe
uma profunda injustia" (CHORNY, 1987, p.170). Este planejador lembrou que nem
todos eram iguais, havia os que tinham e os que no tinham, cabendo ao Estado ser
desigual no tratamento dos desiguais". Ao esboar a noo de eqidade, o autor
questionou a idia de pensar receitas para o setor sade sem considerar o total dos
recursos da economia e a sua distribuio, concluindo:
Neste sentido, todas as medidas propostas so conjunturais, que no tocam a
reformulao do sistema. [...] As medidas financeiras esto aqum das
propostas e esto mais pensadas na operao passada do sistema (CHORNY,
1987, p.170).
Assim, os demais documentos apresentados reiteravam os limites do financiamento das

polticas sociais, a regressividade da estrutura tributria, o duplo pagamento de
impostos pela populao - diretos e indiretos (pois as empresas contabilizam
128
J o presidente do Inamps propunha: Construo de um sistema unificado que se estende para

outras prticas, como o controle do meio ambiente, como o controle e a proteo do ambiente de
trabalho, como a prioridade da sade do trabalhador, com a questo so saneamento, como a questo da
vigilncia sanitria, ou seja, a proposta abrangente de reforma sanitria (CORDEIRO, 1987, p.146).
129
Foram feitas consideraes sobra a carncia de leitos hospitalares, insuficincia de recursos face
elevao dos custos da assistncia mdica e a insero do mdico no sistema e no mercado de trabalho
(JATENE, 1987).
101
contribuies como encargos sociais e transferem parte de seus valores para os preos
de bens e servios) -, a distribuio desigual dos recursos federais entre as regies, e o
privilgio da deduo do imposto de renda com despesas na ateno sade no setor
privado, entre outros problemas (MDICI & SILVA, 1987; MELO, 1987).
5.5.4. Outras contribuies
Ao lado dos textos e pronunciamentos vinculados s grandes mesas que trataram dos
trs eixos temticos da oitava, j examinados, diversos documentos de alta qualidade
tcnica e propositiva estiveram disponveis para os delegados e participantes da
conferncia, constando ou no dos seus anais.130
Assim, foram feitas reflexes sobre a descentralizao e democratizao do sistema de
sade, alm de explicitada a distino entre medicina e sade, mencionando-se a
literatura especializada que demonstrava a pouca influncia das polticas mdicosanitrias sobre os indicadores de sade das populaes. A nfase nos determinantes
da sade131 no significava desqualificar a assistncia mdica, mas examinar outras
possibilidades de reorganizao do sistema de sade:
[...] aponta para a necessidade de reverso desta tendncia medicalizao e
para a importncia da politizao do conceito de preveno, na medida em que
se constitui como conceito estratgico e mesmo revolucionrio para a
transformao do quadro dramtico de sade da populao brasileira (POSSAS,
1987, p.235).
130
Alm desses documentos tcnicos, diversos folhetos foram distribudos marcando a posio das
diversas instncias da sociedade civil. A CUT, por exemplo, atravs dos seus 50 delegados defendeu "um
sistema de sade estatizado, unificado, regionalizado e que garanta atendimento integral, igualitrio e de
boa qualidade a toda a populao brasileira". Defendia uma concepo de seguro social de modo que o
oramento da Previdncia deveria ser "utilizado somente para a concesso de benefcios, penses e
aposentadorias", concluindo com o entendimento segundo o qual "a conquista destas reivindicaes darse- atravs de um processo de luta poltica dos trabalhadores que com a sua organizao e unio
avanam rumo a uma sociedade justa, democrtica, sem explorao e dirigida pelos prprios
trabalhadores". Ver: CUT. Aos participantes da 8a. Conferncia Nacional de Sade. Braslia, 17 de maro
de 1986.
131
Esta proposio, pouco considerada ou adormecida no processo da RSB, s vai encontrar alguma
ressonncia nas discusses sobre modelos de ateno e, mais recentemente, na formulao da Poltica
Nacional de Promoo da Sade e na criao da Comisso Nacional dos Determinantes Sociais da Sade
(BRASIL, 2006a; 2006c). Ver, ainda, Decreto Presidencial de 13/3/2006.
102
Esse texto questionou a nfase nas propostas de fuso e integrao das instituies
quando desconhecia o conjunto das foras sociais e seus interesses fincados no
processo scio-econmico no pas. Rejeitava a concepo das AIS como estratgia de
transio para o SUS, por sua timidez diante do quadro de morbi-mortalidade, por
manter a dicotomia entre assistncia mdica, individual e curativa, e sade pblica, bem
como por reproduzir na rede pblica as distores relacionadas a produtividade do setor
privado. Entre as proposies apresentadas poderiam ser ressaltadas as seguintes:
Quanto integrao das aes de sade, [...], ela s poder ser viabilizada
atravs de ampla Reforma sanitria, definida a partir do debate que se far
durante a Constituinte e sobretudo na legislao ordinria subseqente, o que
permitir a definio de Sistema nico - e no simplesmente Unificado - de
Sade em mbito nacional (POSSAS, 1987, p.246). 132
Posio semelhante foi explicitada por outro autor ao propor a redefinio das AIS
"como instrumento de articulao intersetorial e entre esferas de governo" e afirmando
que "a plena consecuo desta reforma deveria corresponder absoluta supresso dos
convnios das Aes Integradas" (RODRIGUEZ NETO, 1987, p.263). Entretanto tais
posies no eram consensuais, como se verifica nos fragmentos a seguir, inclusive
quando a prpria idia de Sistema nico de Sade, nos termos do Servio Nacional de
Sade da Inglaterra, era questionada:
[...] No parece vivel e factvel falar-se num Sistema nico de Sade no Brasil.
Melhor ser se dizer a respeito de um Sistema Nacional de Sade organizado
sob a tica de uma gesto pblica sobre o conjunto das modalidades
assistenciais passveis de um controle estatal pleno, respeitando-se as formas
jurdicas das organizaes vigentes (MENDES, 1987, p.279).
Nossa concepo do futuro Sistema Nacional de Sade a adotada pela
Reunio de Trabalho sobre as Aes Integradas de Sade, realizada em
Curitiba, em agosto de 1984, sob patrocnio do CEBES e da ABRASCO: a de um
Sistema Unificado e Federado de Sade (MACHADO, 1987, p.305).
132
Considerando as apresentaes registradas anteriormente do Presidente do Inamps (CORDEIRO,

1987) e do Secretrio Geral do Ministrio da Sade (SOUZA, 1987), utilizando a denominao "sistema
unificado", a autora faz questo de distingui-la do Sistema nico. Havia ainda os que preferiam a antiga
denominao de Sistema Nacional de Sade (MENDES, 1987), em vez de SUS. Possivelmente tais
preferncias no eram apenas por palavras.
103
As AIS vo passando de simples racionalizao para embrionar um sistema de

sade moderno e social, na medida do avano e consolidao da Democracia
em nosso pas (SANTOS, 1987, p.315-316).
Por trs de uma aparente questo de denominao encontrava-se uma preocupao

estratgica com a reformulao do sistema de servios de sade e sua relao com as
AIS:
Assim, essa reformulao deve ser vista como um processo de construo
social, de luta poltica portanto, o que vai significar a definio de uma
estratgia [...] Exige o abandono de uma atitude normativa que pressupe que
pelos contedos de racionalidade tcnica ou de justia social imanentes que
uma proposta de reformulao contenha, ela garanta, a priori, a sua
viabilizao. [...] Qualquer proposta, por mais democrtica que seja, sofrer
antagonismos de grupos que tero seus interesses contrariados. Ser portanto,
agir, a cada momento com uma inteligncia poltica, alimentada por constantes
anlises de conjuntura, no sentido de um movimento que , simultaneamente,
acumule poder e, gradativamente, permita a realizao das transformaes
democratizadoras (MENDES, 1987, p.279-280).
Reconhecendo a sade como direito de todos e "fruto socialmente compartilhado do

trabalho nacional", o texto a seguir aproximava-se das formulaes da Medicina Social:
O estado democrtico tem o dever de prover os meios e condies necessrias
e suficientes para que esse fruto seja colhido da forma mais extensa, igualitria
e dentro da economia social (racionalidade) que deve prevalecer com o intuito
de otimizar os recursos comuns de uma sociedade (RODRIGUEZ NETO, 1987,
p.258).
Esse mix de discurso racionalizador e democrtico desembocava nas alternativas de

participao estatal, ou seja, seguridade social e servio pblico. Explicitando a sua
opo pela segunda alternativa, o autor enunciava algumas "diretrizes" para nortear a
organizao do sistema:
Unificao do sistema com comando nico em cada esfera do governo.
Articulao entre as vrias esferas do governo (federal, estadual e municipal);
Integrao intersetorial, especialmente com saneamento, habitao,
colonizao, viao, abastecimento e educao; Integralidade de ao setorial,
superando
progressivamente
as
dicotomias
individual/coletivo
e
preventivo/curativo; Participao popular na formulao e controle da execuo
da poltica de sade em todos os nveis; Descentralizao mxima do sistema,
mantendo-se como unidade bsica de planejamento e execuo a unidade
federada; Sistema nico de informaes; Regionalizao e hierarquizao dos
servios, em rede funcionalmente articulada; Universalidade e eqidade
absolutas em todos os segmentos sociais e regies do pas; Gratuidade na
104
prestao de servios, inclusive na assistncia farmacutica; Unificao da

poltica de pessoal de sade (RODRIGUEZ NETO, 1987, p.258-259)".133
No obstante certa confuso e superposio entre princpios e diretrizes, a maioria

dessas propostas foi assimilada, posteriormente, no arcabouo legal do SUS. O mesmo
no ocorreu em relao ao financiamento, quando foram recomendadas maior inverso
no setor, com definio de percentual do PIB (8 a 10%), criao de receita prpria para
o setor, fundo nacional de sade e gesto colegiada desse fundo (RODRIGUEZ NETO,
1987).
134
Foram criticadas, severamente, a lei da oferta e da procura na rea da sade
(PINTO, 1987) e a "cultura bancria", expressa nas relaes de compra e venda de

servios, mesmo com os setores pblico e filantrpico:
necessrio substituir esse sistema de pagamento por oramentos integrados
ou fundos oramentrios pluriinstitucionais, desconsolidados pelos nveis
federativos, onde as posies de comprador e vendedor sejam trocadas por
uma relao de co-responsabilidade no financiamento e na prestao de
servios, atravs da co-gesto (MENDES, 1987, p. 290).
No que tange municipalizao, as propostas apresentavam-se mais tmidas do que

aquilo que foi possvel executar, posteriormente, como se pode constatar nos seguintes
fragmentos:
Sempre que possvel, os servios bsicos de sade devem ser transferidos aos
municpios, dentro de um plano gradualstico e programtico, a partir de cada
realidade especfica [cabendo aos municpios] papel predominantemente
133
Essas diretrizes apoiavam-se na "consensualidade da crise da organizao sanitria brasileira",

expressa nos seguintes fatos: "a) Desigualdade no acesso aos servios de sade; b) Inadequao dos
servios estrutura de necessidades; c) Baixa produtividade dos recursos existentes; d) Crescimento
elevado e descontrolado dos custos; e) Qualidade insatisfatria dos servios; f) Inadequada estrutura de
financiamento setorial; g) Ausncia de integralidade das aes; h) Extrema diversidade das formas de
produo e remunerao dos servios; i) Multiplicidade e descoordenao das instituies com atuao
no setor; j) Excessiva centralizao do processo decisrio; k) Ineficcia social do sistema" (MENDES,
1987, p.271). Este autor, enquanto consultor da OPAS, trouxe uma reflexo sobre a doutrina da ateno
primria em sade para a 8a.CNS e as trs interpretaes predominantes: APS enquanto, programa, nvel
de ateno ou estratgia. Foi feita, tambm, uma referncia Conferncia Mundial de Alma Ata para
indicar a proximidade das iniciativas e realizaes municipais com as suas recomendaes (SANTOS,
1987). Em outra contribuio apresentada foram explicitados nove "princpios" para a reformulao do
sistema: Unicidade administrativa a nvel federal; Regionalizao e hierarquizao dos servios;
Integralidade da ateno sade; Descentralizao das aes de sade; Redefinio das relaes entre
os setores prestadores de servios; Reorientao das polticas de recursos humanos; Reorientao das
polticas de tecnologia; Reorientao das polticas cientficas; Controle social do sistema (MENDES, 1987).
134
Surpreendentemente, foi proposta, tambm, a "desvinculao das fontes para os sistemas de sade e
previdncia" (ROGRIGUEZ NETO, 1987, p.259).
105
executivo. [...] Na dependncia do tamanho e condies, o municpio pode

assumir maiores responsabilidades executivas, como o caso da maioria das
capitais, que podero ter a seu cargo praticamente todos os servios [...] e
mesmo celebrar os contratos necessrios com a rede prvada (RODRIGUEZ
NETO, 1987, p.262).
A municipalizao dos servios, que inquestionvel para os municpios de
grande e mdio portes, discutvel para os pequenos municpios (MENDES,
1987, p.285).
Cumprir uma primeira etapa de municipalizao s para cidades de porte mdio
e prosseguir aos demais municpios somente aps avaliao (SANTOS, 1987,
p.317).135
Contudo, as proposies apresentadas no se restringiam institucionalidade e

organizao do novo sistema, avanando para a incorporao ou articulao de outros
setores no sistema de sade. A busca de articulao intersetorial necessria para o
eqacionamento de problemas apontava para a necessidade de uma real "reforma
sanitria", transcendendo "os limites formais do sistema prestador de servios e
alcanando todos os meios e setores que afetam a qualidade de vida" (RODRIGUEZ
NETO, 1987, p.257). O entendimento de que "o termo sade expressa a qualidade de
vida de uma populao" e a pertinncia de desfraldar a bandeira de uma Reforma
Sanitria levavam a seguinte implicao:
[...] uma indagao permanente dos seus determinantes polticos, econmicos,
culturais e sociais e a insero, na poltica de sade, de novos espaos sociais
como os da educao, meio ambiente, previdncia, emprego, habitao,
alimentao e nutrio, lazer e esporte (MENDES, 1987 p.265).136
135
Mesmo depois da 8a. CNS, o Secretrio de Estado da Sade de So Paulo, Joo Yunes representante
das Secretarias Estaduais na CNRS, defendia que os servios bsicos de sade fossem gerenciados pelas
secretarias municipais enquanto "os hospitais e servios de maior complexidade, pelos governos
estaduais". (PROPOSTA, 1987, p.7).
136
Na perspectiva de setores da academia muitas dessas proposies tinham como horizonte, em ltima
instncia, a "socializao da sade": (...) Incorporao das aes de sade pblica e de ateno ao
trabalhador ao Sistema de Sade, abrindo-se as portas das empresas para o acompanhamento da sade
dos seus trabalhadores pelos servios locais de sade. As mudanas propostas no plano institucional e
jurdico devero, extrapolando o campo estrito do que se costuma conceber como 'setor sade', propiciar
o estabelecimento de novas relaes com outras instncias da organizao da vida social (habitao,
trabalho, transporte, meio ambiente, etc.). Com isto se poder ampliar, nos planos cultural e poltico, os
conceitos de sade e cura, abrindo desta forma o espao para a difuso das idias de preveno. Esta
recuperao da dimenso social do conceito de preveno, superando sua restrio atual concepo
tradicional de sade pblica, vinculada ao controle de epidemias, constitui certamente um dos aspectos
mais importantes e inovadores deste projeto de reorganizao do sistema de sade. A partir desta nova
concepo de proteo da sade, seria possvel passar da medicalizao da sociedade socializao que no se identifica com estatizao - da sade" (POSSAS, 1987, p. 250-251).
106
Este quase programa para uma Reforma Sanitria ampla, identificada como "utopia
socialista", no estava livre de constrangimentos histricos, sociais, culturais e
econmicos.137 Desse modo, pode-se constatar a cautela do militante, respaldada por
uma anlise poltica da conjuntura:
Na verdade um perodo de transio, onde o dinamismo das mudanas [...]
podem ainda trazer surpresas, dado o processo peculiar verificado no pas,
quando no houve propriamente uma substituio de lideranas polticas e de
quadros dirigentes da burocracia estatal, mas sim um realinhamento em torno
de um novo pacto poltico exigido pela nao atravs de movimentos populares
pacficos, mas de grande significao social [...] H ainda muito caminho a se
percorrer e conquistar na direo de um amplo direito sade, que transcenda
a simples questo da assistncia mdica, como o direito s condies de
saneamento, qualidade do ar e da gua, dos medicamentos; o direito s
condies prprias e higinicas dos alimentos, s condies adequadas de
trabalho e possibilidade do descanso digno e restaurador, entre outros
(RODRIGUEZ NETO, 1987, p.259-260).138
Mesmo sem analisar os interesses incrustados na organizao social dos servios de

sade no Brasil, particularmente os relacionados ao capital industrial (medicamentos,
equipamentos, material descartvel e eletro-eletrnicos) e aqueles vinculados ao capital
financeiro (seguros-sade), bem como o poder simblico e as representaes
ideolgicas da medicina convencional e tecnolgica, a autora apresentava a seguinte
concluso:
Ainda quanto s condies polticas para a viabilizao de uma Reforma
Sanitria brasileira, cabe ressaltar que se verdade, por um lado, que a
inexistncia de partidos orgnicos e estruturas sindicais fortes dificulta a
mobilizao que a deflagraria, colocando o Brasil em situao distinta dos
demais pases europeus, como a Itlia, por outro lado - e tambm
diferentemente daqueles pases - a gravidade do quadro sanitrio da maioria da
populao brasileira faz com que se torne cada vez mais uma exigncia
premente e inadivel (POSSAS, 1987, p.251).
137
"Na atual conjuntura social e poltica necessrio ter-se clara a imagem-objetivo desse sistema de
sade que se persegue, com a finalidade de orientar as decises estratgicas" (RODRIGUEZ NETO, 1987,
p.257).
138
As condies polticas desfavorveis foram previstas por parte dos militantes, mas apesar dessa leitura
da conjuntura e de alguns alertas, o otimismo da vontade contaminava alguns dos seus formuladores:
"[...] Diferentemente do recente Projeto de Reforma Agrria, abandonado pelas presses dos
proprietrios rurais [...], uma Reforma Sanitria enfrentaria menores resistncias - que no devem ser
subestimadas. Isto se deve ao fato de que, alm de no colocar em questo relaes de propriedade,
esta Reforma simplesmente consolidaria [...] a tendncia que hoje j se verifica de expanso das
atribuies do setor pblico em sade" (POSSAS, 1987, p. 251).
107
Entretanto, as necessidades de sade da maioria da populao brasileira no foram

capazes, por si mesmas, de fazer com que os segmentos mais penalizados vocalizassem
suas demandas e se organizassem de tal forma que fossem capazes de sustentar,
politicamente, o projeto da RSB. Da a pertinncia da anlise da conjuntura e do
desenho estratgico:
Convm ter claro que, apesar de sua essencialidade, as mudanas no nvel
jurdico-poltico, por mais avanadas que sejam, no garantiro, por si, a oferta
de servios de sade eficazes, eficientes e democratizados populao que, de
resto, no se do no abstrato. por isso que se torna necessrio ir trabalhando
desde j e aproveitando os espaos polticos, jurdicos e institucionais que se
apresentam no regime de transio democrtica, ao nvel microssocial, no
sentido da construo, de baixo para cima, de modelos assistenciais, referidos a
espaos-populaes determinados e que incorporem, gradualmente, nas suas
concretudes, a doutrina e os princpios reorientadores (MENDES, 1987, p.296297).
Alm dessa via institucional de reformulao do sistema de sade, foram apresentadas

contribuies relativas participao social em sade (CORDONI JUNIOR, 1987). Esta
foi definida por um dos idealizadores e condutores do famoso Projeto Montes Claros da
seguinte forma:
[...] conjunto de intervenes que as diferentes foras sociais realizam para
influenciar a formulao, a execuo e a avaliao das polticas pblicas para o
setor sade (MACHADO, 1987, p.299).
O autor chamou a ateno para o fato de que a conscincia necessria para impulsionar
essas aes no se forma isoladamente, mas depende de uma concepo geral de vida,
dentro de um momento histrico e em funo de condies e caractersticas "de um
mundo que se deseja alcanar". Para alcanar esta conscincia mais geral que, na
sade, poderia ser denominada conscincia sanitria, alguns aspectos deveriam ser
considerados:
a) [...] Como os grupos dominantes detm os melhores recursos para se
apropriarem do saber, das informaes e da memria social, eles podem tirar
maior proveito da situao. Ocupando o poder poltico, podem antecipar-se s
lutas e reivindicaes e impedir o seu desenvolvimento, segundo os clculos de
risco que possam formular. Utilizando, ento, a desinformao, os aparelhos
ideolgicos, o suborno e cooptao de lideranas e a represso de movimentos
mais organizados, procuram retardar ou mesmo impedir a organizao e a
conscincia das camadas populares.
108
b) [...]. H uma carncia crnica de capital para investimentos e a necessidade

de economizar excedentes se torna mais crucial [...]. Isto leva a um particular
acirramento da luta de classes dentro do Estado (MACHADO, 1987, p.300).
Esta abordagem marxista para a compreenso dos limites e possibilidades da

participao social em sade avanava na anlise da formao social brasileira tendo
em conta, tal como referido no captulo sobre o pensamento social no Brasil, as
mudanas realizadas pelas foras conservadoras atravs de "revolues pelo alto"
139
apresentando a seguinte concluso:

[...] A transio para a democracia no se completar com a instituio de um
estado de direito prprio das democracias burguesas. Acreditamos que se deva
ir alm, buscando uma democracia popular - cujos contornos no esto claros,
o que coloca, de 'per si', para os intelectuais orgnicos, um desafio a mais sem perder de vista que o objetivo final uma democracia sem adjetivos,
assentada numa sociedade sem classes (MACHADO, 1987, p.305).
Neste tpico foram examinadas, portanto, contribuies de formuladores para a 8a.

CNS contidas nos seus Anais, ainda que no fossem objeto de exposies orais. Evitouse, propositadamente, analisar discursos de autoridades nessa publicao face a sua
discutvel contribuio para a construo da proposta e do projeto da RSB. A nica
exceo desse critrio diz respeito ao discurso do presidente da Fundao Oswaldo
Cruz, Srgio Arouca, devido ao seu protagonismo no movimento pela democratizao
da sade e, especialmente, na liderana exercida na proposio, concepo e

construo da Oitava. Sob o ttulo Democracia Sade, iniciou o seu pronunciamento
revisitando a definio de sade da OMS e o ciclo vicioso da pobreza-doena em nova
perspectiva:
No simplesmente no estar doente, mais: um bem-estar social, o
direito ao trabalho, a um salrio condigno; o direito a ter gua, vestimenta,
educao, e, at informao sobre como se pode dominar este mundo e
transform-lo. ter direito a um meio ambiente que no seja agressivo, mas,
que, pelo contrrio, permita a existncia de uma vida digna e decente; a um
sistema poltico que respeite a livre opinio, a livre possibilidade de organizao
e de autodeterminao de um povo. no estar todo o tempo submetido ao
medo da violncia, tanto daquela violncia resultante da misria, que o roubo,
o ataque, como da violncia de um governo contra o seu prprio povo, para
que sejam mantidos interesses que no sejam os do povo [...]. Cada vez, enfim
139
Mencionou os movimentos de modernizao conservadora realizado pelas "elites mais antiquadas" tais
como a Independncia, Abolio da Escravatura, Proclamao da Repblica, Revoluo de 30, derrubada
do Estado Novo, o movimento militar de 1964, etc.
109
que tais direitos so assegurados h uma populao que luta mais e com maior
conscincia para transformar essa sociedade (AROUCA, 1987a, p.36-37).
Explicou que a conferncia nasceu em um instante no qual o debate sobre a

reformulao do sistema de sade quase que se restringia a uma reforma
administrativa diante da proposta de transferncia do INAMPS para o Ministrio da
Sade, esclarecendo que a Conferncia era da populao brasileira140 e no dos
prestadores de servios de sade, convidando entidades como a CNBB, ABI, OAB,
confederaes nacionais de trabalhadores, associaes de bairros, sanitaristas,
pesquisadores, trabalhadores de sade, inclusive entidades ligadas ao setor privado:
No pretende excluir nenhum dos grupos envolvidos na prestao de
servios [...]. Portanto, todo aquele empresrio que est trabalhando
seriamente na rea da sade, na qualidade da sua competncia tcnica e
profissional, no precisa se sentir atemorizado, porque aqui ele vai ser
defendido (AROUCA, 1987a, p.39).
Esta convico democrtica, assentada no respeito a possveis oponentes, implicava um

agir comunicativo na esfera pblica a exigir argumentos para sustentar o projeto da
Reforma Sanitria. E as bases tericas e conceituais bem como a mobilizao de
vontades e de afetos pareciam em condies de enfrentar tal desafio. Afirmando que a
Conferncia traduzia um grande gesto de desejo e fora convocou todos para a
construo de um grande projeto nacional: "uma verdadeira reforma sanitria". Esta era
relacionada com a reforma econmica, com a reforma agrria e com "profundas
reformas urbana e financeira" pois a sade determinada pela economia, pela poltica e
pela sociedade. Ao recorrer aos adjetivos amplo, verdadeiro e profundo para qualificar a
Reforma Sanitria queria, possivelmente, evitar confundi-la "com a transferncia
burocrtica de instituies ou com a simples mudana da direo dessas instituies"
(AROUCA, 1987a, p.41), esclarecendo ainda mais:
por essa reforma que estamos brigando. E ela no pode ser um projeto da
minha cabea ou da cabea dos profissionais; ela tem que ser construda,
desejada, montada, inventada pela sociedade brasileira, mesmo que o resultado
final no seja aquilo que muitos de ns estamos querendo que seja [...]. Temos
que aprender a viver com a adversidade, com o coletivo. E ser assim que
140
Apresentou desculpas pelo fosso existente entre a Mesa e a platia, pedindo licena aos profissionais
de sade para destacar um convidado especial: a sociedade civil brasileira organizada.
110
vamos construir nosso projeto, sabendo que, embora muitas vezes possamos
errar, no vamos errar nunca o caminho que aponta para a construo de uma
sociedade brasileira mais justa (AROUCA, 1987a, p.41-42).
Esta foi a convocao generosa para um projeto nacional que tomava a Reforma
Sanitria como referncia para as mudanas necessrias com vistas a uma sociedade
democrtica e socialista no Brasil.141
5.5.5. O Relatrio Final.
Esse relatrio registrou a participao de mais de 4.000 pessoas, dentre as quais 1.000
delegados e incorpora proposies e contedos dos textos, debates, mesas-redondas,
trabalhos de grupos e seus relatrios, cuja sntese foi aprovada na plenria final da
Conferncia.142 Com relao ao tema "Sade como direito", a Conferncia aprovou treze
proposies onde se destacam:
Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de
alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, transporte, emprego,
lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acessos a servios de sade.
assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da
produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida.
A sade no um conceito abstrato. Define-se no contexto histrico de
determinada sociedade e num dado momento do seu desenvolvimento,
devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas.
Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e
acesso universal e igualitrio s aes de promoo, proteo e recuperao da
sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional,
levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade.
Esse direito no se materializa, simplesmente, pela sua formalizao no texto
constitucional. H, simultaneamente, necessidade de o Estado assumir
explicitamente uma poltica de sade conseqente e integrada s demais
polticas econmicas e sociais, assegurando os meios que permitam efetiv-las.
Entre outras condies, isto ser garantido mediante controle do processo de
formulao, gesto e avaliao das polticas sociais e econmicas pela
populao.
Desse conceito amplo de sade e desta noo de direito como conquista social,
emerge a idia de que o pleno exerccio do direito sade implica em garantir:
trabalho em condies dignas com amplo conhecimento e controle dos
trabalhadores sobre o processo e o ambiente de trabalho; alimentao para
141
Aps intensos debates, parte significativa das contribuies expostas nos ltimos tpicos foram
sintetizadas no relatrio final (BRASIL, 1987), elaborado pelo Prof. Guilherme Rodrigues da Silva (USP).
142
Entre os tpicos mais polmicos destacaram-se a estatizao imediata do sistema de servios de
sade e a defesa das AIS como estratgia de transio para o novo sistema de sade. As AIS foram
defendidas em certos textos (CORDEIRO, 1987; CORDONI JR., 1987; MENDES, 1987; PAIM, 1987;
SANTOS, 1987) e questionadas por outros (POSSAS, 1987; RODRIGUEZ NETO, 1987; TEIXEIRA, 1987).
111
todos, segundo as suas necessidades; moradia higinica e digna; educao e

informao plenas; qualidade adequada do meio ambiente; transporte seguro e
acessvel; repouso, lazer e segurana; participao da populao na
organizao, gesto e controle dos servios e aes de sade; direito
liberdade, livre organizao e expresso; acesso universal e igualitrio aos
servios setoriais em todos os nveis.
As limitaes e obstculos ao desenvolvimento e aplicao do direito sade
so de natureza estrutural.
A sociedade brasileira, extremamente estratificada e hierarquizada, caracterizase pela alta concentrao da renda e da propriedade fundiria, observando-se a
coexistncia de formas rudimentares de organizao do trabalho produtivo com
a mais avanada tecnologia da economia capitalista. As desigualdades sociais e
regionais existentes refletem estas condies estruturais que vm atuando
como fatores limitantes ao pleno desenvolvimento de um nvel satisfatrio de
sade, e de uma organizao de servios socialmente adequada (BRASIL, 1997,
p.382-383).143
Reconhecendo a debilidade da organizao da sociedade civil e a existncia de um

modelo assistencial excludente, discriminatrio, centralizador e corruptor, o Relatrio
Final apresentou 27 proposies referentes ao tema "Reformulao do sistema nacional
de sade", onde se destacam:
Criao de um Sistema nico de Sade [...] separando totalmente sade de
previdncia, atravs de uma ampla reforma sanitria.
Eqidade em relao ao acesso dos que necessitam ateno.
Respeito dignidade dos usurios por parte dos servidores e prestadores de
servios de sade, como um claro dever e compromisso com a sua funo
pblica;
Admisso atravs de concurso pblico; estabilidade no emprego; composio
multiprofissional das equipes; [...] cumprimento da carga horria contratual e
incentivo dedicao exclusiva; direito greve e sindicalizao dos profissionais
de sade; [...] incorporao dos agentes populares de sade como pessoal
remunerado [...];
O setor privado ser subordinado ao papel diretivo da ao estatal nesse setor,
garantindo o controle dos usurios atravs dos seus segmentos organizados;
[...] dever ser considerada a possibilidade de expropriao dos
estabelecimentos privados nos casos de inobservncia das normas
estabelecidas pelo setor pblico.
necessria a formulao de uma poltica de desenvolvimento cientfico e
tecnolgico em sade [...].
Em nenhum momento a existncia das AIS dever ser utilizada como
justificativa para protelar a implantao do Sistema nico de Sade.
Criar as bases para uma Reforma Sanitria Nacional. Os participantes da 8a.
CNS propem, com esta finalidade, a criao do Grupo Executivo da Reforma
Sanitria composto por rgos governamentais e pela sociedade civil
organizada, de forma paritria (BRASIL, 1987, p.384-388).
143
Os princpios e diretrizes relativos ao direito sade, cidadania, gesto pblica, universalizao,

equidade e democracia conferem atualidade a tais reflexes.
112
Muitas das proposies apresentadas na conferncia, tais como Sistema nico de

Sade, rede regionalizada e hierarquizada de servios, atendimento integral,
participao da comunidade, aes de promoo, proteo e recuperao da sade,
tiveram como matriz conceitual formulaes dos movimentos da Medicina Preventiva
da Sade Comunitria. No que diz respeito ao terceiro tema - "Financiamento do setor"
houve apenas nove proposies, destacando-se a proposta de constituio de um
"oramento social", a criao de fundos de sade e o estabelecimento de fontes
estveis de receita.144 Em sntese, a leitura desse Relatrio Final (BRASIL, 1987) permite
destacar os principais elementos constitutivos do projeto da Reforma Sanitria
construdo pela 8. CNS: a) ampliao do conceito de sade; b) reconhecimento da
Sade como direito de todos e dever do Estado; c) criao de um Sistema nico de
Sade; d) participao popular; e) constituio e ampliao do oramento social.
5.6. A Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS)

Concluda a 8a. CNS, novas exigncias colocavam-se para o movimento sanitrio:
A Reforma Sanitria que hoje exigida no Brasil, portanto, tambm um
processo de aprofundamento da conscincia sanitria da populao e dos
profissionais, no qual a postulao do direito sade corresponde a um
resgate pela sociedade do carter pblico das polticas estatais
(EDITORIAL, 1986b, p.1).
Desse modo, a institucionalizao das deliberaes da referida conferncia passou a

representar uma outra etapa do movimento sanitrio com a produo de diferentes
fatos:
[...] sob o prisma do governo, a criao e a atuao da Comisso
Nacional da Reforma Sanitria; pelo lado do processo participativo e sua
relao com a sociedade, a constituio da Plenria Nacional de Sade; e,
do ponto de vista poltico-formal, a instalao da Assemblia Nacional
Constituinte (FALEIROS, 2006, p.85).
144
A 8a. CNS, alm de construir o corpo doutrinrio e proposies polticas da RSB, contribuiu para a
constituio de sujeitos sociais como o Conasems: "Naquela conferncia, histrica para todos ns, atravs
da coordenao do professor Nelson Rodrigues dos Santos, que era o Secretrio Municipal de Sade de
Campinas, ns reunimos 77 representantes de prefeituras nos degraus do ginsio de esportes daqui de
Braslia. Nessa reunio com o Nelso, ns estabelecemos a estratgia de criao do Conasems [...]".
Depoimento de Medeiros em pesquisa de Faleiros et al, 2006, p.83.
113
Alm da Plenria da Sade145, da Comisso Nacional da Reforma Sanitria e da

Assemblia Nacional Constituinte, poder-se-iam acrescentar dois conjuntos de
iniciativas: a expanso e o aprofundamento das AIS, transformando-se nos Sistemas
Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) e as aes scio-comunitrias visando

mobilizao de atores sociais em torno da RSB e sua legitimao.
Enquanto o Ministrio da Sade que convocara a 8. CNS retornou a sua prtica

campanhista, tentando combater a dengue, muitas entidades ficaram perplexas diante
do imobilismo do governo e da falta de compromisso para com o projeto da Reforma
Sanitria. A no instalao do Grupo Executivo da Reforma Sanitria e a retrao
observada na articulao entre o Ministrio da Sade e o Inamps/MPAS, gerava
acusaes mtuas entre participantes do movimento sanitrio vinculados a tais
instituies. Foi necessria uma interveno habilidosa da diretoria da Abrasco para
trabalhar as divergncias e fortalecer o movimento:
A Abrasco, desempenhando o papel de 'superego' do movimento, realizou uma

histrica reunio em 5 de julho de 1986 em que se firmou um acordo entre os
representantes das duas instituies para que os respectivos ministros fossem
convencidos a convocar a referida Comisso (RODRIGUEZ NETO, 2003, p.50).
Diante da paralisia do Ministrio da Sade e de iniciativas do Inamps, o movimento

sanitrio pressionou o governo Sarney para a implementao da Reforma. A Abrasco
conseguiu articular lideranas e entidades em torno de alguns pontos bsicos do
projeto, produzindo um documento no qual reconhecia a importncia das AIS na

conjuntura e cobrava o compromisso dos Ministrios da Sade e da Previdncia e
Assistncia Social para darem prosseguimento RSB. Ou seja, se no foi possvel criar a
Comisso Executiva da Reforma Sanitria no formato recomendado pela 8a. CNS,
145
"O nome Plenria Nacional de Sade, com a sua conformao, surgiu depois da 8a. CNS. [...] Da
Plenria participavam partidos polticos, sindicatos, movimentos populares, universidades, pessoas,
personalidades. Da sua coordenao participavam a Andes, o CFM, a CUT e representantes de vrios
movimentos" . Depoimento de Silva, em pesquisa de Faleiros, 2006, p.88-89.
114
conseguiu-se a instalao da CNRS.146 Trata-se de um marco para o desencadeamento

do processo da Reforma Sanitria Brasileira.
Nesse ano foi realizado o I Congresso Brasileiro de Sade Coletiva - o I Abrasco
147
cuja declarao final defendia a continuidade da mobilizao social, o apoio Comisso
Nacional da Reforma Sanitria e aos avanos das AIS, a construo de uma Frente
Popular pela Reforma Sanitria, o engajamento no processo constitucional e o
comprometimento dos candidatos nas eleies com a Reforma Sanitria (LIMA &
SANTANA, 2006). Enquanto isso, o Inamps, sob a direo de Hsio Cordeiro148 produzia
documentos para discusso (escritos, possivelmente, no ano de 1986), capazes de
mobilizar vontades e fundamentar opes tcnicas e poltico-institucionais em torno de
mudanas no setor. Um desses documentos propunha unidades bsicas em bases
territoriais denominadas distritos sanitrios, com uma populao de cerca de 50.000
pessoas, onde deveria ocorrer a integralidade das aes de sade e clientela adstrita
(adeso de 1.500 a 3.000 pessoas por mdico de policlnicas pago por capitao), bem
como a acessibilidade, continuidade e resolutividade:
146
Portaria Interministerial MEC/MS/MPAS No. 02/86. Publicada no DOU de 22 ago. 1986. In: BRASIL.
Comisso Nacional de Reforma Sanitria. Documentos I. Rio de Janeiro, [S.d.]. p.25-26. A CNRS foi
constituda de forma paritria por representantes do governo e da sociedade e composta por rgos
governamentais, Congresso Nacional e Sociedade Civil, assim discriminados: Ministrio da Sade
(Secretrio Geral e Presidente da FIOCRUZ); Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (Secretrio de
Servios Mdicos e Presidente do INAMPS); Ministrio da Educao e Cultura (Secretrio de Educao
Superior); Ministrio do Trabalho; Ministrio do Desenvolvimento Urbano; Ministrio de Cincia e
Tecnologia); Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica; CONASS (2 representantes, sendo
um o Presidente); Cmara de Deputados (Comisso de Sade); Centrais Sindicais (CONTAG, CGT e CUT);
Centrais Patronais (CNI, CNC e CNA); Prestadores Privados (Confederao das Misericrdias do Brasil e
FBH); Profissionais de Sade (Federao Nacional dos Mdicos); Associao de Moradores (CONAM).
147
Realizado no Rio de Janeiro no perodo de 22 a 26 de setembro de 1986, com o tema central
Reforma Sanitria e Constituinte: garantia do direito universal sade (LIMA & SANTANA, 2006). Nessa
oportunidade o presidente da entidade, Prof. Sebastio Loureiro, convocou os militantes para novas
mobilizaes e articulaes: neste momento, com a convocao de eleies para um congresso
constituinte que precisamos nos juntar para influenciar as decises polticas que venham resgatar o
compromisso social na rea da sade, que se torna mais urgente e imperativo. A recente convocao da
VIII CNS trouxe-nos a grande responsabilidade de dar continuidade a este processo e de contribuir tanto
com o conhecimento tcnico cientfico produzido na rea de sade coletiva, como na competncia poltica
de analisar criticamente certas conjunturas, mobilizar vontades, articular aes e iniciativas que levem
adiante um projeto de transformaes profundas e radicais para o setor sade. esta a responsabilidade,
este compromisso que a Abrasco, ao organizar este congresso, quer dividir com todos os participantes.
este, ao nosso ver, o perfil de atuao da Abrasco" Ver: Boletim da Abrasco, 19, jul.-set.1986.
148
A equipe da direo do Inamps inclua Henri Jouval, Jos Gomes Temporo, Jos Noronha, entre
outros.
115
Esta proposta adota como pressuposto bsico a necessidade de uma mudana

profunda no contedo das prticas de sade que altere de forma simultnea a
relao dos servios de sade com as comunidades, da equipe de sade com os
grupos populacionais e de cada profissional de per-si com cada cidado ou
cidad. 149
Outro documento utilizava o conceito ampliado de sade para a reestruturao do

sistema, centrando-se na descentralizao e na organizao do processo de trabalho
dos profissionais, a partir da gesto do distrito sanitrio:
ao nvel do distrito que esto concentradas as responsabilidades de cobertura,
a administrao dos meios de forma a garantir a integralidade e a
resolutividade das aes. O gestor do distrito ter que ser identificado pela
populao, pelos profissionais de sade, pelos chefes de unidades, pelos
prefeitos e vereadores, como o agente concreto do sistema.150
O terceiro documento para discusso, assinado pelo presidente do Inamps, apresentava

diretrizes para um Servio Nacional de Sade, contemplando a questo institucional
(unificao descentralizada), quadro de pessoal, financiamento, estruturas gestoras e
fluxo de recursos.
151
A proposta "ttico-operacional" explicitada indicava transferncia
de unidades bsicas e ambulatrios para a gesto municipal e as mais complexas para a

gesto estadual, servindo de campo de integrao ensino-servio. Trata-se, na
realidade, do aprofundamento das AIS e a sistematizao das idias iniciais do futuro
Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS).
149
Ver p.5 do texto: Sade e Cidadania. Proposta de reorganizao do sistema de cuidados sade. [S.l.:
S.d], 27p. Ao se referir s atividades comunitrias o documento esclarecia no se tratar de um retorno
medicina comunitria dos anos 60 e 70 nem da medicina de famlia importada de outros pases e sim a
integrao s aes bsicas tais como promoo de um adequado ambiente de trabalho, vigilncia
epidemiolgica, atividades em conselhos comunitrios de sade, educao em sade, controle de fatores
de risco, etc. "com a humanizao do atendimento e com um novo compromisso social" (p.5).
Apresentava, ainda, propostas relativas ao pessoal de sade, organizao, gesto e participao social,
alm de uma estratgia de implantao.
150
Ver: Estratgia de mudanas na sade e na assistncia mdica: Bases para a Reforma Sanitria
Brasileira ( considerao dos Exmos. Srs. Ministros da Sade e da Previdncia e Assistncia Social). [S.l:
S.d.], 26p.
151
Cordeiro, H. A Reforma Sanitria - Bases estratgicas e operacionais para a descentralizao e
unificao do sistema de sade. [S.l.: S.d.], 17p.
116
Esses movimentos, porm, foram severamente criticados pela Diretoria da Abrasco em

um polmico editorial do boletim da entidade:
O MPAS/INAMPS, ao mesmo tempo que no valoriza a Reforma Sanitria,
investe na tentativa de cooptao de governos estaduais e prefeituras,
propondo uma 'descentralizao' de recursos com repasse direto a essas
instncias, proposta essa que tem por objetivo preservar o poder do setor nas
mos da Previdncia Social (EDITORIAL, 1987, p.1).
Ainda que no se disponha de elementos para refutar a inteno de ministros de

preservar ou ampliar seu poder, seja na previdncia, seja na sade, tal acusao no
caso da equipe dirigente do Inamps parecia ignorar todo o trabalho de militantes
histricos do movimento sanitrio inseridos naquela autarquia. Do mesmo modo, a
insinuao segundo a qual governos estaduais e municipais, legitimamente eleitos,
dispondo nos seus quadros de dirigentes e tcnicos historicamente comprometidos com
a democratizao de sade estariam sendo cooptados, era apenas compreensvel se
considerada a exacerbao das paixes polticas naquela conjuntura, quando se
confundiam aliados com oponentes.
Mas a partir de maro de 1987 o Projeto Radis da Fiocruz lanava a publicao Proposta
- Jornal da Reforma Sanitria cujo editorial assinado por Srgio Arouca com o sugestivo
e provocante ttulo: "Reforma Sanitria irreversvel":
A Reforma Sanitria passou a ser a sntese de todas as recomendaes,
propostas e concluses desse amplo debate nacional. A necessidade da
transformao do sistema de sade, da municipalizao, da sua democratizao
interna, de uma nova poltica de recursos humanos e de cincia e tecnologia,
enfim, aliando-se a todas as outras reformas sociais que o compromisso da
Nova Repblica, surgiu como uma idia forte, suprapartidria, praticamente de
consenso nacional, a necessidade da Reforma Sanitria (AROUCA, 1987b, p.2).
E na apresentao dos trabalhos realizados o primeiro documento divulgado pela CNRS

trazia um texto do seu secretrio-tcnico no qual explicitava a seguinte posio:
Falar em Reforma Sanitria, no s falar em Reforma Administrativa, no s

falar em um momento, em um tempo determinado, mas sim falar de um
117
processo que viabilize, no prazo mais curto possvel, a superao do quadro

sanitrio de nosso pas (SOUZA, S.d, p.3).152
Este fragmento suscita duas observaes. A primeira diz respeito ao destaque da RSB
enquanto processo e no mais como proposta ou projeto. A segunda, refere-se a uma
construo mais sutil do discurso quando explicita
"no s falar em Reforma
Administrativa" (grifo nosso). Ao contrrio das vrias manifestaes durante a 8a.CNS

que rejeitavam a idia de Reforma Sanitria como Reforma Administrativa, inclusive
reiteradas no Relatrio Final, meses depois ela j era aceita, ainda que com a
advertncia do "no s". Era j um sinal da revoluo passiva chegando perto da
Reforma Sanitria, mesmo supondo que ela poderia ser implantada no prazo de dez
anos.
Nessa publicao encontra-se um documento de referncia (derivado da articulao

liderada pela Abrasco j mencionada), onde se inclui a proposta de implantao dos
Distritos Sanitrios e aparece a expresso "controle social" no sentido da atuao
efetiva por parte dos usurios "seja diretamente atravs da relao com o prestador,
seja indiretamente atravs de mecanismos de representao (conselhos comunitrios,
associaes de moradores)"153. Apesar das restries s AIS durante a 8a. CNS,
tambm ratificada no seu Relatrio final, o realismo da anlise da conjuntura levava a
uma
revalorizao
dessa
estratgia.154
Posio
semelhante
foi
assumida,
posteriormente, pelo Presidente da Abrasco ao reconhecer naquela estratgia um

avano que caminhava na direo da Reforma Sanitria. Entretanto, ao defender uma
152
Ver: Brasil. Comisso Nacional de Reforma Sanitria. Documentos I. Rio de Janeiro, s/d, 48p. Segundo
o Secretrio Executivo da CNRS e vice-presidente da FIOCRUZ, Arlindo Fbio Gomez de Souza, cogitou-se
da elaborao de um Plano Trienal para implementar as decises da 8a. CNS e de um Plano Decenal para
a implantao da Reforma Sanitria (PROPOSTA, 1987, p.7).
153
Ver p.4 do seguinte texto: Bases para o Aperfeioamento das Aes Integradas de Sade com
Estratgia para a Reforma Sanitria Brasileira. Documento elaborado por tcnicos do Ministrio da Sade
e do INAMPS e encaminhado aos Ministros da Sade, da Previdncia e Assistncia Social e CIPLAN.
Braslia, jul.-ago. 1986. In: BRASIL. Comisso Nacional de Reforma Sanitria. Documentos I. Rio de
Janeiro, [S.d.], p.39-48..
154
"Em realidade, a Reforma Sanitria Brasileira um processo em andamento e, as Aes Integradas de
Sade, o principal instrumento estratgico que garante sua viabilidade e factibilidade. [...] A perspectiva
prxima de amplo debate sobre a Reforma Sanitria exige, do conjunto das instituies envolvidas, todo
o empenho no aperfeioamento das Aes Integradas de Sade na direo plena da consecuo dos seus
objetivos" (p.41-42).Ver Documento I citado.
118
"vigilncia crtica", fez restries criao da Comisso Nacional da Reforma Sanitria,

no s pela sua natureza "consultiva", mas sobretudo por se distanciar da proposta da
8a. CNS:
Preferamos um Grupo Executivo da Reforma Sanitria, de conotao mais
objetiva, mais gil, mais ligado execuo, para viabilizar a Reforma.
Comisso, pelo seu prprio nome, uma coisa meio esvaziada, num sentido de
agilizao. Se diz mesmo que quando o governo no quer fazer nada, cria uma
comisso. Ns propusemos um Grupo Executivo e s a mudana de nome j
um sinal de advertncia para ns do Movimento Sanitrio [...] O nosso papel
como comunidade acadmica do Movimento estarmos vigilantes para que no
se desvirtue a nossa proposta (LOUREIRO, 1987, p.12).
Da mesma forma os Conselhos Federais de Enfermagem, Farmcia, Medicina e

Odontologia, defendiam a Reforma Sanitria, mas tambm fizeram crticas CNRS,
como se pode verificar na seguinte manifestao do Presidente do CFM:
Na 8a. CNS tudo foi discutido e esperava-se que a Comisso Nacional da

Reforma Sanitria fosse seu brao normatizador. O que se viu, no entanto, foi
uma coisa atrapalhada desde a sua composio, onde no houve transparncia
de critrios para a escolha [...]. A verdade que a CNRS est funcionando no
vcuo, sem nenhuma comunicao com a sociedade (OSELKA, 1987, p.7).
Ainda que a CNRS no tivesse como atribuio uma ao executiva ou normatizadora

com vistas Reforma Sanitria, produziu um segundo documento para subsidiar o
captulo sade do projeto constitucional.155 Finalmente, um terceiro documento
foi
elaborado, reunindo os estudos dos Grupos de Trabalho que subsidiaram suas

proposies e apresentando um tpico intitulado "O que a Reforma Sanitria" no qual
so explicitados "princpios organizativos" (integrao institucional, regionalizao e
hierarquizao, distritalizao e gesto colegiada) e diretrizes (universalizao,
eqidade, integralidade, descentralizao e participao) para a reorganizao do
setor.156 Esse conjunto de proposies detalhado pela Comisso Nacional de Reforma
155
Brasil. Comisso Nacional de Reforma Sanitria. Documentos II. Rio de Janeiro, maio 1987. p.25-26.
Era intitulado como Proposta para o Componente Sade da Nova Constituio Brasileira, e a Lei Orgnica
da Sade e Proposta de Contedo para uma Nova Lei do Sistema Nacional de Sade. No que se refere ao
texto constitucional, foram apresentadas as propostas minoritrias nos processos de votao, indicando
os seus autores.
156
BRASIL. Comisso Nacional de Reforma Sanitria. Documentos III. Rio de Janeiro, maio 1987. 163p.
119
Sanitria foi encaminhado Assemblia Nacional Constituinte que o acolheu na SubComisso de Sade, Seguridade Social e Ambiente, na Comisso da Ordem Social e na
Comisso de Sistematizao. Apesar das crticas CNRS, o balano final foi positivo,
como acentua uma das lideranas do movimento sanitrio:
O trabalho da CNRS foi importante para o avano e o movimento social

continua [...]. H toda uma convergncia de interesses mais amplos e gerais,
como associaes de bairros, profissionais e partidos polticos buscando um
consenso. [...] O relatrio final da CNRS explicita alguns pontos que, antes,
eram apenas diretrizes. [...] No Ministrio da Previdncia houve um avano. J
esto ocorrendo integraes entre as Aes Integradas de Sade e os governos
estaduais, com a assinatura de convnios entre as secretarias e as
superintendncias, concretizando a unificao da poltica. Hoje h uma busca
de pontos estratgicos no Executivo onde as organizaes convocam a
burocracia a assumir compromissos (TEIXEIRA, 1987b, p.6).
Esta anlise da conjuntura apontava para o desenvolvimento das AIS nos SUDS,
conforme se examinar no prximo tpico. Mas um dos aspectos mais relevantes desse
desenvolvimento diz respeito ao apoio conquistado entre os secretrios estaduais de
sade para a Reforma Sanitria.157
5.7. Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS)
Enquanto se realizavam os trabalhos da Constituinte, o Inamps divulgou um conjunto

de folhetos para sustentar o debate. Na primeira publicao,158 o seu Presidente
apresentou um conjunto de Diretrizes para um Servio Nacional de Sade, reforando a
proposta de distrito sanitrio, com as respectivas atribuies, e incluindo um
157
No caso da Bahia, por exemplo, o Secretrio Luiz Umberto Pinheiro destacava no Programa de
Governo, entre outras medidas: implantao das resolues da 8a. CNS com relao Reforma Sanitria;
atuao segundo a concepo de que sade direito de todos e dever do Estado; criao de Conselhos
Comunitrios e Conselhos Tcnicos; implantao dos distritos sanitrios; criao de um Centro de Sade
Ocupacional articulado rede pblica de servios de sade (Encarte Especial 2, 1987). Em reunio do
Governador Pedro Simon com sanitaristas e profissionais de sade, por exemplo, foi lanado o
documento Reforma Sanitria J, conclamando colegas identificados com a causa a subscreverem a
"carta-compromisso". Entre os signatrios encontram-se Jos Alberto Hermgenes (Secretrio Geral do
MS), Jos Maria Borges (SES/MG), Srgio Arouca (Fiocruz), Jos Fogaa (Senador-RS), Joo Yunes
(SES/SP), entre outros. Sade em Debate, n.19, p.111, 1987.
158
Cordeiro, H. A Reforma Sanitria. Bases estratgicas e operacionais para a descentralizao e
unificao do Sistema de Sade. [S.l.: S.d.], 16p.
120
componente ttico-operacional que restringia as estruturas e funes das chamadas

Superintendncias Regionais para o acompanhamento, controle e avaliao. No
segundo folheto159 foram reunidos trs documentos: o primeiro sistematizava as idias
expostas pelo Presidente do INAMPS na Sub-Comisso de Sade, Seguridade e Meio
Ambiente e comentrios sobre o relatrio da Comisso de Ordem Social da Constituinte;
o segundo procura recuperar o vnculo Reforma Sanitria - Democratizao da Sade
como componente do processo de democratizao da sociedade; e o terceiro sobre
distrito sanitrio visando alcanar novos contedos para as prticas de sade.
A nfase no distrito sanitrio resultou no terceiro folheto160, apresentando o relatrio do

Grupo de Trabalho "Aperfeioamento e Humanizao das Aes Assistenciais" onde
eram detalhados aspectos tcnicos relativos organizao da rede, atividades, perfil
dos recursos humanos, sistema de informaes, vinculao da populao a servios,
custeio e gerenciamento. Finalmente, o quarto folheto, de carter oficial161, trazia a
Exposio de Motivos e o decreto presidencial dispondo sobre a criao de Sistemas
Unificados e Descentralizados de Sade nos Estados (SUDS) em 20/7/1987.
Essas iniciativas do Inamps, alm de contriburem com desenvolvimentos tcnicoinstitucionais para a integralidade da ateno, como era o caso dos distritos sanitrios,
para o controle social e a descentralizao dos servios, configuravam, tambm, uma
estratgia-ponte para a construo do SUS e um movimento ttico para a imploso

programada do Inamps. Assim, o SUDS foi considerado "um enorme avano no
processo de Reforma Sanitrio brasileiro, desencadeando pela base, a reformulao do
atual Sistema Nacional de Sade", como anunciou o Jornal da Reforma Sanitria que
apresentou no seu quarto nmero a seguinte manchete: J comeou!
159
A Reforma Sanitria II. Propostas do Presidente do INAMPS. [S.l.], jul. 1987. 26p.
Distrito Sanitrio. Contribuio para um novo tipo de atendimento dos servios de sade. [S.l.: S.d.],
38p.
161
BRASIL. MPAS. INAMPS. SUDS. Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade nos Estados. Decreto
No. 94.657 - 20 de julho de 1987. [S.l.: S.d], 12p.
160
121
Mas essa interpretao no era consensual. Ao contrrio, constatou-se novamente certa

polarizao no interior do movimento sanitrio quando uma parte acusava o Ministrio
da Previdncia/INAMPS de esvaziar a Reforma Sanitria, reduzindo-a a uma dimenso
administrativa identificada como o SUDS (PCB, 1988). A outra parte defendia a
pertinncia do SUDS como trincheira tcnico-institucional para construo da Reforma
Sanitria e como estratgia para a implantao do SUS (FELIPE, 1988; PAIM, 1988;
CORDEIRO 1991; PINHEIRO, 1991). Se em 1986 a polmica no movimento sanitrio
residia na suposio de que as AIS atrapalhavam a Reforma Sanitria, em 1987 tal
suspeita deslocou-se para o SUDS. Os que defendiam essa trincheira de luta tcnico-
institucional, utilizada na organizao, implantao e desenvolvimento do SUDS,

argumentavam que ela permitiria a definio e experimentao de modelos
assistenciais, de organizao de servios e de gesto visando construo, de forma
ascendente e participativa, do novo sistema de sade (PAIM, 1988). J os que se
opunham, criticavam misturar o SUDS com a Reforma Sanitria porque equivaleria a
reduzi-la s reformulaes do setor sade, pois o SUDS dirigia-se apenas realizao

de "objetivos eficientizadores" do sistema de sade.
Assim, o antigo "partido"
162
defendia a Reforma Sanitria e relembrando o conceito
ampliado de sade, assimilado pela 8. CNS, sublinhava um conjunto de transformaes

que deveriam ser realizadas na sociedade, a saber: Reforma Agrria; Reforma Urbana;
distribuio da renda; rompimento com a dependncia externa; controle social dos
meios de comunicao; ensino gratuito; controle do ambiente e acesso assistncia
sade. Reconhecia que o SUDS constitua numa "estratgia no processo de Reforma
Sanitria" mas advertia que "esta no se resume naquele" (PCB, 1988).
J o Presidente da FIOCRUZ, embora lembrasse que o SUDS no deveria ser confundido

com a Reforma Sanitria, reconhecia-o como "um grande avano". Quanto
possibilidade de favorecer o clientelismo, retrucou:
162
Partido Comunista Brasileiro.
122
O clientelismo existe independentemente do SUDS. Ele s vai acabar com o

amadurecimento dos partidos polticos, quando entenderem que no a
distribuio de cargos que leva a uma realizao de um partido, mas sim a
efetivao competente de um projeto (AROUCA, 1987d, p.7).
Evidentemente que a Reforma Sanitria no se resumia ao SUDS, mas este trazia

embutida a negao do sistema ento vigente, carregando o embrio do novo sistema
proposto pela RSB. Fazia parte, portanto, de uma longa luta organicamente vinculada
democratizao da sociedade, do Estado e das instituies. As AIS e os SUDS, mesmo
com suas reconhecidas limitaes enquanto estratgias-ponte para o Sistema nico de
Sade, representaram iniciativas relevantes de inflexo nas polticas privatizantes do
autoritarismo.163
Um dos grandes desafios colocados para a sociedade e para os que trabalhavam no

setor naquele perodo era construir um novo sistema de sade, assegurando a
participao de todos os interessados e comprometidos com a melhoria dos servios de
sade para toda a populao, como se pode verificar no pronunciamento do
Superintendente da Confederao das Misericrdias no Brasil: "toda a capacidade
instalada das Santas Casas de Misericrdia no Brasil vai estar em disponibilidade para a
Reforma Sanitria" (JUSTO, 1987, p.8).
Assim, admitia-se que o SUDS poderia acionar mudanas imediatas nos servios de
sade, coerentes com os princpios da democratizao da sade, assegurando melhoras
progressivas na assistncia aos cidados e nas condies de trabalho e de remunerao
dos que prestavam servios de sade. O referencial terico que sustentava essa
estratgia indicava que para avanar a Reforma Sanitria exigiria a utilizao
permanente das instituies para garantir os espaos conquistados e fortalecer a
"guerra de posio" na construo da hegemonia dos setores democrticos e populares
(PAIM, 1988). Esta posio orientava um desenho estratgico no qual a Reforma
163
Polticos aliados ao movimento sanitrio reconheciam o movimento social pela democratizao da

sade como um dos mais conseqentes e coerentes que a sociedade brasileira j viu (SCALCO, 1988).
Assim, a Reforma Sanitria no se definia como programa de governo ou como poltica-social do Estado.
Constitua um projeto poltico-cultural, nascido da sociedade civil, no interior dos movimentos sociais pela
democratizao da sade, cujo corpo doutrinrio sedimentou-se na 8 CNS (PAIM, 1988).
123
Sanitria poderia ser implantada a partir de trs trincheiras de luta (tcnicoinstitucional, scio-comunitria, e legislativo-parlamentar), todas essenciais, relevantes,
sinrgicas e igualmente complementares, cuja matriz doutrinria situava-se no Relatrio
Final da VIII CNS e cujo arcabouo formal encontrava-se nos documentos produzidos
pela CNRS.
A tcnico-institucional correspondia a implementao do SUDS. A scio-comunitria

possibilitava a construo de um arco de alianas com setores organizados da sociedade
civil para superar os obstculos estabelecidos pelas foras contrrias s mudanas no
setor sade, antes, durante e depois dos trabalhos da constituinte.164 Finalmente, a
legislativo-parlamentar tinha como campo de ao a Assemblia Nacional Constituinte e

o Congresso Nacional, numa primeira etapa, e as constituintes estaduais e assemblias
legislativas, em seguida.
5.8 O processo constituinte.

Como a 8a CNS no chegou a propor um texto para a Constituio, apesar de o
Presidente Sarney na sua abertura sugerir que ela deveria configurar-se como uma
"pr-constituinte da sade", o tema foi debatido no I Congresso Brasileiro de Sade
Coletiva, em setembro de 1986, sendo aprovada uma proposta como subsdio a

Constituinte, inspirada nas concluses da oitava. Do mesmo modo, a Comisso Nacional
da Reforma Sanitria criada no perodo, contando com representantes do setor privado,

tambm apresentou um texto para a sade na Constituio.
Este conjunto de iniciativas contou com ampla divulgao atravs do Jornal da Reforma
Sanitria que, no seu primeiro nmero, Srgio Arouca anunciava 1987 como "o ano da
164
Este esforo se manifestou atravs das entidades da Plenria da Sade (com destaque especial para a
ABRASCO), da emenda popular (AROUCA, 1988e) e da mobilizao de setores diversos engajados na luta
poltico-ideolgica da democratizao da sade. Esta trincheira era tambm ocupada pelos que, na
prtica institucional, contribuam para o alargamento dos canais de participao popular no controle
democrtico dos aparelhos de Estado, instaurando mecanismos permanentes de exerccio democrtico no
planejamento, fiscalizao, acompanhamento e avaliao dos servios de sade (PAIM, 1988).
124
Reforma Sanitria no Brasil".165 Nesta oportunidade, o Assessor da Presidncia da

Repblica citava trs nveis de luta para a implementao da RSB. O primeiro consistia
na conquista de uma nova Constituio; o segundo correspondia reformulao da Lei
6229/75; e o terceiro, "mais permanente" implicava a ampliao da atuao setorial,
colocando a sade como objeto do desenvolvimento.166
Ao remeter parte dessas
mudanas para uma fase posterior talvez estivesse indicando uma compreenso da
democratizao da sade vinculada redefinio do papel do Estado, da o seu carter
permanente. Mas, ao mesmo tempo, sugeria um entendimento da RSB restrita a uma
reforma setorial, ou seja, incluso de seus princpios na Constituio e revogao da
"famigerada Lei 6229". Posteriormente, esse ator/autor chegava a seguinte concluso:
Mesmo tendo conscincia da limitao do instrumento legal, em termos de sua

suficincia para as mudanas necessrias, o movimento deu, acertadamente,
um maior peso a esse tipo de atividade, ainda que hoje, aprovadas a
Constituio e vrias leis, possa-se confirmar aquela relatividade (RODRIGUEZ
NETO, 1997, p.69).
Durante a constituinte, as propostas do movimento sanitrio foram discutidas atravs

das seguintes instncias: Sub-Comisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente,167
Comisso da Ordem Social e Comisso de Sistematizao. Ao finalizar o trabalho da
primeira instncia um dos militantes do movimento sanitrio, convidado para a
165
O jornal apresentava o projeto como "consenso nacional", incluindo manifestaes do Presidente

Sarney, dos seus Ministros da Sade (Roberto Santos), da Previdncia e Assistncia Social (Raphael de
Almeida Magalhes) e da Educao (Jorge Bornhausen), alm do Secretrio Geral do Ministrio da Sade
e Presidente da CNRS (Jos Alberto Hermgenes de Souza) e do Assessor da Presidncia da Repblica
para Assuntos de Sade (ELEUTRIO RODRIGUEZ NETO, 1987) .
166
"A mudana a ser alcanada nesta fase posterior Reforma s ser conseguida com a mudana da
prpria natureza do Estado, para um Estado que de fato seja democrtico, voltado para as necessidade
de todos, que no pode ter outro objetivo que no seja uma vida de melhor qualidade para toda a
populao" (PROPOSTA, 1987, p.6).
167
Esta subcomisso ouviu a CNRS, CONASS, Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
(CONASEMS), CUT, CGT, CONTAG, ABRASCO, CFM, Conselho Federal de Farmcia, APSP, ABEN,
Presidente do INAMPS, Ministro da Sade, entre outros. Vrias entidades e partidos tambm
encaminharam projetos de texto constitucional tais como: ABRASCO, SBPC, CFM, APM, PCB, PT, CUT,
CNI, Comisso Afonso Arinos, Cmara Municipal de So Paulo e o lder do governo na Cmara, Deputado
Carlos Santana. Essas diversas propostas foram analisadas pela ABRASCO. Foi realizado, tambm, nessa
poca o IV Encontro Nacional de Secretrios Municipais de Sade, defendendo a "municipalizao j",
atravs de A Carta de Londrina, e elegendo uma Comisso Provisria com vistas criao da
"Confederao Nacional dos Secretrios Municipais de Sade". Nesta conjuntura aparecem alguns sinais
de retrocesso com a demisso de dirigentes da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria (PROPOSTA, 2,
abr. 1987).
125
solenidade de entrega do ante-projeto para a sade, destacou seu carter

suprapartidrio, mas de oposio ao regime militar e de inteno claramente poltica.
Destacou o manifesto da "Plenria Nacional Pela Sade na Constituinte",168
comunicando que as entidades e movimentos populares que a integram estariam,
permanentemente, acompanhando os trabalhos de elaborao da nova Constituio.
Reconheceu o carter altamente democrtico do processo conduzido pela Sub-Comisso
de Sade, Seguridade e Meio Ambiente declarando que o ante-projeto contemplava as
questes essenciais para a Reforma Sanitria169, com a seguinte lembrana:
A sade resultante do processo global de produo e distribuio da riqueza

de um pas. No possvel, portanto, o seu alcance, sem uma efetiva Reforma
Agrria e sem uma ordem econmica mais justa. Assim, expectativa dos
segmentos majoritrios da populao que, na nova Constituio, a sade passe
a ser objetivo de governo e no apenas um programa setorial; que essa
prioridade seja transformada em meios para o seu alcance e que a democracia
seja condio para o seu gozo. Sade democracia. Democracia sade!
(RODRIGUEZ NETO, 1987b, Encarte Especial 1).
Mais uma vez, o movimento sanitrio na voz desse professor do Ncleo de Estudos de
Sade Pblica da UnB, explicitava para o Parlamento e para a sociedade a concepo
ampliada de sade inscrita na RSB.170 Dessa forma indicava pontes entre a Reforma
Sanitria e a Reforma Agrria, alm de postular uma ordem econmica mais justa e
democrtica. Entendia que a sade ocupacional e a vigilncia sanitria deveriam ser
prioritrias no SUS por defenderem os direitos dos trabalhadores e dos consumidores. E
168
Trata-se de uma iniciativa cujo embrio surgiu em So Paulo - uma Plenria Estadual, comemorando o
aniversrio da 8a. CNS, conforme explica uma das lideranas do movimento sanitrio: "As entidades
sentiram que est ocorrendo um retardamento da implementao da poltica determinada na 8a.
Conferncia e criaram a Plenria para cobrar dos constituintes um real compromisso com a rea social
[...] Hoje o movimento tem como princpio a noo de que a Reforma Sanitria um projeto mais amplo
que as medidas de reforma governamental para a rea social" (TEIXEIRA, 1987b, Encarte Especial 1). A
Plenria Nacional reuniu-se em Braslia (13/5/97), envolvendo 44 entidades nacionais e estaduais
(TEIXEIRA, 1987b) destacando-se as seguintes: CUT, CGT, PCB, PC do B, PT, PSB, ANDES, ABRASCO,
Federaes Nacionais dos Mdicos, Farmacuticos, Psiclogos, ABEN, Movimento Popular de Sade de
So Paulo, entre outras.
169
"Que a sade ocupacional e a vigilncia sanitria sejam aes prprias e prioritrias do sistema nico
de sade, voltadas para a defesa dos direitos dos trabalhadores e em defesa do consumidor"
(RODRIGUEZ NETO, 1987b, Encarte Especial 1).
170
Tendo de se enfrentar para tanto com "o lobby dos donos de bancos de sangue da Baixada
Fluminense que, liderados pelo deputado Roberto Jefferson [...] eram a favor da manuteno da
comercializao do sangue" (FALEIROS et al., 2006, p.74).
126
a reiterao da consigna sade democracia, democracia sade, alm de apontar

para a rejeio do autoritarismo e registrar a identidade do movimento com a
democratizao da sade, talvez sugerisse que o caminho dessa reforma social seria
pela via democrtica, progressiva, sem rupturas, ou talvez uma revoluo passiva.
Na Comisso da Ordem Social um ponto polmico foi a concepo de Seguridade Social

adotada, entendida por segmentos do movimento sanitrio como possvel ameaa ao
comando nico e autnomo do SUS, particularmente no que se refere aos recursos
financeiros, como explica uma das formuladoras:
A rea da sade era contra a idia de ser parte da seguridade social, pelo medo
da sade ser englobada na previdncia e perder a identidade [...]. Eu tinha uma
polmica enorme com meu amigo querido de alma, quase meu irmo, Eleutrio
Rodriguez Neto, nesse tema. [...] Depois o prprio Eleutrio fez vrios artigos
reconhecendo a importncia da seguridade social [...] Dentro da relatoria, eu
discuti muito com o Almir Gabriel porque eu introduzi a assistncia social, que
no existia, na seguridade social e ele dizia que no se podia fazer isso, j que
'a assistncia social no dava nem para definir'. Mas eu acabei convencendo-o
(FLEURY, 2006, p.90-91).171
Outros militantes da Reforma Sanitria compreenderam o alcance dessa proposta e

apoiaram o relatrio da Comisso da Ordem Social elaborado pelo constituinte Almir
Gabriel. Foi o caso do Presidente da FIOCRUZ, considerando que "o conceito de
seguridade um avano muito grande em relao ao conceito de previdncia"
(AROUCA, 1987c, p.3). Finalmente, no momento da Comisso de Sistematizao foi
apresentada a proposta da Plenria da Sade sob a forma de "emenda popular" sendo
defendida na Assemblia Constituinte por um dos expoentes do movimento sanitrio:172
Queremos um sistema de sade nico, coordenando a nvel federal todas

as instituies atualmente absolutamente descoordenadas: sade do
ndio da FUNAI e do trabalhador no Ministrio do Trabalho, hospitais
universitrios no Ministrio da Educao, saneamento bsico no Ministrio
171
Fragmento de entrevista registrada em Faleiros et al., 2006.

A outra emenda "popular" apresentada pela FBH, ABRANGE, Federao Nacional dos Estabelecimentos
de Sade e outros representantes do capital em sade teve cerca de setenta mil assinaturas, talvez dos
prprios funcionrios da rea hospitalar privada (RODRIGUEZ NETO, 1997).
172
127
do Interior e hospitais nas foras armadas [...]. A doena e a sade no

ensinaram ainda a regra do mercado. indigno que no Brasil isso ainda
esteja acontecendo (AROUCA, 1987e, p.8).
Este documento obteve 54.133 assinaturas com o apoio de 167 entidades da sociedade
civil. Mesmo assim, ficou constatada a fragilidade da trincheira scio-comunitria da
construo da Reforma Sanitria pois, apesar de contar com o respaldo da Abrasco,
Cebes, UNE, PT, PCB, PSB, PC do B, CFM, Federao Nacional dos Mdicos, CUT, CGT,
CONAM, entidades de moradores, sindicais, profissionais, entre outros, a emenda
popular de sade assegurou menos assinaturas que a da Reforma Agrria, contando
com 3 milhes e a do Ensino Pblico, com mais de 1 milho (RODRIGUEZ NETO, 1997).
Este fato pode ser um dos primeiros sinais da estreita base de sustentao poltica e
social da RSB, apesar da eficcia poltica obtida pela Plenria Nacional de Sade junto
ao movimento popular e a Constituinte:
Ento, qual a virtude desse movimento? desenvolver uma interveno mais
qualitativa, com propostas, com capacidade de dialogar, com capacidade de
fazer sugestes concretas, que o Congresso Nacional pudesse analisar. Essa foi
a fora desse movimento, com interveno, com a presso, vamos dizer assim
de mais qualidade, de mais capacidade de propor. Por esse aspecto podemos
dizer que uma trajetria altamente vitoriosa (JORGE, 2006, p.95).173
Apesar de influenciar milhares de trabalhadores de sade, dispor de capacidade de

iniciativa poltica, articular com partidos, entidades e parlamento, alm de ocupar postos
de relevncia no executivo, o movimento sanitrio teve dificuldade em capilarizar-se na
sociedade brasileira e de assumir uma atitude publicista174 no sentido de ganhar a
opinio pblica na luta ideolgica, mesmo que tivesse de chegar mdia. Ainda assim,
na representao de seus sujeitos coletivos o saldo era positivo:
[...] A Abrasco muito contribuiu no grande projeto democrtico da Reforma

Sanitria e foi capaz, juntamente com outras entidades, de transformar o
conhecimento tcnico em propostas polticas (EDITORIAL, 1987).
173
174
Depoimento do ex-deputado federal Eduardo Jorge, registrado por Faleiros et al, 2006.
Embora em momentos especiais a palavra de rdem fosse escrever artigos e ocupar a mdia.
128
Entretanto, as conquistas obtidas na Constituinte nas trs instncias de debates e de

votao - Sub-Comisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente, Comisso da Ordem
Social e Comisso de Sistematizao - ficaram ameaadas na "hora do voto": o projeto
elaborado pela Comisso de Sistematizao passou a ser questionado pelo grupo de
constituintes denominado de "centro" (CARDOSO, 2006), propondo a substituio de
nove captulos, justamente os que se referiam s principais inovaes, tais como:
Ao Sistema de governo (com a implantao do parlamentarismo), ao tempo de

durao do mandato do atual Presidente da Repblica (quatro anos), ao
conceito de empresa nacional; organizao e ao direito de greve;
estabilidade do emprego (assegurada salvo falta grave, contratos a termo, justa
causa e fator econmico intransponvel), distribuio dos derivados do
petrleo (que deve ser nacionalizada), reforma agrria no que diz respeito
sua funo social, com a emisso de posse remetida para a legislao ordinria;
reforma tributria, com ganhos para as regies mais pobres e o fim dos
privilgios de juzes, militares e polticos em relao ao Imposto de Renda;
aposentadoria, que passa a ter valor igual ao ltimo salrio e sade, com a
175
adoo do sistema nico (CONSTITUINTE, 1988, p.8).
Era muita mudana para uma sociedade que, historicamente, sempre soube conservarse, ainda que parecesse mudando.176 Mas, politicamente, a ameaa maior naquela
conjuntura dizia respeito durao do mandato presidencial. Nesse sentido, o "centro"
encontrou um aliado fundamental no Palcio do Planalto que quase inviabilizava a nova
Constituio quando o Presidente Sarney
bradou para a nao que a nova Carta
tornaria o pas ingovernvel.177 Assim, a Plenria da Sade voltou a se reunir

denunciando o retrocesso do projeto do "centro" e buscando uma ofensiva poltica
mediante a mobilizao da sociedade civil, articulao com governadores e contatos
com parlamentares.
175
"A sade inovou porque ns tnhamos um projeto [...] e a direita e o centro no o tinham. [...] ns
tnhamos um projeto que foi negociado, melhorado, reformulado, perdemos algumas coisas, mas o cerne
estava pronto h muito tempo". Depoimento da Profa. Snia Fleury na pesquisa de Faleiros et al, 2006,
p.98.
176
Foi assim na Independncia, na Proclamao da Repblica ou na "Revoluo de 30", como visto
anteriormente.
177
Mesmo com a tentativa de o "centro" e seus aliados ameaarem a concluso dos trabalhos da
Constituinte, o Deputado Ulysses Guimares, reagiu respondendo: o que torna um pas ingovernvel a
fome, a misria, a doena desassistida; o povo nos mandou aqui para fazer a Constituio, no para ter
medo! Ver vdeo Rumo ao SUS, produzido pela UnB/OPAS, 1988.
129
Enquanto isso, novos problemas apareceram: demisses de dirigentes da vigilncia

sanitria do Ministrio da Sade; perseguio aos sanitaristas que questionavam os
rumos da poltica estadual de sade em So Paulo: demisso do Professor Hsio
Cordeiro da presidncia do INAMPS em maro de 1988, sendo o cargo ocupado por um
mdico amigo do Presidente da Repblica;178 Escritrios Regionais do INAMPS dirigidos
por empresrios da sade; e boicote da burocracia contra o desenvolvimento do SUDS,
baixando um conjunto de normas visando ao engessamento da sua gesto.179 Desse
modo, os que se opunham ao SUDS ganharam mais espao, conforme depoimentos
referentes aos estados do Rio Grande do Sul e da Bahia:
As resistncias ocorreram na medida em que o processo significava um avano

na qualidade da rede pblica. A gratuidade machucou a corporao devido aos
servios se tornarem mais eficientes. Especialmente na corporao mdica que
se sente prejudicada com isso. O nvel de internao est se reduzindo, o
atendimento nos consultrios privados tambm. Essa questo no aparece nos
discursos. uma luta surda que encobre a questo principal (FERRARI, 1988,
p.3).
No so resistncias generalizadas. Partem de setores nitidamente direita e

de segmentos que h muito tempo estavam acostumados a sequer cumprir sua
carga horria. H erros no movimento mdico e na cpula da Secretaria de
Sade. Deve haver mais pacincia e persistncia de ambos os lados
(VASCONCELOS, 1988, p.5).
Os mdicos que desde o Movimento de Renovao Mdica (REME) vinham defendendo

transformaes no sistema de sade no pas, com a liderana do CFM e da Federao
Nacional dos Mdicos, alm da AMB que chegou a apoiar as diretrizes de
universalizao,
hierarquizao,
regionalizao
descentralizao
administrativa
178
"[...] O Inamps d incio a uma profunda reforma na linha da descentralizao e de repasse de poder,
ou seja, o superintendente do Inamps perde poder e os secretrios de sade assumen-no" Ver entrevista
de do Prof. Jos Gomes Temporo no estudo de Faleiros et al, 2006, p. 83.
179
Mesmo assim, Hsio sai do INAMPS afirmando que "Reforma Sanitria irreversvel" (Jornal da
Reforma Sanitria, 7, p.8, mar. 1988). Diante desses impasses no mbito federal, esse jornal passou a
publicar um conjunto de reportagens sobre "a reforma nos estados": Alagoas (fevereiro), Bahia (maro),
Rio Grande do Sul (abril), Mato Grosso (maio), So Paulo (junho), Esprito Santo (novembro), e
Pernambuco (dezembro).
130
estabelecidas pelo SUDS180, recuavam nas suas posies. A opo conservadora

adotada pelo governo e pela Constituinte passava a ser assumida, tambm, por outros
segmentos da sociedade civil. Enquanto esta vacilava, um novo sujeito coletivo ganhou
fora.
Durante o VI Encontro Municipal do Setor Sade e V Encontro Nacional de Secretrios

Municipais de Sade foi efetivado o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade (CONASEMS), com aprovao do seu estatuto e eleio da primeira diretoria,

lanando a Carta de Olinda num "momento histrico para o movimento municipalista
em sade no Pas" (A Carta de Olinda, 1988). Os grupos propuseram uma ampla aliana
poltica de trabalhadores da sade e outros segmentos da sociedade, unificando
posies em defesa da Reforma Sanitria e pressionando para que nas eleies
seguintes candidatos a prefeito e a vereador assumissem compromissos com o seu
avano.
Nesse mesmo ano ocorreram vrios debates sobre a Reforma Sanitria e a Sade
Coletiva, durante a 40a. Reunio Anual a SBPC, em So Paulo, destacando-se a
contribuio de Giovanni Berlinguer ao abordar o tema "Poltica e Sade":
A preveno no tem estado no centro das atividades sanitrias de nenhum

governo. Em vez de envolver o Estado na poltica de sade, ela que tem sido
envolvida na corrupo e no populismo do Estado [...] Deve haver uma reforma
cultural e moral para afirmar o valor da vida e da sade [...]. No quero criticar
os amigos, mas a implantao do SUDS e toda a luta necessria na Constituinte
podem ter levado uma preocupao muito institucional, com risco de
subestimar os problemas reais de sade (BERLINGUER, 1988a p.4).
O alerta do senador italiano fazia sentido: a sade tornava-se refm das "manobras da
poltica". Constatava-se um "dilema reformista" pois apesar de a Reforma Sanitria ter
como objetivos a sade da populao, a mudana das prticas de sade e a
modificao do sistema de sade, terminou fixando-se neste ltimo, esquecendo-se dos
180
SUDS: AMB apia "enfaticamente". Proposta. Jornal da Reforma Sanitria, 8, p.3, abr. 1988.
131
demais. Da a convocao para o reforo da luta ideolgica no sentido de no perder os

objetivos da Reforma (FLEURY, 1988b).
Depois de uma pregao (ou peregrinao) do Presidente da Constituinte por todo o

pas e de vrias sesses os trabalhos foram concludos. Com a realizao do segundo
turno no processo constituinte foi promulgada a nova Constituio da Repblica
Federativa do Brasil. Vitria, foi a manchete do Jornal da Reforma Sanitria naquele
histrico ms de outubro de 1988, apesar da derrota da proposta da Reforma Agrria,
anunciada neste mesmo nmero. No que diz respeito sade, o texto aprovado
aproximava-se bastante das proposies do movimento sanitrio. No obstante a
absoro da concepo de seguridade social, novo alerta era feito por um dos seus
militantes:
A Reforma Sanitria escrita na Constituinte no representar nada se no

produzir um impacto concreto sobre a sade do cidado. Ela tem que ganhar o
espao da comunidade, do lar, da fbrica, das escolas e ali efetivamente
produzir transformaes que contribuam para o bem estar da populao e para
a construo de uma sociedade democrtica, justa e independente (AROUCA,
1988a p.8).
O movimento sanitrio, enquanto movimento civil, conseguiu grandes vitrias na

constituinte, apesar das limitadas bases polticas e sociais.181 Juntando desejo, afeto,
"otimismo da vontade", capacidade de formulao e habilidade de negociao ampliou
os horizontes do possvel, superando em parte obstculos estruturais e conjunturais. A
proximidade e a militncia naquele processo permitiu que um dos seus atores
explicitasse a seguinte "idia hipottica" no estudo realizado:
O movimento pela democratizao da Sade obedeceu a um certo grau de

autonomia em relao aos outros campos de prtica, econmicos ou sociais;
grau de autonomia este representado por um avano temporal das suas teses,
em comparao com o prprio processo de democratizao e com a
181
Alm do Cebes, a Abrasco teve uma atuo importante nessa conjuntura, com a diretoria presidida
por Guilherme Rodrigues da Silva (1987-1989). A defesa da Reforma Sanitria encontra-se registrada em
vrios editoriais do Boletim da entidade publicados nesse perodo.
132
consistncia dos projetos de outras reas. Isto , passou a ser voz corrente que
o movimento da Sade foi o mais organizado e consistente, levando a
conquistas aparentemente mais avanadas que o conjunto das formulaes
econmicas poderia antecipar, e o nvel de organizao popular pudesse
garantir (RODRIGUEZ NETO, 2003, p.21).
Mesmo com novas conquistas nos anos seguintes, a exemplo da Lei Orgnica da Sade,
suas bases polticas e sociais no se ampliaram, significativamente.182 O espao sciocomunitrio no foi ganho, como pretendiam as suas lideranas, restando algum grau
de autocrtica diante da prioridade concedida trincheira legislativo-parlamentar:
Com a promulgao da Constituio e a aprovao da Lei Orgnica da Sade, o
movimento sanitrio parece ter considerado que 'ganhou a guerra', em relao
implantao do SUS, esquecendo-se que tinha sido apenas uma batalha
(RODRIGUEZ NETO, 1997, p.89).
Da a pertinncia de indagar "at que ponto esse 'avano' constitui realmente um

paradoxo, e a que se pode atribuir esse aparente sucesso do movimento?"
(RODRIGUEZ NETO, 2003, p.21). No por acaso, esse autor admitia "o afastamento do
SUS em relao doutrina da Reforma Sanitria" (RODRIGUEZ NETO, 2003, p.22), o
que ser objeto de anlise nos prximos captulos.
182
No entanto diversas instituies acadmicas continuaram investindo no projeto da RSB. Enquanto a

ENSP desenvolvia o Programa de Apoio Reforma Sanitria (PARES/ENSP), os grupos vinculados UFBA,
UNICAMP e USP formulavam e experimentavam propostas de modelos de ateno.
Ver, por exemplo: Programa de Apoio Reforma Sanitria. Relatrio II ano, 1990. Volume I, Grupo de
Trabalho "Sistema de Informaes em Sade"; Teixeira & Melo 1995; Campos, 1992; Merhy, Ceclio &
Nogueira Filho, 1991; Schraiber et al, 1996.
133
6.
A REFORMA SANITRIA COMO OBJETO DE REFLEXO TERICOCONCEITUAL
Sugerir alternativas por meio do resgate de valores que foram

negativados ao longo das opes histricas que elegeram a forma atual
determinante da construo da vida social, trabalhando no sentido da
abertura instaurao de novos sistemas de valores (SCHRAIBER &
MENDES-GONALVES, 1996, p.33).
Depois de examinada a conjuntura da transio democrtica na qual foram

desenvolvidos a idia, a proposta e o projeto da RSB e antes de apresentar o
desenvolvimento do seu processo na conjuntura ps-constituinte, convm sistematizar
algumas concepes sobre Reforma Sanitria, com base na pesquisa documental, no
esforo de defini-la. A idia e a proposta da Reforma Sanitria, esboadas nas lutas
contra o autoritarismo desde a criao do Cebes,183 expressaram-se em um projeto cuja
implantao iniciou-se aps a 8a. CNS e adquiriu formalizao a partir da Constituio
de 1988, como se registra a seguir:
Originalmente uma idia e um iderio de um grupo de intelectuais, a proposta
se desenvolveu na transio democrtica, congregando entidades
representativas dos gestores, profissionais de sade e movimentos sociais que,
articulados na Plenria Nacional de Entidades de Sade, conseguiu influenciar o
processo constituinte e plasmar a Constituio Brasileira de 1988 (CF/88) o
texto aprovado na 8a. Conferncia Nacional de Sade que garante que 'Sade
um Direito de Todos e um Dever do Estado'. Em outras palavras, a sade
passou a fazer parte dos direitos sociais da cidadania" (FRUM da RSB, 2006,
p.6).184
Este projeto, traduzindo o corpo doutrinrio da RSB e um conjunto de proposies

polticas, est configurado no Relatrio Final da 8 CNS, conforme o trecho a seguir:
183
Com efeito, a recuperao dos direitos polticos para os cidados brasileiros anunciada pela Nova
Repblica e a promessa de ampliao dos direitos sociais como resgate da chamada "dvida social"
acumulada durante a ditadura, apontavam para a construo de um "Estado ampliado" no qual um maior
leque de interesses de classes, fraes de classes, segmentos sociais e "grupos de interesses" se fizessem
presentes no interior do Estado e na ao estatal. A busca de legitimao e consenso desse "Estado
democrtico de direito", ainda que no fosse um Estado de Bem-estar Social, poderia torn-lo permevel
a um projeto poltico do escopo da RSB.
184
Frum da RSB, 2006, p.6.
134
As modificaes necessrias ao setor sade transcendem os limites de uma

reforma administrativa e financeira, exigindo-se uma reformulao mais
profunda, ampliando-se o prprio conceito de sade e sua correspondente ao
institucional, revendo-se a legislao no que diz respeito proteo e
recuperao da sade, constituindo-se no que est convencionando chamar de
Reforma Sanitria (CONFERNCIA, 1987, p.381).
Esta reformulao profunda do setor, que ia alm de uma reforma administrativa e
financeira,
apresentava
componentes
polticos,
jurdicos,
organizacionais
e,
comportamentais. Assim, a Reforma Sanitria Brasileira tomava do relatrio da 8a CNS

um conjunto de questes consideradas "definidoras dos novos rumos da poltica
nacional de sade, devendo estar asseguradas constitucionalmente" (RODRIGUEZ
NETO, 1997, p.70) a saber:
- O conceito de sade, referido no apenas assistncia mdica mas
relacionado com todos os seus determinantes e condicionantes, como: trabalho,
salrio, alimentao, habitao, transporte, meio ambiente, entre outros.
- O direito universal e igualitrio sade.
- O dever do Estado na promoo, proteo e recuperao da sade.
- A natureza pblica das aes e servios de sade.
- A organizao das aes do Estado em uma rede regionalizada e
hierarquizada, constituindo um Sistema nico de Sade gratuito,
descentralizado para Estados e Municpios, sob controle social.
- Subordinao do setor privado s normas do Sistema nico e, quando
necessrio, contratado sob as normas do direito pblico; diretriz de estatizao
progressiva.185
- Desvinculao do Sistema de Previdncia Social, com financiamento
autnomo, preservada a gradualidade na substituio das fontes
previdencirias; estabelecimento de pisos de gastos.
O primeiro nmero do Jornal da Reforma Sanitria tentou definir "o que a Reforma
Sanitria":
A Reforma Sanitria deve ser entendida como um longo processo poltico de
conquistas da sociedade em direo democratizao da sade, num
movimento de construo de um novo Sistema Nacional de Sade (PROPOSTA,
1987a, p.3).
185
"O movimento mostrou tambm suas divergncias, pautadas essencialmente nos programas e
estratgias dos dois blocos partidrios de esquerda de sua composio: de um lado, o PT e o PDT
defendendo a 'estatizao j', de outro, o PCB, PC do B, e setores progressistas dos demais partidos
propondo uma convergncia para a estatizao atravs de uma estratgia de reforo progressivo do setor
pblico" (RODRIGUEZ NETO, 2003, p.49).
135
Ainda que a "democratizao da sade" no fosse conceituada naquela oportunidade, o

texto sublinhava a natureza poltica do processo e explicitava os seguintes pressupostos
para a Reforma:
a) viso da sade como um processo resultante das condies de vida; b)
ateno sade no restrita a assistncia mdica, envolvendo "todas as aes
de promoo, proteo e recuperao"; c) inscrio constitucional da sade
como direito de todos e dever do Estado, de modo que as aes e servios de
sade estariam "subordinados ao interesse pblico"; d) acesso universal e
igualitrio de toda a populao a todas as aes e servios necessrios, sem
discriminaes; constituio do SUS com comando nico em cada esfera de
governo; e) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; f)
distritalizao; g) gesto colegiada (PROPOSTA, 1987a, p.5).
A democratizao da sade, na realidade, exigiria algo mais que a formulao de uma

Poltica Nacional de Sade ou a construo de um novo Sistema Nacional de Sade.
Significava a reviso crtica de concepes, de paradigmas, de tcnicas, 186 mas tambm
mudanas no relacionamento do Estado e de seus aparelhos com a sociedade e dos
funcionrios com os cidados, podendo ser percebida de duas maneiras:
Em primeiro lugar como uma bandeira, como um iderio que corporifica as
aspiraes dos profissionais progressistas do setor sade aglutinados no
'Partido Sanitrio' [...]. Em segundo lugar como processo poltico que no vai se
esgotar numa possvel unificao do sistema de sade (TEMPORO, 1987,
p.11).
J o terceiro documento divulgado pela CNRS ratificava a definio apresentada no

primeiro nmero do Jornal da Reforma Sanitria e, tambm, explicitava a sua
concepo de Reforma Sanitria:
Embora em seu sentido mais abrangente, a Reforma Sanitria deva ser
entendida como um longo processo poltico de conquistas da sociedade em
direo democratizao da sade, seria um grave erro poltico ignorar a
importncia da definio de um novo arcabouo institucional para o Sistema
Nacional de Sade [...]. Uma Reforma digna deste nome no se concretiza
como um processo suave ou indolor. Ela remove privilgios e distores
incrustadas na cultura e na estrutura de poder de uma sociedade, reafirmando
a cidadania. Os interesses eleitoreiros e clientelistas que ainda hoje permeiam a
186
A prxis necessria gerao de novos paradigmas e a mudana do contedo das prticas de sade
requereria a elaborao de tecnologias nas reas da ateno, do planejamento, da epidemiologia, da
comunicao, entre outras, progressivamente orgnicas ao projeto da RSB.
136
oferta de servios de sade em nosso pas tornam esta rea uma trama de
privilgios e abusos.187
Ao se conceber a Reforma Sanitria como um "longo processo poltico", vinculado

democratizao da sade, apontava-se simultaneamente para o seu carter processual
e para a sua natureza poltica, conseqentemente a sua subordinao s conquistas da
sociedade no que se refere democracia e sade. Ao se reconhecer, por outro lado,
os obstculos vinculados cultura e estrutura de poder da sociedade brasileira que se
manifestavam mediante "interesses eleitoreiros e clientelistas" indicava-se uma anlise
concreta de uma situao concreta cuja possibilidade de ruptura ou superao tinha um
preo a pagar: "uma Reforma digna deste nome no se concretiza como um processo
suave ou indolor".188
Se tal concepo da CNRS distanciava-se de elementos conceituais e tericos dos textos
apresentados na 8a. CNS, ou das paixes reveladas nos embates das votaes em
plenrio, tinha o mrito de assinalar o peso e o tamanho de "uma Reforma digna deste
nome", ou seja, uma reforma geral para uns e uma revoluo no modo de vida para
outros, de acordo com os tipos de prxis sistematizados no quadro terico de referncia
desta investigao. Srgio Arouca, mais uma vez, intervm nessa discusso, aps a 8a.
CNS, elaborando a primeira sistematizao sobre o que era a proposta ou o projeto da
Reforma Sanitria com base em quatro dimenses:
A Reforma Sanitria Brasileira deve ser entendida como um processo de
transformao da atual situao sanitria. Compe uma situao sanitria pelo
menos quatro dimenses:
1a.) A dimenso especfica: como o campo da dinmica do fenmeno
sade/doena nas populaes, que se expressa pelos indicadores disponveis,
como o coeficiente da mortalidade infantil, expectativa de vida, etc., pela
experincia acumulada, pela comparao com o nvel de sade j alcanado por
outras populaes, etc.
2a.) A dimenso institucional: como o campo das instituies que atuam no
setor (pblicas, privadas, beneficentes), da produo de mercadorias, de
equipamentos, a formao de recursos humanos. Este campo mais
tradicionalmente definido como o Sistema ou o Setor Sade.
187
188
BRASIL. Comisso Nacional de Reforma Sanitria. Documentos III. Rio de janeiro, maio de 1987. p.11.
BRASIL. Comisso Nacional de Reforma Sanitria. Documentos III. Rio de janeiro, maio de 1987. p.11.
137
3a.) A dimenso ideolgica: em que h valores, juzos, concepes,

preconceitos que representam a expresso simblica e histrica de uma dada
situao sanitria.
4a.) A dimenso das relaes: num dado momento histrico, a organizao
social e produtiva de uma sociedade leva a que a produo, distribuio e
apropriao das riquezas de forma a determinar situaes de risco e de
possibilidades ao fenmeno sade/doena (AROUCA, 1988c, p.2).
Este entendimento do que seria a Reforma Sanitria levou, tambm, o autor a discutir
cinco questes: a estrutura do SUS; o controle social; a produo (industrial); a
modernidade;189 cincia e tecnologia. Conseqentemente, a Reforma Sanitria deveria
ser compreendida em dois sentidos:
O primeiro, enquanto objeto especfico, ou seja, no campo das instituies, do
aparelho de Estado e do setor privado, da produo de mercadorias e
equipamentos na rea de sade, na formao de recursos humanos para a
rea.
O segundo sentido, assumindo-se o conceito ampliado de sade, como
equivalente a nvel de vida e portanto relacionado s condies de educao,
habitao, saneamento, salrio, transporte, terra, lazer, meio ambiente,
liberdade e paz, a Reforma Sanitria se apresenta como parte integrante de um
conjunto amplo de mudanas da sociedade.
Assim, a Reforma Sanitria simultaneamente bandeira especfica e parte de
uma totalidade de mudanas (AROUCA, 1988c, p.3).
Ao
contrrio
de
outras
reformas
(previdenciria,
tributria,
universitria,
administrativa) propostas pelo Estado, particularmente pelo Poder Executivo, a Reforma

Sanitria surgiu a partir da sociedade, fazendo parte do conjunto de uma mudana
social:
Esse conjunto pressupe a recuperao da cidadania, o seu pleno exerccio, o
direito de expresso, de livre manifestao e organizao, sempre no sentido
deste pas se afirmar como uma nao de cidados, participando de uma
elevao permanente da qualidade de vida e garantindo, para a humanidade,
um exerccio de respeito, de autonomia e desenvolvimento de cada nao, com
paz. Esta a Reforma Sanitria que pretendemos, especfica no campo da
sade, humana e universal no campo da transformao social (AROUCA, 1988c,
p.4).190
189
"Modernidade aqui no utilizada como uma simples modernizao reflexa baseada em modelos de
desenvolvimento de pases mais avanados, nem uma pura e simples introduo de algum novo artefato
tecnolgico. A questo da modernidade dentro da proposta de Reforma Sanitria, como proposta de
mudana, enfrenta problemas estruturais como o fisiologismo poltico usando os servios de sade como
base de clientelismo [...]. (AROUCA, 1988, p.4).
190
Por isso que os documentos produzidos pelo Frum da Reforma Sanitria Brasileira partir de 2005
difundem a concepo segundo a qual a Reforma Sanitria faria parte de um projeto civilizatrio.
138
Essas "bandeiras de lutas" e mudana social, cujo processo poltico no se esgotaria na

implantao do SUS, relacionavam-se com a "democracia progressiva" tendo o
socialismo como horizonte (Oliveira, 1987). Foram objeto de reflexo terica. passando
a ser investigadas pelas cincias sociais, no s para fins de anlise cientfica mas,
sobretudo, para fundamentar estratgias, articulando prtica terica e prtica poltica:
REFORMA SANITRIA , desde meados da dcada de 80, o termo mais

encontrados em todos os discursos polticos, discusses acadmicas e
documentos oficiais da rea de Sade no Brasil. No entanto, se reunirmos um
pequeno grupo dessas pessoas e propusermos a tarefa de construo de uma
definio para o conceito de Reforma Sanitria provavelmente nos depararemos
com uma ampla diversidade ou at mesmo uma ausncia de conceituao
coerente. Execrada por uns, fervorosamente defendida por outros, a Reforma
Sanitria poder transcender o domnio das paixes e submeter-se tambm a
uma anlise cientfica, capaz de orientar a construo de estratgias polticas?
(TEIXEIRA, 1989a, contracapa).
Assim, alguns elementos tericos j se encontravam sistematizados desde a dcada de

80, conforme o livro mencionado, uma das primeiras publicaes sobre a Reforma
Sanitria Brasileira:
O esforo realizado nesta Coletnea exatamente o de encontrar uma base
terica na qual se possa aprofundar a discusso sobre a Reforma Sanitria. Este
objetivo acabou por levar os autores a tratar a problemtica da reforma dentro
de uma perspectiva gramsciana, atravs da qual pode ser encontrado o
instrumental terico necessrio para a discusso de temas polmicos como:
democracia e socialismo, reforma e revoluo, corporativismo e questo
nacional, hegemonia e coero, Estado e sociedade, saber e prxis, burocracia
e movimento sanitrio. Este nosso primeiro passo no sentido de elucidar estas
questes no conclusivo nem encerra o debate, mas, certamente, abre uma
janela e descortina um enorme campo a ser coberto na travessia que a
Reforma Sanitria brasileira (TEIXEIRA, 1989a, contracapa).
A Reforma Sanitria passava a ser objeto de reflexo terica, fundamentando uma

prxis no sentido da superao do modelo vigente de organizao de servios de sade,
a partir da mobilizao de um bloco de foras polticas atravs do movimento sanitrio,
sem perder o horizonte de transformaes nos planos econmico, poltico e cultural.
Assim, a "dinmica contraditria introduzida pelas determinaes situadas ao nvel das
lutas polticas na esfera da reproduo e dos valores e ideologias que se reproduzem no
campo da sade e no interior da prtica mdica" (TEIXEIRA, 1989b, p.19) revelou a
139
participao de atores polticos na conjuntura, articulados ou no classe trabalhadora,

que apostaram "no desenvolvimento da cidadania no Estado moderno" (TEIXEIRA,
1989b, p.20). Menos que um programa de governo ou uma poltica de Estado, tornavase alvo de distintas definies e, a partir do final da dcada de oitenta, objeto de
investigao cientfica:
O conceito de Reforma Sanitria tem, todavia, um sentido 'forte': trata-se de
conceber e fazer da sade o fundamento revolucionrio de uma transformao
setorial, com ressonncias estruturais sobre o conjunto social (DAMASO, 1989,
p.73).
Esse conceito e delineamento estratgico, identificados como de inspirao gramsciana

191
, corresponderiam, assim, s reformas gerais (HELLER, 1986). Portanto, a estratgia
de guerra de posies - onde se vinculam conceitos estratgicos como hegemonia,

bloco histrico e intelectuais orgnicos - foi a referncia terica elaborada para o
desenvolvimento da RSB, como se explicita no texto a seguir:
No caso do Movimento Sanitrio, a luta pela hegemonia guarda uma srie de
especificidades [...]. A sade uma questo que, por sua prpria essncia,
supera os marcos corporativistas, pois interessa sociedade como um todo.
Seu carter intrinsecamente pblico, j que no se pode pensar em sua
cidadania plena sem que os direitos sade sejam assegurados. Assim, a luta
para que a sade seja "um direito de todos e um dever do Estado" [...]
potencialmente capaz de abranger vastssimos setores da populao,
pertencentes a diferentes grupos, classes e estratos sociais (GALLO &
NASCIMENTO, 1989, p.93).
Assim, privilegiou-se "o eixo poltico do discurso sanitrio, que toma como ponto de
partida a reorganizao das foras democrticas na dcada de 70. Histria, portanto, de
uma poltica: uma prxis" (DAMASO, 1989, p.65). Este eixo articulava-se com outro j
sistematizado por estudos que abordaram a renovao da Medicina Social na Amrica
Latina e a constituio do campo da Sade Coletiva:
O eixo discursivo das polticas e prticas de sade, que de modo algum pode
recolher-se nos limites da reorganizao democrtica da sociedade brasileira.
191
Este caminho aproximaria cada vez mais, segundo o autor, a democratizao da sade de sua
concepo socialista com a inspirao em Gramsci. Outros autores tambm so explcitos quanto s
possibilidades de uma reflexo "rica e frutfera se exercida a partir do pensamento de Antonio Gramsci"
(GALLO & NASCIMENTO, 1989, p.91).
140
Histria, portanto, de um discurso de Verdade: um saber (DAMASO, 1989,

p.65).
No prprio estudo do movimento sanitrio em que se examinou parte das relaes

entre saber e prxis, a questo da produo de conhecimentos e a contribuio da
academia para a RSB, atravs do triedro ideologia-saber-prtica, tal articulao j
estava posta (ESCOREL, 1998). Esse movimento sanitrio, produtor ou articulador da
Reforma, era analisado nas suas relaes com um "contradiscurso" e uma
"contrapoltica":
O solo de constituio do Movimento Sanitrio ao mesmo tempo como
contradiscurso, sob a forma de uma teoria crtica histrico-social da doena, e
como contrapoltica, sob a forma do dispositivo legal, institucional e
administrativo da Reforma Sanitria (DAMASO, 1989, p.64).
Apesar desses esforos de delimitao terico-conceitual, persistiram ambigidades na

definio da RSB at mesmo entre autores que investigaram a RSB, s vezes em um
mesmo texto, reduzindo-a a uma concepo de reforma institucional:
Ao meu ver, o conceito Reforma Sanitria refere-se a um processo de
transformao da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta e se
responsabiliza pela proteo sade dos cidados e corresponde a um efetivo
deslocamento de poder poltico em direo s camadas populares, cuja
expresso material se concretiza na busca do direito universal sade e na
criao de um sistema nico de servios sob a gide do Estado (TEIXEIRA,
1989b, p.39).
Neste trecho a autora no contempla, portanto, uma articulao com outras reformas
setoriais e com a "totalidade de mudanas" (AROUCA, 1988), nem mesmo com a
apropriao do saber sade pela conscincia sanitria das massas. Em seguida,
entretanto, considerava certas "possibilidades de superar o nvel de mera reforma
administrativa
(imprescindvel,
porm
insuficiente),
mantendo
vivo
ncleo
problematizador que reside na prpria temtica da sade" (TEIXEIRA, 1989b, p.41). Ou

seja, uma reforma sanitria (relativa sade) na perspectiva clnica, epidemiolgica ou
antropolgica e no, apenas, uma reforma setorial (reduzida ao setor ou ao sistema de
servios de sade). Mas quando a autora questionava a dimenso administrativa da
reforma institucional (reforma administrativa) privilegiava, na realidade, a dimenso
141
poltica e no, propriamente, a sanitria: "o ncleo aglutinador o deslocamento ao

nvel do poder poltico" (TEIXEIRA, 1989b, p.43).192 Essas ambivalncias demandavam
por um trabalho terico que fundamentasse a prtica poltica, diante de distintos
enfoques, como podem ser constatados nos seguinte trechos:
As Aes Integradas de Sade (AIS) eram consideradas como estratgicas para
a implantao da Reforma Sanitria mas a sua defesa no deveria representar
nenhum empecilho para seu incio (da Reforma). Os Sistemas Unificados e
Descentralizados de Sade (SUDS) so considerados como um passo
fundamental para a Reforma, assim como a criao de um Sistema nico de
Sade. Ambos, porm, no devem ser confundidos com a prpria Reforma
(AROUCA, 1988, p.2).193
Ainda que tenha partido de intelectuais do setor, visa atender principalmente s
necessidades das classes subalternas, ao mesmo tempo em que fere interesses
das grandes empresas privadas e das multinacionais da rea de sade. Nesse
sentido, a luta pela Reforma Sanitria se insere no quadro mais geral da luta de
classes do pas. Por outro lado, seria errneo a partir desta constatao remeter
a luta na rea de sade dicotomia classe operria versus burguesia, sob pena
de estreitar a base social e poltica do Movimento Sanitrio, e colocar em xeque
o prprio projeto hegemnico (GALLO & NASCIMENTO, 1989, p.93).194
Independentemente dessas diferenas, admitia-se, portanto, a superao da concepo

que defendia a tomada sbita do aparelho de Estado e, tambm, daquela que supunha
uma elite governando "por cima" da sociedade. Reconhecia-se, enfim, que qualquer
proposta de mudana ou permanncia do status quo teria de ser "conquistada na
sociedade, nos marcos de regras democrticas, sob pena de inevitvel fracasso"
(GALLO & NASCIMENTO, 1989, p.92). Todos, portanto, pareciam ser reformistas.
192
Na medida em que o direito sade encontra a sua materializao no SUS refora a dimenso
institucional da Reforma Sanitria, secundarizando outros elementos da "totalidade de mudanas"
(AROUCA, 1988). Essas ambivalncias parecem ser superadas na dcada seguinte quando a autora
explicita uma posio poltica inclinada para a tendncia "institucionalista" (atuao profissional, polticas
de sade mais adequadas, unificao dos servios, etc), em contraponto a tendncia "movimentista"
(aes comunitrias, associaes de bairros, entidades estudantis, comunidades eclesiais de base, etc.)
(FLEURY, 1997).
193
Persistia, no entanto, a seguinte pergunta: se a Reforma Sanitria no eram as AIS, no eram os
SUDS nem o SUS, o que seria, afinal, a Reforma Sanitria? Tratar-se-ia de um ideal a ser perseguido que,
apesar dos passos dados, jamais seria alcanado? Ou seriam apenas manifestaes parciais de uma
totalidade na dependncia do ngulo pelo qual se dirigisse o olhar? (PAIM, 1997).
194
Outros, embora no questionassem o projeto da Reforma Sanitria, criticavam a via prussiana de
operar modificaes reformistas no modelo assistencial e a concepo restrita da Reforma Sanitria
escudados em um pensamento de fundo conservador, o da dialtica do possvel (CAMPOS, 1988,
p.189).
142
Naquele momento j se levantavam xitos do movimento sanitrio na medida em que

forava reformas administrativas importantes, embora com dificuldades para a
unificao e descentralizao do sistema de servios de sade e para a obteno do
apoio dos profissionais e da populao organizada para a Reforma Sanitria:
Mas a criao de uma nova instituio da sociedade na rea de sade implica
tanto a mudana da forma como a sociedade compreende e deseja que seja
resolvida a questo da sade, como mudana de valores e normas que
norteiam a atividade dos profissionais de sade. Assim, o projeto contrahegemnico do Movimento Sanitrio engloba tambm a tica (GALLO &
A Reforma Sanitria, na sua dimenso cultural parecia exigir uma "reforma intelectual e
moral (GRAMSCI, 1977) conduzida por novos intelectuais coletivos, orgnicos s

transformaes necessrias. Como estava intimamente ligada democratizao da vida
social, comporia a vida concreta dos homens ou a prtica emprica, isto , a relao
concreta entre a prtica tcnica e a prtica poltica em uma sociedade dada (HERBERT,
1976, p.200-201), trazendo para a reflexo a questo da politicidade das prticas de
sade:
Como a reproduo social no se orienta, entretanto, basicamente, nem pela

falta de lgica das ideologias, nem pela consistncia terica de suas crticas
[...], impe-se aproveitar essa experincia histrica (a Sade Pblica em So
Paulo nos anos 70 e a Reforma Sanitria no Brasil dos anos 80) como lio para
as aes futuras que pretendam transformar as prticas de sade [...].
Nenhuma perspectiva tecnocrtica ter doravante como justificar-se diante de
seus fracassos, quaisquer que sejam seus mritos lgicos ou cientficos, o que
quer dizer que haver sempre que buscar slidas e profundas bases de apoio
ao transformadora no tecido social, para que ela possa viabilizar-se, e mesmo
que deva ento seguir o ritmo lento dos atalhos transversais e das retiradas
(MENDES-GONALVES, 1991, p.101-102).
A transformao das prticas de sade, alm de exigir uma ateno especial para a
experincia histrica, requeria uma reviso das concepes de sade e doena, bem
como uma reconceitualizao do seu objeto: as necessidades de sade.
143
6.1 Concepes de sade

As concepes de sade vinculadas proposta da Reforma Sanitria foram elaboradas
pelo seu brao acadmico na dcada de 1970, ou seja, os departamentos de medicina
preventiva e social e as escolas de sade pblica ou seus equivalentes. Estes eram
informados pelo marco conceitual do movimento preventivista que trazia as idias da
Medicina Integral (Comprehensive Medicine). Na medida em que a compreenso e
crtica das propostas de Medicina Preventiva e de Medicina Comunitria eram
elaboradas no Brasil e em alguns pases latino-americanos, parte dessas instituies
acadmicas inspirou-se na Medicina Social
desenvolvida na Europa em meados do
sculo XIX. Nessas tentativas de delimitao do campo eram explicitados os contedos

de uma nova concepo:
Considera-se sade e doena como um nico processo que resulta da
interao do homem consigo mesmo, com outros homens na sociedade e
com elementos biticos e abiticos do meio. Esta interao se desenvolve
nos espaos sociais, psicolgico e ecolgico, e como processo tem
dimenso histrica [...]. A sade entendida como o estado dinmico de
adaptao a mais perfeita possvel s condies de vida em dada
comunidade humana, num certo momento da escala histrica [...]. A
doena considerada, ento, como manifestao de distrbios de funo
e estrutura decorrentes da falncia dos mecanismos de adaptao, que
se traduz em respostas inadequadas aos estmulos e presses aos quais
os indivduos e grupos humanos esto continuamente submetidos nos
espaos social, psicolgico e ecolgico (SILVA, 1973, p.31-32).
A partir de ento a produo terica desenvolvida pela Sade Coletiva centrou-se,

originalmente, em dois conceitos: determinao social das doenas e processo de
trabalho em sade. (TEIXEIRA, 1985). O entendimento de que a sade e a doena na

coletividade no podem ser explicadas exclusivamente pelas dimenses biolgica e
ecolgica, permitia alargar os horizontes de anlise e de interveno sobre a realidade.
Enquanto componentes dos processos de reproduo social, reconhecia-se que tais
fenmenos eram determinados social e historicamente:
O materialismo histrico torna-se o fundamento epistemolgico do 'objeto'
processo sade / doena, ao mesmo tempo que se institui como instrumento de
transformao racional da realidade [...]. Assim, a categoria central explicativa
do processo sade / doena seria, pelo seu mximo grau de abstrao, aquela
144
de 'produo' e 'reproduo social', naturalmente intermediada por outras

categorias, quando se trata de especificidades (NOVAES, 1997, p.213).
Segundo esse autor a "velha Sade Pblica" era posta em cheque e a medicina social
latino-americana passava a ser uma corrente de pensamento de contestao crtica ao
pensamento de sade pblica dominante, como se observa adiante:
Se pelo lado da questo sade a Medicina Social tinha introduzido novos
conceitos e aberto outros campos de interveno alm do prevenir /
diagnosticar / curar, quais sejam a determinao social do fenmeno sade /
doena e a organizao das prticas, servios e sistemas de ateno sade,
pelo ngulo da poltica, a viso que predominava no movimento era
predominantemente reformista, ainda que tendo no horizonte o socialismo
(RODRIGUEZ NETO, 1997, p.63).
Essa corrente terica passava a orientar muitas das proposies do movimento de

democratizao da sade em relao s polticas de sade e s alteraes mais
profundas de outros setores, assim como no Estado, na sociedade e nas instituies.
No obstante certas perplexidades que acompanharam o processo reformista,
significativos esforos terico-conceituais foram realizados buscando superar as lacunas
tericas e ausncias de prticas solidrias ao processo da Reforma Sanitria. No que diz
respeito a reconceitualizao das necessidades de sade, procurava-se recuperar certos
aspectos culturais envolvidos na sua definio e, especialmente, seus componentes
psicolgicos e subjetivos:
Sade e doena, bem-estar e mal-estar so fenmenos no apenas fsicos que
se manifestam pelo bom ou mal funcionamento de um rgo, mas ao mesmo
tempo possuem uma dimenso psicolgica que passa pelo vivenciar e pela
emoo de cada indivduo. So fenmenos que possuem uma dimenso sciocultural, coletiva, e outra psicobiolgica, individual, que no deveriam ser
dicotomizadas. Devem ento ser compreendidos enquanto parte do modo de
organizao da vida cotidiana e da histria pessoal de cada um (VAITSMAN,
1992, p.157-158).
Ao questionar a noo economicista das necessidades humanas, a autora criticava o

chamado conceito ampliado de sade quando restrito concepo de sade como
resultado das formas de organizao da produo. Mesmo admitindo que as relaes de
classe geradas no processo social da produo determinariam desigualdades nas
condies de vida e de sade, ressaltava a existncia de outros fatores tambm
relevantes como gnero, cor, idade, entre outros, que contribuiriam para acentuar as
145
iniqidades. Lembrando um conjunto mais amplo de necessidades humanas subsistncia, proteo, afeto, compreenso, participao, lazer, criao, identidade e
liberdade - a autora apresentava a seguinte reconceitualizao de sade:
A existncia de sade, que fsica e mental - est ligada a uma srie de
condies irredutveis umas s outras [...] produzida dentro de sociedades
que, alm da produo, possuem formas de organizao da vida cotidiana, da
sociabilidade, da afetividade, da sensualidade, da subjetividade, da cultura e do
lazer, das relaes com o meio ambiente. antes resultante do conjunto da
experincia social, individualizada em cada sentir e vivenciada num corpo que
tambm, no esqueamos, biolgico. Uma concepo de sade noreducionista deveria recuperar o significado do indivduo em sua singularidade e
subjetividade na relao com os outros e com o mundo. Pensar a sade hoje
passa ento por pensar o indivduo em sua organizao da vida cotidiana, tal
como esta se expressa no s atravs do trabalho mas tambm do lazer - ou da
sua ausncia, por exemplo - do afeto, da sexualidade, das relaes com o meio
ambiente. Uma concepo ampliada da sade passaria ento por pensar a
recriao da vida sobre novas bases [...] (VAITSMAN, 1992, p.171).
Realando a influncia do pensamento marxista no balizamento terico e programtico

da Reforma Sanitria, outro autor/ator do movimento reiterou a crtica ao modelo
biomdico a partir do conceito de determinao:
Decisiva para a crtica do modelo biomdico de explicao do processo sadedoena, essa matriz de pensamento identificava as estruturas sociais como
determinantes para a produo e desigual distribuio dos riscos sanitrios
entre as populaes (CARVALHO, 1997, p.95).
Ainda que no chegasse a desenvolver uma anlise sobre a pertinncia da teoria da

produo social da sade-doena no sentido de orientar as prticas e polticas de sade,
o autor admitia o alargamento de espaos democrticos para a sua redefinio. Nesse
particular, chamava a ateno para a importncia da concepo gramsciana do Estado
ampliado, como fundamento para a interveno social organizada.
Contudo, o "epistemicdio" (BREILH, 2002) sofrido pela Epidemiologia Crtica no Brasil
pode ter impedido o desenvolvimento dessa linha de investigao, influenciando
negativamente a produo de conhecimentos sobre o componente "sade" da RSB. A
nfase no setor ou no componente "sistema de servios de sade" deixou em segundo
plano a interveno sobre o estado de sade da populao e seus determinantes.
Quando a literatura internacional passou a valorizar, depois da latino-americana, os
146
determinantes sociais e ambientais da sade (EVANS, MORRIS & MARMOR, 1994), a

Epidemiologia Social brasileira j no investia cientificamente na teoria da determinao
ou da produo social do fenmeno sade/doena.195
6.2. As concepes de prticas de sade e de organizao de servios
Derivada do preventivismo ao buscar a sua operacionalizao, a Medicina Comunitria
imprimiu certa racionalidade na organizao dos servios de sade, enfatizando noes
como regionalizao, hierarquizao, participao comunitria, multiprofissionalidade,
entre outras (DONNNGELO, 1976). Novos aportes conceituais, metodolgicos e
operativos surgiram a partir das disciplinas de planejamento e administrao tais como
anlises
de
custo-benefcio
custo-efetividade,
programao,
planejamento
participativo, sistema de informao, etc. Reconhecendo nesse movimento preventivista

um dos principais fundamentos do movimento sanitrio que deu origem ao projeto da
Reforma Sanitria, alguns autores indicaram certas recomposies conceituais, a
exemplo da noo de organizao social das prticas de sade:
Partindo da anlise dos processos de trabalho e do conceito-chave de
organizao social da prtica mdica, tal movimento opera uma leitura
socializante da problemtica evidenciada pela crise da medicina mercantilizada
bem como de sua ineficincia, enquanto possibilidade de organizao de um
sistema de sade capaz de responder as demandas prevalentes, organizado de
forma democrtica em sua gesto e administrado com base na racionalidade do
planejamento (FLEURY, 1988a, p.196).
Enquanto essa autora sublinhava tal desenvolvimento conceitual, havia centros

acadmicos da Sade Coletiva produzindo conhecimentos e alternativas de prticas a
partir de uma reflexo terica sobre tecnologias (materiais e no materiais) e sobre o
modelo de organizao tecnolgica do trabalho em sade (MENDES-GONALVES, 1979,

1991, 1992, 1994). Problematizando o economicismo e o estruturalismo de suas
origens, bem como uma reduo dos enfoques estrutura do poder, a Sade Coletiva
passou a explorar outras alternativas tericas que respondessem aos desafios postos
195
Somente a partir da Criao da Comisso Nacional de Determinantes Sociais de Sade (CNDSS), em

maro de 2006, o Ministrio da Sade, junto ao CNPq, lanou um edital de pesquisa apoiando o
desenvolvimento de investigaes nessa temtica. Ver: http://www.determinantes.fiocruz.br/comissao.asp
147
pelo processo da RSB.196 Embora tais redefinies no fossem lineares, preservava-se

uma abordagem
[...] fundada nas relaes de determinao da sade pela estrutura social,
tendo como conceito articulador entre teoria e prtica social, a organizao
social da prtica mdica, capaz de orientar a anlise conjuntural e a definio
das estratgias setoriais de luta. Assim, enquanto a noo de determinao
social nos remetia estrutura produtiva, subsumindo ao econmico o poltico e
o ideolgico, o conceito de organizao social da prtica mdica situava-se ao
nvel poltico, ainda que operando uma segunda reduo da problemtica do
poder, ao nucle-la a partir de sua dimenso de materializao institucional
(FLEURY, 1997, p.25).
Desse modo, o conceito de prticas de sade, inicialmente pouco considerado na

anlise poltica do movimento sanitrio ou na formulao de macro-polticas, tornou-se
imprescindvel para balizar a implementao da Reforma Sanitria.197 Verificou-se um
desenvolvimento de uma linha de pesquisa, reflexo e experimentao sobre prticas
de sade em distintos centros acadmicos e a experimentao de modelos de ateno,
de planejamento e de gesto. A valorizao da dimenso subjetiva dessas prticas, das
vivncias dos usurios e dos trabalhadores do setor, alm de uma preocupao com a
constituio dos sujeitos sociais, tem proporcionado espaos de comunicao e dilogo
com outros saberes e prticas abrindo novas perspectivas de reflexo e de ao (PAIM,
1997).
A partir da reflexo sobre modelos de ateno sade e das iniciativas inovadoras de
alguns municpios e distritos sanitrios no Brasil, constata-se a adoo de propostas
alternativas em vrias localidades, mediante a articulao entre a universidade, os
servios e a comunidade. Nessa linha de investigao e de experimentao insere-se
um conjunto de pesquisas sobre processo de trabalho em sade (SCHRAIBER &
MENDES-GONALVES, 1996) e, em particular, sobre tecnologias, reconhecidamente
196
Assim, passava-se a valorizar "a construo de uma identidade simblica" para o movimento sanitrio
e a institucionalizao desse ator poltico atravs do Cebes (FLEURY, 1997).
197
Nessa renovao das prticas de sade surgiu a proposta da vigilncia da sade, originalmente
concebida como prtica sanitria que organiza os processos de trabalho em sade, sob a forma de
operaes, para confrontar problemas de enfrentamento contnuo, num territrio determinado (Mendes,
1993). Ao articular o processo sade/doena no plano coletivo s intervenes centradas sobre danos,
riscos e determinantes scio-ambientais, a vigilncia da sade, enquanto modo tecnolgico de
interveno (PAIM, 1993), estimula uma reatualizao da reflexo sobre promoo da sade e qualidade
de vida (SOUZA & KALICHMAN, 1993).
148
"uma das fragilidades do movimento em torno da Reforma Sanitria no Brasil" (MERHY,

1997, p.130).198
No que se refere Promoo da Sade, vem sendo defendida pelos secretrios
municipais de sade (CARTA de Fortaleza, 1995) e transformada em Poltica Nacional
de Sade e objeto do Pacto pela Vida em 2006 (BRASIL, 2006a; 2006c). Portanto, no
foi apenas a academia que contribuiu para o desenvolvimento dos modelos de ateno.
Alm da experincia dos distritos sanitrios e das aes programticas de sade,
verificou-se um acmulo significativo do SUS em torno da "estratgia da sade da
famlia" e a colaborao de outros atores relevantes:
Sem dvida, a atuao de partidos polticos, movimentos sociais e de
agrupamentos especficos (por exemplo o da reforma psiquitrica e, ou o mais
amplo ainda da reforma sanitria, articulado ao redor do CEBES) tambm
contriburam para a construo e experimentao de distintos modelos de
ateno (CAMPOS, 1997, p.116). 199
6.3. Afinal, o que Reforma Sanitria?

Aps a reviso das concepes de sade e seus determinantes bem como das prticas
de sade produzidas pelo brao acadmico da RSB torna-se possvel apresentar uma
sistematizao considerando o ciclo proposto na metodologia para a descrio e anlise
desse fenmeno histrico-social: idia-proposta-projeto-movimento-processo. Assim,
busca-se conceituar a Reforma Sanitria a partir dos seguintes momentos e definies:
Idia: constituda pelo pensamento inicial, uma percepo ou representao do

fenmeno. Pode ser identificada, mesmo sem a denominao de Reforma Sanitria, a
partir da proposio de uma prtica terica e de uma prtica poltica para o
198
A temtica das trs ltimas conferncias nacionais (1996, 2000 e 2003) e os debates nelas realizados
estimulam a ousadia de construir modelos de ateno voltados para a qualidade de vida e a humanizao
do cuidado.
199
Ainda assim, o autor faz crticas Sade Coletiva, quando transita da onipotncia do discurso a uma
quase impotncia das prticas, quando intelectuais propem o "modelo ideal", produzindo discurso
moralista sobre estilos de vida e a compulso da integralidade da ateno, ou quando "a sade pblica
oficial, em muitas situaes, beira o fundamentalismo mais torpe" (CAMPOS, 1997, p.119).
149
enfrentamento do Dilema Preventivista (AROUCA, 2003). A criao do Cebes em 1976 e

o lanamento da Sade em Debate possibilitaram que essa idia se vinculasse
concepo de direito sade, exposta no seu segundo nmero dessa revista,
recebendo a denominao de Reforma Sanitria em 1977 no editorial do seu terceiro
nmero. A fundao da Abrasco em 1979 poderia ser considerada a expresso da
sntese entre as prticas terica e poltica.
Proposta: A transformao da idia em proposta, ou seja, conjunto articulado de

princpios e proposies polticas pode ser constatada no documento A questo
democrtica na rea da sade e nos relatrios finais dos Simpsios de Poltica de Sade
da Cmara de Deputados, especialmente o primeiro (1979) e o quinto (1984).
Projeto: A Reforma Sanitria como projeto, isto , conjunto de polticas articuladas ou

bandeira especfica e parte de uma totalidade de mudanas (AROUCA,1988) encontrase sistematizado no Relatrio Final da 8a. CNS, realizada em 1986.
Movimento: o movimento da democratizao da sade, movimento sanitrio" ou

"movimento da Reforma Sanitria", enquanto conjunto de prticas ideolgicas, polticas
e culturais que tomam a sade como referente fundamental, emerge com o Cebes e
atravessa as conjunturas examinadas na presente investigao.
Processo: A Reforma Sanitria enquanto processo, ou seja, conjunto de atos, em

distintos momentos e espaos, que expressam prticas sociais econmicas, polticas,
ideolgicas e simblicas pode ser visualizada aps a 8a. CNS com as iniciativas de
implantao do SUDS, de instalao da CNRS, de promulgao da Constituio de 1988
e, especialmente, a partir da produo de fatos poltico-institucionais na conjuntura ps88. Esse processo envolve um conjunto complexo de prticas (inclusive prticas de
sade) que integram a totalidade social, no se esgotando nas prticas terica, poltica
e ideolgica. O conceito de totalidade abre espao para a discusso da prtica social
numa tentativa de dar conta dessa realidade. As prticas de sade, tm, por
150
conseguinte, uma natureza tcnica mas, ao mesmo tempo, so prticas sociais com
dimenses econmicas, ideolgicas, polticas, culturais e simblicas (PAIM, 1997).
Portanto, a Reforma Sanitria, enquanto proposta foi resultante de um longo
movimento da sociedade civil brasileira em defesa da democracia, dos direitos sociais e
de um novo sistema de sade. Transformou-se em projeto a partir da 8. CNS e
desenvolveu-se como processo desde ento, especialmente com a instalao da
Comisso Nacional da Reforma Sanitria. Pode-se afirmar que a Reforma Sanitria ,
simultaneamente, uma proposta, um projeto, um movimento e um processo. A
"unidade dialtica saber-ideologia-prtica" (TEIXEIRA, 1988) orgnica ao projeto da
Reforma Sanitria e pode contribuir para a constituio de novos sujeitos sociais
capazes de avanar o seu processo.
Com base nas contribuies dos autores revisados neste captulo, seria possvel definir a
Reforma Sanitria Brasileira como uma reforma social centrada nos seguintes elementos
constituintes: a) democratizao da sade, o que implica a elevao da conscincia
sanitria sobre sade e seus determinantes e o reconhecimento do direito sade,
inerente cidadania, garantindo o acesso universal e igualitrio ao Sistema nico de
Sade e participao social no estabelecimento de polticas e na gesto; b)
democratizao do Estado e seus aparelhos, respeitando o pacto federativo,

assegurando a descentralizao do processo decisrio e o controle social bem como
fomentando a tica e a transparncia nos governos; c) democratizao da sociedade e
da cultura, alcanando os espaos da organizao econmica e da cultura, seja na

produo e distribuio justa da riqueza, seja na adoo de uma "totalidade de
mudanas" em torno de um conjunto de polticas pblicas e prticas de sade, seja
mediante uma reforma intelectual e moral.
Enfim, uma das vertentes crticas do movimento sanitrio admite a Reforma Sanitria
como um projeto civilizatrio articulado radicalizao da democracia na perspectiva do
socialismo:
151
O projeto da Reforma o da civilizao humana, um projeto civilizatrio, que

para se organizar precisa ter dentro dele princpios e valores que ns nunca
devemos perder, para que a sociedade com um todo possa um dia expressar
estes valores, pois o que queremos para a sade o que queremos para a
sociedade brasileira (AROUCA, 2001, p.6).200
Discutidos os diferentes enfoques e definies relativos proposta, ao projeto e ao
processo da Reforma Sanitria, caberia examinar este ltimo no captulo a seguir,

tomando como referncia a conjuntura ps-constituinte.
200
Ver: SUS: Revendo a trajetria, Os avanos e retrocessos da Reforma Sanitria Brasileira. Tema Radis,
20, fev. 2001, p.3-8.
152
7.
CONJUNTURA PS-CONSTITUINTE
O papel da cincia social, reconhecendo seus prprios limites num sculo

que fetichiza o poder da cincia, o de insistir, contra todas as evidncias
realistas, sobre as conseqncias de mudanas to drsticas, sobretudo
sobre a tragdia que constitui uma sociedade sem esperana (OLIVEIRA,
1998, p.231).
Conforme se analisou no captulo 5, o movimento da democratizao da sade teve o

Cebes como seu intelectual coletivo, passando por vrios momentos: denncia e
resistncia contra a ditadura e suas polticas anti-sociais e privatizantes; articulao com
outros movimentos sociais; apoio crtico s polticas racionalizadoras do Estado
autoritrio; e formulao de propostas alternativas parcialmente absorvidas pelos
governos estaduais e municipais a partir das eleies diretas de 1982 e pelo Governo da
Transio, depois de 1985.
Embora o processo da RSB tenha sido desencadeado a partir da realizao da 8a. CNS
e, especialmente, com os trabalhos da CNRS, somente com a promulgao da
Constituio de 1988, encerrando a conjuntura da transio democrtica, torna-se
possvel analisar, de modo mais consistente, a implantao da RSB. Nessa conjuntura
ps-constituinte possvel identificar "anos de instabilidade" (1989-1994), a reforma do
setor sade nos governos da "social democracia conservadora" (MISOCZKY, 2002) do
perodo de 1995 a 2002, e a "conservao-mudana" do governo Lula (TEIXEIRA &
PAIM, 2005).
7.1 Final do perodo Sarney
Desde o incio do processo da Reforma Sanitria esta era vista como um projeto social
que enfrentava impasses na construo e na conduo - aspectos do denominado
dilema reformista (FLEURY, 1998b), quando se questionava se o paradigma adotado
seria capaz de dar conta da complexidade e da abrangncia do projeto. Reconhecia-se,
ainda, que a atuao governamental tende a tornar absolutos os aspectos
racionalizantes da Reforma Sanitria, minando, dessa forma, sua base poltica,
153
imprescindvel para que esse processo transcenda os limites administrativos (FLEURY,

1988a, p.204).
Isto faz supor que a insistncia de distinguir o projeto da Reforma Sanitria em relao
ao seu processo no qual apareceriam elementos contraditrios de concretizao,
racionalizadores ou democratizantes, correspondia a uma cautela no sentido de no
reforar seus componentes tcnico-administrativos e tcnico-operacionais s custas do
sacrifcio de uma base social, uma coalizo de foras, cuja unidade construda em
torno do desejo, da utopia (FLEURY, 1988a, p.205). Todavia, a implementao da
Reforma Sanitria impunha no s contemplar tais componentes, mas, sobretudo, lidar
com a crise fiscal do Estado e com um conjunto de dispositivos jurdicos e
administrativos que compunham a sua ossatura e com uma cultura poltica assentada
no clientelismo, fisiologismo e patrimonialismo.
Aps uma interrupo de seis meses na circulao do Jornal da Reforma Sanitria, a
sua manchete de julho de 1989 era bastante expressiva da fora daqueles dispositivos e
prticas polticas: Cientelismo ameaa Sistema nico. E o subttulo ainda era mais
preciso: Discusses sobre Lei Orgnica da Sade pem mostra submisso do sistema
ao fisiologismo poltico (PROPOSTA, 1989, p.1). Assim, os impasses relativos

realizao dos princpios e diretrizes da Reforma Sanitria nas relaes entre os servios
de sade, trabalhadores do setor e os usurios/cidados no conseguiam ser
contornados com o apoio do seu arsenal terico-conceitual. No Encontro talo Brasileiro
de Sade, realizado em Salvador no ms anterior, situaes concretas e objetivas eram

apontadas como responsveis pelas distores verificadas nas tentativas de implantao
do projeto da Reforma Sanitria:
A anlise da conjuntura no indica, portanto, um tempo prximo favorvel
concretizao de todas as proposies formuladas na VIII CNS. Evidentemente
que certos avanos podero ocorrer a partir dos resultados da implantao do
SUDS, nos textos das constituintes estaduais e das leis orgnicas dos municpios
e da sade, entre outros. Mas a crise fiscal do Estado no parece ter soluo
prxima. A dvida externa constrange a economia e o financiamento dos
servios pblicos fica comprometido. Se o SUDS era uma possibilidade da
passagem de polticas racionalizadoras para polticas democratizantes do setor
sade, a Reforma Sanitria, enquanto expresso dessas ltimas, impensvel
154
sem os investimentos necessrios ampliao da rede pblica de servios

(Paim, 1991a, p.114).
Nesse contexto, somente um movimento suprapartidrio era visto como capaz de

conter os retrocessos. Esta era uma das concluses do VI Encontro Nacional de
Secretrios Municipais de Sade, com o tema Sade: municipalizao o caminho (A
CARTA de Porto Alegre, 1989, p.3).
Destacando que a poltica recessiva e o
clientelismo atentavam contra o SUS o evento foi marcado por contundentes denncias:
O Brasil vive, hoje, a disseminao de uma ideologia cnica baseada na contraverdade, onde o discurso tem muito pouco a ver com os fatos concretos. Onde
mulheres estupradas, de vtimas passam a ser acusadas, onde os mortos do
Batou Mouche viram culpados pelo afundamento do barco, onde o Governo
Federal diz que a favor do SUDS e tem toda uma poltica orquestrada para
inviabilizar o sistema. [...]. O Ministrio da Previdncia [...] diz que est
implantando o SUDS mas que os secretrios estaduais so incompetentes,
colocando a culpa na vtima. Ao invs de repassar os recursos aos estados e
municpios dentro da descentralizao, eles dizem que os estados no esto
prestando contas. [...] Recriou as secretarias de controle do INAMPS colocando
dentro delas pessoas inimigas do SUDS na grande maioria dos estados,
cmplices do que existia de pior no fisiologismo deste pas. E tudo isso em
nome da modernidade, da moralizao e da eficincia (AROUCA, 1989b).
Este inconformismo expressava-se, tambm, no II Congresso Brasileiro de Sade

Coletiva e III Congresso Paulista de Sade Pblica (A CARTA de So Paulo, 1989, p.8).
Alm de denunciar as precrias condies de vida e de sade da populao, as
distores do sistema de sade e da Reforma Sanitria, criticava o governo por no ter
enviado no prazo estabelecido o projeto de lei da seguridade social, incluindo a sade.
Reafirmava os compromissos das entidades com a Reforma Sanitria, cobrava a
instalao imediata das instncias colegiadas de gesto e reivindicava a retomada da
poltica de desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Para alm da polmica entre a
dialtica do possvel e a dialtica do desejo201 havia uma ameaa poltica e
ideolgica, bem mais grave pairando sobre todos, como se anunciava em 1989:
Este quadro fortalece a tese de que a Reforma Sanitria no tem sada se

confinada aos limites de uma reforma administrativa setorial na qual a lei,
simplesmente, estabelea a organizao do Sistema nico de Sade.
201
Ver textos e polmica produzidos na poca por Snia Fleury, Clia Almeida e Gasto Wagner de Souza
Campos, reproduzidos recentemente pelo Cebes (FLEURY, BAHIA & AMARANTE, 2007).
155
Permanecendo estreitas as suas bases financeira e poltica corre o risco de se

desmoralizar perante a populao. Contra esses riscos novos esforos devem
ser envidados nos campos cultural e poltico. A reconceitualizao das
necessidades de sade e a crtica das prticas sanitrias apresentam-se como
pertinentes deslocando-se a nfase da questo dos servios para as condies
de sade e seus determinantes. Tais alternativas precisam ser exploradas para
facilitar a repolitizao da sade numa conjuntura que tende a banalizar o
projeto da Reforma Sanitria (PAIM, 1991a, p.115).
Distintas perspectivas de anlise e de posies poltico-ideolgicas apontaram para

muitas das ambigidades do projeto reformista. O debate verificado ao final dos oitenta
sobre a natureza e o estgio da Reforma Sanitria ilustra parcialmente seus impasses.
Muitos questionamentos foram feitos202, sendo compreensvel que alguns centrassem a
sua ateno no apenas naquilo que consideravam mais importante para o avano,
mas, tambm, em funo de posies poltico-ideolgicas e de inseres polticoinstitucionais diversas.
Grandes dilemas colocam-se perante um processo que aspira uma reforma
profunda do sistema de sade, iniciado na esfera administrativa, mas que colide
desde o comeo com considerveis interesses na defesa da manuteno da
ordem vigente, instalados tanto no setor privado da rea de sade como nos
aparatos institucionais do Estado: nas burocracias e tecnocracias inseridas no
setor pblico ao perderem o manejo dos recursos e capacidade de influncia;
no mbito do financiamento das polticas pblicas que passam a se reger por
critrios redistributivos e de eficincia deslocando e realocando recursos; no
que diz respeito ao papel e ao preenchimento da funo pblica por parte dos
profissionais de sade, mdicos, enfermeiros, etc. e principalmente [...] a
participao da populao, do usurio do sistema, na administrao, gesto e
controle das unidades locais de sade (GERSCHMAN, 1989, p.122).
Para alm das dificuldades identificadas, constata-se dentro de um mesmo grupo de

pesquisadores concepes distintas para a RSB: um projeto contra-hegemnico que
provocaria uma mudana na forma de enfrentar a questo sade na sociedade,
incluindo uma dimenso tica, ou uma reforma setorial, ainda que profunda, do sistema
de sade iniciando-se como reforma administrativa e contemplando a participao da
populao? Essa dupla dimenso - societria e setorial- da RSB aparece em diferentes
202
"Que Estado esse do 'Brasil hoje'; quais as caractersticas do processo de transio que se vive; em
que diretriz ele aponta; que cidadania est sendo moldada?" (RODRIGUEZ NETO, 2003, p.24).
Evidentemente que essas perguntas aparecem com mais freqncia diante dos impasses da implantao
da RSB. Em outros momentos o "pessimismo da inteligncia" era superado pelo "otimismo da vontade".
156
discursos e momentos, ainda que a polarizao em torno de uma delas revele posies
poltico-ideolgicas distintas ou diferentes estratgias em conjunturas especficas.203
Enquanto se discutia o projeto de lei orgnica do setor, aprofundava-se a instabilidade
econmica com hiperinflao e crise fiscal do Estado, encontrando a Reforma Sanitria
srios obstculos para a sua implementao. O recuo dos movimentos sociais, a
disseminao da ideologia neoliberal e a perda de poder aquisitivo dos trabalhadores de
sade, ensejaram o aparecimento de uma operao descrdito contra o SUS, seja por
parte das classes dirigentes e mdia, seja pelas aes polticas predominantemente
corporativas dos trabalhadores de sade. No incio de 1990 enquanto uns admitiam que
s a 9a. Conferncia garantiria o SUS, outros conseguiam enxergar as contra-marchas
do seu processo:
Sempre entendemos a Reforma Sanitria Brasileira como um processo. A Lei

Orgnica da Sade deve ser entendida, portanto, no como um fato isolado,
mas como o arcabouo da democratizao da sade. Nesse sentido a Lei
contempla os mecanismos necessrios para o processo continuar avanando
(AROUCA, 1990, p.7).
Assim, a Reforma Sanitria enquanto processo ia, apesar de tudo, fincando as suas
bases. O reconhecimento das dificuldades na experincia do SUDS e a necessidade de
sua superao na passagem para o (SUS) deveriam implicar a elevao da conscincia
social sobre os problemas de sade, seus determinantes e a elaborao de alternativas
de organizao de servios e de reestruturao das prticas de sade.
Entendia-se que a mobilizao da sociedade brasileira numa poca de crise no seria
uma misso fcil, mas, ao mesmo tempo, reconhecia-se que a Histria se constri, a
cada dia, em cima de dificuldades, contradies e crises, concluindo-se que Reforma
Sanitria, como a Reforma Agrria, fazia parte das crises e, tambm, da sua superao.
Enquanto produto da democratizao da sade, a Reforma Sanitria tenderia a
203
At mesmo o incio da proposta era visto diferentemente por autores. Enquanto uns localizam a
conjuntura ps-74, com a abertura lenta, segura e gradual do perodo Geisel como a que proporcionou a
articulao do movimento (GALLO & NASCIMENTO, 1989; DAMASO, 1989), outros viam a 8aCNS como
uma espcie de marco zero da RSB (GERSCHMAN, 1989).
157
acumular fatos que, orgnicos direcionalidade do projeto, contribuiriam para a

reorganizao dos servios de sade e para a elevao da conscincia sanitria do povo
brasileiro (PAIM, 1989, 1991a). Entretanto, as foras e partidos polticos identificados
com o projeto da Reforma Sanitria perderam o segundo turno da eleio presidencial
de 1989. Tal como ocorrera na experincia italiana, os partidos e grupos que se
opuseram Reforma Sanitria (BERLINGUER, TEIXEIRA & CAMPOS, 1988), por ironia
da Histria, passaram a ser os responsveis pela implantao do SUS no Brasil.
7.2. Perodo Collor
Aps a dcada de oitenta, configura-se um novo contexto econmico, poltico e

ideolgico no qual o neoliberalismo impe-se como doutrina, ideologia, pensamento
nico,
quase
uma
religio,
influenciando
vrias
instncias
da
sociedade
e,
conseqentemente, o processo da RSB:
As foras sociais contrrias aos postulados do movimento passam a ter

no jogo poltico perspectivas que lhe so favorveis, decorrentes da
conjuntura neoliberal radicalizada na dcada de 1990. A luta do
movimento sanitrio tomaria novos rumos (FALEIRO et. al.,2006, p.102)
A anlise da conjuntura apontava a possibilidade de uma retomada de polticas

racionalizadoras pelo novo governo e de um sanitarismo de resultados, capazes de
oferecer, num perodo recessivo e marcado pela ideologia neoliberal, uma medicina
simplificada para pobres e "descamisados", excludos do consumo mdico, e aes de
sade pblica de baixo custo e alto impacto (PAIM, 1991b)204. Considerava-se possvel
que grupos orgnicos s polticas racionalizadoras poderiam aderir ao projeto
conservador em sade, atuando numa faixa paralela privatizao do setor, ainda que
utilizando a retrica da Reforma Sanitria.205 Diante de uma correlao de foras to
204
A formulao posterior do Programa de Agentes Comunitrios de Sade viria a reforar essa hiptese.
A participao de componentes do movimento sanitrio na gesto do Ministro Alceni Guerra e,
especialmente, na de Dr. Adib Jatene, includo no "ministrio tico" durante os estertores do perodo
Collor ilustraria essa anlise.
205
158
desfavorvel, como admitir que as polticas implementadas pudessem ser orgnicas ao
projeto da Reforma Sanitria?
Alm da onda neoliberal que se expandia no mundo, da queda do Muro de Berlim, to

festejada pela mdia, e do Consenso de Washington, estabelecido no mesmo ano,
206
polarizao das eleies presidenciais entre o "velho" (um lder sindical apoiado pelas
esquerdas, supostamente em extino) e o "novo" (um candidato de 40 anos com um
discurso "moderno" e "anti-elites")
207
, contribuiu para um Parlamento Federal, mais
direita, organizando-se em torno de interesses especficos "com objetivos concretos de

reverter muitas das polticas aprovadas pela Constituinte para a rea social, em
particular o SUS" (RODRIGUEZ NETO, 1997, p.89).
Antes mesmo de ser escolhido o novo ministro da sade do primeiro presidente eleito
por um pleito direto, j havia uma indicao do irmo do tesoureiro da campanha
presidencial para a secretaria executiva do Ministrio da Sade, conforme o texto a
seguir:
Por sugesto de Antnio Carlos Magalhes, Collor chegou a convidar o cirurgio

Adib Jatene para ser ministro da Sade. Ao faz-lo, no entanto, o presidente
eleito disse que Lus Romero j fora escolhido secretrio executivo do Ministrio
[...]. -Acho que voc no deve aceitar o convite - aconselhou Antnio Carlos, e
Jatene decidiu no ser ministro. Collor ofereceu ento o cargo a Alceni Guerra,
que quis nomear Reinhold Stephanes secretrio executivo. [...] 'Se voc no
escolher o irmo do PC, acabar perdendo o ministrio', disse Renan [Calheiros]
a Alceni. (CONTI, 1999, p.297).
206
"Coincidente com a eleio de Collor, o ano de 1989 foi um momento de inflexo da Guerra Fria,
simbolizado pela queda do Muro de Berlim, com o redirecionamento das relaes polticas internacionais,
mudando-se o conflito ideolgico entre socialismo e liberalismo, trazendo uma clara supremacia do
pensamento neoliberal, de defesa do mercado e de suas polticas decorrentes. Nesse contexto, o
destaque pode ser dado para a reduo da presena do Estado na conduo das polticas sociais e a
conseqente transformao destas em polticas residuais compensatrias, promovidas por um Estado
mnimo e dito regulador de um mercado soberano e liberalizado. O Brasil da era Collor foi tributrio de
primeira hora dessas novas condies internacionais" (FALEIROS et. al,. 2006, p.111).
207
"Se, por um lado, Lula representava a agregao de interesses da sociedade, organizada em
movimentos e sindicatos, por outro, Collor foi o smbolo de uma diversidade de interesses difusos, de
aglutinao de bolses de esperana, principalmente daqueles que o prprio Collor denominou de
'descamisados' " (FALEIROS et. al., 2006, p.113). Esses autores descrevem os aspectos econmicos,
polticos, sociais e sanitrios dessa conjuntura, demonstrando a inflexo privatizante efetuada pelo
governo.
159
E o Dr. Alceni Guerra no perdeu o Ministrio da Sade, pelo menos naquele momento.
A implementao do SUS, no entanto, enfrentou muitos obstculos, inclusive da
burocracia do Inamps
208
. Mesmo assim, o Projeto de Lei Orgnica da Sade foi
sancionado pelo Presidente da Repblica, em setembro de 1990, com nove artigos

vetados, totalmente, e cinco, parcialmente: 209
O ministro Alceni Guerra fez uma reunio no seu gabinete, chamou vrias
entidades da Plenria, entre elas o Conasems. Eu estava presente junto com o
Eleutrio e outras pessoas, e ele nos comunicou, oficialmente, que o presidente
Collor vetaria todos os artigos relativos descentralizao, ao controle social e
aos repasses inter-governamentais (MEDEIROS, 2006, p.133).210
Desde a negociao da Lei Orgnica da Sade, j se evidenciava a

reorganizao dos interesses empresariais e corporativos, levando a que a sua
aprovao fosse muito difcil; claro que no poderia ser tambm de outra
forma, pois afinal, tratava-se de 'dar nome aos bois', detalhar o 'como' fazer
atuar e funcionar o SUS. E isso ocorre numa conjuntura em que o poder
executivo ganha novo flego, com a eleio de Collor, legitimado pelas urnas,
sobre uma plataforma 'modernizante', em contraponto ao perodo
imediatamente anterior do Governo Sarney, por todos rejeitado pelo escrachado
clientelismo e fisiologismo que o caracterizavam (RODRIGUEZ NETO, 1997,
p.89).
Apesar dos vetos do Presidente, a sociedade brasileira conquistou uma lei abrangente,
que no s especifica os princpios, objetivos, atribuies, organizao, direo e gesto
do SUS nos diversos nveis de Federao, como tambm oferece indicaes sobre
relaes com os servios privados, financiamento, gesto financeira, recursos humanos,
planejamento, etc. Novas mobilizaes foram realizadas no sentido de recuperar
contedos excludos pelos vetos presidenciais.
208
"[...] afloramento dos conflitos federativos, entre os estados e o governo federal, pelo repasse de
verbas e transferncia de patrimnio e pessoal, conflitos com os servidores, resistncia por parte do
funcionalismo em ser transferido para estados e municpios" (FALEIROS et. al., 2006, p.119).
209
Lei 8080/90. Esta Lei dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade,
bem como a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Regula, em todo o territrio
nacional, as aes e servios de sade executados, isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou
eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado. Ou seja, todos os prestadores
de servios esto subordinados a esta Lei, no se trata apenas dos integrantes do SUS.
210
Depoimento de Eri Medeiros, ento presidente do Conasems a Faleiros et al., 2006, p.133.
160
[...] o Alceni Guerra me chamou, querendo fazer uma recomposio e dizendo

que no valia a pena a gente criar esse confronto l na Cmara dos Deputados,
e propunha que a gente fizesse uma nova proposta (MEDEIROS, 2006,
p.133).211
Fizemos uma reunio com os deputados - Arouca, Eduardo Jorge, Raimundo

Bezerra, Mosconi, Abigail Feitosa - e entidades - o Conasems, representado pelo
Eri Medeiros, o Cebes, a Abrasco, o Guedes [Jos], o Arlindo Fbio, o
Eleutrio,a Samara, a Luiza [Jaeger], o Costa [Francisco] e o Mrcio Almeida.
Todas essas pessoas e outras, que no me ocorrem, participaram dessa reunio
e, ao final da tarde, ns j tnhamos um esboo do que hoje a Lei no.
8142/90, creio que no dia 16 de novembro, e no dia 28 de dezembro do mesmo
ano [1990] a lei estava promulgada. Isto demonstra a fora do movimento
social, dentro e fora do Congresso Nacional (SILVA, 2006, p.134).212
Desse modo, a Lei Orgnica da Sade foi complementada pela Lei 8142/90 que regula a
participao da comunidade no SUS, assegurando a existncia de instncias colegiadas
como conferncias e conselhos de sade nos trs nveis de governo, alm de orientar as
transferncias inter-governamentais de recursos financeiros da rea de sade e de
exigir a formulao de planos de sade e a criao de fundos de sade. Contudo, os
encontros de bastidores e as prticas polticas acionadas, se de um lado produziam
ganhos significativos para a Reforma Sanitria, de outro, alteravam a correlao de
foras, inclusive no interior do movimento:
Ns fomos bem corporativos na nossa participao, porque na negociao

dessa lei com o prprio Geraldo Alckmin, eu coloco o nome do Conasems na lei.
L est escrito que ns somos membros natos do Conselho Nacional de Sade
[...] Conass e Conasems fazem parte da Lei no. 8.142/90, no como
convidados, mas como partes integrantes (MEDEIROS, 2006, p.135).213
Essas negociaes que resultaram na promulgao da referida Lei em 28/12/1990 no

foram capazes de impedir que, dias depois, o Presidente do Inamps publicasse a NOB
211
Depoimento de Eri Medeiros, ento presidente do Conasems a Faleiros et al, 2006, p.133.
Depoimento de Jacinta de Ftima Senna da Silva na pesquisa de Faleiros et. al., 2006, p.134.
213
Depoimento do ento presidente do Conasems (FALEIROS et. al., 2006, p.135). Essa ao poltica do
Conasems no parou a. O movimento municipalista ganha fora em seguida na Gesto Itamar, contando
com o apoio de Gilson Carvalho no Ministrio da Sade, e introduz na NOB 93 a Comisso Intergestores
Tripartite (CIT) e a Comisso Intergestores Bipartite (CIB) com espao assegurado de participao
permanente do Conasems e dos Cosems, no sem conflitos com as atribuies dos conselhos de sade
(MIRANDA, 2003).
212
161
01/91, subvertendo as definies da referida lei
214
, independentemente das
manifestaes do movimento sanitrio:
[...] o movimento j estava meio cansado, e eu acho que esta onda j

comeava a afetar, tanto que quando houve os vetos do Fernando Collor de
Mello Lei Orgnica da Sade, a participao da Plenria j no era tanta. A
renegociao que depois redundou na Lei no. 8.142/90 foi uma movimentao
mais de bastidores com o relator Geraldo Alckmin, menos participativa (NITO,
2006, p.136). 215
Na medida em que os movimentos sociais recuavam216, os gestores (Conass e

Conasems) alcanavam um protagonismo maior no processo poltico da sade:
No Conselho Nacional de Sade, em abril de 1991, em nome do Conasems

apresento a proposta de criao da Comisso Intergestores Tripartite [...] Para
no vir para o conselho tudo que assunto. Foi uma reunio difcil, pois todo
mundo queria participar e ns queramos que a comisso fosse dos gestores.
Ela foi aprovada, mas como o governo no queria abrir as portas do processo,
apesar da resoluo assinada, ela no implementada em 1991, nem em 1992
(MEDEIROS, 2006, p.143).217
Nessa nova correlao de foras torna-se compreensvel a nfase na dimenso

institucional da Reforma Sanitria, ou seja, a implantao do SUS, secundarizando os
demais componentes do seu projeto.
218
Foi marcada a 9a. CNS para junho de 1991
214
"Naquele momento, recebamos recursos por convnio e no por tabela pelos servios e isso defasava
com a inflao absolutamente rpido. O Conasems defendia o pagamento por tabela para todos os
prestadores". Depoimento de Maria Luiza Jaeger (FALEIROS, 2006, p.145).
215
Depoimento de Samara Rachel Vieira Nito (FALEIROS et al., 2006, p.136).
216
A Abrasco, por exemplo, publicou um editorial do seu Boletim no final de 1989 mencionando quatro
vezes a expresso Reforma Sanitria. A partir da a Reforma Sanitria esteve ausente do discurso dessa
publicao da entidade, s retornando em meados de 1991. No caso do movimento sindical, "ficou muito
mais corporativo, porque tentou salvar a assistncia sade em outros sistemas, s para sindicalizados.
No estou culpando o movimento sindical, porque o conjunto da sociedade foi retrocedendo nos anos
1990" (SANTOS, 2006, p.131). Depoimento de Nelson Rodrigues dos Santos (FALEIROS et. al., 2006,
p.131).
217
Depoimento do ento presidente do Conasems (FALEIROS et. al., 2006, p.143).
218
Ao tempo em que a Constituio permitia a incorporao de um tero da populao brasileira ao
sistema de sade, o Governo Collor, utilizando-se de expedientes diversos, reduziu em quase a metade os
recursos para a sade. Portanto, no difcil compreender o caos do SUS no seu nascimento, muito
menos o sucateamento dos servios pblicos. Ademais, os governos estaduais reduziram tambm a sua
participao oramentria em sade, na medida em que passaram a receber transferncias de verbas das
AIS/SUDS e depois do SUS (MENDES, 1993, 1996).
162
com o tema "Sade: municipalizao o caminho", o mesmo do ltimo Encontro

Nacional dos Secretrios Municipais de Sade no por mera coincidncia.
219
Representava, na realidade, um indicador da fora adquirida pelo movimento

municipalista na cena poltica da sade e, especialmente, o crescimento de um novo
ator poltico em defesa da Reforma Sanitria: o Conasems.220
Mesmo sem aprofundar, a discusso sobre polticas da poca cumpre registrar que
representavam temticas de alta relevncia para a compreenso do drama estratgico
(TESTA, 1995) do processo da Reforma Sanitria Brasileira. Este deparou-se at 1992
com polticas de sade que apontavam para o reforo de um projeto conservador em
sade, expresso das mudanas do prprio capitalismo: 221
A desestatizao, pedra de toque da reformulao do capitalismo desde o incio
dos anos 80, foi inaugurada no Brasil sob o signo da promiscuidade entre
empresrios e autoridades do Estado (CONTI, 1999, p.404).
O III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e o I Encontro de Sade Coletiva do Cone
Sul, realizados em Porto Alegre em maio de 1992, expressaram a indignao da nao

frente crise tica do Governo Collor que repercutia na questo sade:
219
Municipalizao ser tema da 9a. Conferncia Nacional de Sade. In: Proposta. Jornal da Reforma
Sanitria, 23, p.8, nov. 1990. "Acho que no havia por parte do Ministro Alceni Guerra nenhuma especial
simpatia pela conferncia. Tanto que a gente s conseguiu ter certeza de que a conferncia iria se
realizar quando o Ministro Adib Jatene a assume e banca a sua realizao, em 1992". Depoimento de
Elizabeth Barros (FALEIROS et. al. 2006, p.138).
220
As crticas usuais relacionadas ao tema da municipalizao, concentravam-se nos critrios de repasse
de recursos, nos atrasos e valores das parcelas de pagamentos, no excesso de formulrios e de
"burocracia" e na ilegalidade e inconstitucionalidade das portarias. Poucas foram as manifestaes que
apontavam para o distanciamento das mesmas em relao Reforma Sanitria, especialmente no que
tange integralidade da ateno e ao compromisso com as necessidades e os problemas de sade da
populao (PAIM, 1992). Portanto, a superao das modalidades de municipalizao assumidas pelo
governo federal requeria, alm de uma retomada das lutas no campo de sade, uma convocao a todos
os que investiam poltica e tecnicamente na democratizao para que contribussem no sentido de
elaborar novas reflexes, construir outros paradigmas, e experimentar modelos de ateno
fundamentados em pressupostos alternativos.
221
Essas polticas caracterizaram-se pelos seguintes fatos: apoio ao modelo mdico-assistencial privatista
reciclado (expanso da assistncia mdica supletiva); reforo centralizao decisria a ao controle
burocrtico; operao descrdito da Reforma Sanitria; municipalizao discriminatria (presente de
grego); implantao distorcida do SUS; privilegiamento da lgica da produtividade nos servios pblicos
por intermdio do Sistema de Informao Hospitalar e do Sistema de Informao Ambulatorial do SUS
(PAIM, 2002).
163
[...] indignao com o aumento da misria e desigualdades, na vida, na doena

e na morte. Indignao face ao recrudescimento de velhas epidemias e a
expanso de novas. Indignao com as chamadas polticas de ajuste econmico
[...] com a privatizao e o desmonte dos sistemas de sade e de seguridade
social; com a corrupo, a incompetncia poltico-administrativa e as ameaas
ordem institucional (CARTA de Porto Alegre, 1992, p.1).
Apesar de tudo, foram elaboradas, no perodo, as constituies estaduais e as leis

orgnicas dos municpios, sancionadas as leis que organizaram o SUS e realizada a 9a.
Conferncia Nacional de Sade, depois de ser remarcada algumas vezes, contando com
um processo de mais de 3 mil conferncias municipais e 27 estaduais:
A conferncia ocorreu no momento em que o Collor faz aquela chamada do
'no me deixem s' e convocou todo mundo para sair de verde e amarelo e
todo mundo saiu de preto. Isso foi exatamente na semana da 9a. CNS, que
acabou na quinta e no domingo estava todo mundo de preto na rua (ESCOREL,
2006, p.138). 222
O relatrio final dessa conferncia pode ser resumido em algumas palavras de ordem:
Fora Collor e Cumpra-se a Lei. Ao lado dessa manifestao poltica, crescia o movimento
municipalista ocupando espaos significativos no aparelho estatal da sade. Nesse
perodo foi instalado o Conselho Nacional de Sade e realizaram-se experimentos de
modelos assistenciais e de organizao de servios na perspectiva da integralidade,
atravs de distritos sanitrios, em diversos municpios. Aps o impeachment do
Presidente da Repblica no final de 1992, iniciou-se um novo governo que permitiu
retomar certos aspectos do projeto da Reforma Sanitria, porm com dificuldades de
contornar trs crises estruturais referentes ao pacto federativo, gesto das polticas
sociais e da sade, em particular, e s finanas (FALEIROS et al., 2006). Nesse
contexto, particularmente diante da questo do financiamento da sade, o movimento
sanitrio passou a ter no Ministrio Pblico Federal um novo aliado.223
222
Depoimento de Sarah Escorel (FALEIROS et. al, 2006, p.138). A atuao do Conasems nessa
conferncia pode ser apreendida no seguinte depoimento: "em 1992, quem coordenava a conferncia
ramos ns e isso dava uma representao clara para o nosso movimento, uma demonstrao de
crescimento poltico e da sua importncia". Entrevista de Medeiros ao estudo de Faleiros et. al, 2006,
p.140.
223
Os instrumentos de atuao conferidos ao Ministrio Pblico a partir da Lei Complementar no. 75/93,
tinham o pressuposto de que o servio de sade um servio de relevncia pblica (FALEIROS et. al.,
2006) Esta aliana ganha progressivamente novos contornos. Ainda assim, o discurso sobre a Reforma
164
7.3. Perodo Itamar

Aps a realizao da 9a. Conferncia Nacional de Sade em 1992 que denunciou o no
cumprimento da legislao sanitria e defendeu a municipalizao da sade, o novo
governo efetuou esforos para a descentralizao das aes e servios de sade,
consubstanciados na Norma Operacional Bsica 01/93, com o apoio do Conasems:
Nesse ponto, foi importante a vinda do Gilson Carvalho, secretrio municipal de

sade de So Jos dos Campos/SP, para o Ministrio da Sade, por indicao
do Conasems [...]. Nesse processo o Conasems foi extremamente importante e
tem outros secretrios que foram fundamentais nesse percurso. E importante
ressaltar que ai surge a Frente Parlamentar da Sade, independente de partidos
polticos, que discute as propostas de sade e seguridade (JAEGER, 2006,
p.145).224
Esta Norma estabeleceu diferentes condies de gesto (incipiente, parcial e semiplena) para permitir a transio de uma situao em que os municpios eram tratados
como meros prestadores de servios para uma fase de municipalizao plena prevista
pela legislao. Embora avanasse no sentido da descentralizao e da participao da
comunidade, pois o funcionamento de conselhos de sade era um dos requisitos para o
repasse de recursos, a NOB-93 permaneceu ainda distante do marco legal, pois no
valorizou a integralidade nem investiu no redirecionamento do modelo de ateno. 225
Nesse contexto, a Plenria de Sade representou um espao para a defesa do SUS,
apoiando a descentralizao pela via da NOB/93, conforme o seguinte depoimento:
Foi um momento muito interessante por seu poder de deciso e de mobilizao,

porque muitas das pessoas que vinham representando a Plenria eram tambm
Sanitria parece esmaecer-se. Nos Boletins publicados pela Diretoria da Abrasco (1991-1993), a
expresso Reforma Sanitria s aparece na Carta de Porto Alegre e de Belo Horizonte (No. 46, abr.-jun.
1992), j citada, e no editorial sobre a reviso constitucional (No. 49, abr.-jun. 1993).
224
Depoimento de Maria Luiza Jaeger (FALEIROS et al, 2006, p.145).
225
"[...] se pode verificar o poder dos conselhos de impor novas prticas que vo de encontro ao
clientelismo, ao nepotismo e aos arranjos da troca de favores e apoios entre os governantes. uma
mudana radical que atinge as formas patrimonialistas de se gerir a coisa pblica" (FALEIROS et. al.,
2006, p.129). Esta prtica parecia capaz de constituir sujeitos: "E foi no conselho, como sindicalista, que
eu aprendi a negociar, a ouvir, a ponderar, a fazer acordos naquilo que era possvel e no naquilo que
era o desejvel para ns, no nosso ponto de vista". Depoimento de Jocelio Drummond (FALEIROS et al,
2006, p.141).
165
membros de secretarias de sade, eram profissionais de sade enquanto

representantes de categorias profissionais. Ento, no movimento da sade
muito difcil dizer onde comea o movimento social, onde comea o movimento
dos profissionais, onde est o movimento de gestores, porque tudo sempre foi
muito imbricado (BARROS, 2006, p.147).226
No obstante o passo adiante efetuado por esta Norma no mbito setorial para a
implementao do SUS, a sade via-se ameaada pela proposta de reviso
constitucional, conforme expressa o seguinte Editorial da Diretoria do Cebes:
Integrante originrio do movimento pela democratizao da sade, hoje da

Reforma Sanitria [...] o CEBES no poderia deixar de se manifestar sobre a
candente questo [...]. Deve-se, pois, repudiar toda tentativa explcita ou
camuflada de imploso da Seguridade Social, assim como da reverso da
doutrina do Sistema nico de Sade, que vm sendo ensaiadas por propostas
oficiais de separao/especializao das fontes de custeio da Seguridade Social
e, no caso da Sade, por setores que se consideraram perdedores no processo
constituinte 87/88. [...] o sexto Ministro da Sade depois da promulgao da
Constituio, sem contar dois interinos, fato por demais preocupante, numa
etapa crtica da implantao do SUS. Alis, nada mudou, uma vez que o MS tem
sido usado de forma reiterada e irresponsvel como troco nas barganhas
polticas (EDITORIAL, 2003, p.3).
Se o movimento sanitrio foi capaz de neutralizar as iniciativas no sentido de

"desconstitucionalizar" a sade nessa proposta de reviso constitucional, no teve fora
para impedir as duas outras ameaas: a imploso da Seguridade Social e a utilizao da
sade nas barganhas poltico-partidrias. O SUS enfrentou-se com o seqestro dos
recursos da sade pelo Ministrio da Previdncia Antnio Britto, apoiado pelo Ministrio
da Fazenda, (Fernando Henrique Cardoso) com as pendncias jurdicas, sonegao e
adiamento do pagamento da Contribuio Financeira para a Seguridade Social (COFINS)
pelos empresrios, enfim, com o recrudescimento da operao descrdito capitaneada
pelo prprio governo por intermdio da rea econmica,
227
como se pode verificar
nos fragmentos registrados a seguir:
226
Entrevista de Elizabeth Barros no estudo de Faleiros et al, p.147.

Ver: Tcnicos culpam Britto pela crise na Sade. Ex-ministro suspendeu repasses da Previdncia. Folha
de So Paulo, 24 jul. 1994. p.1-6. Segundo a reportagem, ao assumir o Ministrio da Fazenda, Fernando
Henrique chegou a ser alertado para os problemas que a Sade enfrentaria, mas aceitou a deciso do
colega de Ministrio. Teria sido decidido que os repasses seriam feitos pela Secretaria do Tesouro, mas os
atrasos consecutivos causaram uma perda de US$ 5,3 bilhes para o SUS. Ouvidos pela Folha, Antnio
227
166
No Governo Itamar, se por um lado o Ministrio da Sade tentou retomar a

doutrina original do SUS, inclusive extinguindo o INAMPS, o Ministrio da
Previdncia, em conivncia com as autoridades econmicas (as mesmas de
hoje), implodiu olmpica e impunemente o conceito de Seguridade Social e
remeteu novamente o Ministrio da Sade condio de pedinte (RODRIGUEZ
228
NETO, 1997, p.89).
Enfim, a batalha pelo fim da poltica representada pelo INAMPS demorou tanto
a ser ganha que hoje a morte do adversrio no implica na sua derrota.
Digamos que se trata de uma escaramua com acentuado componente de
diversionismo (CAMPOS, 1993, Encarte Especial).
E atrs desse aparente diversionismo poltico encontrava-se, de um lado, o loteamento

dos chamados cargos de confiana entre partidos, faces e grupos polticos no mbito
do SUS, ameaando a sua credibilidade perante os trabalhadores de sade e a
populao, ao ponto de atingir reas de grande importncia como a vigilncia sanitria
(Souto, 2004); de outro, a expanso
da assistncia mdica supletiva (AMS), com
diversificao de planos de sade para os consumidores e diferenciao de modalidades

de compra e de pagamento dos servios mdicos, alm das presses da indstria
farmacutica.229
Nessa conjuntura, parte do setor privado contratada pelo SUS (profissionais

credenciados e os hospitais e clnicas no competitivos no mercado) criticava o governo
face aos valores pagos por procedimentos. J os mdicos credenciados pelo seguro-
Britto afirmou que "foi uma deciso do governo", enquanto FHC, ento candidato Presidncia da
Repblica, declarou, atravs de sua assessoria, que no tentou impedir a deciso porque "era uma coisa
do Britto". Segundo o deputado Jos Serra, "foi um erro grave a no-transferncia dos recursos da
seguridade social para a sade, constatando que a participao da despesas do Inamps, no total das
despesas da previdncia, fora de apenas 15%, em 1992, contra 28% em 1991, e 21% em 1990; porm
os gastos federais em sade haviam diminudo de US$ 8.494 bilhes, em 1990, para US$ 5.413 bilhes
em 1992". Ver: Faleiros et al., 2006, p.124.
228
Entretanto, alguns fatos novos ocorridos nesse momento pareciam reforar o SUS: Influncia da
sociedade civil na poltica de sade atravs do Conselho Nacional de Sade, bem como nos conselhos
estaduais e municipais; municipalizao da sade reconhecendo a diversidade das situaes (NOB-93);
experimentao de modelos assistenciais alternativos por governos estaduais e municipais; reativao de
certos movimentos da cidadania (luta contra a fome e a misria, defesa da vida e contra a violncia,
etc.).
229
Ver: Saiba como escolher o seu seguro-sade. Folha de So Paulo, 24 maio 1992. p.2-6.Ver, tambm:
Jamil acusa Abifarma de conspirar para derrub-lo. A Tarde, 29 maio 1993. p.10. Segundo a reportagem,
o ministro da sade, Jamil Haddad denunciou uma campanha para desestabiliz-lo, acusando a
Associao Brasileira das Indstrias Farmacuticas (Abifarma).
167
sade e por outras formas de AMS enfrentaram-se com a SUSEP (Superintendncia de

Seguros Privados), vinculada ao Ministrio da Fazenda, sendo acusados de cartelizao
pelo uso da tabela da AMB (Associao Mdica Brasileira) e pressionados pelas
empresas a racionarem atos e conterem os preos dos servios prestados.
Houve redefinies no movimento sanitrio, particularmente na sua composio e no

protagonismo de cada segmento, aparecendo inclusive outras denominaes como
"movimento da sade", ou "movimento pelo direito sade" (FALEIROS et. al., 2006).
Qual fora social seria contra esse direito humano? A questo que se colocava era como
realiz-lo, mantendo os interesses cristalizados no sistema de sade e a ordem social
capitalista que atribui valores distintos de uso e de troca entre os seres humanos. A
distino de movimento social em relao aos movimentos de gestores e de
profissionais no estaria insinuando ritmos e compromissos diversos em relao
Reforma Sanitria? Tome-se como ilustrao a extino do Inamps:
A tramitao da lei de extino do Inamps no Congresso Nacional foi um

momento importante da Plenria. Merecia que algum escrevesse uma tese. A
Plenria foi importante porque mobilizou, coletou dados, informou, chamou
pessoas para audincias pblicas. Foi um momento fantstico porque,
claramente, a grande resistncia extino do Inamps encontrava-se no setor
privado [...]: a aliana que se construiu no Congresso Nacional entre os
auditores do Inamps e aqueles que eram auditados pelo Inamps, articulados
contra a extino do Inamps (BARROS, 2006, p.147).230
Se at mesmo a extino de um rgo231, prevista desde 1985, exigia esse tremendo

esforo da Plenria e dos parlamentares comprometidos com a construo do SUS, que
dizer do arco de foras necessrio para sustentar, politicamente, um projeto com a
ousadia da RSB?
230
Depoimento de Elizabeth Barros (FALEIROS et. al., 2006, p.147).

"No perodo em que estive no Inamps, pouco antes de sua extino coordenada pelo Carlos Mosconi,
eu atendia, na maior parte do tempo, a deputados e governadores, basicamente para auxiliar na
aprovao de emendas parlamentares de obras e empreitadas e aumento do nmero de AIH, geralmente
com fins eleitorais". Depoimento de Jos da Silva Guedes (FALEIROS, 2006, p.147).
231
168
Portanto, o caso do Inamps emblemtico para compreender as dificuldades do
processo da Reforma Sanitria numa sociedade com as caractersticas da brasileira e

num Estado patrimonialista no qual, apesar da existncia de um Parlamento, o
Presidente reina quase como um imperador:
Quando o Itamar assume, o Henrique Hargreaves me comunicou que o

presidente mandou me convidar para ser presidente do Inamps. A eu disse:
'Olha, eu tenho dificuldade em aceitar, porque no sou favorvel ao Inamps. Eu
gostaria de extinguir o Inamps'. [...] A eu disse que o Inamps era incompatvel
com o SUS e o Hargreaves me disse para explicar isso ao Presidente Itamar.
Fui, expliquei e, mesmo assim, o Itamar Franco me convidou. [....] O Jamil
Haddad [...] em virtude desse fato me disse para a gente ir mais devagar 'com
esse negcio', e a eu disse: se a gente for devagar dura 100 anos, se a gente
acelerar dura 10, 20. [...] O presidente Itamar Franco, de imediato pediu para
prepararmos o ato de extino. [...] O lder do governo era o Roberto Freire
que escolheu o Srgio Arouca como relator. E a conseguimos emplacar a morte
do Inamps. Mas o fretro foi dramtico (MOSCONI, 2006, p.148).232
Quando a Cmara dos Deputados aprovou a extino do Inamps, contrariando

interesses dos auditores, burocratas e partidos clientelistas, esses mesmos atores que
se beneficiavam com as suas distores saram a campo para defend-lo, denunciando
que tal medida representava uma "queima de arquivo", ou seja, "o Inamps foi usado
como bode-expiatrio do caos do sistema de sade".233 Essas presses no se
resumiam s ameaas por telefone, s crticas de setores da imprensa nem s vaias ao
Deputado Srgio Arouca234 durante a sesso do Congresso, mas possibilidade
concreta de fazerem com que esse organismo, como Fnix, surgisse das cinzas
(MENDES, 1993),235 reproduzindo o SUS sua imagem e semelhana.236
232
Depoimento do Deputado Carlos Mosconi pesquisa de Faleiros et al., 2006, p.148.

Declarao do ento deputado do PFL do Paran, Reinhold Stephanes. Ver: Extino de rgo
aprovada pela Cmara. Folha de So Paulo, 17 jun. 1993.
234
Srgio Arouca, enquanto deputado, foi o relator do substitutivo do Projeto de Lei No. 3716/93 (do
Poder Executivo), relatando-o em 12/5/93.
235
Alis, isso j era anunciado em carto de Natal afixado nos elevadores: "Um Feliz Natal e um Prspero
Ano Novo e que o esprito da nossa imorredoura instituio permanea". Depoimento crtico de Flvio
Goulart sobre a resistncia de setores do Inamps (FALEIROS, 2006, p.148).
236
A sigla SAS e as suas prticas institucionais, seja como Secretaria de Assistncia Sade no Governo
Fernando Henrique, seja como Secretaria de Ateno Sade, demonstram a persistncia desse "mortovivo" na conformao dos modelos assistenciais do SUS.
233
169
Enquanto os recursos do Fundo Social de Emergncia (FSE) eram utilizados para

custear despesas do Itamaraty237 e o Ministrio da Previdncia deixava de passar os
recursos da sade para o SUS,238 os juros da dvida do governo alimentavam a "ciranda
financeira", comprometendo os oramentos da educao e sade. Mas o Ministro da
Fazenda, Fernando Henrique Cardoso, querendo "ajudar o Brasil" e declarando no
pensar na candidatura Presidncia da Repblica afirmava, olimpicamente, que o
Tesouro no podia sustentar a sade dos brasileiros:
O Tesouro no tem como sustentar a sade. [...] No temos interesse em

perseguir ou privilegiar qualquer rea, mas eu no posso pagar o que eu no
tenho. A inflao reflete desordem e ns temos de dar um jeito na casa. [...]
No penso em candidatura. Quero s ajudar o Brasil. Se fizer meu trabalho bem
239
feito, j est bom.
Este era o clima poltico no momento do ajuste macro-econmico traduzido pelo plano
de estabilizao conhecido como "Plano Real". Quando a sade da moeda importava
mais que a sade do povo, restava apenas a indignao de alguns, expressa na escrita
de um conceituado jornalista:
Na tica da equipe real, o Brasil um pas habitado pelo poder econmico e

pela moeda. A sade dos que representam o poder econmico est
naturalmente protegida. E agora temos a sade da moeda. Somos, afinal, um
pas saudvel [...] Dinheiro pblico para os juros que mais enriquecem a
ciranda financeira.240
237
Srgio Arouca descobriu que o governo usava parte do FSE para pagamento de despesas
administrativas e de pessoal, at mesmo para pagar uma dvida de US 43 milhes do Itamaraty com a
ONU. O FSE criado sob o pretexto de atender reas como sade, educao e previdncia . Ver: Folha de
So Paulo, 11 jul. 1994. p.1-6. Na realidade, "trata-se de um fundo de estabilizao, criado com o nico
propsito de realizar a desvinculao de parte das receitas constitucionalmente voltadas para as polticas
sociais". Ver: Marques, R.M. & Medici, A.C. O que h de social no Fundo de Emergncia? Ver: Folha de
So Paulo, 9 jul. 1994. p.2-2. Depois de enganar deliberadamente a opinio pblica, o governo seguinte
deu ao dispositivo o nome devido: Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF).
238
Ver: Previdncia sem dinheiro para a sade. A Tarde, 12 jun. 1993. p.1. Nesse episdio
aparentemente cmico se no fosse trgico o governo jogava os velhinhos e as vivas contra os doentes
do SUS. Assim o Ministro Antnio Britto propunha receita especfica para a Sade, quebrando a
concepo solidria da Seguridade Social. Ver: Previdncia afirma que bloqueio no ilegal. Folha de So
Paulo, 12 jun. 1993, p.1-4.
239
Ver: Cardoso v excesso nos gastos da Sade, A Tarde, 20/6/93. Ver, tambm: Itamar evita interferir
em crise na rea de sade. Folha de So Paulo, 31 ago. 2004. p.3-4.
240
FREITAS, J. Um pas saudvel. Folha de So Paulo, 11 ago. 1994. p.1-5.
170
Ainda assim, o Governo Itamar tem sido considerado na histria do SUS como aquele
que declarou, publicamente, "a ousadia de cumprir a lei",241 alm de produzir os
seguintes fatos polticos: extinguiu formalmente o Inamps, desenvolveu uma
interlocuo com os movimentos sociais, fez avanar a descentralizao com a NOB 93,
criou o Programa de Sade da Famlia (PSF) e iniciou a discusso sobre a Reforma
Psiquitrica, medicamentos genricos e regulao do sistema de assistncia mdica
suplementar (SAMS)
242
Com Itamar, h um novo bloco histrico, com aliados do movimento que

ocupam lugares em instncias decisivas do Estado, configurando-se na rea da
sade, uma correlao de foras favorveis que possibilitam o trnsito do
movimento no interior do poder do Estado, mas no eliminam as contradies
inerentes ao pacto federativo. [...].O Conselho Nacional de Sade se consolida e
pode apresentar suas propostas institucionalmente, com grande produtividade
de decises que abrangem setores excludos como o da sade indgena
(FALEIROS, et. al, 2006, p.150).
Sem negar esses fatos, a posio do Cebes ressaltava que nada disso correspondia
Reforma Sanitria, indagando se o problema era da proposta "ou das conjunturas
polticas nacionais to adversas?" (EDITORIAL, 1994, p.3).243 Nesse texto que,
sintomaticamente, menciona cinco vezes a expresso Reforma Sanitria, a entidade
propunha a elaborao de um documento
244
para servir de referncia na discusso dos
241
BRASIL. Ministrio da Sade. Descentralizao das aes e servios de sade. A Ousadia de Cumprir e
Fazer Cumprir a Lei. Braslia, 1993, 67p.
242
De acordo com o Decreto no. 1232, assinado em 30/8/94 pelo presidente Itamar Franco, os planos e
seguros de sade teriam de ressarcir o SUS pelo atendimento dos seus associados ou beneficirios em
unidades pblicas de sade. Ver: A Tarde, 1 set. 1994.
243
Esta conjuntura foi exaustivamente analisada durante o IV Congresso Brasileiro de Sde Coletiva,
realizado em Olinda/Recife, de 19 a 23 de junho de 1994, tendo com tema central "O feito, por fazer".
Na oportunidade, foi lanada a Carta de Pernambuco sobre a Sade no Brasil, iniciando e concluindo com
versos de poetas compositores como Milton Nascimento, "Se muito vale o j feito, mais vale o que ser"
e Alceu Valena: "Uma Nao solidria, sem tudo que nos separa, sem preconceitos, tomara, uma Nao
como ns".
244
Neste documento, apresentado no IV Congresso Brasileiro de Sade Coletiva , o Cebes fez uma
anlise contemplando a questo social e as polticas pblicas, a Reforma Sanitria e o SUS, o
desfinanciamento da sade, criticando o pagamento por produo, a no-descentralizao e o "sistema
de sade paralelo". Examina trs questes crticas - a reforma democrtica do Estado Brasileiro, a
parceria solidria entre profissionais e usurios em uma nova tica da funo pblica e a solidariedade,
finalizando com a apresentao de 10 propostas, entre as quais a defesa dos medicamentos genricos e
a adoo de uma Poltica Nacional de Recursos Humanos.
171
programas de governo para as eleies daquele ano (CEBES, 1994, p.4-9).245 Alm
disso, admite um longo percurso para a consecuo desse projeto:
O prximo governo federal, na melhor das perspectivas, extremamente afinado

com a proposta de Reforma Sanitria, no conseguir em quatro anos virar de
cabea para baixo o retrato da sade que hoje temos frente a nossos olhos.
Poder, sim, sem dvida iniciar o caminho da transformao de forma tal a
torn-lo permanente. [...]. A est, portanto, um excelente momento para
refletir sobre a proposta da Reforma Sanitria e reorganizar o movimento
sanitrio na defesa de candidaturas efetivamente comprometidas com uma
mudana no quadro de excluso social e misria extrema que caracteriza o pas
e no quadro de universalizao excludente que caracteriza o setor sade
(EDITORIAL, 1994, p.3).
Portanto, no foi por falta de esperana, anlise crtica, proposies e "postura aberta"
246
que o processo da Reforma Sanitria continuaria encontrando dificuldades no
governo seguinte.
247
7.4. Perodo FHC

A implantao de mais um plano de estabilizao econmica no ano anterior - o "Plano
Real", teve desdobramentos com um conjunto de polticas de ajuste macroeconmico e
um elenco de projetos de Reforma do Estado, produzindo resultados contrrios ao pacto
construdo pela Constituio de 1988. Assim, da perspectiva econmica, o governo FHC
pode ser considerado uma continuidade dos governos Itamar e Collor:
O cidado, sujeito de direitos, passou a contribuinte-cliente, com pouca voz e

nenhum voto nas agncias reguladoras e pouco poder nos conselhos. A defesa
da competitividade foi o eixo do discurso oficial e da legislao aprovada
(FALEIROS et al, 2006, p.161).
245
No mesmo nmero da Sade em Debate em que foi publicada a Carta, foram divulgados os programas
dos candidatos Lula (Frente Brasil Popular), Fernando Henrique Cardoso (PSDB/PFL), Orestes Qurcia
(PMDB) e Leonel Brizola (PDT).
246
"[...] Convidamos todos aqueles, comprometidos com o iderio da Reforma Sanitria, a adotar uma
postura aberta, mas alerta, e a no hesitar em refletir, criticar e cobrar diuturnamente a aplicao das
propostas de governo do ento candidato Fernando Henrique". (EDITORIAL, 1994, p.3)
247
Em sua primeira entrevista coletiva, depois de eleito, FHC declarou que iria priorizar educao e
sade. Ver: Dimenstein, G. O nmero que importa. Folha de So Paulo, 7 out. 1994. p.1-2.
172
7.4.1. Primeiro mandato
Depois de serem pensados para ministro da sade os polticos Jos Serra e Ciro Gomes
foi indicado, finalmente, o Prof. Adib Jatene.248 No incio do governo o Cebes j
alertava: O SUS SOB AMEAA. (EDITORIAL, 1995, p.1). Convocou todas as entidades
para reorganizar as plenrias estaduais e nacional de sade pois, alm pretender
modificaes profundas na Seguridade Social, o governo propunha remeter para a
legislao ordinria a definio de que sade direito de todos e dever do Estado,
ameaando a gratuidade do SUS.249
No que tange Seguridade Social, a tnica era a desconstitucionalizao, radicalizando

o desmonte desse conceito avanado, fundamentado nos direitos sociais universais e na
cidadania como princpio orientador da proteo social. Se no governo Collor esta
inteno era simbolizada pela denominao de uma autarquia - "Instituto Nacional de
Seguro Social" -, o governo FHC restaurou o carter de seguro ao sistema de proteo
social mediante projeto de emenda constitucional encaminhado ao Congresso no final
de maro de 1995, estabelecendo um "dispositivo que assegura apenas aos benefcios
de carter previdencirio, dependentes de contribuio, o piso de um salrio
mnimo".250
No por acaso, o primeiro nmero da revista do Cebes nesse governo teve como capa o
tema "Seguridade Social: hora de agir!" e no seu editorial utilizou dez vezes a
expresso Reforma Sanitria, inclusive no sentido de distingui-la de outras conotaes:
248
"Diante da recusa de Ciro em ocupar o Ministrio da Sade, inclinei-me por Adib Jatene, que fora
ministro na fase final do governo Collor. No apenas um grande cirurgio, Jatene era conhecedor do
Oramento da Repblica, grandemente respeitado e batalhador" (CARDOSO, 2006, p.253).
249
Este "estado de alerta" pela sade foi, tambm, anunciado pelo Conasems e pela Abrasco. Ver:
Mobilizao para defender a Sade. Jornal do CONASEMS, 20, mar.-abr. 1995. p.3. Ver ainda: Reforma
da Previdncia ou desmonte da Seguridade Social? Boletim da Abrasco, 55, jan-mar, 1995.
250
Ver: Reforma da Previdncia ou desmonte da Seguridade Social? Boletim da Abrasco, 55, p.1, jan-mar,
1995.
173
O CEBES entende que hora de se parar de atuar apenas reativamente s

polticas governamentais e retomar o nosso projeto original da Reforma
sanitria com radicalidade. Afinal, j faz tempo que descobrimos que o nosso
SUS no o deles [...] No devemos simplesmente buscar o consenso, mas,
principalmente, recompor alianas entre aqueles realmente comprometidos com
a melhoria das condies de vida e de sade da populao brasileira, em torno
de propostas concretas, consistentes e conseqentes com o iderio da Reforma
Sanitria. (EDITORIAL, 1995, p.3).
As duas frentes de luta sugeridas naquela oportunidade - recuperao dos princpios da

Reforma Sanitria e o acompanhamento da implantao do SUS -, no foram, todavia,
suficientes para enfrentar os dois grandes projetos do governo FHC: o ajuste macroeconmico e a Reforma de Estado. Alm de determinarem a implementao tortuosa do
SUS resultaram em mais desajuste social (SOARES, 1999) com desemprego, violncia e
piora das condies de vida e de sade.251
Nesse primeiro semestre do novo governo dois grandes temas eram recorrentes nos
debates das polticas de sade: a questo do financiamento e as repercusses das
polticas econmicas sobre as condies de vida e sade da populao. Desde esse
momento foi apontada a necessidade de convocao da X Conferncia Nacional de
Sade para o avano da Reforma Sanitria Brasileira, desde que no se resumisse a
apenas "um frum de mobilizao ou de reiterao da doutrina e do atual quadro
jurdico legal do setor" (EDITORIAL, 1995, p.3).
Quando o Real completava um ano o principal problema das grandes cidades brasileiras
era a crise no sistema pblico de sade.252 Enquanto isso, segmentos da classe mdia e
dos trabalhadores de melhor nvel de renda migraram para os seguros-sade e outras
formas de assistncia mdica supletiva (AMS) na medida em que se deterioravam os
servios pblicos de sade e a mdia desqualificava os esforos de construo do SUS.
J os demais cidados brasileiros usurios do SUS, apesar do direito sade
251
No por acaso, o Conselho Nacional de Sade reconheceu em outubro de 1995 a violncia como
questo de sade pblica (FALEIROS et. al, 2006).
252
Sade problema No. 1, diz pesquisa realizada pelo Datafolha em 11 capitais. Folha de So Paulo, 22
jul 1995. p.3.
174
estabelecido na Constituio, eram repelidos no cotidiano dos servios de sade pelas

filas, maus-tratos, burocracia, humilhaes, greves e baixa qualidade dos servios.253
No que pese essa situao, o Ministrio da Sade declarava, em documento preparado
para uma reunio sobre Reforma Setorial em Sade promovida por organismos
internacionais (OPAS, BID e Banco Mundial), que o processo da RSB apresentava
peculiaridades, distinguindo-se do que estava acontecendo com a maioria dos pases
pelos seguintes motivos:
as bases para o desencadeamento e sustentao do processo foram e
continuam sendo essencialmente poltico-ideolgicas, enquanto em diferentes
pases a motivao foi, principalmente, de conteno e eventual reduo de
gastos e de custos [...]; os princpios e diretrizes norteadores do processo
foram concebidos no seio do prprio setor [...], no tendo sido, portanto,
determinados por um processo de reforma global conduzido pelas elites
dirigentes do Estado [...] o processo de reforma setorial tem se mostrado
consistente, em constante amadurecimento e aperfeioamento, apesar das
muitas alteraes dos corpos dirigentes [...]; a grande articulao, alcanada
pelo setor, envolvendo Secretrios de Sade, profissionais da rea e
representantes da sociedade civil organizada, com formalizao de foros
privilegiados para discusso, negociao, participao e controle social (BRASIL,
1995, p.9.).254
A acuidade dessa distino contrastava, todavia, com os caminhos tortuosos que o

governo impunha ao SUS, procurando subverter ou demolir o arcabouo legal
construdo pela Reforma Sanitria:
253
Nesse contexto, foram identificados projetos polticos para a sade disputando a hegemonia na
sociedade brasileira: o projeto conservador (reciclado pelo neoliberalismo) que trata a sade e a doena
como mercadorias na dependncia do poder de compra do consumidor e orienta os servios pblicos
para os pobres, preferencialmente por intermdio de uma cesta bsica de aes bsicas; o projeto da
Reforma Sanitria, respaldado pela Constituio e pelas leis em vigor, baseado nos princpios da
universalidade, equidade, integralidade, descentralizao e controle democrtico na medida em que
assume a sade como direito social inerente cidadania; e o projeto denominado reforma da reforma
(CAMPOS, 1992; MENDES, 1996, 2001) que, esquerda, propunha a reconstruo de sistemas pblicos
de sade na perspectiva do planejamento, da gesto e das prticas mdico-sanitrias ou, de modo
revisionista, recomendava a correo de certas debilidades gerenciais e do modelo assistencial do SUS
visando reatualiz-lo em funo da reforma do Estado e da flexibilizao: mudou o mundo e mudou o
Brasil [...] O SUS no tem sido capaz de acompanhar essas transformaes. O sistema de crenas
coletivas que sustentou a reforma sanitria brasileira j no tem fora para movimentar as profundas
correes de rumo que o sistema solicita (MENDES, 1996, p.12).
254
BRASIL. Ministrio da Sade. Informe sobre a Reforma do Setor Sade no Brasil. Documento
elaborado para a reunio especial sobre Reforma Sectorial en Salud, promovida pela OPAS, BID e Banco
Mundial. [S.l.], set. 1995. p.9.
175
[...] No nossa inteno aqui sermos vangloristas uma vez que a realidade
geral bem dramtica e ainda no conseguiu ser transformada pela Reforma
Sanitria e pelo SUS (EDITORIAL, 1995-1996, p.3).255
Tal como expressaram os delegados da 10a. CNS identificados com o movimento

sanitrio, a despeito dos avanos institucionais, as condies sanitrias e as instituies
de sade enfrentavam uma grave crise:
No centro deste processo do setor sade encontramos a poltica econmica de
cunho neoliberal implementada pelo governo federal e parte dos governos
estaduais. Imposta por pases e organismos internacionais e pela elite financeira
nacional, desenvolve-se esta nefasta poltica que produz: dependncia e
endividamento interno e externos, empobrecimento, desemprego, quebra de
direitos trabalhistas, excluso social, violncia, doena e morte. Sob o discurso
da 'modernizao' estabelece-se, de fato, o 'Estado mnimo' para as polticas
sociais, e o 'Estado mximo' para o grande capital financeiro nacional e
internacional. Esta a lgica [...] do atual projeto de Reforma Administrativa e
do Estado.256
Em outro documento distribudo naquela conferncia, foram apresentadas posies e

propostas para o avano do projeto da Reforma Sanitria e para a implementao do
SUS. Questionando a proposta de "minimalizao do Estado", defendia uma Reforma do
Estado como um processo profundo de "publicizao", entendido como predomnio do
interesse pblico "independentemente do carter estatal ou no das instncias que
realizam atividades de promoo do bem-estar".257
Assim, a 10a. Conferncia Nacional de Sade, realizada em setembro de 1996,
representou uma oportunidade para as entidades e 1.400 delegados, reunidos na
Plenria denunciarem o desmonte da mquina pblica e exigirem a manuteno da
Seguridade Social, "incluindo solidariamente Sade, Previdncia e Assistncia Social"
255
Nessa perspectiva defende "a construo de uma nova cultura da sade e de novas prticas que
atendam s necessidades sociais e epidemiolgicas e ofeream condies de pleno exerccio e realizao
profissionais" (EDITORIAL, 1995-1996 p.4).
256
Ver: Carta da 10a. Conferncia Nacional de Sade. Braslia, 1996. Em outro documento distribudo
nessa conferncia, denominado "Uma agenda para a 10a. Conferncia Nacional de Sade" com vistas ao
avano do projeto da Reforma Sanitria e implementao do SUS.
257
Ver: "Uma agenda para a 10a. Conferncia Nacional de Sade", assinado por Ana Maria Costa, Nelson
R. dos Santos, Elizabeth Barros, Roberto Nogueira, Jos G. Temporo, entre outros. Alm da questo da
Reforma do Estado o documento propunha os seguintes tpicos para incluso na agenda: gesto pblica
e a organizao do trabalho em sade; modelo assistencial; financiamento; radicalizao do processo de
descentralizao; e controle social.
176
(CARTA da 10a CNS, 1996, p.1). Mesmo com as contribuies do Cebes258, de

parlamentares, partidos e movimentos populares de sade em defesa da RSB, o
relatrio final da 10a. CNS no mencionava, uma vez sequer, a expresso Reforma
Sanitria, tal como ocorrera na 9a. CNS, no tempo do Collor.
O movimento sanitrio continuava em baixa,259 seja pelas dificuldades financeiras
enfrentadas pelo Cebes, seja pelo direcionamento da Abrasco para o mbito da
pesquisa e ps-graduao. Os avanos positivos em relao RSB consistiram na
institucionalizao de formas de participao, com a ampliao dos conselhos de sade
e das plenrias, possibilitando o dilogo entre representantes do Estado e da sociedade:
As plenrias no se situam a partir da sociedade em relao a demandas ao
Estado, mas como espao de lutas e propostas, de presso e de
encaminhamentos, de dvidas e esclarecimento, onde o conflito pode se
expressar (FALEIROS et. al, 2006, p.174).
O protagonismo conquistado nessa poca pela Plenria Nacional de Sade pode ser
ilustrado com a Carta de 13/9/95, com duras crticas ao Governo FHC, entre as quais a
imploso da concepo de seguridade social.260 Esse processo, iniciado com o
Presidente Collor ao criar o Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) e publicizado pelo
Presidente Itamar, ao permitir que seu Ministro da Previdncia seqestrasse os recursos
da sade, foi radicalizado pelo Presidente Fernando Henrique ao restaurar o modelo de
seguro social, no sentido contrrio ao estabelecido pela Constituio da Repblica.
Ainda que o movimento sanitrio tenha-se mantido articulado durante o primeiro
mandato de FHC, continuou exibindo ambigidades:
258
Nessa Conferncia, o Cebes divulgou um documento intitulado "Carta da Sade: Por uma Reforma
Sanitria contra a excluso social e pela dignidade da vida humana". Ver, ainda, o documento distribudo:
"O CEBES na 10a. Conferncia Nacional de Sade. 20 anos de luta pela Reforma Sanitria".
259
At mesmo nos editoriais da Revista Sade em Debate a expresso Reforma Sanitria esteve ausente
nos outros nmeros de 1996 (Nos, 51 e 52) e em 1997 e 1998 a revista deixou de circular devido a
dificuldades financeiras.
260
"[...] as propostas de emendas constitucionais que so conhecidas como 'reforma da previdncia', na
sua essncia, institucionalizam a extino da Seguridade Social e de seu instrumento principal, o
Oramento da Seguridade Social" (PLENRIA Nacional de Sade, 1995, p.3).
177
Na verdade, o que est se passando uma relegao da prpria doutrina da

Reforma Sanitria, pelos prprios integrantes do movimento, que, aps a
aprovao da base jurdico legal, passaram a tratar apenas do SUS,
esquecendo-se que este apenas uma estratgia de um projeto maior de
democratizao da sade, que inclui a questo da intersetorialidade e a
mudana da cultura mdica e tecnolgica vigente que associa qualidade ao
consumo de tecnologia sofisticada (RODRIGUEZ NETO, 1997, p.90-91),
Seria mesmo um "esquecimento" do movimento da democratizao da sade ou um

real deslocamento das bases poltico-ideolgicas da RSB na dcada de noventa? Com o
recuo dos movimentos sociais (inclusive os vinculados ao projeto da RSB), quando a
prpria Abrasco priorizava a sua legitimao junto ao Estado, atravs da Capes e do
CNPq, e muitos militantes resignaram-se com "a arte do possvel", o espao poltico
passou a ser ocupado por gestores. Estes tm de enfrentar demandas polticas e
assistenciais de curto prazo e enquanto secretrios de sade so meros auxiliares de
prefeitos e governadores cujas lealdades tendem, de um modo geral, a compromet-los
mais com as foras partidrias que lhes indicaram do que com as necessidades de
sade, seus determinantes e condicionantes.
At a Plenria Nacional de Sade que representava um espao de possibilidades para o
exerccio da contra-hegemonia, interrompeu as suas atividades em 1995, sendo
substituda pela Plenria Nacional de Conselhos de Sade, criada no Congresso Nacional
de Conselhos de Sade, em 25 de abril do mesmo ano na cidade de Salvador
(FALEIROS et. al, 2006). Na medida em que o movimento se transformava cada vez
mais em sistema, reduzia a sua dimenso instituinte, reforando o elemento institudo,
tal como se pode constatar nas observaes de um integrante do Ministrio Pblico:
O Movimento dos Sem-Terra, que discute o acesso terra tem uma relao
crtica com o direito, porque entre outras coisas eles dizem 'lei injusta no lei,
o direito injusto no direito, o acesso terra algo maior do que uma norma
escrita pelo parlamento, que feita por grandes latifundirios'. Ento, eles tm
uma posio tensa e crtica com o direito e so um movimento social de
vanguarda. [...] O movimento sanitrio considera a lei uma vitria, enquanto
outros movimentos sociais tm a lei como adversria (JACQUES, 2006, p.194195).261
261
Depoimento de Humberto Jacques (FALEIROS et. al., 2006, p.195).
178
Essa contradio entre legalidade e legitimidade vivida pelo movimento sanitrio,

segundo o citado promotor, terminava por ati-lo no "vago normativo, cheio de papel,
uma espcie de face triste do direito". Quando o movimento se reduz ao sistema de um
Estado patrimonialista e cartorial como o brasileiro, comprometendo o espao de
reserva crtica, s faz reforar a seletividade estrutural do Estado capitalista. Este
questionamento quanto ao movimento sanitrio estar atrasado ou adiantado fez o autor
levantar a seguinte hiptese explicativa:
preciso pensar nisso, pois possvel que tenha a ver com a formao
cientfico-positiva dos profissionais de sade, determinista, facilitadora de uma
perspectiva inocente do direito, que outros movimentos sociais no tm
(JACQUES, 2006, p.195)262.
Obviamente que, para um sujeito coletivo que tanto lutou na trincheira legislativoparlamentar para imprimir na Constituio o direito sade, para ver sancionada a Lei
Orgnica da Sade e, nos anos seguintes, para impedir o desmonte desse arcabouo
legal pelos governos que apostaram em polticas neoliberais, torna-se compreensvel a
adoo de um discurso jurdico legalista. Mas esta no parece ser a questo central. O
problema maior pode ser o de abrir mo da sua dimenso instituinte, resignando-se
com o institudo e reduzindo uma reforma social do porte da RSB a uma mera questo
administrativa de financiamento e gesto.
No obstante as dificuldades encontradas na implantao do SUS, diante do
subfinanciamento e do clientelismo poltico-partidrio, ocorreu uma extenso de
cobertura de servios de sade para a populao brasileira. Esta foi a concluso de
diversas entidades mdicas e dos conselhos de secretrios estaduais e municipais de
sade reunidos em So Paulo, aps a realizao da 10a. Conferncia Nacional de
Sade:
Ainda que o sistema que temos hoje distancie-se daquele que foi consagrado
na Constituio Cidad, sua existncia essencial num Pas que apresenta
enormes disparidades regionais e sociais [...]. Portanto, aos que tentam
apresentar o SUS como modelo falido de ateno sade, respondemos com
experincias vitoriosas apresentadas na X Conferncia Nacional de Sade que
262
Idem.
179
comprovaram que onde deu SUS, deu certo [...]. Nesse sentido, impe-se a
manuteno do princpio do contedo constitucional da seguridade social,
incluindo-se solidariamente a sade, previdncia e assistncia social. A reforma
da sade j ocorreu e est na Constituio Brasileira. Cabe cumpri-la (EM
DEFESA do SUS, 1997, p.4).263
Nesse quadro, distintas concepes ou projetos de SUS configuravam-se na realidade

brasileira. Alm do SUS formal, expresso na legislao e nas normas em vigor, e do SUS
democrtico, derivado do projeto da Reforma Sanitria e coerente com as proposies

polticas formuladas pelos movimentos sociais e pelas conferncias de sade, surgem
com fora crescente: o SUS para pobres, centrado numa assistncia primitiva de
sade mediante focalizao, tal como recomendava o Banco Mundial para mitigar os
efeitos perversos das polticas de ajuste macro-econmico. Caberia destacar, tambm, o
SUS real, refm dos desgnios da chamada rea econmica, do clientelismo e da

inrcia burocrtica que, a cada momento, amplia os espaos do mercado para o segurosade e os chamados planos de sade (PAIM, 1996). Este SUS real, expresso do
domnio do Plano Real sobre a economia, o Estado e a sociedade, configurava uma
"contra-reforma", urdida nos laboratrios do governo federal e fortalecida com a
demisso do Ministro Adib Jatene e indicao do novo ministro.264 Nas palavras do
ento presidente:
Jatene resolveu deixar o governo em novembro de 1996. Estava insatisfeito
com as restries oramentrias ao uso das verbas que ele obtivera por ter
batalhado fortemente, desde o governo anterior, em favor do novo imposto que
se tornaria a CPMF, destinado a financiar os gastos de sua rea. Com a ajuda
de Vilmar Faria, trouxemos para o cargo um mdico que se notabilizara na
administrao hospitalar em Porto Alegre (CARDOSO, 2006, p.258).
Com um novo ministro e uma sria crise no setor, o governo recebia os protestos da
corporao mdica:
263
Em defesa do SUS. A Tarde, 16 mar. 1997. Lazer & Informao, Caderno 3, p.4.
SUS: A Contra-Reforma. Medicina.Conselho Federal, 77, p.1, jan. 1997. No editorial deste nmero o
CFM informa: "O novo ministro da Sade, Carlos Csar Silva de Albuquerque, recebeu uma ordem
taxativa do presidente Fernando Henrique Cardoso: cirurgia no Sistema nico de Sade (SUS) [...]. O
Presidente est convencido de que o principal problema do sistema falta de gerenciamento e no de
recursos". Se a questo do SUS reduzia-se ao gerenciamento, a opo do governo foi trazer para o
Ministrio a experincia de gesto do Hospital de Clnicas de Porto Alegre que se transformara em
Empresa Pblica de Direito Privado.
264
180
Saem os mdicos. Entram os economistas. A viso gerencial e economicista da

Sade deixa de ser exclusiva da equipe econmica. Passou a ser um dogma de
governo, com a Presidncia e os ministros da Fazenda, Administrao, Sade e
Planejamento [...]. O novo ministro da Sade mdico, mas sua poro
administrador a mais influente, ativa e praticada. Ele vem para aplicar um
novo modelo de Sade, que sabidamente, no estar no controle e formulao
final de sua pasta.265
Nessa poca, o Ministro da Administrao e Reforma do Estado defendia a

descentralizao do SUS e a "competio administrada" entre os fornecedores de
servios de sade com a seguinte argumentao:
Com a implantao desse novo sistema de administrao do SUS ficar
demonstrada mais uma vez uma idia fundamental: para melhorar os servios
sociais do Estado brasileiro, sem dvida, os recursos so escassos, mas mais
escassa ainda a capacidade administrativa de geri-los. [...] O aumento da
autonomia dos administradores hospitalares, no caso dos hospitais estatais, s
ser vivel atravs do projeto que prev sua transformao em organizaes
pblicas no estatais (organizaes sociais)" (BRESSER-PEREIRA, 1997,
p.19).266
A dominao da rea econmica, com o aval do Presidente, e o predomnio do SUS real,

tal como caracterizado acima, explicavam claramente a queda do Ministro Jatene:
Como a fonte CPMF era incerta e no se cumpriu no ano de 1996, os recursos
que tivemos em 1996 foram inferiores aos efetivamente gastos em 1995. [...] O
que se pretendeu na rea econmica foi que levssemos essa dvida para 97 e,
com a arrecadao da CPMF, pag-la, esterilizando por antecipao o que vou
arrecadar da CPMF. No aceitei isso. [...] Essa uma das razes por que sa
(JATENE, 1997). 267
Durante o V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, naquele mesmo ano, foi

examinado o debate internacional sobre as reformas em sade, incluindo as propostas
para a Amrica Latina. Assim, as reformas setoriais levadas a cabo a partir da dcada
265
Ver: Novo ministro, novo SUS? Medicina.Conselho Federal, 77, p.3, jan. 1997. Segundo o jornal do
CFM, este ministro era observado pelo "ncleo do poder palaciano", ou seja, os ministros Paulo Renato
(Educao), Antnio Kandir (planejamento), Bresser Pereira (Administrao e Reforma do Estado) e o
senador Jos Serra.
266
Nesse momento a palavra de ordem no Ministrio da Sade era "flexibilizao do SUS", ou seja o SUS
real, conforme um trocadilho proposital. Enquanto a CPMF era aprovada contra a vontade do Ministro da
Fazenda Pedro Malan e do prprio Presidente da Repblica, sob o argumento de que aumentaria a
inflao, cerca de R$ 17,9 bilhes do Cofins e do imposto sobre o lucro das empresas deixaram de ir para
as reas de Sade, Previdncia e Assistncia Social. Ver: Medicina.Conselho Federal, 77, p.20, jan. 1997.
267
Ver: Entrevista, Medicina.Conselho Federal, 77, p.21-23, jan. 1997. O novo ministro comprometia-se
com a mudana do modelo de ateno atravs do Programa Sade da Famlia (PSF) (RADIS, 1997),
apresentando a proposta de ampliao de 847 para 3.500 equipes de sade da famlia (ESF).
181
de oitenta, sob a perspectiva neoliberal, enfatizavam o "gerencialismo", a "tecnologia

institucional", a "competio administrada", os "custos de transao", o atendimento ao
consumidor, a competio e a regulao, como se pode verificar a seguir:
Apesar do discurso ideolgico radical e da subjacente falsa polarizao entre
regulao e competio, o resultado mais evidente dessas reformas, at o
momento, um Estado mais intervencionista e regulador, alm de que, nos
pases europeus, preservaram-se os princpios universalizadores e os
mecanismos originais de financiamento dos sistemas de servios de sade,
porm, no como revalorizao da solidariedade, mas como uma dimenso
crucial da regulao estatal, asseguradora tanto da conteno de custos quanto
de padres mnimos redistributivos. [...] Essa agenda reformadora tem sido
preconizada para a Amrica Latina pelos organismos internacionais, sobretudo o
Banco Mundial, e est atrelada aos planos macroeconmicos de estabilizao e
ajuste. Pode-se dizer que, paulatinamente, tem sido reelaborada em nvel
regional, tanto pelos policy makers dos distintos pases quanto pela
intelectualidade e os formadores de opinio (ALMEIDA, 1997, p.13-14).268
Entre as concluses da oficina foram questionadas a consistncia das "organizaes

sociais" propostas pelo MARE e as evidncias que comprovassem os resultados que a
agenda
hegemnica
investigaes
preconizava.
Justificava-se
uma
pauta
de
discusses
entre universidades, formuladores e implementadores de polticas, a
exemplo de estudos comparados e contextualizados das reformas.269

Como se posicionavam os atores/autores do movimento sanitrio diante das mudanas
propostas pelo Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MARE), sob a
conduo do Ministro Bresser Pereira? Como se configurava a RSB a partir da "reforma
da reforma"? Ao completar vinte anos de Cebes o movimento realizou um balano
crtico e apresentou, atravs de vrios dos seus militantes muitos crticas, novas pautas
e algum desalento e perplexidade:
268
ALMEIDA, C.M. de. Reforma Administrativa e Reforma Sanitria: uma discusso das tendncias
internacionais e das propostas para o caso brasileiro. Notas para discusso. (Texto apresentado para
discusso na oficina de Trabalho "Reforma do Estado e Reforma Setorial: Novos Modelos de Gesto",
promovida pela rede de Investigao em Sistemas e servios de Sade no Cone Sul, realizada durante as
atividades do Congresso da ABRASCO, com o apoio do CIID/Escritrio Regional-Montevideo). Lindia, 25
e 26 de ago. 1997. 43p.
269
REDE DE INVESTIGAO EM SISTEMAS E SERVIOS DE SADE NO CONE SUL. Oficina de Trabalho
da rede no V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva (ABRASCO) 25 e 26 de ago. 1997. guas de Lindia,
SP. Oficina de Trabalho I. Reforma do Estado e Reforma Setorial no Brasil: Novos Modelos de Gesto.
Sntese do Relatrio Final. 9p. Ver apresentaes no Congresso da Abrasco/ALAMES/IAHP em Salvador,
dez anos depois, que reforam a falta de evidncias cientficas para as reformas setoriais levadas a cabo,
recentemente, na Holanda e na Inglaterra.
182
No conjunto, 'leva-se a vida'. Emprego e segurana parecem ser temas que

calam mais fundo no corao das pessoas. Talvez, por isso, um certo
sentimento de vazio e, at mesmo, uma certa perplexidade (NOVAES, 1997,
p.220).270
O antigo movimento sanitrio se esfrangalhou, divididos em escolas com capital
de saber que preservamos compulsoriamente da contaminao alheia [...]; em
grupos de interesse montados para fazer carreira nas instituies [...]; em
tendncias partidrias ou semi-partidrias zelando por currais onde poucos
aceitam encerrar-se" (CAMPOS, 1997, p.113).
Apesar da contundncia desse trecho, mais adiante o citado autor buscaria certa
convergncia para formular alternativas, sublinhando as caractersitcas e os modos de
atuao usuais do Estado brasileiro:
Talvez construir uma plataforma operacional, diretrizes mais concretas que
permitissem a neoconstruo do SUS. Relevar as diferenas; revelando-as,
entretanto. Cuidar com carinho das nossas incertezas, abri-las ao sol do debate
livre [...]. Ademais, no h como desconhecer que o Estado brasileiro - estado
operado por atores sociais realmente existente, como identidade bem marcada
- vem ele prprio impedindo a efetiva implantao do SUS. Primeiro, porque
no o financia de modo conveniente; segundo, porque, ao gerenci-lo, no tem
buscado qualidade e eficcia da ateno; terceiro, porque no realiza reformas
da maquina administrativa e assistencial sem as quais o SUS no conseguir
passar do papel (CAMPOS, 1997, p.113).
Este Estado brasileiro realmente existente e o papel desempenhado pelo mesmo no

sentido de obstar a implementao da SUS e de criar obstculos para o processo da
Reforma Sanitria no eram muito questionados, at ento, pelo movimento sanitrio.
Ainda que nessa oportunidade o autor no diferenciasse o SUS em relao a RSB,
desmistificava certas iluses relativas ao Estado brasileiro alimentadas por anlises
abstratas misturadas com uma certa estatolatria. Mesmo assim, na contra-mo das
tendncia predominantes que valorizavam o pragmatismo e o individualismo, de um
lado, e a resignao, de outro, a Reforma Sanitria passava a ser vista por alguns dos
seus formuladores como uma "utopia democrtica":
270
O autor menciona um discurso do Presidente do Cebes (Gesto 94-96), Volney Garrafa para ilustrar tal
sentimento: "O CEBES segue profundamente preocupado com a relativa desmobilizao do movimento
sanitrio brasileiro no perodo que sucedeu a nova Constituio e Lei Orgnica da Sade. Muitos
companheiros que participavam diretamente desse movimento esto hoje atarefados com administraes
municipais, estaduais e at federais, restando pouco tempo para a velha militncia que sempre foi o
motor da luta por melhores condies de sade e vida no pas. No Brasil, poucas coisas funcionam se no
existe participao, controle e presso. E nesse momento a participao est sendo pequena e a presso,
muito pequena".
183
A convivncia e simultaneidade de padres democrticos baseados nos direitos

individuais e na igualdade, existentes na forma legal e a experincia cotidiana
de adequao uma sociedade altamente hierarquizada e discriminadora,
atravs de seus conhecidos rituais de passagem entre estes dois mundos, bem
como a inexistncia de um projeto nacional de desenvolvimento que tomasse a
questo da desigualdade e excluso como cerne da questo democrtica,
acabaram por minar as possibilidades de concretizar um sistema igualitrio de
sade. Ao contrrio, em uma situao de crise econmica e ajuste liberal, com
reduo de gasto pblico e da atuao redistributiva do Estado, como a que
enfrentamos nos ltimos anos, a segmentao social manifesta-se como
predomnio da lgica individualista, na qual cada um busca defender seus
interesses egostas, transformando a poltica pblica em palco da disputa de
privilgios corporativos (FLEURY, 1997, p.34).
Esta anlise de viabilidade do projeto da Reforma Sanitria naquelas circunstncias era

acompanhada de uma aguda interpretao da conjuntura e do reconhecimento de uma
das lies decorrentes da tentativa de implantao do mesmo, privilegiando a trincheira
legislativo-parlamentar: "NO SE CRIA IGUALDADE POR LEI, ainda que no se
consolide a igualdade sem a lei" (FLEURY, 1997, p.34). Nessa reflexo sobre os
impasses da RSB a autora reconhecia:
Paradoxalmente, a traduo da concepo ampliada da sade na norma legal
no foi acompanhada de uma alterao das prticas sanitrias prevalescentes,
de tal forma que se pode avaliar que a Reforma Sanitria, originada como
contestao ao modelo mdico hegemnico, tem sido a principal via de sua
expanso e institucionalizao atravs do Sistema nico de Sade (FLEURY,
1997, p.35).
Este paradoxo fica mais evidente no que tange formao dos profissionais de sade,
pois as proposies da Medicina Preventiva / Integral e da Medicina Comunitria foram
alvo de duras crticas pela Sade Coletiva e precursores do movimento pela Reforma
Sanitria:
preciso ter claro que o prprio movimento crtico cujas bases foram a
discordncia poltica e ideolgica, nem sempre conseguiu perceber-se como
participante, de algum modo, da cultura tcnica e social que historicamente
gerou a hegemonia, e, ainda que no completamente inserido nesta, de vis ou
soslaio, tambm contribua em sua reproduo, j que a crtica polticoideolgica nem sempre alcana a dimenso dos valores culturais. Alis, o
discurso das transformaes do discurso crtico, mostram a dificuldade e o
amadurecimento do movimento pela Reforma Sanitria, neste percurso
(SCHRAIBER & MACHADO, 1997, p.285).
184
Com base nessas constataes possvel inferir no s que a RSB tinha dificuldades de
fazer o que prometera, como tambm encontrava obstculos para construir viabilidade
a partir da constituio de novos sujeitos numa sociedade altamente hierarquizada e
discriminadora:
A Reforma Sanitria, ao materializar, em um corpo legal, seus princpios
doutrinrios e as estratgias organizacionais, incorreu na sobrevalorizao dos
aspectos formais da democracia, que, ainda que imprescindveis, no foram
suficientes para garantir a concomitncia entre o mundo da norma legal e o
mundo da vida, usualmente, distanciados na experincia brasileira (FLEURY,
1997, p.35).
Outras lacunas do conhecimento e da prtica
271
foram mencionadas, especialmente no
que se refere s aes tcnicas, organizativas e gerenciais:

Somente agora so trabalhadas da perspectiva reformadora dos servios de
sade, introduzindo para o interior do movimento pela Reforma sanitria
brasileira, a crtica e reforma das aes tcnicas, das aes organizacionais e
gerenciais, das prticas em sade como um todo e da autopercepo dos
trabalhadores da sade enquanto agentes e cidados no trabalho, seja
transformando seu modo de representao de interesses coletivos, seja sua
cultura profissional e seu papel na reforma das instituies e das polticas de
sade (SCHRAIBER & MACHADO, 1997, p.287).
No que diz respeito a uma nova pauta com propostas sistematizadas para a RSB poucas
foram as contribuies nessa perspectiva:
Assim, um prximo perodo de vitalidade do movimento da Reforma Sanitria e
do CEBES deve construir sua pauta em torno de algumas questes que hoje
no esto resolvidas conceitual e tecnicamente, necessitando, tanto de estudos
e avaliaes de experincias, quanto de repactuao entre vrios segmentos do
movimento, hoje bastante esgarado. Entre essas questes, encontram-se: a
proposio e aprovao da legislao que assegure a complementao do
processo de implantao do SUS, em especial disciplinando melhor as relaes
com o setor privado, tanto o contratado, quanto o 'autnomo'; tambm a
relativa ao sangue e hemoderivados, aos medicamentos (genricos,
organizao farmacutica, etc.); a reabertura da discusso dobre o
financiamento da Sade [...]; a abertura de discusses, no movimento e com o
Congresso e o Executivo, de novas estratgias de gesto pblica [...] assim
como uma priorizao de novas polticas de valorizao do trabalho, hoje
271
Outros temas priorizados na coletnea do Cebes dizem respeito gesto hospitalar (BARBOSA, 1997),
Reforma Psiquitrica (AMARANTES, 1997), direito sanitrio (DALLARI & FORTES, 1997; SANTOS, 1997),
biotica (SCHRAMM, 1997), produo farmacutica e de imunobiolgicos (GADELHA & TEMPORO,
1997), entre outros. Essas e outras temticas passaram a ser objeto de preocupao na segunda metade
da dcada de noventa.
185
absolutamente secundarizadas
[...]; a radicalizao do processo de
descentralizao, com reviso profunda das funes e estrutura do nvel federal
do SUS (RODRIGUEZ NETO, 1997, p.91).
Poderia ser acrescida, ainda, nessa mesma perspectiva setorial mais uma proposio
atinente aos trabalhadores de sade:
Os recursos humanos tm que ser pensados no intercruzamento da esfera
assistencial e da esfera gerencial e, sobretudo, inserido em situaes de conflito
entre essas mesmas esferas. Tom-los como sntese de autoridades em
disputa, na busca pela recuperao de decises mais autnomas, de um lado,
e, de outro, na busca pela racionalizao de todo o processo tal como realizado
pela perspectiva administrativa, conforme dito anteriormente, ser a
abordagem fundamental para qualquer organizao moderna de prestao de
servios de sade (SCHRAIBER & MACHADO, 1997, p.296).
Esses impasses percebidos e analisados pelos intelectuais orgnicos da RSB eram

interpretados de forma distinta pelo Ministrio da Sade. Embora seus dirigentes
admitissem que a "crise da sade pblica" era "estrutural" exortava outros ministrios,
estados, municpios, indstria, comrcio e os cidados brasileiros para enfrent-la e
"reverter as estatsticas mais dramticas", pontificando:
O Brasil de hoje precisa se conscientizar de sua capacidade de promover a
sade de sua gente, com nfase na preveno. [...] Estamos decididos a mudar
a dura realidade da sade pblica no Brasil. J comeamos a mud-la (BRASIL,
1997, p.13). 272
E assim o Presidente Fernando Henrique Cardoso e o Ministro da Sade, Carlos Csar

de Albuquerque, lanaram em 20 de maro de 1997 "o ano da sade no Brasil",273
estabelecendo aes e metas prioritrias com destaque para Sade da Famlia,
descentralizao com gesto plena, sade da mulher e da criana, regulamentao dos
planos de sade, reviso da tabela do SUS, entre outras.274
272
BRASIL. Ministrio da Sade. A Sade no Brasil. Braslia, mar. 1997. 57p.

BRASIL. Ministrio da Sade. 1997 O Ano da Sade no Brasil. Aes e Metas Prioritrias. Braslia, mar.
1997.16p.
274
O nmero especial do Radis dedicado a tal proposta tinha como subttulo "Entre o Estado Mnimo e o
Estado Necessrio" e trouxe muitos comentrios e crticas de professores, pesquisadores e especialistas
sobre as aes e metas prioritrias apresentadas pelo governo. Ver: Tema, Radis, 14, jul. 19973. 31p.
273
186
Diversas lideranas do movimento sanitrio275 ao analisarem aquela conjuntura e suas

relaes com o projeto da Reforma Sanitria, as polticas de sade e a implementao
do SUS, divergiram quanto interpretao das medidas tomadas pelo Governo FHC,
reconhecendo nele uma complexidade para alm da designao de "neoliberal". Alguns
admitiam que era formado por um conjunto de foras heterogneas, com "ilhas de
racionalidades" distintas. Outros constatavam polticas contraditrias e fragmentadas na
dependncia da composio poltica em cada aparelho do Estado, dificultando uma
percepo clara sobre qual seria a poltica de sade do governo federal.
A nfase no plano de estabilizao econmica sugeria certa incompatibilidade com o
financiamento de polticas sociais baseadas no princpio da solidariedade, com tendncia
de importar a lgica do mercado para as instituies estatais, podendo aumentar a
iniqidade e a seletividade. No que se refere Reforma Sanitria considerava-se que a
base de aglutinao em torno do seu projeto encontrava-se na luta pela democratizao
e, obtida a vitria pelas foras progressistas, verificava-se uma dificuldade de construir
consensos. Apontava-se para uma interpretao segundo a qual o movimento sanitrio
teria confundido o pblico com o estatal, devendo-se discutir todo o sistema de sade e
no apenas o SUS, pois o setor privado permanecia fora do controle pblico. Certas
alternativas de assistncia e de gesto, consideradas irreversveis por alguns dos
participantes da oficina de trabalho, eram criticadas por quebrarem princpios do SUS e
da Reforma Sanitria.
No que diz respeito ao papel do Estado, no houve discordncias quanto s funes de
regulao e de informao. As divergncias concentraram-se em relao ao
financiamento e na prestao de servios, com duas posies distintas: a) O Estado
exerceria o papel de regulador, retirando-se da prestao direta dos servios, com
algumas excees; seria um Estado pequeno, forte, gil e penetrado pelo controle
social, aparentemente diferente do Estado mnimo; essa posio defendia as
275
Ver: Rede UNIIDA. Oficina de Trabalho Conjuntura Atual e Polticas de Sade. Relatrio Final.
Salvador, 1997. 9p. Entre os participantes, podem ser mencionados: Amlia Cohn, Carmen Teixeira, Clia
Almeida, Cristina Melo, Eugnio V. Mendes, Jairnilson Paim, Joo Martins, Laura Feuerwerker, Lilia
Schraiber, Mourad Belaciano, Naomar de Almeida Filho, Oswaldo Tanaka, Paulo Amarantes, Sebastio
Loureiro, Srgio Arouca, Waldir Mesquita, entre outros.
187
organizaes sociais como modo de gerenciar hospitais; b) Defesa de um Estado

regulador e prestador direto de servios, face o papel redistributivo, pautado na lgica
da solidariedade, rejeitando as organizaes sociais pelos riscos de inviabilizarem a
referncia e a contra-referncia, bem como a construo de redes de servios de sade.
Finalmente, empreendeu-se uma reflexo visando ao estabelecimento de uma agenda
que permitisse uma atualizao da Reforma Sanitria, identificando questes e pontos
que pudessem agregar interesses com princpios aglutinadores.276 Este encontro, no
que pese a sua importncia para fundamentar a atuao de um novo sujeito poltico do
movimento sanitrio - a Rede UNIDA, na realidade, permitiu visualizar pelo menos trs
correntes entre seus participantes. A primeira, identificada com o governo FHC,
procurava reatualizar a RSB para melhor integr-lo ("reforma da reforma"). A segunda
apostava no espao das contradies e nas possibilidades de FHC avanar na sade. E a
terceira criticava o projeto do governo como incompatvel com polticas sociais calcadas
na solidariedade, ainda que buscasse avanar, atuando sobre as contradies.
Embora essa pauta tenha deixado de incluir na agenda da Reforma Sanitria um
conjunto
de
proposies
que
transcendessem
suas
dimenses
setoriais
administrativas, teve o mrito de superar o desalento e a perplexidade. Contudo, se a

nfase dessas propostas na dimenso setorial da reforma pode ser inteligvel numa
perspectiva pragmtica de entidades, como o Conass e o Conasems, diante da
adversidade da conjuntura, era insuficiente para promover a vitalidade do Cebes e da
RSB.277
276
Nesse sentido foram destacados: instituio de um novo pacto federativo; mudana do modelo
assistencial; papel do Estado frente s necessidades sociais e de sade; relao pblico/privado; gesto
das polticas e controle pblico; comunicao e sade e suas implicaes na constituio da cidadania;
informao em sade e sua relevncia na regulao do sistema; e formao/capacitao e administrao
de recursos humanos.
277
Nessa poca, at a AMB promoveu uma campanha de "resgate da credibilidade sos servios pblicos
se sade". Ver: AMB lana campanha de conscientizao popular por melhores servios pblicos de
sade. JAMB, 2, jan. 1997.
188
No ltimo ano dessa gesto verificou-se uma inflexo na poltica de sade. O senador
Jos Serra (PSDB-SP) aceitou o convite para Ministro da Sade em maro de 1998,
aps um longo perodo de "fritura" do Ministro Carlos Albuquerque
279
278
que, por sua vez,
havia substitudo o Ministro Adib Jatene, ao final de 1996, depois do engodo da CPMF.
Conforme o presidente:
Serra vinha discutindo comigo desde fevereiro sua eventual volta ao governo.
[...] Houve apenas um incidente que me aborreceu. Serra consultou algumas
pessoas sobre a convenincia de aceitar a pasta e a hiptese inevitavelmente
acabou indo parar na imprensa, deixando o ministro Albuquerque em situao
incmoda e eu, uma vez mais, como 'fritador' de colaboradores (CARDOSO,
2006, p.312).
No discurso de posse, o novo ministro prometeu triplicar as 1.600 equipes de sade da

famlia em um ano e "transformar a qualidade do atendimento sade numa
verdadeira obsesso nacional", reconhecendo que na sade "o mercado e a
concorrncia operam mal". Concluiu o seu pronunciamento fazendo um contraponto
com uma mxima muito citada pelo socilogo-presidente:
Por ltimo, quero registrar tambm que sempre fui adversrio da tese de que a
poltica a arte do possvel. Para mim a arte de ampliar os limites do possvel,
ou seja a arte de avanar no impossvel (SERRA, 1998, p.9).280
Mobilizando interesses de prefeitos, secretrios municipais de sade e tcnicos

preocupados com o repasse de recursos financeiros e com a descentralizao, foram
estabelecidas as orientaes para a organizao da ateno bsica e implantado o Piso
de Ateno Bsica (PAB). Foram, tambm, explicitadas as responsabilidades dos
278
Segundo Bob Fernandes da Carta Capital, "prosaico dizer que j se anuncia um ensaio para a sucesso
presidencial de 2002". Ver: Carta Capital, 1 abr. 1998, p.30.
279
Em entrevista Carta Capital o ex-ministro exps sobre farsas polticas e sobre os "pores da Sade".
Assim, a sociedade tomava conhecimento de que o PFL e o PTB do Rio de Janeiro controlavam 12
hospitais federais, enquanto a Fundao Nacional de Sade representava um ministrio dentro do
Ministrio da Sade com 48 mil funcionrios, 800 ambulatrios e hospitais, fbricas de fossas, canos de
cimento e vnculos partidrios com o PFL. Ver: Carta Capital, 1 abr. 1998, p.28-34.
280
Discurso de posse do Ministro da Sade Jos Serra.1998, 9p. Em entrevista jornalista Dora Kramer
do JB o Ministro Serra foi mais explcito: "Eu disse na posse que ningum demitido ou fica no cargo por
causa de indicao poltica. Mas, daqui em diante, ns no vamos aceitar indicaes polticas. Isso no
ser mais critrio; no se consultar mais as bancadas para saber quem nomear. Hoje, na Receita
Federal, no Banco Central e, gradualmente, no Banco do Brasil, j no se adotam esses critrios. Por que
a sade seria diferente?". Ver: Das gals sala vip. Jornal do Brasil, 19 abr. 1998.
189
municpios, as aes, atividades, resultados e impactos esperados, bem como as

orientaes sobre o repasse, aplicao, e mecanismos de acompanhamento e controle
dos recursos financeiros que compunham esse instrumento de transferncia de recursos
(LEVCOVITZ et al., 2001).281
Se o refluxo do movimento da Reforma Sanitria e o desconhecimento da legislao do
SUS pareciam, de um modo, dificultar a atuao dos conselhos de sade (KRGER,
2000), de outro colocavam novas posies para os atores no jogo:
O movimento sanitrio deixa de ser o articulador poltico do jogo pela reforma
sanitria. O CEBES j havia, desde o incio dos anos 90 perdido esse carter,
transformando-se em espao para veiculao de dias atravs da Revista Sade
em Debate. [...] A ABRASCO refora, cada vez mais, seu objetivo de articulao
acadmica e vai alternar, possivelmente de acordo com a composio de sua
diretoria, posies mais progressistas ou mais conservadoras em relao ao
contedo da poltica de sade. A Plenria Nacional de Sade se reunir
esporadicamente, principalmente em mobilizaes por recursos financeiros.
[...]. O CONASEMS vai se conformar com o papel de coadjuvante, ainda que
no se veja desse modo. [...] O CONASS vai adquirir mais relevncia na arena
burocrtica, como decorrncia de uma maior importncia das funes previstas
para o gestor estadual no projeto de reforma do Governo Federal, e no por
suas prprias aes. [...] O Banco Mundial continuar oferecendo idias que
so, em grande parte, incorporadas pelo Governo Federal. [...] O Ministro Jos
Serra [...] com fora prpria uma das expresses do novo significado que a
sade tem para o Governo Federal (MISOCZKY, 2002, p.107-108)
Esta, em sntese, era a composio das foras polticas mais relevantes na conjuntura
da sade ao final do primeiro mandato do Presidente Fernando Henrique Cardoso.282 O
"projeto setorial reformista", na expresso da OPAS, apresentava resultados
significativos: estimava-se que o SUS se responsabilizava pela cobertura de 95% da
281
Apesar dessas medidas de desenvolvimento do SUS, a revista Veja tinha outra concluso: "o clebre
SUS, criado pela Constituio de 1988, at hoje no foi implantado". Ver: Veja, 1 abr. 1998, p.34. A partir
de junho de 1998 os gestores municipais discutiram uma pauta para a "agenda estratgica". Ver: Oficina
de concepo de uma agenda poltica estratgica do CONASEMS, para implementao do SUS no Brasil.
s/l;s/d. Entre os temas propostos para discusso destacavam-se os seguintes: A Reforma Sanitria
Brasileira, a Reforma do Estado Brasileiro e a "Contra Reforma Neoliberal da Sade"; Anlise comparada
dos modelos de Sistemas de Sade; O papel dos Planos de Sade Nacional, Estaduais e Municipais; A
promoo da sade como estratgia; Os Recursos Humanos para a Sade; A economia e o financiamento
do SUS; profissionalizao da Gesto do SUS, entre outros.
282
"Por certo no sou ingnuo. Comeava, sim, a considerar a hiptese da reeleio. No via quem
pudesse aglutinar as foras polticas necessrias para levar adiante a modernizao em curso. Nenhuma
liderana surgira com fora suficiente para exercer esse papel. Portanto, alm da preocupao com meu
fortalecimento poltico para ganhar as batalhas no Congresso, despontava tambm no horizonte
psicolgico - devo admitir, sem margem de dvida - a tentao da reeleio" (CARDOSO, 2006, p.289).
190
populao em ateno primria, 70% na secundria e 90% na chamada "alta

complexidade"; todos os 27 estados e 436 municpios j respondiam pela gesto plena
dos seus sistemas de sade, enquanto 4.228 municpios exerciam a gesto da ateno
bsica a sade das suas respectivas populaes, de modo que somente 15,3% das
cidades e 17,2% da populao do pas ainda no participavam do SUS. Quando
comparados certos indicadores selecionados antes (anos 80) e depois da reforma (anos
90), verificam-se, objetivamente, certos avanos vinculados do SUS, tais como:
Cobertura em ateno bsica: de 73% para 95% (+30,0%)
Cobertura vacinal de rotina de menores de 1 ano: de 53,2% para 78,7%
(+47,8%)
Cobertura de controle pr-natal: de 74% para 85% (+15% )
Cobertura de partos em instituies de sade: de 80% para 91% (+13,7%)
Mulheres em uso de anticonceptivos: de 65,8% para 76,7% (+16,5%)
Consultas por 1.000 hab. financiadas pelo setor pblico: de 1.670 para 2.200
(+31,7%)
Hospitalizaes por 1.000 hab. financiadas pelo setor pblico: de 81 para 75 (7,4%).283
Se esses resultados sugerem conquistas do processo da Reforma Sanitria nas suas

dimenses setorial e institucional, esto longe contudo de evidenciar a "totalidade de
mudanas" prometida pelo seu projeto.
7.4.2. Segundo mandato.
No Programa Avana Brasil:1999-2002 do candidato que vencera as eleies de 1998
foi estabelecida a meta de implantao de 20.000 equipes de sade da famlia (ESF) at
2002, enfatizando o PAISM, programas voltados para a criana e o adolescente,
vigilncia e controle de doenas, assistncia de urgncia e emergncia, humanizao do
atendimento e a proteo ao consumidor, incluindo a regulamentao dos "planos de
sade".
Nesse perodo foi aprovada a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998 que dispe sobre os
planos e seguros privados de assistncia sade. Esta lei, que passou a regular o
283
OPAS. Brasil. O perfil do sistema de servios de sade (1 dec. 1998). 19p.
191
sistema de assistncia mdica supletiva (SAMS),284 foi reforada pala Lei 9.651 de 28 de
janeiro de 2000, criando a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) como rgo
de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantem a
assistncia suplementar sade.285
Nesse perodo foi aprovada a EC-29
problemas
do
SUS,
ou
seja,
286
que procurou equacionar um dos maiores
instabilidade
do
financiamento,
definindo
responsabilidades mnimas para a Unio, estados e municpios.287 Apesar da produo

de diversos fatos relevantes288, a Reforma Sanitria no se apresentava na agenda do
284
Determinava as seguintes providncias: abertura da participao de grupos estrangeiros no mercado

nacional; atribuio da regulamentao dos planos privados de assistncia sade ao Conselho Nacional
de Seguros Privados (CNSP); definio da Superintendncia de Seguros Privados (Susep) como ente
regulatrio; criao de um pacote mnimo na assistncia sade e mecanismos para controlar a seleo
de risco pelas operadoras; proibio de excluso por idade, deficincia fsica; limites para excluso de
doenas e leses pr-existentes; garantia de usufruto do plano de sade aps demisso por um perodo
de 6 a 24 meses; vinculao dos planos e seguros a garantias securitrias, atribuindo poder de
interveno Susep quando essas garantias forem insuficientes; estabelecimento do ressarcimento ao
SUS pelas operadoras; criao do Conselho de Sade Suplementar (CONSU); e criao da Cmara de
Sade Suplementar.
285
Tem como misso regular a assistncia sade dos consumidores privados, a assistncia dos
associados aos planos de sade e, as operadoras e seguros-sade (BRASIL, 2002). Apesar da regulao
estabelecida, o SAMS mantm as seguintes caractersticas: segmentao da ateno contrria a
integralidade; desperdcio de recursos pela dupla utilizao setores pblico e privado; iniqidade devido
a organizao dos planos pela capacidade de pagamento; induo ao consumo e incorporao sem
critrios de tecnologia mdica.
286
O CONASEMS desempenhou um importante papel nessa mobilizao: Aprovem o PEC da sade: mais
verba para o SUS!. O Brasil precisa, o povo merece!. Esta foi a exortao exposta no seu jornal, quando
divulgava as iniciativas adotadas desde 1993. Registrou o apoio do ministro Jos Serra que prometeu
conversar com o senador ACM, pedindo a distribuio do projeto e a tramitao rpida. Ver: Jornal do
CONASEMS, 59, fev. 2000. Trs meses depois anunciou que o PEC, enfim, chega ao plenrio. Ver: Jornal
do CONASEMS, 62, maio 2000. Esta entidade, desde 1995, vinha, tambm, discutindo a promoo da
sade, qualidade de vida e intersetorialidade. Ver: Promovendo a qualidade de vida. Secretrios apontam
a intersetorialidade como modelo para o bem estar social. Jornal do CONASEMS, 62, p.3, maio 2000.
287
Desse modo, a Unio deveria assegurar no ano 2000, o montante empenhado em aes e servios
pblicos de sade no exerccio de 1999, acrescido de no mnimo 5%, enquanto que no perodo de 2001
a 2004, alocaria o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno
Bruto (PIB). Os estados e Distrito Federal deveriam garantir 7% do produto da arrecadao dos impostos
em 2000 at chegar a 12 % em 2004. Nesse mesmo perodo, os municpios passariam de 7 % a 15%.
288
Nessa conjuntura foram ainda produzidos os seguintes fatos poltico-institucionais: criao da agncia
de vigilncia sanitria (ANVISA); implantao do SIOPS (Sistema de Informao do Oramento Pblico
em Sade); adoo do Carto SUS em alguns municpios; implementao do Programa de Interiorizao
do Trabalho em Sade (PITS); atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME);
aprovao da Lei dos Medicamentos Genricos (Lei 9787/99); realizao da 11 Conferncia Nacional de
Sade em 2000 e da I Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
192
governo nem era enfatizada pelo movimento sanitrio, inclusive atravs dos seus
protagonistas histricos como o Cebes e a Abrasco.289
Em junho de 2000 foi realizado um Seminrio Nacional Reformas do Estado, Sade e
Equidade no Brasil, cujo documento final registrava a atuao do Ministrio Pblico na

implantao da Reforma Sanitria e apresentava um conjunto de propostas para a
configurao de uma agenda estratgica, tais como: incentivar o uso de instrumentos
epidemiolgicos na definio de prioridades de ao e o comprometimento de gestores
com metas relacionadas ao estado de sade da populao; impedir que os espaos
tcnicos de negociao entre os gestores suplantem ou substituam os espaos de
controle social; consolidar o SUS, promovendo a regulao pelo Estado do sub-setor
privado de sade; resgatar a anlise da sade e seus determinantes, evoluindo de
polticas de servios para polticas de sade; e, finalmente, "identificar as estratgias e
agentes para operar este processo de construo da Agenda, utilizando os espaos
constitudos pelos Congressos da ALAMES/IAHP, do CONASEMS e da ABRASCO, as
Conferncias Municipais e Estaduais de Sade e a XI Conferncia Nacional de Sade".290
J a realizao da 11a. CNS, tendo como tema central Efetivando o SUS: Acesso,
Qualidade, e Humanizao na ateno Sade, com Controle Social, contou no seu

comit executivo com militantes da Reforma Sanitria, inclusive a sua coordenadora,
ex-presidente da Abrasco. O mesmo ocorreu com a assessoria de programao que
teve a participao do presidente e vice-presidente da entidade, professores da ENSP e
USP, vinculados ao movimento sanitrio, alm de representantes do CONASEMS e IPEA.
289
O tema esteve ausente dos editoriais do Cebes nos anos de 1999 (No. 53) e 2000 (Nos. 54 e 55).
Somente no ltimo nmero de 2000, voltou-se a utilizar a expresso Reforma Sanitria ao se proceder a
uma homenagem pstuma a David Capistrano Filho: "A Reforma sanitria no est encerrada. um
processo de construo permanente sob avaliao crtica" (EDITORIAL, 2000, p.3).
No caso da Abrasco, a ausncia foi mais longa. Durante seis anos, envolvendo a gesto de duas diretorias
(1994-1996 e 1996-2000), a expresso Reforma Sanitria esteve ausente dos editoriais do Boletin da
Abrasco, excetuando-se, apenas o No. 60 (janeiro-maro, 1996), ao refletir sobre a proposta da 10a.
Conferncia Nacional de Sade: "Novos sujeitos coletivos surgiram no cenrio da Reforma sanitria, como
o CONASS, o CONASEMS e os Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade [...]. A Abrasco em
toda a sua histria constituiu-se como um dos sujeitos coletivos da Reforma Sanitria" (EDITORIAL,
1996, p.1).
290
Ver: Agenda Poltica Brasil em Defesa da Sade como Direito da Cidadania e como Bem Pblico.
Seminrio Nacional Reformas do Estado, Sade e Equidade no Brasil. Rio de Janeiro, 20 jun. 2000, p.7-9.
193
A publicao Caderno da 11a Conferncia Nacional de Sade divulgou textos elaborados

por encomenda a destacados pesquisadores do campo da Sade Coletiva.291
Nessa oportunidade, a Abrasco apresentou um documento para fundamentar a atuao
dos delegados, registrando a oportunidade de retomar o debate poltico no sentido de
"renovar e atualizar os compromissos com a Reforma Sanitria em busca da
universalizao e da equidade" (ABRASCO, 2000, p.1).292
Lembrava os princpios
aprovados na oitava e afirmava que "a agenda de reformas e transformaes ali

plasmadas no est esgotada nem foi tampouco completamente implementada"
(ABRASCO, 2000, p.1).
Esta avaliao refora um dos pressupostos desta investigao que admitia a Reforma
Sanitria como uma "promessa no cumprida" pelas foras sociais e polticas que
realizaram a transio democrtica nos anos oitenta.293 Mas, ao mesmo tempo, o texto
reconhecia que o processo de lutas para a reformulao da sade e construo do SUS
no poderia ser datado. Entendia a Constituio de 1988 como "a marca indelvel de
uma etapa vitoriosa da Reforma Sanitria" (ABRASCO, 2000, p.1), percebendo certo
grau de irreversibilidade do SUS e da RSB face ao arcabouo jurdico-institucional
decorrente das leis orgnicas da sade e de medidas legais e normativas subseqentes,
291
Alm disso, foram distribudos no evento vrios documentos de entidades e de movimentos sociais.
Os trabalhadores rurais, por exemplo, apresentaram uma "carta aberta" aos delegados da 11a. CNS
propondo: "a implantao efetiva do Sistema nico de Sade nas reas rurais e urbanas do Brasil,
garantindo um atendimento adequado para o meio rural; a ampliao de recursos para as aes
assistenciais, de preveno, educao e promoo da sade, destacando o acesso ao saneamento bsico
para todas as famlias; que o Ministrio da Sade apie efetivamente a capacitao para conselheiros e
lideranas dos movimentos populares, em todos os nveis, objetivando a qualificao e ampliao de
atuao da sociedade civil no controle social da sade". Ver: Carta Aberta dos Trabalhadores Rurais aos
Delegados da 11a. Conferncia Nacional de Sade. Braslia, 15 de dezembro de 2000 (Articulao
Nacional das Mulheres Trabalhadoras Rurais - ANMRT, Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra MST, Movimento dos Atingidos por Barragens - MAB, Movimento dos Pequenos Agricultores - MPA).
292
DOCUMENTO DA ABRASCO PARA A XI CONFERNCIA NACIONAL DE SADE. Atualizando a agenda da
Reforma Sanitria Brasileira. s/l; s/d. 6p. Trata-se de um texto elaborado originalmente pelo Prof. Hsio
Cordeiro por solicitao da nova diretoria da Abrasco, eleita no ano 2000, ampliado por alguns dos seus
dirigentes aps reunio da diretoria com o referido professor e publicado como encarte no Boletim
Abrasco, n. 79, out.-dez, 2000. A partir de ento a expresso Reforma Sanitria torna-se freqente nos
editoriais do Boletim da Abrasco at meado de 2003, sugerindo certa relevncia nas preocupaes da
entidade. Durante a gesto seguinte, volta a desaparecer, assim ocorrendo at o final do perodo deste
estudo.
293
Ver, por exemplo: ELIAS, P. E. Reforma ou contra-reforma: algumas reflexes sobre as polticas de
sade no Brasil. Cuernavaca: [S.n], jun. 1997. 28p.
194
embora chamasse a ateno que alguns dos seus princpios basilares, a exemplo da
Seguridade Social, no tenham sido atendidos pelas polticas pblicas. Aquela
"promessa no cumprida" poderia ser melhor ilustrada com a sntese apresentada sobre
a situao scio-sanitria:
Os dados de emprego e renda na dcada de 1990-2000 expressam uma
retrao na oferta de postos de trabalho, decorrentes de condies estruturais
relacionadas s mudanas tecnolgicas dos processos produtivos, mas,
sobretudo, de fatores recessivos associados s polticas de ajuste econmico.
[...] Alm disso, aprofundou-se a desigualdade social manifesta por elevao
crescente na concentrao da renda, com impactos sobre o agravamento das
situaes de pobreza e excluso social, tanto dos que esto fora do mercado de
trabalho quanto dos assalariados com precrias condies de trabalho e de
remunerao.
A fome, a misria e a crescente violncia no campo e na cidade ainda compem
um quadro dramtico que envergonha a nao. [...] Alteraes na estrutura de
morbidade e mortalidade decorrentes de doenas cardiovasculares, de
neoplasias malignas e de causas externas, especialmente as violncias afetam
jovens e adultos em idade produtiva. [...] A coexistncia de regies com
elevadas taxas de mortalidade infantil e materna, a persistncia da desnutrio
e da pobreza, as ameaas recorrentes de surtos epidmicos, a cronicidade das
endemias associados a um padro demogrfico de aumento da populao de
jovens (especialmente nas regies sul e sudeste) e de idosos e a brutal
expanso da violncia urbana apontam novos desafios para o SUS (ABRASCO,
2000, p.2-3).
Este quadro sanitrio denotava, portanto, que a Reforma Sanitria em curso era menos
de sade e mais do sistema. Neste havia expanso dos servios municipais e de
quadros tcnicos, aumento da oferta de cuidados bsicos e ambulatoriais, ampliao da
cobertura vacinal e de atendimento s gestantes e a infncia, bem como o
fortalecimento da estratgia de sade da famlia. Todavia, persistia o no cumprimento
das diretrizes da universalidade, equidade e qualidade.
Alm de responsabilizar as polticas de ajuste macroeconmico na produo da situao
sanitria, a Abrasco considerava a Reforma do Estado Brasileiro como ameaa para a
Reforma Sanitria e para o SUS, diante da precarizao das relaes de trabalho em
sade,
transferncia
da
gesto
de
servios
estatais
para
organizaes
no
governamentais, acelerao do processo de qualificao-desqualificao das relaes

tcnicas do trabalho em sade, etc. O documento apresentava algumas proposies,
com
destaque
para
polticas
de
desenvolvimento
social,
particularmente
as
intersetoriais, estmulo educao permanente, mecanismos de programao e

195
oramentao local, recursos para investimentos e custeio, agenda de pesquisa,

acreditao hospitalar, superao da precarizao da fora de trabalho, entre outras
(GOLDBAUM & BARATA, 2006).
Apesar de toda esta articulao poltica, da qualidade dos textos, do manifesto da
Abrasco e do empenho dos organizadores da Conferncia, surpreendente constatar
que no h, em todo o relatrio final do evento, uma meno sequer expresso
Reforma Sanitria. Mesmo que se possa admitir que o contedo do projeto da RSB
estivesse presente nas entrelinhas das anlises e proposies, no deixa de ser
sintomtico, do ponto de vista poltico-ideolgico, a sua ocultao no discurso coletivo.
A partir de ento, a Abrasco e o CONASEMS reafirmaram seus compromissos histricos
com a melhoria das condies de vida e de sade dos brasileiros diante da proximidade
das eleies municipais de 2000
294
, defendendo as polticas de sade enquanto
polticas de Estado. Estas deveriam ser preservadas face instabilidade na alternncia

de dirigentes e governos, reiterando a responsabilizao solidria entre as trs esferas
de governo e a adoo de princpios republicanos com a separao pblico/privado e
prevalncia do interesse pblico.
A preocupao em distinguir Estado e governo, a referncia aos ideais republicanos, a
cobrana da responsabilidade solidria no SUS e o alerta contra a instabilidade ou
descontinuidade administrativa diante da mudana de dirigentes e gestores parecem
indicar uma conscincia emergente sobre a necessidade de enfrentar um dos maiores
desafios do processo da Reforma Sanitria no Brasil: a sua subordinao ao Estado,
governos, burocracia e partidos, tornando-se refm das "manobras da poltica"
(BERLINGUER, 1988). Por outro lado, aumentava a conscincia sobre a lentido do
processo da RSB:
A Reforma Sanitria em geral, e a Reforma Psiquitrica em particular, so
processos, nem contnuos nem lineares e que dependem da participao de
todos os segmentos para alcanar efetivamente os objetivos desejados:
incluso, solidariedade e cidadania emancipada (EDITORIAL, 2001, p.3).
294
A ABRASCO E O CONASEMS EM DEFESA DA VIDA. Salvador, fim de inverno de 2000. 2p.
196
Nesse processo, em que cada passo introduz novos desafios, aspectos

desconhecidos ou secundrios tornaram-se principais [...]. O CEBES, como
entidade da sociedade civil na luta cultural e ideolgica, reitera seu
compromisso de divulgar, produzir e estimular debates democrticos e as
necessrias prticas transformadoras que possibilitem concretizar a Reforma
Sanitria e a Seguridade Social para todos os brasileiros (EDITORIAL, 2001,
p.3).
A despeito dessa pacincia histrica do movimento sanitrio para compreenso dos

obstculos da RSB, o Brasil passava a ocupar posio de destaque, no plano
internacional.295 A Abrasco retomou muitas das propostas apresentadas durante a 11a.
CNS, atualizando o mencionado documento para as eleies presidenciais de 2002:
A agenda poltica da Reforma Sanitria Brasileira no se encontra esgotada.
Cumpre incluir novos sujeitos sociais no seu desenvolvimento e incidir
politicamente em cada conjuntura no sentido de reafirmar princpios e
diretrizes, alm de construir alianas e pactos comprometidos com a
radicalidade da proposta de democratizao da sade. As proposies
formuladas pela XI Conferncia Nacional de Sade convergem de um modo
geral com um conjunto de propostas elaboradas em toda a histria da
ABRASCO, ou seja, defendendo: 1) A melhoria das condies de sade e da
existncia efetiva de polticas pblicas integradas, com articulao intersetorial
e de um compromisso irrestrito com a vida e a dignidade humana, capaz de
reverter os atuais indicadores de sade, contribuindo assim para a melhoria dos
nveis de sade e da qualidade de vida da populao. 2) Fortalecimento do
carter pblico das aes e servios de sade e da responsabilidade do Estado
no provimento da sade ao povo, como definido na Constituio Federal, e

repdio privatizao das instituies pblicas de sade. 3) Consolidao do
SUS como sistema pblico de sade, descentralizado e democrtico, onde as
prioridades sejam definidas de forma participativa, com instrumentos de
controle social, que opere mediante planejamento das aes, disponibilize os
servios e os medicamentos necessrios populao, tendo recursos
(humanos, materiais e financeiros) em quantidade e qualidade adequadas. 4) O
fortalecimento do exerccio da cidadania atravs do Controle Social da
sociedade e em especial na rea de sade atravs das Conferncias e
Conselhos de Sade deliberativos e paritrios. 5) A X Conferncia Nacional
295
No mbito interno foi aprovada a Agenda Nacional de Sade estabelecendo os seguintes eixos
prioritrios de interveno para 2001: a) Reduo da mortalidade infantil; b) Controle de doenas e
agravos prioritrios; c) Reorientao do modelo assistencial e descentralizao; d) Melhoria da gesto, do
acesso e da qualidade das aes e servios de sade; e) Desenvolvimento de recursos humanos do setor
sade. Portaria No. 393, de 29 de maro de 2001. DOU, 30 mar. 2001. Nesse perodo, diversos artigos
sobre polticas de sade no Brasil possibilitavam identificar dificuldades da operacionalizao das
diretrizes do SUS e dos princpios da Reforma Sanitria. No mbito externo, a 54 Assemblia Mundial da
Sade, em 2001, situava a poltica de sade brasileira frente das adotadas pela OMS, servindo de
referncia para atitudes mais ousadas. Nesse particular, destacam-se a defesa do medicamento como
direito humano, o controle da AIDS no s atravs da preveno mas com o tratamento das pessoas
contaminadas pelo HIV, a proposta de produo de medicamentos a preos reduzidos para pases
pobres, a luta contra o tabaco, com a legislao proibindo a propaganda em rdio e TV (inclusive em
eventos esportivos e culturais internacionais), e a poltica de aleitamento exclusivo nos primeiros 6 meses
de vida das crianas. (PAIM, 2003c).
197
aprovou a busca do financiamento definido, definitivo e suficiente para a rea

de sade. A partir da PEC 169 foi conquistada a EC 29/00, que precisa ser
cumprida integralmente e regulamentada urgentemente, incluindo a as
transferncias fundo a fundo dos Estados para os Municpios , a fim de atender
a demanda de recursos financeiros que viabilizem o Sistema. 6) Suspenso e
proibio de quaisquer contratos e convnios substitutivos da gesto pblica, a
exemplo de organizaes como o PAS e assemelhados atendendo a preceito
constitucional explicitado pela Procuradoria Geral da Repblica. 7) Uma poltica
de Recursos Humanos para o SUS, com contratao atravs de concurso
pblico, centrada na profissionalizao, na multiprofissionalidade, no

aprimoramento continuado, no compromisso humano e social e em condies
dignas de trabalho e salrio. 8) Acesso universal ateno integral, equnime e
humanizada, garantido o financiamento de todos os nveis da sade, com
autonomia dos municpios e estados na elaborao e execuo de seus Planos,
com aprovao dos respectivos Conselhos de Sade. 9) A organizao da porta
de entrada do sistema, atravs de distintas iniciativas de estruturao da
ateno bsica tais como: Sade da Famlia, Sistemas Locais de Sade e outras
estratgias, que devem garantir a territorializao, a gesto pblica, a
responsabilidade sanitria, equipe multiprofissional em dedicao integral, bem
como a articulao e integrao com os demais nveis de ateno sade.
10) A efetivao do SUS, alicerada nos princpios constitucionais e na
legislao infraconstitucional, para que normas e procedimentos no extrapolem
os dispositivos legais e sejam respeitadas as competncias de cada uma das
esferas de Governo (ABRASCO, 2002, p.327-328).296
A entidade reconhecia a complexidade da conjuntura diante da instabilidade econmica

e da grave crise social com elevado desemprego, aprofundamento das desigualdades,
descontrole da violncia e ampliao dos excludos, mas sublinhava como relevante o
fato de que pela primeira vez desde as eleies presidenciais de 1989, nenhum dos
candidatos tinha posies anti-SUS. Assim, o documento propunha a construo de uma
agenda poltica suprapartidria, estabelecida coletivamente pelo Conselho Nacional de
Sade, buscando o comprometimento dos partidos e candidatos para as eleies
daquele ano com base nos seguintes desafios:
1. A construo da eqidade; 2) Realizao da coerncia entre o perfil da oferta

de servios de sade ao perfil das necessidades e prioridades da populao; 3)
296
Ao realizar uma breve avaliao do movimento da RSB o documento ressaltava: "Uma das conquistas
desse movimento foi a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) e a implementao de polticas
descentralizantes e democratizantes, ampliando o controle pblico sobre o Estado, seus aparelhos e sua
tecno-burocracia sanitria. Durante a dcada de noventa, a Reforma Sanitria, enquanto processo,
sofreu avanos e retrocessos mas conquistou novos atores sociais. Mesmo com a implantao tortuosa do
SUS, considera-se, presentemente, que o saldo foi positivo. Reduziu-se a mortalidade infantil, foi
erradicada a poliomielite, decresceu a incidncia de doenas imunoprevenveis, mais de 99% dos
municpios brasileiros participam da gesto do SUS, em 2001, pouco mais de 60% dos recursos federais
para assistncia sade no SUS foram repassados diretamente fundo a fundo e 50 milhes de brasileiros
passaram a se vincular a 15 mil equipes de sade da famlia" (ABRASCO, 2002, p.327).
198
Atribuies na definio das necessidades da populao por servios no SUS; 4)

Garantia do acesso aos servios dando prioridade efetivao da porta de
entrada atravs da ateno bsica sade; 5) Reordenamento organizacional e
programtico dos servios de mdia complexidade, na racionalidade do SUS; 6)
Investimento estratgico e ocupao da capacidade instalada existente; 7)
Reestruturao dos programas e projetos federais verticais; 8) Planejamento da
oferta e remunerao dos servios; 9) Reorientao da oramentao, da
execuo oramentria e financeira e transparncia das planilhas da pea e
execuo oramentria; 10) Reorientao da poltica de recursos humanos; 11)
Construo conceitual e operacional da responsabilidade regulatria no SUS.
(ABRASCO, 2002, p.330-331).
Coerente com as mudanas propugnadas pela RSB e com a concepo ampliada de

sade, inscrita na Constituio da Repblica e na Lei 8080/90, o documento defendia a
promoo e a defesa da sade, no sentido de tomar a qualidade de vida, a sade e o
bem-estar como referentes para a formulao de polticas pblicas, econmicas e
sociais. Criticava as polticas de ajuste macro-econmico, a fragmentao das polticas
pblicas, o isolamento de ministrios e rgos afins, a superposio de aes, o
desperdcio de recursos e o loteamento de cargos em funo de arranjos polticos e
partidrios. Finalizava com a seguinte advertncia:
Por isso a Nao espera dos seus dirigentes maior comprometimento com a
garantia do direito universal sade, a implementao de polticas pblicas
voltadas para a promoo e proteo da sade, bem como o respeito s
diretrizes formuladas pela sociedade organizada durante as conferncias de
sade para que o SUS possa ser aquilo que prometeu (ABRASCO, 2002, p.331).
Esses movimentos foram saudados em um editorial do Cebes como "retomada do

debate sobre a Reforma Sanitria" entre personalidades e intelectuais do movimento
dispersos em distintos partidos e campanhas eleitorais, permitindo identificar
"convergncia de propostas para o setor sade a serem defendidas nos prximos anos,
qualquer que seja o candidato vitorioso" (EDITORIAL, 2002b, p.247). No era possvel
ignorar, todavia, certos resultados apresentados ao final do segundo mandato de FHC
no que diz respeito sade: alcanavam-se em 2002 6,7 hospitalizaes SUS e 2,5
consultas por 100 habitantes, correspondendo um decrscimo de 17% das internaes
e um acrscimo 53% das consultas quando comparados tais valores queles anteriores
implantao do SUS (1987), enquanto o Programa Nacional de Imunizaes atingia
199
95,6% dos menores de um ano com vacina DPT, 97% anti-plio, 93,3% anti-sarampo,
100% com BCG e 89% com a vacina contra Hepatite B.297 No obstante tais resultados,
o reconhecimento de que o SUS, ou mais amplamente a Reforma Sanitria, no haviam
avanado na "era FHC" reforava, mais uma vez, o pressuposto da "promessa no
cumprida" apresentado no incio desta pesquisa.
O momento que estamos vivendo revela a paralisia do pensamento crtico

nacional. O movimento sindical est paralisado e a universidade no tem feito
nenhum debate crtico mais avanado. Isso exige que retomemos a Reforma
Sanitria, enxergando o SUS a partir dessa reforma, e no vendo o SUS pelo
umbigo do SUS. O umbigo do SUS vai apenas regular o que est a [...] A
discusso substantiva que o campo do pensamento crtico da oposio deve
assumir a mudana do modelo assistencial, retomando a Reforma Sanitria e
reforando o SUS (AROUCA, 2002, p.21)298.
Da a insistncia da Abrasco e do Cebes na defesa do projeto original da Reforma

Sanitria durante as eleies de 2002, apoiada em documentos de referncia
anteriores.299 Defendendo a "radical implementao da Reforma Sanitria" a carta
explicitava diversas posies, entre as quais:
O movimento da Reforma Sanitria Brasileira sempre pretendeu produzir uma
mudana cultural na sociedade brasileira tendo a sade como eixo de
transformao, assim como modificar as polticas do Estado Brasileiro sem
limitar-se a mudanas setoriais ou polticas de governo. Consideramos a
Reforma Sanitria como a nica reforma democrtica do Estado brasileiro, com
carter processual e ainda inconclusa. Esse processo exige a permanente
reflexo sobre os rumos, resultados e procedimentos. A Reforma Sanitria
engloba uma multiplicidade de objetos e concepes que ultrapassam as tarefas
de organizao do Sistema nico de Sade [...]. chegado o momento de
recuperar a Reforma Sanitria em sua amplitude, com as propostas de relaes
sociais e humanas contidas no projeto original emanado da 8a. Conferncia
Nacional de Sade (1986) e plasmado na Constituio da Repblica Federativa
do Brasil (1988). [...] A Reforma Sanitria Brasileira tem como princpio
orientador a promoo da justia social [...]. Concebemos Sade como
componente indissocivel da Seguridade Social [...] As polticas nacionais de
Cincia e Tecnologia e Industrial em Sade so componentes fundamentais da
Reforma Sanitria [...]. A defesa da Reforma Sanitria [...] significa o
envolvimento na promoo de uma cultura de paz e tolerncia por meio de
297
OPAS. Brasil. O perfil do sistema de servios de sade. Braslia, mar. 2005. 38p.
Ver: RADIS ENTREVISTA. Srgio Arouca, o eterno guru da Reforma Sanitria. Radis, 3, out. 2002, p.
21.
298
299
Desenvolvimento do Sistema nico de Sade no Brasil: avanos, desafios e reafirmao de princpios e

diretrizes e Carta Compromisso: pela consolidao do Sistema nico de Sade. Por uma poltica de
Cidadania!, elaborados pelo Conselho Nacional de Sade; Por uma nao solidria!, divulgado pelo Cebes;
e A agenda reiterada e renovada da Reforma Sanitria Brasileira, redigido (ABRASCO, 2002).
200
manifestaes permanentes e de aes regulares que intervenham nos

determinantes e condicionantes da violncia em todos os seus mbitos e
aspectos. (ABRASCO & CEBES, 2002).
Portanto, a perspectiva de uma nova correlao de foras, a partir das eleies

presidenciais, sinalizava para alguma oportunidade e renovadas esperanas de que o
projeto da RSB fosse retomado e reinserido, radicalmente, na agenda das polticas
pblicas do pas.
7.5. Perodo Lula

O incio do governo foi visto com reservas por segmentos do movimento sanitrio,
apesar de contar com muitos dos seus quadros na equipe do Ministrio da Sade.
Assim, a Diretoria Nacional do Cebes alertava:
No governo h setores que desconhecem a histria de luta para conquistar o
direito sade e a unificao dos sistemas no SUS. Dirigentes progressistas
consideram a Reforma Sanitria, ainda parcialmente implantada, uma utopia
(EDITORIAL, 2003a, p.3).
A rea econmica mantinha a poltica monetarista do governo FHC de modo que o

primeiro ano do governo Lula encontrou no Ministrio da Sade um dos poucos espaos
onde a equipe dirigente procurou construir polticas de sade coerentes com o SUS,
apesar das limitaes oramentrias (MENDONA et al, 2005; TEIXEIRA & PAIM, 2005).
Contemplou-se a gesto participativa, conforme registra o seu Secretrio:
Nesse sentido a maior participao da sociedade se coloca como diretriz para a
construo de novos pactos. Com, isso, o movimento da Reforma sanitria
surge mais uma vez como exemplo de sucesso e expresso da fora da
sociedade organizada (AROUCA, 2003, p.6).300
A expectativa dessa liderana era de que a mobilizao em torno da 12a. Conferncia

Nacional de Sade propiciasse uma nova pactuao para o desenvolvimento da
300
Ver: Canal Sade, 19, maio - jun. 2003. p.6.
201
Reforma Sanitria e do SUS, forando o governo a assumir propostas e compromissos

mais progressistas.
7.5.1. A 12a. Conferncia Nacional de Sade

O momento de realizao dessa Conferncia foi marcado por alguns traos especiais.
Em primeiro lugar, tratava-se de um evento no Governo Lula, oportunidade vista por
muitos como possibilidade de retomada dos ideais da Reforma Sanitria. Em segundo
lugar, por ser uma proposta de Srgio Arouca, formulada desde o grupo de transio,
ainda que pessoalmente no pudesse atuar na sua preparao em virtude do seu
falecimento em agosto de 2003.301 Em terceiro lugar, por contar na sua concepo e
conduo com militantes histricos da Reforma302. Em quarto lugar, pelo ineditismo de
o Ministrio da Sade explicitar proposies e diretrizes referentes aos dez eixos
temticos303, sinalizando para os alvos das polticas de sade do governo que se
iniciava. E por ltimo, face ao compromisso publicamente assumido pelo Ministro
Humberto Costa no sentido de acatar as recomendaes da 12a. CNS como base para
as polticas de sade (NORONHA, 2003; ESCOREL & BLOCH, 2005).
Como costuma acontecer nas conferncias nacionais, distintos atores sociais
apresentaram as suas posies. Assim, o CONASS destacou dez pontos de consenso
entre os gestores estaduais reunidos em seminrio,304 reafirmando o seu compromisso
com a RSB:
301
Na edio especial sobre as conferncias estaduais de sade o Jornal do CONASS prestou uma
"homenagem ao companheiro Srgio Arouca, lder de toda uma gerao de sanitaristas e ex-Secretrio
de Sade do Estado do Rio de Janeiro", citando um trecho da sua entrevista concedida a O Pasquim 21,
edio 28, de 20 de agosto de 2002: "Ns fizemos a Reforma Sanitria que criou o SUS, mas o ncleo
dele desumanizado, medicalizado, est errado. Temos de entrar no corao desse modelo e mudar".
Jornal do CONASS, 45, out.-dez. 2003, p.1.
302
Ver por exemplo Eduardo Jorge, Ana Maria Costa e Sarah Escorel, esta presidente do Cebes.
303
O tema central "Sade: um direito de todos e dever do Estado; a Sade que temos, o SUS que
queremos" foi subdividido nos seguintes eixos temticos: Direito Sade; A Seguridade Social e a Sade;
A Intersetorialidade das Aes de Sade; As Trs Esferas de Governo e a Construo do SUS; A
Organizao da Ateno em Sade; Controle Social e Gesto Participativa; O Trabalho na sade; Cincia
e Tecnologia e Sade; O Financiamento da Sade; Comunicao e Informao em Sade. Ver:
Compreendendo o temrio da Conferencia. Radis, 12, ago. 2003, p.10-11.
304
1) Promoo e intersetorialidade; 2) Ateno bsica; 3) Vigilncia Sade; 4) Nova norma
operacional; 5) Comando nico; 6) Recursos humanos; 7) Mdia e alta complexidade; 8) Instncias de
202
O CONASS tem o permanente compromisso de defender os princpios do SUS,

conquistados na Constituio de 88, aprofundar a reforma sanitria brasileira,
na busca do paradigma da promoo da sade, assegurar o acesso com
qualidade e integralidade e promover a incluso social. 305
No caso da Abasco e do Cebes lanaram um documento com vinte itens, reiterando a
Carta Sociedade Brasileira - Em Defesa da Sade dos Brasileiros -, elaborada durante

o processo eleitoral de 2002. Neste documento as entidades defendiam uma "radical
implementao da Reforma sanitria visando real e substantiva melhoria das
condies de sade da populao brasileira", enfatizando algumas consideraes e
propostas em certos tpicos tais como:
A Reforma Sanitria engloba uma multiplicidade de objetos e concepes que
ultrapassam as tarefas de organizao do Sistema nico de Sade (SUS) [...].
chegado o momento de recuperar a Reforma Sanitria em sua plenitude, com
as propostas de relaes sociais e humanas contidas no projeto original [...]. A
Reforma Sanitria Brasileira tem como princpio orientador a promoo da
justia social, obrigando a reduo das assombrosas iniqidades econmicas,
306
sociais e sanitrias [...].
Com tantas referncias RSB, ainda que a considerasse "inconclusa", possvel que
esse folheto tenha ajudado a reativar a memria dos movimentos sociais e militantes
presentes na 12a. CNS. Ao contrrio do que ocorrera com as trs ltimas conferncias
(1992, 1996 e 2000), quando a expresso Reforma Sanitria esteve ausente dos
relatrios finais, a 12a. Conferncia Nacional de Sade Srgio Arouca foi um pouco mais
mais generosa com o seu idealizador: A Reforma Sanitria foi mencionada 4 (quatro)
vezes.307 Assim, havia sinais positivos na avaliao do Cebes:
Tempos diferentes de elaborao e de respostas a confluncia, que

confere a caracterstica central do Movimento da Reforma Sanitria: a
convergncia das prticas poltica, cientfica e ideolgica para a
negociao e deliberao; 9) Financiamento; 10) Assistncia Farmacutica. Ver: O CONASS na 12a.
Conferncia Nacional de Sade. 10p.
305
O Conasems aprovou a Carta de Belo Horizonte destacando quatro prioridades de ao: 1) Avanar na
consolidao do processo de descentralizao; 2) Direcionar esforos que garantam a integralidade de
ateno; 3) Garantir o financiamento adequado nos trs nveis do sistema; 4) Reconhecer a gesto de
pessoas e as relaes de trabalho como eixo central de atuao dos trs nveis gestores do SUS. Ver: XIX
Congresso CONASEMS. Radis, 10, jun. 2003, p.7.
306
ABRASCO.CEBES. Sade, Justia & Incluso Social. Rio de Janeiro; Braslia, dez. 2003.
307
Ver p. 28, 30, 74 e 79 do Relatrio Final.
203
transformao das condies de sade e de ateno sade da

populao brasileira. [...] preciso fazer chegar o iderio da Reforma
Sanitria ao cidado no seu dia-a-dia. Essa , ao nosso ver, a nossa
tarefa e a tarefa do governo (EDITORIAL, 2003c, p.182).
Os desdobramentos dos seus resultados, especialmente o cotejamento entre as

propostas do relatrio final e as aes do governo nos anos subseqentes, sero
examinadas adiante. Assim no eixo temtico correspondente a intersetorialidade das
aes de sade destacava-se:

A articulao entre os diversos ministrios o caminho para a consolidao da
Reforma Sanitria. Significa conferir prioridade a problemas de sade e garantir
sua abordagem de forma intersetorial como poltica de governo. Nesse sentido,
a articulao intersetorial mais prxima do setor Sade a constituio de um
sistema de seguridade social. Como prtica de ao poltica e de gesto, a
intersetorialidade parte da compreenso sistmica dos problemas, com seus
determinantes e condicionantes interligados e interdependentes. [...]
Entretanto, h um longo percurso, tanto no plano do saber quanto no plano das
prticas, que permita fazer a ruptura do prprio modelo do conhecimento e de
formao dos profissionais (p.28). 308
Com base nessa argumentao, entre as proposies apresentadas uma delas

explcita em relao RSB:
Reafirmar os princpios e as diretrizes do SUS de garantia universal, integral e
eqitativa do direito sade, consagrados no processo da Reforma Sanitria
Brasileira e pela Constituio de 1988, que devero se expressar na efetiva
prtica de promoo, proteo e recuperao da sade, com articulaes
intersetoriais nas trs esferas de governo, formulando polticas e aes para a
melhoria da sade e da qualidade de vida integradas sociedade civil
organizada e aos movimentos sociais, assegurando a participao efetiva e o
controle social. (p.30).
Outros momentos do corpo do relatrio da 12a. CNS que, a ttulo de argumentao, faz
referncia Reforma Sanitria dizem respeito aos eixos temticos do Controle Social e
308
Ver a seguir uma reflexo sobre os determinantes de sade no Relatrio: Na Sade esse conceito
facilmente compreensvel, pois a qualidade de vida produto de um amplo conjunto de variveis interrelacionadas, associadas a diferentes setores da ao pblica e social. A obteno da eqidade em sade
depende da implementao de polticas pblicas intersetoriais, pois as iniqidades so determinadas pelas
desigualdades no acesso, na distribuio e na oferta de bens geradores da qualidade de vida, tais como:
renda familiar, trabalho (urbano e rural), emprego, habitao, segurana, saneamento, segurana
alimentar e nutricional, eqidade na qualidade do ensino, lazer e outros. Entre os profissionais de sade
j existe a conscincia de que seus saberes e sua atuao setorial so insuficientes para alcanar
resultados efetivos e transformadores para problemas complexos e para promover a qualidade de vida da
populao (p.28).
204
Gesto Participativa assim como o de Cincia e Tecnologia e a Sade. No primeiro caso,

reitera-se que o controle social representa uma diretriz da Reforma Sanitria e da
Constituio de 1988.309 No que diz respeito ao eixo temtico de Cincia e Tecnologia e
a Sade, trata-se de uma tentativa de recuperar a questo cientfica e tecnolgica na

agenda da RSB.310
No caso desses dois eixos temticos, apesar da expresso Reforma Sanitria aparecer a
ttulo de introduo, deixa de ser mencionada nas dezenas de proposies
apresentadas. Contudo, nesse Relatrio Final aparecem propostas de alcance amplo tais
como: rompimento das prticas setoriais isoladas, agendas intersetoriais e a
recomendao de uma Conferncia Intersetorial Nacional. A maior parte das demais
propostas j tinha sido objeto de deliberaes em conferncias anteriores. Assim,
autores que analisam as conferncias nacionais de sade reconhecem, cada vez mais,
suas limitaes, pois criam "mais uma imagem-objetivo, mais um ideal a alcanar, do
que uma realidade de fato" (ESCOREL & BLOCH, 2005, p.112).311 Portanto, cumpre
registrar uma preocupao presente no movimento:
Sade em Debate [...] esteve presente nos lugares e momentos que se

tornaram 'grandes' acontecimentos do perodo - com o inacabado processo da
12a. Conferncia Nacional de Sade, que expressou momentos de auto-anlise
para o movimento da Reforma sanitria e, ao mesmo tempo, contribuiu para
que no ficasse como um evento parado no ar, risco que ocorreu (EDITORIAL,
2004, p.189)
309
"O controle social da Poltica de Sade do SUS um dos princpios fundamentais da Reforma Sanitria
Brasileira e uma importante inovao garantida pela Constituio. O controle social e a gesto
participativa no SUS contribuem para a ampliao da cidadania, identificando o usurio como membro de
uma comunidade organizada com direitos e deveres, diferente de uma mera viso de consumidor de bens
e servios" (p.74).
310
"A poltica de pesquisa em sade um componente da Poltica Nacional de Sade e deve ser
incorporada na agenda da Reforma Sanitria. Para tal, a pesquisa em sade deve ocupar um outro
patamar poltico, oramentrio e financeiro, com a construo de uma Poltica de Cincia e Tecnologia em
Sade. [...] Essa poltica deve abarcar todas as dimenses da cadeia do conhecimento, os atores
envolvidos na pesquisa em sade e a complexidade dos processos de produo de conhecimento
cientfico e tecnolgico no setor. Uma agenda de pesquisa prioritria, para ser bem-sucedida, deve
decorrer do consenso poltico, tcnico e tico entre os mltiplos atores que operam a pesquisa em sade
e estar orientada para a melhoria das condies de vida da populao" (p.99).
311
O relatrio final da 12a. CNS no conseguiu ser aprovado pela plenria, dada a sua extenso e
"aspectos polmicos", transferindo-se tal atribuio ao Conselho Nacional de Sade que aprovou a verso
final em setembro de 2004 e realizando a sua distribuio at janeiro de 2005.
205
7.5.2. A participao social
A participao social em sade ampliou-se no governo Lula, embora com limites e

ambigidades. As relaes Estado-conselho, por exemplo, apresentaram problemas de
fisiologismo ("cabresteados pelo gestor"), falta de capacitao de conselheiros,
burocratizao, corporativismo, "partidarizao e disputa de interesses dos conselhos
em razo da interferncia poltica, o que diminui a sua autonomia", conforme registrado
em pesquisa realizada (FALEIROS et al., 2006, p.225).312 No que tange s
ambigidades, podem ser ilustradas nos fragmentos a seguir:
[...] No d para dizer que o Conselho Nacional de Sade debate com a

sociedade, no d para dizer que a Plenria Nacional de Conselhos de Sade,
debate com a sociedade [...]. (CANTARINO, 2006, p.232).313
A representao popular e os conselhos no podem seguir a lgica da forma
'partido', seno ela perde a razo de ser (TAMBELLINI, 2006, p.234).314
O controle social fala de uma autonomia que no existe, porque o conselho
parte do poder executivo, parte do Ministrio da Sade e parte das secretarias
estaduais e municipais de sade, isso que est escrito. a democratizao do
aparelho de Estado. Querer se comportar como sociedade civil uma
contradio enorme [...] (ESCOREL, 2006, p.235).315
No obstante as conquistas na democratizao do Estado no setor sade, os conselhos

parecem reproduzir os velhos problemas da poltica convencional, particularmente
diante de governos cujos partidos de sustentao so os mesmos dos conselheiros,
316
conforme os depoimentos a seguir:

Tenho uma posio de ressalva no que diz respeito a alguns aspectos do
controle social. Por exemplo, surgiu a figura do militante profissional de controle
social no Brasil. Pode-se encontrar essa figura, hoje, em toda parte.
312
"O resultado do questionrio mostra que a institucionalizao um processo contraditrio, com

dimenses positivas e negativas, de forma mais acentuada na relao com o Estado. [...] Parece que a
aposta para a efetividade do controle social est na sociedade. Estaria o Estado, j por demais
burocratizado, prisioneiro das amarras do fisiologismo e do descaso? (FALEIROS et. al., 2006, p.227).
313
Depoimento de Gilson Cantarino (FALEIROS et al., 2006, p.232).
314
Depoimento de Anamaria Tambellini (FALEIROS et al., 2006, p.234).
315
Depoimento de Sarah Escorel (FALEIROS et al., 2006, p.323).
316
Segundo o depoimento de Jandira Feghali, "h uma dificuldade no governo Lula, decorrente do fato
de que grande parte da militncia da sade composta por representantes de partidos que esto na base
do governo" (FALEIROS et. al, 2006, p.246).
206
Principalmente nos maiores conselhos, nos conselhos estaduais, gera-se uma

disputa bastante acirrada por posies ideolgicas, partidrias, inclusive
posies pessoais (GOULART, 2006, p.243).317
Agora, a gente comea a ver uma retomada num outra relao e a h uma
coisa que nos 'pegou de calas curtas', digamos assim. a questo de ter um
governo que tem as suas origens justamente nesses que construram esse
processo (NASCIMENTO, 2006, p.247).318
Assim, o "movimento pelo direito sade" ou o "movimento social da sade",

diferentemente do movimento sanitrio que sempre se pautou por uma ao suprapartidria praticando uma autonomia relativa face aos governos, enfrenta novos
desafios, inclusive correndo o risco de tornar o SUS refm dos interesses imediatos dos
partidos polticos, aprofundando as "contradies do controle social e do SUS, a partir
do governo Lula" (FALEIROS et. al., 2006, p.261), conforme os fragmentos a seguir:
A crtica deveria ser bem-vinda. A bandeira do SUS no uma bandeira dos
sanitaristas. uma bandeira muito mais ampla [...]. A proposta que eu entendi
que a sade faria parte de um universo maior de possibilidades e de
responsabilidades que diziam respeito quelas condies que produzem a
doena e a sade [...] Essas questes eram primitivas quando se comeava a
discut-las na dcada de 1970 (TAMBELLINI, 2006, p.266).319
Eu acho que isso levou a um certo 'defensismo' do movimento, uma paralisia,
uma certa imobilizao, porque o pessoal tem medo de desgastar o governo,
porque quer dar um crdito de confiana, uma chance maior. Ento, a
militncia do PT e dos partidos da base ficam um pouco defensivos e isso tem
levado a uma dificuldade de rearticulao do movimento (FEGHALI, 2006,
p.274).320
Mais do que limites e ambigidades talvez a situao indique conflitos insuficientemente

teorizados e debatidos a requererem uma superao pelo seu tratamento positivo
mediante formas distintas de prtica poltica.
317
318
319
320
Depoimento
Depoimento
Depoimento
Depoimento
de
de
de
de
Flvio Goulart (FALEIROS et al., 2006, p.243).

Jorge Nascimento (FALEIROS et al., 2006, p.247).
Anamaria Tambellini (FALEIROS et al., 2006, p.266).
Jandira Feghali (FALEIROS et. al, 2006, p.274).
207
7.5.3. Balano provisrio do Governo Lula

A poltica de sade no Governo Lula, executada pelo Ministrio da Sade, tem sido
avaliada de forma positiva (MENDONA et al, 2005), particularmente no que se refere a
ampliao a ateno bsica atravs do PSF, a implementao da Reforma Psiquitrica, o
SAMU e a poltica de Sade Bucal. Os esforos para a formulao de polticas de
assistncia hospitalar, urgncias, "mdia e alta complexidade", bem como a elaborao
do Plano Nacional de Sade e a aprovao dos Pactos pela Sade, tambm podem ser
consideradas intervenes relevantes para o SUS (Brasil, 2006). Tais iniciativas revelam
certa ateno para o planejamento na conduo do SUS.
Mas a continuidade das polticas de ajuste macro-econmico e a reforma da previdncia
seguiram na contra-mo das polticas sociais. O esforo realizado na rea de sade teve
de ser intensificado diante das modificaes das equipes do Ministrio da Sade que
abrigou trs ministros em apenas quatro anos de governo: "A cada novo Ministro muda
um mundaru de gente entre equipe dirigente e tcnicos operadores" (CARVALHO, s.d,
p.1)321. Alm disso, o "embate econmico X social" continuava, sem cerimnia, no
Governo Lula:
O uso de 5 bi do fome zero contabilizado duas vezes, uma sade e outra como
Fome Zero; a defesa de gasto com saneamento como responsabilidade
financeira da sade; a tentativa de desvinculao das receitas dos estados e
municpios diminuindo a base do percentual dos recursos da sade [...]; a
farmcia popular como a introduo oficial do co-pagamento na sade; [...]
dbito de 2 bilhes de reais da Unio com a sade como somatria dos anos
2001, 2002, 2003 por descumprimento da EC-29; [...]; 101 caixinhas de
repasse, caractersticas do planejamento normativo centralizado; [...]; 10
portarias a cada dia til; [...] iniqidade de dar mais para quem mais pode e
tem: o Complexo Mdico Industrial, Comercial e Miditico" (CARVALHO, s.d,
p.7-8).
Contudo, os indicadores de sade da populao e os referentes a recursos e cobertura

do sistema de servios de sade, particularmente do SUS, mantiveram a evoluo
positiva observada no perodo FHC, a exemplo da expectativa de vida ao nascer que
321
CARVALHO, G. Desafios da sade 2005 & 2006: para o PT, PSOL, PSTU. PMDB, PFL, PTB, PSB, PC do
B... para todos os partidos e ns todos cidados.[S.l.:S.d], 23p.
208
alcanou 72 anos em 2005, sendo 76 anos para as mulheres e 71,4 anos para os
homens. A taxa de mortalidade infantil no Brasil decresceu para 22,6 bitos de menores
de 1 ano por mil nascidos vivos em 2004. Neste ano, 97% dos partos eram feitos em
hospitais, e alcanava-se uma cobertura vacinal para crianas de 100% para a trplice
viral e 95% para a tetravalente.322
7.5.4. O 8o. Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade: uma nova inflexo no
movimento da Reforma Sanitria?
Nessa conjuntura, uma nova rearticulao de foras polticas em defesa da Reforma
Sanitria fez-se presente no Congresso Nacional tematizando o SUS.323 A natureza
suprapartidria do movimento sanitrio possibilitou, mais uma vez, uma participao
ativa dos seus militantes, contribuindo na formulao da Carta de Braslia. Nesse
documento reconheciam-se mudanas positivas na implementao do SUS, mas
ressaltavam-se os baixos nveis de sade e as desigualdades sociais e regionais. E, tal
como postulava a Reforma Sanitria na dcada de oitenta, defendeu-se o desenho de
polticas pblicas comprometidas com a vida das pessoas e da coletividade, com
destaque para a Seguridade Social. Alm de listar quinze pontos relevantes entre os
quais uma poltica de "desenvolvimento scioeconmico", a regulamentao da EC-29 e
a reviso dos subsdios e isenes fiscais para a sade suplementar, esse manifesto
considerava o processo da RSB como um projeto civilizatrio
324
que "pretende produzir
mudanas dos valores prevalentes na sociedade brasileira, tendo a sade como eixo de
transformao e a solidariedade como valor estruturante" (CARTA de Braslia, 2005,
p.12).
Nesse sentido, o 8o. Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade parece demarcar uma
nova inflexo no movimento sanitrio. O Governo Lula, ao incorporar no Ministrio da
322
IDB 2006 Brasil. Indicadores e Dados Bsicos para a Sade. Rede Interagencial de Informaes para a
Sade - RIPSA.
323
O tema do evento foi "SUS - o presente e o futuro: avaliao de seu processo de construo", sendo
promovido pela Frente Parlamentar da Sade, no perodo de 28 a 30 de junho de 2005, contando com a
participao das entidades de sade, representantes dos governos federal, estaduais e municipais,
Ministrio Pblico, Poder Judicirio, alm de parlamentares.
324
Concepo defendida por Srgio Arouca desde 2001, com foi mencionado antes.
209
Sade importantes lideranas e quadros tcnicos vinculados ao movimento, produzia

uma certa parcimnia na crtica s suas polticas, apesar do mal-estar causado pelo
pragmatismo e manuteno ou radicalizao do ajuste macroeconmico. Com os
escndalos divulgados em 2005 e as mudanas ocorridas nos quadros dirigentes da
sade, a realizao do 8o. Simpsio propiciava uma retomada do movimento sanitrio e
da articulao poltica.
A tese de que o SUS uma poltica de Estado e no de governo passou a ter maior
difuso, enquanto a Carta de Braslia, fazia uma crtica contundente aos limites das
"foras internas do SUS" e ao paradigma das polticas de Estado, reafirmando o carter
transformador do projeto e do processo da Reforma Sanitria:
As evidncias acumuladas vem comprovando que as foras internas do SUS,
sociais e polticas, esgotaram sua capacidade de promover por si a ruptura com
os procedimentos desvirtuados pelo atual paradigma das polticas de Estado
[...] O processo da reforma sanitria brasileira um projeto civilizatrio, ou
seja, pretende produzir mudanas dos valores prevalentes na sociedade
brasileira, tendo a sade como eixo de transformao e a solidariedade como
valor estruturante. O projeto do SUS uma poltica de construo da
democracia que visa ampliao da esfera pblica, a incluso social e a
reduo das desigualdades. Todas as propostas devem ter como principal
objetivo a melhoria das condies de sade da populao brasileira, a garantia
dos direitos do cidado, o respeito aos pacientes e a humanizao da prestao
de servios (RSB, 2005, p.3).325
Enquanto o governo Lula encaminhava a Medida Provisria 261 tentando, mais uma
vez, gastar em outras reas os recursos da sade assegurados pela EC-29326, o CONASS
325
Reforma Sanitria Brasileira. Manifesto: Reafirmando compromissos pela sade dos brasileiros.
Braslia, 23 nov. 2005. 4p.
326
No entanto, a Cmara dos Deputados impediu a retirada de R$ 1,2 bilho do Ministrio da Sade para
o programa Fome Zero. O no cumprimento da EC-29, em 2004, foi flagrante para 12% dos municpios e
quatro unidades da federao. Mas a situao era mais grave: 22% dos municpios e dez estados no
enviaram informaes, muitos incluam programas sociais, obras de saneamento e pagamento de
aposentadorias como gastos de sade. Por exemplo, no Rio de Janeiro o governo contabilizava como
gastos em sade programas Restaurante Popular, Cheque Cidado e Despoluio da Baa da Guanabara,
enquanto o Rio Grande do Sul inclua os servidores inativos nas contas da sade. Mas "o mau exemplo
vem de cima [...] O governo federal buscou incluir nas contas os hospitais das Foras Armadas - embora
pblicos, eles atendem s os militares [...]. Da mesma fonte conseguiu levar R$186 milhes para o
Ministrio das Cidades, para tratar o esgoto das grandes cidades. S neste ano, por causa desses
subterfgios, o poder pblico deixou de gastar R$ 9 bilhes em hospitais, equipamentos mdicos,
remdios e exames em todo o Pas, de acordo com a ltima estimativa do Ministrio da Sade. Os que
mais deixaram de investir foram os Estados (R$ 4 bilhes". Ver: Westin, R. Brecha na lei tira R$ 9 bi da
210
apresentava suas prioridades ao Ministro da Sade327 e gestores municipais lanavam a
Carta de Aracaju.328 Os secretrios estaduais destacaram prioridades relativas ao

financiamento e alocao de recursos, assistncia farmacutica, ateno primria,
recursos
humanos
"Pacto
Poltico
entre
Gestores
para
definio
das
responsabilidades sanitrias". J os secretrios municipais, reunidos em Assemblia do

VII Congresso das Secretarias Municipais de Sade da Regio Nordeste, apontaram o
"Pacto de Gesto", garantia de medicamentos no SUS, sade da famlia e a gesto do
trabalho em sade.
Interessante notar que as reivindicaes apresentadas pelos gestores parecem indicar
uma posio de que estados e municpios no fazem parte do Estado Brasileiro, com
responsabilidades e competncias definidas pala Constituio e pelas leis da Repblica
Federativa do Brasil. Essa tem sido a tnica da atuao desses atores sociais na
construo do SUS. Mas quais as concepes e posies defendidas pelo movimento
sanitrio diante desse momento conjuntural? Como se apresentava o pensamento do
Cebes e dos intelectuais orgnicos da RSB?
Nesse momento surgem alguns fatos, para alm do subfinanciamento da sade, com
possveis repercusses no processo da Reforma Sanitria. De um lado, o escndalo do
"mensalo" que afastou militantes e simpatizantes do PT do governo, seja por
comprometimento com as irregularidades, seja por se envergonharem delas. De outro,
a conscincia crescente em segmentos do movimento sanitrio de que era
imprescindvel reforar a ao poltica no mbito da sociedade civil, pois diante de
tantas turbulncias no seria aconselhvel esperar que a RSB pudesse ter continuidade
apenas pela via do governo. Assim, foi lanado um manifesto329, no final daquele ano,
realando a Carta de Braslia e criticando o comprometimento crescente do oramento
pblico com o pagamento de juros, o sub-financiamento do SUS, a concentrao da
sade. Unio, Estados e municpios deixam de aplicar anualmente na sade pblica o mnimo exigido pela
Constituio. Estado de So Paulo, 28 nov. 2005.
327
CONASS apresenta prioridades ao ministro da Sade. Consensus, n.14, p.8-9, ago. 2005.
328
Carta de Aracaju. Aracaju, Sergipe, 2 de dezembro de 2005.
329
Reforma Sanitria Brasileira. Manifesto Reafirmando Compromissos pela Sade dos Brasileiros.
Braslia, 23 nov. 2005. 4p. (subscrito pelo Cebes, Abrasco, ABRES, Rede Unida e AMPASA).
211
riqueza e o "SUS pobre para os pobres", mas defendendo a premente "intensificao da

realizao da Reforma Sanitria Brasileira".
Tal como ocorreu em outras crises conjunturais, o Movimento da Reforma

Sanitria Brasileira condena veementemente os governantes, parlamentares e
atores pblicos, deleteriamente envolvidos na crise poltica de 2005, somando
foras pela firmeza das apuraes, punies e devoluo dos recursos
desviados, direta ou indiretamente, de fonte de recursos pblicos (MANIFESTO,
2005, p.3).
O documento, de forma incisiva, continuava fundamentando suas denncias:

O Estado Brasileiro vem regulando a Sociedade para seguir com um modelo
econmico excludente, quando, nos moldes de um Estado democrtico, deveria
estar regulando a Economia para assegurar, ampliar e proteger os direitos e
bem estar da Sociedade. Este Estado vem propiciando governos e coalizes,
que levam a graves crises polticas e aprofundam na populao a perplexidade
e descrena sobre a poltica e a tica como o caminho para as necessrias
transformaes (RSB, 2005, p.3).
Assim, as entidades signatrias no deixavam dvidas quanto ao seu distanciamento

dos rumos do Governo Lula no manifesto poltico em defesa da sade e da qualidade de
vida dos brasileiros. Alm de tomar posio, o movimento sanitrio autodefinia-se em
funo de sua histria e explicita suas concepes, conforme a seguir:
O Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, nos seus 30 anos de atuao,
movimento tpico de um processo civilizatrio maior, que busca a prevalncia
dos valores sociais da solidariedade e da justia social [...]. Alinha-se
propositivamente s mobilizaes sociais e polticas, pela imediata ruptura com
os rumos vigentes e pelo incio j da reconstruo da poltica econmica, rumo
construo de polticas pblicas universalistas e igualitrias, eixo bsico
estruturante da garantia dos direitos sociais e redistribuio da renda!
(MANIFESTO, 2005, p.4).330
Se em certos momentos pairou alguma dvida sobre a autonomia de parte dessas

entidades diante de governos com os quais nutriam alguma identidade polticoideolgica, sobretudo quando necessitavam de recursos pblicos para a sua
manuteno, este manifesto fortalecia o plo mais crtico do movimento sanitrio,
concluindo:
330
Grifos e exclamao no original.
212
O Movimento da Reforma Sanitria alinha-se propositivamente s mobilizaes

sociais e polticas, pela imediata ruptura com os rumos vigentes e pelo incio j
da reconstruo da poltica econmica, rumo construo de polticas pblicas
universalistas e igualitrias, eixo bsico estruturante da garantia dos direitos
sociais e redistribuio da renda! [...] Devemos continuar firmes na luta e
manter viva e articulada a aliana bem sucedida entre a populao brasileira,
profissionais da Sade, prestadores de servios, dirigentes e tcnicos do SUS,
parlamentares, membros do Ministrio Pblico e outros que militam pelos
princpios e diretrizes do SUS. Esta militncia acredita na fora das lutas do
povo e tem certeza de que um novo Brasil ainda possvel (RSB, 2005, p.4).
Na realidade esse manifesto poltico pretendia algo mais do que divulgar uma pea
retrica de denncia, ruptura e reivindicao. Era uma convocao para a luta no
sentido de manter viva e articulada a "aliana bem sucedida" constituindo o Frum da
Reforma Sanitria Brasileira.331

Ao proceder a uma crtica ao Estado Brasileiro realmente existente e aos governos
incapazes de contriburem na consecuo da sua reforma democrtica o movimento
sanitrio, na sua vertente cebiana, retomava a sua especificidade e autonomia no
mbito da sociedade civil, sem desprezar a articulao necessria com o Executivo, o
Legislativo e o Judicirio. J que existe a Frente Parlamentar da Sade, a Plenria dos
Conselheiros de Sade, o Conass e o Conasems - instncias que representam partes do
Estado, faltava um espao de manifestao da sociedade civil com as caractersticas do
movimento sanitrio. Na medida em que as Plenrias da Sade foram substitudas pela
Plenria dos Conselheiros de Sade na segunda metade da dcada de noventa, o
movimento sanitrio esmaeceu-se, relativamente, diante da ao poltica de gestores,
corporaes e grupos de interesse.
331
Nessa convocatria em defesa da sade e qualidade de vida dos brasileiros as entidades

comprometeram-se com um conjunto de iniciativas, tais como: "divulgao e produo permanentes de
documentos de natureza tcnica e scio-poltico-institucional, com vistas a fomentar e apoiar a
mobilizao da sociedade e as necessrias mudanas institucionais; sistematizao da articulao
permanente entre entidades e instituies da Sociedade, dos Governos, do Legislativo, da Magistratura,
do Ministrio Pblico e da Universidade, em cada Unidade Federada; participao nos eventos de
abrangncia nacional e regional, no mbito das polticas pblicas, da seguridade social e da sade;
associao aos demais movimentos da Sociedade brasileira por uma urgente Reforma poltica que amplie
o seu controle sobre o Estado; participao ativa na Comisso aprovada no 8o. Simpsio sobre Poltica
Nacional de Sade, ao lado das representaes da Frente Parlamentar da Sade e Comisses do
Congresso Nacional" (MANIFESTO, 2005, p.4).
213
O fato de os usurios estarem presentes nos conselhos de sade e indiretamente na

respectiva Plenria no tem sido suficiente para defenderam o direito sade
(individual e coletivo) e a Reforma Sanitria como projeto civilizatrio e solidrio, face
sua atomizao e partidarizao. Nesse sentido a proximidade de entidades como o
Cebes, Abrasco, AMPASA e outras no Frum da Reforma Sanitria Brasileira sinaliza
para possibilidades instituintes e renovadoras. Se o movimento quando se transforma
em sistema tende a fazer dominar a dimenso instituda do processo sobre a instituinte,
a recuperao e transformao do movimento poderiam conquistar novas energias
instituintes transcendendo, portanto, o sistema. 332
7.5.5. Do movimento ao sistema: a propsito da Histria e Perspectivas do SUS
Tal como ocorrera com a coletnea organizada em 1997, o livro intitulado Sade e
Democracia: Histria e Perspectivas do SUS (LIMA et al, 2005) poderia ilustrar como se
apresentava o pensamento do Cebes e de parte dos intelectuais orgnicos da RSB
quase uma dcada depois. Ainda que a relao sade e democracia seja reiterada nessa
oportunidade333, constata-se um deslocamento do discurso em relao ltima
coletnea organizada pelo Cebes pois a nfase na luta foi substituda pela histria e
perspectivas. Neste subttulo realava-se o SUS, em vez da RSB, embora o Presidente

da Fiocruz tenha ressaltado no prefcio "as origens da Reforma Sanitria da dcada de
1980 [...] com sua bela construo poltica e acadmica" (BUSS, 2005, p.12). Admitia
que a criao do SUS foi "a mais bem-sucedida reforma da rea social empreendida sob
o novo regime democrtico" (BUSS, 2005, p.15).
Ainda que o discurso do livro aluda a uma reforma social, ilude quanto sua
radicalidade, na medida em que parece se restringir ao tipo de reforma parcial definida
no quadro terico desta investigao. Esse binmio aluso-iluso prprio das prticas
332
Quando o movimento da Reforma Sanitria reduziu-se ao sistema SUS, confinou-se a questes de

financiamento, organizao e gesto, reduzindo o seu contedo reformista ou revolucionrio. O institudo
dominou o instituinte.
333
O livro de 1997 intitulava-se "Sade e Democracia. A luta do Cebes" (FLEURY, 1997). J "Histria e
Perspectivas do SUS" era, tambm, o ttulo de um Seminrio realizado em outubro de 2004 como parte
da comemorao do cinqentenrio da ENSP.
214
ideolgicas foi, tambm, constatado por Arouca (2003) ao analisar o "dilema

preventivista". A Medicina Preventiva aludia aos problemas, mas iludia quanto
soluo, pois desconsiderava a necessidade de uma prtica terica e de uma prtica
poltica, capazes de produzir conhecimento e de modificar as relaes sociais. J a
Reforma Sanitria alude para uma reforma social ampla (reforma geral) e mudanas no
modo de vida (revoluo no modo de vida) e ilude quanto s suas possibilidades
quando se restringe ao SUS (reforma parcial).
De acordo com a filsofa hngara, os movimentos de reforma parcial correm o risco de
assumirem uma feio manipuladora:
Los movimientos que apuntan a las reformas parciales pueden convertirse
fcilmente en vehculos para la manipulacin [] simplesmente por el hecho de
que canalizando la oposicin al sistema social existente hacia la reforma de las
particulares y parciales instituiciones concretas, crean la apariencia de
transformabilidad de un determinado orden social (HELLER, 1986, p.167).
Essa aparncia criada de transformao social pode ser ilustrada pela terceira parte do
livro quando os organizadores registram que "foi estruturada em artigos voltados para o
resgate conceitual, ideolgico e poltico da Reforma Sanitria brasileira" (LIMA et al,
2005, p.21).334 Alguns autores procuram identificar a contribuio da sade na
construo do Estado Nacional, especialmente a partir da Repblica Velha, e, ao
constatarem certa politizao da sade naquela conjuntura ou no debate sobre sade e
desenvolvimento no perodo 1950-1960, questionam a concentrao da anlise do

movimento sanitrio nas dcadas seguintes. Dessa forma passam a chamar "reforma
sanitria" as iniciativas poltico-ideolgicas de reforma do setor da sade desenvolvidas
no Brasil a partir da Repblica:
Um ativo movimento de Reforma Sanitria emergiu no Brasil durante a Primeira

Repblica. [...]. O movimento sanitarista da Primeira Repblica transformou a
sade em questo social e poltica - o grande obstculo civilizao (LIMA et
al., 2005, p.33-35).
334
Da a pertinncia da crtica s reformas parciais segundo a tipologia construda no marco terico.
215
Se esta opo terico-metodolgica procura evitar a tentao de um texto triunfalista

sobre o movimento sanitrio no ltimo quartel do sculo 20 incide, entretanto, no risco
de forar uma interpretao de certa continuidade histrica diante de situaes
distintas. A Reforma Sanitria, resultante do movimento da democratizao da sade no
Brasil na dcada de setenta, no teve origem no Estado, mas na sociedade civil. Esta
especificidade da RSB lhe distancia de outras reformas setoriais antigas ou
contemporneas patrocinadas por organismos internacionais ou derivadas de reas
econmicas de Estados nacionais e dos rearranjos administrativos do incio do sculo
20, como aqueles realizados por Oswaldo Cruz, ou daqueles efetuados pela Reforma
Carlos Chagas em 1923. Essas reformas "pelo alto" pouco tm a ver com as lutas
sociais pela sade, direito sade e movimentos sociais ou de trabalhadores,
construdos no final do sculo 20, como se conclui a seguir:
No h como esquecer que os sanitaristas da Primeira Repblica, que foram
frteis em ideologias de mudana, encontravam limites no prprio carter
conservador do perodo. Propostas de modernizao estrutural - como as de um
Samuel Pessoa - teriam de esperar at os anos 80 para se desenharem como
politicamente possveis, com o advento de uma democracia participativa e a
ecloso de movimentos sociais pela sade como direito da cidadania, na longa
luta pela reforma sanitria no Brasil (SANTOS & FARIA, 2003).
Seja chamando de movimento da democratizao da sade, movimento sanitrio ou

movimento da reforma sanitria brasileira, o que importa destacar a sua organicidade
com os movimentos sociais que combateram a ditadura, apostando na bandeira
"Democracia sade; Sade Democracia" e engendrando o projeto da Reforma
Sanitria Brasileira.335 Mesmo sem assumir uma postura anti-estatal, este nasceu na
sociedade civil, a partir da interao entre estudantes, intelectuais, trabalhadores de
sade e as classes populares. Pretendendo conquistar o poder, a partir de uma "guerra
de posio" e de certas tticas da "guerra de manobra" foi ocupando espaos no Estado
- Parlamento e organizaes pblicas do Executivo - e, mais recentemente, realizando
incurses no Ministrio Pblico e no Judicirio. Nada parecido ocorreu com o
335
Uma alternativa para esse uso banalizado da denominao Reforma Sanitria Brasileira, como se fora
um fenmeno histrico-social contnuo, seria considerar o projeto concebido no ltimo quarto do sculo
20 como a Reforma Democrtica da Sade no Brasil.
216
"movimento sanitarista" da Primeira Repblica nem com os "desenvolvimentistas" do

perodo anterior a 1964.
Reforando, talvez, os argumentos acima expostos, os captulos seguintes do livro em
discusso contemplam "As origens da Reforma Sanitria e do SUS" (ESCOREL et al.,
2005) e "As Conferncias Nacionais de Sade na construo do SUS" (ESCOREL &
BLOCH, 2005), apontando a articulao do movimento sanitrio, especialmente nos
governos Geisel e Figueiredo, e na transio democrtica. Ou seja, esses autores
reconhecem que a Reforma Sanitria e o SUS emergem nessa conjuntura e nada tm a
ver com o higienismo, o sanitarismo e o desenvolvimentismo do sculo 20.
Nessa mesma linha, um dos autores, ao apontar a cincia, tecnologia e inovao como
um "paradoxo na Reforma Sanitria" realou certas caractersticas desse processo: a)
carter contra-hegemnico em relao aos projetos liberalizantes; b) abrangncia ao
cobrir as trs esferas de governo e inserir a sade na concepo de Seguridade Social;
c) virtuosa associao entre usurios, trabalhadores em sade e intelectuais de corte
acadmico, alm da representao poltica parlamentar. Assim, o paradoxo consistiria
no tema C&T&I em sade ter sido negligenciado pela Reforma Sanitria, ainda que a
Sade Coletiva, mediante pesquisas, a tenha alimentado. Nas palavras do autor:
[...] o vetor que partia da sade coletiva em direo reforma desenvolveu-se
plenamente. J o vetor no sentido oposto, da reforma em direo pesquisa
em sade, permaneceu atrofiado (GUIMARES, 2005, p.249).
E continuava a sua anlise das relaes entre o campo cientfico da Sade Coletiva e
Reforma Sanitria Brasileira, realando que o processo poltico de desenvolvimento
[...] foi contemporneo e intimamente associado construo de um campo
especfico de prtica de interveno, de formao profissional e de pesquisa
denominado Sade Coletiva, bastante original em seu desenho e bem-sucedido
em sua performance acadmica (GUIMARES, 2005, p.248).
Outros textos que compem a coletnea deixam de se concentrar na Reforma Sanitria

enquanto projeto ou processo, exceto um voltado para os trabalhadores da sade,
217
quando a autora apresenta uma avaliao positiva para a RSB, no obstante as

limitaes no que se refere ao quadro de recursos humanos (RH):336
fato que a Reforma Sanitria se fez realidade e que o SUS se consolidou em
termos de um sistema unificado de assistncia e ateno sade para os
brasileiros. Resolveu-se em boa parte a questo do financiamento entre as trs
esferas de governo. No entanto, a negligncia em que se deu a adoo de
polticas de RH um fato. Pode-se dizer que a dcada de 1990 foi perdida para
os trabalhadores da sade [...]. Isso transformou a questo de RH, ao longo da
dcada, em um enorme problema para a Reforma sanitria, invertendo toda a
lgica preconizada no processo da reforma, de serem os trabalhadores
(recursos humanos) peas-chave para a consolidao do SUS" (MACHADO,
2005, p.273-277).
Os demais textos privilegiam o desenvolvimento do SUS, com destaque para o

financiamento,
ajuste
macroeconmico,
descentralizao,
conselhos
de
sade,
focalizao, universalizao, modelos de ateno, PSF, entre outros. Esta opo editorial
de centrar-se na reforma do sistema pblico de sade (TEIXEIRA & SOLLA, 2005) ou na
reforma da poltica de sade (ARRETCHE, 2005) pode estar apontando uma anlise
concreta do processo real, ou seja, o que h de concreto o SUS, Reforma Sanitria
seria retrica:
A conjuntura poltica de ajuste macroeconmico no era a mais apropriada para
a expanso e realizao de uma proposta deste teor. A idia da Reforma
Sanitria e seus princpios cresceram e se desenvolveram, no Brasil, na
contramo da conjuntura histrico-poltica internacional e, particularmente,
latino-americana (GERSCHMAN & VIANA, 2005, p.309).337
Entretanto, outros autores e militantes reconhecem novas possibilidades na conjuntura:

[...] a retomada das diretrizes da Reforma Sanitria na 12a. Conferncia
Nacional de Sade, realizada em 2003, reps o debate da sade no contexto
dos direitos da cidadania e da conquista de uma democracia efetiva (BAHIA,
2005, p.446).
336
Cabe mencionar, ainda, um outro texto de carter autobiogrfico, no qual o autor menciona a sua
pretenso de "compreender os movimentos e as prticas sociais que os vrios agrupamentos realizavam
objetivando apoiar a Reforma sanitria ou opor-se a ela" (CAMPOS, 2005, p.143).
337
"A perspectiva adotada em pases europeus como Inglaterra e Itlia, cujos 'sistemas' constituam
modelos inspiradores dos pioneiros da reforma no Brasil - no caso, o modelo constitudo no perodo
anterior adoo do neoliberalismo como referencial para a reforma das reformas" (TEIXEIRA & SOLLA,
2005, p.456).
218
Mais do que a incorporao do discurso da RSB pela 12. CNS e por dirigentes e
tcnicos da sade no final dessa segunda conjuntura analisada pela investigao, talvez
importe destacar os movimentos moleculares de resistncia e de crticas s polticas
governamentais, revelados em fatos produzidos a exemplo do 8o. Simpsio e da criao
do Frum da Reforma Sanitria Brasileira.
7.5.6. Retomada da defesa da Reforma Sanitria
Independentemente do juzo que se possa dispor do primeiro mandato do Presidente
Lula, inclusive na rea da sade, cabe reconhecer o fato de que as foras polticas e
sociais que passaram a ocupar espaos nessa conjuntura possibilitaram, ainda que no
plano discursivo, uma retomada do tema da Reforma Sanitria na agenda poltica.
Cumpre recordar, a ttulo de ilustrao, que a expresso Reforma Sanitria esteve
ausente nos relatrios finais das ltimas Conferncias Nacionais de Sade (9a., 10a. e
11a.), s voltando a ser citada, exatamente, no Relatrio Final da 12a. CNS, em 2003.
A equipe dirigente do Ministrio da Sade at julho de 2005 era majoritariamente
constituda por integrantes do movimento sanitrio, formulando e implementando
polticas voltadas para o fortalecimento do SUS, embora distantes das proposies mais
radicais da RSB. Assim, a criao do Frum da Reforma Sanitria Brasileira possibilitou a
realizao de um conjunto de reunies com lideranas e militantes do movimento
sanitrio na passagem de 2005 para 2006 produzindo textos de natureza tcnica e
scio-poltico-institucional.
No mbito governamental, esse processo de repolitizao da sade
338
encontrou
ressonncia em pelo menos trs iniciativas no ltimo ano do governo Lula I: a)

aprovao pela CIT e pelo Conselho Nacional de Sade do Pacto pela Sade, incluindo o
Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto; b) formalizao da

338
Em um dos folhetos intitulado "Movimento de repolitizao do SUS: Pacto em Defesa do SUS", com
um anexo de questes colocadas para o SUS e o movimento da RSB, apresenta-se uma proposta de
encaminhamento, constatando que "os valores sociais da solidariedade e cidadania, assim como a
efetividade de polticas pblicas universalistas e igualitrias, foram objeto de evidente refluxo nos ltimos
15 anos, tanto na correlao de foras sociais, como no papel do Estado democrtico."[S.l.: S.d].
219
Poltica Nacional de Promoo da Sade; c) criao da Comisso Nacional de

Determinantes Sociais da Sade (CNDSS).339 Pela amplitude de questes envolvidas
nessas iniciativas e especialmente diante da tematizao de intervenes em sade de
maior espectro que transcendem o setor sade pode-se vislumbrar um segundo
momento para a RSB. Ou seja, se no primeiro momento a nfase foi concedida
implantao do SUS, nesse segundo momento tornava-se possvel tematizar, mais uma
vez, a "totalidade de mudanas" concebida no projeto da Reforma Sanitria.
No mbito da sociedade civil, alguns acidentes de percurso
340
levaram a revitalizao
do CEBES, culminando com uma assemblia histrica durante o VIII Congresso
Brasileiro de Sade Coletiva/XICongresso Mundial de Sade Pblica, no Rio de Janeiro,

com eleio e posse da nova diretoria em agosto de 2006. Esta chamada "refundao
do CEBES", apesar de recente e em curso, tem propiciado novas mobilizaes e
articulaes orientadas por uma plataforma poltica assentada em anlises de
conjuntura e definio de novas estratgias.341
Nesse mesmo Congresso aberto, pela primeira vez na histria da Abrasco, pelo
Presidente da Repblica e ministros de Estado, tambm foi a oportunidade de
reencontro com intelectuais e militantes de esquerda, como socilogo portugus
Boaventura de Sousa Santos e o mdico sanitarista italiano Giovanni Berlinguer. Nessa
oportunidade foi divulgado o texto O SUS PRA VALER: UNIVERSAL, HUMANIZADO E DE
QUALIDADE.342
339
A CNDSS apresentou em agosto de 2006 um documento defendendo um conjunto de polticas que

favoream a promoo da sade, assegurem a melhoria das condies de vida e valorizem o mercado de
trabalho, a proteo ambiental, a paz e a solidariedade. Ver: Comisso Nacional de Determinantes Sociais
da Sade. Carta aberta aos candidatos Presidncia. Radis, 49, set. 2006, p.19.
340
Um desses acidentes diz respeito a um desvio de recursos financeiros atribudo a um funcionrio de
apoio Diretoria do Cebes Nacional que, alm de comprometer a regularidade na circulao da Revista
Sade em Debate, deixou a entidade em uma grave crise econmica e financeira, ao ponto de ser
considerada a possibilidade de encerrar as suas atividades. Como as crises podem implicar criao e gerar
oportunidades ocorreu um expressivo movimento de solidariedade em torno da entidade no sentido de
enfrentar o problema financeiro e de construir um novo protagonismo no processo poltico da sade.
341
Ver: Centro Brasileiro de Estudos de Sade: Em defesa do movimento sanitrio. Radis, 51, nov. 2006,
p.7.
342
Trata-se de um Documento-base elaborado pelas entidades que constituram o Frum da Reforma
Sanitria e discutido, anteriormente, com a Frente Parlamentar da Sade.
220
Este documento teve como perspectiva contribuir nos debates das eleies de 2006,
alm de buscar compromissos com candidatos a presidente, governadores, senadores e
deputados no que tange s teses e proposies da RSB e do SUS. Defendia a
radicalizao do processo de desenvolvimento nacional centrado nos seguintes
propsitos: crescimento autnomo e soberano, gerao de emprego, distribuio de
renda e garantia dos direitos da cidadania.
Interessante notar, considerando a linha argumentativa acima esboada que apontava
para um reaparecimento da RSB no discurso poltico da sade, que o documento em
questo apresentava como um dos tpicos de discusso "A Reforma Sanitria e o SUS",
retomando uma das teses centrais da Carta de Braslia, a saber:
O projeto do SUS uma poltica de construo da democracia que visa
ampliao da esfera pblica, incluso social e reduo das desigualdades.
Se a Reforma Sanitria a expresso do nosso desejo de transformao social,
sua materializao institucional no SUS a resultante do enfrentamento desta
proposta com as contingncias que se apresentaram nessa trajetria. Em outras
palavras, expressa a correlao de foras existente em uma conjuntura
particular (FRUM DA RSB, 2006, p. 3).
Esta vinculao da RSB transformao social e, simultaneamente, o reconhecimento

de que a sua expresso institucional no SUS decorreu de uma dada correlao de foras
indicando que a trajetria percorrida poderia ser modificada por uma repolitizao da
sade. Alm disso, o documento considerava como nova fase do processo da RSB a
elaborao de um referencial terico e estratgico no perodo ps-constituinte, bem
como a construo de mtodos e instrumentos de gesto do SUS.343
343
Dando continuidade s discusses sobre os rumos da Reforma Sanitria o Cebes realizou uma plenria
pblica em 25/9/06 no Rio de Janeiro para analisar a conjuntura poltica. Entre os temas discutidos
destacaram-se o movimento sanitrio e a mdia, ampliao da agenda e retorno da "militncia" e as
propostas dos candidatos para a sade. Assim, reconheceu-se que as plataformas de sade dos
candidatos a Presidente no eram conhecidas pela sociedade. Segundo Snia Fleury, Presidente do Cebes
"A sade ainda no prioridade para os partidos polticos. Esta uma eleio sem poltica e no h nos
programas de sade nenhum carter poltico inovador que diferencie um do outro". Ver Boletim do
CEBES. Boletim Eletrnico, n. 1, out. 2006.
221
No perodo pr-eleitoral diversos atores sociais apresentaram propostas aos candidatos

Presidente da Repblica. O CONASS, por exemplo, indicou 14 prioridades344 com
destaque para a repolitizao da sade, um "amplo movimento de mobilizao social",
a "batalha da comunicao com a sociedade brasileira", os Pactos da Sade e o
financiamento. Entretanto, por um caminho distinto, o Plano de Governo 2007-2010
divulgado pelo candidato Lula apresentava as seguintes proposies para a sade:
Fortalecer a gesto do SUS, pblica e democrtica, com controle social, como
instrumento de identificao das necessidades da populao, atendimento ao
interesse pblico e combate corrupo; Organizar as aes e servios em rede
nacional nica e integrada de ateno sade; Universalizar o carto SUS [...];
Assegurar a universalizao do acesso s aes e servios de ateno bsica,
por meio das equipes de sade da famlia e das unidades bsicas de sade;
Criar os Centros de Atendimento Especializados de mdia complexidade [...];
Manter a prioridade ao Programa Brasil Sorridente, ampliando a rede de
Centros de Especialidades Odontolgicas do pas; Criar o TELESADE [...];
Apoiar estados e municpios na criao de Centrais de Regulao [...]; Ampliar o
Sistema de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU [...]; Dar continuidade
implantao da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica [...].; Fortalecer e
ampliar as aes preventivas das doenas sexualmente transmissveis e do HIV
[...]; Continuar as aes de modernizao e ampliao da capacidade instalada
e da produo dos Laboratrios Farmacuticos Oficiais [...]; Fomentar a
pesquisa e o desenvolvimento tecnolgico e industrial sustentvel, para a a
auto-suficincia na produo de matria prima, de hemoderivados, vacinas,
medicamentos e equipamentos [..] 345
Em resumo, fazer um pouco mais do mesmo nos mbitos setorial e institucional. Nada
de controle dos "planos de sade", nada sobre financiamento e investimentos, nada de
344
1) Compromisso com os princpios constitucionais do SUS; 2) Em defesa do SUS; 3) Pacto pela vida;
4) O desafio do financiamento; 5) Aumento da eficincia da gesto do SUS; 6) Regulamentao da
Emenda Constitucional No. 29; 7) nfase na ateno primria; 8) Mais recursos para a mdia
complexidade ambulatorial e hospitalar - MAC; 9) Reduo das desigualdades regionais; 10) Novo pacto
federativo e reforma tributria; 11) Aumento de recursos no oramento do Ministrio da Sade; 12) A
crise de financiamento do Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional; 13)
Mudana no Modelo de Ateno Sade - regionalizao e organizao de redes; 14) Pacto de gesto.
Ver: Consensus, n. 24, set. 2006, p.4-10.
345
Lula Presidente, Plano de Governo 2007-2010, 2006, p.26-27. No caso do PSOL, a proposta consistia
em inverter radicalmente os gastos pblicos para sade, educao e infra-estrutura. Mencionando o
campo da sade pblica, defendia que se tornasse uma poltica prioritria para que os recursos fossem
"suficientes para atender as necessidades da populao". J o PSDB referia-se, tambm, sade pblica
defendendo: a generalizao da assistncia mdica domiciliar; ampliao da ao do Estado no campo
da preveno de enfermidades; fortalecimento das agncias governamentais de vigilncia sanitria e
ambiental; valorizao das entidades sociais sem fins lucrativos; firmar no texto constitucional normas
obrigatrias de aplicao de recursos pblicos na rea de sade , nos trs nveis de governo;
aprofundamento da descentralizao e da municipalizao; ampliao do controle da sociedade sobre o
conjunto das atividades relacionadas sade; reforo do controle e da vigilncia dos rgos pblicos
sobre os planos privados de sade; consolidao da poltica de comercializao dos medicamentos
genricos; incremento da pesquisa cientfica e tecnolgica.
222
trabalhadores de sade, nada de vigilncia sanitria, nada de proteo sade, nada

de preveno de doenas e riscos (exceto DST), nada de determinantes sociais da
sade, nada de ao intersetorial, nada de promoo da sade, nada de "totalidade de
mudanas". Enfim, nada que sugerisse um compromisso com a Reforma Sanitria
Brasileira.346 Ainda assim havia os que apontavam motivos para votar no candidato
347
cuja vitria conquistada no segundo turno das eleies presidenciais e as razes para
tal xito ainda demandam por mais reflexes e explicaes:
58 milhes de brasileiros, na sua maioria pobres, preferiram correr o risco de
votar num governo que os pode desiludir a votar num governo que, partida,
j no os consegue iludir (SANTOS, 2006)348
Desiludidos podem ser aqueles que foram iludidos ou quiseram se iludir algum dia. No
caso do movimento sanitrio e do Cebes, em particular, no h espao para iluso na
medida em que tem lidado com o conhecimento crtico da sade, bem como sobre a
natureza do Estado brasileiro. A poltica adotada pela entidade desde 2005 parece
indicar a opo de fazer seu prprio jogo, sem temer o risco de fazer o jogo do governo
ou dos adversrios. Mas as questes de estratgias e tticas sero abordadas no
prximo captulo.
346
O oramento federal para a sade elaborado para o ano de 2007 j indicava os obstculos de um
futuro breve. Ver: CARVALHO, G. Oramento Federal para a Sade 2007. [S.l.:S.d], 44p.
347
Mesmo um dos mais cidos crticos desde o incio do primeiro mandato, o professor Chico de Oliveira,
declarou no segundo turno: agora voto em Lula. E assim explicava o que estava em jogo naquelas
eleies: "H uma corrida feroz em direo aos fundos que o Estado ainda controla, como os recursos do
BNDES e do FAT (Fundo de Amparo ao Trabalhador). O BNDES o maior banco de investimentos do
mundo e deixa bem para trs o Banco Mundial [...]. E h disputa pelos benefcios gerados a partir da
dvida pblica, que beneficiam cerca de 20 mil famlias, segundo pesquisa do professor Mrcio Pochmann,
da Unicamp. Essas 20 mil famlias lucram com a dvida pblica mas no a gerem. [...] A diferena maior
entre as orientaes de Lula e de Alckmin, em termos amplos, que o segundo promoveria uma
privatizao acelerada do que resta de ativos em mos do Estado. [...] Vrias foras que atuaram dentro
do PT voltam a ter chance de disputar esse governo. Estou disposto a voltar a correr esse risco, embora o
governo no me agrade, seja capitalista e poderia ter avanado muito mais. [...] No espero mudanas
na poltica econmica [...]. Mas h uma pequena chance de mudana. [...] Temos de atacar pelo lado
social". Ver: Entrevista - Chico de Oliveira. Carta Maior, out. 2006.
348
BOAVENTURA DE SOUSA SANTOS. Lula e a esquerda. Folha de So Paulo, 22 nov. 2006. Tendncias e
Debates.
223
8.
ESTRATGIAS, FORAS POLTICAS, BASES SOCIAIS E PRXIS DA

REFORMA SANITRIA
Categoria do futuro, a possibilidade uma necessidade ainda em

potncia. Quanto realidade, categoria do presente, ela associa
indissoluvelmente necessidade e possibilidade. Esse presente o tempo
da poltica (BENSAD, 1999, p.398).
Do mesmo modo que depois da anlise da conjuntura da transio democrtica foi

possvel examinar no captulo 6 as bases conceituais e tericas do projeto da RSB,
concluda a anlise da conjuntura ps-constituinte, caberia identificar, no presente
captulo, as bases scio-polticas desse projeto, a prxis e as estratgias adotadas no
processo.349
Desde uma das anlises realizadas durante a 8a. CNS identificava-se a composio de
dois pactos naquela conjuntura: o liberal-burgus e o democrtico-popular. O primeiro
teria como base a grande burguesia com apoio da pequena burguesia conservadora, a
tecnoburocracia e os trabalhadores no organizados como massa de manobra, com as
seguintes conseqncias:
Com relao s classes trabalhadoras, alguns ganhos limitados podero ser
conquistados nas franjas de uma poltica econmica continusta, mas como
decorrncia de presses polticas dos setores organizados e da cooptao das
massas sem organicidade chamadas a legitimar governos liderados ao estilo
neopopulista (TEIXEIRA, 1987, p.111).
349
"Foi no interior do Partido Comunista que comeou a nascer o pensamento de uma perspectiva de
reforma sanitria, reforma esta j pensada na dcada de 40, que passou pela escola de Samuel Pessoa,
por Gentile de Mello, pelo nascimento do movimento de medicina social e medicina preventiva, onde foi
pensada a questo social da medicina, a multi-causalidade, onde foi introduzido o pensamento do
materialimo histrico e foi possvel desenvolver experincias de reorganizao dos servios de sade.
Esse movimento sanitrio, que, pela contingncia da clandestinidade, era supra-partidrio, assumiu
tambm que o Estado no monoltico. O Estado um espao de luta social e, portanto, era possvel [...]
lutar dentro desse mesmo Estado no sentido de produzir avanos sociais [...] Esse movimento suprapartidrio expressou-se de uma forma muito fraterna, de experincia de trabalho de alianas; expressouse, tambm, dentro do aparelho do Estado, pelas Aes Integradas de Sade e a organizao do Sistema
Unificado e Descentralizado de Sade [...] O brao da democratizao do sistema de sade, de criao de
conselhos estaduais paritrios, deliberativos, aconteceu em muito poucos lugares - e, sem sombra de
dvida, um dos lugares onde aconteceu foi na Bahia" (AROUCA, 1991, p.16-17).
224
J o pacto democrtico-popular, teria na sua composio os trabalhadores organizados,

com o apoio da pequena burguesia progressista, da tecnoburocracia especialmente
pblica e de alguns setores industriais. Neste poderiam ser inseridas mudanas nas
polticas econmicas, com melhor distribuio de renda e, possivelmente, reorientao
das polticas sociais com vistas cidadania, mas com algumas ressalvas:
preciso ter clareza de que em nenhum dos dois pactos a classe trabalhadora
estar em condies hegemnicas. Ao contrrio, a burguesia preserva o
controle dos aparelhos ideolgicos formadores da opinio pblica e a carncia
de partidos polticos fortes identificados com a classe trabalhadora inviabiliza a
transformao da conscincia emergente de cidado em um projeto orgnico.
[...] Neste sentido, a luta pela cidadania no ser o resultado deste processo,
mas sim seu pr-requisito, j que a condio de articulao dos movimentos
sociais urbanos e rurais com as reivindicaes dos trabalhadores sindicalizados
o que definir as possibilidades da classe trabalhadora integrar ou no um
pacto democrtico (TEIXEIRA, 1987, p.111).
Diante das tenses do processo constituinte, com o fortalecimento do "centro", o

esvaziamento dos movimentos sociais e os retrocessos observados no Governo Sarney
(com a expulso do grupo do Presidente do PMDB, Ulysses Guimares), verifica-se nas
primeiras reflexes tericas sobre o saber e a prxis da RSB a conscincia de uma "crise
de efetividade" do projeto.350 Assim, no incio da implantao chegou-se a considerar
uma diversidade de "casos" de Reforma Sanitria, enfrentando distintos obstculos:
Os casos de Reforma Sanitria esto ocorrendo
desfavorvel expanso dos mecanismos de proteo
cada caso, obstculos diversos como o predomnio da
escassez de recursos financeiros, ou ainda os efeitos
sobre a qualidade de vida (TEIXEIRA, 1989, p.40).
em contexto bastante
social, encontrando, em
ideologia liberal, e/ou a
recessivos da economia
Reconhecia-se que na medida em que o projeto avanava ia tornando a Reforma "mais

administrativa e menos sanitria" onde "em lugar de envolver o Estado na poltica de
sade, envolve-se a sade nas manobras da poltica" (BERLINGUER, 1988, p.62). Nessa
conferncia pronunciada na Reunio Anual da SBPC esse autor alertava:
350
A percepo de que a RSB vivia um "momento de refluxo" conduzia a indagao "sobre

direcionamentos, perspectivas e formas de interveno para o andamento e consolidao [...] e a
viabilidade da Reforma Sanitria" (GERSCHMAN, 1989, p.136-137).
225
A Reforma Sanitria principalmente uma reforma cultural: a participao

democrtica, necessria para a promoo da sade, pode ser uma palavra
insignificante, se no h informao e cultura [...] A conexo com a populao
se solidifica quando a populao entende que a Reforma Sanitria significa mais
sade (BERLINGUER, 1988b, p.62).
Da o entendimento de que a sade que constitui o fundamento revolucionrio da

Reforma, tal como a redistribuio da terra o era para a reforma agrria (DAMASO,
1989). Portanto, nesse ano emblemtico da Constituio Cidad j existia uma
conscincia desse limite:
A Reforma Sanitria privilegiou at aqui o seu momento de reforma, mas
tudo indica que o seu destino prximo depende de que ela seja,
finalmente, sanitria, sob pena de ser novamente tragada pela burocracia
estatal da sade (DAMASO, 1989, p.89).
Considerando que a conquista da hegemonia tem carter prolongado e pressupe uma

longa luta de persuaso na busca de direo poltica e cultural, a estratgia de "guerra
de posio" conduzia a RSB por caminhos tortuosos:
Atores a favor e contra a Reforma Sanitria defendem seus iderios e
entram em luta (de forma velada ou aberta), nas mais diversas instncias
- no interior dos aparelhos das instituies de sade, junto s
organizaes da sociedade, no Congresso e nas instituies dos
profissionais do setor -, no contexto de uma grave crise social e
econmica (GALLO & NASCIMENTO, 1989, p.93).
No que se refere aos "atores populares" que apoiavam a Reforma Sanitria ao final dos
anos oitenta eram destacados os seguintes: 1) o movimento sindical; 2) movimento
popular; 3) trabalhadores de sade; 4) tcnicos, intelectuais e burocratas da Sade
Coletiva; 5) partidos polticos (JORGE, 1991). O movimento sindical no apresentava
uma participao expressiva, pois os setores mais politizados dispunham de
atendimentos a sade diferenciados no sistema privado. O movimento popular, embora
significativo nas origens das lutas pela democratizao da sade em So Paulo (JACOBI,
226
1993), mostrava-se pulverizado e sem organismos de unio no mbito nacional.351 No

caso dos movimentos sindicais dos trabalhadores de sade, apesar de fortes, padeciam
de um vis corporativo que impedia avanar na luta pela reforma. Os envolvidos com a
Sade Coletiva tiveram, segundo o autor mencionado, um papel importante na Reforma
Sanitria do Brasil, mais em termos de produo terica e dentro das instituies.
Finalmente, entre os partidos polticos destacavam-se o PMDB, PCB, PC do B, PSDB e o
PT. Considerando muito frgil essa base poltica, era proposta a composio de uma
fora social a partir da articulao daqueles cinco atores (JORGE, 1991).
O contexto do incio da distenso poltica, analisado no captulo 5, permite apontar,
portanto, a estratgia acionada pelo movimento para a proposta da Reforma Sanitria:
O movimento sanitrio conformou-se de maneira inovadora e criativa, na

poltica de 'aproveitar espaos', rompendo com o isolacionismo a que a
sociedade tinha sido condenada, em relao ao aparelho de Estado, no sem,
com isso, despertar, em vrios segmentos de esquerda uma severa crtica que
ia da acusao de reformismo, at de oportunismo e adesismo (RODRIGUEZ
NETO, 1997, p.63).352
Desde que o deputado Ubaldo Dantas, filiado a ARENA (Aliana Renovadora Nacional)
enquanto partido que sustentava politicamente o regime militar, assumiu a direo da
Comisso de Sade da Cmara dos Deputados, essa "via" foi progressivamente
ocupada.353 Ao revisitar a "plataforma programtica" do movimento sanitrio,
351
Desde 1978 que na cidade de So Paulo o movimento popular elegia, por conta prpria, seus
Conselhos de Sade, conforme relato a seguir: "O primeiro desses Conselhos de Sade foi eleito em 1979
por 8 mil pessoas de um bairro da zona leste, o Jardim Nordeste. J em 1981 esse movimento estendeuse para outros bairros da regio e 95 mil pessoas elegeram 19 Conselhos, cada um ligado a uma unidade
de sade. Ao todo foram eleitos 300 conselheiros. Depois, em 1983 houve nova eleio e constituram-se
37 Conselhos, com 800 conselheiros. [...] Dois anos atrs, esse movimento dos Conselhos - que
estendeu-se para outras regies da cidade e outras cidades da regio metropolitana - elegeu 80
Conselhos, com cerca de 1600 pessoas eleitas, que formam os Conselhos locais, em contato com o
governo estadual ou municipal (JORGE, 1991, p. 13).
352
Essa estratgia "proporcionou uma ttica 'sui generis', embora perigosa, com riscos e algumas vezes
com 'cabeas roladas', de se investir nas contradies. Isto , ao mesmo tempo que se assessorava o
Ministrio, se assessorava parlamentares para questionar as aes e polticas do prprio Ministrio. Alm
de propiciar o acesso de informaes privilegiadas, que eram passadas tanto ao movimento, como para
jornalistas e, especialmente aos parlamentares a ele vinculados, para pronunciamentos, argies e
denncias" (RODRGUEZ NETO, 1997, p. 65).
353
Ubaldo Dantas mdico baiano que, aps realizar ps-graduao na London School of Hygiene and
Tropical Medicine, foi Secretrio de Sade do Estado entre 1975 e 1978 no governo Roberto Santos,
227
apresentada no I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade em 1979, que destacava as

condies que possibilitam a sade e o reconhecimento do carter scio-econmico das
mesmas, podem ser observadas algumas das estratgias do movimento da RSB:
A constituio do movimento sanitrio como ator poltico adotou como
estratgia, por um lado, a difuso e ampliao da conscincia sanitria, com
vistas a alterar a correlao de foras e a inserir-se no processo de construo
de uma sociedade democrtica. Por outro lado, sob a bandeira Sade e
Democracia (ou seria, Sade Democracia?), o movimento da Reforma
Sanitria alia a eficiente organizao poltica do movimento social com a busca
de um projeto alternativo para o sistema de sade (FLEURY, 1997, p.28-29).
Este fragmento reitera, portanto, a dimenso institucional da RSB, ainda que admita a
ampliao da conscincia sanitria como meio de alterar a correlao de foras. A
dvida persiste, todavia, quanto aos meios, instrumentos, estratgias e tticas a serem
acionados no processo poltico que transcendam as prticas ideolgicas. Em seguida,
traduzindo a noo de equidade para acesso universal e igualitrio e rejeitando
qualquer discriminao, seja positiva ou negativa, a autora argumentava:
A Reforma Sanitria assume a igualdade como valor e princpio normativo,
formulando um modelo de tica e de justia social, fundado na solidariedade,
em uma comunidade politicamente inclusiva. [...] Na contra-mo das
tendncias predominantes, que entronizaram o pragmatismo e o individualismo
como valores universais, o modelo da Reforma Sanitria fundou-se em uma
utopia democrtica igualitria (FLEURY, 1997, p.33-34)
sendo eleito deputado federal. Na sua gesto apoiou iniciativas inovadoras tais como implantao de
PECs (especialmente o PIASS), centros comunitrios de sade mental, Hospital Central, etc. Ao se afastar
do governo para concorrer s eleies foi substitudo por Jos Alberto Hermgenes de Souza que,
posteriormente, prestou importante contribuio na Comisso Nacional da Reforma Sanitria e na
implementao do SUS. Desde 1979, quando foi realizado o 1o. Simpsio de Poltica Nacional de Sade, o
Cebes se fez presente e apresentou o documento histrico - "A Questo Democrtica na Sade",
propondo a criao do SUS. H um episdio quase anedtico, anterior realizao desse Simpsio,
ocorrido em Ariccia, localidade prxima de Roma, Itlia. Havia um grupo internacional de estudos
avanados em economia reunido em julho de 1979, contando com a participao de brasileiros, latinoamericanos, americanos e europeus, incluindo Giovanni Berlinguer. Nessa oportunidade, Ubaldo Dantas,
em viagem de frias, passou em Ariccia para convidar Berlinguer, liderana da Reforma Sanitria Italiana,
para participar do referido Simpsio de Poltica Nacional de Sade. Tratando-se de uma reunio fechada
em prdio da CGIL italiana (Confederao Geral de Trabalhadores da Indstria) alguns participantes
questionaram a presena de um deputado da Arena em um encontro de marxistas. Entretanto, os
brasileiros reuniram-se e fecharam questo quanto a pertinncia da visita do deputado baiano pois
poderia abrir novas perspectivas de ao poltica, ou ento abandonariam a reunio. Contornada a
situao, o deputado foi apresentado ao ento senador do Partido Comunista Italiano, Giovanni
Berlinguer. Ao saber que se tratava de um deputado do partido da ditadura brasileira, Berlinguer
exclamou: "como so longos e tortuosos os caminhos que levam ao Senhor..." Conhecendo,
posteriormente, as conseqncias positivas desse 1o. Simpsio fica o registro da importncia do dilogo e
da superao do dogmatismo em poltica.
228
Em outros momentos o movimento combinou a estratgia de "guerra de posio",

acima ilustrada, com a denominada "estratgia quase de guerrilha" (RODRIGUEZ NETO,
1997), cujos embates teriam gerado, ainda que de forma pejorativa, a denominao
"partido sanitrio", quando se tentou desqualificar os que se opunham a certas medidas
governamentais durante a ditadura. Uma dada proposta coberta de sigilo,
354
envolvendo integrantes do movimento sanitrio foi combatida com a seguinte ttica:

Valendo-se da organizao e realizao de mais um Simpsio de Sade na
Comisso de Sade da Cmara Federal, esvaziou e 'desmontou' a proposta [...].
A situao, dada a conhecer posteriormente em crculos maiores, gerou pela
primeira vez, algumas rupturas temporrias, ainda que com cicatrizes, no at
ento coeso 'partido sanitrio (RODRIGUEZ NETO, 1997, p.68).355
Ainda que anteriormente tenham sido mencionadas trs trincheiras de luta para a
construo do projeto da Reforma Sanitria - tcnico-institucional, scio-comunitria e
legislativo-parlamentar, a "via do parlamento" foi compreendida por certos militantes
como uma das principais estratgias:
354
Tratava-se de um plano de unificao elaborado com o apoio da SEPLAN em direo oposta ao Plano
do CONASP. Segmentava o sistema de servios de sade em trs componentes: o privado autnomo
(cobrindo 8 milhes de pessoas); o sub-sistema de assistncia de sade delegado atravs da modalidade
"convnio-empresa" (cobertura de 70 milhes de trabalhadores); e o sub-sistema de responsabilidade
pblica (servios federais, estaduais e municipais, bem como os contratados por estes, responsvel por
40% da populao, considerada fora do sistema produtivo). Quando parte dos militantes do movimento
sanitrio questionou seus companheiros de forma veemente, por aceitarem tal proposta, foram acusados
de atuarem como se fossem um partido sanitrio. A partir de ento, esta denominao passou a ser
utilizada de forma pejorativa ou, alternativamente, para dar identidade a um grupo. Neste caso, as
tentativas de delimitao sugerem as idias de um grupo de tcnicos com preocupaes progressistas,
ocupando posies nos aparelhos do Estado ou um "conjunto de intelectuais que pensa e elabora
polticas de sade segundo diferentes perspectivas, que podero corresponder, pelo menos
potencialmente, aos interesses de diversos blocos sociais (CAMPOS, 1988a, p.182-183).
355
Outras tticas utilizadas pelo movimento no ocaso da ditadura: a) participao na construo das AIS,
especialmente nas secretarias tcnicas da CIPLAN, CIS e CIMS; b) elaborao de propostas de sade
para o programa de governo da Aliana Democrtica inserindo-se no Grupo Parlamentar de Sade do
PMDB e/ou na Comisso de Elaborao do Plano de Ao do Governo Tancredo Neves que formulou o
Plano da COPAG (RODRIGUEZ NETO, 1997). Entre os que se opunham ao "partido sanitrio" aparecia a
seguinte crtica: "a ttica utilizada pelo Partido Sanitrio no correspondia estratgia por ele
propugnada: ao mesmo tempo que se apontava o socialismo [...] isolava-se a possibilidade de efetiva
participao popular, trabalhando-se cada vez mais em nome da populao e no em articulao
orgnica com os setores populares. Isso leva a crer que nessa no correspondncia ttico-estratgica
(prtico-terica) situava-se o cerne daquilo que posteriormente se chamaria de dilema reformista"
(GALLO, 1991, p.22). Ainda que meream mais estudos essa falta de "articulao orgnica" com as
classes populares, a presente investigao aponta para uma menor nfase na trincheira scio-comunitria
de construo da RSB.
229
As demais 'vias' de atuao do movimento poderiam ser sintetizadas em:

produo acadmica 'informada' politicamente, estimulao e promoo do
debate, divulgao pela srie de livros e pela Revista Sade em Debate,
construo de contra-polticas ou de polticas alternativas e ocupao de
espaos institucionais. Todavia, se todas essas 'vias' foram e tm sido
extremamente produtivas, em termos de avanos do movimento, parece no
haver dvida que a escolha do parlamento como canal para se fazer avanar o
processo de democratizao da sade encontrou a um espao privilegiado para
explorao (RODRIGUEZ NETO, 1997, p.63-64).
Com o incio do processo constituinte em 1987, a "via parlamentar" foi privilegiada por
importantes lideranas do movimento sanitrio. Este processo encontra-se bem
documentado e estudado (RODRIGUEZ NETO, 2003) e "teve os resultados mais
objetivos e concretos, quanto institucionalizao da Reforma Sanitria" (RODRIGUEZ
NETO, 1997, p.64). Outros militantes ocupavam-se com a implantao do SUDS, gesto
e com a mobilizao social, enfrentando-se com os opositores da implantao da
Reforma Sanitria, tais como: 1) o empresariado da sade; 2) oligarquias e setores
polticos clientelistas e fisiolgicos; 3) corporao de profissionais (PINHEIRO, 1991).356
Nessas primeiras escaramuas com o concreto, reconhecia-se assim, que o movimento
da Reforma Sanitria incomodava muito por ser uma luta poltica e ideolgica, alm de
incidir sobre interesses cristalizados no mbito societrio:
Porque o movimento sanitrio traz dentro de si no uma luta especfica, mas
uma luta mais geral por mudanas profundas, numa orquestrao histrica de
elementos polticos, ideolgicos, econmicos, tcnicos a partir da relao
dialtica entre o especfico e o geral. [...] uma luta daqueles que querem
transformar a sociedade. A Reforma Sanitria uma luta de longo curso, um
processo de acumulao de foras e de rupturas qualitativas (PINHEIRO, 1991,
p.48).
356
Tomando a experincia da Bahia como ilustrao o governo democrtico eleito em 1986 e apoiado por
uma frente poltica integrada pelo PMDB, PDT, PSB, PCB, PSDB e PC do B ampliou os espaos e processos
de participao popular, mas enfrentou fortes resistncias polticas. Parte expressiva de prefeitos do
PMDB e do PFL, com apoio de parlamentares reagiram contra a formao de Conselhos Municipais de
Sade e de Conselhos Diretores das unidades de sade, que articulados ao lobby do setor privado
impediram que a constituinte estadual inclusse no texto final os distritos sanitrios, os conselhos e
conferncias de sade (PINHEIRO, 1991).
230
Apesar dessa "anlise concreta de uma situao concreta", a crtica feita ao movimento
sanitrio de ento caracterizava o "dilema reformista" como a manifestao da
contradio entre o saber e o fazer:
A teoria - baseada na causao
estruturais postas pelo capitalismo
da conscincia sanitria, de classe,
a denncia, preconizava a 'dialtica
fins' (GALLO, 1991, p.26-27).
social - exigia a denncia das limitaes

e a necessidade de sua superao atravs
da interao; a prtica - reformista - omitia
do possvel', o 'agir-racional-com-respeito-a-
Independentemente das divergncias poltico-ideolgica entre atores/autores da Sade

Coletiva defensores da RSB, a anlise acima requeria uma contextualizao
examinando, mais concretamente, a conjuntura em questo no sentido de verificar as
possibilidades reais do "elemento jacobino" contra o transformismo e a revoluo
passiva. Na realidade, desde a sua emergncia o movimento sanitrio explicitava a sua

opo reformista, tendo em conta os fracassos no Brasil dos movimentos
revolucionrios do final dos anos sessenta e incio dos setenta.357 A transio "pelo alto"
efetuada pelas foras da Nova Repblica, a conteno da constituinte pela ao do
"centro", os retrocessos do Governo Sarney e a eleio do Presidente Collor, com
todas as conhecidas conseqncias econmicas, polticas, ideolgicas e ticas, no
podem ser negligenciadas na anlise do "dilema reformista". A aposta em uma "prxis
emancipadora", compartilhada por muitos dos atores/autores da RSB exigiria, em
termos leninistas, uma escrupulosa ateno a vida real. Como reconhecia, alis, o crtico
acima, o contexto teria que ser considerado:
A direcionalidade das aes em termos de telos emancipatrio, sejam de que
tipo for (exceto as comunicativas, que pressupem o consenso produtivo), s
podem ser avaliadas a partir de sua situao histrica especfica, do contexto na
qual se desenvolvem (GALLO, 1991, p.97).
No cabia esquecer, portanto, a crise econmica, o deficit fiscal, o retrocesso poltico da

"Nova Repblica" e os recuo do movimento sanitrio. Assim, convm analisar as
estratgias identificadas para a prxis do projeto da RSB, assentadas em dois vetores
direcionais: O primeiro contempla a democratizao da sade e a ideologia "publicista"
357
Parodiando o livro Anarquistas Graas a Deus, de Zlia Gattai, Snia Fleury declarava em diversas
oportunidades: Reformistas, graas a Deus...
231
("publicizao da sade"), de um lado, e a introduo da categoria das lutas de classes

no planejamento de sade e a concepo de determinao social da doena, de
outro.358
Se a teoria sistmica no foi superada, ela foi, no mnimo, deslocada pela nova
problematizao dos processos histrico-sociais das doenas, que inaugura o
Movimento Sanitrio na dcada de 70 (DAMASO, 1989, p.79).
Segundo essa anlise, o movimento sanitrio teria um brao estatal e um brao civil,
este representado pelo CEBES que, embora marcado por uma produo essencialmente
intelectual, disporia de uma concepo estratgica, ingressando na arena poltica num
segundo momento. Assim, em vez de funcional, a RSB poderia ser uma anttese ao
Estado ento existente e s caractersticas inquas da sociedade brasileira,
359
de acordo
com a seguinte questo:

Pressuposto que, num sistema hegemnico, o Estado capitalista tem de fazer
concesses, qual o limite para tais concesses? Ou em outras palavras, qual
o limite para a expanso de polticas sociais no interior da sociedade capitalista?
(COUTINHO, 1989, p.56).
Mesmo apoiando-se na idia de seletividade estrutural (OFFE, 1984), seria possvel

responder antecipadamente a tal questo? Ou ter-se-ia que indagar quais as foras
sociais capazes de levar o Estado a ampliar tais concesses, ou qual a correlao de
foras existente que permitiria ou impossibilitaria tal projeto, examinando-se mais
exaustivamente cada conjuntura?
360
Tais indagaes estimulavam certa reflexo sobre
eficcia da ao poltica de um ator social fundamental para a Reforma Sanitria:
358
Nessa perspectiva, "no se trata mais de assistir e integrar os doentes, mas atuar ao nvel das
condies sociais de produo das doenas" (DAMASO, 1989, p.72). No caso do segundo vetor direcional,
caberia "transformar o carter da interveno estatal na rea da sade" (DAMASO, 1989, p.74),
especialmente no que se refere s relaes entre sade e desenvolvimento, ainda que diante da
insuficincia do enfoque sistmico. Segundo o autor a teoria de sistemas no mbito do planejamento e a
medicina comunitria no plano operacional seriam as estratgias iniciais da democratizao do setor
sade: "democratizar a sade como parte da estratgia maior de democratizao da sociedade"
(DAMASO, 1989, p.71).
359
Na crise da segurana pblica no Estado de So Paulo em maio de 2006, at um governador liberal
(ex-PFL, atual DEM) advertiu: "Burguesia ter de abrir a bolsa". Ver: Folha de So Paulo, 17 maio 2006.
360
Ao realizar um balano preliminar do projeto de Lei 3110/89 (A lei da sade), a Abrasco alertou: "Sob
o risco de que o projeto da Reforma Sanitria entre em obsolescncia, necessrio um grande, amplo e
urgente debate sobre a atual correlao de foras do setor, suas novas formas de expresso e alianas,
assim com as estratgias que efetivamente habilitem o setor pblico, pela sua qualificao e
resolutividade, a exercer a hegemonia que lhe cabe numa sociedade justa e democrtica. O grave, no
232
No decorre apenas do seu momento de construo de uma identidade poltica

mas fundamentalmente, em termos leninistas, do momento estratgico-militar,
no qual so construdos os instrumentos de luta dos quais depender a
possibilidade de alterao real da correlao de foras. Ou seja, parafraseando
Gramsci, quando as ideologias se tornam partido, que se est colocando em
questo a hegemonia dominante (FLEURY, 1997, p.25-26).
Apesar de se ter cunhado a expresso "partido sanitrio", originalmente com um vis

pejorativo e depois como uma referncia simblica para um movimento social
suprapartidrio,
361
a Reforma Sanitria careceu de bases sociais e foras polticas
suficientes para assegurar a sua sustentao poltica na conjuntura ps-constituinte e

para avanar o seu processo.
A prtica ideolgica muito presente no movimento sanitrio, atravs da atuao do
Cebes e da Abrasco, embora fundamental para mudar vises de mundo e constituir
sujeitos sociais, nem sempre potente para alterar as relaes sociais de poder. Nem
s com ideologias se muda a realidade, da a pertinncia de afinar os instrumentos de
compreenso e de luta:
Como a reproduo social no se orienta, entretanto, nem pela falta de lgica
das ideologias, nem pela consistncia terica de suas crticas, cabe aproveitar,
impe aproveitar essa experincia histrica como lio para as aes futuras
que pretendam transformar as prticas de sade, pelo menos nesses dois
sentidos apontados, em que a lio no admite ambigidades. Nenhuma
perspectiva tecnocrtica ter doravante como justificar-se diante de seus
fracassos, quaisquer que sejam seus mritos lgicos ou cientficos, o que quer
dizer que haver sempre que buscar slidas e profundas bases de apoio ao
transformadora do tecido social, para que ela possa viabilizar-se, e mesmo que
deva ento seguir o ritmo aparentemente lento dos atalhos transversais e das
retiradas (MENDES-GONALVES, 1991, p.101-102.).
entanto, que, sem exceo, o setor conservador e clientelista corresponde ao grupo que agora est no
poder [...]. Cabe pois, como luta primeira dos setores progressistas no prximo governo, a realizao da
9a. Conferncia Nacional de Sade [...]. (EDITORIAL, 1989, p.2).
361
A fragilidade da base social da RSB tem sido reconhecida, particularmente no que se refere classe
trabalhadora: "Os partidos jamais assumiram uma proposta de reforma sanitria - com exceo do
Partido Comunista que era ilegal, - mas o Parlamento foi usado por todas essas foras do movimento
sanitrio" (FLEURY, 1991, p.9). Alm de enfrentar uma mquina estatal "clentelista, patrimonialista,
privatizada" e o corporativismo dos profissionais de sade, o movimento se ressentia de uma base social
mais ampla, em que o usurio pudesse "assumir a questo sade [...] pelo lado contestador,
revolucionrio, que transcende o corporativismo" (FLEURY, 1991, p.10), possibilitando um processo de
construo de uma nova hegemonia.
233
Embora a militncia se construa na luta, esta, para ser eficaz, exige organizao da
sociedade, especialmente, das classes subalternas. Ainda que a forma partido seja
aquela teorizada nos tempos de Lnin e Gramsci, no caso da RSB, outras alternativas
tiveram de ser consideradas ou concebidas.362 O Cebes que tem funcionado como liga
ou cimento ideolgico, alimentando um movimento de opinio em defesa da RSB, ainda
representa uma interrogao no que se refere a possibilidade real de alterar a
correlao de foras:
Assumindo o carter dual da sade, como valor universal e ncleo subversivo
de desmontagem da ordem social em direo construo de uma nova
correlao de foras, o movimento sanitrio pretendeu ressignificar
politicamente a noo de cidadania, dando a ela um carter transformador
(FLEURY, 1997, p. 27-28).
A pergunta latente diante de tal reflexo se tal pretenso foi alcanada,

particularmente no que diz respeito transformao. Independentemente da
prevalncia das tendncias "institucionalista" ou "movimentista" na conduo desse
intelectual coletivo, o n crtico residiu na capacidade de produo de fatos polticos
suficientes para o exerccio da contra-hegemonia e, conseqentemente, viabilizar o
projeto da RSB. Apesar do reconhecimento das dificuldades de viabilizao desse

projeto, a autora admitia outras conquistas:
Mais do que uma profunda Reforma do Estado, o projeto da Reforma Sanitria
foi a ponta de lana na construo de uma nova hegemonia, portanto, de
reconstruo, em novas bases, da relao Estado-sociedade. Ao falar de
hegemonia temos em conta o processo vigoroso de empowerment
representado pela emergncia de novos atores no cenrio poltico setorial,
como os Secretrios Municipais de Sade com suas formas organizativas
prprias, bem como de outros grupos como os usurios do sistema, ademais da
extenso da condio de cidadania queles que antes a desconheciam, ou aos
quais ela era negada (FLEURY, 1997, p.36).
362
Assim, a primeira metade da dcada de 90 acionou a instncia da Plenria Nacional de Sade,

enquanto na segunda metade, com a expanso dos conselhos de sade, desenvolveu-se a Plenria
Nacional de Conselhos de Sade (FALEIROS et. al., 2006). Embora participassem do Cebes filiados de
PCB, assumindo inclusive postos de direo, como foi o caso de Srgio Arouca, o movimento sanitrio
teve um carter suprapartidrio. E a prpria natureza descentralizada da organizao do Cebes, mediante
ncleos em estados e municpios, era pouco compatvel com o centralismo democrtico que orientava
muitos partidos de esquerda. Portanto, a forma partido parece que no conseguiu se impor na estrutura
do Cebes e do movimento sanitrio.
234
Sem recusar as inovaes institucionais decorrentes dessa "nova hegemonia" nem o

alargamento das bases scio-polticas da RSB com a entrada de novos atores na cena
poltica, h que se registrar a insuficincia dos mesmos para sustentar o seu processo
de modo orgnico ao seu projeto.363 Conseqentemente, na discusso das estratgias
voltadas para a RSB impe-se reexaminar as suas bases sociais e polticas, bem como
seus possveis deslocamentos em distintas conjunturas.
No caso dos profissionais de sade, uma grave crise pode ter comprometido o seu
apoio RSB, diante da instabilidade econmica e conseqente degradao das suas
condies de trabalho e de remunerao na passagem dos anos 80 para os 90 e no
alteradas no incio do sculo 21. Essas condies objetivas parecem ter sido mais fortes
que "o longo trabalho de persuaso nas categorias, de forma a mudar valores que
distorcem a funo dos profissionais na sociedade, como o individualismo, a falta de
responsabilidade
etc."
(GALLO
&
NASCIMENTO,
1989,
p.95).
Muitos
desses
profissionais, especialmente os mdicos, que participaram ativamente do movimento na

dcada de oitenta passavam a sofrer as influncias ideolgicas das tendncias liberal e
trabalhista. O recrudescimento dessas tendncias requeria, segundo os autores citados,
uma prtica ideolgica capaz de atuar nos nveis da conscincia, supondo que a luta
pela hegemonia inseria-se, fundamentalmente, no plano das idias:
Caso o iderio trabalhista [...] continue a perder terreno, e o iderio neoliberal e
os valores que lhe so inerentes ganhar mais espaos, poderemos estar certos
de que o Movimento Sanitrio ter maiores dificuldades em conseguir mobilizar
os profissionais do setor para o projeto da Reforma sanitria (GALLO &
No caso dos trabalhadores de sade, a fragilidade do apoio no foi menor. Os preceitos

neoliberais da poltica de RH na dcada de noventa se realizavam em detrimento aos da
Reforma Sanitria, afastando os trabalhadores da sua sustentao, justamente "os
363
No por acaso a autora se debruou, no mesmo texto, sobre democracia, teoria, igualdade,
segmentao e diversidade, talvez no sentido de melhor fundamentar a RSB como "utopia e prtica
social".
235
protagonistas da Reforma Sanitria, aqueles que detm a tcnica, o saber e o trabalho

a serem postos a favor da populao brasileira" (MACHADO, 2005, p.278).364
Face s deficincias de mobilizao e organizao, particularmente no que se refere ao

Cebes e Abrasco, o movimento sanitrio365 no conseguiu ser reconhecido pelo Estado
em mesas de negociaes do Executivo. Nessas, adquirem posies de fora os
gestores e os produtores do setor sade (empresrios e trabalhadores), enquanto os
grupos de consumidores e de usurios de bens e servios coletivos "encontram-se em
posio de desvantagem estrutural" (VAITSMAN, 1989, p.148). A representao da
sociedade civil nas conferncias e conselhos de sade no tem sido suficiente para
influir na implementao da RSB, de acordo com as linhas bsicas do seu projeto.
Ainda que o Cebes e, especialmente, a Abrasco sejam convidados para eventos ou
discusses de grupos de trabalho do Ministrio da Sade no chegam a constituir nem
mesmo grupos de presso. Suas aes restringem-se ao plano ideolgico. J o CONASS
e o CONASEMS, ao conquistarem acento permanente nas CIT e CIB, mesmo sendo
representaes do prprio Estado nos nveis estadual e municipal, adquirem maior
poder, embora parecem funcionar de forma corporativa em relao aos interesses das
respectivas administraes. A prpria situao dos conselhos de sade, enquanto
espaos
de
democratizao
merecia
crtica
quando
adotava
uma
concepo
instrumentalista ou pluralista de Estado:

Ambas as situaes extremas tm como base comum a viso instrumental dos
Conselhos que, considerados 'braos' da sociedade, devem manter-se em
posio externa ao Estado, seja para guerre-lo, seja para vigi-lo, seja para
invadi-lo, podendo resultar numa perspectiva de controle social despolitizada e
eventualmente incua. Da a necessidade de superar a viso maniquesta das
relaes Estado-sociedade e a concepo instrumental dos Conselhos de Sade,
desobrigando-os da herclea tarefa de guardies hericos da agenda da
364
Da a posio defendida por alguns dos seus formuladores no sentido de insistir nos processos
educativos, visando constituio de novos sujeitos. Entrevista de Hsio Cordeiro no estudo de Faleiros
et al, 2006.
365
"[...] o movimento sanitrio no um grupo de interesses e nem formado por grupos de interesses
[...]. O que o caracteriza enquanto movimento o fato de ele aglutinar, alm de indivduos, entidades de
diferentes naturezas funcionais, organizacionais e polticas, com uma proposta tico-poltica visando
interesses coletivos [...]. O movimento se identifica como condutor das aspiraes de grupos de
consumidores, de usurios dos servios de sade enquanto cidados" (VAITSMAN, 1989, p.153-154).
236
Reforma Sanitria, para redescobri-los como experincia social e inovao

poltica relevante para a reforma democrtica do Estado (CARVALHO, 1997,
p.98).366
O autor parte do pressuposto de que "os Conselhos so arranjos institucionais

tendentes a produzir impactos modernizantes e democratizantes sobre o padro de
processamento de demandas na rea de sade" (CARVALHO, 1997, p.99). Reconhece o
patrimonialismo arraigado do Estado brasileiro, a modernizao conservadora operada
na transio do regime militar, a manuteno da cultura de coalizes e as prticas
arcaicas da poltica. Ainda assim, destaca o impacto democratizante dos conselhos ao
ampliar a permeabilidade s demandas de setores no contemplados, incidindo na
seletividade estrutural do Estado, na ampliao da agenda pblica e nos mecanismos
tradicionais de influncia na deciso como a mdia, o Legislativo, os lobbies, os anis
tecno-burocrticos, entre outros.
Mesmo sem questionar essas potencialidades e virtualidades dos conselhos e
conferncias de sade propostas pela RSB, reconhecidas tambm por outros autores
(LABRA, 2005; FALEIROS et al., 2006), inclusive a defesa do interesse pblico e a
accountability, difcil acompanhar o autor nas conseqncias de sua anlise:
Nesse ponto, pode-se compreender os Conselhos no mais como limitados ao

mbito da Reforma Sanitria. Para alm da contribuio especfica que possam
dar ao SUS, como fruns privilegiados de tematizao da Reforma Sanitria,
preciso compreend-los no processo contemporneo da reforma democrtica do
Estado. Para alm dos seus limites sanitrios, preciso resgatar seu significado
para a democracia (CARVALHO, 1997, p.100).367
366
Antes de se analisar a pertinncia dessa proposio, caberia destacar que nem todas as correntes
marxistas concebem o Estado como instrumento, como demonstra o prprio autor ao utilizar as
contribuies gramscianas. Do mesmo modo, os conceitos de Estado e poder, enquanto categorias de
anlise, precisam ser contextualizados para extrair propostas de ao que orientem a prxis. Nessa
perspectiva, caberia indagar de que Estado se est falando, que condensao material, qual a relao do
feixe de foras e quem exerce a hegemonia no bloco histrico construdo ou em construo? Discutir um
Estado em abstrato, no recuperando a conformao histrica e as caractersticas do Estado brasileiro,
pode-se incidir em proposies distintas dos propsitos da RSB.
367
Se a RSB for pensada exclusivamente como reforma setorial e SUS, talvez se possa aceitar o alerta
contra os "limites sanitrios" e considerar a reiterao da tese de que "Sade Democracia, Democracia
sade". Todavia, se a compreenso da RSB for alm de uma "reforma parcial" (HELLER, 1986), tal
como se expressa no seu projeto, no h porque confin-la ao mbito setorial nem estatal, mas pens-la
como uma reforma intelectual e moral (GRAMSCI, 1966) e um conjunto articulado de mudanas capazes
237
Embora o autor prefira a noo de cidadania, em vez dos conceitos de sociedade e de

sociedade civil, para evitar "pensar a sociedade ou o mercado como espaos
alternativos ao Estado" (CARVALHO, 1997, p.107), ou mesmo de classe social face a
sua marca marxista, deixa de assinalar quais os sujeitos sociais capazes de sustentar,
politicamente, o processo da Reforma Sanitria e faz-lo avanar. Seria a Plenria
Nacional de Conselhos de Sade, com suas diversas reunies e algumas divergncias de
atribuies e liderana com o Conselho Nacional de Sade? Possivelmente no, pois os
conselhos j integram os aparelhos de Estado do setor sade, apesar de terem uma
composio paritria privilegiando os chamados usurios.
Se os conselhos, enquanto estruturas permanentes e legais com um p no Estado e
outro na sociedade civil, no podem ser guardies (ainda que no hericos) da Reforma
Sanitria, quem os sero? Os dirigentes dos aparelhos de Estado? A burocracia? Seria a
Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade? Os partidos

polticos? O CONASS e o CONASEMS? A Abrasco? Os movimentos sociais? Grupos de
pacientes com necessidades especficas? Todos eles e mais alguns? Ou, ao fim e a
cabo, restar ao Cebes e aos velhos militantes tal "herclea tarefa"?
Enfim, por mais inovao poltico-institucional que seja a experincia dos conselhos e
por mais relevante que parea a Reforma Democrtica do Estado, o projeto da RSB,
enquanto reforma social implica incidir sobre o modo de vida das pessoas e da
sociedade, tendo a sade como foco. Ainda que a Reforma Democrtica do Estado
possa ser sinrgica com a democratizao da sade, no se pode negligenciar a
dimenso sanitria e, conseqentemente, uma interveno social organizada sobre
danos, riscos, vulnerabilidades e determinantes estruturais scio-ambientais.368 Do
de incidir sobre a vida social (reforma geral). Da a dificuldade dos conselhos, em si, assumirem a sua
conduo.
368
Enquanto certos intelectuais da Sade Coletiva criticam o marxismo e fazem concesses ao pluralismo
e ao individualismo, sob o pretexto de forjar novas identidades e parecerem ps-modernos, os
empresrios da sade e suas contrapartes do capital e das classes dirigentes, a exemplo do chamado
"setor regulado" nas instncias colegiadas da ANS e da ANVISA, cuidam muito bem dos seus negcios e
238
mesmo modo, no podem ser ignoradas as bases sociais de sustentao da Reforma

Sanitria que permanecem estreitas para alm do movimento sanitrio:
O fato de que a classe mdia, as categorias mais organizadas de trabalhadores

e os empregados das estatais tivessem seus prprios planos de sade explica
seu escasso ou nenhum interesse em relao construo do SUS.
Independentemente das orientaes dos dirigentes sindicais, suas bases
estavam mobilizadas para obteno de mais e melhores benefcios para seus
prprios sistemas privados de seguro. Alm desses, os trabalhadores menos
organizados e rurais, assim como trabalhadores do mercado informal de
trabalho ou desempregados, careciam de suficiente organizao poltica para
pressionar por reformas de sade de mbito nacional (ARRETCHE, 2005,
p.290).
Portanto, ocorreu um deslocamento da base poltica, ideolgica e social da RSB na

passagem da dcada de 80 para a de 90 que requer alguma anlise e reflexo:
Nos anos posteriores Constituio, o movimento sanitrio foi perdendo

paulatinamente o carter militante e mobilizador que o caracterizou na
transio democracia e, tambm, perdendo influncia e cargos na poltica
governamental, o que o impediu de exercer um papel vigilante no cumprimento
da Constituio (GERSCHMAN & VIANA, 2005, 321).
O poder poltico de mobilizao do movimento da reforma sanitria brasileira foi assim

ocupado pelos gestores, representados pelo CONASS e CONASEMS. Esse deslocamento
das bases de poder centrado nos secretrios de sade apresenta uma dimenso positiva
na medida em que favoreceu
a construo de uma nova base tcnica ao nvel municipal, capaz de dar conta
das tarefas inerentes gesto pblica da sade, sem estar submetida aos
ditames tcnicos emanados de um centro nico de poder (FLEURY, 1997, p.
36).
Tal deslocamento de poder pode explicar, em parte, a nfase na dimenso setorial da

Reforma Sanitria, alm de um destaque para aspectos relativos ao financiamento e
sabem tambm o que perseguem. Ou seja: "corporativismo para os fortes e pluralismo para os fracos"
(VAITSMAN, 1989, p.148).
239
gesto, em detrimento do modelo de ateno e das condies de sade e seus

determinantes.
369
Os atores polticos e sociais vinculados ao movimento sanitrio,
relativamente esvaziado, at 2005, tendo o Cebes e a Abrasco como seus porta-vozes

coletivos, constituram a base poltica para a implementao do SUS e foram capazes de
reproduzir pelo menos a retrica da Reforma Sanitria.370 Contudo, mesmo
considerando o mapeamento poltico desses atores, algumas indagaes ainda
permanecem: qual a potncia poltica desses atores para viabilizar a concretizao
desse projeto? Como ampliar as bases sociais de sustentao poltica no sentido de
assegurar a continuidade, sustentabilidade e radicalizao do processo da RSB?
Essas perguntas sero retomadas no prximo captulo quando se procura analisar e

interpretar o processo da Reforma Sanitria Brasileira luz das categorias hellerianas e
gramscianas, indicadas no quadro terico de referncia. Este "caminho de volta" que
considera os fatos polticos e institucionais examinados nos resultados em duas
conjunturas e busca retomar o pensamento construdo sobre o fenmeno investigado,
tem como perspectiva alcanar o "concreto pensado".
369
Talvez por isso, surgiu a proposta de concentrar esforos na reaglutinao de atores sociais e
institucionais em torno do Movimento da Reforma Sanitria Brasileira - MRSB. Ver um dos folhetos do
chamado "Movimento de repolitizao do SUS: Pacto em Defesa do SUS" [S.l.:S.d]. Reafirmando
princpios e diretrizes, busca-se identificar e caracterizar os atores polticos da RSB nas conjunturas
1975/1989 e 1990/2005, considerando os atores da segunda conjuntura mais numerosos (a "nova
gerao"), e somam-se aos da primeira conjuntura (a "velha gerao"), a saber: a) 1975/1989: CEBES,
estudiosos da Sade Pblica e Previdncia, ABRASCO, Movimento Municipal de Sade, Parlamento,
CONASS, Movimento Sindical (geral e profissionais de Sade) e outros; b) 1990/2005:
CONASEMS/COSEMS, ABRES, Ncleos de Sade Coletiva, Frente Parlamentar da Sade, REDE UNIDA,
ONGs e entidades de usurios (AIDS, Pastoral da Sade) e outros. Assim, a histria do MRSB passa a ser
vista como um resistir/avanar, formulando, gerindo, realizando, produzindo conhecimentos,
reformulando... Essa trajetria era marcada pelas "bandeiras dos direitos polticos e sociais, da
democratizao do Estado, das polticas pblicas de Estado, e do pluralismo (social, poltico-partidrio e
governamental), inclusive nos perodos mais agudos de crises governamentais e/ou poltico-partidrias"
[S.l.:S.d]. (Anexo).
370
"CEBES, ABRASCO, CONASS, o CONASEMS, a Rede UNIDA, ABRES, AMPASA, parlamentares,
entidades representativas nos Conselhos de Sade, a Frente Parlamentar da Sade e outros tm liderado
o debate e concentrado esforos para a concretizao do projeto da Reforma Sanitria" (FRUM DA RSB,
2006, p.3-4).
240
9.
REFORMA SANITRIA: UMA ILUSTRAO DA REVOLUO PASSIVA NO

BRASIL?
Os homens de cultura no devem ter a pretenso de concorrer com os

homens polticos. [...] O dever do homem de cultura que no queira ficar
indiferente ao drama do seu tempo, o de fazer explodir as
contradies, desvelar os paradoxos que nos pem diante de problemas
sem uma soluo aparente, indicar as estradas sem sada (BOBBIO,
1997, p.174).
Nos captulos anteriores foi possvel indicar que a Reforma Sanitria tem sido tratada
como idia, proposta, movimento, projeto e processo, havendo textos consultados nos
quais, praticamente, todos esses termos foram empregados. Assim, poder-se-ia concluir
que a Reforma Sanitria representa uma reforma social inconclusa, passando por
diversos momentos de um ciclo: era uma idia que se ia plasmando na medida em que
se procedia a uma crtica ao sistema de sade durante a ditadura. Foi uma proposta
inicialmente apresentada pelo Cebes, trazendo um conjunto de princpios e proposies
tal como disposto no documento A questo democrtica na sade, em 1979. Foi,
tambm, um movimento, mobilizando um bloco de foras polticas, ideolgicas e sociais,
alm de um projeto, sintetizado no Relatrio Final da 8a. CNS, consubstanciando um
conjunto de polticas articuladas que requerem uma dada conscincia sanitria, uma
participao da cidadania e uma vinculao com as lutas polticas e sociais mais amplas.
ainda um processo, porquanto a proposta e o projeto formulados no se contiveram
nos arquivos nem nas bibliotecas, mas se transformaram em "bandeiras de luta" de um
movimento, articulando prticas (poltica, ideolgica, cientfica, tcnica e cultural) e

tornando-se Histria.
Como j se assinalou, a Sade Coletiva apoiou teoricamente a RSB a partir do triedro
ideologia, saber e prtica, porquanto surgiu e se desenvolveu, enquanto campo
cientfico, de forma vinculada proposta e ao projeto da Reforma Sanitria. O presente
estudo, ao tomar como objeto a RSB, fundamentou-se em parte dessa produo
241
cientfica da Sade Coletiva371 e procurou examinar os seus impasses, analisando os

antecedentes e as circunstncias em que foram formulados a proposta e o projeto, bem
como a capacidade de articulao e de fazer poltica dos seus atores no processo,
particularmente na conjuntura ps-constituinte. Representa uma das leituras possveis
de um fenmeno histrico-social, sem a pretenso de esgotar a compreenso de um
processo que no tem um fim previsvel, como adverte um dos seus atores:
os
meandros da vida so muito mais sinuosos e surpreendentes que a arquitetura

simplificadora de planejadores ou pensadores polticos podem prever" (VAN STRALEN,
1995, p.189).
Cumpre registrar que ao se efetuar uma leitura de discursos de intelectuais sobre a
Reforma Sanitria, assim como publicaes e documentos produzidos no perodo do
estudo (1976-2006), no significa uma valorizao dos atores e suas opinies e
representaes em detrimento dos fatos.372 Na realidade, no se pretendeu estudar os
atores (os intelectuais singulares da RSB ou mesmo os intelectuais coletivos do
movimento sanitrio como o CEBES, a ABRASCO, as Plenrias e os Conselhos de
Sade). Desejou-se investigar, objetivamente, o seu "produto" - a Reforma Sanitria,
considerando-se que o discurso e a prtica desses atores representam uma matria
prima ou substrato, cuja natureza emprica permitiria que a pesquisa pudesse
transcender ao escopo de um ensaio.
Enquanto as iniciativas anteriores de reforma da sade estavam voltadas para o Estado
(com
foco
nos
portos
centros
urbanos),
quando
no
desencadeadas
fundamentalmente pela ao estatal, a Reforma Sanitria ou Reforma Democrtica da
Sade, objeto desta investigao nasceu da sociedade civil e s, posteriormente, partiu

para a conquista do Estado: o Parlamento e o Executivo. Teve como diferencial a nfase
na democratizao da sade e em demandas por "liberdades civis e bens coletivos que
371
Esta, por sua vez, se apresenta continuidades com a Sade Pblica (institucionais, cientficas e
tecnolgicas) exibe rupturas fundamentais em termos polticos, ideolgicos, organizacionais e culturais
(PAIM, 2006a).
372
Uma pesquisa que usa como matria prima discursos (opinies, doxa) disponveis em publicaes
(entrevistas, notcias, relatrios e textos crticos, ideolgicos e apologticos), embora no expresse
objetivamente o real, enquanto representao pode ser uma das aproximaes possveis.
242
fossem capazes de reduzir as profundas desigualdades de renda e de acesso a servios

pblicos" (ARRETCHE, 2005, p.15).
No entanto, diversos estudos, investigaes, ensaios, position papers, debates e
reflexes empreendidos sobre a RSB nas ltimas dcadas fixaram-se na sua dimenso
institucional, ou seja, no SUS, negligenciando outros elementos fundamentais do
projeto original. Constatou-se que, a despeito das conquistas, a Reforma Sanitria

enquanto processo, enfrentou obstculos presentes na estrutura econmica e na
superestrutura jurdico-poltica e ideolgica da sociedade brasileira, agravados pelas
dificuldades de ampliao de sua base de sustentao poltica para vencer os seus
adversrios transitrios e estruturais, numa conjuntura marcada pela crise fiscal do
Estado, pela adoo de polticas recessivas e pela manipulao poltico-ideolgica
efetuada pelo Estado ampliado, particularmente via mdia.373
9.1. As conquistas da Reforma
Apesar de tudo, trinta anos depois da fundao do Cebes e vinte anos aps da
realizao da 8. CNS pode-se registrar, evidentemente, um conjunto de significativas
conquistas da Reforma Sanitria no Brasil, com destaque para o reconhecimento formal
do direito sade e a descentralizao com comando progressivamente nico em cada
esfera do governo.374 A defesa e o posterior reconhecimento do direito universal
sade, o reforo da noo de cidadania e a sua vinculao ao conceito de seguridade
373
Ainda assim, no final da dcada de oitenta, admitia-se que o processo da Reforma Sanitria supunha o
desenvolvimento do capitalismo brasileiro e o percurso da sua superao para o socialismo, bem como a
conquista da cidadania plena e a democratizao da vida social (PAIM, 1991). O trem da histria, porm,
parece ter seguido por outros trilhos. Outras reformas, como a italiana, enfrentaram, tambm, obstculos
internacionais: "a poltica de Reagan, que se consolidou desde o final da dcada de 70, e visa a
destruio do estado Social. A campanha internacional do Fundo Monetrio Internacional contribuiu muito
neste sentido. A ideologia do privado substituiu, talvez, a solidariedade coletiva" (BERLINGUER, 1987,
Encarte Especial).
374
"Ao incluir a sade como um direito constitucional da cidadania no captulo da Seguridade Social,
avanamos na concretizao da democracia, fortalecendo a responsabilidade do Parlamento e da Justia,
cada dia mais presentes ns garantia dos direitos sociais. [...] No mbito da Reforma do Estado, o SUS
desenvolveu um projeto de reforma democrtica que se caracterizou pela introduo de um modelo de
pacto federativo baseado na descentralizao do poder para os nveis subnacionais e para a participao
e controle social. Como conseqncia ocorreu uma ousada municipalizao do setor sade" (FRUM DA
RSB, 2006, p.4).
243
social, introduziram mudanas significativas na relao Estado-sociedade no Brasil a

partir do projeto da RSB. Esse incio de Reforma Democrtica do Estado e o radical
processo de descentralizao num pas de dimenses continentais com 27 unidades
federativas e mais de 5.500 municpios asseguraram a participao social no interior dos
aparelhos de Estado e a organizao de instncias de pactuao entre gestores para a
implementao do SUS, considerando uma complexa concepo de federao. Essa
ampliao da participao social em sade, desencadeando o controle pblico sobre o
Estado atravs de conselhos, conferncias e plenrias de sade permitia a constituio
de novos atores na rea da sade.
375
O carter virtuoso desse processo participativo
tem sido assinalado por vrios autores376 mesmo que no resulte numa prxis de
reforma social total.

Outros avanos do SUS podem, ainda, ser mencionados: extino do Inamps,
universalizao do acesso, expanso do PACS/PSF, crescimento da produo e da
produtividade (mais de 1,5 bilho de atendimentos ambulatoriais em 2004, 200 milhes
de exames laboratoriais, 12 milhes de internaes, 1 milho de tomografias, etc.),
regulamentao e realizao de 23.400 transplantes, desenvolvimento de sistemas de
informatizao e informao em sade, entre outros.377
375
A grande vitria que a Reforma Sanitria cria novos atores na rea da Sade. Ver: RADIS
ENTREVISTA. Srgio Arouca, o eterno guru da Reforma Sanitria. Radis, 3, out. 2002, p.19.
376
Ver: "Um dos feitos mais notveis da Reforma Sanitria no Brasil foi a institucionalizao, no interior
do aparelho estatal, de um formidvel sistema nacional de rgos colegiados [...], a participao da
sociedade nas polticas e organizaes de sade (CARVALHO, 1997, p.93). Ou ainda: "Foram criados
Conselhos de Sade, com carter deliberativo, em todos os municpios e estados nos quais os
representantes dos usurios ocupam 50% dos assentos. Foram institudos fundos de Sade, substituindo
os convnios que regiam as relaes entre as trs esferas governamentais. A criao das Comisses
Bipartites (CIB), nos estados, e a Tripartite (CIT), no nvel nacional, estabeleceu o espao para o
desenvolvimento de ralaes cooperativas entre os entes governamentais. [...] Esse modelo do SUS est
sendo expandido e reinterpretado para a rea de Assistncia Social (SUAS) e tambm para a rea de
Segurana Pblica (SUSP)" (FRUM DA RSB, 2006, p.4).
377
Ver: (Movimento de Repolitizao do SUS, [S.l.:S.d]. (Anexo). "O xito da descentralizao pode ser
medido pelo seu impacto no aumento da base tcnica da gesto pblica em sade nos nveis local,
regional e central. Tambm, a rede de ateno bsica teve grande expanso, a partir de 1998, ampliando
enormemente o acesso das populaes antes excludas. O sistema universal e descentralizado permite
que o pas realize um dos maiores programas pblicos de imunizaes do planeta e um programa de
controle da AIDS mundialmente reconhecido. Esses resultados constituem os esforos de milhares de
trabalhadores de sade, de todos os nveis e especialidades de formao, para concretizar o direito
sade no cotidiano da populao brasileira" (FRUM DA RSB, 2006, p.4-5).
244
No que diz respeito vigilncia sanitria, muitas vezes esquecida na apreciao do SUS,
basta lembrar que em 1987 a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria contava com
apenas 15 fiscais em todo o Brasil para cosmticos, saneantes, alimentos,
medicamentos, portos e fronteiras (PROPOSTA, 1987, p.10) e por muito tempo os
escndalos produzidos ocupavam, freqentemente, as pginas policiais (SOUTO, 2004).
Atualmente encontra-se em desenvolvimento o Plano Diretor da Vigilncia Sanitria e a
organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria no qual s a Anvisa dispe de
centenas de tcnicos e funcionrios, alm dos milhares trabalhadores militantes da VISA
dos SUS estaduais e municipais. Alm disso, estrutura-se uma tecnoburocracia
crescentemente qualificada, com a produo e utilizao da informao e do
conhecimento
tcnico-cientfico
para
regulao
fiscalizao,
conquistando
credibilidade junto aos profissionais de sade e opinio pblica (GAMARSKI, 2006;

SOUTO, 2007; MASSON, 2007).
9.2. As promessas no cumpridas
Apesar desses xitos, o confinamento da RSB dimenso setorial e a submisso do SUS
s "manobras da poltica" (BERLINGUER, 1988a), representam srias limitaes a exigir
uma avaliao crtica. Em toda a conjuntura ps-constituinte o SUS enfrentou um
conjunto de obstculos no superados tais como: a no implementao do preceito
constitucional da Seguridade Social;378 o subfinanciamento; precarizao das relaes,
remuneraes e condies de trabalho; insignificncia de mudanas estruturantes nos
modelos de ateno sade e de gesto do sistema; marketing de valores de mercado
"em detrimento das solues que ataquem os determinantes estruturais das
necessidades de sade" (FRUM DA RSB, p.2006, p.5). Assim, o SUS e o Ministrio da
378
A concepo de seguridade social centra-se na cidadania universal, garantida como direito sob o
princpio de justia, e no financiamento do oramento pblico (FLEURY, 1994) e encontra-se esvaziada
pelos seguintes motivos: quebra da solidariedade do financiamento; criao de fontes especficas para a
previdncia, sade e assistncia social; retomada da concepo de seguro social, explcita inclusive na
denominao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS); predomnio da ideologia liberal na assistncia
social levando a uma cidadania invertida, seja atravs do fundo de combate pobreza, seja mediante o
Bolsa Famlia.
245
Sade seguem a lgica do Inamps hospitalar e medicalizante, alm de se tornarem

refns do clientelismo e do partidarismo379.
A ressurreio dessa lgica do Inamps, a manuteno do modelo mdico hegemnico e
a submisso do SUS a interesses partidrios na ocupao de cargos de confiana
configuram questes insuficientemente discutidas pelo movimento sanitrio. Pouco se
avanou na efetivao da integralidade e da igualdade, na institucionalizao da carreira
de gestor ou na influncia da sociedade civil e dos conselhos de sade sobre a
formulao de polticas e de estratgias do SUS, de modo que "no ser possvel seguir
expandindo a cobertura sem alterar os modelos de ateno e de gesto em sade"
(FRUM DA RSB, p.2006, p.5).380
Portanto, por mais que seja possvel registrar um elenco de sucessos, vitrias e
conquistas do projeto da RSB, cabe reconsider-lo criticamente para enfrentar a
chamada operao descrdito, tal como ocorrera com a reforma italiana vinte anos
atrs.
381
O descrdito em relao ao SUS no parece resultar exclusivamente da ao
379
O modelo assistencial anti-SUS. Alis, o SUS como modelo assistencial est falido, no resolve
nenhum problema da populao. Esta lgica transformou o governo num grande comprador e todas as
outras instituies em produtores. A Sade virou um mercado, com produtores, compradores e planilhas
de custos. O modelo assistencialista acabou universalizando a privatizao (AROUCA, 2002). Ver: RADIS
ENTREVISTA. Srgio Arouca, o eterno guru da Reforma Sanitria. Radis, 3, out. 2002, p.19. A invaso
dos interesses partidrios na sade foi assinalada, tambm, por um ex-dirigente do Governo Lula: Tenho
a impresso de que as lideranas do movimento sanitrio se distanciaram do povo e das equipes de
sade, talvez porque se partidarizaram muito e isso emburrece as pessoas, cresce a percentagem de
assuntos proibidos, coment-los seria provocar esse ou aquele governo [...]. Muitos me dizem que esta
partidarizao, esse hbito de colocar o interesse particular antes da sade seria um fato normal e
inevitvel. Eu reconheo que inevitvel que isso ocorra, mas me recuso a consider-lo normal, quando
as coisas se degradam, quando o jogo poltico se sobrepe ao interesse pblico e lgica sanitria
(p.21). Ver: RADIS ENTREVISTA. Gasto Wagner de Sousa Campos: preciso fazer a reforma da
reforma do SUS e dar fim aos desmandos Radis, 33, maio 2005, p.19-21.
380
O documento continua mencionando problemas no equacionados tais como: persistncia do perfil
epidemiolgico, com doenas agravadas pela ausncia de intervenes oportunas e mortes evitveis,
exames diagnsticos, tratamentos e encaminhamentos desnecessrias e de baixa qualidade, dificuldades
na relao com o setor privado suplementar e na democratizao do acesso a medicamentos produzidos
pelas multinacionais.
381
"No possvel somente defend-la, preciso fazer uma avaliao crtica. No se pode defend-la da
ofensiva Reaganiana contra o Estado Social simplesmente defendendo as conquistas das dcadas
precedentes; necessrio fazer um grande esforo e reconsiderar as condies das doenas, a
participao popular, a organizao administrativa, as prioridades tcnico-cientficas, pois no existem
conquistas irreversveis. A experincia italiana mostra que foram necessrios 20 anos para que
obtivssemos um SNS na Lei. No sei quantos anos sero necessrios para constru-lo na realidade, na
conscincia e nos servios, capaz de impedir que seus adversrios o destruam" (BERLINGUER, 1987,
246
dos seus oponentes, mas da desmobilizao dos seus aliados e do uso de cargos
pblicos como moeda de troca entre partidos, alm da descontinuidade administrativa e
das limitaes estruturais da sociedade brasileira.382
No obstante os desejos de coeso social e de cultura da paz numa sociedade em que a
luta de classes transfigurada em violncia estrutural, interpessoal e delinqncia no
cotidiano, e onde transparece, cada vez mais, o carter patognico do capital,
permanecem grandes desafios para o SUS universal, humanizado e de qualidade. O
usurio-cidado encontra-se bastante distante de ser reconhecido como centro das
formulaes e operacionalizao das polticas e aes de sade" (FRUM DA RSB, 2006,
p.7).383
9.3. Revoluo passiva e Reforma Sanitria: a sua mais completa traduo?
384
Se para alguns dos formuladores do projeto da RSB a redemocratizao poderia

significar uma oportunidade histrica de realizar uma "democracia progressiva" com
Encarte Especial). Os impasses e dificuldades vividos pela Reforma Sanitria Italiana na passagem para a
dcada de oitenta lembram os experimentados pelo Brasil na passagem para a dcada de noventa: "a lei
foi aprovada em dezembro de 78, depois se formou um novo governo e o Ministro da Sade escolhido
pertencia ao partido Liberal, o nico que votou contra a Reforma. Era como deixar o queijo aos cuidados
dos ratos. E os ratos comearam a comer o queijo, no somente no centro mas na periferia tambm.
Atrasaram muito a aplicao de todas as leis especficas [...]. A presso cultural e popular diminuiu [....
H uma distribuio de pessoal administrativo nas U.S.L. extremamente partidria e pouco qualificada."
(BERLINGUER, 1987, Encarte Especial),
382
"[...] No se pode esperar que o setor Sade seja capaz de responder demanda crescente de
ateno provocada por uma sociedade desigual, injusta e cada dia mais violenta, cuja sociabilidade se
encontra rompida e na qual o outro visto como uma ameaa. As conseqncias so a perda de coeso
social, expressa no apenas em milhares de mortes e internaes, mas tambm no sofrimento mental, na
insegurana e no desalento, que seriam evitveis onde predominassem uma cultura de paz e justia
social. [...] O SUS universal [...] convive com avaliaes negativas sobre o acesso e as condies indignas
de atendimento efetuado pela rede de servios de sade. A desfigurao da Seguridade Social, o
adiamento sine die de direitos bsicos da cidadania e o deslocamento das polticas sociais em direo a
programas de transferncia de rendas, cujos efeitos redistributivos no incidem especificamente sobre as
condies que produzem os principais problemas de sade dos brasileiros, retardam a melhoria dos
padres de sade e qualidade de vida" (FRUM DA RSB, 2006, p.6-7).
383
Para enfrentar tais desafios foram apresentadas nove estratgias programticas para a sociedade,
partidos e candidatos: a) romper o insulamento do setor Sade; b) estabelecer responsabilidades
sanitrias e direitos dos cidados usurios; c) intensificar a participao e controle social; d) aumentar a
cobertura e a resolutividade e mudar radicalmente o modelo de ateno sade; e) formar e valorizar os
trabalhadores da sade; g) aprofundar o modelo de gesto; aumentar a transparncia e controle dos
gastos; h) ampliar a capacidade de regulao do Estado; i) superar a insegurana e o subfinanciamento
(FRUM DA RSB, 2006).
384
Caetano Veloso. Sampa. In: Veloso, C. Muito, 1978 (Philips).
247
vistas ao socialismo (OLIVEIRA, 1988; AROUCA, 1989; GALLO, 1991), assumindo

sade como democracia e democracia como sade, a fora da inrcia e as
caractersticas do desenvolvimento histrico da sociedade brasileira dosaram os ritmos e
os contedos do processo da RSB.385 Portanto, os resultados apresentados no presente
estudo indicam que as condies concretas em que a RSB foi implantada reduziram a
sua prxis a uma reforma parcial setorial, ilustrando algumas das possibilidades da
revoluo passiva.386
O refluxo dos movimentos sociais e a diminuio do Cebes na cena poltica durante a
dcada de noventa, restringindo-se talvez a "aes espordicas e inorgnicas",
reduziram a fora da anttese. Entretanto no impediu o aparecimento de certos
elementos de mudana at mesmo pela produo de fatos e de acumulaes,
independentemente da sua vontade.
Na medida em que a presente investigao recuperou conceitos, proposies e
representaes da proposta e do projeto, poder-se-ia retornar neste captulo ao
referencial terico helleriano, dialogando com a contribuio gramsciana no sentido de
buscar uma explicao do processo da Reforma Sanitria luz do conceito de revoluo
passiva, mesmo reconhecendo as dificuldades dessas anlises387.

385
"Aqui, [...] nunca faltou o mpeto jacobino para rupturas revolucionrias - mais que uma ideologia, o
guevarismo foi o estado de esprito de vrias geraes da intelligentzia ibero-americana. A ruptura no
veio, mas houve e est havendo a modernizao capitalista e, em 'ondas reformadoras sucessivas', vemse fortalecendo o processo de democratizao que institui cada indivduo dependente em um portador
potencial de direitos cidadania" (VIANNA, 2004:61).
386
"No curso da revoluo passiva, a imobilizao poltica do 'portador da anttese' pode negar-lhe
protagonismo, restringindo-o a aes 'espordicas e inorgnicas'. Mas a sua imobilizao no leva
estagnao do processo de mudana, uma vez que o ator como que passaria a ser representado
veladamente pelos 'fatos'" (VIANNA, 2004, p.102).
387
"O erro em que se incorre freqentemente nas anlises histrico-polticas consiste em no saber
encontrar a justa relao entre o que orgnico e o que ocasional: chega-se assim ou a expor como
imediatamente atuantes causas que, ao contrrio, atuam mediatamente, ou a afirmar que as causas
imediatas so as nicas causas eficientes. Num caso, tem-se o excesso de 'economicismo' ou de
doutrinarismo pedante; no outro, excesso de 'ideologismo' [...]. O nexo dialtico entre as duas ordens de
movimento e, portanto, de pesquisa dificilmente estabelecida de modo correto; e, se o erro grave na
historiografia, mais grave ainda se torna na arte poltica, quando se trata no de reconstruir a histria
passada, mas de construir a histria presente e futura: os prprios desejos e as prprias paixes baixas
e imediatas constituem a causa do erro, na medida em que substituem a anlise objetiva e imparcial e
que isto se verifica no como 'meio' consciente para estimular ao, mas como auto-engano. O feitio,
tambm neste caso, se volta contra o feiticeiro, ou seja, o demagogo a primeira vtima de sua
demagogia" (GRAMSCI, 2000b, p.37-38).
248
Se parte do projeto da RSB representava uma "leitura socializante" (TEIXEIRA, 1988) da

realidade brasileira e da sade, em particular, o horizonte socialista parece ter
esmaecido como discurso e como prtica dos seus sujeitos, individuais e coletivos.388
At mesmo entre os chamados partidos de esquerda que tiveram proximidade com o
movimento da RSB poucos so os que assumem, publicamente, uma prxis ou mesmo

um discurso socialista ou comunista no presente.
Se outra parte do projeto da RSB identificava-se com a social-democracia, ao apontar
para a conquista de um Estado de Bem-Estar Social, garantia dos direitos sociais e
reforo da cidadania, os sucessivos governos da conjuntura ps-constituio
implementaram polticas econmicas e sociais com direcionalidade distinta do seu
iderio, no obstante a vigncia da "Constituio Cidad". At mesmo o Partido da
Social Democracia Brasileira (PSDB) que exerceu diretamente o poder da Unio por oito
anos, esteve longe de se comprometer e implementar princpios e diretrizes da RSB de
carter social-democrata. Assim, a Seguridade Social foi subvertida, restringiu-se o
financiamento para a sade, a ao intersetorial foi ignorada e at a implementao do
SUS no constitua a agenda prioritria do governo. Algo semelhante pode ser afirmado
no que diz respeito ao Partido dos Trabalhadores (PT) que se aproximando de uma
ideologia social-democrata e mantendo a poltica econmica dos seus antecessores no
formulou nem implementou polticas pblicas voltadas para a garantia do direito
sade e para a elevao da conscincia sanitria da populao.
Apesar dessas consideraes, a anlise do desenvolvimento do SUS nessa conjuntura
ps-constituinte no permite concluir sobre a hegemonia de um projeto neoliberal em
sade nos perodos examinados. Mesmo no governo Collor, com o desfinanciamento do
setor e a nfase em polticas focalizadas para os "descamisados", a exemplo do PACS,
foram promulgadas as Leis 8080/90 e 8142/90, alm de ter incio um processo de
388
"A polarizao aliada s especificidades da conjuntura poltica fomentava a formulao de objetivos

maximalistas, concentrados na transformao radical do sistema de sade existente e inspirados por
idias social-democratas ou socialistas" (VAN STRALEN, 1995, p.187).
249
descentralizao voltado para os municpios (municipalizao) que favorecia a criao

de conselhos de sade, a formulao de planos e a prestao de contas.389
Portanto, o processo da RSB at 2006 no indica a realizao de uma reforma social
geral, muito menos uma revoluo no modo de vida, como anunciado ou insinuado no
seu projeto. Independentemente do jacobinismo de parte dos seus autores, dominou a
revoluo passiva brasileira onde a dialtica do conservar-mudando parece continuar

imperando.390 Mesmo no sendo pouco, desenvolveu-se uma reforma parcial de
natureza setorial e institucional traduzida pela implementao do SUS.
9.4. Dilogo com a "hiptese concorrente"
Neste estudo de caso foi considerada como "hiptese concorrente" um conjunto de dez
proposies elaboradas sobre Reforma Sanitria e Democracia "no calor da luta" por
cientistas sociais e, ao mesmo tempo, militantes do movimento sanitrio. Tratava-se de
uma produo cientfica engajada na qual a reflexo terica buscava fundamentar a
ao poltica, expressando na construo do campo da Sade Coletiva, concretamente,
389
Talvez seja possvel identificar o processo da RSB nessa conjuntura como derivado de um misto de
pragmatismo poltico com o "liberalismo social" (BOBBIO, 2003). Como assinala um cientista poltico
brasileiro, verifica-se recentemente uma atrao maior em relao a Bobbio "com suas instigantes
reflexes sobre o socialismo, suas 'leituras' dos clssicos do liberalismo e sua pregao em favor do
liberal-socialismo" (NOGUEIRA, 1985, p.149-150). Esse liberalismo com pretenses sociais difundido por
Tony Blair e Bill Clinton (como "terceira via"), defendido pelo senador Marcos Maciel no Brasil e
exercitado pelos governos de FHC e Lula, mereceria uma investigao a parte. Alis, antes desses
presidentes dele se aproximarem houve outro que nele, tambm, se inspirou. H registro do seguinte
dilogo do presidente eleito, Fernando Collor, com o intelectual e embaixador do Brasil na UNESCO, Jos
Guilherme Merquior:
"- Embaixador, preciso de uma base ideolgica. Falam que eu sou de direita, e para mim a direita o
Delfim Neto e o Roberto Campos. O senhor me v como um poltico de direita?
- No. Eu o vejo como um socialista liberal.
-Mas no h uma contradio entre socialismo e liberalismo?
- No. O Noberto Bobbio usa e defende essa classificao" (CONTI, 1999, p.336).
390
Da a pertinncia de assinalar certos elementos estruturais vinculados revoluo passiva que podem
ter condicionado o processo da RSB. A explicao que se apresenta consiste em considerar que as
dificuldades e impasses desse processo no se resumem a questes conjunturais tais como o retrocesso
do Governo Sarney, as polticas neoliberais de Collor, o ajuste macro-econmico de FHC (com a imploso
da Seguridade Social e o desfinanciamento da sade) e o continuismo de Lula. Procura-se argumentar
que so determinantes estruturais, particularmente da superestrutura (onde se enfrentam contradies
geradas na base econmica) os que melhor explicam a lentido e caractersticas do processo da RSB. As
formas de as classes dominantes atuarem em relao ao Estado e s classes subalternas no Brasil,
favorecendo o transformismo, inclusive os seus intelectuais, ajudam a compreender o conservarmudando da RSB.
250
uma resposta crtica ao "dilema preventivista": a articulao da prtica terica prtica

poltica.
Assim, o triedro ideologia-saber-prtica, concebido para o referido campo cientfico,
informava os estudos originais sobre o movimento sanitrio e a Reforma Sanitria
Brasileira (TEIXEIRA, 1989; GERSCHMAN, 1994; ESCOREL, 1998), gerando suas
"hipteses explicativas" a partir da prxis. Cotejar os resultados do presente estudo com
tal conjunto no tem o propsito de refut-lo nem aceit-lo, muito menos "false-lo"
numa perspectiva empiricista popperiana. Ao se buscar um dilogo com a "hiptese
concorrente" pretende-se, apenas robustecer o presente estudo de caso, favorecendo
uma eventual "generalizao analtica" (YIN, 2005). Mesmo passados vinte anos da 8a.
CNS e trs dcadas do movimento sanitrio, a investigao agora realizada no se
encontra numa situao epistemolgica mais confortvel do que aquela experimentada
pelas pesquisas iniciais. Portanto, o exposto e discutido neste tpico pode gerar mais
perguntas do que respostas ou concluses definitivas.
As trs vias de transio democrtica (ruptura revolucionria, colapso e pactuao)
indicadas pela "hiptese concorrente" permitem reconhecer no caso brasileiro uma
"pactuao pelo alto", quando os dissidentes da ditadura aliaram-se com parte dos seus
oponentes para assegurar a vitria da Aliana Democrtica (Tancredo Neves / Jos
Sarney) no colgio eleitoral em janeiro de 1985. Apesar da mobilizao pelas Diretas j,
com milhes de brasileiros nas ruas, a emenda das eleies diretas para presidente da
Repblica no foi aprovada pelo Congresso Nacional no ano anterior, favorecendo a
"pactuao pelo alto". No obstante o sacrifcio de vidas e sofrimentos dos que
pretenderam uma ruptura revolucionria nas dcadas de sessenta e setenta pela luta
armada, a ditadura permaneceu por mais quinze anos. Ainda que a oposio
democrtica se articulasse desde o incio da dcada de setenta e ganhasse as eleies
para o Congresso Nacional em 1974, o autoritarismo teve flego, no chegando ao
colapso mesmo diante dos "choques do petrleo", da crise econmica e da recesso.
Portanto, se aquele ano for considerado o incio da "abertura lenta, segura e gradual", a
transio brasileira durou mais de dez anos. Ilustraria tanto a revoluo passiva quanto
251
o transformismo apontados como elementos explicativos do desenvolvimento da

sociedade brasileira (VIANNA, 2004).
Mesmo a incorporao das demandas polticas e sociais do movimento sanitrio pelo
Estado, particularmente atravs de dispositivos legais, configurou distintas cidadanias
(formais, restritas, invertidas ou adiadas) como expresso da correlao de foras
verificada nas duas conjunturas analisadas. E o refluxo das lutas polticas e dos
movimentos sociais ao longo da dcada de noventa, ao lado de uma reestruturao
produtiva do capitalismo globalizado, comprometeu a conformao de novas
identidades polticas e sociais.391
A viso da sade da populao como resultante das formas de organizao social da
produo, tal como concebia a teoria da determinao social do processo sade/doena
elaborada pela Medicina Social e Sade Coletiva, foi assimilada pelo arcabouo legal no
Brasil, mas no tem sido objeto de "lutas populares cotidianas" nem valorizada pela
sociedade e Estado para o desenvolvimento da conscincia sanitria, nem como
indutora de luta poltica. Apesar da elaborao terica dos conceitos de necessidades e
de prticas de sade verificada no perodo do estudo, eles no tm sido acionados para
a repolitizao da sade, nem mesmo na rea da Sade do Trabalhador. 392
O reconhecimento dos trabalhadores como sujeito poltico a partir de suas lutas,
possibilitado pela conquista da democracia no Brasil nas duas ltimas dcadas, alm de
resultar em grandes centrais sindicais, permitiu a expanso do Partido dos
Trabalhadores que passou a ocupar espaos considerveis do Estado, inclusive a
Presidncia da Repblica a partir de 2003. Todavia, o processo de auto e
391
Ver proposio 1: "A incorporao das demandas sanitrias por meio de um conjunto de dispositivos
legais e institucionais, configurando distintas cidadanias, , ao mesmo tempo que resultante da
correlao de foras existente, um elemento ativo na conformao de identidades polticas e sociais, isto
, no desenvolvimento subseqente da luta poltica" (TEIXEIRA, 1989, P.29).
392
Ver proposio 2: Sade " vista ao mesmo tempo como resultado das formas de organizao social
da produo, mas sempre como fruto das lutas populares cotidianas, ambos atuando na conformao de
sua concretizao histrica e singular [...], resultante/indutor das formas de organizao social da
produo e da luta poltica" (TEIXEIRA, 1989, p.30).
252
heterorreconhecimento de identidades sociopolticas393, ainda carece de produo de

evidncias na perspectiva de contribuir com o avano da Reforma Sanitria Brasileira.
Embora a presente investigao tenha como objeto um caso singular, a hiptese de que
as Reformas Sanitrias emergem em contextos de democratizao394 pode ser reforada
com o caso brasileiro e de alguns pases europeus, aps a queda de ditaduras na
dcada de setenta, como Espanha e Portugal. No caso brasileiro, porm, a "pactuao
pelo alto", verificada na transio democrtica, no favoreceu a emergncia das classes
populares como sujeito poltico, apesar da sua aliana com setores mdios.
Conseqentemente, o processo da Reforma Sanitria tem sofrido as conseqncias do
"fantasma da classe ausente" j que os grandes beneficirios desse projeto e do prprio
SUS no parecem reconhec-los como conquistas histricas das classes populares.
Portanto, o carter poltico da RSB tem sido marcado pelo tipo de transio democrtica
acima referido
395
, revelado pela lentido do seu processo, possvel de ser explicado
pela categoria revoluo passiva.

Os elementos constituintes da Reforma Sanitria
396
(ampliao da conscincia sanitria,
construo de paradigma analtico oriundo da Sade Coletiva, desenvolvimento de uma

nova tica profissional, etc.) ainda representam "concepes de reserva" posto que no
seu processo aparece com mais clareza "a construo de um arco de alianas poltica na
luta pelo direito sade [e] a criao de instrumentos de gesto democrtica e controle
social sobre o sistema de sade". Ao se excluir da RSB seu "ncleo subversivo"
393
Ver proposio 3: "A democracia o processo de reconhecimento dos trabalhadores como sujeito
poltico a partir de suas lutas, em um processo mtuo de auto e heterorreconhecimento de identidades
sociopolticas entre diferentes sujeitos".
394
Ver proposio 4: "Os processos de Reforma Sanitria quase sempre emergem em um contexto de
democratizao [...] e esto associados emergncia das classes populares como sujeito poltico
(geralmente em aliana com setores mdios) " (TEIXEIRA, 1989, p.38).
395
Ver proposio 5: "O carter poltico da Reforma Sanitria ser dado pela natureza de transio
democrtica experimentada em cada contexto nacional: transio revolucionria, pactada ou por colapso"
(TEIXEIRA, 1989, p.39).
396
Ver proposio 6: "So elementos desse processo: a ampliao da conscincia sanitria; a construo
de um paradigma analtico oriundo do campo disciplinar denominado Medicina Social ou Sade Coletiva,
organizado a partir das noes de determinao social do processo sade-doena e da organizao das
prticas; o desenvolvimento de uma nova tica profissional; a construo de um arco de alianas poltica
na luta pelo direito sade; a criao de instrumentos de gesto democrtica e controle social sobre o
sistema de sade (TEIXEIRA, 1989, p.39-40). Tais "caractersticas invariantes" distinguiriam os processos
de RS das polticas de proteo social resultantes do Welfare State dos pases de capitalismo central.
253
(determinao social do processo sade-doena e da organizao das prticas) tende-se

a identificar o seu processo,
parcialmente, com as "polticas de proteo social
resultantes do Welfare State dos pases de capitalismo central".

No formato e no contedo da RSB verificados nas duas conjunturas podem ser
constatados muitos dos fenmenos como o timing da Reforma
397
. Todavia, eles se
apresentam com um carter mais descritivo do que explicativo, alm de, em certos
casos, parecerem tautolgicos. Do mesmo modo, se a sade apresentando-se como
valor universal e "ncleo subversivo" permite a "construo de alianas suprapartidrias
e policlassistas",398 tal como se observa na "bancada da sade" ou na "Frente
Parlamentar da Sade" durante a implementao do SUS, especialmente na defesa do
seu financiamento, o transformismo que tem presidido tais alianas e a seletividade
estrutural do Estado capitalista, terminam por neutralizar o seu "ncleo subversivo". As
conseqncias desse processo reforam em parte a hiptese concorrente399, na
medida em que tm sido preferentemente assimilados pelo Estado os aspectos
racionalizadores da Reforma. Persiste o "dilema reformista" j que o carter
contraditrio da sade na estrutura social capitalista implica a possibilidade de um
397
Ver proposio 7: O formato e contedo poltico da Reforma decorrero da confluncia de pelo

menos alguns fenmenos, tais como: o carter poltico-ideolgico da coalizo impulsionadora do processo
de democratizao e o curso de seus embates com as foras tradicionais; a articulao do processo de
Reforma Sanitria com as estratgias de transio democracia (socialista ou capitalista); o 'timing' da
Reforma em relao ao processo de democratizao, isto , a sua insero desde ser um cursor das lutas
pela democratizao (Brasil) at ser resultado do processo de democratizao (Espanha); a capacidade
de alterar a cultura poltica prevalente em direo universalizao dos direitos sociais e garantia de
prticas administrativas participativas; a capacidade de promover mudanas efetivas em nvel de gesto
institucional, de forma a elevar a qualidade dos servios (maior eficcia/eficincia) e garantir o apoio
social Reforma; a existncia de restries de ordem poltica e financeira construo de um sistema
abrangente de proteo social; o equacionamento dos conflitos gerados com o processo da Reforma e
outros atores sociais, tais como o setor privado e os profissionais de sade; a permeabilidade da
burocracia s mudanas necessrias efetivao do processo de Reforma" (TEIXEIRA, 1989, p. 40-41).
398
Ver proposio 8: "Exatamente por seu carter dual, a sade - que pode ser tomada ao mesmo tempo
como valor universal e ncleo subversivo da estrutura social - um campo especialmente privilegiado
para construo de alianas suprapartidrias e policlassistas" (TEIXEIRA, 1989, p.42).
399
Ver proposio 9: "As perspectivas da Reforma Sanitria decorrero da capacidade apresentada pela
coalizo reformadora de imprimir mudanas efetivas e no tempo certo nas estruturas institucionais, de
forma a evitar que sejam filtrados pelo Estado apenas os aspectos racionalizantes dessa proposta,
minando a sua base poltica".
254
processo de construo social400 mas ao mesmo tempo, requer sujeitos sociais capazes
de desestabilizar a revoluo passiva em favor das foras progressistas.
Em sntese, no cabendo rejeitar a hiptese concorrente, pode-se admitir que ela no
nega uma das concluses desta tese segundo a qual o desfecho atual da RSB reside
numa reforma parcial, independentemente das possibilidades de seu "ncleo
subversivo" empurrar o seu processo para uma reforma geral e, eventualmente, para
uma revoluo no modo de vida.
9.5 Reforma Sanitria ou Retrica Sanitria?
Duas dcadas atrs j se associava a Reforma Sanitria, em termos de ousadia,
Reforma Agrria e Reforma Tributria.401 Esta comparao, atualmente, remete a uma
reflexo influenciada pelo pessimismo da razo: se a fora e a capacidade de
organizao dos movimentos sociais no campo, a exemplo do MST, no foram
suficientes para realizar a Reforma Agrria, e se o movimento municipalista no teve,
at o momento, as condies para concretizar uma Reforma Tributria que atendesse
as necessidades do poder local, o que dizer de uma Reforma Sanitria que tem como
base de apoio, fundamentalmente, o CEBES, ABRASCO, CONASS, CONASEMS,
conselhos e a bancada parlamentar da sade? Estaria a RSB condenada a uma retrica
de mudana, tal como a Reforma Agrria atravs de dcadas, mas debilitada para
avanar enquanto prxis?
Portanto, a partir da anlise dos fatos produzidos nas conjunturas estudadas e do
exame da correlao de foras402 apontado no presente estudo torna-se possvel indicar
400
Ver proposio 10: "Esse o dilema reformista, enigma que poder ser decifrado a partir da afirmao
da sade como ncleo permanentemente subversivo da estrutura social, o que indica uma possibilidade
sempre inacabada no processo de construo social" (TEIXEIRA, 1989, p.45).
401
"A Reforma Sanitria est para a questo sade como a Reforma Agrria est para a questo do
campo e a Reforma Tributria est para a questo da descentralizao" (BUSS, 1987, p.11).
402
Na anlise da relao de foras podem ser identificados diferentes momentos ou graus: "1) Uma
relao de foras sociais estreitamente ligadas estrutura objetiva, independentemente da vontade dos
homens; [...]; 2) [...] a relao de foras polticas , ou seja, a avaliao do grau de homogeneidade, de
autoconscincia e de organizao alcanado pelos vrios grupos sociais. [...]; 3) [... relao das foras
militares" (GRAMSCI, 2000B. p.40-43).
255
o desfecho atual da Reforma Sanitria Brasileira, com base no referencial helleriano:

uma reforma parcial, ainda que almejando a uma reforma no modo de vida. Assim, o
processo da RSB foi confinado, at o presente, a uma reforma parcial setorial, no

obstante alguns dos seus atores/autores continuarem a defender uma reforma no modo
de vida. Em linhas gerais, esta a tese defendida: a Reforma Sanitria Brasileira

reduziu-se a uma reforma parcial, inscrita nas suas dimenses setorial e institucional
com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS). O resto retrica.403
Mesmo enquanto reforma parcial, como no caso da implantao do SUS, esteve sujeita
s vicissitudes do desfinanciamento, do clientelismo, da descontinuidade administrativa,
da rigidez burocrtica e da permanncia do modelo mdico hegemnico. Reconhece-se
que um conjunto de iniciativas tcnico-institucionais e scio-comunitrias foi se
desenvolvendo no final da dcada de oitenta e nos anos noventa, conformando o seu
processo de implementao numa conjuntura adversa, mas que pouco tem a ver com a
concepo ampliada de sade e dos seus determinantes concebida pela Sade Coletiva,
compartilhada na 8a. CNS e consagrada pela Constituio da Repblica.
A rigor, a Reforma Sanitria no tem sido sustentada por um movimento de massa.
Diferentemente da Reforma Agrria que desde as Ligas Camponesas, lideradas por
Francisco Julio (RIBEIRO, 1985) no perodo anterior "a conquista do Estado" em 1964
pelo conservadorismo brasileiro (DREIFUSS, 1981), at o Movimento dos Trabalhadores
Sem Terra (MST) que em anos recentes apoiou-se em segmentos significativos de
trabalhadores rurais, a RSB sustentou-se em segmentos da classe mdia (estudantes,
intelectuais, profissionais de sade), ainda que articulados a certos movimentos sociais
urbanos (associaes de bairros, movimentos contra a carestia, comunidades eclesiais
de base, entre outros) e sindicatos.
Diferentemente do caso italiano no qual a Reforma Sanitria esteve respaldada por uma
coalizo de partidos progressistas e por fortes centrais sindicais, a RSB tem contado
403
Cabe, ainda, sublinhar e compreender certas ambigidades do projeto (reforma parcial ou reforma do
modo de vida?; socialismo, social-democracia, social-liberalismo ou simplesmente pragmatismo polticoideolgico?) e alguns obstculos e desafios conjunturais no seu processo.
256
com uma frente parlamentar supra-partidria no Congresso Nacional, embora centrada

mais em parlamentares individuais do que em compromissos efetivos dos respectivos
partidos.404 Todavia, quando o movimento sanitrio comparado com outras
mobilizaes nas reas de educao e da reforma agrria o xito da sade no pode ser
ignorado.405 Assim, as conquistas constitucionais da sade superaram as de outras
reas de interesse social, ainda que a Reforma Sanitria no tenha sido uma bandeira
de toda a sociedade, nem o SUS considerado, at presentemente, uma conquista do
povo brasileiro.406
9.6. O "fantasma da classe ausente" e os novos sujeitos sociais
Considerando que a via estratgia scio-comunitria foi a menos acionada na
implantao da Reforma Sanitria e na implementao do SUS, "esse parece ser o
caminho que se descortina para o movimento sanitrio" (RODRIGUEZ NETO, 2003,
p.127), acertando contas com o "fantasma da classe ausente"407. Enquanto tal caminho
no pavimentado nem plenamente utilizado, adquirem proeminncia na defesa do
SUS (mais do que na luta pela Reforma Sanitria) os chamados gestores da sade,
404
Ainda assim, o movimento sanitrio tem sido considerado vitorioso: "Ao se analisar os processos
vividos por outros pases, como Argentina, Mxico, Equador, Venezuela, entre outros, no se encontra
experincia semelhante, apesar de esses pases terem participado ativamente, atravs de muitos dos
seus tcnicos, da construo intelectual do movimento de medicina social na Amrica Latina, escola
terica e poltica do movimento sanitrio brasileiro" (RODRIGUEZ NETO, 2003, p.52).
405
"Observando-se o ocorrido em reas como a de educao, altamente politizada nos anos 1950 e
comeo dos anos 1960, verifica-se que o que sobrou foi um certo saudosismo do mtodo Paulo Freire e
das experincias do Movimento de Educao de Base (MEB), desbaratadas pelo governo militar. [...] O
prprio movimento pela reforma agrria tampouco conseguiu ser uma bandeira de toda sociedade
brasileira. Heterogneo e polmico na sua plataforma e na sua estratgia, tornou-se uma batalha muito
localizada nas reas de conflito [...]" (RODRIGUEZ NETO, 2003, p.52).
406
Em vez de Retrica Sanitria, como se perguntava no subttulo, ter-se ia um processo com
singularidades, uma disputa entre competio e solidariedade, uma histria que no tem fim. Como
afirmou Snia Fleury no Congresso da Abrasco/Alames/IAHP, realizado em julho na cidade do Salvador:
"Uma Reforma Sanitria uma Reforma Solidria".
407
A alegoria do "fantasma de classe ausente", criada por Arouca e utilizada na discusso de outra tese
(ESCOREL, 1998), parece perseguir o movimento sanitrio diante das dificuldades de se articular,
organicamente, com as massas populares. Assim, "o desafio que se coloca, portanto, para os tcnicos e
intelectuais do Setor, militantes do movimento, o de, simultaneamente com o apoio ao reforo e
desenvolvimento tcnico das propostas organizativas derivadas da aprovao da estratgia do Sistema
nico de Sade, articularem-se com o movimento popular e sindical e com partidos polticos voltados
para as causas populares, na conquista dos efetivos meios de exerccio do controle social sobre as
instituies e as aes governamentais que interfiram na possibilidade do gozo da sade" (RODRIGUEZ
NETO, 2003, p.127).
257
representados pelo CONASS e CONASEMS. No obstante a participao das entidades

que compem o Frum da Reforma Sanitria Brasileira e da Plenria dos Conselhos de
Sade e o sucesso na realizao dos megaeventos do movimento, a exemplo das
Conferncias de Sade e dos Congressos da Abrasco, no chegam a constituir uma
base orgnica de massa capaz de assegurar a radicalizao do processo da Reforma
Sanitria.
O significado poltico e social das proposies e reivindicaes em torno do projeto da
RSB
tm
conseguido
obter
um
amplo
consenso
nas
foras
mencionadas,
particularmente no que se refere ao direito sade e ao SUS, expressando a

hegemonia tico-poltica e cultural alcanada pelo mesmo. Todavia, no povo em geral e
mesmo entre os trabalhadores de sade, nem a Reforma Sanitria nem o SUS parecem
ser considerados conquistas408 que valham a pena lutar, seja para preservar ou para
avanar. Da a interpretao de que, segundo as categorias gramscianas, trata-se mais
de um consenso passivo do que de um consenso ativo dos governados.
Diante dos fins propostos pela Reforma Sanitria que transcendem uma reforma
setorial, institucional e administrativa, os meios adotados na sua construo e
implementao parecem insuficientes pois centraram-se nas vias legislativo-parlamentar
e tcnico-institucional, particularmente voltadas para a implantao e operacionalizao
do SUS. Se essas estratgias tm se mostrado potentes para a superao de vrios
obstculos verificados na conjuntura ps-constituinte, no conseguiram mostrar a
mesma efetividade no que tange a ampliao da conscincia sanitria, a realizao da
cidadania na sade e a melhoria das condies de vida e de sade de amplos
contingentes da populao. Fincar o projeto da RSB nas instncias scio-comunitrias,
ampliando a sua base de sustentao poltica, continua como o desafio central para a
sustentabilidade do projeto e avano do processo.
408
"Embora articulados no mesmo projeto, a Reforma Sanitria e o SUS contm formulaes prprias e
especficas, em que o segundo um dos instrumentos potenciais de efetivao do primeiro, indicando
estratgias e mecanismos tcnicos e polticos de mtua fertilizao"(RODRIGUEZ NETO, 2003, p.129).
258
9.7. A RSB no um "movimento desnaturado"409

O SUS, conforme a avaliao da maioria dos atores/autores citados nesta investigao,
representa uma das polticas sociais mais exitosas concebidas e implementadas no
Brasil. Apesar das dificuldades enfrentadas, o seu balano expressa um saldo positivo
em diversas dimenses e atributos de sistema de servios de sade, quando
comparados com a situao anterior Constituio de 1988. Portanto, a Reforma
Sanitria no representa um "movimento desnaturado" (GRAMSCI, 2000b) cujos
objetivos alcanados se encontram desviados da proposta original. No, a crtica a ser
registrada diz respeito reduo do escopo do projeto a uma reforma parcial,
independentemente de ser completa ou inconclusa.
No caso do movimento sanitrio, apesar da conjuntura adversa das duas ltimas
dcadas, no possvel afirmar que no tenha alcanado o poder. Alm das diversas
secretarias de sade, municipais e estaduais, dirigidas e ocupadas por seus militantes,
espaos relevantes do Ministrio da Sade foram preenchidos por personalidades e
tcnicos vinculados ao movimento (LIMA & SANTANA, 2006) em todos os governos da
Repblica a partir de 1988. Mesmo em governos considerados "neoliberais", como os de
Collor e de FHC, era possvel identificar em maior ou menor proporo figuras do
movimento atuando, seja na perspectiva da "guerra de posio"410, seja por por
interesses profissionais ou pessoais. No caso do governo Lula, esta presena tem sido
ainda mais marcante.
Nessa perspectiva o movimento sanitrio no pode ser considerado um fracasso, a
menos que julgado, eventualmente, a partir de uma postura moralista e subjetiva. Esta
409
Ver recomendaes para a realizao de uma "anlise realstica" de um dado movimento apresentadas
no captulo do quadro terico (GRAMSCI, 2000b, p.54-55).
410
Os conceitos de guerra manobrada, guerra de movimento e guerra de posio ou de trincheiras,
originrios da arte militar, foram reelaborados pela teoria poltica desenvolvida por Antnio Gramsci: "[...]
a guerra manobrada deve ser considerada como reduzida mais a funes tticas do que estratgiicas,
deve ser considerada na mesma posio em que antes estava a guerra de assdio em relao guerra
manobrada. A mesma transformao deve ocorrer na arte e na cincia poltica, pelo menos no que se
refere aos Estados mais avanados, onde a 'sociedade civil' tornou-se uma estrutura muito complexa e
resistente [...]; as superestruturas da sociedade civil so como o sistema das trincheiras na guerra
moderna" (GRAMSCI, 2000b, p.72-73).
259
pesquisa realizada sobre a RSB confirma certos "elementos de fora" j identificados em

outros estudos, a exemplo da hegemonia poltico-cultural expressa na capacidade de
formulao e articulao poltica, mas tambm "elementos de fraqueza", face a sua
estreita base de sustentao poltica e o reduzido alcance na mobilizao sciocomunitria.
No sendo algo mgico ou messinico, nem um processo de natureza sbita ou veloz,
muito menos uma ruptura revolucionria, a Reforma Sanitria, para construir novas
identidades e compromissos poltico-ideolgicos, necessita estabelecer novos objetivos
finais e intermedirios, sob pena de ver banalizado o seu processo e desmoralizado o
seu projeto.
411
9.8. Perspectivas da Reforma Sanitria Brasileira

Interessante registrar que passados trinta anos da introduo da idia da Reforma
Sanitria no Brasil e quase duas dcadas de sua formalizao pela Assemblia
Constituinte este tema volta a empolgar os debates, pelo menos no meio acadmico.412
A discusso da sustentabilidade do SUS, sob a tica da reforma poltica e da Reforma
Sanitria (CAMPOS, 2007), tem ensejado a explicitao de distintas posies e crticas
sobre as perspectivas da RSB.
Entre as alternativas sugeridas para um "movimento de mudana" destacam-se: a)
constituio de um movimento social e de opinio em defesa do bem-estar e de
polticas de proteo social; b) ampliar o financiamento do SUS, reformulando o modelo
de repasse de recursos; c) mudana do modelo de ateno; d) estabelecimento de
411
Nesse particular, cumpre atentar para uma recomendao qualificada de um das mais entusiastas
parceiros da RSB, formulada duas dcadas atrs: "Sou considerado na Itlia um dos muitos pais (e h
milhes!) da Reforma Sanitria Italiana. Pela minha idade serei logo um av da Reforma! Vejo aqui uma
grande fora de jovens e sinto que vocs compreendem a necessidade de fazer alianas, de mobilizao
de outras foras populares, sindicais, religiosas, urbanas e rurais. [...] A necessidade de [...] ir ao
encontro dessas foras a que pertencem os que mais sofrem e que tm o maior direito sade. Ir ao
encontro at o ponto de identificar-se com elas, sem perder a prpria identidade profissional e progredir
juntos" (BERLINGUER, 1987, Encarte Especial).
412
O Congresso da Abrasco/Alames/IAHP realizado em julho de 2007, em Salvador, possibilitou uma
reviso de reformas de sistemas de sade a partir de anlises comparadas e, particularmente, grandes
debates sobre a Reforma Sanitria Brasileira.
260
responsabilidade sanitria dos entes federados, servios e equipes de sade; e)

estratgia da sade da famlia com recomposio das equipes em funo das
caractersticas de cada populao ou "espao geo-cultural"; f) reviso do modelo de
gesto empregado pelo SUS; g) desenvolvimento cientfico e adoo de mecanismos de
"filtro" para a incorporao de tecnologia em sade (CAMPOS, 2007). Essas estratgias
consideradas como a "reforma da reforma", ainda que possam obter certa convergncia
entre os que defendem sistemas de sade de natureza pblica e universal e o avano
de polticas pblicas de sade (COELHO, 2007; PASCHE, 2007), deixam de aprofundar a
discusso das relaes entre SUS e a RSB (FLEURY, 2007) e de analisar os desafios
postos para superar uma reforma social incompleta, particularmente no que se refere as
bases scio-polticas desse projeto.
A alternativa de radicalizao da Reforma Sanitria, como parte de um processo
radicalizao da democracia a partir da sociedade civil, especialmente nas instncias
vinculadas ao movimento sanitrio, pode resultar na produo de novos fatos polticos
que permitam o reencontro com essas foras. Por isso a varivel-chave dos processos
de revoluo passiva localiza-se, segundo a reflexo gramsciana no elemento jacobino.
413
Impe-se, ento, a necessidade de buscar a compreenso do desenvolvimento histrico

da sociedade brasileira e do papel desempenhado pelo Estado e pela poltica, conforme
a contextualizao do captulo 4. Nesse particular, o conceito de revoluo passiva
414
413
" a maior ou menor presena ativa do portador da antitese, mesmo que derrotado, o que singulariza
uma forma atrasada de uma forma avanada. Assim, para ele, nem toda revoluo passiva se cumpre
com plena subsuno da anttese pela sntese: o ator subordinado pode ser ativo (ou ter sido), sobretudo
deve, e a sua ao que vai qualificar o resultado final como mais ou menos 'atrasado'" (VIANNA, 2004,
p.101).
414
Adverte um dos maiores estudiosos de Gramsci no Brasil, especialmente na utilizao desse conceito
para a anlise da sociedade brasileira: "No se vive mais o tempo das revolues, [...] depois de dcadas
em que a idia de revoluo acendeu o nimo de geraes na esperana de uma sociedade mais justa.
[...] Alm disso, desafia a prudncia, o senso comum e a cincia supor que certos cenrios modernos e
secularizados se tenham tornado imunes ao fenmeno da revoluo, sempre uma hiptese onde e
quando, como nas lies clssicas, a vida institucional no for capaz de expressar os conflitos em curso. A
revoluo persiste como um fato, embora no mais represente, na tradio iluminista que a instalou
como momento necessrio da luta pela igualdade, o fiat do desenvolvimento histrico [...] A decadncia
heurstica da revoluo est francamente associada a fenmenos contemporneos como a globalizao
do mercado, deslocamento do Estado-nao do seu antigo monoplio na representao de identidades
261
pode contribuir na explicao sobre o ritmo e as conseqncias do processo da RSB,

pois o Brasil tem sido reconhecido como o lugar por excelncia da ilustrao dessa
interpretao da mudana social.415 Assim, na Histria do Brasil comum a referncia
"revoluo de 30" ou "revoluo de 64". Essa retrica no pode ser explicada
apenas pela tentativa de encobrir situaes tpicas de golpe de Estado. Talvez indique
aquilo que se conseguiu fazer pelo fato de uma revoluo burguesa no ter sido
realizada, efetuando de outra maneira a mudana social 416.
Desde a Independncia, o Estado brasileiro vivia a ambigidade entre o liberalismo e a
escravido. O primeiro, administrado em conta-gotas pelas elites polticas, deveria ser
exercitado em longa durao no suposto de que a sociedade ainda no estaria
preparada para tal, enquanto consagrava o patrimonialismo e a estrutura produtiva
herdada da colnia. No caso da ordem senhorial-escravocrata passaria por um lento
processo de transio at a Abolio, de modo a alcanar uma ordem competitiva com
o advento da Repblica. Ainda assim, trata-se de conciliar com uma restaurao em que
coletivas [...] e do esvaziamento da categoria trabalho como varivel sociolgica explicativa dos
processos sociais. [...] " (VIANNA, 2004, p.59-60).
415
"Como notrio, aqui, a histria de ruptura com o pacto colonial, do processo da Independncia e da
formao de um Estado-nao [...] [foi abortado] pelo episdio da transmigrao da famlia real, quando
a Colnia acolhe a estrutura e os quadros do Estado metropolitano [...] cabendo iniciativa do prncipe
herdeiro da Casa Real o ato poltico que culminou com o desenlace da Independncia em um processo
clssico de cooptao das antigas lideranas" (VIANNA, 2004, p 43-44).
416
Ao contrrio das rupturas consideradas por certos cientistas sociais (FERNANDES, 1975; RIBEIRO,
1975; PRADO JR., 2000), ainda que a argumentao desenvolvida bem como a meno a Antnio
Gramsci na bibliografia sugiram uma aproximao do socilogo brasileiro ao conceito de revoluo
passiva. Ver: "[...] qualificam-se como revoluo movimentos polticos que somente encontraram a sua
razo de ser na firme inteno de evit-la, e assim se fala em Revoluo da Independncia, Revoluo de
1930, Revoluo de 1964, todos acostumados a uma linguagem de paradoxos em que a conservao,
para cumprir bem o seu papel, necessita reivindicar o que deveria consistir no seu contrrio - a revoluo.
Nessa dialtica brasileira em que a tese parece estar sempre se autonomeando como representao da
anttese, evitar a revoluo tem consistido, de algum modo, na sua realizao" (VIANNA, 2004, p.43). Ou
ainda: "Ao contrrio do que supunha a tradio marxista-leninista, o Brasil experimentou um processo de
modernizao capitalista sem por isso ser obrigado a realizar uma 'revoluo democrtico-burguesa' ou
de 'libertao nacional' segundo o modelo jacobino. [...] Por um lado, gradualmente e 'pelo alto', a
grande propriedade latifundiria transformou-se em empresa capitalista e, por outro, com a
internacionalizao do mercado interno, a participao do capital estrangeiro contribuiu para reforar a
converso do Brasil em pas industrial moderno, com uma alta taxa de urbanizao e uma complexa
estrutura social. [...] A transformao capitalista teve lugar graas ao acordo entre as fraes das classes
dominantes, excluso das foras populares e utilizao permanente dos aparelhos repressivos e de
interveno econmica do Estado (COUTINHO, 1985, p.106). O autor no considera difcil documentar
nas principais transformaes "pelo alto" verificadas no Brasil aspectos apontados pelo pensador italiano:
"como reaes a movimentos populares, reais ou potenciais, as classes dominantes empenharam-se em
'restauraes' que, em ltima instncia, produziram importantes modificaes na composio das classes
e prepararam o caminho para novas transformaes reais" (COUTINHO, 1985, p.109).
262
o agrrio "vai coexistir com um trabalhador formalmente livre, embora submetido a um

estatuto de dependncia pessoal aos senhores da terra" (VIANNA, 2004, p.48).
O elemento anttese apareceu no incio do sculo XX com o movimento sindical, a
juventude militar, o Partido Comunista, a Coluna Prestes e, possivelmente, a
emblemtica Semana de Arte Moderna de So Paulo, mas se transformou numa
modernizao conservadora desde 1930. O transformismo se expressava no nacionaldesenvolvimentismo da era Vargas, traduzindo-se em uma "fuga para frente" a partir do
Governo Kubitschek, repercutindo, inclusive nas foras progressistas.417
Esse longo percurso da revoluo passiva brasileira vai ser aprofundado com o golpe
militar de 64, "oportunidade para a reforma liberal das estruturas do Estado e de suas
relaes com a sociedade, cumprindo-se uma americanizao 'por cima'" (VIANNA,
2004, p. 51). As mudanas moleculares atravessaram 21 anos de ditadura no
ocorrendo nem um colapso, nem a sua derrubada. Foi derrotada a emenda Dante de
Oliveira, aps um amplo movimento de massas conhecido como Diretas, j, enquanto a
negociao poltica que implicou a ida ao colgio eleitoral para assegurar a eleio da
Aliana Democrtica (Tancredo e Sarney), possibilitou a redemocratizao e a Carta de
1988, mas com custos polticos significativos nessa transio pactuada.418
417
"A esquerda descobria o tema do transformismo como uma nova alternativa para a mudana social,
mas esta descoberta se fazia em um terreno estranho ao seu - o do Estado, da burguesia nacional e das
elites polticas" (VIANNA, 2004, p.50).
418
A transio brasileira, na verdade, se fez centralizando o momento democrtico, poltico-institucional.

[...]. Sempre foi preciso, portanto, fazer poltica em todos os nveis [...]. Alianas amplas, negociaes,
recuos tticos, transformaes progressivas: as oposies democrticas s conseguiram progredir
travando aquela prolongada 'guerra de posio' que exige 'qualidades excepcionais de pacincia e esprito
inventivo', como costumava dizer Gramsci" (NOGUEIRA, 1985, p.138).
263
Poder-se-ia, assim, identificar o "transformismo molecular"
419
na conjuntura da
transio democrtica, quando personalidades do chamado "MDB autntico" passaram

para
lado
conservador-moderado,
constituindo,
posteriormente
Aliana
Democrtica, simbolizada pela chapa Tancredo-Sarney, em 1985. Na conjuntura psconstituinte algo semelhante observou-se no Governo Itamar, quando alguns elementos
da oposio mudaram de lado, a exemplo de FHC (sabe-se que se no fora a resistncia
de Mrio Covas, o PSDB teria integrado o Governo Collor). Portanto, a eleio do Collor
e a "era FHC", pretendendo a ruptura com a "era Vargas", possibilitaram "uma coalizo
de foras cada vez mais orientada para o mercado e pelo projeto de 'normalizao' da
ordem burguesa no pas" (VIANNA, 2004, p.53), dando continuidade ao transformismo
brasileiro.
420
Na conjuntura ps-constituinte, a maior ilustrao do "transformismo de
grupos
radicais inteiros" visualizada a partir de 2003, quando Lula, o PT e seus aliados do

continuidade s polticas de FHC. Ao contrrio do perodo "populista", quando se
identificava uma tentativa das classes dominantes de "incorporar no bloco de poder, em
posio subalterna, os trabalhadores assalariados urbanos, atravs de concesso de
direitos sociais e de vantagens econmicas reais" (COUTINHO, 1985, p.115), o perodo
"lulista" satisfaz-se em oferecer o Bolsa Famlia, ilustrando, com maestria, a pertinncia
e atualidade do conceito de revoluo passiva: "a poltica da Direita com homens e
frases de esquerda" (GRAMSCI, 2002, p.70). Diante da biografia do seu personagem
419
Na Itlia, Gramsci chegou a identificar dois momentos de realizao do transformismo: o primeiro de

1860 ao a 1900, correspondendo ao "transformismo molecular"; no segundo momento, a partir de 1900,
ocorreu o "transformismo de grupos radicais inteiros, que passam para o campo moderado" (COUTINHO,
1985, p.114). Segundo este estudioso de Gramsci, "ambos os tipos de transformismo podem ser
apontados tambm na histria brasileira. A modalidade 'molecular' foi certamente a mais freqente,
manifestando-se como incorporao ao bloco de poder de polticos de oposio, processo que teve lugar
desde a poca do Imprio at o recente perodo ditatorial. E o transformismo 'molecular' desempenhou
um papel decisivo, talvez ainda mais negativo, em nossa vida cultural, atravs da assimilao pelo Estado
de um grande nmero de intelectuais que representavam, ou potencialmente, os valores das classes
subalternas [...]. Houve tambm tentativas de assimilao de inteiros grupos ou classes sociais de
oposio. (COUTINHO, 1985, p.114-115).
420
Como explica um cientista social argentino: "Enquanto nos perodos populistas as classes hegemnicas
faziam concesses aos setores populares, nos anos 90 h uma inverso desse processo, na medida em
que o Estado, em nome das elites econmicas, impe sacrifcios s classes populares, as quais consentem
em favor da hegemonia burguesa" (BORN, 1995, p.78).
264
central e das caractersticas dos partidos que lhe deram sustentao poltica, tal
situao constitui o exemplo mais bem acabado do transformismo brasileiro421.
Apesar de tudo, o Brasil no uma exceo. A revoluo burguesa que teve a Frana
como paradigma, na realidade processou-se na maioria das formaes sociais como
transformaes moleculares, sem grandes rupturas422. Este conservar-mudando ou

mudando para conservar, tal como se evidenciou no pensamento social sobre o Brasil,
bem como na sua histria, torna mais inteligvel o prprio processo da RSB.423 A partir
421
"Transformismo 'molecular', isto , as personalidades polticas elaboradas pelos partidos democrticos

de oposio se incorporam individualmente 'classe poltica' conservadora e moderada" (GRAMSCI, 2002,
p.286). Como ilustrao do transformismo, cita o autor: "a burguesia no consegue educar os seus
jovens (luta de gerao): os jovens deixam-se atrair culturalmente pelos operrios, e chegam mesmo a
se tornar - ou buscam faz-lo - seus lderes (desejo 'inconsciente' de realizarem a hegemonia de sua
prpria classe sobre o povo), mas, nas crises histricas, retornam s origens" (GRAMSCI, 2000a, p.95).
Qualquer semelhana com a mudana de lado de lderes estudantis de 1968 ou de certas figuras que
participaram da luta armada e que chegaram ao poder em 2003 no Brasil pode no ser mera
coincidncia, mas uma validao dessa categoria em tempos ps-modernos...
422
"A revoluo passiva, antes um processo referido a formaes sociais com precisa contextualizao
histrica, ter-se-ia convertido no nico processo a ter vigncia universal, comprometendo, por meio de
automatismos inscritos no corao das instituies de reproduo social, a mudana com a
conservao.[...] Em um mundo que no mais deseja reconhecer-se nas revolues, apesar de continuar
convivendo com elas, o referencial analtico gramsciano para a interpretao da revoluo passiva, bem
como o seu 'programa' de 'guerra de posio' esboado no seu tratamento do assunto, adquire uma
atualidade geral, no dizendo mais respeito a casos singulares nacionais" (VIANNA, 2004, p.60). Cumpre
lembrar que "todo governo de coalizo um grau inicial de cesarismo" (GRAMSCI, 2000b, p.77). Ao
catalogar eventos histricos contendo uma grande personalidade "herica" a exemplo de Csar, Napoleo
I e Napoleo III, o autor define o cesarismo nos seguintes termos: "expressa uma situao na qual as
foras em luta se equilibram de modo catastrfico, isto , equilibram-se de tal forma que a continuao
da luta s pode terminar com a destruio recproca. Quando a fora progressista A luta contra a fora
regressista B, no pode ocorrer que A vena B ou B vena A, mas tambm pode suceder que nem A nem
B venam e uma terceira fora C, intervenha de fora, submetendo o que resta de A e de B" (GRAMSCI,
2000b, p.76). Ilustra casos de cesarismo progressista (Csar e Napoleo I) e cesarismo regressivo
(Napoleo III e Bismarck) a partir da dialtica revoluo-restaurao quando um dos elementos
predomina, indicando golpes de Estado e aes militares como elemento decisivo num dado perodo
histrico. Adverta, porm, que "no mundo moderno, as foras sindicais e polticas, com os meios
financeiros incalculveis de que podem dispor pequenos grupos de cidados, complicam o problema. Os
funcionrios dos partidos e dos sindicatos econmicos podem ser corrompidos ou aterrorizados, sem que
haja necessidade de aes militares em grande estilo, do tipo Csar ou 18 Brumrio" (GRAMSCI, 2000b,
p.77). Como ironizou Chico de Oliveira, Lula, diferente de Csar, no atravessou o Rubico e, como
conclua Marx no 18 Brumrio de Lus Bonaparte, a histria se faz na primeira vez como tragdia e na
segunda como farsa.
423
"Se Labriola antecipou a anlise de Gramsci a respeito da revoluo passiva de tipo autoritrio,
acompnhada do transformismo e da corrupo das camadas dirigentes e do estranhamento do povo e
das classes trabalhadoras oprimidas mas no absorvidas pelo bloco de poder, foi Gramsci [...] quem
travou publicamente a batalha ideal e poltica contra as confusas teorizaes que esto na base da
relao entre autoritaismo de cpula e correspondente populismo de base [...]. Gramsci mostrou a
enorme dificuldade dela ser encontrada por um programa de desenvolvimento democrtico que se
dispusesse a derrotar simultaneamente as tendncias autoritrias de cpula e a verso 'ocidental' do
populismo de base" (BADALONI, 1985, p.16).
265
de uma anlise crtica entre "o ator e os fatos", pode-se interpretar, presentemente, o
processo da RSB nos termos semelhantes aos da democratizao da sociedade.424
O movimento sanitrio, ou mesmo o "partido sanitrio", ainda que tentasse (e tente)
vocalizar tal reforma, at o momento no disps de densidade poltica para superar a
inrcia nem alterar a correlao de foras no sentido de realizar, plenamente, a RSB.425
Alm da capacidade de formulao, argumentao e negociao demonstrada na
sustentao do processo, impe-se a paciente mobilizao e organizao para enfrentar
os seus impasses.426
Esta ponderao justifica a persistncia da militncia scio-poltica dos intelectuais da
Sade Coletiva com tendncia socialista e do Cebes, como elemento da anttese, no
sentido de tensionar as distintas estratgias e, conseqentemente, obter um processo e
resultados "menos atrasados" na histria real427. Um desses momentos supe, por
exemplo, a reviso das pautas de lutas.428 Nessa perspectiva, apostar na construo da
424
"Mas o 'fato' da democratizao ainda no encontrou, como tambm ocorreu no Risorgimento

gramsciano, o ator que o interprete e lhe conceda expresso poltica, apresentando em seu nome uma
reforma democrtica do Estado e de suas instituies" (VIANNA, 2004 p.61).
425
As anlises concretas das relaes de fora "no podem nem devem ser fins em si mesmas (a no ser
que se trate de escrever um captulo da histria do passado), mas s adquirem um significado se servem
para justificar uma atividade prtica, uma iniciativa de vontade. Elas mostram quais so os pontos de
menor resistncia , nos quais a fora da vontade pode ser aplicada de modo mais frutfero, sugerem as
operaes tticas imediatas, [...].O elemento decisivo de cada situao a fora permanentemente
organizada [...]. Por isso a tarefa essencial consiste em dedicar-se de modo sistemtico e paciente a
formar esta fora, desenvolv-la, torn-la cada vez mais homognea, compacta e consciente de si"
(GRAMSCI, 2000b, p.45-46).Por isso para alguns militantes a RSB " um processo poltico para a
construo de um sistema de sade digno e democrtico que pode consumir toda a nossa vida. Eu acho
que vou estar envolvido nele at a morte" (TEMPORO, 1987, p.11).
426
"O risco da dissociao entre ator e 'fatos', por falta, naquele, de critrios para uma adequada
avaliao de sua situao, est em que a revoluo passiva se institua como um processo em que a
mudana esteja sempre limitada pelos avatares da conservao, obrigando o mundo a uma permanente
reiterao desencantada da ordem estabelecida. Continuar a refletir sobre ela, em contextos, como o
nosso, historicamente dominados por sua lgica, uma forma de mobilizar o tipo de ao que venha a
permitir a dinmica da mudana ultrapassar a da conservao (VIANNA, 2004, p.61).
427
Como refletiu o pensador italiano: "Na histria real, a anttese tende a destruir a tese, a sntese ser
uma superao, mas sem que se possa estabelecer a priori o que ser 'conservado' da tese na sntese,
sem que se possa 'medir' a priori os golpes como em um ringue convencionalmente regulado. Que isto
ocorra de fato, de resto, uma questo de 'poltica' imediata, j que, na histria real, o processo dialtico
se fragmenta em inmeros momentos parciais" (GRAMSCI, 1999, p.293).
428
Como sugeria uma das principais lideranas do movimento sanitrio: Retomar os princpios da
Reforma Sanitria que no se resumiam criao do SUS. O conceito de sade/doena est ligado a
trabalho, saneamento, lazer e cultura. Por isso, temos que discutir a sade no como poltica do
Ministrio da Sade, mas como uma funo de Estado permanente. Sade cabe o papel de sensor
266
conscincia sanitria, avanar na interveno sobre os determinantes sociais da sade,

difundir o projeto da RSB para a ampliao das bases poltico-ideolgicas, recuperar a
concepo de Seguridade Social e proteger o SUS dos interesses poltico-partidrios,
privados e corporativos, "blindando-o" dos retrocessos, da barganha poltica e da
descontinuidade administrativa, tm sido consideradas tarefas fundamentais para o
avano da RSB, independentemente de qualquer postura otimista.429
Tematizar uma reforma social geral, como fizeram certos intelectuais da RSB e da
Sade Coletiva, mas sem dispor dos sujeitos efetivamente constitudos para incidir
sobre ela repe, de certo modo, o velho dilema preventivista diante dos distintos
valores atribudos vida humana em uma sociedade capitalista, subdesenvolvida,
dependente,
heterognea,
desigual,
autoritria
inqua
como
brasileira.
Independentemente do mpeto jacobino - revolucionrio ou reformista - de parte dos

militantes da RSB, existia e existe uma ordem social e um Estado, razoavelmente
refratrios a mudanas de vulto como aquelas contidas no projeto da RSB. Do mesmo
modo, um dos pontos de tenso do movimento sanitrio diz respeito a alternativa de
fortalecimento da sociedade civil, posto que por essa via "estabelece seus prprios
limites, na medida em que esse fortalecimento passa pela sua representao partidria
e corporativa" (ESCOREL, 1995, p.156). Portanto, no se pode ser iluminista,
430
impunemente, o tempo todo. Ao se buscar na poltica o meio mais adequado de

viabilizar o projeto da Reforma Sanitria uma das conseqncias dessa opo
corresponde a sua submisso s "manobras da poltica".431
crtico das polticas econmicas em desenvolvimento. O conceito fundamental o da intersetorialidade.

Ver: RADIS ENTREVISTA. Srgio Arouca, o eterno guru da Reforma Sanitria. Radis, 3, out. 2002, p. 19.
429
"O otimismo no mais do que um modo de defender a prpria preguia, as prprias
irresponsabilidades, a vontade de no fazer nada. tambm uma forma de fatalismo e de mecanicismo.
[...] O nico entusiasmo justificvel aquele que acompanha a vontade inteligente, o operosidade
inteligente, a riqueza inventiva em iniciativas concretas que modificam a realidade existente" (GRAMSCI,
1999, p.256-257). Da a mxima bastante citada pelo autor e seus exegetas: "pessimismo da inteligncia,
otimismo da vontade" (GRAMSCI, 2000a, p.267) ou pessimismo da razo, otimismo da prtica.
430
"O iluminismo criou uma srie de mitos populares, que eram apenas a projeo no futuro das mais
profundas e milenares aspiraes das grandes massas" (GRAMSCI, 2000b, p.100).
431
Um dos desafios colocados no presente como assegurar uma "autonomia relativa" do SUS e das
polticas de sade das interferncias partidrias e corporativas.
267
Mesmo como retrica, a Reforma Sanitria esteve banida nos relatrios finais das
conferncias nacionais de sade de 1992 (Governo Collor), 1996 e 2000 (Governo FHC),
voltando a ser mencionada apenas quatro vezes no relatrio da 12a. CNS (Governo
Lula).432 Poder-se-ia argumentar que seus contedos talvez estivessem contidos em
anlises e proposies, mesmo na ausncia dessa expresso. No esta, porm, a
impresso que se registra aps a leitura exaustiva dos respectivos relatrios. Da a
concluso de que o projeto da RSB s consegue ser reiterado no discurso de parte de
seus intelectuais e militantes, bem como de alguns dos seus sujeitos coletivos, a
exemplo do Cebes e da Abrasco. 433
Nesse sentido, cabe uma justificada cautela diante da ambigidade da categoria dos
intelectuais, sobretudo ao se tornarem dirigentes desde quando "a revoluo passiva
seria o contexto do protagonismo poltico social dos intelectuais" (VIANNA, 2004,
p.83).434 Se o ator tivesse uma concepo poltica realista, talvez fosse ativo na
revoluo passiva, ampliando e diversificando as modificaes moleculares na estrutura

da correlao de foras, estabelecendo matrizes de novas modificaes" (VIANNA,
2004). Mas a crise da esquerda desde os governos Collor e FHC sofria influncias
estruturais, no apenas por perder as eleies presidenciais e ter de enfrentar o
neoliberalismo.435 Assim, mais uma vez aparece o solo frtil para a revoluo passiva
432
Evidentemente que este um indicador grosseiro para aferir a relevncia desse projeto na conjuntura
ps-constituinte, sobretudo quando se utilizam programas de computador que evitam duplicao de
palavras no processamento dos textos...
433
No caso da RSB, apesar da retrao dos movimento sociais na passagem da dcada de 80 para a de
90, esta luta poltica contemplou outros sujeitos, alm do Cebes e da Abrasco: CONASS, CONASEMS,
Plenria da Sade, Frente Parlamentar da Sade, Ministrio Pblico, etc.
434
Da, a pertinncia da contribuio gramsciana para a anlise do processo da RSB: "Gramsci no
terico da intelligentzia, como Mannheim, mas o autor de uma sociologia dos intelectuais, cujo alcance
explicativo transcende a morfologia desse estrato, para se instalar no centro de sua cincia poltica como
explicao do porqu, como e quando, o domnio do Estado 'se amplia'" (VIANNA, 2004, p.80). Ainda
assim, na perspectiva gramsciana mais vale um poltico realista do que um "apstolo iluminado". Ao
analisar o Risorgimento como ilustrao da revoluo passiva torna-se possvel concluir algo nessa
direo: [...] "o protagonismo dos 'fatos' ultrapassou o ator que poderia representar as expectativas
populares, por falta de realismo poltico deste, e, nesse sentido, deveria ser considerado como exemplar
para a formulao de novas questes 'para a arte e a cincia poltica'" (VIANNA, 2004, p.103).
435
"De um ngulo mais geral, est imposta pela alterao categrica do padro de organizao da
economia e do trabalho, que roubou da esquerda seu nervo, seu protagonista principal, sua razo
histrica. [...] De repente, as massas, antes disponveis para projetos coletivos, fragmentaram-se e foram
cortadas por dinmicas individualizantes. Afastaram-se da poltica, que sempre foi o grande espao da
esquerda. Na melhor das hipteses, passaram a engordar os sindicatos, que sempre foram a pedra no
sapato da esquerda" (NOGUEIRA, 1998, p.98).
268
que se manifesta, a um mesmo tempo, em positividade e negatividade.436 A vitria de

Lula no segundo turno das eleies presidenciais de 2006 expressa, dialtica e
emblematicamente, esta positividade e negatividade.437 E, ao mesmo tempo, denota
uma crise de hegemonia que se amplia para uma crise de Estado
438
Ainda que se reconhea o Estado como espao institucional no qual se disputam

projetos da sociedade e onde se exerce a direo poltica e cultural (hegemonia), o
avano da democracia e a construo da contra-hegemonia, tal como postos pela
Reforma Sanitria Brasileira, supem a rearticulao da sociedade civil para que a
poltica seja um campo aberto inventividade, emancipao e solidariedade. 439
436
"Positividade em termos do processo, uma vez que, em seu curso a democratizao social, por meio
de avanos moleculares, se faz ampliar; negatividade, porque a ao das elites se exerce de modo a
'conservar a tese na anttese' [...] Ser fiel a si mesmo e lutar por seus objetivos no alteram por si s,
uma conjuntura adversa. Pode, porm, criar condies para a consolidao de uma alteridade em um
processo, como o de uma revoluo passiva, que, por definio, somente admite a existncia de um ator
- as elites que operam o binmio conservar-mudando e que impem sociedade uma lgica do
transformismo" (VIANNA, 2004, p.104-105).
437
De acordo com o pensador e socilogo portugus "a partir de 1 de janeiro, Lula ter de comear a
preparar o ps-lulismo: uma forma de governao de esquerda que no dependa da capacidade de um
lder carismtico para disfarar com um discurso da antipoltica a incapacidade para substituir a velha
poltica por uma nova. Essa poltica tem que ser preparada de modo consistente, e o primeiro passo
certamente a reforma do sistema poltico e a reforma do Estado. S elas permitiro concretizar as
polticas de justia social, cultural e racial em que os brasileiros depositaram a sua esperana". Ver:
Boaventura de Sousa Santos, Lula e a esquerda. Folha de So Paulo, 22 nov. 2006. Tendncias e
Debates.
438
Esta crise, s vezes identificada como crise de autoridade, "consiste justamente no fato de que o velho
no morre e o novo no pode nascer: neste interregno verificam-se os fenmenos patolgicos mais
variados" (GRAMSCI, 2000b, p.184). "O exerccio 'normal' da hegemonia, [...] caracteriza-se pela
combinao da fora e do consenso, que se equilibram de modo variado, sem que a fora suplante muito
o consenso, mas, ao contrrio, tentando fazer com que a fora parea apoiada no consenso da maioria
[...]. Entre o consenso e a fora, situa-se a corrupo-fraude" (GRAMSCI, 2000b, p.95). E o autor
continua: "Cada um o melhor juiz na escolha das armas ideolgicas mais apropriadas ao fim que
pretende alcanar, e a demagogia pode ser considerada uma excelente arma. Mas a coisa torna-se
cmica quando o demagogo no sabe que demagogo e atua na prtica como se fosse verdade que na
realidade dos fatos o hbito faz o monge e o chapu, o crebro" (GRAMSCI, 2000b, 96-97).
439
"A sociedade civil o dinmico, complexo e moderno campo da ao poltica, econmica e cultural,
onde as classes subjugadas so chamadas a empenhar suas lutas decisivas para se constituir como
sujeitos, desenvolver seus valores, assumir a iniciativa e, definir, por meio de amplo consenso, seu
projeto de sociedade" (SEMERARO, 2001, p.216).. A Reforma Sanitria ao rever, presentemente, seus
paradigmas, em funo das necessidades de sade das pessoas e da coletividade encontra-se em
condies de reorientar prticas de sade mediante a reorganizao dos processos de trabalho,
valorizando, cada vez mais, a subjetividade, a inventividade e a solidariedade para articular novos laos e
compromissos sociais.
269
Tendo em conta o Estado realmente existente no Brasil e os processos de revoluo
passiva e de transformismo que conformaram o desenvolvimento histrico da sociedade

brasileira e condicionaram a Reforma Sanitria, a radicalizao da democracia implica a
nfase na atuao da sociedade civil para o reforo da contra-hegemonia. 440
440
Parafraseando Betinho: "Para mim, mais importante que o Estado a sociedade, mais importante que
qualquer governo a ao da cidadania. Este o meu credo. Entre o presidente e o cidado, fico com o
cidado. Meu antiestatismo no tem a mesma origem do pensamento neoliberal. Sou crtico do Estado
porque quero democratiz-lo radicalmente, submet-lo radicalmente ao controle da sociedade, da
cidadania". Ver: SEMERARO (2001, p.6).
270
10.
CONCLUSES
"As coisas esto no mundo s que eu preciso aprender" (Paulinho da

Viola)441
1) A perspectiva de se proceder a um balano sobre a Reforma Sanitria Brasileira,

tomando como ponto de partida o pressuposto de que seria uma promessa no
cumprida pelas foras que apostaram na transio democrtica, no significa admitir

que essa reforma social tenha sido encerrada nem que tenha esgotado a sua agenda
poltica. Ao recorrer para fins de descrio e anlise da RSB o ciclo idia-proposta-
projeto-movimento-processo, a presente investigao tomou como foco o referido

processo, especialmente na conjuntura posterior promulgao da Constituio de
1988 e, apesar de discutir parte das dificuldades enfrentadas pelas foras polticas e
ideolgicas defensoras do projeto, produziu evidncias que apontam para o fato de que
a Reforma Sanitria continua em vigncia e atual.
2) A RSB, enquanto projeto de reforma social, obteve como desfecho uma reforma
parcial, predominantemente setorial e institucional, identificada como a construo e

implantao do Sistema nico de Sade. Com base no referencial helleriano utilizado,
os tipos de prxis acionados em reforma parcial tendem manipulao polticoideolgica na medida em que apontam para mudanas, mas mantm o status quo da
sociedade. Equivale ao binmio aluso-iluso presente nas prticas ideolgicas, tal
como verificado no caso do "dilema preventivista", quando alude para um dado
problema (ausncia de prticas de sade contemplando aspectos preventivos e sociais)
e ilude quanto soluo (mudanas de atitudes a partir da educao mdica),
mantendo a organizao social dos servios de sade e uma sociedade que atribui
diferentes valores de uso e de troca vida humana. No caso do processo da Reforma
Sanitria, alude quanto aos problemas de sade e da organizao dos servios
(decorrentes da determinao social) e ilude quanto soluo (reforma parcial),
441
Paulinho da Viola. Coisas do Mundo, minha nga. In: Viola, P. Bebadachama, 1977 (BMG)
271
convivendo com iniqidades sociais e um Estado colonizado por interesses capitalistas,

corporativos e partidrios.
3) Embora a RSB acenasse para uma reforma geral e uma revoluo do modo de vida,
rechaando os movimentos revolucionrios como prxis de mudana social no perodo
da transio democrtica, esses tipos de prxis social limitaram-se a figuras de retrica.
O elemento jacobino do movimento sanitrio no conseguiu assegurar a hegemonia na
conjuntura ps-constituinte. Se verdade que o Cebes e a Abrasco imprimiram certa
direo ideolgica e cultural ao movimento, fundamentados nos princpios e proposies
do projeto, a conduo poltica nessa conjuntura deslocou-se para os gestores (Conass
e Conasems), parlamentares (Frente Parlamentar de Sade) e associados (Plenria dos
Conselhos de Sade). Este efeito, como expresso da mudana de correlao de foras
nacionais e internacionais, pode explicar mais a nfase nas dimenses setorial,
institucional e administrativa da Reforma Sanitria, representadas pelo SUS, do que
debilidades decorrentes da natureza reformista do projeto.
4) Contudo, o carter reformista do projeto da RSB e a estratgia de guerra de posio
adotada pelo movimento em diversos momentos no podem ser confundidos com a
revoluo passiva e o transformismo. Estes conceitos parecem caracterizar muito mais o

desenvolvimento da sociedade brasileira no seu conservar-mudando e mudando para
conservar do que, propriamente, o processo da Reforma Sanitria. Entretanto,
representam uma hiptese interpretativa para as razes dos limites, ritmos e impasses
da RSB, pois trazem elementos polticos e culturais identificados no pensamento social
sobre o Brasil que facilitam a compreenso das especificidades da burguesia brasileira e
dos seus aliados dentro e fora do Estado.
5) Se a reforma geraal prometida est por se realizar, a RSB contribuiu, todavia, para a
difuso da conscincia do direito sade, vinculado cidadania, e para a realizao
parcial de uma reforma democrtica de Estado, sobretudo ao criar dispositivos de
participao social e controle pblico sobre o Estado e governos (Conselhos e
Conferncias de Sade), de descentralizao e de pactuao das relaes inter-
272
governamentais no contexto da Federao (CIT, CIBs, Normas Operacionais e Pactos da

Sade). O movimento sanitrio tem demonstrado uma extraordinria habilidade de
dialogar e negociar, inclusive no mbito parlamentar, obtendo conquistas no
desprezveis, possivelmente superiores fora poltica de suas bases sociais. Essa
uma das possveis explicaes para o seu sucesso relativo, quando se compara a
Reforma Sanitria com a Reforma Agrria. Ainda que a concepo de Seguridade Social
inscrita na Constituio tenha sido desmontada pela legislao ordinria, pelos formatos
organizativos (Instituto Nacional de Seguro Social) e pela vinculao do financiamento,
iniciativas recentes como a formalizao da Poltica Nacional de Promoo da Sade e a
instalao da Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade apontam para
aes extra-setoriais passveis de impactar sobre o estado de sade e a qualidade de
vida, bem como de viabilizar a intersetorialidade. J a revoluo do modo de vida
continua como promessa no cumprida do movimento sanitrio, particularmente da sua
aposta emancipadora, embora possa ser traduzida, presentemente, como utopia do seu
componente jacobino a partir do entendimento da Reforma Sanitria como "projeto
civilizatrio".
6) Mesmo sem concesses conhecida doena infantil, cabe reconhecer que o potencial
tensionamento estimulado ou operado pelo elemento jacobino ao processo da RSB, bem
como pela alterao da correlao de foras pode contribuir para desequilibrar o
binmio revoluo-restaurao em benefcio do primeiro, conferindo desse modo um
carter um tanto mais progressista para a revoluo passiva brasileira. Talvez seja uma
via de evitar que Reforma Sanitria siga como a Reforma Agrria que teve o seu tempo
e ficou condenada retrica, apresentando um processo de permanente tenso
provocada pelo elemento jacobino, fazendo avanar a revoluo passiva.
7) Em concluso, os tipos de prxis sistematizados pela filsofa hngara e o conceito
gramsciano de revoluo passiva que apoiaram as hipteses da presente investigao
contriburam para a anlise, compreenso e explicao do processo da Reforma
Sanitria Brasileira, considerando certas alternativas polticas para o seu devir. Nesse
sentido, a revoluo passiva poderia constituir um critrio para os atores sociais
273
mudarem a direo do transformismo. Resta identificar os novos prncipes modernos

capazes de fazer avanar a poltica, a histria em ato: "para construir histria
duradoura, no bastam os 'melhores', so necessrias as energias nacional-populares
mais amplas e numerosas" (GRAMSCI, 2002, p.52).
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REFORMA SANITRIA BRASILEIRA:

CONTRIBUIO PARA A COMPREENSO E CRTICA.

JAIRNILSON SILVA PAIM

SALVADOR, setembro de 2007

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

REFORMA SANITRIA BRASILEIRA:

Jairnilson Silva Paim

JAIRNILSON SILVA PAIM

REFORMA SANITRIA BRASILEIRA:

Tese apresentada ao Programa de PsGraduao em Sade Coletiva do Instituto de

JAIRNILSON SILVA PAIM

Para Teca, inclusive por me convencer que valia a pena.

generosamente, contriburam de forma direta ou indireta para o alcance deste produto.

Passados 20 anos da 8. Conferncia Nacional de Sade e trs dcadas da fundao do

Centro Brasileiro de Estudos de Sade, justifica-se uma anlise sobre o projeto,

geral e teorizada para alcanar a revoluo do modo de vida, apresentaria como

desenvolvimento da sociedade brasileira, recorrendo ao

referencial "gramsciano", particularmente as categorias de revoluo passiva e

Reforma Democrtica da Sade, cuja radicalizao da democracia contribuiria para a

passiva. Esta poderia, devidamente compreendida, compor um critrio para os novos

the correlation of forces, imbalancing the

2 Elementos conceituais e tericos

4 Contextualizao: Estado, sociedade, cultura e pensamento social no

5 Conjuntura da transio democrtica: da criao do Cebes Constituio.

5.1 O nascimento do Cebes

5.2 O Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE)

5.3 O Plano de Reorientao da Assistncia Mdica no mbito da

5.4 As Aes Integradas de Sade (AIS).

5.5 A 8a. Conferncia Nacional de Sade.

5.6 A Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS).

5.7 Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS).

5.8 O processo constituinte

6 Reforma Sanitria como objeto de reflexo terico-conceitual

6.1 Concepes de sade

6.2 As concepes de prticas de sade e organizao de servios

6.3 Afinal, o que Reforma Sanitria?

7.1 Final do perodo Sarney

7.2 Perodo Collor

7.3 Perodo Itamar

7.4 Perodo FHC

7.5 Perodo Lula

8 Estratgias, foras polticas, bases sociais e prxis da Reforma Sanitria

9 Reforma Sanitria: uma ilustrao da revoluo passiva no Brasil?

9.1 As conquistas da Reforma

9.2 As promessas no cumpridas

9.3 Revoluo passiva e Reforma Sanitria: a sua mais completa traduo?

9.4 Dilogo com a "hiptese concorrente"

9.5 Reforma Sanitria ou Retrica Sanitria?

9.6 O "fantasma da classe ausente" e os novos sujeitos sociais

9.7 A Reforma Sanitria Brasileira no um "movimento desnaturado"

9.8 Perspectivas da Reforma Sanitria no Brasil.

11. Referncias Bibliogrficas

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

5a. CNS: 5a Conferncia Nacional de Sade

BNDES: Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social

DOI: Destacamento de Operaes de Informaes

OMC: Organizao Mundial do Comrcio

PTB: Partido Trabalhista Brasileiro

O erro do intelectual consiste em acreditar que se possa saber sem

O pensamento do filsofo militante pode facultar um dilogo com os leitores deste

Preventiva. Alm de uma homenagem ao intelectual, militante e amigo Antnio Srgio

A idia deste estudo surgiu de um caminho inesperado, juntando Srgio Arouca e o

Fui um dos fundadores do Cebes e da Abrasco, participando lateralmente em algumas