BAB I

PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi otak
menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis. Ensefalopati yang terjadi sejak
dini dapat menyebabkan gangguan perkembangan neurologis. Pasien dengan ensefalopati
dapat mengalami kemunduran dalam fungsi kognitif umum, prestasi akademis, fungsi
neuropsikologik dan kebiasan. Skor intelegensi pasien yang mengalami ensefalopati juga
rendah jika dibandingkan anak seusianya. Dari segi prestasi akademis, pasien akan mengalami
kesulitan untuk membaca, mengeja dan aritmatik. Sedangkan fungsi neuropsikologikal dapat
menjadi hiperaktif maupun autis.(1)
Angka kejadian ensefalopati secara umum belum banyak diteliti, penelitian dilakukan pada
masing-masing jenis ensefalopati. Penelitian yang dilakukan di London, menunjukkan bahwa
angka kejadian ensefalopati hipoksik iskemik mencapai 150 per 57 ribu kelahiran hidup atau
berkisar 2,64%.(2) Sedangkan penelitian yang dilakukan di Australia Timur menunjukkan
angka yang lebih tinggi 164 per 43 ribu kelahiran hidup atau berkisar 3,8%.(3) Diperkirakan
berkisar 30% kasus ensefalopati hipoksis pada negara maju dan naik menjadi 60% pada negara
berkembang berkairtan dengan kejadian hipoksik iskemik intrapartum.(4)
Tidak ada data akurat terkait dengan angka kejadian ensefalopati hepatik. Hepatik
ensefalopati yang dapat diklasifikasikan menjadi ensefalopati hepatik murni dan ensefalopati
hepatik minimal. Ensefalopati hepatik murni terjadi pada 30-45% pasien dengan sirosis hepatis
dan 10-50% pada pasien shuntingtransjugular intrahepatik portosystemik. Ensefalopati hepatik
minimal biasanya terdiagnosis pada pasien sirosis hepatis dan pada pasien hipertensi portal
nonsirosis. Kejadian ensefalopati hepatik minimal dilaporkan berkisar 20-84% pada pasien
sirosis. .(5)

BAB II

2.1.

DEFINISI
Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi
otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis. (6) Ensefalopati
adalah disfungsi kortikal umum yang memiliki karakteristik perjalanan akut hingga
sub akut (jam hingga beberapa hari), secara nyata terdapat fluktuasi dari tingkat
kesadaran, atensi minimal, halusinasi dan delusi yang sering dan perubahan tingkat
aktifitas psikomotor (secara umum meingkat, akan tetapi dapat menurun). (7)
Penggunaan istilah ensefalopati menggambarkan perubahan umum pada fungsi otak,
yang bermanifestasi pada gangguan atensi baik berupa agitasi hiperalert hingga koma..
(8)

2.2.

ETIOLOGI
Secara klinis, diagnosis ensefalopati digunakan untuk menggambarkan disfungsi
otak difuse yang disebabkan oleh gangguan faktor sistemik, metabolik,atau toksik.(8)
Etiologi ensefalopati pada anak meliputi penyebab infeksi, toksis (misalnya karbon
monoksida, obat, timah hitam), metabolik dan iskemik..(6)

2.3.

EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian ensefalopati secara umum belum banyak diteliti,
penelitiandilakukan pada masing masing jenis ensefalopati. Penelitian yang
dilakukan di London, menunjukkan bahwa angka kejadian ensefalopati hipoksik
iskemik mencapai 150 per 57 ribu kelahiran hidup atau berkisar 2,64%. (2)
Sedangkan penelitian yang dilakukan di Australia Timur menunjukkan angka
yang lebih tinggi 164 per 43 ribu kelahiran hidup atau berkisar 3,8%.(3) Diperkirakan
berkisar30% kasus ensefalopati hipoksis pada negara maju dan naik menjadi 60%

pada negara berkembang berkairtan dengan kejadian hipoksik iskemik intrapartum.

(4)

Ensefalopati terkait sepsis terjadi berkisar 9% hingga 71% pada pasien yang
menderita sepsis. Angka kejadian ensefalopati akibat timbal juga sulit ditemukan
angka yang tersedia adalah kadar timbal dalam serum yang lebih dari 10mcg/dl
berkisar 88% pada 3 tahun terakhir. Dimana kadar lebih dari 10mcg/dl pada darah
dapat menyebababkan ensephalopati pada anak. Prevelensi asam valproate
menginduksi keadaan heperamonia adalah berkisar 35-45%
Tidak ada data akurat terkait dengan angka kejadian ensephalopati hepatic.
Ensephalopati hepatik yang dapat diklasifikasikan menjadi ensephalopati hepatik
murni dan ensephalopati hepatik minimal. ensephalopati hepatik murni terjadi pada
30-45% pasien dengan sirosis hepatis dan 10-50% pada pasien shunting tranjugular
intrahepatic portosistemic, ensephalopati hepatik minimal biasanya terdiagnosis pada
pasien sirosis hepatis dan pada pasien hipertensi portal nonsirosis. Kejadian
ensephalopati hepatik minimal dilaporkan berkisar 20-84% pada pasien siorosis.
2.4.

KLASIFIKASI
1. Ensefalopati akibat infeksi
a. Definisi
Infeksi system saraf

pusat

termasuk

didalamnya

meningitis,

meningioensefalitis, ensefalitis, empyema subdural atau epidural dan abses

otak. Virus dan bakteri menyebabkan meningitis, infeksi jamur dapat terjai
pada pasien yang menjalani transplantasi dan pada pasien yang mengalami
imunosupresi. Ensefalitis dan ensefalopati harus dapat dibedakan, dimana pada
ensefalopati terjadi kerusakan fungsi otak tanpa adanya proses inflamasi
langsung didalam parenkim otak. Neonatus tidak selalu memberikan gejala
ubun-ubun besar yang menonjol. Pasien dapat menunjukkan gejala
ensefalopati global seperti koma atau status epileptikus. Diagnosis dan
pengobatan awal dengan antibiotik atau antiviral yang sesuai menjadi penting.

Ensefalopati yang disebabkan oleh infeksi sistemik adalah keadaan yang

paling sulit dibedakan dengan ensefalitis. Perbedaan yang dapat diidentifikasi
antara ensefalopati dan ensefalitis pada umumnya dapat dilihat pada tabel
berikut.
Tabel 1. Perbedaan antara ensefalopati dan ensefalitis.
Manifestasi klinis
Demam
Nyeri kepala
Depresi status mental
Tanda neurologis fokal
Tipe kejang
Temuan laboratoris
Darah
LCS
EEG
MRI

Ensefalopati

Ensefalitis

Tidak umum
Tidak umum
Deteriorasi
Tidak umum
Umum

Umum
Umum
Mungkin fluktuasi
Umum
Umum atau fokal

Leukositosis tidak umum

Pleositosis tidak umum
Pembengkakan umum

Leukositosis umum
Pleositosis umum
Pembengkakan umum

Terkadang normal

abnormalitas fokal
Abnormalitas fokal

Disfungsi serebral difuse ataupun multifokal yang diinduksi oleh

respons sistemik terhadap infeksi tanpa bukti klinis maupun laboratoris
adanya infeksi otak secara langsung disebut ensefalopati sepsis.
b. Patogenesis : patogenesis belum jelas, beberapa kemungkinan
diajukan sebagai penyebab adanya kerusakan otak selama sepsis
berat yaitu efek endotoksin dan mediator inflamasi, disfungsi
sawar darah otak dan kerusakan cairan serebrospinal, perubahan
asam amino dan neurotransmitter, apoptosis, stress oksidatif dan
eksitotoksisitas, akan tetapi hipotesis yang paling ipercaya adalah
multifaktorial.(10)
Endotoksin. Toksin bakteri dan partikelnya, lipopolisakarida,
merupakan salah satu penyebab disfungsi otak selama sepsis.

dan

Lipopolisikarida pada keadaan sepsis akan meningkat dan akan

bereaksi langsung dengan otak dalam organ sirkumventrikular
yang tidak dilindungi

oleh sawar daah otak. Lipopolisakarida

dapat diberikatan dengan reseptoor seperti reseptor menyerupai

toll, menginduksi sintesis sitokin inflamasi, prostaglandin dan
nitrit okside dari mikroglia dan astrosit. Pada konsentrasi yang
rendah, endotoksin dapat menginduksi sekresi sitokin inflamasi,
IL6 dari monosit/makrofag, yang akan bereaksi langsug dengan
menginduksi ekspresi mediator inflamasi. (10)
Mediator inflamasi. Ketika terjadi infeksi, maka makrofag/
monosit perifer akan mensekresi sitokin inflamasi termasuk
didalamnya, IL1, TNF alfa dan IL 6 yang memegang peranan
penting dalam memediasi respon serebral dalam infeksi. Ketifga
mediator terseebut dapat menginduksi cyclooxygenase 2 (COX 2)
dari sel glia dan mensintesis prostaglandin E2 yang bertanggung
jawab dalam aktivasi aksis hipotalamus-pituitari-adrenal, demam
dan perubahan kebiasaan. Aktifasi dari kaskade komplemen,
diantaranya anafilaktoksin C5a, juga dikaitkan dengan disfungsii
otak selama sepsis, kemungkinan dengan menginisiasi kerusakan
sawar darah otak. (10)
Disfungsi sawar darah otak. Baik lipopolisakarida maupun
sitokin dapat enginduksi aktifasi endothelial yang disebut
panendotelitis. Mereka akan menginduksi ekspresi dari molekul
adesi pada sel endothelial mikrovasel otak, mereka juga
menginduksi sekresi sitokin proinflamasi dan nitrit oxide synthase
(NOS). Aktivasi endothelial menghasilkan permeabilitas yang
meningkat dan kerusakan sawar darah otak dengan konsekuensi
selanjutnya akan terbentuk edema otak vasogenik. Kaki astrosit
disekitar pembuluh darah korteks akan mengalami pembengkakan

dan akan terjadi rupture membrane dan melepaskan dinding

pembuluh

darah.

Pembengkakan

kaki

astrosit

merupakan

konsekuensi langsung kerusakan sawar darah otak. Edema otak

yang terjadi pada ensefalopati sepsis lebih berkaitan dengan
hilangnya autoregulasi dibandingkan dengan kerusakan sawar
darah otak meskipun jika edema vasogenik awal dapat menjadi
edema sitotoksik.
Aliran darah otak dan autoregulasi serebrospinal. Aliran darah
otak dan autoregulasi serebrospinal. Aliran darah otak menurun
dan iskemia otak mungkin disebabkan oleh kerusakan otak selama
sepsis berat. Kerusakan aliran darah otak juga merupakan akibat
dari kerusakan mikrovaskular, yang terjadi pada organ lain, bukan
karena efek hipotensi sistemik. (7)
Disfungsi mitokondria. Disfungsi mitokondria berhubungan
dengan apoptosis sel neuron dan persen energy yang tidak adekuat.
Penurunan ATP yang dihasilkan oleh mitokondria disebabkan oleh
sitokin, reactive oxygen specis (ROS) dan NO. Mitokondria juga
dapat menginduksi terjadinya apoptosis dengan mengeluarkan
cytokrom C. (7)

2. Ensefalopati akibat toksis

Ensefalopati yang diinduki obat.
a. Definisi. Ensefalopati nonsirosis hiperamonia merupakan salah satu
komplikasi dari pemberian asam valproate, tanpa disertai adanya penyakit liver
primer sebelumnya. (10)

b. Gejala Klinis. Biasanya kasus asimptomatik dan disertai adanya peningkatan

ringan enzim liver serum. Secara klinis pasien dapat menunjukkan keadaan
dimana terjadi disfungsi kognitif dalam beberapa derajat. Gejala dapat dimulai
pada 2 minggu awal setelah terapi dimulai hingga berkisar 3-5 tahun
berikutnya.
c. Patogenesis. Asam valproate dapat juga menginduksi hepatotoksisitas dengan
mekanisme yang menyerupai hiperamonia hepatic dengan adanya gejala
neurologis. Pada beberapa kasus hal ini berkaitan dengan defisiensi enzim
siklus urea, ornithine transcarbamilase, dengan outcome yang jelek. Intake
asam valpproat, yang merupakan asam lemak, dapat menginduksi
hiperamonia dengan cara metaboolismenya dalam hati, yang menghasilkan
metabolit toksik yang dapat menghambat carbamoyl phosphate synthetase,
yang merupakan reaksi enzimatik pertama pada siklus urea, yang dapat
mencegah ekskesi ammonia. Asam valproate juga menurunkan level kreatinin
dengan meningkatkan ekskresi dalam bentuk kompleks asam valproatekartinin. Defisiensi kartinin mengurangi fungsi mitokondria, dengan
menghambat siklus urea dalam hati. (10)
3. Ensefalopati akibat metabolik
a. Definisi dan Klasifikasi. Ensefalopati dengan masalah metabolic
sebagai dasarnya merupakan masalah baik bagi neonates maupun
anak, dengan outcome fungsional bergantung pada waktu dan
intervensi

yang

hati-hati.

Ensefalopati

metabolic

adalah

pengertiann umum keadaan kinis yang ditandai dengan :

Penurunan kesadaran sedang sampai berat
Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi
Kelainan fungsi neurotransmitter otak
Tanpa disertai tanda-tanda infeksi bakteri yang jelas.
Gangguan metabolic yang biasa terjadi adalah disfungsi hepar,
disfungsi renal, dan gangguan metabolic. Gangguan yang paling

sering terjadi adalah disfungsi hepar, sehingga yang dibahas dalam

refarat kali ini adalah ensefalopati hepatik.
Terdapat tiga varian ensefalopati metabolic pada anak, dua varian
pertama sangat berhubungan, kerusakan genetic dari metabolism
dapat menimbulkan bayi dengan ensefalopati yang berat dari hanya
hiperammonemia saja. Ketika kerusakan metabolic terjadi setelah
beberapa bulan hingga tahun kemudian, derajat insufisiensi hepar
dapat mempersulit kerusakan metabolic tersebut tersebut. Pada
hepatitis akut maupun fulminant karena beberapa etiologi
( misalnya infeksi, obat, toksik ) peningkatan ammonia serum
mungkin hanya sedang tapi factor lain yang berkontribusi terjadinya
ensefalopati yang dapat terjadi dalam beberapa hari. Varian ke tiga,
ensefalopati berat dihasilkan oleh ketoasidosis diabetic. Edema
serebral yang sangat berkaitan dengn ketoasidosis diabetic. (9)
4. Ensefalopati akibat iskemik
a. Definisi. Ensefalopati hipoksik iskemik merupakan penyebab
cedera permanen yang penting pada sel system saraf pusat yang
mengakibatkan kematian neonates atau anaknya, jelas dapat
bermanifestasi sebagai palsi serebral atau defisiensi mental. (6)
b. Patofisiologi. Hipoksia merujuk pada kadar oksigen arteria yang
kurang dari normal, dan iskemia merujuk pada aliran darah ke sel
atau organ tidak mencukupi untuk mempertahankan fungsi
normalnya. Penyebab terjadinya keadaan hipoksia dapat dibagi
menjadi dua yaitu saat di dalam kandungan dan setelah dilahirkan.
Janin yang mengalami hipoksik iskemik kronis dapat
mengalami retardasi pertumbuhan intrauteri tanpa tanda-tanda
tradisional gawat janin (misalnya bradikardi). Velosimetri bentuk
gelombang umbilikalis melalui Doppler (memperlihatkan kenaikan

tahanan vascular janin) dan kordosintesis (memperlihatkan

hipoksia janin ) dapat mengidentifikasi bayi hipoksik kronis.
Selanjutnya kontraksi uterus mengurangi oksigen umbilikalis,
menekan

kardiovaskuler

janin

dan

system

saraf

pusat,

menghasilkan skor APGAR rendah dan hipoksia pasca lahir dalam

kamar bersalin. (6)
Keadaan dimana terjadi penurunan aliran darah uteroplasenter
atau keadaan yang mengganggu proses respirasi spontan sehingga
menyebabkan hipoksia perinatal, asidosis laktat dan jika cukup
berat maka akan menurunkan cardiac output atau menyebabkan
cardiac arrest, dan iskemia.
Respons awal sirkulasi janin adalah menambah shunt melalui
duktus venosus, duktus arteriosus, dan foramen ovale dengan
rumatan perfusi sementara ke otak, jantung dan adrenal lebih
diutamakan dari pada paru (karena adanya vasokontriksi
pulmonal), hati, ginjal dan usus. Hipoksi intrauteri yang lama
dapat menyebabkan LPV, dan hyperplasia otot polos arteriol,
membuat bayi cenderung mengalami hipertensi pulmonal. Apabila
kegawatan janin menyebabkanjanin terengah-engah maka akan
menyebabkan kandungan cairan amnion (mekonium, skuama
rambut, lanugo) teraspirasi ke dalam trakea atau paru-paru.(6)
Kombinasi berkurangnya persediaan oksigen untuk otak yang
menyebabkan hipoksia dan kurangnya atau tidak adanya aliran
darah

yang

menyebabkan

iskemia

dapat

menyebabkan

berkurangnya glukosa untuk metabolism dan akumulasi laktat

yang menghasilkan asidosis pada jaringan local. Setelah terjadi
reperfusi, hipoksia iskemik juga dapat menimbulkan komplikasi
nekrosis sel dan edema endotel vascular, menurunkan aliran darah
pembuluh darah distal. (10)

5. Ensefalopati hipertensif
Ensefalopati hipertensif adalah paling lazim disertai dengan
penyakit ginjal pada anak termasuk glomerulonephritis akut,
pielonefritis kronik, dan penyakit ginjal stadium akhir. Pada beberapa
kasus, ensefalopati hipertensif merupakan manifestasi awal penyakit
ginjal

yang

menimbulkan

mendasari.

Hipertensi

vasokontriksi

sistemik

pembuluh

darah

yang
otak,

mencolok
yang

mengakibatkan permeabilitas vaskuler dan menimbulkan edema otak

dan perdarahan otak setempat. Mulainya dapat akut dengan kejang dan
koma atau lebih lambat dengan sakit kepala, mengantuk dan lesu,
mual dan muntah, penglihatan kabur, kenbutaan korteks sementara,
dan hemiparesis. Pemeriksaan dasar mata mungkin normal pada anak,
tetapi papil edema an perdarahan retina dapat terjadi. Pengobatan
diarahkan pada pemulihan keadaan normotensive dan mengendalikan
kejang dengan antikonvulsan yang sesuai. (6)
2.5.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosi ensefalopati adalah masing-masing jenis ensefalopati
(iskemik, metabolik, toksik dan septik) selain itu ensefalopati juga harus
dibedakan dengan :

2.6.

Ensefalitis
Perdarahan intrakranial
Edema serebri
KOMPLIKASI
Ensefalopati merupakan komplikasi dari beberapa keadaan yang
mendasarinya seperti iskemia, metabolic, toksik maupun septik. Keadaan
yang bias timbul bila ensefalopati terjadi adalah gangguan perkembangan,
bahkan hingga kematian.

BAB III
3.1.

KESIMPULAN

Ensefalopati adalah kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau

kronik, progresif atau statis.

Ensefalopati dapat disebabkan oleh toksik, metabolic, hipoksik-iskemik

dan infeksi
Penatalaksanaan pada ensefalopati yang terutama adalah mengetahui
penyebab utama terjadinya ensefalopati, untuk kemudian memberikan
substrat yang mengalami defisiensi (misalnya oksigen, glukosa) dan
menghilangkan substrat yang berlebihan (misalnya ammoni, obat)

DAFTAR PUSTAKA
1. Handel MV, Swaab H, De Veries LS, Jongmans MJ. Long term cognitive and
bevavioral consequences of neonatal encephalopathy following perinatal
asphyxia: a review. Europian Journal Pediatric. 2007;166: 645-654.
2. Evanks K, Rigby AS, Hamilton P, Titcher N, Hall DM. the relationship
between neonatal encephalopathy and cerebral palsy: a cohort study. Jobstet
Gynecol. 2001;21: 114-20.
3. Badawi N,K urinczukk JJ, Keogh JM,Alessandri LM, Osullivan F, Burton
PR,et al. intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: Western
Australia case control study. Br Med. 1998;317:1554-8.
4. Kurincuzukk JJ, White-K oningM, badawi N. epidemiology of neonatal
encephalopathy and hypoksic ischemic encephalopathy. Early human
development.2010;86:329-338.
5. Benedeto-Stojanov D. Minimal hepatic Encephalopaty. In: editor Team
Faculty

of

Medicine

University

of

Nis

Serbio.

Miscellanea

on

encephalopathy-A second Look. Europe: InTech.2010.

6. DiCarlo JV, Frankel LR. Neurologic stabilization. In: Behrman RE, Klieman
RM, jenson HB. (eds) Nelson textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia:
saunders An Imprint of Elsevier Sciences.2004.

7. Atri A, Million TA, Reddy KC, Kayser AS. Encephalopathy: A pproch to

Diagnosis and care. Neurology. 2008;12: 1-2.
8. Lewis SL. Encephalopathy dalam Emergency neurology. USA: Spingerlink;
2012. P283-294.
9. Chandran L, Catalado R. Lead Poisoning: Basic and New Developments.
Pediatrics in review.2010;31(10):399-407.
10. Laish I, Ari ZB. Nonchirrotic hyperammonaemic encephalopathy. J ournal of
The International Association for Study of the Liver.2011;1259-1270.