Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 UNMSM

Captulo: PEDIATRA
Separata N 69
Lima, Per Marzo 2006

ANEMIAS FRECUENTES EN PEDIATRA

Dra Marina Prez Fernndez
Mdico Pediatra Hematlogo
IESN-UNMSM

SANGRE
Es una masa lquida contenida en un compartimiento cerrado, el aparato circulatorio; que la
mantiene en movimiento regular y unidireccional, debido esencialmente a las contracciones
rtmicas del corazn.
La sangre y sus componentes

Es una suspensin de clulas en un lquido complejo el plasma

Las clulas pertenecen a 3 grupos: Eritrocitos. Leucocitos y plaquetas.

El plasma constituido por agua sales minerales y sales orgnicas.

Post-coagulacin: Suero.
FUNCIONES DE LA SANGRE
1.- Funcin Respiratoria.- transporte de O2 y CO2.
2.- Funcin Nutritiva.- Transporte elementos nutritivos luego de absorcin
3.- Funcin excretora.- Transporte elementos de desecho para su eliminacin
4.- Proteccin del organismo.- Celular (leucocitos y monocitos) y humoral (anticuerpos
producidos por Linfocitos)
5.- Regulacin de la temperatura corporal.- Transporta calor generado por el cuerpo a la
superficie piel.
6.- Regulacin del equilibrio acidobsico.- Mantiene pH, concentracin de electrolitos y
osmolaridad.
7.- Hemostasia.- Por plaquetas y proteinas de la coagulacin.
TRANSTORNOS DE LA SANGRE
ANEMIAPOLICITEMIA
AGRANULOCITOSISLEUCEMIA
TROMBOCITOPENIATROMBOCITOSIS
COAGULOPATATROMBOFILIA
DESARROLLO HEMATOPOYTICO

EL SISTEMA HEMATOPOYTICO es el encargado de la hematopoyesis

HEMATOPOYESIS.- Es el proceso de formacin de los elementos formes de la SANGRE

(glbulos rojos, glbulos blancos, plaquetas).

Los rganos que constituyen el SISTEMA HEMATOPOYETICCO son:

Mdula sea, Hgado, Bazo, Timo y Ganglios linfticos.

La hematopoyesis se inicia en el embrin, en el perodo prenatal y sin interrupcin se

continua durante la infancia , niez, edad adulta y hasta la senectud .

Las diferentes etapas de la vida modifican cuantitativamente este mecanismo y le

confiere caractersticas pecualiares. Se describe:

- Hematopoyesis Prenatal
- Hematopoyesis Postnatal y- Del Adulto
FASES DE HEMATOPOYESIS HEMATOPOYESIS POSTNATAL

En el nacimiento:
La Mdula sea (MO) ha desarrollado completamente la produccin de clulas
hematopoyticas.
Todas las estructuras esquelticas contienen M.O. Funcional y permanecen as hasta los 2 a 3
aos.
A los 4 aos, la mdula activa es slo en epfisis, crneo, pelvis, vertebras, esternn y costillas.
La sangre aspirada de M.O es rica en clulas y da idea definida de todas las clulas de la
hematopoyesis cuando se examina al microscopio ptico. Ciclos de maduracin
ESQUEMA GENERAL DE LA HEMATOPOYESIS:
1.- Una cel Pluripotente (STEM CELL) es capaz de dar lugar a muchas clulas precursoras

comprometidas, destinadas a diferenciarse en precursores reconocibles de las diferentes

clulas
2.- STEM CELL debe autorenovarse, para continuar con su existencia y otras diferenciarse
3.- La funcionalidad de cel STEM CELL y clulas comprometidas pueden ser influenciadas por
clulas o sus productos,factores.
4.- Cel. Comprometidas responden a reguladores humorales o del estroma.
5.-Diferenciacin requiere un adecuado ambiente.

ERITROPOYESIS:

Conjunto de procesos que forman globulos rojos

Propiedades: 2
Fenmeno permanente y -Adaptativo.

Linea eritroblastica.- conj.cel que sintetizan Hb.

Representa 10 a 30% de clulas medulares

Secuencia de Maduracin en M.O.: Proeritroblasto, Eritroblasto basfilo, Eritroblasto

Policromatfilo, E. Acidfilo, reticulocito, globulo rojo o eritrocito. 4mitosis hasta acidfilo.

Estimulo constante Eritropoyetina.

HEMOCATERESIS
Destruccin fisiolgica de los hemates. Los glbulos rojos circulan
normalmente en el torrente sanguneo durante 120 das antes de ser
destruidos.
Aunque los eritrocitos maduros no tienen ncleo ni tampoco mitocondrias ni retculo
endoplsmico, contienen enzimas citoplasmticas capaces de metabolizar glucosa por el
proceso glucoltico, formando as pequeas cantidades de Adenosintrifosfato (ATP).

El ATP desempea un papel muy importante:

1.- Conserva la flexibilidad de la membrana celular,
2.- Asegura el transporte de iones de la membrana,
3.- Conserva el hierro de la Hemoglobina celular en forma ferrosa en lugar de frrica (que causa la
formacin de metahemoglobina , incapaz de transportar oxigeno) y
4.- Evita la oxidacin de las proteinas de los eritrocitos.
ANEMIA EN PEDIATRA
Se define como reduccin del nmero de globulos rojos o de concentracin de Hb, con
respecto a los valores normales para cada grupo etareo.
Equivale a disminucin de 2 desviaciones standard respecto al promedio de cada grupo
etareo.
Hb: Menor de 11g/dl, Hto: Menor de 33%
VALORES PROMEDIO Y LMITES EN LOS GRUPOS ETAREOS
Grupo Etario
Hematocrito

Hemoglobina

(g/ml)
Recien Nacidos

16.5 (14 - 20)

50 (42 - 66 )

Lactante

12 (9.5 -14.5)

36 (31 - 41 )

Pre-escolar

12 (10.5 - 14)

37 (33 - 42 )

Escolar
Mujer adulta
Mujer embarazada
Hombre adulto

13 (11 - 16 )

38 (34 - 40 )

15 (13.0 - 17)
13.1(11.5-15.4)

40 (35 45)
36 (34 40)

16.5 (14.5-18-5)

46 ( 43 49)

Anemia es un conjunto de sntomas y signos, no un Diagnostico, aplicados a variedad de

enfermedades.
La manifestacin de Anemia es expresin de Hipoxia tisular, sus signos son respuestas
cardiovasculares y pulmonares compensadoras.
Se conoce como anemia en Pediatra al Complejo sintomtico caracterizado por reduccin del
nmero de eritrocitos (GR) circulantes y/o de Hb. (Hemoglobina) a niveles que condiciona
reduccin de su capacidad de transporte de O2 y la consiguiente hipoxia tisular, equivalente a
2 desviacin standard respecto al promedio normal de cada grupo etario.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS:
Se describen 3 formas de clasificar las anemias.1.- Mecanismo Fisiopatolgico o instalacin
2.- Morfologa
3.- Amplitud de distribucin de los Eritrocitos (ADE=RDW)
1.- Segn su instalacin: 2 categoras
A.- Produccin disminuida de glbulos rojos:

Falla absoluta en produccin: Eritroblastopenia

Eritropoyesis disminuida: Carencial y/o inefectiva

B.- Disminucin acelerada de glbulos rojos:

Prdida de glbulos rojos: Hemorragia

Destruccin rpida de Glbulos rojos:Hemlisis

2.- Clasificacin segn morfologa eritrocitaria:
a.- Anemias Microcticas (ferropnicas, talasemias, inflamatorias, intoxicacin por plomo)
b.- Anemias Normocticas (Sec a hemorragia, hemolisis, infecciones agudas, insuficiencia renal)
c.- Anemias Macrocticas (Megaloblasticas, aplsicas, hipotiroidismo, hepatopata)
3.-Clasificacin segn Amplitud de Distribucin de los Eritrocitos: (ADE) Coeficiente de variabilidad:
A) Anemias Heterogeneas (ADE aumentado >15.1)
Def. de hierro, def. de flico, anemia falciforme, anemia hemoltica autoinmune.
B) Anemias Homogeneas (ADE normal =11.5).
Anemia aplsica, hemorragia aguda, inflamatoria,

Valores Normales del volumen corpuscular medio eritrocitario (VCM).

AOS
0.5 2
24
48
8 -11
11 -14 Mujer
Hombre
14 -18 Mujer
Hombre
18 -49 Mujer
Hombre

VCM( fl)
Mediana
77
79
81
83
85
84

Limite inferior
70
73
75
76
78
77
79
78
80
80

87
86
90
90

Segn su instalacin: 2 categoras

A.- Produccin disminuida de glbulos rojos:
Falla absoluta en produccin: Eritroblastopenia
Eritropoyesis disminuida: Carencial y/o inefectiva
B.- Disminucin acelerada de glbulos rojos:
Prdida de glbulos rojos: Hemorragia
Destruccin rpida de Glbulos rojos: Hemlisis

A.- Produccin disminuida de G.Rojos:

Falla absoluta en produccin:
I.- Falla Medular:

1.- Anemia Aplsica: - Adquirida

- Congnita
2.- Aplasia Pura de Serie Roja: -Congenita B.D.
- A. Transitoria
3.- Mdula reemplazada: - Neoplasia Osteopetrosis Mielofibrosis
Produccin de Eritropoytina disminuida:
a) Enfermedad renal crnica
b) Hipotiroidismo, hipopituitarismo
c) Inflamacin Crnica
d) Malnutricin proteica
e) Hemoglobinas mutantes.
-Eritropoyesis disminuida::
1.- Anormalidades en Maduracin del citoplasma:

a) Deficiencia de Hierro
b) Sindromes Talasmicos
c) Anemia Sideroblastica
d) Envenenamiento por plomo
2.- Anormalidad en Maduracin nuclear

a) Deficiencia de Vit B12

b) Deficiencia de Acido Flico

c) :A. Megaloblastica que responde a Tiamina .

,. 3.- Anemias Diseritrropoytica

B) Disminucin acelerada de G. rojos:

Prdida de glbulos rojos: Hemorragia

Hemorragia macroscpica: aguda

Hemorragia oculta: crnica.

Destruccin rpida de hematies: Hemlisis:

Hemoglobinopatas

Defecto de membrana del glbulo rojo

Inmunolgica

Txico, mecnica

Parasitaria

Enzimopata

TIPO DE ANEMIA Y EDAD EN QUE SE IDENTIFICAN MAS COMUNMENTE

Tipo de anemia
Al nacer 6M 12 M. 24 M
36M
_______________________________________________________________
Fisiolgica
..........
Bajo depsito de hierro al nacer .
Relacionada con infeccin
...................................................
Alteraciones de Hemoglobina
..................................................
Deficencia de hierro
....................................................
Estadstica
..
_____________________________________________________________
EVALUACIN DEL NIO ANEMICO

El diagnostico inicial incluye:

1.- Anamnesis detallada.

2.- Examen Fsico

3.- Pruebas de laboratorio esenciales

Factores de importancia en historia clnica de anmicos

HERENCIA:

Considerar antecedentes de Anemia, Ictericia, litiasis o esplenomegalia

EDAD:

En infantes a trmino y hasta los 6 meses: nunca Anemia ferropnica.

En prematuros anemia ferropnica despues que dupliquen su peso.

Anemia en Neonato: Prdida reciente de sangre, isoinmunizacin, o manifestacin inicial

de anemia hemoltica congnita o infeccin neonatal

Anemia detectada entre 3 y 6 meses sugiere desorden congnito de la sntesis o

estructura de Hemoglobina

Neonato:

Prematuridad predispone a desarrollo de anemia ferropnica

Hiperbilirrubinemia en RN sugiere anemia hemoltica congnita como esferocitosis o

Deficiencia de G6PD.

DIETA:

Historia de Pica, geofagia o fagofagia sugieren presencia d e anemai ferropnica

Documentar ingesta de hierro, vit B12, cido flico y/o vit E.

DROGAS:

Oxidantes inducen Anemia hemoltica

Fenotoina induce anemia megaloblastica

Drogas txica inducen anemia aplsica

SEXO.
CONSIDERAR DESORDENES LIGADOS AL SEXO EN VARONES:

Deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa G6PD

Deficiencia de fosfoglicerato kinasa

RAZA:

Hemoglobinopata S y C comn en R. Negra

Beta Talasemia mas comn en R. Blanca

Alfa-talasemia en Raza negra y amarilla.

DIARREA:

Intestino corto: mala absorcin de vit B12 y acido flico.

Enfermedad inflamatoria intestinal siguiere prdida de sangre.

INFECCIN:

Hepatitis induce anemia aplsica

Infeccin viral induce aplasia pura de serie roja o anemia hemoltica.

Etiologa de anemia en relacin a signos fsicos

PIEL:

Hiperpigmentacin: Anemia de Fanconi

Petequias , prpura: Sind de Evans, Sind, Urmico hemoltico, Anemi aplsica,

infiltracin neoplsica.

Ictericia:Anemia Hemoltica, hepatitis, anemia aplsica

Ulceras en extremidades inferiores: Hb S, C

OJOS:
Microcornea: anemia de Fanconi
Tortuosidad de vasos de conjuntiva y retina:Hb S y C.
Microaneurisma de retina: Hb S y C
Cataratas: Deficiencia de G6PD, Galctosemia con anemia hemoltica en RN
Hemorragia vitrea: Hemoglobinopata S
Hemorragia retinal: Anemia crnica severa
Ceguera: Osteoporosis
Edema de parparos: Mononucleosis, Falla renal

BOCA:

Glositis: Deficiencia de vit B12 y/o hierro

Estomatitis angular: Deficiencia de hierro

PECHO:

Pecho en Escudo: Eritroblastopenia congnita

BAZO:

Esplenomegalia: anemia hemoltica congnita, leucemia, linfoma, hipertensin portal.

FACIES:

Frente abombada, prominencia de hueso malar y maxilar: Anemia hemoltica

congnita, Talasemia mayor, Deficiencia s evera de hierro.

MANOS:

Hipoplasia de eminencia tenar: Anemia de Fanconi

Uas en cuchara: Deficiencia de hierro

Pulgar trifalangico: Aplasia pura de serie roja

ALGORITMO EN ANEMIA

PASOS:

1.- Hematimetra Pediatrica:

Hto, Hb, frmula diferencial, recuento de plaquetas, morfologa de hematies, Reticulocitos.--Grupo sanguneo y factor Rh. Constantes corpusculares

Si Hb es menor de 11, y Reticulocitos Normal o elevados: Descartar Hemorragias macroscpica u

oculta versus Hemolisis Adquirida o Congnita. Se diagnostica: Anemia Regenerativa Anemia
Arregenerativa. si Ret son bajos
A)-Reticulocitos: Normal o elevados: Anemia Regenerativa
1.- Investigar microhemorragia: orina, heces 2.- Test de Coombs directo, Indirecto.
Si se confirma 1. Tratamiento correspondiente
Si es positivo 2. Investigar causas de sensibilizacin
Si 1 y 2 son Negativos: Investigar :hemoparsitos, fragilidad osmtica, dosaje de G6PD, electroforesis
de Hb.
B) Si Reticulocitos son disminuidos o ausentes:Anemia Arregenerativa
1.-Dosaje de Hierro srico, transferrina, sat.Transf. Ferritina srica.
2.-Dosaje de Vit B12 y Acido Flico.
3.- Bioqumica heptica y renal
4.- Evaluacin medular: Negara neoplasia (leucemia) hematolgica e informa sobre secuencia de maduracin de
elementos. (Eritroblastopenia, anemia aplsica, megaloblastosis, Histiocitosis etc)
Se confirma el 95% de diagnosticos.
PERFIL DE HIERRO EN ANEMIA FERROPNICA:
1.Hierro srico: < de 60 microgramos/decilitro.
2.Transferina la cual est aumentada > de 300
3.- Porcentaje de saturacin : menor de 16 %
4.- Ferritina Srica: Disminuida segn grupo etario

TRATAMIENTO DE ANEMIA EN PEDIATRA

1.- Terapia de sustitucin de elemento deficiente: Hierro, vitB12, cido flico, piridoxina,
proteinas etc.
2.- Terapia de proceso de Fondo en enfermedades sistmicas
3.- Segn diagnostico preciso:
Corticoides, Inmunosupresores, antiparasitarios, transplante de M.O.
ANEMIA EN PEDIATRA
1.- Anemia Carenciales (Ferropnica: hiperdesarrollo, parasitos intestinales, Falta de aporte;
Megaloblastica: Mala absorcin)
2.- Anemia Secundaria: Hemorragia, inflamatoria
3.- Anemias constitucionales: Hemolticas
4.- Anemias hemolticas adquiridas: autoinmune, parasitarias, uremico hemoltico, mecnicas
5.- Anemia Aplsica Congnita o adquirida
6.- Miscelanea.