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Robert
H. Matog M. D.
4. Evite el uso de laminas o botones para sostener el ligamento cantal medio en posicin. Estos materiales a
menudo causan necrosis de la piel, dejando cicatrices y normalmente no ejercen la suficiente presin posterior para
mantener la posicin deseada.
Complicaciones.
1. La persistencia o recurrencia del telecanto presenta un problema formidable. Esta complicacin puede evitarse
con una exploracin temprana y una minuciosa insercin del ligamento. Sin embargo, si esto no se logra o el
alambre se desinserta de los tejidos, puede realizarse una reexploracin.
2. El telecanto que se diagnostica y trata tardamente requiere un abordaje diferente. Debido a la cicatrizacin y
retraccin de los tejidos, la ciruga requiere una diseccin mas amplia de la perirbita. Con frecuencia se requiere
remocin del hueso de la pared medial de la rbita como se realiza en le reparacin tarda del tipo ll.
3. L as lesiones del sistema lagrimal colector pueden resultar en obstruccin y epfora. Cualquier parte del sistema
puede ser comprimido o torcido. Estas lesiones deben ser identificadas y tratadas en el momento de la exploracin.
El dao a la puncta o los canalculos necesita reparacin pero, si no tiene xito debe hacerse despus una
dacriocistorinostoma.
Sugerencias.1. Es necesario un diagnostico certero para el xito del tratamiento. Si el cirujano trata de insertar el
alambre a la pieza fragmentada de hueso del mismo lado el hueso se desplazara y el telecanto recidivar. Si el
cirujano inserta el alambre al hueso frontal o nasal, es posible que el ligamento cantal sea halado muy lejos en
sentido anterior, creando una deformidad y fallos en la puncta en llegar al globo ocular.
2. Debe esperarse algn grado de deslizamiento y debe compensarse con una colocacin mas medial del ligamento
cantal medio, la relajacin del ligamento cantal tambin ayudara en la sobrecorreccin
3. Debe revisarse cuidadosamente el sistema colector para estar seguro de que no hay ningn tipo de torcedura.
Tambin debe pasarse el alambre por encima del saco para que no lo obstruya. La posicin ideal en el fundus o en
los tejidos blandos que estn por encima del fundus.
4. El lugar de fijacin en le pared medial opuesta debe quedar intacto y con fortaleza suficiente para soportar el
rea. Si la tensin es un problema el alambre debe ser asegurado a un tornillo u orificio en el borde del proceso
frontal
5. Evite laminas o botones externos porque ellos tienden a causar necrosis de la piel o dejan cicatrices. Tampoco
es deseable que estos materiales sean colocados muy atrs para sostener el ligamento cantal medio en su posicin.
6. Para reparaciones tardas en las cuales hay cicatrices o dacriocistitis deben aplicarse otras tcnicas que sern
discutidas despus.
Complicaciones.
r. 1. La reparacin inadecuada resultara en telecanto residual y o epfora. Normalmente esto sucede cuando el
edema postoperatorio tira de los tejidos blandos desde el alambre o que el alambre se ha desprendido del hueso
lagrimal. Si esto ocurre, es necesario la reexploracin y reparacin.
2. Puede ocurrir dacriocistitis por la obstruccin del sistema colector. Si esto sucede el paciente debe ser tratado
con los antibiticos adecuados y el sistema colector evaluado con la prueba de Jones para determinar el grado y el
nivel de la obstruccin.
3. Si la rinorrea persiste o se desarrolla en este periodo postoperatorio, el paciente debe continuar con el
tratamiento de antibiticos, La mayora de las rinorreas se detiene en pocos das peor si continan por mas de 2 o 3
semanas debe determinarse el sitio de la fstula y su reparacin.
4. La tcnica del alambre transnasal puede halar los tejidos blandos de la rbita daada dentro del seno etmoidal y
obstruir en ocasiones el conducto nasofrontal. Si el paciente padece en el postoperatorio de dolor e inflamacin
alrededor del ojo debe hacerse radiografas para evaluar el seno frontal. La obstruccin del conducto nasofrontal
requiere de reconstruccin del conducto o de su obliteracin en el seno frontal con grasa
Indicaciones.
Las lesiones tipo III se caracterizan por una conminucin del tercio medio superior. El dao involucra las paredes
mediales de ambas rbitas. Clnicamente hay un marcado telecanto bilateral, desplazamiento y redondez de ambos
ngulos internos, estrechamiento de las aberturas palpebrales y epfora.
Los huesos nasales estn usualmente deprimidos. Hay una historia de epstaxis y perdida del conocimiento y con
frecuencia hay referencia de obstruccin nasal y rinorrea de LCR:. El diagnostico de este tipo de lesin es
importante, la fijacin estable de los huesos no es posible ni de sus inserciones y el cirujano debe tener variantes
para fijar los ligamentos.
Procedimiento.
El paciente debe encontrarse en condiciones medicas estables para la operacin. La cabeza y el cuello se preparan
con solucin antisptica y se cumbre con campo estril. Los lugares de incisiones se infiltran con lidocana al
100% y epinefrina 1x 100,000 para la hemostasia. El cirujano tiene la opcin de marcar incisiones bilaterales en la
cola de la ceja y las incisiones para los cantos mediales y descritas o realizar un abordaje a cielo abierto en el cual
ambas incisiones medio cantales estn conectadas con una componente horizontal una a otra. Las incisiones
cantales medias tambin pueden extenderse hacia las cejas de manera que el abordaje incluya la lamina externa del
seno frontal. Como alternativa el cirujano puede abordar la glabela mediante incisin coronal pero la exposicin de
las paredes mediales de la rbita ser limitada.
Disecando de un lado a la vez los vasos angulares son ligados o cauterizados. El periostio se incide y se eleva hacia
arriba mas all del ngulo de la glabela y la prominencia supraorbitaria. Hacia abajo se explora la fosa lagrimal, el
sistema de coleccin lagrimal y la pared medial.
Puede lograrse una exposicin adicional liberando las inserciones de la trclea y la arteria etmoidal anterior. La
hemostasia se lleva a cabo con compresin delicada o con clips vasculares. Los fragmentos de hueso se reducen y,
si es necesario se refuerzan con laminas de polietileno. Los huesos nasales y frontales se fijan con alambre # 28 o
miniplacas.
En un lado el ligamento cantal medio se asegura con alambre # 30 con aguja con hilo. Ambos extremos del
alambre se unen a una aguja curva grande la cual es pasada a traves de la porcin superior del septum del otro lado.
La entrada y salida en las paredes mediales de la rbita debe ser a traves de la regin del hueso lagrimal. Los
globos oculares y los tejidos blandos deben ser protegidos con una esptula maleable durante las maniobras. Un
extremo del alambre # 30 se une despus a una aguja curva fina y se pasa por el ligamento cantal opuesto. El
alambre es tensado y los extremos de los ligamentos deben quedar uno frente al otro. Los extremos torcidos del
alambre se doblen contra las paredes de la rbita. El cierre es por planos. El periostio de la rbita y de las cejas se
cierra con cromado 4.0. La piel se cierra con sutura interrumpida y, o continua con nylon 5.0 Durante 5 a 7 das o
mas si hay fstula cerebro espinal, debe ser evaluado el estado del seno frontal con Rx postoperatorio.
Sugerencias.
1. Al igual que se describi en las fracturas tipo I y II la traccin del ligamento cantal medio debe ser hacia arriba y
atrs y con sobrecorrecin hacia la lnea media. Para lograr este objetivo el alambre transnasal debe colocarse alto
en el septum nasal
El cirujano debe tomar precauciones para evitar entrar en la fosa craneal anterior. Si el ligamento se coloca muy
bajo llevara los ligamentos cantales hacia abajo y se mostrara la esclera.
2. El alambre transnasal necesita de la proteccin de los globos oculares durante el paso de agujas y alambres de un
lado a otro. Con una esptula maleable bien colocada y un ayudante experto sern de mucha ayuda en esta
maniobra.
3. Evite pasar el alambre a traves del sistema lagrimal, esto puede causar obturacin. Los alambres deben pasar por
encima del mismo.
4. Para la reparacin de lesiones cicatrizadas con deformidad, debe taladrarse para el pasaje de los alambres. Este
mtodo es similar al descrito en el tipo II.
5. Pueden usarse laminas externas para las fracturas nasales conminuta pero esto necesitara de ayuda para mantener
los ligamentos cantales en su posicin. La presin excesiva de las laminas causara necrosis de la piel y esto debe
evitarse.
6. El diagnostico de las lesiones adicionales del seno frontal es importante para que el cirujano seleccione el
mtodo apropiado. Las fracturas de la pared anterior pueden ser tratadas con osteosntesis o miniplacas. Las
fracturas que se extienden a la pared posterior o el piso del seno frontal pueden causar daos en la duramadre u
obstruccin del conducto nasofrontal y necesitan ser tratadas de modo diferente.
Complicaciones.
1. Debe detectarse tempranamente deformidades residuales de los prpados y disfuncin del sistema colector
lagrimal y tratarse lo antes posible. Estas secuelas pueden ser tratadas mejor cuando los tejidos blandos estn
suaves y los huesos movibles. Posteriormente la retraccin cicatrizal y la unin defectuosa de los huesos hacen
mucho mas difcil la reparacin.
2. La colocacin muy baja del alambre transnasal produce un desplazamiento inferior del ligamento cantal medio y
la exposicin de la esclera.
3. La obstruccin del sistema lagrimal colector solo o con dacriocistitis es un problema postoperatorio bastante
frecuente.
4. La obstruccin del conducto naso frontal puede causar una sinusitis frontal a posterior.
La fstula de L: C:R: si ocurre debe tratarse con antibiticos, si la fstula persiste por mas de 2 o 3 semanas de be
tratarse mediante el cierre de la misma.
La mala cicatrizacin de la incisin cantal media debe tratarse inicialmente con inyeccin de triamcinolona de 40
mg x ml