POLITRAUMATISMO

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INTRODUCCION
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras
cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma
es superado nicamente por el cncer, las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen adems alto
impacto financiero, por los gastos que generan en atencin mdica y en das de trabajo
perdidos.
La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o
minutos del accidente, generalmente por lesiones difcilmente tratables (muy pocos de
estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de mdula espinal
alta o tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos,
hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele
denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado, perodo en el que se pueden
evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento
adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales,
hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones
mltiples asociadas con hemorragia masiva. Ms tardamente (das o semanas despus
del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla
orgnica
mltiple.
El trmino politraumatismo se suele utilizar de forma indiscriminada para referirse a
pacientes con diversas contusiones o fracturas cuando las mismas no representan un
riesgo vital para el sujeto, por lo que intentare delimitar ms exactamente el concepto.
Politraumatizado: Es todo herido que presenta dos o ms heridas traumticas graves
perifricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusin
respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente. Una segunda defi
nicin sera: individuo que presenta lesiones seas traumticas, con afectacin de una o
ms vsceras y que entraan repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al
paciente
en una situacin crtica que requiere una valoracin y tratamiento inmediato,
estableciendo
una
serie
de
prioridades
teraputicas.

En ltimo lugar, a modo de resumen, podemos decir que en un politraumatizado coexisten

lesiones traumticas mltiples producidas por un mismo incidente que comportan, aunque
sea
una
sola
de
ellas,
riesgo
vital
para
el
sujeto.
Un politraumatizado siempre conlleva el riesgo vital para su propia vida, en otros casos
hablaremos
de
policontusionados
o
polifracturados.
MEDIDAS
DE
PROTECCIN
Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser considerado portador
potencial de enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal debe observar las
Medidas
Universales
de
Proteccin:
1. Uso de guantes, mascarilla (tapabocas), anteojos, polainas y ropa impermeable, para
proteger la piel y las mucosas de cualquier contacto con sangre o lquidos corporales.
2. Manejo cuidadoso de los elementos cortopunzantes (agujas, hojas de bistur y otros
elementos cortantes). Las agujas no deben reenfundarse, doblarse ni desprenderse de las
jeringas. Todos estos elementos, una vez utilizados, deben depositarse en recipientes
especialmente
diseados
para
ese
propsito.
3. Manejo adecuado de sangre, lquidos corporales y tejidos. Incluye no slo el manejo de
las muestras en el rea de urgencias, sino tambin su transporte y manipulacin en el
laboratorio.
4. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si se contaminaron con sangre
u otros fluidos corporales, antes y despus del contacto con los pacientes y siempre
despus
de
retirarse
los
guantes.
Elementos necesarios en un servicio de urgencias para la atencin inicial del
trauma
Oxgeno
(mscaras,
nebulizadores)
Collar
cervical
semirrgido
Succionador
(cnulas
rgidas)
Cnulas
orofarngea
y
nasofarngea
Tubos
endotraqueales
(de
varios
nmeros)
Laringoscopio
(con
hojas
curvas
y
rectas)
Bolsa
reservorio
de
oxgeno
Catteres
plsticos
No.
14
o
16
Fr
Jeringas
Tubos
de
trax
y
trampas
de
agua
Lactato
de
Ringer
o
Solucin
Salina
Normal
Apsitos
y
compresas
estriles
Inmovilizadores
para
fracturas
Tablas
espinales
largas
Equipo
de
pequea
ciruga
CAUSAS
DE
MUERTE
EN
EL
POLITRAUMATIZADO
La mortalidad debida a un politraumatismo tiene una distribucin modal en tres picos
(trimodal):
Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos siguientes al
accidente por rotura de grandes vasos, lesiones de rganos vitales, obstruccin de la va
area,
trauma
torcico
grave,
etc...
Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las 3-4 horas despus del incidente.
Las muertes son debidas a hematomas o hemorragias cerebrales, hemoneumotorax,
rotura de vsceras (bazo, hgado..) y lesiones o fracturas asociadas a grandes
hemorragias.

Tercer pico: muerte tarda, das o semanas despus del politraumatismo. Debida a sepsis
o
fallo
multiorgnico.
En las lesiones del primer tipo poco se puede hacer. Son las del segundo tipo las
susceptibles de tratamiento, por lo que se beneficiaran de una asistencia sanitaria
inmediata. As se habla de la hora dorada, para que sta alcance su mxima eficacia y el
mnimo
de
mortalidad
han
de
cumplirse
tres
condiciones:
o
Inicio
del
tratamiento
de
forma
inmediata.
o Reduccin al mximo del tiempo de transporte desde el lugar del traumatismo hasta un
centro
adecuado.
o Transporte en un medio adecuado y con personal cualificado y competente.
VALORACIN
INICIAL
Actualmente el ingreso de un politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias
suele realizarse por una ambulancia medicalizada, con lo cual el paciente suele venir
intubado, relajado, con collarete cervical y con una va perifrica, por lo que el trabajo de
enfermera es diferente cuando el politraumatizado llega a urgencias por otros medios
(compaeros de trabajo o de accidente, ambulancias sin el adecuado personal y equipo,
etc...).
Los pasos a seguir en la asistencia a un politraumatizado en un servicio de urgencias son:
Pasar
de
inmediato
a
la
sala
de
shock
o
de
urgencias.
Colocar al paciente en la cama con sumo cuidado y desnudarlo evitando movimiento
inadecuados,
por
lo
que
se
debe
cortar
la
ropa.
Monitorizar y tomar las constantes vitales (TA, pulso, frecuencia cardaca, saturacin de
oxgeno...).
Estabilizacin
del
raquis
cervical
(collarete).
Canalizacin
de
una
o
dos
vas
perifricas.
Extraccin de sangre para hematimetra, bioqumica, coagulacin, pruebas cruzadas y
saturacin
de
oxgeno.
Examen rpido y exhaustivo con valoracin de la va area (permeabilidad), respiracin
(frecuencia, ritmo, simetra en la expansin, entrada de aire...), circulacin (frecuencia,
ritmo y forma de pulso, objetivar hemorragias...) y estado neurolgico (escala de
Glasgow),
para
ESTABLECER
PRIORIDADES
EN
EL
TRATAMIENTO.
TRIAGE
DE
TRAUMA
El objetivo del Triage es lograr la mayor sobrevida posible de pacientes lesionados.

Los pacientes son clasificados en diferentes categoras con fines de atencin.

El propsito del Triage es salvar el mayor numero posible de pacientes, determinado ello
por las circunstancias y recursos disponibles. Las decisiones deben ser tomadas en
relacin de quien recibir tratamiento primero o de si lo recibir. Las reglas habituales
acerca de salvar vidas en la experiencia diaria, no se aplican cuando existen vctimas en
masas.
El Esquema de Clasificacin mas recientemente utilizado divide a los pacientes en cinco
categoras, basado en las necesidades de atencin y probabilidades de sobrevida.
Inmediato,
Primera Prioridad, Roja: Pacientes cuya lesin es crtica pero se puede resolver en
mnimo tiempo con poco equipo, con pronstico bueno de sobrevida.
Retardado,
Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes con lesiones serias pero que no requieren de
manejo
inmediato
para
salvar
su
vida
o
su
extremidad.
Expectante, Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes cuya lesin es tan severa que solo
tienen
una
mnima
posibilidad
de
sobrevida.
Mnima,
Tercera Prioridad, Verde: Pacientes con problemas menores que pueden esperar a ser
tratados,
o
que
pueden
incluso
ayudar
en
el
rescate.
Ultima Prioridad, Negra: Paciente que no responde, sin pulso y sin respiracin,
Fallecidos.

ASISTENCIA
AL
POLITRAUMATIZADO
Como primera medida en la asistencia un politraumatizado se debe realizar una
VALORACIN INICIAL del estado del paciente; este reconocimiento primario se basa en
una evaluacin global de la situacin y en la deteccin de problemas vitales con adopcin
inmediata de las medidas teraputicas necesarias para su correccin, no perdiendo
tiempo en maniobras que no tengan una repercusin directa sobre la evolucin del
paciente.
Para ello, y siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, se
establece un orden de prioridades aplicando una regla nemotcnica basada en las
primeras letras del abecedario en ingls, de forma que cada letra se corresponde con
cada
paso
a
seguir:
Lo que se le conoce como Evaluacin Inicial y comprende tres fases:
I.
Revisin
Primaria
II.
Resucitacin
III. Revisin Secundaria

Si bien a continuacin se separan estas tres fases con fines didcticos, en la prctica
estos procesos se llevan a cabo en forma simultnea y se repiten cclicamente.

La Revisin Primaria y Secundaria deben repetirse con frecuencia durante el proceso de

atencin, con el fin de detectar cualquier condicin de deterioro del paciente y establecer
su
tratamiento
inmediato.
I
Y
II
REVISIN
PRIMARIA
Y
RESUCITACIN
Su objetivo es evaluar de una forma rpida y precisa las funciones vitales y de inmediato
proceder al tratamiento de cualquier lesin que amenace la vida. Utiliza la nemotecnia
(inicialmente
en
ingls)
A,
B,
C,
D,
E
y
comprende:
A.
Airway.
Va
Area
con
control
de
la
columna
cervical.
B.
Breathing.
Respiracin
y
Ventilacin.
C.
Circulation.
Circulacin
con
control
de
la
hemorragia.
D. Disability. Dao neurolgico. (Miniexamen Neurolgico) con un mtodo simplificado
ARIP
que
explora
de
forma
rpida:

Alerta.

Respuesta
Verbal.

Inconciencia

Pupilas
(Iguales,
simtricas
y
que
respondan
a
la
luz)
E. Exposure. Desnudar paciente, Exposicin del paciente con prevencin de la
hipotermia.
A. AIRWAY.
Mantener
la
va
area
y
control
de
columna
cervical
La causa ms frecuente de muerte evitable en los politraumatismos es la obstruccin de
la va area, bsicamente debida a cuerpos extraos: dientes, sangre, vmitos, cada de
la lengua por el bajo nivel de conciencia, trauma facial que puede afectar a las estructuras
de la va area, etc... Deberemos considerar siempre, hasta que se demuestra lo
contrario, la existencia de lesin de columna cervical en todo paciente con bajo nivel de
conciencia y/o con traumatismo por encima de la clavcula, por lo que se deber colocar
un
collarete
cervical.
Signos
de
Obstruccin
de
la

Alteracin
de
la

Retracciones
intercostales
y
empleo
de
los

Respiracin
ruidosa:
estridor
Pacientes
con

Paciente

Paciente

Negativa

Va
msculos
o

Area:
Agitacin.
conciencia.
accesorios.
ronquidos.

Riesgo
de
Obstruccin
de
la
Va
Area:
inconsciente
con
trauma
craneoenceflico.
bajo
efectos
de
drogas
o
alcohol.
Trauma
maxilo-facial
severo.
Trauma
cervical.
Trauma
torcico.
para
acostarse
en
decbito
supino.

En
Sala
de
Shock
o
Sala
de
Urgencias
se
requiere:
- Aspirador que funcione correctamente y con diferentes sondas de aspiracin y
conexiones.
- Baln-Vlvula con mascarillas de diferentes tamaos y aporte de oxgeno.
Tubos
de
Mayo
de
diferentes
tamaos.
- Laringoscopio, con palas de varios tamaos y correcto funcionamiento de la luz.
Tubos
endotraqueales
de
varios
tamaos.

Fiadores
de
varios
grosores.
Lubricante.
Jeringa
para
insuflar
el
baln
del
tubo
endotraqueal.
- Fonendoscopio para comprobar la correcta colocacin del tubo endotraqueal.
Venda
de
gasa
o
esparadrapo
para
fijarlo.
Puede ocurrir que no se pueda realizar la intubacin por diferentes motivos, en estos
casos
se
puede
realizar
una
cricotirotoma
o
traqueotoma.
Frmacos recomendados para facilitar intubacin en el manejo prehospitalario
1 Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparacin, se puede utilizar en pacientes
hemodinmicamente
inestables)
+
Succinilcolina
1,5
mgr/Kg
2 Propofol, midazolam y tiopental son una opcin pero deben usarse con extrema
precaucin
en
pacientes
hemodinmicamente
inestables.
Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente despus, excepto en el paciente
en
paro.
Lidocana
en
TEC
y
trauma
penetrante
ocular
(1
mg
/kg)
B. BREATHING.
Valoracin
de
la
respiracin
Una va area libre y permeable no equivale a una respiracin adecuada, deberemos
comprobar la calidad, eficacia y frecuencia de la respiracin. Se auscultaran ambos
pulmones, se inspecciona la presencia de cianosis, disea, taquipnea, etc... Si la
respiracin no es adecuada se ventilar y oxigenar al paciente con balnvlvula,
mascarillas
de
alto
fl
ujo,
etc.
Es importante comprobar que el respirador funcione correctamente, que est conectado a
la red y que ofrezca presiones efectivas, tambin que funcione adecuadamente el
respirador de transporte y que existan, al menos, dos botellas de oxgeno completamente
llenas.
Lesiones que pueden
Neumotrax
Neumotrax
Neumotrax
Hemotrax
Neumohemotrax
Volet
costal
Taponamiento

comprometer

la

ventilacin

con

la

respiracin
tensin
abierto

fractura

esternal
cardiaco

En estos casos, sobretodo en el neumotrax a tensin, se debe realizar una

toracocentesis de urgencia, por lo que enfermera debe tener preparado el material
necesario: trocar torcico de varios tamaos, antisptico, mesa auxiliar con pao estril,
caja de ciruga fina, hoja de bistur, guantes, gasas y compresas estriles, campana bajo
agua
y
punto
de
seda
para
fijacin
del
drenaje.
C. CIRCULATION.
Valoracin
de
la
circulacin
y
control
de
hemorragias
Cerca de un tercio de los politraumatizados fallecen por hemorragia. Se han de valorar
datos clnicos como vasoconstriccin cutnea, frecuencia cardiaca, hipotensin, etc..., es
importante pues monitorizar al paciente con TA y control de EKG, pulso y saturacin de
oxgeno.

Identificar y controlar los puntos de hemorragia externa mediante compresin directa,

conseguir acceso venoso adecuado con catteres gruesos (14-16 G) para reposicin
rpida de volumen, existiendo algunas discrepancias entre iniciar las perfusiones con
coloides
o
cristaloides.
Si despus de la reposicin inicial no se consigue remontar el estado de shock se iniciar
la transfusin de sangre, incluso sin cruzar, y se investigar la existencia de lesiones
hemorrgicas internas que precisaran control quirrgico urgente en quirfano.
En estos pacientes se requiere tambin la realizacin de sondaje vesical (excepto si se
sospecha rotura uretral o vesical), por lo que deberemos tener preparado el material
adecuado para realizar la tcnica: sondas vesicales de varios tamaos, rectas y curvas,
antisptico, guantes estriles, pao estril, lubricante, gasas estriles, jeringa de 10 ml.
Con
SF,
bolsa
colectora
y
gancho
se
sujecin
a
la
cama.
Con respecto a la perfusin de lquidos para recuperar la volemia, se suele iniciar por
coloides si se realiza antes de los 30 minutos de la prdida hemtica, si es posterior a los
30 minutos se comenzar por cristaloide seguido de coloide. Es necesario valorar
constantemente al paciente para ajustar las necesidades.
Deberemos tener preparadas las siguientes soluciones de perfusin:
CRITALOIDES:
Cloruro
sdico
al
0,9%.
Ringer
lactato.
Glucosa
al
5%.
COLOIDES:
Expansores
del
plasma:
Hemoc...
Plasma.
Sangre
total.
Plaquetas.
Recordar que se debe administrar una unidad de plasma por cada 4-5 unidades de
sangre y una de plaquetas cada 10 unidades para no causar trastornos de la coagulacin.
Para pacientes con TCE deberemos tener preparado Manitol al 20% ya que disminuye el
edema
cerebral
Shock por perfusin orgnica inadecuada: El diagnstico inicial se basa en el diagnstico
clnico de signos de perfusin orgnica inadecuada: aumento en la frecuencia cardaca y
respiratoria; disminucin de la circulacin perifrica (llene capilar disminuido), disminucin
de la presin arterial del pulso y alteracin del estado mental (conciencia). La mayora
corresponde al tipo hipovolmico, pudiendo en algunos casos ser cardiognicos.
Shock hipovolmico: La respuesta circulatoria inmediata a la prdida de sangre es
compensatoria y hay una vasoconstriccin progresiva del territorio cutneo, visceral y
muscular, con el fin de preservar el flujo sanguneo hacia rin, corazn y cerebro. La
taquicardia es el signo ms precoz.

Se
diferencian
segn
la
gravedad
en:
Hemorragia grado I (prdida hasta el 15% del volumen sanguneo).
Signos:
taquicardia
discreta,
menor
de
100
por
minuto.
Hemorragia grado II (prdida del 15-30% del volumen sanguneo). En el adulto
representa
una
prdida
de
800
a
1.500
cc
de
sangre.
Signos:
o
Taquicardia
mayor
100
por
minuto.
o
Taquipnea
entre
20
a
30
por
minuto.
o Disminucin de la presin y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia
perifrica).
o
Ansiedad.
o
Diuresis
20
a
30
ml/hora.
Hemorragia grado III (prdida del 30 a 40% del volumen sanguneo). En el adulto
corresponde
a
2.000
cc
de
sangre.
Paciente
grave.
Signos:
o
Taquicardia
mayor
a
120
por
minuto.
o
Taquipnea
entre
30
y
40
por
minuto.
o
Alteracin
evidente
del
estado
mental
(ansiedad
y
confusin).
o
Cada
de
la
presin
sistlica.
o
Diuresis
entre
5
y
15
ml/hora.
Hemorragia grado IV (prdida mayor del 40% del volumen sanguneo). Paciente
crtico,
con
riesgo
inminente
de
muerte.
Signos:
o
Taquicardia
mayor
de
140
por
minuto.
o
Taquipnea
mayor
de
35
por
minuto.
o
Cada
grave
de
presin
arterial
sistlica.
o
Diuresis
mnima.
o
Depresin
grave
del
estado
mental
(confusin
y
letargo).
Habitualmente requiere de transfusin masiva y de intervencin quirrgica inmediata.
D. DISABILITY.

Valoracin
neurolgica
bsica
Se debe realizar un examen neurolgico bsico y rpido que sirva para tener una idea
inicial de la situacin neurolgica del paciente y como punto de referencia para
exploraciones posteriores, por ello fijaremos la atencin en aspectos globales: conciencia,
respuesta a estmulos verbales, dolorosos y sensitivos, no respuesta, tamao y
reactividad
de
las
pupilas.
Posteriormente se realizar una exploracin neurolgica ms completa cumplimentando
el Glasgow Coma Score (GSC), que oscila en un rango de puntuacin de 3 a 15 puntos,
valorando la apertura de ojos, la respuesta verbal y la mejor respuesta motora.

VALORACIN
Leve:
Moderado:
Grave:

14-15
9-13
3-8

TCE
ptos.
ptos.
ptos.

E. EXPOSURE.
Desnudar
completamente
al
paciente
Como ya se indic anteriormente se debe retirar toda la ropa al paciente cortndola para
evitar movimientos inadecuados y peligrosos. Esta maniobra permitir explorar todo el
cuerpo
e
identificar
lesiones
no
visibles
hasta
entonces.
Si no ha habido indicacin mdica hasta entonces, procederemos a colocar ahora una
sonda nasogstrica (SNG), excepto en trauma facial grave que lo contraindique, y sonda
vesical,
excepto
en
rotura
uretral
o
vesical.
VALORACIN
SECUNDARIA
Y
CUIDADOS
DEFINITIVOS
Se trata ahora, una vez estabilizado el paciente, de realizar una reexploracin fsica ms
detallada con pruebas complementarias urgentes y diagnsticos ms sofi sticados
realizados
con
vistas
al
tratamiento
definitivo (Rx, ecografas, TAC, lavado peritoneal, puncin torcica, quirfano, etc...). Para
la revaloracin se debe seguir una secuencia metodolgica empezando por la cabeza y
acabando por los pies: cabeza y cara, cuello, trax, abdomen y extremidades.
El tratamiento definitivo se realizar estableciendo una prioridad en las maniobras
diagnsticas y teraputicas. Durante esta fase se debe reevaluar constantemente el
ABCD. Es ahora cuando se tratarn adecuadamente las heridas, se estabilizarn las
fracturas y se realizarn las intervenciones quirrgicas que sean precisas (laparotoma,
toracotoma,
neurociruga,
ciruga,
traumatologa...).
Ante el trabajo de enfermera con un politraumatizado, consideramos ideal que se ocupen

dos enfermeros, uno de los cuales ser el encargado de la administracin de la

medicacin
y
perfusiones.
Ayuda
nemotecnia
til:
A
Alergias
M
Medicamentos
tomados
habitualmente
P
Patologas
previas
U
ltima
ingesta
A
Ambiente
y
eventos
relacionados
con
el
trauma
Con los datos aportados durante la revisin secundaria se toma la decisin de solicitar
auxiliares diagnsticos adicionales como proyecciones radiogrficas para columna y
extremidades, tomografas, urografas, angiografas, broncoscopia, endoscopia de vas
digestivas,
etc.
Con respecto a la medicacin es necesario tener preparados una serie de frmacos
bsicos:
Hipnticos: inductores
del
sueo.
Hypnomidate, es el que proporciona mejor estabilidad hemodinmica. Penthotal. Propofol,
proporciona
mayor
apnea
e
hipotensin.
Antiflamatorios:
Dexamentazona
Benzodiazepinas:
Dormicum,
Valium....
Relajantes: Anectine, inicio rpido y corta duracin. Tracrium o Nimbex, duracin
intermedia, indicado en pacientes con insufi ciencia renal o heptica por su degradacin a
nivel plasmtico y no se elimina por va renal o heptica. Pavulon, duracin prolongada,
puede
provocar
taquicardia
por
bloqueo
parasimptico.
Analgsicos: Fentanest. Dolantina. Cloruro mrfifico. Nolotil, Adolonta. Toradol...
Otros: Efedrina, vasoconstrictor que aumenta la TA. Atropina, aumenta la frecuencia
cardiaca. Tambin dispondremos de diversos antibiticos y vacunas antitetnicas.