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ACoRN Neonatal Society

Socit nonatale ACoRN


Sociedad Neonatal ACoRN
www.acornprogram.net
Una Sociedad Canadiense sin fines de lucro
Vancouver, British Columbia

Cuadernillo de Trabajo
ACoRN

Cuadernillo ACoRN v 1.4.00 08/12 (2012 Update)

ACoRN Neonatal Society

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El Proceso ACoRN

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Secuencia de Resucitacin

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Secuencia Respiratoria

Respiratorio
Dificultad respiratoria *
FR > 60 /min *
Recibe asistencia respiratoria *

Lista de
Problemas

No

Secuencia Respiratoria
Mantenga va area permeable/respiracin
Administre O2 necesario para mantener
SpO2 88-95%
Inicie / contine monitoreo:
- oximetra
- cardiorespiratorio
- tensin arterial
- analizador de oxgeno
Calcule el Puntaje Respiratorio si est
respirando espontaneamente

Dificultad respiratoria
moderada (5 a 8 puntos)
Dificultad respiratoria
persistente o nueva

Dificultad respiratoria
leve (< 5 puntos) con
duracin < 4 hours

Considere /ajuste la
asistencia respiratoria
(CPAP o VM)

Revale diagnstico y
manejo si no se resuelve
en las primeras 4 horas

Intube si no est ya
intubado
Optimice la ventilacin

Acceso vascular seguro


Radiografa de trax
Gases en sangre
Considere interconsulta

Historia dirigida
Examen fsico dirigido
Revise pruebas diagnsticas
realizadas
Establezca diagnstico presuntivo

Taqupnea transitoria
Dificultad respiratoria leve

Dificultad respiratoria
grave (> 8 puntos)
Apnea o jadeo
Recibe ventilacin

SDR

Aspiracin
Neumona
Hipertensin pulmonar
Otras

Considerar surfactante

Considere
drenaje torcico
y radiografa de
seguimiento

Cuidados de apoyo

Repita el Puntaje Respiratorio si respira espontaneamente


Optimice la oxigenacin
Optimice la asistencia respiratoria (suspenda o ajuste los
parmetros del respirador)

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Neumotrax (1)

(1)

el drenaje de un neumotrax
sintomtico tiene prioridad
antes de volver a la Lista de
Problemas

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Puntaje Respiratorio (p. 3-7):


Puntaje

40 a 60/min

Retracciones

Quejido espiratorio

60 a 80/min

No

No

Sonidos respiratorios a
la auscultacin

Fcilmente
audibles en
ambos campos

Prematurez

> 34 semanas

Frecuencia respiratoria
Necesidad de oxgeno 1

No

> 80/min

Con la
estimulacin

Permanente en
reposo

Disminudos

Apenas audibles

30 a 34
semanas

< 30 semanas

50%
Leve a
moderada

> 50%
Grave

1 A un RN que recibe oxgeno en concentracin desconocida (antes de la instalacin de un


analizador de oxgeno) se le da un puntaje de 1

Adaptado de Downes JJ, Vidyasagar D, Boggs TR Jr, Morrow GM 3rd. Respiratory distress syndrome of
newborn infants. I. New clinical scoring system (RDS score) with acid-base and blood-gas correlations. Clin
Pediatr 1970; 9(6):325-31.

leve: < 5

Puntaje total:

moderada: 5 a 8

grave: > 8

Interpretacin de gases sanguineos (p. D-4):


pH

PCO2

BD

Interpretacin

Normal

Respiratory acidosis

Normal

Metabolic acidosis

Normal

Respiratory alcalosis

Normal

Metabolic alcalosis

Valores aceptables de gases sanguineos (p. D-4):


Valores normales

Valores aceptables en
dificultad respiratoria

pH

7.35 a 7.45

7.25 a 7.40

PCO2

35 a 45 mmHg

45 a 55 mmHg

BD

- 4 a + 4 mmol/L

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Secuencia Cardiovascular

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Signos de estabilidad / inestabilidad circulatoria (p. 4-8):


Signo

Estable

Inestable

Nivel de alerta, actividad y


tono

alerta, activo, aparentemente


sano, tono normal

letrgico y/o irritable,


hipotnico

Color y temperatura

buena perfusin central y


perifrica, extremidades
tibias

plido, reticulado, gris,


extremidades fras

Tiempo de relleno capilar

3 segundos, central y
perifrico

> 3 segundos, central o


perifrico

Pulsos

fcil de palpar

dbiles, ausentes

100 a 160 /min

> 160 /min

Presin arterial media


Frecuencia cardaca
Volumen urinario

edad gestacional en
semanas

1 mL/kg/hora

< edad gestacional en


semanas

< 1 mL/kg/hora

Tolerancia a varios grados de desaturacin en recin nacidos con cardiopata


ciantica congnita (p. 4-35):
SpO2

Grado de desaturacin

RN con estabilidad
circulatoria

RN con inestabilidad
circulatoria o anemia

> 75%

leve a moderada

usualmente bien tolerada

usualmente bien tolerada

65 to 75%

marcada

usualmente tolerada

no bien tolerada

< 65%

grave

pobremente tolerada

pobremente tolerada

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Secuencia de Neurologa

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Hipotermia / Normotermia Teraputica en EHI


Los siguientes Signos de Alerta identifican a los recin nacidos que necesitan ser observados
cuidadosamente para poder detectar tempranamente si desarrollan signos de encefalopata hipxico
isqumica (EHI)

La hipotermia teraputica, cuando indicada, solo debe ser iniciada luego de haber:
completado la reanimacin neonatal (NRP), y la Evaluacin Primaria y Secuencias de ACoRN
consultado con el hospital de referencia de nivel 3 y coordinador(a) de traslado neonatal, y
siguiendo estrictamente un protocolo de manejo clnico aprobado regionalmente

La normotermia teraputica se refiere a la necesidad de manejar activamente la temperatura


corporal para evitar la hipertermia. El objetivo es mantener la temperatura axilar entre 36.0oC y
36.5oC.

Condiciones necesarias antes de iniciar la hipotermia teraputica (Apndice F):


TODAS las siguientes condiciones deben estar presentes antes de iniciar la hipotermia teraputica:

La reanimacin (PRN) y estabilizacin (ACoRN) han sido completados

Edad gestacional es 35 semanas

Se ha obtenido consulta y visto bueno del centro de referencia de nivel 3

Signos de Alerta para Riesgo de EHI estn presentes


Grado de EHI es moderado o grave, de acuerdo a la Tabla de Evaluacin Clnica de Severidad
de EHI
Edad postnatal es 6 horas
No hay contraindicaciones absolutas (e.g. inestabilidad cardiorrespiratoria, coagulopata severa,
etc)

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Evaluacin Clnica de Severidad de EHI (p. 5-9, F-5):


EHI moderada o severa se define por la presencia de convulsiones o de signos clnicos moderados o
graves en al menos tres de las seis categoras en la tabla (o l mtodo de clasificacin de la regin).
Categoria

Leve

Moderado

Grave

Nivel de alerta

hiperalerta

letargia

estupor o coma

Actividad espontnea

normal

disminuida

ausente

flexin distal leve

Tono

normal

hipotnico

flcido

Reflejos primitivos

succin debil,

succin dbil,

succin ausente,

midriasis reactiva

miosis

midriasis no-reactiva

Postura

Autonomico (uno de)

Pupilas
Frecuencia cardiaca
Respiracion

Seizures

Moro aumentado

taquicardia
normal
ausentes

brazos flexionados,
piernas extendidas

Moro incompleto

bradicardia
peridica
ausentes o presentes

brazos y piernas
extendidas

Moro ausente

variable
apnea
ausentes o descerebrado

Adaptado de Sarnat HB et al: Neonatal encephalopathy following fetal distress: A clinical and encephalographic study. Arch Neurol 33:695,1976

Temblores o Convulsiones? (p. 5-4):


Observacin

Temblores Convulsiones

Movimientos oculares anormales / desviados

no

Si

Movimientos altamente sensitivos al estimulo

si

No

temblor

clnicos

Movimientos cesan con la flexin pasiva

si

no

Cambios autonmicos (e.g., taquicardia,


aumento de tensin arterial, apnea)

no

si

Movimientos predominantes

Adaptado de Volpe JJ. Neurologa del Recin Nacido. 5a Edicin. Filadelfia: WB Saunders Company, 2008

Documentacin de movimientos anormales (p. 5-29):


Tiempo/
duracin

Supresin al
sujetar la
extremidad

Localizacin/
propagacin

Movimientos
de ojos/boca

09:00 h
20 seg

No

Brazo derecho, luego


boca, ojos y
extremidades

Ojos se desvan a la
derecha

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Nivel de alerta

Llanto normal,
respuesta visual y
auditoria normal
cuando no est
convulsionando

Cambios
autonmicos

Otros
signos

No

No

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Secuencia Quirrgica

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Secuencia de Lquidos & Glucosa


Lquidos y Glucosa
Glucemia < 47 mg/dL
Riesgo de hipoglucemia
Sin via enteral / no debe ser alimentado

Lista de
Problemas

No

Manejo de Lquidos y Glucosa


Mida la glucemia en el sitio de atencin o
mndela al laboratorio
Pese al recin nacido
Diagnstico de trabajo de
hipoglucemia sintomtica
(Secuencia de Neurologa)
Sin via enteral

Contine D10% EV
a 4 mL/kg/hr
Mida la glucemia luego de
30 minutos

Con via enteral

Glucemia < 32

Glucemia > 47

Glucemia 32 a 46

Alimente con volumen medido


8 mL/kg c/ 2 horas
Mida la glucemia en 1 hora

Infusin de D10% 3mL/kg/hr


Mida la glucemia en 30 minutos

No

Historia clnica y examen fsico dirigidos


Calcule requirimiento de lquidos
Mida urea, creatinina, Na, K, Ca si el RN es mayor de
12 a 24 horas y requiere terapia EV
Inicie hoja de balance hdrico en RNs en terapia EV
Establezca diagnstico de trabajo
Considere interconsulta

Hipoglucemia < 47

Contine los pasos sugeridos para incrementar aportes


si la glucosa permanece < 47
Mida la glucemia 30 min luego de c/ cambio IV, o 1 hora
luego de la alimentacin y preprandial hasta que > 47
Considere interconsulta
Hipoglucemia persistente
Considere acceso venoso central si se est
administrando > D12.5%
Descarte condicin endocrina o metablica
Obtenga interconsulta

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Alimente a demanda
Mida la siguiente
glucemia preprandial

Tolera alimentacin

Sin hipoglucemia > 47


Mida la glucemia c/ 4 a 6 horas si en
EV, o preprandial hasta que sin EV;
y luego hasta que dos muestras
consecutivas sean > 47

Glucemia < 47

Glucemia > 47

Conversion de glucemia:
32 mg/dL = 1.8 mmol/L
47 mg/dL = 2.6 mmol/L

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Gua de aporte de leche y endovenosos (p. 7-4):


Edad postnatal

Enteral (cuando no se
amamanta a demanda)

Endovenosos (cuando no
hay ingresos enterales)

Da 1
(72 mL/kg/da)

Hasta 6 mL/kg1 c/ 2h
(9 mL/kg c/ 3h)

D10% a 3 mL/kg/hora

Da 2
(96 mL/kg/da)

Hasta 8 mL/kg c/ 2h
(12 mL/kg c/ 3h)

D10% a 4 mL/kg/hora

Da 3
(120 mL/kg/da)

Hasta 10 mL/kg c/ 2h
(15 mL/kg c/ 3h)

D10% con 20 mmol/L de


NaCl a 5 mL/kg/hora

Da 4
(144 mL/kg/da)

Hasta 12 mL/kg c/ 2h
(18 mL/kg c/ 3h)

D10% con 20 mmol/L de


NaCl a 6 mL/kg/hora
( otros electrolitos)

En hipoglucemia, comenzar con 8 mL/kg c/ 2 horas.

Pasos sugeridos para incrementar el aporte de glucosa si la glucemia persiste


< 47 mg/dL (p. 7-15):
Pasos

Alimentacin enteral

Infusin de dextrosa EV

Basal

Amamante a demanda, o

D10%, a 3 mL/kg/hora
(~ 5 mg/kg/minuto de glucosa)

D10%, a 4 mL/kg/hora
(~ 6.7 mg/kg/minuto de glucosa)

Inicie una infusin EV de D10% al


volumen basal

Contine con la infusin EV de


D10% descrita en el Paso 1, y
prosiga desde all

D12.5%, a 4 a 5 mL/kg/hora
(~ 8.3 a 10.4 mg/kg/minuto de glucosa)

Obtenga interconsulta e investigaciones

Paso 1

Paso 2

Alimente cada 2 a 3 horas


Alimente con volumen medido de
8 mL/kg cada 2 horas o 12 mL/kg
cada 3 horas, o

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Considere acceso central si en > D12.5%


Considere glucagon u otra intervencin
farmacolgica

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Secuencia de Termoregulacin

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Secuencia de Infeccin

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Apuntes re Secuencia de Infeccin

Un recin nacido a termino nacido de una madre asintomtica con un tamizaje prenatal de EGB
negativo o > 4 h de antibiticos intraparto, no requiere de ninguna intervencin especifica. Tal
recin nacido no tiene Signos de Alerta de Infeccin, y no entra a la Secuencia de Infeccin.

Un recin nacido con Signos de Alerta ACoRN con * debe tener una evaluacin diagnostica para
sepsis y recibir antibiticos; excepto si son recin nacidos a trmino o pretrmino tardo cuyo
nico Signo de Alerta ACoRN con * es debido a dificultad respiratoria leve con < 4 h de
duracin y aparentan estar sanos y no tienen factores de riesgo de infeccin.

Los antibiticos de primera lnea en sepsis en los primeros 3 das son ampicilina y un amino
glucsido (generalmente gentamicina). Si no se puede descartar meningitis en recin nacidos que
lucen enfermos, cefotaxima deber ser agregada.

Apuntes re Translado
La institucin de origen debe enviar el siguiente material con el recin nacido:

una copia de
o una copia de la cartilla prenatal, de trabajo de parto y del nacimiento
o la cartilla de la madre junto con toda la historia neonatal pertinente
o la cartilla completa del recien nacido
o informacin completa de cualquier estudio de laboratorio, radiolgico, etc

radiografas
o anotar en la ultima radiografa de trax si la posicin del tubo endotraqueal ha sido ajustada
y no se ha tomado una radiografa subsecuente

especimenes claramente identificados, si estos fueran necesarios; por ejemplo


o cultivos de sangre (aerbicos anaerbicos)
o muestra de sangre materna
o muestra de sangre de cordn o placenta (por ejemplo, para detectar anticuerpos directos
(Test de Coombs)

la placenta, en una bolsa de plstico hermtica (sin preservantes)

informacin acerca de cmo contactar a los padres y mdicos de la madre y el recin nacido.

formularios firmados de consentimiento para el traslado, admisin y cuidado en el hospital


recipiente, y para transfusiones

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Traslado
Hoja de Comunicacin Pre-Traslado Neonatal
Da y hora:

Mdico que llama:

Tel

Institucin que llama:

Ciudad

Tel

Institucin que acepta:


Informacin del recin nacido

Ciudad

Tel

Nombre:
Da nacido

Razn de la consulta:
Hora

Reanimacin:
Respiracin
Espontnea:
Ventilacin (bolsa):
Oxgeno:
Intubado: Hora
Succin (meconio):

Sexo

Peso nacido

Gestacin

Puntaje de Apgar

Profilx conjuntivitis?

1 min:

Vitamina K?

5 min:

Anomalas congnitas:
Masaje cardaco
S ( )
S ( )
S ( )

No ( )
No ( )
%
No ( )
Tubo ET # ______
S ( ) No ( )

S ( )

Medicamentos / va
ET/EV
ET/EV
ET/EV
ET/EV

No ( )

Hora:
Iniciado:
____
Finalizado: ________

Gases de
cordon:

Evolucin postnatal:
Estado
actual:

FC:
FiO2:
Examen fsico:
Acceso EV / soluciones
RX resultados
Glucemia (hora)
Gases en sangre (hora)

RR:
VPPI:

TA:

Relleno capilar:
SpO2:

seg

Medicamentos / via:

Informacin de la madre:
Edad:
G:
P:
FUM:
Sfilis:
Rubeola
HBsAG:
SGB:
Pos ( ) Neg ( ) Desconocido ( )
Historia dirigida:
Parto / nacimiento:

FPP:
TB:

Grp/Rh:
HIV:

Otros:

Monitoreo fetal: S ( ) No ( ) Interno ( ) Externo ( ) Auscultacin ( ) Normal ( ) Anormal ( )


pH de cuero cabelludo:
Duracin: 1er estado
2do estado
RAM ( ) REM ( ) Duracin:
Color:
Cantidad:
Medicamentos:
Analgesia /anestesia:
Parto: Cesrea ( ) Vaginal ( ) Forceps ( ) Vacuum ( ) Presentacin:
Complicaciones:
Fecha:

Nombre y ocupacin:

Adaptado de: PPPESO. Neonatal Transport. Perinatal Nursing Guidelines (3rd Ed). Ottawa, ON: Perinatal Partnership Program of
Eastern and Southeastern Ontario, 2001.

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