INSCRIPCION A SERVICIO SOCIAL PROFESIONAL

UNIVERSIDAD PEDAGGICA NACIONAL

UNIDAD 112
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIAL PROFESIONAL Y
PRCTICAS PROFESIONALES

Foto

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE:

CURP:

DOMICILIO
COLONIA:

CDIGO POSTAL

CIUDAD/ESTADO
TELFONO DOMICILIO:

TELFONO CELULAR:

LICENCIATURA:
CORREO ELECTRNICO:

DATOS DE LA INSTITUCIN
SECTOR:

PUBLICO

PRIVADO

INSTITUCIN:
DEPENDENCIA:
DOMICILIO:
COLONIA:

CDIGO POSTAL:

CIUDAD/ ESTADO:
TELFONO:

FAX:

DATOS DEL RESPONSABLE DIRECTO DEL DESARROLLO DEL SERVICIO

SOCIAL PROFESIONAL
NOMBRE:
PUESTO:
FIRMA:

SELLO

DATOS DEL PROYECTO DE SERVICIO SOCIAL PROFESIONAL

NOMBRE DEL PROYECTO:
TIPO DE PROYECTO:
NCLEO DE POBLACIN BENEFICIADA:
DURACIN DEL SERVICIO
FECHA DE INICIO:

FECHA DE TERMINACIN:

NMERO DE HORAS QUE IMPLICARA EL SERVICIO PROFESIONAL EN EL

PERIODO SEALADO:

QUE SE CUMPLIR EN EL HORARIO DE:

DURANTE LOS DAS:

NOMBRE DE ASESOR:

FIRMA: