Artculo

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Dolor persistente en hueco

poplteo tras prtesis total
de rodilla: Incidencia y
tratamiento del punto
gatillo 3 del gastrocnemio

J. Aceituno Gmez

Unidad Fisioterapia Hospital

Virgen del Puerto.
Plasencia. Cceres.

Correspondencia:
Javier Aceituno Gmez
Capitn Luque, 45
45600 Talavera de la Reina.
Toledo
E-mail: prosaluscb@terra.es

Persistent pain in the back of

the knee after total knee
arthroplasty: Incidence and
treatment of the trigger point
3 of gastrocnemius muscle

RESUMEN

ABSTRACT

El objetivo del presente estudio es buscar la relacin

existente entre el dolor persistente en la zona
pstero-interna del hueco poplteo en pacientes
operados de prtesis total de rodilla, y el punto gatillo
3 (PG3) de gemelos activo.
Para la investigacin se ha contado con un total
de 10 casos (8 mujeres y 2 hombres), a los que se ha
sometido a examen; dando como resultado una alta
incidencia del PG3 de gemelos en pacientes
intervenidos de artroplastia total de rodilla.
En otro trmino, con los resultados obtenidos, se dividi
al conjunto de pacientes con PG3 activo en: grupo
experimental y grupo control; y tras un programa
domiciliario de compresin y estiramiento durante
5 das; se observ mejora tanto en la percepcin
del dolor como en el umbral doloroso a la palpacin
en el grupo experimental con respecto al grupo control.

The object of this study is looking for the relationship

between persistent pain in the back of knee after total
knee arthroplasty, and the activation of the trigger point
3 of gastrocnemius muscle (TrP3).
In this investigation we have taken ten patients (8 women
and 2 men), that have been examinated, as a result we
have found a high frequency of TrP3 of gastrocnemius in
patients with total knee arthroplasty.
In the other hand, we divided all patients with
TrP3 activated in two groups: experimental and control.
At the end, after a domiciliary program of ischemic
pressure and stretching during five days, it has been
checked not only a decrease in pain perception level but
also a decrease in the palpation of the painful threshold.
These results were more significant in the experimental
group than in the control group.
KEY WORDS

PALABRAS CLAVE

Total knee arthroplasty; Gastrocnemius; Trigger point.

Prtesis total de rodilla; Gastrocnemio; Punto gatillo.

00

Fisioterapia 2003;25(4):209-14

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J. Aceituno Gmez

Dolor persistente en hueco poplteo tras prtesis total de rodilla:

Incidencia y tratamiento del punto gatillo 3 del gastrocnemio

INTRODUCCIN

de la conservacin del ligamento cruzado posterior y

los ligamentos laterales, el tipo de PTR usada, desde el
punto de vista de la limitacin, fue de no constreida;
la gran ventaja de este tipo de prtesis es que devuelven a la normalidad la anatoma y la cinemtica de la
rodilla.
Las indicaciones de una PTR sern en rodillas dolorosas consecutivas a procesos reumticos inflamatorios, a
artrosis primarias o secundarias a traumatismos, a necrosis condleas, a reintervenciones por desanclajes protsicos, o tumores. Pudiendo ser stos factores de activacin o perpetuacin de los puntos gatillo miofasciales
(PGM).
Las complicaciones secundarias a las PTR, o su simple
proceso evolutivo dentro de la recuperacin funcional
(flexum de rodilla, rigidez, flexum de cadera, posicin
equina del pie,...), pueden actuar a la vez como perpetuadores de los PGM que van a enlentecer el normal desarrollo del tratamiento fisioterpico.
En los siguientes apartados tendremos dos partes delimitadas, una primera que sera la correspondiente a la
investigacin de la presencia del punto gatillo 3 del
msculo gastrocnemio (PG3), y una segunda que sera
la del tratamiento del PGM en los sujetos seleccionados.

La idea de realizar la siguiente investigacin surgi de

la observacin emprica de que un gran nmero de pacientes sometidos a una operacin de implante de prtesis total de rodilla presentaban dolor en la zona pstero-interna del hueco poplteo.
La artroplastia de rodilla (AR) o prtesis total de rodilla (PTR) es en su sentido ms amplio aquella operacin destinada a restablecer el movimiento articular y la
funcin de los msculos, ligamentos y otras estructuras
de tejidos blandos que controlan la articulacin.
Las PTR las podemos clasificar desde distintos criterios; en el caso de los pacientes a estudio, en la intervencin les haban sido puestas o bien el modelo Optetrack
o el Natural knee, que son prtesis tricompartimentales, es decir, de igualacin de superficie, concebidas
para minimizar la reseccin sea necesaria para colocarlas, constan de un componente femoral metlico
que se articula con unos platillos tibiales de polietileno.
En ningn caso se realiz implante rotuliano. La fijacin fue de no cementada en el fmur; en la tibia fue
cementada en el modelo Optetrack, y en el Natural
Knee la tcnica quirrgica fue cementada en unos casos y cementada ms dos tornillos en otros. En todos
los casos se mantuvo la estabilidad articular por medio

PACIENTES Y MTODOS
Del estudio
A la hora de la realizacin del siguiente estudio, y para
evitar las variables indeseables que pudieran interferir en
la muestra se utilizaron los siguientes criterios:
61-65
66-70
71-75
76-

Fig. 1. Distribucin por edades.

Fisioterapia 2003;25(4):209-14

a) Un nico fisioterapeuta realizara todas las pruebas

evaluativas, para evitar los errores derivados de la fiabilidad inter-examinadores.
b) El grupo de pacientes a examinar sern aquellos
que estando en tratamiento en la Unidad de Fisioterapia
del Hospital Virgen del Puerto el da de la realizacin de
las pruebas cumplan los siguientes criterios de inclusin:
Edad comprendida entre 60 y 80 aos con una media de 68,2 y una desviacin estndar de demuestra de
4.848 (fig. 1).
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J. Aceituno Gmez

Das transcurridos desde la intervencin quirrgica

de PTR desde 10 das hasta 60 das con una media de
36,7 y una desviacin estndar de muestra de 14,83.
No sufrir tromboflebitis en el miembro inferior.
No padecer infeccin de la PTR.
No presentar patologa asociada en el miembro inferior de origen muscular
No presentar tendinitis en la zona popltea.
No padecer transtornos del comportamiento o cualquier otro que impida tanto una correcta comprensin
de nuestras rdenes como una adecuada ejecucin de las
mismas.
Del total de 13 pacientes presentes en tratamiento tras
una intervencin de implante de PTR en la fecha de la
evaluacin, fueron seleccionados 10, de ellos 8 mujeres
y 2 hombres. Dos fueron excluidos por su falta de motivacin e inters en el estudio y una tercera lo fue por
tratarse de un reimplante de prtesis.
Las pruebas fueron realizadas el mismo da a todos
ellos para evitar que hubiese flujo de informacin entre
los operados; y la entrevista y evaluacin efectuadas sigui el principio de dar la mnima informacin necesaria con el objeto de no influir en las posibles respuestas
del paciente.
Material utilizado:
1. Gonimetro
2. Tabla de recogida de datos (tabla 1).

Dolor persistente en hueco poplteo tras prtesis total de rodilla:

Incidencia y tratamiento del punto gatillo 3 del gastrocnemio

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Tabla 1. Tabla de recogida de datos

1

Edad
Sexo
Fecha intervencin
Flexin rodilla
Extensin rodilla
Gastrocnemio (0-5)
Flexin dorsal tobillo
Rodilla extendida
Rodilla flexionada
Flexin plantar tobillo
Rodilla extendida
Rodilla flexionada
PG3 activo
Percepcin del dolor

Valoracin muscular:
De los gemelos con el paciente situado en posicin
prona, con la rodilla extendida (dentro de lo que nos
deje su limitacin articular a la extensin) y el pie proyectado fuera de la camilla. La resistencia la colocamos a
nivel del calcneo y en el antepi y le solicitamos la flexin plantar del tobillo. Valoramos de 0 a 5.

Valoracin articular:
Se realiz mediante goniometra activa, usando como
posicin de partida el decbito supino, y solicitando la
mxima posicin articular conseguida por el paciente.

Percepcin del dolor:

Por medio de la Escala Visual Analgica se le pide que
defina su dolor tanto espontneo como a la palpacin en
la zona sometida a estudio (0 es no dolor y 10 es el dolor
mximo).

a) De la rodilla:
Brazo fijo paralelo al eje diafisiario del fmur y brazo
mvil paralelo al eje tibial de la pierna.
b) Del tobillo:
Primero con la rodilla extendida y despus con ligera
flexin pasiva de rodilla (cua en hueco poplteo).
Brazo fijo: maleolo peroneo y brazo mvil: cabeza del
quinto metatarsiano. La posicin inicial es con el tobillo a 90.

Umbral doloroso a la presin:

Se fueron realizando presiones mnimas hasta alcanzar
el umbral doloroso en distintas estructuras, posibles causantes tambin de dolor en el hueco poplteo, tal como:
Poplteo: Descrito por los pacientes como doloroso,
pero no correspondiente a su dolor.
PG3 de gemelo: Con una presin menor que en los
anteriores se presentaba el dolor, en aquellos sujetos que
lo tenan activo.

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Fig. 2. rea de dolor referido del PG3 de gastrocnemio,

y localizacin de su punto gatillo, segn Travell y Simons.

Para la valoracin se hizo con el sujeto en prono, y la

rodilla ligeramente flexionada y se accedi al PG3 por
encima de la flexura de la rodilla y por dentro del tendn del semitendinoso. Localizamos el msculo pidiendo la contraccin del mismo, focalizamos la banda
tensa y en su caso el PGM y vamos incrementando paulatinamente la presin con nuestro dedo (fig. 2).
Del tratamiento
En el punto de resultados se expondrn con ms detalle las conclusiones obtenidas, pero es necesario aportar ahora, que de los 10 sujetos explorados, 7 presentaban el PG3 de gemelos activo.
A estos 7 pacientes se les dividi en dos subgrupos; un
primero o grupo experimental formado por 3 miembros, y un segundo o grupo control compuesto por
4 personas.
Antes de comenzar con el tratamiento se les pregunt
de nuevo sobre su percepcin del dolor dentro de la escala analgica visual, y se les test el umbral de dolor a la
presin.
El tratamiento para ambos grupos fue el mismo en lo
referente a la fisioterapia tras intervencin de PTR; masoterapia descontracturante y de drenaje, movilizaciones
para aumentar el recorrido articular tanto en flexin
como en extensin, movilizaciones de rtula, tonificacin de cuadriceps, reeducacin de la marcha, reprogramacin propioceptiva y crioterapia.
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Dolor persistente en hueco poplteo tras prtesis total de rodilla:

Incidencia y tratamiento del punto gatillo 3 del gastrocnemio

Lo nico distintivo que se incluy en el grupo experimental fue el tratamiento del PG3 de gemelos con compresin isqumica, masaje de estiramiento local y stretching & spray de gemelos; ello fue realizado en estos tres
sujetos por un mismo fisioterapeuta y slo durante un
da, con el objeto de poder reevaluar a los pacientes al
da siguiente, tanto al grupo control como al experimental para conocer su percepcin del dolor tras un da
de tratamiento.
Una segunda parte del tratamiento consista en seguir
lo propuesto por Hanten et al1, y se basaba en ensear
un programa de compresin isqumica seguido de estiramiento. Las indicaciones dadas a los pacientes fueron
las siguientes:
1. Compresin isqumica durante un minuto siguiendo la pauta de llegar al umbral doloroso y cuando
la sensacin empieza a disminuir incrementar la presin hasta un nuevo umbral. Dada la localizacin lo podan hacer ellos mismos en sedestacin.
2. Se les ense el autoestiramiento de gemelos,
de tal manera que ellos de pie, descargando el peso en
los miembros superiores sobre una mesa, con la pierna a estirar en extensin y sin despegar el taln del
suelo, inclinasen el cuerpo hacia delante hasta notar
tensin, y la mantuviesen durante 15 segundos. O realizarlo en sedestacin con la pierna estirada y con una
toalla alrededor del pie llevar el tobillo a la flexin
dorsal.
Lo deban realizar en das alternos y se valorara el resultado tras tres das de aplicacin en casa (tres sesiones,
cinco das).
RESULTADOS
Como en el apartado de pacientes y mtodos, aqu
tambin debemos dividir en dos subapartados, uno
primero relativo a la incidencia del PG3 de gemelos
en pacientes operados de PTR, y, un segundo en el
que se contemple la efectividad o no del tratamiento
de ese PGM en el dolor persistente en la zona pstero-interna del hueco poplteo en pacientes intervenidos de PTR.
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Dolor persistente en hueco poplteo tras prtesis total de rodilla:

Incidencia y tratamiento del punto gatillo 3 del gastrocnemio

De la incidencia de PG3 tras PTR

e) En relacin a la edad y el sexo, y reiterando el mnimo nmero de sujetos estudiados, podemos establecer
que:
El 100 % de los hombres estudiados presentaba flexo
y PG3 activo.
En las mujeres el 62.5 % presentaba activo el PGM y
de esas el 60 % presentaba flexo de rodilla.
En cuanto a los grupos de edad no hay ninguna diferencia significativamente destacable.

Dentro de los resultados obtenidos, y a pesar que el

nmero de pacientes fue tan solo de diez, puede ser interesante observar los siguientes datos:
a) De los casos estudiados un 70 % presenta PG3 de
gemelos activo.
b) La presencia del PG3 se muestra independiente del
tiempo transcurrido desde la intervencin (fig. 3).
c) En los pacientes que presentan un flexo de rodilla
(5 o ms), que son un total de 5 sobre la muestra de
10 presentan PG3 de gemelos activo el 100 %, mientras que en aquellos que mantienen la extensin completa el porcentaje disminuye al 40 % (2 casos sobre un
total de 5); pudiendo establecerse el flexo de rodilla
como un factor de perpetuacin de los PGM.
d) En cuanto a los datos observados de la movilidad del tobillo en relacin con la flexin y extensin de
rodilla no se han encontrado detalles significativos
para poder hablar de una mayor o menor incidencia
del PG3 de gemelos con respecto a la extensibilidad
muscular.

Del tratamiento del PG3 de gemelos

Los resultados fueron monitorizados tanto por la existencia del PGM mediante el umbral doloroso a la presin
y la escala visual analgica, a las 24 horas tras recibir el tratamiento por parte del fisioterapeuta. En este primer test
la percepcin del dolor por parte de los pacientes del grupo experimental haba disminuido notablemente (una
media de 2 puntos) en relacin con el grupo control (que
permaneca prcticamente invariable).
Tras el programa domiciliario de compresin isqumica y estiramiento (5 das despus) se volvi a repetir la

Total pacientes/PG3 activo

De 10 a 20

De 21 a 30

De 31 a 40
Das desde la intervencin

00

De 41 a 50

De 51 a 60

Fig. 3. Relacin pacientes

intervenidos/das desde la
intervencin.
Columna izquierda: pacientes.
Columna derecha: pacientes
PG3 activo.

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medicin. Obteniendo que para el grupo experimental,

la dolencia en esa zona haba pasado prcticamente a
segundo plano, dando prioridad a otras zonas dolorosas
y en su escala de percepcin del dolor lo daban valores
cercanos al 3. Mientras que en el grupo control, a pesar
de que las molestias haban disminuido, el dolor en esa
zona segua presente y el PGM activo.

artculo para la zona cervical y dorsal alta, y extrapolado

aqu a la zona gemelar, puede ser muy til para tratar el
dolor residual tras la intervencin de PTR.
Aparte, es una tcnica menos agresiva que las infiltraciones propuestas por Feinberg BI y Feinberg RA2, pudiendo usarse este programa en primer trmino antes de
abordar la terapia invasiva. No obstante en ese estudio se
valor durante los siguientes ocho meses el dolor y la ganancia de recorrido articular, hecho ste que no ha sido
comprobado en el nuestro. Y en la investigacin de
Feinberg no se contempla el msculo gastrocnemio.
A pesar de lo dicho, la tcnica tiene sus limitaciones,
como es le caso de los grandes flexos de rodilla, en el que
a la hora del estiramiento analtico de gemelos, o del
autoestiramiento podramos no encontrar la tensin necesaria en la estructura diana, debiendo realizarse otro
abordaje para focalizar la tensin en ese punto (tcnicas
miofasciales).

DISCUSIN
Tras mi experiencia en el tratamiento con pacientes
intervenidos de PTR, y a la muestra de los resultados
obtenidos en el presente estudio, considero muy adecuado el tratar los posibles PGM que se encuentren activos en las estructuras musculares periarticulares para
acelerar el proceso de recuperacin, y disminuir los dolores residuales.
El abordar el dolor en la zona del PG3 de gemelo, no
obedece a otro motivo que el de la elevada incidencia
de molestias en su zona de dolor referido. En los pacientes tratados he podido comprobar que por trmino general con un programa de compresin isqumica y estiramiento, tal como el que abogan Hanten et al en su

AGRADECIMIENTOS
Al equipo de fisioterapeutas del Hospital Virgen del
Puerto por facilitarme la realizacin de este estudio.

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