HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

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INTRODUCCIN
Se denomina hemorragia digestiva baja a aquel sangrado cuyo origen es distal al ngulo
de Treitz y que se manifiesta por evacuacin de sangre roja (rectorragia) o de heces con
sangre (hematoquecia) por el orificio anal. Hay casos en que puede presentarse como
melenas (sangrado de yeyuno, ileon o colon derecho asociados con trnsito
gastrointestinal
lento).
ETIOLOGA
Segn
la
edad
y
en
orden
decreciente
de
frecuencia:
Lactantes y nios: divertculo de Meckel, plipos y poliposis, enfermedad inflamatoria
intestinal
(EII),
duplicacin
intestinal,
intususcepcin.
Adolescentes y adultos jvenes: divertculo de Meckel, EII, plipos y poliposis.
Adultos<60 aos: hemorroides, fisuras, divertculos, EII, neoplasias, malformaciones
arteriovenosas.
Adultos>60 aos: divertculos, angiodisplasia, colitis isqumica, neoplasias col - nicas,
plipos.
CLASIFICACIN
La
HDB
se
puede
presentar
de
dos
formas:
AGUDA: puede ser moderada o masiva segn exista o no compromiso hemodinmico.
Se
presenta
como
rectorragia
o
hematoquecia.
CRNICA: la prdida sangunea suele ser muy lenta e intermitente y suele debutar como
anemia ferropnica. Se puede manifestar como sangre oculta en heces, melenas
intermitentes
o
rectorragias
pequeas
e
intermitentes.
La mayora de consultas por hemorragia digestiva baja son casos de rectorragia leve y/o

intermitente que no suelen provocar alteraciones hemodinmicas importantes y que

pueden ser manejados de forma conservadora. Slo un 10-20% de los casos se presenta
como hemorragia digestiva baja masiva, y hasta en un 80% de los casos el sangrado
cede
espontneamente.
MANEJO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA
En todo paciente con una hemorragia digestiva baja aguda se debe realizar:
1.
VALORACIN
DEL
ESTADO
HEMODINMICO:
La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de constantes vitales
(FC, TA y sus cambios posturales) y el aspecto del enfermo (plido, sudoroso,
obnubilado...).
Una prdida del 25-35% de la volemia (1.250-1.750 cc) se considera una hemorragia
grave y cursa con TA sistlica inferior a 100 mm Hg, FC superior a 100-120 lpm y cambios
posturales al adoptar el ortostatismo (aumento de al menos 20 lpm de la FC o cada de al
menos 20 mm Hg de la TA sistlica). Se debe actuar de la siguiente forma:
Canalizar dos vas perifricas gruesas, una para reposicin de volumen y otra
para transfundir. Va central en cardipatas, nefrpatas y chocados, para ajustar
la
perfusin
segn
PVC.
Monitorizacin de TA, FC, FR, T, perfusin perifrica, diuresis.
Reposicin de la volemia: dependiendo de la respuesta hemodinmica del enfermo,
con
cristaloides,
coloides
o
sangre.
Extraccin de sangre para analtica: Hemograma, E. Coagulacin, Glucosa, Iones,
Urea
y
Pruebas
cruzadas.
2.
CONFIRMACIN
DE
LA
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
BAJA:
Se proceder a la colocacin de SNG para descartar origen alto (el 15-25% de los
sangrados masivos se deben a HDA) y a la exploracin y tacto rectal. Para descartar
origen alto, el aspirado gstrico debe ser claro con bilis. Si el aspirado es hemtico
(sangre fresca o coagulada) o claro sin bilis, se debe realizar una endoscopia alta.
3.
ESTUDIO
DIAGNSTICO:
Siempre
tras
estabilizacin
hemodinmica.
Anamnesis
y
exploracin
fsica:
Se realizar una detallada anamnesis que junto con la edad del paciente nos pueda
orientar
hacia
la
causa
ms
probable
del
sangrado.
Enfermedades
importantes
asociadas.
Sntomas acompaantes: fiebre, diarrea, dolor abdominal, sndrome constitucional,
episodios
previos
de
sangrado,
intensidad
y
duracin.
Tratamientos farmacolgicos (especial inters en antiagregantes, anticoagulantes y

AINES).
A continuacin se realizar una exploracin fsica, haciendo hincapi en la exploracin
abdominal,
la
inspeccin
anal
y
el
tacto
rectal.
Pruebas
complementarias
en
Urgencias:
ANALTICA (debe ser extrada mientras se valora inicialmente al enfermo):
S. Sangre, Iones, Urea, Glucosa, E. Coagulacin, Pruebas cruzadas.
ECG:
para
descartar
cardiopata
isqumica.
RX TRAX Y ABDOMEN: descartar perforacin (neumoperitoneo) u otras alteraciones a
nivel
abdominal
(obstruccin
intestinal,
masas...).
Otras
pruebas
complementarias:
COLONOSCOPIA URGENTE: su indicacin de urgencia es para los casos en los que el
sangrado no cede espontneamente o presenta una recidiva hemorrgica dentro de las
primeras 48h. Debe realizarse en pacientes hemodinmicamente estables. Permite la
coagulacin endoscpica de lesiones sangrantes (en especial angiodisplasias o plipos)
evitando
la
ciruga
de
urgencias
en
multitud
de
casos.
ARTERIOGRAFIA SELECTIVA: debe reservarse para aquellos pacientes con hemorragia
masiva en los que no se ha podido realizar la colonoscopia (por inestabilidad) o en
aquellos con hemorragia persistente o recurrente cuando la colonoscopia no ha sido
diagnstica. Adems puede ser utilizada como medida teraputica bien mediante la
infusin intraarterial de vasopresina, bien realizando una embolizacin selectiva del punto
sangrante, en aquellos pacientes muy inestables o con riesgo quirrgico muy alto.
LAPAROTOMA URGENTE: para aquellos casos con hemorragia masiva persistente o
recurrente en la que no se consigue el cese del sangrado tras colonoscopia o
arteriografa. Es muy importante la localizacin exacta prequirrgica del lugar del
sangrado ya que reduce la morbimortalidad.
TRATAMIENTO
En general el sangrado leve y crnico y/o intermitente en el que no existe repercusin
analtica, deterioro clnico ni hallazgos radiolgicos que hagan sospechar una causa
aguda sobreaadida, no precisa ingreso, aunque es importante la realizacin de
exploraciones complementarias (colonoscopia) lo antes posible. En el resto de casos se
debe ingresar al paciente.
ALGORISMO DE UNA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA