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INTRODUCCIN
Las crisis hipertensivas son episodios de hipertensin aguda grave, se clasifican en:
urgencias y emergencias hipertensivas. En ocasiones, la diferenciacin entre ellas es
vaga y se basa principalmente en los sntomas, ms que en las cifras de presin arterial.
Las emergencias deben ser tratadas con mayor agresividad con antihipertensivos
intravenosos, mientras que las urgencias, generalmente se tratan con medicamentos
reductores de la PA, por va oral, y no es necesario disminuirla de forma inmediata.
La valoracin de un paciente con crisis hipertensiva es una situacin muy frecuente en la
prctica clnica diaria y puede representar hasta el 27% de las Urgencias mdicas de un
hospital general. La mayora de los casos aparecen en pacientes con hipertensin arterial
(HTA) esencial ya diagnosticada y mal controlada, pero en ocasiones hay otras patologas
asociadas a hipertensin arterial severa. La elevacin tensional a su vez puede dar lugar
a diferentes cuadros clnicos independientemente de su causa.
La hipertensin arterial presenta una alta prevalencia en la poblacin general del
municipio Machiques de Perij llegando a un 27 % de los adultos. Se caracteriza por un
curso crnico y silente pero en determinadas ocasiones puede desarrollar complicaciones
que requieran una atencin en los Servicios de Urgencia llegando a un 9% del total de las
urgencias en el Hospital Rural Nuestra Seora del Carmen y a un 17% del total de
urgencias mdicas del municipio en general. Pero se ha observado que el 90% de estas
crisis hipertensivas se pueden controlar con reposo y dieta; y medicacin oral de forma
ambulatoria.
DEFINICIONES
Urgencia hipertensiva: situacin de elevacin tensional (de forma arbitraria se ha
establecido una TA 200/120 mmHg) en ausencia de lesin aguda de los rganos diana
(cerebro, corazn y rin), asintomtica o con sntomas leves e inespecficos (cefalea
moderada). Debe ser corregida gradualmente en 24-48 horas con medicacin oral.
Emergencia hipertensiva: Hipertensin severa asociada a lesin aguda o progresiva de
los rganos diana que puede ser irreversible y de mal pronstico vital. Los pacientes
anticoagulados deben incluirse en este grupo. Requiere una reduccin inmediata (en no
ms de 1 hora) de la tensin arterial (TA) con tratamiento parenteral.
Los cuadros clnicos se enumeran en la tabla 26.1, aunque en ocasiones algunos de ellos,
dependiendo de su gravedad, pueden manejarse como urgencias hipertensivas.
Pseudocrisis hipertensiva: elevaciones de la tensin arterial, asintomticas y sin dao
de rganos diana, secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, retencin urinaria, etc., que no
precisan tratamiento hipotensor sino tratamiento causal.
EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS
La historia y la exploracin fsica iniciales deben dirigirse a diferenciar la emergencia de la
urgencia hipertensiva.
LA GRAVEDAD DE LA SITUACIN NO SE DEFINE POR LAS CIFRAS DE PRESIN
ARTERIAL SINO POR LA AFECTACIN ORGNICA QUE OCASIONEN.
Segn estadstica de Epidemiologia del Hospital Rural Nuestra Seora del Carmen en el
municipio Machiques de Perij, las urgencias hipertensivas constituyen el 76 % de las
crisis hipertensivas. Con frecuencia estos pacientes presentan sntomas de menor
gravedad, principalmente cefalea (22 %), epistaxis (17 %), mareos y agitacin psicomotriz
(10 %). En las urgencias hipertensivas (24 % de las crisis hipertensivas, los pacientes
presentan de forma caractersticas dolor torcico (27 %), disnea (22 %) o dficit
neurolgico (21 %). La lesin de rgano diana suele manifestarse como infarto cerebral
(24 %), edema pulmonar agudo (23 %) o encefalopata hipertensivas (16 %).
No existe una relacin estrecha entre los valores de presin y el dao visceral, de tal
forma que personas jvenes sin historia antigua de hipertensin, con un sndrome
nefrtico por una glomerulonefritis o por ejemplo una paciente con eclampsia, con
diastlicas de 100-110 mmHg pueden tener severa afectacin clnica y en cambio
pacientes hipertensos de larga trayectoria estar con diastlicas de 140 mmHg o ms sin
presentar datos clnicos de afectacin orgnica.
Despus de la toma inicial y constatacin de elevada presin arterial hemos de revisar de
forma rpida y en busca de sntomas o signos de afectacin los siguientes apartados:
neurolgico, oftalmolgico, cardiaco, renal, y arterial perifrico.
La contestacin afirmativa a cualquiera de estas preguntas nos confirma la presencia no
solo de unas cifras altas de presin arterial si no de una crisis/emergencia hipertensiva.
Hemos de evaluar la circulacin perifrica para descartar (o tener en consideracin) una
coartacin o diseccin artica.
Desde el mismo domicilio del paciente se puede contestar a la mayora de las preguntas
anteriores y completarlas con mtodos simples en cualquier servicio de urgencias.
En los pacientes con hipertensin importante y alteracin del estado de conciencia es
imprescindible la realizacin inmediata de un fondo de ojo, dado que todas las
encefalopatas hipertensivas tienen el fondo de ojo muy patolgico, habitualmente grado
IV, pero siempre de grado II en adelante, ambas de clasificacin de Keith-Wagener.
Estupor, obnubilacin, convulsiones, coma o cualquier dficit focal neurolgico, pueden
ser los signos o sntomas que nos alerten sobre la afectacin cerebral en la crisis
hipertensiva.
la hipertensin y la afectacin neurolgica pueden ir indistintamente una delante de la
otra, es decir, la hipertensin ser una complicacin o manifestacin ms de un problema
neurolgico primario.
Los signos o sntomas cardiacos que tratare de documentar precozmente sern aquellos
que pueden sobrevenir porque el paciente tiene insuficiencia cardaca, isquemia
miocrdica o arritmias. La coartacin o diseccin artica tambin deben de ser
chequeadas muy precozmente por la evaluacin de los pulsos centrales y perifricos a
todos los niveles as como la toma de la presin en extremidades de distinto lado.
La evaluacin precoz del estado cardiaco, nos permitir completar el diagnstico de una
hipertensin, nos ser imprescindible a la hora de elegir o prescribir tratamiento
farmacolgico, dado que alguno de los frmacos ms eficaces en el tratamiento de las
crisis hipertensivas est proscrito por ejemplo, ante la presencia de insuficiencia cardaca.
La evaluacin de la funcin renal, tambin ser imprescindible en una primera
aproximacin, pero tendremos que esperar a estar en una rea de urgencias para
realizarla, dado que se ampara ms en la obtencin de resultados de laboratorio (urea,
creatinina, sedimento), las tiras reactivas en su gran mayora son determinaciones
cualitativas, y pueden servirnos de orientacin.
El principal valor que tiene, es el pronstico, adems del etiolgico si por ejemplo fuese
una glomerulonefritis.
ANAMNESIS
La contestacin a las siguientes preguntas puede ser eficaz y rpida:
- Es hipertenso? Desde cundo? Qu frmacos toma? Est bien controlado?
Tiene repercusin visceral?
- Qu otros factores de riesgo cardiovascular presenta?
- Presenta otras enfermedades asociadas? Consume sustancias txicas?
- Cmo es su estado cardiovascular? Disnea, ortopnea o DPN? Edemas?
Dolor torcico?
- Tiene alteraciones visuales o sntomas neurolgicos?
-El estado mental del paciente es normal?.
-Existe focalidad neurolgica?.
-Tiene edema de papila?.
-Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la retina?.
-Tiene signos en el EKG de isquemia o lesin?.
-Tiene hematuria o cilindros hemticos, en el sedimento?.
-Tiene elevada la urea y creatinina plasmticas?.
Exploracin fsica. Exploracin general valorando especialmente: la toma de tensin
arterial (que debe hacerse en decbito y en bipedestacin, si es posible, y en los dos
brazos si sospechamos diseccin artica), signos de insuficiencia cardiaca y diseccin
artica, dficit neurolgicos y examen del fondo de ojo.
Emergencias hipertensivas
Protocolo de actuacin:
Confirmar las cifras de presin arterial (de forma arbitraria hemos aceptado como
urgencia hipertensiva una TA 200/120 mmHg) y DESCARTAR LA EMERGENCIA
HIPERTENSIVA con la historia clnica y la exploracin fsica.
Reposo en decbito, en una habitacin tranquila, durante 15-30 minutos y repetir la toma
de TA, de esta forma se controlarn las cifras tensionales hasta en un 45% de los
pacientes.
Si persiste la elevacin de tensin arterial iniciaremos tratamiento oral. Si el paciente no
ha tomado su medicacin pautada es posible que slo haya que restaurarla.
Frmacos en el tratamiento de la Crisis Hipertensiva
Hay gran cantidad de frmacos para el tratamiento de la HTA, pero en el Servicio de
Urgencia conviene acostumbrarse a unos pocos de fcil manejo y efectividad de escasos
efectos secundarios. Como hemos comentado es preciso en primer lugar el reposo y un
ansioltico del tipo diazepn o cloracepato 10 mg.
Una vez controlada la TA (TA diastlica 100-110 mmHg) se dejar tratamiento con el
frmaco que se ha utilizado (a la dosis ms baja) o se modificar el que tena el paciente
(aumentando la dosis o aadiendo un nuevo frmaco hipotensor) y ser remitido a su
Centro de Salud para estudio y seguimiento. Se remitir a consulta de Nefrologa cuando
se asocie a insuficiencia renal, a una repercusin sistmica importante (retinopata o
miocardiopata) y a embarazo, y cuando haya sospecha de hipertensin arterial
secundaria: historia clnica compatible, edad <25 >55 aos si previamente era
normotenso o estaba bien controlado, soplos vasculares, hipopotasemia, hipercalcemia,
alteraciones del sedimento (microhematuria y proteinuria), asimetra renal por ecografa,
etc.
Si persiste la elevacin tensional se indicar ingreso en Nefrologa y se valorar el
tratamiento parenteral.
ACTUALIZACION TERAPEUTICA
Se irn introduciendo prximamente aunque la experiencia con ellos es escasa: el
enlaprilo i.v. no comercializado en Venezuela, el esmolol(BreviblocR) un nuevo
betabloqueante de accin ultracorta y el urapidil(ElgadilR).
El esmolol es un betabloqueante cardioselectivo de vida media ultracorta de 9 minutos.
Su accin total ha desaparecido en 30 minutos. Se emplea principalmente en la anestesia
par la HTA de la intubacin o para control operatorio o en UCI. Las dosis son de 250-500
microgr/Kg/min en 1 min.
Despus a dosis de 50 a 100 mcrogr/Kg/min 4 minutos. Su accin comienza en 1-2 min y
dura 10-20 min.