Mod Ii - Ultrasonido Del Primer Trimetre

DIPLOMADO EN
ECOGRAFA OBSTETRICA DE
ALTO NIVEL
LIMA 2011
1
INA
TAL
AS
OC
OS
IC
MODULO II
NA
CIO
PE
R
O
UT
ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO

PERINATAL
INSTIT
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

PUNO
N DE M
CIO
ED
IA
NO
NAL MATER
Diplomado en Ecografa Obsttrica Alto Nivel
Mdulo II
INTRODUCCION
El Ecografa en Ginecologa y Obstetricia est orientado a dar los conocimientos e

instrumentos necesarios para que el mdico
haga un buen uso de la tecnologa
ultrasonografica en el apoyo al diagnstico clnico.
En las ltimas dcadas se ha avanzado tanto en este campo que se ha convertido en un

complemento indispensable para el diagnstico y tratamiento de las diferentes
patologas de la medicina y en especial en la Gineco-obstetricia.
Permite hacer diagnsticos tempranos del embarazo normal y patolgico, as como en el

campo de la reproduccin humana ha permitido el conocimiento de funciones tan
importantes como lo es todos los procesos del ciclo ovrico y endometrial entre otros.
Con la ayuda del doppler color podemos hacer diagnsticos tempranos de cncer de
ovario y endometrio, as como en el estudio de las circulaciones tero placentario, feto
placentario y fetal.
El mdico al final del curso estar capacitado para hacer uso de esta tecnologa como
una gran herramienta de ayuda diagnostica, permitindole tomar decisiones acertadas
que contribuyan a mejorar la calidad de vida y la salud de nuestra poblacin.

II.
Mdulo II
OBJETIVOS
Finalizado el diplomado, se espera que el participante sea capaz de:
-
Conocer los reparos anatmicos y realizar una adecuada evaluacin, tanto del feto
como de las estructuras internas de la pelvis en una mujer no gestante.
III-
COMPETENCIAS
Mdulo I
Usa el equipo de ultrasonido en forma competente e independiente. Identifica y
maneja artefactos y optimiza imgenes.
Conoce el uso sistemtico de la ultrasonografa y aplica tcnicas y cortes
apropiados.
Mdulo II
Identifica estructuras embrionarias precoces tales como rombencefalo, botn
cardiaco, botn ceflico, extremidades.
Reconocen los principales marcadores de cromosomopata tales como hueso
nasal, translucencia bucal, ductus venoso, doppler tricspide.
Mdulo III
Utiliza apropiadamente las tablas de referencia de biometra fetal.
Determina con precisin la localizacin y grado de maduracin placentaria.
Conoce las tcnicas de medicin del volumen del lquido amnitico y la realiza
adecuadamente. Identifique el cordn umbilical y determine el nmero de vasos.
Mdulo IV
Reconoce plexos coroideos, talamos, mesencfalo, ventrculos cerebrales, cisterna
magna
Mdulo V
Habilidad en identificar los rganos del trax fetal normal.
Mdulo VI
Reconoce cmara gstrica, riones glndula suprarrenal clices renales y vejiga.
Mdulo VII
Reconoce correctamente las extremidades fetales por medio de la ultrasonografia
fetal.
Mdulo II
Mdulo VIII
Conoce los aspectos bsicos de la embriologa y desarrollo normal del embarazo
mltiple desde el punto de vista ultrasonogrfico, as como conocer los aspectos
bsicos de la ecografa ginecolgica
IV.
DE LOS RESPONSABLES
De la Programacin:
La programacin estar a cargo de la UCSUR, del Cuerpo Mdico de la
Maternidad de Lima y del centro Latinoamericano en investigacin Materno
infanto perinatal
Coordinador General de los Diplomados de Ultrasonografia:
DR. OSCAR ANTONIO LIMAY ROS.
Coordinador del Diplomado de Ecografa de Alto Nivel.
DR. JAIME INGAR PINEDO.
Docentes colaboradores de la Unidad de Medicina Fetal:
Dr. Oscar Antonio Limay Ros
Dr. Jaime Ingar Pinedo
Dr. Walter Castillo Urquiaga
Dr. Erasmo Huertas Tachino
V.
PROGRAMACIN CURRICULAR
MDULO I
Fsica del doppler 3D y 4D.
Docentes, Teora y prctica.
MDULO II
Ultrasonido del primer trimestre
Mdulo II
MDULO III
Biometra, placenta, lquido y cordn umbilical
MDULO IV
Sistema Nervioso central y cara
MDULO V
Cuello, trax y corazn fetal
MDULO VI
Sistema gastrointestinal genitourinario y pared abdominal
MDULO VII
Sistema msculo esqueltico
MDULO VIII
Embarazo mltiple y valoracin de madurez fetal
VI.
ESTRATEGIAS DIDCTICAS
Considerando que el curso es de carcter terico y prctico, su desarrollo ser a travs
de las siguientes estrategias didcticas:
5
Mdulo II
Estrategias de Enseanza:
Exposiciones
Demostraciones
Interpretacin de Casos
Estrategias de Aprendizaje:
.
Aproximacin Inducida: donde el alumno a travs de hechos, ejemplos y

experiencias percibidas construir su propio conocimiento bajo la gua de
profesor a travs del aprendizaje inductivo, a travs del Aprendizaje Basado en
Problemas, donde primero se presenta el problema, problema usualmente
tomado de la vida real y donde confluyen las diferentes reas del conocimiento
que se ponen en juego para dar solucin al mismo. As se identifican las
necesidades de aprendizaje, se busca la informacin necesaria y finalmente se
regresa al problema. Esto se har con la participacin activa del alumno en cada
situacin en que el profesor desarrolla una tcnica o herramienta didctica en
las actividades.
Vivencia de experiencias, que le permita al alumno practicar la conducta

sealada en las competencias, lo cual facilitara la integracin del aspecto
afectivo con los aspectos declarativos (cognoscitivos), con la prctica del
procedimiento o aspecto procedimental (habilidades y destrezas psicomotoras)
y con los aspectos tico-actitudinal del alumno en la ejecucin del
procedimiento (aspecto valorativo).
VII. DURACIN Y HORARIO

Horas tericas
Horas prcticas
Horas no presenciales
Total de horas
: 56 horas tericas
: 256 horas prcticas
: 857 horas no presenciales.
: 1169 horas
INICIO
TRMINO
DURACIN
: 30.06.2011
: 11.02.2012
: 8 meses
VIII. LOCAL
El desarrollo terico del curso se realizar en la Maternidad de Lima y del Centro
Latinoamericano. La parte prctica se realizar en la Unidad de Medicina Fetal Del
Instituto Nacional Materno Perinatal.
Mdulo II
IX. EVALUACIN
La evaluacin de los participantes ser de la siguiente forma.
Constancia de asistencia al mdulo.

Evaluacin terica por Mdulo que se tomara al inicio del siguiente modulo.
Evaluacin de anlisis que hace el alumno de los dos casos clnicos presentados por
modulo.
Evaluacin del anlisis que hace el alumno sobre los dos artculos cientficos por
modulo.
Evaluacin practica en vivo a travs del OSAT: Evaluacin Objetiva Estructurada de
Habilidad Tcnica
X. CERTIFICACIN
La UCSUR expedir una Constancia de Participacin al Diplomado de Ecografa
Obsttrica de Alto Nivel a los alumnos que hayan cumplido con la entrega de los
informes de las prcticas de cada mdulo.
XI. INFORMACIN
Los participantes podrn solicitar informacin sobre el Diplomado en el cuerpo mdico
de la Maternidad de Lima, en el horario de lunes a viernes de 8.00 am a 10.00pm.
XII. COMPETENCIAS GENERALES

Presta atencin de calidad, culturalmente pertinente y apropiada conforme lo merece
toda mujer, durante la evaluacin ecografa ginecologa y obsttrica.
Presta atencin de calidad, integral y culturalmente aceptable aplicando la evaluacin
ecogrfica ginecolgica incluyendo las principales patologas ginecolgicas generales
(Hemorragias ginecolgicas, Dolor Plvico, y Tumor plvico) basadas en las mejores
evidencias cientficas.
Ofrece a la mujer una atencin integral de calidad y culturalmente adaptada aplicando
la evaluacin ecogrfica obsttrica en embarazos normales y patolgicos,
reconociendo las malformaciones fetales y aplicando las mejores evidencias cientficas.
Ofrece a la mujer una atencin integral de calidad indicando e interpretando las
pruebas ecogrficas especiales en el momento oportuno, aplicando las mejores
evidencias cientficas disponibles.
Mdulo II
XIII. PLANA DOCENTE

1. Dr. Jaime Ingar Pinedo, Medico Ginecoobstetra del servicio de emergencia del INMP.
Maestria de la UPCH, Mdico Auditor de Rimac Salud EPS.
Experiencia profesional: 5 aos
Experiencia docente : 2 aos
Cargo docente
: Coordinador del II modulo
Correo: jingar@hotmail.com // fono: 999468297
2. Dr. Erasmo Huertas Tacchino, Medico Ginecoobstetra del servicio de emergencia del
INMP, Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la UNMSM, Gerencia de
Servicios de Salud, Diplomado en Emergencias Gineco Obstetricas y Perinatales
(UCSUR 2010) Post grado en Medicina Fetal en Londres Inglaterra , Medicina Basada
en Evidencias en Montevideo Uruguay.
Correo: erasmohuertas@hotmail.com // fono: 999143288
3. Dr. Antonio Limay Ros, Medico Ginecoobstetra del INMP Centro Mdico de la Mujer
GYNEMEDIC, Maestra en Ecografa, Diplomado en Ecografa, Profesor del Diplomado
en Ecografa de la UNSLGI
Estudios de post grado : UNMSM GINECOLOGA Y OBSTETRICIA.
Correo: antoniolimay@hotmail.com // fono: 996473767
Mdulo II
PLAN ACADEMICO
MODULO II: ULTRASONIDO DEL PRIMER TRIMESTRE
I.
OBJETIVO DE APRENDIZAJE:
Conocer las Indicaciones de Ultrasonografa del Primer Trimestre estableciendo su
normalidad y reconocer anormalidades y complicaciones del embarazo temprano
II.
CRITERIOS COGNITIVOS
ECOGRAFIA NORMAL
Aspectos Morfolgicos y Biometra normal del embarazo temprano segn estadio
evolutivo.
Confirmar embarazo intrauterino y determinar corionicidad y amniocidad en
embarazo mltiple
Identificacin y evaluacin de la Actividad Cardaca.
Despistaje basico de cromosomopatias entre las 11 a 13 sem 6 dias
PATOLOGIA EN EL PRIMER TRIMESTRE

Embarazo Ectpico y de Localizacin Desconocida.
Aborto y Falla temprana del embarazo.
Criterios de Enfermedad Molar.
Patologa Malformativa de Deteccin Temprana Y Marcadores de Cromosomopatas.
III.
COMPETENCIA CLINICA
Identifica estructuras embrionarias precoces tales como rombencefalo, botn

cardiaco, botn ceflico, extremidades.
Reconoce los principales marcadores de cromosomopata tales como hueso nasal,
translucencia bucal, ductus venoso, doppler tricspide.

IV.
Mdulo II
HABILIDAD Y ACTITUD
Realiza e interpreta correctamente los hallazgos ecogrficos de Hueso nasal

Realiza e interpreta correctamente los hallazgos ecogrficos de Translucencia nucal
Interpreta correctamente los hallazgos ecogrficos de DV
V.
SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO
Exposiciones tericas magistrales

Demostracin prctica en vivo del uso del equipo y descripcin y reporte de hallazgos.
Discusin de dos Casos Clnicos por modulo.
Revisin y Discusin de dos artculos cientficos de actualidad en una revista
especializada.
Estudio personal en colaboracin con el profesor por va Virtual
VI.
EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA
Constancia de asistencia al modulo.

Evaluacin terica por Mdulo que se tomara al inicio del siguiente modulo
Evaluacin de anlisis que hace el alumno de los dos casos clnicos presentados por
modulo.
Evaluacin del anlisis que hace el alumno sobre los dos artculos cientficos por
modulo
Evaluacin practica en vivo a travs del OSAT: Evaluacin Objetiva, Estructurada de
Habilidad Tcnica
10
Mdulo II
MODULO II:
ULTRASONIDO DEL PRIMER TRIMESTRE

SABADO 17 DE MARZO 2012
COMPONENTE PRESENCIAL TEORICO:
14:00
Ecografa Primer Trimestre
DR. WALTER CASTILLO
Marcadores de Cromosopatias
DR. WALTER CASTILLO
14:45
14:45
15:30
15:30
Enfermedad del Trofoblasto y Aborto y E.
16:15
ectopico
DR. JAIME INGAR
16:15
Placenta cordon umbilical y liquido

amniotico
DR. JAIME INGAR
17:00
17:00
17:15
17:15
18:00
BREAK
BIOMETRIA FETAL
DR. WALTER CASTILLO
18:00
18:45
EVALUACION CARDIOLOGICA BASICA
18:45
MALFORMACIONES FETALES MAS
19:00
FRECUENTES
Dr JAIME INGAR
Dr. JAIME INGAR
11
Mdulo II
ECOGRAFIA DEL PRIMER

TRIMESTRE
Dr. JAIME INGAR.
12
Mdulo II
ECOGRAFIA DEL PRIMER

TRIMESTRE
Actualmente el desarrollo tecnolgico permite hacer diagnostico precoz de la gestacin,

contando con ecgrafos de gran resolucin 2D y volumtricos 3D.
Comenzaremos sugiriendo que todo examen ecogrfico debe ser ordenado, pausado y
siguiendo una metodologa:
EVALUACIN DESDE 4TA SEMANAS HASTA 10 SEMANAS 6 DAS

a) Evaluacin de los rganos plvicos como tero, anexos presencia o ausencia de cuerpo
lteo con adecuada vascularizacin. Anotar y describir cualquier anormalidad detectada.
b) En las evaluaciones precoces de gestacin es necesario indicar tamao uterino. Evaluacin
del saco gestacional, su ubicacin dentro del tero, y dimensiones (indicar promedio de las
3 dimensiones), para precisar la Edad gestacional. La reaccin decidua trofoblstica y su
relacin con el crvix deben consignarse en el informe
c) El signo del cometa es la primera evidencia ecogrfica Doppler de implantacin del
blastocisto en el endometrio. Se observa con niveles de -HCG > 400,000 UI
d) La presencia del saco vitelino y el embrin aun sin actividad embriocrdica son datos que
sugieren una gestacin menor de 5 semanas.
e) La actividad embriocrdica (entre 80 -110 lat/min) se evidencia con LCN de 3 a 4.5mm. A
fines de la semana 6ta la frecuencia est entre 170 -180 lat/min.
f)
En 6ta semana (LCN 4.8 8mm) se reconoce el polo ceflico y caudal; as como, el rea
cardiaca y esbozos de extremidades. El Doppler de la umbilical es de alta resistencia
normalmente pero no debe existir flujo en reversa.
g) A la 7ma semana ( LCN: 9 15mm)se habla de la sonoembriologia pues se observa el

polo ceflico con su romboencfalo. Una semana mas tarde se delimita las 3 vesculas
neurolgicas: romboencfalo, mesencfalo y telencfalo. Se evidencia movimientos de las
extremidades y se define mejor el espacio extracelmico.
h) En semana 9 el embrin adopta una figura ms humana permitiendo reconocer
perfectamente los segmentos corporales. A finales de esta semana cambia la
denominacin por feto.
i)
En semana 10 se delimita mejor los plexos coroideos y la morfologa de la cabeza normal

con sus puntos de osificacin. Los huesos largos de las extremidades son mensurables y es
13
Mdulo II
posible valorar algunos rganos como el hgado, corazn, riones. Mencin aparte es la
presencia de la hernia fisiolgica (onfalocele) que esta presente normalmente hasta la
semana 12.
EVALUACIN DE 10 SEMANAS 6 DAS HASTA LAS 13 SEMANAS 6 DAS.

Es la denominada evaluacin gentica. Es en este perodo de la gestacin que el feto tiene un
LCN hasta 84mm y en donde existen numerosos estudios que sealan la relacin existente
entre las la presencia de marcadores ecogrficos y cromosomopatas.
Traslucencia Nucal.
Hipoplasia de hueso nasal.
Regurgitacin tricuspdea.
Evaluacin del ductus venoso.
Angulo frontomaxilofacial.
RELACIN ENTRE LA TRASLUCENCIA NUCAL Y PREVALENCIA DE CROMOSOMOPATAS

ABORTO, MUERTES FETALES Y ANOMALAS MAYORES
Traslucencia
Nucal
Defectos
cromosmicos
Cariotipo
normal
Muerte
fetal
Cariotipo
normal
Anomalas
mayores
Vivo y
sano
< Percentil 95
0.2%
1.3%
1.6%
97%
P 95-99
3.7%
1.3%
2.5%
93%
3.5 -4.4 mm
21.1%
2.7%
10.0%
70%
4.5 -5.4 mm
33.3%
3.4%
18.5%
50%
5.5 -6.4mm
50.5%
10.1%
24.2%
30%
>6.5mm
64.5%
19.0%
46.2%
15%
La medicin adecuada y confiable de la traslucencia nucal depende de un entrenamiento

apropiado y el de tener una tcnica estandarizada que ha sido desarrollada por la Fetal
Medicine Foundation de la ciudad de Londres.
Resulta esencial tener en cuenta la EG, la edad materna y el tamao de la TN. As cuando la
LCN es de 45mm la mediana de TN es de 1.2mm y el percentil 95 es de 2.1mm.
Cuando el LCN es de 84mm la mediana es de 1.9mm y el percentil 95 es de 2.7mm.
El percentil 99 del TN es de alrededor de 3.5mm.
Los criterios de evaluacin para los otros marcadores son:
14
Mdulo II
Medicin del hueso nasal:
Magnificacin de la cara en sagital

Se observan2 lneas ecognicas paralelas en el puente nasal,
una superior que es la piel y la otra ms gruesa que
corresponde al hueso nasal. Actualmente este marcador viene
siendo reevaluado.
Insuficiencia tricuspdea:
Imagen tetracameral con gran aumento, va endovaginal.

Toma de muestra Doppler a nivel de la vlvula tricuspdea con
un ngulo < 20.
Se diagnostica insuficiencia cuando se observa regurgitacin al
menos durante la mitad de la sstole con una velocidad >
60cm/seg.
Ductus venoso:
Plano sagital derecho en un feto en reposo.

Insonacin doppler en el rea del ductus venoso
Las 3 ondas del DV debieran ser positivas.
Angulo fronto maxilofacial

paralelo al
Obtencin de un plano sagital medio con el transductor

eje largo de la nariz.
Evaluacin multiplanar (3D) para mostrar el mejor perfil fetal.
Se mide el ngulo que forma el cruce de la lnea definida por la
superficie superior del maxilar y la lnea definida por la
superficie externa del hueso frontal
Los estudios han demostrado que la anatoma fetal puede
evaluarse con xito en la ecografa sistemtica entre las 11 y
las 14 semanas:
CRNEO
ENCFALO
CARA
CUELLO
COLUMNA VERTEBRAL
TRAX
ABDOMEN
EXTREMIDADES
Evaluacin de la integridad y forma normal del crneo

Ver la lnea media y plexos coroideos
Vista sagital para ver hueso nasal y orbitas
Medicin de la traslucencia nucal
Integridad de la piel y alineacin normal de las vertebras
Ver trax y tamao normal y posicin del corazn
Tractos de salida del corazn
Ver estomago, riones y vejiga. Tres vasos umbilicales
Insercin normal del cordn umbilical
Evaluar el movimiento e integridad de los segmentos de las 4
extremidades.
15
Mdulo II
BIBLIOGRAFA:
Ecografa en Obstetricia, Medicina fetal y Ginecologa del Prof. Moiss Huamn y

Alberto Sosa Olavarra y colab. ILSAR 2009
Medicina Fetal del Prof. Edward Gratacos y colab. Editorial Mdica Panamericana
2009.
Textbook of Perinatal Medicine de Asin Kurjak .Parthenon Publishing 2006.
16
MARCADORES DE
CROMOSOPATIAS
Dr. Erasmo Huertas
17
Mdulo II
Mdulo II
MARCADORES ECOGRFICOS DE CROMOSOMOPATAS

ENTRE LAS 11 Y 14 SS
Se denomina Marcador Ecografico a una anomala menor de la ecografa obsttrica que es

considerada una variante de lo normal y que no constituye un defecto estructural, pero que
tiene una relacin de asociacin con anomalas cromosmicas y anomalas no cromosmicas.
Los marcadores ecogrficos por si solos no diagnostican malformaciones
Entre las 11 y 14 semanas se han identificado 2 tipos de marcadores ecogrficos:
1. MARCADORES MORFOLOGICOS: se evalan mediante ultrasonido bidimensional
a. Translucencia Nucal
b. Hueso Nasal
c. Angulo maxilar
2. MARCADORES HEMODINAMICOS: se evalan mediante ultrasonido doppler
a. Ductus Venoso
b. Reflujo Tricuspdeo
c. Arteria subclavia derecha aberrante (ARSA)
d. Malformacin vascular en el trax
ANOMALAS DE LA MORFOLOGA FETAL

Son defectos estructurales observables desde las 11 semanas de amenorrea, por ejemplo
1. ACRANIA/ANENCEFALIA.
Se caracteriza por ausencia de bveda craneana y hemisferios cerebrales. Se diagnostica
entre 11 y 14 ss (Nicolaides et al. In: The 11-14 week scan. 1999. London)
2. ONFALOCELE
Es la protrusin del contenido abdominal a travs de un defecto central en pared
abdominal. Es patolgico si est presente despus de las 12 ss. Puede contener hgado. Se
asocia a cromosomopatas hasta en un 60% de casos
3. GASTROSQUISIS
Evisceracin de las asas intestinales a travs de un defecto paraumbilical derecho de la
pared abdominal. A diferencia del onfalocele, las asas intestinales flotan libres en el lquido
amnitico (masa tipo coliflor), el ombligo es de localizacin normal y no se asocia a
cromosomopatas
4. MEGAVEJIGA
Se diagnostica cuando el dimetro vesical longitudinal es mayor o igual a 7 mm (entre 10 y
14 ss). Si >17 mm se denomina Megavejiga severa, la cual evoluciona a uropata
18
Mdulo II
obstructiva (hidronefrosis bilateral) y dao renal. Se asocia a oligoamnios y a

cromosomopatas (T-13 y 18). Debe recordarse que la vejiga siempre esta presente si LCR
>67 mm
MARCADORES ECOGRAFICOS
1. Translucencia Nucal
Es una coleccin de lquido en la regin posterior del cuello del feto entre las 11 y 14ss.
Todos los fetos tiene algo de lquido en la nuca, pero los fetos con anomalas
cromosmicas como el Sndrome de Down, Trisoma 13, y Trisoma 18 tienden a tener una
cantidad anormalmente alta de lquido. La Translucencia Nucal (TN) aumentada puede
deberse a:
Defectos cardiacos o Insuficiencia Cardiaca

Compresin intratoracica
Sistema linftico anormal
Anormalidad neuromuscular
Composicin alterada de la dermis
El hallazgo de una TN aumentada no necesariamente significa que el feto tiene o tendr

problemas congnitos, ya que si la TN se ubica entre 2.5 y 3.4mm se ha demostrado que
en el 92% de los casos se obtendr un RN sano. Sin embargo si la TN mide mayor o igual a
6.5mm solo 13% de las RN sern sanos Por tanto no existe un valor limite para la
normalidad o anormalidad de la TN sino que esta es variable y depende de la LCN. P.e un
valor de 2.1 ser patolgico para una LCN de 45mm pero normal para 55mm. En cambio
valores por encima de 2.5mm sern siempre patolgicos. La evolucin de la TN puede ser:
Aumento progresivo (hacia hydrops generalizado)
Estabilizacin y persistencia (edema nucal del II trimestre)
Resolucin espontnea (la mayora de casos)
Esto explica porque no se deben realizar mediciones seriadas de la misma ya que el riesgo
esta dado en el momento en que la TN se encuentra elevada.
La Fundacin de medicina fetal de Londres ha propuesto un protocolo de medicin de la
translucencia nucal, con el fin de uniformizar la tcnica:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
LCN entre 45 y 84mm

Feto en Corte Sagital (de perfil)
Posicin Neutral
Mximo zoom (ver solo cabeza y parte superior del trax)
Medir la parte ms ancha de la translucencia
Los calipers deben ubicarse sobre el borde de la lnea
Disminuir la ganancia
Identificar piel y amnios
Registrar la mxima de varias medidas (mnimo 3).
19
Mdulo II
2. Hueso Nasal
No es visible en el 60-70% de los fetos con T-21 mediante eco entre las 11 y 13 ss (Cicero,
S. et al. Absence of nasal bone in fetuses with T-21 at 11-14 weeks of gestation: an
observational study. Lancet 2001; 358: 1665-1667), pero si en el 98% de los fetos
cromosmicamente normales
Se usa en combinacin con la medicin de la TN para aumentar la S y E del diagnostico
prenatal
La Fundacin de medicina fetal tambin ha propuesto un protocolo para evaluar el hueso
nasal entre las 11 y 13+6 semanas:
Feto entre 45 y 84 mm
Mximo aumento: solo la cabeza y la parte superior del trax
Perfil Medio sagital con transductor paralelo a la nariz
En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas: La lnea superior representa
la piel y la inferior, que es ms gruesa y ms ecognica que la piel, representa el hueso
nasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel pero en un nivel ms alto,
representa la punta de la nariz
En las semanas 1113+6 el perfil fetal puede ser examinado con xito en ms del 95% de
los casos. En los fetos cromosmicamente normales, la incidencia de ausencia del hueso
nasal es menor al 1% en la poblacin caucasiana y alrededor del 10% en los afro-caribeos.
El hueso nasal est ausente en el 6070% de los fetos con trisoma 21, en alrededor del
50% de los fetos con trisoma 18, y en el 30% de los fetos con trisoma 13.
Para una tasa de falsos positivos del 5%, el cribado mediante una combinacin de la
ecografa para la TN y el hueso nasal, y la b-hCG libre y la PAPP-A en el suero materno,
puede identificar potencialmente a ms del 95% de los embarazos con trisoma 21.
3. Angulo Fronto-Maxilar-Facial
Es el Angulo entre la parte superficial del maxilar superior y el hueso frontal, en un plano
medio sagital de la cara fetal
Valor normal (en fetos euploides) :
promedio = 78.1 (rango entre 66.6 y 89.5)
Valor hallado en fetos con T-21
promedio = 88.7 (rango entre 75.4 y 104)
Valor >85 detecta 69% de T-21con 5% FP

Angulo Fronto-Maxilar-Facial
Angulo Fronto-Maxilar-Facial
Langdon Down descubri que en los individuos con trisoma 21 la cara es achatada. Esto
puede ser consecuencia del subdesarrollo del hueso maxilar. Estudios antropomtricos y
20
Mdulo II
radiolgicos en pacientes con sndrome de Down han demostrado un subdesarrollo del

maxilar en ms del 50% de los casos (Farkas et al 2001). El maxilar del feto puede
visualizarse fcilmente y medirse mediante ecografa a las 1113+6 semanas de gestacin
(Cicero et al 2004). En fetos cromosmicamente normales, la longitud del maxilar aumenta
de forma lineal con la gestacin aproximadamente en 0,1 mm por cada milmetro que
aumenta la LCN
4. Ductus Venoso
Entre las 11-13+6 semanas la onda-a anormal o reversa se puede observar en un 3% de
fetos cromosmicamente normales (euploides) y en el 65% de fetos con trisoma 21. An
as, la gran mayora de fetos con una onda-a reversa son cromosmicamente normales y
tienen embarazos con resultados favorables (Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 512
517). El Ductus Venoso Anormal se caracteriza por la presencia de reflujo sanguneo
durante la contraccin auricular (onda-a reversa). No existe relacin, o slo una relacin
muy dbil, entre el aumento de la TN y la incidencia de flujo anormal a nivel del ductus.
Estos hallazgos indican que la evaluacin del ductus venoso puede combinarse con la
medida de la TN para mejorar la eficacia del cribado ecogrfico precoz para la trisoma 21.
5. Insuficiencia (Regurgitacin) Tricuspdea

Se diagnostica regurgitacin tricuspdea si se encuentra una onda inversa que dura por lo
menos la mitad de la sstole y tiene una velocidad mayor de 60cm/s, ya que el flujo
sanguneo arterial de la pulmonar o de la aorta pueden tener como mximo una velocidad
de 50cm/s entre las 11-13+6 semanas.
Existe tambin un Protocolo de la FMF para evaluar el reflujo Tricuspdeo:
LCN entre 45 y 84mm

Corte apical de 4 cmaras
Angulo menor a 30 grados.
Doppler color
Tamao de muestra de 2 a 3 mm.
Entre las 11-13+6 semanas encontramos reflujo tricuspideo en un 1% de fetos

cromosmicamente normales (euploides) y en el 55% de fetos con trisoma 21.
An as, la gran mayora de fetos con onda anormal son normales y tienen embarazos con
resultados favorables (Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 1822)
En algunos casos puede observarse un aparente reflujo con un pico inverso corto o menor
a 60cm/seg (ocasionado por el cierre de la vlvula) y en otros con contaminacin por
flujo arterial pulmonar o artico
MALFORMACIONES VASCULARES
En el nio o adulto con Sndrome de Down se demuestran anomalas vasculares ya sea
accidentalmente o cuando son causa de dao hemodinmico
Se han reportado anomalas vasculares en individuos con Sndrome de Down las mismas que
han sido identificadas postnatalmente
21
Mdulo II
1. Arteria subclavia derecha aberrante (ARSA)

Es la anomala ms comn del arco artico, se ve en 0.5 a 1% de la poblacin general y
entre el 20 y 40% de la poblacin con T-21. La arteria subclavia derecha se visualiz en
100% de fetos (14/14) con Sd. Down. Una arteria subclavia derecha aberrante se identific
en 35.7% de fetos trismicos (5/14). En 1 feto, la arteria subclavia derecha aberrante fue el
nico hallazgo US anormal.
(Rabih Chaoui, MD,a,* Kai-Sven Heling, MD,a Nanette Sarioglu, MD,b Michael Schwabe,
MD,b Anja Dankof, MD,b Rainer Bollmann, Mda American Journal of Obstetrics and
Gynecology (2005) 192, 257e63)
2. Malformacin Vascular Torxica

Estructura altamente vascularizada en la regin posterolateral del trax, cerca al ngulo
costo-vertebral al nivel del corte de cuatro cmaras, de forma globular, mide entre 4 y
6mm y es detectable mediante doppler color (F. Prefumo, A. M. Ierullo, E. Fulcheri, P. L.
Venturini, P. De Biasio And B. Thilaganathan. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 218
220)
7 fetos NT entre 2.9 y 10mm con MVT
5 Down: 4 terminaciones sin necropsia
2 Euploides en que se resuelven espontneamente entre las 16 y 22 sem
1 down con necropsia. Hemangioma que sigue el trayecto del nervio espinal.
6 femeninas
22
Mdulo II
ENFERMEDAD DEL
TROFOBLASTO Y ABORTO
Dr. Erasmo Huertas
23
Mdulo II
Enfermedad Trofoblstica
Gestacional
1. Introduccin
Constituyen un grupo de enfermedades proliferativas del trofoblasto (placenta) con
diferentes grados de potencial maligno), que comprenden:
Molas (Completa, Parcial, Invasiva)

Tumores trofoblsticos de localizacin placentaria
Coriocarcinoma
2. Epidemiologa
La incidencia de la Mola Hidatiforme es variada:
1:1,200 embarazos en EE.UU.

1:120 en Lejano Oriente
1:200 en Peru
1:77 en Asia (Indonesia)
Tener en cuenta que la gran mayora de embarazos molares abortan espontneamente en

el I trimestre
3. Etiologa
Mola hidatiforme completa:
Mola hidatiforme parcial:
4. Clasificacin
En funcin de la presencia o ausencia de un feto o embrin la mola se clasifica en:
M.H.COMPLETA: degeneracin total y completa de las vellosidades coriales y no existe
feto o embrin
M.H.PARCIAL: alteraciones hidatiformes focales y menos avanzadas y hay feto o al

menos existe saco amnitico
Mola completa: A la ecografa se observa: Cavidad uterina llena de numerosas reas

anecoicas de tamao y forma variados (aspecto de panal de abeja) y ausencia de
embrin. Nunca se dx.antes de las 10 ss (no hay degeneracin hidrpica an). Se asociado
a la presencia de masas qusticas en los anexos (quistes teca lutenicos), uni o bilaterales
Mola parcial: Se observa placenta agrandada (grosor >40 mm entre 18 y 22 ss) con
espacios anecoicos multiqusticos y avasculares y feto con RCIU severo. La distribucin de
las vesculas no abarca todo el trofoblasto. Puede coexistir con un embarazo gemelar
normal.
24
Mdulo II
5. Dx.Diferencial ecografico
MOLA COMPLETA
Apariencia avascular en panal de abeja

Ovarios multiqusticos
Ausencia de feto
IR baja
Tmax. elevada
MOLA PARCIAL
Apariencia en queso suizo
Placentomegalia
RCIU simtrica y malf
IR normal o elevado
6. Dx. Diferencial con otras patologas
Aborto frustro
Amenaza de Aborto
Desprendimiento ovular
Aborto espontneo
Corioangioma placenario
Placenta increta
Fibromioma
Teratomas
7. Aspecto Doppler de la mola Hidatiforme
Abundante vascularizacin al interior del tero, asi como en el rea peritrofoblstica

Aspecto de tormenta de nieve
8. Mola Invasiva
Es la mola hidatiforme que invade miometrio y/o estructuras adyacentes
El modo B es insuficiente para el diagnstico de esta patologa
Dx. diferencial:
Hematoma
Embarazo mltiple
Mioma uterino + gestacin temprana
9. Aspecto Doppler de la Mola Invasiva

Zonas con flujo color dentro del miometrio con patrn de flujo de baja resistencia (IR < 0.4)
10. Coriocarcinoma
Neoplasia maligna, metastasiante, altamente hemorrgica y destructiva.
Incidencia: 1:20,000 a 40,000 embarazos
Etios:
50% consecutiva a mola completa

25% post-aborto
22% post-embarazo normal
Dx: Clnico - Hormonal - Imagenolgico
25
Mdulo II
Se han encontrado metstasis en:
Tracto Gastro-intestinal
Sistema Gnito-urinario
Hgado
Pulmn
Cerebro
11. Aspecto Doppler del Coriocarcinoma

Similar a la mola invasiva con mayor vascularizacin del tejido neoplsico y menor
resistencia al flujo sanguneo (IR:0.29)
26
Mdulo II
IDENTIFICACION Y EVALUACION
DE LA ACTIVIDAD CARDIACA Y
DESPISTAJE DE 11 A 14 SEMANA
Dr. Antonio Limay R.
27
Mdulo II
MALFORMACIONES CARDIACAS
FETALES
INTRODUCCION
Las cardiopatas son las malformaciones congnitas graves ms frecuentes en los seres
humanos, con incidencia de 1% en nacimientos vivos y estimada en 10 veces mayor como
causa de aborto espontneo.
En un pas con 150.000.000 habitantes y la tasa de natalidad aproximadamente de 30 para
1.000, el nmero de nacimientos/aos es de 4.500.000; d estos, cerca de 45.000 son
portadores de cariopata congnita, y posiblemente 450.000 derivan a bito intrauterino,
tambin a ausa de las malformaciones caridacas graves.
De los 45.000 cardipatas nacidos vivos, cerca de un tercio (13.500) presentan malforamciones
congnitas severas, necesitando de tratamiento clnico o quirrgico en el primer ao de vida.
La deteccin precoz de estas enfermedades puede cambian su historia ntural a travs del
tratamiento intrauterino de algunas situaciones clnicas, como als taquiarritmias, la
insuficiencia cardiaca congestiva, estbilizndolas clnicamente y mejorando su estado
perinatal. La interrupcin del embarazo es otra de las consecuencias de la deteccin precoz de
las cardiopatas congnitas, principalmente en los pases industrializados.
De la misma forma, los fetos con cardiopata estructurales severas, que e mantiene estables
intrauterinamente debido a los by-passes de la circulacin fetal, pueden tener su historia
natural beneficiada por el diagnostico intrauterino y la preparacin del parto en maternidad
en conjunto con el servicio de cardiopediatra con al infraestructura adecuada para manejar
eficientemente el neonato con postaglandinas, optimizando el estado clnico y el manejo
quirrgico postoperatorio.
El triage de las cardiopatas congnitas intrauterinamente es, por lo tanto, una tcnica e gran
valor para la deteccin y manejo de las cardiopatas congnitas.
Para que esta sa realizada de manera eficaz, se hace necesario un trabajo en conjunto
multidisciplinario entre obstetras, ultrasonografistas y cardilogos fetales.
Al obstetra le corresponde el conocimiento de los factores de riesgo asociados a las
ardiopatas, la evaluacin de la frecuencia y del ritmo cardiaco fetal durante el prenatal y la
solicitud de un examen cardiolgico completo en aquellos casos con historia o examen fsico
sospechoso de malformacin cardiaca.
Al ultrasonografista corresponde la evaluacin bsica del corazn fetal, incluyendo la anatoma
de las cuatro cmaras y de las vas de salida y el anlisis de los latidos en lo concerniente al
ritmo y la frecuencia cardiaca. De esta misma forma, los casos sospechosos ycon evidente
anomala cardiovascular deben ser encaminados para la realizacin de la evaluacin
cardiolgica completa.
El ecocardiograma fetal, a su vez, debe ser realizado slo por profesionales con extensa
formacin en cardiologa peditrica y fetal entro de un centro terciario de cardiologa fetal,
capaz no slo de definir al diagnstico anatmico funcional o el tipo de arritmia presetne,
sino principalmente de conducir adecuadamente el paciente.
28
Mdulo II
Las simple deteccin de una malformacin cardiaca sin un esclarecimiento de las implicaciones
de los hallazgos y de los caminos a ser recorridos hasta el nacimeinto puede no slo generar un
grado de ansieda en los progenitores, como tambin a no contribuir en nada en el manejo del
paciente, que debe ser inicado a partir del momento del diagnstico.
TIPOS DE MALFORAMCIONES CARDIACAS FETALES

Las malformaciones cardiacas pueden recibir varias clasificaciones, a saber:
De acuerdo con su etiologa (congnito x adquirido)
Clsicamente, dividimos los defectos cardiacos observados en nios en congnitos y
adquiridos. Esta definicin, simple y objetiva, es muy til debido a que, evaluamos los
pacientes en la vida extrauterina, ya que el momento del parto es utilizado como lnea
divisoria para la definicin de lo que es congnito de lo que ser adquirido. Bajo esta
clasificacin todos los nios que nacen con una malformacin cardiaca son rotulados como
portadores de defectos congnitos, y aquellos que presentan un corazn normal al nacimiento
y posteriomente desarrolan una anomala son denomiandas como portadores de defectos
cardiacos adquiridos. Prcticamente, todas las malformaciones estructurales estn presentes
al momento del nacimiento y son, por lo tanto, consideradas defectos congnitos del corazn.
Desde el inicio de la prctica de la cardiologa fetal estas definiciones vienen siendo desafiadas
nuevas observaciones. La lnea de congnito y adquirido est ms difcil de trazar.
Ejemplificando, un feto analizado con 16 18 semanas puede presentar un corazn normal, y
en una nueva evaluacin cerca de las 28 semanas puede presentar una estenosis pulmonar
valvular. Esta patologa es congnita o adquirida? Una agresin intrauterinamente (infeccin
viral, por ejemplo) entre la 18 y la 28 semana puede haber sido la causa del desarrollo de la
lesin y, en este caso, ser correcto afirmar que la malformacin es congnita, o ms correcto
definirla como adquirida intrauterinamente.
Muchas son las observaciones clnicas que hoy desafan nuestros conocimientos, dificultando
la utilizacin de esta clasificacin para las malformaciones cardiacas observadas en la vida
intrauterina.
De acuerdo con comportameinto clnico (pasiva o activa)
Cardiopatas pasivas
Son aquellas que permanecen estables durante toda la gestacin, slo viniendo a manifestarse
despus del nacimiento. Estas cardiopatas son generalmente anomalas estructurales del
corazn que se beneficien de los by-passes de la circulacin fetal para permanecer estables.
Algunas de las principales representantes de este grupo son las anomalas obstructivas
izquierdas como la estenosis artica, la coartacin y la hipoplasia del corazn izquierdo; las
anomalas obstructivasderechas como la estenosis pulmonar severa, la tetraloga de Fallot y la
atresia pulmonar.
La transposicin de los grandes vasos, ejemplo de circulacin en paralelo, tambin tiene
comportamiento pasivo en la vida intrauterina, ya que la oxigenacin sangunea es realizada
por la placenta, slo manifestndose despus del nacimeinto, en variados grados de severidad,
inversamente proporcionales al nmero y tamao de las comunicaciones entre la circulacin
sistmica y la pulmonar (esto es, CIA, CIV y canal arterial). Finalmente, las cardiopatas que
llevan a un hiperflujo pulmonar, como la CIV, el canal AV y el canal arterial grande, tambin
tiene comportamiento pasivo durante la vida intrauterina por consecuencia de la elevada
29
Mdulo II
presin arterial pulmonar. Slo despus del nacimiento y con el inicio de la disminucin de los
niveles de presin arterial pulmonar en los primero das de vida, el flujo de sangre a travs de
la lesin se inicia, y dependiendo de la magnitud de ese shunt, las seales de hiperflujo
pulmonar el ICC pueden desarrollarse.
Cardiopatas activas
Como la propia definicin, estas son anomalas que modifican su comportamiento dutante la
vida fetal. Clsicamente, se incluyen en este grupo las arritmias cardacas, las anomalas
funcionales del corazn como las miocarditis, y las malformaciones estructurales que crusan
con lesin valvular y puedenevolucionar hacia ICC intrauterinamente. El reconocimiento del
potencial para el comportamiento activo de una cardiopata intrauterina es muy importante en
lo referente a la conduccin clnica del caso, ya que este grupo de patologas necesita de un
seguimiento mucho ms cuidadoso y frecuente para definir la necesidad del tiempo ideal para
el inicio del tratamiento.
De acuerdo con el tipo principal de anomalas

Cardiopatas estructurales (generalmente llamadas cardiopatas congnitas)
Casi todas las combinaciones anatmicas posibles ya fueron descritas en los corazones
congnitamente malformados. Para ser capaz de diagnosticarlos, se hace necesario un
abordaje secuencial segmentario del corazn fetal. Las principales anomalas cardiacas
observadas en la vida intrauterina estn en el Cuadro 20-1, como sus respectivos
comportamientos clnicos y grado de dificultad diagnstica.
30
Mdulo II
CUADRO 20-1. PRINCIPALES MALFORMACIONES ENCONTRADAS DURANTE LA

VIDA FETAL
DEFECTO
COMPORTAMIENTO
Comunicacin interatrial
Pasivo
Comunicacin inerventricular
Pasivo
Defecto del septum

atrioventricular
Pasivo o activo
Coartacin de la aorta
Pasivo
Estenosis aortica
Pasivo o activo
Estenosis pulmonar
Pasivo o activo
Tetraloga de Fallot
Pasivo
Transposicin de grandes
vasos
Pasivo
Hipoplasia del corazn

izquierdo
Pasivo
Bola de golf
Pasivo
Tumores
Pasivo o activo
Derrame pericrdico
Pasivo o activo
Disfuncin ventricular
Activo
DIAGNSTICO
Muy difcil en el ostium secundum(abertura amplia
del foramen oval). Ms fcil en el ostium primum
(solucin de continuidad prxima al nivel de las
valvas AV)
Dificil en las lesiones pequeas (no hay
turbulencias debido a que las presiones son
semejantes en los dos ventriculos)
Fcil en las lesiones de va de salida,
principalmente cuando hay cabalgamiento de la
aorta.
Fcil de visualizar como un gran defecto en el
centro del corazn (en distole) compuesto por la
CIA ostium primum, la CIV en la va de entrada y
la valva atrioventricular nica
Dificil diagnstico en la vida intrauterina. Observe
el arco y el flujo a travs de ste para excluir
turbulencia. En algunos casos, es posible que el
estrechamiento artico suceda despus del
nacimiento
Observe hipertrofia y dilatacin de VE. Observe
flujo turbulento a travs valva aortica. Puede
evolucionar como fibroelastosis del VE.
Diagnstico ms difcil debido a la predominancia
del VD y el relativo bajo flujo pulmonar. Puede
evolucionar hacia atresia pulmonar
Observe el cabalgamiento artico y el tamao
pequeo de los vasos pulmonares.
No es visualizada en la imagen de cuatro cmaras.
Observe el orden en paralelo de los grandes vasos
en al imagen de la va e salida del VE.
Fcil diagnstico a travs de la visualizacin de las
cmaras derechas muy dilatadas y difcil
visualizacin del VE y la aorta
Imagen de punto ecognico generalmente
localizado en el VE debajo en la valva mirtral en
las cuatro cmaras
Intracardiacos generalmente se localizan el VD.
Extracardacos pueden ser intrapericrdicos
(teratomas) generalmente en la cara anterior del
corazn.
Pequeas lminas de derrame son comunes en el
tercer trimestre. Derrames mayores pueden
corresponder a ICC y deben ser monitoreadas
cuidadosamente.
Disminucion de la contractilidad miocrdica
asociada o no a dilatacin de las cmaras cardacas
y regurgitacin de las valvas atrioventriculares.
Mejor observada en el modo M en cortes
transversales a travs de ventrculos.
31
Mdulo II
Cardiopatas funcionales
Un corazn estructuralmente normal y con ritmo y frecuencia cardiaca adecuado pueden
entrar en falla por una disfuncin del msculo cardiaco. Eta puede ser consecuencia de una
agresin (p. ej.: miocarditis viral por Coxsackie B) o un trastorno metablido (p. ej.:
miocardiopata hipertrfica del hijo e madre diabtica), o incluso primaria, sin etiologa
definida: miocardiopata idioptica. El cuadro 20-2 enumera los principales agentes que
pueden llevar a alteraciones funcionales del corazn fetal.
Anomalas del ritmo cardiaco

La frecuencia cardiaca fetal en el segundo trimestre es de 130-150 latidos por minuto. Cortos
periodos de taquicardia o bradicardia con duracin inferior de 10 s de duracin son
frecuentemente observados en fetos normales, y probablemente reflejen un grado de
inmadurez del sistema de conduccin fetal. De la misma forma, aunque el ritmo basal fetal sea
regular, se pueden observar extrasstoles aisladas en feto normales, generalmente en una
cantida menor de 10 en 1 minuto. Ninguna de las situaciones descritas, en un feto sano, con
perfil biofsico normal, es considerada como verdadera arritmia.
Las verdaderas arritmias fetales pueden ser divididas de la siguiente forma:
Ritmo cardiaco irregular
Presencia de extrasstoles con frecuencia mayor o igual a 10 en 1 minuto. Hallazogo
generalmente benigno, sin repercusin hemodinmica en la mayora de las veces, no
necesitando tratamiento. Entre los factores etiolgicos posibles, algunos trabajos apuntan la
redundancia el tejido del foramen oval como un posible foco de irritabilidad de la pared atrial.
Si son muy frecuentes puede transformarse en taquirrtimia sostenida, motivo por el cual debe
ser monitorizada durante la gestacin.
Taquirritmias
Frecuencia cardiaca igual o superior a 180 lpm por ms de 10 segundos. Frecuencias inferiores
a 200 lpm corresponden generalmente a taquicardias sinusales y son una respuesta del
sistema cardiovascular fetal a condiciones adversas como el uso materno de drogas
cronotrpicas como los beta-agonistas, o hipoxia fetal. Frecuencias muy elevadas, por encima
de 250 lpm, generalmente reflejan una alteracin elctrica del corazn fetla como el flutter
atrial o taquicarcdia paroxstica supraventricular. Estas necesitan de tratamiento clnico, ya que
pueden fcilmente evolucionar hacia insuficiencia cardiaca congestiva. La digoxina sigue
siendo el antiarrtmico ms utilizado en el tratamiento delas taquiarritmas, seguido por la
32
Mdulo II
flecainda y del sotasol. Las adenosina tambin puede ser til va cordocentesis en las
taquicardias sostenidad.
Bradiarritmias
Frecuencia cardiaca igual o menor de 100 lpm por ms de 10 segundos. Algunas bradiarritmias
pueden ser observadas en fetos sanos, como consecuencia de estmulo vagal, sin embargo,
frecuencias cardiacas bajas deben ser adecuadamente evaluadas, ya que representan el grupo
de mayor dificultad teraputica dentro de las arritmias cardacas. En presencia de una
bradiarrtimia, se hace necesario evaluar las seales de vitalidad fetal, debido a que la arritmia
puede ser una seal precoz de sufrimiento. La enfermedad del colgeno materna es otra causa
frecuente de bradiarritmas, principalmente el bloqueo atrioventricular total. En cualesquiera
de las situaciones, estos fetos deben ser seguidos cuidadosamente debido a la posibilidad que
desarrollen insuficienca cardiaca congestiva y necesidad de intervencin precoz. La utilizacin
de corticoterapia de estos pacientes puede, adems de los efectos esperados de aceleracin la
madurez pulmonar, tener todava efecto antiinflamatorio y disminuir el dao cuasado al
sistema de conduccin fetal por los anticuerpos de las colagenosis.
COMO DIAGNOSTICAR LAS MALFORMACIONES CARDIACAS
Para confirmar o descartar con seguridad la presencia de malformaciones cardiacas fetales, el
ultrasonografista debe incorporar una rutina de trabajo que involucre la evolucin sumaria, sin
embargo, precisa del corazn fetal.
La asociacin entre cardiopatas congnitas y otras malformaciones estructurales (as como
sndrome genticos) debe recordarse siempre durante la realizacin del triage delas
cardiopatas. Los fetos portadores de malformaciones estructurales del tracto genitourinario,
gastrointestinal y neurolgico deben tener el corazn evaluado cuidadosamente debido a los
altos ndices de asociacin con cardiopatas. De la misma forma, los fetos sospechosos de
cromosomopatas se les deben realizar evaluacin cardiolgica compelta.
Se deben recordar tambin la asociacin entre el uso de drogas como el litio, alcohol, y
anfetaminas con cardiopatas congnitas, as como, las infecciones maternas por rubola,
Coxsackie, toxoplasmosis y otras condiciones clnicas como las colagenosis y la diabetes
mellitus que tambin se asocian a alteraciones del sistema cardiovascular fetal.
Desde el punto e vista anatomico, el ultrasonografista precisa incorporar en su examen:
Imgenes de cuatro cmaras (Fig 20-1)

Imgenes de las vas de salida de los ventrculos (Figs. 20-2 y 20-3)
Otros tres planos de la imagen debieron ser incorporados a las anteriores (corte para
screening de las malformaciones) en exmenes especializados.
o Imagen transversal de los ventrculos (Fig 20-4)
o Imagen del arco artico (Fig. 20-5)
o Imagen del arco conductal (Fig. 20-6)
Otros latidos cardiacos en lo pertinente al ritmo y la frecuencia.
Y, finalmente, un anlisis cualitativo y, si es necesario, cuantitativo de las contractilidad
cardiaca.
33
Mdulo II
B
A
34
Mdulo II
35
Mdulo II
36
Mdulo II
37
Mdulo II
38
Mdulo II
39
Mdulo II
Cardiopatas del hiperflujo pulmonar

CIA
Todo feto normal es portador de una comunicacin interatrial al nivel del secundum (Fig. 20-7)
debido a la amplia abertura del foramen oval; por este motivo, el diagnstico
intrauterinamente d una CIA de ostium secundum ebe ser realizado cn mucha cautela, ya que
frecuentemente el observador puede estar confundiendo la abertura del foramen oval con un
defecto verdadero. La ausencia de la regin inferior del septum (septum primum) puede ser
bien visualizada y el diagnstico de CIA obstium primum establecido. Se debe recordar la
asociacin entre este defecto y sndromes genticos (trisoma 21).
CIV
Las comunicaciones interventriculares varan en tamao y localizacin, siendo las ms
frecuentes aquellas localizadas en la regin perimembranosa de la va de salida del ventrculo
izquierdo, debajo de la aorta. Durante la vida intrauterina, como las presiones en los
ventrculos son semejantes, no hay desarrollo de un chorro de flujo turbulento a travs de la
CIV ni aumento de las cmaras (lo que sucede despus del nacimiento en consecuencia del
hiperflujo pulmonar). De esta forma, el diagnstico intrauterinamente de la CIV se basa
principalmente en la visualizacin del defecto anatmico, lo que puede ser muy difcil si el
mismo fuera de tamao pequeo. Es importante recordar que una CIV se puede cerrar
espontneamente en el tero.
40
Mdulo II
PCA
El canal arterial est patente y tiene flujo laminar en fetos noramles. No hay cmo prever en
cules fetos existir una persistencia del canal arterioso nicamente con al base de su
observacin en al vida fetal. Es importante que los progenitores entiendan las limitaciones del
estudio del corazn fetal en lo concerniente a los cambios circulatorios neonatales. La
constriccin del canal en la vida intrauterina puede estar asociada a malformaciones cardiacas
como el sndrome de agenesia de la valva pulmonar. El uso de drogas como la indometacina
para controlar el trabajo de parto puede llevar a la constriccin precoz del canal por lo que
necesita de monitorizacin durante el embarazo. Las seales de constriccin del canal
intrauterinamente involucran aumento de la velocidad del flujo con turbulencia en el lugar del
canal, diltacin del ventrculo derecho y aparicin de insuficiencia tricspide.
DSTAV
El defecto del setpunm atrioventricular total, tambin llamado defecto del canal
atrioventricular o del cojn endocrdico. Esta es una forma ms extrema de malformacin
cariaca que involucra una CIV ostium primum, una CIV en la va de entrada y una valva
atrioventriuclar nica. Se asocia con frecuencia a trisoma 21 y tiene importante repercusin
hemodinmica despus del nacimiento pudiendo llevar a aparicin de insuficiencia cardiaca
congestiva e hipertensin pulmonar precoz. Durante la vida intrauterina tiene
comportamiento pasivo, excepto si hubiese regurgitacin severa de la valva atrioventricular, lo
que puede llevar a ICC en la vida fetal. Su reconocimiento es fcil y se basa en la visualizacin
de un defecto amplio en el centro del corazn con apariencia de una cmara cardiaca nica
durante la distole.
41
Mdulo II
Cardiopatias obstructivas izquierdas

Una de las cardiopatas ms difciles de diagnosticar en la vida intrauterina. Es posible que, en
algunos casos, la coartacin se desarrolle despus del nacimeinto en consecuencia de la
constriccin ms acentuada del tejido del canal (que en alguno nios puede extenderse ms
hasta el lumen de la aorta) retrayendo parte del istmo durante el proceso. Algunos autores
sugieren la observacin del aumento de las cmaras derechas como alerta para la presencia de
coartacin.
Estenosis artica
Cuando la valva artica es estenosada, se genera un aumento de presin en la cavidad del
ventrculo izquierdo y ste responde inicialmente con hipertrofia para vencer la barrera y, en
seguida, con dilatacin de su cavidad. De esta forma, en presencia de estenosis artica valvar
observamos alteraciones en la imagen de las cuatro cmaras con una desproporcin enre el
espesor y la dimensin de las cavidades ventriculares con predominio izquierdo.
Cardiopata obstructivas derechas

Tetraloga de Fallot
Si la estenosis pulmonar no fuera muy severa, la imagen de las cuatro cmaras puede er
normal en la tetraloga de Fallot. Las imgenes de las vas de salida, sin embargo, presentan
alteracioens incofundibles. En la va de salida del ventrculo izquiero podemos observar la CIV y
el cabalgamiento de la aorta y, en la va de salida del ventrculo derecho, observamos el
estrechamiento de la va de salida y la disminucin del calibre de las pulmonares. El
diagnstico es, por lo tanto, fcil de ser realizado desde que las vas de salida sean visualizadas.
Estenosis pulmonar severa
Cuando la valva pulmonar est estenosada el ventrculo derecho pasa a trabajar sobre un
rgimen de presin ms severo. Este cuadro es ms difcil de diagnosticar que los de la
estenosis artica, ya que generalmente el ventrculo derecho ya es el ventrculo dominante en
42
Mdulo II
la vida intrauterina, adems de eso, el volumen de flujo pulmonar es menor, siendo necesaria
una obstruccin bastante significativa para que podamos observar cambios en las paredes del
VD en la vida intrauterina. Grados leves de estenosis pulmonar pueden, por lo tanto, pasar
inadvertidos en la ecocardiografia fetal.
Cardiopatas complejas
Transposicin de los grandes vasos.
La transposicin simple de los grandes vasos (sin CIV o estenosis pulmonar) presenta cuatro
cmaras completamente normales y, por lo tanto, slo puede ser diagnosticada si las vas de
salida fueran visualizadas. Llama la atencin la visualizacin de los grandes vasos en un orden
paralelo debido a la localizacin anterior de la aorta.
Hipoplasia de corazn izquierdo

Situaciones extremas como la hipoplasia de corazn izquierdo son fciles de diagnosticar
debido a las marcadas ateraciones en la imagen de las cuatro cmaras. En estos casos, el
corazn demuestra cmaras derechas de dimensiones aumentadas, un atrio izqueirdo
pequeo y, en la mayora de las veces, no se visualiza la masa ventricular izqueirda. La
bsqueda de las vas de salida tambin es normal, evidenciando apenas un vaso de gran
calibre (la arteria pulmonar) conectada al ventrculo principal.
Situaciones especiales
Bola de golf
El punto ecognico del VE, ms conocido como imagen en bola de golf, es una imagen
observada en fetos normales con relativa frecuencia. Esa ecogenicidad aumentada parece
venir del aparato subvalvar, generalmente mitral y probablemente corresponde a un rea de
mayor deposicin de calcio. Los mecanismos de su establecimiento no son claros. Cuando es
aislada, es gneralmente benigna y tiende a desaparecer despus de nacimiento. Cuando son
mltiples y presentes en los ventrculos pueden estar asociadas a un sndrome gentico.
43
Mdulo II
Tumores cardacos.
Los tumores cardacos son raros. Entre los ms frecuentes se encuentra el rabdomioma, que
puede ser nico o mltiples, y benigno, y se localiza principalmente en el ventrculo derecho.
Est asociado a la esclerosis tuberosa materna. Ocasionalmente observamos otros tumores
como teratomas, que son tambin benignos, exracardiacos e intrapericrdico. Su repercusin
se da por compresin extrnseca del corazn ya que son generalmente voluminosos. Los
tumores malignos del corazn son extremadamente raros.
Derrame pericrdico
Pequeos derrames pericrdico s pueden ser observados en fetos normales en el tercer
trimestre de la gestacin, como una lmina que involucra los ventrculos, sin repercusin
hemodinmica. Derrames ms voluminosos generalmente apuntan hacia una fase inicial del
desarrollo de insuficiencia cardaca congestiva y deben ser monitorizados.
Arritmias
La evaluacin de los latidos cardacos fetales debe ser hecha rutinariamente durante el
examen ultrasonogrfico en lo relacionado a ritmo y frecuencia. La mejor forma de evaluar el
ritmo del corazn fetal y documentar un evento atrial y uno ventricular es observar su relacin
de ocurrencia, que deber ser 1 hacia 1. La pared del atrio debe moverse siempre antes de la
44
Mdulo II
pared del ventrculo, el flujo de sangre pasa primero por la valva AV y despus por la valva VA y
as por delante. La figura 20-14 muestra el mtodo para el anlisis del ritmo cardiaco fetal.
Disfuncin ventricular
Despus de la evaluacin anatmica y de los latidos cardacos se debe observar la contraccin
ventricular. Esta observacin puede ser haca ha travs de la ecocardiografa bidimensional y de
modo M, y tambin puede ser medida de forma simple, a travs del clculo del acortamiento
fraccional. El acortamiento fraccional es la medida del dimetro diastlico del ventrculo
menos del dimetro sistlico dividido por el diastlico. Su valor normal se siga por encima del
28%.
45
Mdulo II
BIBLIOGRAFIA
1. Allan L. Diagnosis and management of fetal cardiac tumors. J Am Coll Cardiol

1996;27:154950
2. Allan LD. A practical approach to fetal heart scanning. Semin Perinatol 2002;254:32430
3. Bettelheim D, Ulm MR, Deutinger J, Bernaschek G. [Echogenic intracardiac structures
(golf ball phenomenon) as predictors of chromosome anomalies] Ultraschall Med
1999;20:19-21
4. Bonnet D, Coltri A, Butera G, Fermont L, Le Bidois J, Aggoun Y, Acar P, Villain E,
KachanerJ, Sidi D, [Prenatal diagnosis of transposition of great vessels reduces
neonatal morbidity and mortality]. Arch Mal Coer Vaiss 1999;92:637-40
5. Bordarier C, Lellouch-Tubiana A, Robain O. Cardiacrhabdomyoma and tuberous
sclerosis in three fetuses: a neuropathological study. Brain Dev 1994;16:467-71
6. Cohen MS. Fetal diagnosis and management of congenital heart disease. Clin Perinatol
2001,28:11-29, v-vi.
7. Eronen M. Outcome of fetuses with heart disease diagnosed in utero. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 1997;77F41-6
8. Gardiner HM. Access to perinatal cardiology in the United Kingdom. Ostgrad Med J
2001; 77:1-3
9. Garne e. Stoll C, Clementi M. Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart
diseases by ultrasound: experience from 20 European registries. Ultrasound Obstet
Gynecol 2001; 17:386-91.
10. Geipel A, Krapp M, Germer U, Becker R, Gembrucj u. Perintal iagnosis of cardia
tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 17-21.
11. Grech v. Epidemiology, and diagnostic and surgical trends in atrioventricular septal
defect in Malta. Eur J Epidemiol 1999; 15:403-5.
12. Harada K, Rice MJ, Shiota T, Mac Donald RW, Reller MD, Sahn DJ. Two dimensional
echocardiographic evaluation of ventricular systolic function in human fetuses with
ductal constriction. Ultrassoun Obstet Gynecol 1997; 10:247-53.
13. Holley DG, Martin GR, Brenner Jl, Fyfe DA, Huhta JC, Kleinman CS, Ritter SB, Silverman
NH. Diagnosis and management of fetal cardiac tumors: a multicenter experience and
review of published reports. J Am Coll Cardiol 1995; 26:516-20.
14. Hornberger LK, Barrea C. Diagnosis, natural history, and outcome of fetal heart
disease. Semin ThoracCardiovasc Surg Pediatr Card Sur Annu 2001; 4: 229-43.
15. Hornberger LK, Sahn DJ, Kleinman CS, Copel J, Silverman NH. Antenatal diagnosis of
coarctation of the aorta; a multicenter experience. J Am Coll Cardiol 1994;23:417-23
16. Hsieh YY, Chang FC, Tsai HD, Tsai CH. Longitudinal survey of fetal ventricular ejection
and shortening fraction throughout pregnamcu. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;
16:46-8.
17. Hubinont C, Debauche C, Bernard P, Sluysmans T. Resolution of fetal tachycardia and
hydrops by a single adenosine administration. Obstet Gynecol 1998;92 (4 Pt 2): 7 18.
46
Mdulo II
18. Huggon UIC, Cook AC, Smeeton NC, Magee AG, Sharland GK. Atrioventricular septal
defects diagnosed in fetal life: associated cardiac and extra-cardiac abnormalities and
outcome. J Am coll Cardiol 2000;36:593-601.
19. Hunter S, Heads A, Wyllie J. Robson S. Prenatal diagnosis of congenital heart disease in
the northern region of England: benefits of a training programme for obstetric
ultrasonographers. Heart 200;84:294-8
20. Johnson JA, Ryan G, Toi A, Smallhom J. Prenatal diagnosis of a fetal ventricular
diverticulum associated with pericardial effusion: successful outcome following
pericardiocentesis. Prenat Diagn 1996; 16:954-7.
21. Lopes MA. (polemicin fetal echocardiogragphy: has the golf-ball sign any clinical
significance?). Rev AssocMed Bras 2000; 46:298.
22. Lunshof S, Boer K, Wolf H, van Hoffen G, Bayran N, Mirmiran M. Fetal and maternal
diurnal rhythms during the third trimester of normal pregnancy: outcomes of
computerized analysis of continous twenty-four-hour fetal heart rate recondigns. Am J
Obstet Gynecol 1998; 178:247-54.
23. Manning N, Archer N, Treatment and outcome of serius structural congenital heart
disease. Semin Neonatol 2001; 6:37-47.
24. Mapp T. Fetal echocardiography and congenital heart disease. Prof Care Mother Child
2000; 10:9-11.
25. McCaffrey FM, Sherman FS. Prenataldia of severe aorticstenosis. Pediatr Cardiol 1997;
18:276-81.
26. Meyer-Wittkpof M, Cooper S, Sholler g. Correlation between fetal cardiac diagnosis by
obstetricad pediatric cardiologist sonographers and comparison with post-natal
findings. Ultrasouud Obstet Gynecol 2001; 17:392-7.
27. Oberhansli I, Extermann P, Jaggi E, Pfizenmaier M. Fetal echocardiography in
pregnancies of women with congenital heart disease clinical utility and limitations.
Thorac CardiovascSur g 2000;48:323-7.
28. Olah KS, Gee H. Antibody mediated complete congenital heart block in the fetus.
Pacing Clin Electrophysiol 1993; 16:1872-9.
29. Oudijk MA, Ruskamp JM, Ambachtsheer BE, Ververs Tf; Stoutenbeek P, Visser GH,
Meijboom EJ. Drug treatment of fetal tachyardias. Paediatr Drugs 2002;4:49-63.
30. Oyer CE, Ongcapin EH, Ni J, Bowles NE, Towbin JA. Fatal intrauterine adenoviral
endomyocarditis with aortic and pulmonary valve stenosis: diagnosis by polymerase
chain reaction. Hum Pathol 2000;31:1433-5.
47
Mdulo II
3D DEL PRIMER TRIMESTRE

48
Mdulo II
DESARROLLO GESTACIONAL, EMBRIONARIO Y FETAL DEL PRIMER

TRIMESTRE
ULTRASONOGRAFA EN EL 1 TRIMESTRE
La ultrasonografa en la gestacin inicial sufri un gran impacto con la aparicin de los
transductores transvaginales. La deteccin de anomalas en el 1 trimestre, que era fortuita,
fue aumentando cada vez con la mejora de los equipos y con la capacitacin de los
ultrasonografistas. Los primeros trabajos publicados en el rea de la ecosonografa
transvaginal en el primer trimestre datan de 1966 por Micsky y 1967 y 1968 por Kratochwill,
quienes emplearon transductores vaginales y transrectales. Su uso a gran escala, sin embargo,
comenz al final de la dcada de 1980, cuando estos equipos se hicieron comercialmente
disponibles., la dopplerflujometra basada en este tipo de transductor tiene una historia un
poco ms reciente, siendo relatado el primer trabajo en 1990, por Steer y col. Recientemente,
la ultrasonografa tridimensional vino a unir ventajas al arsenal disponible para el anlisis del
concepto.
La tcnica empleada para la evaluacin de la gestacin inicial debe incluir siempre la va
transvaginal, ya que la resolucin de la imagen obtenida es superior a la imagen por va
abdominal. Desafortunadamente, esta tcnica es muy limitada en la capacidad de movimiento
de transductor, por razones obvias, lo que puede presentar un obstculo para el estudio del
concepto. La va transvaginal no permite gran variedad de cortes bidimensionales, quedando el
profesional referido a la posicin del concepto, no siendo posible, siempre, observar todos los
detalles de la anatoma. En gestaciones de ms de 11 semanas a veces necesitamos completar
por la va abdominal.
La ultrasonografa tridimensional (US 3D) permite la reconstruccin de cortes bidimensionales
en planos aleatorios y la reconstruccin de superficie, aumentando las ventajas ya obtenidas
con la mejor resolucin de la va transvaginal.
El nivel de detalle anatmico hoy alcanzando nos permite apodar este estudio como
sonoembriologa. Un aspecto importante de esta evaluacin que difiere a las realizadas
posteriormente en la gestacin es que cada semana los parmetros anatmicos se modifican y
que para el adecuado aprovechamiento de las imgenes obtenidas es fundamental que el
ultrasonografista tenga razonables conocimientos de embriologa.
49
Mdulo II
La ultrasonografa del primer trimestre engloba un perodo que va desde la 4 semana hasta la
14 semana la gestacin. Los territorios y estructuras que deben ser valorados en este tipo de
examen estn listados en el Cuadro 4-1.
A continuacin, discutiremos sobre las caractersticas del desarrollo conceptual del primer
trimestre, tomando como base la edad gestacional, calculada con base a la ltima
menstruacin.
EVOLUCIN NORMAL DE LA GESTACIN

Cuatro a cinco semanas
Los fenmenos de fecundacin y de migracin del huevo ocurren en la trompa uterina y van
del 14 hasta el 19 da del ciclo. Al alcanzar la cavidad uterina, el huevo (midiendo poco
menos de 0,1 mm de dimetro), en fase de blastocito, pierde su <<capa>> protectora, la zona
pelcida; sus clulas ms externas el trofoblasto, ahora puede adherirse el tejido que se
presenta, en este caso el endometrio. Una rpida fase de nidacin har que el huevo quede
prcticamente <<embutido>> en un envoltorio endometrial hacia el da 28 del ciclo menstrual.
En este perodo, las clulas trofoblsticas ya producen gonadotrofina corinica en cantidad
suficiente para que el cuerpo lteo no sufra involucin. Hasta este momento no podemos
observar ninguna imagen ultrasonogrfica, a no ser un espesamiento del endometrio y una
imagen de cuerpo lteo en uno de los ovarios, como se observara en la segunda fase de un
ciclo menstrual normal. Un pequeo saco gestacional de 2 mm puede ser visible entre el da 28
y 32 del ciclo, siendo ms fcilmente identificado al final de la cuarta semana cuando mide
cerca de 5 mm (Fig. 4-1). En esta semana llama la atencin la vascularizacin del cuerpo lteo,
con aspecto de corona, fcilmente detectable gracias al intenso flujo sanguneo de esta
estructura (Fig. 4-2).
Cuadro 4 1. Principales territorios y estructuras que deben ser

examinados en la ultrasonografia del 1 trimestre e la gestacin
1. tero
a) Cuello
b) Miometrio
c) Ca vidad uterina
2. Saco gestacional
a) Trofoblasto
b) Cavidad corinica (celoma extraembionario)
c) Vescula vitelina
d) Cavidad amnitica
e) Concepto
3. Regin parauterina y retrouterna
4. Ovarios
50
Mdulo II
Cinco a seis semanas

Con el desarrollo del saco gestacional ahora con ms volumen prominente, se ve claramente
un anillo hiperecognico a su alrededor, significado de la expansin del tejido trofoblstico,
tambin llamado corion frondoso. El sitio de implantacin endometrial, su relacin con la
cavidad endometrial y la distincin de las capas endometrial y corinica son fcilmente
evaluados (Fig. 4-3). Entre 5 y 10 semanas encontramos a la mejor fase para la determinacin
de la corionicidad de las gestaciones gemelares.
En el final de la 5 semana, cuando el dimetro medio del saco gestacional es de
aproximadamente 8 a 10 mm, la vescula vitelina secundaria se hace visible, pudiendo ser
observada como una estructura esfrica junto a la pared del saco gestacional en su fase de
implantacin, midiendo 2 a 3 mm. La vescula vitelina (W) debe ser siempre visualizada cuando
el saco gestacional alcanza 20 mm de dimetro medio, siendo esta seal importante en la
evaluacin de la vitalidad de la gestacin (Figura. 4-4).
51
Mdulo II
Estudios in vitro demuestran que la capa endodrmica de la vescula vitelina secundaria es una
de las principales fuentes de protenas (tales como alfafetoprotena, alfa- 1 antitripsina,
albmina, prealbmina y transferrina) y ejerce un papel muy semejante al del hgado
embrionario durante el perodo en el cual el hgado fetal no est lo suficientemente
desarrollado para ejercer esta funcin, adems de actuar en la nutricin, hematopoyesis y
biosntesis embrionaria; funciones que desaparecen despus de la novena semana de
gestacin. Su dimetro aumenta entre la sexta y la dcima semana de gestacin,
disminuyendo despus de este perodo.
Segn Lindsay y col. (1992), la vescula vitelina crece a razn de 0,1 mm/da hasta que el
dimetro medio del saco gestacional alcance 15 mm, disminuyendo hacia 0,03 mm/da
despus de este valor. Alteraciones en su desarrollo pueden estar relacionada con anomalas
en el embrin.
La anatoma cardaca es muy variable en el transcurrir del desarrollo embrionario. Alrededor
de las 5 semanas, ocurre la fusin medial de los dos tubos cardiacos, inicialmente por su
porcin ceflica; entre la formacin de los dos primeros vasos embrionarios y la del tubo
cardiaco transcurren 3 das, al final de los cuales el corazn comienza a latir (5,5 semanas,
CCN: 1,5-2 mm).
52
Mdulo II
Seis a siete semanas

El saco gestacional tiene de 10 a 25 mm de dimetro entre las 6 y 7 semanas. El embrin mide
aproximadamente 2-3 mm entre los das 42 y 44 ciclo. Podemos observarlo como un
verdadero <<espesamiento>> de la pared de la vescula vitelina, siempre prximo de la pared
del saco gestacional, sin embargo no siempre las incidencias de los cortes bidimensionales son
adecuada para evidenciar con claridad los ecos embrionarios cuando son muy pequeos (Fig.
4-5). La US 3D auxilia en la evaluacin embrionaria (Fig. 4-5B).
El corazn, relativamente voluminoso, ocupa la posicin craneoventral en esta fase. La

diferenciacin del corazn en cuatro cmaras se inicia a las 6 semanas y, enseguida, ocurre la
aparicin de las vsculas atrioventriculaes. Cuando el embrin alcanza 6 mm (da 47 del ciclo o
53
Mdulo II
6,5 semanas), aparece un doblez helicoidal en el tronco arterial comn, o septum artico
pulmonar, separando la aorta de la arteria pulmonar. Este proceso se completa en la semana
8. No se sabe con certeza en qu poca de la gestacin el aparato vascular se vuelve
competente.
El corazn es el primer rgano en presentar funcin a partir del da 23 posterior a la
concepcin. Inicialmente, esos movimientos tienen control local, siendo el ritmo de
caracterstica ventriculares, con frecuencia cardiaca baja, cerca de 100 bpm; posteriormente,
con el desarrollo atrial hay cambios en el control de la frecuencia a 120-130 bpm incluso antes
de la 7 semana. La maduracin del sistema conductor primeramente eleva la frecuencia
cardiaca y, posteriormente, con la evolucin del sistema parasimptico y el consecuente
aumento del tono vagal, ocurre una reduccin gradual de la frecuencia cardiaca (Fig. 4-6).
54
Mdulo II
Segn Coulan y col. (1996), las gestaciones para ser consideradas normales a esta edad deben
contener un polo embrionario que pueda ser medido cuando el saco gestacional presente un
dimetro medio de por lo menos 15 ml. Cuando el saco gestacional (SG) exhibe un dimetro
medio de 20 mm a 30 mm debe contener un embrin que presente actividad cardiaca con
frecuencia de por lo menos 75 a 100 bpm (Fig. 4-7).
Siete a ocho semanas

Con 7 semanas el saco gestacional es muy evidente ocupando de un cuarto a un tercio de la
cavidad uterina.
En esta fase, el embrin incluso se encuentra adyacente a la vescula vitelina, siendo, sin
embargo, mayor que ella (Figs. 4-8 y B).
Los latidos cardiacos deben ser obligatoriamente detectados, y la frecuencia, variando entre
120 y 150 bpm. Adems de los latidos cardiacos, Vries e col. (1982) describieron la presencia
de movimientos fetales a partir de la sptima semana de gestacin.
El desarrollo del cordn umbilical y la expansin de la membrana amnitica va apartando el
embrin tanto de la pared del saco gestacional como de la vescula vitelina, que se encontraba,
hasta entonces, adosada a su regin ventral. En esta fase, podemos percibir cierta flexin
ventral y al final de la sptima semana se puede distinguir claramente el polo ceflico del
tronco. En este periodo ocurre gran desarrollo de los rganos intraabdominales, como el
hgado. Las estructuras enceflicas pasan a ser visualizadas, siendo la ms prominente de esta
55
Mdulo II
fase la regin del romboenceflico, donde se observa una estructura <<qustica>> que ocupa la
fosa posterior, con dimensiones ligeramente menores que las de la vescula. En equipos de alta
resolucin tambin podemos verificar esbozos de los miembros y la delgada membrana
amnitica, que aunque muy pequea, ya recubre todo el embrin (Fig. 4-8C).
Ocho a nueve semanas

Con 8 semanas el saco gestacional ocupa aproximadamente la mitad de la cavidad uterina y
mide entre 4 y 5 cm de dimetro. El corin frondoso, que hasta entonces recubra toda la
superficie del celoma extraembrionario, se comienza a diferenciar el corion frondoso y liso, por
atrofia junto a la superficie capsular de la decidua. La vescula vitelina se encuentra apartada
de la superficie interna del saco gestacional debido al crecimiento del conducto vitelino. La
membrana amnitica, ms expandida que en la semana anterior, ahora ocupa
aproximadamente la mitad del volumen del saco celomtico. En esta semana observamos ms
56
Mdulo II
ntidamente los brotes de los miembros como prominencias laterales en el corte lateral (Fig. 49).
Luego del inicio de la embriognesis, el embrin es representado por un disco plano. Muy
precozmente ocurre un espesamiento dorsal, formando el surco ventral que se cierra hasta la
sexta semana, formando entonces el tubo neural. Es desde este tubo que se origina todo el
sistema nervioso central, siendo su luz la precursora del sistema ventrculo-ependimario, y el
espesamiento ordenado de sus paredes las estructuras slidas que conformarn el cerebro y la
mdula.
En la octava semana ya es posible observar parte de esta embriologa, ya que el tubo neural
presenta un <<doblez>> en el polo ceflico, determinando tres regiones: el prosencfalo, dar
origen por su expansin lateral al telencfalo (futuros hemisferios cerebrales), y su porcin
medial al diencfalo (futuros tlamo y tercer ventrculo). El mesencfalo se mantiene como
mesencfalo y presentar en el futuro el rea del acueducto de Silvio. El romboencfalo se
subdivide en metencfalo, que originar pednculos y cerebelo, y en mielencfalo, que dar
origen al bulbo (Fig. 4-10).
57
Mdulo II
En la ultrasonografa podemos identificar claramente una estructura <<qustica>> en la regin

correspondiente a la nuca, que en la octava semana presenta dimensiones semejantes a las de
la vescula vitelina y representa el romboencfalo (Fig. 4-11). Debido a las pequeas
dimensiones del telencfalo en esta fase, difcilmente observamos alguna estructura ecognica
en la lnea media del crneo que corresponde a la hoz. Tal hecho que algunos autores
apodaran el romboenclo como <<ventrculo cerebral nico>>, no podemos, sin embargo,
confundir esta estructura con la fusin medial del telencfalo, hallazgo ecogrfico anormal
presente en la holoprosencefalia alobar.
58
Mdulo II
Nueve a diez semanas

El saco gestacional en esta fase ocupa prcticamente tres cuartos de la cavidad uterina, la
cavidad amnitica es prominente, vindose la membrana amnitica contorneando al embrin,
separndolo de la cavidad corinica. La vescula vitelina se encuentra en la periferia de la
cavidad corinica, habiendo sido desviada por la expansin del amnios. La placenta en esta
fase es fcilmente reconocida.
En este periodo ocurren grandes transformaciones en el embrin.
El tubo digestivo se comienza a formar en la sexta semana de gestacin con el doblez ventral
de las porciones lateral, craneal y caudal del disco embrionario, reduciendo la abertura de
comunicacin del disco embrionario con la vescula vitelina. Por lo tanto, podramos afirmar
que la luz de la vescula vitelina no es ms que una extensin del intestino primitivo. El rpido
desarrollo de las estructuras abdominales en la octava semana hace que parte del intestino
protruya en direccin del cordn umbilical, formando una herniacin fisiolgica. sta tiene
gran importancia, ya que es responsable de la rotacin de 90, en el sentido antihortario, que
determinar la futura posicin del estmago. La reduccin de esta herniacin ocurrir cerca de
la dcima semana de gestacin, cuando ocurre una rotacin adicional completando la rotacin
de la porcin medial del intestino.
En la ultrasonografa observamos entones la presencia de una pequea masa ecognica a nivel
de la base del cordn umbilical, con dimensiones menores a la de la circunferencia abdominal
correspondiendo a la herniacin fisiolgica del embrin (Fig. 4-12).
59
Mdulo II
Es en esta fase que el corazn embrionario alcanza una frecuencia cardiaca mxima de
aproximadamente 175 bpm.
Se observa, tanto en corte coronal como en sagital, una ntida diferencia entre el tronco y la
cabeza del embrin. Ya los miembros superiores e inferiores se presentan ms largos y
articulados (Fig. 4-13), y a veces, evidenciamos movimientos de movilizacin embrionaria.
El SNC puede ser evaluado mucho mejor, con perfecta identificacin del diencfalo, del
mesencfalo y del romboencfalo, que ahora no aparece tan prominente como en la 8
semana. La expansin del telencfalo (futuro hemisferio cerebral) delimita el haz, que puede
ser visto en cortes transversales y coronales (Fig. 4-14). La US 3 D analiza detalladamente el
tubo neural y el sistema nervioso central (Figs. 4-14B-C).
60
Mdulo II
Diez a once semanas

En esta edad gestacional termina el periodo embrionario, inicindose el perodo fetal. La
herniacin fisiolgica en el abdomen del embrin todava est presente y el cordn umbilical
es ms bien alargado. El evento ms determinante de la dcima semana para el
ultrasonografista es sin duda la aparicin de los ncleos de osificacin, inicialmente restringido
a la mandbula al final de la novena semana (Fig. 4-15), y al final de la dcima semana, en la
base del crneo, en los miembros, en las vrtebras y en las costillas (Fig. 4-15B, C).
61
Mdulo II
El crneo se desarrolla a partir del mesenquima, en torno del encfalo en desarrollo, siendo
constituido por el neurocrneo, que corresponder a la bveda y la base del crneo, y por el
viscerocrneo, que corresponde a la cara. Con la osificacin intramembranosa, que se inicia en
la 10 semana, se forma la bveda craneana. Por lo tanto, solamente en la semana 11 ser
posible el diagnstico de algunas enfermedades del sistema nervioso central como la acrania y
la exencefalia. Estudios ultrasonogrficos han demostrado que la anencefalia es resultado de
una acrania, que evoluciona a exencefalia y luego anencefalia, probablemente por agresin del
tejido nervioso expuesto al lquido amnitico. El rpido desarrollo de telencfalo determina un
62
Mdulo II
crecimiento craneal y ventral del polo ceflico y podemos observar la aparicin de los plexos
coroides (Fig. 4-16).
La cara fetal queda bien definida en el corte sagital, trax y abdomen son fcilmente
observados en estados de flexin, con las piernas casi siempre entrecruzadas. Se pueden
observar claramente manos y pies conforme a los descrito por Bonilla y Hatta y col. (1995) (Fig.
4-17).
Once a doce semanas

En este perodo, la cavidad amnitica ya se encuentra muy expandida, ocupando
aproximadamente 4/5 del saco gestacional. El <<aspecto fetal>>, asociado a moderada
definicin de los detalles anatmicos, es caracterstico de esta fase. Algunos fetos muestran
herniacin umbilical fisiolgica al inicio de la semana 11 (Fig. 4-18). Todos los elementos
anatmicos se encuentran definidos sus dimensiones son muy reducidas, sin embargo, todava
no permiten una evaluacin morfolgica completa, igual que con la US 3D (Figs. 4-18B, C).
El sistema urogenital del embrin evolucin muy precozmente y puede ser dividido en
sistemas urinario y reproductor. Ambos presentan un mismo origen embriolgico, un doblez
del mesodermo paralelo a la columna vertebral llamada crista urogenital. La porcin ms
lateral, que dar origen al sistema urinario, es llamada cordn o crista nefrognica, y la porcin
medioventral, que dar origen al sistema genital, crista genital o gonadal.
63
Mdulo II
El sistema urinario fetal atraviesa tres fases distintas, siendo las dos primeras de menor
importancia, inicialmente con 5 a 6 semanas de gestacin, un grupo de clulas del
mesenquima nefrognico junto a la regin del feto se diferencian en estructuras similares a los
glomrulos y se conectan parcialmente a los tubos mesonfricos (tubos paralelos a la crista
nefrognica, que se conectan con la regin de la cloaca). Dos das despus estas estructuras
involucionan y otras, semejantes, sin embargo con alguna capacidad funcional, aparecen a lo
largo de la regin toracolumbar de la crista nefrognica. Estas estructuras son llamadas
mesonefronas y persistirn hasta la octava semana. A partir de la sptima semana, una porcin
del tejido mesenquimal localizado lateroposteriormente en la pelvis recibe el contacto con dos
digitaciones, una a la derecha y otra a la izquierda, provenientes de la cloaca, que reciben la
denominacin de brotes uretrales. Este contacto determinar la diferenciacin de este tejido,
el blastema metanfrico, en riones fetales en la octava semana (Fig. 4-19).
Rpidamente, los riones migarn para la regin lumbar del feto. Esta ascensin resulta
principalmente del desarrollo corporal caudal del embrin, lo que ocasiona que los riones
64
Mdulo II
ocupen posiciones cada vez ms ceflicas. Ocurre tambin una rotacin de casi 90, quedando
el hilo volteado anterolateralmente. Entre la 11 y 12 semana la imagen renal difcilmente
puede ser observada con claridad. Son representadas por masas hiperecognicas laterales a la
columna vertebral y pueden ser identificadas mejor si utilizamos el Doppler de amplitud
(power) en corte coronal, con intencin de mostrar las arterias renales. Con 12 semanas, sin
embargo, esta observacin se realiza fcilmente. La vejiga, que se origina de la porcin vesical
anterior del seno urogenital, se visualiza a partir de la semana 11, y en aproximadamente el
90% de los fetos con 12 semanas (Fig. 4-20).
El SNC ahora es representado predominantemente por los plexos coroides, que casi tocan la
calota craneana debido a la mnima espesura cortical de los hemisferios cerebrales (signo de la
mariposa) (Fig. 4-21).
Hasta esta fase podemos demostrar de forma evidente la corionicidad y la amniocidad a travs
de la visualizacin directa de los sacos gestacionales y de las membranas amniticas (Fig. 4-22).
Podemos todava evaluar, subjetiva u objetivamente, las diferencias de tamaos entre los
conceptos.
La frecuencia cardiaca es de aproximadamente 165 bpm al final de la dcima primera semana.
(Larsen Embriologa humana
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66
Mdulo II
Mdulo II
Doce a catorce semanas

El final del primer trimestre es un periodo muy rico para la observacin fetal, tanto interna
como externa. Es en este periodo que se realiza la primera ultrasonografa morfolgica y la US
3D puede ser de enorme auxilio para esta tarea (Cuadro 4-2).
La cavidad uterina ya se encuentra casi completamente llena por el saco gestacional, y la

membrana amnitica prcticamente adosada al corion (Fig. 4-23), siendo la vescula vitelina
difcilmente observada durante este perodo. Otras veces podemos observarla adosada.
67
Mdulo II
Los conceptos ya presentan aspecto fetal bien definido (Fig. 4-24), presentando proporciones
ms prximas a las encontradas en el segundo trimestre. La osificacin de la columna vertebral
permite el diagnstico precoz de anomalas de cierre del tubo neural, debido a que son
anatmicamente ms grandes. Lesiones menores son muy difciles de identificar, pues las
porciones cartilaginosas todava muy amplias enmascaran el alejamiento de los ncleos de
osificacin (Fig. 4-25).
68
Mdulo II
Los ventrculos laterales, relativamente amplios en este perodo, aparecen como una orla
anecognica que circunda los plexos coroides. La corteza cerebral, fina, lisa y homognea se
confunde con los ventrculos laterales por aparecer tambin anecognica. Los plexos coroides
siempre deben presentar una imagen ecognica y homognea, con aspecto simtrico, ms
apartada de las tablas seas que las de la 11 semanas (Fig. 4-26). Los tlamos (Fig. 4-26B), la
mdula, la fosa posterior (Fig. 4-26C) y las rbitas tambin pueden ser observadas ya (Figs. 426D, E).
En el trax fetal observamos el rea cardiaca y, en algunos casos, ya definimos las cmaras
cardiacas.
Aunque el tubo digestivo est completamente formado al inicio de la novena semana, el

estmago, que puede ser visualizado desde la semana 11, debe ser siempre visualizado
despus de la semana 12(Fig. 4-27). La herniacin fisiolgica de la pared abdominal debe haber
regresado. En el caso de que permanezca presente entonces se podr diagnosticar la presencia
de onfalocele (Fig. 4-28). Con auxilio del Doppler podemos garantizar la presencia de las dos
arterias umbilicales al frente de la vejiga (Fig. 4-29). De la misma manera, el Doppler favorece
la observacin renal al delimitar las dos arterias renales (Fig. 4-29B).
Los riones en esta fase poseen una textura hiperecognica (Fig. 4-29C). los miembros estn
alargado, se observan todos los huesos largos, clavcula, siendo posible compararlos entre si y
efectuar medidas (Figs. 4-30, B). En las extremidades podemos definir ntidamente los pies y
las manos, inclusive los dedos. Para este fin la US 3D es de gran auxilio (Figs. 4-30C, D).
Especial atencin tambin debe ser dada a la posicin placentaria y al cuello uterino, pudiendo
as realizarse diagnsticos precoces de placenta de insercin baja (a menos de 2,5 cm del
orificio cervical interno, OI) e incompetencia stmico cervical precoz, cuando el tamao de ste
fuera inferior a 2,5 cm o en la presencia de dilatacin del OI. Estos tpicos sern abordados
con mayor profundidad en los Captulos 9 y 47).
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Mdulo II
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Mdulo II
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Mdulo II
Mdulo II
SEXO FETAL
Con cierta frecuencia somos solicitados para determinar el sexo fetal de manera precoz. A
pesar de que el sexo gentico ha sido decidido a partir de la fertilizacin, las gnadas y los
genitales externos solamente se diferenciarn al final del primer trimestre. Las clulas
germinales primitivas se forman en la pared del saco vitelino durante la sexta semana,
migrando para las crestas gonadales localizadas al lado de la columna vertebral. Cerca de la
novena semana de gestacin, bajo influencia gentica, la histologa gonadal es determinante,
diferencindose en testculo u ovario por la presencia o ausencia del antgeno (Hy (codificado
por genes localizados en el cromosoma Y), respectivamente. Los genitales externos femeninos
se desarrollan casi de forma prcticamente automtica; ya a la masculina se diferencia, a partir
de la dcimo primera semana, estimulada por los andrgenos producidos por sus gnadas.
Conviene destacar que, aunque a partir de las 11 semanas se inicie la diferenciacin de los
genitales externos, las diferencias entre los sexos son muy sutiles para la adecuada
visualizacin y el diagnstico ultrasonogrfico en este perodo gestacional. Como la estructura
ms prominente en el diafragma urogenital es el tubrculo genital o phalus (futuro pene o
cltoris) y ste es puntiagudo y angulado anteriormente, cualquier intento de diagnstico en
esta fase puede sobreestimar el diagnstico de sexo masculino.
Entre las 12 y 14 semanas el tubrculo genital an tiene el mismo tamao, tanto para el sexo
masculino como para el femenino, y por ser razonablemente prominente con frecuencia es
interpretado como un pene. La correcta presuncin diagnstica del sexo fetal es basada en la
inclinacin del tubrculo genital. Los fetos masculinos presentan el phalus inclinado
anteriormente, en ngulo superior a 60 (en relacin a un plano ficticio que pasa por la
columna vertebral) (Fig 4-31) y los fetos femeninos, inclinando caudalmente, en ngulo inferior
a 30 (Fig. 4-32). Esta presuncin tiene ndice de acierto de aproximadamente 80% a 90%.
Debemos resaltar que no siempre es posible identificar claramente el tubrculo genital y otras
veces ste se encuentra en ngulos dudosos, entre 30 y 60. Segn Shapiro (1999), los
genitales pueden ser vistos claramente en 81% de los fetos con 14 semanas de gestacin (Fig.
4-33).
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Mdulo II
Mdulo II
TRANSLUCENCIA DE LA NUCA
En el perodo de 11 a 14 semanas debe ser realizada la evaluacin de la medida de la
translucencia nucal (TN). Actualmente, esta medida es considerada como el mejor marcador
fetal para el rastreo de anomalas. La TN es un espacio sonolucente (anecognico) encontrado
en todos los fetos entre la piel y el tejido subcutneo de la regin cervicodorsal.
La tcnica de examen precisa es necesaria para medirla de forma correcta (Figs. 4-34 y 4-35).
Medidas elevadas de TN se relacionan slo con cardiopatas y cromosomapatas, pero tambin
se encuentran en ciertos sndromes genticos y en algunos casos de transfusin feto-fetal,
pudiendo presentarse como nico hallazgos de estas enfermedades en el primer trimestre. El
papel de la evaluacin de la TN se encuentra muy bien detallado en el Captulo 16.
TIEMPO DE GESTACIN
El perodo englobado por el primer trimestre de la gestacin es el ms adecuado para una
correcta data de la gestacin, que es tanto ms precisa cuanto ms precozmente fuera
realizada, desde que la imagen embrionaria sea detectable.
Como los eventos embriolgicos son muy rpidos (Cuadro 4-3), las caractersticas anatmicas
de los conceptos observados semanalmente son tan precisas en la definicin de la edad
cuando la medida clsica de su tamao crneo-.caudal (tamao mximo obtenido en plano
sagital medido del pice del polo ceflico hasta la extremidad distal del polo caudal,
incluyendo la regin de las nalgas pero excluyendo los miembros inferiores (Fig. 4-36). Este
mtodo cualitativo de fechar una gestacin tiene grandes ventajas de ser inmune a los grados
de flexin y extensin de los conceptos, adems de garantizar una adecuada evaluacin de su
morfologa.
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Mdulo II
La aparicin de <<estructuras claves>> en determinadas fases del desarrollo embrionario y

fetal (evaluacin cualitativa) puede servir como una excelente gua para fechar una gestacin .
Actualmente, sta ha sido mejorada con la US 3D, por la perfecta visualizacin externa del
concepto y sus anexos. La secuencia morfolgica del primer trimestre en la US 3D est
resumida en la Figs. 4-37 A-1.
Los valores utilizados en esta estimacin de edad gestacional por medio de CCN.
76
Mdulo II
BIBLIOGRAFA
1. Achiron R, Tadmor O, Mashiach S. Heart rate as a predictor of first-trimester spontaneous

abortion after ultrasound-proven viability. Obstet GynecoI1991;78:330-4.
2. Bailao LA. Bonilla-Musolles F, Machado LE. Rizzi Me. Ultra-sonografia Transvaginal.
Ribeirao Preto: Diagnosis. 1991. 239 p.
3. Bromley B. Harlow BL. Laboda LA. BenaceIraf BR. Small sac size in the first trimester: a
predictor of poor fetal outcome. Radiology 1991; 178:375-7.
4. Carrera JM, Kurjak A. Medicina del Embrin. Barcelona, Espanha: Masson. 1997. 13: 121.
5. Coulam CB. Britten S. Soenksen DM. Early (34-56 days from last menstrual period)
ultrasonographic measurements in normal pregnancies. Hum Reprod 1996;11:1771-4.
6. Crooij MJ.Westhuis M. Schoemaker J. Exalt~ N. Ultrasonographic measurement ofthe yolk
saco Br J Obstet Gynaecol 1982;89:931-4.
7. De Vries JI, Visser GH, Prechtl HE The emergence of fetal behaviour. 1. Qualitative aspects.
Early Hum Dev 1982;7:301-22.
8. Harris RD, Vincent LM, Askin FB. Yolk sac calcification: a sonographic finding associated
with intrauterine embryonic demise in the first trimester. Radiology 1988; 166: I 09-10.
9. Isfer EV, Sanchez RC. Saito M. Medicina Fetal. 1ed. Rio deJaneiro: Revinter. 1996.
10. KratochwilA. Ultraschalldiagnostik in Ceburtshilfeund Gynakologie. Stuttgart: Thieme.
1968.
11. Laboda LA. EstrotfJA. BenacerrafBR. First trimester bradycardia. A sign ofimpending fetal
10ss.J Ultrasound Med 1989;8:561-3.
12. Larsen. WJ. Development ofthe heart.ln: Human Embryology. New York: Churchill
Livingstone, 1993b. p. 131-166.
13. Lindsay DJ. Lovett 15, Lyons EA, Levi CS, et al. Yolk sac diameter and shape at endovaginal
USo predictors of pregnancy outcome in the first trimester. Radiology 1992; 183: 115-8.
77
Mdulo II
ULTRASONOGRAFA TRIDIMENSIONAL EN EL PRIMER

TRIMESTRE DE GESTACIN
INTRODUCCION
En la ltima dcada, con los avances incorporados por el uso de la ultrasonografa transvaginal
(USTV), fue posible comenzar a comprender el desarrollo embriolgico y su correlacin con las
imgenes ultrasonogrficas. Actualmente, utilizamos el trmino <<sonoembriologa 3D>> para
describir estos hallazgos en el primer trimestre con la tecnologa tridimensional con la
tecnologa tridimensional.
La importancia de la ultrasonografa tridimensional (US 3D) queda especialmente evidenciada
con la utilizacin del modo multiplanar donde es posible la obtencin de tres planos
ortogonales (longitudinal, transversal y coronal) y <<navegar>> stos de forma de realizar una
mejor evaluacin de los rganos estudiados. Los bloques de volumen almacenados pueden ser
examinados nuevamente en cualquier momento, pudiendo stos ser archivados en unidades
de almacenamiento informtico.
CONCEPTOS BSICOS
Va de acceso: va transvaginal (preferiblemente).
Desarrollo en el primer trimestre. Hallazgos ultrasonogrficos.
Tcnica 3D:
Modo mutiplanar.
Modo superficie.
VOCAL (Virtual Organ Computeraided Analysis (VOCALTM).
Indicaciones para el uso de US 3D en el primer trimestr:

-
Identificacin del saco gestacional (SG) tpico o ectpico.
Localizacin del SG.
Evaluacin de la edad gestacional (correlacin clnica: DUM y beta-HCG).
Evaluacin de vitalidad gestacional.
Evaluacin de la gestacin intrauterina normal o anormal.
Pacientes con quejas de sangrado y/o dolor.
Morfologa embriofetal.
Evaluacin del nmero de embriones (gestacin mltiple).
Evaluacin de la corionicidad y amniocidad.
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Mdulo II
Evaluacin de la translucencia nucal.
Evaluacin de las medidas y seales de dilatacin del cuello uterino.
Evaluacin multiplicar de cogulos y sangrado.
Evaluacin de la localizacin placentaria y correlacin con el orificio interno del cuello

uterino (OIC).
Evaluacin postcerclaje.
Clculo del volumen del SG (VOCAL).
DESARROLLO NORMAL EN EL PRIMER TRIMESTRE: HALLAZGOS ULTRASONOGRFICOS

Identificacin del SG
En la ultrasonografa bidimensional (US 2D) podemos evaluar el SG slo en los cortes
longitudinales y transversos, existiendo cierta dificultad en cuanto a la localizacin ms precisa
del mismo. En la US 3D podemos evaluar tambin los cortes coronales (frontales) que
permiten la identificacin exacta del local de implantacin del SG (Fig. 5-1) y sus correlaciones
con la cavidad uterina, ostios tubricos y canal cervical, pudiendo de esta forma definir mejor
el proceso de implantacin del SG.
El SG es el primer hallazgo ultrasonogrfico compatible con la gestacin. La USTV utiliza
transductores de alta frecuencia (5-10 MHz), siendo posible identificar el SG con tamao
mnimo de 2,0 mm, la llamada <<reaccin decidual>>; se nota que la ecogenicidad de la regin
decidual es mayor que la ecogenicidad del miometrio adyacente como en la Fig. 5-2.
El Doppler de color de amplitud posibilita desde los primordios de la gestacin el anlisis de los
flujos uterinos y trofoblsticos (Fig. 5-3).
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Mdulo II
Vescula vitelina
La W es la primera estructura anatmica encontrada al examen ultrasonogrfico en el

interior del SG. Su identificacin, juntamente con el SG en la cavidad uterina, confirma la
gestacin intrauterina inicial.
Utilizando la USTV se puede visualizar la W cuando el DSMG es mayor de 8 mm (Fig. 5-4).
En la US 2D, su aspecto ecogrfico es de una imagen redonda, contornos regulares, en

forma de anillo ecognico y rea anecognica interna (Fig. 5-5 y 5-6). En la US 3D en modo
de superficie se visualiza la imagen redondeada adyacente al embrin (Fig. 5-7 y 5-8).
Aspecto ecogrfico de la vv
US 2D:
-
estructura esfrica anecognica con halo hiperecognico.
US 3D:
en modo multiplanar similar: estructura esfrica con halo hiperecognico.
en modo superficie: estructura esfrica aparentando una bola slida.
80
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Mdulo II
Mdulo II
DESARROLLO ANORMAL DEL PRIMER TRIMESTRE: HALLAZGOS ULTRASONOGRFICOS

Aborto
Los criterios ultrasonogrficos para la definicin de aborto en el primer trimestre con la
utilizacin de la tcnica bidimensional son:
Hallazgos anormales del SG
Mayor o igual a 25 mm de dimetro medio sin embrin en su interior.
Contornos irregulares (Fig. 5-9 y 5-10).
Espesura de la reaccin decidual < 2 mm.
Reaccin decidual irregular.
Posicin anmala (baja).
Parmetros de mal pronstico (va transvaginal):
Sin visualizacin de la W cuando el DMSG > 10 mm.
Sin visualizacin del embrin cuando DMSG > 20 mm.
Diferencia de DMSG y CCN < 5 (entre 5,5-9 semanas).
W por encima del percentel 95: hipodrpica

Especficamente, utilizamos criterios para la distincin entre SG normal y anormal:
Primero de forma subjetiva evaluamos los contornos del SG.
Se hace la medida en planos otorgonales calculndose el dimetro medio:

-
Se inicia visualizando el SG por va transvaginal cuando ste tiene un dimetro medio

de 2,0 3,0 mm, sin embargo obligatoriamente se le debe visualizar cuando su
dimetro medio sea mayor o igual a 5,0 mm.
Otro criterio muy importante en la evaluacin de la gestacin inicial y su aspecto evolutivo

es la tasa de crecimiento del dimetro medio del SG, que normalmente es de 1,0 mm/da.
En este aspecto, la US 3 D con evaluacin multiplanar nos muestra los contornos del SG y
los hallazgos en el interior del SG como la W y el embrin.
-
en casos de pacientes con queja de sangrado se puede evaluar la presencia de

cogulos y sus relaciones anatmicas (orificio interno del cuello/corion y amnios);
la evaluacin de la localizacin de la implantacin del SG es de extrema importancia en

trminos de pronstico de la gestacin y poderse en el corte coronal definir la
localizacin de la implantacin.
82
Mdulo II
Vescula vitelina anormal

De manera objetiva es clara la importancia de la evaluacin de la W en el examen de la
gestacin inicial, aunque mucho pase inadvertida durante la realizacin del examen.
Se deben observar las relaciones de tamao de la W con el embrin/cavidad

aminitica/dimetro medio del SG. Usualmente, la medida de la W no debe exceder 6,0
mm de dimetro medio hasta la semana 10 de la gestacin.
Aunque existe cierta controversia sobre este asunto, en los casos donde la medida de la W
est por encima del percentil 95, creemos que existe un riesgo aumentado para el aborto
espontneo debiendo estas pacientes ser acompaadas posteriormente para control
evolutivo.
Valores por encima del percentil 95 (Fig. 5-11 y 5-12);
83

-
Aspecto <<hidrpico>> (Fig. 5-11);
Desproporcin con el tamao del SG;
Aspecto <<calcificado>> (Fig. 5-13).
84
Mdulo II
Mdulo II
Identificacin de la implantacin anmala del SG: gestacin ectpica corneal

Uno de los puntos ms importantes en la adquisicin del bloque de volumen en la evaluacin
de la gestacin inicial es la identificacin y la evaluacin de la localizacin de la implantacin
del SG. Con la utilizacin del modo multiplanar (cortes longitudinales, transversales y
coronales) se puede definir con mayor certeza el sitio de implantacin segn Nyberg y col.
(1992), el SG debe tener implantacin fndica (Fig. 5-14), sin embargo con la tcnica 2D no se
puede definir correctamente la localizacin de la implantacin, ya que en algunas situaciones
la definicin puede incluir cortes oblicuos, lo que lleva a una falsa idealizacin del sitio de
implantacin.
Con la US 3D se obtiene un bloque de volumen que, despus de su adquisicin, puede ser
almacenado y/o analizado. Este tipo de bloque puede ser estudiado por el ultrasonografista
por medio del modo multiplanar, donde simultneamente se pueden evaluar los tres planos
(longitudinal, transversal y coronal) y, con esta tcnica, obtenemos una impresionante mejora
en el entendimiento de las relaciones espaciales/anatmicas, principalmente en los casos de
gestacin inicial en el primer trimestre. En la Fig. 5-15 tenemos un corte coronal en la
modalidad de superficie donde se visualiza el SG en la regin del cuerno derecho, el proceso
de reaccin decidual predominantemente en el cuerno derecho, y la cavidad uterina
representada como un tringulo invertido con la base para arriba (fondo uterino).
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Mdulo II
GESTACIN INICIAL PRIMER TRIMESTRE: MALFOMACIONES UTERINAS

Uno de los puntos ms importantes de la utilizacin de la US 3D es la evaluacin de
malformaciones en el cuerpo uterino. Como las pacientes portadoras de malformaciones
uterinas son asintomticas, estas malformaciones no producen sntomas clnicos hasta cierta
parte de la infancia e inicio de la adolescencia, por lo tanto, el diagnstico de estas
alteraciones es de suma importancia especialmente en el grupo de pacientes con infertilidad,
debiendo la USTV 3D hacer parte de la investigacin obligatoria no invasiva (Fig. 5-16 a 5-19).
Debemos recordar que el corte coronal (frontal) es de extrema importancia y con certeza
deber ser obligatorio en un futuro muy prximo en la rutina de la descripcin del examen
ultrasonogrfico transvaginal, siendo sta una de las mayores ganancias de la introduccin de
la tecnologa 3D.
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Mdulo II
PERIODO EMBRIONARIO
ESTADIOS DE CARNEGIE12
Los embriologistas clasifican el desarrollo embrionario en 23 estadios: <<Estadios de
Carnegie>>, con el inicio de la fertilizacin y terminando al fina de las 10 semanas despus del
perodo menstrual, denominado <<perodo embrionario>>.
Estadio 13 Carnegie (28 das): 4,0-6,0 mm (Figs. 5-20 y 5-21).
Estadio 14 Carnegie (32 das): 5,0-7,0 mm (Fisg. 5-22 y 5-23).
Estadio 15 Carnegie (33 das): 7,0-9,0 mm (Figs. 5-24 y 5-25).
Estadio 16 Carnegie (37 das): 10-14 mm (Figs. 5-26 y 5-27).
Estadios 17 Carnegie (41 das): 11-14 mm (Figs. 5-28 y 5-29).
Estadio 19 Carnegie (47-48 das): 17-20 mm (Figs. 5-32 y 5-33).
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Mdulo II
Mdulo II
EVALUACIN MULTIPLANAR.
DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Con el US 3D estamos aprendiendo a evaluar las estructuras anatmicas embrin-fetales como
slo anteriormente podamos tener acceso en los libros de embriologa (Fisg. 5-42 y 5-43). Es
impresionante la capacidad de nuevos cortes anatmicos que podemos realizar en los bloques
de volumen que obtenemos durante la realizacin de los exmenes. Existe una marcada
tendencia en el estudio del desarrollo del sistema nervioso central en el periodos embrionario
y fetal, para esto tenemos que obligatoriamente estudiar la anatoma en este perodo.
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Mdulo II
US 3D ENTRE 11-14 SEMANAS

En el perodo entre las 11-14 semanas se realiza la ultrasonografa morfolgica del primer
trimestre, con la evaluacin minuciosa de la anatoma fetal. La medida de la translucencia
nucal gan a lo largo de los aos importancia mediante el medio obsttrico. La USTV 3D facilita
la evaluacin detallada fetal, ya que despus de la adquisicin de volumen 3D se hace el
anlisis multiplanar donde es posible una evaluacin de los rganos en los tres planos
(longitudinal, transversal y coronal).
Seguimos la orientacin de la Fetal Medicine Foundation (Londres) y realizamos la
ultrasonografa morfologica del primer trimestre cuando el feto tiene el tamao cabezanalgas entre 45-85 mm equivalente a 11-14 semanas, sin embargo recomendadmos
preferiblemente realizar el examen entre las 12-13 semanas (Fig. 5-44), debido a que en este
perodo se consigue con mayor certeza examinar los rganos fetales (por ejemplo corazn).
USTV ENTRE 11-14 SEMANAS
Nmero de fetos.
Corionicidad/amniocidad.
Translucencia nucal.
Ultrasonografa morfolgica.
Polo ceflico (calota craneana, sistema ventricular, plexos coroides, fosa posterior).
Regin de la nuca.
Trax.
Corazn (corte cuatro cmaras, eje cardiaco y salida de grandes vasos).
Abdomen (estmago, riones).
Vejiga.
Extremidades.
Tamao del cuello uterino.
Doppler del 1 trimestre.
Evaluacin del polo ceflico
Evaluacin de las suturas y calota craneana (Fig 5-45A).
Sistema ventricular, plexos coroides (Fig. 5-45B) y fosa posterior.
Osificacin (ecogenicidad).
Parmetros biomtricos (dimetro biparietal (DBP), dimetro occipitofrontal (DOF) y

relacin DBP/DOF).
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Mdulo II
Evaluacin del trax y abdomen
Trax: evaluacin del rea pulmonar (simetra, textura y ecogenicidad), costillas y

vrtebras.
Corazn: corte cuatro cmaras, simetra de los corazones derecho e izquierdo, eje cardiaco
(Figs. 5-46A-B).
Abdomen: corte al nivel de la circunferencia abdominal para la evaluacin del estmago,

vena umbilical y pared abdominal (Figs. 5-46 A y C) corte a nivel de la tienda renal para
evaluacin de los riones y columna vertebral (Figs. 5-47 y 5-48).
Evaluacin de las extremidades
Evaluacin en modo superficie para visualizacin directa de los miembros superiores e

inferiores.
Medida de los huesos largos de los miembros inferiores (fmur, tibia y fbula) y miembros
superiores (hmero, radio y cbito).
Evaluacin de la porcin distal de los miembros, incluyendo manos y pies.
US 2D, evaluacin de los huesos largos: ecogenicidad, cortos y curvos y presencia de

fracturas.
Siempre que encontremos alteraciones esquelticas debemos buscar minuciosamente

anomalas asociadas.
Evaluacin de la translucencia nucal
Corte longitudinal en el eje mayor para evaluacin de CCN, siguiendo a normativa de la

Fetal Medicine Foundation (Londres), la medida del tamao cabeza-nalgas debe estar
entre 45-85 mm. La edad gestacional preferible para la realizacin del examen est entre
11-13 semanas + 6 das.
Eppel y col. (2001) compraron la medida de la translucencia nucal haciendo su comparacin

entre su practicidad y niveles de concordancia, habiendo sido examinadas.
213 pacientes entre 11-14 semanas (media, 13 semanas, reportando que la utilizacin de la US
3D va transvaginal mejora la tcnica del examen y disminuye el tiempo de realizacin del
mismo (Fig. 5-49).
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Mdulo II
Evaluacin del cordn umbilical
Modo multiplanar.
Doppler a color.
Modo 3D superficie (Fig. 5-50).
Evaluacin de la insercin en la pared abdominal en la lnea media (Fig. 5-48B).
La US en la prctica obsttrica en el primer trimestre nos trajo significativos avances en la

evaluacin embriofetal o a la llamada <<sonoembriologa 3D>>. La va de acceso es preferible
es la transvaginal-, siendo impar la posibilidad de evaluacin en el modo multiplanar (ejes
longitudinal, transversal y coronal) adquirido para la evaluacin anatmica estructural y
deteccin precoz de anomalas cromosmicas bien como en el modo de superficie 3D,
proporcionando al ultrasonografista y a la paciente imgenes comprensibles. Se puede evaluar
de modo sistemtico los bloques de volumen. La incorporacin de la US 3D nos permite
comprender los procesos de desarrollo embriolgico, esperamos que la evolucin de la
formacin de las imgenes 2D y 3D mejoren con la incorporacin de nuevas tecnologas.
PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA ULTRASONOGRAFA 3D EN EL PRIMER TRIMESTRE
<<Rutina preferencial>> por la va transvaginal.
Mejor comprensin del proceso embriolgico.
Embriones > 10 mm (mejor correlacin anatomoembriolgica).
Mejor conocimiento de la anatoma embriofetal.
Deteccin precoz de las anomalas anatmicas.
Utilizacin del modo multiplanar y modo de superficie.
Adquisicin y almacenamiento de bloque (volmenes).
Anlisis <<tomogrfico>> del examen.
Telemedicina.
Consultas y diagnsticos a distancia.
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Mdulo II
BIBLIOGRAFA
1. Benoit B, Hafner T, Kurjak A, Kupesic S, Bekavac 1, Bozek 1. Three dimensional

sonoembryology.j Perinat Med 2002;30:63-73.
2. de Crespigny LC, Cooper D, McKenna M. EarIy detection of intrauterine pregnancy with
ultrasound. j Ultrasound Med 1988;7:7-10.
3. Eppel W,Worda C, Frigo P, Lee A. Three-versus two-dimensional ultrasound for nuchal
translucency thickness measurements: comparison offeasibility and levels of agreement.
Prenat Diagn 2001 ;21 :596-601.
4. Laing FC, Frates Me. Ultrasound Evaluation cluring the first trimester of pregnancy. In:
Callen pw. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4th ecl. Philadelphi'a: WB
Saunders, 2000. p. 105-45.
5. Levi CS, Lyons EA, Linclsay DJ. Early cliagnosis of nonviable pregnancy with endovaginal
USo Racliology 1988; 167 :383-5.
6. Lindsay Dj, Lovett IS, Lyons EA, Levi CS, Zheng XH, Holt SC, Dashefsky SM. Yolk sac diameter
and shape at transvagina~ USo predictors of pregnancy outcome in the first trimester.
Radiology 1992; 183: 115-8.
7. Nicolaides K, Snijiders R, Sebire N, Ximenes R. The 11-14 weeks scan Diploma in Fetal
Medicine;
http://www.centrus.com.br/11-14weeks/c
hapter-O
l/chapter-01-final.
htm#thick,2001.
8. Nyberg DA, Mack LA, Laing FC, Patten RM. Distinguishing normal from abnormal
gestational sac growth in early pregnancy. j Ultrasound Med 1987;6:23-7.
9. Nyberg DA, Laing Fe, Filly RA. ThreJtened abortion: Sonographic distinction of normal ancl
abnormal gestation sacs. Racliology 1986; 158:397-400.
10. Rossavik IK, Torjusen GO, Gibbons WE. Conceptual age ancl ultrasound measurements of
gestational sac ancl crown-rump length in in vitro fertilization pregnancies. Fertil Steril
1988;49:1012-7.
11. Rowling SE, Coleman BG, Langer jE, Arger PH, Nisenbaum HL, Horii Se. First-trimester US
parameters offailed pregnancy. Radiology 1997;203:211-7.
12. Smith, Bradley: The Multi-Dimensional Human Embryo, http://embryo.soad.umich.edu/,
2001.
13. Stampone C, Nicotra M, Muttinelli C, Cosmi EV. Transvaginal sonography of the yolk sac in
normal and abnormal pregnancy. j Clin UItrasound 1996;24:3-9.
14. Timor-Trisch lE, Farine D, Rosen MG. A close. look at early embryonic development with.
the high-frequency transvaginal transducer. Am j Obstet Gynecol1988; 159:676-81.
101
Mdulo II
HEMORRAGIAS EN EL PRIMER TRIMESTRE

DE GESTACIN: ABORTO
INTRODUCCIN
El embarazo ha despertado la admiracin y el inters cientfico del hombre desde los tiempos
ms remotos de la historia de la humanidad. Es una condicin fisiolgica que, al producir
modificaciones adaptativas en varios rganos y sistemas maternos, busca el establecimiento
favorable para el crecimiento normal del producto conceptual. Sin embargo, en algunas
situaciones, se verifica la interrupcin de este desarrollo precozmente, caracterizado el aborto.
Entre los factores que pueden estar involucrados en esta ocurrencia podemos citar las
anomalas del desarrollo embrionario y factores maternos, de manera general, como los
principales responsables de esa eventualidad.
La evolucin de los equipos de ultrasonografa, con desarrollo de transductores
endocavitarios, permite la realizacin de exmenes con sondas de alta frecuencia debido a su
proximidad anatmica con los rganos genitales nternos. Para una evaluacin promenorizada
y segura de las caractersticas morfolgicas y estructurales de la gestacin inicial, la
ultrasonografa por va transvaginal (USTV) es esencial y, siempre que sea posible, debe ser
escogida. Este captulo tiene como objetivo abordar el papel de la ultrasonografa en el
diagnstico del aborto y los avances en el conocimiento de la circulacin tero-placentaria en
el primer trimestre de la gestacin.
CONCEPTO
Aborto es la interrupcin de la gestacin antes de la vigsima semana de edad gestacional con
peso fetal menor de 500g.
INCIDENCIA
Varios factores dificultan la determinacin precisa de su incidencia poblacional, desde
diferencias metodolgicas en la recoleccin de datos hasta factores de comportamiento
poblacional como el nmero de partos domiciliarios, nmero de abortos provocados y
pacientes que terminan vaciando el tero espontneamente sin atencin mdica. A parte de
esto, existe un porcentaje de pacientes que presentan prdidas gestacionales precoces sin
habrseles establecido el diagnstico de embarazo. Algunos estudios muestran que esas tasas
de prdidas gestacionales precoces se sitan entre 11% y 43%. En nuestro medio, la tasa de
102
Mdulo II
incidencia de aborto es de 154%, considerndose todas las gestaciones clnicamente

identificadas.
ETIOLOGA
Los abortos pueden ser precoces o tardos dependiendo de la poca de su ocurrencia. Los
abortos precoces son aquellos que ocurren en la fase embrionaria, hasta las 13 semanas
completas de edad gestacional, y los abortos tardos acontecen en la fase fetal entre las 13 y
las 20 semanas.
La mayor parte de los abortos ocurren durante la fase embrionaria y tienen como principales
etiologas las alteraciones cromosmicas y la edad materna avanzada. La insuficiencia ltea,
trastornos endocrinos maternos (diabetes y patologas tiroideas), enfermedades crnicodegenerativas (nefropatas, hepatopatas y enfermedades autoinmunes), infecciones, entre
otras, son tambin causas frecuentes. Los abortos en la fase fetal tienen como causas
principales la insuficiencia istmocervical, malformaciones uterinas, septum uterino, sinequias,
miomas uterinos, infecciones y malformaciones fetales, entre otras.
CLASIFICACIN Y DIAGNOSTICO ULTRASONOGRFICOS

Las principales causas de sangrado en el primer trimestre de la gestacin son los abortos
espontneos y el embarazo ectpico. Con frecuencia, solamente la evaluacin clnica no es lo
suficientemente concluyente para el establecimiento preciso del diagnstico. Por lo tanto, se
hace necesaria la utilizacin de propedutica complementaria. La ultrasonografa posee un
papel fundamental en el diagnstico de la gestacin inicial por ser un mtodo inocuo, de fcil
ejecucin y por presentar buena peiformance como prueba diagnstica en estas condiciones.
En algunas situaciones, el nivel srico cuantitativo de -HCG y su correlacin clnica y la
ultrasonografa tambin puede ser usada para mejor dilucidacin diagnstica.
Por este motivo, es preciso que el ultrasonografista est familiarizado con la sonoembriologa,
ya descrita en los Captulos 4 y 5. Sin embargo, para la mejor comprensin, se recordarn
algunos eventos ms determinantes de las primeras semanas del desarrollo gestacional de los
embriones con morfologa adecuada por medio de la ultrasonografa transvaginal:
Trigsimo segundo (32) da de amenorrea: es posible la identificacin del saco gestacional

intrauterino como estructura anecognica de 2-3 mm de dimetro, con contorno
perifrico ecognico, representado por la reaccin trofoblstica. Este hallazgo corresponde
a niveles de -HCG entre 750 mU/ml y 1.000 mU/ml.
Trigsimo quinto (35) da de amenorrea: la vescula vitelina ya puede ser identificada

como estructura anecognica, con bordes regulares y dimensiones que varan entre 3 y 7
103
Mdulo II
mm de dimetro. Permanece presente desde la 5a hasta la 12a semana de edad

gestacional. Es una estructura relacionada con el desarrollo embrionario, pudiendo ser
visual izada antes que el embrin mismo.
Trigsimo octavo (38) da de amenorrea: el embrin puede ser identificado como una
estructura hiperecognica, con 2-3 mm de tamao, cabeza-nalgas (CCN), localizado junto
al borde de la vescula vitelina. La utilizacin de transductores vaginales de alta resolucin
permite la identificacin de los latidos cardiacos fetales en embriones con CCN > 2 mm.
Todos los embriones viables con CCN de 5 mm deben presentar latidos cardiacos evidentes
por la ultrasonografa transvaginal.
Siete semanas: identificacin de la distincin entre el polo ceflico y el restante del tronco
embrionario.
Ocho semanas: inicio de los movimientos corporales embrionarios.
Clnicamente, los abortos pueden ser clasificados como:

Aborto evitable o amenaza de aborto.
Aborto inevitable.
Aborto incompleto.
Aborto completo.
Aborto retenido.
Aborto habitual o de repeticin.
Aborto infectado.
Aborto evitable
El aborto evitable (amenaza de aborto) est caracterizado por el sangrado genital de
intensidad variable, dolor en el bajo vientre (cuando se presenta, acostumbra ser de baja
intensidad), cuello uterino impermeable y embrin con vitalidad conservada. Los principales
hallazgos clnicos y ultrasonogrficos estn en el Cuadro 6-2.
La ultrasonografa transvaginal identifica el embrin con vitalidad conservada y el rea de
desprendimiento ovular no mayor del 4096 del tamao del huevo (Fig. 6-1). Algunos factores
pronsticos en relacin a la amenaza de aborto deben ser considerados. Pacientes con grandes
reas de hematomas subcorinicos, con ms de 35 aos de edad y con sangrado genital antes
de las 8 semanas de edad gestacional, presentan mayores riesgos de aborto espontneo. Las
reas de desprendimiento centrales en relacin con la implantacin del carian frondoso
tambin presentan peor pronstico de evolucin que las reas de desprendimiento que
ocurren en las regiones perifricas (Fig. 6-2). Recuerde siempre que la fusin de las
membranas corioamniticas ocurre alrededor de las 14 semanas de gestacin y que los
104
Mdulo II
hallazgos de una interfase lquida entre las deciduas capsular y parietal es normal y no debe
ser confundido con reas de desprendimiento ovular (Fig. 6-3).
Embriones con actividad cardiaca comprobada ecogrficamente presentan bajo riesgo (2-4%)
de evolucin para aborto espontneo. Otros hallazgos como bradicardia embrionaria (FCF <
100 bpm) y atraso en el crecimiento embrionario (CCN por debajo de 2 DP para la edad
gestacional) presentan con mayor frecuencia anomalas cromosmicas y mayores tasas de
aborto espontneo. El perfil biofsico del embrin alterado (vase Captulo 31), esto es, saco
gestacional anormal mente pequeo en relacin al tamao craneocaudal (Fig. 6-4), as como
actividad cardiaca embrionaria detectable, presenta mayor incidencia de aborto espontneo.
La vescula vitelina con dimensiones y/o morfologa anormal (Figs. 6-5 y 6-6) se correlaciona
con mayor frecuencia con aborto espontneo. Las principales seales ecogrficas relacionadas
con el pronstico del aborto estn en el Cuadro 6-3.
Cuadro 6-3. Hallazgos ultrasonogrficos de mal pronstico en las

amenazas de aborto.
Bradicardia embrionaria o fetal (< 100 latidos/min).
Hematoma subcorinico > 40% del rea ovular.
Desprendimiento central (retroovular).
Presencia
del
malformaciones
fetales
marcadores
de
cromosomopatas.
Desarrollo embrionario (CCN < 2 DP para la IG).
Perfil biofsico del embrin alterado: SG muy pequeo

comparado al CCN.
Vescula vitelina de dimensiones anormales.
Alteraciones en la circuacin trofoblstica y/o ovrica

(insuficiencia ltea).
Asociacin de dos hallazgos ecogrfico con edad materna > de

35 aos o malformaciones, uterinas y sangrado genital
importante.
105
106
Mdulo II
Mdulo II
Aborto inevitable
El cuadro clnico se presenta con sangrado genital de mayor intensidad, dolor abdominal,
cuello uterino dilatado y eventualmente ruptura de las membranas ovulares, causando
oligoamnios en fetos incluso con latidos cardiacos presentes. El saco gestacional puede estar
dislocado hacia la topografa del istmo o canal cervical (Fig. 6-7), pero no debe ser confundido
con embarazo ectpico cervical (vase Captulo 7). La localizacin del saco gestacional en la
vagina puede ocurrir despus de la expulsin del huevo, o en las gestaciones ms avanzadas es
posible identificar el feto envuelto por las membranas (Fig. 6-8).
Los principales hallazgos clnicos y ultrasonogrficos estn descritos en el Cuadro 6-4.
Aborto incompleto
Presenta un cuadro clnico semejante al del aborto inevitable con eliminacin parcial del
contenido gestacional. Los restos ovulares se presentan caractersticamente como un
contenido amorfo, de cantidad variable, generalmente hiperecognicos, localizados a lo largo
de la lnea endometrial, en el interior de la cavidad uterina (Fig. 6-9). Puede haber presencia de
107
Mdulo II
una cantidad variable de sangre en el interior del tero con ecogenicidad variable de acuerdo
con el tiempo transcurrido.
Los principales hallazgos clnicos y ultrasonogrficos estn descritos en el Cuadro 6-5.
Aborto completo
Es la resolucin espontnea de una gestacin inviable, donde despus del sangrado y la
eliminacin del contenido gestacional no se identifican ms la dilatacin cervical y ningunos
restos ovulares en el interior de la cavidad uterina. Ocurre disminucin progresiva del volumen
de la hemorragia genital y final del dolor abdominal.
Ocurre generalmente en embarazos precoces, con edad gestacional inferior a ocho semanas.
Al examen ultrasonogrfico se verifica el tero con volumen normal o discretamente
aumentado y ausencia de contenido en la cavidad uterina. Es preciso poner mucha atencin en
este diagnstico, ya que es posible el diagnstico errado de aborto completo en pacientes con
embarazo ectpico ntegro, ya que el sangramiento genital, -HCG positiva y ausencia de
contenido en la cavidad uterina estn presentes en ambas situaciones. Siempre debe realizarse
una investigacin cuidadosa de las regiones anexiales y el fondo de saco de Douglas. En el caso
108
Mdulo II
que persista el dolor abdominal en los siguientes das, reevaluar el nivel de -HCG en conjunto
con la USTV (Cuadro 6-6).
Aborto retenido
El aborto retenido puede ocurrir en los embarazos embrionados o no (anembrionadas). En la
gestacin sin embrin, existe mayor asociacin con aneuploidas, cromosomopatas (vase
Captulo 16) y degeneracin trofoblstica (vase Captulo 8).
Desde el punto de vista clnico, la muerte embrionaria seguida de la no eliminacin del
producto conceptual por ms de 28 das caracteriza el aborto retenido. El diagnstico clnico
correcto es importante, debido a que esta retencin prolongada del huevo puede complicarse
con infeccin y coagulopatas. Desde el punto de vista ultrasonogrfico, es considerado aborto
retenido la presencia de embrin sin vitalidad, aun antes de las cuatro semanas de la muerte
embrionaria (Figs. 6-10 y 6-11), o de saco gestacional anembrionado que todava no ha sido
eliminado de forma espontnea.
El trmino <<huevo ciego>>, aunque muy usado en la prctica, a nuestro entender no parece
apropiado para designar aborto retenido sin la presencia de embrin (Fig. 6-12). Embarazo sin
embrin o anembrionado son las expresiones preferibles en estos casos.
El cuadro clnico se caracterza por sangrado genital oscuro y en pequea cantidad, pero una
porcin de estas pacientes puede eventualmente no presentar sangrado, y la detencin del
sarrollo gestacional ser la nica seal evidente. Las principales seales ecogrficas relacionadas
con el aborto retenido estn el Cuadro 6-7.
El cabalgamiento seo de la calota creaneal fetal, denomiado signo de Spalding (Fig. 6-13),
aparece en abortos tardos, cuando el bito fetal ocurri hace por lo menos 10 a 14 das.
La ultrasonografa transvaginal permite la identificacin prepcoz de los sacos gestacionales
inviables segn los criterios de evolucin sonoembriolgica.
Nyberg, Laing & Filly describieron criterios diagnstico que permiten la identificacin de
gestaciones inviables muchas veces obviando un segundo examen de control evolutivo.
109
Mdulo II
Obviamente que, en algunas situaciones, no es posible distinguir gestaciones viables de no

viables con un nico examen ultrasonogrfico, siendo necesario la evaluacin seriada con un
intervalo ,nimo de 7 das para poder sugerir cualquier intervencin. Los principales criterios de
la USTV para la identificacin de una gestacin anormal estn relacionados en el Cuadro 6-8.
110
Mdulo II
Aborto habitual
La repeticin de por lo menos tres prdidas gestacionales espontneas consecutivas
caracteriza el aborto habitual. Puede ocurrir en una mujer sin hijos (primaria) o en una mujer
con por lo menos una gestacin normal anterior (secundaria). Las enfermedades uterinas
como la incomptencia del orificio interno del cuello uterino (IOI), tambin denominada
incompetencia istmocervical, malformaciones uterinas y sinequias, son las causas ms
frecuentes. Sin embargo, factores inmunolgicos, cromosmicos y endocrinos tambin pueden
estar presentes en algunas situaciones.
Incompetencia del orificio interno (IOI): consiste en la incapacidad de sostener la gestacin,
debido la presin ejercida por el feto y los anexos ovlulares en direccin del canal cervical. Se
llama primaria cuando ocurren en la mujer sin hijos, y est ligada a malformaciones congnitas
uterinas y cervicales. La secundaria ocurre en la mujer con por lo menos un hijo anteriormente
y tiene como causas principales traumatismos cervicales previos como partos, laceraciones
vaginales y cervicales extensas, curetajes uterinos u otras cirugas del cuello uterino. El cuadro
clnico consiste en la dilatacin insidiosa e indolora del cuello uterino en la gestacin que
evoluciona hacia aborto casi siempre tardo. Algunas pacientes pueden presentar historia de
partos prematuros a repeticin con edades gestacionales progresivamente ms precoces.
El diagnstico ultrasonogrfico fuera de la gestacin es difcil debido a la ausencia de hallazgos.
La barredura multiplanar de la regin cervical en el plano coronal por la ultrasonografa
tridimensional puede eventualmente evidenciar dilatacin de la unin istmocervical por
encima de 8 mm. La ultrasonografa transvaginal puede hacer el diagnstico nates que ocurra
la dilatacin durante el embarazo. La medida del tamao del cuello uterino y del orificio
interno por la USTV auxilia en la identificacin de las pacientes de riesgo. El acortamiento
lingitudinal del cuello uterino por debajo de 25 mm de longitud sugiere el diagnstico (Fig. 6111
Mdulo II
14). Otros autores cuentan como significante cuando el acortamiento funcional de cuello
uterino est por debajo de los 20 mm de longitud. El examen ultrasonogrfico transvaginal
asociado a la compresin de la regin fndica del cuerpo uterino ayuda a su deteccin,
identificando aquellas pacientes con debilidad del contenido istmocervical que todava no
presentan acortamiento cervical evidente. La presin fndica del tero asociada al USTV
identifica 1996 de las pacientes que no presentaran alteraciones de su examen ecogrfico de
reposo. A travs de esa maniobra podemos identificar, comparativamente al examen de
reposo, el acortamiento cervical, el alargamiento del orifico interno del cuello y el aumento de
la protrusin de las membranas ovulares en direccin al canal cervical.
La dilatacin cervical se inicia con la apertura del orificio interno del cuello uterino y la
protrusin de las membranas a travs del canal. Puede ser visual izada por va transvaginal o
translabial, identificndose la imagen caracterstica en forma de dedo de guante o pico de
bibern (Fig. 6-15). De manera general, la dilatacin del orificio interno del cuello uterino por
encima de 10 mm as como la protrusin del saco gestacional en el canal cervical por encima
de 6 mm deben ser consideradas como seal de incompetencia istmocervical.
La evaluacin seriada de pacientes de riesgo debe ser considerada una vez que los criterios
diagnsticos de IOI estn envueltos en el proceso dinmico del desarrollo gestacional y las
pacientes con examen inicial sin alteraciones pueden presentar modificaciones de estos
hallazgos relacionados con el aumento del contenido uterino. El diagnstico precoz de la IOI es
fundamental para el xito teraputico, ya que el cerclaje profilctico presenta los mejores
resultados cuando se realiza en pacientes sin dilatacin cervical significativa y sin herniacin
importante del contenido gestacional.
La monitorizacin postoperatoria de la eficacia quirrgica es fcilmente realizada por la USTY,
debido a la facilidad de identificacin de los hilos de sutura como estructuras ecognicas
puntiformes o lineares en la regin cervical, con sombra acstica posterior (Fig. 6-16). Incluso
permite la verificacin de la recidiva de la dilatacin cervical y el grado de elongacin cervical
postcerclaje, orientando la necesidad o no de realizar un nuevo cerclaje. El Cuadro 6-9 muestra
las principales correlaciones clnicas y ultrasonogrficas en el aborto a repeticin.
Las malformaciones uterinas (vase Captulo 46) son factores etiolgicos de aborto habitual
por su asociacin frecuente con debilitamiento de la regin istmocervical y por la mala
adaptacin de la gestacin a una cavidad uterina con reduccin de sus dimensiones internas absoluta (hipoplasia uterina) o relativa (septum, tero unicarne, tero bicorne) (Fig. 6-17).
112
Mdulo II
Cuadro 6-9. Aborto habitual: principales correlaciones clnicas y ultrasonogrficas.

Seales y sntomas
Hallazgos ultrasonogrficos
Abortos a repeticin
Cuello uterino < 30 mm de longitud -IOI
Trabajo de parto rpido
Orificio interno de cuello uterino dilatado
Cuello uterino permeable sin
- IOI
contracciones uterinas
Protrusin de membranas en el canal
Sangrado genital ausente/discreto
cervical (seal de dedo de guante) -IOI

Malformaciones uterinas, sinequias,
septum.
113
Mdulo II
Aborto infectado
La historia de manipulacin intrauterina (aborto provocado) con seales de infeccin materna
(septicemia, pelviperitonitis), hipertermia y secrecin genital ftida son los hallazgos clnicos
ms comunes en el aborto infectado. El dispositivo intrauterino (DIU) es otro factor, si est
asociado a embarazo, que puede aumentar el riesgo de aborto e infeccin plvica (Fig. 6-18).
El cuadro ultrasonogrfico es variable de acuerdo con la extensin del proceso infeccioso. La
presencia de restos ovulares y endomiometritis aparece en la ultrasonografa como imgenes
ecognicas en la pared miometrial y en la cavidad uterina.
El hecho que los principales agentes etiolgicos en estas infecciones sean microorganismos
anaerbicos con liberacin de gas carbnico aumenta la reflexin y la ecogenicidad del
material intrauterino y de los microabscesos miometriales (endomiometritis) (Fig. 6-19).
El Cuadro 6-10 muestra las principales correlaciones clnicas y ultrasonogrficas en el aborto
infectado.
114
Mdulo II
DOPPLERVELOCIMETRA
Las bases fsicas fueron explicadas en el Captulo 1 y mayores detalles del Doppler en el primer
trimestre de embarazo sern presentados en el Captulo 33.
La realizacin del mapeo Doppler a color de los vasos uterinos y placentarios en la gestacin
permiti un nuevo abordaje de las circulaciones tero y fetoplacentarias in vivo. Pudiendo ser
las mismas identificadas en el Doppler a color transvaginal (OCTV) al final de la cuarta semana
de edad gestacional.
Abordaremos aqu los principales aspectos de la circulacin materna, fetal y placentaria en
este periodo de la gestacin, para mejor comprensin de las alteraciones fisiopatolgicas
involucradas en el aborto. Importantes modificaciones hemodinmicas ocurren en el primer
trimestre del embarazo. Un aumento constante y verificado de la velocidad sistlica de flujo de
sangre de las arterias uterinas, arqueadas, radiales y espiraladas hasta la semana 16 de edad
gestacional. (Fig. 6-20). Se observa una disminucin progresiva de la impedancia al flujo
vascular con el ayance de la edad gestacional y a medida que progresan las arterias uterinas de
las ramas principles de las arteriolas espiraladas. Algunos factores estn asociados a estas
modificaciones como la dilatacin de las arterias espiraladas, inducida por la invasin
trofoblstica (Fig. 6-21), vasodilatacin mediada por hormona y disminucin de la viscosidad
sangunea materna.
Inicialmente, los estudios realizados en mujeres con embarazos normales antes de la 12
semana mostraron que no era posible la identificacin de arteriolas en el espacio intervelloso,
siendo las circulaciones maternas y fetales totalmente separadas. Estudios radiolgicos de
contrastes en muestras de histerectomas con embarazos normales in situ mostraron la
ausencia de contraste en el espacio intervelloso. y el examen anatomopatolgico de esas
piezas mostr plugs obliterando el interior del lumen vascular de las arteriolas
teroplacentarias. Despus de la 13 semana, las arteriolas ya se encuentran con la luz
vascular libre, siendo la identificacin de vasos intraplacentarios y de las ramas de arterias
uterinas fcilmente hechas despus de las 16 semanas de gestacin. Esta proteccin, ofrecida
por el trofoblasto contra la presin ms elevada de la presin sangunea en el lecho vascular
materno, previniendo el desprendimiento gestacional, fue denominado concha trofoblstica.
Estos hallazgos iniciales son punto de controversia frecuente con los hallazgos de otros autores
que describieron la deteccin de flujo en el espacio intervelloso en casi todas las gestaciones
normales.
La completa ausencia de flujo en el espacio intervelloso (FIV) en las gestaciones iniciales no es
precisa, siendo posible su identificacin en algunos casos a partir de 5 semanas de edad
gestacional. Sin embargo, se verifica una restriccin importante al flujo sanguneo en el
115
Mdulo II
espacio intervelloso antes de las 10 semanas. Despus de ese periodo, ocurre un aumento
gradual del flujo sanguneo en el espacio. intervelloso (Fig. 6-22), con disminucin de la
impedancia vascular en los vasos miometriales a lo largo del primer trimestre de la . gestacin.
Estos hallazgos son coherentes con el estudio de Rodesch y col. (1992), que estudiaron las
presiones parciales de oxigeno endometrial y placentario identificando un aumento
significativo en la pO2 placentaria en las 8-10 semanas cuando se compara con las mediciones
efectuadas en las 12-13 semanas en la gestacin normal. Este aumento confirma las
alteraciones morfolgicas vasculares y el aumento del flujo vascular placentario identificado al
final del primer trimestre del embarazo.
Las gestaciones anembrionadas y los abortos retenidos presentan FIV ms fcilmente
identificable que las gestaciones normales (Fig. 6-23). La cantidad de vasos miometriales es
mayor en mujeres con abortos, as como la impedancia vascular de los vasos miometriales se
presenta ms baja en estas pacientes que en las mujeres con gestacin normal (Fig. 6-24). Los
ndices de resistencia y pulsatilidad de las arterias uterinas presentan valores
significativamente menores en las mujeres con abortos que en las de gestacin normal.
Varios factores pueden estar involucrados en estos hallazgos, tales como la vasodilatacin
mediada por la reaccin infla matoria y el desprendimiento ovular que podra provocar la
desobliteracin de los plugs de la porcin terminal de las arteriolas espiraladas en la regin
trofoblstica.
A pesar de estas caractersticas, la utilizacin de la dopplervelocimetra durante el primer
trimestre de gestacin como factor predictivo de los resultados adversos gestacionales parece
ser limitada. La sobreposicin de los contrastes de los ndices dopplervelocimtricos
identificados en las gestaciones normales, abortos retenidos y gestaciones anembrionadas
limita su utilidad para esta finalidad en la prctica clnica diaria. Un cuerpo lteo funcionante
puede ser verificado en la mayora de los abortos por medio de un estudio de la circulacin
ovrica materna (Fig. 6-25). As, se debe tener mucha cautela al dar el pronstico de un aborto.
basndose exclusivamente en el Doppler del cuerpo lteo.
Algunos cuidados y reglas se deben recordar para el diagnstico correcto y seguro del aborto
(Fig. 6-26).
El se debe ser visto en la ecografia con niveles de -HCG > 1000 mUl/ml (esto ayuda en el
diagnstico diferencial con embarazo ectpico y error en la fecha de la ltima
menstruacin).
La intensidad del sangrado genital es un parmetro clnico importante en el pronstico del

aborto. Sin embargo, en casos con hemorragia genital abundante, la gestacin puede
evolucionar en forma satisfactoria.
116
Mdulo II
La cavidad uterina, cuando todava no est totalmente ocupada por el SG (gestaciones

iniciales), no debe ser confundida con reas de desprendimiento ovular.
El embrin puede no ser visto por la USA en algunas situaciones: tero RVF, obesidad
materna. Por lo tanto, para afirmar que la gestacin es anembrionada, o que no posee
vitalidad, ser necesario confirmar incluso con la US-TV (Fig. 6-27).
En los abortos retenidos muchas veces la paciente est asintomtica y no est preparada
psicolgicamente para recibir la noticia.
Repetir el examen en un intervalo de 7 das siempre que exista cualquier duda diagnstica
(IG?, LBCF presentes?, SG doble?).
La gestacin mltiple puede evolucionar con abortos de uno o ms embriones (Fig. 6-28) Y
proseguir hasta el trmino.
117
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Mdulo II
BIBLIOGRAFA
1. Alczar JL, Ruiz-Perez ML. Uteroplacental circulation in patients with first-trimester
threatened abortion. Fertil SteriI2000:73:130-5.
2. Arduini D, Rizzo G, Romanini C, Mancuso S.
Are blood f10w velocity waveforms related to umbilical cord acid-base status in the human
fetlls? Gynecol Obstet Invest 1989;27: 183-7.
3. Bennett GL, Bromley B, Lieberman E. Benacerraf BR. Subchorionic hemorrhage in
firsttrimester pregnancies: prediction of pregnancy outcome with sonography. Radiology
\996;200:803-6.
4. Berghella V, Kuhlman K.Weiner S. Texeira L.Wapner RJ. Cervical funneling: sonographic
criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 1 o: 161-6.
5. Bromley B. Harlow BL. Laboda LA. Benacerraf BR. Small sac size in the first trimester: a
predictor ofpoor fetal outcome. Radiology 1991;178:375-7.
6. Cashner KA. Christopher CR. Dysert GA. Spontaneous fetal loss after demonstration of a
live fetus in the first trimester. Obstet Gynecol 1987;70:827-30.
7. Dijkstra K, Funai EF, O'Neill L. Rebarber A. Paidas MJ. Young BK . Change in cervicallength
after cerclage as a predictor of preterm delivery. Obstet Gynecol 2000;96:346-50 .
8. Dillon EH. Taylor KJW. Doppler ultrasound in the female pelvis and first trimester of
pregnancy. In: Taylor KJW, Strandness DE. Dupplex Doppler ultrasound. New York:
Churchill Livingstone, 1990. p. 93-117.
9. Ellish NJ, SAboda K, O'Connor J, Nasca PC, Stanek EJ, Boyle CA. Prospective study of early.
pregnancy loss. Hum Reprod 1996; 11 :406-12.
10. Everett CB, Preece E.Women with bleeding in the first 20 weeks of pregnancy: value of
general practice ultrasound in detecting fetal heart movement. Br J Gen Pract 1996;46:7-9.
11. Giacobbe M. Avaliac;ao dos padr6es vascu- l' lares uterino e pla~entrio no primeiro
trimestre das gestac;6es normal e patolgica.
Campinas SP: s.n. 1999. 76 f.: il. Dissertaco (Mestrado) Faculdade de Ciencias Mdicas.
Universidade Estadual de Campinas.
12. Goldstein SR. Snyder JR,Watson C, Danon M. Very early pregnancy detection with
endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988;72:2004.
13. Guzman ER. Pisatowski DM, Vintzileos AM, Benito CW, Hanley ML, Ananth CV. A
comparison of ultrasonographically detected cervical changes in response to transfundal
pressure, coughing, and standing in predicting cervical incompetence. Am J Obstet Gynecol
1997; 177:660-5.
120
Mdulo II
14. Hustin J, Schaaps JP. Echographic Icorrectedl and anatomic studies of the
maternotrophoblastic border during the first trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1987:157:162-8.
15. Ikegawa A. Prediction of first-trimester miscarriage from embryonic bradycardia and
embryonic growth delay. J Obstet Gynaecol 1995;21 :537- 44.
16. Jauniaux E, Jurkovic D. Campbell S, Kurjak A. Hustin J. Investigation of placental circulations
by color Doppler ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 199 J; 164:486-8.
17. Klews PM. Introduction to color duplex 50nography. In:Wolf KJ, Fobbe F. Color duplex
sonography - principies and c1inical applications. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, J 995,
p.1-13.
18. Kurjak A. Kupesic S. Doppler assessment of the intervillous blood flow in normal and
abnormal early pregnancy. Obstet Gynecol 1997;89:252-6.
19. Kurjak A, Zalud 1, Predanic M. Transvaginal color Doppler in early pregnancy: rational and
c1inical potential. J Perinat Med 1994;22:47582.
20. Kurjak A, Zudenigo D, Predanic M, Kupesic S. Recent advances in the Doppler study of early
feto maternal circulation. J Perinat Med 1993;21:419-39.
21. Li TC, Spring PG, Bygrave C, Laird SM. Serie E. Spuijbroek M. Adekanmi O. The value of
biochemical and ultrasound measurements in predicting pregnancy outcome in women
with a history of recurrent miscarriage. Hum Reprod 1998; 13:3525-9.
22. McKennett M, Fullerton JT. Vaginal bleeding in pregnancy. Am Fam Physician 1995;51
:63946.
23. Michaels WH. Montgomery C, KaroJ, Temple .J, Ager J, Olson J. Ultrasound differentiation
of the competent from the incompetent cervix: prevention of preterm delivery. Am J
Obstet GynecoI1986;154:537-46.
24. Miller JF,Williamson E, Glue J. Gordon YB. Grudzinskas JG. Sykes A. Fetal loss after
implantation. A prospective study. Lancet 1980;2(8194):554-6.
25. Nyberg DA. Laing FC. Filly RA. Threatened abortion: sonographic distinction of normal and
abnormal gestation sacs. Radiology 1986; 158:397-400.
26. Rocco BP. Garrone C. Can examination of the cervix provide useful information for
prediction of cervical incompetence and following preterm labour? Aust N Z J Obstet
Gynaecol 1999;39:296-300.
27. Rodesch F. Simon p. Oonner C. Jauniaux E. Oxygen measurements in endometrial and
trophoblastic tissues during early pregnancy. Obstet Gynecol 1992;80:283-5.
28. Stampone C. Nicotra M. Muttinelli C. Cosmi EV. Transvaginal sonography of the yolk sac in
normal and abnormal pregnancy. J Clin UItrasound 1996;24:3-9.
121
Mdulo II
29. Stern JJ. Coulam CB. Mechanism of recurrent spontaneous abortion. J: Ultrasonographic
findings. Am J Obstet Gynecol 1992; 166(6 Pt 1): 1844-50; discussion 1850-2.
30. Tongsong T.Wanapirak C, Srisomboon J. Sirichotiyakul S. Polsrisuthikul T. Pongsatha S.
Transvaginal ultrasound in threatened abortions with empty gestational sacs. Int J
Gynaecol Obstet 1994;46:297-301.
31. Valentin L, Sladkevicius P. Laurini R, Soderberg H. Marsal K. Uteroplacental and luteal
circulation in normal first-trimester pregnancies: Doppler ultrasonographic and
morphologic study. Am J Obstet Gynecol 1996;174:76875.
32. Wilcox AJ.Weinberg CR, O'Connor JF. Baird DO, Schlatterer JP, Canfield RE, Armstrong EG,
Nisula Be. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988;319: 189-9.
122
EMBARAZO ECTOPICO
123
Mdulo II
Mdulo II
HEMORRAGIAS EN EL PRIMER TRIMESTRE DE

GESTACIN: EMBARAZO ECTPICO
INTRODUCCIN
El papel de la ultrasonograta (US) en las pacientes con embarazo ectpico (GE) ha
evolucionado de forma significativa lesde que fue descrito el primer caso, por '- el mtodo,
hace ms de 30 aos. La US tiene como meta visualizar de forma directa las masas
ectpicas,69 pero debido a la baja especificidad de los hallazgos y la gran variedad de
imgenes de masas anexiales en las pacientes no-embarazadas que pueden confundir al
examinador, este mtodo comenz a ser utilizado al inicio para descartar el embarazo
intrauterino, ya que el embarazo combinado o heterotpico es raro.
Actualmente, la US, adems de diagnosticar embarazos tpicos, analiza las caractersticas
especficas de las masas ectpicas (dimensiones, dimetro, textura y vascularizacin), con el
objetivo de orientar al obstetra e instituir el tratamiento ms adecuado.
El diagnstico precoz de GE es realicado con mayor frecuencia gracias al ad'- venimiento de la
ultrasonogratTa transvaginal (USTV) y al perfeccionamiento de los exmenes de laboratorio,
como los niveles sricos de la fraccin beta de la hormona gonadotrofina corinica (beta-HCG).
La identificacin de las pacientes de alto riesgo para GE posibilita el diagnstico antes de la
ruptura tubrica (GE ntegro) en un gran nmero de casos. As, pueden ser empleados
tratamientos conservadores (terapias no invasivas) como la conducta expectante o el
tratamiento mdico con metotrexato.
El diagnstico ecogrfico precoz se transform en un gran desatTo para el ultrasonografista
debido a la dificultad en caracterizar la masa anexial de pequeas dimensiones e ntegra (Fig.
7-1).
124
Mdulo II
Para ese objetivo debemos siempre sospechar el GE y con la experiencia adquirida hacer el
diagnstico preciso.
El siguiente dictado ecogrfico puede ser utilizado para pasar esta dificultad:
Dime cuntas GE diagnosticaste correctamente, y te dir quin eres.

(Pastore A. R.)
Las pacientes con GE clsicamente presentan la trada clnica:
Dolor abdominal.
Irregularidad menstrual (atraso menstrual en 40% de los casos) con sangrado genital o no.
Masa anexial.
Ninguno de estos datos, sin embargo, son especficos para el diagnstico de GE ya que muchas
pacientes con estos sntomas no estn embarazadas.loo Las pacientes sintomticas debern
realizarse una prueba de embarazo (niveles de beta-HCG) y la US con el objetivo de descartar
GE.
Las embarazadas asintomticas con factores de riesgo para GE, como salpingitis previas,
usuarias de DIU, fertilizacin asistida, embarazo ectpico previo, ciruga tubrica anterior,
deben tambin realizarse ultrasonogratTa al inicio del primer trimestre para confirmar la
localizacin del saco gestacional.
La identificacin de un embarazo tpico viable o inviable generalmente excluye el diagnstico
de GE, excepto en los casos de embarazo heterotpico, ya que estos son muy raros (1/7.000
embarazos), segn Hann y col. (1984). Estos casos estn aumentando debido al gran nmero
de mujeres tratadas por infertilidad. Diversos estudios demostraron una incidencia de 1% de
ocurrencia de embarazo ectpico despus de la reproduccin asistida.59.95 Los anexos
siempre deben ser evaluados en el intento de descartar una masa en las pacientes con
embarazo intrauterino, especialmente en aqullas con dolor plvico.
EVALUACiN ULTRASONOGRFICA
El examen ultrasonogrfico del GE sigue la misma sistematizacin de la US plvica ginecolgica
y/u obsttrica del primer trimestre de la gestacin (vase Captulos 3 y 44). La evaluacin de la
cavidad uterina, con el intento de descartar un embarazo tpico y el anlisis de los anexos para
detectar una masa plvica, son algunos de los pasos del examen de mayor' importancia.
La mayora de las pacientes no embarazadas presentan un tero de tamao normal (excepto
en aqullas pacientes con enfermedades- miometriales, como leiomiomas, adenomiosis) con
la cavidad uterina vaca. En el embarazo incipiente, se observa el saco gestacional circundado,
125
Mdulo II
por reaccin decidual excntrica, a la cavidad endometrial (Fig. 7-2A). Con la evolucin del
embarazo se visual iza la vescula vitelina (Fig. 7-2B) Y posteriormente el embrin con los
latidos cardacos (Fig. 7-2C).
Si no hubiera seal de embarazo intrauterino en la US, algunas posibilidades diagnsticas
pueden ser ventiladas:
La paciente no est embarazada.
Embarazo normal tan precoz que todava no puede ser detectado por la US1V (edad
gestacional menstrual menor de 4 semanas).
Embarazo intrauterino anormal donde recientemente ocurri la eliminacin de un aborto.
GE.
Si la evaluacin anexial fuese normal y persistiese la sospecha de GE, se deben realizar unos
niveles de beta-HCG. El examen ultrasonogrfico normal no descarta la posibilidad de GE y en
la descripcin del examen debe ser destacada esa posibilidad.
Por otro lado, si en la evaluacin de los anexos de observa una masa tubrica con embrin
vivo, esto es patonogmnico y confirma el diagnstico de GE. Sin embargo, si la masa anexial
presenta un aspecto diferente al saco gestacional clsico:la sensibilidad del examen disminuye.
126
Mdulo II
ULTRASONOGRAFA TRANSVAGINAL VERSUS TRANSABDOMINAL

La US transvaginal (USTV) es mucho ms sensible y especfica en el diagnstico del GE que la
US transabdominal (USA).
Algunos autores concluyeron que la evaluacin por medio de la USTV aislada representa un
examen completo en el GE, sin embargo, otros han recomendado el empleo de las dos
tcnicas, una complementando a la otra, ya que refieren que la visin global del abdomen
puede identificar ocasionalmente masa anexiales en topografia ms alta en la pelvis que
pudieran pasar inadvertidas por la va transvaginaI.
Otras ventajas de la USTV es que requiere menor tiempo de preparacin, ofrece mejor
resolucin de imagen e informaciones anatmicas adicionales con el empleo de la palpacin
combinada con la presin del transductor.
La alta resolucin de la imagen en la USTV resulta en mejor definicin de las estructuras
intrauterinas y anexiales. La USTV diagnostica el embarazo ectpico con una semana de
antelacin que la USA.
En el 30% a 45?6 de los casos sospechosos de GE, el diagnstico es descartado por la US1V, por
la presencia de embarazo intrauterino.
Asociacin de la beta_HCG y la ultrasonografa

Tres diagnsticos son posibles en las pacientes con prueba de embarazo positiva y ausencia de
saco gestacionaI intrauterino:
Embarazo intrauterino tan precoz que la US no es capaz de detectar (IG < 4 semanas
menstruales).
Aborto espontneo reciente.
Embarazo ectpico.
El anlisis cuantitativo de la beta-HCG asociada a la USTV es de gran valor en estas situaciones.

El tejido trofoblstico comienza a producir HCG ocho das despus de la concepcin, y los
valores se doblan cada 48 horas en el embarazo normal, mientras que en el inviable los ttulos
pueden subir hasta un 50% de su valor en este periodo.
El embarazo tpico viable puede ser visto por medio de la USTV, cuando los ttulos de betaHCG alcanzan el nivel 1.000 a 2.000 mUl/ml (First International Reference Preparation, 10 IRP)
o ms. Si el segundo patrn internacional (Second International Standard, 21S) fuese utilizado,
el correspondiente valor discriminatorio sera aproximadamente 500 mUl/ml.
Para la conversin de beta-HCG, utilizamos la regla general:
127
Mdulo II
1 mUl/ml (1 IPR) 2 mUl/ml (2IS)
Los errores de interpretacin metodolgica pueden ocurrir, siendo aconsejable la realizacin

de exmenes seriados siempre en el mismo laboratorio.
Algunos utilizan el tercer patrn de referencia (3 IRP), que en la prctica es exactamente igual
al primero (10 IRP), sin embargo el kit de beta-HCG es ms purificado. Por lo tanto, saber cul
es el patrn de referencia que est siendo utilizado es imprescindible. .
En una paciente clnicamente estable con valores de beta-HCG inferiores a 1.000 mUl/ml (10
IPR), existe la posibilidad de embarazo normal. El anlisis seriado de la beta-HCG as como el
acompaamiento con ultrasonografia son indicadas en estas situaciones. Si .el saco gestacional
intrauterino sigue siendo no visible con ttulos de beta-HCG entre 1.000 a 2.000 mUl/ml (1
lPR), puede haber tenido un aborto completo (cuidadosa anamnesis es fundamental en este
caso). En el caso contrario, existe una gran posibilidad de que sea GE.
Tres posibilidades clnicas son posibles asociando la beta-HCG (1 lPR) y la US.
Embarazo ectpico si la beta-HCG fuese mayor que 6.000 mUl/ml. El saco gestacional
intrauterino debes ser visualizado en la USA. En la USTV transvaginal, el valor
discriminatorio de beta-HCG cae hacia 1.000 a 2.000 mUl/mI.19.82-88 GE es muy
probable si la beta-HCG fuese mayor que 6.000 mUl/ml en la USA o entre 1.000 a 2.000
mUl/ml en la USTV sin saco gestacional intrauterino.
Diagnstico inconcluso si la beta-HCG es menor que 6.000 mUl/ml en la USA o estuviese

entre 1.000 y 2.000 mUl/ml en la USTV con el tero vaco. En estas - condiciones existen
otras tres posibilidades:
-
Aborto.
Embarazo normal.
GE.
Esto sucede porque la beta-HCG diagnostica embarazo despus de ocho das de la fertilizacin,
y la USTV a partir del da 21, cuando ya se evidencia el saco gestacional.
Esta falla de 13 das debe ser acompaada de niveles seriados de beta-HCG.
128
Mdulo II
HALLAZGOS ULTRASONOGRFICOS INTRAUTERINOS

Saco gestacional intrauterino
En la hiptesis de GE, el primer paso es descartar embarazo intrauterino. El em'-- barazo
incipiente puede ser detectado con 5 semanas (IG menstrual) por va abdominal y a las 4
semanas por va vaginal.
En situaciones normales la vescula vitelina puede ser vista dentro del saco gestacional cuando
se presenta con un dimetro medio de 8 mm (5,5 semanas). La actividad cardiaca del embrin
puede ser detectada cuando el saco gestacional mide 16 mm (6 semanas de edad gestacional).
La seal clsica de doble reaccin de-' cidual en el embarazo ectpico, observado por va
transabdominal, se volvi de menor importancia con el advenimiento de la USTV, ya que por
esta va se puede reconocer antes el contenido del saco gestacional, no necesitando esperar la
presencia de la reaccin decidual.
Si una coleccin fluida fuese observada en el interior de la cavidad uterina y no es reconocida
como saco gestacional normal, podemos ventilar dos hiptesis:
Embarazo inviable.
Pseudosaco gestacional (PSG) asociado al GE (Figs. 7-3 Y 7-4).
129
Mdulo II
El PSG ocurre en el 896 a 29% de los casos de GE. Debido a este aspecto del PSG de poder
causar errores diagnsticos, diverso esquemas han sido propuestos para diferenciar el PSG del
verdadero.24.89 El primer paso es confirmar o no el diagnstico de embarazo intrauterino por
medio de la US.78 El segundo paso es correlacionar la curva de los niveles de betaHCG con la
imagen de la US en exmenes seriados.
Seal de doble saco decidual

Esta seal es descrita como un anillo ecognico que circunda el saco gestacional, no como una
simple estructura, sino como dos anillos hipoecognicos separados por un fino espacio
hipoecognico (Fig. 7-5). El anillo ecognico ms interno representa la decidua capsular, la cual
circunda el saco corinico, y el anillo ms externo sera la decidua parietal, con la cavidad
endometrial separando las dos.
El PSG, al contrario, probablemente representa sangrado en el interior de la cavidad
endometrial secundario a decidualizacin del endometrio. No es visto el anillo doble porque el
fluido est localizado directamente en contacto con la cavidad endometrial y hay apenas una
decidua debido a la estimulacin del embarazo ectpico.
La sensibilidad del doble anillo en el embarazo tpico ha sido referido en la literatura como de
64% a 95%, esta diversidad de valores sugiere que aspectos tcnicos influyen en su anlisis.
Con atencin se puede diferenciar con seguridad en la USlV el PSG del embarazo normal. La
forma del saco gestacional es redondeada y circuncidada por la decidua . en el embarazo
130
Mdulo II
normal. Ella se presenta como una estructura alongada u oval y frecuentemente con mrgenes
irregulares y finas.
A su vez, es muy difcil diferenciar el PSG del embarazo inviable. En estos casos, el curetaje,
adems de ser diagnstico, puede ser teraputico. En el caso que la anatoma patolgica
confirme restos ovulares, se trata de aborto, mientras que la ausencia de vellosidades
corinicas con reaccin decidual en el material analizado sugiere embarazo ectpico.
Algunos autores sugieren que la presencia de quistes deciduales (Fig. 7-6) observados en el
interior del endometrio . puede ser un indicador de embarazo ectpico, sin embargo, este
hallazgo tambin ha sido observado en embarazos tpicos incipientes.
Espesura endometrial
El endometrio puede ser visualizado en la US como lnea doble hiperecognica con una fina
lnea hipoecognica en el medio representando la cavidad.
La evaluacin aislada de la espesura endometrial (EE) puede ayudar a prever la evolucin de
un embarazo, inclusive en pacientes con sospecha de GE. En 1996, Spandorfer & Banhart
evaluaron 117 pacientes con queja de dolor abdominal y/o sangrado vaginal, con valores de
beta-HCG en la zona discriminatoria, buscando la mayor medida de EE en el eje uterino
longitudinal. Observaron que la media de las pacientes que evolucionaron hacia GE fue menor
que las evolucionaron hacia embarazo intrauterino o aborto espontneo. El valor de corte
entre sensibilidad y especificidad representado por la curva ROC fue empleando la EE de 8
mm. Cuando esta fue menor o igual a 8 mm, el 97% presentaban embarazo ectpico o aborto
espontneo, siendo GE 71%.
131
Mdulo II
Estos autores concluyeron que esa diferencia representa la potencialidad de la EE, en los casos
de niveles de beta-HCG inferiores a la zona discriminatoria.
EE < 8 mm => GE (71%)
Mientras tanto, se debe resaltar que ningn hallazgo endometrial es especfico para el
diagnstico de embarazo ectpico.
HALLAZGOS ULTRASONOGRFICOS ANEXIALES

A pesar de que el tero con cavidad vaca y/o la presencia de PSG sugieren de forma indirecta
la presencia de GE, el diagnstico ms certero es hecho por los hallazgos anexiales.
Para localizar un embarazo tubrico en la USlV el ovario debe ser identificado y utilizado como
punto de referencia. Generalmente, est posicionado anterior y medial a los vasos iliacos.
Despus de su identificacin, las estructuras adyacentes deben ser evaluadas con detalle, con
la intencin de detectar una masa extraovrica o anillo tubrico. Una masa anormal puede ser
distinguida del intestino debido a la ausencia de peristaltismo. Realizando presin en el
abdomen en la regin de las fosas iliacas durante el examen ultrasonogrfico, se pueden
comprimir asas distendidas las cuales pueden obscurecer la masa. El transductor transvaginal
puede identificar cul es el lado donde el dolor es ms intenso y que acostumbra corresponder
a la localizacin del GE.
La mayora de las gestaciones tubricas estn localizadas entre el tero y el ovario, sin
embargo, se pueden implantar en cualquier lugar de la pelvis, como el cuerno uterino, el fondo
de saco posterior y los mrgenes laterales de la pelvis. As, la posicin de litotoma debe ser
tltilizada en la USTV, ya que permite la visualizacin de la pelvis anterior y lateral. La USlV
puede fallar en la deteccin del GE, de ah la necesidad de realizar en un primer tiempo un
examen por va transabdominal con la vejiga distendida.
La presencia de saco gestacional anexial con embrin, independientemente de su vitalidad, es
diagnstico seguro de GE (Figs. 7-7A y B). Su identificacin depende de la resolucin de la
imagen del equipo, de la habilidad del examinador, de la historia natural de la enfermedad y
del momento en el cual la paciente busca el servicio mdico con fines diagnsticos.
Diversos trabajos demostraron que el porcentaje de casos oscila de 11 a 23%. Con la mejor
calidad de la imagen fue posible identificar otros aspectos ms comunes del GE con
especificidad similar a la de la presencia del embrin vivo, sin embargo con sensibilidad
superior.
132
Mdulo II
El anillo tubrico representa el saco anecognico redondeado, circundado por el anillo

ecognico, que puede contener el embrin sin actividad cardiaca o la vescula vitelina sin
embrin (Fig. 7-7C). Estos aspectos tambin son aceptados como especficos del GE. La
presencia de anillo tubrico con vescula vitelina o embrin con actividad cardiaca o no ocurri
en 33% a 50% de los casos de GE por medio de la USTV. La demostracin de anillo tubrico sin
vescula vitelina o embrin (Fig. 7-7C), sin embargo, es menos especfico porque se puede
confundir con otras estructuras plvicas, como quistes de cuerpo ltea, asas intestinales,
endometriomas, quistes hemorrgicos y abscesos tubo ovricos.
En la tentativa de diferenciar el anillo tubrico del cuerpo lteo (Fig. 7-8), la reaccin ecognica
alrededor del saco gestacional en el anillo tubrico normalmente es ms intensa que en las
paredes del cuerpo ltea. Adems, se puede caracterizar en el cuerpo ltea la presencia de
tejido ovrico en su periferia de forma asimtrica comparado con el anillo tubrico que
presenta reaccin ecognica simtrica a su alrededor.26 CUIDADO!!! Un error frecuente en
la US es confundir el cuerpo lteo con GE.
El empleo de la presin del transductor en las paredes vaginales, combinado con la palpacin
del abdomen, puede demostrar movimientos independientes entre el ovario y la trompa,
diferenciando de esta forma el aspecto relacionado a la contigtiidad. La presencia de ecos en el
interior del quiste sugiere cuerpo lteo en relacin al anillo tubrico que es ms anecognico.
A pesar de todas estas caractersticas la presencia de formacin qustica anexial en el US
transvaginal representa un gran desafio para el ultrasonografista en el diagnstico del GE.
El cuerpo lteo est del mismo lado que el GE en el 2/3 de los casos.
GE ovrica es muy rara (apenas el 1% de todas las GE).
Identificar siempre que sea posible el ovario.
Algunas veces la masa anexial put;de ser tan pequea que puede pasar inadvertida,
principalmente en pacientes con tratamiento por infertilidad, ya que se les realiza
precozmente la US en la 5-6 semana.
En estas circunstancias se debe hacer un examen meticuloso conjuntamente con un aparato
de alta resolucin, y cuando haya duda diagnstica, hacer USTV y beta-HCG.
La identificacin de quistes simples del ovario no descarta la posibilidad de GE, pudiendo slo
ser el cuerpo lteo. Una masa compleja intraovrica dificil mente se trata de GE, ya que la
incidencia es rara, representando esta localizacin menos del 1% de todas las gestaciones
ectpicas.56 La localizacin del cuerpo lteo puede ayudar en el lado de la gestacin ectpica,
133
Mdulo II
sin embargo, debemos recordar que en un tercio de los casos puede ocurrir en la trompa
contralateral.
134
Mdulo II
Masa anexiales complejas o slidas

Este aspecto ecogrfico es menos especfico para el diagnstico de GE. El empleo de la
asociacin beta-HCG y la US mejora la especificidad del diagnstico, ya que excluyen las
situaciones que pueden simular GE en las pacientes no embarazadas como, por ejemplo,
miomas pediculados, tumores ovricos, endometriosis y enfermedad inflamatoria plvica (Fig.
7-9A). La presencia de masa anexial compleja slida es relativamente frecuente tanto que
algunos trabajos reportan incidencia que oscila entre 2296 y 45%. La masa compleja
representa el hematosalpinx (Fig. 7-9B), es decir, cogulos de sangre en el interior de la
trompa con tejido trofoblstico. Ocasionalmente, podemos encontrar material ecognico
sugestivo de hematoma o tejido trofoblstico ectpico en el interior de una trompa dilatada.
Una masa compleja mixta con ecogenicidad y borde poco definido es tambin altamente
sugestiva de hematoma o tejido trofoblstico ectpico.
En la investigacin del GE, es imperativo prestar atencin a los ovarios, ya que si el ovario
ipsilateral no fuese detectado, la masa observada puede corresponder al propio ovario. Otro
desafio para el ultrasonografista es que en la mayora de los casos el ovario y la trompa estn
en contigUidad, dificultando la identificacin separada de las dos entidades. Con el
advenimiento de la US transvaginal y los aparatos de mejor resolucin, actualmente, podemos
identificar masas anexiales inferiores a 2 cm del dimetro en 56% a 75% de los casos.
La eficacia del diagnstico de embarazo ectpico, utilizando la USTV, vara considerablemente,
debido a la gran diversidad de criterios utilizados para hacer diagnstico. El principal criterio,
con mayor especificidad (100%), pero con baja sensibilidad (15%-20%), es la identificacin del
saco gestacional extrauterino que contenga la vescula vitelina o un embrin (con actividad
cardiaca o sin ella). Un criterio menos estricto es la presencia de una masa anexial en una
paciente con prueba de embarazo positiva y sin embarazo intrauterino. La sensibilidad
utilizando este criterio oscila entre un 21%-84%, y la especificidad de 93%-99,5%. El criterio
menos evidente es la presencia de lquido en el tero vaco con sensibilidad del 63% y
especificidad del 69%.
El criterio diagnstico ecogrfico ms apropiado es la presencia de cualquier masa anexial
extraovrica, en las pacientes con sospecha clnica de CE. Este criterio incluye CE con embrin
vivo, anillo tubrico, masas complejas o qusticas. Posee alta especificidad (98,9%) y valor
predictiyo positivo (96,3%) as como sensibilidad (84,4%) y valor predictivo negativo (94,8%).
De esta forma, en ausencia de gravidez intrauterina, la identificacin de cualquier masa anexial
no ovrica puede ser utilizada para hacer el diagnstico ultrasonogrfico de embarazo
ectpico.
135
Mdulo II
En 15%-35% de las pacientes con CE, ninguna masa anexial puede ser identificada a pesar del
esmero de la tcnica.
Cuadro 7-1. Clasificacin de los GE tubricos por la USTV

Tipo I (50%)
Ia. Anillo tubrico bien definido con embrin y latidos cardacos presentes:
Ib. Anillo tubrico bien definido con embrion sin latidos cardacos.
Tipo II (35%)
Anillo tubrico mal definido con ecos irregulares o extraembrionarios.
Tipo III (15%)
Ausencia de anillo tubrico (tero vaco).
Beta-HCG positivo.
(Cuadro 7-1). En estos casos, la presencia de lquido libre puede ser til en el diagnstico. En
pacientes con obesidad mrbida, o con grandes miomas, o enfermedad anexial previa, la
exactitud diagnstica del ultrasonido queda muy limitada y los hallazgos negativos deben ser
interpretados con cautela.
LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PERITONEAL Y HEMOPERITONEO

La USlV es superior que la USA en la capacidad de detectar pequeas cantidades de lquido
libre en la cavidad peritoneal. Una de las explicaciones es que la vejiga llena distendida
frecuentemente altera la posicin del lquido libre fuera de la pelvis. Mientras que en la USlV la
paciente queda en posicin de litotoma y con la vejiga vaca, facilitando el acmulo de lquido
136
Mdulo II
en la excavacin retrouterina. En pacientes de riesgo para CE cualquier cantidad de lquido

libre es considerada anormal y debe ser evaluada (Figs. 7-10A y B). A pesar de que la pelvis
puede ser bien evaluada por va transvaginal, siempre se debe completar el examen evaluando
el piso superior del abdomen para verificar la presencia de lquido en el espacio de Morrison o
en la corredera parietoclica (Fig. 7-10C).
Lquido libre en la cavidad peritoneal es el criterio menos especfico para el diagnstico de CE.
Este hallazgo es acompaado de otros que sugieren el diagnstico, sin embargo, la presencia
de lquido libre como hallazgo aislado puede corresponder a un CE en 1596 de los casos.
El lquido libre posee dos condiciones importantes en el diagnstico de CE:
1. Como seal indirecta ecogrfica de CE.
2. Cuando est presente, refuerza el diagnstico, aumentando la especificidad de otros
hallazgos anexiales.
Las causas de lquido libre son el sangrado activo por las fimbrias, ruptura tubrica y aborto
tubrico. Ocasionalmente, la causa puede ser la ruptura de un quiste de cuerpo lteo.
A pesar que cualquier caracterstica de lquido libre aumenta la incidencia de CE, la presencia
de fluido ecognico es partcularmente ms grave, ya que sugiere hemoperitoneo.
Jeffrey y col. (1982) Y Nyberg y col. (1991 ) hicieron la distincin entre el hallazgo de lquido
libre y de fluido ecognico (hemoperitoneo), como el hallazgo ms especfico para GE,
demostrando un grado de especificidad de 96%, comparado con 69% de lquido libre. La
visualizacin de lquido ecognico ocurre en un 28%-56% de los casos de GE. Ocasionalmente,
se presentan cogulos como masas ecognicas amorfas, separadas del anillo tubrico del GE.
Por otro lado, el hemoperitoneo puede manifestarse como una imagen completamente
anecognica.
137
Mdulo II
HALLAZGOS ULTRASONOGRFICOS NORMALES

En algunos casos, despus del examen meticuloso, ninguna masa anexial o lquido libre son
identificados, y el examen es completamente normal. La ausencia de masa anexial, o valor
predictivo negativo de la USTV, es de aproximadamente 95%. Sin embargo, estos valores no
son fidedignos cuando evaluamos los grupos de riesgo. En un trabajo reciente, cuatro
pacientes tratadas quirrgica mente por GE por ruptura tubrica tenan USTV normal 24 horas
antes de la ciruga. En pacientes de riesgo, la evaluacin clnica cuidadosa y la monitorizacin
ultrasonogrfica son necesarias hasta la localizacin del embarazo sin equvocos.
Ruptura tubrica
Debido al aumento del nmero de casos de CE tratados clnicamente, y porque necesitan ser
realizados con las trompas uterinas ntegras, un esfuerzo en ese sentido ha sido realizado con
el auxilio de la US.
La trompa uterna est intacta cuando se observa el anillo tubrico, con su vescula vitelina,
embrin o actividad cardiaca. Sin embargo, otros autores no concuerdan y cuentan casos
donde se bbserva el anillo tubrico a pesar de la ruptura. En un estudio retrospectivo con 132
pacientes con GE, confirmadas por ciruga, se encontr ruptura tubrica en 38% de las
pacientes con anillo tubrico. Estos autores encontraron qu 21% de los casos de ruptura
138
Mdulo II
tubrica detectada en el intraoperatoro no presentaban masa anexial en la USTV Cacciatore

(1990) evalu 120 casos de GE, 95% estaban ntegras y en 5% haba ocurrido ruptura. La
presencia de anillo tubrico ntegro estaba asociado invariablemente con trompa ntegra.
Masas con ecotextura hipoecognica homognea estaban asociadas a aborto tubrico
incompleto en el 92% de las pacientes. Sin embargo, masas anexiales con ecotextura
heterogneas e hiperecognicas estaban asociadas a la ruptura tubrica en 22% de los casos.
Algunos trabajos sugieren que la ausencia de gran cantidad de lquido libre indica la presencia
de una trompa uterina ntegra. A pesar de la frecuencia de que la ruptura tubrica aumenta
progresivamente cuanto mayor es la cantidad de lquido libre, ms del 37% de las pacientes
con gran cantidad de lquido libre presentan trompas uterinas intactas. En contrapartida, la
ausencia de lquido libre no puede excluir la posibilidad de ruptura tubrica, ya que 21 % de las
pacientes con ausencia de fluido en la USTV presentan ruptura tubrica en la ciruga. Estos
resultados sugieren que el estado de la trompa uterina no puede ser determinado por la US,
basndose en el aspecto de la masa anexial o en la presencia de lquido libre, y la USTV no
puede ser considerada suficiente para la caracterizacin del estado de la trompa uterina.
HALLAZGOS ULTRASONOGRFICOS EN LAS LOCALIZACIONES ATPICAS DEL GE

Embarazo ectpico intersticial
El embarazo intersticial ocurre en 2% a 4% de todos los casos de CE, siendo la entidad de alta
morbilidad y mortalidad cuando es comparada con el embarazo tubrco. Ocurre cuando la
implantacin del embarazo es hecha en la porcin intersticial o intramural de la trompa
uterina. En esta localizacin, el miometrio circunda el saco gestacional, propiciando su
crecimiento y reduciendo el dolor por un perodo relativamente largo cuando se compara con
el embarazo tubrico. Las pacientes presentan sntomas de forma aguda al final del primer
trimestre o al inicio del segundo trimestre, cuando la ruptura uterina acarrea sangrado
abundante. El trmino de embarazo corneal que muchas veces es utilizado como embarazo
intersticial no es apropiado, debiendo este trmino ser reservado para los embarazos que
ocurren en el cuerno uterino rudimentario del tero unicornio.s6 Los hallazgos
ultrasonogrficos que sugieren embarazo intersticial incluyen una localizacin lateral del saco
gestacional, siendo circundado por una fina capa de miometrio (Figs. 7-11A y B). Sin embargo,
como el tejido miometrial puede circundar completamente un embarazo intersticial precoz, el
diagnstico ultrasonogrfico puede ser muy dificiI. En el intento de afinar el diagnstico
ultrasonogrfico ha sido propuesta la seal de lnea intersticial, que consiste en una extensin
lateral del eco endometrial hasta la periferia del saco gestacional intersticial. Probablemente,
139
Mdulo II
la lnea representa la porcin intersticial de la trompa uterina. Pueden semejar un embarazo

intersticial:
Embarazo intrauterino precoz (que es extremadamente excntrico).
Saco gestacional excntrico debido a una anomala congnita (tero arqueado).
En estos casos, se puede observar una fina lnea extendindose de la cavidad endometrial
hacia la periferia del saco gestacional, sin embargo, en pacientes con esta anomala, la lnea se
extiende tambin al cuerno uterino contralateral, lo que no sucede en el embarazo intersticial
en que la lnea es nica.
Si surge alguna duda en el primer trimestre en una paciente estable clnicamente, se debe
acompaar de US para caracterizar la precisa localizacin del embarazo.
Cervical
El embarazo cervical es muy raro, representando el 0,15% de los embarazos ectpicos. Los
factores de riesgo que predisponen esta condicin seran la fertilizacin in vitro, curetajes
uterinos previos, miomas, cicatriz uterina, DIU mal posicionado y sndrome de Asherman. La
localizacin del saco gestacional en el canal endocervical es el aspecto tpico del embarazo
ectpico cervical tanto por la ultrasonografla abdominal como por la transvaginal. Al igual que
el embarazo intersticial, el crvix propicia el ambiente para el desarrollo del embarazo. En la
literatura existen relatos de casos evaluados por US hasta las 26 y 28 semanas de atraso
menstrual. El aspecto ultrasonogrfico clsico por la va transabdominal es el del tero en
forma de ampolla, debido l crecimiento del cuello, alcanzando dimensiones iguales a las del
cuerpo uterino.lls El embarazo cervical necesita ser diferenciado del aborto espontneo en
curso, en el cual el saco gestacional est siendo eliminado por el ter y est temporalmente
140
Mdulo II
localizado en el canal endocervical. El principal criterio de diferenciacin es la observacin del

orificio interno del cuello que se encuentra abierto en el aborto en curso, demostrando
continuidad de la cavidad endometrial con la endocervicaI. Otra confusin diagnstica puede
ocurrir en los casos de embarazo cervical con edad gestacional avanzada, cuando el
examinador interpreta el cuerpo uterino como si fuese un mioma y el embarazo localizado
debajo del mioma en la cavidad uterina, cuando en verdad est sucediendo una gravidez
cervical.
Criterios diagnsticos ultrasonogrficos para embarazo cervical: Hofmann y col. (1987) (Fig.712):
Cavidad uterina vaca o conteniendo un PSG.
Transformacin decidual del endometrio, demostrando eco endometrial engrosado.
tero con formacin de ampollas.
Canal endocervical alargado y arredondeado.
Saco gestacional en el interior del endocrvix.
Tejido placentario en el canal cervical.
Orificio interno del cuello cerrado.
En el embarazo cervical, a pesar de tolerar el crecimiento fetal hasta una edad gestacional
avanzada, tambin tiene un potencial de evolucionar a ruptura o de ocasionar un sangrado
significativo debido al acretismo placentario.
El diagnstico ultrasonogrfico puede ser realizado cuando un saco gestacional bien formado
que contenga vescula vitelina, embrin con actividad cardiaca o no es identificado en el crvix.
El diagnstico diferencial es realizado con aborto espontneo en evolucin y tambin con
141
Mdulo II
quiste de Naboth grande en el crvix. En el caso de aborto espontneo la forma del saco y su
localizacin se alteran en exmenes seriados.
En el pasado, un embarazo cervical era tratado invariablemente con una histerectoma total
debido a la hemorragia incontrolable. Con el advenimiento del tratamiento mdico, estos
casos pueden ser tratados con puncin del saco gestacional e inyeccin de metotrexato, con
ptimos resultado.
Embarazo abdominal
El diagnstico ultrasonogrfico de la GE representa un gran desafio; el diagnstico deja de ser
realizado en 25% o ms de los casos. Existen diversas razones para esta dificultad diagnstica.
Un embarazo abdominal resulta generalmente de la implantacin secundaria del embrin,
ocurriendo normalmente despus de la ruptura de un aborto tubrico. Asimismo, el GE
abdominal precoz representa en realidad la propia GE tubrica, por lo tanto, esto justifica el
pequeo nmero de casos diagnosticados en la fase inicial. Otro dato interesante es que
despus de la ruptura o el aborto tubrico y la transferencia del embarazo a la cavidad
peritoneal, la mayora de los signos clnicos desaparece, volvindose a manifestar en una fase
ms tarda de la GE abdominal. Todos estos aspectos en conjunto con los hallazgos
ultrasonogrficos que son poco especficos retardan el diagnstico de esta entidad.
Para mejorar la seguridad del diagnstico ultrasonogrfico del GE abdominal no basta el
incremento de equipos ms modernos, sino la realizacin de un examen ultrasonogrfico
cuidadoso que detecte seales poco comunes.
Dentro de estos hallazgos destacamos los siguientes por orden de frecuencia (Cuadro 7-12).
142
Mdulo II
Cuadro 7- 2. Seales y hallazgos ultrasonogrficos ms frecuentes en el

GE abdominal.
tero separado ,del feto (90%).
Placenta extrauterina (45%).
Oligoamnios.
Partes fetales prximas a la pared abdominal (25%).
Ausencia de miometrio entre feto/placenta y vejiga (15%).
Presentacin fetal anmala (25%-70%).
Dificultad en la visualizacin de la placenta (25%).
Asas intestinales maternas oscureciendo la visualizacin fetal (25%).
Pseudoplacenta previa (fondo uterino, simulando el cuello) en 10%.
Anomalias fetales (20%-40%).
Pseudomiomas (en realidad, confusin con la placenta o el tero).
Crecimiento intrauterino restringido.
Falta de comunicacin con el saco gestacional.
.
Las seales ms importantes son olvidadas por el examinador, ya que generalmente est
realizando el examen obsttrico rutinario, o porque algunos hallazgos poco comunes no
despiertan la atencin del examinador para el diagnstico del embarazo abdominal. Por
ejemplo, las paredes uterinas deben ser visualizadas al igual que la atencin debe estar
enfocada para la evaluacin del feto, ya que la deficiencia del manto miometrial no puede ser
identificada. El canal endocervical debe estar evaluado hasta la visualizacin del eco
endometrial y del saco gestacional. Actualmente, frente a la sospecha clnica de embarazo
abdominal (la madre refiere sentir el nio superficialmente en el abdomen), la US se vuelve
obligatoria, pero no siempre ser capaz de confirmar el diagnstico con precisin. La
resonancia magntica y la tomografa com'putarizada representan exmenes ms eficaces
para este diagnstico.
Embarazo heterotpico
El gran desafo de hacer el diagnstico de embarazo heterotpico o combinado (extrauterino e
intrauterino) es sospechar el mismo despus de la confirmacin del embarazo intrauterino
(Fig. 7-13).
143
Mdulo II
Un embarazo combinado es poco frecuente, siendo comn descartarlo al visualizar un

embarazo tpico.
La incidencia de embarazo heterotpico ha aumentado en estos ltimos 40 aos. De Voe y
Pratt (1948) encontraron una frecuencia de 1 en 30.000 embarazos.
El embarazo combinado ha sido estimado en 1 en 4.000 embarazos por Bright y col. (1990).
Rizk y col. (1991 ) refieren incidencia de 1: 1 00 entre pacientes sometidas a fertilizacin in
vitro. Actualmente, habiendo una mayor frecuencia de embarazo combinado, el hallazgo de
quiste anexial est ms asociado a embarazo intrauterino que al embarazo heterotpico. Se les
debe brindar especial atencin a las pacientes con historia previa de cirugas tubrica,
enfermedades inflamatorias plvicas y sometidas a induccin de la ovulacin o fertilizacin in
vitro.
Embarazo ovrico
El aspecto ultrasonogrfico del embarazo ovrico puede variar desde el saco gestacional
conteniendo estructuras embrionarias hasta masas slidas y complejas semejantes al
embarazo tubrico. La gran dificultad diagnstica se debe al hecho de que el embarazo se
desarrolla en la intimidad del parnquima ovrico, perdindose la referencia utilizada en el
embarazo tubrico que es la de identificar los ovarios para despus rastrear una masa plvica.
En el caso de embarazo tubrico es imperativo mostrar el. ovario ipsilateral, como tambin
una masa anexial con el objetivo de disminuir la posibilidad de diagnstico falso-positivo con
masas ovricas. Por lo tanto, la US en esta eventualidad es poco especfica, ya que puede
confundir el embarazo ovrico con otros tumores ovricos. Si las caractersticas de saco
144
Mdulo II
gestacional con estructuras embrionarias son observadas en el ovario, el diagnstico puede ser
hecho con gran precisin.
UlTRASONOGRAFA CON DOPPLER A COLOR
La principal aplicacin del Doppler a color en la evaluacin del GE, adems de complementar la
USTV, est en la evaluacin de los flujos placentarios intrauterinos (periendometriales) (Figs. 714A y B). La deteccin de estos flujos permite en muchos casos confirmar el diagnstico de
embarazo tpico incipiente o de aborto con restos ovulares en la cavidad (Figs. 7-14C y D),
descartando el diagnstico de GE.
El uso del Doppler a color en la evaluacin de la masa anexial ha sido propuesto con el objetivo
de diferenciar el GE de quiste del cuerpo lteo.
En el GE podemos encontrar diversas impedancias vasculares y, por lo tanto, varios ndices de
resistencia (IR) diferentes. Este hecho dificulta el diagnstico diferencial entre el GE y el cuerpo
Iteo. De este modo, la localizacin intraovrica del cuerpo Iteo debe ser usada para
diferenciarlo del CE. Otras masas ovricas y anexiales pueden presentar flujos de baja
resistencia similar al del CE. Resultados falso-positivos pueden estar relacionados con
enfermedad inflamatoria plvica, miomas pediculados o quiste ovrico exoftico.
La sensibilidad diagnstica ultrasonogrfica con el Doppler aumenta de 71% a 81 % cuando se
compara con el examen con escala de grises. La especificidad del 00ppler para el diagnstico
de GE oscila entre 99% a 100%. La USTV presenta alta sensibilidad y especificidad en el
diagnstico de GE y el empleo del Doppler podr traer informacin adicional importante en
algunas pacientes.
145
Mdulo II
PAPEL DE LA ULTRASONOGRAFA EN EL TRATAMIENTO

La USTV de alta resolucin propicia el diagnstico precoz del GE antes de la ruptura ovrica,
posibilitando la escogen. cia del tratamiento conservador, sea por medio de la ciruga
laparoscpica, tratamiento mdico con metotrexato (MTX) o conducta expectante.
Los datos proporcionados por la US asociados a la evolucin de la beta-HCG pueden orientar el
tratamiento.
En el Departamento de Obstetricia de la Universidad de Sao Paulo (Brasil) -Escuela Paulista de
Medicina- hemos empleado el tratamiento clnico (medicacin con metotrexato o conducta
expectante) en las pacientes deseosas de conservar su futuro reproductivo. Utilizamos el MTX
en el tratamiento sistmico del GE, por va intramuscular. Al confirmar el diagnstico de GE
ntegro a travs de los datos clnicos y exmenes complementarios (US transvaginal, beta-HCG
y progesterona) los criterios de inclusin para el tratamiento conservador con MTX son:
Estabilidad hemodinmica.
Dimetro mximo de masa anexial 3,5 cm.
Deseo de embarazo futuro.
Deben ser excluidas del tratamiento:
Indicacin de hemotransfusin.
146
Mdulo II
Sensibilidad al MTX.
Enfermedad heptica, renal o inmunosupresin.
Pacientes con indicacin de conducta expectante, es decir, disminucin de los ttulos de

beta-HCG en un intervalo de 24-48 horas.49
Los casos que respetan estos criterios de inclusin han sido tratados con una dosis nica de
MTX (50 mg/m2 por va intramuscular) que presenta menor incidencia de efectos colaterales
que los protocolos de mltiples dosis.
El seguimiento se hace a travs de los niveles de beta-HCG, realizados inmediatamente antes
de la administracin del MTX y en el cuarto y sptimo da despus del uso de la droga. Las
pacientes con disminucin de los ttulos de beta-HCG por encima del 15%, hallados en el 40 y
70 da, presentan buen pronstico, debiendo ser seguidas con niveles de beta-HCG semanales,
hasta disminucin de los valores a niveles anteriores al embarazo. Cuando la disminucin fuese
menor que el 1596, al 70 da despus del empleo del medicamento se debe administrar una
nueva dosis de MTX, siguiendo la prescripcin descrita.
La USTV est indicada cuando hay sospecha de ruptura tubrica o en presencia de embrin
con latidos cardiacos. La vitalidad embrionaria puede estar preservada todava por un periodo
prolongado, despus de la disminucin de los valores de beta-HCG.
Los criterios de fracaso del tratamiento son basados en la persistencia de niveles elevados de
beta-HCG, despus de la dosis de MTX o por el inicio de signos y sntomas clsicos de ruptura
tubrica.
La USTV puede indicar la posibilidad de ruptura tubrica por medio de seales indirectas.
La eficacia del tratamiento es demostrada cuando los ttulos de beta-HCG son inferiores a 5
mUl/ml.
Las relaciones sexuales son permitidas despus del retorno de los valores de beta-HCG a
niveles anteriores al embarazo, orientndose entonces sobre el uso de mtodos
anticonceptivos hasta la desaparicin de la imagen ultrasonogrfica de masa anexial. Como
control, las pacientes son orientadas a la realizacin de histerosalpingografia, despus de la
regresin completa de la masa anexial, evidenciada por la US. La permeabilidad tubrica oscila
entre el 50% y 100%, con media de 71% con este tratamiento. El nmero de gestaciones,
despus de esta conducta, vara de 60% a 80%.
En el Departamento de Obstetricia de la Universidad Federal de Sao Paulo (UNIFESP, EPM,
Brasil) realizamos el tratamiento mdico con MTX en 50 pacientes con diagnstico de
embarazo ectpico ntegro y que respetaran los criterios de inclusin del estudio.
147
Mdulo II
Al seleccionar una paciente con embarazo ectpico ntegro y sta evolucionar con xito,
evitamos los riesgos anestsicos-quirrgicos, con menores costos y retorno a las actividades
ms rpido, adems de preservar su capacidad reproductiva.
El xito con la dosis nica de MTX fue de 74% y cuando empleamos una segunda dosis, 82%. A
pesar de estos resultados, la falla de alrededor de 2096 nos dej extremadamente
preocupados. Si la teraputica fracasa, tenemos una situacin adversa, con la posibilidad de
ruptura del GE.- Muchas veces es necesaria la ciruga de emergencia (la salpingectoma es lo
ms frecuente) y transfusin sangunea. En este momento, es siempre cuestionado si la
realizacin de la ciruga conservadora o videolaparoscopia no debi realizarse en el momento
del diagnstico precoz (?).
Para minimizar las fallas de este trabajo proponemos el ndice de Elito-Camano con el intento
de seleccionar el grupo de pacientes que se vea beneficiada del tratamiento mdico,
constituido de cuatro parmetros (tres son ultrasonogrficos):
Valores iniciales de beta-HCG srica
Patrones de imagen ltrasonogrficos.
Dimetro mximo de la masa.
Doppler a color.
Se dan tres parmetros del ndice como datos ultrasonogrficos:
Patrn de la imagen ultrasonogrfica
Presencia de embrin vivo.
Anillo tubrico.
Hematosalpinx.
Dimetro mximo de la masa anexial
Medir el mayor dimetro de la masa anexial, incluyendo el saco gestacional y el anillo

ecognico que lo circunda.
Doppler a color
Se clasifica en tres tipos:
Riesgo elevado: flujo trofoblstico en ms de 213 de la masa anexial (Fig. 7-15A).
Riesgo medio: flujo trofoblstico de 1/3 a 2/3 del anillo tubrico (Fig. 7-15B).
148
Mdulo II
Riesgo bajo: cuando el flujo alcanza menos de 1(3 del anillo tubrico (Fig. 7-15C); flujos
arteriales de resistencia aumentada con IR superior a 0,50, ausencia de vascularizacin
alrededor de la masa.
Cada parmetro recibe una puntuacin del 0 al 2, representando la nota 0 mal pronstico, la
nota dos, pronstico favorable al tratamiento mdico con dosis nica de MTX, y la nota uno
para situaciones intermedias, segn el Cuadro 7-3.
149
Mdulo II
La nota de corte del ndice fue 5, ya que la mayora de las pacientes con notas superiores o
iguales a 5 evolucionaron con xito (95?%), mientras que las inferiores a cinco todas
evolucionaron al fracaso.
El ndice orientador nos ayuda a escoger los mejores casos para el tratamiento mdico. Por lo
tanto, no lo aconsejamos cuando la nota sea inferior a cinco; por otro lado, podemos predecir
buena evolucin del tratamiento si la nota es superior o igual a cinco.
De este modo, cuando el ndice pronstico es mayor o igual a cinco, el tratamiento mdico con
MTX en dosis nica (50 mg/m2 IM) tiene gran posibilidad de xito. Por otro lado, si fuese
inferior a cinco, debemos optar por otras conductas resolutivas.
El tratamiento local es orientado por la USTV, laparoscopia o cateterismo transcervical de la
trompa, a travs de salpingocentsis con introduccin de medicamentos como el MTX, cloruro
de potasio (KCI), prostaglandinas (PG) o glucosa hiperosmolar, inyectados en el interior del G.
El primer caso de administracin de MTX a travs de inyeccin local fue descrito por
Feichtinger & Kemeter en 1987. Utilizaron la puncin guiada por medio de la USTV, usada en
programas de fertilizacin in vitra. El saco gestacional fue punzado y aspirado, y entonces
fueron inyectados 10 mg de MTX. El embarazo tubrico fue resuelto sin complicaciones y no
fueron observados efectos adversos.
El tratamiento local es realizado preferiblemente por la US transvaginal con la puncin del saco
gestacional e introduccin de medicamentos como el MTX en una dosis de 1 mg/kg,
inyectados en el interior del GE. Los resultados tanto en relacin a los ndices de xito,
permeabilidad tubrica e incidencia de efectos colaterales son semejantes al tratamiento
sistmico.
Una de las principales indicaciones del tratamiento local es la presencia de embrin con latidos
cardiacos, ya que en esta presentacin el empleo de MTX sistmico no se muestra eficaz.
El cloruro de potasio provoca asistolia en el corazn fetal, aunque sin acarrear una regresin
del GE. Aisladamente, presenta menor ndice de xito (cerca del 60%). Es el recurso utilizado
en presencia de embarazo combinado, ya que evita los efectos txicos del MTX sobre el
embrin intrauterino, ya que el KCI tendra accin local en el embarazo ectpico. La conducta
expectante surgi despus del conocimiento ms pormenorizado de la historia natural del GE.
Se observa que en muchos GE evolucionan espontneamente hacia aborto tubrico y
reabsorcin sin que haya sangrado importante o ruptura de la trompa.
Los principales criterios para la adopcin de la conducta expectante son:
Estahilidad hemodinmica.
Disminucin de los niveles de betaHCG en un intervalo de 24-48 horas sin tratamiento

(este hecho representa que el embarazo est involucionando).
150
USlV con ausencia de embrin vivo.
Dimetro mximo de la masa anexial inferior a 5,0 cm.
Mdulo II
El seguimiento es realizado con niveles seriados de beta-HCG cada 7 das hasta que los ttulos
se tornen negativos. Los resultados con la conducta expectante en lo que se refiriere al
potencial reproductivo futuro son buenos, habiendo bajo ndice de secuela tubrica.
151
Mdulo II
BIBLIOGRAFA
1.
Aboulghar MA, Mansour RT, serour G.I. Transvaginal injection of potassium chloride and
methotrexate for the treatment of tubal pregnancy with a live fetus. Hum Reprod
1990;5:887-8.
2.
Acien P, Milla A, segarra F, Pinero JL. Advanced and unsuspected secondary abdominal
pregnancy misdiagnosed before laparotomy. Int J GynaecolObstet. 1987;25:323-9.
3.
Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky sM, Holt Se. Lindsay DJ. Interstitialline: sonographic
finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancy. Radiology 1993;189:83-7.
4.
Ackerman TE, Levi CS, Lyons EA. Decidual cyst: endovaginal sonographic sign of ectopic
pregnancy. Radiology 1993; 189: 727-731 .
5.
Athey PA,Jayson HT, Estrada R,Watson AJ. 50nographic findings in primary ovarian
pregnancy. J C1in Ultrasound 1990; 18: 730-2.
6.
Atri M, Bret PM, Tulandi T. spontaneous resolution of ectopic pregnancy: initial appear
ance and evolution at transvaginal USo Radiology 1993; 186:83-86.
7.
Atri M, Bret PM, Tulandi T, senterman MK. Ectapic pregnancy: evolution after treatment
with transvaginal methotrexate. Radiology 1992;185:749-53.
8.
Atri M. Carole L, Gilett P, Bret PM, Reinhold C. Kintzen G, Aldis AE. Thibodeau M. Role of
endovaginal sonography in the diagnosis and management of ectopic pregnancy.
Radiographics 1996; 16:755-74.
9.
Atri M, Destempel J, Bret PM. Accuracy of transvaginal ultrasonography for detection of

hematosalpinx in ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound 1992;20:255-61.
10.
Bader-Armstrong B, Shah Y, Rubens D. Use of ultrasound and magnetic resonance

imaging in the diagnosis of cervical pregnancy. J Clin Ultrasound 1989; 17:283-6.
11.
Beckmann CR, sampson MB. Ultrasonographic diagnosis of interstitial ectopic

pregnancy. J Clin Ultrasound 1984; 12:304-6.
12.
Berry sM, Coulam CB, Hill LM, Breckle R. Evidence of contra lateral ovulation in ectopic
pregnancy. J Ultrasound Med 1985;4:293-5.
13.
Bohm-Velez M, Mendelson EB, Freimanis MG. Transvaginal sonography in evaluating

ectopic pregnancy. Semin Ultrasound cr MR 1990; 11 :44-58.
14.
Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use
in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223-6.
152

15.
Mdulo II
Bree RL, Marn CS. Transvaginal sonography in the first trimester: embriology, anatamy,
and hCG correlation. semin Ultrasound cr MR 1990;11:12-21.
16.
Bright DA, Gaupp FB. Heterotopic pregnancy: a reevaluation. J Am Board Fam Pract
1990;3: 125-8.
17.
Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy:
positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:256-66.
18.
Brown DL, Felker RE, stovall TG, Emerson Ds, Ling FW. Serial endovaginal sonography of
ectopic pregnancies treated with methotrexate. Obstet GynecoI1991;77:406-9.
19.
Cacciatore B. Can the status of tubal pregnancy be predicted with transvaginal

sonography? A prospective comparison of sonographic, surgical, and serum hCG
findings. Radiology 1990;177:481-4.
20.
Cacciatore B, Ylostalo P, stenman UH, Widholm O. suspected ectopic pregnancy:

ultrasound findings and hCG levels assessed byan immunofluorometric assay. Br J Obstet
Gynaecol 1988;95:497-502.
21.
Cacciatore B, stenman UH, Ylostalo P. Comparison of abdominal and vaginal sonography

in suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1989;73:770-4.
22.
Cacciatore B, Stenman UH. Ylostalo P. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal

ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/I
(IRP). Br J Obstet Gynaecol 1990;97:904-8.
23.
Carson AS, Buster JE. Ectopic pregnancy. N EnglJ Med 1993;329:1174-81.
24.
Chambers SE, Muir BB, Haddad NG. Ultrasound evaluation of ectopic pregnancy
including correlation with human chorionic gonadotrophin levels. Br J Radiol
1990;63:246-50.
25.
Cheung YT, Kwok PC, Metreweli C. The spherical sac: a suggestive early sign of
abdominal pregnancy? Aust N Z J Obstet Gynaecol 1987;27:63-6.
26.
Coleman BG. Transvaginal sonography in extrauterine and intrauterine pregnancy. semin

Roentgenol 1991 ;26:63-74.
27.
Copas P, Semmer J. Cervical ectopic pregnancy: sonographic demonstration at twentyeight weeks gestation. J C1in Ultrasound 1983; 11 :328-30.
28.
Dashefsky SM, Lyons EA, Levi CS, Lindsay DJ. suspected ectopic pregnancy: endovaginal
and transvesical USo Radiology 1988; 169: 1814.
29.
Daya s,Woods s,Ward S, Lappalainen R, Caco C. Early pregnancy assesment with

transvaginal ultrasound scanning. CMAJ 1991 ;144:4416.
30.
Derman R. Early diagnosis of pregnancy: a symposium.J Reproductive Med 1981;26:149.
153

31.
Mdulo II
Goldman GA. Fisch S, Ovadia J. Tadir Y. .Heterotopic pregnancy after assisted

reproductive technologies. Obstet Gynecol Survey 1992;47:217-21.
32.
Han KK, Elito J Jr, Cama no L. Conduta expectante para gravidez tubria ntegra. RSGO
1999;21 :465-474.
33.
Han KK, Elito J Jr, Camano L. Gravidez tubria - Conduta na Disciplina de Obstetricia da
UNIFESP-EPM. GO Atua. 2000;9: 13-8.
34.
Han KK. Elito J Jr, Camano L, Expectant Management for unruptured tubal ectopic
pregnancy. International Journal of Gynecology and Obstetric (aceito para publica~ao
sob o cdigo S-6981em 20 de julho de 2001).
35.
Hann LE, Sachman DM, Mcardle CR. Coexistent intrauterine and ectopic pregnancy: a
reeavaluation. Radiology 1984; 152: 151-4.
36.
Hofmann HMH, UrdlW. Hofler H. Cervical pregnancy: Case reports and current concepts
in diagnosis and treatment. Arch Gynecol Obstet 1987;241 :63.
37.
Jeffrey RS. Laing Fe. Echogenic clot: a useful sign of pelvic hemoperitoneum. Radiology
1982; 145: 139-41.
38.
Jones HW 111, Cobton AC. Srunett LS. Novak' s textbook of gynecology. l1thed.
Saltimore: Williams &Wilkins. 1988.
39.
Kadar N. DeVore G, Romero R. Discriminatory hCG zone: Its use in the sonographic
evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981 ;58: 156.
40.
Kivikoski Al. Matin CM. Smeltzer JS. Transabdominal and transvaginal ultrasonography in
the diagnosis of ectopic pregnancy: a comparative study. Am J Obstet Gynecol 1990;
163: 123-8.
41.
Kobayashi M, Hellman LM. Fillisti LP. Ultrasound. An aid in the diagnosis of ectopic
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1969; 1 03: 1131.
42.
Laing Fe. Ectopic pregnancy, Ch 87A. In: Taveras JM, Ferrucci JT, eds. Radiology:
Diagnosis-Imaging-Intervation. Philadelphia: JS Lippincott. 1993; 4:1-10.
43.
Laing Fe. Sonographic determination of tubal rupture in patients with eopic pregnancy:
is it feasible? Radiology 1990;177:330-1.
44.
Lawson TL. Ectopic pregnancy: Criteria flnd accuracy of ultrasonic diagnosis. ARJ Am J
Roentgenol 1978; 131: 153.
45.
Leikin E, Randall HJ. Hydrocephalic fetus in an abdominal pregnancy. Obstet Gynecol

1987;69:498.
46.
Levi "cS. Lyons EA, Lindsay DJ. EarIy diagnosis of nonviable pregnancy with endovaginal
ultrasound. Radiology 1988;167:383-5.
154

47.
Mdulo II
Mahony SS, Filly RA, Nyberg DA, Callen PW. Sonographic evaluation of ectopic
pregnan)y. J Ultrasound Med 1985;4:221-8.
48.
Malinger G, Achiron R, Treschan O. Zakut H. Ovarian pregnancy -ultrasonographic

diagnosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:5613.
49.
Marcellus M, Jenkins DM, Keohane e. Intra abdominal rupture of first trimester cervical
pregnancy. Ir J Med Sci 1989;158:20-1.
50.
Marks WM, Filly RA, Callen PW. Laing Fe. The decidual cast of ectopic pregnancy: a
confusing ultrasonographic appearance. Radiology 1979; 133:451-4.
51.
MartinJNJr, SessumsJK, Martin RW. Pryor J. Morrison Je. Abdominal pregnancy: current
concepts of management. Obstet Gynecol 1988;71:549-57.
52.
Menard A, CrequatJ, Mandelbrot L, Hauuy JP, Madelenat P. Treatment of unruptured

tubal pregnancy by local injection of methotrexate under transvaginal sonographic
control. Fertil Steril 1990;54:47-50.
53.
Mueller CEo Intrauterine pseudogestational sac in eopic pregnancy. J Clin Ultrasound

1979;7: 133-6.
54.
Nyberg DA, Mack L, Jeffrey RS Jr, Laing Fe. Endovaginal sonographic evaluation of
ectopic pregnancy: A prospective study. AJR Am J RoentgenoI1987;149:1181-6.
55.
Nyberg DA. Filly RA. Laing FC. Mack LA, Zarutskie pw. Ectopic pregnancy: Diagnosis by
sonography correlated with quantitative hCG levels. j Ultrasound Med 1987;6: 145-50.
56.
Nyberg DA, Filly RA, Filho DL. Laing FC. Mahony SS. Abnormal pregnancy: Early diagnosis
by US and serum chorionic gonadotropin levels. Radiology 1986; 158:393-6.
57.
Nyberg DA, Filly RA, Mahony SS, Monroe S, Laing FC. jeffrey RS Jr. Early gestation:
Correlation
of
hCG
levels
and
sonographic
identification.
AJR
AmJ
RoentgenoI1985;144:951-4.
58.
Nyberg DA. Hughes MP. Mack LA,Wang KY. Extrauterine findings of eopic pregnancy of
transvaginal ultrasound: Importance of echogenic fluido Radiology 1991; 178:823-6.
59.
Nyberg DA, Laing FC. Filly RA, Uri-Simmons M, jeffrey RS jr. Ultrasonographic
differentiation of the gestational sac of early intrauterine pregnancy from the
pseudogestational sac of ectopic pregnancy. Radiology 1983;146:7559.
60.
Nyberg DA, Laing FC,jeffrey RS. Sonographic detection of subtle pelvic fluid collections.
ARj AmJ RoentgenoI1984;143:261-3.
61.
O -Neil AG, Hammond IG, Reid SE. Problems in the diagnosis of ectopic pregnancy: the
pseudogestational saco Aust N ZJ Obstet Gynaecol 1982;22:94-5.
155

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