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INTRODUCCIN
Las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) forman un conjunto
muy amplio de cuadros clnicos con distinto pronstico que afectan a
la piel y los anejos cutneos, el tejido celular subcutneo, la fascia y el
msculo
La interaccin entre diversos factores condiciona la gravedad de las
mismas, alcanzando su mxima expresin en las infecciones de piel y
tejidos blandos complicadas (IPTBc), como lo son las infecciones
necrosantes, muy graves, que conllevan una alta tasa de mortalidad si
no se diagnostican y se acta de forma precoz
CLASIFICACIN DE LAS
IPTB
Primarias
Secundarias
Gua de tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ),
Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) y Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC). 2006
SEGN SU PROFUNDIDAD
Adaptado de Rajan S. Skin and soft-tissue infections: Classifying and treating a spectrum. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2012;79(1):57-66.
SEGN SU GRAVEDAD
Situacin clnica
Factores sistmicos
Factores locales
Factores
microbiolgicos
Edad avanzada
Alcoholismo
Tabaquismo
Consumo de drogas por va parenteral
Insuficiencia renal crnica
Estado txico
Hipotensin
Shock
Necrosis
Enfermedad cardiovascular
Cirrosis
Diabetes mellitus
Insuficiencia vascular perifrica
Neuropata
Insuficiencia vascular
Lesin profunda
Infeccin polimicrobiana
Afectacin de estructuras
contiguas
Produccin de toxinas
Resistencia a antibiticos
SEGN SU GRAVEDAD
Situacin clnica
Factores sistmicos
Factores locales
Factores
microbiolgicos
Edad avanzada
Alcoholismo
Tabaquismo
Consumo de drogas por va parenteral
Insuficiencia renal crnica
Estado txico
Hipotensin
Shock
Necrosis
Enfermedad cardiovascular
Cirrosis
Diabetes mellitus
Insuficiencia vascular perifrica
Neuropata
Insuficiencia vascular
Lesin profunda
Infeccin polimicrobiana
Afectacin de estructuras
contiguas
Produccin de toxinas
Resistencia a antibiticos
FACTORES MICROBIOLGICOS
Infeccin polimicrobiana:
En la mayora de las ocasiones las IPTBc son causadas por flora
monomicrobiana aunque pueden ser polimicrobianas o mixtas
Cuando son producidas por ms de una especie bacteriana, puede
tener lugar un efecto sinrgico, aumentando su patogenicidad
Produccin de toxinas:
Staphylococcus aureus:
Principal agente causal de las IPTBc en Europa (38,1%)
Coloniza la piel y las fosas nasales y contiene en su genoma multitud
de factores de virulencia, como la leucocidina de Panton-Valentine,
ms comn en el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)
adquirido en la comunidad y asociada con cuadros clnicos invasivos
Streptococcus pyogenes:
Puede generar toxinas y otros factores de virulencia, como la protena
M, originando el sndrome de shock txico estreptoccico (SSTS)
Lancerotto L, Tocco I, Salmaso R, Vindigni V, Bassetto F. Necrotizing fasciitis: classification, diagnosis, and management.
The journal of trauma and acute care surgery. 2012;72(3):560-6
Resistencia a antibiticos:
Las IPTBc asociadas a los cuidados sanitarios son habitualmente
debidas a bacterias multirresistentes y es frecuente la participacin
del SARM
En Espaa, segn los datos del ECDC del ao 2013, el 22,6% de
las cepas de S. aureus corresponden a SARM
Basetti M, et al. European perspective and update on the management of complicated skin and soft tissue infections due to methicillin-resistant
Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid. Clinical microbiology and infection. 2014
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IPTB NECROSANTES
Goh T, Goh LG, Ang CH, Wong CH. Early diagnosis of necrotizing fasciitis.
British Journal of Surgery. 2014;101(1):119-25.
Liao CI, Lee YK, Su YC, Chuang CH, Wong CH. Validation of the laboratory risk indicator
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Ciruga Espaola. 2001;69(2):128-35
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Marto G, Molinar G. Necrotizing Soft-Tissue Infection in an Adult. The Journal of Emergency Medicine.2014;46(6):826-7
ANTIBIOTERAPIA
Es fundamental iniciarla de forma precoz, para cubrir cocos Gram-positivos incluyendo S.
pyogenes y SARM, bacilos Gram-negativos y anaerobios como el C. perfringens
Puede emplearse por va endovenosa:
Piperacilina-tazobactam 4,5 g/6 h o meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h + linezolid 600 mg/12 h,
clindamicina 600 mg/6-8 h o daptomicina 8-10 mg/kg/da
En alrgicos a beta-lactmicos: Tigeciclina 100-200 mg en dosis de carga, seguido de 50-100 mg/12 h
Mensa J, Gatell JM, et al. Gua de teraputica antimicrobiana 2015. Editorial Antares
Soriano A, Llinares P, Montejo M, Salavert M, Maseda E, Moreno A, et al. Gua de tratamiento antimicrobiano de la infeccin por Staphylococcus aureus. 2013
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clearer? Int J Antimicrob Agents. 2015;46(1):1-7
CIRUGA
El retraso en la ciruga se asocia a un aumento de la mortalidad
Ante la sospecha clnica de IPTB necrosante, debe realizarse un
tratamiento quirrgico radical (llegando incluso a la amputacin) y
precoz que confirme el diagnstico, que permita la toma de muestras
para tincin de Gram y cultivos, y que garantice un correcto
desbridamiento
Deben realizarse evaluaciones y reintervenciones incluso a diario, que valoren
la extensin de la necrosis y eliminen de nuevo todos los tejidos inviables
Salgado Ordez F, Arroyo Nieto A, Lozano Serrano B, Hidalgo Conde A, Verdugo Carballeda J. Infecciones de piel y partes blandas.
Medicina Clnica. 2009;133(14):552-64
Gua de tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ), Sociedad Espaola de Medicina
Interna (SEMI) y Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC). 2006
CASO CLNICO
PREGUNTA 1
Respecto al caso expuesto, cul de las siguientes opciones es falsa o incorrecta:
A. Podra tratarse de una FN
B. Lo prioritario en este caso sera realizar una tomografa axial computarizada para
detectar gas o una resonancia magntica nuclear para evaluar afeccin muscular y fascial
C. Ante la sospecha clnica estara indicado realizar una ciruga radical y precoz que
confirme el diagnstico
D. Deben administrarse antibiticos de amplio espectro que cubran los patgenos ms
probables
E. Habra que asegurar unas medidas de soporte vital adecuadas, por lo que puede precisar
ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos
PREGUNTA 1
Respecto al caso expuesto, cul de las siguientes opciones es falsa o incorrecta:
A. Podra tratarse de una FN
B. Lo prioritario en este caso sera realizar una tomografa axial computarizada para
detectar gas o una resonancia magntica nuclear para evaluar afeccin muscular y fascial
C. Ante la sospecha clnica estara indicado realizar una ciruga radical y precoz que
confirme el diagnstico
D. Deben administrarse antibiticos de amplio espectro que cubran los patgenos ms
probables
E. Habra que asegurar unas medidas de soporte vital adecuadas, por lo que puede precisar
ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos
PREGUNTA 2
Cul de los siguientes tratamientos antimicrobianos empricos elegira?
A. Vancomicina, amikacina, colistina y teicoplanina
B. Meropenem asociado a linezolid
C. Piperacilina-tazobactam asociado a clindamicina
D. Piperacilina-tazobactam asociado a daptomicina
E. b, c y d podran ser opciones vlidas
PREGUNTA 2
Cul de los siguientes tratamientos antimicrobianos empricos elegira?
A. Vancomicina, amikacina, colistina y teicoplanina
B. Meropenem asociado a linezolid
C. Piperacilina-tazobactam asociado a clindamicina
D. Piperacilina-tazobactam asociado a daptomicina
E. b, c y d podran ser opciones vlidas
PREGUNTA 3
En el cultivo se asla un coco Gram-positivo identificado como Streptococcus pyogenes. Respecto a
las IPTB por este patgeno, cul de las siguientes es cierta?:
A. Las FN por S. pyogenes pueden acontecer en personas sanas y de cualquier edad, por
ejemplo tras una varicela o una lesin de escasa entidad como un araazo o una
picadura
B. Se asocian hasta en el 50% de los casos con un sndrome de shock txico estreptoccico
C. La gangrena por S. pyogenes produce edema muscular y un sndrome compartimental
D. En las IPTBc por S. pyogenes clindamicina asociado a penicilina G sdica es el
tratamiento de eleccin
E. Todas son ciertas
PREGUNTA 3
En el cultivo se asla un coco Gram-positivo identificado como Streptococcus pyogenes. Respecto a
las IPTB por este patgeno, cul de las siguientes es cierta?:
A. Las FN por S. pyogenes pueden acontecer en personas sanas y de cualquier edad, por
ejemplo tras una varicela o una lesin de escasa entidad como un araazo o una
picadura
B. Se asocian hasta en el 50% de los casos con un sndrome de shock txico estreptoccico
C. La gangrena por S. pyogenes produce edema muscular y un sndrome compartimental
D. En las IPTBc por S. pyogenes clindamicina asociado a penicilina G sdica es el
tratamiento de eleccin
E. Todas son ciertas
CONCLUSIONES
Los principales factores de riesgo para padecer una IPTBc son:
El antecedente de hospitalizacin en los 6 meses previos
Haber recibido tratamiento antimicrobiano en el ltimo mes
S. aureus es el principal agente causal de las IPTBc y el 22,6% de las cepas
corresponden a SARM
Entre los factores de riesgo para infeccin por SARM se encuentran el
antecedente de infeccin o colonizacin por SARM, la exposicin a antibiticos
en los 3 meses previos, el contacto repetido con el sistema sanitario, la presencia
de un catter central o la inclusin en un programa de hemodilisis
Las IPTB necrosantes tienen una tasa de mortalidad muy elevada y requieren,
de manera precoz, un diagnstico, tratamiento quirrgico agresivo, medidas de
soporte vital y administracin de antibioterapia adecuada
Deben sospecharse ante un enfermo con dolor desproporcionado a los hallazgos
fsicos acompaado de una rpida progresin de las lesiones y de signos de
toxicidad sistmica
El diagnstico es fundamentalmente clnico y, sobre todo, tras la inspeccin
quirrgica, cuya finalidad es diagnstica y teraputica
Los valores de laboratorio y las pruebas de imagen pueden ayudar a confirmar el
diagnstico, pero nunca deben suponer un retraso para la intervencin
quirrgica ni el inicio del tratamiento antibitico
El tratamiento antibitico debe cubrir cocos Gram-positivos incluyendo S.
pyogenes y SARM, bacilos Gram-negativos y anaerobios como el C. perfringens
Gracias
por
vuestra
atencin!