Psicofarmacologa 9:57, Agosto 2009

Dra. Nora E. Graana

Neurloga infantil. Especialista en Neuropsicologa.
Servicio de Pediatra. Hospital C. Durand. Buenos Aires.
ngranana@hotmail.com

Fecha de recepcin: 6 de marzo de 2009

Fecha de aceptacin: 29 de mayo de 2009

Alteraciones de la atencin en trastornos del espectro

autista
Attention Disturbances in Patients with Autistic Spectrum Disorders
Resumen
El objetivo del trabajo fue caracterizar las alteraciones atencionales en pacientes con trastorno generalizado del desarrollo
en el espectro autista (EA), con el fin de diferenciar el compromiso propio del autismo de la comorbilidad con
trastornos atencionales no relacionados con los sntomas nucleares.
Se realiz una investigacin bibliogrfica sobre estudios de atencin en pacientes con EA. Las habilidades atencionales fueron analizadas segn modelos neuropsicolgicos, neurofisiolgicos y protocolos farmacolgicos.
Los trastornos atencionales propios del EA se pueden explicar por alteracin en el procesamiento de tres subsistemas,
segn el modelo de Mirsky:
1. Alerta y atencin sostenida: comandado por el sistema reticular activador ascendente. Estara afectado, dependiendo
de la motivacin y de la modalidad sensorial, y conduce a rendimientos inferiores en tareas auditivas que visuales.
2. Atencin selectiva: una va encargada de la focalizacin. La orientacin a estmulos visuales es un mecanismo atencional aparentemente afectado en el autismo, tanto por la mayor orientacin a estmulos irrelevantes al contexto como
en la dificultad en variar el foco de orientacin, especialmente en tems mltiples.
3. Control atencional: el sistema prefrontal es el encargado de los aspectos ejecutivos de la atencin. Hay dificultades
en el enganche o desenganche a estmulos segn el cambio de plan (shift atencional) y en la inhibicin a estmulos
prepotentes. La memoria de trabajo no parece estar comprometida.
Por otro lado, algunos autistas tendran dficits comrbidos en la atencin sostenida, semejantes a los de nios con
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (ADHD). Se describe el tratamiento farmacolgico segn la naturaleza del trastorno.
Diagnosticar con precisin y tratar estas alteraciones permitira optimizar la respuesta a la rehabilitacin cognitiva y
la calidad de vida de los pacientes autistas.
Palabras clave
Atencin, espectro autista, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, metilfenidato, risperidona, atomoxetina.
Abstract
The purpose of this study was to characterize attention disturbances in patients with pervasive developmental disorders in the autistic spectrum (AS), differentiating nuclear impairments from comorbid attention disorders unrelated
to the nuclear symptoms.
A retrospective bibliographic revision was accomplished on attention studies in patients with AS. Attention components were analyzed according to neuropsychological, neurophysiological models and pharmacological protocols.
Attention disorders can be explained by an alteration in the processing of three sub-systems, according to the model
proposed by Mirsky:
1. Alert and sustained attention: commanded by the reticular ascendant activating system with impaired performance
in auditive tasks.
2 Selective attention: responsible for the focalization of stimuli. The direction towards visual stimuli is an attention
mechanism that is apparently affected in autism, either by a prevalent focalization to stimuli irrelevant to the context,
or by the difficulty in varying the direction, especially with multiple choices.
3. Attentional Control: the prefrontal system is related with executive aspects of attention. There are difficulties in
engaging and disengaging with stimuli depending on the variation of the objectives (attention shifting), and impaiered
inhibition to prepotent stimuli, depending on the patients intellectual quotient and age. Working memory does not
appear to be affected.
In addition, some autistic patients may present with comorbid symptoms in sustained attention that are similar to the
symptoms displayed by children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Comorbid symptoms in attention are very difficult to determine independently, as it is difficult to sustain attention in tasks that require being quiet
in situations that it is hoped to. The pharmacological treatment is described according to the nature of the disorder.
Accurately diagnosing and treating these alterations would enable to optimize the response to cognitive rehabilitation
and the quality of life of autistic patients.
Key words
Attention, autistic spectrum, attention deficit hyperactivity disorder, methylphenidate, risperidone, atomoxetine.
Graana Nora E. Alteraciones de la atencin en trastornos del espectro autista. Psicofarmacologa 2009;57:27-32.

Puede consultar otros artculos publicados por los autores en la revista Psicofarmacologa
en www.sciens.com.ar

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Dra. Nora E. Graana

Introduccin
Los estudios de atencin en personas con autismo se hacen
difciles, no slo por las dificultades de validacin psicolgica, sino por las caractersticas conductuales particulares y,
tambin, por los distintos rendimientos segn la etapa de
desarrollo (Burack y cols., 2005). Por tal motivo, no se
admite an para el DSM IV TR la comorbilidad entre trastornos
generalizados del desarrollo y trastorno de atencin con
hiperactividad, porque se considera al ltimo parte de la sintomatologa nuclear del autismo. En la prctica neurolgica,
alrededor del 30% de los pacientes autistas reciben medicaciones para mejorar la atencin y reducir la hiperactividad y
la impulsividad. En consecuencia, es importante plantear las
diferencias entre ambos trastornos para obtener un diagnstico precoz y un tratamiento temprano y efectivo (Aman y
Langworthy, 2000; DSM IV TR).
Objetivo
El objetivo de esta revisin es caracterizar las alteraciones
atencionales en pacientes con trastorno generalizado del
desarrollo en el espectro autista (EA) tratando de determinar
el compromiso propio del autismo de la comorbilidad con
trastornos atencionales no relacionados a los sntomas
nucleares.
Mtodo
Se realiz una revisin bibliogrfica retrospectiva de la atencin estudiada bajo paradigmas neuropsicolgicos, neurofisiolgicos y, tambin, de trabajos de investigacin que valoran modificaciones en la atencin con modelos farmacolgicos.
Paradigmas neuropsicolgicos
Estos paradigmas se apoyan en las teoras de procesamiento
de la informacin a travs de trabajos que controlan al mximo
las variables de estudio en la ejecucin de una tarea. Esto no
puede trasladarse en forma equivalente a las condiciones de
la vida cotidiana, pero de todos modos, aportan informacin
valiosa (Plude y cols., 1994). Proveen informacin sobre el
procesamiento y las bases fisiolgicas de las tareas cognitivas, aunque los contenidos reales en esta rea son escasos.
Modelos farmacolgicos
Una revisin sobre farmacoterapia para hiperactividad desarrollada en un volumen especial de tratamientos en autismo
(Aman y Langworthy, 2000) considera el tratamiento de sntomas como la falta de atencin, la distraccin, la impulsividad o la alta tasa de actividad.
Se exploran aspectos de alteraciones de atencin en pacientes
autistas, que permiten discutir la existencia de una comorbilidad entre EA y trastornos de atencin.
Trastornos generalizados del desarrollo
Se define como trastorno generalizado del desarrollo en el
especto autista (EA), segn el DSM IV TR, una trada sintomtica que involucra: trastorno en la interaccin social,

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compromiso en la comunicacin y presencia de conductas

repetitivas y estereotipadas, de comienzo antes de los 36
meses de edad, con dficits en estas habilidades claramente
discrepante para la edad y el nivel intelectual (Frith, 1994).
El EA puede manifestarse desde el comienzo de la maduracin, y en un tercio de los casos se observa un desarrollo
inicial normal, con regresin antes de los 36 meses.
Frecuentemente se asocia con retraso mental en el 2/3 al 3/4
de los casos (Rapin, 1997). A veces, los trastornos generalizados del desarrollo se observan en otras enfermedades mdicas (por ejemplo, anormalidades cromosmicas, infecciones
congnitas, anormalidades estructurales del sistema nervioso
central) (Rapin, 2007). Aunque en algn momento se utilizaron trminos como psicosis y esquizofrenia infantil
para hacer referencia a estos trastornos (Hochman, 1997),
son numerosos los datos que sostienen que los trastornos
generalizados del desarrollo son distintos de la esquizofrenia
(aunque un sujeto con un TGD puede desarrollar, ocasionalmente, una psicosis posterior) (Tantam, 1991).
Hoy se encuentra una prevalencia del 1/1.000, por mayor
reconocimiento de la enfermedad (AAP, 2001).
El curso es crnico, en nios de edad escolar y en adolescentes son frecuentes los progresos evolutivos en algunas
reas, por ello la evaluacin de las funciones cognitivas
depende de la etapa evolutiva. Algunos sujetos presentan
deterioro conductual durante la adolescencia, mientras que
otros mejoran. Las habilidades lingsticas (por ejemplo,
presencia de lenguaje comunicativo) y el nivel intelectual
general son los factores relacionados ms significativamente
con el pronstico a largo plazo, aunque slo un 3% alcanza
una vida independiente y un tercio independencia parcial
(DSM IV TR; Rapin, 1997).
Qu es la atencin?
W. James defini la atencin, en 1890, como: todos saben
lo que es la atencin. Es la aprehensin por parte de la mente
de manera vvida y clara de uno de los varios objetos o cadenas de pensamiento simultneamente factibles. A pesar del
tiempo transcurrido, esta definicin no ha podido ser cambiada por otra ms precisa, ya que la atencin no es una funcin unvoca, sino un sistema complejo formado por componentes, ubicados en redes neuronales, no en un sitio nico,
sino distribuido en el espacio y dependiente del tiempo, y
lbil a lesiones de distintos sistemas.
Sistemas atencionales
Segn el modelo de Mirsky, que luego fue ampliado por de
Posner y Mesulam, se pueden considerar tres subcomponentes del sistema atencional (Mirsky, 1987; Posner y
Digirolamo, 2000) (Cuadro 1).
1. Alerta y atencin sostenida
Definido por el estado generalizado de receptividad a los estmulos y preparacin para responder (Posner y Digirolamo,

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CUADRO 1

Sistemas atencionales: Modelo de Mirsky

3. Shift atencional: pref

2. At. selectiva: cortezas P.F.Occ.

1. Alerta y atencin sostenida:

sistema reticular ascendente

4. Codificacin: hipocampo

Tomado y modificado de Posner M, Digirolamo G. Attention in cognitive neuroscience: an overview. En: Gazzaniga Ed. The new cognitive neurosciences. 2 Ed. The MIT
Press- Cambridge Mass. EUA. 2000; 623-631.

2000), comandado por el sistema reticular activador ascendente (SARA), que comienza en el tronco con proyeccin
difusa desde el mesencfalo al tlamo y la corteza. Se regula por estmulos externos e internos mediante dos vas: una
directa, de tlamo a corteza, y otra indirecta, desde el SARA
a la corteza. Estas vas tienen cambios tnicos y fsicos,
unidos por vas fundamentalmente dopaminrgicas, con
conexiones al hipotlamo (visceroautonmicos) y a la corteza.
Estn comprometidos especialmente en el ADHD.
2. Atencin selectiva u orientacin
Es una va que involucra el alerta o habilidad de focalizar
estmulos nuevos o cambiantes, produce la preparacin para
analizar el estmulo. No depende de una nica modalidad
sensorial y desaparece por repeticin del estmulo. Por ejemplo, una sombra en la oscuridad produce el desarrollo de las
siguientes etapas de Posner: liberacin de la localizacin previa de la atencin desde el parietal; desplazamiento al nuevo
foco (por parte del tlamo), ubicacin en el nuevo foco (por
parte del mesencfalo) e interrupcin de la accin previa (por
parte del lbulo frontal, ver cuadro 2). Incluye los ganglios
basales como el cuerpo estriado (caudado + putamen), el
plido, la amgdala y conexiones al hipocampo donde se
coteja si ese estmulo es conocido y, en caso de que no se
requiera mayor alerta, al SARA para cerrar el sistema. Incluye
la va visual y sus alteraciones se ven en la hiperfocalizacin
de los autistas y en la heminegligencia.
3. Atencin ejecutiva: corteza
El sistema supervisor atencional o control atencional es el

gran coordinador de todo el circuito: regula el nivel de alerta, la focalizacin de la atencin, realiza representaciones
con las que compara estmulos nuevos y preponderantes,
interrelaciona con la planificacin, la seleccin, el shift y el
monitoreo. Hay una asimetra hemisfrica. Interviene en
situaciones de planificacin y toma de decisiones, correccin
de errores y solucin de problemas, secuencias de acciones
nuevas o por aprender, peligrosas o tcnicamente difciles, e
inhibicin ante respuestas prepotentes, por ejemplo, para
resistir tentaciones. Tambin est comprometido en el ADHD.
A. Paradigmas conductuales
1. Alerta y atencin sostenida
La atencin sostenida depende del nivel de desarrollo, de la
modalidad atencional y de la motivacin. No se encontraron
diferencias significativas en el rendimiento al comparar
autistas por igual nivel intelectual con escolares tpicos en
tareas de atencin sostenida con discriminacin de estmulos visuales, como lo que se mide a travs del CPT (Tareas de
rendimiento continuo) (Goldstein y cols., 2001).
Existe una modulacin atpica del alerta en individuos autistas. Prevalece un estado de alerta mximo, interpretado
como hiperrespuesta y habituacin lenta, con una reduccin
y falta de modulacin del alerta (Barry y James, 1988). Se
describi que, como consecuencia de esta hiperpercepcin,
haba un rechazo a mltiples estmulos.
Tambin hay perseveracin, que sugiere una capacidad intacta de mantener la atencin no slo en tareas autogeneradas,

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CUADRO 2

Dficit atencionales en autismo segn subcomponentes

Alerta y atencin sostenida

Atencin selectiva
Funciones ejecutivas

Codificacin

Alteracin en la regulacin de la atencin

Atencin sostenida auditiva
Atencin sostenida relacionada con estmulos sociales
Hiperselectividad ante seleccin entre estmulos mltiples, complejos, impredecibles o novedosos
Menor shift atencional: especialmente en cambios de modalidad sensorial, niveles conceptuales complejos con perseveraciones.
Mayor dificultad en inhibir estmulos prepotentes.
Visual conservada, auditiva reducida.

sino que tambin puede presentarse en tareas requeridas por

otros.
S hay diferencia en el rendimiento cuando el refuerzo es
social, con menor respuesta, (Garretson y cols., 1990) y en
tareas que requieren atencin auditiva, ya que al haber
menor comprensin, prestan menos atencin a indicaciones
que les son dadas verbalmente (Notterdaeme y cols., 2001).
Siempre hay que tener en cuenta en el rendimiento que las
tareas tengan la motivacin suficiente para no influir en los
resultados, especialmente en nios.
La preservacin de la atencin sostenida visual en autistas
puros permite diferenciar alteraciones de la atencin sostenida en autistas con trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (ADHD). Un nio autista con alteraciones de
atencin sostenida visual puede requerir intervenciones especficas.
2. Atencin selectiva/orientacin
Se pueden analizar, a su vez, en subcomponentes de: orientacin
a estmulos, anticipacin al sitio de aparicin del estmulo,
bsqueda, fijacin al foco y filtro. La orientacin a estmulos
visuales, tanto en relacin a aspectos manifiestos (direccin
ocular) como mentales (ojo de la mente), es un mecanismo
atencional aparentemente afectado en el autismo, tanto por
la mayor orientacin a estmulos irrelevantes al contexto,
como en la dificultad en variar el foco de orientacin (shift
atencional) (Casey y cols., 1993). Burack encontr dficits
con estmulos complejos cuando fueron comparados por
edad mental grupos de autistas de alto y bajo rendimiento,
con escolares tpicos (Burack y cols., 2005). Tambin con
estmulos complejos se enlentece lenta la bsqueda visual
(Notterdaeme y cols., 2001).
La respuesta visual en tareas de ejecucin continua (CPT)
demostr una latencia prolongada, con mayor proporcin de
respuestas errneas por omisin cuando fueron comparadas
un grupo de autistas con nios no autistas con ADHD
(Swaab-Barneveld y cols., 2000).
En los casos en que los estmulos fueron separados por
modalidad sensorial, pudo observarse que hay dificultades de
anticipacin cuando hay cambios rpidos de expectativa
(Courchesne y cols., 1994), por lo que pareciera que
requieren ms tiempo para anticiparse a un estmulo desde
la orientacin endgena (Burack y cols., 2005). Finalmente,
hay una deficiencia general para filtrar los estmulos visuales

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no relacionados con la tarea.

3. Aspectos ejecutivos: control atencional.
Hay claras dificultades en el shift atencional en autistas
(Goldstein y cols., 2001; Notterdaeme y cols., 2001), con
uso de estrategias perseverativas e inflexibles en el test de
Wisconsin, tambin en tareas de alternancia de canales auditivo y visual (Courchesne y cols., 1994), especialmente en
niveles conceptuales de mayor complejidad y, en menor
medida, en la inhibicin de estmulos prepotentes (Ozonoff,
2000; Notterdaeme y cols., 2001). La memoria o atencin
de trabajo no parece estar comprometida para igual nivel intelectual y edad (Ozonoff y Strayer, 2001).
4. Atencin conjunta
Lo que se refiere a esta disfuncin tiene mayor relacin con
la habilidad social de compartir, incluida en los factores
emocionales del modelo de Mesulam, que con un dficit
atencional en s (Mundy y cols., 1990; Rollins y cols., 1998).
Diferentes trabajos que evalan la orientacin de la atencin
en el EA demostraron que el paciente sigue la direccin de
la mirada del interlocutor (Kylliainen y Hietanen, 2004).
Modelos neurofisiolgicos
Los potenciales evocados indican evidencias de respuestas
atpicas de atencin selectiva (componentes N1 y P1), de orientacin
(N2) y en mecanismos de atencin tarda (P3) voluntaria
(P300). Estas alteraciones se produciran a travs de subcomponentes que involucran el procesamiento visuoespacial
en su respuesta frontal de orientacin visual y en la respuesta parietal tarda relacionada con la actualizacin de la informacin visual con el contexto. Courchesne y colaboradores
(Towsend y cols., 2001) lo interpretan como una probable
alteracin de la regulacin subcortical de la va desde el cerebelo, debido a hallazgos que correlacionan el dficit en la
orientacin visual con un menor tamao del cerebelo en
nios autistas (Harris y cols., 1999).
Modelos farmacolgicos
Algunos autores sugieren que alrededor del 30% de los nios
autistas reciben medicaciones que les permiten incrementar
su independencia en la realizacin de tareas (Aman y
Langworthy, 2000). Las medicaciones con demostracin de
eficacia clnica son los psicoestimulantes, los inhibidores de
la recaptacin de noradrenalina, los antipsicticos y los ago-

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nistas alfa-adrenrgicos (Aman y cols., 2008).

Se utilizan en protocolos farmacolgicos en escalas de hiperactividad, como los ndices de hiperactividad de la escala de
Conners (tambin utilizado para valorar evolucin, Nicolson y
cols., 1998), en la subescala de hiperactividad del CPRS
(escala de puntuacin psiquitrica para nios, Perry y cols.,
1997), en la subescala de hiperactividad del ABC (lista de
chequeo de conductas aberrantes, Realmuto y cols., 1989),
en el span atencional en Escala HBS (para tareas dadas por
el evaluador, en relacin al requerimiento de supervisin,
Wing, 1996) o en la escala ADOS-G (en relacin a la expectativa para mantenerse sentado en relacin con su nivel mental, Lord y cols., 2000). Se trata de compatibilzar criterios
diagnsticos del DSM IV TR, a pesar de que este manual
excluye explcitamente el trastorno generalizado del desarrollo
como comorbilidad del dficit de atencin con hiperactividad
(Yoshida y Uchiyama, 2004; DSM IV TR).
De acuerdo con los modelos neuropsicolgicos, el enfoque
farmacolgico podra requerir tratamientos diferentes segn
el tipo de dficit atencional.
As, para aquellos nios con EA y dficits de atencin
sostenida tpicos del ADHD pueden ser de utilidad psicoestimulantes tipo metilfenidato, antidepresivos tipo atomoxetina (Jou y cols., 2005) y, en caso de no lograr una respuesta
favorable, no se debe olvidar los agonistas alfa adrenrgicos
como la clonidina. Un relevamiento de la Sociedad Nacional
de Autismo de EE.UU. encontr que alrededor del 12% de
nios autistas reciban estimulantes. Se encontr que 4 entre
12 nios tratados con metilfenidato se beneficiaron claramente en escalas de hiperactividad de Conners y en el CGI
(Escala de Impresiones Clnicas Globales, Di Martino y cols.,
2004). Sin embargo, se deben tener en cuenta los efectos
colaterales, como las estereotipias, que se encuentran incrementadas en estos pacientes (Handen y cols., 2000). Se
observa una modesta respuesta con clonidina, especialmente
en aquellos pacientes con conductas disruptivas y trastornos
del sueo (Frankhauser y cols., 1991; Moussavand y
Findling, 2007).
Si las dificultades estn en la atencin selectiva y el control
atencional, seran tiles las medicaciones que favorecen la
organizacin del pensamiento y la conducta, como los neurolpticos atpicos, entre ellos la risperidona, la olanzapina y
el aripiprazole. Los psicoestimulantes podran exacerbar la
focalizacin y, en este caso, empeoraran los sntomas, segn
el paradigma de Lovaas y colaboradores (1979).
En el caso de producirse fallas por perseveraciones, compulsiones y conductas obsesivas, que alteran el desenganche o
shift atencional, los antiobsesivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (IRSS), como la fluoxetina, las fluvoxamina y la sertralina son efectivos. Algunos
estudios demuestran que los antidepresivos tricclicos

clomipramina y desipramina mejoran la escala CPRS (Gordon

y cols., 1992). Por otro lado, en pacientes que eran tratados
con fluoxetina se hall un empeoramiento en dicha escala
(Fatemi y cols., 1998).
Para la hiperactividad y la impulsividad, los antipsicticos,
tanto atpicos como tpicos, son los ms indicados. Se produce una mejora en el ndice de hiperactividad de la escala
de sntomas abreviada de Conners, en la tasa de actividad y
en la subescala de hiperactividad del CPRS, y se registra
mejor respuesta con risperidona que con haloperidol (Perry y
cols., 1997). Los trabajos en los que fueron utilizados ansiolticos muestran una reduccin de puntaje en la subescala de
hiperactividad de la escala ABC con buspirona, pero un
empeoramiento de la irritabilidad y la agresividad con benzodiazepinas (Realmuto y cols., 1989). Con naltrexona se
observa una reduccin modesta de la hiperactividad, con
incremento en la atencin en los pocos trabajos realizados.
Direcciones futuras
Luego de analizar estas hiptesis, queda por resolver:
si la hiperactividad con dficit de atencin es semejante en
nios autistas que en hiperactivos puros;
si el dficit atencional del EA es secundario exclusivamente
al dficit de funciones ejecutivas (Geurts y cols., 2004);
si la respuesta a los antipsicticos est dada por sedacin,
con reduccin de la tasa de actividad, pero con empeoramiento de la atencin sostenida;
si es similar la respuesta con antipsicticos tpicos y atpicos;
cules son los factores que pueden predecir la respuesta a
distintas clases de medicaciones, por ejemplo, qu grupo de
pacientes puede responder a los estimulantes.
Sera muy interesante hallar las respuestas para estas preguntas a travs de investigaciones futuras, para llegar a la
mejor toma de decisiones por parte de los profesionales que
traten a nios con esta patologa (Aman y Langworthy,
2000).
Conclusiones
En particular, en los trastornos del EA se produce un dficit
en la atencin selectiva por orientacin a estmulos irrelevantes al contexto, as como una dificultad en variar el foco
de orientacin (shift atencional). A su vez, se produce un
dficit en funciones ejecutivas como el shift atencional y en
la interpretacin de informacin simblica que podran estar
implicados en la seleccin y el procesamiento de la informacin que se recibe del ambiente. Es probable que el anlisis
de modelos propuestos desde la neuropsicologa permita
encontrar subgrupos de trastornos de la atencin que sean
tratados de manera especfica y adecuada, permitiendo as
optimizar la respuesta a la rehabilitacin cognitiva y la calidad de vida de los pacientes autistas.

EDITORIAL SCIENS // 31

Dra. Nora E. Graana

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